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même distinction se rencontre dans la plupart des ouvrages qui ont traité de cette affection. Une circonstance remarquable concernant leur structure c’est que, si on injecte les artères avec précaution, on aperçoit un lacis vasculaire inextricable sans aucune espèce d’épanchement, et l’on voit la matière revenir par les veines; tandis que l’injection poussée par celles ci, ne parvient pas jusqu’à la tumeur. Cela a fait comparer la structure de ces tumeurs à celle du placenta. (Cruveilhier.)

Toutes les constitutions , tous les âges, sont sujets à cette transformation , mais elle attaque de préférence les sujets jeunes dont la fibre est un peu lâche. Si l’origine du tissu érectile congénial est couverte d’une profonde obscurité , celle du fongus accidentel n’est guère mieux connue; les contusions sont loin d’expliquer la naissance d’un organe nouveau. On sait que lorsque les enfans viennent au inonde avec un tissu érectile, souvent les mères prétendent avoir été frappées pendant la grossesse par la vue d’un objet désagréable qui avait fortement ébranlé leur imagination.

Le tissu érectile cutané n’est quelquefois , au moment de la naissance , qu’un point, une tache violette analogue à une morsure de puce. Ordinairement ce point se développe, grandit et acquiert un volume hors de toute proportion avec de si faibles cominenceraens ; il étend ses racines plus ou moins profondément et présente une fluctuation trompeuse qui en impose souvent aux praticiens les plus exercés. Nous avons vu Dupuytren ouvrir une de ces tumeurs au sein d’une femme, croyant avoir affaire à un abcès. Elles se montrent le plus souvent à la face et au cuir chevelu. Par suite de leur développement, la peau s’amincit et finit par s’ulcérer; des hémorrhagies plus ou moins abondantes ont lieu par eet ulcère. Quelquefois l’uieère se ferme au moyen d’une cicatrice blanche; d’autres fois l’ouverture refermée est remplacée par une espèce de poche, dont l’intérieur, rempli de cellules plus larges que celles de la tumeur principale, se remplit de sang, pour se vider à des époques plus ou moins rapprochées.

Enfin, de ces ulcères s’élèvent des fongosités saignantes , sans organisation bien

décidée , et qui semblent n’être que du sang solidifié.

« Les taches qui sont le germe des tumeurs en question, restent quelquefois stationnaires pendant plusieurs années sans qu’il paraisse aucune tuméfaction.

Quelquefois aussi elles ne croissent qu’à l’époque de la puberté, et pendant le travail d’une menstruation difficile chez les jeunes filles. D’auires fois encore , après avoir pris un peu de saillie , elle restent ainsi durant toute la vie. Mais le plus souvent, la tuméfaction s’annonce dès l’âge le plus tendre, et la maladie fait des progrès rapides qui, suivant sa situation, la rendent plus ou moins grave. Dans ce cas la tache commence par s’étendre en largeur, sa couleur devient plus prononcée ; et quand le jeune malade crie et s’agite, elle le devient encore davantage: la tache s’élève, la tuméfaction augmente, s’étend dans le tissu cellulaire sous-cutané , une tumeur se forme. La marche, les progrès, la forme, le volume , Ja couleur et même la substance de la tumeur sont loin d'ètre les mêmes pour toutes. » (Boyer, Mctlad. chirur., t. n, p. 295.)

Le tissu érectile simple paraît être une maladie purement locale. L’extirpation de la totalité de la tumeur la guérit en effet radicalement, mais la plus petite portion suffit pour la reproduction de la maladie.

« La partie du corps la plus sujette aux tumeurs érectiles est, dit Lobstein, la lèvre supérieure , sans doute à cause cle la nature spongieuse, vasculaire et jusqu’à un certain point érectile de son tissu. On connaît depuis long-temps ces tumeurs des lèvres décrites par Marc-Aurèle Séverin, sous le nom de atram et cruentum labii t'ulerculum ; tumeurs qu’il conseillait d’enlever avec un scalpel rougi au feu. J’ai suivi le développement de eelte maladie sur un enfant nouveau né ; elle commença par de petites taches rouges à la peau de la lèvre supérieure. Peu à peu ces taches se réunirent en s’étendant , la lèvre sc gonfla et acquit la forme d’une trompe molle et bleuâtre ; cet enfant, après avoir porté celte tumeur pendant quelque temps fut attaqué d’une diarrhée chronique et colliquative. A mesure que ses forces vitales déclinaient, on voyait la tumeur diminuer de volume ; et lorsqu’il succomba

à l’âge de neuf mois , la tumeur labiale avait disparu : parce que la turgescence vitale avait été anéantie. Néanmoins l’endroit malade était remarquable par le tissu spongieux qui s’était développé; mais il ne contenait plus de sang. Boyer rapporte l’exemple très curieux d’un tissu spongieux qui s’etait formé autour de l’artère radiale gauche, et qui, ayant occasionné une tumeur, fut traité d’abord par la potasse caustique, ensuite par l’incision, puis par l’excision, et enfin par l’amputation du bras , la maladie s’étant reproduite après la première opération.

Quelquefois ce tissu nouvellement organisé, montre de larges cellules, dans lesquelles le sang s’épanche. Frank décrit un kyste particulier auquel il a donné le nom d hématome, mais qui n’était autre chose que la maladie dont nous parlons. C’était une tumeur du volume d’un œuf d’oie, froide , indolente, mobile sous la peau, en tout semblable aux tumeurs enkystées, et qu’une jeune fille de neuf ans portait depuis trois ans sous le menton. Cette tumeur avait été extirpée , on la trouva remplie d’un sang fluide, pur et nullement corrompu. La face interne du kyste était de nature spongieuse; elle offrait des cellules larges qui contenaient le sang dont cette tumeur était remplie. La malade guérit en très peu de jours. J’ai vu une tumeur semblable sur le dos de la main d’une jeune fille; mais qui, au lieu de constituer un kyste susceptible d’être extirpé, communiquait avec le plexus veineux dont cette partie du corps est garnie. L’incision et l’excision d’une portion de ces cellules sous-cutanées ayant été pratiquées sans cesse, la maladie a été guérie par le moyen d’une compression long-temps continuée. Les recherches de M. Récamier ont constaté l’existence d’un tissu spongieux dans les boutons hémorrhoïdaux. Ceux-ci ne sont donc pas, comme on l’avait pensé jusqu’alors, des veines hémorrhoïdales dilatées , et le flux hémorrhoïdal ne provient pas de la rupture de veines variqueuses; ce flux n'est que le résultat d’une action vitale et d’une transsudation qui se faitàla surfaced’une petite tumeur érectile. » {Mit. pathol ., t. i, p. 527.)

Le traitement des tumeurs érectiles

comprend une infinité de moyens qui tous peuvent trouver leur application et conduire à la guérison suivant les cas. Nous devons par conséquent les étudier avec détails.

1° Compression. On doit à Boyer ce mode de traitement. « J’ai long-temps usé de ce moyen , sans imaginer, dit-il, que la compression pût être de quelque utilité pour la guérison de ces tumeurs ; et lorsqu’il y avait des raisons suffisantes pour en entreprendre la cure, je les emportais avec l’instrument tranchant : mais l’observation suivante m’a appris que la compression peut les faire disparaître. Je fus consulté, il y a environ dix-huit ans, pour une petite fille de deux ans qui portait, dans l’épaisseur du bord adhérent de la lèvre supérieure , une de ces tumeurs qui avait succédé à une tache rosée congénitale. La maladie s’étendait un peu dans la sous-cloison du nez; cette disposition ne me permettant pas une extirpation complète , je me contentai de conseiller à la mère de fomenter la tumeur avec de l’eau alumineuse , et de la comprimer le plus souvent qu’elle pourrait avec son doigt indicateur couché transversalement au-dessous du nez. J’attachais très peu d’importance à cet avis ; et j’étais loin de croire qu’il pût devenir salutaire à la petite malade, si la tumeur ne devait pas rester stationnaire. Cependant il fut exécuté avec toute la constance que la tendresse maternelle peut inspirer. La mère passait quelquefois jusqu’à sept heures à comprimer sans relâche la tumeur avec son doigt. Cette persévérance eut un succès si complet, qu’au mois d’août 1809, ayant été consulté de nouveau pour cette jeune personne alors âgée de douze ans, il était impossible de reconnaître aucune trace de la tumeur. Il est probable que la compression a procure la guérison en déterminant l’oblitération des cellules de la substance spongieuse qui formait la tumeur, et celle des artérioles dilatées qui versaient le sang dans ces cellules. Depuis que la guérison de cette tumeur par la compression m’est connue, j’ai traité et guéri par ce moyen un assez grand nombre de tumeurs de la même espèce , situées sur le sommet de la tète, sur le front, sur les tempes, et une sur la racine

du nez et à la partie interne da sourcil. Mais, pour que la compression soit efficace, il faut que la tumeur ait un point d’appui solide et invariable; il faut aussi que la compression soit permanente, qu’elle agisse à un degré assez considérable sur toute la surface de la tumeur, au delà de sa circonférence, et qu’elle soit continuée assez long-temps pour amener l’oblitération des cellules du tissu spongieux qui la forment et des vaisseaux qui versent le sang dans ce tissu. Ou peut exercer cette compression avec un bandage mécanique en forme de tourniquet.

L’action d’un pareil bandage est invariable, et permet de graduer la compression à volonté. Il est môme telle position de la tumeur qui ne permet pas d’en employer d’autre : ainsi, une tumeur située à la racine du nez, sur ses côtés ou sur la joue, ne pourrait pas être comprimée avec un bandage ordinaire. » (Lococit.)

Un peu plus loin , le même auteur ajoute : « La compression n’est pas seulement propre à guérir ces tumeurs ; elle peut encore en prévenir le développement et faire disparaître la tache congénitale qui en est le précurseur, lorsqu’elle est située d’une manière favorable à l’emploi de ce moyen. J’en ai vu plusieurs exemples, entre autres celui d’une de mes petites filles. Elle vint au monde avec une tache rouge, vermeille, semblable en quelque sorte à la piqûre d’une puce, sur la tempe droite, un peu au-dessus de l’angle externe des paupières. En très peu de temps, cette tache fit des progrès qui ne laissaient aucun doute sur le développement prochain d’une tumeur spongieuse sanguine. L’enfant avait à peine deux mois, que la tache était déjà presqu’aussi large que l’ongle du pouce d’un adulte, et qu’elle commençait à devenir saillante. Un bandage mécanique ayant une pelote un peu plus large que la tache, fut appliqué pendant trois ans; mais durant le jour seulement. La tache a disparu de manière à ne laisser aucune crainte pour l’avenir. Il n’en reste plus d’autre trace qu’une ligne presque circulaire, très étroite et légèrement violacée; cette ligne, qui est absolument la même depuis quatre ans , correspond à la circonférence de la tache congénitale : dans l’espace qu’elle

circonscrit, les tégumens ont leur couleur naturelle. Aujourd’hui, la petite fille a sept ans. »

En même temps qu’en France Boyer expérimentait la compression dans le traitement des tumeurs érectiles, en Angleterre Abernethy en faisant autant et en obtenait les mêmes résultats; il associait les topiques rcfrigérans à la compression. Il rapporte le cas d’un enfant à la mamelle, qui était atteint d’une tumeur sanguine sur toute la face palmaire de l’avant-bras, s’étendant jusque dans la paume de la main. L’aspect de la tumeur rappelait un paquet intestinal de pigeon, qu’on aurait adapté sur le membre. La peau était chaude et vergetée de bleu; le mal faisait des progrès. Un bandage expulsif, continuellement arrosé d’eau froide, surtout l’avantbras, finit par en procurer la guérison.

( Surgical ivorks , t. îi, p. 522.)

La compression cependant n’a pas donné les mêmes résultats à tous les praticiens. Aussi s’est-il trouvé des détracteurs. On comprend , au reste, que si la tumeur était ulcérée ou prête à le devenir ; si elle était volumineuse , à racines profondes ; si sa base n’appuyait pas sur un point fixe; si son tissu, enfin, était compliqué de matière cancéreuse, circonstance qu’on ne peut connaître à priori , la compression pourrait être, sinon nuisible, au moins inutile. A part ces cas, qui étaient faciles à prévoir, les praticiens regardent encore aujourd’hui, et avec raison, la compression comme un moyen capable de guérir et même de prévenir le développement des tumeurs érectiles dans un grand nombre de circonstances.

2° Vaccination. « Un moyen fort doux, mais qui ne mérite guère plus de confiance que la compression , est la vaccination. Plusieurs praticiens anglais , MM. Hogdson , Earle , Dowing , Cumin , ont été les premiers à la vanter en pareil cas. C’est une méthode que j’ai tentée et conseillée à plusieurs malades. L’analyse des faits publiés à l’étranger et de ceux dont j’ai été témoin rhe permettent de dire aujourd’hui que la vaccination peut guérir certaines tumeurs érectiles, soit artérielles , soit veineuses , de la surface cutanée ; elle a même réussi chez un enfant qui avait une tumeur de nature mixte ,

aussi volumineuse qu’un œuf de poule , et qui occupait la lèvre inférieure avec une des joues, et que j’ai vue avec M. Rayer. Mais on comprend que si la maladie est située au-dessous des tégumens, la vaccination n’aura guère de prise sur elle.

Ainsi elle ne convient qu’aux tumeurs externes et cà celles des membranes muqueuses qu’on peut atteindre à l’extérieur. L’opération alors exige que l’on place un grand nombre de piqûres à toute la surface, soit interne, soit externe, de la tumeur. Il importe , par exemple , que ces piqûres ne soient pas à plus de quatre pu cinq lignes l’une de l’autre. Un gonflement considérable s’empare insensiblement de toute la masse , qui s’échauffe , s’enflamme et se résout quelquefois par degrés , à partir du moment oû les boutons de vaccine se dessèchent. Il semble en pareil cas que le travail vaccinal détermine , dans toutes les vacuoles du tissu érectile , une inflammation adhésive qui empêche l’afflux des liquides de s’y maintenir , et transforme définitivement le tout en une sorte de cicatrice solide et indélébile » (Velpeau, Mèd. opèr ., t. m , p. 59 , 2e édit.). On conçoit surtout que ce moyen est applicable chez les enfans non encore vaccinés.

5° Cautérisation. L’idée de détruire les tumeurs érectiles avec le caustique est déjà ancienne ; elle a été mise en pratique un grand nombre de fois , tantôt avec succès , tantôt sans succès. Fabrice de Hilden s’en servait après l’excision avec le bistouri dans le but d’empêcher la récidive. Nous avons vu Dupuytren employer le fer rouge dans le même but. Mais Boyer avait donné une idée si défavorable de l’emploi du caustique comme moyen destructeur , que les modernes n’avaient plus osé y avoir recours. En 1854' cependant M. Wardrop l’a fait revivre à Londres , mais d’après un autre procédé et dans un autre but qu’on ne l'avait fait jusqu’alors. Le procédé de Wardrop consiste à établir , pour un laps de temps convenable , une suppuration sur un ou plusieurs points de la surface de la tumeur , dans le but de provoquer une inflammation lente et adhésive , ou plutôt oblitérative , dans l’intérieur du tis>u vasculo-alvéolaire de la masse morbide. Un

seul point de suppuration entretenu pendant un temps convenable suffit , en général , pour produire l’effet désiré , si la tumeur n’est pas plus grosse qu’une noix a peu près. On établira successivement deux, trois, quatre ou plusieurs de ces points suppurans sur la circonférence de la masse érectile, si son volume est considérable. L’indication est remplie de la manière suivante. S’il s’agit d’une petite tumeur chez un enfant, on la couvre avec un morceau de sparadrap ayant dans son milieu un petit trou circulaire de deux à trois lignes de diamètre ; on prend ensuite avec les pinces à anneau , ou avec un porte-crayon ordinaire , un petit morceau de potasse caustique concrète qu’on frotte sur le point de la tumeur laissé à découvert par le trou du sparadrap. Ce frottement sera ainsi doucement continué pendant quelques minutes, jusqu’à ce que la peau paraisse brunâtre ; c’est là le signe qu’une petite eschare est déjà formée. Ou met alors par-dessus un second morceau de diachylon qui recouvre le tout, sans y avoir laissé d’autre caustique que celui qui a été dissous par le frottement et résorbé. Le malade n’éprouve aucune douleur. Une petite eschare sèche se forme et tombe en quelques jours ; on a alors une ulcération de quelques lignes de diamètre qu’on laisse suppurer et qu’on panse en la couvrant simplement d’un morceau de toile de diachylon. Quelques jours plus tard, lorsque cette ulcération paraît vouloir se cicatriser , l’on dépose sur la surface un très petit morceau de pierre à cautère (potasse caustique), du volume d’une très petite lentille, qu’on arrête à l’aide de deux morceaux de sparadrap disposés comme dans le premier pansement. Nouvelle eschare , nouvelle ulcération suppurante. Quinze, vingt jours , un mois après on revient de la même manière au renouvellement de l’ulcération , autant de fois qu’il sera nécessaire. Ordinairement la tumeur s’affaisse et commence à disparaître à compter du troisième au quatrième renouvellement de l’ulcération.

Il est facile de comprendre que si la tumeur est très volumineuse il faut établir successivement et entretenir en même temps , pendant un temps convenable , plusieurs ulcérations à la circonférence et tome vu.

au centre de la tumeur , qu’on panse comme ci-dessus. Si la suppuration paraissait trop abondante et affaiblissante, ou pourrait la modérer en lavant les ulcérations avec l’eau de Goulard ; ou bien en les pansant avec le baume du Pérou , ainsi que le fait M. Wardrop.

Dans les premiers temps de ce traitement , le mal parait stationnaire et réfractaire à l’action du remède ; il semble même augmenter pendant quelque temps , mais il décline bientôt et finit par disparaître. Ce résultat exige ordinairement un , deux , trois, quatre et cinq mois de. traitement pour s’effectuer , suivant le volume de la tumeur et le nombre des ulcérations établies ; mais ceüe médication offre les avantages immenses d'être simple dans son exécution , sûre dans ses effets , et de ne laisser ni cicatrices difformes ni germe pour la récidive du mal.

Un grand nombre de tumeurs érectiles de volume, variable et situées au crâne , aux joues , au nez , aux lèvres , au cou , a la poitrine , etc.., ont été heureusement traitées et guéries en Angleterre par la méthode que nous venons de décrire.

On aurait tort de comparer ce mode de traitement à celui de la cautérisation destructive. La cautérisation a pour but d’anéantir d’un seul coup la tumeur, en la frappant de gangrène, en détruisant instantanément son organisation , ce qui n’est pas toujours possible et sans danger, tandis que Se but de la cautérisation parcellaire de M. Wardrop est d’établir une ulcération artificielle et de flétrir lentement le parenchyme de la tumeur en provoquant une inflammation obiitérative dans ses mailles et ses vaisseaux nourriciers. M. Roux a mis sous nos yeux ceüe pratique en usage en 1854 à l’hôpital de fa Charité avec bonheur. Un enfant de onze ans présentait une tumeur érectile congénitale à la partie latérale du front , du. volume d’une noix ; elle était mollasse au toucher , disparaissait momentanément par la pression , et offrait des battemens artériels a la base. On établit un seul point d’ulcération dans le centre, du volume de l’ongle du petit doigt, à l’aide delà pelasse. Quinzejour» après, étal stationnaire de ia tumeur ; elle semble même s’accroître. A ceüe époque on rafraîchit i’id-

cération en y déposant un petit morceau de potasse. Le quarante cinquième jour , pas de changement eu mieux. On rafraîchit encore l’ulcération. Jusqu’au troisième mois la tumeur était restée in statu, quo , bien qu’on eût quatre fois renouvelé l’ulcération. A compter de cette époque , l’éponge morbide a commencé à s’affaisser , et après ie quatrième mois la guérison était complète. Un autre enfant de dix-huit mois avait une petite tumeur érectile sur l’aile du nez. Le traitement précédent en a procuré la guérison après qu’on eut deux fois rafraîchi l’ulcération ( Bulletin de thérapeutique , 15 janvier 1855). Plusieurs autres chirurgiens ont essayé cette médication en Angleterre et en France, et ils en ont obtenu d’excellens résultats. M. Tarral a publié dans les Archives générales de médecine (août 1855) un travail dans lequel sont rapportés un assez grand nombre de faits en faveur de la cautérisation parcellaire.

M. Velpeau a pensé qu’il était avantageux de remplacer le procédé de Wardrop par la cautérisation qu’il appelle en nappe. « Je me sers, dit-il , d’un morceau de potasse à la manière du nitrate d’argent. Ayant préalablement humecté la surface à cautériser , je saisis le fragment de potasse, soit avec une pince , soit avec les doigts garnis de linge ou de papier , soit après l’avoir fixé dans une sorte de crayon, et j’en frotte toutes les saillies , toutes les anfractuosités de la plaque ou de la tumeur, en ayant soin, bien entendu, de n’en pas laisser fuser sur la peau saine. Aucun pansement n’est ensuite nécessaire. Aussitôt que la croûte qui en résulte est tombée , c’est-à-dire au bout de quatre , six ou dix jours , on recommence la même manœuvre et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il ne reste plus aucune trace de tissu pathologique. Si la cicatrice ne s’était pas faite en même temps au-dessous , la plaie devrait être pansée dès lors comme toute autre plaie simple j usqu’à dessiccation complète. De cette manière on ne cause presque aucune douleur , et quatre, cinq ou six cautérisations suffisent souvent »

( loco cit ., p. 42). L’idee fondamentale de ce mode opératoire est la même que celle du procédé de Wardrop; il s’agit toujours de produire dans la massse morbide une

sorte de fermentation inflammatoire qui doit oblitérer ses cellules et ses vaisseaux. Il est probable que la cautérisation en nappe est plus efficace que la cautérisation parcellaire ; mais elle a des inconvénient qu’on ne rencontre pas dans cette dernière, s’il s’agit d’une tumeur dont la surface serait très étendue : car , outre qu’une cautérisation aussi large pourrait être dangereuse chez un sujet très jeune , l’ulcération consécutive présenterait des conditions fâcheuses en raison de son étendue. L’on conçoit cependant que dans les cas où le mal n’offre que peu d’étendue , la cautérisation en nappe peut être très utile. M. Velpeau , néanmoins, ne s’est pas suffisamment expliqué sur cette application , savoir s’il poussait quelquefois la cautérisation jusqu’à la rendre immédiatement destructive.

On a attaché beaucoup d’importance à la potasse dans ce mode de traitement , mais évidemment plusieurs autres caustiques peuvent remplir la même indication.

Ce qui importe dans tout cela , c’est de bien saisir le but qu’on se propose ; il est clair que si l’on voulait suivre l’ancien système , la cautérisation destructive , il faudrait se comporter bien autrement.

Dans l’état actuel de la science , cependant , nous croyons qu’on doit s’en tenir uniquement à la cautérisation parcellaire, dont le mécanisme otfre une ressemblance parfaite avec le procédé de la vaccination.

Nous ne devons pas quitter ce sujet sans ajouter qu’on a , dans ces dernières années, imaginé en Allemagne de traiter les tumeurs érectiles de la face à l’aide du tatouage avec le carbonate de plomb.

L’auteur , M. Pauli , s’était proposé de convertir ainsi la couleur rouge de la partie malade en une tache blanche. Un seul malade a été opéré de la sorte , mais on n’a pas fait connaître les suites de l’opération {lievue médicale , 1856). Il ne serait pas impossible que la matière du tatouage pénétrât profondément par absorption ou par endosmose, et déterminât un changement salutaire dans la masse de la tumeur. Si cela avait lieu on pourrait comparer le tatouage à l’injection ou à la cautérisation parcellaire.

4° Ligature. L’idée d’attaquer ces tu-

meurs par la ligature est déjà ancienne. De nos jours ce moyen a reçu une très grande extension et a été appliqué tantôt sur la tumeur elle-même , tantôt sur les troncs des vaisseaux principaux qui se rendent dans sa masse. De là deux espèces très différentes de ligature.

A. Sur la tumeur. La ligature sur la base de la tumeur a été placée de trois manières différentes.

а. Circulairement. C’est le mode le plus naturel. Pour cela, il faut, comme on le conçoit , que la base soit étroite et disposée de manière à pouvoir être étranglée dans un fil. On peut se servir d’un simple fil de soie torse, ou bien d’un fil double ou triple dechanvreffrempéounondans un caustique liquide. Une circonstance importante pour la réussite de ce procédé c’est que le fil porte sur la peau saine , à une ou deux lignes des tissus malades ; sans quoi le résultat serait imparfait et l’on serait obligé d’employer le caustique , ou quelque autre moyen pour compléter l’ablation. Cet énoncé fait déjà pressentir que la ligature n’est applicable qu’aux seules tumeurs érectiles cutanées et dont la base ne s’étend pas au loin.

б. En deux moitiés. Elle consiste à faire passer avec une aiguille un double fil dans le plus petit diamètre de la base et à étrangler les deux chefs d’un brin d’un côté, et les deux chefs de l’autre brin de l’autre côté. C’est, en d’autres termes , la ligature que les anciens employaient pour le staphylome. On conçoit qu’ici , comme dans le cas précédent, le fil doit tomber sur les tissus sains, et qu’on pourrait, au besoin, employer plusieurs ligatures en traversant la base de la tumeur dans plusieurs de ses diamètres.

c. Au-dessous des épingles. Lorsque la base est large, et qu’elle n’est pas accessible aux deux modes d’étranglement précédons, quelques personnes ont eu l’heureuse idée de la traverser avec deux longues épingles, crucialement, et de porter ensuite la ligature circulaire au-dessous de ces épingles, qui doivent rester en place. Les épingles donnent un point d’appui solide à la ligature, et doivent tomber avec la tumeur elle-même. Une seule épingle suffit quelquefois.

La ligature est, sans contredit , une opération douloureuse qui ne mérite pas la préférence sur la cautérisation parcellaire dans des cas de tumeurs volumineuses ou à large base. L’on comprend cependant qu’elle peut être d’une heureuse application dans des conditions opposées à celles-ci.

Le cas le plus remarquable de ligature que nous connaissions est le suivant.

Un enfant âgé de huit mois portait une tumeur érectile du volume d’une demiorange sur la fontanelle antérieure. Elle offrait tous les caractères des anévrismes par anastomose , et semblait être formée dans l’épaisseur de la dure-mère. M.

Macfarîane en a traversé la base avec deux longues épingles , de manière à ne pas blesser la dure-mère. I! a passé un fil circulairement et étranglé la tumeur; elle s’est gangrenée et détachée partiellement. Il est cependant resté à la base quelques portions de la tumeur qu’on a cautérisées à l’aide de la potasse et du cautère actuel. La maladie néanmoins n’a pu être détruite complètement. L’auteur termine cette observation en disant qu’il aurait peutêtre mieux valu attendre que par les progrès de l’ossification la tumeur fût entièrement poussée au dehors, car alors on aurait pu l’attaquer avec plus de chances de réussite. (Gazette médicale , i857, p. 286.)

B. Sur les artères. Les tumeurs érectiles ayant été considérées comme des anévrismes par anastomose , il était naturel de songer à les guérir comme» les anévrismes des grosses artères : par la ligature des troncs artériels qui se rendent dans leur masse. Cette idée a paru d’autant plus plausible, qu’en comprimant ces troncs on faisait disparaître les battemens et la rénitence de la tumeur. Les résultats, cependant, n’ont pas toujours répondu à cette attente ; mais on possède néanmoins dos faits assez nombreux en faveur de cette pratique. C’est dans les tumeurs de certaines régions de la tète , surtout de la cavité orbitaire et de la tempe, que cette méthode a réussi ; on a, dans ces cas, lié la carotide. Elle a échoué clans un grand nombre de cas à la face, au cou , aux membres ; c'est que le sang émane de différentes sources , et la liga-

ture d’une ou de quelques artères n’em-

pêche pas les courans de se continuer. En general on peut dire que la ligature artérielle o lire des chances favorables toutes les fois que la compression sur les vaisseaux alîérens arrête les battemens et alfaisse la tumeur. jNous reviendrons sur ce sujet en parlant des régions dans lesquelles ces opérations ont été pratiquées. Ajoutons seulement f pour compléter ces généralités, qu’on n’a pas seulement lié les troncs artériels communiquant avec la tumeur , on a aussi , dans quelques cas, interrompu le cours du sang a l’aide de profondes incisions autour de la tumeur. L’on comprend que cette dernière pratique est presque aussi douloureuse que l’excision, et qu’elle ne saurait, dans aucun cas , être préférée aux autres médications beaucoup plus efficaces et plus simples.

5° Acupuncture, permanente. Partant de ce principe qu’une masse érectile peut guérir par le seul fait de 1 inflammation adhésive de son parenchyme, M. Lallemand de Montpellier a pensé que ce but pourrait être obtenu par l’acupuncture prolongée ; c’est-à-dire par l’introduction d’un grand nombre d’aiguilles dans l’éponge sanguine, lesquelles seraient laissées en permanence, pendant plusieurs jours, jusqu’à ce que l’effet inflammatoire fût produit. Dans un cas de tumeur érectile volumineuse à l’épaule, M. Lallemand a implanté 120 aiguilles ; la guérison a été obtenue au bout d’un certain temps. M. INichet de Lyon guérit de la même manière un jeune homme âgé de dix-huit ans, d’une énorme tumeur érectile occupant toute l’étendue de la joue gauche. 11 planta d’abord 40 aiguilles longues de six pouces , et dirigées de l’oreille vers la commissure de la bouche.

Leur introduction fut peu douloureuse et ne s’accompagna d’aucun épanchement sanguin. Dans les cinq jours qui suivirent cette opération, on vit paraître une tuméfaction assez forte*, la partie devint dure, douloureuse au toucher; il y eut de la fièvre. Bientôt tous ces phénomènes se dissipèrent; la tumeur s’affaissa et perdit beaucoup de son volume primitif; on distinguait la présence des aiguilles dans les tissus. Dix-sept jours après leur intro-

duction les aiguilles furent retirées: cette opération fut un peu plus douloureuse que la première ; les aiguilles s’étaient couvertes d’une couche assez épaisse de rouille : il survintune nouvelle tuméfaction qui disparut au bout de quelques jours. Une semaine après , comme la guérison ne paraissait pas complète, 14 nouvelles aiguilles furent implantées dans le sens perpendiculaire , et restèrent en place dix-sept jours. L’amélioration était déjà marquée à cette époque. On fit une dernière application d’aiguilles , et la guérison radicale a été obtenue : la difformité avait disparu presque complètement ( Gazette méd ., 1856 , p. 456).

Ces résultats sont certainement encourageans, mais malheureusement ils n’ont pas toujours répondu à l’attente. M. Roux a traité , sous nos yeux , une petite fille d’une tumeur érectile a la lèvre supérieure, ayant les apparences d’une trompe ; des aiguilles en assez grand nombre ont été implantées dans sa substance et maintenues en place assez long-temps': le résultat a été nul. M. Sanson n’a pas été plus heureux dans un cas de tumeur érectile au sourcil. M. Velpeau a signalé d’autres insuccès. Ces insuccès tiennent-ils à l’emploi vicieux du procédé ou bien à d’autres circonstances ; c’est ce qu’il ne serait pas facile de dire , les faits n’étant pas encore suffisamment multipliés. Il serait possible que mieux comprise, mieux exécutée, cette médication devînt la plus efficace de toutes et la plus innocente à la fois. On conçoit ({ue dans des cas de tumeurs fort volumineuses, dans des régions où l’excision ne pourrait être appliquée , le procédé de M. Lallemand pourrait rendre de très grands services, surtout si on le combinait au procédé de Wardrop (cautérisation parcellaire) dont nous venons de parler.

6° Séton. Des tumeurs érectiles ont été traitées avec succès à l’aide d’un séton passé dans leur substance et maintenu pendant un certain temps. L’on a de la sorte enflammé l’éponge sanguine , et la guérison s’est opérée exactement comme par l’application des aiguilles. Le docteur Fawdingtou paraît être le premier qui ait expérimenté ce moyen ( North of England medical and surgical Journal, 1850).

M. Macilwain a suivi son exemple, et se

félicile également des résultats qu’il a obtenus ( London' s medical Gazette, août 4854). Le premier de ces praticiens a entretenu le séton pendant six mois, tandis que six à huit semaines ont suffi au second. Cette différence s’explique aisément par le volume différent du séton , et par les substances plus ou moins irritantes dont on s’est servi pour les pansemens. Des pommades de nitrate d’argent et de sulfate de cuivre ont été employées dans ce but par M. Macilvvain. L’idée au reste de l’application du séton paraît appartenir au docteur Miavv. M. Velpeau a pensé qu’il serait plus logique encore d’y passer plusieurs petits sétons , au lieu d’un seul, ou des épingles. « Les sétons multiples m’ont fourni quelques résultats avantageux sur six malades. Avec une aiguille simple et droite s’il s’agit d’une petite tumeur extérieure, une aiguille en fer de lance courbée près de la pointe pour les tumeurs d’un certain diamètre, une aiguille courbe ordinaire dans les cas de tumeurs souscutanées ou qui se trouvent dans quelque excavation profonde, je passe trois, six , dix, quinze ou vingt fi Is dans toutes les directions de la tumeur, de manière à l’en cribler sur tous les points. J’ai soin que chacun des points du fil représente une grande anse libre que l’on coupe ensuite par le milieu. Les deux bouts de chaque séton correspondant étant liés en autant de cercles faciles à faire tourner dans la tumeur, la portion libre de tous ces anneaux, fixée par en haut au moyen d’une plaque de diaehylon, en e>t séparée le lendemain pour que le chirurgien puisse leur imprimer un mouvement de va-etvient et les faire glisser chacun dans le point de la tumeur qu’il a traversée. On recommence ainsi chaque jour jusqu’à ce que toute la masse sanguine soit vivement enflammée, ce qui arrive vers la fin de la première ou de la seconde semaine. J’eulève alors tous les fils ; et l’emploi des topiques, d’abord émolliens, puis résolutifs, suffît pour calmer le mouvement inflammatoire qu’ils ont déterminé. Lorsque la tumeur n'est plus chaude ni douloureuse, ou qu’elle cesse de diminuer; s’il reste encore dans son épaisseur des plaques spongieuses qui 11e paraissent point oblitérées, on la traverse de nouveau dans tontes les di-

rections possibles avec une autre série de sétons. Il peut, être utile de revenir ainsi quatre ou cinq fois à la charge. Chaque séton n’ayant d’autre effet que de transformer en tissu compacte le trajet qu’il a parcouru , on devine tout d’abord qu’il peut être utile d’en passer successivement un nombre infini au travers de certaines tumeurs érectiles, et que le succès ne sera point complet tant que les fils auront épargné le moindre lobule de la production sanguine. Au total, le traitement par les fils multiples ne convient point aux tumeurs érectiles plates et superficielles.

Celles qui occupent les lèvres, l’intérieur de la bouche , les différentes régions de la face et la couche sous-cutanée, trouveront là un remède véritablement efficace, lorsqu’elles ne sont constituées que par des rameaux vasculaires réguliers ou d’un petit volume. Dans les cas de tumeurs à larges vacuoles, de tumeurs volumineuses profondément situées , il vaut mieux recourir à d’autres méthodes. Chez une demoiselle que je vis avec M. Marjolin, la tumeur exigea plus tard que j’en fisse l'extirpation. Les sétons sont encore à rejeter lorsqu’il s’agit de tumeurs déjà bosselées et dures ou douloureuses, lorsqu’il y a la moindre apparence de dégénérescence cancéreuse»

( Loco cit.).

7° Broiement. Quelques essais faits dans ces derniers temps , en Angleterre , tendraient à faire croire qu’eu portant nue aiguille à cataracte dans la substance d’une tumeur érectile , en la remuant en différens sens, de manière à déchirer les cloisons morbides et une partie des vaisseaux, en appliquant ensuite des topiques astrmgens et une compression modérée on pourrait en obtenir la guérison par résolution. Les faits peu nombreux qu’on connaît jusqu’àce jour sur cette médication ne sont pas bien eoncluans. L’on comprend néanmoins que le broiement de l’éponge sanguine pourrait, à la rigueur, en procurer la guérison.

8° Injections. Monteggia avait déjà dit qu’on pourrait peut être guérir les tumeurs érectiles en injectant dans lent* tissu, à l’aide d’une seringue d’Auel dont le bec pourrait être introduit par ponction, un liquide irritant, comme du vin, une solution de nitrate d’argent, etc. Ce

procédé a été mis à exécution dans dernières années en Angleterre avec succès par M. Lloyd. Ce praticien s’est servi d’une solution d’acide dans la proportion de six gouttes d’acide par quatre grammes d’eau ; il a fait comprimer la peau voisine de la tumeur afin que l’injection ne dépassât point les limites de l’éponge sanguine. D’autres ont suivi son exemple avec le même résultat ; mais les faits qu’on possède jusqu’à ce jour sont évidemment trop peu nombreux pour pouvoir en dire davantage.

9° Excision. Lorsque la tumeur est petite et qu’elle est située de manière à pouvoir être enlevée avec le bistouri, beaucoup de praticiens préfèrent ce moyen ; ce qui ne veut pas dire que leur préférence soit bien fondée. On circonscrit la tumeur dans une incision, et onia dissèque en ayant soin d’empiéter un peu sur les tissus sains; afin que la masse morbide soit enlevée en totalité. Nous avons vu plusieurs fois Boyer et Dupuytrcn pratiquer cette opération. L’écoulement du sang est abondant; et il faut prendre les mesures convenables pour que cet écoulement ne devienne pas un accident grave, surtout chez des sujets jeunes qui ne supportent pas aisément les hémorrhagies. Dans un cas opéré sous nos yeux par un chirurgien des plus expérimentés de la capitale, il s’agissait d'une tumeur érectile du volume d’un œuf de poule à la joue gauche chez un très bel enfant âgé de cinq à six ans. Le jet du sang durant la dissection a été si impétueux et si abondant que les doigts de plusieurs aides n’ont pas suffi pour l’arrêter ; l’enfant a pâli, est tombé en syncope et a succombé quelques heures après. Cet exemple est plus que suffisant pour faire sentir les inconvéniens de l’excision, alors que la base de la tumeur offre une certaine étendue. Il n’est pas le seul cependant. Wardrop éprouva le même accident chez un sujet qu’il opérait de la sorte ; d’autres ont vu de grands dangers menacer leurs opérés. Cela n’a point lieu cependant si l’on a la précaution de couper sur les tissus sains. Les vaisseaux de la masse morbide étant dilatés , hypertrophiés , l'on comprend que si le couteau porte sur ces parties il doit s’ensuivre un écoule-

ment. plus ou moins abondant de sang, suivant la nature des vaisseaux. Dans le cas que nous avons observé à l’Hôlel- Dieu de tumeur érectile au sein, prise et ouverte pour un abcès , le sang s'écoulait en remontant par bouffées comme une source d’eau, mais sans jaillir. Cet écoulement a duré vingt-quatre heures, jusqu'au moment où l’on a excisé toute la masse ; les tissus sains enyironnans ne donnaient pas plus de sang qu’une plaie ordinaire. 11 est probable que dans ce cas la tumeur était plutôt veineuse qu’artérielle.

Dans l'état actuel de la science on possède tant de moyens énergiques pour combattre heureusement les tumeurs érectiles, qu’on ne doit avoir recours à l’excision que dans les seuls cas de tumeurs peu volumineuses qui auraient résisté à ces ressources. Les auteurs rapportent cependant des cas nombreux de tumeurs érectiles à large base siégeant sur un membre extirpées heureusement avec le bistouri.

Il va sans dire, au reste , que certaines tumeurs érectiles des membres réclament impérieusement l’amputation pour guérir.

Appréciation générale. Nous empruntons à M. Velpeau les réflexions suivantes. « Les tumeurs érectiles offrent tant de diversité sous le point de vue de leur largeur, de leur épaisseur, des couches, des régions qu’elles envahissent, de leur nature, de leur marche, qu’il est impossible de les soumettre toutes à un même genre de traitement. Ainsi les topiques aslringens, styptiques, réfrigérans , appliqués aux tumeurs superficielles , peu étendues et encore récentes, sont de nature à procurer quelque succès. Seule ou aidée de ces premiers moyens, la compression, continuée pendant long-temps , réussira dans quelques cas, partout où il est possible de l’exercer convenablement. Moins active et moins puissante que les caustiques , la compression pourrait «encore être tentée avec les astringens dans les cas de tumeurs sous-cutanées, diffuses, irrégulièrement aplaties. Du reste , ce sera toujours un moyen des plus infidèles et sur l’efficacité duquel il ne faudrait pas se faire illusion. La cautérisation au moyen de la potasse et par ulcération ayant l’avantage de ne point effrayer les malades

TUMEURS, ces

et de réussir assez souvent , devrait être préférée contre les tumeurs cutanées , inégales, trop larges pour être extirpées. Dans le cas de tumeurs plates et régulières, il vaudrait mieux recourir à la cautérisation en nappe, soit avec le fragment de potasse caustique , soit avec un pinceau légèrement imbibé de nitrate acide de mercure. Si toute l’épaisseur du derme était prise, on réussirait mieux encore en couvrant toute la plaque altérée et préalablement dénudée de son épiderme d’une lame de pâte de zinc, de pâte de Vienne, ou bien en se servant du fer rouge. La vaccination et le tatouage ne conviendraient , la première que sur quelques masses fongueuses, mal circonscrites; la seconde que sur les nævi les plus superficiels et les moins épais, encore est-il dou teux que ces méthodes puissent rester dans la pratique à aucun titre. Le broiement ne parait pas offrir non plus une grande valeur ; je ne voudrais l’essayer que pour les tumeurs épaisses, d’un certain volume, et qu’il serait facile de comprimer ensuite. Les ayant transformées en une sorte de dépôt sanguin avec l’aiguille, je les traiterais aussitôt par les topiques astringens et la compression. C’est dans les mêmes cas que les injections irritantes méritent d’être tentées ; mais , comme le broiement , on ne devrait les préférer que dans les régions où il paraît trop dangereux de porter l’instrument tranchant ou chez les malades qui redoutent à l’excès les opérations sanglantes.

J'ai déjà dit plus haut ce que l’on peut attendre de l’emploi des sétons et des aiguilles. J’ajouterai que ce serait perdre du temps que d’attaquer ainsi les tumeurs érectiles, plates, superficielles, toutes celles enfin qui occupent les tégumcns sous forme de plaque.

» Toute tumeur érectile pédiculée peut être détruite par la ligature comme les tumeurs ordinaires ; on a ainsi l’avantage de n’exposer le malade à aucune hémorrhagie et d'obtenir une guérison radicale si le lien est positivement placé sur les tissus sains. On ne passerait une aiguille derrière le pédicule que si la peau était compromise pour faire craindre de voir glisser le fil sur des tissus qu'il importe d’enlever Les deux aiguilles en ci’O'X se-

raient nécessaires si la tumeur était plate ou offrait une racine un peu large. Uu double ruban passé derrière et à travers le pédicule de la tumeur a l’avantage de couper les tissus un peu plus vite que la ligature purement extérieure, et de pouvoir être plus facilement placé au fond des excavations que la ligature ordinaire sous les épingles. De toute façon, la ligature convient quand on a de très grandes craintes d hémorrhagie et chez les jeunes enfans. Lier les artères du fongus même ne conviendra jamais que si on les voit battre sous la peau, que si elles sont bien isolées, que si la tumeur est trop large ou trop épaisse pour être attaquée par la cautérisation ou par l’extirpation. On devrait avant de s’y décider avoir essayé la plupart des méthodes dont je viens de parler. Ce n’est d’ailleurs qu’au crâne et à la face qu’il pourrait être avantageux de procéder ainsi. Quanta la ligature des troncs artériels principaux , comme elle est déjà grave par elle-même et qu’elle échoue au moins une fois sur trois , ii ne faut point y songer quand la tumeur occupe le derme ou la couche sous-cutanée seulement, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur très large et. qui ait déjà résisté à tous les autres moyens. On la gardera donc pour les tumeurs qu’il n’est pas possible d’atteindre avec sécurité, ni par les caustiques, ni par l’instrument tranchant, celles des cavités du crâne et delà face, par exemple; celles du tissu osseux ou de la profondeur des membres. Quant à l’extirpation, bien que ce soit en réalité la meilleure méthode de toutes, quand les tumeurs sont bien limitées, cutanées ou sous-cutanées, on ne la proposera cependant aux personnes qui la redoutent pardessus tout qu’après avoir vainement essayé l’une des autres ; mais on y arrivera de prime abord si aucune convenance personnelle 11e s’y oppose , toutes les fois qu’elle permet de réunir immédiatement la plaie dans toutes les régions où une large cicatrice ne peut rien avoir d’effrayant. »

§ IV. Tumeurs fibreuses, fongueuses ou anomales. « Les masses fibreuses arrondies que l’on désigne en anatomie pathologique sous le nom de corps fibreux sont formées d’une substance

dense, épaisse, sèche, non susceptible d’être écrasée sous le doigt, ayant, sous le rapport du tbsu, quelque analogie tantôt avec la glande prostate, tantôt avec la glande mammaire; et sous le rapport de l’aspect, quelquefois lobulaire, avec la gland e t i ivroïd e . Ces corps n’o n t. poin t de kyste, à moins qu’on ne veuille appeler de ce nom une espèce de chaton formé par le tissu de la partie dans laquelle ils se sont développés; leur volume, qui varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d'une tête d’homme, égale communément celui d’une noisette, d’une noix ou d’un œuf. Quant à leur composition intime, elle n’est qu’un feutre de tissu cellulaire extrêmement dense, serré, tenace, qui offre une disposition filamenteuse ou linéaire peu prononcée; sous ce rapport, le nom de fibreuse ne convient donc pas parfaitement à la substance que nous décrivons. Quoi qu’il en soit, ce tissu feutre reçoit des capillaires dont le nombre, plus ou moins grand, influe non seulement sur la couleur, mais encore sur la texture de la niasse. Ordinairement cette couleur est celle des glandes salivaires; quelquefois elle est d’un blanc sale , d’autres fois d’un gris jaunâtre. Lorsque la substance de ces corps est plus molle, d’une couleur plus rouge, on dirait qu’ils sont formes d’un mélange de tissu fibreux et de tissu érectile. Enfin, il est des cas où les corps fibreux m’ont présenté, lorsque je les pétrissais avec les doigts , quelque chose de gras et de stéalomateux. » (Lobsteiu, Anat. pathol. , t. 1, p. 555.)

C’est dans cette catégorie que se range naturellement la petite tumeur décrite par Dupuytren sous ce titre : tumeur fibro-celluleuse enkystée, connue sons le nom de ganglion ou tubercule nerveux [Leçons orales , t. îv, p. 414, 2e édition). «Ces tumeurs, dont le siège est le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané on sous-aponévrotique , peuvent aussi se développer dans d’autres parties; j’en ai observé dans la mamelle. Elles se présentent sous la forme de grains de blé, de café, de pois; quelquefois oblongues, elles sont aussi lenticulaires, aplaties, n’acquièrent jamais un plus grand volume que celui cl une petite fève de marais: leur extérieur est lisse et opaque; elles sont

dures. Si on les laisse tomber d’une certaine hauteur sur une surface unie et ré sistante, elles bondissent à la manière des corps élastiques. Leur tissu est homogène, d’un blanc terne, sans vestiges de cavités ni de cloisons, d’une consistance fibreuse, fibro-cartilagineuse. Lorsqu’on les coupe, on voit qu’elles sont formées de plusieurs couches concentriques unies entre elles par un tissu cellulaire, dense et serré, les couches extérieures sont plus denses.

L’ongle enfoncé dans l’épaisseur de ce corps, fait entendre un léger craquement; il est recouvert d’une enveloppe opaque, dense, fibro - celluleuse : véritable kyste qui s'oppose à son développement, et détermine probablement les vives douleurs que ressentent les malades. Ces tumeurs ne sont jamais le siège d’aucune inflammation, pas même de rougeur. Le tissu cellulaire qui les environne n’offre point d’altération. La peau qui les recouvre est ordinairement saine, sans adhérence dans le plus grand nombre des cas, conservant sa couleur; mais quelquefois elle est altérée, violette, adhère fortement à leur surface et les rend immobiles. On ne trouve dans leur épaisseur, non plus qu’à leur surface, aucun filet nerveux; elles sont indépendantes de ces organes » ( Ibid .). Ce qui caractérise ces sortes de tumeurs sur le vivant, c’est la douleur intense, lancinante, quelquefois insupportable qui les accompagne. Cette douleur a quelque chose d’analogue à celle qui accompagne le cancer dans sa période de dégénérescence; elle empêche le sommeil et produit une sorte de fièvre nerveuse qui conduit au marasme et même à la mort. Le fait suivant est des plus remarquables : Une femme , âgée de quarante-six ans, éprouvait depuis deux ans une douleur fort vive dans le coude gauche, qui a été jugée de nature rhumatismale. Le mal s’est ensuite fait sentir à la nuque, et s’est propagé sous la clavicule et dans tout le bras ; ce membre s’est œdématié d’abord, puis paralysé: les douleurs pourtant étaient intolérables. Enfin une tumeur de volume progressif s’est déclarée sous la clavicule , et la malade est morte par le seul fait de la douleur. A l’autopsie, on a trouvé que la tumeur se prolongeait, par-derrière la clavicule gauche, jusqu’aux dernières ver-

tèbres cervicales ; elle prenait son origine des ligamens des apophyses transverses de ces vertèbres, descendait sons la clavicule entre les branches du plexus brachial qu’elle comprimait, se rétrécissait sous cet os et sortait en avant de l’épaule et de la poitrine, sous le grand pectoral : son volume égalait le double de la tête d’un homme adulte; sa substance était lardacée, fibreuse, blanche , ramollie sur quelques points : l'artère axillaire était rétrécie, vicie, déplacée et comprimée par la tumeur; les nerfs du ple-rus brachial étaient aussi comprimés et atrophiés par l'action même de la végétation morbide (O&seru.deM. Caen de Venise). J amais cependant ces tumeurs n’ont été observées avec dégénérescence cancéreuse. Nous avons vu des malades souffrir d’une manière atroce de la présence d’une de ces tumeurs et en guérir comme par enchantement dès le moment de l’extirpation.

Cette extirpation s’exécute par la simple dissection et n’exige aucune règle particulière , si ce n’est celle de respecter certains tissus qui avoisinent la tumeur.

Les corps fibreux ordinaires cependant sont susceptibles d’acquérir à la longue d’autres caractères ; ils peuvent devenir cancéreux si du tissu squirrheux existe primitivement, ou s’il est sécrété consécutivement dans leur substance : ils peuvent aussi devenir fibre-cartilagineux, osseux ou sarcomateux. « Dans l’etat charnu ou sarcomateux , le corps fibreux aune couleur de chair et une densité variée. Lorsqu’on l’a dégagé de ses adhérences on voit à sa surface des bosselures, et dans son intérieur les lobes divisés par des scissures plus ou moins profondes. « (Lobstein, loco cit.)

Dans un travail qu’il a publié en 1857, M. Signoroni, professeur de clinique chirurgicale à Padoue , définit les tumeurs fongueuses : des végétations spéciales ayant de la ressemblance avec la classe des végétaux appelées fongus par Linnée. Comme les champignons, en effet, ces sortes rie fumeurs sont élastiques, dit M. Signoroni, couvertes d’une pellicule plus ou moins dense, tailladées à leur surlace, et offrent une substance mollasse, spongieuse, grossière, onctueuse , déchirable, recomposable facilement par le simple

contact après avoir été fragmentée , et se reproduisant aisément après son enlèvement partiel ou total quelquefois. L’historique de ces sortes de tumeurs ne remonte, d’après l’auteur, qu’à Marc-A.

Séverin , qui le premier en a signalé quelques variétés dans son livre intitulé De recondild abccssuum naturd et de pedarthrocace. Les Arabes pourtant avaient parlé des sarcomes, qui sont des tumeurs analogues. Le mot fongus n’a été introduit dans la science qu’à une époque assez rapprochée de nous. Sennert paraît l’avoir appliqué le premier à certaines tumeurs articulaires. Heister, Bertrandi et Louis l’ont ensuite étendu aux végétations de la dure-mère. Des auteurs plus recens enfin l’ont appliqué à toutes les excroissances internes ou externes du corps, qui offrent les apparences ci-dessus indiquées. En France, on n’attache pas une grande importance au mot fongus ou champignon; il est souvent synonyme de carcinôme ou de cancer, et l’on distingue bien celuici des tumeurs sanguines nommées érectiles ou fongus hématodes. Il y a cependant une forme de cancer fongoïde que nous appelons encéphaloïde , cérébriforme , médullaire ou cancer mou, et que quelques auteurs confondent mal à propos avec les tumeurs érectiles. Ces deux élémens morbides cependant peuvent exister à la fois dans une même tumeur. Il eff prouvé aujourd’hui que les tumeurs dites sarcomateuses des anciens , les fongus de la dure-mère, du tissu diploïque des os du crâne, de la vessie urinaire, etc., n’appartiennent qu’à l une ou à l’autre de ces deux catégories.

M. Signoroni divise les fongus en quatre groupes : 1° abcès malins (tumeur sanguine de Marc-A. Séverin, et struma fungosa de Callisen) ; 2° anévrisme spongieux (tumeur caverneuse de Polt) ; 5° télangiectasie (tumeuis variqueuses et fongueuses de Boyer, fongus hématodes de Maunoir ) ; 4° arthrocace ( fongus articulaire de M. Brodie). Ces quatre groupes comprennent plusieurs espèces, savoir : 1° le fongus ovarien ou ovaroïdien (tissu granuleux analogue à la laite des poissons); 2° le fongus cystoïdien (tissu composé de plusieurs cellules, ou kystes, réunies en un seul corps) ; 5° le fongus

hépatoïdien ou hépatique (tissu compacte, homogène, lisse et de la couleur du foie) ; 4° le fongus athéromateux ; 5° le fongus condromaleux ou cartilagineux. Viennent ensuite les variétés nombreuses qui résultent des combinaisons diverses de ces espèces ( Annali universali di medicina de Milan , 1857). Ces distinctions sont en partie purement scolastiques, et n’offrent quelque intérêt que sous le point de vue de l’anatomie pathologique. Sous le rapport thérapeutique , L'indication est la même dans tous les cas , l’extirpation à l’aide du bistouri; dans quelques cas cependant on emploie la ligature. M. Hawkins a lu en 1855, à la Société médicochirurgicale de Londres , un mémoire intitulé Sur les tumeurs variqueuses des cicatrices. Ces tumeurs ne sont au fond que des végétations fongueuses formées dans le tissu même des cicatrices et doivent être traitées par l’ablation avec le bistouri. {The London medical Gazette , 1855.)

§ V. Ligature ex masse des tumeurs. Complétons cet important article par la description de la ligature en masse, qui peut être appliquée à toutes les espèces de tumeurs. Cette ligature a pour but d’étrangler la base de la tumeur, d’en mortifier le tissu et de la faire tomber par un travail d’élimination analogue à celui des eschares gangreneuses. « C’est ainsi qu’on a traité de tout temps les polypes soit du nez, soit de la matrice, soit du rectum , soit même de l’oreille. La plupart des tumeurs pédicuiées ont également été traitées à toutes les époques de la science par la ligature en masse. Il n’est pas jusqu’à l’amputation des membres qui n’ait été quelquefois pratiquée de cette façon... ( Foy . Testicules , Amygdales , Rectum). Pour l’effectuer le chirurgien peut se servir de tous les genres de liens imaginables. Les rubans de soie, de fil , de linge , de ficelle , la corde , des tiges d’herbes , de plomb , chargent , d’or, de platine, de maillechort rendues flexibles par des moyens connus dans les arts, offrent la même ressource pour la ligature en masse que pour les simples ligatures de vaisseaux ou les sutures. Toutefois il n’est pas indifférent d’employer l’une de ces substances plutôt que l’autre. A-t-on

besoin d’un lien peu volumineux , qui soit cà la fois très souple et très fort , la soie doit être préférée. S’il faut étrangler solidement un tissu mollasse , à racine un peu large . un ruban de fil de chanvre, résultant de l’assemblage de trois, quatre ou cinq brins de fil simple , offre le plus d’avantages. La ficelle , qui pourrait en tenir lieu , a l’inconvénient de se mouler avec moins d’aisance au fond des parties , et de se dénouer avec trop de facilité. Il convient, au surplus, au lieu de les enduire de savon , comme quelques personnes l’ont conseillé , de frotter les rubans de fil ou la ficelle avec de la cire , qui en prévient ou en diminue au moins le glissement. Les brins d’herbes ou les rubans de linge , ne doivent être employés que faute de mieux. Quant aux liens métalliques, quelque assouplis qu’on les suppose, ils n’offrent jamais la flexibilité du fil , et ne peuvent point obtenir la même généralisation dans la pratique. Ils ne méritent en conséquence d’être préférés que si on a besoin d’une constriction très forte , ou de se mettre en garde contre la dissolution , la putréfaction, ou les altérations physiques de la ligature. Il est aussi quelques cas où des substances susceptibles de se laisser dissoudre et absorber par des organes vivons auraient leur utilité. C’est ainsi que pour étrangler un intestin , soit en travers , soit par le côté , et de manière à le renfermer dans le ventre immédiatement après, il eût été précieux de posséder des ligamens qui, une fois en place, cesseraient de représenter un corps étranger. A ce sujet on a essayé la soie naturelle ou écrue , la peau de daim , de chamois , la baudruche , la corde à boyau, etc. Mais, outre que les [rubans ou les liens fabriqués avec ces substances manquent de solidité , ils ont encore l’inconvénient de ne disparaître que par exception sans exciter d’inflammation , de suppuration.

» La ligature en masse ne se pratique pas de la même manière dans tous les cas. L’on se borne quelquefois à contourner la partie , en plaçant le lien immédiatement sur la peau, sans incision préalable ; il arrive d’autres fois que l’on commence par diviser les tégumens sur le cercle même qui doit recevoir la ligature. Ces deux nuances de la ligature en masse sont

très anciennement connues. Dans la méthode dite de M. Mayor , et que, depuis Hippocrate, tous les chirurgiens emploient quelquefois , on commence par découvrir, par disséquer les objets qu’on a l’intention de détruire , et ce n’est qu’après les avoir isolés jusqu'auprès de leur racine qu’on les entoure du lien , qu’on les étrangle. Cette dernière méthode est appliquée chaque jour , et depuis des siècles , à l’extirpation des fumeurs de l’aisselle , après l’enlèvement, des cancers du sein , à la ligature du cordon spermatique , etc. Les nuances variées de la ligature en masse ne s’en rapportent pas moins toutes à deux méthodes générales : à la ligature sans dissection préalable des tégumens , à la ligature après la dissection des tumeurs. » (Velpeau , loco cit ., p. 214.)

D’autres détails se rattachent à ce sujet. ( Voy . IIémorrhoïde , Polype , Nez , Utérus, Tumeur érectile , Langue, Testicule , etc.)

TUMEUR BLANCHE. Nom imposé par Wisemann aux engorgemens chroniques des articulations.

(( La dénomination de tumeur blanche, dit M. Lisfranc, appliquée à certaines maladies des articulations, indique, avec une augmentation de volume , un état blanc des tissus; mais en tenant compte de tous les faits, l’on reconnaît bientôt que cette dénomination offre peu de justesse. En effet, l’on appelle aussi de ce nom des maladies des articulations dans lesquelles tous les tissus sont enflammés au point d’être fortement colorés en rouge ; et ce fut en présentant des pièces anatomiques de ce genre à l’Académie de médecine en 1825, que je proposai d’appeler alors ces maladies des tumeurs rouges. » ( Gazelle des hôpit ., 20 déc. 1855.)

On a encore appelé ce genre de lésions: « tumeur fougueuse ou fongus des articulations ; à cause de sa mollesse et de son élasticité, qui fait qu’elle cède facilement à la pression , et qu’elle se rétablit soudain dès qu’on cesse de la comprimer, comme les fongus ou champignons qui croissent sur les chênes : tumeur lymphatique ou engorgement des articulations ; à cause de la lymphe infiltrée et épaissie dans le tissu cellulaire qui environne les ligamens, et dans les ligamens

eux mêmes; ankylosé fausse, parce que cette maladie apporte une gène plus ou moins grande dans les mouvemens de l’articulation ; enfin, tumeur rhumatismale, ou scrofuleuse , suivant qu’elle est produite par le vice rhumatismal ou le scrofuleux. » (Boyer, Mal. chir ., t. iv.)

D’autres dénominations se sont ajoutées aux précédentes. Ainsi, les tumeurs blanches sont fréquemment désignées sous le nom cYarthrocaces : arthrocace est la dénomination générique quand il s’agit de désigner spécialement la tumeur blanche d’une articulation, on dit, par exemple, coxarthrocace (tumeur blanche de l’articulation de la cuisse); gonarthrocace (tumeur blanche de l’articulation du genou), etc. Quelques chirurgiens, M. Bégin, en particulier, ont décrit ces affections sous le titre dC Arthrite chronique [B. Arthrite du Blet . de mcdec. et chir. prat., et les Noue. élém. de chir. et de rnéd . opér.). M. Velpeau a adopté le nom c Varthropa thie, et M. Vidal celui de dégénérescence des articulations.

Siège. La tumeur blanche se développe plus souvent dans lesginglymes que dans les énarthroses; elle est fréquente, toutefois, à l’articulation coxo-fémorale, où elle est décrite sous les noms de coxalgie , de luxation spontanée , etc. Les petites articulations n’en sont pas exemptes. Dans beaucoup de cas, la maladie connue sous le nom de carie des os du tarse ne diffère pas de la tumeur blanche. « Lorsqu’elle s’établit (la tumeur blanche) dans l’appareil fibro cartilagineux des pièces qui composent la colonne vertébrale, dit M. le baron Larrey, elle détermine un genre de maladie que nous avons désigné sous le nom générique de rachialgie » {Clin, chir., t. m). Quoi qu’il en soit, c’est dans l’articulation du genou que l’on observe le [dus fréquemment la tumeur blanche.

Classification des tumeurs blanches.

Les tumeurs blanches se présentent sous de nombreuses variétés dont les différences portent sur les causes, sur les symptômes et sur l’anatomie pathologique. Sous le premier rapport on a observé que dans certains cas l’affection se liait au vice scrofuleux, et que dans d’autres elle se rattachait à l’affection rhumatismale, De là,

relativement aux influences générales déterminantes, les tumeurs blanches scrofuleuses et les tumeurs blanches rhumatismales ; dïs\mc\'um établie par B. Bell ( Mèm. sur les tumeurs blanches , à la suite du Traité des ulcères.)

C’est surtout de la différence des symptômes que découle la distinction des tumeurs blanches, par M. Lisfranc (Gazette des hôpit . , 1855), en tumeurs blanches à l'état aigu et tumeurs blanches à l’état chronique, «f Nous ne voulons pas dire , fait remarquer ce chirurgien, que les tumeurs blanches soient tantôt une affection aiguë et tantôt une affection chronique. Nous les considérons comme des engorgemens chroniques dans tous les cas, mais modifiés par l’absence ou l’existence de symptômes inflammatoires plus ou moins intenses. »

Une division générale qu'il est bon de rappeler est celle qui distingue 1rs tumeurs blanches en idiopathiques et symptomatiques, les premières étant indépendantes d’un état général de l’économie, les autres, au contraire, se rattachant, à l’état scrofuleux , à l’affection rhumatismale ou à une autre diathèse.

Se fondant aussi sur la différence des causes, M. Gerdy a établi quatre espèces de tumeurs blanches : 1° les tumeurs blanches scrofuleuses , 2° les rhumatismales ; 5° celles (pii succèdent aux lésions traumatiques , 4° celles, assez rares, qui se développent à la suite des fièvres èrup tives ( Arch . gènér. de mèd ., sept., 1840; Gerdy et Beaugrancl).

Dans toutes ces classifications, c’est, la différence des causes ou celle des symptômes qui est le point de départ. MM. Brod e et Velpeau ont procédé autrement; ils se sont fondés sur l’anatomie pathologique.

Le praticien anglais n’a pas traité spécialement des tumeurs blanches, comme on pourrait le croire, d’après les citations des auteurs. Il a étudié les maladies des articulations d’une manière complète, savoir : l 'inflammation de la membrane synoviale , f ulcération, de cette membrane , l 'altération mot bide de son tissu , l 'ulcération des cartilages ; enfin un état qu'il désigne sous le nom de maladie scro fuleuse des articulations , ayant son ori-

gine dans la substance celluleuse des os. La carie vertébrale est décrite à part. Une sorte d’appendice est consacrée aux maladies diverses , telles que corps étrangers, etc.

Voici maintenant la classification de M. Velpeau. « Toute articulation est composée de parties molles et de parties dures. Delà deux grandes classes déarlropalhies bien distinctes. Dans chacune de ces classes on trouve des variétés qu’il est aussi très important de bien distinguer. Ainsi, d’un côté, il ne faut point confondre les affections des parties extra-capsulaires avec celles de la membrane synoviale, des ligament et des pelotons synoviaux ; de l’autre il existe une différence notable entre les maladies des cartilages d incrustation , et celles de la surface libre ou du parenchyme des os.

» Nous avons donc à étudier, d’après leur point de départ et leur siège dans ies parties molles , trois variétés principales d’arlhropaibies : arihropathie e.xtracapsulaire , arihropathie de la membrane synoviale , arihropathie intra- capsulaire. Nous examinerons ensuite , comme résultat de ces différentes lésions partielles, l’état morbide désigné sous le nom de f on gus articulaire.

» Dans l'étude des arthropathies des parties dures, nous trouverons aussi trois nuances bien distinctes : arihropathie des cartilages d’incrustation , arthropathie de la surface des os, arihropathie du parenchyme des os. » ( Leçons orales de clinique chirurgicale , recueillies par G. Jeanselme, t. 1 1 .)

» L’arthrite chronique , dit M. Bégin , peut affecter primitivement : 1° l’appareil celluleux et aponévrotique placé sous la peau , et qui enveloppe la jointure ; 2° les ligamens articulaires ; 5° le périoste des extrémités des os ; 4° la membrane synoviale et les paquets celluleux qui en dépendent ; 5° les cartilages ; 6° les os euxmèmes. » (. Nouv.élèm . dechir.)

Causes. Les femmes , selon M. Vidal , étant plus lymphatiques et plus souvent scrofuleuses (pie les hommes , sont plus sujettes aux tumeurs blanches. Ces tumeurs sont beaucoup plus fréquentes dans l’enfance et la jeunesse que dans l’âge mûr et la vieillesse. Gomme les tu-

meurs blanches des jeunes sujets sontleplus souvent scrofuleuses , et que les tumeurs blanches scrofuleuses affectent plus particulièrement les os ; tandis que celles des adultes sont surtout rhumatismales, et que les tumeurs blanches rhumatismales affectent spécialement les parties molles : il s’ensuit que les tumeurs blanches scrofuleuses ou des parties dures sont plus fréquentes que les rhumatismales ou des parties molles.

« Ces tumeurs peuvent se manifester dans toutes les saisons de l’année ; cependant eiles se développent plus souvent pendant l’hiver et l’automne , surtout lorsque l’atmosphère est humide et que ses variations sont fréquentes » (Boyer). Elles sont communes dans les lieux où l’air est vicié, où un grand nombre d’individus vivent très rapprochés les uns des autres , conséquemment dans les grandes villes; elles le sont aussi dans les endroits bas et humides , en un mot partout où les conditions hygiéniques sont telles que le vice scrofuleux est favorisé dans son développement.

« Les causes des tumeurs blanches , dit Boyer, sont externes ou internes. On place au nombre des premières : les lésions physiques des articulations , telles que les plaies , la contusion , la distorsion , une marche forcée pendant un temps froid et pluvieux , l’habitation constante dans un lieu bas et humide (cette cause n’est pas ici à sa place , il est bien évident qu’elle n’est pas de même nature que celles qui précèdent), etc. ; mais il est très rare que ces tumeurs soient produites uniquement par une cause externe , et , lorsque leur développement a été précédé par une violence extérieure quelconque , cette violence ne doit être regardée le plus souvent que comme une cause déterminante de la maladie, dont la véritable cause, dans ce cas comme dans ceux où la tumeur s’est développée spontanément, est interne. On place au nombre des causés de cette dernière espèce: les vices rhumatismal, scrofuleux, scorbutique, vénérien , la matière morbifique d’une fièvre quelconque , de la petite vérole, de la rougeole, etc. , portée par une métastase sur une articulation ; la suppression des règles , d’une hémorrhagie habituelle , la répercussion

i des dartres, de la gale , etc. Mais les vices j rhumatismal et scrofuleux sont les caui scs les plus ordinaires des tumeurs blanches ; et l’on peut dire , sans crainte de se tromper , que plus des trois quarts de ces tumeurs sont dues à l’un ou à l’autre de ces vices. Celles qui attaquent les jeunes gens et les adultes forts et pléthoriques , dépendent < rdiuairement du premier , tandis que celles qui arrivent aux enfaus sont presque toujours causées par le second. « (Boyer. )

Parmi les violences extérieures qui peu- ! vent occasionner la tumeur blanche fi- | gure en première ligue l’entorse , au sujet | de laquelle il sera bon de rapporter le passage suivant des Leçons de M. Velpeau. « Toutes les fois que , par un faux pas , une inflexion ou une extension outrées, u u renversement , une torsion quelconques il survient un état morbide de l’articulation , on le désigne et on peut le désigner par le mot entorse. Ce mot, on le devine assez , est tout aussi vague, tout aussi impropre que celui de tumeur blanche , attendu que la maladie peut être constituée tantôt par un simple tiraillement sans rupture des tissus, tantôt parla déchirure de quelques lames celluleuses ou de quelques vaisseaux , tantôt par un épanchement ou une infiltration plus ou moins considérable à l’intérieur ou à l’extérieur de l’article , tantôt par un véritable arrachement d’une partie plus ou moins étendue de la capsule synoviale ou des ligamens , lésions qui , comme on le comprend , sont loin de présenter toutes la même gravité, mais il n’en est pas moins vrai que les entorses portent généralement sur les tissus celluleux et fibrosynovial plutôt que sur le tissu osseux ou les cartilages. Il en résulte donc que les tumeurs blanches , débutant par la membrane synoviale^ peuvent facilement être le résultat d’une entorse mal traitée, ou dont les suites n’ont pas été complètement éteintes. Aussi rencontre-t-on une infinité de malades qui rapportent alors leur affection à un faux pas, à une chute accompagnés de renversement du membre dans un sens ou un autre, ou enfin à quelque mouvement inégal ou forcé de la jointure. » ( Lococit .).

Le froid continu est une des causes les

pins fréquentes de la tumeur blanche. M, le baron Larrey a été à même d’en bien étudier les effets.

Assez souvent la cause de la maladie , ou plutôt la maladie elle-même consiste dans la présence de tubercules dans les extrémités articulaires des os. Ces tubercules sont en masse et enkystés , ou infiltrés.

« Dans le premier cas, si la matière tuberculeuse marche vers l’articulation, elle détruit le cartilage et s’épanche dans l’articulation , parce que l’inflammation adhésive est trop bornée pour effacer préalablement la cavité articulaire. Dans le second cas, c’est-à-dire quand il y a une infiltration tuberculeuse , l’inflammation est plus étendue , et la cavité séreuse s’efface avant la chute des cartilages. Ce sont de pareils faits qui sont cités comme des cas de destruction des cartilages sans épanchement dans l’articulation. » (Vidal, loco cit.).

On a pu quelquefois accuser la masturbation.

Il existe entre le canal de l’urètre et les articulations , particulièrement celles du genou , une sympathie qu’il est impossible d’expliquer ; tous les praticiens ont remarqué que dans le début de la blennorrhagie souvent les malades se plaignent de douleurs intenses dans les genoux. L’ouvrage de M. Brodie renferme plusieurs exemples très remarquables de gonorrhée suivie d’arthropathie. Cette sympathie peut être le point de départ d’une arthropathie , non seulement dans le cas de blennorrhagie ; mais encore à la suite du cathétérisme ou des opérations qu’on pratique sur le canal de l’urètre : comme M. Moffait en a cité un cas très intéressant dans sa dissertation inaugurale , et comme M; Velpeau a eu plusieurs fois l’occasion de l’observer. « Vous devez être bien prévenus , dit M. Velpeau , que dans ces cas la maladie a une grande tendance à la suppuration. L'un des malades que j’ai observés, tourmenté depuis long temps par une coarctation urétrale , était pris d’un violent accès de fièvre à chaque tentative que je faisais pour lui passer une bougie. Le soir d’un de ces essais, le tremblement et la fièvre furent accompagnés de très vives douleurs à l’ar-

ticulation tibio-tarsienne gauche. La suppuration a d’ailleurs été si rapide , que le vaste abcès qui en résulta, déjà élevé jusqu’au tiers moyen du péroné , dut être largement ouvert le quatrième jour. La guérison se fit long-temps attendre; néanmoins le malade quitta l’hôpital environ trois mois après , ne conservant qu’un peu de gêne et de raideur dans l’articulation. » Le malade de M. Molfait mourut le douzième jour après le développement des douleurs articulaires. On avait laissé une sonde dans la vessie pendant trois jours ( Thèse de Paris, 4 810 , n° 15, p. 7).

D’après M. Brodie , l’abus du mercure peut produire des engorgemens articulaires : dans les arthropathies blennorrhagiques on a aussi accusé le cubèbe et le copahu ; mais cette dernière opinion est inexacte , puisque souvent les malades n’avaient subi aucun traitement Velpeau)*

Les femmes nouvellement accouchées et les individus dont la constitution est profondément altérée sont sujets à une variété d’arthropathie qui se distingue par le peu de réaction qui l’accompagne. La tumeur est généralement empâtée , ce qui éloigne l'idée d’une simple hydarthrose.

Les fièvres de mauvais caractère, quand leur issue doit, être funeste, donnent lieu quelquefois au gonflement presque instantané des articulations ( note de l’ouvrage de Brodie, p. 56, trad. franç.).

Sy mptômes. Nous allons les considérer en général, après quoi nousles étudierons dans les diverses variétés des tumeurs blanches.

Voici comment Boyer a tracé la physionomie générale de ces affections , sous le rapport des symptômes et de la marche.

« La maladie s’annonce quelquefois par une douleur plus ou moins vive dans l’articulation , et qui s’étend ordinairement le long des aponévroses et des tendons des muscles voisins: tantôt cette douleur est sourde, superficielle , a son siège dans les parties molles , et occupe toute l’articulation ; tantôt eile est aiguë , profonde , et bornée à un petit espace , qui est le plus souvent au milieu même de l’articulation. Dans d’autres circonstances , cette affection se développe sans que le malade ait éprouvé la moindre douleur dans l’articulation. Dans quelques cas l'engorgement articulaire succède à une douleur

qui se faisait sentir dans une autre partie du corps, et qui a cessé toutd’un coup; ou à une maladie éruptive , telle que la petite vérole, la rougeole, etc. Les tumeurs blanches qui dépendent d’une cause interne se manifestent souvent pendant la nuit; en sorte qu’il n’est pas rare de voir une personne qui s’était couchée bien portante être réveillée dans la nuit par une douleur dans le genou , et trouver en se levant cette partie tuméfiée. »

Yoilà pour l’invasion, qui est variable comme on voit. Nous arrivons aux symptômes proprement dits.

« La tumeur environne rarement tonte l’articulation ; elle est presque toujours bornée à une partie plus ou moins étendue de sa circonférence. Au genou elle se fait remarquer au-dessus de la rotule, au-dessous de cet os , sur les parties latérales du ligament qui l’attache au tibia ; au coude elle occupe principalement les parties latérales de l’articulation , surtout l’interne ; au pied , elle se montre audessous et derrière les malléoles ; enfin , aux doigts, elle occupe ordinairement toute la circonférence de l’articulation. Cette tumeur est circonscrite, sans mobilité , plus ou moins dure , élastique , ne conservant point l’impression du doigt, comme l’œdème , mais donnant ordinairement, quand on la touche , un sentiment de mollesse qui fait présumer qu’il y a fluctuation, quoiqu’il n’y en ait pas. Elle est plus ou moins douloureuse, surtout lorsqu’on la comprime ; quelquefois , cependant, elle est indolente , la chaleur n’y est pas augmentée, et la peau qui la recouvre conserve sa couleur naturelle : les mouvemens de l’articulation sont gênés ; et si le malade veut mouvoir le membre , il éprouve une vive douleur. On voit des tumeurs blanches du genou dans lesquelles la jambe reste étendue : mais le plus communément elle se fléchit, même à un degré considérable ; et lorsqu’on cherche à l’étendre, on cause les plus grandes donleurs. » (Boyer.)

Cette flexion se remarque en général dans toutes les tumeurs blanches. Au poignet, on est quelquefois obligé de soutenir la partie au moyen d’une palette en bois; afin d’empêcher la flexion excessive de la main , et la luxation incomplète du

carpe en arrière qui pourrait en résulter.

La flexion constante du membre produit la rétraction des fléchisseurs, dont les tendons font saillie sous la peau. En outre , l’immobilité prolongée a pour effet la raideur articulaire et la fausse ankylosé.

La tumeur peut rester stationnaire , mais plus ordinairement elle suit sa marche : ou bien il y a un temps d’arrêt, puis à l’occasion d’une cause quelconque, ou spontanément , les symptômes se réveillent, (d’articulation se tuméfie de plus en plus , et, si c’est au genou, le creux du jarret s’engorge , se remplit, la douleur augmente et se fait sentir tantôt dans un point de la circonférence de l’articulation , tantôt dans un autre; quelquefois dans le jarret, et d’autres fois dans l’intérieur même de la jointure. Elle augmente vers le soir , à chaque variation de l’atmosphère , et surtout dans les rnouvemens de l’articulation ; il est pourtant quelques malades qui souffrent peu, ou même qui ne souffrent pas du tout. La dureté de la tumeur varie beaucoup...

La peau qui recouvre la tumeur devient pâle, luisante, et s’amincit; les veines sous-cutanées se dilatent et deviennent variqueuses : les muscles de la jambe s’amincissent et dépérissent, en sorte que le volume de cette partie est considérablement diminué ; quelquefois, cependant, il est augmenté par l’infiltration du tissu cellulaire. La partie inférieure delà cuisse éprouve souvent aussi une diminution très remarquable. Les glandes lymphatiques de l’aine s’engorgent et se tuméfient. Les os , lorsque la maladie a fait des progrès considérables, se ramollissent, se carient, les cartilages articulaires se détruisent; enfin, il survient clans différentes parties de la tumeur des abcès, plus ou moins considérables , dont la formation est souvent accompagnée de douleurs vives et de fièvre. Ces abcès sont situés plus ou moins profondément et communiquent fréquemment dans l’articulation... il en sort une grande quantité de matière qui a rarement les qualités d’un pus louable ; c’est, la plupart, du temps , un liquide séro- purulent, jaunâtre, semblable à du peiitlait non clarifié et dans lequel nageraient des flocons albumineux. Quelquefois, cependant, il a une consistance qui se

rapproche assez de celle du vrai pus ; mais il dégénère promptement en une sanie ténue, fétide, de mauvaise qualité. Sa sortie, quoique très considérable, n’apporte presque aucune diminution dans le volume de la tumeur. Les ouvertures qui donnent issue à ce l'q» ide sanieux se ferment quelquefois très promptement, et il se forme dans difîérens points de la tumeur de nouveaux abcès qui s’ouvrent spontanément et se cicatrisent de même que les premiers ; mais le plus souvent ces ouvertures ne se ferment pas et dégénèrent en des fistules intarissables.

» Dans son principe, la maladie n’exerce aucune influence sur l’économie animale ; ce n’est que lorsqu’elle est arrivée à un certain degré , qu’elle produit dans la santé du malade une altération très remarquable. Cette altération résulte , d’une part, de la violence de la douleur, qui est souvent telle , qu’elle ôte entièrement le sommeil et l’appétit; et, de l’autre, de la résorption de la matière contenue dans les abcès... Les effets de cette résorption sont à peine sensibles tant que les abcès ne sont pas ouverts; mais ils deviennent très marqués lorsque le pus s’est fait jour spontanément ou que l’on a pratiqué une ouverture pour le faire sortir, et que son contact avec l’air en a altéré les qualités et lui a fait prendre une odeur très fétide. C’est alors, en effet, qu’on voit survenir la fièvre lente , les sueurs nocturnes et le dévoiement colliquatif , aeddens qui épuisent les forces du malade , et qui ne tardent pas à le faire périr si l’on n’a recours à l’amputation du membre. » (Boyer.)

Voici maintenant la description générale de la maladie parM. Vidal [loco cit .) ; elle complétera sous quelques rapports celle de Boyer. « Ordinairement la maladie commence par une légère douleur sourde, profonde, limitée à un point de l’articulation ou l’envahissant en entier ; elle s’étend parfois plus ou moins loin dans les environs : on pourrait dire alors que la douleur est diffuse. Elle ne se manifeste pas toujours avec le plus d’intensité sur l’articulation malade; ainsi , quand l’affection porte sur un os long, il arrive souvent que la douleur se montre surtout sur l’extrémité opposée à celle qui est affectée : de là des erreurs de diagnostic

que l’on évitera si on se rappelle que la compression augmente les douleurs de l’articulation réellement malade.

>j La chaleur de l’articulation n’augmente pas, excepté dans des momens d’exaspération des autres symptômes; il y a toujours plus ou moins de gêne dans les mouvemens. Comme la douleur, la tuméfaction peut quelquefois être bornée à un point ; quelquefois , au contraire , l’augmentation de volume est appréciable presque sur tous les points de l’articulation. Dans un temps, on croyait généralement que les tètes des os étaient augmentées de volume; les dissections firent naître des doutes, puis on en vint à nier le développement du tissu osseux. Crowther et surtout Roussel ont soutenu cette dernière opinion, qui est trop absolue. Il est vrai qu’on s’est souvent trompé sur le volume des extrémités articulaires malades , parce que , sur le vivant , on attribuait aux os l’épaisseur des parties molles qui entouraient l’articulation, surtout quand elles étaient fortement indurées ; l’émaciation des tissus situés au-dessous de Larticulation , faisant ressortir davantage les tubérosités osseuses , était une nouvelle cause d’erreur. Mais il n’en est pas moins vrai que les extrémités articulaires peuvent augmenter de volume; et cela par une espèce d’hypertrophie du tissu osseux , accompagnant leur tuberculisation...

» Le plus souvent la tumeur cède à la pression , de manière à faire croire à un amas de liquide qu’on déplace; mais si on explore avec attention , on constate qu’il n’y a pas fluctuation. Ce sont des tissus qui , pourvus d’une molle élasticité, simulent le mouvement d’un liquide. Quelquefois la tumeur est dure ; elle semble osseuse sur tous les points. La tension de la peau la rend blanche , et on ne peut la pincer; les saillies osseuses ont disparu. Les muscles, au-dessus et au-dessous, sont émaciés; quelques-uns sont dans un état de contracture, ce sont ordinairement les fléchisseurs : ou bien tous sont relâchés. Le membre doit donc être, le plus souvent, dans la flexion moyenne , quelquefois dans nue flexion complète. Les ganglions lymphatiques de l’articulation malade , ceux de l’articula-

lation supérieure, se prennent. A ces symptômes se joignent des phénomènes de réaction générale. Cependant, la dégénérescence ne marche pas d’un pas égal et continu vers son dernier terme. Il y a des momens de calme, des temps d’arrêt qui font croire à la guérison : pendant plusieurs mois , plusieurs années même , le malade ne se plaint que d’un peu de gêne dans l’articulation ; mais après un accident, un coup , une chute, ou sans cause connue , arrive une recrudescence , et avec elle la désorganisation. Le volume de la tumeur augmente rapidement ; les douleurs, très violentes, sont encore exaspérées par le moindre inconvénient , même par la chaleur du lit et le pansement le plus léger. La peau, singulièrement amincie , menaee de se rompre; il y a état variqueux des veines qui entourent l’articulation. La désorganisation ayant atteint les tégumens, les os changent leur rapport ; il s’opère ainsi des luxations dites spontanées ou symptomatiques. On peut facilement imprimer des mouvemens aux os , et on entend ou non une espèce de crépitation , un bruit de faïence , selon que les cartilages d’encroûtement sont plus ou moins altérés. » Revenant à la question de l’augmentation des extrémités osseuses, M. Vidal ajoute : « Chez les enfa'ns , la forme des extrémités osseuses infiltrées de matière tuberculeuse est bientôt modifiée; car leur développement est entravé. Ainsi, qu’un condyle du fémur soit tuberculisé , il cesse de s’accroître , mais l’autre se développe ; de là une difformité : bien plus, le tibia en sera influencé ; un de ses condyles se développera anormalement pour remplir le vide laissé dans l’articulation. » Nous noterons aussi ce passage : « Par la privation des mouvemens d’un membre survient une atrophie, qui ne porte pas seulement sur les organes actifs, mais encore sur le squelette ; ainsi le fémur peut perdre non-seulement de son épaisseur, mais encore de sa longueur. » M. Vidal veut sans doute parler ici de l'arrêt de développement qui a lieu chez les enfans.

L’os ne diminue pas de longueur, ce qui ne se comprendrait qu’à la condition d’une perte de substance ; il reste plus court.

Symptômes et signes des tumeurs blanches considérés dans leurs différentes classes et variétés. M. Velpeau commence par les étudier, en général, dans les deux grandes classes de tumeurs blanches, celles des parties molles et celles des parties dures, après quoi il passe aux subdivisions.

Arthropathies des parties molles.

« Dans cette classe , le premier phénomène qui se présente est un gonflement suivi de quelque raideur ou de faiblesse dans l’articulation. Ce gonflement peut exister plus ou moins long-temps avant que le malade éprouve de la douleur. Les mouvemens de l’articulation sont ordinairement engourdis. Légère ou vive, la douleur, lorsqu’elle existe, a cela de particulier, qu’elle a son siège hors de la cavité synoviale, qu’elle est plutôt augmentée par la pression sur la peau que par le frottement des surfaces articulaires (abstraction faite des tumeurs blanches scrofuleuses , M. Lisfranc pense que la douleur est le symptôme principal au début de la maladie). L’absence ou le peu de douleur dans le début est cause que les malades ne viennent réclamer les secours de l’art qu’après plusieurs semaines , lorsque la maladie a déjà fait des progrès. Alors on observe un gonflement plus ou moins irrégulier ; la pression est quelquefois douloureuse, le plus souvent elle ne l’est point. Au lit, les malades souffrent à peine , et meuvent leur membre saijs trop de difficulté. La rotule est ordinairement soulevée au-devant des condyles, et on observe tout autour des bosselures, des reliefs. Ces bosselures, ces reliefs offrent tantôt une fluctuation franche qui annonce une collection de liquide épanché dans l’article, tantôt une fausse fluctuation, comme si l’on pressait entre les doigts un tissu mollasse , spongieux, etc. »

Arthropathies des parties dures. « Les phénomènes morbides se développent dans un ordre inverse. Le malade éprouve pendant un temps plus ou moins long de la douleur, sans que le volume de l’articulation augmente. Cette douleur est plus ou moins sourde, plus ou moins continue , suivant que le siège du mal est dans le parenchyme ou à la surface des os. Dans