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les limites qui séparent les tuniques propres de l’artère et le principe du sac anévrismal celluleux; de même aussi cette cloison , percée dans le milieu , détermine dans l’intérieure le point précis de la rupture des tuniques propres , l’intérieure et la musculeuse , de l’artère affectée d’anévrisme. (Ibid. , p. 96.)

La même méthode d’examen est applicable aux anévrismes externes , et l’on constatera presque toujours cet état particulier d’hypertrophie terreuse et fragile des parois de l’artère, et l’ouverture qui conduit de la cavité artérielle dans la poche anévrismale. Ges parois sont quelquefois minces, ou ramollies, ulcérées; d’autres fois dures et cassantes comme la coquille d’un œuf. En séparant ces mêmes tuniques de dedans en dehors , on arrive à l’enveloppe celluleuse de la tumeur qui se continue avec la gaine de l’artère. Cette enveloppe extérieure ou gaine de l’artère en impose vraiment , dit Scarpa , à ceux qui ne sont pas exercés , et ferait croire que l’artère s’est dilatée au point de former l’anévrisme. Les apparences sont encore plus insidieuses quand l’anévrisme est grand et ancien , car dans ce cas la gaine celluleuse de l’artère devient extrêmement épaisse et pulpeuse, et très adhérente à la tunique musculaire dans le lieu du col du sac anévrismal. Une dissection attentive cependant fait reconnaître que les tuniques musculeuse et interne se terminent en manière de frange sur les bords de la crevasse de l’artère. « M es recherches sur l’anévrisme circonscrit s’accordent en général , dit Lobstein , avec celles de Scarpa. Comme lui je n’ai pu suivre la tunique interne de l’artère , ainsi que la tunique moyenne au-delà de l’entrée du sac anévrismatique. Je n’ai pu m’assurer qu’elles fussent déchiquetées; elles me paraissaient seulement très amincies , et se perdaient sur les couches membraneuses qui formaient le sac. La surface interne de celui-ci étant également lisse et polie , quoique souvent parsemée d’inégalités , on éprouve beaucoup de difficulté! pour bien distinguer ces parties ; et on est quelquefois tenté de s'accuser de maladresse, quand on essaie de poursuivre les tuniques artérielles dans l’intérieur du sac , et de croire qu’on les a déchirées. L’amincissement de

ANEVRISME.

ces tuniques et leur disparition pour ainsi dire successive, me font admettre, au lieu d’une simple rupture , comme le pense Scarpa, une usure sans laquelle le sang serait impuissant à produire par son impulsion la dilatation de la tunique externe de l’artère. En effet, ce n’est pas toujours aux endroits qui en éprouvent le choc principal, par exemple à la convexité de l’aorte, qu’on rencontre les sacs anévrismaux. On les trouve aussi à sa concavité, comme l’attestent, outre les exemples rapportés par les auteurs , deux pièces de notre musée: par conséquent à des endroits sur lesquels le choc ne porte pas avec violence. »

( Ouv . c., p. 584.)

Dans quelques cas néanmoins d’anévrismes de l’aorte , on voit les deux membranes internes se prolonger jusque dans l’intérieur du sac, et accompagner la gaine celluleuse jusqu’à la moitié de la poche sanguine : Hodgson a décrit un cas de cette espèce qu’il a dessiné dans la figure 5 de la planche iv (édition anglaise) , mais ce sont là des exceptions rares.

Il reste donc bien démontré, par les détails que nous venons d’exposer, que le sac anévrismal n’est formé que par la gaine celluleuse distendue et épaissie , et que ce sac communique avec l’intérieur de l’artère. Si l’on ajoute à ces notions l’idée de la superposition des parties adjacentes qui acquièrent des adhérences avec la face externe du sac , parties variables selon la région, on aura une connaissance complète des enveloppes de l’anévrisme. Son intérieur est rempli de couches fibrineuses et presque organisées , à la circonférence où elles adhèrent, de caillots plus ou moins stratifiés vers le centre , et enfin de sang liquide ou à peu près vers l’ouverture de communication avec l’artère. Sir A. Cooper fait à ce sujet une remarque pratique importante. « Une circonstance curieuse , dit-il , dans la dissection d’un anévrisme , c’est qu’après que vous avez divisé la tumeur, vous avez beau chercher l’ouverture artérielle , vous ne la trouvez pas clans la cavité du sac. C’est que cette cavité se trouve encombrée de couches de lymphe plastique , de manière à en couvrir complètement la paroi correspondante. « (The Lancet i, p. 535.)

Les remarques précédentes ne s’appli-

quent point aux anévrismes de l’intérieur de la boite crânienne, nous avons dit pourquoi; elles ne s’appliquent pas non plus à ceux de l’origine de l’aorte, par la même raison , c’est que là il n’y a pas de gaine celluleuse; aussi, à peine l’anévrisme a-t-il pris naissance sur ce point que les deux tuniques propres de l’artère se rompent, le péricarde se remplit de sang , et le malade périt subitement. Il existe un grand nombre d’exemples de ce cas.

Dans quelques cas enfin , la déchirure de l’artère s’étend à tout le tube artériel , et le vaisseau se trouve complètement divisé comme par un couteau : les deux bouts sont plus ou moins rétractés et éloignés entre eux, et aboutissent tous les deux dans le foyer de la tumeur. Cette remarque n’est pas sans importance pour la pratique , ainsi que nous le verrons plus loin.

5° Maximum d’extension. Jusqu’ici nous avons supposé la tumeur dans un état de circonscription modérée , ce qui rentre dans les cas les plus ordinaires. Elle peut cependant atteindre de très grands développemens, se rompre etproduireun épanchement en dehors du sac; elle prend alors le titre d'anévrisme diffus, et peut causer une mort instantanée si le mal existe dans une cavité viscérale , ou bien si la rupture venait à se former, soit à la surface du corps , soit dans une cavité communiquant avec le dehors; mais heureusement les choses ne se passent pas toujours ainsi. Des complications diverses se joignent presque toujours aux anévrismes de grandes dimensions , et leur rupture est fréquemment retardée par les adhérences accidentelles du sac. « Le sac , dit Hodgson, formé par la dilatation des membranes artérielles, à mesure qu’il se développe, contracte des adhérences intimes avec les parties qui sont dans son voisinage immédiat , de manière que lorsque les membranes dilatées s’ouvrent par suite de leur distension , l’épanchement du sang est arrêté par ces adhérences , et le sac continue à être formé , comme quand l’anévrisme est primitivement produit par la distension des membranes du vaisseau. » ( Ouv.c t. i, p. 85.) Ces adhérences cependant n’ont pas toujours heu, la rupture peut alors devenir à chaque instant menaçante, et le mal acquérir le caractère fâcheux de

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diffusion. Lorsqu'un anévrisme est devenu diffus, il offre deux ouvertures, une au goulot du sac que nous venons de décrire , * l’autre à la base, et qui communique avec l’espèce de lac sanguin qui s’est formé en dehors de cette limite.

L’observation suivante que nous empruntons à Paletta va nous donner une idée exacte des conditions d’un anévrisme interne arrivé à de grandes dimensions.

Il s’agit d’un anévrisme de l’aorte. « Ayant, dit-il , divisé les tégumens depuis le menton jusqu’à l’ombilic, et les ayant séparés de la tumeur , on observa un grand vide ulcéreux , et la partie supérieure de la première pièce du sternum cariée aussi bien que l’extrémité sternale de la clavicule. Ayant levé ensuite le sternum , il se présenta tout aussitôt une tumeur très vaste qui s’étendait à tout l’espace compris entre le cœur et le pharynx , même à celui qu’occupent les poumons dans la même région.

Cette tumeur était assez dure, revêtue par le médiastin et la plèvre , et formait des prolongerons en avant , dont le plus considérable, situé en haut, était précisément celui dont on sentait les battemens audessous de l’extrémité de la clavicule droite. La cavité droite de la poitrine contenait une lymphe jaunâtre, et quelques concrétions membraniformes répandues sur le poumon. Dans la cavité gauche , le poumon avait contracté une étroite adhérence avec la plèvre ; du reste , les deux poumons étaient sains. La partie supérieure externe de la tumeur, qui était ulcérée, communiquait avec le sac anévrismal , et l’issue du sang fluide n’était empêchée que par les caillots qu’elle contenait. Les carotides étaient dans leur état naturel , quoiqu’on eût jugé auparavant que la droite était dilatée et malade. La veine cave était libre , mais non pas les veines jugulaires externes; spécialement la gauche, qui, passant près de la tumeur , fut trouvée entièrement oblitérée près de son origine à la sous-clavière; la droite était dilatée et aplatie. Passant à l’examen des parties intérieures , on trouva les parois du péricarde fort épaissies, sa cavité remplie d’une lym- ' Pl>e rougeâtre , et sa surface intérieure tapissée de nombreux flocons qui flottaient dans ce liquide. Le cœur , qui n’avait pas augmenté de volume, était aussi recouvert

de ces mêmes flocons , aussi bien qfue l’origine des gros vaisseaux sanguins. L’anévrisme était formé par l’aorte , entre les valvules sygmoïdes et l’origine de la sousclavière ; on aurait dit que l’artère s’était énormément dilatée, tant était lisse et solide tout le sac anévrismal ; mais ayant ouvert l’artère depuis son origine jusqu’à sa courbure , on vit intérieurement , dans le lieu où se trouve le grand sinus , une ouverture de la grandeur d’une pièce de vingt sous , fermée par un grand caillot fibrineux. Le long du grand sinus de l’aorte, il y avait un autre caillot partie rouge, partie blanc ; l’artère ne se trouva point dilatée ; toute sa surface interne avait le même aspect que dans l’état naturel. Tout le sang qui remplissait le sac anévrismal était passé par l’ouverture accidentelle dans le tissu cellulaire voisin sous la plèvre, et l’avait distendu de manière à ressembler à un anévrisme vrai. » ( Giornale di Fenezia , 1796, etScarpa.)

On comprend sans peine l’érosion des plans osseux qui se trouvent en rapport avec ces sortes de tumeurs , en se rappelant que les os vivent principalement par le sang que leur fournit le périoste; or cette membrane se trouvant en quelque sorte écrasée par les battemens continuels de la tumeur , il en résulte la destruction plus ou moins profonde de la surface de l’os.

Aux membres, les anévrismes n’acquièrent pas ordinairement de si grandes dimensions , soit parce que les artères étant plus petites ne donnent qu’une impulsion proportionnée à leur volume à l’onde sanguine qui entre et distend progressivement la cavité de la tumeur; soit parce que les fortes aponévroses qui existent dans ces régions s’opposent aux trop grands développemens de la poche sanguine. Néanmoins , on voit , à la cuisse surtout , des anévrismes du volume de la tête d’un homme adulte ou à peu près.

Un vieillard, qui avait toujours joui d’une bonne santé, éprouva en marchant dans la rue une douleur soudaine, et s’aperçut immédiatement d’une petite grosseur au milieu de la cuisse droite. La douleur augmenta. La tumeur devint plus considérable, et en peu d’heures tout le membre fut œdématié. La tumeur était compressible ; mais

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ce ne fut que peu d’in s tans avant la mort qu’on put y découvrir une sorte de pulsation vibratoire assez peu prononcée. Le malade devint extrêmement faible, la tumeur augmenta, et il mourut trois semaines après son apparition. Les muscles de la cuisse étaient séparés les uns des autres dans une grande étendue, qui était remplie d’une quantité considérable de sang coagulé, et présentait une large cavité à la surface antérieure du triceps. L’artère fémorale communiquait avec ce sac par une petite ouverture ronde, pas plus large que le calibre même du vaisseau. Cette ouverture était évidemment celle d’un petit sac anévrisme! , qui s’était ouvert tout-à-coup, et avait donné lieu à une extravasation étendue, puisqu’on voyait au fond de la cavité les membranes dilatées et rompues du vaisseau , réfléchies sur la surface externe de l’artère. Le sac originel avait dû n’être pas plus gros qu’un pois, et était formé par une dilatation partielle des membranes artérielles, qui , dans toute leur étendue , étaient très épaissies et recouvertes de matière calcaire. (Hodgson.)

On conçoit aisément, du reste, qu’à mesure que son volume augmente, l’axe de la poche anévrismale doit cesser d’être perpendiculaire à l’ouverture artérielle, «c La direction des anévrismes, dit M. Bégin , qui d’abord était perpendiculaire à l’axe des vaisseaux affectés, 11e tarde pas à s’incliner sur cet axe. En même temps que les tumeurs s’accroissent, leur fond descend dans le sens du cours du sang ; de telle sorte que l’ouverture de communication de l’artère avec le sac, au lieu de correspondre au centre de la paroi interne de celui-ci, se trouve généralement placé au-dessus de ce point, et quelquefois au tiers supérieur de la poche morbide. Ce déplacement est le résultat de l’impulsion communiquée par le torrent sanguin aux parois de la cavité dans laquelle s’engage une portion de sa masse. » (Dict. de mèd . et chir. prat ., t. x, p. 420.) Nous verrons que cette connaissance n’est pas sans importance pour la pratique. Lorsqu’on anévrisme est ancien, et qu’il a acquis de grandes dimensions, son sac offre ordinairement des altérations qui sont les résultats des pblogoses successives qu’il a subies. «D’après Hodgson, les parois d’un sac ané-

vrismal sont toujours dans un état morbide ; elles sont épaissies d’une manière remarquable , encroûtées d’une matière calcaire ou athéromateuse , et offrent un grand nombre de points d’un rouge vif.

« J’ai souvent eu l’occasion de contester, dit Lobstein, l’état maladif du sac anévrismal. J’en ai trouvé les parois épaissies. Quelquefois, à côté des endroits épaissis, j’en ai rencontré d’autres plus minces, ce qui produisait à la face interne du sac des inégalités et des bosselures. Cette face offre d’ailleurs deux couleurs principales, comme je l’ai dit à l’article Artériosclérose ; celle d’un rouge brun et celle d’une couleur jaunâtre. J’ai constamment remarqué que la première était inhérente à la membrane interne, et qu’elle dépendait d’une induration charnue et comme cartilagineuse, tandis que la couleur jaunâtre était l'effet d’une substance sèche et friable, interposée entre les fibres de la seconde tunique de l’artère; substance que l’on aperçoit à travers la tunique interne dans les endroits où elle est restée saine et transparente. Cette coloration se conserve très long-temps, et résiste à l’action de l’eau et de l’esprit-de-vin. Quant à ia tunique externe du sac ané vrismal, elle 11’est point altérée, à moins que les parois de ce sac ne soient elles-mêmes détruites. » ( Ouv . ciL, p. 575.)

Un peu plus loin, cet auteur ajoute avoir trouvé des sacs anévrismaux, dont les parois offraient deux lignes d’épaisseur, et leur intérieur était rugueux, bosselé, mamelonné. Dans les cavités viscérales, il a trouvé ce sac souvent formé aux dépens des parties environnantes, après que la gaine avait été détruite. » Non seulement la plèvre et le péritoine, dit-il, mais aussi le poumon, la trachée-artère, l’œsophage, la face antérieure de la colonne vertébrale, les côtes et leurs cartilages, les muscles intercostaux internes, le sternum peuvent faire partie de ce sac, ou plutôt le remplacer, après qu’il a été peu à peu détruit, et concourir ainsi à former une vaste cavité remplie de sang. Si je ne craignais de donner trop d’étendue à ce chapitre, je décrirais les exemplaires rares et curieux d’anévrisme circonscrit que renferme notre Muséum. Je parlerais d’un cas où la tumeur, après avoir détruit la première

ANÉVRISME. 309

pièce du sternum, faisait une saillie de quatre pouces au-devant de la poitrine, et finit par produire à la peau une eschare considérable, dont la chute détermina la mort instantanée du sujet. Je citerais un sac anévrismal de la crosse de l’aorte, qui s’était fait jour entre la portion cartilagineuse des seconde et troisième côtes du côté droit, et en imposait pour un anévrisme de l’artère mammaire interne. Je ferais mention des exemples nombreux de sacs anévrismaux , placés sur le côté gauche de la colonne dorsale, et comprenant, après la destruction de leurs parois postérieures, les corps des vertèbres plus ou moins usés, la substance intervertébrale demeurant intacte, une partie des côtes avec les muscles intercostaux internes , le médiastin et le poumon gauche. J’énumérerais les cas où des tumeurs anévrismales se sont ouvertes dans l’oesophage et dans la trachée artère, etc. » {Ibid., p. 579.)

Nous venons de dire un mot sur l’état du sang contenu dans les sacs anévrismaux : c’est ici l’endroit d’y revenir. Les couches qu’il forme surtout à la circonférence, offrent quelquefois de telles apparences d’organisation, que Valsalva les a prises pour des excroissances carniformes des parois artérielles. C'est particulièrement dans les anévrismes circonscrits qu’on rencontre ce coagulum; plus rarement dans les anévrismes diffus, à moins qu’ils ne soient très anciens, et qu’ils n’aient des enfoncemens ou des espèces de poches ou d’appendices. Ces masses présentent un aspect varié, suivant le degré i d’ancienneté, et, d’après Laënnec, suivant d’autres circonstances, qui ne sont pas si ! faciles à apprécier. Les plus centrales sont formées par du sang plus ou moins caillé, un peu plus loin les caillots sont comme desséchés, d’un rouge plus ou moins noir, et évidemment mêlés d’une forte proportion de fibrine pure, blanche ou jaunâtre, plus fermes et moins humides que les concrétions polypeuses du cœur. » Les masses que j’ai examinées, dit Lobstcin, offraient un assemblage de couches concentriques, dont les plus externes étaient brunes, denses et coriaces, tandis que les suivantes, à mesure qu’elles s’approchaient du centre, devenaient de plus en plus pâles et molles. Une seule fois j’ai trouvé la

couche la plus interne, tapissée d’une fausse membrane , qui ressemblait parfaitement, par sa mollesse , son aspect poreux et réticulaire, à la caduque de la matrice. Cette découverte confirme l’opinion que j’ai émise précédemment sur une manifestation obscure de la vie dans ces sortes de caillots. Je conjecture qu’en solidifiant ces masses sanguines, et en opérant au commencement, une ébauche d’organisation, la nature a pour but de combler cette sorte de diverticulum que représente le sac, afin que le sang puisse circuler librement, suivant la direction de l’artère. Si un anévrisme circonscrit n’augmentait point, et ne troublait point les fonctions de quelque organe important, il pourrait être porté impunément ; mais, par son accroissement, des parties nobles et essentielles sont déplacées, comprimées, usées et détruites. Dès-lors le retentissement de cette maladie sur le système en général et le travail pathologique par lequel elle s’accroit, la rendent très dangereuse. Enfin la rupture du sac est suivie nécessairement d’une hémorrhagie foudroyante : cependant, dans la plupart des cas, la mort arrive avant cette rupture. Ce qui prouve que l’anévrisme interne n’occasionne point par lui -même de trouble notable dans l’économie , c^est qu’il peut parvenir à un certain volume, sans donner de signes de son existence. » ( Ibid ., p. 591.) Maunoir ne voit dans ces phénomènes qu’un simple travail de désoxigénation. « Le sang artériel, dit-il, amassé dans la poche anévrismale , se désoxigène ; il devient noir, se coagule , et subit une sorte de cristallisation en formant des couches de fibres parallèles dont l’assemblage ressemble à un muscle. » ( Mém . physiol. et prat. sur V anévrisme , p. 34, Genève, 1802.)

Hodgson appelle d’une manière particulière l’attention sur la disposition du coagulum du sac; c’est effectivement de cette disposition que dépend souvent la guérison de la maladie, ainsi que nous le verrons. « Une des premières circonstances, dit-il, qui accompagnent en général la formation de l’anévrisme, c’est l’amas d’une portion fibreuse du sang sur la surface interne du sac. Ce dépôt se fait par des couches successives, semblables en quelque sorte à celles qui entrent dans la

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composition des calculs urinaires, et n’en diffèrent simplement qu’en ce que , dans ces derniers, ce sont les couches intérieures qui sont formées d’abord, tandis que c’est le contraire dans les autres. Ce coagulum paraît composé de fibrine entremêlée de quelques particules rouges , et il se dépose à la surface du sac, comme on le voit sur les côtés d’un vase où l’on a agité du sang nouvellement tiré. Il ne semble pas produit par la coagulation générale du sang contenu dans la poche anévrismale, puisqu’il est toujours disposé par couches ainsi que je l’ai fait observer. Il est vrai que souvent après la mort on trouve dans les anévrismes une certaine quantité de sang coagulé; mais il faut remarquer qu’il y a une grande différence entre ce sang et les couches concentriques qui recouvrent la surface du sac. Ceux qui ont examiné des anévrismes doivent avoir vu ces couches disposées à la surface interne du kyste, puisqu’il est extrêmement rare qu’elles n’aient pas commencé à se former même dans la première période de la maladie. On en rencontre dans les petits kystes comme dans ceux qui sont considérables , et elles ne paraissent pas dépendre du diamètre de l’ouverture par laquelle le sac communique avec l’artère. On en trouve presqu’universellement dans les anévrismes dont les membranes artérielles se sont ouvertes, tandis que dans les sacs formés par une dilatation générale ou partielle du vaisseau je n’en ai jamais observé. On a supposé que l’existence du coagulum lamelleux pouvait servir, en quelque sorte , à distinguer les sacs anévrismaux, résultant de la destruction des feuillets artériels , de ceux qui sont dus à la simple dilatation de ces mêmes membranes. Cette observation, toutefois, ne me paraît pas suffisante pour établir le diagnostic, parce qu’il arrive quelquefois, quoique rarement, dans des anévrismes évidemment formés par la destruction des membranes artérielles par une cause interne , aussi bien que dans ceux qui proviennent de la lésion des artères. » ( Ouv . c., t. i, p. 95.)

Wardrop de son côté s’est, dans ces derniers temps, efforcé de prouver que les couches fibrineuses qui se déposent à la circonférence du sac s’organisent peu à peu, et que c’est ainsi que la tumeur se so-

lidifie et finit à la longue par guérir. « Le coagulum du sac anévrismal adhère, dit-il, quelquefois si fortement à sa tunique interne, qu’il n’est pas improbable qu’il existe Là une connexion vasculaire entre eux. Il est certain que cette lymphe coagulable, ou du moins sa plus grande partie, est séparée du sang qui circule dans la tumeur, et nullement sécrétée par la surface interne du sac comme sur les membranes séreuses attaquées d’inflammation. Je ne nie pas cependant qu’une partie de cette lymphe plastique ne puisse provenir de cette surface, et en s’organisant établir d’une part des adhérences intimes avec le sac et devenir de l’autre une sorte de nucléon qui attire vers elle de nouvelles couches de fibrine du sang qui circule dans la tumeur. Cette connexion n’a point été jusqu’à présent examinée avec assez de soin , et sous le point de vue thérapeutique elle mérite l’attention des pathologistes. Je trouve pour mon compte une grande analogie entre ces couches adhérentes de fibrine et le caillot d’oblitération qui se forme dans une artère à l’endroit où on a posé une ligature et qui adhère à la membrane interne. Or, ce caillot s’organise ainsi que Hunter l’a démontré.... Les couches internes de la lymphe plastique déposée dans un sac anévrismal sont tantôt couvertes d’un caillot de sang rouge, tantôt elles remplissent la presque totalité du sac, sont consolidées et se couvrent d’une membrane lisse , luisante et qui ressemble à celle qui redouble la face interne des artères à l’état normal. » {On anevrisme and ist cure by a neiv operation, p. 4, London, 1828.)

Un dernier point important de l’histoire de l’anatomie pathologique de l’anévrisme est relatif à l’élat des vaisseaux collatéraux. Quand l’anévrisme est d’un volume considérable, les artères collatérales qui naissent au-dessus de la tumeur augmentent manifestement de calibre. Boyer nous apprend qu’en disséquant l’extrémité inférieure d’un malade que Desault avait opéré huit mois auparavant d’un anévrisme poplité, il trouva clans l’épaisseur du grand nerf sciatique une artère dont le diamètre égalait celui de la radiale au poignet; elle provenait de l’artère ischiatique et descendait jusqu’à la partie postérieure du genou où elle s’anastomosait avec les artères arti-

ANÉVRISME

culaires supérieures. Boyer a aussi remarqué avant l'opération sur le même sujet, qu’une des branches de l’artère articulaire supérieure interne était devenue tellement volumineuse, que l’on pouvait parfaitement sentir ses pulsations sur le condyle interne du fémur. ( Ouv . c., t. n,p. 85.) C’est cette augmentation dans le calibre des artères collatérales, au-dessus du lieu malade, qui assure la distribution d’une égale quantité de sang dans le membre au-dessous de la tumeur, quand l’obstacle au passage de ce fluide par l’artère affectée devient considérable, ou que ce passage est tout-à-fait interrompu parle fait d’une opération pratiquée pour la cure de la maladie.

Lorsque l’anévrisme a fait de grands progrès, on trouve la peau extrêmement mince, et pour ainsi dire confondue avec le sac anévrismal. Les mailles du tissu cellulaire environnant sont remplis de sérosité, ou totalement oblitérées par adhésion. Les muscles adjacens qui recouvrent la tumeur ou qui sont placés sur l’un de ses côtés sont distendus, déplacés, atrophiés et quelquefois confondus avec les autres parties. Il en est de même des gros cordons nerveux situés aux environs de la tumeur : ils sont poussés hors de leur situation naturelle, diminués de volume, adhérens quelquefois à la surface externe du sac, et ils subissent de tels changemens qu’on les reconnaît à peine.

Nous n’avons jusqu’ici parlé que de l’anévrisme spontané, et nous n’avons rien dit de l’anévrisme traumatique. C’est que ce dernier, s’il est primitif, rentre dans l’étude des hémorrhagies qui doit nous occuper plus loin ; s’il est consécutif il n’offre absolument, sous le rapport anatomique, aucune différence avec l’anévrisme spontané, accompagné de rupture de l’artère. La varice anévrismale nous occupera dans un paragraphe à part.

§ IV. Étiologie de l’anévrisme. Les causes de l’anévrisme traumatique sont parfaitement connues. C’est toujours une blessure artérielle par un instrument piquant, par un coup de feu, par le fragment pointu d’un os fracturé, par un écrasement ou bien enfin par une extension très violente comme pendant la réduction d’une luxation, etc. Dans tous ces cas, l’anévrisme peut, ainsi que nous l’avons dit, se former

immédiatement et s’appelle primitif, ou bien consécutivement . Dans le premier cas , la tumeur ne diffère pas d’une hémorrhagie interstitielle, avec ou sans division de la peau. (/C Hémorrhagie.) Dans le second, la tumeur se forme plus ou moins long-temps après par le détachement accidentel du caillot qui avait bouché primiti vement l’ouverture artérielle. Foubert a, l’un des premiers , le mieux éclairci ce point de pathologie dans son intéressant mémoire , lu devant l’Académie de chirurgie. Voici comment il s’exprime à ce sujet.

« La division de l’anévrisme en vrai et faux est établie et admise par tous les auteurs qui ont traité cette matière; mais ils n’ont pas distingué deux espèces d’anévrismes faux qui peuvent arriver surtout au bras à l’occasion de la saignée ; l’un primitif et l’autre consécutif. J’appelle anévrisme faux primitif, celui qui, à l’instant delasaignée, forme une extravasasion de sang, le long du cordon des vaisseaux, dans le tissu cellulaire, qui s’étend quelquefois depuis l’ouverture de l’artère, en montant le long du bras, jusque sous l’aisselle et qui demande un prompt secours. On sait que les cellules graisseuses distendues par le sang épanché causent souvent à la partie un gonflement considérable, accompagné d’œdème, par la gêne que le sang trouve à son retour, en conséquence de la compression des vaisseaux; quelquefois ces cellules, distendues séparément, forment des tumeurs particulières. Le gonflement œdémateux donne de la difficulté à étendre l’avantbras, et rend pour ainsi dire l’artère plus profonde ; enfin il arrive quelquefois une inflammation à la peau qui menace de gangrène, suite d’un bandage mal fait et d’une compression peu méthodique.

« J’appelle anévrisme faux consécutif, celui qui ne se forme que quelques jours après la saignée, parce que|la compression ayant été bien faite lors de l’accident, faute de l’avoir continuée suffisamment, ou d’avoir pris les précautions nécessaires pour en soutenir l’elFct, le caillot qui s’était formé dans la plaie de l’artère est sorti et le sang s’est épanché dans la capsule qui enveloppe le cordon des vaisseaux, en soulevant l’aponévrose du muscle biceps et les parties qui l’avoisinent. Cet anévrisme faux peut présenter les signes de l’anévrisme vrai ou par

ANÉVRISME

dilatation, quoiqu’il soit formé parla sortie du sang hors de l’artère; il forme d’abord une petite tumeur qui augmente peu à peu et qui acquiert plus ou moins de volume, selon l’ancienneté de sa formation, et la quantité du sang qui s’extravase. Cette tumeur est ronde et circonscrite sans changement de couleur à la peau ; elle est susceptible d’une diminution presque totale, lorsqu’on la comprime. Cet anévrisme est ordinairement la suite d’une saignée au bras, et voici comment je conçois qu’il se forme. Lorsqu’on a arrêté le sang de l’artère, la plaie sur laquelle on a fait une compression suffisante se réunit, la peau, la graisse, l’aponévrose du muscle biceps et la capsule de l’artère se cicatrisent; mais l’incision du corps de l’artère ne se réunit pas immédiatement et laisse une ouverture ronde dans laquelle se forme un caillot.

<( Si l'on continue assez long-temps la compression pour procurer une induration parfaite au caillot, on guérira radicalement le malade; mais si l’on permet le mouvement du bras avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour cicatriser l’adhérence de la capsule et de l’aponévrose, le caillot s’échappera de l’ouverture , le sang s’insinuera autour et s’éloignera de la place qu’il occupait , les impulsions réitérées de l’artère décolleront les parties qui avoisinent l’ouverture de l’artère, et ce décollement donnera lieu à la tumeur anévrismale qui semble se dissiper lorsqu'on la comprime, parce que le sang fluide repasse dans l’artère. Cette tumeur, en grossissant et devenant plus ancienne , forme des couches sanguines ou polypeuses, qui se durcissent considérablement, surtout celles qui touchent à la voûte de la tumeur. Cette théorie est prouvée par un grand nombre de faits que m’ont fournis les opérations que j’ai eu l'occasion de pratiquer dans les anévrismes de cette espèce, et la dissection de ceux qui avaient été guéris de semblables aceidens par le moyen de la compression. Dans les dissections, en ouvrant l’artère postérieurement à l’endroit malade, j’ai trouvé un trou rond, bouché exactement par un caillot de sang fort solide, et disséquant avec attention la face extérieure de l’artère, j’ai trouvé à l’endroit du trou , un bouchon formé par le caillot, en sorte que l’artère , la capsule et l’apo-

névrose tenaient ensemble par une cicatrice commune. Dans les opérations que j’ai faites, j’ai trouvé une poche plus ou moins solide , suivant l’ancienneté de la maladie; cette poche a paru formée extérieurement par l’aponévrose, et en dedans par un amas de plusieurs couches sanguines, dont les extérieures avaient plus de consistance que les intérieures, sans doute parce que leur substance était soumise depuis un plus long- temps à l’action impulsive du sang , et à la résistance des parties circonvoisines. Après avoir évacué tout le fluide qui s’était trouvé dans ces sortes de poches, j’ai va que le tube artériel était isolé dans toute l’étendue delà tumeur, et qu’il y avait un trou rond par lequel le sang était sorti, ce que je reconnaissais aisément en lâchant le tourniquet pour en laisser sortir un jet de sang. » ( Mém. de V Acad, de chir ., t. n, p. 95; édit, de VEncyclop. des sc. mèd ., 1859.)

Cette doctrine n’a point vieilli de nos jours. Cependant il est reconnu par les faits mêmes que Foubert a rapportés que quelque solide que soit l’adhérence du caillot avec les bords de l’ouverture artérielle et avec la gaine , l’oblitération n’est jamais que temporaire, parce que le caillot peut se déplacer plus tard , et permettre la reproduction de la maladie. Cela ne veut pas dire néanmoins que dans quelques cas l’ouverture artérielle ne puisse se cicatriser solidement , ainsi que nous le verrons ailleurs.

« Foubert, dit M. Roux, a parfaitement présenté l’étiologie de l’anévrisme faux consécutif, et rien n’est mieux connu maintenant, rien n’est moins contesté que le mécanisme par lequel cette maladie se développe. Une artère un peu considérable est simplement ouverte dans une blessure ; de suite le sang en sort plus ou moins abondamment , soit qu’il trouve une issue facile au dehors, ou bien qu’il s’infiltre ou s'épanche au voisinage de l’artère. Mais soit par l’effet d’une syncope qui survient très promptement , soit et plus souvent parce qu'on exerce momentanément une compression plus ou moins forte à l’endroit de la blessure , l’hémorrhagie est suspendue , et il se forme dans l’ouverture de l’artère un caillot. Si ce caillot pouvait s’organiser à contracter des adhérences avec les bords

ANEVRISME. SIS

de l’ouverture dans laquelle il est engagé, il tiendrait lieu de la continuité des parois de l’artère et résisterait indéfinimen à l’effort latéral du sang. Au défaut de cette adhérence qui paraît impossible , il serait heureux que ce caillot , ayant acquis une densité considérable, et étant soutenu par les parties voisines , pût rester engagé dans l’ouverture de l’artère. On ne peut pas douter que cela n’ait eu lieu quelquefois, et surtout dans les cas où la compression simplement suppressive de l’hémorrhagie n’avait pas été suspendue trop promptement ; mais un tel événement est très rare à la suite d’une plaie artérielle. Le plus ordinairement donc le caillot cède peu à peu à l’effort du sang , et cela quelques semaines, quelques mois, ou plus long-temps même encore après la blessure. L’ouverture de l'artère étant devenue libre , le sang sort d’abord en petite quantité, puis en quantité plus considérable , et se forme dans le tissu cellulaire voisin de l’artère une poche comme enkystée. Cette poche, bien que circonscrite , ne l’est jamais autant néanmoins oue la tumeur dans Pané-

vrisme spontané; elle l’est beaucoup moins surtout si , en raison de la grandeur de la plaie de l’artère , la maladie se développe avec promptitude. » ( Élémens de mèd .

opèr. , 1. 1, deux. part. , p. 482.)

Les causes de l’anévrisme spontané sont enveloppées d’obscurité comme celles de beaucoup d’autres maladies; nous voulons parler , bien entendu, des causes éloignées ou prédisposantes, car, quant à la cause immédiate, c’est toujours, ainsi que nous l’avons vu , la perforation ou la dilatation de l’artère. Cette perforation, cette dilatation supposent une maladie préexistante; mais quelle est cette maladie, en quoi consiste-t-elle? Tout ce que nous savons à ce sujet, c’est que l’artère est tantôt hypertrophiée ou ramollie, tantôt ulcérée avant de se dilater ou de se rompre : nous avons vu que sir A. Cooper et Lobstein admettaient un travail d’absorption particulière sur le point où l’anévrisme doit se former, mais il reste toujours une cause inconnue essentielle pour la solution du problème, c’est la cause déterminante de ce même travail. On voit bien , d’après ces remarques et les précédentes , que nous connaissons mieux la pathogénésie des anévrismes

spontanés que leurs véritables causes. Voici comment MM. Marjolin et Bérard s’expriment à ce sujet.

« Parmi les causes prédisposantes, disentils , nous rangerons l’épaisseur trop considérable des parois du ventricule gauche du cœur ; les courbures des artères contre lesquelles le sang est poussé presque perpendiculairement ; la proximité du cœur; le rapport défavorable qui existe entre la capacité des grosses artères et l’épaisseur de leurs parois ; la situation superficielle de quelques-uns de ces vaisseaux, qui les expose à des meurtrissures , à des contusions ; la position de quelques autres, et notamment de l’artère poplitée , dans le voisinage d’articulations qui peuvent exécuter des mouvemens très étendus , dans lesquels les artères , pour peu qu’elles aient perdu de leur souplesse et de leur extensibilité, peuvent être tiraillées et même partiellement dilacérées. Nous considérerons aussi comme cause prédisposante tous les exercices extrêmement violens , soit de tout le corps, soit de quelques-unes de ces parties seulement ; l’usage immodéré du vin et des liqueurs alcooliques ; la répétition trop fréquente de l’acte vénérien. Quelques auteurs ont pensé que l’usage trop longtemps continué des préparations mercurielles prédispose à l’anévrisme en accélérant la circulation , en produisant une sorte de fièvre. Cette opinion paraît peu fondée ; on a généralement appris d’après les faits observés par Morgagni , Corvisart , Scarpa et d’après d’autres observations recueillies dans les hôpitaux spécialement affectés au traitement des maladies syphilitiques, que le virus exerce directement son action sur les membranes des artères, les ramollit, les rend friables, ou il produit des ulcères, et que ces diverses altérations sont nécessairement suivies du développement des tumeurs anévrismales. Quelques praticiens pensent peut-être avec raison , mais sans en pouvoir cependant fournir rigoureusement la preuve, que les affections herpétiques , scrofuleuses , scorbutiques , rhumatismales, goutteuses , peuvent agir sur les artères, altérer leur texture et les disposer ainsi à devenir anévrismatiques. » [Dict, de mèd. , t. ni , p. 9. )

Si l’on en excepte l’artérite qui , d’après Dupuytren et d’autres , parait la seule

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cause constatée comme capable de prédisposer au ramollissement , à l’ulcération , à l’ossification et à la rupture artérielle , toutes les indications étiologiques signalées dans le passage que nous venons de rapporter sont susceptibles de contestation sérieuse.

Lobstein regarde l’altération artérielle qui , en définitive , donne lieu à la formation de l’anévrisme comme dépendant d’un principe morbide général , et particulièrement cl’un rhumatisme qui, en dernière analyse, se réduit à un travail phlogistique du tube artériel. « Que ces causes, dit-il, soient générales et qu’elles produisent une certaine diathèse , c’est ce qui paraît résulter de l’existence simultanée d’anévrismes dans plusieurs endroits de l’arbre artériel , ainsi que des faits qui attestent qu’après la cure d’un anévrisme externe des malades ont succombé plus tard à un anévrisme interne. Les maladies organiques du système artériel , telles que l’artériectasie , l’ossification , l’artériosclérose , font également présumer une cause générale , et peut-être même un principe spécifique. Si j’osais hasarder une conjecture clans une matière aussi obscure , je verrais dans cette altération un effet de l’arthritis ; je trouverais que ce principe morbide se comporte à l’égard des artères comme à l’égard des os , par la raison peut-être qu’il existe entre ces deux systèmes organiques une grande analogie. En effet, l’un et l’autre jouissent de forces vitales obscures; l’un et l’autre sont avides de phosphate calcaire; dans l’un et l’autre , l’ossification passe par les mêmes phases ; les os , comme les artères , sont susceptibles d’usure et d’érosions, etc. » (. Anat . path., t. ii, p. 586.)

Sabatier a appelé l’attention sur une cause qui n’a pas encore été rencontrée chez l’homme, que nous sachions, mais qui s’observe assez souvent chez certains animaux. « Des vers logés dans l’épaisseur des tuniques des artères peuvent , clit-il , avoir le même effet que les causes dont il vient d’être parlé. Je ne sache point qu’on en ait trouvé dans l’homme , mais ils sont assez fréquens chez les quadrupèdes. Morgagni , faisant la dissection d’un gros dogue âgé de trois mois, et fort sain, trouva l’aorte garnie de tubercules depuis sa par-

tie supérieure jusqu’au diaphragme. Les personnes qui assistaient à ce travail lui demandèrent quelle était la nature de ces tubercules, et il leur répondit qu’ils contenaient des vers , ce qui se trouva vrai. Il ajouta que ces vers, qu’il avait souvent observés , peuvent devenir cause d’anévrismes en rongeant les tuniques des artères. Morgagni n’est pas le seul qui ait fait des observations de cette espèce. Schultz a vu des nerfs sur l’artère mésocolique d’une jument. Ils étaient contenus dans un tissu fibreux qui paraissait venir de la substance même de l’artère corrodée. Ruysch en a aussi trouvé dans un anévrisme qui avait son siège à l’aorte d’un chien. Dans une autre circonstance , toute l’artère mésentérique était fort épaisse et semblable à un anévrisme : elle renfermait un nombre prodigieux de vers, gros comme de petites épingles, dont on aurait ôté la tète. Ruysch a fait cette observation trois ou quatre fois.» (Mèd. opér. , t. iii, p. 109, édit, de Sanson et Bégin.) Quoi qu’il en soit de toutes ces causes, un fait digne d’être noté, c’est que l’anévrisme spontané se déclare plus souvent dans les grosses artères que dans les petites : ainsi , en suivant l’arbre artériel depuis le cœur jusqu’aux capillaires, ou depuis ces derniers jusqu’au cœur , on trouvera , en consultant les tables statistiques , qu’à mesure qu’on s’approche de l’aorte la fréquence de la maladie augmente , et que la même loi se vérifie dans les artères des membres ou du cou en raison de leur volume relatif, à quelques exceptions près. Une foule de considérations secondaires se rattachent à ce fait général ; nous les exposerons en traitant des anévrismes d’après leurs régions. Disons néanmoins que la loi en question ne se vérifie nullement dans le jeune âge; le contraire même a lieu , puisqu’on n’observe, à cette époque de la vie , que les anévrismes des capillaires. Richerand avait prétendu qu’à la région poplitée l’anévrisme était plus fréquent , à cause des extensions brusques et fréquentes de la jambe , surtout chez les postillons, et qu’il suffisait de cette cause pour érailler le tube artériel ; mais Hodgson a contredit expérimentalement cette opinion ; elle est combattue également par Sam. Cooper.

Les anévrismes et les maladies des tuni-

ANEVRISME. 515

ques des artères qui précèdent leur formation sont beaucoup moins fréquentes chez la femme que chez l’homme. (Lassus, Path. chir ., 1. 1, p. 548.) Quelques années avant la mort de J. Hunter, M. Wilson lui entendit faire la remarque qu’il n’avait jamais rencontré une femme affectée d’anévrisme spontané. ( ’Anat . path. du syst.

vascul p. 576.) M. Hodgson a présenté , dans le tableau suivant, la fréquence comparative des divers cas d’anévrisme dans les deux sexes , et de plus dans les diverses artères du corps, cl’après ce qu’il avait vu lui-méme , soit durant la vie des malades , soit après leur mort .*

Aorte ascendante , artères innommées , courbure de l’aorte