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ANEVRISME, £95

Sous le point de vue pratique , îa seule division reçue est celle que nous venons d’établir. C’est toujours à des anévrismes spontanés ou traumatiques qu’on a affaire, et les uns , comme les autres , sont circonscrits ou diffus , simples ou compliqués , internes ou externes , circonstances qu’on ne pourra convenablement apprécier que par l’étude de l’anatomie pathologique que nous exposerons plus loin.

Une question importante a été discutée avec chaleur dans ces dernières années, c’est celle de savoir s’il existe des anévrismes dits vrais j c’est-à-dire par simple dilatation et sans rupture des parois artérielles.

Jusqu’à Scarpa, cette question n’en était pas une, puisque presque tous les auteurs avaient admis des anévrismes avec rupture et sans rupture des parois artérielles. Morgagni lui-même , dont les travaux portent le cachet de l’observation rigoureuse , reconnaît ces deux espèces, tant pour les anévrismes internes {É pitre xvii) que pour les anévrismes externes ou des artères des membres {É pitre l). A ses propres observations cet auteur ajoute le témoignage des anciens. Il faut en convenir, cependant , aucun des faits rapportés ou cités par Morgagni ne prouve la réalité de la chose , et évidemment ce grand homme confondait, comme son maître Valsai va et ses autres devanciers, l’artériectasie avec l’anévrisme proprement dit.

Scarpa a examiné minutieusement d’une part tous les cas publiés avec détails , ou dessinés dans les livres tant anciens que modernes , d’anévrismes , soit internes , soit externes ; de l’autre , les nombreuses dissections de sa propre pratique et les pièces pathologiques déjà consignées dans plusieurs cabinets de l’Italie, et il a été obligé de conclure : 1° que les fumeurs données comme des anévrismes vrais n’étaient que de simples artériectasies observées seulement sur le système aortique ; 2° que toutes celles qui avaient été, à juste titre, données comme des anévrismes étaient accompagnées de rupture des tuniques propres de l’artère, savoir, l’interne et la moyenne, et que , par conséquent , il n’y avait qu’une seule espèce d’anévrisme , savoir : l’anévrisme faux ou avec rupture artérielle. ( Ré flexions et observations anatomico-chi -

rurgicales sur V anévrisme , traduites de l’italien par Delpech, 1809.) Scarpa a soutenu cette thèse avec tant de talent et de conviction que peu de praticiens ont hésité à adopter sa manière de voir.

Boyer, cependant ( Malad . c/wr., t. ii, p. 90), M. Roux ( Élèmens de mèd. opèr ., t. ï, p. 477 , 1815) , Richerand (. Dict . des sc. mèd ., t. ii, p. 89), ont attaqué la doctrine de Scarpa ; ils se sont inscrits en faveur de l’ancienne doctrine , sans opposer néanmoins des faits véritablement décisifs. La question resta donc indécise, et il fallut en remettre au temps la solution définitive.

En 1815 parut à Londres le travail de Hodgson que nous venons de citer; il n’a été traduit en français qu’en 1819, et, comme les planches de l’auteur n’ont pas été reproduites, il en est résulté que quelques-uns des faits importans dont il parle n’ont pas fait sur le continent toute l’impression qu’on pouvait en attendre pour la question dont il s’agit. Les planches troisième et quatrième offrent des exemples tellement frappans de la réalité des anévrismes vrais ou par simple dilatation que la question ne pouvait plus rester un instant indécise. D’autres faits analogues ont été publiés depuis (Otto,Nœgelé), de sorte que personne ne doute plus maintenant de l’existence des anévrismes vrais, du moins pour la première période de la maladie. Tous les praticiens , néanmoins , s’accordent à dire que, sur cent anévrismes spontanés, il y en a à peine un ou deux qui font exception à la doctrine de Scarpa, et Hodgson lui-même , qui a démontré par des fai ts que Scarpa avai t trop généralisés, adopte la loi de ce dernier , et regarde ses propres observations comme exceptionnelles.

§ II. Historique. Hippocrate n’a point parlé des anévrismes. Pelletan fait cependant ( Clinique chir ., t. i,p. 55) la remarque suivante : « Il est bien probable, ditil , que le père de la médecine ne connaissait pas les anévrismes; mais il a traité du crachement de sang qu’il attribue aux varices du poumon , et pour lequel il propose de tirer une grande quantité de sang des veines du bras, et de tenir le malade à une diète rigoureuse, jusqu’à ce qu’il soit réduit à une grande maigreur, et pour ainsi dire vide de sang. Ce traitement sem-

ANÉVRISME

Lierait être proposé pour la guérison cle l’anévrisme qif Hippocrate aurait désigné sous le nom de varice du poumon , s’il n’ajoutait immédiatement que, faute d’avoir employé à propos le traitement indiqué, le poumon suppure et le malade succombe à la phthisie. » [De morbis^lib. i,

Il faut arriver jusqu’à Aétius pour trouver des notions précises sur l’anévrisme , encore cet auteur ne parle-t-il que des anévrismes externes, car les anévrismes internes n’ont été connus que beaucoup plus tard. Aétius parle des anévrismes dans deux endroits de ses œuvres : d’abord dans le traité des hémorrhagies ( Tetrab. iv , sermo 11, chap. 51.) Ce chapitre est intitulé : De sanguinis eruptione , et quæ crustam inurant , Rufi ; il parle du danger des hémorrhagies traumatiques artérielles et veineuses , et explique comme quoi l’anévrisme se forme après que la piqûre d’une artère a été cicatrisée ; il dit qu’alors l’artère se dilate , et forme une tumeur que les Grecs appellent anévrisme. « Aussi , dit-il , si la plaie cutanée se cicatrise , et que celle de l’artère reste béante ( non obturât a), le sang file sous la peau, et forme une tumeur que les Grecs appellent anévrisme , c’est-à-dire dilatation d’artère. Le sang peut sortir d’une artère ou d’une veine lorsque leurs bouches sont restées beautés, ou que leurs tuniques ont été divisées, ou bien par transsudation , ainsi que je le dirai tout-à-l’heure. Leurs tuniques peuvent être divisées par une blessure, par une contusion, par rupture, ou bien par érosion. »

Ces remarques autorisent à penser , d’une part , que , malgré le silence d’Hippocrate , les Grecs avaient parfaitement observé les anévrismes, soit traumatiques, soit spontanés ; de l’autre , qu’ils employaient le mot anévrisme dans le sens de dilatation artérielle.

Un peu plus loin il en parle plus exprofesso au chapitre x du troisième sermon, qu’il intitule : De la dilatation des vaisseaux (De vasorum dilatatione) .

Après avoir décrit l’anévrisme sous le point de vue pathologique, Aétius ajoute : « Quant au traitement, il faut savoir que, dans l’opinion des chirurgiens, l’anévrisme est une maladie ^désespérée si elle s’ofire

au cou ou à la tête. Si on l’ouvre, en effet, il se fait une telle perte de sang que les esprits vitaux s’en échappent, et l’homme meurt souvent entre les mains du médecin. Mais lorsque l’anévrisme existe dans la cavité du coude , nous l’attaquons par des moyens chirurgicaux de la manière suivante. Nous commençons par marquer (signamus) le trajet de l’artère, à la partie interne du bras , au-dessous de l’aisselle ; ensuite nous pratiquons une incision longitudinale simple à la même partie interne du bras, à trois ou quatre travers de doigt, au-dessous de l’aisselle , précisément à l’endroit où l’on sent les battemens de l’artère , et peu à peu nous dénudons ce vaisseau , nous l’isolons à l’aide de quelques corpuscules , nous le saisissons et nous le relevons avec une érigne obtuse , et enfin nous le lions avec deux fils placés l’un à côté de l’autre , et divisons l’entre-deux des fils. La plaie est aspergée ensuite de poudre d’encens , et pansée à l’aide d’un bandage convenable. Puis nous incisons la tumeur placée dans la cavité du coude , et il ne s’écoule plus de sang ; nous vidons les caillots et nous cherchons l’artère par où le sang était sorti; nous la saisissons avec une érigne et la lions comme précédemment : la plaie est pansée comme l'autre, et nous l’obligeons ainsi à suppurer.»

Cette description si claire , si précise, suppose, comme on le pense bien, un état très avancé des connaissances et une grande expérience sur la matière. L’auteur ne dit pas un mot des anévrismes internes , il déclare incurables les anévrismes du cou (et ils l’ont été jusqu’à ees dernières années), et il borne sou traitement chirurgical aux anévrismes du pli du coude. Cette méthode est très compréhensible ; elle consiste donc à tracer le trajet de l’artère brachiale à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de l’aisselle , à découvrir, isoler et lier l’artère sur ce point à l’aide d’une double ligature , et à diviser le vaisseau dans l’entre-deux des fils , ainsi que l’ont fait de nos jours Abernethv à Londres et Maunoir à Genève ; ensuite à ouvrir la poche anévrismale, à vider les caillots , lier l’artère aussi sur ce point à l’aide d’un double fil , comme précédemment , et faire suppurer les deux plaies. On comprend que cette méthode pouvait très bien

ANEVRISME.

jours suivans : arrivé à peu près au niveau

guérir la maladie surtout au bras où les deux plaies pourraient n’exiger que de petites dimensions.

Paul d’Égine , au dire de M. Dezcimeris, enseigne deux méthodes de traiter l’anévrisme , l’une ressemble à la précédente, et n’en diffère qu’en ce qu’on ne lie point l’artère avant d’ouvrir l’anévrisme : cela parait être dû à Antyllus ; l’autre méthode est propre au médecin d’Égine , et ne lui a pas valu d’imitateurs ; c’est pour les anévrismes spontanés qu’il paraît la réserver. Il saisit la tumeur dans toute son étendue ; il la traverse «à la base (peau et tout) avec une aiguille garnie de deux fils ; il sépare ces deux fils , et , avec chacun d’eux , il lie et étrangle en quelque sorte une moitié de la base de l’anévrisme. Si l’on craint que ces fils ne glissent et ne se dérangent, on peut passer une seconde aiguille à la base de la tumeur en sens inverse de la première , et faire de la même façon deux autres ligatures : après quoi on ouvre l’anévrisme ; on le vide des caillots qu’il renferme, et l’on excise , si besoin est, une partie de ses parois et de la peau qui le recouvre ; puis on panse avec des astringens .

Cette méthode était déjà en usage chez les anciens pour le traitement de plusieurs espèces de tumeurs , par exemple , le staphylôme. Sa connaissance n’est pas sans utilité même de nos jours pour quelques circonstances rares. M.Petrunti de Naples raconte que son maître, M. Santoro , se trouvant de passage dans une campagne sans instrumens de chirurgie , eut affaire à un homme qui allait périr d’une hémorrhagie de l’artère crurale; il le sauva en traversant les chairs à l’aide d’une longue aiguille d’emballeur, et en les étranglant provisoirement avec un cordonnet. L’année dernière, M. Petrunti a publié un fait analogue : une femme se mourait d’hémorrhagie du bras , la ligature de l’artère ne pouvait être pratiquée à cause des conditions particulières dans lesquelles se trouvait tout le membre; il traversa les tissus de la partie interne du bras (peau et tout) avec une longue aiguille en rasant l’humérus , y fit passer un gros fil qu’il noua sur une compresse. Le lendemain, le fil commençait à diviser les parties et à $e relâcher , il le serra; il en fit autant les

des nerfs , il retira la ligature et ne compléta point la section; en attendant, l’hémorrhagie était arrêtée solidement, et la femme guérit sans paralysie. Cette nécessité pourrait se représenter encore dans quelques cas rares d’anévrisme , et la seconde méthode de Paul d’Égine pourrait être employée , peut-être , comme secours d’urgence et provisoire.

La première méthode de Paul d’Égine, qui, d’après M. Dczeimeris , serait analogue à celle d’Aétius, dont nous venons de traduire le texte, a donné lieu à une contestation en 1854, lors d’un concours pour une chaire de clinique à l’École. M. Lisfranc a prétendu y voir la description de la méthode dite ancienne , qu’on suivait encore avant la méthode de Hunter ou d’Anel. « Paul d’Égine fait, dit M. Lisfranc , une incision longitudinale à la peau, en dissèque les bords , met à nu l’artère, et, à l’aide d’une aiguille , passée sous l’artère, applique une double ligature, après avoir préalablement plongé un bistouri dans le milieu du vaisseau. Le texte est asseg obscur, cependant il est assez naturel de penser que la ponction se faisait dans le sac, et que les ligatures étaient placées au-dessus et au-dessous. De cette manière, la méthode préférée par Dionis et par presque tout le dix-huitième siècle rémois tait directement à Paul d’Égine. » (Ouv.

cit.j p. 16.)

Du temps cl’A. Paré, les idées sur la pathologie des anévrismes étaient un peu plus avancées. Cependant cet auteur croyait que le goitre qui survient à quelques femmes en couche, par les efforts de la parturition, n’était qu’un anévrisme, ce qui est tout-à-fait erroné. « Les anévrismes, dit-il, adviennent en toutes les parties de notre corps, mais le plus souvent h la gorge des femmes qui ont mauvais ao-j couchement; car retenant violemment leur haleine , cause que l’artère se dilate et rompt, puis le sang et l’esprit sortent petit à petit , et s’amassent sous le cuir. » (Liv. vu, ch. 54.) Quant au traitement, Paré n’était pas à beaucoup près plus avancé que les auteurs précités. 11 déclare d’abord qu’il n’ose toucher qu'à quelques* anévrismes de petit volume, et pour il conseille la méthode dite emeedvw.

ANÉVRISME

1ère, puis on passera une aiguille à séton,

c’est-à-dire, ouvrir le sac et lier l’artère au-dessus et au-dessous. Voici ses propres paroles :

« Si les anévrismes grandes, dit-il, étant aux aisselles, aines et autres parties où il y a grands vaisseaux, ne reçoivent curation: parce que les incisant, en sort subit une grande abondance de sang, et l’esprit vital, qui cause souvent la mort du malade. Ce que j’ai vu quelquefois, et de récente mémoire à un prêtre de Saint-Andrédes-Arts, nommé Maître-Jean Mallet, demeurant en la maison deM. Thou, premier président. Ce prêtre avait un anévrisme de la grosseur d’une noix, sur la jointure de V épaule (1), et lui conseillai qu’il se donnât garde de la faire ouvrir sur sa vie ; mais au contraire qu'il usât de l’onguent de bolo et de compresses trempées en jus de morelîe, et de sempervive, mêlées avec fromage frais et escrèmé, et autres choses froides et astringentes, mesme de Pemplastre contra rupturam , d’une lamine de plomb, et que ses chausses fussent un peu courtes , afin que son pourpoint lui servît de ligature pour presser dessus.

Aussi qu’il évitât touies choses qui subtilisent le sang, mesme qu’il se gardât de chanter à pleine voix audit Saint-André, comme il faisait volontiers. Ce qu’il fit par l’espace d’un an. Toutefois, il ne peut tant faire que la tumeur ne s’augmentât, et se retira vers un barbier, qui pensait que son anévrisme fût une autre espèce d’aposthème, et, pour ce, lui fut appliqué au soir un ruptoire pour faire ouverture. Le lendemain au matin, l’ouverture faite jeta une grande quantité de sang, dont épouvanté, cria à madame la première présidente , que l’on m’appelât pour l’étancher, en lui disant, que je lui avais bien dit qu’il n’y fallait pas faire ouverture ; et devant que je fusse vers lui, avait rendu l’esprit. Partant, je conseille au jeune chirurgien qu’il se garde d’ouvrir les anévrismes, si elles ne sont fort petites, et en partie non dangereuses, coupant le cuir au-dessus, le séparant de l’ar-

(1) Pelletan a rencontré un anévrisme pareil sur le moignon de l’épaule , formé par l’artère acromiale, et occasionné par un violent effort et la pression d’une bretelle. (Clinique chir.7 1. n, obs. 2e.)

enfilé d’un fort fil , par sous l’artère aux deux côtés de la plaie, laissant tomber le filet de soi-même; et , ce faisant , nature engendre chair, qui sera cause de boucher l’artère. » [Ibid.)

Nous avons reproduit textuellement ce passage parce qu’il donne une idée exacte de l’état de la chirurgie relative aux anévrismes du temps de Paré. On voit que sur ce point nous ne trouvons absolument rien qui soit digne d’attention , ce qui s’explique aisément par l’ignorance où l’on était encore sur la circulation du sang. Quelques personnes cependant ont cru voir dans les dernières phrases de Paré l’idée nettement formulée de la méthode d’Anel. Nous croyons que c’est là une erreur, car cela serait en contradiction manifeste avec les préceptes qu’il enseigne dans le même chapitre. En disant de couper le cuir au-dessus, Paré entend évidemment sur la tumeur , ce qui revient à la méthode ancienne. Il en est de même d’un passage de Guillemeau, disciple de Paré, dans lequel on croit voir la méthode d’Anel. Il n’en est rien; il s’agit évidemment de la méthode d’Aétius. Il est probable , du reste , d’après ce qui précède, que du temps de Paré , les anévrismes étaient abandonnés à la nature comme incurables, et que ce grand praticien luimême, qui a fait faire de si grands progrès à la chirurgie, n’avait jamais guéri un anévrisme. Nous trouvons néanmoins, dans les œuvres de Paré, l’indication très précise des anévrismes internes : « Les anévrismes, dit-il, qui viennent aux parties intérieures , sont incurables , et aclviennent souvent à ceux qui ont eu la vérole, et sué plusieurs fois, à cause que leur sang a été grandement échauffé et subtilisé, qui est cause que celui qui est contenu aux artères cherche à sortir hors , et fait dilatation du corps de l’artère , voire quelquefois à mettre le poing, ce que j’ai vu au corps d’un mort nommé Belanger, maître tailleur d’habits, demeurant sur le pont Saint-Michel, près l’enseigne du Coq, lequel avait un anévrisme à l’artère veineuse, dont il mourut promptement en jouant à la paume, parce que ledit vaisseau se creva. Je l’anatomisai, et trouvai une grande quantité de sang espandu de-

ANÉVRISME. 297

dans îe thorax , et le corps de l’artère dilaté, jusqu’à y mettre le poing, et la tunique interne toute osseuse. Ce que je montrai peu après aux Écoles de médecine à plusieurs auditeurs, faisant une dissection anatomique , dont les spectateurs furent grandement émerveillés; et, pour ce, je le garde en mon cabinet comme chose monstrueuse. » {Ibid.)

Paré , du reste, avait parfaitement observé que l’artère se dilatait d’abord, puis se déchirait sur un point, laissait passer le sang dans le tissu cellulaire ambiant, et donnait un grand développement à la tumeur.

D’après les recherches de Morgagni (Épître xvii, n° 5) et de Scarpa {Ouv. cit., p. 78), on n’a commencé à recueillir quelque notion certaine sur l’existence des anévrismes internes , qu’en l’année 1557 , lorsque Yesale pronostiqua cette maladie dans la personne de Léonard Yalserus, auquel, après une chute de cheval, il avait paru une tumeur pulsatile au dos, dans le voisinage de l’épine. Depuis cette époque, on n’avait consigné dans les livres de médecine aucune autre observation de ce genre. En l’année 1595, Salvaticus, qui publia un traité particulier sur l’anévrisme, ne fit aucune mention des anévrismes internes, et ne parla point de celui de la crosse de l’aorte. Riolan , en lf>58, dit seulement que les anévrismes de l’aorte se forment assez rarement, à cause de l’épaisseur et de la force des tuniques de cette artère ; et Elsner , en l’année 1670, publiant l’observation de Riva sur l’anévrisme de l’aorte, l’intitula : De paradoxico anevrismate aortœ , comme s’il s’était agi d’une chose incroyable.

Morgagni n’ignorait point l’observation de Paré , que nous venons de rappeler, mais il conteste que ce fût un véritable anévrisme. « Prenez garde toutefois, dit-il, de mettre dans ce nombre l’observation de Paré, à l’imitation de Freind, 'qui semble le faire comme s’il n’avait aucun doute ; car le premier dit qu’il trouva une dilatation de la veine pulmonaire, et s’il l’appela non pas varice, mais anévrisme, il put le faire par la même raison qui fit qu’il désigna cette veine par le nom d’artère veineuse, comme c’était l’usage de son temps. » {Loco ci -

tato , édit, de VEncyclop. des sc. mêd., 1839, t. 1, p. 355.)

Une mine précieuse de connaissances historiques sur l’anévrisme est la collection de Lauth , publiée en 2789 sous le titre de : Scriptorum l a t i 1 1 oru m ,de ane v ri s m a tibus collectio ; Lancisius, Guattani,Matani, Yerbruggi, Weltinus, Murray, Trew, etc.

Dans ces écrits, on peut voir un grand nombre d’observations détaillées d’anévrismes internes et externes. On trouve déjà dans Lancisi la division de l’anévrisme en vrai et faux ( spuria et légitima).

Cet auteur rapporte le cas d’un énorme anévrisme de l’artère sous-clavière droite qu’il a guéri radicalement à l’aide d’un traitement mercuriel, de tisanes de bois sudorifiques et de moyens anti-phlogistiques. Six années après, l’individu continuait à jouir des bienfaits de la guérison, la tumeur ayant été complètement résorbée. Il prescrit les saignées, les purgatifs huileux et la diète pour ces sortes de traitemens. La saignée agit, selon Lancisi, en diminuant la quantité du sang et l’impétuosité de la force du cœur, d’où résultent un affaissement de la tumeur et une diminution graduelle de sa masse ; aussi insiste-t-il sur l’emploi de ce moyen, comme d’un remède principal.

Dans Guattani, on trouve des cures bien plus remarquables encore et plus nombreuses; nous en parlerons en temps et lieu.

« En France dit M. Lisfranc,la chirurgie timide du dix-septième siècle s’en tint le plus souvent à la compression sur la tumeur, pour laquelle divers appareils furent imaginés ; à Dionis seulemént, elle semble se réveiller, mais alors c’est le procédé de Paul d’Égine qui est en honneur. »> {Ouv. cit., p. 21.)

Il est bien étonnant que la prétendue méthode d’Anel qu’on avait voulu faire remonter à Guillemeau et à A. Paré, fût complètement oubliée à une époque si rapprochée de ces auteurs, alors qu’ils étaient si généralement lus, surtout en France et particulièrement par Dionis.

C’est qu’effectivement ces auteurs n’ont pas parlé de la méthode en question, et elle appartient réellement à Anei et non à Paré ni à Guillemeau.

Dionis ne s’est occupé dans son Traité

£98 ANÉVRISME

des opérations que du seul anévrisme du bras occasionné par une saignée malheureuse. Il prescrit de comprimer l’artère en haut à l’aide du tourniquet , d’ouvrir la poche anévrismale , de la vider du sang qu’elle contient, de chercher au fond l’ouverture de l’artère et de la lier au-dessus seulement et non au-dessous. « Il est inutile, dit-il, de faire une seconde ligature au-dessous de la plaie de l’artère ; quand nos anciens en usaient ainsi , ils ignoraient le mouvement circulatoire du sang; mais à présent que nous en sommes certains, cette connaissance perfectionne nos opérations en nous faisant retrancher plusieurs circonstances inutiles et superflues. » {Edit, de Lafaye, p. 705.)

Ainsi, tout ce qu’on trouve dans Dionis sur l’anévrisme se réduit à très peu de chose, et évidemment la connaissance de la circulation n’a donné à cet auteur qu’une malheureuse inspiration, en prescrivant de poser une ligature au heu de deux sur l’ouverture de l’artère anévrismatique. Il est prouvé aujourd’hui que la pratique des chirurgiens grecs était préférable, et c’est son commentateur lui-même qui lui en fait le reproche. Voici comment Lafaye s’exprime à ce sujet :

« L’auteur croit, dit-il, qu’une seule ligature faite au-dessus de l’ouverture, empêche l’hémorrhagie ; mais il ne fait pas attention à la communication qui se trouve entre l’artère principale et les artères collatérales. Car, après qu’on a fait la ligature, le sang peut , par le moyen de ces petits vaisseaux , se porter de la partie de l’artère qui est au-dessus de l’ouverture, dans celui qui est au-dessous, et par conséquent sortir par l’ouverture, si une ouverture faite au-dessous ne l’arrête de ce côté-là. L’expérience confirme ce qu’on avance. C’est même par cette communication que les vaisseaux collatéraux naturellement fort petits peuvent , en se dilatant peu à peu , suppléer à l’artère principale qu’on a liée. »{lbid., p. 704.) Lafaye écrivait vers la moitié du dix-huitième siècle, <et l’on sait qu’à cette époque les connaissances étaient fort avancées à l’égard du traitement des anévrismes.

Vers la même époque, le célèbre Freind, dans son Histoire de la médecine, soutenait que tous les anévrismes sont par rup-

ture de l’artère et que la distinction admise par Garengeot et par d’autres, en anévrismes vrais et en anévrismes faux, « est mauvaise dans la théorie, et plus mauvaise encore dans la pratique. » (P. 85.)

Garengeot s’est plaint de cette critique. « Nous avons déjà vu dans le tome premier, dit-il, des objections de M. Freind, qui faisaient voir sa mauvaise humeur quand nos sentimens étaient contraires à ce qu’il pensait , et comme nous ne croyons pas qu’il ait plus de raison dans le cas présent que dans ceux où nous l’avons déjà réfuté, nous allons continuer à faire l’histoire des anévrismes vrais et faux. C’est aux bons chirurgiens et aux vrais praticiens à voir s’ils trouveront leur compte dans nos explications et dans notre pratique. » {Traité des opérât., t. ni, p. 218.) Garengeot, du reste, décrit deux méthodes de traitement de l’anévrisme, la compression à l’aide de bandages méthodiques et la ligature de l’artère dans le fond du sac. Comme ses prédécesseurs, il n’applique ces préceptes qu’à l’anévrisme brachiale, mais il fait une remarque importante relativement au mode de pansement de la plaie. « Il ne reste plus, dit-il, qu’à mettre l’appareil que je ne voudrais pas tamponner fortement , comme on a coutume de le faire, persuadé que les ligatures que je viens de décrire sont suffisantes pour arrêter la violence du sang, et nue le grand nombre des bourdonnets, avec les petites compresses entassées les unes sur les autres , à une hauteur aussi considérable qu’on le demande , compriment tellement tous les vaisseaux intérieurs , et les bandages les extérieurs, que le sang des veines restant dans l’avant-bras sans mouvement, et les artères n’en fournissant plus (parce que le tamponnage pressé empêche les petits rameaux d’artères de se dilater et de fournir du sang aux artères interosseuses, radiale et cubitale, comme je l’ai dit), la mortification de l’avant-bras doit s’en suivre ; ce qui n’arrive que fort souvent. » {Ibid., p. 235.) Il ne dit pas un mot des anévrismes des autres régions qu’on regardait alors comme incurables.

En comparant cet état de la pratique du dix-huitième siècle à celui de la chirurgie du temps d’Aétius , on trouve , il est vrai, une différence, puisqu’au temps de Garen-

geot on ne liait l’artère que sur le lieu de la tumeur seulement, mais cette différence n’est pas très considérable au fond. 11 est certain que si le chirurgien grec se fût contenté de la seule ligature qu’il pratiquait à la partie supérieure du bras , à quatre travers de doigt au-dessous de la cavité axillaire , et qu’il n’eût pas touché à la tumeur, il n’aurait rien laissé à découvrir aux modernes sur le traitement des anévrismes. Restait cependant l’application de la méthode aux autres régions du corps et sur les grosses artères.

On est étonné de ne rien trouver sur cette grave question dans les mémoires de l’Académie de chirurgie, si l’on en excepte un mémoire de Foubert sur différentes espèces d’anévrismes faux et qui ne renferme que quelques faits d’un intérêt secondaire.

Tel était l’état de la science au dixliultième siècle, lorsque Ànel fut heureusement inspiré dans un cas d’anévrisme du bras qu’il eut à traiter à Pmme sur un missionnaire , le 50 janvier 1710. Il lia l’artère au-dessus de la tumeur sans toucher à celle-ci. L’opération fut pratiquée en présence de Lancisi et de plusieurs autres médecins. Le malade guérit. Voici les détails de cette opération qui fait époque dans la science et qui se trouve consignée dans un opuscule d’Anel, imprimé à Turin en 1714, et intitulé : Suites de la nouvelle méthode de guérir la fistule lacrymale.

L’anévrisme était survenu à la suite d’une saignée. Le cours du sang étant suspendu par le moyen du tourniquet , Anel incisa les tégumens sur le trajet de l’artère brachiale , au-dessus du siège de l’anévrisme, sans toucher en aucune manière à la tumeur; il chercha l’artère, la sépara des parties voisines et notamment du nerf médian, etl’ayant fait soulever à l’aide d’une érigne , il la lia le plus près cle la tumeur qu’il lui fut possible. Cette ligature faite et le tourniquet lâché , un petit rameau musculaire , qui avait été coupé en disséquant l’artère, ayant donné du sang, il lit serrer de nouveau le tourniquet et lia de rechef l’artère un peu plus haut. Alors le tourniquet étant relâché , il n’y eut plus d’hémorrhagie ni de pulsations dans la tumeur. Le malade fut mis à h\ diète et sai-

gné trois fois. Il n’y eut point d’hémorrhagie. Le lendemain de cette opération, le malade était sans fièvre , et l’on sentait très distinctement au poignet les battemens de l’artère radiale. La première ligature tomba le 17 février, et la seconde le 27 du même mois , sans qu’il survînt la plus légère hémorrhagie. Le 5 mars la plaie était cicatrisée , et cet homme se servait très bien de son bras. La tumeur disparut peu à peu, et de telle manière qu’il fut impossible après le traitement de pouvoir déterminer le lieu où l’anévrisme avait existé.

Ce fait établissait, comme on le voit, un principe nouveau dans la pratique , la ligature de l’artère au-dessus de la tumeur sans toucher à celle-ci; il renferme le germe de presque tous les progrès qu’a faits plus tard la thérapeutique des tumeurs sanguines ; pourtant il est resté longtemps inconnu et il le serait peut-être encore aujourd’hui si soixante- dix ans plus tard il n’avait pas été déterré par Molinelli.

« Molinelli, dit Boyer, a rappelé dans le second volume des Mémoires de V Institut de Bologne , l’observation d’Anel, perdue pour ainsi dire dans un gros recueil d’observations sur la fistule lacrymale , mais il n’en a parlé que pour blâmer le procédé qu’Anel avait employé. Selon lui les vaisseaux collatéraux qui s’ouvrent dans le sac anévrismal doivent en y versant le sang entretenir ou reproduire la maladie.

L’exemple qu’Anel avait donné de lier l’artère au-dessus de la tumeur anévrismale, sans toucher à cette dernière , fut donc perdu pour la pratique jusqu’au mois de juin 1785; mais â cette époque, Desault, â Paris, entreprit la cure d’un anévrisme de 1 artère poplitée d’après cette méthode, et dans l’intention de conserver le plus grand nombre possible de communications il découvrit l’artère immédiatement audessus de la tumeur, et la lia dans le point le plus élevé du jarret. L’anévrisme diminua beaucoup d’abord puis s’ouvrit le dixneuvième jour et donna issue à du pus et à du sang; l’ouverture resta fistuleuse, et le malade mourut huit mois après des suites d’une carie du tibia. Dans le cours de la môme année , limiter entreprit avec succès une opération de ce genre à l'hôpital Saint-Georges, mais avec des modifications

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importantes. Au lieu de lier l’artère immédiatement au-dessus de la tumeur, il pensa qu’il serait plus avantageux de placer la ligature à quelque distance au-dessus, afin de ne pas provoquer l'inflammation cle la tumeur, et d’opérer dans un point où la situation de l’artère ne fût pas dérangée ni sa structure altérée. Il présuma avec raison que si Pon parvenait de cette manière à détruire dans le sac anévrismal la force delà circulation, on enlèverait en même temps la cause de la maladie, et que la tumeur disparaîtrait peu à peu par l’effet de l’absorption. En conséquence il pratiqua au mois de décembre 1785 l’opération à laquelle on a donné son nom , sur un cocher âgé de | quarantecinq ans, qui portait un anévrisme de l’artère poplitée. » ( Ouv. cit ., p. 115.)

Dès-lors une nouvelle ère commença pour la thérapeutique des anévrismes, ère lumineuse et de progrès incessant jusqu’à nos jours.

Rappelons ici une circonstance mentionnée par Home et qui fait honneur au génie de Hunter. « Lorsque Hunter eut connu , dit-il, que la cause de l’hémorrhagie dans la méthode ordinaire consistait dans la maladie des parois du vaisseau, laquelle s’étendait au-delà du sac, il a pensé qu’il serait convenable de le lier dans un endroit éloigné. Hunter eut deux choses en vue en liant l’artère dans un lieu éloigné du jarret , de la lier sur un point non malade et dans un lieu où, si une hémorrhagie secondaire survenait , l’on pùt aisément appliquer une seconde ligature vers le milieu de la cuisse , chose qui ne pouvait pas se faire dans le jarret. » ( An accouut an M. Hunter’s méthod , in Transact. of a society for the improuv. of med. and sur g. Knowledg, vol. 1, p. 158. 1795.)

Au dix-huitième siècle appartient encore la Méthode de Valsalva, méthode si bien éclaircie par l’illustre Pelletai! , et surtout par la pratique de plusieurs chirurgiens recommandables de l’Angleterre.

Ici se place en première ligne le beau travail de Scarpa, publié en 1804; vient, onze ans après, celui de Hodgson, et consécutivement une foule de travaux particuliers du plus haut intérêt et que nous mettrons à contribution dans la rédaction de cet article. Nous devons en attendant men-

tionner particulièrement l’opuscule que Wardrop publia au mois de novembre 1828, sur le traitement de l’anévrisme d’après la méthode de Brasdor, et qui a fait faire des progrès réels à cette branche importante de la science.

§ III. Anatomie pathologique. Un premier fait capital sur lequel Scarpa a appelé l’attention dans l’histoire pathologique de l’anévrisme , c’est de distinguer cette maladie de l’affection stéatomateuse des artères, laquelle affecte souvent la forme d’une tumeur pulsative et simule parfaitement l’ anévrisme. Ouvrez cependant la tumeur et vous ne trouverez qu’une masse solide , analogue à de la craie au lieu de sang; le calibre de l’artère est rétréci ou élargi par l’hypertrophie morbide de la membrane moyenne de l’artère qui constitue la tumeur : la planche IX de l’ouvrage de Scarpa ( édit, ital.) en offre deux beaux exemples, dont l’un appartient à Monro, l’autre à Guattani. Cette affection cependant peut devenir cause d’anévrisme par suite de la fragilité qu’elle communique au vaisseau , et se rencontre en effet fort souvenfen même temps que la tumeur sanguine; elle s’accompagne tantôt delà dilatation artérielle dont nous avons parlé, tantôt du rétrécissement du calibre de l’artère. Ce sont là , nous le répétons , des maladies différentes , bien qu’elles s’offrent souvent ensemble.

L’affection stéatomateuse des parois artérielles mérite donc l’attention du praticien sous le point de vue de l’étiologie des anévrismes spontanés : nous en parlerons plus particulièrement au mot Artère. Disons seulement que le mot dégénérescence stéatomateuse n’exprime peut-être pas suffisamment la lésion qu’elle représente, puisqu’elle ne consiste pas seulement dans une sorte de métamorphose terreuse ou calcaire comme l’acception littérale du mot porterait à le faire croire , mais aussi caséeuse ? cartilagineuse et osseuse. Lobstein lui a imposé le nomd 'artériosclérose qui paraît plus scientifique et peut-être aussi plus rationnel.

Pour se former une idée exacte de l’état matériel des tumeurs anévrismales il faut examiner la maladie à trois époques différentes : dans son début , dans son cléve-

ANÉVRISME. 301

loppement plus prononcé et vers son maximum d’extension.

±0 Début. Selon Scarpal’anévrisme spontané n’est dans son début qu’une simple ecchymose formée dans le tissu cellulaire de la gaine artérielle. Une fissure transversale se forme par une cause quelconque dans les deux tuniques internes de l’artère. Le sang pénètre par cette fissure et s’amasse peu à peu dans la gaine. L’ecchymose finit à la longue par se convertir en véritable tumeur. « Par l’effet d’une affection morbifique, dit Scarpa, la tunique propre d’une artère ayant été débilitée ou rendue plus friable que dans son état naturel, sous les efforts répétés du sang poussé par le cœur , elle s’use , s exfolie ou se rompt ; une fois corrodée ou dilacérée dans un point de la circonférence de l’artère , par l’action lente d’une cause intérieure , elle laisse bientôt pénétrer le sang entre ses fibres , et celui-ci commence à se répandre dans les alvéoles de l’enveloppe cellulaire qui embrasse le vaisseau formant à l’extérieur de ce vaisseau une espèce d 'ecchymose ou de sugillation légèrement élevée. Dans la suite le sang artériel, agité d’un mouvement rapide , éloigne insensiblement entre elles les fibres de la tunique musculaire , soulève et remplit dans un plus grand espace la gaine celluleuse , qui déjà présente une petite tumeur ; plus tard il use , dilacère ou écarte simplement dans une grande étendue les fibres et les couches de la tunique musculaire ; il se porte avec plus de force et en plus grande quantité dans le kyste que forme alors la tunique celluleuse , et cette dernière présente une tumeur plus saillante qu’au commencement ; enfin il rompt les cloisons des aii véoles de cette même tunique celluleuse , la convertit en un sac qu’il remplit de concrétions polipeuses et de sang fluide , et c’est là ce qui constitue proprement le sac anévrismal , dont la texture , quoique stratifiée en apparence , est pourtant bien différente de celles des tuniques propres de l’artère. « (( )uv. c. , p. 92.)

A l’appui de cette opinion , Scarpa rapporte un grand nombre de faits , mais il n’en cite que deux relatifs au premier début de l’anévrisme. « Morgagni et Nicholls ont eu , dit-il , l’occasion bien rare d’observer ïes premiers progrès de l’anévrisme, pré^

cisément sous la forme d’ecchymose ou de sugillation. Dans la relation que ce dernier nous a laissée de l’ouverture du cadavre du roi d’Angleterre Georges II , il dit avoir trouvé une fissure à la partie interne de l’aorte, à travers laquelle une petite quantité de sang s’était échappée récemment pour former une ecchymose, laquelle présentait le véritable état d’un anévrisme commençant de l’aorte , et démontrait en même temps ce point de doctrine publié par le même auteur , que la tunique externe ou celluleuse de l’aorte peut contenir l’impulsion du sang sans se rompre, quoique la tunique interne, qu’il appelait ligamenteuse, fût corrodée ou dilacérée. En effet , en y réfléchissant, on voit qu’il n’en peut pas être autrement. Ainsi, toutes les fois que la crevasse ou la corrosion de la tunique intérieure de l’aorte est étroite ou peu étendue en superficie et en profondeur, le sang qui pénètre insensiblement à travers la tunique musculaire s’arrête sous l’enveloppe celluleuse extérieure sans la soulever, et précisément à la manière d’une meurtrissure ou ecchymose ; mais aussitôt que la quantité de sang qui s’accumule en ce lieu est suffisante pour soulever cette enveloppe celluleuse externe de l’artère , cette enveloppe est nécessairement convertie en une tumeur pulsatile et en un sac anévrismal. » (. Ibid ., p. 115.)

Cet état pathologique est incontestable dans le plus grand nombre des anévrismes spontanés , mais il est prouvé aujourd’hui qu’il n’en est pas toujours ainsi. Il y a des cas dans lesquels la tumeur ne consiste dans son début que dans une sorte d’enfoncement d’un point de la paroi artérielle , de la forme de la moitié d’une noisette et sans aucun épanchement sanguin dans la gaine, sans ecchymose, en d’autres termes. Boyer a eu l’occasion de disséquer des cas de cette nature. Voici comment cet habile praticien s’exprime à ce sujet :

« Si l’on examine , dit-il , un anévrisme vrai , récent et petit, par exemple, du volume d’une olive, on observe qu’au- dessus et au-dessous de la tumeur l’artère conserve son diamètre naturel ; que , dans la tumeur, les parois sont éloignées de l’axe du vaisseau, quelquefois dans toute la circonférence du tube artériel , le plus souvent dans un seul point ; dans ce dernier

cas , le reste de la circonférence de l’artère conserve ses rapports naturels avec son axe, tandis que le point malade offre intérieurement une sorte de fossette ou d’excavation qui ne diffère du reste que par cette circonstance ; la tunique interne s’étend à toute la surface intérieure de cette fossette , sans interruption , et la musculeuse embrasse le point légèrement distendu, comme le reste de la circonférence de l’artère : il n’y a point de rupture dans ce cas , et si l’on fend l’artère ainsi dilatée , on remarque que l’épaisseur et la consistance des parois artérielles sont plutôt augmentées que diminuées , et par conséquent que la dilatation n’a pas eu lieu aux dépens de l’épaisseur de ces parois. Le sang contenu dans cette portion d’artère dilatée n’est coagulé que sur le cadavre , mais, durant la vie, il conserve sa fluidité, la cavité dont il s’agit étant trop petite pour ralentir son mouvement et le faire stagner. Tel était l’état d'une tumeur anévrismale commençante , que j’eus occasion d’observer sur un sujet mort des suites d’un anévrisme de l’artère fémorale; et, dans un autre, mort long-temps après avoir été guéri d’un anévrisme de l’artère poplitée, et dont je rapporterai l’histoire par la suite. » [Malad. cJtir ., t. n, p. 90.)

Sir A. Cooper remonte un peu plus loin dans l’examen de cette question. « La première circonstance, dit -il, qui a lieu dans une artère, laquelle est sur le point de devenir anévrismatique, est une opacité et une légère inflammation de ses tuniques. Un petit point jaune parait sur l’endroit où l’anévrisme doit se déclarer , entouré d’une légère efflorescence. Un travail d’absorption a alors lieu , qui amincit les parois de l’artère au point qu’elles deviennent fines comme une toile d’araignée. En même temps que cela s’opère, la nature commence, d’autre part, à déployer des moyens de défense à l’aide d’un travail de phlogose adhésive qui sécrète de la lymphe plastique tout autour et bouche l’artère, ou plutôt la fortifie, et empêche l’épanchement sanguin. Le travail d’absorption, cependant, continuant sur les parois artérielles , celles ci finissent par être perforées , mais alors une barrière de lymphe plastique existe déjà autour de la surface externe et dans la gaine. L’ané-

vrisme est alors déclaré ; le travail d’absorption continuant toujours, le sac fait des progrès incessans , etc. » Des pièces pathologiques ont été présentées par l’auteur à l’appui de cette doctrine. ( Lectures on anévrisme , the Lancet , 1. 1, p. 532.)

On lit dans Hodgson une observation analogue à celle de Scarpa.

« L’aorte d’une dame , dans un fait que j’ai déjà rapporté, montrait parfaitement, dit- il , cette période de la formation de l’anévrisme. La membrane interne était entièrement convertie en cartilage ou recouverte de matière calcaire. A la courbure de l’aorte était une déchirure transversale , longue d’un pouce , qui avait intéressé aussi la membrane moyenne. Le sang s’était insinué entre les membranes moyenne et externe , et avait soulevé cette dernière sous la forme d’une tumeur de deux pouces de circonférence, qui avait toutes les apparences d’une ecchymose circonscrite. Si la malade avait vécu plus long-temps, nul doute que cette condition de l’aorte n’eût donné lieu à la formation d’un anévrisme. » [Malad. des artères et des veines , t. i, p. 74.)

Un peu plus loin , le même auteur en rapporte une seconde qui est analogue à celle de Boyer. Il s’agit d'une aorte rencontrée sur le cadavre d’une jeune femme, offrant trois anévrismes de trois degrés différons. « Cette aorte, dit-il, présentait la formation d’un anévrisme par une dilatation partielle en trois degrés distincts. La membrane interne était entièrement enflammée , et offrait une apparence charnue et irrégulière. A la courbure de l’aorte, i! y avait une dilatation grosse comme la moitié d’un petit pois. Deux pouces audessous, dans le même vaisseau, se trouvait une seconde dilatation qui aurait pu contenir une noisette; et immédiatement au-dessus du diaphragme était un anévrisme plus considérable qui avait causé la mort. J’enlevai cette portion du vaisseau qui contenait les plus petites dilatations, et je la fis macérer jusqu'à ce que ses feuillets membraneux pussent se séparer sans effort. Je trouvai que la dilatation existait également dans les trois membranes du vaisseau , et lorsqu’elles furent séparées , chacune présentait l’apparence d’un anévrisme mince. Les mêmes circonstances

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existaient à un degré plus avancé dans la seconde dilatation. Les divers tissus du vaisseau étaient plus intimement adhérais les uns aux autres que dans l’état naturel ; mais il était évident que le sac était formé par la dilatation des trois membranes de l’aorte. » {Ibid., p. 79.)

Cette espèce de début de l’anévrisme spontané s'observe dans presque toutes les artères sujettes aux anévrismes; elle est assez fréquente à la division des carotides et des iliaques. Dans les artères de la cavité crânienne , les anévrismes s’offrent toujours sous cette forme : l’absence de tissu cellulaire effectivement ne permet pas la formation d’un sac anévrismal dans cette région , et aussitôt que la dilatation est franchie par le sang il y a apoplexie. On en a rencontré de pareils aux artères temporale,brachiale, fémorale, au tronc cœliaque, à la sphlénique. [Notes à la traduction allemande de Scarpa , par Harler, 1808 , p. 524..) Hodgson a vu quatre fois les artères cérébrales affectées de cette espèce de dilatation anévrismatique ; Chevalier atrouvé sur la selle thurcique un anévrisme analogue de la grosseur d’une noix, rempli par des couches de sang caillé et formé par la dilatation d’une branche de l’artère communiquante gauche. (London, Med. and phys. journ ., 1826, janvier.) Hodgson a observé aussi des cas de cette espèce dans les artères des membres. Un homme avait eu un anévrisme volumineux à la cuisse qui s’était guéri spontanément. En examinant le membre après la mort , on trouva l’artère poplitée épaissie et recouverte de matière calcaire. Une petite poche, aussi grosse qu’un pepin d’orange, naissait sur le côté de cette artère. Ce petit sac était évidemment formé par la dilatation des membranes du vaisseau , puisque les feuillets interne et moyen pouvaient 1 être suivis dans sa circonférence , et que le premier y présentait les mêmes apparences morbides que dans le reste de l’artère. Un homme mourut à la suite d’un anévrisme au jarret. L’artère fémorale of- ; frait un petit anévrisme de la grosseur d’une noix. La tunique externe fut disséi quée sur la surface de la tumeur, dans une I étendue considérable. Les membranes interne et moyenne étaient évidemment dii latées, et contribuaient à la formation du

sac. La dilatation de ces feuillets était graduelle , et ils continuaient, dans une étendue considérable , à former le sac et à se confondre intimement avec les parties environnantes. Les deux extrémités du vaisseau offraient les mêmes apparences. [Ibid.,

Au début, dans l’une ou dans l’autre de ces conditions , la tumeur offre ceci de particulier et d’important , que les parois artérielles sont organiquement malades sur le point où l’anévrisme se forme. On présume communément qu’elles sont affaiblies. Boyer cependant a fait observer qu’elles sont au contraire hypertrophiées, et que leur dilatation n’a pas lieu aux dépens de leur épaisseur, du moins dans le début de la maladie. Cette remarque s’accorde parfaitement avec les recherches de Lobstein.

« Je ne puis, dit cet anatomiste , adopter les explications données par les auteurs sur la formation de l’anévrisme vrai ou total. Cette sorte de dilatation ne me paraît pas pouvoir être attribuée à la pression latérale du sang. Vraie pour l’artériectasie , cette théorie ne l’est point pour l’anévrisme. Dans celui-ci , les tuniques des artères , loin d’être amincies, sont devenues plus épaisses; la membrane interne acquiert , d’après mes observations , une épaisseur qui peut aller jusqu’à trois quarts de ligne, et devient comme cartilagineuse ; la tunique moyenne offre des couches plus nombreuses de fibres transversales ; des plaques osseuses sont logées entre ces deux membranes; une substance sèche et friable y est déposée; la surface interne du sac est inégale, rugueuse, mamelonnée ; en un mot , l’état général des parois artérielles prouve manifestement une hypertrophie qui, quoiqu’irrégulière et morbide , n’en est pas moins réelle. La dilatation elle-même du vaisseau est l’effet de ce surcroît de nutrition et non d’une dilatation mécanique ; et sous ce rapport on ne saurait mieux comparer ces anévrismes qu’à une matrice renfermant dans l’épaisseur de ses parois de nombreux corps fibreux et acquérant par ce développement contre nature, avec un volume extraordinaire , une cavité très agrandie. » [Anal, path. , t. h , p. 578.)

Selon cet auteur l’hypertrophie des parois artérielles précède la formation de

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l’anévrisme en question. Selon M. Lisfranc cette altération , ou quelque chose d’analogue , s’observe aussi dans l’anévrisme traumatique et est consécutive à la phlogose artérielle. « Mes recherches d’anatomie pathologique , dit M. Lisfranc , ne me permettent pas d’admettre avec les auteurs que dans ces cas l’artère elle-même n’est jamais enflammée et ne présente d’autre altération que celle qui résulte de la cicatrice de l’ouverture qu’elle présente. Je sais bien que ce sont là les plus communes et qu’il est extrêmement rare de ne pas les rencontrer, mais j’ai disséqué un anévrisme faux consécutif poplité du volume de la tête d’un fœtus de cinq ou six mois. Cette tumeur comprimait fortement l’artère dont le calibre au dessous de l’ouverture avait au moins diminué d’un tiers; cette diminution de la capacité du vaisseau s’étendait à trois lignes environ au-dessus de son ouverture , mais plus haut, et jusqu’à un pouce au-dessus de l’anneau du troisième adducteur, l’artère avait presque doublé de largeur. Il n’y avait dans ce point dilaté du vaisseau aucune rupture de ces membranes , mais les parois de l’artère étaient épaissies, sans inflammation appréciable ; elles étaient plus friables que les autres parties du vaisseau. » (De V oblitération des artères dans les anévrismes , p. 8.)

Une seconde conséquence qui découle des faits précédons , c’est que l’anévrisme , quel qu’il soit , doit être toujours considéré comme un dépôt sanguin accolé à la partie latérale d’une artère , surtout dans sa première période. Scarpa attachait à cette circonstance une très grande importance pour le soutien de sa doctrine. (Ibid., p. 95.)

Du reste cette période de la maladie n’est pas ordinairement de longue durée. « Dans le premier degré de la maladie , dit Sam. Cooper, la totalité du cylindre vasculaire , ou seulement une partie de sa circonférence , est dilatée : mais cette période est généralement de courte durée , surtout pour les artères de moyenne grosseur, parce que leur tunique moyenne résiste moins que celle des artères plus volumineuses , telles que l’aorte , où cette tunique est jaunâtre , ferme et très élastique. » (Dict. de chir. , t. i , p. 105.) Quelques pathologistes modernes admet-

tent des anévrismes occupant toute la périphérie d’une artère, et qu’ils appellent cylindroides ; mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, ces tumeurs n’offrent pas les véritables conditions pathologiques des anévrismes, et ne méritent point d’être rangées dans cette catégorie de tumeurs.

Une fois déclaré, sous forme d’ecchymose, sous forme de divarication latérale d’un point de l’artère , l’anévrisme fait des progrès par l’action incessante des ondes sanguines, et la tumeur se prononce de plus en plus; les parties environnantes acquièrent des adhérences avec la gaine artérielle et font partie des parois du sac anévrismal ; le tissu cellulaire extra-artériel , la membrane séreuse ou muqueuse , les muscles, les plans osseux , les tendons, les nerfs , les veines, les viscères voisins se trouvent ainsi impliqué dans la marche de la poche anévrismale. Un moment arrive cependant où l’anévrisme vrai acquiert les mêmes conditions physiques que l’autre espèce par la rupture inévitable des parois du vaisseau. Aussi est-il d’observation que la poche anévrismale communique constamment avec la cavité artérielle moyennant une ouverture , pour peu que la tumeur présente un certain volume, par exemple un peu plus que celui d’un marron.

2° Développement prononcé. Un premier fait important à noter dans l’examen de toute tumeur anévrismale , c’est que le sac est toujours couvert de la même couche celluleuse molle et extensible qui , dans l’état sain des parties, environnait l’artère et l’unissait aux parties voisines , couche celluleuse sur laquelle, dans les anévrismes de la crosse et du tronc de l’aorte , la plèvre s’étend si l'anévrisme est dans la poitrine , ou le péritoine si la maladie est dans le ventre, et l’addition de l’une ou de l’autre de ces membranes , qui enveloppent ensemble le sac anévrismal et l’artère rompue , forme à la superficie de la tumeur une surface lisse , continue , semblable à celle qu’offrirait l’artère, si elle était toute entière dilatée de la sorte.

Examinée dans son ensemble la tumeur anévrismale offre quelque chose d’analogue à une hernie scrotale. C’est une sorte de bouteille ou de fiole renversée, dont le goulot se trouverait engagé dans une ouverture latérale de l’artère, Sa base ré-

ANÉVRISME

pond à la périphérie du corps , et, adhère plus ou moins aux tissus qui la couvrent et fait le plus souvent corps avec ces parties.

Pour se former une idée exacte de son organisation, Scarpa a enseigné une manière particulière de la disséquer. « Si au lieu de fendre , dit-il , le fond du sac anévrismai, comme on le fait communément, on fend l’aorte selon sa longueur, par le côté opposé à celui où Ton voit l'étranglement au col de la tumeur , on découvre aussitôt par l’intérieur de l’artère , et à la paroi opposée à celle qu’on a fendue , le lien de la corrosion ou de la rupture des tuniques propres de l’artère, et l’on voit l’ouverture dans sa situation naturelle , ainsi que la disposition de ses bords tantôt frangés , le plus souvent calleux et durs , semblables aux contours de l’oriüce d’une fistule. C’est par cette ouverture que le sang artériel s’est frayé un chemin dans la tunique celluleuse de l’artère , convertie dans la suite en sac anévrismal. Si comme il arrive quelquefois à la crosse de l’aorte dans le voisinage du cœur, l’artère, avant de se rompre , a subi un certain degré de dilatation, il semble au premier aspect qu’il y ait deux anévrismes ; mais le resserrement au col que présente le sac extérieurement auprès de l’artère , indique exactement les limites au-delà desquelles la tunique intérieure et la musculaire n’ont pu résister à la distension , et où elles se sont rompues , et démontrent clairement la différence qu’il y a entre la simple application du tube de l’artère auprès du cœur et de l’anévrisme. La crevasse que l’on trouve à l’artère est toujours petite en proportion de l’ampleur du fond de la tumeur anévrismale : si bien que , lorsque la crosse de l’aorte a souffert un certain degré de dilatation avant de se rompre, comme il arrive quelquefois près de son origine , en incisant d’un côté le sac anévrismal, et de l’autre le tube de l’artère selon sa longueur, il se présente deux sacs séparés entre eux par une cloison ou diaphragme déchiré dans le milieu, laquelle cloison n’est formée que par les restes des tuniques interne et musculeuse de l’artère rompue.

Ainsi , de même que le rétrécissement du col que l’on trouve à la base de la tumeur, attenant à l’artère, indique extérieurement