TOME I

et habiles anscultateurs, car une foule d’autopsies récentes confirment notre opinion.

En 1854, une femme àgce de 48 ans, malade depuis environ dix mois, avait [été traitée à la maison de santé Dubois comme atteinte de phthisie laryngée. Elle éprouvait en effet de la douleur au larynx , de la toux , et parfois des accès de suffocation analogues à ceux du croup ou de l’œdème de la glotte. La voix était faible , entrecoupée , quelquefois glapissante. Une attaque d’hémoptysie survint le 50 mars 1855, et trois jours après la malade succomba inopinément dans un état de syncope , l’hémoptysie suspendue s’étant reproduite. A l’ouverture du corps on découvrit une tumeur anévrismale clu volume d’un gros œuf de dinde sur la concavité et sur la face postérieure de la crosse de l’aorte. Une ouverture de six lignes faisait communiquer cette tumeur avec l’œsophage ; la bronche gauche était presque aplatie et oblitérée par la tumeur; le nerf récurrent du même côté était atrophié par suite de la compression qu’il avait subie ; l’estomac et le tube intestinal étaient remplis de sang. {Revue mècL. , 1854, t. n, p. lio.)

La médecine est donc vraiment redevable à deux praticiens anglais , Green et Stokes, d’avoir dans ces derniers temps éclairci d’une manière particulière le diagnostic des anévrismes commençans de l’intérieur de la poitrine.

Voici à quels caractères MM. Green et Stokes sont parvenus à diagnostiquer plusieurs fois avec exactitude l’existence d’un anévrisme commençant , soit de l’aorte ascendante , soit de la crosse de la même artère. Douleur rétro -sternale , fixe, augmentant par la pression et l’inspiration , et répondant aussi à l’épine dorsale, vers l’espace interscapulaire; bruit de soufflet sur les deux points de la douleur , différant manifestement de celui du cœur; dysphagie progressive vers la hauteur du sternum: le cathétérisme cependant de l’œsophage ne rencontre pas d’obstacle organique , comme dans le cancer de cette partie ; dyspnée plus ou moins prononcée, plus ou moins intermittente , et respiration trachéale ; tuméfaction de la peau du côté droit du cou et des jugulaires du même côté ; absence d’œdème des membres comme dans les maladies du cœur; toux et

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crachement abondant d'une matière li- i et l’autre au-dessous de la clavicule , on quide et écumeuse comme du blanc d’œuf percevait une impulsion éloignée, mais écume à peine , hoquet quelquefois; per- distincte , et qui paraissait synchrone avec cussion claire partout, excepté sur la ré- les battemens de l’artère radicale. Aucun gion sternale ; le stéthoscope appliqué sur bruit de soufflet, ni sous les clavicules, ni le sternum et sur l’espace interscapulaire, dans la région acromiale. Le malade avait endroit de la douleur , est légèrement sou- un peu de dysphagie depuis le début de la levé par un petit mouvement presque im- tuméfaction du cou. Le docteur Stokes perceptible , isochrone à celui du cœur annonça comme très probable un ané- (ce soulèvement est différent et distinct de vrisme de la crosse de l’aorte. Le malade celui du cœur) ; enfin , tous ces symptômes fut traité par de petites saignées générales augmentent par la marche et diminuent et locales et se trouva promptement soulagé par le repos au lit. ( Bulletin de thèra- au point de vouloir quitter l’hôpital. Quelpeutique, 15 mars 1856 , Rognetta.) que temps après il entra dans un autre

Patrick Walsh , âgé de 26 ans, entre hôpital, où il mourut subitement comme dans le service du docteur Stokes , le 25 il causait avec d’autres malades. La mort juillet 1852, accusant de la toux et de fut causée par la rupture dans la plèvre la dyspnée. Depuis plusieurs années il d’un anévrisme de la crosse de l’aorte. (Artoussait , mais ce symptôme s’était consi- cliives , vol. c. , p. 540.) dérablement aggravé depuis dix jours. Ce

malade fut considéré comme atteint de La circonstance, dit M. Stokes , qui atbronchite ; cependant le docteur Stokes tira particulièrement mon attention dans fut frappé de l’aspect de son cou qui était ce cas, c’est l’aspect singulier du cou du tuméfié. Ce pathologiste compare l’aspect malade. Ici deux phénomènes se présende son cou ainsi tuméfié , à celui qui serait taient à l’observation , l’état de distension produit en entourant cette partie avec un des veines jugulaires, et la tuméfaction collet montant ou un rabat. Les veines ju- spéciale du cou. (collar or tippet-like ap~ gulaires étaient distendues et tortueuses, pearance). Il veut surtout attirer tPatten- Point d’œdème des membres, aucun tion sur ce dernier point , parce qu’il semsymptôme d’épanchement abdominal. Le ble propre à faire distinguer l’œdème qui malade se plaignait d’une petite toux avec est produit par une maladie pulmonaire , expectoration muqueuse et mousseuse , de la tuméfaction qui résulte d’une obsd’une douleur perçante de l’épaule droite truction médiate des vaisseaux du cou. s’irradiant vers le mamelon, et arrêtant Dans le cas présent, bien que le cou fût souvent la respiration. La toux et la dysp- très gonflé, cependant on ne pouvait pas îée étaient toujours plus intenses vers le dire qu’il fût œdémateux , et il n’y avait oir, et le sommeil était souvent interrompu aucune proportion entre le gonflement de par des rêves effayans. Pouls régulier à cette région et celui de la face. La légère cent , un peu moins fort au poignet droit tuméfaction de la face qui existait lors de qu’au poignet gauche. L’impulsion du l’admission du malade, disparut même cœur était à peine augmentée; cependant complètement sous l’influence du traiteses bruits s’entendaient fortement clans une ment adopté. D’après l’aspect de ce genre grande étendue de la poitrine ; à gauche , de tuméfaction , la sensation qu’elle donne le premier bruit s'accompagnait d’un au toucher, son état circonscrit , son exisbruit de râpe. Le son était un peu tence sans épanchement séreux dans d’aumat à la partie antérieure de la poitrine , très régions, M. Stokes est porté à la remais d’une manière très prononcée à la garder comme produite par la distension région sous-claviculaire droite. En arrière, des veines, plutôt que par l’infiltration du la sonoréité était meilleure. A la région tissu cellulaire. Dans un autre cas qu’il a sous-claviculaire droite , respiration faible observé, cette tuméfaction eut lieu d’abord avec léger râle muqueux ; à la région acro- du côté correspondant à l’anévrisme de l’armiale droite , respiration trachéale ; dans tére innommée , tandis qu’ici elle existait le poumon gauche , respiration puérile. En également des deux côtés. Chez le nommé appliquant une main sur le scapuium droit I Stoffard la tuméfaction en question per-

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sista après que le gonflement des veines eut cessé.

Une ;des circonstances les plus remarquables des effets de la compression d’une tumeur anévrismale sur les parties environnantes , c’est leur variabilité , au moins dans les temps peu avancés de la maladie. Ceci s’applique à la respiration striduleuse, à l’aphonie , à la dysphagie et à la distension des veines.

Citons quelques faits pratiques propres à faire bien saisir les remarques ci-dessus.

Un homme âgé de quarante ans, très robuste , porte-faix , habituellement livré à la débauche, entra à l’Hôtel-Dieu pour être traité d’une tumeur au côté gauche de la poitrine , vis-à-vis l’intervalle des quatrième et cinquième vraies côtes , du volume et de la forme de la moitié d’un petit œuf de poule , accompagnée de battemens isochrones à ceux du pouls. On diagnostiqua un anévrisme de l’aorte ascendante. A l’autopsie , on vérifie l’exactitude du diagnostic : la déchirure de l’aorte répondait au niveau des valvules sigmoïdes. (Pelletan, Clinique chir., t. i, p. 54.)

Une femme âgée de trente-deux ans avait éprouvé pendant long-temps des douleurs à la poitrine dont le caractère avait été jugé rhumatismal. Une dyspnée extrême et des craehemens abondans succédèrent à cet état ; ensuite une petite tumeur pulsatile au-dessous de la clavicule droite , qui fut jugée comme un anévrisme de la crosse. Plus tard , une seconde tumeur du volume d’un œuf de pigeon se déclare entre la troisième et la quatrième côtes du côté gauche , puis une troisième au voisinage de la clavicule , ayant l’une et l’autre des battemens anévrismaux. Toux intense, symptômes de suffocation , crachats abondans, maigreur. La pointe du cœur est visible à l’œil nu à travers deux côtes usées par des tumeurs anévrismales. A l’autopsie , on trouve un anévrisme de la crosse de l’aorte remplissant tout le côté gauche de la poitrine , et s’étendant en haut jusqu’à la clavicule correspondante. (Ibid.,

Un médecin de la Faculté de Paris portait une tumeur anévrismale qui s’élevait au-dessus et derrière la clavicule du côté droit, près de son articulation sternale : cette tumeur avait la forme et le volume

de la petite moitié dffm œuf de poule , les battemens en étaient d’une force prodigieuse. Une douleur grave et continuelle, avait annoncé la maladie , même avant qu’elle ne se montrât. A l’autopsie, on trouva que l’anévrisme provenait de la crosse de l’aorte , dans le point qui donne naissance à la carotide du côté droit. (Ibid.*

Un homme âgé de soixante-treize ans porte une tumeur anévrismale à la région dorsale, vers l’angle de la huitième côte* Elle est large et volumineuse ; une légère pression la fait disparaître, mais elle se remontre aussitôt; les pulsations sont évidentes, mais molles. Un jour, faisant effort pour se mettre sur son séant, il tomba mort. A l’autopsie , on trouva que la tumeur s’était rompue, et inondait de sang la poitrine et l’abdomen ; elle provenait de l’aorte descendante.

Une femme âgée de cinquante-six ans éprouve des hémorrhagies utérines, des palpitations et des syncopes fréquentes pendant plusieurs mois , puis des douleurs et des battemens violens au cœur : en attendant, une tumeur pulsatile se manifeste au-dessous de la clavicule gauche. Cette tumeur fait des progrès, elle est compressible et complètement réductible. A l’autopsie, on trouve une énorme tumeur anévrismale , provenant de l’aorte ascendante et de la crosse énormément dilatées. (Obs. de M. Denonvilliers , Archives , 1854, t.

M. Hodgson a pensé avec raison qu’on pouvait distinguer les symptômes de compression des anévrismes thoraciques, de ceux qui appartiennent à la phthisie. V Les symptômes , dit-il , qui accompagnent les anévrismes du thorax, par suite de la pression de la tumeur sur les organes de la respiration , sont pris souvent pour ceux de la phthisie pulmonaire ou de quelque autre maladie clés poumons. Il est cependant une circonstance, indépendamment des autres, qui , dans quelques cas, peut nous aider à établir notre diagnostic. Dans la phthisie , l’expectoration est ou purulente ou épaisse et en grumeaux, tandis cpie dans les anévrismes qui ne sont point accompagnés de maladie des poumons , du moins autant que j’ai pu l’observer,

elle est toujours claire et écumeuse. ( Ouv . cité , t. i, p. 110.)

5° Aorte abdominale. A l’abdomen, les anévrismes de l’aorte offrent souvent des anomalies assez bizarres, et il arrive très fréquemment que leur diagnostic est fort équivoque et que leur présence n’est reconnue que sur le cadavre. Citons quelques faits pratiques pour nous former une idée exacte des symptômes de cette maladie.

Un homme âgé de trente-quatre ans entre comme infirmier à la maison de Charenton ; quinze jours après il est obligé de suspendre son service à cause de douleurs vives qu’il éprouve dans le dos , accompagnées de battemens à l’épigastre. On reconnaît dans cette région une tumeur pulsatile du volume du poing. Les battemens sont isochrones à ceux du cœur et se font sentir sous les quatre ou cinq dernières fausses-côtes et à la région épigastrique. Le malade fait remonter les douleurs à une année : les battemens s’étaient déclarés peu à peu, ainsi que la perte de l’appétit , les mauvaises digestions , la pâleur et l’amaigrissement. Le 12 novembre, il crut sentir quelque chose se rompre dans le ventre , puis il éprouva une sensation de douleur dans la même région , des défaillances et des douleurs vives dans le dos et dans l’abdomen , et une impossibilité presque complète des mouvemens. Le 15 , à cinq heures du matin , nouvelle sensation de rupture suivie de chaleur : plus tard , engourdissement dans les jambes , pâleur extrême de la face , pouls insensible , défaillance dès qu’il essaie de soulever la tête. La tumeur située au-dessous des fausses-côtes est en partie affaissée, mais l’épigastre est dur et tendu : les battemens continuent , et on entend , en appliquant l’oreille , un bruit de grosses bulles qui se crèvent une à une en produisant un son tout-à-fait métallique. Ce bruit cessait par intervalles. La mort n’arriva que le soir. Jusqu’au dernier moment , le malade se plaignait de douleurs vives dans le dos et dans le ventre : le pouls avait cessé de se faire sentir dès le matin.

A l’autopsie , on a trouvé entre les piliers dn diaphragme une poche anévrismale de quatre à cinq pouces de diamètre dans tous les sens, rompue en ayant.

Le sang s’était épanché à gauche , en décollant le péritoine. Un caillot pesant plusieurs livres , entouré d’une membrane assez dense, enveloppait de tous côtés le rein gauche ; mais ce qui a semblé mériter plus particulièrement d’être remarqué , c’était la présence du sang entre les feuillets du mésentère jusqu’aux intestins. On a jugé, à la consistance et à l’aspect du caillot , que le sang pouvait être épanché depuis quatre à cinq jours. Le ventricule gauche du cœur était un peu hypertrophié.

Deux choses sont à remarquer dans ce fait : d’abord le mode d’épanchement, qui explique comment, malgré la rupture, le malade a pu vivre pendant six jours; ensuite le bruit perçu par l’auscultation de la tumeur , qui ne pouvait être produit que par des gaz , et dont la présence de l’estomac au-devant de l’anévrisme peut jusqu’à un certain point rendre compte.

(Obs. de M. Baillarget, Rev. mé$.,185o, t. ii, p. 296.)

Un blanchisseur, athlétique, ivrogne par habitude, éprouva des douleurs dorsolombaires , avec dyspnée et irrégularité du pouls , suivies de l’apparition, dans la région épigastrique , d’une tumeur profonde qui présenta bientôt le volume du poing, puis de la tête du fœtus , puis de celle d’un adulte, avec battemens obscurs et coliques passagères ; la tumeur et les acciclens augmentèrent malgré les traitemens les plus variés ; bref, le malade mourut subitement. A l’autopsie , on trouva le cœur petit et les vaisseaux vides de sang : l’anévrisme partait du niveau de la huitième vertèbre dorsale , écartait les piliers du diaphragme et envahissait l’aorte abdominale jusqu’à la troisième vertèbre lombaire. Les corps des vertèbres correspondantes étaient érodés ; à la sortie du diaphragme, le sac formait une tumeur du volume de la tête , qui pénétrait en avant entre la petite courbure de l’estomac et le colon transverse , traversait l’épiploon gastro-colique et venait soulever la paroi abdominale, occupant une grande partie de la région hypochondriaque gauche : diverses productions morbides l’unissaient aux organes circonvoisins. La dilatation avait huit pouces de longueur : la tumeur secondaire en avait cinq , et quatre et demi de largeur. Cette tumeur, amincie dans quelques points,

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avait subi une rupture d’un pouce d’étendue ; le sang était épanché en abondance dans le bas-ventre. (Obs. de M. Speranza, Annali universali di medicina , juillet 1853.)

Un homme âgé de quarante-deux ans , maigre , pâle , entre à l’Hôtel-Dieu pour être traité de douleurs présumées rhumatismales aux reins et dans la fosse iliaque droite. Elles étaient irrégulières et intermittentes , sans fièvre , mais l’obligeaient à garder le lit. Les sangsues, les ventouses n’empêchent pas les douleurs d’empirer. L’exploration ne fait reconnaître qu’une sorte d’empâtement dans la fosse iliaque. Comme le malade est constipé et qu’il éprouve des gargouillemens dans le ventre , on diagnostique une accumulation de matières dans le cæcum. On prescrit des purgatifs, mieux ; mais bientôt les douleurs reparaissent aux lombes ; le malade rend peu d’urine ; on soupçonne une affection organique aux. reins. Plus tard, le malade accuse des battemens dans le dos. L’auscultation constate ces battemens , ils sont isochrones à ceux du pouls , et s’étendent surtout à droite et jusqu’au milieu du dos; on entend un bruit de soufflet très distinct vers l’origine de l’artère rénale. Un mois après, une tumeur pulsatile se déclare en avant, au-dessous du rebord des quatre dernières côtes droites ; elle a tous les caractères des anévrismes. Les douleurs sont toujours vives et s’étendent aux membres inférieurs. La tumeur finit par se rompre en avant à la suite d’une eschare formée sur son sommet : le lit fut inondé de sang. A l’autopsie , on a trouvé que l’anévrisme représentait une sphère du diamètre de cinq à six pouces , elle émanait de la face postérieure de l’aorte , au niveau de la première vertèbre lombaire. {Revue mèd ., 1852, p. 165.)

Dans un cas rapporté par Pelletan, la tumeur avait été prise pour un abcès par congestion, elle avait été la conséquence d’une chute de cheval douze ans auparavant. Le mal se déclara par des douleurs aux reins , puis à la hanche , qu’on avait traitées comme rhumatismales. Une tumeur se manifeste dans la fosse iliaque, accompagnée de douleurs trèsvives : on la prit pour un abcès par congestion ; mais un examen approfondit reconnaîtra des pulsa-

tions sourdes d’abord, manifestes ensuite.’ Cependant, une gibbosité et les antécédens de la maladie faisaient aussi admettre une carie vertébrale. A l’autopsie, on trouva un anévrisme d’un volume énorme^ dont la pression avait usé quelques vertèbres et déterminé la gibbosité. La tumeur remplissait la cavité abdominale depuis la région lombaire et iliaque droite jusqu’à la région lombaire gauche , et s’étendait du tronc cœliaque exclusivement jusqu’à la division de l’aorte en iliaques primitives. Le tronc de l’aorte partageait la tumeur en deux poches , dont la droite , beaucoup plus grosse , remplissait les régions lombaire et iliaque. Le péritoine couvrait en dehors la tumeur qui avait éloigné le tube intestinal. La quantité de sang qu’elle renfermait était d’environ cinq livres , dont trois à droite , deux à gauche. L’origine de la poche était à la face postérieure de l’aorte, entre le tronc cœliaque et la mésentérique supérieure. ( Clinique chir. , t. i y p. 97.)

Ces faits et un grand nombre d’autres analogues prouvent que dans le principe la présence de la maladie est assez souvent méconnue , et que son symptôme le plus ordinaire est une douleur d’apparence rhumatismale.

Dans tous les faits que nous avons recueillis, soit dans les auteurs, soit dans les hôpitaux , d’anévrisme de l’aorte abdominale, la maladie existait au-delà de l’âge de trente ans. En voici un exemple cependant observé chez un enfant.

Un garçon âgé de quatorze ans , d’une forte constitution, d’une stature élevée, admis à l’hôpital le 18 décembre, accusait depuis trois semaines environ des douleurs lombaires , qui s’étaient surtout exaspérées depuis huit jours et avaient obligé le malade de discontinuer ses occupations. Il était apprenti fondeur en étain , habitait Paris depuis quatre mois , éprouvait de la diarrhée depuis huit jours et des vomissemens depuis deux. Lorsque nous le vîmes à la visite du 19, ses traits étaient altérés , il accusait de vives douleurs dans le ventre et les lombes , il ne se mettait qu’avec peine sur son séant. La diarrhée était très abondante , vingt selles environ par vingtquatre heures. Les douleurs augmentent, agitation , délire ? mort. A l’autopsie , ou

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trouve deux verres environ de sérosité sanguinolente dans la cavité du péritoine.

Après avoir soulevé la masse intestinale, on découvre une énorme tumeur anévrisïnale au côté droit de la colonne vertébrale, «manant de l’artère aorte. (Obs. de Constant, Gaz. mèd. , 1856, p. 105.)

Sir Astley Cooper fait les remarques suivantes au sujet de l’anévrisme de l’aorte '.abdominale.

« Lorsque , dit-il , l’anévrisme prend naissance au-dessus de l’origine de l’artère cœliaque, il peut faire sentir distinctement des pulsations vers la région précordiale. Un symptôme propre à cette maladie, c’est la nausée et des vomissemens qu’elle détermine, surtout après chaque repas, par suite de la compression que la tumeur exerce sur l’estomac. Il y avait dernièrement à l’hôpital un malade qui se trouvait dans ce cas ; il avait des nausées continuelles et vomissait aussitôt qu’il avait pris le moindre aliment.

» Lorsque l’anévrisme de l’aorte ventrale se forme au-dessous de ce point , il acquiert des adhérences avec les intestins et crève souvent dans leur intérieur. Monsieur S. vint chez moi me consulter relativement à des pulsations qu’il éprouvait dans l’abdomen : il ne souffrait en aucune manière. Une fois nous avons diné ensemble, le tout s’est passé très sobrement, et il a été fort gai à table. Trois semaines après il me lit appeler , il avait des décharges de sang parle rectum ; le lendemain , les mêmes garde-robes se sont reproduites , et il est mort subitement.

j) Quand la tumeur anévrismale exerce une. pression sur l’épine, les vertèbres sont résorbées et la grosseur se montre aux lombes. Ces tumeurs peuvent être prises pour des abcès lombaires, car très souvent elles n’offrent pas de pulsations , ce qui tient à leur éloignement de l’aorte.

3> L’anévrisme se forme quelquefois dans la cavité du pelvis, et sa poche se prolonge dans la fesse à travers l’échancrure ischiatique : la tumeur se présente sous le muscle grand fessier. Un homme fut envoyé a l’hôpital pour être traité d’un anévrisme de la fesse. J’hésitai d’abord sur sa nature, mais par la suite, une hémorrhagie se déclara par l’urètre et me fit penser que l’anévrisme existait dans le bassin, et avait j

acquis des adhérences avec la vessie dans laquelle elle s’était ouverte, ainsi que nous nous en sommes assuré à l’autopsie.

33 Dans les anévrismes du bas-ventre, on observe généralement un dérangement des organes digestifs et des organes urinaires. 3> [The Lancet, i, p. 550.)

D’autres remarques non moins intéressantes sont faites par Hodgson à l’égard des anévrismes en question. « Lorsque , dit-il, l’anévrisme naît de l’aorte vers le tronc de l’artère cœliaque, il contracte des adhérences avec les viscères environnans , et quelquefois il s’ouvre dans l’estomac ou le duodénum. Il est accompagné d’un malaise fréquent , surtout lorsque l’estomac est rempli d’alimens, et sa pression occasionne les mêmes symptômes que ceux de l’obstruction du pylore. Diverses maladies présentent des pulsations à l’épigastre qui peuvent les faire prendre pour des anévrismes de l’aorte ou de l’artère cœliaque. Des tumeurs provenant du diaphragme, du pancréas, du pylore, du mésentère, et adhérentes à l’aorte et aux gros vaisseaux sanguins , produisent quelquefois une pulsation à l’épigastre. Les symptômes propres à ces maladies sont, dans la plupart des cas, assez fortement marqués pour les faire distinguer des anévrismes, et la pulsation, dans les premières , est plus générale et plus étendue que dans cette dernière affection. La veine cave inférieure est parfois dilatée d’une manière contre nature : on a observé alors une pulsation ondulatoire à l’épigastre. Le cœur est, dans d’autres circonstances, poussé en bas par des collections de fluide ou par des tumeurs du thorax, et c’est à l’épigastre que se font sentir ces pulsations. L’absence du mouvement du cœur dans sa position naturelle et la gêne de la respiration suffiront pour faire connaître la cause de ce symptôme. Dans les adhérences étendues du péricarde, le cœur, en se contractant, élève le diaphragment le foie est poussé contre les muscles abdominaux, de manière à produire une pulsation à l’épigastre. Le même effet a lieu quand l’action violente du cœur est causée par l’accroissement de son tissu musculaire. Il existe quelquefois à l’épigastre une pulsation indépendante de toute maladie organique, etc. » ( Ouv . c.} t. i,p. 115.)

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Terminons ces détails par une observation importante de M. Stokes.

Samuel Méares , âgé de trente-cinq ans, de conduite régulière , ayant eu autrefois une attaque d’apoplexie , entre dans les salles du docteur Stokes le 7 avril 1852, atfecté d’une jaunisse générale. Neuf semaines auparavant , sans dérangement préalable dans sa santé , il fut pris d’une liématémèse abondante qui dura environ cinq jours. Depuis cette époque, diminution de l’appétit, constipation. Le 29 juillet, pour la première fois , légère coloration jaune des jambes et des bras; du reste, pour tout symptôme remarquable , assoupissement. Le lendemain, nausées, douleur à l’épigastre, jaunisse générale, vision jaune. A son entrée à l’hôpital, soif, nausées, douleur épigastrique peu intense, augmentée par la pression; urines et matières fécales offrant les caractères qu’elles ont ordinairement dans la jaunisse , pouls 112, tremblottant , abdomen tuméfié, mais surtout vers l’épigastre où l’on pouvait sentir le lobe gauche du foie qui paraissait volumineux et s'avançait vers l’hypochondre gauche. Le lobe droit paraissait également augmenté de volume ; son bord inférieur s’étendait jusqu’à l’ombilic. A deux pouces à droite de cette dernière région existait une tumeur pyriforme, molle et fluctuante, que l’on présuma être la vésicule biliaire distendue. Le foie était inégal et sensible à la pression. Pendant neuf jours , le malade resta dans cet état sans changement remarquable dans les symptômes. Son corps se couvrit d’une éruption miliaire et plus tard d’une éruption pétéchiale. La douleur, ressentie dans la tumeur avec ou sans pression , n’était pas constante; jamais cette dernière ne présenta de pulsations. Le malade n’accusait de douleur que lorsqu’on l’interrogeait sur ce sujet ou lorsqu’on palpait l’abdomen. Le septième jour, quoique la jaunisse fût extrêmement prononcée, les objets étaient vus avec leur couleur naturelle. Soif, ano- Yexie, langue lisse et livide. Le matin du 17 août, le malade s’étant assis sur son lit se trouva mal, retomba en arrière et expira sans râle et en apparence sans douleur.

A l’autopsie, tout le paquet des intestins est recouvert par une couche de sang récemment caillé, qui s’adaptait à toutes les

circonvolutions. Ce large caillot équivalait à une pinte de sang. Le foie, contre toute attente, était plutôt petit que développé; mais il était repoussé en avant par deux tumeurs quifaisaient saillie sous son bord inférieur. L’une était formée par la vésicule énormément distendue ; l’autre , située à droite de la première , occupait l’échancrure du bord antérieur du foie ; elle avait le volume d’une grosse orange. Le tissu cellulaire lui fournissait une enveloppe à surface inégale; elle était généralement adhérente et sans fluctuation ; elle appuyait en arrière contre le rachis, le pancréas recouvrait sa moitié inférieure; l’aorte, parfaitement saine, n’avait aucune communication avec elle. La dissection fit connaître qu’elle était due à un anévrisme de l’artère hépatique, recouvert parla capsule de Glisson et par du tissu cellulaire, et situé de manière à comprimer directement le conduit biliaire; elle renfermait quelques caillots sanguins. L’ouverture de communication avec l’artère était bien délimitée. ( Arch . gèn. de méd., 1854, t. vi, p. 525.)

B. Anévrismes externes. Les caractères de l’anévrisme externe sont faciles à saisir. Il s’offre sous la forme d’une tumeur, placée sur le trajet d’une grosse artère ou à côté, du volume variable d’une noisette à celui des deux poings et davantage, ordinairement pulsatile, isochrone aux battemens du pouls, cessant de battre quand on comprime l’artère entre la tumeur et le cœur, battant au contraire avec plus de force lorsqu’on comprime l’artère au-dessous, molle ou dure au toucher, disparaissant quelquefois en totalité ou en partie par la pression des doigts ou de la main sans altération de couleur à la peau, accompagnée ou non de douleurs irradiantes. De tous ces caractères un seul est ex* clusivement propre aux anévrismes, c’est la pulsation isochrone à celle du pouls. Cette pulsation offre ceci d’essentiel qu’elle est expansive, c’est-à-dire qu’elle est produite par une dilatation propre du sac et correspond à chaque onde sanguine qui le pénètre sous l’impulsion du cœur. C’est en d’autres termes un mouvement analogue à la systole et diastole des artères ou du cœur. On ne confondra pas cette pulsation expansive avec la pulsation de soulèvement que présentant certaines tumeurs

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placées sur les grosses artères. En regar-

dant avec attention et horizontalement à une grande lumière, on reconnaît le plus souvent avec facilité ces deux sortes de pulsations. D’ailleurs la pression de la partie supérieure ou inférieure de l’artère ne produit aucun changement dans le volume de la tumeur, qui ne communique avec la cavité du vaisseau. Quand on exerce une pression modérée sur la partie supérieure d’une artère qui se rend à un sac anévrismal, le sang s’y transporte en moindre quantité à cause de la diminution de l’ouverture qui lui livrait passage. Il en résulte dans le sac, au lieu d’une pulsation égale que la tumeur présente ordinairement, une pulsation ondulatoire ou vibratoire semblable à celle qu’on observe dans les anévrismes clépendans de la lésion d’une artère , ou dans une varice anévrismale. Si la tumeur n’est point un anévrisme, sa pulsation reste uniforme, quoique moins violente que lorsque le sang passait librement dans l’artère ( Hodgson ). Cependant des doutes peuvent exister quelquefois sur le caractère de ces pulsations, et d’ailleurs elles n’existent pas toujours d’une manière patente , aussi est-il quelquefois arrivé que des anévrismes ont été pris pour des abcès et ouverts par des hommes expérimentés ainsi que nous en citerons des exemples.

En général, les anévrismes de petit volume sont plus faciles à diagnostiquer que les anévrismes volumineux. C’est que dans ce dernier cas la périphérie de la poche anévrismale , se trouvant encombrée par des couches plus ou moins épaisses de fibrine, ne laisse pas passer aisément les ondulations sanguines, aussi les pulsations ne sont-elles pas facilement perceptibles.

« Un anévrisme qui n’a pas un volume très considérable se présente , disent MM. Marjolin et Bérard, sous la forme d’une tumeur arrondie ou ovoïde, située sur le trajet d’une artère. Cette tumeur est souple, quoique rénitente; elle disparaît lorsqu’on la comprime , elle reparaît aussitôt qu’on cesse de la comprimer; elle olfre des pulsations qui se font également sentir sur tous les points de sa surface accessibles au toucher, lors même qu’on cherche à la déplacer. Quand on comprime l’artère au-dessus de la tumeur, celle-ci

se ramollit, et les pulsations cessent; elles deviennent plus fortes si on exerce la compression au-dessous ; la peau conserve d’ailleurs sa couleur ; la tumeur est tantôt indolente, d’autres fois elle est le siège de douleurs plus ou moins vives qui dépendent du tiraillement de quelques nerfs. Le diagnostic devient plus difficile lorsque l’anévrisme est ancien, volumineux, irrégulier, lorsque ses parois sont très épaissies , ou qu’il contient beaucoup de caillots fibrineux , et qu’il n’y pénètre qu’une petite quantité de sang fluide. Il est encore plus obscur quand le membre est infiltré, et lorsque dans les circonstances que je viens d’indiquer, la crevasse de l’artère , au lieu d’être tournée vers la peau, se trouve dirigée vers un os. Il s’en faut beaucoup aussi que le diagnostic soit facile quand l’anévrisme s’est formé brusquement à l’occasion de la rupture d’une artère et qu’une certaine quantité de sang s’est épanchée ou infiltrée dansletissu cellulaire environnant. Dans ces différens cas, les pulsations n’ont plus lieu , ou elles ne sont que momentanées et très obscures. À la vérité on parvient quelquefois à les rendre plus sensibles en comprimant pendant quelque temps la tumeur, ou en exerçant au-dessous d’elle une compression sur l’artère que l’on suppose anévrismatique. Quelquefois aussi en examinant la tumeur à plusieurs jours d’intervalle , on pourra reconnaître une pulsation qui n’était point appréciable au premier examen. Cette intermittence des pulsations a paru difficile à expliquer. Cependant on peut s’en rendre compte par les changetnens qui s’opèrent dans les caillots , dans l’ouverture de communication de l’artère avec le sac, et dans le sac luimême ; mais nous ne croyons pas nécessaire de développer cette proposition. Alors même que la main appliquée sur la tumeur n’y percevra plus de pulsations , l’oreille , aidée ou non du stéthoscope , pourra encore recueillir dans un grand nombre de cas un bruit de râpe ou de soufflet résultant de l’entrée du sang dans le sac anévrismal. » ( Dict . de méd ., t. ni, p. 27.) Parmi les circonstances qui rendent difficile le diagnostic des anévrismes, les suivantes sont les plus remarquables. II arrive quelquefois qu’un abcès, formé audevant du kyste artériel, peut faire mécon-

ANEVRISME. 329

naître l’existence de la tumeur qu’il recouvre. Il est vrai que dans ce cas la sortie du pus est assez généralement suivie, peu de jours après, de la rupture de la tumeur, qui se trouve privée de soutien ; mais il est à craindre que le bistouri, plongé dans le foyer purulent, n’attaque en même temps le kyste sanguin. On a vu aussi des artères traverser la partie moyenne de tumeurs stéatomateuses, ou se trouver placées au centre d’abcès froids, et imprimer à ces tumeurs les caractères les plus évidens des anévrismes. Il faut alors temporiser, et comme il n’y a pas d’urgence à opérer, la marche de la maladie en fait ordinairement découvrir la véritable nature.

Le sac anévrismal peut enfin se rompre dans une petite étendue, le sang s’infiltre alors peu à peu , et se porte au loin dans le tissu cellulaire, pour former des tumeurs sanguines privées de pulsations et de tous les autres phénomènes des anévrismes. Dupuytren a observé un cas des plus curieux de ce genre, et dans lequel le sang , après s’être échappé cl’une ouverture de l’aorte , s’était porté dans le tissu cellulaire du cou, et y avait formé plusieurs tumeurs dont l’ouverture fut suivie d’hémorrhagies peu considérables, mais incessamment réitérées, et entraînèrent la mort du sujet. ( Notes à Sabatier, par MM. Bégin et Sanson.) M. Ribes a indiqué un procédé ingénieux pour diagnostiquer certaines tumeurs que l’on soupçonne être anévrismatiques. « Dans le cas , dit-il , où une tumeur dont on ne connaît pas la nature présente des mouvemens ou une sorte de pulsation , il faut essayer de l’éloigner du voisinage ou du trajet de l’artère sur laquelle ces tumeurs sont ordinairement placées. On y parvient quelquefois en poussant la tumeur à droite ou à gauche. Si l’on en vient à bout, on distinguera facilement si les mouvemens dépendent de la tumeur, ou s’ils lui sont seulement imprimés par une artère placée derrière elle. Si l'on ne pouvait pas déplacer la tumeur, il faudrait bien examiner si les mouvemens qu’elle éprouve sont des mouvemens de soulèvement ou bien des mouvemens d’expansion ou de dilatation. » {Gaz. mèd ., 1853, p. 163.)

Nous avons dit que les caractères de l’anévrisme traumatique circonscrit étaient

absolument les mêmes que ceux de l’anévrisme spontané , et qu’il était impossible de distinguer ces tumeurs l’une de l’autre sans le secours des signes commémoratifs. Quelques auteurs cependant assurent que l’on sent, et l’on peut même entendre quelquefois dans l’anévrisme traumatique circonscrit, un bruissement particulier que l’on a désigné sous le nom de susurras et qui est produit par le passage du sang à travers l’ouverture étroite qui établit une communication entre la cavité de l’artère et celle de la poche anévrismale. Ce caractère, remarqué déjà par A. Paré , n’existe qu’au tant que la tumeur est récente. J. L. Petit l’avait aussi indiqué pour les anévrismes spontanés. « Lorsque, ditil, on approche l’oreille de l’anévrisme par dilatation, on entend un bruit semblable à celui que fait l’eau qui passe dans les tuyaux d’une fontaine. Ce bruit ne s’aperçoit que rarement et faiblement à l’anévrisme par épanchement. »

M. Ribes dit avoir entendu les mouvemens et senti distinctement avec l’oreille appliquée sur l’anévrisme spontané , le bruit que fait le sang en passant dans la portion de l’artère dilatée. 11 ajoute que dans deux cas d’anévrisme par épanchement, où la tumeur ne présentait absolument aucun mouvement ni à la vue ni au toucher, l’oreille, appliquée sur la tumeur, lui a permis de sentir, en pressant un peu, une sorte de fourmillement, de son obscur, profond, qu’il n’a pu définir. {Gaz. mèd ., 1853, p. 164.)

Nous l’avons cherché en vain dans plusieurs cas d’anévrisme du bras , suite de saignées malheureuses, que nous avons observés à la clinique de Dupuytren. C’est qu’avec le temps l’ouverture artérielle s’agrandit, la poche se remplit de caillots, et le sang n’y entre plus avec la même impétuosité pour produire le susurrus en question.

Quand l’anévrisme est récent et peu volumineux , il ne cause ordinairement ni douleurs, ni gêne dans les mouvemens du membre ; la maladie est alors dans son état de simplicité ; mais à mesure qu’elle s’accroît , elle agit sur les parties environnantes , et produit des effets qui peuvent être regardés comme de véritables complications. Ainsi , le tiraillement du nerf sa-

phène clans l’anévrisme de l’artère fémorale produit souvent une vive douleur dans le trajet de ce nerf jusqu’au gros orteil; la distension du nerf sciatique par l’anévrisme de l’artère poplitée cause quelquefois une douleur intolérable qui s’étend à toutes les parties où ce nerf se distribue, et le plus souvent cette douleur ne peut être calmée que par les topiques opiacés : la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques donne lieu à l’empâtement, a l’engourdissement et au refroidissement du membre : la distension de la peau cause l’inflammation de cette partie , et quelquefois même celle de la tumeur. Enfin , la longue compression que l’anévrisme exerce sur les os voisins qui, par leur position, tendent à borner son accroissement amène leur destruction. Ainsi, J.-L. Petit a vu les condyles du fémur et l’extrémité supérieure du tibia presque entièrement détruits par un anévrisme de l’artère poplitée.

Du reste , si l’on veut remonter à l’origine de la maladie , il est rare qu’on obtienne des renseignemens précis ; ordinairement les malades ne s’en aperçoivent que lorsque la tumeur a déjà acquis un certain développement. Samuel Cooper note cependant les caractères suivans pour le début : « Les symptômes , clit-il , de l’anévrisme vrai et circonscrit se développent comme il suit. La première chose dont s’aperçoit le malade est un battement inaccoutumé, perceptible dans certaines situations. En faisant un peu plus d’attention, il découvre dans cet endroit une petite tumeur pulsatile, qui disparaît entièrement quand onia comprime , mais qui se reproduit de nouveau aussitôt qu’on cesse la pression , elle n’est ordinairement accompagnée ni de douleur , ni de changement de couleur à la peau. » ( Dict . de chir ., 1. 1, p. loi.)

Cette observation, qui peut être vraie dans certains cas, ne saurait être générale. Boyer, en effet, s’explique autrement sur ce sujet. « Chez quelques sujets, dit-il, l’apparition de la tumeur anévrismale est précédée d’un engourdissement , d’une torpeur du membre , et même de douleurs accompagnées de contractions convulsives ou de crampes dans les muscles de la partie affectée. Mais il n’est pas facile de dé-

cider si ces symptômes accompagnent spécialement les prédispositions à l’anévrisme par dilatation des tuniques de l’artère , ou celles à l’anévrisme par érosion, ou par rupture spontanée de ces mêmes tuniques. Le plus souvent, tant que l’anévrisme n’est pas volumineux , il ne cause aucune douleur , et les mouvemens du membre sont aussi libres que dans son état naturel. » (. Malad . chir., t. n, p. 97.)

Boyer a insisté d’une manière particulière sur un changement qu’éprouve la tumeur à une certaine époque de sa marche ; c’est un accroissement instantané dépendant de la rupture des membranes de l’artère, ou plutôt de l’élargissement de son ouverture de communication avec le sac, ou de la rupture même de ce sac, et qui se vérifie dans les anévrismes spontanés, comme dans les anévrismes traumatiques. Voici ses propres paroles : « Après avoir , dit Boyer, resté plus ou moins long-temps dans l’état pie nous venons de décrire , l’anévrisme vrai éprouve des changemens qui modifient ses phénomènes d’une manière très remarquable. A l’occasion de quelque effort ou sans cause connue, la tumeur fait des progrès beaucoup plus rapides ; quelquefois le malade éprouve à cette occasion une sensation de déchirement, ou il entend un bruit semblable à celui que produit une étoffe qu’on déchire : la tumeur devient alors plus volumineuse, et fait tous les jours de nouveaux progrès; elle est médiocrement dure , inégale et d’une forme plus ou moins éloignée de la globuleuse, et la compression ne la fait plus disparaître : ces battemens sont peu marqués et deviennent de plus en plus obscurs , surtout à sa circonférence ; ils se réduisent quelquefois à un léger frémissement, et quelquefois même ils disparaissent entièrement. » [Malad. chir., t. n, p. 107.)

Ce qui vient à l'appui de l’opinion que nous avons émise , c’est-à-dire que cet accroissement dépend de l’agrandissement accidentel de l’ouverture artérielle déjà existante, ou de la rupture du sac, et non de la conversion de l’anévrisme vrai en anévrisme faux , c’est que le même phénomène a été noté également dans les anévrismes traumatiques par MM. Bérard et Marjolin. « Les anévrismes faux consécu-

ANÉVRISME

tifs , disent-ils , ne se développent chez quelques sujets que plusieurs années après la blessure qui a intéressé l’artère. Leur accroissement est ordinairement plus lent et plus régulier que celui des anévrismes spontanés , probablement parce que L ouverture qui donne passage, au sang est plus étroite dans l’origine de la maladie, et qu’elle ne s’élargit ensuite qu’insensiblement. Il arrive cependant quelquefois que ces anévrismes acquièrent tout-à-coup un volume très considérable. Ce changement brusque est ordinairement la suite d’un effort violent. » (Ouv. c., p. 80.)

Lorsque la tumeur est arrivée à cette période d’accroissement, soit à la suite d’un effort ou d’un coup, soit sans cause appréciable, elle subit donc des changemens importans. De circonscrite qu’elle était , elle devient diffuse, ses limites ne sont plus distinctes, elle devient dure, inégale, la compression ne la fait plus disparaître en entier, ses battemens sont obscurs ou disparaissent même complètement , et le membre s’engorge plus ou moins; cet engorgement peut aller au point de produire des phénomènes d’un autre genre, tels que la froideur et l’engourdissement du membre, ou même des fusées purulentes et des eschares gangréneuses. Ces circonstances compliquent quelquefois tellement l’état de la maladie qu’elles ont souvent réclamé l’amputation au-dessus de l’anévrisme, et qu’elles ont fait méconnaître la nature de ce dernier. « J’ai vu, dit S. Cooper, à l'hôpital Saint-Barthélemy, il y a trois ans environ , un homme qui portait une tumeur volumineuse très rénitente, occupant le jarret , et paraissant s’étendre beaucoup en avant, autour des condyles du fémur. Sa dureté, sa forme, son volume considérable, et l’absence complète de pulsations, non seulement alors, mais encore à une époque antérieure, autant que le malade pouvait se rappeler, la firent regarder comme une exostose du fémur , et cette opinion semblait confirmée, parce qu’il ne s’échappait aucun fluide d’une piqûre faite avec une lancette. L’amputation fut pratiquée; mais, à notre surprise , la dissection prouva que la maladie était un anévrisme diffus volumineux de la poplitée , guéri spontanément par l’oblitération

du sac au moyen du caillot. (Mèâ. chir. trems., vol. vm, p. L9 7.)

Hodgson fait les remarques suivantes au sujet du diagnostic des anévrismes douteux ou non pulsatiles. « En comprimant, dit-il , la partie supérieure de l’artère qui communique avec un sac anévrismal , de manière à intercepter le cours du sang , la tumeur , en général , est rendue un peu plus molle ; qu’elle soit ou non accompagnée de pulsations. Si , en même temps , on presse sur la tumeur, son volume est le plus souvent diminué, mais lorsqu’on cesse la compression sur le vaisseau et sur la tumeur , cette dernière reprend à l’instant son ancien volume. Une pression générale continue avec les mains nous fait souvent découvrir, dans quelque partie de la tumeur , un léger degré de pulsation imperceptible à un examen partiel. Quand on comprime l’artère au-dessous de l’anévrisme , de manière à intercepter le cours du sang dans les artères inférieures du membre , la tumeur est plus tendue, et ses pulsations deviennent plus fortes. Le battement peu distinct d’un anévrisme est rendu, de cette manière, bien plus sensible , et dans les anévrismes non accompagnés de pulsations , en interrompant le cours du sang dans la portion inférieure du vaisseau par sa compression au-dessous de la tumeur , on produit quelquefois des pulsations dans cette dernière. » [Ouv. c ., t. i, p. lia.)

Les considérations et les faits précédens permettent de distinguer trois périodes dans la marche de tout anévrisme : 1° période de circonscription ; 2° période d’accroissement progressif ou de rupture intérieure; 5° période de terminaison.

Complétons ces détails en rappelant quelques cas d’anévrismes qui ont été pris et ouverts pour des abcès ou des tumeurs d’autre nature. Yésale fut consulté relativement à une tumeur qu’il prononça être un anévrisme ; bientôt après un praticien imprudent ouvrit la tumeur , et le malade eut une hémorrhagie dont il mourut en quelques momens. Ruvsch rapporte qu’un de ses amis ayant ouvert, près du talon , une tumeur que l’on ne soupçonnait pas être un anévrisme , on éprouva la plus grande difficulté à arrêter l’hémorrhagie. De Haen parle d’un malade qui mourut par

352 ANEVRISME.

suite de l’ouverture d’une tumeur semblable qu’il portait au genou, faite contre l’avis formel de Boerhaave. Polfin, Schlitting , Warner et autres, ont rapporté des méprises semblables. (Sabatier, t. ni, p. 167.) Richerand nous apprend que Ferrand, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu, prit un anévrisme axillaire pour un abcès, plongea son bistouri dans la tumeur et tua le malade. « J’ai été témoin, dit-il, d’erreurs semblables , commises par des praticiens non moins fameux ; et si des anévrismes externes on passe à ceux des artères placées à l’intérieur , les erreurs ne sont ni moins ordinaires, ni de moindre conséquence. » ( Nosogr . chir., t. iv, p. 75, deuxième édit.) Le journal de Desault (t, ii, p. 75) nous apprend que ce grand praticien a lui-même commis une fois la même erreur. Une femme de quarante-un ans avait été opérée d’un cancer au sein, à l’Hôtel-Dieu de Paris : la plaie se cicatrisa parfaitement. Six mois après, il se forma une tumeur au-dessus et près de l’angle externe de la cicatrice. Son accroissement avait été très lent, et l’on n’y sentait ni battement , ni ondulation. On la prit pour une récidive du cancer : aussi n’a-t-on pas voulu y toucher.

Plus tard , la tumeur augmenta de volume avec des douleurs très vives, elle acquit promptement la grosseur du poing.

Ramollissement graduel. Fluctuation. Desault , ne sentant {aucun battement alors, la prit pour un abcès d’après la fluctuation. Incision.

Au premier coup de bistouri , il sortit, au lieu de pus , des caillots et beaucoup de sang fluide qui ne cessa de couler que lorsqu’on eut comprimé l’artère axillaire. M. Desault agrandit l’ouverture du côté du sein et de l’aisselle , fit sortir le reste des caillots, et, après avoir fait lâcher un peu la compression, il reconnut que le sang venait de l’ouverture de l’une des artères thoraciques. Il passa en conséquence deux ligatures, l’une au-dessus et l’autre au-dessous de la division, ce qui suffit pour contenir le sang. Bourdonnets de charpie saupoudrés de colophane, compression, etc. Petites hémorrhagies par la plaie. Compression. Guérison. M. Ribes père vit avec Sabatier une énorme tumeur à la fesse ? présentant des pulsations ex-

pansives semblables à celles des anévrismes ; ces deux praticiens crurent effectivement avoir affaire à un anévrisme, et prescrivirent un traitement en conséquence. A l’autopsie cependant, ôn trouva que c’était une tumeur d’une autre nature, provenant de l’intérieur du bassin. {Gaz. tnéd ., 1835, p. 148.)

Blegny raconte que mademoiselle de Longueil avait au pli du bras une tumeur fort dure , que plusieurs praticiens croyaient être scrofuleuse, et qui, ouverte par Morel, en présence de Courtois et de quelques autres médecins, fut reconnue pour être un véritable anévrisme. (Fait cité par M. Ribes. Ibid.)

Il y a quelques années, dit M. Ribes, on m’assura qu’un des chirurgiens les plus expérimentés et le plus justement estimés de la capitale , reçut dans son hôpital un malade portant une énorme tumeur à la cuisse , qui était elle-même extrêmement tuméfiée. Cet engorgement masquait tellement la tumeur, qu’on n’y apercevait et qu’on n’y sentait aucun battement. Ce chirurgien, croyant avoir affaire simplement à un abcès , y plongea un bistouri.

Aussitôt le sang jaillit à flots, et le malade mourut peu d’instans après, l’hémorrhagie n’ayant pu être arrêtée assez tôt. Nous ne devons pas omettre enfin de dire qu’un moyen de diagnostic cl’une grande importance dans les cas douteux, c’est de ponctionner la tumeur à l’aide d’une aiguille à cataracte ou d’un trois-quarts très fin, ainsi que Monteggia et Petrunti disent l’avoir souvent fait avec succès. N’oublions pas en outre, que si des doutes existaient sur la nature d’une tumeur qu’on va ouvrir avec le bistouri, il est toujours prudent d’apprêter un appareil et des aides, afin de remédier sur-le-champ au jet de sang en cas d’anévrisme. {Gaz. méd. , 1855, p. 162.)

§ VI. Terminaisons. 1° État stationnaire. Il arrive , quoique rarement , qu’après avoir acquis un certain développement, la tumeur anévrismale reste stationnaire pendant un certain nombre d’années, et même jusqu’à la mort, sans produire presque aucune incommodité.

Sennert a connu une femme qui, à la suite d’une saignée du bras, eut un anévrisme du yolunie d’une noix; qu'elle conserva

pendant plus de trente ans, sans en être absolument incommodée. ( Practica medicinœ , lib. y, cap. 45.) Prens et Helwich citent l’exemple d’une fdle qui conserva pendant cinquante ans un anévrisme considérable au bras, sans qu’il en résultât ni gangrène ni d’autre accident. ( Historia morborum , p. 103.)

Saviarcl a vu un homme âgé de soixantedeux ans qui , malgré sa profession fatigante de tireur de charbon dans les mines de Saint-Étienne en Forez, avait porté au bras, pendant vingt ans, un anévrisme traumatique, circonscrit, du volume d’une noix verte, survenu à la suite d’une saignée. {Obs. 61, p. 27.)

On conçoit aisément les conditions propres à cet état : d’une part, épaississement plastique , et résistance très grande du kyste anévrismal ; de Fautre, faiblesse de l’action impulsive du cœur. Nous avons vu que les couches de fibrine déposées à la périphérie du sac renforçaient singulièrement la résistance de ses parois , et que l'accumulation de cette matière pouvait aller au point de remplir la presque totalité du kyste. Lorsqu’une tumeur anévrismale se trouve dans ces conditions, elle peut très bien rester stationnaire toute la vie , décroître même de volume par l'absorption , et guérir ainsi que nous allons le voir.

2° Rupture hémorrhagique. Cette espèce de terminaison n’est malheureusement pas la moins fréquente, et elle donne lieu le plus souvent à une fin tragique, soit que la rupture se manifeste à l'intérieur ou à l’extérieur. Il s’écoule d’abord de la poche rompue un torrent de sang bientôt arrêté, le plus ordinairement par des caillots qui, comme des éponges, bouchent momentanément l’ouverture. Si l’hémorrhagie s’effectue dans une cavité importante , le malade peut succomber sur-le-champ, ainsi que nous en avons cité des exemples. Si au contraire la rupture s’effectue au dehors, le malade peut, il est vrai, périr également sous le coup, mais ce n’est pas ce qui arrive le plus souvent, du moins dans les anévrismes des membres qui offrent un volume considérable. Le malade s’affaiblit d’abord, pâlit, et reste dans le calme pendant un, deux ou plusieurs jours, jusqu’à ce que l’expulsion

des caillots interposés devant la brèche entraîne une seconde hémorrhagie plus terrible que la première ; le malade expire alors, ou bien, s’il survit encore à cette hémorrhagie , il n’échappe pas à la troisième, etc.

Quand le sac fait saillie au dehors, il ne s’ouvre que rarement ou même jamais par déchirement, mais la- distension extrême fait entrer en suppuration les tégumens et les parties environnantes, et à la séparation de l’eschare, le sang s’écoule de la tumeur. Un mécanisme semblable a lieu quand la maladie s’étend dans une cavité tapissée par une membrane muqueuse, comme l’œsophage, les intestins, la vessie, etc. Dans ces circonstances, l’anévrisme s’ouvre , en général , par la séparation d’une eschare qui s’est formée sur la partie la plus distendue, et non par déchirement. Lorsque le sac s’avance dans une cavité revêtue d’une membrane séreuse, comme la plèvre , le péricarde, le péritoine, etc., l’eschare de ces membranes ne peut avoir lieu, mais les parois de la tumeur étant devenues extrêmement minces par suite de leur grande distension, celle-ci finit par produire une fente ou fissure à travers laquelle le sang s’écoule. (A. Gooper, Hodgson.)

<f J’ai examiné , dit Hodgson , des anévrismes qui s’étaient ouverts dans les cavités du péricarde, de la plèvre ou du péritoine, et j’ai toujours trouvé l’ouverture anévrismale faite par déchirement et non par eschare. D’un autre côté, j’ai vu que tous ceux qui s’étaient ouverts à la surface du corps, ou dans des cavités garnies par des membranes muqueuses , l’avaient fait par eschare et ulcération , et non par déchirement. » (i Ouv . cit ., t. i, p. 101.)

La pratique de sir Astley Cooper , dans les cas de rupture extérieure , dont nous avons déjà parlé , mérite d’être rappelée. Si les autres secours de la chirurgie sont inapplicables, ce chirurgien fait une sorte de sac supplémentaire sur la brèche de la poche anévrismale à l’aide de compresses carrées et de longues bandelettes agglutinatives qui s’opposent à l’issue du sang et peuvent prolonger de quelques jours la vie du malade.

5° Guérison spontanée. Elle peut avoir lieu de cinq manières différentes.

35 1 ANÉVRISME

A. Par gangrène. Un homme âgé de 48 ans, entrant précipitamment dans une chambre mal éclairée, se heurta fortement l’aine gauche contre l’angle d’une table. Dix jours après se manifesta dans ce même lieu une petite tumeur de la grosseur d’un œuf de pigeon , qui fut prise pour une glande inguinale engorgée. Le malade s’étant aperçu qu’elle s’accroissait de jour en jour, consulta Clarke , qui la reconnut pour un anévrisme de l’artère fémorale.

Entrois mois cette tumeur acquit le volume d’un melon , et ses battemens étaient si forts qu’ils soulevaient les couvertures du lit. La gangrène s’empara de la tumeur , qui s’ouvrit et donna issue à beaucoup de sang caillé et putréfié, mais sans hémorrhagie proprement dite. Le chirurgien , étonné de cette étrange circonstance, porta le doigt dans le fond du sac , et trouva que les battemens de l’artère fémorale avaient disparu. Il soutint les forces du malade, et parvint à obtenir la séparation de l’eschare ; mais malheureusement le malade fut attaqué peu de temps après d’une maladie aiguë de la poitrine à laquelle il succomba. L’ouverture du cadavre montra l’artère oblitérée dans une certaine étendue au-dessus et au-dessous de la dilacération par l’effet de la'phlogose adhésive qui s’était emparée du tube artériel. (Scarpa.)

Hodgson rapporte un fait analogue plus intéressant encore. Un dragon d’un tempérament athlétique , âgé de 55 ans , attribuait à des exercices très pénibles pendant un jour de revue , l’origine d’un anévrisme à l’aine droite. La tumeur augmenta rapidement. Au bout de quelques semaines elle avait le volume d’un melon et elle s’étendait à plusieurs pouces au-dessus et audessous du ligament de Poupart ; ses pulsations étaient violentes , ses parois très minces et sa surface paraissait enflammée. On assujettit le malade à la diète la plus sévère , et l’on fit des saignées répétées du bras , particulièrement lorsque les pulsations de la tumeur furent beaucoup augmentées. En le visitant quelque temps après qu’il eut été soumis à ce traitement débilitant pendant lequel la tumeur avait acquis un grand degré de dureté, on s’aperçut que les tégumens à son sommet étaient très livides, et qu’ils étaient recouverts de nombreuses vésicules remplies

d’une sérosité très colorée. A cette époque les pulsations cessèrent et la surface de la tumeur devint noire et molle. On s’attendait à la mort très prochaine du malade. Les parties changèrent de plus en plus de couleur jusqu’à ce qu’enfm il se forma une petite ouverture à leur centre , par laquelle il sortit une grande quantité d’un sang fétide et en partie coagulé. L’ulcération fit des progrès surtout autour de la circonférence de la tumeur ; elle s’étendit au périnée , à l’épine de l’ilion , aux muscles abdominaux , et jusqu’au bas de la cuisse. Lorsque les eschares se séparèrent, il sortit plusieurs livres de coagulum de la cavité de la tumeur qui se vida entièrement. Le sac en suppuration tomba graduellement, et après un temps fort long l’ulcère prit un bon aspect , ses bords commencèrent à se couvrir de granulations et le pus devint louable. On abandonna presque entièrement le traitement aux soins de la nature. Le malade était si affaibli qu’on en conçut plusieurs fois de vives craintes pour sa vie ; son pouls était à peine sensible et il tombait fréquemment en syncope. On lui permit le vin et les cordiaux. Le vide considérable occasionné à l’aine se remplit par degrés. Les bords de l’ulcère furent rapprochés par des bandelettes agglutinatives; cependant il se passa plus d’un an avant que le tout fût cicatrisé. Au bout de ce temps le malade se trouva parfaitement guéri; mais il demeura encore quelques mois à l’hôpital pour fortifier de plus en plus sa santé , et il ne lui resta de cette grave affection que l’incommodité résultant d’une cicatrice aussi étendue.

Flajani rapporte deux observations pareilles : l’une a pour sujet un anévrisme de l’artère fémorale près le pli de l’aine ? du volume d’une poire. La tumeur se gangréna et s’ouvrit. L’ulcère produisit d’abord un fluide ichoreux et sanguin, et ensuite un pus louable. Le malade était en voie de guérison lorsqu’il fut pris d’une fièvre d’hôpital dont il mourut. L’examen anatomique fit voir l’artère fémorale oblitérée deux travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope et quatre travers de doigt au-dessous de ce ligament. Le reste de l’artère était dans son état naturel. Le second exemple a pour sujet un anévrisme du jarret , également guéri sponta-

ANEVRISME. 535

nément. (Nuovo metodo di medicare , p.

49.) Lancisi en rapporte un troisième. Un soldat traité à York-hospital d’un énorme anévrisme de l’aine guérit radicalement de la même manière. (. Abernethy surgical observations on anevrism , huit. édit. , London 1826, p. 305.)

Il existe d’autres faits analogues , soit pour le membre supérieur , soit pour le membre inférieur , et qui se sont terminés heureusement ; mais nous ne sachons pas que cette heureuse terminaison par sphacèle ait jamais été observée dans les anévrismes internes, même dans le cas où ils se seraient ouverts au dehors. On conçoit qu’un pareil travail dans une cavité viscérale doit nécessairement être suivi de la mort.

On est étonné au premier aspect de voir le sphacèle de la tumeur suivi de la guérison radicale de la maladie, tandis que dans d’autres cas l’ouverture gangréneuse de la poche sanguine est suivie d’hémorrhagie mortelle. C’est que dans le premier cas il se fait au fond du sac un travail d’épiphlogose on d’inflammation adhésive qui s’empare de la cavité de l’artère , la remplit de lymphe plastique et l’oblitère en haut et en bas jusqu’aux premières branches collatérales; le sang se détourne naturellement , prend la voie des collatérables , et la guérison s’opère par un mécanisme analogue à celui qui a lieu après la ligature , d’après la méthode de Hunier; tandis que dans le second cas le même travail n’existant pas dans le fond du sac , l’ouverture de l’artère continuant à permettre le passage du sang dans la poche anévrismale , la chute de l’eschare doit être suivie d’une hémorrhagie foudroyante ; mais lorsque le travail gangréneux se déclare sur les tégumens de la tumeur , peut-on dire d’avance ce qui en résultera? Non, certes, car on ignore si le travail phlogistique s’étend jusqu’à l’artère , et s’il est accompagné des conditions propres à produire l’effet salutaire dont nous venons de parler. C’est déjà faire pressentir que la terminaison de la maladie par gangrène est toujours dangereuse. En supposant en effet que l’artère ait été oblitérée au moment où le sang putréfié est expulsé du sac , n’est-il pas évident que la seule suppuration consécutive de la poche est souvent suffisante pour

causer la mort du malade si la tumeur a de grandes dimensions, et si le malade se trouve déjà affaibli par l’état précédent. La même opinion est émise par Hodgson sur cette espèce de terminaison. « Le peu de fréquence , dit-il , de la guérison de l’anévrisme par le sphacèle , et les circonstances désespérées de la maladie qui seule peut lui donner lieu , doivent la faire craindre plutôt que désirer par l’espoir d’un résultat favorable. Le danger qui accompagne toujours le sphacèle d’une surface aussi étendue, et l’incertitude de l’oblitération de l’artère en communication avec le sac par ce procédé , rendent totalement inadmissible l’idée de l’exécution au moyen de l’art. Autrefois cependant le cautère actuel était recommandé pour la guérison de cette maladie , et M. A. Severin rapporte l’histoire d’un anévrisme volumineux de l’aine qu’il guérit après la manifestation du sphacèle par l’application de fers rouges et de poudres caustiques. »

B. Par suppuration. Les parois de la poche anévrismale s’enflamment par une cause quelconque ; l’inflammation se propage à l'artère et l’oblitère comme dans le cas précédent ; du pus s’épanche dans le sac, l’abcès aboutit spontanément, et les caillots de l’anévrisme sortent avec le pus; le sac se déterge et finit par s’oblitérer : la guérison est radicale. H y a, comme on le voit , une grande analogie entre ce mode de guérison et celui par gangrène , mais évidemment la guérison par suppuration est beaucoup moins chanceuse que l’autre, et elle a pu être imitée heureusement par Guattani un grand nombre de fois. (De externis anevrismaiibus , manu chirurgici methodicè pertraclandis ; Rome , 1772.)

Nous avons vu trois fois cette espèce de terminaison de l’anévrisme , deux fois au pli du bras, une fois au milieu de la cuisse; mais c’est consécutivement à laligature d’après la méthode d’Anel qu’avait pratiquée Dupuytren à l'Hôtel-Dieu : les trois malades sont guéris. M. Marjolin a vu un anévrisme de l’artère fémorale se terminer par un vaste abcès et guérir heureusement.

Guattani observa le même fait à la région poplitée par suite de la compression qu’il avait mise en usage. (Ibid., p. 162.)