AMNÉSIE

Ce n’est pas sans intention que nous distinguons quatre variétés dans la nature de l’amnésie : elles reposent sur des faits bien constatés, et nous verrons que chacune d’elles exige des applications thérapeutiques spéciales.

Anatomie pathologique. Premier groupe de faits. Amnésie agènèsique. A cet égard nous devons renvoyer aux articles Aliénation mentale (idiotie), Crétinisme, où l’on trouvera tous les renseignemens nécessaires sur les conditions que présente le cerveau de ces individus.

Deuxième groupe de faits. Amnésie mécanique.

Premier fait. Ossification dans l’épaisseur de la grande faulx du cerveau. ( Mémoires de l’Académie des sciences.)

Deuxième fait. Vaste] pseudo-membrane ossifiée entre les lames de l’arachnoïde. (Calmeil , loco cit .)

Troisième fait. Foyer apoplectique.

(Notaire cité par Pinel.)

Quatrième fait. Masse cancéreuse développée sur l’épine de l’ethmoïde. (Dame citée par Calmeil , loco cit.)

Cinquième fait. Tumeur stéatomateuse dans la partie antérieure de l’hémisphère gauche. (Homme cité par Bouillaud.)

Troisième groupe de faits. Amnésie hypèrèmique.

Quatre fois à la suite de violentes contusions du cuir chevelu , nous avons observé sur des aliénés l’absence momentanée, mais presque jamais complète de la mémoire. (Calmeil , loco cit.)

Cinquième fait. Chute , f racture du pariétal , amnésie , mort; ramollissement et affaissement de la pulpe cérébrale. (Morgagni.)

Sixième fait. A la suite d’une forte application , un savant allemand fut pris brusquement d’amnésie qui ne persista pas long-temps. (Moreau de la Sarthe.)

Septième fait. Dans un cas l’amnésie fut occasionnée par un violent accès de colère. (Borrichius.)

Huitième fait. Une dame, après s’èlre échauffée par une longue promenade, commet l’imprudence de boire de l’eau froide et de rester assise sur un terrain humide : les règles se suppriment... Le lendemain douleur de la tête et du dos. Bientôt après , perte de la mémoire , faiblesse , lassitude ,

enfin délire... Le retour de la menstruation fit disparaître ces accidens. (Pinel.)

Quatrième groupe de faits. Amnésie asthénique.

Premier fait. Un médecin doué de beaucoup d’instruction et de la constitution la plus forte , a de fréquentes altercations avec ses confrères au sujet de la nouvelle doctrine physiologique dont il a embrassé la cause avec ardeur. Plus tard il éprouve de fréquentes impatiences, il a des accès de colère poussés jusqu’à la fureur , et des hallucinations de presque tous les sens. Plusieurs émissions sanguines locales sont d’abord pratiquées sans aucun succès. Un jour qu’on a pratiqué une nouvelle saignée, le malade, qui trouve qu’on a retiré une trop petite quantité de sang, enlève l’appareil et évacue de nouveau trois livres de ce liquide. Le lendemain la vue est perdue sans retour , et bientôt la mémoire éprouve un affaiblissement considérable.

(Calmeil , loco cit.)

Deuxième fait. Nous avons observé des phénomènes analogues sur des monomaniaques qui avaient passé quinze ou vingt jours sans prendre , pour ainsi dire , de nourriture. (Calmeil , loco cit.)

Troisième fait. Dans la peste qui ravagea Athènes, les malades qui échappaient aux rigueurs de ce fléau avaient perdu le souvenir des choses passées , et ils ne se reconnaissaient plus eux-mêmes . (Lucrèce . )

Quatrième fait. Un homme d’un âge mûr, ayant eu une fièvre maligne , devint sujet à de longues absences , etc. , etc. (V. plus haut , fait cité par Savary.)

Cinquième fait. Plus de 150 soldats s’empoisonnent avec des baies de belladone... ils se rétablissent...; aucun d’eux ne conserve le souvenir de ce qu’il a éprouvé. (Gauthier de Claubry , cité plus haut.)

Sixième fait. Un jeune homme perdait la mémoire pendant les chaleurs de la canicule ; il la recouvrait aussitôt que le temps était devenu plus frais. (Histoire de l’Académie des sciences. )

Sept ième fait. Rien n’est plus ‘commun que de voir l’amnésie survenir avec le progrès de l’âge : c’est là une conséquence inévitable de l’affaiblissement universel de toutes les forces de l’organisme à laquelle il est difficile d’échapper. Les vieillards

224 AMNESIE.

sont presque tons oublieux, dit M. Calineil ; c’est la nécessité' attachée à l’organisation du cerveau à cette époque de la vie. L’amnésie des vieillards ne peut donc être considérée absolument comme un état pathologique.

Étiologie. Les causes de l’amnésie sont directes , c’est-à dire ayant leur siège dans l’intérieur du crâne, et réactionnelles , ou siégeant loin du cerveau.

1° L’amnésie agénésique , qui est propre aux idiots, admet comme cause tout ce qui tend à troubler l’arrangement moléculaire du cerveau ou à arrêter son développement pendant la formation du fœtus.

Quelquefois elle paraît être héréditaire.

2° L’amnésie mécanique ne reconnaît que des causes directes ; à cet ordre appartiennent celles qui sont capables de produire des exostoses du crâne , des ossifications de la dure-mère , la formation et l’ossification de fausses membranes, les épanchemens sanguins et séreux dans la pulpe cérébrale , la formation de tumeurs cancéreuses , tuberculeuses , fongueuses , stéatomateuses , etc., etc; dans l’intérieur du crâne , les fractures des os du crâne avec enfoncement des fragmens.

£° Pour l’amnésie hypérémique , les causes directes sont : les inflammations aiguës et chroniques de l’encéphale , certaines épilepsies, les coups sur la tète, l’application excessive des facultés intellectuelles , la colère ; les causes réactionnelles sont : l’ivresse habituelle , la suppression brusque des règles , celle du flux hémorhoïdal, d’une suppuration ancienne, d’une hémorrhagie habituelle. L’usage répandu dans une partie de l'Orient des boissons opiacées altère , après un certain temps , l’énergie de la mémoire. Les chaleurs de la canicule, ainsi que l’électricité, peuvent enfin occasionner l’amnésie hypérémique ou indirectement asthénique.

4°. Pour l’amnésie asthénique, les causes directes sont principalement le ramollissement atonique du cerveau , l’inaction des facultés intellectuelles, les passions tristes, l’inédie. Les réactionnelles sont : l’onanisme, les excès commis avec les femmes surtout lorsqu’on s’y abandonne prématurément. Les enfans très jeunes qui perdent l’ouïe ont coutume d’oublier très vite les signes du langage articulé, et à peine s’ils

retiennent quelques mots propres â indiquer leurs besoins. Les saignées copieuses, les hémorrhagies traumatiques, le défaut d’alimentation, les fièvres typhoïdes, les fièvres pestilentielles, ont été plusieurs fois suivies d’amnésie. Certains poisons y donnent également lieu quelquefois ; tels sont la belladone , la jusquiame , la ciguë , la pomme épineuse, les préparations mercurielles; la vieillesse est enfin une cause très fréquente d’amnésie.

Symptdrrve&û&V amnésie. Marche. Pronostic. — On reconnaît l’amnésie agénésique , dit M. Calmeil , la première fois qu’on examine un idiot. Dans les autres variétés, les malades sont ordinairement les premiers à mettre le médecin dans la confidence de ce qu’ils éprouvent; d’autres fois, ils ne s'aperçoivent nullement de l’infidélité.de leur mémoire. Les symptômes varient suivant la nature de la cause : il serait presque impossible de les prévoir tous, et inutile d’ailleurs de les énumérer

La marche varie nécessairement suivant la nature de la cause qui entretient l’amnésie : elle est tantôt progressive, tantôt stationnaire, tantôt rémittente , intermittente. L’amnésie qui accompagne une hémorrhagie cérébrale disparait à mesure que le caillot est résorbé, etc. L’amnésie agénésique est incurable. L’amnésie mécanique est rarement guérissable. Les deux autres variétés peuvent quelquefois céder à un traitement bien dirigé. Enfin, l’affaiblissement graduel de la mémoire qui accompagne la vieillesse est, on peut le dire, incurable.

Traitement. Amnésie agénésique : elle ne comporte aucun traitement.

Amnésie mécanique : il n’est guère permis d’en obtenir la guérison qu’autant qu’elle est occasionnée soit par un épanchement séreux ou sanguin susceptible de résorption, soit par la présence d’un corps étranger ou d’une tumeur, dont on pourrait débarrasser le malade à l’aide de moyens chirurgicaux.

L’amnésie hypérémique réclame une médication anti-phlogistique et un régime débilitant. Ainsi, les émissions sanguines générales et locales, les bains ordinaires, l’exercice à pied, les voyages, les purgatifs et le séton à la nuque surtout chez les apo-

plectiques; le rappel des règles, d’une hémorrhagie habituelle, des hémorrhoïdes, d’un point suppurant, Pabstinenee de vins et de liqueurs alcooliques et fermentées pour les personnes adonnées à l’ivresse , les anti-épileptiques ; on combattra les effets de l’opium par les boissons acidulés, l’émétique, la belladone, l’arnica, le café, etc., etc.; on recommandera le repos de l’esprit et le calme de l’âme. Certains malades devront éviter autant que possible l'habitation dans des climats trop chauds et sujets à de fréquentes vicissitudes atmosphériques, tels que les orages, etc., etc.

L’amnésie asthénique exige l’emploi de moyens tout-à-fait opposés à ceux que nous venons d’énumérer. Ainsi , l’abstinence vénérienne, l’exercice du corps et de toutes les facultés intellectuelles, les toniques, l’opium, les vins généreux, les occupations capables de distraire d’un chagrin profond, d’une passion vive.

Tels sont les principaux moyens à mettre en usage dans les différentes variétés de l’amnésie; mais il appartient au médecin de saisir les indications que nous ne pouvons prévoir ici à l’avance.

Que si la sensibilité est restée intacte sur un homme qui a perdu la mémoire , après que l’on a épuisé toutes les autres ressources de Part, il convient de tenter une nouvelle éducation de la mémoire : on a vu , dans quelques cas , les malades recouvrer par ce moyen leurs anciens souvenirs.

AMNIOS. (Y. Œuf.)

AMPOULE. (F. Phlyctene.)

AMPUTATION ( amputatio , de amputai'e , couper, retrancher.) Opération par laquelle on enlève une partie ou la totalité d’un membre. Les Grecs l’appelaient cc/poTiciacrpo; , du verbe axpOTipiaÇiv , qui signifie couper les extrémités du corps. (Dionis.) On avait voulu généraliser le mot amputation en l’appliquant aussi à l’excision de toutes les parties saillantes; telles que la mamelle , le pénis , le col utérin, le globe oculaire, etc. Cette extension est tout-à-fait arbitraire, on peut l’admettre ou la rejeter; la généralité cependant des chirurgiens a conservé au mot amputation son acception primitive.

La définition qui précède fait aisément pressentir qu’il existe deux ordres d’amputations , les unes dans la continuité des TOME i.

membres, les antres dans leur contiguilé ou dans leurs articulations. Ces dernières sont aussi appelées désarticulations. Les premières comprennent les amputations proprement dites et les résections.

Remarques historiques. L’historique de l’amputation est aussi ancien que l’espèce humaine. La nature ampute elle-même les membres sphacéiés , et il est assez probable que l’homme a appris de ce grand maître l’idée de cette opération.

« La nature, dit S. Cooper, a souvent seni de guide au chirurgien , dont le principal mérite était de suivre ses indications. Nul doute que l’observation des circonstances suivantes n’ait indiqué pour la première fois la pratique hardie de l’amputation. A la suite des maladies ou d’accidens graves, on vit quelquefois les membres atteints de mortification : on observa que les malades mouraient dans le plus grand nombre des cas où le désordre troublait toute la constitution; que dans d’autres circonstances moins nombreuses, la gangrène s’arrêtait vers un point , que la suppuration s’établissait entre les parties mortes et les parties saines; que tout ce qui était frappé de mort se détachait ; que les surfaces où la suppuration s’était établie guérissaient, et qu’ainsi le malade était rendu à la santé par les seules forces de la nature : il n’en fallut pas davantage pour prouver que la perte d’un membre n’était pas un obstacle à la guérison. Le chirurgien , comme le fait observer Bruninghausen, examina avec surprise la marche de la nature , et il essaya à peine de l’aider par quelques faibles moyens dont elle aurait pu se passer ; mais comme les parties mortes rendaient avant leur chute une odeur fétide et désagréable, il tenta enfin d’en débarrasser le malade, sans oser d’abord toucher aux parties saines avec l’instrument tranchant, dans la crainte bien fondée d’une hémorrhagie, pour la suspension de laquelle on ne connaissait aucun moyen efficace. » (. Dict . de chir ., t. i , p. 51.)

Jusque là cependant, la science des amputations était encore à créer, ou du moins elle n’était que dans sa première enfance , et cette enfance s’est malheureusement prolongée pendant plusieurs siècles, car il faut arriver jusqu’à Celse pour trouver des notions générales lin peu précises.

Hippocrate n’a pas consacré d’article spécial au sujet dont il s’agit. Il n’en a parlé que presque incidemment à l’occasion des luxations compliquées. Voici les passages les plus remarquables que nous avons notés dans son traité De articulis :

<, Quand on coupe les doigts près de leurs articulations, cette opération est sans danger , pourvu qu’elle ne soit pas suivie de syncope : le traitement le plus simple suffit pour la guérison. La section directe, partout ailleurs que près des articulations, se guérit encore plus facilement... La résection des os s’opère aussi avec succès près des articulations, soit au pied , soit à la main; ainsi on retranche l’extrémité des os de la jambe près de la malléole, celle du cubitus près du poignet , sans danger , pourvu qu’il ne survienne pas de syncope dans l’opération, ou que la fièvre ne se déclare pas le quatrième jour La plupart

de ceux qui ont perdu une portion des chairs et des os de la cuisse ou du bras y survivent ; ils supportent moins bien , à la vérité , l’ablation de la jambe ou de l’avant-bras... On doit retrancher toutes les parties comprises dans la couleur noire , qui est la limite naturelle de ce qui est déjà frappé de mort et d’insensibilité absolue. Que si on fait la section de ce qui n’est pas mortifié, il est très à craindre que l’excessive douleur de l’opéra ion n’occasionne des syncopes , et il est arrivé à plusieurs blessés de succomber. J’ai vu le fémur, dépouillé par la gangrène , se séparer entièrement au trentième jour. L’amputation de la jambe avait été faite près du genou le vingtième jour, mais trop tôt, à mon avis; en effet, je pensais que l’ablation d’un membre demandait plus de prévoyance... On doit s’attendre aussi, dans le temps de l’amputation , à la dysenterie. » (Trad. de M. de Mercy , Maicid. des os , t. ii, p. 5-15 et suiv.)

Il résulte de ces passages , 1° que du temps d’Hippocrate on pratiquait non seulement l’amputation dans les articulations, mais encore dans la continuité des os et meme les résections ; 2° que ce n’est pas seulement à l’occasion delà gangrène qu’on amputait, mais encore pour d’autres maladies , comme les luxations et fractures , compliquées de procidence osseuse; 5° que l’accident qu’on craignait le plus était la

syncope , que l’auteur attribue à la douleur, et qui dépendait plus probablement de la perte du sang qu’on ne savait prévenir.

« Quatre siècles , dit M. Dézeimeris, séparent Celse d’Hippocrate , et quatre siècles remplis par l’époque la plus brillante de la médecine grecque, et par les célèbres travaux de l’école d’Alexandrie. Aussi la chirurgie des amputations se présente-telle dans l’ouvrage de l'encyclopédiste romain , sous un aspect tout nouveau. »

( Dict . de méd. , t. 2, p. 475.)

Celse nous a laissé, en effet, des notions bien autrement avancées. Il a décrit le manuel opératoire des amputations, recommandé de tirer les chairs en haut afin de bien couvrir l’os scié, et indiqué la ligature des vaisseaux pour arrêter le sang. Voici ses propres paroles ;

« J’ai déjà dit que la gangrène attaquait les parties qui sont situées entre les ongles et les aisselles ou les aines, et qu’en ce cas , si elle ne cédait point aux remèdes, il fallait faire l’amputation du membre gangréné. Mais cette amputation ne se fait qu’avec un péril extrême; car il arrive souvent que l’hémorrhagie ou une syncope qui survient fait périr le malade dans l’opération même. Mais lorsqu’un remède est unique, son incertitude et le danger même qui l’accompagne n’empêchent pas qu’on ne doive le tenter. Il faut donc , avec le bistouri, couper jusqu’à l’os, entre le mort et le vif, la chair du membre malade, de façon , néanmoins, que l’amputation ne se fasse pas tout-à fait auprès de l’article , et qu’on emporte plutôt de la partie saine , qu’on ne laisse de celle qui est gangrénée. Lorsqu'on est parvenu à Vos , il faut en séparer , tout autour , les chairs saines , et les repousser en dessus ; afin qu'il y ail en cet endroit une portion de Vos qui soit nue , on le coupe ensuite avec une petite scie, le plus près qu’on le peut des chairs saines qui y sont adhérentes. L’amputation faite , on emporte toutes les aspérités que les dents de la scie peuvent avoir faites autour de l’os, sur lequel on ramène la peau qui, dans cette opération, doit être très lâche, pour recevoir la plus grande portion de l’os qu’il est possible : on applique sur celle qui n’est pas recouverte, de la charpie, et par-dessus une

éponge trempée dans du vinaigre : on maintient le tout par le moyen d’un bandage. On se conduit pour le reste du pansement, comme dans les blessures , où nous avons dit qu’il fallait exciter la suppuration. » (Celse, De la médecine, liv. vii, ch. xxxiu , trad. de Ninnin. )

Une légère réflexion fera découvrir sans peine un état avancé des connaissances, dans ces phrases laconiques de l’élégant écrivain. 11 propose pour arrêter le sang la compression sur la plaie à l’aide d’une éponge trempée clans du vinaigre ; mais si ce moyen était insuffisant il conseille de se conduire d’après ce qu’il a dit au chapitre des blessures. Or , dans ce chapitre, on trouve le précepte formel de lier les vaisseaux qui donnent du sang; voici ses propres expressions :

et Si l’hémorrhagie, dit-il, ne cède point à ces remèdes ( compression , vinaigre) , il faut saisir les vaisseaux qui laissent échapper le sang , faire deux ligatures à Vendrait de la blessure, et couper ce qui est renfermé entre ces deux ligatures , afin que les vaisseaux s’oblitèrent, et que leurs ouvertures demeurent fermées. On peut les brûler avec un fer rouge s’il est impossible de faire la ligature. » (Liv. v; chap. xxvi , p. 469.)

Un peu plus loin, Celse parle de l’union des plaies par première intention ,avec ou sans suture. 11 prescrit qu’on n’alfronte pas très exactement les lambeaux, afin de faciliter l’écoulement des liquides. Malgré l’indication cependant de la ligature des vaisseaux , on voit bien que Celse appréhendait beaucoup l’amputation à cause des syncopes mortelles qui l’accompagnaient , ce qui fait présumer que les chirurgiens de son époque ne possédaient guère de procédés efficaces pour prévenir l’hémorrhagie. Celse ne dit rien en effet du précepte essentiel de la compression des vaisseaux au-dessus du lieu de l’amputation. Cela s’explique , vu leur ignorance de la circulation.

De Celse à A. Paré plusieurs siècles se passent , et la science des amputations n’a fait qu’un seul pas , l’invention du tourniquet ou plutôt du garrot. Déjà du temps de Celse quelques chirurgiens appliquaient une ligature au-dessus de l’endroit de l’amputation, et la serraient fortement

pour prévenir l’effusion du sang. On prétend même que cette invention remonte à Ârchigène , médecin grec , fixé à Rome , qui vivait avant Celse. (Portai, Hist. de Vanat. et de la chir., 1. 1, p. 61.) M. Dézeimeris cependant fait vivre cet auteur peu de temps après Celse , et lui attribue une grande part dans le progrès de la chirurgie des amputations. « Celse , dit ce savant , avait déploré les dangers de l’hémorrhagie , qui peut faire périr le patient sous le couteau du chirurgien; Archigène enseigna à les prévenir, en rendant imperméables au sang les principaux vaisseaux du membre. Ce n’était point seulement, comme on l’a dit, par la ligature du membre et des aspersions d’eau froide qu’il prétendait atteindre ce but, c’était en agissant directement sur les vaisseaux, qu’il liait immédiatement ou qu’il embrassait avec une aiguille , probablement avec les chairs environnantes, ainsi que Guillemeau le pratiqua dans la suite. Archigène fait un précepte formel de retirer la peau en haut. » ( Ibid ., p. 477.)

On ne trouve cependant cette pratique recommandée et décrite avec détail que dans des auteurs postérieurs , particulièrement dans les œuvres de Maggi, professeur à Bologne , auprès duquel Paré a fait ses premières études chirurgicales. Le garrot néanmoins , proprement dit , tel que nous le connaissons, est attribué à Morel , chirurgipn français, qui l’aurait inventé en 1674, au siège de Besançon.

C’était certainement un progrès qu’une pareille invention , pourtant rien ne rassurait contre l’hémorrhagie consécutive à l’amputation , à moins qu’on ne laissât en permanence la ligature , ainsi que quelques-uns le conseillaient, ce qui aurait été excessivement grave et même peu sur, car au moindre relâchement du cordon le sang serait reparti, sans parler d’ailleurs du danger de la gangrène. Aussi la plupart des auteurs , surtout les Arabes , avaientils adopté de cautériser la surface du moignon pour prévenir l’hémorrhagie. Diflerens procédés avaient été inventés pour atteindre ce but. Les uns coupaient les chairs avec des couteaux incandescens , les autres appliquaient sur la surface du moignon différons cautères rougis au feu, d’autres se servaient de cautères potentiels,

comme de morceaux de vitriol qu’ils adap- i taient sur les bouches des vaisseaux , ou d’huile bouillante, etc. On peut voir les détails de cette barbare pratique dans une multitude d’ouvrages, entre autres clans celui de Fabrice de Hilden. ( OEuvres chir ., traduction de Théophile Bonnet, liv. v, p. 497, Genève , 1669.)

A A. Paré revient l’honneur d’avoir fait faire un progrès immense à cette branche de l’art ; il appliqua la ligature des vaisseaux aux amputations et simplifia par là singulièrement le manuel opératoire et les dangers de cette opération. Cette applica- | tion date de 1582, par conséquent long- j temps avant la découverte de la circulation du sang qui n’a eu lieu qu’en 1628. On liait déjà avant Paré les artères pour la guérison des anévrismes , mais personne avant lui n’avait mis à exécution et généralisé dans la pratique le précepte de Celse.

Un premier précepte sur lequel Paré a insisté, a été de « tirer la peau et les muscles vers la partie supérieure et de faire une ligature circulaire au-dessus de l’endroitoù l’on voudra couper. Cette ligature, dit-il, sert = 1° à tenir le cuir et les muscles relevés en haut à l’aide des serviteurs; 2° elle prohibe l’hémorrhagie ; 5° elle ôte le sentiment à la partie. »>

Aussitôt le membre amputé, Paré pratiquait la ligature artérielle de la manière suivante : Il saisissait l’extrémité des vaisseaux avec une pince qu’il nomme becde-corbin, et quand il les avait amenés hors des chairs , il en faisait la ligature avec un lil double, de la même façon que nous lions le cordon ombilical. On ne doit pas craindre , dit Paré , de tirer avec les vaisseaux quelques portions de la chair des muscles ; il ne peut en arriver aucun accident, et l’union des vaisseaux se fera plus sûrement que s’il n’y avait que le corps des vaisseaux compris en la ligature. Si celle-ci venait à manquer et que l’hémorrhagie reparût, on devait faire une seconde ligature ; mais alors le bec-de-corbin ne pouvait pas être employé ; il fallait nécessairement avoir recours à l’aiguille, et pendant qu’on disposait les choses nécessaires , on suspendait le cours du sang en serrant le membre avec un lien, comme avant l’opération , ou mieux encore en le

faisant saisir à deux mains par un aide qui

pressait fortement avec ses doigts sur le trajet de l’artère principale. L’aiguille dont Paré se servait pour faire cette seconde li ■ gature avait quatre pouces de longueur environ : elle était bien tranchante et garnie d’un fil en trois ou quatre doubles. Ayant bien examiné le trajet du vaisseau, il piquait sur la peau , vingt-sept millimètres (un pouce) plus haut que la plaie ; il enfonçait l’aiguille au travers des chairs, treize millimètres (un demi-pouce) à côté du vaisseau et la faisait sortir un peu plus bas que son orifice ; il repassait sous le vaisseau par l’intérieur de la plaie, afin de le comprendre avec quelque peu de chairs dans l’anse du fil, et faisait sortir l’aiguille à un travers de doigt de la première ponction faite sur les tégumens. Il mettait entre ces deux points une compresse assez épaisse sur laquelle il liait les deux extrémités du fil, dont l’anse passait sous le vaisseau.

Paré avait donc deux manières de pratiquer la ligature des vaisseaux. Dans l’une, qu’on a nommée immédiate , il saisissait les vaisseaux avec une pince, les tirait hors des chairs et les étreignait avec un lien circulaire. Dans l’autre, qu’on appelle médiate, il faisait passer le fil autour de l’artère, au moyen d’une aiguille, et embrassait avec elle quelques-unes des chairs qui l’environnent ; mais Paré ne se servait pas indifféremment de ces deux procédés. Il employait d’abord la ligature immédiate, et il n’avait recours à la ligature médiate que quand la première avait manqué son effet, et qu’il était impossible de saisir l’artère avec le bec-de-corbin.

Il est bien étonnant cependant que les idées de Paré aient été peu goûtées, et que pendant plus d’un siècle après lui les chirurgiens continuassent encore à se conduire d’après l’ancienne routine, au point que M. A. Séverin et Fabrice de Hilden se sont crus presque inventeurs de la méthode en question ; l’un d’eux en rapporte l’idée à Avicenne. Voici comment Séverin s’exprime au chapitre cxvi de sa Médecine efficace, et intitulé: Industrieuse manière d’arrêter le sang qui sort d’une veine : « Entre plusieurs manières, dit-il , d’arrêter le sang qui sort des plaies et autres maladies, j on est souvent obligé de recourir à quelque l invention mécanique et ingénieuse. J’en

veux ici proposer une qui servira à plusieurs, mais en peu de mots : à savoir qu’ayant fourré dans le vaisseau un petit crochet pointu , et après l’avoir attrapé et élevé, on le contourne légèrement, puis on coupe un peu de la chair qui couvre et cache la veine , de laquelle on la couvrira de rechef. Sur ce sujet Avicenne, lib. iv. Fen. iv, tr. 2, cap. 17, qui en a possible été le premier inventeur, comme dit G. Ferrarius auliv. i. de sa Chir.Remarq ., Vay veut qu’on ait un filet de soie tout prêt , et après qu’on attrape le bout de la veine avec des pincettes et qu’on la décharné dextrement avec un scalpel pointu, le liant après en travers ; ainsi le sang s’arrêtera étant enfermé. Voilà ce qu’il propose. Mais à quoi bon décharner? Assurément il l’a fait afin de serrer plus commodément, avec plus de fermeté, et légèrement comme il est aisé à comprendre.

Magatus, au Livre des Plaies , chap. lxiii , approuve l’opération d’Avicenne ; ainsi , on voit que des auteurs approuvés ont cru qu’elle se peut faire. ( Trad . franc., Genève, 1668, p. 279.)

Fabrice de Hilden est d’autant moins excusable de ne pas citer Paré dans le passage suivant, qu’il connaissait l’ouvrage de ce dernier, puisqu’il en parle ailleurs, et que les instrumens dont il donne la figure sont à peu près ceux du chirurgien français. Fabrice de Hilden, du reste , ne conseillait la ligature des vaisseaux que pour les cas exceptionnels où la cautérisation de la plaie aurait été insuffisante, ou lorsque l’opéré se serait refusé à l’application du fer rouge.

« Sitôt donc, dit Fabrice de Hilden, que le chirurgien aura coupé l’os avec la scie , il prendra avec les pincettes représentées ci-dessous le vaisseau le plus apparent , et Payant un peu tiré à soi , incontinent le compagnon le liera bien serré avec un filet de chanvre, et ce pendant que le chirurgien et le compagnon lient un des vaisseaux , un troisième bouchera les autres avec les doigts, pour empêcher tant qu’il lui sera possible l’impétuosité du sang ; que si par aventure il attrape quelques morceaux de chair avec la veine et l’artère, il n’y a point de danger, et le vaisseau n’en sera que tant mieux bouché; les vaisseaux ayant été ainsi diligemment liés, fine laissera pas d’y

mettre encore , pour plus de sûreté, des plumasseaux de poil de lièvre, ou de cotton trempé en un blanc d’œuf et couverts de poudre astringente, et ensuite la vessie de bœuf avec les bandes.

» C’est un fil retors entrepassé, et faut que le chirurgien en ait cinq ou six tous prests; il le faut mettre sur les tenailles afin que le compagnon le puisse faire glisser promptement sur le vaisseau et faire le nœud si tôt que le chirurgien l’aura attrapé...

« Que si la veine ou l’artère s’est retirée en haut , de sorte que l’on ne puisse pas l’attraper avec les précédentes tenailles, qui sont larges , faites en bec d’oie , il se faut servir des suivantes faites en bec de cicogne. » ( Edit, citée , liv. y, p. 510.)

On trouve dans cet auteur une idée importante concernant le pansement du moignon. Il condamne la suture de la plaie que quelques chirurgiens pratiquaient en croix. Ce moyen , dit-il , irrite la plaie , l’enflamme, détermine un gonflement considérable et les points se déchirent. Il conseille une sorte de demi-réunion pour le premier pansement , et couvre l’appareil d’une vessie de bœuf ; puis il prescrit la réunion complète des bords de la plaie pour le second pansement. Pour cela, il veut qu’au troisième jour , à la levée du premier appareil , on fasse usage de bandelettes collantes pour rapprocher les bords et de deux points d’aiguille pour les maintenir en contact. (Ibid., p. 515.) Cette pratique ne saurait être réprouvée même aujourd’hui, sinon comme générale, du moins comme applicable utilement dans beaucoup de cas. Il parait que Wiseman , chirurgien anglais, qui vivait vers la fin du dix-septième siècle , avait adopté la même conduite comme méthode générale. (S.Cooper, ouv. cil., t. i, p. 56.) Et Dionis , qui fleurissait à Paris vers la même époque , avait embrassé les idées de Paré , et simplifié d’une manière remarquable les principes de l’ampution. (Cours d’opér., neuvième démonstration.)

Nous venons de dire qu’un siècle après Paré beaucoup de chirurgiens suivaient encore les anciens erremens. Écoutons Fabrice d’Aquapendente : « Étant encore jeune , dit-il, et assistant aux extirpations que d’autres faisaient , afin de m’instruire dans ce métier, j’ai quelquefois vu des pa-

tiens rendre l’esprit pendant qu’on les mutilait.... C’est pourquoi les chirurgiens se sont fort étudiés à éviter ces deux inconvéniens ( hémorrhagie et syncope) , et ce en plusieurs façons ; car les uns ont essayé de détourner l’un et l’autre par une, deux ou trois ligatures étroitement serrées faites par intervalles au-dessus.... Ainsi, la partie se stupélie , et le sang est arrêté par le resserrement des nerfs et des vaisseaux. »

(■ OEuvres chir ., chap. xcvi, p. 814, trad. franc., Lyon, 1674.) Cet auteur ne paraît pas connaître du tout la pratique de Paré , et, pour empêcher l’hémorrhagie, il appliquait le fer rouge sur la plaie du moignon. Cette ignorance ne peut s’expliquer que par le peu de communication qui existait alors entre les savans des différentes nations. |U ne remarque générale , applicable aux auteurs anciens qui ont traité de 1' amputation , c'est qu’ils n’ont pour la plupart appliqué cette opération qu’aux seuls cas de sphacèle. Il est juste cependant de rappeler que , du temps d’Hippocrate , on pratiquait aussi la résection dans les cas de luxation et de fracture compliquées.

On lit dans S. Cooper : « Les anciens , au moment de pratiquer l’incision, se contentaient de faire tirer fortement en haut la peau par un aide ; ils coupaient ensuite d'un seul trait de couteau les tégumens et les chairs jusqu’à l’os , qu’ils sciaient après cela au niveau des parties molles que l’on relevait. ( Ouv . cité., p. 52.) Les in~ strumens dont ils se servaient étaient d’abord des couteaux courbes, à tranchant concave. On a ensuite imaginé des espèces de guillotine ou de hache coupant le membre d'un seul trait. Ces inventions, qu’on attribue en grande partie à Botal , n’ont pas été adoptées par les chirurgiens expérimentés. On peut en voir dans Fab. de Hilden une critique très détaillée.

Nous arrivons au dix-huitième siècle , où la chirurgie des amputations a acquis le degré de perfection qu'elle offre aujourd’hui. Plusieurs hommes éminens de l’Académie de chirurgie , entre autres J.-L.

Petit et Louis , se trouvent ici au premier rang. D’autres chirurgiens non moins célèbres, français ou étrangers, tels que Cheselden , B. Bell , Lafaye, Lamotte , Garengeot , Ledran , Heister , Désault , Boyer,

Dupuytren , Larrey, Monteggia , etc. , se placent sur la môme ligne ; nous en ferons connaître les travaux , soit dans cet article consacré aux généralités, soit dans les articles relatifs aux amputations en particulier. [Voy. Avant-bras, Bras, Jambe, Cuisse , etc.)

§ I. Indications. « Quand l'amputation est indiquée, dit M. A. Séverin dans sa Médecine efficace, nul ne passera pour médecin qui la rebutera ou fera difficulté de s'en servir. » (Chap. en, p. 271, édit, citée.) Les anciens ne connaissaient que deux seules indications de l’amputation, le sphacèle et les luxations ou fractures compliquées. Un peu plus tard , certains anévrismes ont réclamé la même opération. Aujourd’hui nous connaissons un grand nombre d’autres indications. Dans tous les cas, cependant , l’amputation ne se pratique que pour atteindre l’un des trois buts suivans : « 1° débarrasser le malade d’une altération qui met sa vie en danger , soit par la nature même de la maladie , soit parce qu'il y a défaut de circonstances extérieures nécessaires à la guérison, ainsi que cela se remarque souvent à la guerre ; 2° substituer une plaie régulière à une plaie irrégulière ; 5° enlever une portion de membre qui gêne ou détruit entièrement les fonctions que le membre doit accomplir. » (J. Cloquet.) Ce sujet étant très important mérite ici une étude approfondie. Nous divisons en trois catégories les lésions et les blessures des artères qui réclament l’amputation.

A. Lésions traumatiques. « Avant la découverte de la poudre à canon , dit M. Yelpeau, les guerres des peuples, moins meurtrières de leur nature , devaient rendre l'amputation moins fréquemment indispensable qu’elle ne l’est devenue par la suite.» (. Méd . opèr ., 2e édit., t. ii, p. 507.) Cette sentence est de la plus grande vérité relativement à l’amputation ; mais nous ne pensons pas que les guerres chez les anciens étaient moins meurtrières qu’elles l'ont été après l’invention de la poudre. Il est prouvé, au contraire, par les récits des historiens, par la forme terrible des armes des peuples anciens , par leur système de combat corps à corps, et enfin par la connaissance de l’immersion de leurs flèches dans des poisons , que les guerres

étaient chez eux incomparablement plus meurtrières que de 110s jours. C’était aussi l'opinion de Dupuytren. La nature, cependant , des blessures occasionnées par la poudre à canon , exige très souvent l’amputation , ainsi que le dit judicieusement M. Velpeau. Expliquons-nous avec détail.

1° Séparation presque complète d’un membre. Un projectile lancé par la poudre à canon , comme un boulet , par exemple ; un violent coup de sabre , de hache ou de tout autre instrument analogue, Faction arrachante cTune mécanique, etc., agissent quelquefois sur un membre de manière à le séparer presque complètement du tronc, et à ne lui laisser d’autres liens avec ce dernier que quelques lambeaux plus ou moins épais. Cette circonstance réclame en général l’amputation. Deux exceptions, cependant, se rattachent à cette règle, Si le membre est petit comme un doigt, une phalange , et si les vaisseaux et les nerfs principaux du membre sont conservés , bien que celui-ci soit volumineux, dans ces deux cas la conservation doit être tentée , à moins que les parties molles ne se trouvent très maltraitées, ou que des circonstances particulières n’obligent à amputer sur-le-champ. Il va sans dire que la tentative de la conservation , si elle est indiquée , ne dispenserait pas le chirurgien d’amputer consécutivement si la gangrène se déclarait. L’amputation , dans le cas en question , doit porter sur le moignon , comme si le membre était entier.

Les faits nombreux sur lesquels ces exceptions sont basées seront exposés à l'article Blessures Disons pour le moment qu’il y aurait préjudice grave pour la vie du malade de différer l’amputation à l’époque de la réaction si la lésion n’offre pas de chances de recollement , et elle est toujours telle si les vaisseaux et les nerfs principaux sont intéressés.

Si un membre est entièrement arraché du corps par l’action d’une mécanique , d’un boulet, d’une roue en mouvement, etc., ainsi qu’on en a un grand nombre d’exemples, l’amputation peut devenir nécessaire sur le moignon pour régulariser la plaie et rendre facile sa guérison.

« On pourrait croire , dit Dupuytren , que lorsqu’un membre a été emporté par un boulet , un éclat de bombe ou d’obus,

l’amputation ayanffété faite par le corps vulnérant, il ne s’agit plus que de lier les vaisseaux ouverts , de couper les lambeaux auxquels le membre tient encore, de panser la plaie , et d’attendre la suppuration, et la cicatrisation , comme dans une plaie contuse ordinaire. Mais l’expérience a prouvé que cette pratique est presque toujours funeste, et que les blessés atteints de ces plaies étendues et irrégulières succombent presque tous à la fièvre violente et aux engorgemens inflammatoires énormes déterminés par la contusion extrême du membre , les esquilles nombreuses, les fissures des os qui s’étendent jusqu’aux articulations , engorgemens que les débridemens , les émolliens , les anti- phlogistiques ne peuvent ordinairement arrêter ; ils succombent souvent aussi à l’inflammation et à des abcès qui se forment dans les articulations immédiatement supérieures. Ces engorgemens se terminent fréquemment aussi par la gangrène du membre , ou par des suppurations très abondantes qui épuisent les malades et les font tomber dans le marasme. Les convulsions, le tétanos, et mille autres accidens nerveux, sont encore des chances de mort que courent les malades que l’on abandonne ainsi , en quelque sorte , aux seules ressources de la nature ; et s’ils échappent par bonheur à tous ces accidens, il ne leur reste , pour prix de leurs souffrances , qu’un tronçon de membre difforme, hérissé d’aspérités, souvent couvert d’ulcères incurables, qui leur est presque sans utilité , et la source de mille douleurs et incommodités. Par l’amputation , on substitue une plaie simple , régulière, qui doit fournir un pus louable, et se cicatriser promptement , à une plaie contuse et inégale , composée de lambeaux et de parties molles mâchées, déchirées, qui doit fournir une suppuration abondante , de mauvaise nature , et dont il est souvent impossible d’obtenir la cicatrisation. C’est dans le lieu d’élection, et, s’il est possible, au milieu des parties saines, que l’amputation doit être pratiquée. Quand la plaie avoisine une articulation, c’est généralement au-dessus de celle-ci qu’il faut pratiquer l’amputation; car alors les parties situées entre le moignon et l’articulation peuvent être frappées de stupeur, les fissures de l'os s’étendre jusque

dans l’articulation , les surfaces de cellesci être déchirées ou contuses; des inflammations et des abcès peuvent s’y manifester, etc. ; toutes circonstances qui peuvent forcer plus tard à avoir recours à une autre amputation pour sauver les jours du malade. » [Des blessures par armes de guerre , t. i , p. 498.) Cette règle ne souffre qu’une exception , c’est lorsque le membre a été arraché dans l’articulation qui l’unit au tronc.

2° Certaines fractures et luxations compliquées . En première ligne se présentent ici les écrasemens. 11 est évident que lorsqu’un membre a été presque moulu par l’action d’une cause très violente, comme par le passage d’une roue de voiture, d’une pièce de canon, d’un caisson d’artillerie, un éboulement de pierres, une mécanique , une poutre , une énorme boulet, etc., sa conservation est impossible. Si on n’ampute pas sur-le-champ , la gangrène est le plus souvent imminente, et la vie du malade est en grand danger : sa mort est presque certaine si le membre est volumineux, comme la cuisse ou la jambe.

«Dans le cas, dit Dupuytren, où l’écrasement affecte les parties susceptibles d’être retranchées du corps , il faut procéder à cet enlèvement par résection , par extirpation et par amputation , suivant les parties, et traiter la plaie qui résulte de ces opérations comme une plaie simple. » ( Blessures par armes de guerre , 1. 1, p. 280.) Boyer racontait dans ses cours qu’il entrait autrefois à la Charité un assez grand nombre d’ouvriers de la Monnaie pour être traités de l’ccrasement des deux premiers doigts de la main produit par le lourd coin qui frappe la pièce au moment où l’ouvrier la lui présentait avec deux doigts. Il n’avait trouvé d’expédient plus sûr que l’amputation pour les guérir. Cet accident n’arrive plus aujourd’hui , le procédé de frapper la monnaie ayant été modifié.

Des exceptions , cependant , peuvent exister. «Une femme, dit M. 'Velpeau, renversée par une voiture , eut la jambe gauche écrasée ; les os et; le centre du membre étaient réduits en bouillie; une teinte livide qui s’étendait jusqu’à la cuisse , le gonflement, la tension, joints au peu de douleur qu’accusait la malade , portèrent les assis tans à demander l’amputation, Ne

voyant aucune plaie à la peau , j’appliquai les résolutifs. Aucun accident ne survint , et la guérison eut lieu comme dans une fracture simple. Une autre femme que vient d’écraser une diligence entre à la Charité. L’amputation paraissant urgente , on accourt me prévenir. La cuisse droite , broyée , ainsi que le genou , était comme transformée en un sac de noix, et aussi mobile qu’une jambe de polichinelle. Un épanchement énorme de sang en occupait toute la longueur , mais la peau n’était qiï excoriée. L’appareil compressif, puis l’appareil inamovible, furent employés, et tout se passa comme dans le cas de fracture simple. J’ai vu tant de faits pareils que je n’en suis nullement effrayé maintenant , et que je n’ampute jamais alors, la fracture portât-elle sur les grandes articulations. » ( Ouv . c., t. i, p. 519.) Le même auteur a soin d’ajouter : « Néanmoins , si les parties molles sont rompues jusqu'à l’os et largement déchirées, la question change de face, » etc. Et , un peu plus loin: « Une simple balle qui fracasse à la fois le tibia et le péroné ,en produisant un certain nombre d’esquilles, est presque toujours un cas d’amputation. » Ce précepte est d’ailleurs fort ancien. « Si par une balle de mousquet, dit Dionis, les os du bras ou de la jambe sont brisés , et qu’il y ait eu plusieurs esquilles , comme si on avait cassé une noix , on ne peut guère éviter l’amputation ; ou si la balle est entrée dans une main ou au pied , et qu’elle y ait fait beaucoup de fracas, il est encore bien difficile de pouvoir conserver ces parties. On voulut ménager le pied à un officier de la gendarmerie , qui, à la bataille de Spire, y avait reçu un coup de mousquet; mais on fut obligé de lui couper la jambe quelques jours après, et ensuite la cuisse, à cause de la gangrène qui y survint en très peu de temps , et dont il mourut. » ( Opér . de chir., édit, de Lafaye , p. 740.)

Viennent en second lieu les fracas articulaires avec ou sans lésion des gros vaisseaux ou nerfs. Un projectile lancé par la poudre à canon qui ouvre une grande articulation , comme celle de l’épaule , de la hanche, du genou , du coude, du poignet, du pied , et qui s’accompagne d’un dégât plus ou moins considérable des parties molles et dures, exige, soit l’amputation ,

soit la résection. « Il est visible , dit Boucher dans son excellent Mémoire couronné par l’Académie de chirurgie , que l’amputation est indispensable lorsqu’un boulet ou un éclat de bombe a porté sur une articulation, au point d’avoir écrasé ou réduit en esquilles les os qui la composent.» (Mém. de l’Acad. de chir., t. n , p. (58, édit, de Y Encyclop. des sc. méd ., 1859.) L’enlèvement du membre devient indispensable si les vaisseaux ou nerfs principaux sont lésés en même temps, ou même sans ce la si l'altération des tissus est de nature à faire craindre des réactions mortelles. « Quand les projectiles, dit Dupuytren , lancés par les bouches à feu ont fracassé un membre à sa partie moyenne ou à ses extrémités , que la peau soit intacte ou non, mais que les parties molles sous-jacentes sont mâchées , contuses , déchirées, broyées , de telle sorte qu’il en doit résulter, malgré tout ce qu’on peut faire, un engorgement inflammatoire très violent, suivi d’une suppuration excessive ou de la gangrène , on doit encore avoir recours à l’amputation. Lorsqu’une quantité énorme des chairs a été enlevée à ce membre, que les diverses parties qui le constituent ont été presque toutes arrachées et dispersées, que les vaisseaux et nerfs principaux ont été rompus et dilacérés, etc., il est encore urgent de pratiquer l’amputation, et ce serait une infraction aux règles de la saine chirurgie et aux lois sacrées de l’humanité d’exposer le blessé à des souffrances inouïes et à une mort presque inévitable , en cherchant à lui conserver un membre ainsi endommagé. » (Ouv. c., t. i, p. 505.)

Les fractures comminutives , avec ou sans plaies communiquant avec le foyer, ne réclament pas toujours l’amputation.

Cependant si la comminution est considérable , comme quand elle est produite par une balle ou près dTme articulation; si l’on peut soupçonner l’extinction de quelque fêlure osseuse jusqu’à cette cavité ; si à cet état se joignent des plaies considérables, ou simplement des contusions profondes, ou même si ces plaies et ces contusions coexistent avec une fracture peu grave par elle-même, l’amputation est de rigueur; elle l’est surtout sur un champ de bataille ou dans des lieux où le chirurgien ne peut panser aussi souvent, ni passer auprès du

malade le temps que de pareilles blessures exigeraient.

« Le fracas des os des membres par une balle est , dit Dupuytren , un des cas qui reclament le plus souvent l’amputation , lors même qu’il n’existe aucune autre complication que celle-ci. » (Ouv. cit., p.510.)

lïàtons-nous d’ajouter cependant que dans quelques cas de ce genre pour lesquels l’amputation avait paru autrefois de rigueur , la guérison a pu être obtenue sans cela , grâce aux irrigations d’eau froide. Mais outre que ce moyen n’est pas toujours applicable à cause des circonstances particulières où certains blessés se trouvent , il nous est impossible dans cet article de généralités d’entrer dans la discussion de ces cas exceptionnels. Nous en parlerons ailleurs. (V. Eau froide. Fractures COMPLIQUÉES.)

« Le danger , écrit M. Guthrie , et la difficulté du traitement de la fracture du fémur par le choc d’un projectile dépendent, en grande partie , du point de l’os qui a souffert; il serait donc très utile, à raison de ces circonstances , de diviser le fémur en cinq parties : la première comprend la tête et le col contenus dans le ligament capsulaire ; le corps de l’os peut se diviser en trois portions ; enfin l’extrémité inférieure forme la cinquième division. De toutes ces fractures, celles du premier genre sont , je crois, toujours fatales en dernière analyse , quoique la vie puisse encore être prolongée pendant quelque temps. La fracture du tiers supérieur du corps de l’os, si elle est considérable , cause ordinairement la mort au bout de six ou huit semaines des plus cruelles souffrances. J’ai rarement vu la guérison suivre les fractures compliquées de la partie moyenne de la cuisse, ou, si elle avait lieu , c’était avec la perte de l’usage du membre. Les fractures de la cinquième division, ou de la partie inférieure de l’os , sont les plus dangereuses après celles dont nous venons de parler , parce qu’elles affectent ordinairement l’articulation. Les moins dangereuses de toutes sont les fractures du tiers inférieur du corps de l’os. Pour ces dernières même, je dois dire que , quand l’os a été fortement endommagé , les parties molles ne fussent-elles même pas très maltraitées, cette blessure est cependant une des plus

dangereuses que l’on puisse rencontrer. » (Guthrie , On gunshot wounds , p. 190.)

Sur ce point , du reste , on est presque généralement d’accord, et il est reçu en chirurgie militaire d’amputer le membre toutes les fois qu’une balle a fracturé le corps du fémur avec esquilles. (Dupuytren, ouv. c. Ribes, Gaz . méd.)

Jugez à présent combien l’amputation devient urgente si à la fracture comminutive se joint la lésion des principaux vaisseaux ou nerfs ! On connaît cependant quelques cas de fracture compliqués de l’ouverture d’une grosse artère et qui ont pu être guéris sans amputation , mais c’était cl’une artère qui n’était pas la seule à alimenter le membre , comme l’une des tibiales par exemple. Encore dans ce cas la fracture n’avait pas été causée par un projectile de guerre , et la lésion existait sans plaie , le vaisseau ayant été ouvert par le déplacement des fragmens. Dans ces circonstances l’amputation primitive peut ne pas être urgente, même dans le cas où le foyer de la fracture communiquerait avec l’extérieur, par la raison que le sang peut être arrêté sans que la circulation soit interrompue dans le reste du membre ; mais que la chose arrive sur un membre à un os, que la poplitée, la fémorale, la brachiale par exemple soit blessée en même temps que l’os est fracturé par une balle , ce serait compromettre la vie du malade que de différer l’amputation.

On voit par conséquent que de nos jours la seule lésion artérielle n’est pas une condition indispensable d’amputation, attendu que le sang peut être arrêté , ni la seule lésion des nerfs , car le membre peut continuer à vivre bien que paralysé , et cet état n’est certes pas comparable aux dangers qu’entraînerait l’amputation , mais si l’une ou l’autre de ces lésions coexiste avec une fracture comminutive et avec plaie , la chose est différente.

Les mêmes considérations s’appliquent aux luxations compliquées de lésion des vaisseaux principaux. La seule complication de plaie ou même de fracture n’autorise pas l’extirpation du membre luxé; mais si la plaie ou la fracture offre les conditions de gravité dont nous venons de parler, la saine chirurgie commande généralement l’amputation, « Les luxations, dit

Dupuytren , avec déchirure très étendue des parties molles et surtout des vaisseaux, sont quelquefois suivies de symptômes si redoutables , qu’on les a rangées de bonne heure parmi les cas qui réclament impérieusement l’amputation. Les douleurs qu’elles entraînent quand l’inflammation s’en empare , la gangrène qui en est fréquemment la suite et que rien ne peut arrêter, la mort même , précédée des plus vives angoisses, ont dû paraître des motifs propres à j ustilier la règle établie à ce sujet.» ( Leçons orales , t. n, p. 519.) Quelques exceptions cependant peuvent exister à cette règle. ( V. Luxations compliquées.)

«Dans les fractures compliquées, comme l’a judicieusement observé Pott, il y a trois époques où il convient de faire l’amputation. Dans la première , il faut pratiquer l’opération immédiatement , ou du moins aussitôt qu’il est possible après l’accident. La seconde époque est indiquée lorsque les os restent long-temps sans paraître disposés à la réunion , et que la suppuration a été si longue et si abondante que le malade perd ses forces , et qu’il survient des symptômes qui annoncent la dissolution des parties. La troisième époque a lieu lorsque la gangrène s’est complètement emparée des parties molles de la partie inférieure du membre , et si profondément que les os se trouvent à découvert. Les deux premiers cas méritent d’être examinés avec la plus sérieuse attention. La troisième ne souffre presque pas de contestation.

» La nécessité d’une prompte décision , en pareil cas , constitue un des points les plus délicats de la pratique; car quelque pressante que l’amputation puisse paraître au chirurgien , elle ne sera pas ordinairement jugée telle par le malade , par les parens ou par les assistons ; ils seront portés à regarder la proposition comme un signe d’ignorance de la part du chirurgien, ou comme un moyen de cacher son embarras , ou même comme un désir de pratiquer une opération. Il faut souvent plus de fermeté de la part du praticien , et plus de résignation et de confiance de la part du malade que l’on n’en rencontre généralement, pour se déterminer à une opération si cruelle avec autant de promptitude et sans plus de délibération ; mais en tem-

porisant et en laissant échapper l’occasion favorable , on décide du sort du malade. » (S. Cooper, ouv. c ., t. i, p. 46.)

Nous ne devons pas quitter ce sujet sans faire observer que d’après quelques chirurgiens , au nombre desquels s’est rangé M. Velpeau, l’amputation ne serait pas de rigueur dans la plupart des cas de fracture compliquée que nous venons de discuter.

Sans doute qu’on a plus d’une fois abattu des membres qui auraient pu être conservés; mais on sait combien il est souvent difficile de décider au lit du malade si la guérison serait possible sans opération, et combien de sujets auraient pu être sauvés de la mort si la sagacité du chirurgien eût pu aller jusqu’à bien prévoir les conséquences de son expectation. C’est là du reste une question excessivement délicate qu’il est impossible de traiter d’une manière générale. 11 y a loin de quelques faits particuliers que nous envisagerions probablement, le cas échéant, comme M. Velpeau, à l’établissement d’une loi.

« On ne peut disconvenir , dit Dupuytren , que, dans plusieurs des cas que nous venons d’énumérer, il est souvent très difficile de prononcer sur l’indispensable nécessité de l’amputation. On a vu si souvent des plaies produites par des projectiles lancés par des armes à feu, balles, biscayens , boulets, éclats de bombe, etc., et compliquées de fractures comminutives, de délabrement énorme aux parties molles, d’hémorrhagies par suite de lésion aux artères et aux veines principales des membres, d’ouvertures et dilacérations des ligamens des articulations, etc., et qui ont cependant guéri sans amputation , que des chirurgiens consciencieux, mais timides, ne savent pas à quel parti s’arrêter; les auteurs sont pleins d’exemples de guérisons surprenantes à la suite de pareilles blessures. Mais souvent aussi on a lieu de se repentir de ne pas avoir pratiqué les amputations, car les accidens augmentent quelquefois si rapidement qu’il n’est, même plus possible d’y avoir recours plus tard. » {Ouv. c., t. i, p. 505.)

« Sans doute , ajoute M. Hennen , qu’il est beaucoup plus honorable pour le chirurgien de conserver un seul membre que d’avoir pratiqué , même avec succès, un grand nombre d’amputations ; mais il est

un proverbe qui n’est pas moins vrai, c’ est qu’il vaut beaucoup mieux vivre avec trois membres que mourir avec quatre. » (Hennen , Onmilitary surgery, p. 251, deuxième édit.)

5° Plaies larges , contuses , avec division vasculaire ou nerveuse. Lorsqu’une plaie est tellement étendue et dilacérée que les parties restantes n’offrent pas assez d’étotfe pour réparer la brèche et faire espérer la formation d’une cicatrice solide, il ne serait pas logique d’exposer le malade aux chances d’une suppuration interminable , et peut-être aussi d’une mort par consomption. Tel serait le cas par exemple où le mollet aurait été emporté presque en totalité par un boulet ou par quel qu’autre cause analogue. Le général du Ch... reçut devant Courtray , au commencement de la révolution , un boulet de canon qui lui enleva une portion de mollet et le péroné. La déperdition de substance était énorme : peut-être alors eût-on mieux fait d'amputer la jambe, mais elle fut conservée. Lorsque la plaie fut réduite à la largeur d’une pièce de cinq francs, le malade se lit transporter à Paris, où Boyer le vit. Cette plaie sur une jambe mince, couverte de cicatrices très vastes , résista à tous les moyens employés par les chirurgiens les plus habiles. Réduite, après dix-huit mois de traitement, à la largeur d’un écu de trois livres , elle est restée dans cet état sans qu’on ait jamais pu la cicatriser complètement. (Boyer, t. î, p. 240.)

La même remarque s’applique à d’autres régions. Il est évident que dans ces circonstances l’amputation est urgente. Elle le devient encore davantage si la lésion est accompagnée de division des vaisseaux ou nerfs principaux de la partie. L’opération peut même quelquefois être commandée par des plaies beaucoup plus légères, c’est lorsque des fusées purulentes ou des phlébitesfâcheuses s’établissent.Nous en voyons très souvent des exemples à la suite de certaines piqûres à la main. Les plaies par armes à feu de cette région réclament souvent l’amputation comme on sait. Ce qui oblige d’en venir à cette opération, ce sont les fusées purulentes, dépendant ellesmêmes de la réaction phlogistique. Grâces cependant aux progrès récens de la thérapeutique, les irrigations d’eau froide

et les frictions abondantes de pommade mercurielle belladonisée ou camphrée permettent d’épargner quelquefois une pareille opération, en prévenant la source de la suppuration et clés infiltrations. (U. Blessures.)

4° Briîlures et congélation. Lorsqu’un membre est brûlé dans une grande étendue et que des eschares plus ou moins profondes en couvrent la surface, son ablation devient indispensable. La question est de savoir s’il faut amputer de suite ou bien attendre la formation du cercle éliminatoire. Si l’on réfléchit que ce qu’il y a à craindre dans ces cas est la réaction phlogislique viscérale , et que cette réaction elle-même est provoquée et alimentée par la présence des tissus carbonisés ou profondément irrités , on comprend que plus tôt on ampute , plus on a de chances favorables. Cette mesure est d’autant plus importante que par l’attente les eschares acquièrent de l’étendue , non parce que l’ustion se continue ainsi qu’on le présume vulgairement , mais bien parce qu’il y a là un travail de phlogose gangréneuse qu’il est utile d’enlever promptement. Nous avons vu le tétanos mortel arriver vers le cinquième jour d’une large brûlure à la fesse chez un malade traité par Dupuytren, précisément à l’époque où le travail éliminatoire allait se déclarer. Cela ne serait peut-être pas arrivé si l’on eût pu enlever par les moyens de l’art la région attaquée.

La chose est bien différente dans les cas de congélation. L’expérience a démontré que dans ces circonstances il n’y avait pas d’inconvénient d’attendre ; d’autant plus qu’on ne peut connaître à priori les véritables bornes de la mortification comme dans les cas de brûlure. La congélation, en d’autres termes, doit être, chirurgicalement parlant , envisagée comme la gangrène sénile. Plus de détails seraient ici superflus sur ce sujet.

5° Morsure d’animaux venimeux et tétanos traumatique. On croirait à peine que quelques chirurgiens aient proposé ou pratiqué l’amputation d’un membre mordu par un serpent venimeux ou par un chien enragé pour prévenir le développement de la maladie générale. En supposant que le chirurgien opérât à l’instant même de l’accident et avant que l’absorption et le pas-

sage du poison dans le sang eussent lieu l’amputation ne serait pas suffisamment justifiée. Quant au tétanos, l’amputation ne pourrait convenir que par l’écoulement de sang qu’elle procure, effet que la simple saignée fait obtenir tout aussi bien. Quand on se rappelle que la blessure n’est qu’une cause occasionnelle du tétanos , que ce dernier consiste incontestablement dans une méningite rachidienne , une myélite ou une surexcitation des centres nerveux, et qu’une fois déclaré le mal subsiste de lui-même, on comprendra sans peine et l’inutilité de l’amputation, et l’insuccès de ceux qui ont osé la pratiquer en pareille occurrence. Les fausses idées qu’on a professées jusqu’à ces derniers temps sur la condition pathologique du tétanos ont fait commettre des fautes graves aux chirurgiens agissans, et négliger les véritables remèdes.

B. Maladies spontanées , 1° affections gangréneuses. Cette indication de l’amputation est sans contredit des plus fréquentes. Des remarques importantes cependant se rattachent à ce sujet. Pour réclamer indispensablement l’amputation, la gangrène doit avoir atteint certaines limites. 11 est clair que si la mortification n’est que superficielle et peu étendue , l’opération n’est pas indiquée, à moins de circonstances particulières. En général , on ampute quand tout un membre ou une grande partie de son épaisseur est frappé de gangrène. Une gangrène cependant superficielle très étendue , qui intéresse seulement une grande partie de la peau , réclame aussi l’amputation si l’on peut présumer que la chute des eschares laisse une plaie de grandes dimensions ou qui met a découvert des surfaces osseuses ou articulaires. D’autres raisons peuvent aussi rendre la gangrène peu étendue une condition d’amputation. La pourriture d’hôpital ne réclame pas en général l’amputation ; cette opération cependant peut devenir nécessaire si le mal occupe une grande étendue ou s’il intéresse certaines régions , comme les surfaces des grandes articulations par exemple. La même considération s’applique aux pustules malignes, à l’anthrax , etc.

En général , le précepte est que le chirurgien doit attendre la délimitation du

travail gangréneux avant d’agir. On a vu effectivement la gangrène s’emparer du moignon lorsqu’on a amputé avant ce terme. « Quand la gangrène intéresse un membre entier, on attend , dit Boyer , que la nature ait posé une ligne de démarcation entre le vif et le mort, par le développement du cercle inflammatoire , et alors on retranche le membre. » ( Malad . chir. , t. i, p. 119.) S. Cooper veut qu’on ampute avant ce terme , pourvu que la gangrène ait cessé de faire des progrès. « Lorsque , dit-il, la gangrène a cessé de s’étendre, il n’v a plus de raisons pour différer l’opération , c’est le moment précis et assuré d’en obtenir tous les avantages , et de débarrasser le malade d’une masse de chairs putréfiées dont les exhalaisons empoisonnent l’air qu’il respire , et qui nuisent singulièrement à sa santé. Bien plus , les auteurs pensent que les malades peuvent périr victimes de l’absorption du pus, qui a lieu lorsqu’on diffère trop long-temps de faire l’opération : mais ce danger n’est pas si grand que celui qui résulte de l’amputation pratiquée trop tôt, et il vaut beaucoup mieux différer un peu lorsqu’elle est nécessaire que de courir les risques de la pratiquer avant qu’il convienne, et que les parties aient perdu leur tendance à la gangrène. » ( Ouv . C., p. -48.)

Cette règle cependant souffre une exception; elle est relative à la gangrène traumatique. M. Larrey a amputé avec succès des membres affectés de gangrène traumatique avant que le mal fût borné. ( Mèm . de chir. milit., t. m, p. 142.) Travers a suivi le même exemple, et il a réussi. {Méd. chir. Trans. , vol. vi , p. 156.) D’autres ont eu aussi à se féliciter de la même pratique. M. Larrey établit en effet que la gangrène traumatique marche vers une terminaison fatale sans jamais se borner; aussi veut-il qu’on la borne de bonne heure par le retranchement du membre. La gangrène, dit-il, est ici cause de gangrène. La pratique de M. Larrey est loin d’être neuve; Boucher en parle, et la condamne dans son Mémoire sur Vopporlunitè de V amputation : « On fit, dit-il, à l’hôpital de Comtesse, l’amputation de la cuisse à un cadet hollandais qui avait eu la jambe écrasée d’un éclat de bombe , au siège de Tournai. Le sujet n’ayant point été pansé

pendant les premiers jours, sa jambe était tombée en mortification. On jugea qu’il n'y avait pas d’autre parti à prendre que celui de l’amputation, pour en arrêter le progrès; elle fut faite le huitième jour. Le sujet mourut deux jours après avec la gangrène au moignon de la cuisse.

{Mèm. de h Acad, de chir., t. ii, p. 69, édit, de VEncycl. des sc. méd ., 1859.) L’auteur pense qu’il faut attendre toujours la délimitation avant d’amputer.

Dupuytren fait à ce sujet une distinction importante : « La gangrène ou sphacèle forme, dit-il, une des indications les plus positives des amputations. Mais, avant de se prononcer, il est de la plus haute importance de bien déterminer quelle est la cause et la nature de cette gangrène ; et de l’appréciation de l’étiologie de la maladie, résultera la solution de cette question si fortement controversée parmi nos devanciers, savoir : s’il faut ou non, dans tel cas donné, attendre que les progrès de la mortification soient arrêtés , que les limites en soient établies. Ainsi , lorsqu’une lésion traumatique est la cause de cet accident, lorsqu’il dépend cle l’attrition des parties, de l’étendue des désordres locaux, de la rupture d’une artère, ou de la division de la veine et des nerfs principaux du membre; lorsqu’enfin la mortification ne semble pas se rattacher à une lésion générale, à une cause interne ou cachée, nul doute que l’amputation ne doive être pratiquée sans temporisation.

Si au contraire elle reconnaît pour cause, ainsi qu’il arrive souvent, l’oblitération complète ou incomplète de l’artère ou de la veine principale du membre, soit par des ossifications de la première, soit par des obstructions mécaniques de la cavité de l’une ou cle l’autre, l’amputation ne saurait l’empêcher de s’étendre ni borner ses ravages. Tels sont les cas de gangrène dite sénile. » {Leçons orales , 2e édit., t. ii, p. 291.)

Ces remarques font suffisamment sentir que la conduite dont il s’agit n’est point applicable à la gangrène de cause interne. Cependant nous devons faire observer que, lorsque la gangrène spontanée, soit sèche, soit humide, a déjà envahi un membre entier, qu’elle approche du tronc, sans offrir de marques de délimitation, il est permis d’amputer dans l’article, bien

qu’il n’y ait que peu de chances de succès, la plaie pouvant à son tour être envahie par le travail mortificateur. C’est que si on n’ampute pas, la mort du malade est assurée. Cette pratique a réussi quelquefois.

Du reste , les faits relatifs à ces questions ne sont pas encore assez multipliés pour pouvoir fixer les idées d’une manière plus positive. M. Velpeau en a réuni un certain nombre' qui méritent d’étre mentionnés à cause de leur importance : « Si la violence, dit-il, qui a produit la mortification est un simple lien, un étranglement du membre, il est parfaitement inutile d’attendre la délimitation du mal. » Un garçon, âgé de vingt -quatre ans, mordu par une vipère, s’étrangle la jambe avec une corde. Le membre gangréné finit par tomber, et le sphacèle ne va pas plus loin. (Delacour , Arch. gén. de mèd ., 2e série, t. n, p. 587.) Dans un cas pareil , M. Pétitot ampute au-dessus de la gangrène, et réussit. ( Ibid . p. 592.) Le malade amputé parPark, qui lui avait lié l’artère pour un anévrisme poplité, guérit. [Excisions of various joints. 1805, p.

64.) Un jeune homme est pris de gangrène, par suite d’une contusion de l’artère crurale. On l’ampute, et il se rétablit. ( Mélanges de chir. p. 212.) Josse parle d’un autre malade, dont l’artère fémorale, blessée par les fragmens d’une fracture, amena aussi la gangrène, et chez lequel l’amputation eut un résultat semblable. J’ai pratiqué six fois l’amputation pour des cas de mortification par cause traumatique sans cesse envahissante , deux fois au bras et quatre fois à la cuisse. M. Erard, à Saint- Mihiel, et M. Thomas, à Révigny, ont l’un et l’autre coupé la cuisse dans des cas pareils, m’écrit M. Champion, et tous nos opérés sont guéris. Mais d’autres praticiens ont été moins heureux. Une lésion traumatique est suivie de gangrène : on ampute la jambe, dit M. Malle, et le malade meurt avec un emphysème du moignon. [Thèse de concours , Strasb. 1836, p. 26.) J’avais lié l’artère fémorale pour un anévrisme poplité ; la gangrène s’empara de la jambe. J’amputai la cuisse; dès le soir, le moignon devint emphysémateux, et le malade mourut le lendemain.

Un cas pareil vient d’être publié par M. Cauchlan. [Gaz, mèd,-, 1838, p. 487.)

A moins de s’y décider, à l’instar de M. Méhée [Plaies d’armes à feu , p. 214 ) , aux premières marques de mortification, je voudrais donc que, dans les cas de ligature d’artère ou d’anévrisme , on ne procédât à l’amputation qu’après la délimitation de la gangrène. » [Ouv. cit ., t. i, p. 513.)

A ces considérations, relatives à l’époque de l’amputation des membres gangrenés , s’en rattache une autre non moins importante, c’est la détermination du lieu sur lequel l’instrument tranchant doit porter. Les anciens amputaient généralement sur les parties mortes, de crainte d’hémorrhagie; quelques-uns cependant amputaient sur le vif. (Hilden ) A compter du dix - huitième siècle , les praticiens avaient adopté l’usage d’amputer sur la ligne de séparation , plutôt sur les tissus morts que sur les parties vivantes, afin 'de ne pas déranger, disaient-ils, le travail éliminateur de la nature. (Monteggia.) Lassos a adopté la première règle : « Cette amputation, écrit-il, doit toujours être faite dans la ligne qui sépare le mort d’avec le vif, lorsque la gangrène est bornée. En la faisant dans une partie morte , il n’en résulterait aucun avantage , puisque la guérison ne peut s’obtenir que par la séparation de tout ce qui a perdu la vie. » [Path. chir., 1. 1, p. 56.) J.-L. Petit veut aussi qu’on coupe dans le cercle délimitatoire,« car, dit-il, si on coupait au-dessus, la nature serait obligée de faire de nouveaux efforts pour déterminer une nouvelle suppuration qui ne s’établirait pas aussi heureusement que la première. « [Mèm. de l’Acad. de chir., t. m, p. 460, édit, citée.) Ce précepte cependant ne peut être accepté comme général ; il y a des cas où il faut amputer dans un lieu éloigné de la gangrène, et toujours dans les tissus vivans. Voici ce qu’on fait généralement aujourd’hui : le sphacèle occupe-t-il la jambe , on pratique l’opération au lieu d’élection, si la maladie ne s’étend pas audelà ; parce qu’il ne faut pas conserver au malade un tronçon de membre qui lui serait fort incommode. Cependant si la gangrène est bornée au pied, on n’ampute plus dans le haut de la jambe ; on préfère, dans ce cas, l’amputation près du malléolaire. iSi le mal s’étend près du genou, on

scie le tibia au-dessus de son articulation avec le péroné (Boyer), ou bien on désarticule la jambe si l’état des parties molles se prête à l’une ou l’autre de ces opérations. Dans le cas contraire, on ampute la cuisse aussi bas que possible. A la cuisse, au bras, à l’avant-bras , l’amputation doit toujours être faite dans la ligne qui sépare le mort d’avec le vif. (Boyer, ouv. cit., 1. 1, p. 120.)

2° Affections purulentes , avec ou sans altération des os. Les fusées purulentes, accompagnées ou non de carie , de nécrosé ou de fracture , entrent dans cette catégorie. Les cas de cette nature sont très fréquens. Us ne réclament l'opération qu’ autant qu’ils sont très étendus, inguérissables par les autres moyens, et accompagnés ou menaçant de fièvre consomptive. Le chirurgien se trouve souvent dans cette nécessité à la suite de certains érysipèles phlegmoneux, d’abcès diffus à l’avant-bras, etc. : « L’amputation d’un membre, dit Bertrand, peut être nécessaire quand la structure et l’action organique d’une partie sont tellement altérées ou détruites, qu’on ne la peut pas conserver; et lorsqu’il y a lieu de craindre, si on la laisse, que le vice se communiquant aux parties supérieures, et s’étendant toujours de plus en plus par des progrès successifs, le malade enfin perde la vie. » (: Traité des opérations.)

3° Certaines tumeurs et ulcérations.

Parmi les tumeurs, les anévrismes diffus et compliqués, les masses érectiles considérables, les carcinomes et les squirrhes de grandes dimensions , accompagnés ou non d’altération des os, quelques hémorrhagies indomptables par la ligature, les tumeurs blanches suppurées et accompagnées de lésions organiques profondes , les exostoses volumineuses méritent une attention particulière sous le point de vue de l’amputation. Les ulcérations, soit simples, soit cancéreuses, ne réclament l’opération qu’autant que leur étendue dépasse certaines limites et que les moyens ordinaires de traitement paraissent insufïisans. Encore les chirurgiens n’amputentils pas toujours dans ces circonstances. Nous renvoyons pour plus de détails, aux articles relatifs à chacune de ces maladies C. Infirmités congénitales ou acci-

dentelles. Dans ce troisième groupe se rangent les indications des amputations diles de complaisance , et d’abord l’ankylose angulaire. Il arrive assez souvent que des personnes alfectées de cette infirmité au genou demandent avec instance l’amputation de la cuisse , uniquement parce que leur jambe en télégraphe, comme on dit, les incommode en marchant, les expose à tomber en se heurtant contre différens corps, etc. Le chirurgien ne doit pas acquiescer à cette demande , il ne doit pas, en un mot, pratiquer une simple amputation de complaisance , par la raison que les conséquences peuvent en être graves. L’expérience en effet a démontré que l’amputation dans ces cas était suivie d’accidens beaucoup plus graves que lorsqu’elle était pratiquée pour cause de maladie, et l’on a vu à l’Hôtel -Dieu, à la Charité et ailleurs , des malades qui ont subi l’amputation de complaisance succomber peu de jours après l’opération. Aussi, Dupuytren refusait -il, dans les dernières années de sa vie, de pratiquer ces sortes d’amputations.

Un jeune homme, âgé de vingt-et-un ans, tailleur, bonne constitution, portait à la jambe droite un vice de conformation dépendant d’une affection rachitique ancienne ; il ne pouvait marcher qu’à l’aide de béquilles , la jambe était atrophiée et le pied fortement dévié. Il demanda avec instance l’amputation, rien ne put changer sa résolution. Dupuytren céda à ses sollicitations et lui coupa la jambe, il est mort le treizième jour de réaction viscérale (pleurésie). Sabatier amputa aussi la jambe dans un cas à peu près semblable et l’issue en fut également funeste. Dupuytren a vu les plus grands accidens survenir à la suite de l’amputation d’un orteil vicieusement contourné. Dans une autre circonstance, la mort a été la suite de l’extirpation d’un doigt surnuméraire chez un adulte. Un ancien valet de chambre était atteint, depuis longues années, d’un ulcère à la jambe qu’on n’avait pu faire cicatriser, il sollicita l’amputation ; Pelletan, qui l’avait d’abord refusée , finit par céder et lui coupa la jambe : des accidens formidables survinrent, et le malade, près d’expirer, rassembla toutes ses forces, et dans un discours énergique et plein d’une éloquence qu’on

était loin de soupçonner chez un homme qui n’avait point reçu d’éducation, reprocha de la manière la plus dure à Pelletan la faiblesse qu’il avait eue de céder à ses instances. Il mourut quelques instans après avoir ainsi exhalé sa colère. Pelletan fut profondément affecté de cette scène pénible et en conserva long-temps le souvenir. (Dupuytren, Lee. orales , t. n, p. 505 et suiv.)

C’était aussi l’opinion de Boyer. « On a quelquefois, dit ce célèbre praticien, amputé des membres dont la conservation ne pouvait compromettre ni la santé , ni les jours des individus, et uniquement parce que ces membres étaient ankylosés dans une direction qui les empêchait de remplir leurs fonctions, et les rendait gênans , incommodes ou difformes. Mais s’il s’agit d’un membre considérable , de la jambe , par exemple, il y aurait de l’imprudence, de la témérité même , à faire une opération qui peut causer la mort pour remédier à une simple difformité. C’est pourtant ce qu’on a vuplusieurs fois. » ( Ouv.cit ., t.xi,p.!5G.) Presque tous les praticiens sont aujourd’hui d’accord sur cette manière de voir.

Les fausses articulations, ou plutôt les articulations surnuméraires , pour nous servir de l’expression de Béclard, ont aussi quelquefois motivé des amputations de complaisance, et leurs suites n’ont pas été plus heureuses. Un cas de ce genre s’est présenté à la Charité sur une jeune femme de la campagne, amputée par M. Roux; la fausse articulation existait au milieu du bras, l’opérée est morte. « C’est jouer trop gros jeu, dit avec raison M. Blandin, que de tenter l’opération dans les cas de simples difformités ou de fausses articulations des membres ; et le chirurgien, instruit des dangers de ce moyen , doit en détourner les malades qui viennent près de lui poulie réclamer , en leur montrant toute son incertitude; peut-être même est-il rigoureusement de son devoir de se refuser à la pratiquer, lorsque ses représentations sont inefficaces. » [Dict. dernéd . et chir. prat., vol. ii, p. 175.) Du reste, ni les ankylosés du genou ni les fausses articulations ne sont plus aujourd’hui au-dessus des autres ressources de la thérapeutique.

Il en est autrement cependant , lorsqu’une difformité soit congénitale, soit accidentelle, existe aux orteils ou aux doigts,

Là, il y a souvent nécessité d’amputer, parce que l’infirmité s’oppose, ou peut s’opposer à des fonctions importantes et que d’ailleurs le volume delà partie à enlever, n’étant que fort petit, n’offre pas les dangers que nous venons de signaler. Cependant nous ne devons pas omettre de faire remarquer que des acciclens formidables et même la mort ont été aussi observés dans ces cas si simples en apparence. On a vu aux cliniques de Boyer et de Dupuytren des individus mourir des suites de l’amputation du quatrième orteil, amputation pratiquée seulement pour corriger la déviation angulaire et permanente de cette partie. Aussi Dupuytren avait-il adopté, dans les derniers temps , le principe de n’enlever , dans ce$ cas , que la dernière phalange de l’orteil, opération beaucoup moins dangereuse que lorsque l’orteil est excisé dans son articulation métatarsophalangienne. Alix doigts cependant, la même opération est beaucoup moins dangereuse, elle réussit presque constamment. Certaines ankylosés avec déviation incommode de la direction des phalanges , certaines suppurations avec exfoliation des tendons, la carie , la nécrose phalangiennes réclament souvent l’amputation. Nous en dirons autant des doigts surnuméraires qui gênent les fonctions de la main.

L’amputation a été aussi pratiquée quelquefois pour des névralgies intolérables existant dans un moignon déjà cicatrisé. En 1831, Boyer montrait une consultation qui lui avait été adressée de province pour un cas de ce genre au bras ; l’individu avait été amputé heureusement depuis quelques années ; les douleurs qu’il éprouvait dans le moignon étaient tellement intenses, que le malade était tombé dans le marasme. M. Larrey et Boyer lui-même ont approuvé l’amputation du moignon dans l’articulation de l’épaule; nous ignorons cependant si l’opération a été pratiquée et quel en a été le résultat. On conçoit que l’amputation dans ces cas est une opération fort grave et non suffisamment autorisée par l’expérience. Il est douteux effectivement que l’opération dissipe la névralgie , surtout si elle a pour point de départ une irritation de la moelle épinière. La thérapeutique médicale nous offre aujourcTiwi vin grand nombre de ressources.

entre autres la galvano-pimcture , le camphre à haute dose, la pommade mercurielle belladonisée , etc., pour combattre ces sortes d’accidens; nous concevons cependant que si ces moyens appliqués à doses convenables et pendant un temps assez long étaient insuffisans, l’amputation pourrait devenir nécessaire comme une ressource extrême, bien qu’offrant peu de chances favorables d’ailleurs. Nous terminons ce paragraphe par une réflexion judicieuse de M. J. Cloquet : « Il faut l’avouer, dit ce praticien , c’est souvent un des points les jalus délicats de la pratique chirurgicale , et qui demande le plus de sagacité que de déterminer la nécessité de l’amputation dans certains cas, de savoir calculer les effets pernicieux de la maladie, d’une part, et d’apprécier, de l’autre, les chances d’une heureuse terminaison. Combien de fois, en effet, n’avons nous pas vu des membres condamnés à être amputés par les chirurgiens les plus célèbres, guérir par le seul bénéfice de la nature? Dans d’autres cas, les malades sont morts misérablement, parce qu’ils s’étaient refusés avec opiniâtreté à subir l’opération , ou parce que le chirurgien timide avait différé de la pratiquer, et laissé échapper le temps opportun. Il ne faut donc jamais se déterminer à faire une amputation sans avoir employé tous les moyens connus pour conserver le membre, sans être assuré si les forces du malade lui permettent de résister, et enfin, sans être certain que la maladie ne peut se reproduire. » (Dict. de méd. ou Répert. yen. des sc . méd., t. n , p. 412.)

§ II. Contre-indications. La tâche du chirurgien n’est pas remplie lorsqu’il a constaté que l’amputation est indiquée par la nature de la lésion , par son caractère d’incurabilité et par les dangers immédiats qu’elle fait courir au malade. Il lui reste à examiner s’il n’existe pas d’autres lésions qui la contre-indiquent et qui doivent la rendre illusoire, ou même précipiter une terminaison fatale. Il devra s’assurer si le mal est local; s’il n’étend pas ses ramifications jusque dans les régions du tronc, ou du moins jusqu’à une région du membre au-dessus de laquelle il n’est pas possible de porter l’instrument tranchant; s’il n’a pas produit sympathique- TOMfi I.

ment des altérations profondes dans les viscères ; s’il ne coïncide pas avec quelque autre maladie organique. Dans les affections cancéreuses, en particulier, on sait que le système lymphatique subit avec la plus grande facilité une dégénérescence analogue à celle des parties primitivement atteintes; que les ganglions deviennent promptement le siège d’engorgemens fâcheux, qui se développent d’abord dans le voisinage, et consécutivement dans les cavités thoracique etabdominale. Aussi, doiton s’appliquer à reconnaître préalablement l’existence ou l’absence de ces tumeurs ganglionnaires. Il est des malades tellement épuisés par une suppuration très abondante et de longue durée , par une fièvre hectique ou de résorption, par une diarrhée colliquative, que souvent l’amputation est impraticable, et que dans tous les cas on ne saurait y procéder avant d’avoir relevé les forces, diminué la suppuration et la diarrhée , calmé la fièvre , en un mot, amélioré l’état général par des moyens appropriés. Les organes delà cavité thoracique méritent surtout un examen des plus scrupuleux. Oi# rencontre bien fréquemment des catarrhes bronchiques ou des affections tuberculeuses chez des individus portant des lésions extérieures qui réclament l’amputation. On devra toujours s’attacher à obtenir, avant tout, la guérison si elle est possible, ou s’abstenir de toute opération dans le cas contraire. On suivra la même marche si l’une de ces maladies ou une pleurésie venait à se manifester pendant le cours du traitement de la lésion externe, ce que l’on observe très fréquemment dans les hôpitaux. Rien n’est plus commun que la coïncidence d’une affection tuberculeuse des poumons avec une lésion extérieure, qui ne laisse d’autres chances de salut que l’amputation, surtout chez les sujets scrofuleux. Cette affection, quelquefois latente et très difficile à constater, se manifeste généralement après l’opération par des symptômes formidables qui enlèvent rapidement le malade. Enfin l’amputation est quelquefois contre-indiquée par l’étendue et la profondeur de la lésion même qui en ferait une nécessité.

Ces remarques, que nous avons empruntées aux leçons orales de Dupuytren, ont éle répétées par le professeur Petrunti de

Naples dans son Saggio sulle pnncipali operazîoni chirurgiche. « Souvent, dit cet habile opérateur, la marche de la maladie est si rapide, que les malades restent continuellement jusqu’à la mort dans un tel état de gravité, qu’on ne trouve pas un moment opportun pour les opérer. La carie des] grandes articulations s’offre fréquemment avec ce caractère chez nous, les malades ont continuellement une fièvre ardente qui les enlève dans l’espace d’un à deux mois sans laisser une intermittence suffisante pour retrancher le membre. Leurs conditions sont telles dès le début, qu’aucun chirurgien prudent n’ose les opérer. Les tumeurs blanches de nature scrofuleuse , accompagnées de lésion osseuse, ne sont pas plus opérables dans notre climat : une longue expérience nous ■ayant démontré, à l’hôpital des Incurables, que le mal repullulait constamment dans d’autres articulations. » (T. 11, p. 345).

M. Velpeau a exprimé une opinion différente au sujet des scrofules. « Pour ce qui est des scrofules, dit-il, on a dès long-temps remarqué que l’ablation d’une partie importante du coTps était souvent suivie d’un changement avantageux à la constitution des sujets ; que la faiblesse est assez souvent remplacée après la guérison oarl.es apparences de la force et de la santé la plus florissante. C’est un effet d’ailleurs facile à comprendre : une suppuration abondante , des douleurs longues , une articulation désorganisée , forment une cause de maladie qui tend continuellement à détériorer les fonctions , et ne peut manquer d’entretenir dans l’économie un trou- Me assez considérable pour entraver le développement des ressources naturelles de l’organisme. En enlevant donc cette cause matérielle de souffrances et de dangers , il est tout simple que la santé se rétablisse ensuite. » (T. i , p. 333. )

On peut donc établir en principe que, toutes les fois que le mal pour lequel on délibère se rallie à une autre affection capable de reproduire la maladie ou d’empirer elle-même et de devenir mortelle , l’amputation est formellement contre-indiquée.

Nous avons déjà fait remarquer que la seule lésion traumatique des artères ou des nerfs principaux d’un membre, n était pas

une condition suffisante pour justifier l’amputation. Dupuytren a insisté d’une manière particulière sur ce sujet. « Lorsque , dit-il , la lésion des nerfs principaux du membre est unie à la lésion du vaisseau principal de ce membre, l’amputation n’est pas absolument urgente ; car on a des moyens efficaces à opposer à cette dernière blessure ; toutefois, on ne peut se dissimuler qu’on n’a que très peu de chances de guérison , puisque le membre se trouvera privé de ses élémens de nutrition, momentanément au moins , et de sa sensibilité et de ses mouvemens pour toujours ; mais si à ces deux ordres de lésions vient se joindre le fracas de l’os ou des os du membre, ou l’enlèvement d’une quantité considérable de parties molles, l’amputation devient indispensable. » (Dupuytren, Blessures , t. I, p. 505.)

Une autre remarque non moins importante est relative à l’âge du sujet. 11 est évident qu’ici tout est relatif à l’état de l’organisme ou plutôt des fonctions : il y a tel individu qui à quatre-vingts ans pourra tout aussi bien supporter une opération que tel autre de quarante , atteint de la 'même affection. En général cependant la vieillesse est regardée comme une contre-indication de l’amputation, par suite de l’affaissement probable que l’opération déterminerait, affaissement auquel le malade ne manquerait pas de succomber. La remarque contraire s’applique à l’enfance. Il est d’observation que les enfans guérissent avec une grande rapidité de l’amputation, si l’organisme est en bon état. « Relativement aux âges, dit M. J. Cloquet , on remarque qu’en général les enfans supportent mieux les amputations que les adultes , et que leur guérison est beaucoup plus prompte ; que chez les gens très âgés , souvent ces opérations manquent de succès , ou que la guérison de la plaie se fait long-temps attendre. » {Dict.deméd. ou Rèpert.gén. des sc.mèd ., t. n , p. 125. ) Il existe des exemples de très jeunes enfans à la mamelle qui ont été amputés avec un plein succès. La nécessité de cette opération cependant est excessivement rare à cet âge.

Fabrice d’Aquapendente a dit : Quand les forces sont tellement abattues que nous sommes tout assuré que le malade mourra eu l'opération , en ce cas là il se faut abste-

nir cle faifê Y extirpation *, car alors j’ai accoutumé de dire ce que j’ai autrefois ouï dire à mes maîtres, qu’il vaut mieux laisser mourir le malade que de le tuer. » ( Ouv. cit., chap. xcvi, p. 815.)

Sabatier a répété , dans un langage plus chirurgical , la même idée : « Il ne faut donc jamais, dit-il, se déterminera la pratiquer (l’amputation) sans avoir employé tous les moyens connus , sans s’être assuré d’ailleurs si les forces du malade lui permettent de résister, enfin sans être certain que la maladie ne peut se reproduire. » {Méd. opérât . , t. iv, p. 465; édit, de Dupuytren, Sanson et Bégin.)

Bertrandi a été plus exact encore en disant : « L’expérience nous démontre tous les jours que le trop de force , ainsi que le trop de faiblesse , sont cause du mauvais succès de cette opération. »

( Traité des opér. ) Ces observations de pratique ne sauraient être trop recommandées ; elles ont été parfaitement saisies et développées par un chirurgien que nous avons déjà cité.

« Les personnes, dit M. J. Cloquet, d’une bonne constitution, mais qui sont affaiblies et réduites au marasme par l’abondance de la suppuration et l’ancienneté de la maladie qui réclame l’amputation , ont plus de chances de guérison que les individus très replets , sanguins , que l’on ampute pour des accidens arrivés depuis peu de temps , comme on l’observe après certaines fractures comminutives et les écrasemens des membres par les corps contondans que lance la poudre à canon. On a tous les jours dans les hôpitaux l’occasion de se convaincre de la vérité de cette observation : des malades affaiblis par des maladies chroniques des os ou des articulations, par des suppurations abondantes et détériorées , offrent tous les symptômes de la fièvre hectique : ils sont épuisés par l’abondance des sueurs nocturnes et d’un dévoiement colliquatif ; on les opère , on retranche chez eux la source de tous les accidens auxquels ils étaient en proie ; la plaie , résultat de l’opération, a peu d’étendue sur leurs membres atrophiés , les tissus qu’on a coupés sont languissans , leur section ne produit que peu d'irritation locale et générale; ces malades reviennent à

la vie et se rétablissent , pour ainsi dire , à

vue d’œil. Mais si ce marasme, Cette fièvre hectique sont accompagnés de tubercules dans les poumons ou dans les intestins, les chances de l’opération sont alors très incertaines. D’une autre part, on observe des blessés d’une vigoureuse complexion, qui présentent des plaies tellement graves, que l’amputation devient indispensable; ce n’est jamais sans une profonde commotion morale qu’ils se décident instantanément à la perte de l’un de leurs membres, quelque précaution que le chirurgien ait prise pour les amener à subir l’opération. Il ne faut pas s’en laisser imposer par le calme et l’impassibilité que certains d’entre eux affectent de montrer dans ces circonstances : ils supportent l’opération avec un courage dont ils font parade ; mais après il se développe chez eux un trouble général, on voit fréquemment survenir des accidens inflammatoires et nerveux qui les font périr. Dans les hôpitaux militaires , où les blessés sont encombrés, cette commotion morale se joint aux autres circonstances défavorables pour faire périr un grand nombre d’opérés. La largeur de la plaie , ou la grosseur des membres , l’état de vigueur des tissus que l’on incise , doivent aussi concourir au développement de l’irritation locale la plus intense, qui ne tarde pas alors à se faire ressentir dans toutes les autres parties. Lorsque les grandes plaies ont produit un ébranlement général du système nerveux, que le malade se trouve dans un état de stupeur et d’indifférence sur sa position, qu’il ne paraît ni désirer ni redouter l’amputation qu’on lui propose , on doit se dispenser de pratiquer l’opération , l’expérience ayant appris que dans ce cas elle était presque constamment mortelle. {Ouv. cité.)

§ III. Temps et lieu de l’opératiox.

En 1745, l’Académie de chirurgie avait mis au concours la célèbre question sur la détermination de l’époque de l’amputation, en ces termes : « L’amputation étant absolument nécessaire dans les plaies compliquées de fracas d’os, et principalement dans celles qui sont faites par des armes à feu , déterminer les cas où il faut faire l’opération et ceux où il convient de la différer, et en donner les raisons. » Deux chirurgiens furent successivement couronnés, Fauré et Boucher, et chose remar-

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quable , ils avaient chacun soutenu une thèse contraire à celle de l’autre. Le premier, effectivement, plaidait pour l’amputation secondaire ou tardive et rapportait dix faits de sa pratique à l’appui de son opinion ; l’autre pour l’amputation primitive ou immédiate, et s’appuyait aussi sur des faits concluans et sur des raisons très judicieuses. Le temps a prouvé que Boucher avait raison, et il n’y a presque pas de chirurgien aujourd’hui qui n’ampute immédiatement après la blessure , alors que la lésion est de nature à réclamer l’opération. On la diffère tout au plus quelques heures , jusqu’à ce que le malade soit remis de la commotion ou du trouble traumatique , mais on n’attend point les suites de la réaction pour opérer ainsi que Faure le voulait. Tant il est vrai que les faits eux-mêmes les plus séduisans en apparence peuvent induire en erreur, si une logique sévère n’intervient pas pour les apprécier convenablement. Le mémoire de Boucher, inséré parmi ceux de l’Académie de chirurgie , est un modèle de discussion , de saine logique et de science : l’auteur critique la valeur des dix observations de Faure avec une si haute intelligence de la question, qu’on ne peut s’empêcher d’étre de son avis. D’ailleurs l’expérience a prononcé en sa faveur.

L’opinion de Boucher est aussi celle qu’avaient embrassée un siècle avant lui plusieurs chirurgiens , entre autres Duchesne ( Traité de la cure générale et particulière des arquebusades , 1625), Wiseman ( Chirurgical treatise ) ; et un peu plus tard, Ranby ( Method of treating gun shot wounds , 1781), Ledran ( Petit manuel de chir. milit., et traité ou réflexions tirées de la pratique sur les plaies d’armes à feu), etc.

Les guerres de la fin du dernier siècle et du commencement de celui-ci ont offert des exemples sans nombre d’amputations pratiquées aux deux époques en question , leurs résultats confirment pleinement les prévisions de Boucher. À l’armée d’Italie , disent les rédacteurs des leçons de Dupuytren, M. Larrey eut la douleur de voir dans les hôpitaux beaucoup de blessés périr victimes de la confiance que les chirurgiens de cette armée avaient dans le principe de Faure. Bonaparte sentit

qu’une ambulance volante était seule capable , en cas de nouvelles hostilités, de prévenir de semblables accidens ; et c’est d’après son ordre que M. Larrey forma les divisions d’ambulance , dans lesquelles on disposait, les jours de bataille, tout ce qu’il fallait pour amputer le plus promptement possible , et dès lors on sauva un grand nombre de blessés par l’amputation.

Lors du terrible combat naval du 1er juin 1794, M. Feroc, chirurgien-major du vaisseau le Jemmape , écrivait à M. Larrey que , sur soixante individus amputés immédiatement après leurs blessures , et transportés à l’hôpital de la marine de Brest , deux seulement moururent de tétanos; les autres périrent. L’un d’eux avait été amputé des deux bras. Le chirurgien du vaisseau le Téméraire , qui fut pris par les Anglais, voulut remettre, d’après le conseil de leurs médecins , jusqu’à son arrivée dans le port , l’amputation indiquée pour plusieurs blessés; mais il eut la douleur de les voir tous périr dans le trajet.

Après l’affaire de Neubourg , Percy fit quatre-vingt-douze amputations et quatrevingt-six guérirent , et M. Larrey en guérit douze sur quatorze. M. Maclet parle de onze militaires qui, blessés à la bataille d’Aboukir, et amputés dans les premières vingt-quatre heures, guérirent, tandis que trois autres, amputés huit jours plus tard, moururent.

Pendant la guerre d’indépendance des États-Unis d’Amérique, en 1780, les chirurgiens de l’armée française firent un grand nombre d’amputations d’après l’opinion alors généralement adoptée en France qu’on ne devait opérer qu’après la cessation des accidens primitifs : presque tous les blessés moururent après l’opération.

Les Américains , au contraire , qui eurent le courage de pratiquer l’amputation immédiatement, ou dans les premières vingtquatre heures , chez beaucoup de blessés de leur nation , n’en perdirent qu’un très petit nombre , et cependant les blessés français étaient, sous le rapport de la situation de l’hôpital , dans des conditions bien plus avantageuses que celles des blessés américains.

Le grand succès qui suivit l’amputation

pratiquée sur le champ de bataille fut bien

évident après la glorieuse bataille de Toulouse, en 1814. Guthrie rapporte que, sur quarante-sept amputations immédiates , trente-huit furent guéries , tandis que sur cinquante-une amputations qui furent remises, vingt-une eurent une terminaison fatale. A l’attaque de la Nouvelle-Orléans par les Anglais, en 1814, sur quarantecinq amputations immédiates trente huit malades furent sauvés, tandis que sur sept des amputations consécutives , deux seules guérirent. On voit aussi par le mémoire de M. Del Signore , chirurgien de l’armée égyptienne, qu’à l’issue du combat de Navarin, sur trente-une amputations immédiates, ce praticien ne perdit qu’un malade, tandis que de trente-huit qu’il amputa les jours suivans, il n’en sauva que vingtcinq.

Pour les fractures de la cuisse par des coups de feu , l’amputation est plus formelle peut-être que pour tous les autres cas. Ravaton dit que, si on n’ampute pas, cette fracture est à peu près constamment mortelle. Schumaker soutient qu’on ne sauve qu’un malade sur sept parmi ceux qui sont atteints. Lombard tient le même langage. M. Ribes , qui n’en a vu guérir aucun , donne l’histoire de dix sujets que les soins les mieux entendus ne purent conserver, et dit qu’àrHôtel-des-Invalides, sur un total de quatre mille individus , il n’en a pu trouver un seul qui ait été guéri de ce genre de blessure. Ivan lui en a montré deux en 1815, mais qui conservaient des fistules et qui ont fini par succomber aux suites de leurs fractures. M. Gauthier de Claubry, ancien chirurgien de la garde impériale française , partage l’opinion de M. Ribes et dit qu’à l’armée d’Espagne, presque tous les militaires dont la cuisse avait été fracturée sont morts quand on ne les a pas amputés sur-le-champ. Les événemens de 1850 et 1852 ont mis les chirurgiens de Paris à même d’en constater de nouveaux. Quelques cas qui ne font qu’exception ne peuvent contredire la règle générale. Aussi maintenant les avantages de cette doctrine étantincontestables, toute la question se réduit à savoir, dans les blessures graves des membres par des coups de feu , si l’amputation est ou n’est pas de rigueur, ce qui la rejette dans le chapitre du diagnostic ou des indications.

(Blessures par armes de guerre.) Si cependant l’amputation n’avait point été pratiquée immédiatement, soit parce qu’on avait espéré conserver le membre , soit parce que des circonstances particulières s’y étaient opposées , il faut pour amputer saisir un moment favorable. Ce moment , pour le premier cas, est celui où l’on s’est assuré que la conservation du membre n’est plus possible et que le dévoiement , la fièvre, les fusées purulentes, etc., se termineraient parla mort si l’on abandonnait le tout à la nature. Pour le second , c’est lorsque l’état sur-aigu de la réaction est dissipé , que la fièvre est peu intense et que l’état des fonctions de l’organisme parait assez remis pour tolérer la secousse de l’opération.

Ces considérations s’appliquent à toutes les amputations qu’on pratique pour des lésions traumatiques.

Dans les cas de gangrène ou d’autres lésions qui réclament l’amputation, nous nous sommes déjà expliqué relativement au temps de l’opération. Rappelons seulement ici qu’il ne suffit pas, pour s’y décider, de reconnaître que le malade ne peut guérir autrement, et que, si l’on n’ampute pas, sa mort est certaine ; il faut enfin prévoir le moment où les organes intérieurs seraient gravement attaqués et ne permettraient plus de la pratiquer avec chances favorables. C’est dire en d’autres termes que, lorsque les indications de l’amputation se présentent d’une manière précise, il y a presque toujours avantage à opérer le plus tôt possible.

La détermination du lieu de l’opération dépend des circonstances de la lésion qui la réclament. On reconnaît un lieu d’élection et un lieu de nécessité. Aux membres supérieurs on ampute toujours le plus loin possible du tronc. La même règle est applicable à la cuisse. A la jambe, on admet aujourd’hui deux lieux d’élection : à six travers de doigt au-dessous de la rotule et immédiatement au-dessus des malléoles.

Cette dernière pratique, reproduite dans ces derniers temps par M. Goyrand , était en usage au dix-septième siècle. Voici comment Dionis s’exprime à ce sujet :

« Entre ceux qui s’écrient , dit-il , contre la méthode des Français qui coupent une

jambe proche le genou quand il n’y a que le pied de perdu, Sclingen, fameux praticien de Hollande, dit qu’il faut conserver toute la jambe, couper seulement le pied au-dessus des malléoles, et ajouter ensuite un pied de son invention , qu’il fait tenir avec deux petites attelles d’acier minces et polies qu’iî fait fermer sur les côtés de la jambe avec deux écrous ; il dit que cette machine bien mise a tant de fermeté, qu’on peut marcher avec autant de facilité que si l’on avait son pied naturel. Pour moi je suis du sentiment de ces derniers, et, je conseille de couper une jambe tout le plus bas qu’il est possible, pourvu qu’il puisse conserver le mouvement du genou; car s’il devait être toujours ployé il faudrait la couper cà la jarretière, pour ne laisser sur le moignon qu’autant qu’il en faut pour appuyer sur la jambe de bois. » ( Édit, citée , p. 741.)

En général il faut toujours amputer sur les tissus sains ; quelquefois cependant on est obligé d’opérer sur les surfaces suppurantes. Il ne faut pas oublier à ce sujet cette importante loi sanctionnée par l’Académie de Chirurgie , savoir que : « Le » danger de l’amputation est en raison de » la quantité retranchée, de la surface de » la plaie, de la nature des parties coupées » et des accidens qui peuvent suivre l’opé- » ration. « ( Mém . de Brasdor sur les Amputations dans les articles.) Et cette autre sanctionnée par la même compagnie :

« L’amputation la plus parfaite est, sans j) contredit , celle dans laquelle les chairs » qui forment l’extrémité du moignon con- » servent assez de longueur pour se main- » tenir au niveau du bout de l’os. » [Mém. de Louis sur la Rétraction des muscles après V amputation.)

§ IV. Préparatifs. A. Du malade.

S’il s’agit d’une amputation réclamée par une lésion traumatique on a cà peine le temps de songer cà préparer le malade par des médicamens, puisque nous venons d’établir que l’opération devait être immédiate. Dans ces occurrences d’ailleurs la constitution n’est pas ordinairement malade jusqu’au moment de la blessure , si l’on en excepte pourtant l’alfection plus ou moins profonde du moral. C’est donc au moral que toute la médication doit se borner, et sous ce rapport la préparation à l’ampu-

tation ne diffère point de celle des autres opérations sanglantes. ( V . Opération.)

Si cependant la lésion est de toute autre nature , si l’organisme est plus ou moins altéré, la préparation, à l’aide de remèdes et de moyens hygiéniques, peut devenir nécessaire. Quelques purgatifs, un régime alimentaire léger, des boissons rafraîchissantes, des bains quelquefois, etc. , tels sont les moyens qu’on prescrit généralement. Quant aux saignées que plusieurs praticiens préconisent avant l’opération , nous pensons avec M. Blandin qu’elles ne sont ordinairement pas nécessaires : « Il ne convient pas , dit ce chirurgien, quelles que soient la force et la jeunesse du malade, de le saigner préalablement , parce que l’on ne peut prévoir la quantité de sang que fourniront les vaisseaux pendant l’opération, et parce que, d’ailleurs, on a le temps après de recourir à ce moyen , s’il est jugé necessaire. » ( Dict . de méd. et chir. prat. , t. îr, p. 180.) Il est enfin d’usage de ne prévenir le malade de la nécessité de l’amputation que peu de temps avant de la pratiquer, un jour ou deux par exemple afin de ne pas trop frapper d’avance son imagination. Cette règle est d’ailleurs commune à beaucoup d’opérations. Il en est de même de celle qui consiste à opérer le matin plutôt que le soir si la chose n’est pas très urgente, afin qu’on puisse combattre plus commodément pendant le jour les premiers accidens s’il en survenait. On peut cependant au besoin pratiquer l’amputation en toute saison et à toute heure du jour ou de la nuit.

B. Appareil. 1° Instrumental. Il se compose d’un ou plusieurs couteaux à amputation , d’une scie avec une ou deux lames de réserve , un tourniquet ou , à sa place, un garrot , ou bien une pelotte à manche , deux bistouris à manche fixe , dont l’un à tranchant convexe , l’autre droit , de pinces à torsions , d’autres à dissection , de ciseaux courbes , de ciseaux droits, de tenailles incisives; de fils cirés doubles , triples et quadruples , d’une compresse, dite rétracteur des chairs, d’un réchaud rempli de charbons ardens.

Les couteaux à amputation dont on se sert de nos jours sont droits , de longueur variable selon le volume du membre auquel ou les applique ; ils sont à un tranchant ;

mais il y en a aussi à double tranchant qu’on appelle couteaux interosseux. La pointe de ces derniers est effilée ; dans les autres elle est plutôt arrondie; la largeur de la lame est proportionnée à la longueur de l’instrument ; le talon de la lame ne dépasse point de beaucoup le niveau de la largeur du manche.

La forme des couteaux dont les anciens se servaient pour pratiquer l’amputation était bien différente. On s’est d’abord servi de rasoirs à pointe ronde ou carrée , ensuite de couteaux à manche fixe et à tranchant très convexe , puis de haches et de guillotines; vinrent après les couteaux à tranchant concave ou en forme de faucille ; enfin, à compter de l’époque de l’Académie de chirurgie, ces instrumens ont pris la forme analogue à celle des couteaux dont nous nous servons aujourd’hui. [V. Dict. Inst, et iconogr. de M. Colombat.)

La scie doit offrir assez de pesanteur pour pénétrer aisément dans le tissu de l’os sans que le chirurgien soit obligé d’employer une trop grande force. La pesanteur cependant ne doit point être excessive, car cela exposerait à l’inconvénient de faire éclater les dernières couches de l’os qu’on ampute. Sa lame doit être bien tendue et ses dents doivent affecter deux directions , savoir être déjetées, les unes à gauche , les autres à droite , de manière à former deux rangées parallèles ; cela est nécessaire pour donner à la section assez de largeur pour le libre passage du reste de la lame. Pour les gros membres on se sert ordinairement de scies à lame large comme un grand coutelas ; ou bien d’une lame étroite convenablement montée ; une simple poignée constitue toute la monture de la première. On peut cependant au besoin faire usage d’une scie quelconque pourvu qu’elle soit assez résistante et que ses dents soient bien aiguisées. Pour les membres de petit volume on choisit ordinairement des scies à lame étroite et à monture analogue à celle des menuisiers.

Les scies-couteaux qu’on connaît depuis plusieurs siècles ne sont ordinairement employées que pour quelques résections ; il en est de meme de la scie dite à chaînon dont l’invention est toute récente. Les chirurgiens militaires font aussi usage de scies

à manches repliés sur la lame et de scies dites à giberne dont on comprend aisément le mécanisme , il importe , ainsi que nous venons de le dire, que l’opérateur ait une ou plusieurs lames de réserve, car celle dont on se sert pourrait se briser pendant l’opération , ce qui serait excessivement fâcheux.

Le tourniquet , le garrot, lapelotte à manche ne sont pas à la rigueur nécessaires quand on a des aides sûrs : la compression de la principale artère s’exerçant ordinairement par ceux-ci à l’aide des simples doigts. D’ailleurs les deux premiers instrumens ne sont point applicables s’il s’agit d’amputation très près du tronc.

M. Blandin fait à ce sujet une remarque importante. « Qand il s’agit, dit-il avec raison , de comprimer l’artère au niveau du tronc, les doigts d’un aide doivent être préférés ; là aussi pour bien suspendre le cours du sang il faut se rappeler exactement la direction des plans osseux sur lesquels appuie le vaisseau , et presser perpendiculairement à leur surface; le plan de la face supérieure de la branche horizontale du pubis regarde en haut et en avant , et celui de la première cote en haut et légèrement en dehors. Par conséquent, au pli de l’aine, les efforts compressifs doivent agir de haut en bas et d’avant en arrière , et dans le creux sus-claviculaire , de haut en bas et de dehors en dedans. Nous avons vu maintes fois la compression faite dans les points indiqués, pendant des amputations, manquer son effet, faute d’être pratiquée suivant ces principes. » [Dict. de méd.prat., t. n, p. 185.)

Il est cependant essentiel d’avoir toujours prêt un tourniquet ou un garrot; ce dernier est rarement employé de nos jours, bien qu’il soit tout aussi commode et plus simple que le tourniquet de J.-L. Petit , modifié par plusieurs modernes. Le tourniquet offre ceci de particulier qu’il ne comprime le membre que sur deux points seulement et permet de graduer à volonté la compression sans rien déranger , et d’être laissé en permanence au besoin sans étrangler le membre. Ce sont là des avanlages réels qui donnent à cet instrument une supériorité marquée sur le garrot.

2° A pansement. Des bandelettes collantes de dyachilon gommé, des plumas-