tome vu

S’il y a une plaie et une fracture directe il est toujours facile de connaître le siège de la lésion , et le lieu sur lequel il faut trépaner. On peut encore assez souvent, mais non pas infailliblement, déterminer run et l’autre quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de ia contusion, parce que celle-ci a ordinairement lien vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au heu sur lequel le corps a porté; mais quand l’épanchement s’est fait au-dessous d’une fracture indirecte , qu’il est par contre coup, quand il existe sans fracture et qu’à l’extérieur il n’ y a aucune trace du coup , quand aussi le corps contondant , sans avoir produit de solution de continuité aux tégumens , a agi fort obliquement et occasionné un large épanchement au-dessous du derme chevelu , etc., etc. , ü devient fort difficile de déterminer le lieu précis où il convient de perforer le crâne. Alors, à defaut de signes sensibles, il faut s’aider de tous les signes rationnels que nous avons précédemment décrits; et lorsqu’on a quelque raison de soupçonner le lieu qu’occupe répanchement , il faut , au risque même de se tromper, pratiquer l’opération. C’est ici surtout qu’il vaut mieux employer lin moyen incertain, que de n’en employer aucun. L’opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de la position du malade, cl elle peut le sauver quand ou rencontre juste. Dans certains cas d'épanchement profond , on est obligé d’inciser la dure-mère , l’araclnioïde , le cerveau même , si le foyer est à la superficie de cet organe , et par celte manœuvre hardie ou a quelquefois sauvé des malades. Un individu traité par Lapeyronie pour une plaie avec fracture au crâne , fut pris de symptômes de compression au bout d’un moi-; le trépan permit d’enlever plusieurs esquilles , mais les accidens continuèrent. On décida que la dure-mère serait incisée, et cette incision donna issue à une palette de pus. Le foyer aurait admis un œuf de poule et avait refoulé le cerveau jusqu’au corps calleux. Se fondant en outre sur le succès de J.-L. Petit, Royer partage l’opinion de Quesnay et ne redoute pas d’enfoncer assez profondément le bistouri dans la propre substance du cerveau

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pour évacuer des épanehemens traumatiques qui ont pu se faire: et il m’est arrivé de le faire plusieurs fois avec succès » {Blessures par armes de guerre , t. n ,

Cette doctrine et ces préceptes étaient à peu près généralement suivis , lorsque M. Velpeau a cru devoir revenir aux anciennes opinions en multipliant presqu’à l'infini les indications du trépan céphalique. Selon cet auteur il faudrait trépaner: 1° dans les plaies de tête avec contusion des os, décollement du périoste et de la dure-mère; 2° danslesnécrosesqui portent sur toute l’étendue de l’os affecté ; 5° dans les fractures sans enfoncement et sans esquilles , lorsqu’elles sont accompagnées de contusions violentes ou d’épanchemens sur la dure-mère ; 4° clans les fractures avec esquilles, s’il n’y a pas entre les fragmens un vide considérable ; 5° dans les fractures avec enfoncement , à moins que la dépression ne soit que très légère et n’entraîne aucun accident de compression ; 6° dans les cas de corps étrangers situés de manière à pouvoir être atteints par les moyens chirurgicaux, à l’intérieur ou dans l’épaisseur des os du crâne ; 7° dans les épanehemens de quelque nature qu’ils soient et quel que soit leur siège ; go dans tous les cas de compression assez prononcée pour troubler les fonctions cérébrales ; 9° dans la contusion du cerveau accompagnée de suppuration ou de paralysie ; 10° dans quelques cas de douleur fixe et permanente sur un point du crâne anciennement blessé ; 11° pour des accidens convulsifs, nerveux ou épileptiques se rattachant à la même cause; 12° pour l’extraction ou l’enlèvement de tumeurs, de fongus ou autres végétations de la duremère à la suite d’une plaie de la tète.

( De V opération du trépan , thèse de concours ; 1835.)

Il est probable que M. Velpeau ne se conforme plus aujourd’hui aux préceptes ci-dessus; car non-seulement il ne les a pas reproduits dans son dernier ouvrage, mais encore il en a restreint l application. « Sans être aussi prodigue de la trépanation qu’on l’était avant Desault , dit-il ; «ans admettre positivement, avec MM. Foville et Flourens, qu’elle puisse être utile pour soustraire l’organe à la compression

dans les fluxions inflammatoires ou autres de l’encéphale, il semble au moins qu’on devrait y avoir recours plus fréquemment qu’on ne le fait actuellement. S’il est vrai qu’on soit souvent embarrassé pour reconnaître le siège et la nature des maladies qui l’indiquent , il ne l’est pas moins que dans quelques cas la chose n’est point audessus des connaissances d’un praticien instruit. D’ailleurs quand on se décide à la tenter , les malades sont dans un état assez alarmant pour qu’une simple perforation du crâne ne puisse pas ajouter beaucoup aux dangers qui les menace.

» Si donc on acquiert , d'une manière quelconque, la certitude qu’un corps étranger , une esquille, un angle osseux , un dépôt de liquide soient la cause des phénomènes inquiétans qu’on observe, on doit trépaner; il faut le faire même pour les épanehemens anciens ou consécutifs qu’annoncent la nécrose des os , le décollement du péricràne , la couleur noirâtre des tissus environnans , l’aspect blafard des lèvres de la plaie , la crépitation des tégumens crâniens , etc. » {Méd. opér. , t. ni , p. 4, 2* édit.)

Aujourd’hui les préceptes de l’art sont bien changés à cet égard , l’opération du trépan n’étant pratiquée que très rarement. Dans les lésions traumatiques on n’applique le trépan qu’alors qu’il s’agit d’extraire un corps étranger , une balle , une esquille osseuse, etc. Il est rare que les symptômes dits de compression offrent des conditions assez bien circonscrites pour autoriser l’opération , la dépression ellemême des os ne la réclame pas aussi souvent qu’on l’avait cru jusqu’à présent (D. Tête). Parmi les affections consécutives ou spontanées , la nécrose accompagnée de suppuration sur la dure-mère , les fongus de la dure-mère, certaines exostoses sont les seuls qui autorisent de nos jours l’application du trépan; l'épilepsie, qu’on avait autrefois attaquée à l’aide de la perforation du crâne, ne rentre dans les opérations du trépan qu’autant qu’elle dépend d’une cause matérielle susceptible d’être enlevée avec le trépan : telle serait, par exemple, une exostose , une nécrose, etc.

« On peut consulter un grand nombre de faits , dans les annales de la chirurgie, où l’emploi prudent et judicieux du tré-

TREPAN. 565

pan a amené des cures merveilleuses , et où l’on n’avait pas d’autre moyen de sauver la vie du malade. Le soulagement que produit l’opération est quelquefois si soudain et si étonnant , que dans aucun cas l’assistance de l’art de la chirurgie ne se déploie avec plus d’avantage : le rétablissement immédiat de la vue, la dépression ou l’extraction d’une partie opaque de l’œil, n’est pas plus belle et plus frappante que le rétablissement instantané des facultés intellectuelles etde la parole, de la sensibilité, ainsi que des mouvemens volontaires, chez une personne, qui est dans un état de mort apparente à la suite d’une blessure de la tête. L’utilité du trépan se manifeste quelquefois même jusqu’à ce point. Dans l’excellent Essai de M. Abernethy sur les plaies de la tête on peut voir un cas dans lequel un malade qui avait été presque privé de la vue se leva et parla aussitôt qu’on eut enlevé de dessus la surface du cerveau le sang qui y était extravase ; et parmi les soldats de la bataille de Waterloo , il y avait un soldat du 44e régiment

qui n’offrit pas un moindre intérêt

Dans un cas de fongus de la dure-mère avec affection de l’os , rapporté par Schmucker , le trépan fut appliqué onze fois en moins d’un mois , et l’opération avait coutume de causer si peu d’indisposition que le malade demandait à peine ensuite d’aller au lit ; et une fois il alla , réellement, au marché une heure après qu’elle eut été pratiquée. » (Sam. Cooper, bict. de chir. , t. n , p. 518 ; édition de Paris.)

§ II. Lieu d’élection. « Le trépan doit être appliqué sur tous les points de la surface comprise au-dessus d’une ligne circulaire qui passerait sur la bosse nasale et sur la protubérance occipitale. Mais il est des points de cette surface sur lesquels on ne doit trépaner que dans des cas d’une nécessité absolue ; tels sont les trajets de sutures , celui des sinus de la dure mère, l’angle antérieur inférieur du pariétal et la partie moyenne et inférieure du front. On ne doit pas trépaner sur les sutures parce que l’union de la dure-mère avec le crâne dans ces endroits là est si intime , qu’elle est rarement détruite par la force du coup; en sorte qu’on s’exposerait à déchirer cette membrane > et à y dé-

terminer de l’inflammation et de la suppuration. Il faut donc, lorsqu’une suture est traversée par une fracture, appliquerdeux couronnes de trépan, une sur chaque côté de la suture. Si l’on ne faisait qu’une seule ouverture au crâne , les adhérences de la dure-mère non détruites par la percussion , empêcheraient que tout le sang épanché ne pût sortir , et les symptômes de la compression persisteraient. Le précepte qui défend de trépaner sur le trajet des Jsinus de la dure-mère vient de la crainte de l’hémorrhagie qui pourrait résulter de l’ouverture de ces conduits veineux ; mais cette crainte n’est guère fondée que relativement au sinus longitudinal supérieur, dont la paroi supérieure est fortementunieàla suture sagittale. Au reste l’hémorrhagie produite par l’ouverture du sinus de la dure-mère n’est pas aussi dangereuse qu’on l’avait imaginé. L’expérience a appris que le sang , au lieu de sortir de ce sinus avec force , ne s’écoule que lentement , et que la moindre compression suffit pour l’arrêter. On a défendu de trépaner sur l’angle antérieur et inférieur du pariétal à cause de l’artère méningée moyenne dont la branche antérieure est quelquefois renfermée dans uu canal osseux, et serait déchirée par conséquent avant qu’on eût fini de scier le crâne dans toute son épaisseur. Si des raisons particulières obligeaient de trépaner sur cette partie , et qu’on ouvrit l’artère méningée , il serait facile d’arêter l’hémorrhagie soit en glissant sous le crâne, dans l’endroit correspondant à l’artère , une petite lame d’argent ou de fer-blanc garnie d’agaric, coudée et fixée à l’extérieur, soit en remplissant l’ouverture du trépan avec un bouchon de liège percé à sa partie moyenne d’un trou assez grand pour donner issue au liquide épanché sur la dure-mère.

» On conseille de ne point appliquer le trépan sur la partie moyenne inférieure du coronal , à cause de la disposition de la crête de cet os et de celle des sinus sourciliers. La crête coronale est tellement saillante dans certains sujets, que, si on trépanait sur cette partie , on aurait scié l’os dans toute son épaisseur avant d’avoir coupé la crête , ce qui exposerait la dure-mère et même le cerveau à être dé-

SU TREPAN.

chirés. L’écartement des deux tables du coronal forme les sinus frontaux , cavités beaucoup plus larges inférieurement que supérieurement et qui communiquent a\ec les fosses nasales. L’inégalité de distance d’une table à l’autre rendrait l’opération très difficile en ce que la couronne du trépan aurait coupé la lame interne dans toute son épaisseur, et aurait même déchiré la dure-mère et ie cerveau , dans la partie supérieure , avant d’avoir entamé cette lame inférieurement. 11 y aurait cependant un moyen d’éviter cet inconvénient, ce serait de se servir, pour couper la table interne du sinus , d’une couronne de trépan beaucoup moins large que celle dont on aurait fait usage pour couper iajtable externe. Un autre motif qui a fait défendre la trépanation sur les sinus frontaux, est la crainte d’une fistule entretenue par le passage continuel de Pair. 11 est vrai qu’on a vu quelquefois les grandes plaies des sinus frontaux dégénérer en fistules , mais ces fistules ne dépendent pas du passage de l’air; elles sont dues à la grande perte de substance de la table externe, et à ce que cette table est trop éloignée de l’autre table pour s’en approcher au point de la toucher et de contracter des adhérences avec elle. Au reste , il est très peu de cas où l’on soit obligé de trépaner sur les sinus frontaux; mais si des circonstances impérieuses , qu’il est impossible de déterminer, réclamaient cette opération , on ne devrait point être arrêté par la crainte d’une fistule » (Boyer, Mal. ch. t.v, p.162).

§111. Manuel opératoire. Appareil.

«Les objets usités maintenant, et qu’on réunit habituellement dans une boite dite à trépan , sont : un trépan proprement dit, avec son arbre et ses couronnes; un tire-fond, une pyramide et sa clef, divers élévatoires , un couteau lenticulaire , un ciseau , des tenailles incisives , une scie , une crête de coq , une petite brosse et un maillet de plomb. La tréphine et la demitréphine, que préfèrent les chirurgiens anglais et beaucoup de praticiens allemands , devraient également en faire partie. Aujourd hui la scie ostéotome de M. Heine , la scie tournante de M. Thall tiendraient facilement lieu de trépan ordinaire , si elles étaient d’un prix moins élevé , ou plus faciles à manier.» ( Velpeau, loco cit .)

Premier temps (dénudation de l'os). La première chose à faire dans l’opération du trépan après avoir rasé la tète , c’est de mettre à découvert la portion du crâne sur laquelle, on doit trépaner , soit en agrandissant la plaie , s’il y en a une, soit en incisant les tégumens s’ils sont entiers. On a proposé plusieurs formes d’incision : l’incision circulaire ou ovale , l’incision en V, celle en T, et l’incision cruciale. L’incision ovale circonscrit une portion des parties molles dontladissection laisse à nu une large portion du crâne. Cette incision a l’inconvénient de rendre la guérison de la plaie très longue, parce qu’elle nécessite i’exfoliation des lames extérieures de la portion d’os dénudée. L’incision en Y est composée de deux traits qui se réunissent à angle aigu , forment un lambeau dont la largeur est proportionnée à la grandeur de cet angle. Cette incision a l’inconvénient de découvrir sans utilité une portion d’os qui correspond à l’angle du lambeau. On l’a proposée surtout pour la région temporale , dans la vue de ménager les fibres du muscle crotaphite.

Mais comme l’expérience a appris que la section transversale des fibres musculaires ne les prive pas de leur action , on n’a plus égard à la direction de ces fibres; et ou n’hésite pas à les couper en travers, lorsque d’ailleurs il y a de l’avantage à donner aux incisions une direction perpendiculaire à celle des fibres musculaires. L’incision en T se compose de deux traits, dont l’un est perpendiculaire à l’autre et tombe sur sa partie moyenne , de manière qu’il en résulte deux lambeaux de grandeur égale. Cette forme d’incision est préférable aux précédentes; mais elle est moins avantageuse que l’incision cruciale. Celle-ci est composée de deux traits de division qui se coupent à angle droit dans leur partie moyenne. L’incision cruciale donne quatre lambeaux dont la dissection laisse à découvert une portion du crâne plus ou moins grande selon l’étendue des traits de division. Au moyen de l’incision en croix, on peut, en prolongeant la section des parties molles vers l’un ou l’autre angle, découvrir une fracture qui s’étend au loin.

Quelle que soit la forme de l’incision , on la pratique de la manière suivante.

TREPAN. 56$

On prend d’une main le bistouri , qu’on tient comme pour couper de dehors en dedans; de l’autre main, avec le pouce et le doigt indicateur , on tend la peau perpendiculairement à la direction suivant laquelle on veut inciser : on enfonce l’instrument obliquement jusqu’à l’os , et , en le tirant à soi , on coupe les parties molles. La pointe du bistouri doit toujours appuyer sur le crâne; mais on a soin de modérer la pression lorsqu’il y a fracture avec enfoncement , ou bien qu’on trépane pour une carie. En finissant l’incision , on relève le bistouri perpendiculairement à la surface du crâne ; afin de couper le péricràne dans la même étendue que la peau. L’incision étant faite , on dissèque les lambeaux , en enlevant , s’il est possible , le péricràne en même temps que les autres parties molles. S’il reste quelque portion de péricràne adhérente à l’os, on la détache avec la rugine, après l’avoir coupée à la base des lambeaux. Pour se servir de la rugine , on en saisit le manche avec le ponce et les trois derniers doigts de la main droite ; le doigt indicateur de la même main est allongé sur la tige de l’instrument , et celui de la main gauche est appliqué sur la convexité de la lame. La rugine tenue de cette manière est conduite ditféremment suivant le sens dans lequel on veut la diriger, or on peut ruginer contre soi , devant soi , de droite à gauche et de gauche à droite.

Lorsqu’on rugine contre soi et de gauche à droite , on [tousse la rugine avec l'indicateur gauche et on retient l’instrument avec la main droite; pour que la lame, après avoir surmonté la résistance qu’elle éprouvé, n’aille point frapper les parties molles. Lorsqu’on rugine devant soi et de droite à gauche , on pousse l’instrument avec la main droite et on modère le mouvement avec l’indicateur de la main gauche (Boyer). M. Velpeau, cependant, ne veut pas qu’on détruise le péricràne ; il pense que celte précaution est inutile , nuisible même ; car le péricràne ne gêne nullement l’action du trépan; sa blessure avec la scie n’est pas plus dangereuse que celle qu’on produit en le déchirant avec une rugine. En se servant immédiatement de la couronne du trépan , on ne le déchire que sur le cercle nécessaire ; tandis

que la rugine le décolle toujours à une certaine distance au delà , ce qui expose évidemment à la nécrose: il vaudrait mieux le couper cireulairement avec la pointe du bistouri. C’est aussi l’opinion qu’avait émise dé jà Sam. Cooper.

Deuxième temps (application du trépan). Les lambeaux de la p'aie sont renversés et couverts de bandelettes de linge fin, afin de la garantir de l’action des dents du trépan. On pose sur le lieu choisi la couronne, on l’appuie en tournant un peu, de manière que la pyramide dont elle est armée fasse un petit trou qui marque le point où le trépan perforatif doit être porté. Cela fait, on monte cette pièce de trépan sur son arbre et, prenant de .a main droite l’instrument comme on tient une plume en écrivant , on place la pointe du perforatif dans le trou qui a été ébauché par la pyramide; ensuite on redresse le trépan pour lui donner une direction perpendiculaire à la surface de l’os. On forme avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, appliqués sur la pomme de l’arbre de l’instrument, une espèce de cerceau dans lequel on appuie le front ou le menton ; on saisit le milieu de la portion coudée de l’arbre avec le pouce , l’indicateur et le doigt du milieu de la main droite, laquelle fait tourner l’instrument, de droite à gauche. Lorsque le perforatif a fait un trou assez grand pour recevoir la pyramide qui se trouve au milieu de la couronne , on le remplace par celle-ci. Il y a des auteurs qui blâment l’usage du perforatif, parce que, disent-ils, il allonge l’opération ; mais nous croyons qu’ils se trompent. En effet, comme la pyramide excède le bord de la couronne , et qu’elle a ordinairement une forme qui l’empêche de pénétrer facilement dans l’os, il en résulte qu’il faut tourner l’instrument pendant un temps assez long avant que la couronne commence à mordre sur l’os ; au lieu qu’en faisant avec le perforatif un trou dans lequel la pyramide est reçue , la couronne commence à agir aussitôt qu’on tourne l’instrument. Ainsi l’usage du perforatif est utile non seulement pour assujettir la couronne , mais aussi pour abréger l’opération. Autrefois, après avoir fait un trou avec le perforatif, on introduisait dans ce

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trou le tire-fond pour former des pas de vis ; on a renoncé à cette manœuvre et à l’instrument lui-même.

Lorsque la couronne montée sur un arbre est placée de manière que la pyramide corresponde au trou fait par le perforatif, on tourne l’instrument d'abord très doucement , ensuite plus vite , à mesure que la trace circulaire de la couronne devient plus profonde. On doit donner à l’instrument, comme nous venons de le dire , une direction perpendiculaire à la surface du crâne ; si on l’inclinait de côté, la section s’étendrait plus profondément du côté vers lequel on l’aurait penché. Cela arrive très fréquemment ; et lorsqu’on s’en aperçoit on incline l’instrument vers l’endroit où la couronne a fait un sillon circulaire assez profond pour qu’elle y soit retenue sans le secours de la pyramide , on ôte celle-ci , on replace la couronne , et on tourne l’instrument, d’abord très doucement, puis un peu plus vite. Le menton ou le front placé sur le pommeau du trépan , dans l’anneau formé par le pouce et le doigt indicateur, doit exercer une pression médiocre. S’il pressait trop , la couronne aurait de la peine à scier et le mouvement de l’instrument deviendrait difficile; si la pression n’était point assez forte l’instrument tournerait avec facilité, mais la couronne ne mordrait pas assez et l’opération serait très longue : la sciure qui se place entre les dents de la couronne, les empêche de couper ; c’est pourquoi on doit retirer l’instrument de temps en temps, nettoyer la couronne avec la petite brosse , et enlever avec un cure-dent la sciure qui se place entre les dents de la scie. On reconnaît que la table externe du crâne est coupée , et qu’on est parvenu au cliploé , à la couleur rouge de la sciure ; mais comme le diploé n’existe plus dans les sujets avancés en âge , et que chez les jeunes gens plusieurs endroits du crâne en sont dépourvus , on doit , lorsqu’on arrive à une certaine profondeur , retirer de temps en temps la couronne et examiner avec une spatule si la portion d’os scié commence à remuer. Toutefois, en explorant ainsi, on prendra garde de séparer la table externe de l’interne , parce qu’il serait plus difficile ensuite d’enlever cette dernière. Lorsque

la portion osseuse cernée par la couronne est entièrement coupée, on l’enlève avec une spatule ou un élévatoire simple qu’on fait agir comme un levier du premier genre. Si un seul levier ne suffît pas , on en emploie deux. Après avoir ôté cette portion d’os , on porte le doigt dans l’ouverture pour s’assurer s’il y a des aspérités formées par quelques parcelles de la table interne qui n’aient pas été entièrement. coupées; et lorsqu’il s’en trouve on les enlève avec le couteau lenticulaire , qu’on fait agir circulairement: en ayant l’attention d’appliquer le bouton aplati qui en termine la lame conîre la face interne du crâne, afin de n’exercer aucune pression sur la dure-mère (Boyer).

Troisième temps (extraction des corps étrangers). « Est-on sur le siège du mal , le liquide commence à s’écouler immédiatement. Si c’est un corps étranger solide , on l’enlève avec des pinces ou tout autre instrument approprié. Quelquefois on reconnaît que l’épanchement se prolonge à quelque distance du point sur lequel on a opéré. Quand c’est du sang coagulé , ou quelque matière plastique , une seule couronne est insuffisante pour lui donner issue ; alors il ne faut pas hésiter à en placer une seconde , et même une troisième. La destruction d’une grande étendue de la voûte du crâne ne doit pas effrayer quand elle paraît indispensable. Solingen dit que le prince d’Orange supporta sept fois la trépanation sans inconvénient. Spiegel rapporte une observation semblable. V.-D. Vieil parle d’un sujet sur lequel on en posa 27. Ainsi qu’on l’a vu précédemment, M. Toussaint s’est bien trouvé d’en avoir appliqué six chez le malade dont il a communiqué l’observation à l’Académie: comme Cullerier l’avait fait chez un autre. D’ailleurs tout le monde connaît les faits cités par Blégny, Saviard et de Lavauguyon , dans lesquels on voit que presque toute la voûte du crâne avait été détruite sans faire mourir les malades. Un malade de Sand avait ainsi à la tète un trou de six pouces de circonférence , et celui de Vigaroux avait perdu la plus grande partie de l’os du front. Plusieurs thèses de Strasbourg contiennent des faits non moins remarquables. Lorsqu’on applique plusieurs couronnes dans le simple

TROCHISQUES. 567

Lut d’obtenir une large ouverture , il n’est plus d’usage de laisser entre elles des espèces de ponts , qu’il faudrait abattre à coups de ciseau , comme le faisaient beaucoup de chirurgiens du moyen-âge.

On les dispose depuis Z. Platner de manière que la circonférence de l’une s’étende autant que possible sur celle de l’autre , afin qu’il ne reste entre elles que des angles plus ou moins saillans , faciles à enlever avec des tenailles incisives. Si on renouvelle la perforation du crâne parce que la première n’est pas tombée sur l’épanchement ou le corps étranger, c’est une seconde opération qu'on pratique , et pour laquelle il faut se conduire d’après les données établies plus haut.

Quand le foyer morbifique se trouve immédiatement au-dessous des os , rien 11’engage à diviser la dure-mère ; mais lorsque les fluides sont épanchés plus profondément , on ne craint pas , depuis Glanclurp , d’inciser cette membrane. On ne le doit néanmoins que dans les cas où des raisons plausibles donnent la presque certitude de tomber sur le siège du mal , c’est-à-dire lorsqu’on remarque une teinte noirâtre , livide ou jaune , une saillie plus ou moins grande de la méninge externe.

Cette division s’opère à l’aide du bistouri dont on porte la pointe perpendiculairement à l’extrémité d’un des principaux diamètres de l’ouverture osseuse , pour la ramener vers l’autre sans la faire pénétrer davantage » (Velpeau , loco cit.).

Nous avons déjà dit comment il faut se comporter lorsqu'il s’agit d’extraire un corps étranger solide. [F. Tête.)

Quatrième temps ( pansement). De nos jours on ne panse plus comme autrefois la brèche formée par le trépan. On se servait d’un méningophylax , c’est-àdire d’un rond de linge fin , traversé par un fil dans son milieu , et qu’on trempait dans des substances balsamiques avant de l’appliquer dans le fond de l’ouverture osseuse , ensuite on passait par-dessus une plaque métallique , etc. Un simple linge fenêtré , enduit de cérat , qu’on applique comme après l’opération de la hernie inguinale , de la charpie fine et molle par dessus , laquelle se trouve entourée de toutes parts par 1 1 compresse elle-même comme dans une bourse , des compres-

ses , etc., forment tous les élémens du pansement. Toutes les substances spiritueuses , les huiles essentielles et autres matières excitantes qu’on appliquait dans le siècle dernier sur la brèche crânienne sont formellement proscrites de nos jours , comme nuisibles. Si des injections deviennent nécessaires on fera usage de liquides émolliens. Le reste de la cure est basé sur les mêmes données que les plaies perforantes cîu crâne [F. Tête).

Après la cicatrisation on y applique une plaque en caoutchouc ou métallique pour défendre la région de l’action des agens extérieurs : un ressort à braver autour de la tète , ou même un simple ruban, suffira pour maintenir la plaque. Cette plaque ou pelote peut aussi avoir pour but d’exercer une compression et de s’opposer, dans certains cas, à la formation d’une encéphalocèie.

TRICHïASIS. (F. Ectropiqn, Paupières.)

TR ISM US. (F. Tétanos.)

TROCHISQUES. Médieamcns officinaux solides, tout-à-fait secs, de composition très variée, et divisés en petites masses sphériques, coniques , pyramidales , tétraédriques , en grains d’avoine , etc. Ces médieamcns diffèrent des pilules, non seulement par la consistance et par la variété des formes, mais encore parce qu’ils sont destines les uns à l’usage interne, les autres à l’usage externe ; tandis que les pilules s’emploient presque exclusivement à l’intérieur. Leur nombre , très considérable autrefois, a été singulièrement réduit de nos jours, car le Codex n’en mentionne que deux. (Cottereau, Traité élém. de ph arma col., p. 713.)

Les trochisques dont la formule se trouve consignée dans notre pharmacopée française sont les trochisques escharotiques et les trochisques de minium; ils sont sous la forme de grains d'avoine , et doivent leurs propriétés au bi-chiorure hydrargyrique dont ils contiennent un cinquième de leur poids environ. On les emploie, sous la forme même qui leur est donnée au moment de leur préparation , pour ouvrir les bubons vénériens, [tour aggrandir l’ouverture des fistules, pour cautériser les plaies scrofuleuses, baveuses, etc.

C’est à cette espèce de préparation que doivent être rapportés les clous fumons , qui consistent dans un mélange de baume et de substances odoriférantes, auquel on ajoute assez de charbon et de niire pour qu’une fois allumé i! continue de brûler lentement en répandant dans l’air une odeur parfumée agréable. (Dict. de ui&L et de chir . mal ., t. xv, p. 382.)