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seaux de charpie enduits de cérat , de la charpie brute en assez grande quantité , d’autre charpie disposée en boulettes, des compresses longuettes au nombre de six au moins , deux bandes de quatre à cinq mètres de long et larges de trois travers de doigts, des linges fenêtres enduits de cérat , des vases avec de Peau chaude et froide, des éponges fines, deux chandelles allumées , quelques serviettes , deux alèzes , etc.

Les instrumens propres à l’opération et les pièces du pansement seront rangés sur des plateaux dans l’ordre suivant lequel ils doivent servir et couverts de serviettes afin de les soustraire à la vue du malade. Ces préparatifs seront faits à son insu.

C. Lieu de l* opération . Dans les hôpitaux civils on a un local spécial pour les opérations sanglantes. En ville le chirurgien est obligé de préparer un lit , soit dans une chambre différente de celle où le malade se trouve , soit dans la même chambre selon les circonstances. Un lit de sangle de hauteur convenable , une commode couverte de matelas , d’alèzes et de toiles cirées peuvent servir dans ce but. Il importe que le lit de l’opération soit disposé de manière qu’il soit bien éclairé et que les aides puissent librement circuler autour. Un vase pour recevoir le sang sera disposé convenablement. Il va sans dire, enfin, que la température doit être parfaitement réglée d’avance et le tronc du malade rester bien couvert pendant l’opération. Tout cela est plus particulièrement nécessaire pour les amputations des membres inférieurs. Pour celles des membres supérieurs le lit n’est pas de rigueur, le malade peut être opéré assis sur une chaise. Sur le champ de bataille on fait comme on peut.

D. Aides. Le nombre des aides doit varier selon l’espèce d’amputation. En général pour les gros membres , comme la cuisse , la jambe , le nombre des aides doit être au moins de cinq ou six. Le malade est couché en travers sur le lit s’il sagit d’un membre inférieur, assis sur une chaise ou sur son lit s’il s’agit d'un membre supérieur. Dans le premier cas, il faut que le bassin du malade soit tout-à-fait sur le Lord du lit, le membre à amputer sortant

complètement et étant retenu par des aides. Du temps de F. de Hilden, le pied était fixé sur un banc placé en dehors du lit. Cette mesure pourrait encore de nos jours être mise en usage si l’on manquait d’aides. L’aide le plus expérimenté doit être destiné à la compression de l’artère avec les doigts , ou avec une pelotte , ou bien à surveiller et à fixer le tourniquet ou le garrot si l’on fait usage de l’un de ces derniers instrumens. « Des aides , dit M. Bégin, celui qui est chargé de la compression ou de la surveillance des moyens compressifs doit être calme , vigoureux et attentif à suivre les mouvemens que la douleur peut provoquer, afin de ne pas laisser échapper les vaisseaux. Après avoir constaté la situation de l’artère , et s’être assuré de la direction ainsi que du degré de force que doit recevoir son action, cet aide doit rester inactif, jusqu’à ce que le chirurgien l’avertisse de comprimer définitivement. En usant ses forces avant la section des muscles et des vaisseaux, il se fatiguerait sans utilité , et pourrait, si quelque accident survenait , se trouver sans possibilité d’agir alors que son concours deviendrait le plus nécessaire. Dans une amputation de la jambe , durant laquelle je comprimais l’artère crurale , les vaisseaux, qui étaient ossifiés, ne purent être saisis et liés à la manière ordinaire. Il fallut aller chercher dans la collection des instrumens plusieurs aiguilles courbes, et la compression dut être prolongée pendant un quart d’heure environ (Chir. ,t. ir, 2e édit. , p. 941.) Un second aide sera placé au devant de celui-ci pour empoigner les chairs et les soulever à mesure que le chirurgien les coupe. Un troisième sera destiné au service des instrumens ; deux aides sont souvent nécessaires pour cet objet. Un ou deux autres tiendront et fixeront le membre, de manière cependant à ne pas gêner l’opérateur. Enfin , un , deux ou trois autres aides seront chargés de fixer le reste du corps du malade.

Le chirurgien se place en dehors pour les amputations de la cuisse et du bras , en dedans pour celles de la jambe et de l’avant-bras , à l’extrémité du membre pour celles de la main et du pied.

§. Y. Méthodes opératoires. « Il paraît, dit Louis ( second mémoire sur les amputations des grandes extrémités ) , que les anciens maîtres de Part ont toujours été plus occupés de la fin qu’on se propose en pratiquant celte opération , que de la perfection des moyens qui pouvaient la rendre moins douloureuse , ou en diminuer les inconvéniens. » Cette observation était encore en grande partie applicable à la chirurgie de l’époque qui avait précédé ce savant ; elle ne l’est plus aujourd’hui , l’art d’amputer les membres étant arrivé au plus haut point de perfection. On connaît trois méthodes générales d’amputation, la circulaire, celle à lambeaux et l’ovalaire. Plusieurs procédés se rattachent à chacune de ces méthodes.

A. Méthode circulaire. 1° Procédé de Celse, ou ci un seul temps, adopté par Louis et Dupuytren.

Ce procédé, applicable seulement aux membres à un os , consiste à couper d’un seul trait les parties molles jusqu’à l’os. Indiqué par Celse , il a été reproduit au dix-huitième siècle par Louis. Cet auteur, après avoir combattu Heister et les autres chirurgiens de son époque qui coupaient en deux temps les parties molles, c’est-àdire , d’abord la peau, puis les muscles , arrive à cette conclusion : « Nous croyons » donc, dit-il, pouvoir donner comme un précepte fondé sur la raison et sur l’expérience, qu’il faut commencer l’opéra- 3) tion par une incision profonde , qui J3 coupe les muscles et la peau d’un 3> même trait. » Louis prenait quelques précautions importantes avant de couper.

« Le malade mis, dit-il, dans la situation convenable, et le tourniquet appliqué, un aide tire la peau vers le haut de la cuisse, et on l’assujettit avec une bande suffisamment serrée qui entoure le membre un peu au-dessus de l’enclroit où se doit faire l’incision. Cette bande tend la peau , affermit les chairs, et sert comme de régie à l’opérateur dans la direction de son instrument , etc. » {Ibid.) Le couteau dont il se servait était courbe.

Dupuytren simplifia ce procédé : les mains d’un aide intelligent ont remplacé la bande circulaire, et le couteau droit ordinaire a été substitué au couteau courbe. « Considérant , dit M. Bégin [Méd. opèr. ,

t.ir, p. 94-4), combien la dissection de la peau est douloureuse , et le peu d’avantages qu’on retire des procédés en deux ou trois temps, dont l’exécution est toujours longue, Dupuytren avait pris , depuis un grand nombre d’années avant sa mort, le parti de couper d’un premier trait les téguinens et les muscles jusqu’à l’os. Favorisant ensuite la rétraction de toutes ces parties , il reportait l’instrument sur les chairs saillantes , et les coupait de nouveau à la hauteur où les autres s’étaient retirées. L’os était ensuite cerné par la section des fibres attachées à sa surface , et scié à un pouce environ au-dessus du niveau de la seconde section. Lorsque les chairs étaient ramenées en bas, après la ligature des vaisseaux , le moignon présentait un cône creux , dont il était facile de rapprocher les parois. »

Écoutons Dupuytren décrire lui-même son manuel opératoire.

« L’opérateur incise d’un seul coup la peau et les muscles jusqu’aux os, le plus souvent perpendiculairement à leur épaisseur, quelquefois obliquement , comme le pratiquait Alanson. La rétraction opérée par l’aide qui embrasse le membre au-dessus de la plaie , et la contraction des muscles, donnent instantanément à la plaie la forme d’un cône saillant. C’est à la base de ce cône , c’est-à-dire au niveau de la peau relevée et des muscles rétractés, qu’il porte de nouveau l’instrument tranchant et sépare tout ce qui fait saillie. En faisant ainsi relever les chairs à mesure qu’il les divise, et en coupant successivement celles qui restent saillantes , il peut dénuder l’os jusqu’à une hauteur de plus de six pouces. Par cette méthode , l’opération se pratique avec une promptitude étonnante; l’opérateur conserve des chairs autant qu’il en a besoin pour recouvrir l’os , de la peau autant qu’il en faut pour recouvrir le moignon, et il épargne aux malades les vives douleurs résultant de la dissection successive des tégumens et des muscles. La section des chairs étant opérée , on les relève le plus haut possible afin de faciliter la section de l’os. Aujourd’hui on ne se sert plus que d’une simple compresse fendue.

S’il n’y a qu’un os , on le place dans l’angle de réunion des deux chefs de cette compresse ; on ramène ceux-ci sur la face

2oO AMPUTATION.

antérieure du membre en les croisant un peu , tandis que l’autre extrémité est appliquée sur la face postérieure de la partie. Elle forme ainsi une sorte de capsule qui recouvre la plaie , et au centre de laquelle passe l’os, qui se trouve d’autant plus à découvert que Taide auquel la bande est confiée la tire davantage vers la base du membre, etc. » ( Leçons orales , t. n , p. 555.)

Dupuytren avait en outre pour pratique d’appliquer une bande circulaire sur le moignon après l’amputation , de haut en bas , dans le but d’empêcher la rétraction des chairs et de maintenir le cône en question. Il prévenait de la sorte la saillie de l’os.

2° Procède ordinaire ou ci plusieurs temps. Premier temps. Dans une première section , le chirurgien divise la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. 11 n’y a aucun inconvénient à ce que le couteau pénètre plus profondément : mais il faut qu’il arrive jusqu’à l’aponévrose ; car on serait forcé d’y revenir, ce qui multiplierait les douleurs et allongerait le temps de l’opération sans nécessité. « Quel avantage peut-il y avoir, dit avec raison M. Velpeau , à ménager avec tant de soin la périphérie des muscles et l’aponévrose? Que le couteau pénètre un peu plus ou un peu moins , pourvu que les tégumens soient traversés dans toute leur épaisseur, le reste de l’opération n’en est ni plus ni moins difficile. » ( Ouv . c., t. ii, p. 552.) Dans cette manière d’opérer, la section de la peau doit toujours tomber un peu au-dessous de l’endroit où l’on se propose de scier l’os , car ii faut que les tégumens soient relevés avant d’en venir au second temps. « La distance , dit M. Bégin , à laquelle il convient de placer la première section, au-dessous du point où l’on se propose de scier l’os, varie selon le volume des membres et le degré de motilité de leurs enveloppes. En général, cette distance doit être égale , ou un peu supérieure à la moitié du diamètre de la partie, afin que , partant de deux points opposés , les bords de la plaie puissent être alirontés sans elfort sur la ligne médiane. » {Ouv. c. Ainsi donc, si le diamètre du point où l’os doit être scié a quatre pouces, par exemple , chose facile à calculer par la mesure de la circonférence qui donne de suite

le diamètre, le lieu où l’on fait la section de la peau doit être à deux pouces au-dessous. Par une légère réflexion, on comprendra que ces mesures sont illusoires, parce que la peau est elle-même élastique et plus ou moins rétractile. Comme l’aide doit toujours la relever fortement en haut avec ses mains avant que le couteau n’ait agi , il n’est pas nécessaire de s’éloigner beaucoup du point où l’os doit être scié ; pour bien faire , cependant , il ne faut pas oublier ce grand précepte, qu’il vaut mieux avoir trop que trop peu de parties molles pour couvrir le moignon.

A peine la section de la peau est-elle terminée que Taide chargé de la partie supérieure du membre doit la soulever en haut, autant que le permettent ses adhérences. Le chirurgien parcourt alors la circonférence de la plaie, et divise avec le couteau, porté perpendiculairement, les brides celluleuses qui la retiennent. Il doit éviter de la retourner et de dénuder sa surface interne en glissant le tranchant de l’instrument au-dessous , ce qui exposerait à l’amincir et à la priver de ses organes de nutrition. 11 suffit qu’elle remonte d’un pouce à un pouce et demi environ au-dessus de l’endroit où elle a été d’abord coupée , et cela s’obtient avec facilité , sans recourir à aucun procédé violent.

Pour pratiquer cette section, le chirurgien saisit avec la main gauche la face antérieure du membre, un peu au-dessous de l’endroit où doit tomber l’incision; il passe sa main droite au-dessous du membre et la porte jusqu’à sa partie antérieure où elle reçoit le couteau de Taide. Il porte son poignet dans une grande pronation et applique le talon du tranchant à la face antérieure du membre, la pointe se trouvant par conséquent tournée contre la poitrine de l’opérateur. Il fait agir le tranchant perpendiculairement et lui fait parcourir plus des trois quarts d’un cercle, en passant de la face antérieure à l’inférieure, et de celle-ci à la face externe ou interne , selon que le chirurgien est placé en dehors ou en dedans. Dans ce trajet, la main de l’opérateur passe de la pronation extrême à la supination extrême. 11 n’est pas nécessaire cependant qu’il fatigue son poignet par l’exagération de chacune de ces positions. 11 achève le cercle de la section

AMPUTATION. 2oi

en portant le talon cle Y instrument sur le premier point de la section , et en le joignant avec l’autre extrémité cle la ligne. « Si l’on tient, dit M. Velpeau, à faire cette incision en un seul temps , la main tourne insensiblement sur le manche de l’instrument, de manière à se placer peu à peu dans la pronation forcée en terminant. C’est le moyen d’éviter ce renversement désagréable et fatigant du poignet auquel se livrent la plupart des chirurgiens qui ne veulent pas revenir à deux fois. Avec de l’habitude , il est assurément très facile de se comporter comme je viens de le dire ; mais je ne vois pas quel grand inconvénient il y aurait , après avoir incisé la peau en dedans , en dehors et en dessous, à retirer le couteau à l’instar d’un grand nombre de chirurgiens français , pour le reporter en dessus et réunir par un second trait les deux extrémités de la première plaie. Au surplus , ceci est évidemment une affaire de goût et non de nécessité. » (uuv. c .)

Nous venons de dire que l’incision de la peau doit être perpendiculaire à l’axe du membre, et le cercle qu’elle forme par conséquent également éloigné sur tous les points de l’articulation voisine. Cela suppose, bien entendu, que le membre est dans l’extension complète. M. Bégin donne à ce sujet un précepte que nous devons faire connaître.

« Il ne convient pas , dit-il , que la section des tégumens soit toujours exactement perpendiculaire à l’axe du membre.

Le chirurgien ne doit pas oublier qu’après l’opération, le moignon ne restera pas constamment dans la situation qu’on lui a donnée lors de la section des parties. A la jambe , par exemple , il sera fléchi sur la cuisse ; à la cuisse , il sera relevé légèrement sur le bassin; l’avant-bras devra être à demi fléchi sur le bras , et ce dernier sera rapproché du corps. Par suite de ces mutations, le côté convexe de l’articulation supérieure empruntera de la peau et des muscles à la partie correspondante de la section , tandis que le côté concave lui en donnera. 11 résultera de là que la plaie, de perpendiculaire qu’elle était, deviendra oblique , ainsi qu’on peut s’en assurer sur le cadavre : elle aura trop de longueur d’un côté et pas assez de l’autre. Il faut

donc prévoir cet inconvénient, et pour cela diviser, à la jambe par exemple , le membre étant étendu, les parties molles suivant une direction légèrement oblique d’avant en arrière et de bas en haut; à la cuisse , d’avant en arrière et de haut en bas , laissant à la première plus de peau en avant, et plus en arrière à la seconde. La même règle s’applique à l’avant-bras et au bras, avec cette modification, pour le dernier, que c’est en dehors que la plus grande longueur doit être ménagée. Cette obliquité de la plaie est , dans tous les cas , d’autant plus nécessaire que l’on pratique l’amputation plus près de l’articulation supérieure , et que la partie se trouve , durant l’amputation , plus éloignée de la situation qu’on lui donnera, ou qu’elle devra conserver par la suite. » ( Ouv . c., p. 946.)

Nous n’avons qu’un mot à dire au sujet de ces remarques, c’est qu’elles ne sont pas suivies dans la pratique. Ce qui les rend effectivement inutiles ou du moins superflues, c’est l’élasticité naturelle de la peau qui permet toujours le rapprochement des bords de la plaie et l’égalisation des lambeaux.

Deuxième temps. Après la section des tégumens vient celle des muscles; c’est ce qui constitue le second temps. Le chirurgien coupe les muscles d’un seul trait jusqu’à l’os. Pour cela il fait agir le couteau comme dans l’incision précédente et à la base des tégumens relevés. Les muscles superficiels se rétractent et remontent ; l’aide est chargé de favoriser avec ses mains cette ascension. L’opérateur coupe alors de nouveau les muscles profonds, qui sont restés fixes, à la hauteur où les superficiels se sont arrêtés. Les deux couches musculaires se trouvent par là divisées au même niveau. L’aide applique la compresse fendue et fait remonter encore , autant que possible, la masse musculaire et la peau. Au niveau de cette cloison de toile l’os se trouve par conséquent plus ou moins bien dénudé : le chirurgien régularise cette dénudation en coupant avec un bistouri convexe une dernière fois les quelques fibres restantes et le périoste , et en les écartant soit en haut , soit en bas, de manière à laisser libre le cercle que la scie doit parcourir à la hauteur de la compresse. Cette compresse est fendue à deux ou

trois chefs selon qu’on a affaire à un membre , à un os ou à deux os; dans l’un comme dans l’autre cas la portion non divisée doit répondre à la face postérieure du membre.

Troisième temps. Il s’agit maintenant de retrancher l’os. La scie est appliquée perpendiculairement sur le point dénudé au niveau de la compresse , ou entre celleci et l’ongle du pouce de la main gauche qui doit , en quelque sorte , en régler la première marche. L’opérateur conduit d’abord la scie doucement et à petits traits jusqu’à ce qu’elle ait mordu, puis rapidement et à traits plus longs, en évitant soigneusement de donner à chaque trait trop de longueur afin de ne pas faire frapper les deux bouts de la scie contre l’os, car cela occasionnerait des douleurs atroces et une commotion fâcheuse de la moelle de l’os. Arrivée vers les dernières couches osseuses, la scie doit être portée doucement et à petits traits comme au début, afin d’éviter les éclats. Il importe en ce moment que les aides tiennent solidement le membre sur le même niveau où il était d’abord ; car si Laide qui soutient la portion qu’on enlève abaissait la main , l’os éclaterait avant d’être complètement scié ; s’il élevait la main au contraire il empêcherait la scie de marcher librement. La section de Los doit s’exécuter avec légèreté; il faut que la scie marche plutôt par l’impulsion horizontale de la main que par la pression. Si le membre est composé de deux os , il y a quelques règles importantes à observer.

L’aide qui tient la partie inférieure du membre doit fixer solidement les deux os pour les empêcher de vaciller. Le chirurgien fait tomber le premier trait de la scie sur l’os le plus volumineux et le moins mobile ; il attaque ensuite l’autre qu’il coupe complètement , puis il achève la section par le premier. Quelques chirurgiens , au lieu d’agir sur les deux os à la fois, préfèrent les scier isolément l’un après l’autre. La section , dans tous les cas , doit être nette; aussi le chirurgien doit- il l’examiner attentivement, et s’il trouvait des aspérités , les enlever avec les tenailles tranchantes, une petite scie, un fort bistouri. Après cette section on ôte la compresse fendue ; le chirurgien procède à la ligature ou à la torsion des vaisseaux et

panse la plaie d’après les règles que nous indiquerons tout à l’heure. La plaie qui résulte de cette manière d’opérer a la forme d’un cône creux dont la base est formée par la section de la peau, le sommet par le bout de Los scié. Cette forme permet aisément la réunion immédiate et prévient la saillie de l’os.

Remarques. L’idée de disséquer la peau avant de couper les muscles appartient à Cheselden et à J.-L. Petit. Heister avait fortement recommandé l’incision en deux temps , parce qu’il avait vu souvent l’os faire saillie comme un bâton lorsqu’on avait coupé les muscles et la peau d’un seul trait. « Si les muscles , clit-il , sont divisés d’un seul coup en même temps que la peau , les chairs se rétractent fortement , ainsi que je l’ai souvent vu, et l’os fait une saillie de deux à trois travers de doigt , comme un bâton , après le deuxième ou troisième pansement. » (Heist., înstit.

chir. de amput. femoris.) Sharp, qui attribue à Cheselden l’idée d’opérer en deux temps , eù disséquant préalablement la peau pour empêcher la saillie de l’os , s’exprime d’une manière plus énergique encore contre l’amputation à un seul trait, recommandée par Celse. ( Recherches critiques sur l’état présent de la chirurgie , p. 553.) Il y a cependant une grande différence entre cette manière d’opérer qu’Heister et Sharp blâmaient avec raison, et celle recommandée par Louis et Dupuytren , c’est que ces praticiens coupaient deux fois les muscles, une fois avec la peau , une seconde fois au-dessus ou vers le niveau des muscles superficiels rétractés avec la peau, ce qui donne à la plaie la forme d’un cône creux , tandis que d’après le procédé dont parlent Heister et Sharp la plaie représente un cône plein. C’est ce qui avait fait dire à Louis que « la section isolée de la peau qu’Heister recommandait pour prévenir la saillie de l’os était absolument inutile ; elle allonge effectivement l’opération et multiplie les douleurs sans la moindre nécessité. « ( Mém . c. , p. 21.) C’est que la saillie de Los dépend de la rétraction musculaire ; or, ce n’est pas un rebord cutané un peu plus long qui pouvait prévenir cet effet. Il fallait donc poursuivre en quelque sorte, le couteau à la main, cette rétraction ; faire une seconde incision des chairs pro-

fondes sur le point où les muscles superficiels s’étaient retirés , et ne scier l’os qu’à ce même niveau. C’est dans cette observation qu’est tout le progrès réel des amputations circulaires. On voit par là que le résultat est absolument le même , soit qu’on opère d’après le procédé de Louis et Dupuytren , soit qu’on emploie le second procédé. Le premier procédé en effet ne diffère du second que dans le temps de l’incision de la peau ; les muscles sont également coupés deux fois dans les deux procédés. Or, nous venons de voir que la circonstance de la division de la peau ne change rien au fond des choses et que la plaie offre dans l’un comme dans l’autre cas la forme d’un cône creux. D’ailleurs la pratique a prouvé cent fois à l’Hôtel-Dieu que les résultats définitifs étaient absolument les mêmes. En opérant donc d’après le premier procédé on va plus vite , on ne tâtonne pas etl’on cause moins de douleur. Ceci fait , selon nous, suffisamment comprendre qu’il est illusoire de regarder l’opération de Dupuytren comme pratiquée d’un seul trait, puisque les muscles sont coupés deux fois comme dans le procédé ordinaire. Ces remarques ne s’appliquent , bien entendu , qu’aux membres à un os , comme le bras et la cuisse. Aux membres à deux os , comme la jambe et l’avant-bras, le procédé delà dissection préalable de la peau est préférable par la raison qu’ici , outre que la peau est moins glissante , moins mobile , les muscles sont plus adhérens, moins rétractiles', et que d’ailleurs la surface osseuse de la plaie a une plus grande étendue proportionnelle que dans les membres à un os.

Louis avait lui-même reconnu la force de ces raisons, puisqu’en parlant de l’amputation de la jambe il prescrit « la précaution de porter le couteau obliquement en inclinant son tranchant vers la partie supérieure du membre. Par ce moyen , la peau se trouvera plus longue que les muscles, d’une façon qui abrégera considérablement la cure : car, pour la consolidation de la plaie, on compte beaucoup sur l’amaigrissement de la partie, sur l’affaissement des muscles, sur la dépression du tissu graisseux; or, la façon d’opérer que je propose rend cet affaissement plus prompt , parce qu’elle fait une

plaie en talus ; l'art opère en un instant ce que la nature ne ferait pas si bien avec beaucoup de temps. » ( Mém . c. , p. 50. )

Cet auteur discute une question très curieuse , celle de savoir quelle est la conduite à tenir alors que l’os se trouve malade sur le lieu où les chairs viennent d'être coupées. Il n’est pas rare, effectivement, de trouver, par exemple, dans une gangrène profonde, l’os nécrosé sur le point de la section,, et cette nécrose s’étendant indéfiniment au-dessus. Que faire dans ce cas? Faut-il scier l’os malade et attendre son exfoliation, ou bien faire immédiatement une seconde opération audessus ?La chose est excessivement délicate comme on le voit. Écoutons le savant académicien.

« Il y a, dit Louis, dans la pratique, des circonstances singulières dans lesquelles il faut se mettre au-dessus des règles les plus positives et savoir y déroger. On a vu jusqu’ici que l’attention constante des maîtres de l’art a été de prévenir la saillie de l’os. Ne paraîtra-t-il pas bien étrange que je dise qu’il y a des cas où le chirurgien, en faisant l’opération, doit, de dessein délibéré, se conduire de façon que l’os excède le niveau des chairs, comme un moyen avantageux, capable d’abréger la cure et de la rendre moins difficile. Cette proposition n’est point un paradoxe : la raison et l’expérience en mettront la vérité en évidence. J’ai déjà fait usage, dans mon premier mémoire, d’une observation de Fab.

de Hilden, d’après laquelle on peut décider cette question. Une gangrène qui paraissait bornée au genou avait fait des progrès jusqu’à la partie moyenne de la cuisse le long du fémur. On fit l’amputation. La dénudation de l’os était beaucoup plus haute que l’endroit où il avait été scié : nous avons vu quelles ont été les suites de cette opération. Ce fait doit nous apprendre qu’après l’incision des chairs il ne faut pas scier l’os sans avoir examiné dans quel état il est. Un chirurgien éclairé , qui se trouverait dans un cas pareil, apercevant les progrès cachés du mal , chercherait sans doute à connaître jusqu’où il s’étend. Si les bornes de la dénudation de l’os étaient près de l’endroit de l’incision , je pense qu’il serait convenable d’en faire une nouvelle un peu au-dessus delà partie

où le périoste serait adhérent, afin de scier l’os dans sa partie saine ; il vaudrait mieux se fier dans ce cas à l’art qu’à la nature. Mais si l’on ne pouvait connaître l’étendue de la dénudation, il faudrait commettre la séparation de l’os aux soins de la nature. Je crois de plus qu’il serait prudent de s’en rapporter à elle, quand même on connaîtrait jusqu’où va la dénudation , si la première incision avait été faite si haut, qu’il y eût à prévoir un plus grand danger en amputant le membre au-dessus de la partie viciée de l’os. Dans ces cas, il serait certainement avantageux que l’os excédât le niveau des chairs; car on pourrait alors faire aisément l’application de quelques médicamens capables d’en accélérer la chute. Cette saillie servira au moins à ébranler doucement et à tirer la portion de l’os , lorsque la nature en aura fait la séparation. Si cette portion dénudée, au lieu d’être saillante , se trouve enfoncée dans les chairs , la cicatrice serait fort avancée avant que la nature eût fait la séparation de l’os. Ce serait un corps étranger dont l’extraction deviendrait difficile et douloureuse. La suppuration que ce corps entretiendrait à sa circonférence, dans le centre des chairs, pourrait être résorbée dans le sang , et causer par son reflux une fièvre coiliquative, dont les suites sont ordinairement funestes. La conséquence qui suit naturellement de ces vérités , c’est qu’il y a des cas où le chirurgien doit opérer de façon que l’os fasse saillie. Cette proposition est choquante par l’absurdité qu’elle présente d’abord; cependant un examen attentif et judicieux fera voir que la conduite que je propose est conforme aux notions ordinaires et généralement adoptées. Elle paraît opposée aux règles reçues, mais elle n’est pas contraire à l’esprit de ces règles. Quand on conseille de scier l’os le plus près des chairs qu’il est possible , il s’agit d’un os sain, dont la conservation est importante ; et au contraire, dans le cas où je dis qu’il faut le laisser plus long que le niveau des chairs, il s’agit d’un os dont la conservation serait nuisible , et dont la séparation est absolument nécessaire. »

{Ibid., p. 55.)

B. Méthode a lambeaux. 1° Procédé à un lambeau. (Lowdham, Verduin, Sahourin.) Ce procédé consiste à détacher

un lambeau plus ou moins épais de la partie la plus charnue de la région où l’on opère , assez long et large pour pouvoir couvrir toute la plaie qui en résulte après l’enlèvement de l’os, et assez épais pour ne pas se gangréner. Pour cela, un couteau interosseux ou à double tranchant est plongé à plat et horizontalement au niveau de l’endroit où l’os doit être enlevé , sa pointe est poussée vers le côté opposé, et la ligne qu’elle parcourt doit former la base du lambeau. Le couteau est alors poussé de haut en bas et doit couper ainsi un lambeau d’une longueur proportionnée au volume du membre ou plutôt du diamètre de la région où l’on opère. Ce lambeau est renversé en haut ; alors le chirurgien coupe circulairement les autres chairs à la base du lambeau, et enlève l’os soit en le sciant, soit en le désarticulant. On comprendra sans peine l’application de ce procédé si l’on veut jeter un coup-d’œil sur l’amputation de l’avant-bras dans l'article, par exemple. En général , les vaisseaux principaux du membre doivent se trouver dans le lambeau , mais cela n’est pas toujours possible.

2° Procédé à deux lambeaux. (Vermale, Ravaton, etc.) Au lieu d’un lambeau, on peut en faire deux, l’un en avant et l’autre en arrière; ou bien l’un à droite, l’autre à gauche. Ces deux lambeaux doivent, après l’enlèvement de l’os, se joindre par leur face saignante et fermer ainsi toute la plaie. Leur longueur doit être égale au moins au rayon de la circonférence du membre à la hauteur de leur base. Le chirurgien saisit les chairs d’un côté , plonge son couteau à double tranchant jusqu’à l’os, contourne cet organe, arrive au côté opposé et taille le premier lambeau. Il reporte l’instrument dans l’angle antérieur de la plaie, le fait passer entre les chairs encore intactes et le fait sortir à l'angle opposé; il taille alors le second lambeau qui doit être parfaitement symétrique au premier. Les deux lambeaux sont relevés et soutenus avec une compresse fendue , l’opérateur fait une incision circulaire à leur base et scie l’os comme dans la méthode précédente , ou bien il désarticule d’après les préceptes qui seront exposés plus loin.

M. Larrey pratique les deux lambeaux

d’une manière beaucoup plus simple. Il

ampute circulairement, puis il fendla plaie, ou plutôt la base du cône aux deux extrémités de son diamètre vertical et dans la longueur d’un à deux travers de doigt ; il en résulte ainsi deux lambeaux carrés.

D’autres (Ravaton , Bell ) pratiquaient d’abord une incision circulaire jusqu’à l’os, puis deux autres verticales de deux à trois pouces de longueur. Il en résultait deux masses quadrilatères qu’ils disséquaient et renversaient avant de scier l’os comme dans les cas ci-dessus.

5° Procédé mixte. Après avoir coupé circulairement la peau, au lieu d’inciser les autres parties molles de la même manière, M. J. Cloquet a pensé que , dans certains cas, il vaudrait mieux faire pénétrer le couteau entre elles et les os pour les inciser de dedans en dehors , comme dans la méthode à lambeaux. Enfin Dupuytren, M. Larrey et d’autres, ont plus d’une fois tenté de réunir la méthode ovalaire et la méthode à lambeaux ordinaire, en commençant par inciser la peau de dehors en dedans, pour finir en coupant les muscles de dedans en dehors. » (Velpeau.)

Remarques. D’après les recherches de LaFaye (Hist. de Vamp, à lambeau ; mèm.

de VAcad. de chir., édit. c.,t. i, p. 544), c’est dans les actes des savans de Leipsick de l’année 1697, qu’il faut chercher l’époque de la méthode en question. On y trouve cité un livre écrit en anglais, avec ce titre latin : Currus triumphalis ex terebentliinâ , publié en 1679, par Jacob Younge, chirurgien anglais, et l’extrait d’une lettre que cet auteur a fait imprimer à la fin de son livre. Dans cette lettre , il est fait mention de Lowdham, autre chirurgien anglais très célèbre , comme l’auteur de l’idée de la méthode à lambeau.

Suivant cette méthode , on conserve un morceau de chair et de peau à un des côtés de la partie qu’on veut retrancher, et après la séparation du membre, on applique ce morceau sur le moignon. On ne fit d’abord pas beaucoup d’attention à l’utilité de cette méthode; mais dix-huit ans après, c’est-àdire en 1696, Verduin, chirurgien d’Amsterdam, après l’avoir pratiquée, fit, sur ce sujet, une dissertation latine, imprimée à Amsterdam en 1696 , que Menget inséra dans sa Bibliothèque chirurgicale et qu’on

traduisit ensuite en allemand et en français. L’année suivante , les journaux de Leipsick la donnèrent dans un extrait , ainsi que nous venons de le dire. En 1702, Sabourin, chirurgien de Genève , la proposa à l’Académie des sciences qui suspendit son jugement, en attendant les preuves que l’expérience pourrait fournir. On ignore si Verduin et Sabourin avaient lu le livre de Younge, on ne peut cependant leur refuser la gloire d’avoir mis en vogue l’opération dont il s’agit. Le dernier de ces auteurs généralisa l’opération et l’étendit jusqu’aux articulations.

Verduin ne l’avait appliquée qu’à la jambe; il opérait de la manière suivante : le membre fixé par des aides, il embrassait de la main gauche le gras de la jambe , avec l’autre main il enfonçait à l’un des côtés la pointe d’un couteau courbe qu’il faisait passer le plus près possible des os et sortir de l’autre côté ; il le faisait descendre jusqu’auprès du tendon d’Achille, et il séparait ainsi presque tout le gras de la jambe qu’il rebroussait sur la cuisse. Il sciait alors les os à la base du lambeau et adaptait celui-ci contre la plaie sans lier les vaisseaux : la compression devait suffire pour prévenir l’hémorrhagie.

Garengeot s’est déclaré partisan de la méthode de Verduin (Traité des opér., t. m, p. 595) ; il la pratiqua plusieurs fois avec succès, et lut un mémoire à l’Académie de chirurgie, intitulé t Moyens de rendre plus simple et plus siîre V amputation à lambeau. Il substitua au couteau courbe de Verduin le couteau à deux tranchans de J.-L. Petit; il voulait qu’on fit l’incision demi-circulaire à la peau avant de séparer le lambeau; qu’on relevât le lambeau à l’aide d’une compresse fendue, pendant qu’on scie les os; qu’on excisât l’excès du lambeau s’il était trop long, et qu’on le fixât contre la plaie à l’aide de points de suture. L’auteur comprit la nécessité de lier les vaisseaux comme dans l’amputation circulaire.

Heister avait blâmé l’amputation à lambeau, mais Duverney et Méry s’en étaient déclarés partisans. En 1759, Ravaton, chirurgien à l’hôpital de Landau, puis Vermale, lurent chacun un mémoire à l’Académie de chirurgie, et proposèrent, à l’exemple de Sabourin , l’application de

cette méthode à tous les membres; ils imaginèrent, en outre, chacun un procédé; c’est-à-dire, au lieu d’un lambeau ils en faisaient deux, et, comme Garengeot, ils voulaient aussi qu’on liât les vaisseaux.

Ravaton pratiquait trois incisions pénétrantes jusqu’à l’os ; premièrement, une circulaire avec le couteau courbe, à quatre travers de doigt du lieu où on le doit scier; il faisait ensuite avec un bistouri un peu grand les deux autres perpendiculairement sur la première , en commençant à l’endroit où l’on sépare le membre, l’une à la partie antérieure, et l’autre à la partie postérieure, en évitant les principaux vaisseaux ; enfin il détachait les deux lambeaux de l’os.

Vermale ne faisait que deux incisions pour former les deux lambeaux. Après avoir posé le tourniquet comme dans toutes les amputations, il entourait la partie de deux fils rouges à quatre travers de doigt de distance, l’un à l’endroit où l’on doit scier l’os, l’autre où doit finir la coupe des lambeaux. Il portait ensuite à la partie antérieure du membre la pointe d’un bistouri de sept pouces de longueur; il l’introduisait jusqu’à l’os , la faisait glisser autour de sa circonférence, et la faisait sortir à la partie opposée. Il coupait ensuite^ en portant le tranchant du couteau le long de l’os jusqu’au fil inférieur, où il séparait le premier lambeau en lui donnant une forme soit angulaire soit ronde. Il formait enfin de la même manière le second lambeau du côté antérieur de la partie , s’il avait commencé par le côté externe, et vice versa. Ces détails, bien que mentionnés dans plusieurs traités de médecine opératoire , ne sont rapportés qu’avec une brièveté inintelligible ou avec des inexactitudes incroyables. Nous les avons extraits du Mémoire de Lafaye que nous croyons très exact.

Louis critique vivement l’amputation à lambeaux, et fait ressortir les avantages de l’amputation circulaire , du moins à la cuisse.

« On propose d’abord, dit-il, de faire une incision circulaire à trois ou quatre travers de doigt , plus bas que l’endroit où l’on projette de scier l’os. L’aide qui tient la partie supérieure Mu membre doit relever la peau, au niveau de laquelle on

conseille de couper les chairs jusqu’à l’os. 11 faut porter ensuite à travers leur épaisseur la pointe du bistouri jusqu’à l’os, précisément à l’endroit où il doit être scié ; et on fait à la peau et aux chairs une plaie longitudinale , qui se termine à l’incision circulaire. L’on en fait autant à la partie opposée; ces deux incisions doivent être disposées de façon que le cordon des gros vaisseaux soit au milieu d’un des lambeaux. On les dissèque l’un et l’autre pour mettre l’os à découvert. On les relève, et on les fait soutenir avec une compresse fendue. Cela permet l’incision circulaire des chairs qui sont restées sur l’os, et celle du périoste au niveau de la base des lambeaux. Il faut enfin scier l’os avec une scie dont le feuillet doit être très étroit.

« Par cet exposé succinct de la façon de faire l’opération à lambeaux, on peut juger qu’elle est fort cruelle. Sans parler de la première incision des tégumens, qui n’a aucun motif raisonnable, et dont on pourrait se dispenser, l’on voit que le malade doit souffrir, de plus que dans l’autre opération (circulaire), deux plaies perpendiculaires, et la dissection des deux lambeaux qui en résultent. 11 n’est pas douteux que l’engorgement du moignon , l’inflammation , la douleur, la fièvre et tous les symptômes consécutifs , déjà si redoutables, indépendamment de toute j autre cause dans l’opération faite de la manière la plus simple; il n’est pas, dis-je, douteux qu’ils ne doivent être plus considérables à proportion du nombre des parties divisées, et de la plus grande surface de la division. Et quel est le but de tout cet appareil d’accidens et de dangers? etc. » (. Mèm . cité.)

un peu plus loin cependant, Louis est forcé de reconnaître lui-même les avantages de l’amputation à lambeaux dans certains cas.

« Il y a des cas, dit-il, où elle me paraîtrait mériter la préférence sur l'autre méthode. Dans un fracas d’os, avec déchirement des parties molles où l’amputation serait indiquée, si l’accident avait disposé les choses de façon qu’il y eût moins de parties à diviser, et par conséquent moins de douleur à faire ressentir au blessé par la formation des lambeaux, qu’en amputant plus haut, suivant l’autre méthode;

clans cette circonstance, tonies choses égales d’ailleurs , je ne balancerais point, à faire l’opération à lambeaux. Il est impossible de fixer précisément les cas qui exigeraient cette opération par préférence. Il faut du discernement pour apprécier les avantages et les inconvéniens de l’une et l’autre méthode respectivement aux circonstances particulières, et beaucoup de sagacité pour prendre avec connaissance de causer le parti le plus convenable dans des occurrences délicates, où il ne va de rien moins que de la vie d’un homme. » (Ibid.)

L’auteur est forcé de reconnaître aussi les avantages de la méthode à lambeaux dans l’amputation de la partie supérieure du bras ; à la jambe cependant, cette méthode ne lui parait point applicable, et il critique vivement le chirurgien Yerduin et ceux qui l’ont adoptée. Il ajoute en terminant :

« Si la rétraction des chairs qui forment ce lambeau (à la jambe) empêche d’en recouvrir les os, on perd tout le fruit de cette méthode. Cela arrive d’autant plus aisément à la jambe , que les os sont a la circonférence de la. plaie ; et la plus grande surface qu’ils présentent se trouve précisément dans le point de la circonférence opposée à la base du lambeau , vers laquelle se fait la rétraction. » (Ibid., p. 52.) Desault a été partisan de l’amputation à lambeaux. Nous nous contenterons d’en citer un seul exemple pratique tiré de ses oeuvres. Il s’agit d’une amputation de cuisse, pour une affection suppurante du genou.

« Le malade fut placé, dit Bichat , presque assis, sur un lit destiné à ces sortes d’opérations , et assez bas pour que la cuisse malade, située horizontalement, se trouvât à une hauteur commode pour le chirurgien : un aide fut chargé de faire , au moyen d’une pelotte, une compression sur l’artère crurale, au-dessous duligament de Fallope. Tandis que d’autres aides fixaient le malade , Desault , au côté droit (en dehors), et tenant embrassées avec la main gauche toutes les parties molles du côté interne de la cuisse, au-dessus de son tiers supérieur , lieu où finissait l’engorgement du fémur, traversa ces parties avec un couteau droit, qu’il enfonça au devant tome i.

de l’os, et dont il fit sortir la pointe à la partie postérieure de la cuisse, en la faisant glisser sur le fémur. Puis, en coupant obliquement en bas , il forma un lambeau d’environ quatre pouces de longueur, dans lequel furent compris une portion du muscle crural, le vaste interne , les vaisseaux et les nerfs fémoraux, les adducteurs, le couturier, le grêle interne , le demi-membraneux et le demi-nerveux. Alors , en renversant ce lambeau , un aide saisit avec deux pinces à disséquer l’artère et la veine fémorales, et on les lia avec un ruban formé de quatre brins de fil ciré. On lia de même le tronc de la perforante ou petite fémorale. Le chirurgien fit ensuite, de la même manière , le lambeau externe , en y comprenant le reste du muscle fémoral, le muscle droit antérieur, le vaste externe et le biceps. Lorsqu’on eut relevé ces deux lambeaux, au moyen d’une compresse fendue , dont on croisa les deux chefs sur les parties saines , on coupa le plus haut qu’il fut possible , avec un couteau mousse , les parties molles qui avaient échappé aux deux premières sections , ainsi que le périoste, et l’on scia le fémur contre la base des lambeaux. Après avoir détruit avec le couteau mousse les inégalités qui se trouvaient à la circonférence de la section du fémur, on lia deux artères musculaires externes assez considérables avec un fil ciré double, et deux autres petits vaisseaux avec des fils simples. On rapprocha exactement les lambeaux, et on les maintint en contact , en plaçant de chaque côté beaucoup de charpie mollette. On acheva ensuite de garnir de charpie toute l’extrémité du moignon. On croisa par dessus deux compresses longuettes , et l’on soutint le tout avec une bande longue de six aunes, avec laquelle on couvrit de doloires et de renversés le reste de la cuisse , en faisant passer quelques jets sur l’extrémité du moignon , et quelques autres autour du bassin. Le malade fut couché sur le dos , l’extrémité du moignon un peu élevée, au moyen d’un coussin. » (T. 11e, p. 559.)

Dupuytren n’employait la méthode à lambeaux que dans les désarticulations et dans l’amputation diaphysaire des membres à deux os. L’observation suivante donnera mie idée de la pratique de ce grand chirurgien dans l’amputation de la jambe.

âÜS AMPUTATION.

« Une femme âgée de quarante-trois ans avait une affection grave de l'articulation du pied. Le 4 septembre 1855, Dupuytren la présenta à M. Grœfe de Berlin, qui était venu à lTIôtel-Dieu , et qui pensa, comme Dupuytren , que l'opération était indispensable. Dupuytren , suivant le désir de M. Grœfe, se disposa à pratiquer l’amputation de la jambe en faisant un lambeau postérieur. La malade fut posée sur le bord d'un lit, un aide comprimant l’artère crurale sur le pubis; un second soutenait la jambe mise dans l’extension; un troisième maintenait le genou , prêt à relever le lambeau. Dupuytren , placé au côté interne du membre qu'il devait amputer, porta la pointe d’un couteau interosseux quatre travers de doigt au-dessus de'la tubérosité du tibia , le plus près possible du bord interne de cet os ; il plongea son instrument dans la chair de la partie postérieure de la jambe, en rasant le plus près possible les deux os , et il vint sortir au côté externe, sur le bord du péroné, et à la hauteur à laquelle il avait piqué au dedans. Il porta alors son couteau en bas, derrière les deux os de la jambe, et après lui avoir fait suivre un trajet de cinq pouces , il dirigea son tranchant en arrière, et tailla carrément un lambeau postérieur; un aide le releva aussitôt; il ne s’écoula pas de sang artériel, mais seulement un peu de sang veineux. Dupuytren porta alors le talon de son couteau sur le côté externe du membre , là où était la base du lambeau , et , le tirant à lui , il incisa la peau de la partie antérieure de la jambe et une partie des muscles antérieurs ; parvenu au côté interne à la base du lambeau , il reprit alors le membre , comme dans l’amputation circulaire; le couteau porté en arrière, son talon sur le péroné, pénétra par sa pointe dans l’espace interosseux , incisa les muscles sur le tibia et le péroné, contourna le tibia , et arriva sur son bord interne ; puis, appliquant le talon du couteau en avant sur le péroné, il pénétra ensuite dans l’espace interosseux , coupa les muscles de cet espace, dégagea le tibia en haut par un petit coup, suivant l’axe du membre , et revint sur la face interne du tibia, ayant ainsi décrit un véritable 8 de chiffre. Une bande à trois chefs, dont le moyen fut dirigé derrière en avant, entre

le tibia et le péroné , servit à reporter les chairs en haut. Dupuytren divisa alors l’angle saillant dn tibia, coupa les portions musculaires ou aponévrotiques qui existaient encore sur les os , et , prenant une scie mince de la main droite , il abattit d’abord l’angle du tibia; puis , sciant eirculairement , il coupa les deux os. L’aide qui tenait la jambe n’ayant pas placé le membre suffisamment en dedans au moment de la section des os , le tibia fut scié avant le péroné , qui s’éclata un peu au moment où on termina la section. L’amputation était terminée. En examinant le moignon, on vit que le péroné était scié un peu plus haut que le tibia , et que le lambeau fourni par la chair de la partie postérieure de la jambe était bien suffisant pour recouvrir les surfaces osseuses. On lia de suite les quatre artères principales , etc. » (. Leçons orales , t. ii, p. 299.)

C. Méthode ovalaire. Nous empruntons à M. Velpeau le description de cette méthode. Moins ancienne que les deux autres , la méthode ovalaire, déjà décrite au commencement de ce siècle par Chasley (. Rust’s Handibuch der chir ., t. i, p. 595), M. Langebeck ( Thèses de Paris , 1805), Lebas {Bail, de laFac. demèd. de Paris, t. v, p. 417-420) , qui l'indique dans un mémoire dont Béclard fit le rapport à la société de la Faculté de médecine; puis par MM. Guthrie , Richerand, pour quelques amputations seulement, n'a réellement été généralisée qu’en 1827 par M.

Scoutteten [De la méthode oral, ou noue. méth.,e te., Paris, 1827). D’après ce dernier chirurgien, elle a pour principal avantage de permettre d’inciser toujours de dehors en dedans des parties superficielles vers les parties profondes , comme dans la méthode circulaire, et de conserver assez de chairs ou de parties molles pour affronter aussi facilement les lèvres de la plaie que dans la méthode à lambeaux ; en sorte, clit-il, qu’elle se place entre les deux autres méthodes , qu’elle est , pour ainsi dire , le chaînon qui les sépare ou tend à les réunir. Il est de fait que, par la méthode ovalaire , on obtient une division nette et régulière; que, le plus souvent, on peut conserver assez de tissus pour tenter la réunion immédiate, et qu'il est peu de points des membres où elle ne convienne, si ce

îvest claîis la continuité de ceint qui offrent assez de longueur pour rendre facile et sûre la méthode circulaire ou la méthode à lambeaux.

Son caractère distinctif est de fournir une plaie de forme ovoïde déjà signalée par Lassus en 1793 , M. Chasley en 1803 ou 1804 , M. Langebeck en 1809, et dont M. Scoutteten a tiré le nom dont on la désigne. Deux procédés, à peine différens l’un de l’autre, se la partagent. Dans l’un, le plus ancien , l’opérateur commence par circonscrire un lambeau triangulaire, en forme de /^renversé, un peu au-dessous de l’endroit où il doit scier ou désarticuler l’os. 'Après avoir abaissé le sommet de ce triangle et fait écarter les deux lèvres de la plaie , il passe de haut en bas ou d’un côté vers l’autre avec la scie pour les amputations dans la continuité , avec le couteau dans les cas de désarticulation, derrière l’os dont il frise la face profonde, pour terminer en réunissant les deux premières incisions à la base du V où avaient été conservés les vaisseaux. M. Scoutteten aime mieux donner dès l’abord à son incision une forme complètement ovalaire ; seulement il a soin , en passant sous le paquet vasculaire et nerveux , ou sur le point qui doit former la grosse extrémité de l’ovale, de ne diviser d’abord que les couches tégumentaires. Ceci n’a d’autre importance que de donner un peu plus de régularité à l’incision. La méthode ovalaire a le grand avantage de réunir ce qu’il y a de mieux dans la méthode circulaire et la méthode à lambeaux. Nous reviendrons sur ce sujet à l’occasion des amputations dans les articulations.

Remarques générales. Parallèle.

Les trois méthodes que nous venons de décrire sont applicables à toutes les espèces d’amputations, soit dans la continuité, soit dans la contiguité. Aux articulations, cependant , on n’emploie ordinairement que les méthodes à lambeaux et ovalaire; nous verrons néanmoins que la méthode circulaire leur est à la rigueur également applicable. Cette dernière est plus souvent appliquée aux amputations dans la continuité : la méthode à lambeaux est de nos jours moins suivie qu’autrefois dans ces dernières amputations : cela tient à la perfection à laquelle est parvenue la méthode

circulaire. Considérée sous le rapport de l’exécution, nul doute que la méthode circulaire ne soit la plus facile , la plus simple et la plus prompte , surtout si l’on opère d’après le procédé de Dupuytren.

La méthode à lambeaux a une grande ressemblance avec la méthode ovalaire ; leur exécution est sans doute brillante sur le cadavre, mais elles peuvent offrir sur le vivant des accidens qu’on ne rencontre pas dans la méthode circulaire, c’est que le lambeau peut se trouver ou trop court ou trop long. D’ailleurs, on ne disconviendra pas que la surface de la plaie est toujours moins grande dans la méthode circulaire que dans les deux autres. Considérées sous le point de vue thérapeutique , les trois méthodes se balancent. Cependant il ne faut pas oublier que les élémens de la réaction sont moins considérables dans la méthode circulaire , parce que la plaie a moins de surface que dans les deux autres, Cette remarque, du reste, n’est réelle qu’autant que la plaie suppure; le système de réunion immédiate qu’on suit aujourd’hui a égalisé en quelque sorte les élémens de la réaction dans les trois méthodes. En résumé, dans l’état actuel de la science , les méthodes et les procédés que nous venons de décrire doivent être également suivies, car leur application respective se trouve souvent dans la pratique désignée par des circonstances pathologiques que nous ne devons pas énumérer dans cet article : répétons seulement ici que , pour les amputations dans les articles, on a ordinairement recours aux méthodes à lambeaux et ovalaire , tandis que la méthode circulaire est réservée pour les amputations diaphysaires ou dans la continuité. M. Bégin a exprimé une opinion peu différente de celle-ci. « Considérées d’une manière générale , les amputations à lambeau unique ou double présentent les inconvéniens des mêmes procédés appliqués à la continuité des membres. Les amputations circulaires, plus régulières, plus faciles à réunir exactement , et permettant de mieux mesurer la longueur des tissus absolument nécessaires pour recouvrir la plaie, sont préférables. Enfin, les amputations ovalaires, en combinant la régularité des opérations précédentes avec une

plus grande facilité à découvrir les jointu-

res , à pénétrer dans leur intérieur , à réunir d’un côté à l’autre des plaies allongées et préparées à cet effet , l’emportent sur celles des deux autres méthodes. C’est à elle qu’il convient de recourir toutes les fois que la disposition naturelle des parties ou que les lésions dont elles sont le siège le permettent. » (Ouv. c., t. n, p. 955.)

Les amputations dans les articles n’ont été remises en vogue qu’au dix-huitième siècle, principalement par Brasdor et Balaye. Aujourd’hui elles sont devenues aussi familières que celles dans la continuité. Les anciens ne nous avaient laissé que de faibles notions à ce sujet, c’est qu’elles étaient peu pratiquées. A. Paré, qui a amputé un avant-bras dans l’article, dit qu’il ne faut « s’esbahir de telle amputation de jointure , » et il a recours à l’autorité d’Hippocrate pour la justifier. Du temps de F. de Iiilden , cependant , les idées étaient plus avancées. Cet auteur dit positivement que le membre se coupe dans l’article avec moins de difficulté et moins de danger, et qu’il en a fait plusieurs fois l’expérience. Pigray rapporte qu’il a vu réussir plusieurs amputations dans les articles. Ce qui avait cependant détourné les chirurgiens postérieurs à Hippocrate de cette opération , c’est la prévention du danger des plaies articulaires. Heister, cependant, combattit ce préjugé. Brasdor , Lafaye , Hoin, prouvèrent devant l’Académie de chirurgie que les amputations dans les articles pouvaient rendre d’immenses services à l’humanité. (Brasdor , Essai sur les amputations dans les articles .)

Tout ce qui a rapport aux procédés propres à chaque amputation dans les articles sera exposé dans la seconde partie de ce travail. Posons seulement ici quelques règles générales.

Dans les amputations dans les articles on suspend momentanément le cours du sang comme dans les amputations dans la continuité. Quelquefois cependant, on lie l’artère principale avant d’opérer. Un seul couteau dont la longueur doit être proportionnée au volume de l’articulation, suffit pour enlever le membre. Dans quelques régions pourtant , comme au coude, on fait en même temps usage de la scie pour exciser les saillies osseuses si l’on mi certains procédés,

Le siège de l’articulation est reconnaissable aux saillies osseuses et tendineuses qui lui sont propres. Ces saillies peuvent être en partie masquées par le gonflement. Il faut dans ce cas se diriger approximativement pour les premières incisions jusqu’à ce qu’on soit arrivé aux tissus profonds. Il est rare que le toucher répété et certaines mesures que nous indiquerons ailleurs n’éclairent suffisamment l’opérateur pour le faire entrer promptement dans l’articulation. D'ailleurs , il n’est pas nécessaire de faire tomber les premières incisions au niveau de la cavité articulaire.

Un principe important dans la coupe des lambeaux c’est de les tailler de manière que leur rapprochement n’empèche pas le cours du pus. Ils doivent être coupés en rasant l’os , afin de leur laisser autant de chair que possible. Leur terminaison doit en outre être formée par une incision brusque et égale et non en dédolant. Si l’on ne fait qu’un seul lambeau , le reste de la section des parties molles est analogue à celui de l’amputation circulaire. Quand on conserve deux lambeaux, on les fait ordinairement l’un vis-à-vis de l’autre et dans le sens où les [os offrent le plus petit diamètre , et les parties molles le plus d’épaisseur. La forme de ces lambeaux doit être telle qu’ils s’adaptent exactement l’un contre l’autre , et couvrent complètement et sans tiraillement la surface osseuse et la plaie du moignon. En général , les lambeaux sont coupés avant de désarticuler. Quelquefois cependant on en taille un avant , l’autre après.

Après la formation des lambeaux l’opérateur attaque directement les ligamens articulaires et désarticule la tête osseuse dans telle ou telle direction, selon la région, et d’après les règles que nous indiquerons plus loin. Il passe alors le couteau derrière cette tète et achève l’ablation du membre.

« Les avantages de la désarticulation sont, dit M. Velpeau, d’être plus prompte et plus facile que l’amputation dans le corps du membre, de ne point exiger la section des os , de mieux se prêter à la réunion immédiate, et de permettre de conserver plus de longueur au moignon. Elle a pour inconvénient de mettre à nu de larges sur-

faces osseuses ou cartilagineuses, du moins dans la plupart des cas; d’obliger à porter les instrumens sur les points les plus épais du squelette et le moins abondamment garnis de parties molles , à se servir souvent de tissus tendineux ou synoviaux pour fermer la plaie , de fournir une solution de continuité peut-être un peu moins régulière ; mais il n’est pas vrai , toutes choses égales d’ailleurs, qu’elle expose plus que l’amputation dans la continuité, aux accidens nerveux , au tétanos , aux abcès , aux fusées purulentes, et aux symptômes de réaction générale , comme on l’a cru pendant long-temps. La conicité du moignon , la saillie des os , la rétraction des muscles , sont moins à craindre.

Comme les parties molles sont à peine déplacées, l’adhésion des lambeaux s’obtient avec facilité, et l’inflammation ne se développe qu’ autant qu’il convient pour déterminer la réunion immédiate. La division ne portant que sur la peau, sur des tissus celluleux ou fibreux et quelques racines de muscles, l’inflammation, les abcès, la réaction générale , sont généralement moins à redouter. »

$ VI. Pansement. A. Hcmostasie. Après la section de Los le chirurgien nettoie la plaie avec des éponges trempées dans de l’eau tiède , et procède au pansement en commençant par la ligature ou la torsion des vaisseaux artériels. Il commence par l’artère principale qu’il doit chercher d’après les données anatomiques de la région, et passe successivement aux autres de moindre calibre , en allant toujours des plus grosses aux plus petites jusqu’à ce que la plaie ne donne plus de sang après le relâchement de la compression. On peut à la rigueur tordre toutes les artères quel que soit le volume du membre ; on peut aussi, comme le font plusieurs praticiens, lier les plus grosses et tordre les autres. Nous décrirons ailleurs la manière de pratiquer la torsion. ( y. Artère, Torsion.) Occupons-nous pour le moment de la ligature applicable aux amputations.

A. Paré voulait qu’on liât chaque artère sans 1 isoler des parties environnantes.

« Ce faisant, dit-il , il ne faut estre trop curieux de ne pincer seulement que les dits vaisseaux , pour ce qu’il n’y a danger de prendre aycc eux quelque portion de la

chair des muscles ou autres parties ; car de ce ne peut advenir aucun accident. Ains avec ce, l’union des vaisseaux se fera mieux et plus seurement que s’il n’y avait seulement que le corps des dits vaisseaux compris en la ligature. Ainsi tirez, on les doit bien lier avec bon fil qui soit en double. » (Liv. xn, chap. xxxi.)

Nous avons vu que M. A. Séverin recommandait également la ligature médiate et qu’il critiquait un auteur italien qui prescrivait d’isoler soigneusement le vaisseau avant de le lier.

Dionis, qui a le premier accrédité et fait adopter la méthode de Paré , recommande particulièrement de ne pas comprendre les nerfs clans la ligature , « qui par le serrement qu’on leur ferait causeraient des mouvemens convulsifs et destressaillemens qui seraient très sensibles au malade. » Mais dans la description qu’il donne des deux procédés de lier les artères , Dionis ne paraît prendre aucun soin pour isoler le vaisseau. {Opérations , édit, de Lafaye, p. 745.)

Garengeota exagéré singulièrement cette manière de faire. « Il faut , dit-il en décrivant l’amputation de la jambe, bien faire attention à prendre beaucoup de chairs dans cette ligature. Par ces précautions, l’artère ne touchant pas à nu la ligature, ce vaisseau sera comme matelassé par les chairs qui le compriment mollement et très exactement. Les jeunes chirurgiens doivent être bien attentifs à cette réflexion. C’est un des points capitaux de l’amputation ; car si la ligature n’est pas bien faite, l’artère se déchirera. » ( Opérations , t. nr, p. 571.)

Heister avait compris que la ligature en masse de Paré et de Dionis n’était pas sans inconvéniens ; aussi ne veut-il pas qu’on comprenne beaucoup de chairs avec le vaisseau.

Alex. Monro, d’Édimbourg, est allé plus loin. Le premier il a établi d’après l’expérience et le raisonnement qu’il fallait isoler parfaitement l’artère pour la lier. Il a fait voir tous les avantages de ce procédé et les inconvéniens de la ligature en masse. {Essais de la Société d’Édimbourg , t. iv.) Nous exposerons ailleurs les raisons et les faits sur lesquels cet auteur s’est fondé pour soutenir le principe important de l’i-

solement. ( V. Artère , Anévrisme , Ligature »)

Louis s’est déclaré le défenseur du procédé de Monro. ( Mëm. cité. ) Et nous trouvons dans la Clinique de Desault l’adoption exclusive du principe de l’isolement. Ce praticien liait en outre les artères et les veines sur les moignons des membres amputés. Yoici comment s’exprime à ce sujet le rédacteur des ses œuvres :

« Les os étant divisés, dit Bicliat, il faut se rendre maître du sang par la ligature des vaisseaux intéressés dans la section des parties molles. Cette ligature se fait de deux manières , médiatement , immédiatement. Quel mode est le plus avantageux?

La ligature médiate entraîne après elle plus de douleurs, parce qu’elle exige qu’on traverse avec une aiguille tranchante des parties très sensibles. De là, plus d’inflammation et de suppuration dans le moignon ù la suite de l’amputation. A la ligature immédiate n’est point attribué cet inconvénient, parce qu’elle n’agit que sur l’artère et non sur les parties voisines. L’une est très exposée à se relâcher par l’affaissement des petits vaisseaux et la flétrissure des chairs comprises dans l’anse du fil. Cet affaissement, cette flétrissure, ne sauraient être à craindre dans l’autre. Celle-ci n’expose point aux hémorrhagies des vaisseaux voisins du tronc lié. Dans celle-là, au contraire, l’aiguille portée dans les chairs peut, en les traversant , blesser les collatéraux, inconvénient d’autant plus fâcheux , qu’a- Jors profondément situés, ces'vaisseaux ne sauraient être eux-mêmes liés. La ligature des nerfs qui accompagnent l’artère peut, dans la première, être suivie de beaucoup d’accidens. Nulle crainte sous ce rapport en employant le second. On a reproché à la ligature immédiate de couper l’artère ; mais, si l’on serre trop fort, cet inconvénient est également applicable à la ligature médiate comme le prouve l’exemple si connu rapporté par Petit ; si la conslriction est modérée , suffisante seulement pour arrêter le sang, n’ayez aucune inquiétude à cet égard. Le fil ne tombe jamais qu’au dix, quinze , vingtième jour, temps nécessaire pour que la cavité artérielle soit oblitérée. La première fois que ce mode de ligature fut reproduit eu France d'après les con-

seils de Desault , Louis fut curieux d’en voir le résultat; il craignait la chute trop prompte des fils; mais après avoir attendu pendant vingt-cinq jours , on fut obligé de les couper pour que leur présence ne retardât pas la cicatrice. De ce rapprochement entre les deux méthodes de faire la ligature, il résulte que celle où l’artère est immédiatement liée a sur l’autre des avantages qui lui méritent une préférence exclusive dans la pratique. La manière de la faire est celle-ci : Le chirurgien prend une pince dont l’extrémité des branches minces et arrondies puisse facilement s’introduire dans le tube artériel ; il cherche ce tube, dont l’anatomie doit lui indiquer la situation plutôt que le jet de sang qu’on détermine en lâchant un peu la compression ; l’un des bouts de la pince est engagé dans l’artère, l’autre reste au dehors. Le chirurgien tire à lui le vaisseau pendant qu’un aide, passant au-dessous une anse de fil, en fait la ligature par un double nœud. Par ce procédé on peut s’assurer toujours , en lâchant un peu la compression et sans abandonner le vaisseau, si cetteligature est suffisante ; au contraire , en embrassant au dehors l’artère avec les deux bouts de la pince, comme le font quelques praticiens, on oblitère sa cavité ; il faut, pour voir si le sang coule , l’abandonner, aller la repincer ensuite si la constriction n’est pas assez forte , ce qui souvent est difficile et parfois même impossible à cause de la rétraction. Il est ici une précaution essentielle, et à laquelle les auteurs n’ont point fait assez d’attention , c’est de faire en même temps que la ligature de l’artère celle de la veine. Si celle-ci reste ouverte, et que le bandage comprime un peu trop fort à la partie inférieure du membre, le sang reflue inférieurement et une hémorrhagie survient, comme Desault l’a plusieurs fois observé. Lorsque les deux vaisseaux sont juxtà-posés comme il arrive souvent, introduisez l’une des branches de la pince dans l’artère, l’autre dans la veine, tirez les simultanément au dehors et embrassez-les par une ligature commune.

Liez-les successivement s’ils sont écartés l’un de l’autre. » ( OEuvres chir. , t. n, p. 58-4.)

A. Paré prescrivait qu’on laissât couler un peu cle sang avant de lier les vaisseaux

chez les sujets pléthoriques , et voulait aussi qu’on liât les artères et les veines à la fois. « Lorsque , dit-il , l’amputation du membre est faite, il est nécessaire que quelque quantité de sang s’écoule, afin que, la partie déchargée , y surviennent moins d’accidens, et ce, selon la plénitude et force du malade. Le sang écoulé en quantité suffisante (prenant toujours indication des forces du malade ), il faut promptement lier les grosses veines et artères si ferme qu’elles ne fluent plus. » ( Liv. xir, chap. xxxr. )

Cette pratique est généralement adoptée aujourd’hui pour les artères , mais on ne lie point les veines. Si quelque artère qui donne du sang se trouve enchâssée dans le canal médullaire ou dans la substance osseuse, comme la ligature ni la torsion ne sont praticables , on applique sur son ouverture un petit clou de cire molle et le sang s’arrête. Nous avons vu deux fois Boyer et M. Roux suivre cette pratique avec succès , dans l’amputation de la jambe. M. J. Cloquet s’est servi avec le même résultat d’une petite boule de diachylon gommé. ( Dict . de mèd. ou rép. gén. des sc. inédit, n, p. 453.) Si une ou plusieurs artères du moignon sont ossifiées de manière qu’une ligature plate ne puisse en arrêter le sang, il faut avoir recours au même procédé : la compression directe à l’aide d’un tampon de cire ou de diachylon enfoncé exactement dans l’ouverture artérielle , suffit généralement; on pourrait en

même temps affaiblir l’action impulsive du sang à l’aide d’un tourniquet ou de tout autre compresseur en permanence qui agirait sur le vaisseau principal jusqu’à l’époque de la formation solide du caillot, si toutefois c’est là qu’existe l’ossification.

Après la ligature de l’artère principale , on est obligé de pratiquer un nombre plus ou moins considérable de ligatures. Le sang passe par les collatéraleset, elles doivent toutes être liées si elles donnent du sang. Aucun vaisseau qui donne du sang à la surface de la plaie ne doit rester sans être lié ou tordu. Pour les vaisseaux de petit calibre on ne met pas beaucoup de délicatesse dans leur isolement. Les fils des petits vaisseaux sont coupés près de leurs nœuds ; ceux de l’artère principale et de ses bi'âuches volumineuses sont laissés

assez longs pour pouvoir sortir de la plaie et être disposés de la manière que nous dirons tout à l’heure.

Les chirurgiens anglais emploient souvent, pour saisir les vaisseaux qu’on veut lier, le tenaculum, espèce d’érigne à un crochet à l’aide duquel on accroche l’artère et on la tire au dehors. Ce moyen est peu utile pour les gros vaisseaux , et ne mérite pas la préférence sur les pinces ; mais pour les petits vaisseaux on peut s’en servir, car il les saisit mieux que la pince et avec moins de parties molles.

Les fils dont on fait usage généralement aujourd’hui sont en lin , forts. On les cire au moment même de l’opération ou peu auparavant. On en prépare de simples , de doubles , de triples , de quadruples , en forme de ruban. Ces derniers sont réservés pour les artères principales ; leur longueur 11e doit point excéder un quart de mètre.

« Il arrive quelquefois, dit Dupuytren , qu’on cherche vainement à saisir avec les pinces ou le tenaculum une artère peu volumineuse rétractée un peu haut dans sa gaine celluleuse ou collée contre un os. On est obligé alors d’en faire la ligature médiate. Le chirurgien porte au-dessus de l’extrémité du vaisseau et à une certaine distance de ses côtés une aiguille courbe à suture, dans le chas de laquelle 011 a passé un fil , et dont la convexité est embrassée

IVar 1a irsrli AaÎAJiA qui fnircuit no a i n f-

d’ appui à son talon. Cette aiguille est enfoncée dans les chairs à quelque distance du vaisseau , et sa pointe dirigée de telle manière que, décrivant un demi-cercle et conservant toujours la même distance , elle vient sortir au point opposé de la circonférence de l’artère, où on la retire pour l’enfoncer de nouveau et continuer en un second temps le cercle qu’elle doit décrire. Une masse plus ou moins considérable des tissus environnans doit être embrassée suivant que l’artère est plus ou moins volumineuse. Les deux extrémités du fil étant rapprochées , l’opérateur saisit le vaisseau et les tissus qui l’entourent, et les attire au dehors, tandis qu’un aide procède à la constriction et fait un nœud double , comme dans le premier procédé. »

Un peu plus loin, le même praticien ajoute judicieusement ; « Si le cas se pré<

sentait où, après avoir fait la ligature clés artères principales, on ne pût atteindre quelque petite branche artérielle qui fournirait du sang, ni par l’un ni par l’autre procédé , il faudrait recourir à la cautérisation par le fer incandescent, le seul moyen, parmi tous ceux que les anciens ont préconisés , véritablement efficace pour arrêter l’hémorrhagie des vaisseaux d’un très petit volume. » ( Leçons orales , t. n, p. 589. )

B. Réunion de la plaie. Il y a peu d’années encore, lorsque l’amputation était terminée et l’hémorrhagie prévenue ou arrêtée par la ligature des vaisseaux , on procédait immédiatement au pansement de la plaie. Dupuytren a introduit à cet égard une réforme très importante, qui déjà a été adoptée par beaucoup de praticiens, en prenant pour règle générale de laisser écouler le plus ordinairement une ou plusieurs heures avant de faire le pansement. Le malade est reporté dans son lit aussitôt après la ligature des vaisseaux ; une simple compresse soutenue par un bandage très peu serré compose d’abord tout l’appareil. Cette pratique, qu’il ne suivait dans le principe qu’à la suite de certaines circonstances observées pendant une amputation, a été par lui généralisée plus tard. On donne, de la sorte, aux petits vaisseaux de la plaie qui s’étaient contractés et n’avaient point été liés , le temps de se relâcher et

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bandage,si toutefois ils étaient capables d’en donner : on peut alors les découvrir et les lier, et l’on se met par là à l’abri des hémorrhagies artérielles qui se manifestent parfois peu de temps après le pansement, et obligent à défaire l’appareil , à rouvrir la plaie , ce qui est fort désagréable, douloureux et compromet souvent la réunion immédiate. On ne saurait trop se conformer à cette pratique judicieuse.

Dans l’état actuel de l’art deux pratiques différentes se présentent : les uns font la réunion immédiate de la plaie , ou par première intention comme on l’appelle; les autres, la demi-réunion , ou réunion secondaire ; c’est-à-dire en tamponnant de charpie mollette le centre seulement cle la plaie, au premier pansement, et en en rapprochant immédiatement les bords , vers la seconde semaine, ou cà l’époque du

bourgeonnement. Nous avons souvent vu Boyer mettre en usage cette dernière pratique à la Charité, tandis que M. Roux suivait, de son côté, la réunion immédiate ; de sorte qu’on trouvait fréquemment à la même clinique des malades traités d'après les deux méthodes.

La pratique de la réunion immédiate ne date pas de bien loin ; jusqu’aux derniers temps de l’Académie de chirurgie on ne pensait les plaies des amputations qu’en les tamponnant de charpie. Louis luimême, qui n’a rien oublié dans ses inimitables travaux sur cette opération , ne connaît pas d’autre manière d’opérer. « On doit d’abord , dit-il , garnir la plaie avec de la charpie fine , mollette et brute , et remplir exactement les vides et les inégalités que les différentes parties laissent entre elles, afin de faire une compression douce et égale.»

Desault ne s’est point écarté de cette conduite. Bichat nous apprend effectivement en parlant du pansement des amputations que « Desault saupoudrait de colophane la charpie immédiatement appliquée sur le moignon. Cette poudre , ajoute-t-il, absorbe l’humidité, donne du ton aux parties, fronce le tube ouvert des rameaux artériels etyeineux, facilite la suppuration , et empêche que la charpie ne s’identifie, ne s’unisse avec les chairs. *> (Loco citato.) Evidemment Desault tam-

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réunion immédiate, Bichat en aurait sans doute parlé. Nous verrons cependant que, selon Dupuytren , Desault n’était pas étranger à cette pratique. Arrivant à Pelletai! , nous trouvons la pratique de la réunion immédiate mise en honneur. Ce chirurgien critique avec raison le mode de pansement des anciens et adopté par Louis, et lui attribue en partie la saillie de l’os qu’on observait si souvent, même après les travaux de cet auteur. Il signale surtout les insuccès de Moreau , son prédécesseur à l’IIôtel-Dieu, dont il avait été l’élève. (Clinique chir. , t. m.) Nous ne voulons pas dire par là que Pelletai! soit l’auteur de la réunion immédiate.

Dupuytren, qui avait été dans sa jeunesse grand partisan de la réunion immédiate, a été obligé, plus tard , de modifier ses idées à cet égard. Laissons parler

cet habile observateur. « La méthode , dit-il, d’affronter immédiatement les chairs afin d’obtenir une cicatrisation également immédiate, est due à B. Bell qui la proposa en 1772, et elle fut convertie en principe général par Alanson en 1779. Depuis elle a été employée en Angleterre d’une manière exclusive. Préconisée en Allemagne par Grœfe, elle y fut accueillie avec beaucoup d’enthousiasme. En France on fut d’abord plus réservé. Mais employée dans plusieurs cas avec succès par notre célèbre Desault, puis surtout par nos chirurgiens militaires, elle compta bientôt de nombreux partisans. L’idée d’épargner beaucoup de douleurs dans des pansemens longs et multipliés, d’éviter une longue et abondante suppuration, de faire disparaître en quelques jours une vaste plaie , séduisit beaucoup de praticiens, et il n’y eut bientôt plus qu’une voix pour en célébrer les avantages. De toutes parts abondèrent des observations de succès prompts et brillans. J’ai moi-même enseigné , je l’avoue, cette doctrine séduisante, et longtemps elle a dirigé ma conduite; mais l’expérience, l’observation d’une masse Considérable de faits, et leur examen comparatif, m’ont démontré combien sont peu îondés les avantages accordés à cette mé- Ihode. J’ai acquis la conviction qu’on perd Lien plus de malades en en faisant un usage exclusif qu’en suivant le procédé que nous nous sommes imposé. J’ai établi un parallèle entre un nombre de faits assez considérable : de trente malades traités suivant notre méthode , il n’en est mort que six, tandis que neuf ont succombé sur vingt-neuf, chez lesquels on avait pratiqué la réunion immédiate. J’ai répété plusieurs fois cet examen , et les résultats ont toujours été les mêmes. Cette disproportion est grande. (L. C .)

On se tromperait cependant , si l’on croyait que Dupuytren était absolument contraire à la pratique de la réunion immédiate. Il établit en elfet que « la réunion immédiate peut être avantageuse après les amputations pratiquées pour une lésion traumatique , après les amputations dites primitives , sur le champ de bataille , par exemple, parce que dans ce cas on se trouve dans des conditions bien différentes : on a affaire à des individus

qu’un accident ou le projectile trouve en bonne santé, qui sont sains , vigoureux , dont la constitution n’a point été délabrée par une maladie antérieure , etc. » {Ibid.)

Il est rare d’ailleurs , continue Dupuytren , d’obtenir des réunions immédiates.

Les bords de la plaie se recollent et des collections purulentes se forment au fond assez souvent ; la présence des fils s’oppose d’ailleurs à un pareil résultat. Cette vérité a été cent fois prouvée expérimentalement à la clinique de l’Hôtel- Dieu. La suture de la plaie, tant préconisée par Delpech, n’a pas mieux réussi à l’Hôtel-Dieu de Paris. Ceci s’applique , bien entendu , aux amputations réclamées par des maladies spontanées. C’est aussi l’opinion de M. Larrey : c’était également celle de Boyer, ainsi que nous venons de le dire. Voici en conséquence quelle est la règle générale à suivre dans le pansement des amputations d’après ces praticiens :

On rassemble les ligatures en un seul faisceau que l’on place dans l’angle le plus déclive de la plaie ; et si même ce faisceau ne paraît pas assez fort, on y ajoute, mais bien rarement, un petit cylindre de charpie, puis l’on ramène les tégumens et les chairs sur le moignon , et on les fixe à l’aide de bandelettes agglutinatives. Les fluides trouvent ainsi dans le faisceau des ligatures un rniidneteur qui les dirige au dehors à travers l’angle entr’ouvert de la solution de continuité, et jamais on n’observe ni épanchement , ni infiltration , ni abcès produits par ces causes dans l’épaisseur du moignon. La réunion immédiate se fait dans une grande étendue delà plaie, la suppuration ne s’établit que dans le trajet des ligatures, et elle ne tarde pas à cesser en général quand celles-ci sont tombées.

Du reste, la règle générale pour rapprocher les chairs à la surface du moignon consiste à les pousser les unes vers les autres dans le sens du plus petit diamètre du membre, si l’on a fait une amputation circulaire ; d’appliquer les lambeaux l’un contre l’autre par leur face saignante , si l’on a pratiqué une amputation à lambeaux; et enfin de réunir la plaie suivant le grand diamètre de l’ovale qu’elle représente , si l’on a procédé par la méthode

oblique. Ainsi, au bras, à la cuisse, il convient, après l’amputation circulaire , de réunir les bords de la plaie l’un contre l’autre et de placer les extrémités des ligatures à l’angle postérieur de la division. A l’avant-bras et à la jambe , on réunit cl’avant en arrière les lèvres de la plaie dont il est assez facile d’obtenir l’agglutination presque immédiate. On place le moignon de manière qu’il soit , ainsi que la cuisse , médiocrement fléchi.

Après que les bords de la plaie auront été rapprochés , soit par première , soit par seconde intention , le chirurgien les fixe mollement dans cette position à l’aide de bandelettes collantes. Un grand linge troué enduit d’un corps gras est alors appliqué sur la plaie , puis de la charpie brute et fine, enfin des compresses longuettes et une bande.

Le malade est transporté dans son lit, le moignon est placé horizontalement sur un oreiller , un cerceau doit le garantir du poids des couvertures. Dans les premiers momens de la commotion traumatique , le malade doit être soutenu par quelques cuillerées d’une potion stimulante. Un moyen avantageux consiste à donner une pilule d’extrait d’opium et quelques cuillerées de bouillon vineux ou de vin sucré. Après ce moment le malade sera tenu à la diète ; on lui accordera cependant des bouillons. L’usage est de prescrire en même temps une boisson rafraîchissante acidulé ou simplement mucilagineuse. L’état du pouls doit être surveillé et l’on ne doit pas hésiter à lui pratiquer une ou plusieurs saignées si la réaction fébrile se déclare avec violence. Desault faisait usage avec un grand succès d’une potion stibiée, et avait beaucoup de confiance dans ce moyen.

Ce premier appareil est changé ordinairement après le troisième ou quatrième jour. On peut cependant différer jusqu’au sixième ou huitième si les bandes ne paraissent pas très pénétrées de liquide.

Quelques praticiens voudraient que le moignon fût continuellement arrosé d’eau fraîche , à l’aide d’éponges trempées dans ce liquide qu’on exprimerait de temps en temps par dessus l’appareil. Dans ce cas, il faudrait que le moignon posât sur une grande toile cirée, laquelle fit gouttière au

pied du lit où serait placé un récipient pour recevoir le liquide. Ce moyen n’est pas toujours praticable par des raisons faciles à prévoir, et, malgré quelques bons résultats de cette pratique , nous n’osons insister davantage sur son, adoption , surtout en hiver.

Pour le second pansement , un aide embrasse et soulève avec ses mains le moignon , le chirurgien défait les premiers tours de la bande en les ramollissant avec de l’eau tiède ou en les coupant en même temps. Il arrive doucement jusqu’à la charpie qu’il enlève en totalité ou en partie selon qu’elle est pénétrée ou non de liquides. Le chirurgien enlève toutes les pièces, à l’exception des bandelettes , oi même une partie de celles-ci si le tout se sépare aisément, et met un second appareil en tout semblable au premier, mais sans rien presser ni tirailler. Dans le cas où les pièces seraient collées à la plaie, or. les ménagera et l’on remplacera celles qui auraient déjà été enlevées. Les pansemens subséquens seront faits comme ceux des grandes plaies qui suppurent , en supposant, bien entendu , que la réunion n’ait point eu lieu primitivement.

Les fils toujours conservés dans la compresse indiquée seront ménagés à chaque pansement et préservés de tiraillemcns ; on changera à chaque pansement leur compresse d’enveloppe. Us tombent ordinairement du huitième au vingtième jour.

Entre ces deux termes, il y en a toujours quelques-uns qui sont séparés par la suppuration , ceux des artères secondaires ; on doit alors essayer de les faire sortir en tirant très doucement sur chacun d’eux en particulier, et en ayant soin de s’arrêter s’ils paraissent adhérens.

Le régime alimentaire est un sujet d’une grande importance chez les amputés. On a ordinairement pour pratique de les tenir à une diète sévère jusqu’au huitième jour ou au-delà. Les Anglais accordent des soupes à leurs opérés dès le lendemain, et ils s’en trouvent bien. On commence à comprendre aujourd’hui que cette conduite peut avoir des avantages.

a Pendant les pansemens, souvent les malades éprouvent, dit M. Cloquet, des tremblemens spasmodiques , violens , involontaires , continus ou intennittens , qui

se manifestent dans le membre amputé dès que l’aide le soulève , quelque précaution qu’il ait prise dans cette partie de ses fonctions : ces tremblemens se manifestent surtout chez les individus d’un tempérament nerveux pendant les premiers pansemens; ils vont ordinairement en diminuant , s’ils ne disparaissent point à mesure que ces malades approchent du terme de la guérison. Ils sont en général plus forts après les amputations des membres inférieurs qu’après celles des supérieurs, et toujours très incommodes pour le chirurgien, lorsqu’il s’agit de lever et de réappliquer l’appareil. On peut les diminuer ou même les faire disparaître entièrement, en produisant une forte distraction dans l’esprit du malade , en l’engageant à tenir lui-même son moignon , ou bien en faisant comprimer fortement par un aide les muscles de la partie supérieure du membre. » ( Dict . de mèd. , t. n, p. 444.)

§ VII. Accidens. 1° Hémorrhagie . Il est rare qu’une hémorrhagie sérieuse ait lieu pendant l’opération, à moins que l’aide chargé de comprimer l’artère principale remplisse mal son devoir, ou que le vaisseau soit ossifié et incompressible sur le point où la compression est exercée. Dans l’un comme dans l’autre cas , l’opérateur doit poser immédiatement le couteau, prendre de suite une bande et en étrangler le membre par un cordon ou un garrot , en attendant que la compression soit convenablement disposée. Le membre peut aussi être momentanément étranglé entre les deux mains d’un aide qui le serre fortement.

Le plus ordinairement, l’hémorrhagie arrive immédiatement ou quelque temps après le pansement , ou bien vers l’époque de la suppuration ou de la chute des fils. Pendant les premières heures après le pansement, il se fait toujours un suintement de liquides sanguinolens à la surface du moignon et qui pénètrent plus ou moins l’appareil. Ce suintement s’arrête de lui-même et ne constitue pas une hémorrhagie. 11 est cependant quelquefois tellement abondant et continu (pie le chirurgien doit se bâter de l’arrêter. Pour v remédier , il doit en reconnaître la cause et la source.

Or ce sang peut provenir 1° de quelques petites branches artérielles qui, s’étant re-

tirées dans les chairs au moment du pansement , n’auraient point été liées ni tordues ; 2° de quelques artères déjà liées ou tordues qui se seraient relâchées ; 5° des veines du moignon dans lesquelles un bandage trop serré ferait refluer le sang ; 4° enfin , de ce que la surface de la plaie serait trop irritée par un tamponnement peu méthodique. (Dupuytren.)

Avant de toucher à l’appareil, le chirurgien doit faire comprimer l’artère principale par un aide , ou bien au moyen d’un compresseur , comme le tourniquet ou le presse-artère de Dupuytren, qu’il laissera quelque temps en permanence. Si ce moyen parait suffire, il présumera que l’hémorrhagie se rattache aux deux premières causes ; et si l’appareil n’est pas traversé , il continuera la compression et laissera les choses dans cet état. Il couvrira cependant le tout cl’une bande propre, et changera l’alèze au besoin , afin d’être averti de suite par l’état du nouveau linge si l’écoulement se renouvelle. Dans le cas cependant où l’appareil serait fortement trempé, il faut, tout en comprimant l’artère, ôter toutes les pièces, mettre la plaie à nu, nettoyer le membre, chercher le vaisseau ou les vaisseaux d’où le sang provient , et les tordre ou les lier : on refait alors le pansement comme la première fois, et l’on relâche le compresseur , qu’il est bon du reste de laisser à demeure pour s’en servir au besoin.

Si l’essai primitif de la compression de l’artère n’arrête pas l’hémorrhagie, l’on doit présumer qu’elle est veineuse et dépend de la troisième cause ou de l’espèce d’étranglement que produit le bandage trop serré , ou peut-être aussi de l’irritation trop vive de la surface de la plaie. Le chirurgien doit dans ce cas relâcher le bandage , fendre quelques tours de la bande ou bien l’enlever complètement , et se conduire comme précédemment.

Lorsque l’hémorrhagie se déclare après le troisième jour ou à peu près, elle se rattache ordinairement à des conditions morbides particulières des parois de l’artère principale ou de quelque branche collatérale. Le sangprovient, dans cette circonstance, du lieu même de la ligature qui s’est ulcéré et a empêché le caillot de se former ; il y a là perforation des parois de

F artère en d’autres termes. La première mesure à prendre est de comprimer l’artère à l’aide d'un tourniquet en permanence ; si ce moyen est insuffisant, défaire l’appareil, reconnaître la véritable source de l’hémorrhagie , et y poser des ligatures comme précédemment quand la chose est possible; dans le cas contraire, lier l’artère principale sur un point éloigné d’après la méthode d’Anel. Malheureusement, il est des organisations chez lesquelles cette ligature elle-même n’empêche pas l’hémorrhagie de reparaître, et l’on connaît des cas ou l’opération cl’Ancl a dû être répétée deux ou trois fois , et enfin on a eu recours à une seconde amputation, et les malades sont morts d’hémorrhagie. On trouve dans la Clinique de Pelletan (t. ni) plusieurs cas remarquables des espèces d’hémorrhagie que nous venons de signaler. J. L. Petit parle d’un nommé M. de llothelin qui avait eu la cuisse amputée, et chez lequel l’hémorrhagie ne s’est déclarée que le vingtième jour après l’opération; M. Blandin a observé à la Charité un malade chez lequel une hémorrhagie se manifesta deux mois environ après une amputation de la jambe , au fond d’un trajet fistuleux qui ne s’était pas encore totalement fermé ; mais ce sont là des cas assez rares. Cependant il est vrai de dire avec Dupuytren que « les hémorrhagies consécutives sont bien plus difficiles à arrêter que celles qui surviennent immédiatement ou peu d’instans après l’amputation, parce que les tissus qui commencent à s’enflammer ou qui le sont déjà ont acquis des qualités nouvelles. Le tissu cellulaire a perdu sa souplesse, sa flexibilité naturelle; il est devenu épais , dense , quelquefois lardacé par suite de l’inflammation, et par conséquent éminemment sécable , c’est-à-dire très susceptible d’être divisé par de nouvelles ligatures. Aussi l’hémorrhagie se renouvelle-t-elle souvent, autant de fois qu’on a répété l’emploi de ce moyen. »

{Leçons orales, t. n, p. 407.)

Dans un cas d’hémorrhagie au quinzième jour d’une amputation de la cuisse, M. Sanson , étant seul auprès du malade , cerna avec la pointe d’un bistouri droit les parties qui environnaient l’artère , l’isola, et porta sur elle , à un demi-pouce en arrière de la surface enflammée , une ligature qui

réussit à arrêter Feffusion du sang provenant de l’artère fémorale. Mais ce procédé, qu’il n’a employé qu’à raison de l’impossibilité où il était d’agir autrement , est bien moins sûr que celui qui consiste à lier l’artère beaucoup plus loin , au-dessus de la plaie. Du reste , il ne faut pas oublier que ces hémorrhagies consécutives tiennent à des causes nombreuses et très variées , et qu’il importe de bien apprécier celles-ci pour appliquer avec succès aux premières les moyens les plus efficaces.

2° Abcès, fusées purulentes , phlébite.

La réaction inflammatoire du moignon est quelquefois tellement violente qu’elle se termine par la formation d’un ou plusieurs abcès autour des lambeaux ou un peu plus haut. D’autres fois , des phlogoses sourdes s’établissent et se terminent par des fusées purulentes qui marchent de bas en haut , le long du tissu cellulaire flasque ou de certaines gaines tendineuses. Les abcès doivent être ouverts comme tous les autres abcès chauds. Les fusées purulentes constituent un accident fort grave si on n’y remédie de bonne heure ; leur traitement est basé sur les remèdes anti-phlogistiques, l’emploi d’un bandage expulsif et la position horizontale ou descendante du moignon. M. Blandin a rapporté l’observation suivante comme un exemple frappant de la gravité de cette maladie.

« Un homme auquel nous avions, ditil, pratiqué l’amputation de la dernière phalange du pouce droit, à la consultation de l’hôpital Beaujon, et qui ne voulut pas rester dans nos salles, malgré les conseils que nous lui en donnions, commit chez lui plusieurs erreurs de régime; il fut pansé peu régulièrement ; bientôt il vint se présenter à nous derechef, portant un gonflement considérable de la main , de l’avant-bras, du bras et de l’épaule. Celte fois, accablé de faiblesse et de douleurs, il reconnut la nécessité de suivre un traitement méthodique, et se décida à entrer dans l’hôpital. De nombreuses incisions durent être pratiquées, et le furent en effet, depuis la main jusqu’à l’aisselle, pour donner issue à la matière infiltrée dans tous ces points, mais le tout inutilement; le malade ne tarda pas à succomber, épuisé par cette abondante suppuration. L’examen du cadavre démontra que le pus

s’était successivement porté de la gaine du muscle long fléchisseur du pouce, dans la paume de la main, sous le ligament annulaire antérieur du carpe , à l’avant-bras , dans la gaine des muscles fléchisseurs profonds des doigts; puis, en suivant le nerf cubital, il s’était ouvert un passage en haut, entre l’épitrochlée et l’olécrane, dans la gaine du triceps, avait décollé ce muscle dans toute son étendue, et qu’enfin, plus tard, il avait suivi en haut et en dedans le nerf radial, était parvenu dans l’aisselle, et de là, en passant sous la clavicule, il avait atteint la région sus-claviculaire. » {Dict. de mèd. et chir. prat t. Il, p. 214.)

Lorsque la plaie est réunie par première intention, un abcès se forme assez souvent derrière la cicatrice, et dépend de la collection de liquide qui s’est opérée autour des fils de la ligature , et qui a empêché la réunion du fond. Dans d'autres circonstances , la collection purulente se rattache à une mortification de l’os du moignon. Dans l’un comme dans l’autre cas, le traitement n’offre rien qui ne soit conforme aux principes généraux. (/A Abcès, NÉCR-OSE.)

Quelques auteurs parlent de l’étranglement du moignon, par suite d’un gonflement trop considérable. Gela n’aura point lieu si les bandelettes de diachylon qui soutiennent les bords de la plaie ne sont pas trop fortement serrées. M. Hvppolite Larrey a fait à ce sujet une remarque judicieuse. ( Histoire chir. du siège de la citadelle d'Anvers, 1855.) « Quelques accidcns sont, dit-il, survenus chez plusieurs de nos amputés , et nous avons reconnu, au bout de quelque temps, qu’ils dépendaient de la constriction trop forte exercée par les bandelettes agglutinatives. Le chirurgien en chef proposa dès-lors le mode de réunion mixte , et nous en démontra les avantages : c’est de mettre simplement en rapport et non en contact serré les bords de la plaie du moignon. Les bandelettes s’appliquent de même et sans traction forcée; mais il importe qu’une suffisante étendue de tégumens ait été ménagée. J’ajouterai que les retards de la cicatrisation ont été très notables dans les cas de réunion trop immédiate. M. Forge t a imaginé un moyen ingénieux de

donner de l’extensibilité aux bandelettes agglutinatives. Ce moyen consiste simplement à interposer et à fixer aux deux bouts de chaque bandelette de petites lanières en gomme élastique, au nombre de trois, quatre ou cinq, et séparées les unes des autres, de manière à laisser à jour la plaie avec laquelle on les a mises en contact. » ( P. 268.)

Quant à la phlébite, qui se déclare après l’amputation , son traitement rentre toutà-fait dans les préceptes que nous exposerons à l’article Phlébite. Terminons ce sujet par une remarque importante, qui se rattache à la suppuration du moignon, le décollement de la peau.

« Le décollement de la peau, dit M. Cloquet, qui survient après les amputations, dépend ordinairement de ce qu’on a laissé trop de longueur à cette membrane , de ce qu’on l’a dépouillée de son tissu cellulaire, ou bien quelquefois des abcès dans les parties adjacentes. Cette complication retarde la guérison. Lorsque, par une compression méthodiquement exercée , on n’a pu recoller la peau , il faut l’exciser à la base des lambeaux qu’elle forme. Quelquefois les tégumens décollés tombent en gangrène ; cet accident, plus fréquent chez les vieillards , n’a rien d’inquiétant, non plus que la gangrène de la peau, produite par la compression trop forte des bandelettes agglutinatives , dont j’ai rapporté deux cas. L’eschare se sépare, tombe, et les malades finissent par guérir. D’autres fois, sans être décollée , la peau des environs cle la plaie retarde sa cicatrisation, en se renversant en dedans, sous forme de bourrelet plus ou moins épais, et en rendant la plaie très profonde et fort humide. On doit traiter cette complication comme il sera dit à l’article Plaie. »

5° Nécrose . L’os du moignon peut être nécrosé sur le point où la scie a porté : nous avons dit précédemment quelle était la conduite à tenir dans ce cas. La nécrose peut survenir consécutivement par plusieurs causes ; la principale est la phlogose suppurative du périoste externe ou du tissu médullaire. Elle peut être, en conséquence , superficielle ou profonde , partielle ou totale. Dans tous les cas, un ou plusieurs abcès se forment. Il est clair que la cicatrice du moignon ne peut être ob-

tenue avant la séparation du séquestre, et cette séparation est elle-même l’œuvre de la nature ou plutôt de la force organique. Tout le traitement se réduit , en conséquence, à faire des pansemens simples, à employer des remèdes généraux appropriés à l’état de la constitution.

Il y a une sorte de nécrose qui arrive à la suite de l’amputation de la jambe, d’après un mécanisme particulier. La portion de peau dont on recouvre l’angle de l’os, très saillant en avant , éprouve quelquefois entre cet angle, les bandelettes agglutinatives et les autres pièces de l’appareil, une pression violente qui en détermine le sphacèle. A la chute de l’eschare, le bout du tibia sort à travers les tégumens, et, soumis au contact des corps extérieurs, il se nécrose. » D’autres fois, dit M. Cloquet, la pression que la peau éprouve sur le tibia paraît dépendre du poids des chairs de la partie postérieure du membre, et de la traction qu’elles exercent sur cette membrane, à la partie antérieure du moignon. Dans un cas où la peau, pressée sur le tibia, était fortement enflammée, et menaçait de se gangréner, je parvins à prévenir cet accident, en soutenant les chairs avec une épaisse attelle de carton placée sous le jarret et le moignon , et maintenue par des tours de bande fixés autour du genou. « [Ouv. cit .)

4° Pourriture d’hôpital. [V. ce mot.)

5° Conicitè dumoignon. On a vu précédemment l’importance très grande de la forme excavée de la plaie de l’amputation. Lorsque cette forme n’existe point primitivement par défaut du procédé opératoire, ou qu’elle s’elface consécutivement par d’autres causes , la surface osseuse qui était au fond de la plaie devient superficielle, et peu à peu le cône creux se change en pain de sucre dont le sommet répond au dehors, la base à la circonférence du derme coupé. C’est ce qu’on appelle moignon conique et qui constitue un des accidens les plus fâcheux de l’amputation. Cet accident se rencontre plus rarement aujourd’hui qu’autrefois , attendu la perfection à laquelle sont arrivés les procédés opératoires et les principes adoptés pour le pansement.

La cause immédiate de la conicitè

du moignon est sans contredit la ré-

traction musculaire. Cette rétraction est prévenue aujourd’hui par le système de la réunion immédiate ou de la demiréunion qu’on suit généralement. Cependant, des pansemens irréguliers , des suppurations abondantes , des mouvemens particuliers , etc. , déterminent peu à peu la rétraction musculaire et la saillie de l’os ou la conicitè du moignon. On peut admettre deux variétés très distinctes de cet accident, conicitè sans nécrose , conicitè avec nécrose.

« La conicitè du moignon, dit M. Bégin, est d’autant plus facile à produire que le membre amputé renferme plus de muscles qui, passant d’une division de ce membre à l’autre, sont sans attache aux os divisés. On voit alors ces muscles se rétracter graduellement, entraîner avec eux la peau, et la plaie, de concave qu’elle était , devenir graduellement plane, puis saillante, puis offrant un cône allongé en pain de sucre , au sommet duquel se trouve l’os dépouillé de son périoste , et nécrosé jusqu’à une distance plus ou moins considérable. Apres un mode vicieux de section des chairs, dans lequel celles-ci n'ont pas été assez largement conservées, lacause la plus constante de cette disposition , qui rend les cicatrices difficiles, étendues, fragiles, ou même impossibles , consiste dans des pansemens mal faits et trop souvent répétés. Maintenez les parties en rapport , ne les irritez jamais, laissez à la nature le temps et les moyens d’agglutiner solidement entre eux les tissus que vous avez mis en contact ; et si vous n’avez pas trop négligé, lors: de l’opération , de former un cône creux avec les parties molles, jamais les moignons de vos amputés ne deviendront coniques; vous neverrezmême querarementlesextrémités des os se dépouiller de leur périoste et fournir des exfoliations , non pas étendues , mais seulement appréciables. Et alors: même que la conicitè existe , j’ai vu souvent des pansemens méthodiques, substitués ài ceux qui avaient précédé , ramener les tissus au-devant de l’os, rendre les cicatrices possibles , et , en favorisant l’action rétractile du tissu modulaire , déterminer le rétrécissement de ce tissu nouveau , qui augmente alors, en proportion, d’épaisseur et de solidité. Les viroles osseuses se détachent ensuite cVelles-mêines et la guéri-

AMPUTATION. 27i

son ^achève. Il faudrait que le désordre fût porté bien loin, que la sailiie des os existât à un degré bien considérable , pour obliger de retrancher le sommet du moignon, et de renouveler presqu’en entier l’amputation. Cette opération a dû cependant être pratiquée ; mais les préceptes établis plus haut mettront certainement à l’abri de cette cruelle nécessité. » ( Ouv . c., t. n, p. 961.)

Les conséquences de l’accident en question sont faciles à prévoir. « La conicité du moignon, dit M. Blandin, quelle que soit la cause qui l’ait déterminée, est un grand obstacle à la cicatrisation de la plaie : elle s’oppose au rapprochement des bords de la peau , la cicatrice ne peut se faire que par la formation d’un tissu cutané nouveau , et même, dans les cas rares où l’on est assez heureux pour l’obtenir , cette cicatrice reste sensible , faible, et disposée à se laisser déchirer par l’extrémité de l’os sous l’influence du plus léger choc, circonstance qui, le plus souvent, met le moignon dans l’impossibilité de servir à aucun usage , soit cle préhension , soit de sustentation. Plus souvent la cicatrice est impossible, et le moignon conserve au niveau de l’os une ulcération presqu’aussi fâcheuse que la maladie pour laquelle l’operation a été pratiquée. Heureux le malade, lorsqu’au bout d’un temps toujours très long , l’extrémité de l’os frappé de nécrose se détache dans une suffisante étendue, et permet le rapprochement des chairs par-dessus son extrémité vivante. » (Dict. deméd. et chirurg. prat. , t. n, p. 216.)

D’après l’exposé précédent on conçoit sans peine pourquoi la saillie de l'os se rencontre plus fréquemment dans les hôpitaux militaires et dans les ambulances que dans les hôpitaux civils. « La conicité du moignon s’observe rarement , dit M.

Cloquet , dans les hôpitaux civils , plus souvent dans les hôpitaux militaires et les ambulances qui suivent les armées, et sont presque toujours encombrées de blessés ; les pansemens en effet se font alors souvent à la liàte*, les malades sont quelquefois transportés plusieurs jours de suite sans être pansés; souvent couchés sur de la I paille , ils ne peuvent garder l’immobilité qu’on leur prescrit ; les appareils se dé-

rangent; on est fréquemment dans l’impossibilité de se procurer des linges à pansement, réduit à se servir pendant plusieurs jours des mêmes bandages, qui, humectés par la suppuration , se durcissent et ne peuvent être réappliqués méthodiquement ; la plaie est pour ainsi dire abandonnée à la nature ; la peau et les muscles se rétractent , le moignon acquiert ainsi la forme d’un cône dont l’os dénudé et nécrosé dans plusieurs lignes de sa longueur, forme le sommet, et la cicatrisation s’opère en s’avançant vers la base. Si l’os n’est pas nécrosé, il se couvre de bourgeons charnus et se revêt d’une cicatrice mince , violacée , qui déchire et saigne avec facilité , s’oppose à ce que les malades puissent se servir de leur moignon, et les laisse dans un état d’incommodité et de souffrances continuelles. Plusieurs malades ont même succombé aux accidens déterminés par cette cicatrisation vicieuse de leur plaie. »

Indépendamment des causes ci-dessus , on doit compter la pourriture d’hôpital comme la circonstance la plus fréquente qui détermine la conicité du moignon. On peut voir à ce sujet un travail intéressant de M. Gouraud, de Tours, publié en 1852 dans la Revue médicale , 1. 1. Constamment dans ce cas le tissu cellulaire de la surface de la plaie est détruit, les muscles perdent leurs adhérences, sont irrités, se rétractent, et l’os vient faire saillie à la surface du moignon. »

Le traitement qu’on oppose à cette espèce d’accident doit varier selon les conditions physiques du moignon. Si la conicité n’est que menaçante ou bien à peine prononcée et sans nécrose, on peut aisément la prévenir ou la combattre à l’aide de pansemens méthodiques et d’une position convenable du membre.

« Quand la saillie de l’os est légère, dit M. Velpeau, et sans dénudation ; quand elle est simple , dit M. Gouraud , il ne faut pas y toucher. La nature perfectionnera son ouvrage , finira par déplacer la cicatrice , en ramenant la peau sur le sommet du moignon. S’il retrouve de l’embonpoint le malade voit d’ailleurs assez souventeette conicité disparaître en partie , et ne plus s’opposer à l’emploi des moyens prothétiques. » {Ouv. C.,t. u, p. 584.)

Si cette pratique était insuffisante, et, elle l’est ordinairement lorsque la saillie est très prononcée, qu’elle existe depuis longtemps, que des cicatrices solides entourent l’os saillant , que ce dernier soit ou non dénudé ou nécrosé, il faut avoir recours à la résection de l’os saillant en ne coupant sur les parties molles que le moins possible. Dans quelques circonstances cependant, on pourrait attendre la séparation spontanée de la nécrose et éviter peut-être l’opération. Quelques personnes conseillent, d’après l’avis de Troja et de Ténon, de détruire avec un fer le tissu médullaire de l’os saillant afin de hâter sa mortification (1). Mais cette pratique n’est pas en général préférable à la résection.

On s’est formé] sur ce sujet des idées assez extraordinaires faute d’avoir tenu compte des faits qui forment la base de la question. Laissons parler Louis.

« M. Andouillé crut, dit il, proposer à l’Académie des doutes sur les avantages de la seconde amputation et promit de traiter ce sujet dans un mémoire particulier.

M. Bagieu le prévint par une dissertation qu’il lut à la séance suivante , et dans laquelle il mit en problème : « S’il est plus » avantageux d’attendre que la nature sé- » pare la portion saillante de l’os, ou de la » séparer par une seconde amputation. »

M. Bagieu soutint Baflirmative. Après avoir exposé dans son mémoire les différences accidentelles dont un os saillant peut être susceptible, il conclut que dans tous les cas il faut avoir recours à la se

(1) La méthode de Troja a été suivie avec succès par Péfrunti de Naples « Un domestique de M. Capua avait eu , dit-il , la jambe amputée : le tibia et le péroné faisaient une saillie de deux travers de doigt à la surface de la plaie; la cicatrice n’avait pu être obtenue depuis fort long-temps, la nécrose n’était pas complète, effectivement, la moelle et le périoste externe étaient encore sains, j’ai eu recours au précepte de Troja, j’ai détruit la moelle de l’os à l’aide d’un fer incandescent et j’ai raclé le périoste externe ; aucun accident n’est survenu , l’os est tombé promptement et le malade guérit. » ( Soggio sulle principal! operazione chirurgiche, t. it, p. 583). L’auteur dit que Volpi et Léveilléont mis en usage la même pratique avec succès également, et il pense qu’elle est toujours préférable à la résection.

coude amputation. L’opération est praticable, nous avons des preuves qu’elle a été faite plusieurs fois avec succès. M. Bagieu la conseille dans les cas même où la guérison se peut opérer radicalement, mais où le moignon serait trop pointu, etn’auraitpoint assez de surface à son extrémité pour soutenir aisément le poids du corps. Enfin M. Bagieu, autorisé par le succès qui a suivi l’opération de M. Veyrct , et par divers autres exemples que la tradition avait conservés et qu’on a cités dans l’Académie , conclut ({ue dans le cas où l’os est saillant, quoique recouvert, il faut le scier une seconde fois, parce qu’il est plus avantageux de donner plus de surface au moignon que de lui conserver une forme qui le rendrait à charge : et dans le cas où l’os saillant est dénudé, M, Bagieu prétend de même qu’il ne faut pas compter sur la nature qui effectivement peut ou ne rien faire en faveur du malade, ou ne travailler que fort imparfaitement pour sa guérison.

« Il ne paraît pas qu’on puisse argumenter du silence des anciens sur la seconde amputation contre les succès qu’elle a eus- Les anciens abandonnaient à la nature la chute de l’os nécrosé.

« Il ne paraît pas qu’il puisse résulter aucun accident de la seconde amputation , dans le cas surtout où pour scier l’os dénudé l’on ne sera obligé que de couper une ligne ou deux de parties molles à la base de la portion saillante. La cure sera certainement abrégée par cette méthode.

Il n’y a aucun accident à craindre ni à prévoir. On fait en moins d’une minute une opération à laquelle la nature se refuse ou qu’elle ne ferait qu’imparfaitement , quelque temps qu’on attendit. J’ai vu une personne à qui on avait coupé la cuisse pour une carie des os de la jambe. L’on avait attendu vainement l’exfoliation pendant près de trois mois. Le cylindre de l’os excédait, de la longueur de deux pouces, le niveau des chairs toutes cicatrisées ; mais la moitié de cette portion osseuse était recouverte par la cicatrice , en sorte qu’il n’y avait qu’un pouce du fémur qui était dénudé. Le chirurgien se détermina à scier l’os une seconde fois ; mais il respecta trop scrupuleusement la portion que la cicatrice recouvrait, il ne coupa qu’une ligne au-delà de ce qui était dénudé. Le ma-

lade ne guérit qu’au bout de trois mois. Il se lit une exfoliation assez légère à l’extrémité de l'os, qui malgré cela est resté saillant d’environ deux lignes ; inconvénient qui gène beaucoup la personne et que le chirurgien aurait évité en sciant l’os dans la seconde amputation un pouce plus haut qu’il ne l’a fait. Cela était tout-à-fait égal, puisque l’os n’était recouvert que du tissu de la cicatrice dans l’endroit où il aurait fallu le couper, comme dans celui où il l’a été. M. Bagieu a donc eu raison de conclure qu'il ne fallait pas laisser à la nature le soin de la séparation du bout d’os qui fait saillie après l’amputation.

» Je trouve même dans une observation que M. Andouillé nous a donnée , une preuve décisive de ce que j’avance : il a vu, après la bataille d’Ettingen , un blessé auquel on avait coupé la cuisse. Deux mois après on fit une seconde amputation, parce qu’une portion considérable du fémur excédait le niveau des chairs : cette portion saillante était recouverte en partie, et le moignon était conique. L’on ne se contenta pas de scier l’os au bord des chairs, on les coupa assez haut afin de donner plus de surface au moignon. Cette seconde amputation fut suivie d’accidens plus fâcheux que la première. La vie du malade parut en danger par une fièvre violente, symptôme d’un gonflement considérable. Les saignées réitérées et l’application des cataplasmes émolliens et anodins calmèrent ces accidens. La suppuration s’établit et devint abondante ; l’os fut une seconde fois à découvert de la longueur d’un travers de doigt ; mais on n’exposa pas le malade aux risques d’une troisième amputation. L’on abandonna l’os aux soins de la nature. L’exfoliation qui se fit attendre environ trois mois procura la parfaite guérison. Cette observation est une preuve de l’impéritie du chirurgien qui fit la seconde amputation , nous ne craignons pas de le dire. Les accidens qui survinrent n’auraient pas eu lieu s’il n’eût fait que rescier la portion d’os qui excédait, comme M. Veyret l’a fait en pareil cas. On conclurait mal de cette observation qu’il est dangereux de scier la portion d’os saillante, puisque les accidens qui ont mis le malade en danger dépendirent manifestement de l’inflammation des parties modes qu’on ayait coupées tome i.

trop haut et sans avoir pris les précautions que nous indiquerons pour prévenir la saillie de l’os. En effet, dès que la suppuration eut procuré le relâchement des chairs, tous les accidens ont disparu. Le chirurgien en a méconnu la vraie cause, puisqu’il a abandonné ensuite par timidité le malade à une guérison fort tardive , en laissant à la nature le soin de séparer l’os qui passait le niveau des chairs. » ( Mcm. sur la saillie de l’os apres V amputation des membres.)

Cette pratique, recommandée par Louis, a été suivie par Sabatier, par Percy, par M. Gouraud et par d’autres avec le plus heureux succès. Un précepte important dans cette opération est de ménager les vaisseaux principaux afin de ne pas être obligé de faire des ligatures. On divise avec un fort bistouri à tranchant convexe la base du cône, y comprenant le rebord antérieur de la peau et quelque lambeau de muscles superficiel, jusqu’au périoste. Il n’est pas nécessaire que cette incision soit circulaire ; elle sera plus ou moins régulière selon l’exigence de la position de l’artère que le bistouri évitera. Onresèque l’os à l’aide d’une petite scie et l’on réunit par première intention.

Terminons ces généralités par une observation importante : « J’ai présenté à l’Académie , dit Louis, le moignon disséqué d’une femme à qui j’avais coupé le bras et qui a vécu deux ans après l’opération. A la levée du premier appareil, l’os était tellement enfoncé dans les chairs, qu’il ne parut point de toute la cure ; les bourgeons charnus qui se sont élevés sur le périoste interne se sont joints à ceux qu’a produits le périoste externe : les uns et les autres se sont unis aux chairs voisines, et l’os n’a fait aucun obstacle à la formation de la cicatrice. Le canal s’est trouvé fermé par une substance de la nature de l’os même, et son extrémité n’était pas diminuée de volume , comme il arrive ordinairement à ceux qui ont souffert l’exfoliation. La diminution de l’extrémité de l’os après une amputation n’est pas une preuve qu’il se soit exfolié. M. Morand m’a montré une portion d’humérus trouvée dans le cimetière de l’Hôtei-des-Invalides , et qui ne l’était pas ; mais cette pièce semble prouver que la circonférence

de l'os à l’extrémité amputée, pouvait, dans la pièce citée, s’approcher insensiblement de son axe, pendant qu’une suppuration abondante, ou viciée par quelque acrimonie particulière, avait détruit la substance réticulaire. » ( Louis, ibid.)

AMPUTATION en particulier. (F. Avant- Bras, Jambe, Cuisse, etc.).

AMYGDALES (de atAuyoaXv], amande), nom appliqué à deux glandes ou plutôt à deux agglomérations de cryptes muqueux de la forme d’une amande, situées au fond de la gorge, précisément aux deux côtés de l’isthme du gosier, entre les piliers du voile du palais. Les Latins les appelaient tonsillæ ; les Grecs les nommaient antiates , parce qu’elles sont opposées l’une à l’autre. Leur forme est ovoïde, légèrement aplatie de dedans en dehors, s’approchant de celle d’une olive ou plutôt d’une amande dépouillée de sa coque. Elles sont en rapport d’avant en arrière avec les piliers du voile du palais, en dehors avec le muscle constricteur supérieur du pharynx sur lequel elles s’appliquent et qui les sépare des gros vaisseaux carotidiens. Au côté interne elles présentent une Lice libre entre les piliers du voile du palais, couverte par la muqueuse de l’arrière-bouche et faisant saillie dans l’isthme du gosier; cette face est criblée d’ouvertures larges, véritables conduits excréteurs et qui conduisent dans des lacunes muqueuses. Ces ouvertures , au nombre de dix à douze, sont dirigées en bas ; les supérieures sont les plus larges (Béclard). Leur face antérieure est en rapport avec le muscle glosso-staphylin, la postérieure avec le muscle palato-pharyngien. Leur côté inférieur répond à la langue, le supérieur au point d’union des deux piliers. La membrane muqueuse qui couvre leur face interne est plus rouge que celle des parties voisines de la bouche. Les amygdales sont quelquefois formées de lobes distincts, ainsi que Morgagni l’a observé. Les lacunes dont nous venons de parler ne sont que des enfonceinens de la muqueuse et communiquent plus ou moins entre elles , de manière à produire une sorte de tissu aréolaire , dont les parois sont formées par cette membrane. Cette disposition rend parfaitement compte d’une observation pratique de Lafaye. « Il y a, dit-il? sur la surface externe des amygdales,

une infinité de petits trous, par où s’écoule l’humeur que les glandes séparent. Quand les amygdales sont gonflées, ces trous s’élargissent et paraissent quelquefois blancs; ce qui pourrait les faire prendre pour des ulcères. ( Notes au traité des opérations de JDionis, p. 652.) Il y a une très grande analogie de structure entre les amygdales et la caroncule lacrymale; pourtant les premières sont très sujettes aux phlogoses et aux hypertrophies , tandis que les secondes ne le sont que très rarement. Leur tissu intérieur est mou et d’un gris rougeâtre, il résulte d’une agglomération de cryptes muqueux. Leur adhérence peu marquée tient à du tissu cellulaire flasque.

Les maladies des amygdales se partagent naturellement en trois groupes : phlogoses, tumeurs, ulcérations. Les premières seront décrites à l’article Angine [V . ce mot.)

§ I . Tumeurs des amygd a le s. A. Abcès. Il n’est pas rare de rencontrer ces glandes entourées ou pénétrées d’une collection purulente , suite naturelle de certaines angines. M. Blandin a fait une distinction importante au sujet du siège de ces collections. « De même que dans l’amygdalite, l’inflammation peut, dit-il , porter spécialement son action sur la muqueuse amygdalienne, sur les granulations de l’organe, ou sur le tissu cellulaire qui le double en dehors ; de même aussi le pus peut être sécrété dans ces trois points. Dans le premier cas ou bien il s’organise en pseudomembrane sur la face libre de l’amygdale, ou bien il s’épanche dans les lacunes tonsillaires et sort bientôt par leurs ouvertures, et jamais il ne forme d’abcès. Dans le second cas au contraire , il est retenu par la muqueuse, dans l’épaisseur de laquelle il se trouve placé , et forme une tumeur qui proémine en dedans, et tend naturellement à se faire jour de ce côté. Dans le troisième cas enfin, le pus forme encore un abcès, mais dont la saillie se fait remarquer vers la surface extérieure du col , un peu audessous de l’angle de la mâchoire; c’est aussi de ce côté que l’issue de la matière purulente tend à s’établir. » ( Dict . de méd. et chir. prat., t. h, p. 296.)

Nous ne saurions mieux peindre les symptômes qui accompagnent les abcès des amygdales que par les observations suivantes empruntées à Delamotte.

» Au mois d’août 1694, je fus, dit l’auteur, appelé pour voir un jeune homme, que je trouvai tellement incommodé d’une inflammation des amygdales et de la luette, qu’il ne pouvait en parlant se faire entendre ni avaler même les liquides sans souffrir une si grande peine, qu’il n’y avait que ceux qui le voyaient qui pussent en être persuadés. Comme il y avait déjà quelques jours qu’il était en cet état, il avait fait les remèdes familiers qui sont : un torchon cTécuelle bien gros , rempli de braise chaude , et mis autour du cou , et il avait pris de l’eau et du vinaigre en forme de gargarisme. Mais comme la maladie augmentait tous les jours, malgré le continuel usage de ces remèdes, et qu’il n’avait pas encore été saigné , je commençai par lui faire une très grande saignée , je lui fis donner deux heures après un lavement, et quatre heures ensuite, je réitérai la saignée. Je lui fis un cataplasme anodyn, que j’appliquai depuis une oreille jusqu’à l’autre , occupant une partie de la gorge et du menton, et lui fis bouillir du lait avec des racines de guimauve que je lui fis tenir sans cesse dans la bouche ; et comme les extrêmes douleurs qu’il souffrait en avalant, faisaient qu’il ne prenait rien du tout, je lui fis entendre qu’après avoir pris la première gorgée d’un bouillon que je lui donnai , il devait , sans faire attention à cette douleur, continuer d’avaler le reste sans relâche , parce qu’à la fin il ne sentirait pas plus de douleur que pour une seule gorgée. Il me crut et prit son parti , de manière qu’il avala le bouillon avec une peine extrême , mais un courage merveilleux, ce qu’il n’avait pas fait depuis quatre jours. Il continua d’en prendre par raison, et moi à le saigner par nécessité, lui ayant tiré du sang jusqu’à huit fois dans trois jours, dont la moindre saignée avait été de trois palettes, et toutes les autres de quatre ou de cinq. Le quatrième jour, ayant trouvé un peu de mollesse aux tumeurs qui se remarquaient aux deux côtés de la luette, je conduisis ma lancette, dont la chasse était assurée avec la lame, jusqu’à ces gonflemens, au moyen du spéculum oris; et j’ouvris un côté, d’où étant sorti du pus, j’en fis autant à l’autre, d’où il en sortit aussi. Je lui fis rincer la bouche avec de l’eau-de-vie camphrée , et y portai en-

suite du miel rosat avec ma spatule. Ce pus, quoique assez blanc, et en apparence d’une consistance louable , était accompagné d’une odeur insupportable. Le lendemain, les deux ouvertures se trouvèrent noires, et d’une odeur gangréneuse et puante à n’en pouvoir soutenir l’odeur; néanmoins le malade se trouva beaucoup soulagé. Je lui fis aussitôt gargariser sa bouche; il m’assura l’avoir fait plusieurs fois dans la nuit avec de l’eau-cle-vie camphrée. J’ajoutai un peu d’esprit de vitriol au miel rosat , que je lui appliquai dans toute l’ouverture, avec un linge accommodé au bout d’un petit bâton, et cela quatre fois le jour et autant la nuit, l’ayant bien fait gargariser auparavant. Il n’eut plus de peine à avaler les liquides ; il commença dix jours après ces ouvertures à prendre des solides : ces gargarismes et ces remèdes ayant détergé l’ulcère , rendirent les chairs belles quand une fois celles qui étaient noires et puantes furent tombées; en sorte qu’il fut parfaitement guéri , et l’ulcère cicatrisé en trois semaines. » ( Obs . xxvi, 1. 1, p. 140, édit, de Sabatier, 1771.)

Dans une seconde et une troisième observations (Obs. xxvn, xxvm), il s’agit de deux femmes qui étaient sur le point d’être asphyxiées par une maladie pareille à la précédente ; « La gorge était également dure et enflammée depuis le milieu de la langue jusqu’aux clavicules , avec la douleur la plus cruelle que l’on pût souffrir; des saignées abondantes coup sur coup et des topiques émolliens ont déterminé l’ouverture spontanée de l’abcès dans la bouche. Les malades sont guéries.

Ces faits font suffisamment pressentir les dangers sérieux qui se rattachent quelquefois aux abcès clés amygdales , moins à cause de la collection purulente dans ces glandes qu’à cause de l’extension de la phlogose qui les accompagne , et indiquent les moyens les plus propres à en conjurer les effets. Les saignées coup sur coup sont sans contredit le remède par excellence ; on ne doit pas cependant omettre les topiques capables d’apaiser l’inflammation : les cataplasmes émolliens tiècles, couverts d’une couche de pommade mercurielle bellaclonisée (parties égales d’extrait de belladone et d’onguent napolitain), sont d’un secours non moins énergique que la saD

gnée. Lorsqu’un abcès s’est déclaré dans une amygdale , il faut l’ouvrir sans délai. Sa présence se reconnaît par rinspection oculaire et par le toucher. On examine le siège de la maladie à une grande lumière, la bouche largement ouverte et la langue abaissée à l’aide d’une spatule. Le point qui répond à l’abcès fait ordinairement saillie dans le fond de la gorge, est blanc , fluctuant au toucher : un doigt porté sur ce point accuse aisément la présence du pus. Si la collection s’est opérée en dehors de l’amygdale , elle vient faire saillie sous la peau du cou , précisément aux environs de l’angle de la mâchoire. Un œdème assez considérable dans cette région décèle dans ce cas la formation de l’abcès , qu’on ne doit pas ouvrir d’ailleurs avant que la fluctuation ne soit bien manifeste.

Si l’abcès s’est formé dans la substance même de l’amygdale , il proémine du côté de la bouche , ainsi que nous venons de le dire. On l’ouvre à l’aide d’un bistouri pointu ordinaire, dont on a entouré la lame d’une bandelette de linge jusqu’à quelques lignes de la pointe. La bouche du malade est exposée à une lumière vive, l’opérateur abaisse la langue avec le doigt indicateur d’une main , et porte avec l’autre main le bistouri , tenu comme une plume à écrire, dont il enfonce légèrement la pointe dans le foyer. « Aussitôt qu’on y sent de la fluctuation, dit Dionis , il ne faut point différer de les ouvrir avec la lancette qu’on aura entortillée d’une petite bande, et dont la pointe se dirige sur la tumeur, où on fera une ouverture de la grandeur de deux saignées. » (P. 655.) Quelques personnes préfèrent pour cette ouverture le pharyngotome de J.-L. Petit : c’est une sorte de lancette enfermée dans une gaine aplatie , d’où elle ne sort que lorsqu’on appuie sur une pièce de pousse qui se trouve à la partie la plus épaisse de cet instrument, et dans laquelle «ette lame rentre d’elle-même, en vertu d’un ressort, lorsque l'on cesse d’appuyer. Cet instrument , dont on trouve la première idée dans A. Paré (liv. vin, chap. 8), est presque généralement abandonné aujourd’hui pour cet usage, le bistouri ordinaire garni de linge le remplaçant parfaitement. Aussitôt après la ponction, on engage le malade à cracher s’il le petit ; ou à

incliner la tête en avant pour récoulement du pus; on lui fait rincer doucement la bouche avec une eau émolliente, ou tout simplement avec de l’eau tiède. On remplace ces lotions par des gargarismes , ou mieux des bains de bouche avec une eau alumineuse , 4 grammes d’alun ( 1 gros ), par 50 grammes d’eau (1 once). On continue en attendant les applications de pommade mercurielle sur le cou jusqu’à la période décroissante de la phlogose.

Dans quelques cas , on peut attendre l’ouverture spontanée de l’abcès si les symptômes ne sont pas alarmans. Quelques praticiens prescrivent des émétiques dans ce but : ce moyen , cependant, n’est pas toujours applicable sans inconvénient, à cause des efforts violens que le malade est obligé de faire pour vomir, etc.

Si la collection purulente existe en dehors de l’amygdale, et que l’abcès se fasse jour au dehors , nous venons de dire qu’on ne doit l’ouvrir qu’autant que la fluctuation est très manifeste et superficielle. On conçoit en effet qu’il y aurait du danger à enfoncer profondément le bistouri dans des tissus aussi vasculaires que ceux de la partie antérieure du cou. M. Blandin fait à ce sujet une observation pratique qui mérite notre attention. « Si l’on est appelé, dit ce chirurgien, à traiter un abcès développé en dehors de l’amygdale, ce qui n’est pas rare, comme déjà nous l’avons indiqué , alors il faut attendre , pour pratiquer l’ouverture du foyer , que le pus se soit beaucoup approché de la peau, à moins toutefois qu’il ne paraisse avoir de la tendance à fuser en bas sur le trajet des vaisseaux carotidiens. En effet , au-dessous de l’angle de la mâchoire , dans le lieu où apparaissent ces sortes d’abcès, après avoir enlevé la peau, le peaucier et une lame fibreuse mince qui double ce muscle , on rencontre un plexus veineux compliqué , formé par les veines faciale, linguale, pharyngienne, laryngée, thyroïdienne supérieure, occipitale, et un rameau de communication des jugulaires externe et interne : si l’on incisait de bonne heure , l’instrument devrait pénétrer au-dessous du plan formé par ce plexus, et la section de quelques-unes de ses branches serait inévitable ; or, comme on le sait, des inflammations graves ne suivent que trop

souvent la section des veines volumineuses dans le voisinage du cœur. Toutefois, dans le cas que j’ai supposé, celui où le pus manifesterait de la tendance à se porter en bas , le long des vaisseaux carotidiens , il n’y aurait point à hésiter, l’ouverture devrait être pratiquée de bonne heure, mais d’après le procédé suivant : la peau et le peaucier seraient divisés entièrement de dehors en dedans , dans une étendue d’un pouce , en suivant une ligne parallèle à l’axe du corps ; au-dessous du peaucier, on cesserait d’employer l’instrument tranchant; mais avec la pointe mousse d’une sonde cannelée, on déchirerait doucement le tissu cellulaire sous-jacent , à peu près comme il est de précepte de le pratiquer pour la ligature des artères , au moment où l’on cherche à soulever le vaisseau et à le séparer des parties voisines. « (Ouv. c., p. 298.)

On ne confondra pas, du reste, les abcès en question avec ceux qui se forment dans le tissu cellulaire rétro-pharyngien, et qui proéminent aussi dans le gosier; nous en parlerons ailleurs.

B. Hypertrophie permanente. Excision. Une fois établie, la phlogose des amygdales y laisse une grande prédisposition aux récidives, soit que cela tienne à une résolution incomplète de la maladie , ou à la sécrétion d’une certaine quantité de lymphe plastique dans le tissu de la glande , laquelle entretient une irritation sourde et provoque de nouvelles congestions au moindre changement atmosphérique. Cela s’observe surtout chez des sujets lymphatiques ou scrofuleux , des enfans ou des femmes, et chez des personnes exerçant certaines professions, comme les chanteurs , les marchands crieurs des rues et des marchés, etc. 11 en résulte une augmentation de volume d’une ou des deux amygdales en môme temps, qui atteignent quelquefois des dimensions considérables : le volume ordinaire de la glande se trouve ainsi à la longue doublé, triplé, quadruplé, et remplit l’espace de l’isthme du gosier. Des lésions fonctionnelles faciles à prévoir sont la conséquence de cet état des amygdales ; la déglutition , la respiration et le timbre de la voix en éprouvent principalement les effets. On a vu les deux amygdales hypertrophiées au point de se

toucher réciproquement , et de rendre imminente la mort par asphyxie. Il existe deux médications pour combattre cette infirmité; l’une est résolutive, l’autre chirurgicale. La première consiste dans l’usage de gargarismes acidulés (eau vinaigrée, eau de mûres, etc.), de lotions alumineuses qui agissent dans le même sens, cl’attouchemens avec la pierre infernale, avec un pinceau trempé dans un acide minéral (sulfurique, nitrique, nitrate acide de mercure), de pommades diverses frictionnées sur le cou (mercurielle, iodée, etc.). Ces moyens peuvent être réellement utiles, et l’on doit toujours les essayer tant que le mal est récent, peu volumineux, et accompagné d’une sorte de malaise sourd dans la région ; mais lorsque le gonflement est déjà ancien , indolent , volumineux , qu’il est passé à l’état d’induration , l’art ne connaît d’autre moyen réellement efficace que l'ablation ou l’excision.

L’excision des amygdales est une opération de tous les jours pour ainsi dire ; on a fort souvent l’occasion de la pratiquer, tant dans les hôpitaux qu’en ville, et l’exécution en est d’une grande simplicité.

Un principe important à rappeler dans cette opération, c’est que la glande ne doit pas être excisée en totalité, à moins qu’elle ne soit le siège d’une affection maligne. Ordinairement on n’enlève que la partie excédante, d’abord parce que cela suffit pour la guérison ; ensuite parce qu’il ne serait pas sans danger d’aller avec l’instrument tranchant jusqu’à la base de l’amyg*® dale ; nous venons de faire remarquer en effet que les vaisseaux carotidiens, surtout la carotide interne , se trouvent presque en contact avec cette base , puisqu’ils n’en, sont séparés que par le muscle constricteur supérieur du pharynx.

Ce point de chirurgie occupe les praticiens depuis la plus haute antiquité, il provoqua de vives discussions dans le sein de l’Académie de chirurgie. Aujourd’hui ces dissidences sont disparues , grâces aux progrès récens de l’anatomie chirurgicale et de la physiologie , qui ont fait mieux apprécier le sujet en question. Exposons le résumé de ces discussions avant d’arriver aux procédés opératoires qu’on suit de nos jours.

Cclse parait être l’auteur le plus ancien

qui ait parlé de rescision des amygdales. "Voici ce qu’il en dit au chap. xn du livre yii : « Si les amygdales que les Grecs appellent antiates sont restées squirrheuses à la suite d’une infl amination, comme elles ne sont recouvertes que d’une membrane fort mince , il faut les détacher tout autour avec les doigts, et les emporter ; si on n’en peut venir à bout , il faut les saisir avec un crochet et les exciser avec le bistouri. On lave ensuite la plaie avec du vinaigre , et on l’enduit de médicamens propres à arrêter l’hémorrhagie. » ( Trad . de Ninnins.)

En commentant ce passage, Sabatier prétend qu'on Fa mal compris et que Celse n’a voulu dire que ce qui suit : « Lorsque les amygdales sont endurcies à la suite d’une inflammation , comme la membrane dont elles sont couvertes est mince , il faut les racler tout autour avec le doigt et les retrancher avec un bistouri. » ( Méd.opèr ., t. m, p. 505, édit, de 1824.)

A. Paré a consacré à cet objet le chapitre vi du livre vin : il l’intitule : Des glandules et amygdales engrossies et tuméfiées. On y lit le passage suivant. « Ces glandules , parce qu’elles sont en un lieu chaud et humide , sont fort sujettes à l’inflammation , et souvent avec le sang y flue une grande portion d’humeur pituiteux , cru et visqueux , dont s’en suit tumeur, qui vient sou ventes fois par trop boire de vin pur et fumeux , manger trop gloutement les viandes et s’être tenu au serein. Les malades ont grande peine à avaler leurs morceaux, et sentent grande douleur à les transgloutir, et souvent ont fièvre. Quelquefois ces glandules sont si fort tuméfiées, ensemble les muscles du larynx et autres du col ( ce qu’on voit aux squinances) , qu’elles occupent la voie de l’air , dont le malade suffoque et étrangle. Pour obvier à tel accident, faut purger et saigner le malade, et lui appliquer ventouses derrière le cou et sur les épaules, et faire frictions et ligatures , et user de gargarismes astringens , et où elles apostumeraient , on fera apertion avec la lancette. Et posé le cas que l’on eût fait tout cela , néanmoins la fluxion fût augmentée, de façon que le pauvre malade lût en danger de mort pour ne pouvoir respirer, afin d’éviter tel péril , faut faire incision à la trachée artère , appelée vul-

gairement la canne du poumon , au-dessous du nœud de la gorge. »

Bien que Paré parle de la ligature de l’amygdale gonflée, il ne décrit pas ce procédé, et la trachéotomie qu’il recommande ne pourrait être qu’un secours momentané et applicable seulement au gonflement aigu des amygdales.

Fabrice d'Aquapendente , qui a été si souvent cité dans cette opération , donne une interprétation fautive des paroles de Celse , critique Paul d’Égine , qui recommandait l’excision , et finit par préconiser l’arrachement en ces termes : « D’où l’on peut recueillir ce que nous disions du commencement, que cette opération (l’excision) n’est ni aisée ni aussi en aucune façon assurée. Et c’est pourquoi , nous , qui nous gardons le plus qu’il est possible d’user en cette opération d’aucune violence , avons essayé premièrement de la séparer avec un élévatoire , et la détacher des parties qui sont au-dessous; et étant détachée, et l’ayant prise avec des pincettes fort minces et longues , la tirer en dehors , tellement que le chirurgien la tirant avec adresse, elle suit presque sans peine et comme de son bon gré. » ( OEuwes chir . , p. 608, édit, de Lyon, 1674.) L’auteur cependant ne dit point s’il a pratiqué cette opération.

M. A. Séverin a conseillé l’excision et nullement la cautérisation, ainsi que le disent par erreur plusieurs auteurs. « Pour le pouvoir faire fort commodément, dit-il, le patient doit être en un lieu extrêmement éclairé, sur un siège convenablement bas , à gueule bée , afin de pouvoir découvrir tout le mal , puis attraper cette glandule avec des crochets : on la coupera avec le scalpel, mais ci condition que ce ne soit entièrement , vu qu’il suffit d’emporter ce qui passe le milieu et qui est contre nature , car si on portait le fer trop avant, il faudrait attendre de nécessité une grande effusion de sang. » (. Médecine efficace , p. 255, édit, de Genève, 1668.)

On voit avec surprise Dionis condamner complètement l’opération en question par des raisons purement imaginaires. L’excision , l’arrachement , la ligature , la cautérisation , lui paraissent très cruels. Il prétend que les amygdales sont destinées tà des usages importans et qu’on aurait tort d’y toucher. ( Ouv . c.? p. 655.)

Portai a partagé cette manière de voir malgré le démenti formel que cette opinion recevait tous les jours par les excisions multipliées qu’on pratiquait de son temps à l’Hôtel-Dieu, à la Charité et ailleurs. « On sait , dit Portai , que les amygdales sont sujettes à suppurer et à devenir squirrheuses. Albucasis décrit, d’après Paul, la manière de les ouvrir et de les extirper. Nous ne pensons pas qu’il soit prudent d’entreprendre cette dernière opération , malgré le témoignage de quelques auteurs respectables qui disent l’avoir faite avec succès. L’incision même qu’on pratique dans le cas de suppuration n’est pas sans danger, comme on l’a malheureusement éprouvé. »

( Hist.del’anat . et de la chir 1. 1, p. 162, Paris, 1770.)

On trouve dans les Mémoires de Vacad.

de chirurgie , t. iii , p. 554 , édit, de YEncycl. des sc.méd., un travail remarquable sur la rescision des amygdales, lequel renferme des faits fort intéressans ; il signale les accidens possibles dans cette opération et fixe les idées des praticiens d’une manière positive au point où nous les trouvons aujourd’hui. Les faits suivans méritent d’être rappelés. Le premier est relatif aux effets des caustiques.

Chez une demoiselle âgée d’environ 15 ans, dont les amygdales tuméfiées étaient la cause permanente d’un catarrhe qui la menaçait souvent de suffocation, Wiseman avait proposé l’amputation comme la voie la plus courte et la moins douloureuse, mais, n’ayant pu y déterminer la malade, il lui toucha une de ces glandes alternativement avec la pierre à cautère et l’huile de vitriol , à différentes fois , en faisant gargariser dans les intervalles. L’opérateur dit qu’il fut fort incommodé par le flux extraordinaire d’une salive écumeuse , dont l’écoulement dans la gorge de la malade la mit en danger d’étre suffoquée. Malgré cet inconvénient, il pénétra dans le corps de la glande, avec le petit bâtonnet dont la pointe avait été trempée dans l’huile de vitriol , et la creusa , en la minant à peu près comme une noix vermoulue. Les jours suivans , Wiseman attaqua également les fragmens de la glande et les détruisit peu à peu avec l’huile de vitriol; ensuite il attaqua l’autre glande de la même manière, en excisa quelques fragmens à l’aide

de longs ciseaux , et la malade finit par guérir. C’est là, comme on le voit, un double procédé, la cautérisation et le broiement , que personne ne songera à imiter de nos jours.

Le second fait est relatif à l’emploi de la ligature , il appartient à Moscati, chirurgien de Milan. Un jeune homme, âgé d’environ 14 ans, était depuis 4 ans sujet à de fréquentes et violentes inflammations de gorge dont plusieurs le mirent en danger de perdre la vie. Les deux amygdales étaient tuméfiées au point qu’entre l’une et l’autre il n’y avait à la partie supérieure que l’espace nécessaire pour la luette. La nécessité de l’opération était indispensable, et quoique la base des amygdales fût fort large , Moscati pensa que la ligature destinée aux seules tumeurs pédiculées pourrait être également appliquée dans le cas précédent. Il passa derrière la glande, du côté droit, l’anse d’un fil ciré et roulé en ’cordonnet. Les deux extrémités de ce fil furent nouées , et il en serra le nœud dans la bouche aussi avant qu’il lui fut possible. Il fit passer ensuite chaque bout du fil dans l’ouverture d’une pince à polypes, et par ce moyen la ligature fut serrée aussi fortement qu’il le jugea à propos. Un second nœud servit à assujettir le premier; l’amygdale liée devint immédiatement d’un rouge très foncé , tirant sur le brun. Le malade souffrit peu à l’instant de la constriction , et ne rejeta que quelques crachats teints de sang. Le soir, environ dix à douze heures après l’opération , il se plaignit que le gonflement était augmenté. Moscati reconnut que le voile du palais et la luette commençaient à s’enflammer. Il fit saigner le malade, prescrivit l’usage fréquent de gargarismes avec la décoction d’orge, etc. Le lendemain, le gonflement inflammatoire était augmenté, sans qu’il y eût rien de particulier à l’amygdale liée; mais l’inflammation gagnait du côté de l’autre. Le malade avait de la fièvre avec desfrissons : il fut encore saigné, cataplasmes, gargarismes. Le mal fit des progrès malgré ces secours , et le malade fut réduit dans l’état le plus fâcheux par la difficulté de respirer et l’impossibilité d’avaler. Moscati prit le parti de couper la tumeur à l’endroit delà ligature; il sortit très peu de sang, les accidens se dissipe-

rent et le malado guérit. Dès ce moment , l’auteur renonça avec raison à la ligature et adopta exclusivement l’excision , dont il rapporte plusieurs guérisons heureuses.

Dans un de ces cas cependant, un accident formidable a eu lieu , la chute de l’amygdale dans la glotte. Voici les détails de ce fait instructif.

Une dame âgée de quarante ans , femme d’un marchand de draps , avait l’amygdale gauche gonflée au point que la luette en était portée du côté droit. Cette dame était fort replète et sujette à des attaques hystériques, avec constriction à la gorge. Eu égard à ces circonstances particulières, Moscati disposa la malade à l’opération par le régime et les remèdes généraux, avec l’attention de faire plus de saignées préparatoires qu’il n’en aurait fait à un autre. Le jour pris, elle fut placée dans un fauteuil, et l’amygdale ayant été accrochée avec une érigne, Moscati coupa cette glande en incisant de haut en bas. Peut-être n’y mit-il pas toute la célérité requise; mais il avait fait à peine les deux tiers de la section nécessaire que la malade fut saisie d’une toux violente par laquelle l’opérateur se trouva obligé de retirer l’érigne et le bistouri, et d’abandonner l’œuvre. Cetle circonstance le mit dans un embarras qu’il n’avait pas prévu ; la malade, ayant toussé trois ou quatre fois et rejeté quelques crachats de sang , resta tout-à-fait immobile , ouvrant la bouche et les yeux, et tendant les bras. Elle était prête à suffoquer. La première idée qu’eut Moscati dans ce cas, dont il est impossible de peindre l’urgence et la gravité , fut que l’amygdale renversée sur la glotte mettait la malade dans cet état périlleux : sans autre réflexion, il porta le doigt indicateur et celui du milieu dans Je gosier , et arracha violemment l'amygdale. La respiration fut rétablie sur-lechamp. Il n’y eut pas d’abord d’hémorrhagie ; mais après un quart d’heure , les crachats de sang revinrent et plus gros et plus fréquens. Moscati toucha la partie avec un bourdonnet de coton trempé dans une dissolution de vitriol et exprimé : il parvint facilement, par ce moyen, à resserrer l’oriflce des vaisseaux. La malade guérit.

Wiseman avait rencontré , avant Moscati , deux fois le même accident, c’est-à-dire que la glande coupée en moitié était tom-

bée sur la glotte et avait mis les malades en danger de suffocation. Il avait en conséquence adopté de couper d’un seul coup, à l’aide de ciseaux courbes boutonnés.

C’est la connaissance de ces faits qui a fait établir la pratique qu’on suit aujourd’hui de couper de bas en haut, à l’aide d’un bistouri boutonné. Foubert imagina de saisir l’amygdale avec une pince à polype et de l’exciser avec un bistouri boutonné. Muzeux de Reims inventa dans ce but les pinces érignes qu’on connaît généralement sous son nom. Louis voulait de son côté qu’on fît usage de longs ciseaux courbes pour exciser. Desault imagina à cet effet un instrument particulier dont Bichat nous a laissé la description et la figure sous le nom de kiotome. ( OEuvres chir ., t. n, p. 228. ) C’est un instrument analogue aii pharyngotome de J. L. Petit; la gaîne qui renferme la lame tranchante est échancrée à son extrémité. La glande est fixée avec une érigne double d’arrière en avant, puis engagée dans l’échancrure du kiotome ; le pouce du chirurgien pousse alors la lame, et la glande est excisée. Cet instrument est avec raison abandonné de nos jours comme inutile, de même que les bistouris spéciaux de Caqué et quelques autres inventions analogues dont nous nous abstenons de parler.

Etat actuel. On se propose d’exciser toujours la seule portion de la glande qui dépasse le niveau des piliers du voile du palais par les raisons que nous avons exposées. On l’accroche avec une érigne double d’arrière en avant de manière que ses crochets entrent assez profondément sans pourtant aller jusqu’au niveau des piliers , sans quoi on aurait de la peine à faire passer derrière eux l’instrument tranchant.

On peut aussi se servir pour cela de pinces de Muzeux, ainsi que le faisait Dupuytren. Les auteurs recommandent de fixer d’abord l’ouverture des mâchoires à l’aide d’un spéculum oris et d’un bouchon de liège adapté entre les arcades dentaires , mais cela n’est pas de rigueur; la présence de l’érigne dans la gorge et l’abaissement de la langue avec une spatule , qu’on confie à un aide, suffisent généralement pour maintenir la bouche béante.

L’érigne doit tirer un peu la glande en avant mais pas trop fortement , surtout au

moment de l’excision , car on risquerait de la déchirer si son tissu avait été rendu friable par la maladie.

Un bistouri herniaire ordinaire dont la lame est entourée d’une bandelette de linge jusqu’à un pouce et demi de l’extrémité boutonnée sert à exciser de bas en haut , avec la main droite si on opère sur l’amygdale gauche , avec la main gauche si l’on opère à droite. Quelques personnes excisent de haut en bas (Cloquet) ; d’autres commencent la division de bas en haut jusqu’à la moitié de la glande , puis elles l’achèvent en coupant le reste de haut en bas. Ces deux procédés cependant ne sont pas préférables au premier.

Voici le procédé conseillé par Boyer et que nous avons vu constamment réussir à sa clinique.

« Le malade est assis sur une chaise visà-vis une fenêtre, afin d'éclairer autant qu’il est possible l’arrière-bouche; après l’avoir fait gargariser et cracher pour enlever les mucosités de la bouche et la salive qui pourraient masquer les parties sur lesquelles on doit opérer, on lui fait renverser la tête qui est contenue sur la poitrine d’un aide , et l’on place un corps dur entre les dents molaires ; un aide placé du côté opposé à celui sur lequel on opère, abaisse la langue avec le doigt indicateur , qui ne doit pas être porté trop près de la base de cet organe , crainte d’exciter des envies de vomir. L’opérateur, situé vis-à-vis du malade et un peu de côté, accroche la glande dans sa partie moyenne et postérieure avec l’érigne qu’il tient de la main gauche pour le côté gauche, et de la main droite pour le côté droit ; de l’autre main , il prend le bistouri dont la lame a été enveloppée d’une bandelette jusqu’à quinze ou dix-huit lignes de sa pointe ; il porte l’instrument à plat entre la langue et la partie inférieure de la tumeur, le dos du bistouri tourné vers le pilier du voile du palais , et l’enfonce jusqu’à la paroi postérieure du pharynx; ensuite il tourne le tranchant en haut, en tirant l’instrument à soi pour le faire agir en sciant, et coupe de bas en haut la moitié inférieure de la base de la tumeur. Aussitôt il porte l’instrument entre le voile du palais et la tumeur avec les mêmes précautions qu’il a prises pour le bas , et il coupe de haut en bas le

reste de la glande. Cette opération n’est presque jamais suivie d’hémorrhagie : le peu de sang qui coule s’arrête bientôt de lui-même, ou en faisant gargariser avec de l’eau fraîche ou de l’oxycrat. Cependant, si le sang n'était pas étanché par ce moyen, il serait facile de l’arrêter en touchant la surface de la plaie avec un pinceau de charpie trempé dans une liqueur styplique, telle que l’eau deRabel, ou une dissolution de sulfate de cuivre. On aurait recours à la cautérisation avec un fer rougi au feu, si l’hémorrhagie continuait et menaçait les jours du malade. Lorsque les deux amygdales sont affectées en même temps, on peut les emporter l’une après l’autre , en 11e laissant d’autre intervalle entre ces deux résections que le temps nécessaire pour que l’effusion du sang qui résulte de la première soit arrêtée. Cette opération est simple et n’a d’autres difficultés que celles qui proviennent de la profondeur, du resserrement de la bouche , des mouvemens delà langue et des nausées. On surmonte aisément ces difficultés dans les jeunes gens et les adultes, surtout dans ceux qui se prêtent à l’opération avec courage ; mais elles sont presqu’insurmontables chez les enfans, et ce n’est guère qu’à l’àge de dix ou douze ans qu’ils peuvent la supporter. Cependant, si avant cet âge les amygdales étaient si volumineuses que la moindre inflammation pût mettre le malade en danger de suffoquer , il ne faudrait point hésiter à les couper. Après l’opération il survient une légère inflammation que l’on combat avec les gargarismes émolliens. Lorsqu’elle est dissipée on a recours à l’eau d’orge miellée. ( Traité des mal. chir ., t. vi, p. 440.)

M. J. Cloquet dit qu’il préfère ordinairement au bistouri , pour faire l’excision des tonsilles , les gros ciseaux à pointe mousse dont Dubois se servait pour l’opération du bec-de-lièvre. « On tire assez fortement, dit-il , en avant et en dedans, l’amygdale accrochée parl’érigne ; on passe une branche des ciseaux au-dessus et l’autre en dessous , et en un ou deux coups l’excision est achevée. J’extirpai de la sorte , il y a quelques années , une amygdale du volume d’un marron ordinaire , sur la jeune fille d’un de nos plus célèbres naturalistes. » ( Dict . c. , t. H, p. 501.)

Sabatier voulait, comme Dupuytren, qu’on saisît la glande avec des pinces de Muzeux, qu’il regardait comme plus, commodes que les érignes ordinaires , parce qu’elles fixent mieux et abaissent en même temps la langue et la mâchoire inférieure. L’incision du reste peut être , selon cet auteur, pratiquée indifféremment de haut en bas et de bas en haut. « C’est ainsi, dit Sabatier, que j’ai pratiqué cette rescision sur huit sujets qui tous avaient les deux amygdales tuméfiées et dont six étaient des femmes. L’opération a été pour le plus souvent aussi prompte que facile : à peine les malades ont-ils eu le temps de sentir la légère douleur qui en est inséparable : l’effusion de sang a été de peu de conséquence,et s’est arrêtée en quelques instans par de simples ablutions d’eau chargée de vinaigre , et il n’est survenu aucun accident grave. Plusieurs ont pu se nourrir avec des potages et avec des œufs le jour même de l’opération , et ils ont été entièrement guéris en moins de huit jours. Je dois pourtant avouer que je n’ai pas été aussi heureux dans tous les cas. Il m’est arrivé de ne pouvoir extirper en une seule fois toute la portion de l’amygdale qui pouvait l’être. Alors j’ai éprouvé de grandes difficultés , parce que la glande entamée et dépouillée de la membrane qui lui sert de soutien , ne peut plus être saisie d’une manière aussi sûre; elle s’écrase , ou plutôt elle se déchire en lambeaux sous les pinces, et elle échappe à leur action; ce qui fait que l’introduction de cet instrument et celle du bistouri doivent être répétées plusieurs fois. » ( Ouv . c., t. m , p. 512.)

Dupuytren a fait sur le sujet dont il s’agit quelques remarques pratiques du plus haut intérêt. « Chez les adultes, disent MM. Sanson et Bégin , l’engorgement chronique des amygdales est, en général, une affection simple, qui constitue plutôt une incommodité qu’une véritable maladie. Il n’en est pas de même chez les enfans très jeunes. Outre que, chez eux, l’altération de la voix et de la parole est beaucoup plus marquée , le gonflement est quelquefois si considérable , que l’oblitération de la trompe d’Eustache et la surdité peuvent en être la suite , et la gène de la respiration est souvent si grande, que celle-ci est bruyante et Meuse, surtout pendant le

sommeil qu’elle rend pénible et agité ; mais ce qu’il y a surtout de fort remarquable chez ces sujets , c’est une coïncidence presque constante entre cette maladie et une déformation particulière du thorax qui s’arrondit et se voûte en arrière, et se rétrécit en devant , en s’aplatissant sur les côtés. Cette déformation que M. le professeur Dupuytren attribue à l'effet des contractions énergiques auxquelles les muscles inspirateurs sont obligés de recourir pour vaincre les obstacles qui s’opposent à l’entrée de l’air dans la poitrine, se rencontre si fréquemment en même temps que l’engorgement tonsillaire , que nous avons vu souvent le praticien que nous venons de nommer annoncer que l’une de ces affections devait exister seulement parce qu'il avait constaté l’existence de l’autre. Il est donc important de remédier de bonne heure à une pareille maladie , en pratiquant à temps l’opération, et il faut employer tous les moyens pour y déterminer les malades en bas âge. Au reste, on se tromperait si l’on pensait que la rescision des amygdales soit plus difficile à pratiquer chez les jeunes sujets que chez les adultes. Aussitôt que les enfans ont acquis un certain degré d’intelligence , il suffit de leur faire quelques promesses pour les engager à ouvrir la bouche. Dès qu’ils sentent la glande prise , la crainte de la douleur les empêche de se livrer à aucun mouvement qui puisse entraver l’opération , et celle-ci est ordinairement si prompte et si peu douloureuse, qu’il n’est pas rare de les voir se présenter d’eux-mêmes pour subir la seconde rescision aussitôt que la première est terminée. Voici comment M.

Dupuytren y procède.

» L’enfant , entouré d’un drap qui lui enveloppe les bras , est placé sur les genoux d’un aide vigoureux, qui lui maintient les jambes en croisant les siennes par-dessus, et lui fixe de la main gauche -les mains sur les cuisses , tandis que de la droite , placée sur le front, il lui tient la tète légèrement renversée, et appuyée contre sa poitrine. La langue est alors tenue abaissée, à l’aide d’une spatule confiée à un aide , et l’opérateur, après avoir saisi, avec une pince de Muzeux , toute la portion de l’amygdale qui dépasse le niveau des piliers du voile du palais, la retranche

à l’aide d’un bistouri droit boutonné garni d’une bandelette de linge,et qu’il conduit de bas en haut. » Dans ces derniers temps on a singulièrement multiplié la forme des érignes dont on se sert pour accrocher et fixer les amygdales. On a imaginé également des espèces de guillotine un peu différentes du kiotome de Desault, afin d’emporter sûrement et d’un seul coup l’amygdale malade. On peut en voir la description et les figures dans un des ouvrages de M. Colombat de l’Isère. (Dict. hist. et iconographe de toutes les opérât, et des instrumens de chir.)

Samuel Cooper, enfin, préfère la ligature à l’excision chez les enfans. (Dict. de chir., t. ii, p. 515.)

Nous croyons que dans l’état actuel de la science ce procédé doit rester en chirurgie pour quelques cas exceptionnels.

C. Concrétions calcaires. Il se forme quelquefois des concrétions calcaires dans la substance des amygdales. Les trois observations suivantes, que nous empruntons aux Mémoires de l’Académie de chirurgie, en donnent une idée très précise. Une demoiselle, âgée de vingt et un ans, était sujette à de fréquens maux de gorge, qui cédaient aux remèdes généraux; et elle sentait presque toujours un picotement aux amygdales. Le retour des inflammations, l’augmentation de volume de ces glandes, la difficulté d’avaler, et l’impossibilité de converser ou de lire, à voix intelligible, assez long-temps , sans avoir dans la bouche de la pâte de guimauve ou du sucre d’orge, inquiétaient beaucoup cette demoiselle. Elle avait usé pendant six mois de différens remèdes, lorsqu’au mois de juillet 1740, la déglutition devint plus difficile; le voile du palais, la luette et les amygdales se gonflèrent extraordinairement. Les saignées, la diète, les lavemens rafraîchissans , les gargarismes, tout fut mis en usage contre la violence de cette inflammation. Elle céda aux secours. L’amygdale gauche rentra dans son volume habituel, mais la droite laissait apercevoir, à son milieu, un point blanchâtre de la grandeur d’une lentille. Le chirurgien sentit, avec le pouce du doigt index, qu’il y avait là un corps dur et inégal; il le fit reconnaître à plusieurs de ses confrères, et l’incision de la

glande fut décidée. On lui donna trois à quatre lignes d’épaisseur, et, par le moyen de pinces à polypes fenêtrées, l’opérateur saisit une pierre du volume d’un gros noyau d’olive, un peu irrégulière et blanchâtre ; un gargarisme émollient suffit pour terminer la cure en peu de jours. La malade n’a plus eu la moindre atteinte de ces accidens.

Dans une seconde observation, il s’agit d’un jeune homme âgé de vingt-deux ans, robuste, souffrant de mal de gorge depuis quatre jours. A l’examen, on trouve un point blanchâtre de la grandeur d’un denier au milieu de chaque amygdale, tuméfiée comme une grosse noix. On incise ces deux organes, il en sort beaucoup de pus, et un instant après le malade crache une pierre du volume d’une fève de haricot, très unie et friable; la cure fut aussi prompte qu’heureuse.

La troisième est plus remarquable encore. Un homme souffrait depuis trois mois de douleurs dans l’amygdale gauche, surtout dans le temps de la déglutition. On l’avait saigné sept fois, purgé et fait vomir inutilement. Il avait eu des maladies vénériennes. L’amygdale paraissait volumineuse et fluctuante. On y pratique une incision qui donne issue à une matière lymphatique , charriant des concrétions pierreuses , dont les plus grosses étaient comme des lentilles, les unes friables , les autres résistantes. Il continua d’en sortir les jours suivans, sous l’action des gargarismes, et lorsque le foyer fut vidé le malade guérit.

Dans un quatrième cas, enfin, les conditions étaient les mêmes que dans les deux premières observations. (Mèm. de VAcad. de chir., t. m, p. 550, édit, citée.) Il résulte de ces faits, et de quelques autres analogues, que les concrétions amygdaliennes sont de deux espèces : les unes se forment dans les lacunes muqueuses et proéminent à la surface de la glande ; les autres, dans le parenchyme même de cet organe, et ne sont visibles qu’après l’incision. Les premières sont ordinairement très fragiles, et peuvent être expulsées par les seules forces de l’organisme. Dans l’un comme dans l’autre cas, elles déterminent des symptômes (l’irrita lion et d’hypertrophie, et peu-

vent se guérir par la seule incision de Porgane malade, et l’expulsion du corps étranger.

D. Kystes. Dupuytren a eu l’occasion d’observer un kyste hydatique dans une amygdale. « L’amygdale avait acquis un développement considérable qui imitait très bien l’hypertrophie ordinaire de ce corps. On en pratiqua la résection. L’étonnement de l’opérateur et des assistans ne fut pas peu grand lorsque l’on vit, pendant l’incision, s’écouler un fluide limpide assez abondant, et lorsque, sur lemorceau enlevé de la glande, on aperçut la moitié d’un kyste , dont le peu d’adhérence , la teinte opaline et l’élasticité dénotèrent immédiatement la nature hydatique; le reste du kyste fut extrait avec la plus grande facilité , et l’opération eut le plus complet succès. » (Blandin.)

Ce fait est peut-être unique dans les fastes de l’art , cependant nous avons vu une fois M. Roux ouvrir un petit kyste hydatique du volume d’une noix à la base de la langue, presque en contact avec l’amygdale gauche.

E. Affections cancéreuses . Les tumeurs cancéreuses des amygdales sont tellement rares, que quelques auteurs en ont nié l’existence. Voici cependant un exemple de ce cas, publié par M. Warren en 1856. Une femme, âgée de 60 ans,, bien constituée, habituellement bien portante, s’est aperçue, il y a six mois, d’un léger gonflement à l’amygdale gauche, qui gênait un peu la déglutition. Le docteur Shatteck, auquel elle s’est adressée, l’a traitée à l’aide des anti-phlogistiques ; le mal ayant résisté , il pratique sur la tumeur une ponction avec une lancette, d’où il ne sort que du sang. La tumeur fait des progrès, devient de plus en plus consistante, s’étend vers les parties molles du palais, et gêne les mouvemens de la mâchoire inférieure ; elle acquiert enfin toutes les apparences cancéreuses , et son ablation est jugée indispensable.

Lorsque M. Warren a été appelé , la malade présentait les apparences suivantes : état des forces , des digestions , de l’appétit et de l’embonpoint assez satisfaisant; tumeur dure au côté gauche du gosier, s’étendant postérieurement sur toute l’arrière-bouche , supérieurement dans les

narines postérieures, inférieurement jusqu’à la mâchoire inférieure avec laquelle elle adhère fortement ; le voile du palais est également compris dans la maladie.

L’opération a été pratiquée de la manière suivante : la bouche, ayant été maintenue béante à l’aide d’un spéculum, la tumeur a été saisie avec une forte érigne double , disséquée et enlevée à l’aide d’un bistouri boutonné. L’achèvement de l’opération a été assez difficile à cause de l’agitation de la malade et de l’écoulement sanguin qui la suffoquait. Le cautère actuel a dù enfin être appliqué pour arrêter le sang ; le tissu de la tumeur était un véritable squirrhe ulcéré. Les suites de l’opération ont été heureuses ; les gargarismes d’eau créosotée et les applications externes de glace ont surtout été fort utiles. La malade a guéri.

Six mois après cependant , s’étant exposée au froid et à l’humidité, elle a été atteinte d’une violente péritonite à laquelle elle a succombé. A l’autopsie, on a trouvé une transposition complète des viscères abdominaux et thoraciques ; toutes les parties du côté droit se trouvaient à gauche et vice versa. ( The amer ic an journal of the medical sciences , décembre 1856.)

M. Velpeau a écrit les lignes suivantes sur le sujet en question :

« De ce que le cancer des tonsilles est rare , il ne faudrait pas, dit-il, en conclure qu’il ne s’observe jamais. J’en ai déjà rencontré cinq exemples , appartenant tous à la classe des cancers encéphaloïdes. Leur situation , leurs rapports avec les gros vaisseaux du cou ont empêché d’y toucher, ont arrêté les chirurgiens jusqu’ici. J’en ai cependant pratiqué une fois l’extirpation, en 1856, à l’hôpital de la Charité, et je n’ai pas trouvé l’opération très difficile. Le malade, homme de la campagne, âgé de soixante-huit ans, souffrait de l’amygdale gauche depuis deux ans ; la tumeur saignante, déjà ulcérée, putrilagineuse, remplissait presque complètement le pharynx, occupait une partie des fosses nasales et refoulait le voile du palais en avant : la suffocation était imminente. Ayant découvert la carotide primitive et passé un fil au-dessous comme ligature d’attente, j’accrochai la tumeur profondément avec une érigne double, et l’attirai fortement en avant vers la ligne médiane. Dn petit couteau courbe

"AN A S AROÜE. 285

sur le plat , à manche fixe , me servit ensuite à fendre le côté" gauche du voile du palais , et à déraciner toute la tumeur de has en haut et de dedans en dehors. Voyant que l’hémorrhagie était peu abondante, je procédai sans désemparer, et par une plaie extérieure nouvelle , à l’enlèvement d’un ganglion lymphatique dégénéré qui reposait contre le pharynx dans le bas de la région parotidienne. La ligature devint inutile , et je l’ôtai le lendemain. Il ne survint d’abord rien d’inquiétant. La plaie était détergée , lorsque de la diarrhée , de l’adynamie et des symptômes d’empoisonnement purulent se montrèrent le dixième jour et amenèrent la mort le dixhuitième.

« L’examen des pièces a prouvé qu’il ne restait rien de cancéreux en dedans, ni en dehors du pharynx et que tous les gros vaisseaux avaient été respectés. Les plaies étaient en grande partie cicatrisées , nous ne trouvâmes aucune lésion appréciable dansles viscères ; le gros intestin seul parut enflammé. Cette terminaison malheureuse ne prouve donc pas moins qu’il est à la rigueur possible , et qu’il y a quelquefois lieu de tenter l’enlèvement des cancers du gosier, comme ceux des autres organes. «

( Mèd . opèr . , t. ni, p. 568, dernière édit. )

§ IL Ulcères des amygdales. ( V . Syphilis , Mercure , Ulcère , Angine. )

ANALEPTIQUE. (F. Alimens, Médica- MENS-)

ANAPHRODISIAQUES , Anapiïrodisie.

(F. Impuissance, Médicamens.)

ANAS ARQUE , s. f. , de de v oc, entre, et de cap^, chair. Le motu&op, eau, étant sous-entendu. C’est-à-dire accumulation d’eau entre les chairs.

jü Ce nom, dans l’état actuel delà science, est employé pour désigner l’intumescence générale de toute la surface extérieure du corps , due à une infiltration de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire. Nous renvoyons auxmots LIydropisie, OEdème, pour les considérations générales que demande l’étude de ce phénomène.

Caractères anatomiques . L’infiltration, avons-nous dit, est générale dans cette maladie , mais elle est loin de présenter les mêmes caractères a toutes les époques et dans les différentes formes sous les-

quelles elle se montre. Au début , elle occupe les parties les plus déclives, et celles dans lesquelles le tissu cellulaire est plus abondant et plus lâche, la face dorsale des pieds, le pourtour des malléoles, les tégumens du scrotum et de la verge par exemple ; certaines régions du visage, et particulièrement les paupières , subissent les premières l’infiltration. (Abercrombie , The cyclopœdia of pract. med., t. i, p. 75, 1855. AnAsarca.) La sérosité paraît se produire en plus grande quantité dans les régions qui ne sont point pourvues de graisse à l’état normal. ( Meckel, Manuel d’anat., t. i, p. 115, 1825.) Bien que la sérosité existe en plus grande partie dans le tissu cellulaire sous-cutané , sans doute à cause de son abondance et de sa laxité dans certaines régions, et à cause de l’extensibilité plus grande de la peau, elle pénètre néanmoins entre les muscles et dans l’interstice de leurs fibres, mais en moins grande quantité. Le tissu cellulaire de l’intérieur du corps offre aussi quelquefois des traces d’infiltration lorsque la maladie a été de longue durée ; le tissu cellulaire des médiastins, celui du péricarde , le tissu sous-muqueux de la vésicule biliaire, de l’intestin, de la vessie, est le plus fréquemment atteint; jamais celui de l’estomac n’en a présenté de traces.

(Andral, Cliniq. mèd., t. iii, p. 126, 1854. )

Si l’on pratique une incision sur une partie frappée d’infiltration, on constate les lésions suivantes : la couche cellulaire sous-cutanée présente une épaisseur insolite qui varie de quelques millimètres (quelques lignes) à 6 centimètres ( 2 pouces) environ : elle est transparente, parfois opaline, souvent rosée. Un choc léger lui imprime un tremblement analogue à celui que subirait une masse de gélatine. Par l’incision s’échappe une quantité plus ou moins abondante de sérosité, qui suinte en totalité si l’on comprime la région occupée. Le tissu s’affaisse alors , on peut remarquer que la graisse qu’il contenait a disparu et s’est convertie en une substance muqueuse. Les mailles du tissu cellulaire sont agrandies , celui-ci est diffluent, et semble avoir perdu toute apparence d’organisation; d’autres fois il semble transformé en filamenes blanchâtres. (Bouil-

286 AN AS ARQUE.

laud, Dict. de mêd. et de chir. prat., t. n. Anas arque.)

Quand l’anasarque s’est emparée d’un membre au point d’en envelopper les principaux muscles , par suite de l’imbibition constante , de l’espèce de lavage que ceux-ci subissent incessamment , la fibre musculaire perd peu à peu sa coloration rouge, et acquiert une pâleur insolite.

Selon l’ancienneté et le volume de l’épanchement, la peau présente un aspect différent : uniformément rosée au début, elle devient d’un blanc mat. Elle s’amincit, sa surface se sèche et finit par être luisante et tendue, çà et là on aperçoit des cordons bleuâtres qui sont produits par les veines sous-cutanées; parfois la peau se gerce , surtout dans son réseau muqueux , ce qui laisse apercevoir à sa surface des cicatrices blanchâtres , analogues à celles qu’on voit sur l’abdomen et les cuisses des femmes qui ont eu des grossesses répétées ; plus tard, la circulation capillaire se trouvant interrompue , la peau devient livide , comme marbrée , elle se fendille , présente des points gangréneux, et laisse échapper le liquide qui la distendait.

Quant à la nature de ce liquide épanché dans une anasarque bien franche , la sérosité n’a pas éprouvé d’altération dans ses qualités normales. ( Bouillaud, loco. cit.) Une analyse chimique de Marcet y démontra la présence d’une matière mucoso-extractive , d’eau et de sels (muriates de soude , dépotasse , sulfates de soude y de potasse , phosphates de chaux, de fer , de magnésie ); ces fiuides , selon le même chimiste, sont identiques au sérum du sang. [Recueil pèriod. de Mèd., t. LVi. , p. 75.)

Symptômes , durée , terminaison. L’anasarque débute parfois avec une certaine brusquerie ; une tuméfaction molle d’abord , puis résistante du tissu cellulaire sous-cutané, cédant momentanément sous le doigt dont elle conserve l’empreinte pendant quelque temps , des modifications variées dans la couleur, la température , la sensibilité des parties , une gène toujours assez notable et parfois excessive des mouvemens , l’accumulation du liquide vers les parties déclives, tels sont les principaux accidens ex *

térieurs. Au début de la maladie, la chaleur de la peau est vive , âcre , sèche , comme dans quelques exanthèmes ; mais à mesure que la réaction diminue et que la sérosité s’infiltre en plus grande quantité, la chaleur diminue également, la sécheresse seule persiste. Les extrémités sont vers la fin absolument froides et comme glacées.

A l’apparition des premiers phénomènes morbides, le malade éprouve de l’agitation par suite de la sensation d’ardeur intérieure qui caractérise plus ou moins l’invasion de toutes les maladies qui se portent à la périphérie du corps ; des picotemens incommodes, erratiques, se manifestent dans différens points, une sensation de brisement dans les membres augmente le malaise , la pression des tégumens occasionne de la douleur. Peu à peu ces accidens se calment et font place à une gêne assez grande plutôt qu’à une véritable souffrance vers la fin de la maladie.

Les troubles généraux qui compliquent en partie ou en totalité les phénomènes locaux que nous avons énumérés sont , des frissons plus ou moins intenses, d’une durée variable , précédant l’invasion de ces phénomènes ; plus tard, succède une réaction pendant laquelle la peau est chaude , le pouls large et fréquent, la soif vive, parfois une gêne assez notable se manifeste dans les fonctions respiratoires. (Abercrombie, loco. citât o .) Souvent les pulsations artérielles présentent de l’irrégularité.

Dans quelques cas graves, il y a une vive céphalalgie , la face s’anime, il survient des étourdissemens, quelques vertitiges, les malades se plaignent de pesanteur dans la région lombaire , l’urine est rare et rouge, le ventre un peu tuméfié, peu sensible à la pression. Cet état peut se compliquer de tension dans la régiondes hypochondres , de constriction à l’épigastre, de coliques vives et fréquentes , il y a de l’insomnie et de l’agitation. ( Dubois d’Amiens, Patholog. générale , t. n, p. 51. )

Etiologie. Quelques auteurs modernes, Dance entre autres [Dict. de mèd. , t. ii, p. 507, 1855), ont admis une anasarque idiopathique ; peut-on dans l’état actuel de la science accepter une semblable cli-

ANAS ARQUE. 28?

vision , et admettre une anasarque qui pourrait se développer en vertu de causes agissant sur la partie meme où la sérosité s’est infiltrée ? Ce serait dans cette classe qu’il faudrait ranger les anasarques prétendues essentielles cle quelques pathologistes, car de nos jours le bon sens a fait justice de semblables idées.

L’examen de cette importante question trouvera naturellement sa place à l’article hydropisie. Quant aux modifications organiques, aux altérations fonctionnelles qui peuvent lui donner lieu, et dont la connaissance a fait établir la classe des anasarques symptomatiques , elles sont fort nombreuses, et méritent un examen attentif. A l’exemple desdifférens auteurs, nous les rangerons sous les chefs qui vont suivre. Au premier rang se classe celle qui succède à une modification dans le tissu de la peau. Elle survient souvent dans le cours d’une maladie éruptive , l’érysipèle par exemple, c’est elle que l’on a nommée Anasarque exanthèmateuse .

(Cullen, Élèm. de méd. prat. , 178?, t. ii , p. 557.) La scarlatine , la rougeole peuvent aussi lui donner naissance. M. Andral ne pense pas que dans ce cas elle soit le résultat de l’irritation de la peau communiquée au tissu cellulaire sousjacent; selon lui, c’est quelque temps après la disparition de l’exanthème, à la période de desquammation, qu’on la voit survenir. Ce médecin pense qu’alors l’exhalation qui se fait ordinairement à la surface de la peau est suspendue, et que la sérosité qui ne s’échappe plus à travers cette membrane sous forme de transpiration insensible, est déposée , plus ou moins modifiée dans sa nature , soit dans les aréoles exhalantes du tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses. ( Andral , Clin. méd. ,

I tom. nr, p. 145.) ( Voyez Exanthème et Rougeole.) Selon M. Rayer, il y aurait entre cette anasarque consécutive à la scarlatine et la maladie des reins décrite par Gregory, Bright et Christison une telle analogie, qu’il ne balance pas à dire que l’autopsie des cadavres démontrera, sans doute , qu’elles sont de même nature.

( Traité des maladies de la peau , 1. 1, p. 209.) [T. Reins, [Maladies des.])

2° Anasarque symptomatique d’une

alteration dans le parenchyme du rein.

Il y a long-temps que les pathologistes ont mentionné les altérations du rein comme procédant au développement des hydropisies, nous renvoyons pour développer ces idées à l’article qui traitera des maladies de cet organe. On remarque ensuite, parmi les causes les plus fréquentes de l’anasarque , les obstacles à la circulation veineuse. M. Bouillaud a jeté de grandes lumières sur ce point difficile, et a été jusqu’à prétendre que la plupart des hydropisies, dites passives, reconnaissaient pour cause un obstacle quelconque à la circulation veineuse, et que le plus souvent cet obstacle consiste dans l’oblitération du système veineux de la partie qui est le siège de l’hydropisie. ( Arch. de méd. , t. n, p. 188.) Dans cette classe se rangent les maladies des organes centraux de la circulation capables de déterminer un obstacle au cours du sang dans les cavités du cœur. L’obstacle existe-t-il dans le cœur gauche? Le système des veines pulmonaires et par suite le poumon lui-même en ressentiront les premiers effets , puis, de proche en proche, les cavités droites, les veines qui se dégorgent dans l’oreillette droite , etc. , etc. Est-ce au contraire au cœur droit que se rencontre l’obstacle ? les veines caves supérieures et inférieures, celles du foie, de la rate, du cerveau, de la face qui viennent s’y décharger, se gorgeront, pour ainsi dire, de sang, et de là des congestions passives dans les organes indiqués. (Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur , 1. 1, p. 267.) Le changement de proportion des cavités droites du cœur lui donne surtout lieu selon M. Andral ( loco citato , p. 119). La com-* pression momentanée ou permanente d’un vaisseau veineux , l’oblitération de l’un d’eux par suite d’une inflammation qui aura développé un caillot dans sa cavité, parfois même des changemens apportés par différentes causes à la circulation lymphatique, doivent encore entrer dans cette classe. ( V . Cœur [maladies du.]) Mentionnons encore parmi les causes de l’anasarque l’ interception complète ou absolue dans la distribution de l’influx nerveux qui lui donne heu parfois dans des cas de paralysie. ( Portai, Observations sur la nature de l’hydropisie, t. i, p. 162.) Enfin les altérations du sangle-

288 ANASARQTJE.

Ion que ce liquide est surabondant et trop riche ou trop pauvre. Ainsi on l’a vue survenir chez les jeunes filles fortement constituées, à peine réglées, chez les jeunes gens habitués aux épistaxis ou aux hémorrhoïdes et chez lesquels ces excrétions ont cessé brusquement, chez les sujets qui présentent un état de phléthore habituelle, ou bien encore après des saignées répétées, après l’usage d’alimens peu nutritifs ou malsains dans la convalescence d’affections graves. ( Compendium de médecine , 1. 1,

Quant aux autres causes , soit prédisposantes, soit occasionnelles de la maladie que nous éludions, elles trouveront le développement qu’elles demandent aux articles : Hydropisie, Fièvres.

Terminaisons. Pronostic. Il est impossible d’assigner une durée fixe et déterminée à cette maladie lorsqu’elle revêt la forme passive ; on sait qu’à la manière des maladies aiguës l’anasarque peut se terminer en peu de jours par des sueurs abondantes , des urines copieuses , ou un flux hémorrhagique, hémorrhoïdal, menstruel ou nasal; mais il n’en est pas ainsi de celle qui a été produite directement par des causes débilitantes, il faut un fort long espace de temps pour ramener l’économie à son type primitif , il faut que le malade ait été soumis pendant long-temps à l’influence de conditions hygiéniques opposées. Si d’autre part l’infiltration est due à des dispositions anatomiques particulières, à des lésions organiques profondes , sa durée est entièrement sous la dépendance de ces lésions, de sorte que, si elles sont incurables, comme cela n’arrive que trop souvent, l’anasarque est aussi incurable. Du reste, pour développer tous ces points que nous n’avons fait qu’énumérer, nous renvoyons de nouveau nos lecteurs aux articles Cœur ( malad. du ), Hydropisie et Reins ( malad. des ).

Traitement. Pour procéder à un traitement rationnel, il est indispensable avant tout de bien établir le diagnostic, d’apprécier la nature des symptômes de l’anasarque, de s’assurer si l’on a une connaissance parfaite des altérations organiques ou fonctionnelles qui lui ont donné naissance. Ici donc plus que jamais la science du diagnostic viendra en aide au praticien pour le

guider dans le choix des moyens qu’il devra employer pour combattre la maladie.

La guérison de l’anasarque que nous avons indiquée sous le nom d’anasarque idiopathique est souvent facile et spontanée ; on n’aura donc pas de peine, dans la plupart des cas, à aider la marche de la nature. M. Bouillaud ( Dict . de méd. et de cliir.prat ., t. n, p. 586) en pose ainsi les principales indications :

1° Combattre la modification organique d’où provient l’augmentation de la sécrétion.

2° Évacuer le liquide épanché dans les aréoles du tissu cellulaire, ou bien en déterminer la résorption.

Yoici maintenant les moyens qu’il propose pour arriver à ces deux fins. Au premier rang se placent les évacuations sanguines , qui empêchent l’afflux du sang vers les tégumens, et facilitent singulièrement, comme on le sait , la résorption du liquide épanché : on aura surtout recours à la saignée du bras ; elle sera plus ou moins copieuse selon la force, la jeunesse, les dispositions du sujet. En général, une saignée de quatre palettes suffit souvent pour déterminer la guérison dans les cas ordinaires. Tous les praticiens n’accordent pas une efficacité aussi grande à l’action des saignées, ou du moins beaucoup conseillent de les employer avec réserve pour ne pas affaiblir les malades.

Lorsque la maladie est exempte de gravité, le plus souvent on n’a pas besoin de s’occuper à remplir la deuxième indication. Il faut cependant connaître quels sont les principaux agens auxquels le médecin pourrait , en cas de besoin , accorder sa confiance. Ainsi on a eu recours à divers diurétiques : le nitrate de potasse administré dans les tisanes de racines de chiendent, de feuilles de pariétaire à la dose de 60 à 120 centigrammes ( 12 à 24 grains ) ; l’acétate de potasse a encore été donné dans les mêmes véhicules à la dose de 120 centigrammes à 4 grammes ( 24 grains à 1 gros). Dans ces derniers temps on a vanté l’emploi de l’urée qui, dit-on, n’irrite aucun appareil et a l’avantage de n’agir que sur les organes de la sécrétion urinaire. On l’administre dans l’eau distillée que l’on édulcore à la dose de 120 à 150 centigrammes (24 à 50 grains). On peut dans

ANÉVRISME

l'espace de vingt-quatre heures en sdmi- j anxiété parfois extieme. 11 faut alois ic— nistrer jusqu’à 12 ou 16 grammes ( 5 ou 4 gros).

Les purgatifs doux , les minoratifs larges vésicatoires, les cautères, le séton; ont été employés avec succès, on peut enfin , les mouchetures et les scarifications, donner l’eau de Sedlitz, l’huile de ricin à Mais il faut agir dans tous ces cas avec la dose de 16 à 64 grammes ( une demi- beaucoup de méthode et de précaution , once à deux onces); la crème de tartre car on a vu souvent l’emploi de ces moyens, pulvérisée , à la dose de 4 à 8 grammes suivi de la mortification des tissus, de l’in- (de 1 à 2 gros); la manne, la décoction de fîammation gangréneuse de la peau; aussi tamarin , ont encore été employées à la a-t-on conseillé de ne les employer qiPadose ordinaire. vec une grande réserve. M. Roche a pro-

On pourrait aider l’action de ces agens posé, pour les remplacer, les piqûres faites par les bains simples , les bains de sable avec les aiguilles à acupuncture. On a chauds , les fumigations aromatiques. On conseillé de simples incisions linéaires veillera à ce que la température, au milieu | de 1 à3 centimètres d'étendue (d’un demi-

veillera a ce que la température, au ummu de laquelle sont placés les malades, soit toujours égale et tiède, on évitera l’im-

pouce à un pouce), mais excessivement superficielles et n’intéressant que le derme.

pression de l’air extérieur. On prescrira On obtient par ce moyen un suintement l’application de la flanelle sur la peau. I à peine apparent, mais continu et suffisant Nous n’indiquerons pas avec détail tou- I pour imbiber une alèze en une seule nuit, tes les modifications que demandera le sans que jamais la gangrène s’empare de traitement de l’anasarque dans les cas où j ces faibles incisions. ( Compendium de son développement sera symptomatique des médecine , t. i, p. 117.) lésions que nous avons énumérées, en nous 1 Dans les cas d’eschares gangréneuses , occupant des symptômes de cette affection. I consécutives aux scarifications, ou même En effet, dans ces circonstances, traiter seu- I aux ruptures spontanées de la peau, on a lementl’accident,sans s’occuper des altéra- I eu à se louer de l’usage de compresses initions qui en sont la cause, et sans chercher bibées d’huile essentielle de térébenà les combattre, serait une faute grossière thine, et appliquées sur le lieu malade, qu’un praticien éclairé ne pourrait com- | Cette préparation occasionne une résolumettre. Ce n’est pas ici le lieu de nous tion rapide de l’infiltration, et rétablit la étendre sur ces considérations thérapeu- i cohésion du tégument ramolli qui entoure tiques, qui trouveront leur place aux arti- I les parties détruites. (J. Copland, Dict. clés Rein, Cœur (maladies du), Hydropi- ofpract. med., t. i, p. 640.)

En nous occupant des maladies j ANCHILOPS. (F. Paupières [tumeurs de ces divers organes, nous verrons qu’il des] et Tumeur lacrymale). reste encore un assez grand nombre de ANÉMIE, de a privatif, et de capot, sang, moyens puissans auxquels on pourra, dans privation âQ .san§ >. hypemte de M. Andra],

ces formes plus compliquées cie la mala- \ . a .

, , \ 1 1 • A , mte de que ques auteurs, de oÀiyoç, peu, et

die demander avec espoir des résultats , „ 1 4 n, . A. . . , ,

tue, uuuanuu i 1 de cu|/.a, sang. C est une diminution de a

satisfaisans.

Enfin restent quelques moyens purement palliatifs, ayant pour but de remé dier aux inconvéniens qui résultent d’une trop grande accumulation de liquide sous les tissus. En effet, on a vu souvent, par suite de la présence d’une quantité trop considérable de sérosité dans le tissu cellulaire, la peau devenir extraordinairement douloureuse. Ces phénomènes ont l’inconvénient d’aggraver la maladie, et de déterminer le développement d’accidens sympathiques , d’uu malaise , d’une