TRONC

dit M. Yalleix, il y avait une suspension des règles depuis un temps plus ou moins long. Le plus petit nombre avait été expose à de mauvaises conditions hygiéniques , ou avait fait un travail forcé, ou avait reçu un coup sur la poitrine ; circonstances qui pouvaient expliquer le développement de la névralgie. Dans quelques cas , les douleurs étaient survenues après un zona des parois du thorax, ou dans le cours d'une phthisie pulmonaire »

( loco cit.). Sous le point de vue du siège, les observations ont offert, de nombreuses variétés; cependant il faut conclure de leur ensemble que la maladie se montre plus souvent du côté gauche : de même la névralgie occupant parfois tout un côté du thorax, parfois un seul intervalle, siège plus souvent dans deux ou trois intervalles à la fois, et ceux qu’elle préfère sont les sixième, septième et huitième.

Symptômes. Les observations des divers auteurs résumées par IVL Yalleix lui ont fourni les données suivantes. « Au premier rang, dit-il, il faut placer la douleur à la pression. Elle est constante, quelquefois excessive, et semblable à celle qu’on développe quand on presse sur une partie contuse. Elle avait ordinairement lien dans des points très limités et placés à des intervalles assez grands sur le trajet du nerf. Ces points douloureux étaient situés : le premier à la partie postérieure intercostale, un peu en dehors des apophyses épineuses et à peu près vis à-vis la sortie du nerf par le trou de conjugaison ; c’était le point postérieur ou vertébral: ie deuxième à la partie moyenne de l’espace intercostal , c’est le point moyen ou latéral , et le troisième entre les cartilages, un peu en dehors du sternum, ou dans une moitié de l’épigastre, un peu en dehors de la ligne médiane ; c’est le point antérieur, sternal ou tpigaslrigve. Dans ces différons points, qui n’avaient le plus souvent que deux millimètres d’étendue , la douleur était quelquefois telle que le plus léger contact et le soulèvement de la peau suffisaient pour lui donner un haut degré de violence ; et elle y était si bien limitée , que , quelques lignes au delà , la pression la plus forte était supportée facilement. Les grandes inspirations , les efforts de toux

et quelquefois même les mouvemens des bras et du tronc causaient de la douleur dans ces mêmes points , mais tantôt dans l’un, tantôt dans l’autre, sans règle fixe. Dans certains cas, la douleur ainsi provoquée prenait le caractère d’élaneemens ou de picotemens; ou bien , lorsqu’on pressait dans un point, elle retentissait dans l’autre. Outre la douleur que développait, la pression, il y avait des douleurs spontanées de deux espèces différentes; l’une était sourde, contuse, permanente et bornée aux points où la pression était douloureuse; l’autre vive, lancinante, revenant à des intervalles irréguliers , moins constante que la première, qui néanmoins n’avait pas lieu dans tous les cas, partait, tantôt d’un point, douloureux , tantôt de l’autre, mais plus fréquemment, du point postérieur , pour s’étendre rapidement à tout le trajet du nerf ou seulement à une partie de l’espace intercostal. Quelquefois les élaneemens se portaient d'avant en arrière , et quelquefois aussi ils naissaient dans le point latéral pour diverger vers les extrémités; dans certains cas, il n’y avait qu’un sentiment.de piqûre et de déchirure. » (Loco cil., p. 559.)

La marche de cette affection est variable, comme celle de toutes les névralgies.

Diagnostic. Sous ce point de vue, la névralgie intercostale doit être distinguée des affections des voies respiratoires fon y arrive par l’anscullation et par la percussion); du rhumatisme des parois thoraciques , dont les douleurs sont plus vives dans les mouvemens, moins vives à la pression , et surtout plus étendues. L’ angine de poitrine offre dans ses accès un sentiment de constriction et d'angoisse qui empêchera toute méprise. Enfin, les points qui existent dans les affections de la moelle siègent sur la ligne médiane, sur les apophyses épineuses des vertèbres, et non sur le côté comme dans la névralgie.

Traitement. Comme pour les autres genres de névralgies , le vésicatoire volant a été le moyen le plus efficace pour combattre la douleur et enrayer la maladie ; seulement, dans ce cas plus souvent qu’ailleurs, l’ancienneté de la maladie la rendait plus rebelle à la thérapeutique, surtout lorsqu’il existait en même

temps une lésion organique de la poitrine ou de l’abdomen.

5° Névralgie lombo-abdominale. C’est la moins connue déboutés les espèces de névralgies. Jusqu’à l’époque des Mémoires de MM. Bassereau etValleix, on ne s’occupait guère que de la névralgie ilèoscrotale, décrite par A. Cooper sous le nom d'irritable testis , dont la marche et les symptômes sont exposés à l’article Testicule (F. ce mot.)

Selon M. Valleix , qui a consacré quelques pages à la névralgie lombo-abdominale, on a constaté : 1° le point lombaire, siégeant un peu en dehors des premières vertèbres de ce nom ; ‘2° le point iliaque, un peu au-dessus du milieu de la ci été de l’os des iles ; 5° le point hypogastrique , au dessus de l’anneau inguinal et en dehors de la ligne blanche ; 4° un point inguinal vers le milieu du ligament de Fallope, 5° un point scrotal ou de la grande lèvre. Dans les cas où la névralgie n’occupe que les branches postérieures , et principalement celles de la première paire lombaire, il n'v a que deux points douloureux , le point lombaire et le point iliaque. Dans ceux où les branches antérieures sont également envahies, tantôt on observe trois points seulement , le lombaire , l 'iliaque et ['hypogastrique ; tantôt, au contraire, on en trouve un plus grand nombre, et à ceux que je viens d'indiquer il faut joindre le point inguinal et le point scrotal. La marche, la durée et la terminaison de la maladie demandent de nouveaux faits pour être éclaircies. ( Loco cil., p. 461.)

TUBERCULE, tuberculum. Pendant long-temps ce nom a été employé pour désigner indistinctement toute espèce de tumeur ou de saillie de grosseur moyenne et de forme arrondie ou bosselée ; il n’exprimait que des conditions de forme ou de dimension. Aujourd’hui , et déjà depuis un certain temps, son acception est ton t-à-fait changée , et on s’en sert pour dénommer un produit morbide particulier constitué par une matière d’un blanc jaunâtre, de forme généralement arrondie , d’un volume qui varie depuis celui d’un grain de millet jusqu’à celui d’une grosse orange ; dure à son origine, puis friable et se transformant par un ra-

mollissement successif en un produit non homogène composé de grumeaux blanchâtres , friables, suspendus au milieu d’un liquide séro-purulent : une fois ramollie , la matière tuberculeuse tend à sortir du lieu où elle s’est formée ; elle se fraye une issue au dehors eu laissant à sa place une excoriation ulcéreuse susceptible , mais rarement , de cicatrisation.

11 est facile de pressentir par ce qui précède que les tubercules sont loin de présenter les mêmes caractères , dans les diverses phases qu’ils parcourent depuis le moment de leur formation jusqu’à leur terminaison. D’après cela nous étudierons successivement : 1° le mode de formation et de développement du tubercule ; 2° son état de crudité ; 5° son ramollissement ; 4° sa période d’élimination.

Période de formation et de développement. Cette partie de l’histoire anatomique des tubercules offre encore beaucoup d’obscurité. D’après Laënnec, le tubercule à sa naissance est représenté par de petits corps qu’il décrit ainsi : « Leur aspect est celui de petits grains gris et demi-transparens , quelquefois même presque diaphanes et incolores , d’une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur varie depuis celle d’un grain de millet jusqu’à celle d’un grain de cheuevis : leur forme, obronde au premier coup d'œil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe ; quelquefois même ils paraissent un peu anguleux : ils sont intimement adhérens au tissu pulmonaire , et on ne peut les en détacher sans arracher des lambeaux. Ces grains grossissent par intus susception, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive un petit point d’un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule et , gagnant du centre à la circonférence , envahit la totalité du tubercule à mesure qu’il grossit. Fort souvent cet envahissement total n’a lieu qu’assez long-temps après l’époque à laquelle les tubercules les plus voisins se sont réunis en groupes et par continuité de substance : en Incisant alors un de ces groupes ou distingue très bien les petits points jaunes indicateurs des centres de chaque tubercule isolé , et la zone de matière grise non encore en-

vahie qui les entoure Au bout d’un

certain temps , l’envahissement de la matière jaune devient complet ; et le groupe tout entier ne forme plus qu’une masse homogène d’un jaune blanchâtre , d’une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages : on le nomme alors tubercule jaune- cru ou simplement tubercule cru.» ( Traité de V auscultation médiate, 5e éd., t. u , p. 7.)

Plus loin le même auteur ajoute : « Le développement des tubercules dans les divers systèmes d’organes présente encore une série de faits propres à prouver que , dans leur premier état et à une époque voisine de celle de leur formation , ces productions accidentelles sont toujours diaphanes ou demi -transparentes, incolores ou légèrement grises. Les granulations tuberculeuses que l’on observe à la surface de la plèvre et du péritoine sont quelquefois incolores et tout— à-fait diaphanes , d’autres fois grises et seulement demitransparentes : dans l’un et l’autre état , elles présentent souvent un point jaune et opaque au centre ; et quelquefois enfin on les trouve converties en matière tuberculeuse plus ou moins ramollie : il n’est pas rare de voir tous ces divers degrés de développement sur les mêmes membranes. « {Logo cit., p. li .)

Les petits corps granuleux que Laënnec considère comme indiquant le premier degré de la tuberculisation avaient été observés, avant lui, par Bayle (. Recherches sur la phthis'e pulmonaire) , qui les regardait comme une espèce de production accidentelle non tuberculeuse; il les assimilait aux cartilages accidentels: mais, dit Laënnec , ce ne sont point des cartilages puisqu’on ne les voit jamais passer à l’état osseux ; puis , pour prouver l’identité de nature des tubercules et des granulations, il ajoute : « 11 me paraît indubitable qu’il n’y a d’autre différence entre les uns et les autres que celle qui existe entre un fruit mûr et un fruit vert. » ( Loco cit.)

L’opinion de Laënnec sur l’état primitif des tubercules , adoptée par bon nombre d’observateurs , entre autres par M, Louis, a été combattue par beaucoup d’auteurs. M. Andral ne voit dans les granulations tuberculeuses des poumons que des vésicules aériennes hypertrophiées ou

frappées dlnduration inflammatoire aiguë ou chronique , ce qui , pour lui , constituerait une des formes anatomiques de la pneumonie vésiculaire : selon le même auteur, les granulations des membranes séreuses ne seraient autre chose que desrudimens de fausses membranes; et celles des membranes muqueuses, des follicules hypertrophiés. « Ainsi donc voilà plusieurs altérations qui ne se ressemblent que par la forme, et dont l’origine, ainsi que la nature, sont entièrement différentes. Dans tous ces corps , appelés du terme générique de granulations, nul doute que de la matière tuberculeuse ne puisse prendre naissance, comme du pus peut venir à s’y former ; mais ce que je nie, c’est que ces granulations soient constamment l’origine première de tout tubercule. Ainsi, très souvent dans le poumon , on voit des points blanchâtres , de vrais corpuscules tuberculeux apparaître au sein de granulations : rien d’étonnant à cela , puisque , dans le poumon, les granulations ne sont autre chose, la plupart du temps, que des pneumonies partielles, et que le tubercule tend surtout à prendre naissance là où existe un travail chronique d’irritation. » ( Précis d’anat. pathol. , t. 1er, p. 412. )

MM . Dalmazonne ( Piepert . dimed . , etc. ; Turin , nov. 1826) et Rochoux ( Ballet . univers, des sciences, août 1829; sect. 5), tout en admettant avec Laënnec et M.

Louis la nature tuberculeuse des granulations grises , prétendent qu’elles ne constituent pas le premier degré des tubercules et qu’elles sont précédées par un corpuscule rouge ou rouge-jaunâtre , du quart du volume ou tout au plus du volume d’un grain de millet, résistant, assez ferme, s’écrasant ou plutôt s’aplatissant sous l’ongle sans laisser écouler de liquide et tenant au tissu environnant par une foule de filamens celluleux ou vasculaires qui forment autour de lui une sorte de tomentum. Selon M. Rochoux , à qui l’on doit la description la plus complète de ces petits corps rougeâtres , ce serait à leur partie centrale que commencerait à paraître la granulation grise. Les radicules celluleuses ou vasculaires qui servent de moyen d’union entre ces tubercules naissans et les tissus au sein desquels ils

se sont développés annoncent qu’ils sont le résultat d’un travail organique qui a pour effet de faire disparaitre la trame primitive du tissu normal et de la remplacer par un produit nouveau : d’après cela, M. Rochoux semble conclure que le tubercule n’est ni une production accidentelle ni une matière sécrétée, mais bien une dégénérescence ou transformation d’un tissu sain en un tissu morbide.

Selon une opinion omise par M. Magendie ( Journ . de physiol., vol. i , 1821], adoptée successivement par MM. Cruveilhier (Noue, biblioth. mêd 1826), Àndral ( Clinique méd vol. ii), et à laquelle se r nge peut être le plus grand nombre des médecins d’aujourd’hui, 1e tubercule serait primitivement liquide et n’arriverait à l’état solide que par suite de l’absorption de ses parties les plus ténues. Dans cette manière devoir, le tubercule, considéré comme un produit de sécrétion morbide, ne peut pas être regardé comme une production accidentelle organisée et jouissant de la propriété de se développer par int.ussusception, mais bien comme une matière inorganique qui s’accroît par juxtaposition. « S’il est vrai que le tubercule ne soit autre chose qu’une altération de la sécrétion perspiratoire, il s’ensuit que, comme cette dernière, ii peut se former partout; c’est effectivement ce que démontre l’observation. D’abord, elle apprend que c’est principalement et le plus fréquemment dans les diverses portions du tissu cellulaire que se sécrète la matière tuberculeuse, soit dans le tissu cellulaire libre, soit dans celui qui est combiné dans les divers organes avec les éiémens anatomiques variés qui les constituent: mais on voit aussi des tubercules se former à la surface libre des membranes muqueuses , ou à l’intérieur des follicules qui les parsèment. J’ai trouvé aussi de la matière tuberculeuse dans la cavité d’un certain nombre de vaisseaux lymphatiques qui partaient d’organes enflammés mais non tuberculeux. Plus d’une fois, par exemple , j’en ai rencontré aux environs d’ulcérations intestinales. C’est donc à tort que quelques auteurs ont voulu attribuer un siégé exclusif au tubercule; qu’ils l’ont place, par exemple, dans les seuls ganglions lymphatiques, dans les faisceaux capillaires blancs, ou dans cer-

taines cavités muqueuses. Partout où dans l’état sain il y a exhalation, partout, dans l’état morbide, peut se former le tubercule.

» Une fois produit, on voit le tubercule augmenter de volume. Comment s’opère cet accident? Ceux qui ont signalé le tubercule comme un tissu accidentel sui generis , lui ont aussi accordé la vie; ils ont admis en lui la faculté de s’accroître par intus-susception, à la manière des êtres organisés vivants. Bien que simple produit de sécrétion v le tubercule pourrait , une fois séparé du sang, jouir d’une vie indépendante, aussi bien que le morceau de fibrine dans lequel la vie ne peut pas être révoquée en doute ; mais il faudrait démontrer, dans le tubercule, quelque acte vital, et c’est ce qui n’a pas encore été fait. Si donc le tubercule est une simple substance sécrétée; si, dans cette substance, la vie n’est révélée par aucun phénomène, le tubercule ne peut se développer par intus-susception , il ne peut croître qu’à la manière des corps inorganiques , c’est-à dire par juxta-position. Chaque molécule de matière tuberculeuse est déposée à côté d’une molécule organisée, il en résulte une masse au milieu cle laquelle se trouvent , comme emprisonnées des portions de tissus; à ceux-ci appartiennent les vaisseaux que l’on dit avoir trouvés quelquefois au sein de masses tuberculeuses. » (Andral, Dict. de méd., vol. xx, p. 318.)

Un médecin anglais, le docteur Baron (. Rech ., (Dos. etexp. sur les mal. tuber .), a avance qu’à sa naissance le tubercule consiste eu une vésicule transparente, en une bydatide. Cette singulière opinion, basée sur quelques faits exceptionnels d’anatomie pathologique où de la matière tuberculeuse a été trouvée au milieu d’hydatides et même dans des kystes bydatiques, n’a trouvé aucun crédit et serait complètement oubliée sans l’appui que lui a prêté le docteur Dupuy, professeur à l’école vétérinaire d’Alfori {l)e l'affection tuberculeuse vulgairement appelée morve), lequel a eu l’occasion d’observer chez les chevaux des kystes qui contenaient à la fois des hydatides et des commencemens de dépôts de matière tuberculeuse.

Mais ces faits ne prouvent qu’une chose,

à savoir, qu’il peut se former en même temps des tubercules et des hydatides dans le même organe sans rapport nécessaire de causalité entre ces deux maladies. Du reste, l’opinion de M. Baron est, comme nous l’avons déjà dit , à peu près abandonnée.

Le docteur Kuln de Niederbroun ayant soumis les granulations grises à l’examen microscopique, expose les résultats de ses observationsde la manière suivante. « J’ai observé que les granulations grises des tubercules (tubercules à leur état primitif;, analysées jusque dans leurs derniers élémens,sont formées de filarnens hyalins, extrêmement déliés, ramifiés, entourés d’un grand nombre* de globules et enveloppés d’une couche de mucus, j’ai établi , de plus, par une sérié d’observations, que , quand une granulation giise se tuberculise, les filarnens hyalins et les globules se rapprochent davantage, s’agglomèrent et s’altèrent pendant que le mucus qui les baignait disparaît « (Gaz, médic., p.542, 1854 ). Le docteur Kuln a reconnu dans les crachats des phthisiques la matière tuberculeuse, à l’aide des caractères microscopiques dont nous venons de parler; ce procédé serait, d’après lui , un signe diagnostique des plus précieux. Cet auteur serait porté à conclure de ses recherches: que les tuberbules sont, dans l’origine, des acéphaîocistes, et que la tuberculisation n’est que le résultat de la destruction de ces parasites. Cette opinion se rapproche, comme on le voit, de celle émise par le docteur Baron.

Mentionnons enfin une dernière opinion, bien qu'elle ne soit pas de nature à se concilier beaucoup de suffrages. D’après M.

Carmichael ( The London' s medic. and surgic. Journ. , 1837) le tubercule serait un être doué d’une vitalité indépendante de celle de l’animal dans lequel il est placé, et avec lequel il n’aurait d’autres rapports que par les particules organiques qu’il lui enlèverait pour sa propre nutrition. Ce parasite formerait, selon lui, le dernier chaînon de la dernière classe des animaux, les entozoaires.

2° Période d'état ou de crudité des tubercules. Quel que soit le mode d’après lequel les tubercules naissent et s’accroissent, sitôt qu’ils sont arrivés à leur com-

plet développement ils apparaissent sous la forme de corps solides, le plus souvent arrondis , dans lesquels on n’observe aucune trace de texture ni d’organisation; leur grosseur est très variable. Cependant, d’après Laënnec , toutes les fois qu’une masse tuberculeuse dépasse le volume d’une amande , ( île doit èlre considérée comme formée par l’agrégation de plusieurs tubercules. La matière tuberculeuse est jaunâtre, opaque, très friable, d’une densité égale à celle de certains fromages; tantôt elle résiste fortement si on la comprime avec le doigt, tantôt elle s’écrase plus aisément et se laisse réduire en pulpe comme du caséum qui a déjà commencé à durcir : dans quelques cas on trouve des grains de substance calcaire, mélangés avec elle. Les analyses chimiques les plus récentes ont démontré qu’elle était composée, sur 100 parties, de matière animale, 98,13; muriate de soude, phosphate de chaux et carbonate de chaux, ensemble, 1,85, et quelques traces d’oxyde de fer.

Quelquefois il n’existe qu’un petit nombre de tubercules isoles , disséminés ; d’autres fois il y eu a une grande quantité, rapprochés les uns des autres : souvent même, par suite de leur accroissement, ils se réunissent en se confondant de manière à former de grosses masses tuberculeuses de formes et de dimensions variables. A mesure que les tubercules s’accroissent, ils compriment les tissus qui les entourent, aplatissent ou effacent meme les cellules du tissu lamineux. Dans certains cas il se forme autour d’eux une enveloppe membraneuse qui les isole complètement des parties voisines; c’est la présence ou l’absence de ce kyste qui a fait admettre des tubercules enkystés ou non enkystés. Selon Laënnec , la matière tuberculeuse ne se montre pas toujours sous la forme de corps arrondis isolés ou groupés ; elle peut encore s’infiltrer et pénétrer dans les tissus à peu près comme l’eau dans une éponge. Cet auteur admet deux variétés d’infiltration tuberculeuse : Tune est grise , l’autre est gélatiqiforme. C’est ordinairement autour des excavations tuberculeuses du poumon que ces sortes d’infiltrations s’opèrent. M. Andral et d’autres auteurs contestent la nature tuberculeuse des lésions dont il vient d’être parlé, ils les re-

gardent : la première comme le résultat d’une pneumonie chronique, la seconde comme un produit de sécrétion sui generis mais non tuberculeux. ( V. Phthisie.)

5° Période de ramollissement des tubercules . Les tubercules crus peuvent rester stationnaires pendant un temps fort long, de même qu’ils peuvent se ramollir presque aussitôt leur formation. C’est ordinairement au centre que commence le ramollissement pour s’étendre ensuite de proche en proche jusqu’à la circonférence. Quelquefois cependant, et peutêtre plus souvent que ne le prétendait Laënnec, le ramollissement procède de la circonférence au centre, en se manifestant d’abord par quelques points de la surface externe ou même par toute la périphérie. La substance du tubercule perd, de jour en jour, de sa consistance ; elle devient plus humide, onctueuse, caséiforme, puis enfin elle ne tarde pas à acquérir la fluidité du pus. Ce passage du tubercule de l’état solide à l’état liquide, s’opère, en général, avec beaucoup de lenteur ; néanmoins il peut, dans quelques cas, s’effectuer avec une grande rapidité. Une fois ramollie, la matière tuberculeuse peut se présenter sous deux aspects différens. Dans certains cas elle ressemble à un pus épais , inodore, seulement plus jaune que les tubercules crus. Plus souvent elle est séparée en deux parties l’une très fluide, comme séreuse, généralement incolore, à moins qu’elle ne soit mélangée avec du sang ; l’autre grumelée, opaque, ayant la consistance de la substance cérébrale ou du fromage mou.

Dans ce dernier état, les tubercules ramollis ressemblent assez exactement, comme Laënnec en a fait la remarque, à du petit-lait au milieu duquel nageraient des fragmens de matière caséeuse. « D’accord sur tous ces points d'observation, les auteurs cessent de l’être lorsqu’il s’agit de déterminer la cause immédiate du ramollissement des tubercules. Bayle et tous les médecins de son école semblent croire que les tubercules renferment en euxmêmes la cause de leur ramollissement comme celle de leur développement; nous disons qu'ils semblent avoir cette opinion, parce qu’ils ne s’expriment nulle part d'une manière explicite à cet égard.

M. Broussais attribue le ramollissement des tubercules à l’inflammation, et notre savant collaborateur, le professeur Bouillaud, est de cet avis. Suivant M. Rochoux le ramollissement s’opère ordinairement sans concours d’action ni de changement de texture du tissu environnant , sous l’influence de conditions probablement analogues à celles qui déterminent la carie des dents. C’est, -en langage obscur, à peu près la même manière d’expliquer le phénomène que Bayle et Laënnec. Enfin, M.

Lombard de Genève pense que les tubercules agissent comme des corps étrangers sur les tissus qui les environnent ; qu’ils les irritent, et déterminent une sécrétion de pus qui délaye mécaniquement la matière tuberculeuse. M. Andral adopte cette explication, qui ne nous parait pas fondée ; il suffit, ce nous semble, pour en sentir aussitôt l’erreur, de remarquer qu’elle n’est appréciable qu’au cas où le ramollissement commence par la surface du tubercule, et que ces cas sont les plus rares. Les tubercules du mésentère, par exemple, se ramollissent toujours par le centre , ce n’est donc pas par du pus sécrété dans les tissus qui les enveloppent qu’ils sont délayés. « ( R.oche , Dictionn. de méd.

et de chir. prat ., t. xm, p. 8.)

Période d’ élimination. Aussitôt que la matière tuberculeuse est ramollie elle tend à s’ouvrir un passage au dehors; agissant comme tout corps étranger, elle irrite et enflamme les parties vivantes au sein desquelles elle a pris naissance et, par ce travail phlegmasiqüe, elle les amincit et les perfore jusqu’à ce qu’une communication soit ouverte avec le dehors soit parla surface cutanée, soit par les membranes muqueuses. Alors le liquide tuberculeux s’évacue, soit tout d’un coup, soit peu à peu, et il laisse à sa place une cavité ulcéreuse dont la dimension est proportionnée à la quantité de matière éliminée. Ce travail d’élimination s’opère jusque dans le tissu osseux lorsque les tubercules s’y sont développés. Les excavations qui succèdent à la sortie de la matière tuberculeuse ramollie procèdent souvent à la manière de certains ulcères qui tendent sans cesse à s’agrandir en envahissant les parties voisines; leurs parois sécrètent constamment une nnatière puru-

lente plus ou moins sanieuse , tout à fait analogue au liquide provenant de la foule tuberculeuse. Dans certains cas , les cavernes tuberculeuses restent indéfiniment stationnaires sans faire de progrès notables. Enfin, quelquefois l’ulcère se rétrécit, ses parois se rapprochent, se tapissent d’une sorte de tissu fibreux ou fibrocartilagineux, et la cicatrisation s’effectue. Ce mode de terminaison des tubercules a été souvent observé dans les poumons.

[V. Phthisie.)

Le ramollissement et l’évacuation des tubercules , quoiqu’ayant lieu dans la grande majorité des cas, ne sont cependant pas constans ; il peut arriver que le tubercule, au lieu de se ramollir, éprouve une transformation tout opposée, et qu’il se convertisse en une substance crétacée, pierreuse ou même osseuse. Soumise à l’analyse chimique, cette substance a été trouvée composée des mêmes élémens que ceux qui entrent dans la composition delà matière tuberculeuse; mais dans des proportions inverses, c’està-dire quatre-vingt seize parties pour les matières salines et trois à quatre seulement pour la matière animale : d’où on a conclu que la matière calcaire ou crétacée n’était autre chose que de la substance tuberculeuse dépouillée de sa matière animale par la résorption.

« La transformation crétacée des tubercules, dit M. Anclral, semble surtout se rencontrer dans les cas où depuis longtemps ces corps n’exercent plus sur réconomie aucune fâcheuse influence. Elle est sous ce rapport l’inverse du travail de ramollissement.

» On rencontre quelquefois cette transformation dans des lieux, où long-temps avant la mort, des signes plus ou moins positifs ont annoncé l’existence de tubercules, qui ensuite ont cessé de s’annoncer par aucun symptôme. Souvent aussi, autour du tubercule crétacé, on trouve un tissu qui paraît revenu sur lui-même, qui occupe moins d’espace que dans l’état normal. On est porté à croire, dans certains cas, que ce tissu a été effectivement en partie détruit et résorbé avec une masse tuberculeuse plus ou moins volumineuse, et de celle-ci il reste en débris une concrétion crétacée; ce qui fortifie encore

cette conjecture, c’est l’état dans lequel on trouve quelquefois certains tubercules : ils sont ramollis, et à coté des grumeaux friables qui sont comme suspendus au milieu du liquide purulent existent , en nombre plus ou moins considérable, des parcelles dures, pierreuses, formées par du phosphate de chaux. » [Anatomie 'path ., t. i, p. 4f7.)

La transformation crétacée doit être considérée comme un mode de guérison des tubercules ; mais cette heureuse terminaison ne peut-elle avoir lieu sans le passage à l’état crétacé, par absorption pure et simple? Beaucoup d’auteurs admettent cette possibilité par supposition, mais il n’existe dans la science aucun fait capable d’en donner la démonstration.

M. Fournet a avancé que les tubercules pulmonaires guérissent souvent de cette manière. (U. Phthisie.)

Il n’est pas un seul tissu ni un seul organe au seiu desquels on n’ait rencontré des tubercules, mais cependant ils ne se développent pas avec une égale fréquence dans toutes les parties. Les poumons en sont, sans contredit, le siège le plus fréquent; mais il est aujourd’hui bien prouvé que M. Louis n’a pas avancé une proposition exacte en disant que , toutes les fois qu’on rencontrait des tubercules en dehors des poumons, il en existait nécessairement dans ces organes. Des faits observés par M. Amiral et d’autres prouvent qu’il y a de nombreuses exceptions à cette espèce de loi, surtout chez les enfans. D’après des relevés statistiques faits par MM. Louis et Lombard de Genève , et que M. Anclral a trouvés conformes à ses propres recherches, il résulte que les tubercules se sont, montrés chez les adultes, dans les différens organes , les poumons exceptés, avec l’ordre de fréquence suivant : sur 100 cas il y avait des tubercules dans les intestins, 26 fois; dans les ganglions mésentériques, 19; dans les ganglions bronchiques, 9 ; dans les ganglions cervicaux, 7; dans la rate, 6; dans les ganglions lombaires, 4; dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, 4; dans les ganglions axillaires , 5; dans les ganglions du médîastin antérieur, 5; dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, 2; dans la moelle épinière, 2; dans les fausses

membranes de la plèvre, 2; dans celles du péritoine, 2; dans les muscles intercostaux, 2; dans les ovaires, 2; puis une seule fois dans les parois de la vésicule biliaire, le foie , la cavité de la plèvre , le médiastin postérieur, les vertèbres, les côtes , l’épiploon, l’utérus, la prostate, le tissu muqueux vésical, le cerveau et le cervelet, la moelle allongée, les reins, les vésicules séminales. La fréquence relative indiquée dans ce tableau n’est pas la même chez les enfans , qui sont bien plus souvent que les adultes affectés de tubercules dans les ganglions bronchiques et mésentériques, dans la rate, les reins et les centres nerveux, etc. Chez les enfans aussi i! est plus ordinaire de rencontrer des tubercules dans un grand nombre d’organes à la fois.

Nous ne pourrions, sans nous exposer à des répétitions qu'il importe d'éviter, tracer le tableau des accidenset des symptômes par lesquels les tubercules manifestent leur présence dans chaque organe. Ces points ont été traités avec tous les détails qu’ils comportent, dans d’autres articles de cet ouvrage ( V. Phthisie, Carreau, Scrofules, Méningite, Cerveau, etc., etc.). Nous tomberions dans le même inconvénient en exposant les causes qui semblent favoriser le développement des tubercules ou en signalant les moyens de traitement par lesquels i! convient de combattre l’affection tuberculeuse. Tout a été dit à ce sujet aux articles Phthisie et Scrofules.

TUMEURS. Les chirurgiens modernes divisent les tumeurs en trois catégories : 1° celles formées par des corps étrangers venus du dehors ; 2° celles formées par le déplacement de parties dures ou molles de notre corps ( luxations , hernies); 5° celles enfin qu’on appelle humorales , c’est-à-dire formées aux dépens des humeurs extravasées ou sécrétées d’une manière anormale. Ou admettait autrefois aussi des tumeurs formées par dégénérescence des tissus normaux, comme par exemple la conversion d’une mamelle en squirrhe. Aujourd’hui cette doctrine est rejetée.

Boyer a décrit à l’article Tumeurs de sou ouvrage les affections suivantes : 1° l’érysipèle ; 2° le phlegmon ; 5° le furoncle ou clou ; 4° l’anthrax ou charbon ; 5° la

pustule maligne; 6° les anévrismes; 7° les varices ; 8° les tumeurs fongueuses sanguines; 9° le squirrhe ; 10° le cancer ; 11° l’œdème ; 12° les loupes. On ne voit pas pourquoi les exostoses, l’ostéosarcome, les arthrocaces (tumeurs blanches), les fongus de la dure-mère, etc., etc., ne se trouveraient pas dans celte catégorie , puisque ce sont là aussi des tumeurs humorales. Ou comprend que cette façon d’envisager les tumeurs engloberait presque toutes les maladies chirurgicales sans aucun avantage pour la pathologie ni pour l’enseignement. Dans l’état actuel de la science, on ne doit se servir du mot tumeur que comme d’un terme générique sans y attacher d’autre valeur que celle d’une indication pathologique dont il reste à définir l’espèce ou la nature.

Jusqu’à présent les tumeurs n’avaient été classées que d'après leur nature ; on dit une tumeur graisseuse , squirrheuse , cancéreuse , encéph&Joïde , osseuse, enkystée, etc., etc. M. Warren a adopté. un autre plan de classification basé sur l’anatomie des tissus qui leur servent de base. 11 a divisé la famille des tumeurs en quinze sections, savoir: les épidermoïdes, les dermoïdes, celles du tissu cellulaire , des muscles, du périoste , desos , des glandes lymphatiques , des artères et des veines , des nerfs , des membranes muqueuses et séreuses , etc. Chacune de ces sections offre des variétés plus ou moins nombreuses. Cette manière de considérer le sujet est sans doute très méthodique ; mais elle offre l’inconvénient d’exposer à des répétitions, les mêmes espèces et variétés se représentant à chaque instant dans les différens tissus qu’on examine.

Après quelques courtes considérations sur la forme , la nature et les causes des tumeurs , M. Warren entre en matière en décrivant les végétations épidermiques.

Les verrues, les clous, Lichtyosis cornea ou les excroissances coniques qu’on appelle cornes de la peau forment le sujet de la première section. Ces tumeurs résultent d’une sécrétion de matière épidermique ou cornée , elles sont en conséquence inorganiques.

L’ichthyosis cornea est assez rare, puisque M. Warren dit n’en avoir vu qu’un seul exemple dans sa longue pratique ,

elle est cependant parfaitement connue.

{y. Corne.)

Les tumeurs dermoïdes de cet auteur comprennent trois genres : les lépoïdes , les kèloides et les cloïdes. Le mot lépo'ide vient du grec lepos , ccorce d’arbre ; il désigne une sorte de petite tumeur semblable à une croûte ronde, écailleuse, de couleur brune , qu’on observe sur le nez , le front, ou sur tout autre point de la face de quelques personnes avancées en âge : cette croûte tombe souvent spontanément et laisse parfois une ulcération cancéreuse à la surface du derme. La seconde dénomination exprime une petite tumeur rouge du volume d’un petit pois, qui se montre ordinairement à la face avec une auréole rouge et radiée à la base. Indolente d’abord, elle devient douloureuse à la longue, s’accompagne d’un sentiment de chaleur brûlante , et dégénère en cancer le plus souvent, surtout chez les personnes âgées. Le nom êloide enfin est rapporté par l’auteur à une tumeur particulière du derme , de volume considérable, qui offre à sa surface des circonvolutions comme un intestin grêle gonflé d’air qu’on dispose en cercles concentriques, ou un câble qu’on roue comme les marins (du grec sXw, rouer , laver). Cette tumeur est fort rare; M.

Warren n’en a vu qu’un seul exemple au cou d’une négresse , dont il donne la figure : cette figure offre à la partie latérale droite du cou une masse considérable , formée de trois circonvolutions , chaque tour ayant quatre pouces d’étendue ; le mal existait depuis longues années et présentait un pédicule étroit. M. Warren en a pratiqué l’ablation en emportant avec le bistouri la portion correspondante du derme. La plaie s’est cicatrisée , mais dix-huit mois après la tumeur s’est reproduite et la malade est morte. L’éloïde est, comme on le voit, une affection cancéreuse d’une forme particulière, de même que les deux variétés précédentes.

Les tumeurs du tissu cellulaire se réduisent d’après M. Warren aux stéatomes.

Sous cette dénomination il comprend les loupes en général, les lipomes et les tumeurs fibreuses. Ces tumeurs naissent dans le tissu cellulaire sous-cutané ou TOME vir.

dans celui placé au-dessous des muscles. Elles offrent ceci de particulier que leur intérieur est formé de cellules comme le tissu qui leur donne naissance. Les loupes ou sîéatomes sous-musculaires sont assez rares comme on sait ; l’auteur a eu occasion d’en voir un exemple du diamètre de 5 pouces à la poitrine d’un homme qu’il a opéré avec succès. Nous en avons observé nous-même un exemple du volume du poing sous le muscle grand dorsal , qui a été opéré par M. Roux. Dans cette catégorie de tumeurs, M. Warren n’a pas oublié une variété particulière signalée par Dupuytren et décrite par d’autres ensuite ; c’est une très petite tumeur fibreuse, superficielle, du volume d’une noisette on d’un gros pois , qu’on observe le plus souvent sur le trajet des gros nerfs des membres inférieurs , et qui est accompagnée de douleurs atroces. Cette tumeur est quelquefois à peine perceptible à cause de sa petitesse , et pourtant les douleurs lancinantes et brûlantes qu’elle produit sont tellement vives, que la santé générale en éprouve les effets les plus fâcheux si on ne se hâte de l’extirper. Ces souffrances se dissipent complètement après Eopération, et jamais nous n’avons vu de récidive ni de dégénérescence cancéreuse dans les cas nombreux de ce genre que nous avons observés à l’Hôtel-Dieu. M.

Warren cependant a vu quelques-unes de ces tumeurs subir à la longue la dégénérescence cancéreuse ; une fois entre autres il a été obligé de pratiquer l'amputation de la cuisse pour une tumeur de cette espèce placée au-dessous du genou.

Les tumeurs dites musculaires par M.

Warren, offrent trois espèces et plusieurs variétés ; les mélaniques bénignes ou malignes, les carcinomateuses et les fongoïdes. La tumeur meianique bénigne ou la mélanose musculaire simple est entourée d’un kyste. Le fait suivant en donne une idée exacte. Une jeune femme se présente à M. Warren pjur une tumeur du volume d’un œuf de poule à la partie antérieure de la cuisse. La grosseur s’était déclarée six mois auparavant sans cause appréciable. Lorsque les muscles étaient mis en relâchement , la tumeur était très mobile dans le sens latéral ; dans l’état d’cxtea-.

sion musculaire elle restait fixe et dure. Cette épreuve a suffi pour convaincre M, Warren que le mal avait pour siège la substance musculaire. Il a enlevé cette tumeur en excisant une partie du muscle droit vers le milieu de la cuisse. La douleur et la perte sanguine ont été considérables ; mais la malade a guéri. A l’examen , cette tumeur a paru formée principalement de substance musculaire , dure et de couleur noire. M. Warren explique ainsi la pathogénie de cette tumeur : la malade a dû recevoir un coup à la cuisse, le sang épanché a formé un caillot qui s’est entouré d’un kyste ; la substance musculaire voisine s’est infiltrée du même fluide noir, puis elle s’est indurée par degrés.

La mélanose musculaire maligne ne diffère , comme on sait, de la mélanose simple , que par la matière cancéreuse qui s’est mêlée au tissu mélanique. Tantôt c’est le principe mélanique, qui, sécrété accidentellement, infiltre les tumeurs squirrheuses ou cancéreuses préexistantes, tantôt le contraire a lieu. M. Warren rapporte un exemple remarquable de ce cas qu’il a opéré en 1832.

Sous le titre de tumeurs carcinomateuses, l’auteur comprend les corps morbides durs qui ont de la tendance à s’ulcérer et à infecter à la longue l’organisme entier. C’est, en d’autres termes, le squirrhe qui se convertit en cancer en s’ulcérant. 3VÏ. Warren appelle fongoïdes les tumeurs qui sont molles dès leur origine , ont de la tendance à saigner, et produisent également à la longue l’infection générale 5 la tumeur enoéphaloïde et le fongus hématode entrent dans cette catégorie :

l’auteur en rapporte plusieurs exemples.

Tiennent les tumeurs des tendons; trois causes les produisent : le rhumatisme , la syphilis et les efforts musculaires. L’auteur 11e parle dans ce chapitre que de l’hypertrophie tendineuse avec induration.

Cette hypertrophie est quelquefois portée au point de former une tumeur plus ou moins volumineuse et incommode ; c’est surtout aux environs de certaines articulations que cela se rencontre. 11 cite le fait singulier d’un jeune homme vigoureux qui offrait une tumeur de la longueur de 4 pouces dans les tendons du muscle biceps crural de chaque membre , et qui

l’empêchait de se tenu* debout ; il a fini par guérir après un très long traitement consistant dans le repos absolu, la diète, la compression et les frictions avec différentes substances résolutives. M. Warren ne parle point de l’hydropisie des tendons ou de leur gaine et de cette maladie singulière que l’on a décrite dans ces dernières années sous le nom de gonflement crépitant des tendons (r. Avant-Bras).

M. Warren a désigné souslenomde fongus non hématode une tumeur fongueuse, à tissu blanc et mou, se divisant aisément sous une légère pression , et qu’on rencontre au milieu des fibres tendineuses et musculaires profondes. Cette végétation s’offre quelquefois sous la forme de tumeur blanche articulaire. Sa nature est maligne , elle revient après l’extirpation , et se termine le plus souvent parla mort. Cette espèce de fongus présente ceci de remarquable qu’elle n’a pas de tendance à l’hémorrhagie comme les autres fongus en général.

Les tumeurs du périoste et des os forment une série à part dans le système de M. Warren; puis se présentent les tumeurs des glandes , dont le nombre est très considérable. D’abord celles des ganglions ; elles présentent trois espèces , les tumeurs scrofuleuses, les squirrheuses et les fongoïdes. Les développemens squirrheux des ganglions lymphatiques sont ou non susceptibles de dégénérescence cancéreuse, de là deux variétés distinctes. Les tumeurs fongoïdes elles-mêmes offrent à leur tour des subdivisions importantes , surtout sous le rapport de l’anatomie pathologique. Les tumeurs des glandes destinées aux sécrétions embrassent plusieurs séries. Les seins, les testicules et les glandes salivaires se présentent en première ligne. Une première remarque importante qui se présente à ce sujet, c’est que le carcinome (cancer squirrheux) est très fréquent à la glande mammaire chez la femme et très rare aux testicules; le contraire a lieu pour la tumeur fongoïde (encéphaloïde). Les tumeurs de ces organes , au reste, surtout celles du sein , doivent être toujours regardées comme suspectes et méritent la plus grande attention.

Telles sont les idées principales du nouveau système de la classification des tu-

meurs du chirurgien américain (Warren, Surgical observations on tumours ; Boston , 1857).

M. Velpeau a suivi à peu près le plan de classification du professeur de Boston, lia divisé les tumeurs en neuf sections ou chapitres. Dans le premier sont les tumeurs des tégumens (verrues , cors , productions cornées); dans le second , les tumeurs vasculaires , fongueuses, érectiles; dans le troisième les tumeurs lymphatiques ou formées par les ganglions lymphatiques dégénérés {F. Cou, Bubon, Sein).

Le quatrième embrasse les névromes , ou tumeurs névromatiques et qui ne sont au fond que de petites tumeurs fibreuses ou anomales dont nous parlerons ci-après. Arrivent les tumeurs graisseuses dans le cinquième ; elles sont les unes sous-cutanées, les autres sous - aponévrotiques.

Viennent , dans le sixième , les tumeurs éléphantiaques ( F. Eléphàntiasis). Le septième chapitre comprend les tumeurs hématiques , il range clans cette catégorie les stéatomes et autres tumeurs enkystées; d’après la doctrine pathogénésique d’Abernethy, que M. Velpeau paraît avoir adoptée [F. S. Cooper, Dict. de chir ., art. Tumeur). Le huitième est destiné aux kystes proprement dits. Ces kystes sont purulens , hématiques , synoviaux , inélicériques, athéromateux, stéatomateux, hydatiques, séreux, osseux. Viennent enfin les tumeurs fibreuses et cancéreuses, puis les tumeurs osseuses (F. Cancer , Exostose , Hydàtide, Maxillaire).

M. Samuel Cooper n’a compris dans l’article Tumeur que les kystes et les végétations sarcomateuses. Nous devons , nous, y comprendre plusieurs affections dont la description doit compléter plusieurs articles précédens, savoir: 1° les kystes ou loupes ; 2° les lipomes ; 3° les tumeurs érectiles ; 4° les tumeurs fibreuses ou anomales.

§ I. Kystes ou loupes. « Les loupes sont des tumeurs circonscrites et indolentes, consistantes, contenues dans une enveloppe propre, ou dans plusieurs cellules du tissu cellulaire. Ces tumeurs n’ont été observées que dans le tissu cellulaire souscutané ; si l'on voit se développer quelquefois dans l’épaisseur des membres , ou dans celle des viscères contenus dans les

grandes cavités du corps , des tumeurs qui semblent avoir quelque analogie avec celles-ci, elles en diffèrent cependant par leur structure et par la nature de la matière dont elles sont formées. A l’exception des lèvres, où le tissu cellulaire est très rare , de la paume des mains , de la plante des pieds , des doigts et des parties génitales de l’homme seulement, il n’y a pas de point de la surface du corps où l’on ne rencontre quelquefois des loupes; on en voit même se développer dans l’épaisseur des grandes lèvres, du mont de Vénus. On en observe quelquefois plusieurs sur le même sujet , et , dans ce cas , il est rare qu’elles parviennent à un volume considérable. D'autres fois une seule loupe se borne à un volume médiocre , et se conserve ainsi pendant un grand nombre d’années et même durant toute la vie ; mais d’ordinaire , quand une loupe est seule, elle s’accroît, quelquefois même avec rapidité, et peut acquérir un volume énorme. La forme que ces tumeurs affectent est sujette à de grandes variations. Elle dépend en général du plus ou moins de résistance que la peau et les parties qui leur servent de base opposent à leur développement. Le plus communément , elles ont une forme globuleuse; souvent aussi elles représentent un cône à base large , peu élevé à son sommet fort obtus: quelquefois elles sont pyriformes, et tiennent à un sommet plus ou moins étroit ; d’autrefois elles sont plus ou moins déprimées sur une base large , avec ou sans rétrécissement en manière de collet. Cette dernière forme a fait donner aux loupes du crâne, qui l’affectent plus particulièrement , les noms de testudo , talpa , par comparaison avec les animaux qui portent les mêmes noms. La forme des loupes n’est pas indifférente par rapport au traitement » (Boyer, Mal. chir., L h, p. 404).

» Ayant eu moi-même , à la région du clos, une tumeur enkystée , j’ai été porté à les étudier avec plus d’attention qu’on ne le fait habituellement, et j’ai l’espoir de parvenir à faire connaître quelle est l’origme de ces tumeurs. Les tumeurs enkystées sont généralement globuleuses.

Quand elles sont situés sur la tète, elles sont habituellement très fermes; tandis qu’à la face elles présentent une fluctuation

plus ou moins obscure. La peau qui les recouvre est généralement exempte d’inflammation, mais elle est sillonnée çà et là par des vaisseaux sanguins qui sont plus volumineux que ceux des parties environnantes. Souvent dans la première période de la maladie , on voit sur la peau , au centre de la tumeur , une tache noire ou de couleur foncée qui quelquefois persiste pendant toute la durée de la maladie. En général ces fumeurs ne sont jamais accompagnées de douleurs , elles n’entraînent par elles-mêmes aucun danger; et leur extirpation n’est nécessaire qu’a cause des parties sur lesquelles elles se développent , et à cause de la difformité qu’elles produisent. Lorsqu’elles ne sont point enflammées , elles sont faciles à mouvoir dans le tissu cellulaire. Quant à leurs rapports avec la peau , cette membrane ne se meut pas facilement sur les tumeurs de ce genre. Le cuir chevelu est, plus qu’aucune autre partie du corps, exposé à être le siège de ces tumeurs; elles sont encore fréquentes à la face, et il n’est pas rare d’en rencontrer à l’angle externe de l'œil. On en rencontre souvent aussi sur les épaules , principalement chez les hommes qui portent des crochets, ou chez les femmes qui ont à leurs corsets des épaulettes très serrées. Quelquefois ces tumeurs se forment à la région du dos , et d’autres fois, mais beaucoup plus souvent, sur les membres. Le cas dans lequel j’ai observé le plus grand nombre de ces tumeurs chez un même individu est celui d’un malade de Bl. Hall de Dulvvich : cet homme avait sur la tête seize de ces tumeurs, dont quelques-unes, qui avaient le volume d’une noix , furent extraites par moi. J’en ai vu neuf sur un autre sujet. Il n’est pas rare d’en trouver cinq ou six. Le volume le plus considérable que j'ai vu acquérir à ces tumeurs est celui d’une noix ordinaire de coco. Le cas dans lequel j’ai observé ce volume était celui d’un homme, appelé Lake, qui demeurait à Hartford , à la maison des Six Cloches. Cette tumeur avait son origine au sommet de la tête , eî donnait à l’individu qui la portait l’aspect le plus grotesque ; car lorsqu’il mettait son chapeau , celui-ci reposait sur la tumeur et pouvait à peine recouvrir la tête. Cette particularité rappellera long-

temps aux habitans du voisinage le souvenir de l’individu qui la présentait. Le kyste est conservé dans la collection de l’hôpital Saint-Thomas, avec un excellent plâtre de la tête pris avant l’opération. Ce malade a été parfaitement guéri par l’opération ; je pense qu’il existe encore , c’est là du moins ce que j'ai appris la dernière fois que j’ai demandé de ses nouvelles : plusieurs années se sont écoulées depuis l’opération. Chez un parent de BI. Toulmain de Hachney j’ai vu un cas dans lequel une tumeur semblable, située au bras, avait acquis un volume considérable , mais en général ces tumeurs n’ont pas habituellement plus d’un à deux pouces. Elles se transmettent jusqu’à un certain point par voie d’hérédité. Souvent j’ai entendu dire par des malades : « J’ai «plusieurs tumeurs à la tête, mon père (ou «ma mère) en avait également plusieurs. » On voit aussi ces tumeurs se développer chez plusieurs personnes appartenant à une même famille. Le docteur Paciûco m’a rapporté le fait suivant. Il avait enlevé une de ces tumeurs sur un individu demeurant près de chez lui; quand i! eut terminé son opération , un autre membre delà même famille le pria de lui pratiquer l’ablation d’une tumeur semblable; et enfin , une troisième personne de la même famille vint également réclamer le même service.

« Lorsque ces kystes sont ouverts , il en sort ordinairement une matière grumeleuse , ayant une odeur aigre , et qui , quelquefois, devient insupportable, dans les cas où un travail s’est opéré dans la tumeur sous l’influence de l’inflammation. Lorsque ces tumeurs ont acquis un certain volume , il semble que l’organisme s’efforce d’en amener l’élimination. La peau qui les recouvre s’enflamme, la tumeur devient douloureuse ; une ulcération lente s’établit, et la matière caséeuse s’échappe mélangée avec du pus. Quelquefois l’ouverture se ferme ; mais souvent elle reste flstuleüse , et devient une source d’inconvénicns plus ou moins graves pour le malade. Quelquefois après avoir acquis leurs dimensions habituelles, qui s’élèvent à un ou deux pouces de diamètre , ces tumeurs décroissent subitement , puis elles recommencent à se gon-

fier jusqu’à ce qu’elles soient revenues à leur premier volume. Quelquefois, au moment où on se peigne , une des dents du peigne s’engage dans la tumeur et y détermine une inflammation suppurative , qui, dans certains cas, en amène la disparition , tantôt temporaire, tantôt définitive. Quand on dissèque ces tumeurs , on voit qu’elles adhèrent à la peau ; mais non, à la vérité, avec une égale solidité dans tous les points , dans la plus grande partie elles n’adhèrent que par du tissu cellulaire. Lorsque la peau est enlevée, on trouve le kyste enseveli dans le tissu cellulaire ; et s’étendant à des profondeurs variables , suivant le volume auquel est arrivée la tumeur. Le kyste se compose d’une membrane dont l’épaisseur varie dans les diverses parties du corps. Lorsqu’il siège à la face auprès de l’angle de l’œil , le kyste est tellement mince que la pression la plus légère suffît pour le crever. Mais quand il est situé au dos , il a des parois beaucoup plus épaisses. C’est à la tête qu’il acquiert sa plus grande densité ; car dans cette région il est tellement épais et résistant qu’il conserve sa forme même après la sortie des matières qui y étaient contenues , et il est tellement élastique que quand on le comprime il reprend facilement son volume primitif. A l’intérieur du kyste est une pellicule qui adhère à la surface interne. Plusieurs lames de la même substance sont formées à l’intérieur de cette pellicule et paraissent avoir été sécrétées à différentes époques du développement du kyste. La substance renfermée dans les sacs présente les caractères de l’albumine oculaire coagulée , mais elle varie beaucoup. Anciennement on donnait improprement à ces tumeurs le nom d 'athêr ornes ou de mèlicéris, suivant l’aspect de la matière qui y était renfermée. Mais ces dénominations n’exprimaient que des états différens d’une substance qui est produite sous l’influence de la même maladie. Quand on injecte les vaisseaux destinés à la nutrition de ces kystes, on voit qu’ils sont très petits et très nombreux.

» Quelquefois ces kystes renferment des cheveux; c’est ce qu’on observe quand ils existent à la tempe ou près du sourcil, ou dans d’autres parties du corps recou-

vertes de poils. Ces poils n’ont point de bulbe ni de canal , et diffèrent par conséquent de ceux qui existent normalement à la surface du corps. Ces kystes chez les moutons renferment quelquefois de la laine. Us sont susceptibles de s’ossifier , ainsi que j’en ai vu un exemple. On voit dans certains cas naître de ces kystes des excroissances cornées. J’en ai vu deux exemples : l’un dont la pièce anatomique se trouve dans notre Musée , et un autre dans lequel la tumeur fut enlevée à la région pubienne » (A. Cooper, Mémoire sur les tumeurs enkystées).

Lobstein a fait les remarques suivantes au sujet des kystes en question. « Indépendamment des membranes qui se développent entre les différons viscères et qui les lient les uns aux autres , il faut rapporter au tissu membraneux accidentelles productions des kystes séreux , synoviaux , mélicériques , athéromateux, stéatomateux , et la formation du tissu pyogénique. Les kystes sont des sacs sans ouverture qui naissent au milieu des organes; ils ont deux surfaces ; l’une est externe , celluleuse , par laquelle ils adhèrent aux parties voisines ; l’autre , interne et lisse , est en contact avec les matières que le kyste renferme. Les kystes séreux ou hydatiques, absolument différens des tœnias hydatoïdes , sont formés d’une poche très analogue aux membranes séreuses, et se développent fréquemment dans toutes les parties du corps. On les a trouvés dans le cerveau et les membres, par exemple , dans le plexus choroïde , aux paupières dans les cavités orbitaires , dans les alvéoles , au cou, dans les mamelles, dans la cavité pectorale , dans l’épaisseur du péri- 'carde et du médiastin , dans le cœur lui-même , entre le péritoine et les muscles abdominaux , dans les ovaires , où ils sont très fréquens , dans les trompes de Fallope , dans la matrice, le foie, le pancréas , les reins , les testicules , le tissu cellulaire du cordon spermatique. Le poumon de l’homme est l’organe où ils se développent le plus rarement ; mais on les rencontre dans celui de certains animaux, et particulièrement dans celui du bœuf et

du mouton Les kystes mélicériques ,

athéromateux et stéatomateux , ne diffèrent les uns des autres que par la consis-

tance de la matière qu’ils contiennent.

Dans le mélicéris , cette matière est semblable à du miel ; dans l’athérome , à de la bouillie ; et dans le stéalome , à du suif. Cette dernière , analysée par M. Thénard , a donné les résultats suivans : i Ou parties soumises à la dessiccation se sont réduites à 40. Dans ces 40 il y avait 16 parties d’albumine et 24 d’adipocire, mais qui ne cristallisa point comme celle des calculs biliaires de l’homme.... Outre ces tumeurs on a décrit des kystes renfermant des matières huileuses , muqueuses , et parfois une substance noirâtre , ressemblant à du chocolat; d’autres fois du sang pur , ou de petits corps blancs , qu’on a crus organisés mais qui ne sont que de ia matière albumineuse concrète , ou de la graisse en paillettes et formée de cholestérine. Quant à la structure de ces kystes, on a trouvé qu’ils ont tous la plus grande analogie avec les membranes séreuses »

(Lobstein , Jnat. path ., t. i , p. 506).

Il résulte de ces remarques que les kystes seraient en général des organes de nouvelle formation , par sécrétion morbide accidentelle, et non le résultat de l’adhérence des lames du tissu cellulaire , écartées et appliquées les unes contre les autres parla pression du liquide contenu, ainsi qu’on l’avait cru jusqu’à ces derniers temps sur l’autorité de Haller et de Louis. Il est incontestable cependant que dans certains cas la matière de l’intérieur du kyste préexiste à la naissance de celui-ci ; c’est ce que nous voyons , par exemple , dans les kystes qui entourent des corps étrangers , une balle, un caillot apoplectique , les abcès par congestion , etc. ; mais même dans ces cas , le kyste est considéré comme un produit nouveau sécrété et devenu lui-même organe sécréteur.

Béclarcl a professé sur l’origine des loupes sous-cutanées une autre opinion.

Selon lui , le mélicéris, l’athérome et le stéatome, qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané, et qui ne diffèrent que par la consistance de la matière qu’ils renferment , situés d’abord dans l’épaisseur de la peau, n’étaient dans le principe que des follicules cutanés contenant une matière sébacée. Lorsque cette matière est peu abondante elle produit des tumeurs particulières auxquelles on donne

le nom de tannes. Si au contraire elle s’accumule en quantité plus grande , les tumeurs qui en résultent s’éloignent de plus en plus des tégumens auxquels elles tiennent pourtant encore dans le plus grand nombre des cas , par un filament creux , qui est le goulot du follicule allongé par la distension (Béclard, addition à Vanat. de Bichat). C’est aussi l’opinion professée par sir A. Cooper. « Quant au mode de formation de ces tumeurs, je pense, dit-il, qu’elles ont pour origine la dilatation considérable d’un follicule cutané, devenu, par suite de l’oblitération de son orifice , incapable de rejeter au dehors le produit de secrétion qu’il renferme. Un follicule n’est , en effet, qu’un de ces pores glanduleux qui se trouvent en grand nombre à la surface de la peau, et principalement à la face et au crâne. Au premier aspect , ces follicules semblent n’être que de simples pores à la surface de la peau ; mais en y introduisant une sonde très fine on reconnaît qu’ils s’étendent depuis la peau jusqu’au tissu cellulaire placé au dessous d’elle. Ces follicules sont des dépendances de la peau , et reçoivent, dans l’état naturel, un prolongement épidermique qui les tapisse. Leur surface interne sécrète une matière sébacée qui lubréfie et protège la surface de la peau. Cette substance peut, par une compression exercée sur les follicules de la peau du nez , s’échapper sous la forme d’un ver ayant beaucoup plus de longueur que la peau n’a d’épaisseur , ce qui prouve que ces follicules débordent en profondeur la surface interne de la peau. » ( Mèm . cit.)

« Souvent il m’est arrivé de rencontrer à la partie centrale de ces tumeurs un orifice folliculaire à travers lequel je pouvais introduire facilement l’extrémité d’une sonde et faire sortir immédiatement la matière renfermée dans le kvste.

Dans la plupart des cas, cependant, le follicule est complètement fermé et présente seulement une dépression dans le point correspondant à son orifice quand on exerce une compression sur les côtés de la tumeur; quelquefois même ce dernier caractère n’existe pas. C’est de la manière suivante que débutent ces tumeurs enkystées. Un follicule s’oblitère dans le point où il s’ouvrait naturellement à la sur-

face de la peau ; la sécrétion continuant à se faire dans sa cavité, ses parois sont refoulées de dedans en dehors dans le tissu cellulaire tant que celui-ci se prête avec facilité à cette ampliation. Cette rétention des produits sécrétés donne lieu à une tumeur plus ou moins volumineuse , suivant le degré de l’oblitération et la durée de la maladie. Faut-il maintenant expliquer comment il est possible que le follicule subisse une pareille dilatation? Je répondrai à cette difficulté en faisant remarquer que d’autres membranes se prêtent à une ampliation qui est comparativement beaucoup plus considérable encore.

Un ovaire qui, à l’état sain , admettait à peine deux drachmes d’eau dans sa membrane, peut acquérir assez de capacité pour

contenir 97 chopines de liquide Les

kystes qui forment l’enveloppe de ces tumeurs sont plus ou moins denses, suivant la nature du follicule dans l’intérieur duquel la matière s’accumule. A la tête, où la peau est très dense, le kyste a beaucoup de densité ; la peau du dos est aussi le siège de kystes d’une épaisseur considérable , tandis que ceux de la face sont très minces. L’épaisseur des kystes est aussi en rapport avec la durée de leur existence ; car la pression constante exercée sur leur tissu ne peut y développer qu’une inflammation chronique , et l’on sait que le propre de cette inflammation est de déterminer l’épaississement des membranes. »(A. Cooper, ibid.)

Celte doctrine sur la pathogénésie de ces tumeurs est diamétralement opposée à celle (pie nous avons exposée précédemment. Peut être serait-il plus exact d’admettre les deux modes de formation, savoir, par naissance accidentelle du kyste et par obstruction des follicules. Il est des faits, en effet, qui ne peuvent pas s’expliquer par la doctrine de Léclard et d’A. Cooper ; de ce nombre sont, par exemple, les kystes pileux qu’on rencontre dans les cavités viscérales.

Les kystes pileux s’observent non-seulement dans le tissu dermique , mais encore dans presque toutes les cavités viscérales, où jamais des poils ne sont rencontrés dans l’état normal. L’intérieur de la vésicule biliaire (Mcckel, Mémoire sur les poils accidentels ) , le diaphragme

(Lobstein , ouvr. cit., 1. 1, p. 545), l’estomac (Ruysch), l’épiploon (ibid.), les ovaires ( Diction . des sciences mèd.), le testicule (Meckel, Anatomie pathol. , t. ir , p. 273.), les reins (Medico-chir . trans.y t. x, p. 423), etc., en ont fourni des exemples. Des kystes pileux ont été également rencontrés dans le parenchyme des viscères des animaux ; et ce qu’il y a de plus remarquable, c’est que ces poils ressemblent exactement aux poils normaux de l’animal : c’est-à-dire à de la laine chez la brebis, à de la bourre chez le bœuf, etc. Chez les volatiles, les kystes en question renferment des plumes qui , comme on sait, sont l'équivalent des poils. Lobstein entre autres nous a conservé un exemple remarquable de ce cas qu’il a rencontré dans la cavité abdominale d’une oie ; ce kyste avait trois pouces et sept lignes de longueur , il était rempli de plumes et de graisse ( loco cit., p. 332). On trouve dans les Mémoires de la Société médicale de Londres la description d’un kyste de six pieds de circonférence qui était rempli de matière pultacée, de poils et de productions cartilagineuses (Mem.

of the London’ s med. Soc., t. ir, p. 568). Ces faits et plusieurs autres dérangent sans doute les doctrines reçues sur la for-

mation des kystes; mais nous laissons là les doctrines pour nous en tenir aux observations pures et simples.

Les causes de ces tumeurs ne nous sont pas parfaitement connues. Sir A. Cooper fait les remarques suivantes : « Ces tumeurs reconnaissent , dit-il , pour cause une pression long-temps soutenue , ainsi que cela s’observe pour celles qui se développent aux épaules , où elles sont produites par l’action des bretelles. Je les ai rencontrées souvent sur le trajet circulaire de la compression exercée par le chapeau ; elles étaient probablement alors le résultat d’une oblitération déterminée par cette cause à l’oiiflce d’un follicule.. Mais le même elfet peut encore être produit : 1° par suite d’une altération de sécrétion qui consiste en ce que la matière sécrétée n’a pas un degré d’humidité suffisant ; 2° par l’épaississement, du produit sécrété, et l’impossibilité où il se trouve , par suite , de franchir l’orifice du follicule. J’ai vu l’orifice du follicule se dila

1er peu à peu sous l’influence d’une compte psion, er, après une dilatation plus ou moins considérable , donner issue à un corps noirâtre en forme de mamelon , suivi d’un prolongement vermiforme d’une longueur considérable constitué par de la matière sébacée. » ( Mém. cité.)

« Les loupes se présentent sous la forme de tumeurs circonscrites , plus ou moins volumineuses, plus ou moins rapprochées de la forme globuleuse ou oblongue, indolentes et sans changement de couleur à la peau. Elles roulent sous les doigts et jouissent d’une mobilité, même par rapport à la peau, qu’on ne remarque pas dans les autres espèces de tumeurs. Elles font quelquefois des progrès rapides et, lorsqu’elles ont acquis un volume considérable, elles deviennent adhérentes à la peau ; mais le plus souvent leurs progrès sont lents, et quelquefois même elles restent stationnaires durant toute la vie. A ces caractères généraux on peut en joindre de particuliers qui se rapportent à chaque espèce de ces tumeurs , et, qui servent quelquefois à les distinguer. Ainsi , dans le mélieéris, la tumeur est molle, élastique, fluctuante , et se relève promptement quand on cesse de la comprimer; dans Pathérome , elle est moins rénitente, plus pâteuse, et se rétablit lentement dans m forme primitive : cependant la consistance de la matière de l’une et de l’autre de ces deux espèces est sujette à tant de variations., la rénitence du kyste peut tellement différer par son épaisseur et par le degré auquel il est rempli, que bien souvent on ne peut prononcer sur l’espèce de la tumeur qu’après son ouverture. Le stéatome se présente sous la forme d’une tumeur plus ou moins volumineuse, dure, inégale , mobile sous les doigts, mais peu compressible et surtout peu élastique; on sent au toucher qu’elle est, formée de plusieurs lobes , et l’on distingue même à travers la peau les intervalles qui les séparent Malgré ces signes communs

aux loupes et ces caractères propres à chaque espèce , il est souvent difficile , non seulement de les distinguer entre elles, mais encore de ne pas les confondre avec les tumeurs squirrheuses , surtout quand les loupes sont bien rénitentes et dures ; en sorte que souvent on ne s’aper-

çoit de la méprise que pendant ou après l’opération. A la vérité cette difficulté n’est d'aucune conséquence, puisque l’extirpalion du kyste de la loupe et celle du squirrhe sont également nécessaires. »

(Boyer, Malad. chir ., t. n, p. 411.)

La symptomatologie de ces tumeurs se réduit à la difformité et à l’effet de leur aclion mécanique sur les tissus adjacens. Les loupes ne sont pas par elles-mêmes dangereuses ; mais elles peuvent le devenir par suite de cette action lorsqu’elles portent sur certains tissus.

Une foule de moyens ont été employés pour guérir ces sortes de tumeurs.

1° Résolutifs. Il est bien rare qu’on puisse parvenir à faire disparaître une loupe à l’aide de fomentations , d’emplâtres, de pommades, de topiques rubéfians (ammoniaque, ciguë, mercure , alcool , etc.). On doit y avoir cependant recours si le malade a de l’aversion pour des moyens plus énergiques. Le kyste s’enflamme quelquefois sous l’influence de ces topiques , suppure , s’ouvre et s'oblitère ; il peut néanmoins se reproduire malgré sa suppuration si ce travail ne va pas jusqu’à l’exfoliation granulative du kyste. Parmi les tumeurs enkystées, celles qui naissent au-devant de la rotule paraissent les plus propres à la résolution d'après Boyer.

2° Ponction. On ponctionne ces tumeurs avec la pointe d'une lancette ou d’une aiguille, on vide leur contenu , et on y exerce une compression. Ce moyen ne produit ordinairement que des guérisons temporaires ; le plus souvent la tumeur se reproduit, le kyste persistant toujours et sécrétant un nouveau liquide.

Dans quelques cas cependant, le kyste s’enflamme après la ponction et s’oblitère après avoir ou sans avoir suppuré. C’est dans ce but que quelques personnes ont proposé de passer un séton dans la poche en la perçant de part en part , ou bien d’injecter un liquide irritant comme dans, le traitement de l'hydrocèle.

5° Caustiques. On a aussi proposé dans le même but de cautériser le sommet de la tumeur avec de la potasse et d’abandonner le reste à la suppuration. Nous avons vu souvent Dupuytren ouvrir le kyste avec le bistouri, le vider et en cautériser l'intérieur avec la pierre infernale.

Ces procédés cependant ne sont jamais très sûrs, la tumeur se reproduisant aisément après quelque temps.

4° Extirpation, énucléation. L’extirpation est un procédé plus sûr ; il consiste à disséquer et à enlever la tumeur : mais cette opération est douloureuse et peut devenir grave si le kyste est volumineux; cependant elle est la seule praticable dans certains cas. L’énucléation est plus simple, plus expéditive et moins grave. Nous l’avons vu souvent pratiquer à Dupuytren avec une facilité et une promptitude étonnantes : on divise les tégumens de la tumeur, on les écarte, et l’on passe de chaque côté de la grosseur la pointe d’une spatule; Ton soulève ainsi, l’on détache et l’on fait sauter la poche morbide comme un véritable marron de sa coque , et l’opération est terminée en un instant. Il importe dans ce procédé de ne pas ouvrir le kyste pendant la manœuvre d’énucléation. Cela cependant arrive quelquefois ; alors on le vide et l’on détache ensuite le kyste en déchirant ses adhérences à l’aide d’une pince et d’une spatule. « Quand c’est au cuir chevelu qu’on a à pratiquer l’ablation d’une tumeur de cette espèce , on doit faire une incision qui s’étende d’un côté à l’autre de la tumeur, en passant directement par sa partie centrale, et qui pénètre dans la substance enveloppée, qui dans ce cas est très solide , et dont l’évacuation se fait sans que la forme de la tumeur soit détruite. Ensuite on fixe un ténaculum dans le kyste, et, en le soulevant, on en opère l’extraction avec la plus grande facilité. L’opération peut être faite en moins d’une minute, et presque sans douleur. Ensuite les cheveux sont tressés ensemble d’un côté à l’autre de la tumeur; et dans cet état de rapprochement de ses bords la plaie est fermee par le sang , qui en fait adhérer les deux lèvres. Une compression sur les petits vaisseaux qui ont été ouverts dans le cours de l’opération suffit pour arrêter l’écoulement du sang » (A. Cooper, loco dL)JL’énucléation n’est possible qu’autant que les adhérences du Lyste ne sont pas considérables ; dans le cas contraire, la dissection avec le bistouri peut devenir indispensable pour enlever le kyste. Il résulte de ce que nous venons de dire que le principe de la gué-

rison radicale de ces tumeurs consiste dans l’ablation ou dans l’oblitération du kyste.

« Si la tumeur répond à quelque gros vaisseau ou à quelque canal excréteur, il faut s’assurer de la profondeur de sa base et de sa mobilité; et si l’on juge possible de l’emporter en entier, il faut agir avec circonspection, afin de ne pas s’exposer à intéresser des parties importantes. Mais si la base de la tumeur, située profondément, adhérait d’une manière intime à quelque vaisseau qu’il fût dangereux d'ouvrir, à quelque tendon qu’il importât de ne pas dépouiller ou à quelque grande articulation, on ne pourrait pas se dispenser alors d’en laisser la base ; et l’on se contenterait d’enlever toute sa partie saillante, en la dépouillant d’abord des tégumens qui la recouvrent. Si , dans ce cas, le kyste n’est pas très épais , il se trouve quelquefois dans des dispositions favorables à rinfiammation adhésive; et il peut suffire alors de réappliquer les lambeaux des tégumens sur la portion du kyste qu’on a été obligé de laisser, pour obtenir une réunion presque immédiate. » (Boyer, loco cit ., p. 425. )

« L’ablation du kyste n’est pas complètement exempte de danger. J’ai vu trois fois une violente inflammation érysipélateuse succéder à l’extirpation de kystes siégeant au cuir chevelu. Je pense que cet accident était dû à ce que l’aponévose occipito-frontale avait été blessée pendant les tentatives faites pour enlever la tumeur en bloc. Il est maintenant reconnu que dans les plaies de tête, quand l’aponévrose est contuse et enflammée , l’inflammation se propage souvent à la tête et à la face. Quelque insignifiante que puisse paraître la plaie qui résulte de cette opération, on doit cependant se tenir sur ses gardes quand on a enlevé une tumeur de cette espèce placée à la tête » (A. Cooper, loco c/L). N ous avons observé nous-méme une réaction phlegmoneuse formidable au cuir chevelu d’une femme à la suite de l’ablation d’une loupe dans cette partie.

$ If- Lipomes. Quelques auteurs ont rangé les lipomes dans la catégorie des loupes; nous avons cru devoir les décrire à part, l’organisation des kystes étant bien différente de celle des tumeurs graisseuses

ou lipomateuses. « Les lipomes sont des tumeurs froides , formées par un amas de graisse accidentellement produite; elles adhèrent aux parties voisines par un tissu lamineux très délié. Des adhérences intimes n’ont lieu que dans les cas d’un travail inflammatoire dans le voisinage de ces tumeurs ; leur surface est en général parsemée de sillons plus ou moins profonds qui affectent toutes sortes de directions. Le plus ordinairement pédiculées, elles offrent quelquefois quatre , cinq racines d’inégale longueur; c’est par ces pédicules que les vaisseaux s’introduisent dans les tumeurs. Les lipomes n’ont donc point de kystes; ils constituent une maladie locale qui n’incommode que par son volume, lequel, à la vérité, devient quelquefois excessif; toutefois ces tumeurs sont susceptibles de dégénérer en cancer. Au reste , les lipomes se développent surtout dans les parties qui contiennent beaucoup de graisse ; de là leur fréquence sous la peau : leur structure est celle du tissu adipeux. Les vésicules paraissent seulement plus multipliées que dans l’état naturel ; mais, suivant la remarque de Monro, leur diamètre reste le même. Un des lipomes les plus volumineux que j’aie rencontrés était fixé, par un pédicule cylindrique assez gros, au tendon du muscle grand pectoral d’un homme d’une quarantaine d’années, qui ne voulut pas le faire extirper. Disséquée après la mort de cet individu , la tumeur, qui avait un diamètre longitudinal de 10 pouces, 9 pouces Ij2 de diamètre transversal, et une épaisseur de 5 pouces i|2, pesait 7 livres iq2 ; elle était entièrement formée d’une masse graisseuse au centre de laquelle se trouvait une cavité irrégulière remplie d’une matière qui , par rapport à sa consistance et sa couleur , avait une grande analogie avec la moutarde que l’on sert sur nos tables : l’analyse chimique démontra que celte matière étaitde la graisse altérée. » (Lobstein , Anat. palh. t. i, p. 547.)

Il résulte de ces remarques que les lipomes sont des tumeurs de nouvelle formation et dépourvues de kyste. Plusieurs pathologistes , cependant, y admettent l’existence d’un kyste ; nous croyons avoir vu un kyste très mince dans les lipomes

que nous avons vu extirper par Dupuytren , par Boyer et par M. Roux : toutefois ce kyste n’était pas aussi bien organisé que celui des loupes. Quelques personnes croient que les lipomes sont le résultat d’une hypertrophie circonscrite de la graisse préexistante; cette opinion nous parait insoutenable dans l’état actuel de la pathologie : le lipome, en effet, existe sur un lit de tissu cellulaire flasque qui le sépare de la graisse normale et qui permet de l’énucléer presque sans bistouri, ce qui n’aurait pas lieu si l’opinion en question était exacte. Ajoutons que l’on voit quelquefois des lipomes se former dans des régions dépourvues de graisse, comme entre deux couches musculaires.

« Les tumeurs sarcomateuses et adipeuses ont toujours une capsule formée par l’épaississement du tissu cellulaire environnant. Ce tissu adhère légèrement à la tumeur; les vaisseaux qui s’y rendent sont si petits, ses adhérences sont si légères, qu’il n’est besoin d’aucune dissection pour les enlever, et qu’il suffit de les séparer avec les doigts des parties qui ont des connexions avec elle. Certaines personnes semblent être particulièrement disposées à la formation de ces tumeurs : on en voit un exemple remarquable dans la Bevue médicale. Un jeune homme de dix-huit ans , quoique maigre et d’une rnediocre stature , pesait 169 livres 11 existait entre ses deux épaules deux tumeurs longues de 8 pouces et larges de 5 ; une troisième tumeur, moins volumineuse, se trouvait sous l’aisselle droite ; une quatrième s’élevait à l’angle inférieur de l’omoplate, elle avait 15 pouces de long et 6 de large ; une cinquième, un peu plus bas, avait 6 pouces de long et 5 de large ; la sixième, qui était plus grosse que la tète d’un homme , était, située à la hanche droite ; la septième, un peu plus petite, se trouvait au-dessous du grand trochanter du côté droit; la huitième, très volumineuse, s’élevait à l’hypochondre gauche, et faisait une saillie grosse comme le mollet: elle était longue de 5 pieds, et sa base avait 5 pieds de circonférence. Toutes ces tumeurs étaient de nature graisseuse , molles et peu adhérentes aux organes ou aux muscles qui les environnent. » (Sam. Cooper, Dictionn. de chir,, t. n;p. 555.)

« De toutes les tumeurs , celles qui acquièrent le volume le plus considérable sont les tumeurs graisseuses. Elles ne sont pas composées de matière adipeuse , mais le tissu cellulaire lui même est hypertrophié ; et leur structure est la même, bien qu’elles soient un peu plus compactes que celles du tissu cellulaire adipeux que l’on rencontre dans les autres parties du corps. Parmi les cas venus à ma connaissance, dans lesquels des tumeurs de ce genre, ayant acquis un volume considérable, ont été enlevees avec succès, il en est une qui pesait 14 livres 10 onces, dont j’ai fait l’ablation à l’hôpital Guy , sur une malade nommée Smilhs. Une autre tumeur , enlevée par M. Cline chez un malade nommé Ayres, pesait 15 livres. M. Copland a aussi fait l’ablation d’une tumeur du poids de 22 livres qui siégeait à la cuisse » ( A. Cooper, Mémoire sur V extirpation d'une tumeur graisseuse d'un volume considérable). Dans le fait qui forme le sujet principal du mémoire de sir A. Cooper , la tumeur existait à la paroi antérieure de l'abdomen et descendait jusqu’aux genoux; elle pesait 57 liv. U) onces ,indépendammentdu sang qu’elle avait laissé échapper. On connaît des exemples de lipomes plus volumineux encore. Le traitement de ces tumeurs est tout entier dans l’ablation à l’aide du bistouri. Les mêmes règles que nous venons d’exposer pour les loupes sont applicables aux lipomes ; on en fait l’énucléation s'ils sont mobiles, la dissection dans le cas d’adhérence.

« Dans les cas de lipome sous-cutané, rien n’est plus simple que cette opération. Une incision droite et unique, si la tumeur est peu volumineuse, en T, en croix, en demi-lune, en Y, en L, en ellipse , en étoile môme , s’il doit en résulter quelques avantages , est d’abord pratiquée aux tégumens ; cmame la tumeur ne contient aucun liquide , on ne craint point d’en atteindre le tissu en traversant la peau. Ne contractant d’habitude aucune adhérence intime avec les tissus voisins, ces tumeurs sont généralement faciles à isoler , à détacher du tissu cellulaire ambiant; quand même on en laisserait quelques pelotons , la guérison n’en serait pas pour cela sensiblement

moins assurée. Ne recevant aucun vaisseau volumineux , elles peuvent être extirpées sans exposer à aucune hémorrhagie grave. » (Velpeau, loco cit.)

Si la tumeur était très volumineuse et que la peau fût par conséquent très amincie ou ulcérée , il pourrait devenir nécessaire d’enlever un ovale de cette membrane. Aucune règle fixe ne peut être donnée à ce sujet. ( V. Exostose , Seix , Testicule , Cancer , etc.)

§ III. Tumeurs érectiles. Ce nom a été appliqué , par Dupuytren , à des tumeurs vasculaires , congéniales ou accidentelles. Ces tumeurs ont été aussi appelées : anévrismes par anastomose , anévrismes spongieux , fongus hèmatodes , télangiectasie , tumeurs fongueuses sanguines , etc. «J’ai le premier, dit Dupuytren , fait connaître et décrit dans mes cours d’anatomie pathologique un tissu fort remarquable dont l’existence , dans l’état de maladie , n’avait point encore été constatée , et que j’ai nommé tissu érectile. A l’état normal , ce tissu se rencontre dans les parties génitales de la plupart des animaux des deux sexes, et particulièrement dans l’urètre , les corps caverneux et le gland, sur la tête et le col d’un grand nombre de gallinacés, sur les fesses de plusieurs singes et dans d’autres parties de l'organisation de beaucoup d’animaux; il est d’un rouge plus ou moins vif, d’une consistance variable, suivant les états dans lesquels on l’observe, d’une température beaucoup plus élevée que celle des autres tissus, pourvu d’une enveloppe extérieure fibreuse, élastique, destinée à le limiter et à le circonscrire , à permettre ou à borner son développement, ayant pour base à l’intérieur des colonnes fibreuses, diversement entrecroisées et formant un réseau qui sert de soutien et d’appui à un nombre infini de vaisseaux capillaires artériels extrêmement déliés et très difficiles à injecter sans les déchirer , et à des capillaires veineux moins faciles encore à remplir que les précédens , à des nerfs qui donnent à ce tissu une sensibilité, source première de ses propriétés et cle ses usages. Ce tissu est rempli de sang artériel qui est l’agent matériel et immédiat des fonctions diverses auxquelles il sert. Doué , à raison des

filets nombreux et des nerfs qui le pénètrent, d’une exquise sensibilité, on voit ce tissu se tuméfier , s’ériger pour ainsi dire sous l'empire des titillations les plus légères , et fréquemment par la simple influence de l’imagination. Enfin , à peine développé dans l’enfance où il est sans fonctions, ce tissu acquiert, dans toutes les parties du corps où il se trouve , son plus grand développement à l’époque où les animaux sont en état de procréer , et il devient un des principaux agens de leur reproduction. Il perd sa rougeur , sa chaleur , sa sensibilité et ses autres propriétés dans l’état de faiblesse et de maladie ; enfin il finit par s’altérer, se dénaturer et se flétrir dans la vieillesse. Ce tissu est le modèle et le type d’une multitude de tissus accidentels que des vices d’organisation , originels ou bien acquis, peuvent développer dans presque toutes les parties de notre corps , où ils donnent lieu à des tumeurs souvent volumineuses et larges qui participent toutes , d’une manière plus ou moins évidente, à l’organisation et aux propriétés du tissu érectile naturel. Ces tissus accidentels présentent les mêmes dispositions vasculaire et organique , la même enveloppe et le même réseau fibreux; seulement l’enveloppe est moins forte et la quantité des nerfs moins considérable. La peau et le tissu cellulaire sous cutané sont spécialement le siège de ces ! issus morbides , qu’on rencontre cependant dans toutes les parties du corps. On les observe surtout au visage et aux tégumens du crâne. Us forment la base de la plupart des taches et des tumeurs qu'on appelle envies ; quelquefois ils envahissent la totalité d’un organe. C’est ainsi que j’ai vu la conque de l’oreille tout entière et une portion des parties adjacentes converties en un véritable organe érectile. Dans d'autres cas , ils constituent des tumeurs, plus ou moins considérables, logées au milieu ou dans les interstices des organes. Dans quelques circonstances, ils paraissent le résultat de la dégénérescence d’un tissu naturel et delà dilatation de sa trame capillaire; tandis que chez d’autres personnes iis semblent former de véritables organes nouveaux , développés entre les autres parties : dans le premier cas , ils se cou-

fondent de toutes parts avec les tissus sains; dans le second, ils les écartent, les compriment , et en restent distincts par une enveloppe celluleuse assez serrée qui circonscrit leur circonférence.

« Les tissus érectiles accidentels sont rougeâtres, ordinairement granulés à leur surface et implantés dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, ou entre les muscles. Ils se manifestent sous la forme de tumeurs affaissées ou saillantes. La peau qui les recouvre est quelquefois à peine altérée. Us offrent des mouvemens isochrones aux pulsations artérielles , et se réduisent a un petit volume par la pression. Habituellement mous, les irritations même légères déterminent en eux une tension et un gonflement remarquables.

Viennent-ils à être incisés, il s’en écoule un sang abondant qu’il est souvent fort difficile d’arrêter. Les tissus érectiles ne disparaissent point spontanément ; ils tendent au contraire à s’accroître. Développées à un degré très élevé , on a vu les tumeurs érectiles s’ouvrir spontanément, servir de base à des fongosités énormes, et donner lieu à des hémorrhagies toujours renaissantes qui ont occasionné la mort des sujets. Comme le tissu érectile naturel, ces tumeurs subissent , aux mêmes époques et par l’effet des mêmes causes, un développement très marqué et des alternatives de tension et de relâchement qui sont en rapport avec l’état de santé et de maladie, de force ou de faiblesse des individus. « ( Leçons orales , t. ni , 2e édit.)

Dupuytren distingue le tissu érectile du fongus hématode, en ce que ce dernier résulte, selon lui, d’un mélange de matière cancéreuse et de tissu érectile. La proportion de ces deux élémens cependant est variable ; tantôt c’est l’un , tantôt c’est l’autre qui prédominé. De là dé pend lapins ou moins grande prédisposition à la récidive après l’extirpation. [V. Fongus.)

La matière cancéreuse qui complique le tissu érectile, s’offre sous deux formes : tantôt squirrheuse , tantôt encéphaloïde.

Dans quelques cas , le tissu melanique complique également la masse érectile. Il en résulte des différences essentielles sous le point de vue pratique, et l’on comprend qu’il importe de distinguer le tissu érec-

tile simple de celui qui est compliqué de l’une ou l’autre de ces matières.

Le tissu érectile simple présente trois variétés très distinctes, qui toutes peuvent affecter la forme fongueuse lorsque le mal est arrivé à la période d’ulcération. 1° Tumeurs artérielles. «. Les plus communes, celles qui s’observent de préférence à la surface de la peau, et que l’on connaît depuis des siècles sous le nom d "envies , de taches de naissance , de nœvi materni , dépendent à peu près toutes d’une dilatation contre nature des capillaires artériels. Aussi sont- elles généralement d’un rouge assez vif et susceptibles de se colorer, de se gonfler plus ou moins par momens. Bien que les tumeurs érectiles à prédominance artérielle occupent le plus ordinairement la peau, elles se développent aussi néanmoins dans la profondeur des membres , et au centre et à la surface de certains organes spéciaux. 2° Tumeurs veineuses.

Celles qui , de prime abord , acquièrent un assez grand développement , et conservent une teinte violacée, livide ou brunâtre, sont plus particulièrement formées par des veines, et se rencontrent plus souvent au-dessous de la peau , dans l’épaisseur des tissus ou des organes , qu’à la surface du corps. Habituellement mollasses et bosselées, elles s’affaissent aisément sous la pression ou par certaines attitudes du malade. Pour les tendre et en augmenter le volume il suffit de pencher la partie qui en est affectée, et de les mettre, eu égard au cœur, dans une position déclive. 3° Tumeurs mixtes. Très souvent aussi les tumeurs veineuses se combinent de telle sorte qu’il est à peu près impossible de ne pas en faire une espèce mixte, de la placer plutôt dans l’un des genres précéderas que dans l’auire. Ici , leurs caractères physiques sont nécessairement un mélange de ceux dont je viens de parler. C’est ainsi qu’avec des bosselures fongueuses et livides on aperçoit des plaques d'un rouge vif, dures et plus homogènes; qu’une pression ou une position déterminée les aplatit en partie sans en étendre complètement la coloration » (Velpeau , Med.

opérât., t. ni, p. 35, 2e édit.). Pden n’est plus fréquent que de rencontrer dans les hôpitaux et dans la pratique civile , ces trois variétés de tumeurs érectiles. La