C. Par compression de l’artère opérée
556 ANÉVRISME
par la tumeur. Nous avons déjà fait remarquer qu’à mesure que la poche ané-
vrismale fait des progrès , son axe s’incline de haut en bas; la tumeur pèse quelquefois sur le tube artériel qu’elle aplatit peu à peu et finit à la longue par l’oblitérer, de manière que la tumeur elle-même devient cause efficiente de la guérison. Ce mode de terminaison n’avait point échappé à l’observation de J. Hunter. Voici ses propres paroles : « Souvent il arrive , dit-il , que , dans son développement, le sac auévrismal comprime la portion saine de l’artère et en amène l’oblitération. C’est ce que j’ai vu plusieurs fois. Par là le sang, dont le mouvement est devenu irrégulier, a le temps de se coaguler jusqu’à ce que le sac se trouve rempli par un caillot , qui est plus résistant et plus dense à sa surface externe que dans sa partie centrale. La coagulation s’opère dans la partie la plus éloignée du centre du courant sanguin. La solidité et la couleur des couches du coagulum sont telles dans les différens points de la tumeur qu’il est facile de distinguer ce qui est coagulé anciennement de ce qui l’est depuis peu. Les couches externes sont d’une couleur brune grisâtre , et elles deviennent de plus en plus rouges , à mesure qu’on les examine de dehors en dedans , et en se rapprochant du courant sanguin. A mesure que la dilatation fait des progrès, les parois de l’artère deviennent le siège d’un travail d’épaississement , ou bien le tissu cellulaire, déjà épaissi, devient plus ferme et adhère aux parties environnantes par la conscience de sa faiblesse. ( OEuvres complètes , traduites par M. Richelot, t. i, p. 605.)
Scarpa avait aussi soutenu qu’il n'était pas hors de probabilité que les exemples de guérison radicale et spontanée des anévrismes externes ne dépendissent en partie de la position du sac , qui , comprimé par les ligamens et les tendons , devient assez fort pour exercer à son tour sur l’orifice de l’artère malade une compression semblable à celle qu’on obtient par des moyens artificiels ; qu’à la fin l’inflammation adhésive se manifeste , et que le tube de l’artère, en s’oblitérant , constitue un mode de guérison radicale de cette maladie. La même opinion avait été émise par Home après Hunter.
Sir Astley Cooper cite un exemple dans lequel la cavité de l’artère carotide commune fut fermée par la pression d’un anévrisme de l’aorte qui s’étendait en haut vers le cou sur le côté de la trachée. ( Médico-chirurgical Tram., vol. i , p. 12.) M. Martin Solon a présenté à l’Académie de médecine une pièce pathologique représentant un anévrisme aortique dont la pression avait oblitéré le tronc brachiocéphalique. ( Archives générales de médecine, mars 1856.) L’observation xviif de l’ouvrage de Hodgson offre un exemple d’anévrisme du tiers supérieur delà cuisse dont la pression avait oblitéré l’artère poplitée dans l’étendue de trois pouces.
<c J’ai rencontré , dit cet auteur la cavité de l’artère sous-clavière gauche oblitérée par la pression d’un anévrisme de la courbure de l’aorte. A l’origine de l’artère sous-clavière , il y avait aussi un petit anévrisme dont la guérison spontanée avait commencé par l’amas de coagulum lamelleux , à la suite de l’occlusion de cette partie du vaisseau communiquant avec l’extrémité humérale du sac. Sous ce rapport , ce cas sert à faire connaître le mode de guérison provenant de la pression d’un anévrisme sur la partie inférieure d’une artère qui communique avec le sac. ( Ouv . cité, 1. 1, p. 148.) Hodgson présume que cet effet n’a lieu que par suite de l’inflammation adhésive de l’artère. « Un sac anévrismal , dit cet auteur , acquiert quelquefois une position telle que le corps delà tumeur est appuyé sur la partie supérieure ou inférieure du vaisseau qui entretient la maladie. Dans ces circonstances , il peut survenir un tel degré d’inflammation dans les membranes de l’artère , par suite de la pression que le sac exerce sur elle , qu’il en résulte l’adhérence et l’oblitération de sa cavité. Cet événement est, je crois , extrêmement rare. »
Il est prouvé cependant aujourd’hui , par les belles recherches de Wardrop, que faction compressive du sac peut procurer la guérison , même dans le cas où il ne comprime l’artère qu’au-dessous de l’ouverture de cette dernière. Il suffit que le mouvement circulatoire dans la poche sanguine soit retardé jusqu’à un certain point pour que ses caillots se consolident et que le sang sc détourne dans la voie des col-
ANEVRISME.
latérales. Voyez en effet ce qui arrive dans l’amputation de la cuisse , par exemple : des l’instant que vous avez lié ou pincé l’artère principale, le sang se précipite par les collatérales ; le même phénomène a lieu lorsque la tumeur comprime l’artère au-dessous du collet de la poche anévrismale. 11 n’est donc pas nécessaire que cette compression enflamme et oblitère l’artère au-dessus et au-clessous de la tumeur pour produire la guérison , il suffit qu’elle retarde la vélocité du cours du sang jusqu’à un certain point; la nature se charge du reste de l’opération.
D. Par solidification du caillot de la tumeur . En étudiant l’état du caillot des anévrismes , nous avons vu que le sang s’y décomposait, laissait déposer la fibrine sous forme de couches concentriques, lesquelles contractaient des adhérences solides entre elles et avec les parois du sac. Ces couches, en se multipliant, finissent par oblitérer complètement la poche anévrismale et par se solidifier. La tumeur perd alors le caractère qui lui est essentiel , les pulsations expansives , et convertie en tumeur tout-à-fait solide , cesse de faire des progrès. Elle se trouve ainsi liée à l’artère comme le serait un ganglion ou une tumeur solide d’une autre nature, et ne présente plus que des mouvemens de soulèvement. En dehors , elle conserve des liaisons vasculaires avec les parties environnantes ; en dedans , elle se trouve acollée à l’artère dont le calibre peut ou non s’oblitérer immédiatement et par suite du même travail dont la tumeur est devenue le siège. La masse fibrineuse devenant de plus en plus solide , la tumeur diminue incessamment. L’absorption est progressive et la maladie finit par disparaître presque complètement à la longue, et l’artère par se trouver oblitérée comme après l’opération par la méthode de Hunter. Une légère réflexion cependant fera aisément prévoir que s’il s’agit d’anévrisme interne, ce mode de guérison ne met pas à l’abri de la compression que la tumeur peut exercer sur les viscères , et c’est là ce qui rend la maladie le plus souvent mortelle dans ce dernier cas, bien qu’on puisse ainsi prolonger de beaucoup la vie des malades. A l’extérieur cependant , ce mode de terminaison est des plus heureux, et l’art pos- TOME i.
r çr y
sède déjà un grand nombre d’exemples de guérisons de cette nature ; l’artère malade s’est oblitérée , le kyste a été résorbé , et la circulation collatérale a remplacé le vaisseau principal. Évidemment, clitHodgson, le caillot du sac fait dans ce cas le même office que le caillot d’une artère qu’on vient de lier, il est temporaire; il est un moyen de parvenir au but, à l’oblitération de l’artère; aussitôt après les absorbans l’enlèvent, l’artère se convertit en un cordon solide, et l’anévrisme en un petit sarcome.
Desault avait déjà observé un cas de guérison de cette espèce dans la région poplitée , et il s’était assuré par l’autopsie de l’état des parties. Il trouva la poche remplie de couches de coagulum, et un caillot de trois pouces de longueur , qui s’étendait dans l’artère poplitée. [Journal de méd.y vol. li, p. 451.) Petit fit l’examen des vestiges d’un anévrisme de l’artère carotide droite qui s’était guéri spontanément quelques années auparavant. La tumeur qui , primitivement , avait eu le volume d’une pomme , était alors réduite à la grosseur d’une olive. Dans une partie de la même artère , plus rapprochée du cœur , il existait un autre anévrisme dans lequel un procédé semblable avait commencé à s’établir : ce dernier était presque rempli de couches concentriques de coagulum qui avaient une apparence charnue , tandis que l’autre était convertie en une sorte de pelotte ligamenteuse solide. [Hist. de l’Acad. des sc ., 1765.) Yalsalva conservait dans son cabinet un anévrisme poplité guéri d’après le mécanisme dont il s’agit. Baillie , Ford , Guattani ont fait des observations pareilles aux carotides et à l’artère poplitée. Ces vaisseaux étaient convertis en cordons ligamenteux. Hodgson , Astley Cooper, Wardrop, M. Cloquet et une foule d’autres ont publié depuis quelques années un nombre assez considérable de ces sortes de guérisons dans des anévrismes, soit internes, soit externes. Hodgson résume ce mécanisme dans les trois propositions suivantes : 1° La cavité du sac se remplit graduellement de couches de coagulum ; 2° dans la plupart des cas , la circulation à travers le vaisseau est empêchée par l’extension de ce coagulum à l’origine des ramifications les plus impor-
ANÉVRISME
tantes fournies par l’artère d’où provient la maladie; 5° le coagulmn est absorbé graduellement , et l’artère et le sac se contractent jusqu’à ce que Tune devienne un cylindre imperméable , et l’autre une petite tumeur charnue.
Ces observations font déjà comprendre que les anévrismes de l’aorte ne sont pas absolument incurables , surtout s’ils ne sont pas très volumineux , et elles rendent parfaitement compte des guérisons obtenues par Pelletan et par plusieurs praticiens anglais à l’aide de la méthode de Valsalva bien comprise. Hodgson entre autres rapporte plusieurs de ces observations, qui sont tellement décisives qu’il est impossible de refuser aujourd’hui d’admettre ces sortes de guérisons , puisque les restes des tumeurs ont été plus tard constatés par l’autopsie. (U. Planches de Hodgson sur V anévrisme; Thèse de concours de M. J. Cloquet , et Planches de fVardrop , ouv. c.)
<( Dans la guérison spontanée des anévrismes qui surviennent aux artères du second et du troisième ordre , ou à leurs ramifications, le dépôt de coagulum est en général si considérable qu’il suffit non seulement pour oblitérer la cavité du sac, mais encore pour en faire autant à celle de l’artère qui est obstruée, tant au-dessus qu’au-dessous de la partie où la maladie a pris naissance, et cela jusqu’aux ramifications voisines les plus importantes. La cir-* culation dans le vaisseau est ainsi arrêtée, et le sang qui aurait passé par le tronc artériel est conduit aux parties qu’il doit nourrir par les branches collatérales. J’ai disséqué un petit anévrisme de l’artère fémorale , situé un peu au-dessus du tendon triceps , dans lequel cela avait eu lieu de la sorte. Le sac était complètement rempli de couches de coagulum solides et concentriques , qui s’étendaient en haut jusqu’à la terminaison de l’artère poplitée. » (Hodgson.)
Lorsqu’un anévrisme prend la marche de la guérison par la voie de consolidation, on observe que ses battemens deviennent d’abord de moins en moins évidens , et que sa consistance devient de plus en plus prononcée. Ensuite son volume diminue peu à peu , la saillie s’affaisse , la peau se ride ; puis le tout s’aplatit, se solidifie et
devient de moins en moins apparent , jusqu’à disparaître complètement ou presque complètement. Les symptômes de compression diminuent à vue d’œil s’il y en avait. Ces phénomènes ont'été’constans dans les observations détaillées rapportées par Hodgson.
E. Par solidification perforée du caillot. Nous avons nommé ainsi un mode de guérison qui offre de l’analogie avec le précédent , mais qui en diffère pourtant par une circonstance essentielle. 11 consiste dans la solidification du caillot du sac avec persistance d’un canal moyen pour la continuation du passage du sang. On doit à sir Astley Cooper la connaissance de ce mode singulier de guérison. Voici le fait qui la lui a fournie.
Un homme fort et musculeux, âgé de trentre-quatre ans , fut admis à l’hôpital Guy pour un anévrisme considérable à l’aisselle , qui avait déjeté la clavicule et détruit les côtes. Il portait en même temps une tumeur pulsatile à l’aine droite , mais à laquelle il attachait si peu d’importance que , quoiqu’elle existât depuis six à sept ans, il ne jugea pas nécessaire de consulter un homme de l’art à ce sujet. Il attribuait la cause de cette tumeur à un effort violent qu’il avait fait pour soulever une pièce de bois, et il assurait qu’en peu de temps elle était parvenue au volume qu’elle offrait alors. Dure au toucher, elle présentait de fortes pulsations , et sa grosseur était supérieure à celle d’un bubon ordinaire. Elle resta dans le même état jusqu’à la mort du malade , qui eut lieu peu de temps après son admission à l’hôpital. La tumeur de l’aine fut enlevée, et sa section longitudinale fit découvrir les altérations suivantes. L’artère fémorale, à son origine et dans une étendue de trois pouces, était dilatée en forme de sac, et des couches très consistantes de coagulum, d’une apparence charnue, garnissaient son intérieur. Cet amas de coagulum n’obstruait pas complètement le passage à travers la poche , puisqu’il restait encore dans son centre un canal irrégulier, plus large dans quelques endroits que l’artère même lorsqu’elle est dans son état naturel. Le coagulum qui formait l’enveloppe immédiate de ce canal était plus condensé que partout ailleurs, et il offrait une apparence membraneuse. Une guérison spontanée s’était
donc effectuée dans ce cas par l’accumulation du coagulum , dans le centre duquel il restait un canal entretenant la continuité du tube. En examinant cette pièce sur la ligure, nous ne pourrions mieux la faire représenter qu’en imaginant une poire très allongée , percée d’un trou dans son axe longitudinal.
§ VII. Pronostic. Réservé, grave ou très grave , selon les conditions particulières de la tumeur et le lieu qu’elle occupe. En général, un anévrisme est une maladie fâcheuse , même en supposant qu’il se trouve dans les meilleures conditions de guérison. 11 peut effectivement , d’un moment à l’autre , se compliquer de différentes manières, et l’opération la mieux faite n’est pas à l’abri d’accidens plus ou moins dangereux. A plus forte raison , si l’anévrisme occupe des régions où il est inopérable, ou bien s’il offre des complications graves. Cependant un grand nombre de malades guérissent très bien de cette affection.
Rien n’est sujet cà plus de variétés que la durée de l’anévrisme avant sa rupture , la tumeur s’ouvrant plus tôt, plus tard, suivant que le malade mène une vie tranquille ou laborieuse , suivant qu’il vit dans la tempérance ou les excès. La rupture d’un anévrisme interne peut même ne pas faire périr immédiatement le malade. Un tailleur de pierre mourut à l’hôpital Saint-Louis avec un anévrisme énorme situé sur le côté gauche des vertèbres lombaires. A l’autopsie , on trouva que la tumeur était formée de sang épanché dans un sac qui s’était développé au milieu du tissu cellulaire des lombes. Ce fluide s’était ouvert un passage au travers des muscles. Le trajet qu’il avait suivi communiquait avec un autre sac anévrismal, contenu dans l’abdomen et derrière le péritoine, au côté gauche des vertèbres lombaires. En cherchant à découvrir d’où provenait le sang extravasé , on trouva que l’aorte abdominale était intacte, quoiqu’elle fût en contact avec la tumeur. L’affection primitive consistait en une dilatation anévrismaiique de la partie inférieure de l’aorte thoracique, qui s’était rompue dans le point où elle se trouve placée entre les piliers du diaphragme. Le sang s’était probablement échappé lentement, et s’était
accumulé dans le tissu cellulaire qui environne les reins , de manière que trois kystes s’étaient successivement rompus avant que le malade succombât. ( Ri cher and , Nosog. chir ., t. iv, p. 8 , édit. 2e.) « Tout anévrisme , dit Sam. Cooper , situé de manière qu’il ne peut être ni comprimé, ni lié au-dessus de la tumeur , est , dans le plus grand nombre des cas , absolument incurable. » Cette proposition se trouve aujourd’hui singulièrement infirmée par les faits publiés par Wardrop et par d’autres ; il existe effectivement un grand nombre de cas où la ligature entre la tumeur et le cœur était impossible, et qui sont guéris par la ligature entre la tumeur et les capillaires, ainsi que nous le verrons. Boyer fait une réflexion importante à ce sujet. « En général, dit-il , tout anévrisme externe placé si près du tronc que l’artère malade, ou celle dont elle est la continuation, ne peut être comprimée ou liée audessus de la tumeur, est absolument incurable. Néanmoins , il faut se garder de croire que tous les anévrismes qui paraissent trop rapprochés du tronc pour pouvoir admettre l’opération soient effectivement dans ce cas , et ne laissent plus de ressources ; l’étendue de la tumeur ne doit pas surtout être prise pour la règle du pronostic sous ce rapport ; car , quel que soit le volume de l’anévrisme , l’étendue de la lésion de l’artère n’est jamais en rapport avec le volume de la tumeur; elLe se borne toujours , au contraire , à quelques lignes , ou tout au plus à un pouce, etc. » (T. ii, p.114.) D’autres raisons encore rendent aujourd’hui ces sortes d’anévrismes accessibles à la thérapeutique chirurgicale. Ceci s’applique aux anévrismes placés à la racine des membres ou à la sortie des cavités viscérales ; mais quant à ceux qui se forment dans l’intérieur de ces cavités , il ne faut pas se dissimuler que le mal est des plus formidables, môme dans le cas où l’on parviendrait à solidifier la tumeur à l’aide du traitement constitutionnel que nous allons indiquer. En général, toutes choses étant égales d’ailleurs, on peut regarder la gravité des anévrismes externes comme d’autant plus grande que la tumeur est placée près.du tronc ; cette gravité diminue en effet à mesure qu’on descend dans les extrémités ou qu’on s’éloigne des cavités.
sa,
ANÉVRISME
Cette règle souffre quelques exceptions.
« L’anévrisme de l’artère poplitée, par exemple , situé assez bas pour intéresser Vorigine des branches articulaires inférieures, est plus grave que celui du milieu de la fémorale , et même de la partie supérieure de cette dernière , au-dessous de l’origine de la profonde , parce que , dans ce dernier cas , les anastomoses , qui peuvent suppléer le tronc principal après son oblitération , sont libres , et que , dans le premier, au contraire , les dernières branches anastomotiques sur lesquelles on peut compter pour la circulation du sang sont comprises dans la maladie. » (Boyer, Ouv . c., tom. ii, p. 115.)
Nous venons cependant de citer des cas assez nombreux de guérison radicale d’anévrismes inopérables. En conséquence, le pronostic ne doit pas être toujours désespéré dans ces sortes de tumeurs, et l’on peut s’attendre à une bonne terminaison , alors que la tumeur parait se durcir et prendre la voie de la consolidation. A plus forte raison si le mal existe à l’extérieur dans ces conditions , et que d’ailleurs des ressources énergiques diverses lui soient applicables. Dans les anévrismes externes, cependant , le pronostic ne peut pas être favorable alors que la tumeur est très volumineuse , diffuse , le membre maltraité , les collatérales englobées dans la sphère sanguine, et mises hors d’état de continuer la circulation en remplacement de l’artère malade; le mai peut, dans ce cas, être incurable à moins d’amputation.
On a prétendu que les anévrismes anciens guérissaient mieux par la ligature que les anévrismes récens, parce que les vaisseaux collatéraux ont eu le temps de se développer. L’expérience prouve que cela n’est vrai qu’autant que la tumeur n’a qu’un petit volume ; dans le cas contraire , plus on attend , plus on risque de voir l’opération échouer ou les complications progressives dont nous venons de parler, surtout l’oblitération des branches anastomotiques par îa compression que la tumeur exerce sur elles.
L’àge , la constitution et l’état de santé du malade doivent être pris en considération dans le diagnostic; car ils rendent bien différentes les chances de succès. L’opération , toutefois, ne doit pas être re-
jetée à raison de l’âge du malade, si les circonstances , sous d’autres rapports , paraissent favorables ; elle a souvent été heureuse à une période très avancée de la vie.
« J’ai vu, dit Hodgson, plusieurs anévrismes guéris par l’opération moderne sur des malades âgés de plus de soixante ans.» Sam. Cooper ajoute qu’il peut attester ce fait d’après sa propre observation.
Quand un anévrisme existe dans le trajet de l’aorte, l’action violente du cœur, excitée par une opération sur les mem~ bres, peut en déterminer la rupture et devenir instantanément fatale. Nous avons cité un cas de cette espèce de sir Astley Cooper ; il en existe d’autres analogues : aussi doit-on s’assurer, avant d’opérer un anévrisme externe, qu’une tumeur de même espèce n’existe pas dans le trajet du tronc aortique; ce serait là une contre-indication formelle. Il n’en est pas de même, cependant, si plusieurs anévrismes existaient sur les membres. « L’expérience a prouvé, dit Sam. Cooper, que l’existence de deux anévrismes aux membres ne devrait point être un obstacle à l’opération qu’il faudrait pratiquer à des époques distinctes. M.
Hodgson rapporte des faits qui confirment ce principe. » {Dict. de chir., 1. 1, p. 117.)
§ VIII. Traitement. Il résulte de l’étude d’un grand nombre de faits existans dans la science que la guérison , soit spontanée , soit chirurgicale des anévrismes, a lieu d’après le même mécanisme. Dans la première période l’entrée du sang dans le sac anévrismal est interrompue ; dans la seconde , les parois de l’artère se rapprochent et s’agglutinent , le vaisseau est converti en cordon solide. La cessation des pulsations que l’on observe d’abord dans la tumeur , puis sa diminution graduée et sa disparition , viennent à l’appui de cette doctrine. En conséquence , deux indications curatives se présentent naturellement dans cette maladie ; 1° oblitérer directement l’artère malade jusqu’aux premières branches voisines , sans détruire la circulation collatérale ; 2° ou bien procurer la consolidation du sac anévrismal, laquelle détermine elle-même à la longue l’oblitération du vaisseau. La première indication est plus particulièrement applica ble aux ané' vrismes externes , la seconde aux anévrismes intemes.De là résultent deux médica-
ANÉVRISME. 541
lions distinctes , l’une mécanique ou chirurgicale , l’autre constitutionnelle ou médicale. On combine souvent ensemble ces deux méthodes. Etudions-les séparément.
A. Médication constitutionnelle. (Méthode de Valsalva.) Elle a pour but d’agir sur la circulation générale , et en particulier sur celle de la tumeur , d’en ralentir le cours et de procurer la consolidation de la poche anévrismale. Des remèdes généraux et locaux sont employés dans ce but. Le malade garde le repos au lit, on le saigne assez souvent , tous les deux ou trois jours d’abord ; toutes les semaines ensuite selon l’état du pouls , de manière à affaiblir considérablement l’action du cœur et les forces du malade. Un régime alimentaire léger (des bouillies matin et soir) , et des boissons abondantes aqueuses et acidulés (limonade sulfurique, citrique, etc.) sont joints à l’usage des saignées. Des purgatifs répétés , des applications sur la tumeur de compresses trempées dans de l’eau froide , ou des vessies remplies de neige ou de glace , des fomentations d’eau acidulé (eau vinaigrée , eau sulfurique , eau saturnisée, etc.) sont combinées à ces moyens. Il en résulte un grand affaiblissement , une lenteur considérable de la circulation. Durant ce temps la tumeur doit s’affaisser , diminuer de battemens , durcir peu à peu. Valsalva et Albertini , qui sont les auteurs de cette méthode, pousi saient la faiblesse jusqu’au point où le malade ne pouvait qu’à peine soulever son bras de l’oreiller ; alors ils le nourrissaient graduellement, relevaient ses forces, et quelque temps après répétaient la même médication affaiblissante, et ainsi de suite, jusqu’à la solidification de la tumeur. Albertini et Valsalva imaginèrent cette méthode pendant qu’ils étaient encore étudians, et ils se promirent de l’éprouver en commun à la première occasion qui se présenterait à l’un ou à l’autre. Le premier malade sur lequel elle fut tentée échut à Valsalva. Albertini expose dans le premier volume des Mémoires de V Académie de Bologne les détails de la méthode , et indique les cas où il croit qu’elle pourrait convenir. Au dire de Morgagni ( Épître XVII , art. 50), Valsalva et Albertini ont effectué la guérison de plusieurs anévrismes , tant internes qu’externes, par l’em-
ploi rigoureux de ce traitement débilitant. Voici les détails intéressans qu’il nous a transmis à ce sujet.
« Avant de finir , dit-il , de parler des anévrismes que Valsalva trouva beaucoup plus souvent qu’il ne l’aurait cru en disséquant l’artère aorte, je sens que je dois me garder de passer entièrement sous silence ce que ce médecin , frappé d’une si grande fréquence d’une maladie mortelle, imagina , afin qu’en s’opposant à elle dès le commencement, il arrêtât son accroissement et ses progrès. Cette méthode préservative a été publiée par Albertini , son camarade d’études. Si vous la lisez, vous croirez aussitôt avec moi qu’il n’a certainement existé personne qui ait exécuté avec autant de sévérité et de soin les préceptes suivans qu’Hippocrate ( De morbis , lib. i, n° 10 ) avait donnés autrefois sur les varices des veines internes dont il a été parlé plus haut : « Mais il est avantageux » dans de telles maladies, si vous entre- » prenez le traitement dès le principe , de « tirer du sang des veines des mains, et » d’employer une diète qui rende le sujet » très sec et très exsanguin. » Au reste le soulagement répondit à une si grande sévérité. Car ce qu’Hippocrate a ajouté : « Si » le traitement a lieu au commencement » de la maladie , les veines s’affaissent » de nouveau dans le lieu sur le côté et de- » viennent petites ; » arrive absolument de la même manière aux artères aussi par le même traitement employé à temps. Et Valsalva ne jugea pas seulement cela d’après la disparition des pulsations et des autres symptômes qui accompagnent un anévrisme commençant , mais il le vit de ses propres yeux. En effet , un homme noble qu’il avait parfaitement guéri de cette manière , étant mort par hasard d’une autre maladie dans la suite , il trouva l’artère qui avait été autrefois le siège du commencement de l’anévrisme , contracté de nouveau jusqu’à son état naturel , mais comme calleuse à cet endroit. Il négligea d’écrire ce fait comme beaucoup d’autres dans ses dernières années , mais il le communiqua à différentes personnes , et notamment à un médecin d’un grand mérite et d’une bonne foi connue , J. An. Stancario , de qui j’appris moi-même , l’an 1728 , en passant par Bologne, ce que je viens de dire
et ce que j’ajouterai. Après avoir tiré autant de sang qu’il fallait , et avoir fait les autres choses qu’ Albertini a décrites ensuite, Valsalva s’était accoutumé à diminer chaque jour de plus en plus la nourriture et la boisson , au point de ne donner le matin qu’une demi-livre de bouillie , et le sair moitié moins, sans rien autre chose , si ce n’est de l’eau (et encore dans une certaine mesure) qu’il préparait avec ce qu’on appelle la gelée de coing , ou avec la pierre ostéocolle réduite en poudre très fine. Dès qu’il avait assez amaigri le malade par ce moyen , pour que celui-ci eût de la peine à soulever la main du lit où il était couché par son ordre dès le commencement, il augmentait insensiblement la nourriture chaque jour , jusqu’à ce que les forces nécessaires pour se lever lui fussent revenues. Mais Stancario disait en outre ( car il avait guéri lui-même trèsjheureusement une jeune religieuse avec le même moyen), que les pulsations reviennent les premiers jours où ceux que l’on traite de cette manière commencent à se lever, mais qu’il ne faut point s’en effrayer , car elles ne persistent point jusqu’à ne pas se dissiper entièrement à la lin, et elles ne reviennent plus, à moins que par hasard les sujets ne veuillent pas s’en tenir aux lois d’un régime modéré. En effet , Valsalva avait déjà fait disparaître inutilement les pulsations par cette méthode de traitement sur un jeune docteur qui ne voulut point s’astreindre à ce régime , car elles revinrent de nouveau, et la maladie , jointe à ces pulsations , enleva enfin le sujet.
» Vous pouvez, si vous voulez, ajouter ces faits à ce qu’ Albertini a rapporté, et remarquer en même temps avec moi combien est éloigné de cette méthode de Valsalva , qui ne donne môme de l’eau que dans une certaine mesure , le conseil de ceux qui ont recommandé aux sujets affectés de cette maladie de boire chaud, et combien au contraire s’en rapproche le traitement mis en usage pour arrêter dès le principe même les anévrismes externes, comme l’avait heureusement éprouvé Genga (Anat. cliir . , 1. n , c. xxiv), et comme Lancisi (De Mot . cord. et anevr. , 1. n, c. i, prop. xi, in fin.) l’a confirmé avec raison -, en sorte que ce traitement
pourrait paraître avoir été transporté par Valsalva des anévrismes externes aux anévrismes internes, si Hippocrate ne l’avait indiqué le premier, jusqu’à un certain point , comme il a été dit plus haut. »
Ces détails donnent une idée exacte de la méthode de Valsalva et du principe qui avait dirigé l’auteur dans son emploi. Ils n’apprennent cependant que peu de chose sur les résultats obtenus par son auteur. C’est dans le travail d’Albertini, ci-devant cité, qu’il faut en chercher les observations pratiques ; Boyer en a donné un extrait, nous ne les reproduirons pas. Disons seulement que le cas de guérison de Lancisi , cité par Morgagni, est relatif à un cas d’anévrisme de l’artère sous-clavière, du volume d’un œuf de poule chez un sujet vérolé et qui a été guéri à l’aide d’un traitement constitutionnel. ( Scriptorum latinorum de anevrismatibus , p. 54.) Le même auteur, Lancisi, rapporte un cas d’anévrisme axillaire , guéri par la même méthode, et qui est plus concluant, puisque plus tard on a eu l’occasion de constater l’état des parties par l’autopsie. (Ibid., p. 62.) Puis un troisième et un quatrième de l’artère cœliaque également guéris.
Ces faits , sur la méthode en question , n’avaient pas été suffisamment appréciés au commencement de ce siècle en France. Si l’on en excepte effectivement Pelletan, qui démontra, par des faits incontestables, que la méthode en question pouvait réellement guérir l’anévrisme, les chirurgiens n’en ont parlé que pour la blâmer ou en l’indiquant seulement comme moyen palliatif. C’est que d’une part on n’avait pas compris le véritable mécanisme à l’aide duquel la maladie pouvait guérir par les débilitans, de l’autre on n’avait pas employé la médication assez long-temps et avec assez d’énergie pour obtenir des résultats positifs etconcluans. « On voit, dit Boyer, que la confiance que cette méthode inspirait à son auteur, n’est fondée sur aucun fait positif, qu’elle ne peut être considérée que comme purement palliative, et qu’il serait absurde d’en espérer une guérison fondée sur le retour des parois de l’artère sur elles-mêmes, et le rétablissement des propriétés vitales qu’elles ont perdues.;» (T, n? p. 121.) Les trois obser-
ANÉVRISME
vations de Lancisi cependant avaient démontré que ce n’était pas ainsi que la guérison s'opérait, mais bien par la consolidation du sac, son absorption et l’oblitération successive de l’artère. Du reste, un peu plus loin, Boyer ajoute ces paroles remarquables : « Néanmoins la méthode de Valsalva, secondée par les applications astringentes , employées généralement dans la vue de ralentir les progrès des anévrismes externes inopérables , en a quelquefois procuré la guérison radicale. » ( Ibid. , p. 122.)
Richerand est allé plus loin dans la dépréciation de cette méthode salutaire. Il a dit que « la méthode débilitante ou de Valsai va, ainsi nommée du nom du praticien qui l’a employée avec le plus de succès, n’est pas sans danger!... » ( Dict.
des Sc. mèd., t. n, p. 91.) Cet auteur cependant ne dit point s’il l’a jamais mise en usage.
M. Roux a été moins exclusif, mais il ne croyait pas, lorsqu'il écrivait son ouvrage, en 1815 , que la méthode de Valsalva put guérir radicalement la maladie.
« J e ne pense pas assurément qu’on puisse, dit-il, obtenir la parfaite guérison des anévrismes de la crosse de l’aorte en soumettant les individus qui en sont affectés à la méthode de Valsalva ; mais il est certain qu’on peut faire rétrograder la maladie, et y faire naître un tel changement que ses progrès ultérieurs soient très lents. ( Mèd. opèr ., p. 510.)
Sabatier ne s’est pas contenté du raisonnement et de l’analogie pour juger la méthode en question, il l’a soumise à l’expérience. « J'en ai expérimenté les bons effets, dit ce grand praticien, sur un officier à qui il était survenu un anévrisme effrayant au-devant de l'extrémité humérale de la clavicule, à la suite d’un coup d’épée sous l’aisselle. Le danger de son état*lui était connu, et il était résolu à tout entreprendre pour le diminuer et pour retarder sa perte. Je lui proposai la méihode de Valsalva , et il n’hésita point à s’y soumettre. Après s’être fait saigner plusieurs fois et mis au lit , il s’assujettit au régime le plus sévère. Sa boisson était une limonade fort aigre avec l’eau de Rabel et le sirop de grande consoude. Il faisait un usage journalier des pilules d’alun d’IIel-
vétius, et sa tumeur était couverte avec un sachet à moitié plein de folle farine de tan, trempé fréquemment dans un gros vin rouge. Il s’aperçut au bout de quelque temps que sa tumeur diminuait et que les pulsations en étaient moins sensibles. Cette apparence de succès ayant soutenu son courage, il persévéra dans l’emploi des moyens dont il vient d’être parlé , et il eut le bonheur de voir la tumeur se réduire à un tubercule de volume médiocre et fort dur, dans lequel on ne sentait plus de battemens. Peu à peu ses forces sont revenues, et j’ai eu la satisfaction de le voir entièrement guéri. » ( Mèd. opèr ., t. m, p. 124; édit. Sanson et Bégin.)
Pelletan a rapporté quatorze observations d’anévrisme, qui toutes prouvent les bons effets de ce traitement, et deux fois une guérison radicale paraît en être résultée. Un homme, âgé de soixante-et-un ans, avait un anévrisme apparent au côté droit de la poitrine. Pendant les premiers jours, je prescrivis, dit l’auteur, huit saignées de trois palettes le matin et de deux le soir. Le cinquième jour, la douleur et les pulsations étaient considérablement diminuées, mais le pouls conservait encore de la plénitude. Deux nouvelles palettes de sang furent tirées. Le pouls resta faible jusqu'au septième jour, qu’il se releva de nouveau. Une palette de sang fut encore tirée le lendemain matin, et une seconde le soir. Pendant ce temps , le malade fut tenu à une diète rigoureuse. Un cataplasme froid de graine de lin et de vinaigre était appliqué sur la tumeur et renouvelé aussitôt qu’il devenait tiède. En huit jours, ce traitement produisit des effets surprenans. La douleur et les pulsations disparurent, la faiblesse du malade n’eut aucune suite pour l’état général de sa santé ; il resta dans une tranquillité parfaite sans se plaindre d’aucun malaise.
Lorsque la douleur et la pulsation se furent entièrement dissipées , nous nous rendîmes au désir extrême manifesté par le malade de prendre un peu plus d’alimens, mais en ayant soin que cela n’eût lieu que par degrés. Au bout de vingt-huit jours de ce traitement, cet homme quitta Paris. Quelques mois après , il reprit ses occupations de portier, devint plus gras qu’il n’était auparavant, et ne conserva aq-
ZU ANEVRISME.
cim veslige de son affection, si ce n’est une pulsation légère et profonde dans l’endroit
où l’on sent ordinairement les pulsations de la courbure de l’aorte. ( Clinique chir., t. i.) Pelletai! vit cet homme tous les jours pendant deux ans, à partir de l’instant de sa guérison. Il mourut d’une autre maladie.
Dans l’autre cas de cet auteur, il s’agit d’un énorme anévrisme axillaire guéri également parla même méthode. On prescrivit la diète la plus sévère, composée seulement de deux tasses de bouillon par jour, et de limonade pour boisson ordinaire, et on lui tira douze palettes de sang en six fois, dans les cinq premiers jours qui suivirent son admission à l’hôpital. Le second jour de ce traitement, la tumeur était moins tendue et moins douloureuse. Le troisième jour, elle avait considérablement diminué de volume, et elle était évidemment composée de deux parties séparées l’une de l’autre par le muscle pectoral. Le neuvième jour, elle était d’un tiers moindre qu’au commencement du traitement; la pulsation avait cessé, mais le malade était réduit à un état alarmant de débilité. Il resta quarante-huit heures dans cet état, et se rétablit au moyen d’une diète moins sévère et d’un peu de vin. Le pouls reparut à l’autre bras , mais sans qu’il y eut de palpitations dans l’anévrisme. La tumeur devint plus molle. On appliqua à sa surface pendant trois semaines, et entre deux linges , de la glace pilée; on remplaça ensuite la glace par une solution de sel. La tumeur se contracta graduellement, et, au bout de quarante-six jours, on distinguait facilement les parties environnantes. Le membre avait repris de la force et de la mobilité; il n’existait de pulsations ni dans la tumeur ni au poignet du bras affecté, et le malade paraissait avoir entièrement recouvré sa santé première.
Quelques mois après, il ne restait plus à l’aisselle qu’une petite tumeur.
Hodgson, qui a si bien apprécié la méthode dont il s’agit, dit que : « dans plusieurs cas rapportés par Pelletan , ce traitement n’a pas été poussé assez loin pour effectuer la guérison de la maladie ; mais «on efficacité pour en arrêter les progrès n’a pu être mise en doute. » [Ouv, c., 1. 1, p. 201.)
En 1822, M. le professeur Petrunti proposait l’addition de l’usage intérieur de la digitale pour rendre la méthode de Valsalva plus énergique, ainsi qu’on le pratiquait déjà depuis long-temps à l’hôpital des Incurables de Naples. Il ajoute que M. A. Severin prescrivait déjà de son temps la méthode dont il s’agit , et que le professeur Santaro , son collègue , employait avec succès les fomentations de neige sur la tumeur. ( Saggio suite opéra zioni chirurgiche , t. n, 299.)
Tel était l’état des connaissances sur les effets de cette méthode, lorsque l’ouvrage de Hodgson est venu jeter la plus vive lumière, et la faire adopter par la généralité des praticiens. Cet auteur a accumulé un si grand nombre de cas authentiques de guérisons obtenues par la médication de Valsalva modifiée, que presque aucun médecin , au courant de ces travaux, ne doute plus un instant aujourd'hui de son efficacité réelle , dans toute espèce d’anévrisme soit externe, soit interne. Nous ne croyons pas nécessaire de reproduire ces faits et ceux qui ont été publiés depuis, mais nous devons consigner ici les remarques pratiques dont son auteur les a accompagnés.
« Je ne puis, dit-il, m’empêcher d’exprimer ici que j’ai la conviction intime que si cette pratique était rigoureusement adoptée, les anévrismes internes ne seraient plus regardés comme devant être constamment funestes , opinion qui a paralysé jusqu’à présent les moyens que l’art aurait pu offrir dans leur traitement. Les avantages de cette pratique fondée sur la raison ont été victorieusement démontrés par l’expérience, sans que pour cela son mérite soit généralement apprécié.
» Le danger de faire naître d’autres maladies peut détourner, dans certaines circonstances , de l’emploi de ce traitement débilitant, ou au moins empêcher de le pousser jusqu’au point où il produirait des effets avantageux permanens. Pour obvier aux suites probables d’une déperdition extrême, on doit faire en sorte que la débilité qui est produite ne dure pas plus longtemps qu'il est nécessaire pour arrêter l’accroissement immédiat de la tumeur, et qu’ensuite la circulation soit modérée par une grande tranquillité et par un régime
sévère. L’objet, d’une déplétion soudaine est d’empêcher l’accroissement du sac ; l’amas consécutif du coagulum dans sa cavité est un procédé lent et graduel. Dans un grand nombre de cas , il est donc suffisant d’arrêter les progrès de la maladie par la déplétion. Lorsque ce but est rempli, on peut prévenir le danger de faire naître d’autres affections par une débilité trop long-temps entretenue, en permettant l’usage d’alimens substantiels par leur qualité , quoique pris en petite quantité.
» Lorsque la maladie a son siège à l’aorte, on ne doit pas pousser la saignée jusqu’à produire des lipothymies, parce qu’alors le sang pourrait s’accumuler dans le sac anévrismal , et former un obstacle à la circulation au moment où le cœur reprendrait ses fonctions. J’ai vu, dans des circonstances semblables , des défaillances durer assez long-temps pour exciter de vives alarmes. Morgagni dit les avoir vues une fois se terminer par la mort. Pour obvier à cet effet, on ne doit pratiquer que de petites saignées qu’on répétera fréquemment :
c’est aussi par la même raison que l’ouverture faite par la lancette doit être peu étendue pour que le jet de sang ne soit ni trop abondant ni trop rapide , et c’est probablement dans la même intention que Pelletan ouvrit la veine d’un de ses malades sans appliquer de ligature à la partie supérieure du membre, afin que le sang pût s’écouler lentement en forme de nappe. Les saignées et la diète sont les moyens les plus puissans de diminuer la force de la circulation , quoiqu’il y ait encore d’autres agens capables de faire arriver au même résultat. L’immersion des extrémités dans l’eau chaude était employée par Valsalva dans l’intention de diminuer la quantité de sang qui se portait à l’anévrisme , en le forçant à se rendre dans une autre partie. L’effet de cette pratique n’est toutefois que temporaire ; mais on peut s’en servir avec avantage pendant les paroxysmes de dyspnée qui accompagnent quelquefois les anévrismes de l’aorte.
» La digitale a également été recommandée comme un agent puissant pour diminuer l’action du cœur et des artères. Je l’ai vu employer dans le traitement des anévrismes , et quelquefois avec un bienfait marqué, surtout lorsque la maladie
était compliquée d’hydropisic , ce qui arrive souvent. Plusieurs auteurs ont recommandé les acides minéraux pour boisson ordinaire, mais j’ignore d’après quoi l’on a pu s’en promettre d’heureux résultats dans le traitement des anévrismes. Il est probable toutefois que quelques alimens particuliers peuvent contribuer plus que d’autres à favoriser la formation du coagulum, quoique jusqu’ici l’expérience n’ait fourni aucune indication décisive à cet égard.» (Hogdson, Ouv. c.y t. i, p. 209.)
Une fois le principe reconnu comme bon, il est facile de l’appliquer en le modifiant différemment selon les cas. Hodgson dit qu’il ne comprend pas comment les boissons minérales pourraient être utiles dans le traitement dont il s’agit. C’est là une question importante dont la solution doit être remise à l’expérience. Or l’expérience a prouvé que ces boissons étaient fort utiles par suite de leur action anti-phlogistique. Dupuytren administrait avec avantage l’acétate de plomb intérieurement dans ces cas : les chirurgiens de l’hôpital des Incurables de Naples prescrivent dans le même but l’eau sulfureuse des sources de cette ville, et ils s’en trouvent bien; d’autres ont donné la limonade sulfurique avec de bons résultats. Les acides végétaux qu’on administre sous forme de limonade n’agissent pas autrement que les acides minéraux ; et les uns et les autres ne font en réalité que coadjuver l’effet de la saignée. On peut, dans la même intention , prescrire les eaux gazeuses artificielles, comme l’eau de Seltz , par exemple , dont l’acide carbonique a sur l’économie une action pareille à celle des substances précédentes.
Considérée d’une manière générale , la médication dont il s’agit a moins pour principe la diminution de la masse sanguine que l’affaiblissement générai , l’abaissement progressif du rhythme des fonctions; c’est en effet cet abaissement qui ralentit le cours du sang d’une manière permanente, et permet à celui de la poche anévrismal e de se décomposer , et à la fibrine de se durcir. En conséquence, bien que les saignées soient d’une grande utilité dans le commencement de la cure, il n’est pas nécessaire de trop insister sur elles pour atteindre le but, attendu que dùtne
5LG ANÉVRISME.
part cela ne serait pas sans danger, et que de l’autre le même résultat peut être obtenu par une foule de remèdes constitutionnels, dont l’action affaiblissante est parfaitement démontrée.
Pour faciliter la consolidation du sang dans la tumeur, on a joint à la médication ci-dessus des topiques coagulateurs. On attribue , à tort ou à raison , à Guérin de Bordeaux l’emploi des fomentations glacées. On conçoit que , comme remède réfrigérant, comme moyen capable de soustraire une certaine dose de stimulus de la tumeur, c’est-à-dire de calorique , les fomentations d’eau froide ou de glace ne peuvent qu’être utiles et servir de coadjuvant à la saignée et aux autres remèdes cidevant \ nommés. Il ne faut pas oublier cependant que l’abus des applications glacées pourrait aisément déterminer la gangrène des tégumens , ainsi que cela a été observé par M. Lisfranc ( De lf oblitération des artères dans les anévrismes , p. 27). Pétrunti observa le même accident (t. n , p. 500). On pourrait rendre les applications froides plus efficaces en les unissant aux acides , qui , étant résorbés , produisent des effets plus salutaires encore.
Nous avons vu que Pelletan prescrivait des cataplasmes de farine de graine de lin arrosés de vinaigre : ce topique peut être fort utile , et on peut en alterner l’usage avec celui des cataplasmes arrosés d’acétate de plomb , ou d’acide sulfurique très délayé.
On croit communément que les applications froides coagulent le sang physiquement comme elles consolideraient l’eau.
C’est une erreur. J. Hunter a démontré que le sang 11e se coagule pas plus tôt dans une très basse température qu’à la température atmosphérique; il a prouvé en outre qu’à une température élevée, la coagulation s’effectue avec plus de rapidité.
( Traité sur le sang.) On n’aura pas de la peine à comprendre ce fait si on se rappelle que la coagulation du sang estime véritable décomposition en trois de ces élémens, fibrine, sérum et partie colorante, laquelle ne s’effectue que dans certaines conditions vitales , et ne peut être en aucune manière assimilée à la congélation des liquides inorganiques, comme l’eau , par exemple. O11 a beau couvrir de glace la tumeur anévris-
male, Faction ne répond nullement à cette attente ; mais s’il y a de l’inflammation aux tégumens, dans le sac et ses environs , la glace peut combattre cet état et devenir par là réellement utile. Hunter avait observé que les liquides alcooliques chauds coagulaient promptement le sang. Quelques personnes ont en conséquence prescrit des fomentations de cette nature sur les tumeurs anévrismales ; -mais il est à craindre que l’absorption de l’alcool ne détruise pas l’irritation qu’elle peut produire : l’effet de la saignée et de la diète. L’expérience de Hunter ne saurait trancher la question , parce qu'elle ne portait que sur le sang sorti de la veine et du corps vivant, ce qui en change sans doute les conditions.
On prescrit le repos dans le traitement de Valsalva. C’est sans doute une condition fort utile , puisqu’on diminue par là l’action du cœur et des artères, et que l’on rend nulle celle du système musculaire.
L’expérience a prouvé que cette pratique était bonne , mais on a tort de présumer que c’est le repos, l’espèce de stagnation qu’éprouve le sang dans la tumeur qui le fait coaguler et consolider. Hunter a prouvé au contraire que l’agitation coagulait plus vite le sang que le repos ; l’agitation effectivement sépare promptement la fibrine du sérum ; les bouchers connaissent si bien ce fait, qu’ils l’agitent avec un faisceau de verge quand ils veulent en hâter la coagulation. D’autre part il existe une foule d’exemples de sang extravasé sous forme d’ecchymose , ou épanché dans une cavité comme la tunique vaginale du testicule,qui est resté liquide pendant plusieurs mois, et ne s’est ensuite coagulé que lorsqu’il en a été retiré à l'aide d’une ponction. La coagulation du sang dans le corps vivant 11e s’effectue en général que lorsqu’il est sorti de ses vaisseaux naturels; pour cela il faut un concours de circonstances que nous 11e connaissons peut-être pas suffisamment jusqu’à ce jour. Ceci du reste ne change rien aux réflexions pratiques que nous venons d’émettre. Disons enfin que M. Larrey conseille, comme moyen coagulateur , des moxas appliqués tout autour de la tumeur, et que d’autres avaient préconisé dans le même but la galvano-puncture. Nous ne connaissons pas
ANEVRISME, 547
assez de faits heureux de cette pratique pour en parler ici plus longuement.
B. Médication mécanique et chirurgicale. 1° Compression. On a depuis fort long- temps songé à guérir l’anévrisme à l’aide de la compression exercée soit sur la tumeur, soit sur celle-ci et sur tout le membre, soit sur la portion de l’artère située au-dessus, soit enfin sur celle qui est au-dessous de la tumeur. On avait présumé d’abord que la compression pouvait guérir en déterminant la contraction du sac anévrismal et le rétablissement du canal de l’artère à l’état naturel. C’était dans un temps où on n’avait pas d’idées exactes sur la pathologie de l’anévrisme. On a compris depuis que la compression, si elle guérissait , agissait en définitive comme la ligature ou comme la méthode de Valsalva, c’est-à-dire, soit en oblitérant primitivement l’artère au-dessus de la tumeur et en déterminant consécutivement la consolidation et l’absorption du sac ; soit en ralentissant la circulation dans le membre > en provoquant la coagulation du sang de la tumeur et par suite sa consolidation, son absorption et l’oblitération de l’artère.
Bien que la compression ait été employée de tout temps contre cette maladie, elle n’a été véritablement régularisée et réduite en méthode que par Guattani de Borne. C’est ce chirurgien qui a fait voir le premier qu’on pouvait guérir l’anévrisme par ce moyen, et qui a publié en effet des guérisons réelles à l’aide de ce traitement.il existe deux procédés très distincts pour mettre cette pratique en usage, procédés employés tous les deux par Guattani avec succès. Dans l’un, on comprime la tumeur ou l’artère sans pratiquer aucune plaie, c’est la compression médiate ; dans l’autre , on ouvre d’abord la tumeur, on la vide des caillots sanguins et on comprime immédiatement l’artère qui est dans le fond ; ou bien on découvre l’artère sur un point éloigné au-dessus de la tumeur et on la comprime à l’aide d’appareils ou d’instrumcns particuliers.
Premier procédé. ( Compression médiate. Procédé de Guattani.) Le procédé que Guattani mit en usage avec succès se pratique de la manière suivante : On couvre la tumeur de charpie, on place au-dessus des compresses épaisses disposées en
X, on met encore une compresse longue et épaisse sur l’artère entre la tumeur et le cœur ; ces pièces de l’appareil sont assujetties par un bandage roulé, médiocrement serré, qui s’étend de la partie inférieure de la tumeur à la partie supérieure du membre. Ce bandage, renouvelé tous les vingt jours environ, est humecté avec un liquide astringent et réfrigérant. Il convient que, comme dans tous les cas de compression, le malade soit soumis au repos le plus absolu , à un régime sévère et à quelques saignées générales. Pour éviter l’engorgement du membre il faut, selon le conseil de Gengha et de Theden, mettre un bandage roulé sur toute la partie du membre située au-dessous de la tumeur.
Guattani a guéri quatre malades sur quinze à l’aide de ce procédé. Voici l’extrait de ces quatre observations intéressantes.
(Hist. FI.) La tumeur au jarret avait le volume d’un œuf d’oie; elle était dure au toucher, présentait des pulsations violentes, et était accompagnée d’œdème, de douleur et de fièvre. Le malade fut tenu dans son lit, saigné fréquemment et astreint à une diète sévère. L’accroissement de la tumeur fut arrêté par ces moyens, et le mois suivant, la douleur, la pulsation et l’œdème du membre avaient diminué. Au bout de trois mois de ce traitement, il ne restait qu’une faible douleur et un gonflement léger du membre : ce fut alors qu’on employa la compression de la manière que j’ai décrite précédemment. Le malade fut saigné fréquemment, et il continua d’ètre astreint à une diète sévère et au repos le plus parfait. La tumeur diminua journellement, et au bout de trois mois de compression , il ne restait plus au jarret qu’une grosseur du volume d’une châtaigne.
(Hist, FIL) Dans ce cas, la tumeur était plus volumineuse que dans le précédent, et elle était accompagnée d’une douleur aiguë , de fièvre et de la tuméfaction du membre. Pendant les premiers huit jours après son entrée à l’hôpital, qui eut lieu dans le mois d’aoùt, le malade fut saigné deux fois, tenu dans son lit et astreint à un régime rigoureux. La compression fut exercée après plusieurs jours de l’usage d’une lotion astringente. Au commencement de novembre, la pulsation avait entièrement cessé, et le contenu de la tumeur
348 ANEVRISME.
paraissait être devenu fluide. Le traitement continua jusqu’au mois de janvier, que cet homme quitta l’hôpital , sans conserver d’autre incommodité de sa maladie qu’une gêne légère.
(Bist. V III. ) Ce cas était semblable au précédent, et un traitement semblable fut employé avec succès. Au bout de quarante jours, la dureté et la pulsation disparurent et il ne resta plus qu’une tumeur remplie d’un fluide qui fut absorbé graduellement. Quelques semaines après , le malade entièrement guéri conservait encore un peu de gonflement à la jambe, que Guattani attribue à un excès d’exercice pendant le traitement.
(Bist. IX.) Le malade fut examiné par Guattani , trois mois après le commencement de la compression, sous la direction de deux chirurgiens de Rome. La guérison de l’anévrisme était complète, et il n’y avait plus qu’une distension des tégumens pour laquelle on continuait la compression.
Dans les autres cas traités par Guattani, d’après cette méthode, les malades ont, les uns, éprouvé de l’amélioration, les autres n’ont pu la continuer, ou bien il est survenu la suppuration et la rupture de la tumeur, ou la gangrène du membre. (De extemis anevrismatibus manu chirurgica pertractandis.
A part ces insuccès ou ces acciclens qui ne pourraient pas être toujours attribués à la méthode si elle est bien appliquée, il est clair que le bandage de Guattani peut guérir l’anévrisme par une double action ; d’abord en diminuant évidemment la quantité de sang qui traverse l’artère malade et la tumeur, ensuite en atrophiant un peu la totalité du membre, ce qui rend sa vie plus languissante et diminue la quantité totale du sang qui doit le parcourir. Joint à la médication de Yalsalva, le bandage de Guattani peut réellement produire des effets salutaires, surtout s’il est employé de bonne heure sur des anévrismes de petit volume et avec un degré modéré et progressif deconstriction. M. Lisfranc s’en est déclaré le partisan.
« Cette compression, dit-il, qui est légère, diminue et suspend peu à peu le cours du sang dans la tumeur; elle combat avantageusement l’œdème et donne aux artères collatérales le temps de se déve-
lopper. On peut, sans courir de risques, l’appliquer , lorsque l’artère est petite , quand la tumeur est sans caillot, sans inflammation; on la rejette en général si l’artère est volumineuse , si la tumeur est grosse et remplie en grande partie par un coagulum. On ne l’emploie jamais si la tumeur est douloureuse, ni lorsqu’on a lieu de croire à une altération stéatomateuse , ulcéreuse, calcaire, des tuniques artérielles. Il est des chirurgiens qui ne la mettent même en usage, dans les cas les plus avantageux, que quand ils ne peuvent pas comprimer au-dessus de la tumeur. Je crois que sur une petite artère, lors même que le caillot existerait , s’il n’y a pas de douleur, ni d’inflammation , ni d’excoriation , ce mode de compression est avantageux. J’ai guéri et vu guérir ainsi des anévrismes des artères tibiales postérieures, radiales et cubitales à leur partie inférieure. S’il était impossible de comprimer ou de lier l’artère entre la tumeur et le cœur, que cette tumeur ne fût pas trop douloureuse ni enflammée , j’essaierais de comprimer légèrement sur elle. La même règle de conduite peut être suivie pour l’anévrisme variqueux quand il est petit et récent. » ( Ouv . c., p. 28.)
Nous avons vu une fois Boyer mettre cette médication en usage chez une jeune femme à la Charité , qui portait un anévrisme traumatique au pli du bras, du volume d’une noix. 11 commença par appliquer une bande roulée depuis les doigts jusqu’au haut de l’avant-bras. Là, il donna le rouleau de la bande à tenir à un aide; en attendant, il comprimait avec le pouce la tumeur qui était réductible , et un autre aide comprimait l’artère brachiale au-dessus ; il appliqua dans le creux de la poche anévrismale une petite boulette de charpie, puis d’autre charpie et des compresses au-dessus, de manière à former une petite pyramide traversée par des languettes en croix. Un troisième aide sootenait avec les mains ces compresses, pendant que Boyer continuait, avec la bande, à faire des co de chiffre autour du coude ; enfin les tours furent continués en doloires jusqu’au haut du bras , et le membre fut fixé dans une écharpe. La malade ne resta pas à l’hôpital , mais elle revint à la consultation huit jours après se faire panser. Le bandage fut
ANEVRISME. 549
refait de la même manière, puis, huit jours plus tard, une troisième fois. A. cette époque la tumeur avait, il est vrai, diminué un peu de volume, mais il n’y avait aucun changement qui fit espérer une prochaine guérison. Boyer se montra peu satisfait du résultat, et la malade n’est plus reparue. Ce fait ne prouve rien contre la méthode, puisque la malade n’a pas été assujettie au repos absolu et à la médication affaiblissante, circonstances essentielles pour la guérison; nous ne l’avons rapporté que pour indiquer la manière dont on doit appliquer au bras le bandage de Guattani.
Modifications de ce procédé. Quelques personnes ont borné la compression à la seule tumeur à l’aide de bandages mécaniques analogues au tourniquet, aux brayers ou aux presse -artères. Des plaques métalliques armées de ressorts, ont été dirigées contre la tumeur, et l’on a pu, de la sorte, exercer une forte compression sur elle. Arnauld, Heister, Ravaton, Verduc, etc., ont décrit et figuré des appareils mécaniques propres à cela. L’abbé Bourdelot réussit, par ce moyen, continué un an entier, à se débarrasser d’un anévrisme traumatique au pli du coude. C’est une sorte de bracelet , composé d’une pelotte et de deux petites courroies. Dionis en a donné la description et la figure. (Oj)ér«f.,fp.695, édit. Lafave.)
« J’ai vu moi-même , chose bien plus remarquable, M. Viricel guérir en six semaines un anévrismes pontané du jarret, qui avait le volume du poing. Mais les faits d’insuccès et les accidens ne manquent pas dans la science1; et si, dans la pusillanimité du malade , on était obligé de recourir à ce moyen, toujours peu sûr, comme la compression ainsi est bien plus périlleuse que celle de Guattani, il faudrait ne l’appliquer qu’avec les plus grandes précautions. » (Lisfranc, Ouv. c. , p. 29.)
En 1818,1e docteur Albers a communiqué à la société médico-chirurgicale de Londres une observation remarquable d’un anévrisme inguinal, guéri parfaitement à l’aide de la compression exercée sur la tumeur avec la pelotte d’un brayer herniaire. Voici l’extrait de cette observation : un marin, âgé de trente-six ans, portait au pli de l’aine droite un anévrisme très pulsatif, du volume d’un œuf de poule , qui
s’était déclaré depuis un an. Dans le principe, il n’offrait que le volume d’une noisette. MM. Albers et Smidt lui proposèrent l’opération , mais le malade s’y étant refusé , ils lui conseillèrent l’emploi de la compression sur la tumeur. Pour cela , un bandage herniaire fut construit exprès, de manière que la pelotte descendit convenablement et appuyât sur la tumeur. Il a été fixé autour du bassin comme les brayers ordinaires; un sous-cuisse partait de la tige de la pelotte et servait à fixer et à comprimer celle-ci. Après deux mois de l’usage de ce bandage , le malade a éprouvé une violente douleur dans l’anévrisme , et la cuisse et la jambe sont devenues œdémateuses. Ces circonstances ont obligé de quitter le bandage, et le malade a été forcé de s’aliter. Durant ce temps, la tumeur a considérablement augmenté de volume , la peau est devenue rouge et enflammée, les pulsations ont acquis une grande violence.
Après une semaine de repos au lit, la douleur, les pulsations , le gonflement général du membre et de la tumeur , ont graduellement diminué. Le malade a repris l’usage du bandage et il l’a supporté dans le lit sans souffrir. Le volume et les pulsations de l’anévrisme ont diminué de plus en plus, et le malade a pu se lever et marcher à l’aide d’une canne. En peu de temps la tumeur a disparu. Le malade a repris avec plus d’exactitude l’usage du bandage et il a fini par guérir complètement.
L’auteur fait observer avec raison que le bandage dans ce cas n’a fait d’abord qu’enflammer le sac par son action irritante ; cette inflammation, communiquée à l’artère, a déterminé son oblitération; la compression consécutive a servi à consolider le travail plastique et à hâter l’absorption du sang de la tumeur. ( Méd. chir. trans ., vol. rx, ire partie, p. 50.)
D’autres exercent la compression non sur la tumeur, mais sur l’artère, au-dessus de l’anévrisme et sur un point d’élection, de manière à l’aplatir contre un os voisin. On espère par là retarder, d’une part, le cours du sang dans la tumeur, et déterminer sa consolidation ; de l’autre, mettre en rapport les deux côtés de la paroi interne du tube artériel , en déterminer le recollement réciproque , moyennant l’inflammation adhésive. Richerand rapporte
ANEVRISME.
qu’un marchand épicier, demeurant dans l’ile Saint-Louis, s’est guéri d’un anévrisme de l’artère poplitée en se condamnant , durant une année , à une inaction presque absolue, gardant le lit, mangeant peu, se faisant saigner tous les mois, et en comprimant la crurale contre le fémur, vers son passage à travers le troisième adducteur. Il exerçait cette compression au moyen d’un demi-cercle d’acier élastique, analogue à celui des bandages herniaires ; une vis, surmontée d’une pelotte, lui servait à graduer à volonté la pression exercée sur le vaisseau. La douleur l’empêcha dans les premiers temps de la continuer sans relâche ; mais s’y étant accoutume peu à peu, et en ayant augmenté graduellement la force, il est parvenu à affaiblir, puis à éteindre les battemens dans la tumeur qui s’est affaissée, durcie et réduite à un petit tubercule formé sans doute par le sang coagulé et adhérant à L intérieur de la poche anévrismatique.
Richerand ajoute que la pratique de Dubois fournit plusieurs exemples de succès obtenus par le même moyen. D’autres praticiens ont réussi par l’emploi de la même méthode. Il en est qui se sont servi, pour comprimer la crurale, d’un tourniquet ordinaire, et l’ont successivement maintenu appliqué sur toute la longueur de l’artère, afin d’éviter les vives douleurs, les eschares, etc., résultantes de la compression toujours exercée sur le même point des tégumens. ( Dict . des sc. vuèd., t. n, p. 96.)
Dupuytren a employé ce procédé dans un cas très grave, et avec un succès très remarquable ; il a guéri le sujet en trois semaines. « Un Polonais, âgé de trente ans, tempérament sanguin, constitution vigoureuse, portait, depuis plusieurs années, un anévrisme volumineux au jarret, accompagné de douleurs très vives. II ne pouvait se servir de son membre. La tumeur offrait le volume d’un gros œuf cle dinde ; non seulement elle saillait en arrière, mais encore elle faisait effort pour écarter de chaque côté les organes musculaires et tendineux qui bordent latéralement le creux du jarret. Toute cette partie présentait des alternatives de resserrement et de dilatation isochrones aux battemens du pouls , et qu’on reconnaissait avec la plus grande facilité par la sim-
ple application de la main sur la tumeur. Les mouvemens de l’articulation étaient impossibles. L’engourdissement était permanent, etc. Dupuytren proposa l’opération, le malade la rejeta. On a donc eu recours à la compression de la crurale , à l’aide du presse-artère de Dupuytren. Il y avait alors fort peu de temps qu’un autre malade, couché dans la salle Saint Paul à l’IIôtel-Dieu, avait été guéri en quelques jours, par la compression exercée sur l’artère fémorale, d’un anévrisme volumineux de l’artère poplitée ; mais ce fait, quelque remarquable qu’il fût, n’avait paru à Dupuytren que le résultat d’un de ces hasards heureux qu’on rencontre une fois clans le cours d’une longue pratique, et qui ne se représentent plus dès qu’on les a vus. En effet, on ne connaissait guère avant cela que deux cas de guérison d’anévrisme par la compression , bien avérés , et dans tous deux les malades avaient été obligés de garder pendant un temps très considérable les machines qu’on leur avait appliquées. Cette considération avait détourné Dupuytren de l’idée d’employer ce moyen sur d’autres malades. Cependant, la demande de celui-ci le décida à l’essayer encore une fois, et l’on verra bientôt qu’il eut une nouvelle occasion de se convaincre que la longueur du traitement, chez les deux malades dont nous avons parlé, a certainement tenu â l’imperfection des moyens qu’on a employés. 11 appliqua donc sur la partie moyenne de l’artère fémorale, la machine à compression dont il se servait habituellement pour suspendre le cours du sang dans les amputations, et qui avait guéri en si peu de temps son premier malade. Cette machine, quoique fondée sur les mêmes principes que les tourniquets ordinaires, a cependant subi des modifications importantes; elle comprime parfaitement l’artère, n’appuie exactement sur le membre que par deux points opposés , et une fois qu’elle est appliquée elle serre si solidement, que non seulement les chocs, mais encore la marche et les autres mouvemens auxquels peut se livrer le malade, ne la dérangent en aucune façon. Le malade fut instruit à relâcher la compression toutes les fois qu’il éprouverait de trop fortes douleurs , soit dans la jambe, soit vers le lieu comprimé. Ou
ANÉVRISME
couvrit l’anévrisme de glace pilée. Il rem- i plit parfaitement les instructions qu’il avait reçues : chaque fois qu’il éprouvait de trop fortes douleurs, il lui suffisait de quelques tours de vis pour être soulagé, et, au bout de quelques secondes, il rétablissait les choses dans leur disposition primitive. Le premier effet de la compression fut d’augmenter beaucoup l’engourdissement. Vers le cinquième ou sixième jour, cet engourdissement cessa presque tout-à-coup; la sensibilité revint dans la jambe, presque à son état naturel; le malade avait déjà recouvré en partie la faculté de faire mouvoir la jambe sur la cuisse ; la tumeur et le gonflement cédé- | mateux qui l’accompagnaient avaient diminué, et lorsqu’on levait la compression, on trouvait que les battemens étaient moins forts. Cet état satisfaisant fit d’heureux progrès les jours suivans ; les battemens décroissaient ; enfin , le vingtième jour, le membre avait repris son volume, sa forme, sa sensibilité et sa mobilité ordinaire. Le malade enleva lui-même la machine et se remit à travailler ; les battemens et la tumeur du jarret avaient disparu. Un mois après, le malade ayant été examiné de nouveau par Dupuytren, il a été trouvé parfaitement guéri; il se servait de la jambe, et à l’endroit de l’anévrisme, on ne sentait qu’un noyau dur, immobile, du volume d’un œuf de pigeon , et qui diminuait de jour en jour. » {.Leçons orales , t. m, p. 6, 2e édit.)
A la suite de cette intéressante observation recueillie par M. le professeur Sanson, Dupuytren se demande de quelle manière ont guéri ces deux malades. « Est-ce par oblitération du calibre de l’artère fémorale à la suite d’une inflammation adhésive déterminée par la compression ? Non , dit-il , car chez tous deux on peut, en appliquant avec attention les doigts sur l’artère fémorale, suivre ses battemens jusqu’à son passage à travers le tendon du troisième adducteur. Ce ne peut donc être que par la coagulation du sang contenu dans la tumeur anévrismale, coagulation déterminée par le repos produit du défaut d’impulsion, et aidée par les applications soutenues de la glace sur la tumeur. » {Ibid., p. 10.)
D’autres personnes enfin compriment l’artère au-dessous de la tumeur pour les
cas où la maladie se trouve si près du tronc, que la compression ne peut être employée au-dessus , et que ses conditions sont telles , qu’elle ne peut être dirigée sur la tumeur elle-même. On se propose delà sorte de retarder le cours du sang dans la tumeur, d’obliger le liquide à passer principalement par les collatérales , et d’obtenir la consolidation de la poche anévrismale. Ce procédé, proposé par Brasdor, employé par Verne t, blâmé par plusieurs chirurgiens modernes , a été reproduit de nos jours par Wardrop. Nous en parlerons avec plus de détail à l’occasion de 3a ligature.
Appréciation. On a généralement une idée peu favorable des effets de la compression médiate dans le traitement des anévrismes. Pourquoi? C’est que d’une part on l’avait mal employée jusqu’à Dupuytren ; de l’autre on avait admis un principe faux , c’est-à-dire que la guérison ne pouvait avoir lieu qu’autant que la compression oblitérerait l’artère sur le point comprimé au-dessus de la tumeur.
Le fait de Dupuytren cependant que nous venons de rapporter, dément formellement ce principe ; d’autres faits analogues prouvent que cette oblitération n’est pas indispensable et qu’il suffit de retarder jusqu a un certain point le cours de sang pour en obtenir le plus souvent la guérison. Il y a, comme on le voit, une ressemblance parfaite entre ce mode de guérison et celui qu’on obtient par la méthode de Valsalva. Aussi est-il essentiel de joindre cette dernière à la compression pour arriver promptement au but.
Le procédé de Guattani est sans doute bon s’il est employé convenablement , mais son bandage a l’inconvénient de se relâcher aisément, d’exiger trop d’apprêts pour l’application et de comprimer ou trop ou pas assez. La compression exercée avec le compresseur de Dupuytren offre le double avantage de n’agir que sur l’artère principale, dans un endroit sain et sans gêner la circulation collatérale , et de pouvoir être augmentée ou diminuée à volonté par le malade même. Il est très vraisemblable qu’on verrait le nombre des guérisons d’anévrisme augmenter sensiblement si l’on avait recours à ce mode de compression. Quand on pense que les [ deux malades de Dupuytren sont guéris
552 ANEVRISME.
en peu de jours à faide de ce moyen et malgré la gravité de la maladie, on éprouve un vif regret de ne pas voir ce mode de traitement plus souvent employé dans la pratique. Il est étonnant que Dupuytren lui-même , qui avait eu depuis tant d’occasions d’y revenir, n’y ait plus songé en quelque sorte. Galien , du reste , paraît avoir été un des premiers à recommander la compression dans le traitement des anévrismes. C’est sur la tumeur même qu’il l’appliquait , et pour les anévrismes traumatiques du bras seulement. Son procédé offre de la ressemblance avec celui mis en usage par Boyer dans une observation ci-devant rapportée : il n’a pas vieilli comme on le voit.
On lit dans Sam. Cooper : « Sir A.
Cooper décrit une autre machine pour la compression de l’artère fémorale dans le cas d’anévrisme poplité : elle était employée par sir W. Blizard. Les points d’appui de cet instrument portaient sur la partie externe du genou et le grand trochanter; une pièce d’acier passait de l’une à l’autre , et au milieu de celle-ci était fixée une lame de fer demi-circulaire qui s’avançait sur l’artère fémorale. Cette pièce était garnie d’un coussinet à son extrémité , et mue par une vis dont la torsion déterminait la compression de l’artère et la cessation des pulsations de l’anévrisme sans interrompre la circulation dans les vaisseaux d’un moindre calibre. » (. Dict . , édit, franç., p. 120.)
M. Roux a fait la réflexion suivante au sujet de la compression qu’on exerce sur la tumeur. « Elle est très douloureuse , parce qu’on l’exerce sur des parties dont l’état de distension a augmenté la sensibilité naturelle. Si la tumeur 11e repose pas sur des parties qui offrent un point d’appui résistant , elle peut se développer dans d’autres sens que celui vers lequel est appliqué l’appareil compressif. Comme clans les circonstances môme les plus favorables l’artère est toujours assez profondément placée, et d’autant plus que l’anévrisme est parvenu à un plus grand développement, on ne peut y ralentir cl’abord, et y suspendre ensuite complètement le cours du sang , qu’en exerçant une compression très forte : il peut arriver en conséquence que le kyste anévrismal se rompe ; c’est ce
qu’a vu Guattani. Un tel événement serait à redouter , etc. » (Mèd. opèr. , p. 557.) Nous avons à peine besoin de faire remarquer que d’une part la compression que nous avons décrite n’a pas pour but d’aplatir l’artère comme M. Roux le suppose , mais bien de retarder simplement le cours du sang dans la tumeur ; de l’autre qu’il n est pas nécessaire pour cela de pousser la compression jusqu’à la douleur, et encore moins à la rupture du sac.
En conséquence, les objections de M.
Roux n’ont plus de portée réelle aujourd’hui. Elles sont d’ailleurs en contradiction flagrante avec les faits que l’auteur lui- même cite à la page suivante et que nous sommes bien aise de reproduire pour compléter l’ensemble des connaissances sur ce point important de pratique.
« Qu’on ne pense pas , dit M. Roux , que la compression sur la tumeur n’ait jamais réussi dans le traitement de l’anévrisme. Des faits assez nombreux prouvent le contraire. Tulpius ( Obs . méd. , lib. iv , cap. 17) l’a employée avec succès dans un anévrisme faux consécutif de l’artère radiale sur le dos de la main : elle a réussi à F. de Hilden (Cent, ni, Obs. 44), à M. A. Severin , à Lancisi , à Bourdelot luimême (Dionis) , etc. , dans des anévrismes faux consécutifs de l’artère humérale au pli du bras ; Arnaud (Mèm. de chir. , 1. 1 ) en a obtenu le même succès dans plusieurs anévrismes fémoraux ; depuis Guattani qui^ le premier , je crois, l’a mise en usage au creux du jarret pour des anévrismes de l’artère poplitée , et l’y a vu réussir trois fois, Flajani (Nuovo metodo di medicare ) cite quatre cas où il l’a employée avec succès pour des anévrismes de la même artère.
On assure qu’elle a réussi entre les mains de Desault dans un anévrisme poplité également. » (Ibid., p. 559.) M. Roux, du reste , tient un langage plus favorable à l’égard de la compression pratiquée sur l’artère , au-dessus de la tumeur.
Nous ne devons pas quitter ce sujet sans dire que les Anglais ne sont pas, en général, partisans de la compression; Hodgson en critique tous les procédés; cela tient peut-être à ce qu’ayant été mal employée en Angleterre elle a donné de mauvais résultats.
ANÉVRISME
M. Lisfranc, cependant, n’a pas adopté cette manière de voir ; il s’est assuré par l’expérience que cette médication offrait des avantages réels dans beaucoup de cas, et qu’il fallait par conséquent la conserver. « J’ai vu pour ma part deux guérisons d’anévrismespoplités obtenues par la compression appliquée au tiers inférieur de la cuisse, Je sais que M. Vii'icel en a obtenu une autre ; je ne parle pas de celles qu’on trouve citées dans les auteurs ; mais j’ai vu aussi ce moyen employé sans succès dans un nombre de cas bien plus considérable, et en comparant entre eux tous les faits que j’ai pu recueillir, je suis arrivé à cette conséquence que le nombre des succès n’est pas même la moitié de celui des essais ; le rapport est de cinq sur treize. Toutefois , les chances de réussite sont bien plus grandes que quand la compression est exercée directement sur la tumeur anévrismale ou sur l’ouverture artérielle , car alors à peine ai-je compté un quart de succès. Je corn» pléterai cette statistique comparative en disant que la compression sur tout le membre paraît plus heureuse que la compression sur un seul point; les succès, en effet, ont dépassé ici les revers. » (P. 40.) Et Sabatier enfin a dit avec raison : « Comme il n’y a aucun inconvénient , et qu’elle laisse toute la liberté possible d’opérer dans le cas où la tumeur aurait acquis assez de grosseur pour ne plus permettre de compter sur son efficacité , il semble qu’on ne peut se dispenser de l’essayer dans les cas où elle parait pouvoir réussir. »
Deuxième période. ( Compression immédiate.) Guattani est Fauteur d’un procédé de compression dont la connaissance n’est pas sans importance. Il consiste à comprimer l’artère malade dans le sac après avoir fendu celui-ci avec le bistouri et vidé les caillots. Voici comment l’auteur s’y prenait. Un aide comprimait l’artère au-dessus de la fumeur si celle-ci était assez éloignée du tronc pour le permettre ; dans le cas contraire, on se passait de cette compression , et le chirurgien devait se tenir prêt à comprimer , aussitôt la tumeur fendue et débarrassée des caillots. Dans le premier cas, le chirurgien ouvrait la poche anévrismale , et après l’avoir nettoyée , il la bourrait de charpie et de poudres absorbantes , mettait des compresses TOME I.
P* Kf *»f
Où O
par dessus, puis des bandes qui soutenaient le tout et entouraient d’ailleurs la totalité du membre. Cet appareil restait en place de dix à quinze jours , et il n’était changé que quand la suppuration était bien établie. Alors l’artère était ordinairement oblitérée, et le reste se passait comme dans les plaies suppurantes. Dans le second cas , le chirurgien confiait le bistouri à un aide qui devait ouvrir l’anévrisme ; le chirurgien se tenait prêt à appliquer un tampon de charpie au fond du sac , et à bourrer ensuite la plaie , comme dans le cas précédent. Tel est le procédé que Guattani décrit avec tant de complaisance sous le titre de Methodus mea operandi , et qui lui a donné de si heureux résultats chez plusieurs sujets dont il nous a transmis l’histoire ; mais il ne nous laisse pas ignorer en même temps que plusieurs sujets traités delà sorte sont morts des suites de la gangrène du membre. Un fait entre autres de guérison obtenue par Guattani à l’aide de cette espèce de médication est devenu bien célèbre dans l’histoire de l’anévrisme. C’est celui d’un orfèvre appelé Félix Morello qu’il opéra, en 1762, d’uri énorme anévrisme inguinal compliqué de suppuration. Le jet du sang a été effrayant, le malade en a perdu en tout douze livres environ durant l’opération; il guérit parfaitement cependant. Boyer fait la remarque suivante à l’occasion de ce fait. « Mais quel est, dit-il, l’opérateur prudent qui voudrait imiter une pareille conduite ?
Gomment Guattani pouvait-il être assuré qu’il restait assez d’artère dans un état sain, au-dessous de l’arcade crurale, pour pouvoir exercer la compression sur ce vaisseau? A combien peu de chose tenait l’issue malheureuse d’une telle opération! Un instant perdu aurait suffi pour que le malade expirât sous les yeux de l’opérateur. Certes , l’exercice de notre profession serait trop pénible si nous ne pouvions rendre la santé aux hommes qu’en les exposant à de pareils dangers.» (T n, p. iis.)
Cette manière d’oblitérer la cavité des arlères a été également employée parTrew (Anevrism. spurii tint, et: curât, in scriptorum latinorum collect . , p. 549), par Theiehmeyer (Ibid., p. 552), par Heistcr (Haller, Disput. chir ., t. y, p. 151).
Mayer croyant opérer une hernie ingui-
nale , trouve au-dessus des tégumens une grande quantité de pus, puis un anévrisme très pulsatile. Ayant reconnu son erreur, le chirurgien se contenta d’établir une compression exacte en tamponnant la plaie et en y appliquant un bandage. Le malade guérit. (Rougemont, Biblioth. du Nord , p. 489, et Scarpa.)
Desault, dans un cas presque pareil, embrassa, dit-on, le bout supérieur de L artère avec deux plaques de bois réunies en forme de pinces au moyen d’un ruban de fil , et put ainsi se passer de ligature. Un simple élève , âgé de quinze ans , vit le sang faire irruption de l’artère fémorale pendant qu’il pansait une plaie de l’aine; sa pince à pansement lui tint lieu des plaques de Desault; on ne la dérangea pas, et M. Champion m’assura que l’artère était en pleine voie d’oblitération , lorsque le malade, atteint de pourriture d’hôpital, vint à mourir le quatrième jour. Mais cette conduite, pardonnable à l’époque où elle fut suivie, ou chez un aussi jeune élève, serait blâmable aujourd’hui. » (Velpeau, Mèd.
opér ., 2e édit., t. ir, p. 47.)
Cette pratique a été abandonnée avec raison de nos jours, parce que nous possédons des moyens beaucoup plus sûrs et plus efficaces pour procurer la guérison.
Modifications de ce procédé . Pour éviter l’hémorrhagie qui suit souvent la ligature, plusieurs praticiens avaient pensé qu'en dénudant l’artère sur un point d’élection au-dessus de la tumeur ou entre la tumeur et le tronc , et en comprimant Tarière à l’aide de plaques ou de pinces mécaniques qu’on appelle presse-artères , on pourrait obtenir l’oblitération du vaisseau et la guérison de l’anévrisme. Scarpa fait une réflexion très sage à ce sujet.
« La compression, dit-il, serait certainement un moyen bien plus sûr de guérir l’anévrisme, s’il était toujours possible de la faire agir sur l’artère, et sans l’interposition des parties qui l’entourent et la recouvrent. Alors, en effet, on pourrait déterminer le lieu de l’artère où elle est dans son état naturel, et l’on pourrait calculer avec plus d’exactitude le degré de compression nécessaire pour (pie. les deux parois de l’artère fussent mises et maintenues dans un contact exact; on pourrait d’ailleurs imbiber soit l’éponge, soit les plu-
masseaux que Ton appliquerait immédiatement sur l’artère, de quelque liqueur astringente propre à resserrer et à y exciter l’inflammation adhésive. Cette manière d’exercer la compression est employée avec le plus grand succès pour la cure des anévrismes des artères du troisième ordre placées immédiatement sur les os ou tout auprès , et que Ton met d’abord à découvert par l’incision du sac anévrismal; tels sont les anévrismes de l’artère temporale , de l'occipitale , de celles de la face , de la radiale, de celle du tarse et autres semblables. Il y a même des exemples nombreux de succès obtenus parla compression exercée à nu sur les grosses artères des membres, comme la brachiale (Emrich, Diss.
de stupend. anevris. brachü; Trew, Flajani, Garnery, Bertrandi), la fémorale, tant au milieu de la cuisse (Heister) , qu’à l’arcade crurale elle-même (Guattani).Mais, tout bien considéré , si Von fait tant que de mettre à découvert une artère du second ordre , la ligature étant un moyen plus simple dans son exécution , et plus sûr dans ses résultats , c'est avec raison que les chirurgiens lui donnent alors la préférence. » (P. 257.)
En 1827 , M. Chiari a opéré deux individus atteints d’anévrisme poplité en faisant usage de la plaque presse-artère dont parle M. Velpeau (t. n , p. 49). L’artère fut découverte vers le milieu de la cuisse comme dans la méthode de Hunter ; elle fut parfaitement isolée et comprimée dans l’instrument qui fut laissé en place. Chez tous les deux il survint de Thémorrhagie par la plaie. Il fallut faire usage de la compression après l’enlèvement de l'instrument. Le même accident a été observé plusieurs fois avec le presse-artère d’Assalini. On voit par conséquent que la compression immédiate pratiquée sur un point éloigné de la tumeur ne met pas à l’abri de l’inconvénient qu’on cherchait à éviter, Thémorrhagie. La raison , c’est que toute artère qui s’enflamme au-delà de certaines limites devient très fragile, se déchire et expose à des hémorrhagies. Or, le procédé en question provoque nécessairement le plus souvent ce que les Anglais appellent une hémorrhagie par ulcération. Tous ces frais d’inventions ingénieuses n’avaient pour point de départ qu’un faux principe ?
savoir qu’il fallait pour la guérison rendre la compression capable d’oblitérer l’artère sur le point d’élection à l’aide d’un travail d inflammation adhésive : nous venons de démontrer que cette oblitération n’était pas indispensable pour la guérison de l’anévrisme.
2° Ligature. Nous avons déjà vu dans le commencement de cet article que le traitement chirurgical des anciens à l’égard de l’anévrisme était borné seulement aux anévrismes du bras , principalement à ceux qui succèdent à une saignée malheureuse. Cette pratique fut suivie jusqu’à la moitié du dix-septième siècle , lorsque M.*A. Séverin (1646) recula les bornes de l’art en liant l’artère fémorale conjointement avec son collègue Giovanni Trullo, et en présence de plusieurs autres chirurgiens qui furent appelés en consultation, chez un jeune homme âgé de sept ans qui portait un anévrisme à huit travers de doigt au-dessous de l’aine droite par suite d’un coup de feu. Il ouvrit le sac, le débarrassa des caillots sanguins et lia les deux bouts de l’artère blessée : le malade guérit. {De medicina efficaci, cap. m.)
Plus de cinquante ans après (1688), une opération semblable fut faite avec succès par Bottentuit, chirurgien gagnant maîtrise à l’Hôtel- Dieu de Paris. [Recueil d'obserr. chir. par Saviard, p. 220.) Malgré ces exemples et quelques autres encore dans lesquels la cavité du vaisseau s’était oblitérée dans des anévrismes guéris spontanément , les chirurgiens ne pouvaient se déterminer à faire la ligature des principales artères des extrémités inférieures,
par la crainte de la gangrène qu’ils croyaient devoir résulter de la privation du sang nécessaire à l’alimentation du membre.
Vers la moitié du dix-huitième siècle , sous le point de vue thérapeutique , «Winslow et Haller ouvrirent une nouvelle route en faisant connaître les communications faciles et multipliées qui existaient autour du genou, entre les artères articulaires supérieures et inférieures fournies par la poplitee. Haller déduisit même de ses observations la possibilité de la continuation du
ANÉVRISME
coins du sang au-dessous du genou , à la fa\ eui de ces anastomoses, le trajet de ce fluide étant intercepte dans l’artère poplitée entre les points d’origine des deux or-
dres des branches articulaires ; et Heister, s’appuyant des observations anatomiques de Winslow et de Haller , et rappelant les faits rapportés par M. A. Séverin et Saviard, proposa, le premier, d’étendre aux anévrismes de l’artère poplitée une opératmn qui , excepté dans ces deux cas, avait été jusqu’alors réservée pour ceux de Farté! e brachiale. [Dissert . de genuum structura , in disput. chirurg ., Halleri, t. iv.) C est en Italie que furent pratiquées les premières opérations d’anévrisme au creux du jarret. Peu importe que ce soit par Guattani , comme on le pense assez généralement, ou par un chirurgien allemand nommé Keysler, comme il le paraîtrait d’après des observations que M. Pelletan a extraites d’une lettre écrite par Testa de Ferrare à Cotunni. [Clinique chir., t. i.) Il est plus essentiel de savoir que des succès obtenus par ces deux chirurgiens, ceux de Guattani surtout, , qui furent plus connus, enhardirent d’autres chirurgiens d’Italie , pays où , sans qu’on puisse en donner une îaison satisfaisante, les anévrismes sont plus fréquens qu’ailleurs , et les chirurgiens des autres nations à réitérer les mêmes tentatives. Il était naturel que les chiïuigiens embrassassent dans leurs vues non seulement les anévrismes proprement dits de l’artere fémorale, mais encore les blessures auxquelles cette artère n’est que trop exposée par sa situation; et bientôt il fut démontré par les observations de Heister (Haller, Ouv. c. , t. v), d’AcrelI (Murray, Deanevris. fem .), de Leslie [Med comment of Edimb.,t. n), d’Hamilton (Bell , Chir. , t. i), de Burschall [Med obs. and inq. , t. m), de Jussy [ancien Journ. deméd., t. xLn),de Leber (Dehaèn, Rat. méd.) , que la circulation peut se continuer dans le membre inférieur api ès 1 oblitération de l’artère fémorale.
« Cependant, en Angleterre , on montra peu d’empressement à suivre l’exemple des chirurgiens italiens. Jusqu’à l’époque à laquelle Hun ter imagina sa méthode pour l’opération de l’anévrisme à l’artère poplitée , l’amputation de la cuisse était encore recommandée par les plus habiles chirurgien^ anglais comme 1 unique ressource dans les anévrismes de cette artère, et dans ceux de la fémorale.
» En France, où les chirurgiens ont eu
ANÉVBÏSME.
l’initiative dans beaucoup de perfectionnemens de l’art, on douta assez long-temps aussi des succès obtenus en Italie dans l’opération de l’anévrisme poplité. Vingtcinq ans s’étaient déjà écoulés depuis les premières tentatives faites par Guattani , lorsque cette opération fut pratiquée en France par Chopart pour la première fois, c’était en 1781. Cet essai ne fut pas heureux. Après Chopart, M. Pelletan fut plus heureux. Dès ce moment toute prévention fut dissipée, et dans le laps de temps qui s’est écoulé depuis l’époque dont je parle, l’opération de l’anévrisme , soit à l’artère poplitée, soit à l’artère crurale, n’a pas été pratiquée un moins grand nombre de fois en France qu’en Angleterre et en Italie. » (Roux, Mèd. opér ., p. 555.)
Première méthode. Ouverture du sac .
Cette méthode remonte à M. A Séverin , qui, ainsi que nous venons de le dire , lia le premier l’artère dans le sac après l’avoir vidée des caillots ; mais c’est Guattani, chirurgien de Rome , qui un siècle plus tard la fit revivre et adopter généralement après l’avoir pratiquée lui-même un grand nombre de fois avec succès , en avoir démontré les avantages par son ouvrage et l’avoir généralisée à la plupart des artères des membres. On l’appelle communément Méthode ancienne. Elle consiste à fendre largement la tumeur, à la débarrasser de tous les caillots, à i’absterger parfaitement, à chercher l’artère malade au fond et à la lier au-dessus et au-dessous de son ouverture ; puis à panser la plaie par seconde intention et à la conduire à guérison.
A. Appareil. Il se compose d’un tourniquet, d’un ou de plusieurs bistouris droits, d’une sonde cannelée, d’une âîgalie de femme ou d’un gros stylet, de trois ou quatre aiguilles courbes, plus ou moins fortes selon la grosseur de l’artère malade. Chacune de ces aiguilles doit être enfilée d’un lien composé de plusieurs brins de fil ciré, disposés parallèlement entre eux et en forme de ruban. Ces ligatures doivent avoir été préparées récemment et être suffisamment cirées pour ne pas se relâcher dans l’intervalle du premier au second nœud ; de plus , on aura d’autres fils de différentes grosseurs, une pince à disséquer, des éponges fines, de la charpie, des comrèsses et une bande*
Le malade est placé sur une table garnie d’un matelas, ou sur un lit assez élevé pour que le chirurgien puisse agir commodément, sans être obligé de trop se baisser. La première chose à faire, c’est de se rendre maître du sang, en plaçant un tourniquet sur l’artère principale du membre affecté , ou en faisant comprimer cette artère par un aide, ou encore mieux en employant l’un et l’autre de çes moyens lorsque cela est possible.
B. Manuel. Le cours du sang étant entièrement suspendu , ce qu’on reconnaît à la cessation des battemens de la tumeur, on met le membre dans une situation commode pour le chirurgien et pour le malade, et on le fait assujettir par des aides. Ensuite avec un bistouri tenu comme pour couper de dehors en dedans, on fait une incision longitudinale à la peau qui couvre la tumeur. La direction et l’étendue de cette incision sont deux objets très importais et méritent la plus grande attention. Sa direction doit toujours être la même que celle de l’artère malade, quelles que soient d’ailleurs la forme et la situation de la tumeur. Si l’on donnait une autre direction à l’incision, l’artère ne se trouverait pas à découvert et l’on aurait beaucoup de peine à la lier, on serait peut-être obligé de couper en travers la lèvre de l’incision sous laquelle ce vaisseau se trouverait caché : il pourrait même arriver, mal gré cela, qu’on plaçât la ligature à côté de l’artère, ou ce qui serait plus fâcheux encore , que l’on traversât ce vaisseau avec l’aiguille.
Quant à l’étendue de l’incision, elle ne doit pas être bornée à celle de la tumeur : il faut la prolonger à deux ou trois pouces au-dessus et au-dessous; il ne saurait y avoir aucun inconvénient à lui donner une grande étendue, mais il y en aurait beaucoup à la faire trop petite. Les chirurgiens qui, par timidité ou par un ménagement mal entendu pour le malade, craignent de faire l’incision de la peau trop grande, se trouvent fort souvent embarrassés lorsqu’il s’agit de faire la ligature. Nous avons vu en effet, dit Boyer, que les plus grandes difficultés de l’opération de l’anévrisme viennent principalement de ce que l’incision extérieure est trop petite, et qu’on lève ces difficultés en donnant à cette pn-> 1 cision la longueur convenable.
ANEVRISME, 55?
Après qu’on a incisé les tégumens , au lieu de couper avec une circonspection déplacée et qui allonge l’opération , l’une après l’autre, les lames celluleuses qui composent le sac anévrismal, on doit plonger le bistouri dans la tumeur , et faire à sa partie moyenne une ouverture assez grande pour recevoir le doigt indicateur de la main gauche ; ce doigt étant dans cette ouverture , on s’en servira comme d’un conducteur pour ouvrir la tumeur d’un bout à l’autre avec un bistouri , conduit d’abord de haut en bas et ensuite de bas en haut. Aussitôt que la pointe du bistouri a pénétré dans la tumeur, le sang liquide et vermeil qu’elle contient, s’échappe en formant un jet considérable et qui pourrait causer quelque inquiétude si son effusion ne cessait bientôt , et si l’on n’était sûr d’ailleurs que l’artère est exactement comprimée.
Le sac anévrismal étant ouvert, on le débarrasse complètement des caillots et du sang liquide qu’il contient, et, pour en absterger plus exactement l’intérieur, on le lave avec une éponge; cependant, si quelques caillots tenaient trop fortement , on les abandonnerait à la suppuration , qui ne manque pas de les détacher dans la suite. Cela fait , on examine attentivement le fond de la cavité, et l’on ne tarde pas à distinguer un point jaunâtre qui indique la paroi de l’artère opposée à celle qui est lésée, et par conséquent le lieu de son ouverture. Si l’on éprouvait quelque difficulté, elle serait bientôt levée en faisant suspendre la compression et en observant attentivement le lieu d’où vient le sang. Quand on est sûr de la situation de l’ouverture, on procède à la ligature de la manière suivante : On introduit dans l’ouverture une algalie de femme, s’il s’agit de l'artère crurale, de la poplitée ou de la brachiale, ou un gros stylet, si c’est la radiale ou la cubitale; cet instrument doit être dirigé vers la partie supérieure du vaisseau, et l’on juge qu’il est parvenu dans sa cavité par la facilité avec laquelle on peut le faire pénétrer plus avant. Alexandre Monro, et tous ceux qui, après lui, ont conseillé d’introduire une sonde ou un stylet dans l’artère, se sont servis de cet instrument dans 1 intention de soulever le vaisseau et de le détacher des parties voisines, afin de pou-
voir l’embrasser plus sûrement avec la ligature sans y comprendre en même temps les nerfs qui , pour l’ordinaire , accompagnent les grosses artères des extrémités; mais le plus souvent les adhérences de l’artère avec les parties voisines sont devenues si intimes qu’il est impossible de la soulever et de l’isoler de la sorte, et que si l’on employait une force suffisante pour en venir à bout, on s’exposerait à la déchirer. Boyer se servait de la sonde dans un autre but : sa dureté, sa forme font connaître position et la direction de l’artère, et fournissent le moyen de la saisir exactement avec les doigts sans la déplacer , et de la comprendre sûrement dans la ligature , sans être exposé à la traverser avec l’aiguille , ce qui serait plus fâcheux encore que de la manquer.
Aussitôt que la sonde est introduite dans la cavité de l’artère, on en confie l’extrémité à un aide , qui est chargé de la tenir ferme sans la soulever, et on pince l’artère sur la sonde avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, enfonçant ces doigts assez avant dans le fond de la poche anévrismale pour que leur extrémité dépasse, s’il est possible, le diamètre du vaisseau. On prend alors une aiguille courbe, d’une grandeur proportionnée au calibre de l’artère malade, et enfilée d’une ligature large et telle qu’elle a été décrite cidessus. La ligature doit être assez longue pour former deux chefs égaux, qui, séparés par une section auprès de l’aiguille, puissent être noués et serrés d’une manière commode. L’aiguille sera saisie de la main droite, l’index et le doigt du milieu appuyés sur la partie- moyenne de sa convexité , et le pouce placé dans sa concavité; on fera glisser sa pointe sur l’ongle du doigt indicateur de la main gauche, et on l’enfoncera perpendiculairement dans le tissu cellulaire; après l’avoir portée à une profondeur convenable, on la fera passer sous l’artère, puis sortir du côté opposé sur l’ongle du pouce : de cette manière le vaisseau se trouvera sûrement compris dans la ligature avec une certaine quantité de tissu cellulaire. Lorsqu’on aura tiré suffisamment le fil, on le coupera près de l’aiguille. Ensuite on retirera la sonde; et portant l’index de la main gauche sur l’artère, tandis qu’on saisit de la droite les
KM ANEVRISME.
deux bouts de Tune des deux ligatures et qu’on les tend en sens contraire de la pression du doigt, on fait suspendre la compression et on s’assure si les ligatures embrassent bien l’artère. Si le sang ne paraît pas , c’est une preuve qu’elles sont placées convenablement. On fait un premier nœud simple que l’on serre en tirant le fil transversalement sur l’extrémité des pouces profondément enfoncés dans la plaie. Lorsqu’on juge que le nœud est assez serré, on fait suspendre la compression, et si le sang ne parait pas , on arrête ce premier nœud en en faisant un autre audessus.
Cela fait, on introduit la sonde dans le bout inférieur de l’artère, on la saisit, et on passe une double ligature avec les mêmes précautions. Puis on noue les deux chefs de cette ligature de la même manière que celui de la ligature supérieure. On liera ensuite les petites artères qui auront pu être divisées durant le cours de l’opération. L’on fera mieux encore en les liant à mesure qu’elles seront ouvertes.
Remarques. Cette description, nous l’avons empruntée à Boyer, comme une des plus précises et des plus exactes que nous ayons trouvées dans les livres des chirurgiens qui l’ont pratiquée ; seulement , nous avons supprimé les ligatures d’attente, que Boyer recommandait, car il est reconnu aujourd’hui que ces ligatures provoquent des hémorrhagies par suite de l’inflammation suppurante qu’elles occasionnent. Ces hémorrhagies d’ailleurs sont ici d’autant plus faciles , que l’artère sur laquelle on opère est le plus souvent malade, et rendue fragile par l’affection anéyrismatique.
La plaie résultante de l’opération doit être remplie mollement de charpie fine, et abandonnée à la suppuration granulative.
Il est toujours prudent de laisser le tour- Tiiquet non serré en place, afin de pouvoir s’en servir au besoin, car l’accident le plus fréquent qui suit cette opération est l’hémorrhagie. Une réaction inflammatoire plus ou moins violente , une suppuration abondante et souvent aussi la gangrène, soit partielle, soit générale du membre inférieur, en sont la conséquence : nous reviendrons sur ce sujet.
On ne doit pas omettre de lier le bout
inférieur de l’artère , quoique plusieurs chirurgiens aient regardé cette précaution comme inutile. L’expérience a démontré que les malades , sur lesquels on n’a pas fait cette ligature, sont exposés à des hémorrhagies primitives ou consécutives, qui peuvent avoir des suites funestes. Une autre précaution essentielle dans l’opération, c’est d’éviter soigneusement les cordons nerveux; aussi faut-il les disséquer et les écarter s’ils se présentent sous le tranchant du bistouri, et s’assurer qu’aucun d’eux n’est compris dans la ligature au moment de la serrer. Des accidens assez graves, tels que l’affaiblissement , la paralysie incomplète, l’atrophie ou même la gangrène partielle du membre , sont survenus lorsqu’on a négligé cette précaution.
L’appareil ne doit être renouvelé que lorsqu’il est imbibé et pénétré de cette sanie roussàtre qui précède et qui annonce la suppuration ; encore a-t-on soin, cette première fois, de n’ôter que la bande, que Bon enlève par parties , après avoir coupé avec des ciseaux les compresses et la charpie extérieure, et de confier en même temps le tourniquet à un aide intelligent, prêt à le serrer au moindre signal. Les pansemens suivans se font avec la même attention. (Sabatier.)
Il faut avoir soin, dans les derniers temps , de faire faire aux malades des mouvemens qui rendent aux articulations de la partie la mobilité qu’elles ont perdue par un long repos , sans quoi elles pourraient contracter une rigidité invincible. Maurice a vu cet accident arriver à une fille qui demeura estropiée à la suite d’une opération d’anévrisme au bras, parce qu’on n’avait pas pris la précaution qui vient d’être indiquée. {Ibid.)
Dans les pansemens, les fils des ligatures doivent être ménagés, de peur d'en hâter la chute. Ces fils se détachent ordinairement du douzième au quinzième jour après l’opération, et ils sortent de la plaie en formant une anse, ce qui prouve qu’ils ont coupé les parties qu’ils embrassent. S’ils tardent trop à tomber, quelques praticiens conseillent de porter l’extrémité d’une sonde cannelée au-dessous de l’anse qu’ils forment , et de les couper avec les ciseaux, mais il ne faut pas trop se hâter à
ANÉVRISME
ce sujet, cês manœuvres pouvant oeasionner une hémorrhagie.
Le temps le plus difficile dans cette opération est sans contredit celui employé à découvrir l’artère malade, et à passer les ligatures. La difficulté vient, d’une part, du siège profond du vaisseau , au milieu de tissus altérés , couverts de lymphe plastique et défigurés en quelque sorte par la maladie; de l’autre, du sang qui remplit continuellement la plaie, contrarie les recherches, et fait perdre un temps infini avant d’atteindre le but. Ce sang vient en grande partie des veines qui aboutissent dans la poche , et qui ont été divisées par l’instrument tranchant. Aussi le chirurgien doit apporter un grand soin dans ses incisions , pour éviter ces vaisseaux ; il doit , en outre , viser à mettre la poche anévrismale à sec , à l’aide d’éponges que l’on confie à des aides habiles. Sabatier conseille de tremper ces éponges dans du vin chaud; d’autres préfèrent les tremper au contraire dans de l'eau froide. Il est facile de reconnaître si le sang, qui empêche de continuer les manœuvres, provient de l’artère principale mal comprimée ou de quelque artère secondaire, et d’y remédier. M. Rayer dit avec raison, que « c’est une chose avantageuse dans l’opération par l’ouverture du sac, et qui en aplanit jusqu’à un certain point les difficultés, qu’aucune veine ne soit ouverte, que les artères soient comprimées exactement, et que la poche anévrismale, vidée du sang liquide ou en caillots qu’elle contenait, puisse être mise entièrement à sec. Alors, en effet, on distingue aussi bien que l’état des parties le permet, et la crevasse qui existe aux parois de l’artère, et l’artère elle-même sous laquelle les ligatures doivent être engagées, au-dessus et au-dessous de cette crevasse. « ( Ouv . c., p. 599.)
Il importe de découvrir d’abord l’ouverture accidentelle de l’artère, car c’est par elle que la sonde doit être introduite dans le vaisseau, afin de bien placer les ligatures. Or, il est bon de savoir que cette ouverture ne répond pas toujours à la partie moyenne de la poche, et il n’est pas rare de la voir répondre à l’une ou l’autre extrémité de la plaie : nous avons expliqué précédemment comme cela arrive. L’ar-
1ère elle- même, en totalité, qu’on s’attend à trouver au fond de cette poche, est quelquefois placée sur l’un des côtés, et même assez près de l’un des bords de l’incision qui a été pratiquée. (Roux.)
Pour éclaircir ces doutes, le chirurgien n’a qu’à éponger exactement la poche, y placer avec sa main une éponge mouillée et exprimée, et, comprimant assez fortement le fond, il ordonne à l’aide de lâcher un instant le tourniquet, en même temps qu’il ôte l’éponge pour voir d’où vient le jet sanguin; il réapplique de suite l’éponge, nettoie les parties, et recherche le vaisseau dans le lieu indiqué par le jet sanguin.
Pour passer les ligatures on se sert de l’aiguille de Deschamps, si toutefois l’artère peut être convenablement isolée, au lieu des aiguilles conseillées par Boyer. Les ligatures elles-mêmes, surtout la supérieure, doivent être placées aussi loin que possible de l’ouverture artérielle. Plus on s’en approche en effet , plus on trouve l’artère malade et plus on court des risques d’une hémorrhagie secondaire.
«Pour que les ligatures suspendent par faitement le cours du sang, et qu’elles ne coupent pas promptement le vaisseau, il faut qu’elles soient exactement perpendiculaires à son axe, qu’elles soient assujetties par des nœuds simples et parallèles, et que ces nœuds soient serrés graduellement et sans secousses. Quand l’artère au-dessus de la tumeur anévrismale ouverte paraît plus dilatée qu’elle ne devrait l’être , lorsqu’elle a perdu sa souplesse, qu’elle commence à s’ossifier, il vaut mieux l’aplatir avec le presse-artère ou la lier sur un cylindre de linge, que de l’étreindre immédiatement avec la ligalure. Lorsque pour placer la ligature inférieure on se trouve dans l’obligation de couper plusieurs nerfs, plusieurs grosses veines, ou des artères musculaires assez grosses, il est convenable, comme le conseillait Mazotti, de renoncer à cette ligature , et de se borner à tamponner légèrement la partie inférieure de la plaie. Ce tamponnement modéré est encore nécessaire quand une artère collatérale ou récurrente verse du sang entre les ligatures supérieures et inférieures, et qu’on ne peut parvenir à la lier elle-même. »
360 ANEVRISME.
(Marjolin et Bérard, Dict. de méd t. ni, p, 41.)
La méthode que nous venons de décrire ne reste aujourd’hui dans l’art que comme exceptionnelle. Quelques auteurs la conseillent surtout contre l’anévrisme traumatique récent. Il est prouvé que le plus souvent on peut , même dans ce cas , avoir recours à la méthode de Hunter avec succès. Si cependant ce moyen échouait, l’opération par l’ouverture du sac pourrait devenir indispensable. Ici se présente une remarque pratique de M. Amussat , et qui est relative à une condition particulière du caillot, condition qui conduit aisément et directement à l’ouverture artérielle.
Ouvrez sur un animal vivant une grosse artère à l’aide d’une lancette , et observez ce qui se passe. Une quantité de sang jaillit au dehors et se coagule sur-le-champ; une autre quantité s’infiltre dans L’atmosphère celluleuse de l’artère et des parties adjacentes, formant une tumeur solide qui soulève la peau et bombe plus ou moins. Disséquez attentivement les enveloppes de cette tumeur et examinez minutieusement le gros caillot que vous venez de découvrir : ce caillot est noir, quoique le sang qui l’a formé soit artériel. Son centre cependant présente un point rouge vermeil , digne d’attention. C’est une sorte de mamelon , ayant l’apparence d’une petite cerise et qui répond à l’endroit de la blessure de la peau. Coupez sur place, et par tranches horizontales, cecoagulum, vous aurez un corps de consistance analogue à de la gelée de groseilles, dont chaque couche vous présente un petit point rouge dans le centre, du diamètre d’un liard, et qui est manifestement en continuation avec le mamelon indiqué. Vous arrivez enfin à l’ouverture artérielle, et ce cercle rouge, ou plutôt ce filet central vous y conduit fidèlement comme une sorte d'étoile polaire. Ce trajet rouge et central du caillot a été observé et décrit pour la première fois par M. Amussat, dans des expériences qu’il fit sur des animaux; il aboutit d'un côté à l’ouverture de la peau, de l’autre à la brèche artérielle. L’organisation de ce conduit est telle que, si vous introduisez une bougie par la blessure cutanée en la faisant filer doucement entre vos doigts, vous tomberez exactement sur l’ouverture de, l’artère.
11 suit de cette observation que lorsqu’on est obligé de fendre un anévrisme faux primitif pour lier l’artère , on peut , selon M. Amussat, parvenir au point blessé .de ce canal de deux manières ; 1° en introduisant délicatement une petite bougie à travers le trajet central du caillot qui répond à la plaie tégumentaire ; 2° en disséquant la peau sur le caillot sans désorganiser celui-ci, en le coupant ensuite par tranches parallèles au plan de la blessure extérieure et en suivant attentivement la direction du trajet rouge que nous venons de signaler. Ces remarques, du reste, n’ont pas encore reçu la sanction de l’expérience chez l’homme. (Amussat, Nouvelles recherches expérimentales sur les hémorrhagies t traumatiques ; Mémoires de V Acad, de méd ., t. v. )
Deuxième méthode . Ligature de V artère au-dessus de l’anévrisme, sans ouvrir la tumeur anévrismale . Cette méthode remonte à Anel, ainsi que nous l’avons déjà cliC et non à Guillemeau , comme l’enseignent quelques auteurs; elle date de 1710 et n’a été appliquée qu’à l’anévrisme du pli du bras. En 1746, Molinelli la fit connaître en la blâmant. En 1785, Desault l’appliqua à l’anévrisme poplité. Quelques mois après, Hunter l’éleva en principe, la perfectionna, la généralisa, la fit comprendre et adopter. Aussi est-elle plus généralement connue sous le titre de Méthode de Hunter. Il y a cette différence essentielle entre l’opération d’Anel et celle de Hunter, que le premier se rapprochait autant que possible de la tumeur, tandis que le second s'en éloignait dans le but de trouver une portion artérielle qui fût saine. A Hunter, du reste, revient l’honneur d’avoir fondé et expliqué par des raisons anatomiques et physiologiques le principe de la méthode et d’avoir généralisé ce principe. Ce principe et cette généralisation constituent la méthode elle-même, ainsi que l’observent MM. Marjolin et Bérard. L’opération d’Anel, par conséquent, considérée comme un fait isolé, ne constituerait qu’un procédé qui aurait précédé la méthode ellemême; il fait honneur au génie de son inventeur, en ce qu’il est devenu la véritable source de la méihode dont il s’agit. D’ailleurs du temps d’Anel, on n’opérait que l’anévrisme du bras, on n’osait pas toucher
ANÉVRISME. 561
aux anévrismes de la cuisse , et il paraît très probable qu’il regardait lui -même comme incurable l’anévrisme des autres régions. Il est même étonnant que J. L. Petit, ce chirurgien aux longues vues , qui a lu attentivement les écrits d’Anel, puisqu’il en a donné une sorte de biographie dans le chapitre de la fistule lacrymale, n’ait pas fait grande attention au fait en question. « Hunier, disent MM. Margolin et Bérard , a, suivant la remarque de M. Guthrie, le mérite d’avoir été conduit par le raisonnement à tenter son opération. Ce n’était pas un aveugle essai. Non seulement il apprécia l’avantage qu’il y aurait à prévenir l’énorme suppuration qui suitnécessairement l’ouverture du sac; mais, faisant une heureuse application des découvertes récentes sur l’absorption , il pensa qu’on pouvait confier à cette action de l’organisme le soin de faire disparaître les caillots et le sac lui-même’; enfin , et c’est ce qui surtout caractérise sa méthode, il pensa qu’en s’éloignant du sac anévrismal on aurait plus de chances de placer la ligature sur une partie saine de l’artère , et par conséquent moins à craindre les hémorrhagies résultant du fait même de l’opération. Qu’on lise les écrits principaux qui, dans ce dernier siècle, ont été composés sur les anévrismes, et l’on verra que l’opération d’Anel n’avait point modifié la pratique des chirurgiens qui lui avaient succédé, elle avait à peine fait impression.»
( Ouv . c. , p. 46.) Il est étonnant que dans le pays même où Anel exécuta son opération en présence de Lancisi , Guattani, chirurgien si hardi et si heureux à la fois dans le traitement des anévrismes, n’ait pas songé à suivre la même pratique.
Dans l’état actuel le mode opératoire d’Ànel doit rester pour des cas particuliers et on ne doit pas le confondre avec la méthode de Hunter proprement dite.
Cette distension est due à Dupuytren, qui avait, comme Desault, reproduit exactement le procédé d’Anel , et il l’a mise deux fois en pratique avec succès dans l’anévrisme traumatique du pli du bras.
La méthode de Hunter est basée sur ce principe, savoir, que la simple soustraction de la force de la circulation dans l’anévrisme suffit pour guérir la maladie ou au moins pour arrêter ses progrès, et lais-
ser les parties dans une situation telle que les forces de l’économie animale suffisent pour faire peu à peu disparaître la tumeur et procurer une guérison radicale.
Dans ce but on pratique la ligature de l’artcre malade à une certaine distance audessus de la tumeur et l’on abandonne le reste à la nature. Le sang prend la voie des collatérales et abandonne en partie celle de l’artère malade : il en résulte une lenteur plus ou moins grande dans la circulation du sang de la tumeur, la fibrine du sac se consolide peu à peu et finit par obstruer l’artère, au-dessus et au-dessous de l’ouverture, jusqu’aux premières branches collatérales; le sac et cette portion de l’artère subissent un travail de contraction progressive par l’absorption du caillot, et finissent par se convertir , le premier en une sorte de ganglion inoffensif , la seconde en un cordon ligamenteux jusqu’aux points indiqués. Sur le lieu de la ligature l’artère s’oblitère à son tour jusqu’aux premières branches collatérales, et la circulation continue dans le reste du membre par les branches anastomotiques qui s’hypertrophient peu à peu , remplacent parfaitement le vaisseau lié , et le membre continue à jouir de la même vigueur qu’auparavant.
On voit par là qu’il n’est pas nécessaire que le cours du sang soit complètement intercepté dans la poche anévrismale pour que la guérison ait lieu.
L’observation attentive des malades opérés d’après cette méthode démontre que les battemens de la tumeur cessent d’abord complètement ou presque complètement au moment de la ligature , mais que quelques heures , un jour, deux jours après, ils reparaissent avec plus ou moins de vivacité pour diminuer graduellement ensuite, jusqu’à disparition complète. Ces phénomènes s’expliquent aisément aujourd’hui. Au moment de la ligature le sang est complètement intercepté dans la tumeur ; aussi ses battemens cessent , le sang en effet se précipite à l’instant dans les collatérales par le même mécanisme que nous le voyons se dévier dans un membre amputé après qu’on a lié l’artère principale. Mais bientôt quelques branches anastomotiques , qui partent de différens points et qui communiquent avec
Ô62 anrVrisMë.
le tube artériel , versent du sang dans cette portion de l’artère qui est placée entre la ligature et la tumeur, et les pulsations reparaissent, mais moins fortes qu’avant l’opération. Ce retour du sang dans l’artère liée peut avoir lieu de deux manières ; directement par des branches supérieures qui se dirigent de haut en bas et s’abouchent dans la portion de l’artère placée au-dessous de la ligature , ou bien par un mouvement rétrograde du sang artériel dans les anastomoses inférieures qui communiquent avec le tronc artériel , ainsi que cela a été démontré par Wardrop [On anevrism and its cure by a neio opération). La disparition consécutive des battemens est la conséquence de la consolidation des caillots qui s’etfectue d’après le mécanisme que nous venons d’exposer.
On conçoit , d’après ces remarques , que dans la méthode de Hunter la ligature de l’artère ne constitue que le commencement, le premier pas de la cure , le reste devant s’accomplir h la longue par plusieurs actes vitaux que l'organisme seul exécute , mais que l’art peut favoriser à l’aide de la médication débilitante et quelquefois aussi de la compression expuisive sur tout le membre.
Cette méthode otfre surtout deux avantages sur la méthode précédente , savoir , 1° d’agir sur un point éloigné de la tumeur, et par conséquent sur une portion d’artère qui , le plus souvent , est à l’état normal, ainsi que les parties qui l’environnent ; cela rend l’opération sûre , simple et extrêmement facile ; 2° de ne pas toucher à la tumeur, et par conséquent de ne pas provoquer de ces accidens formidables que déterminent les grandes plaies suppurantes , ni de ces hémorrhagies foudroyantes qu’on observait si fréquemment en opérant d’après l’ancienne méthode.
La supériorité de l’opération de Hunter est maintenant confirmée par une expérience si générale et des raisons si évidentes que nous croyons inutile d’ajouter de nouvelles preuves en sa faveur.
Pendant la vie de Hunter cette méthode fut bornée à la guérison des anévrismes des artères fémorale et poplitée. Depuis ce temps plusieurs chirurgiens , entre autres Abernethy, Astley Cooper, Scarpa, Du*
puytren , Mott, Salomon, Travers, Wardrop , Brodie , Hodgson , Larrey , Roux , Delpech , Walther , Clot-Bey , Guthrie , Lisfranc,Sam.Cooper,Warren,Lyston,etc., l’ont étendue à presque toutes les artères du corps, sans en excepter les gros troncs près de leur sortie du cœur.
A. Préparatifs. Les instrumens nécessaires pour cette opération sont un bistouri droit à tranchant convexe , un bistouri droit boutonné , un bistouri à abcès ordinaire , des pinces à disséquer , des ciseaux à pointes mousses , courbes et droits, des sondes cannelées, flexibles, des stylets aiguillés , plusieurs ligatures de grosseurs et largeurs différentes, des éponges fines et de l’eau froide. Le chirurgien se tiendra en garde contre les anomalies des artères; il se rappellera qu’une tumeur peut déplacer les vaisseaux ; il s’assurera, s’il est possible, par le toucher, de son battement ; il fera contracter les muscles en rapport immédiat avec l’artère, afin de mieux voir et de mieux sentir leurs interstices ; il établira des lignes qui indiqueront la direction du vaisseau. On ne liera pas une artère sur le point où elle est enflammée ; autant que possible , on mettra la ligature au-dessous des branches collatérales et assez loin d’elles. Astley Cooper n’ayant pas suivi ce précepte dans une circonstance , vit périr son malade d’hémorrhagie. Des expériences de Travers démontrent que le voisinage d’une artère collatérale peut empêcher la formation du caillot, et non pas toujours l’oblitération du vaisseau par l’inflammamation adhésive. (Lisfranc.)
« Dans les anévrismes spontanés , on doit inciser aussi loin que possible de la tumeur, par la raison que plus on s’approche, plus on doit craindre de tomber sur un point altéré des tuniques vasculaires. C’est à la règle contraire qu’il faut se conformer dans l’anévrisme traumatique , attendu qu’ayant la certitude , en plaçant les fils très bas, de trouver l’artère aussi saine que partout ailleurs , on a de plus l’avantage de conserver intactes les collatérales plus ou moins importantes. Toutefois, si l’opération paraissait beaucoup plus difficile près de l’anévrisme , à moins qu’il n’y eût une branche supplémentaire volumineuse à sacrifier , on irait encore chercher
ANEVRISME. 565
le vaisseau dans la région où il est le plus facile et le moins dangereux de le découvrir. Plus on s’éloigne du kyste , moins on s’expose à en déterminer la rupture , l'inflammation, la suppuration. 11 ne faudrait pas , cependant , pour éviter un extrême , se jeter dans l’autre , c’est-à-dire porter le fil immédiatement au-dessous d’une grosse branche artérielle secondaire. En effet, les suites d’une pareille opération manquent rarement cl’être inquiétantes , non pas, comme on l’a trop répété, parce que le caillot sanguin dont a tant parlé Jones ne peut se former, mais bien parce que le sang, trouvant une voie libre et très large immédiatement au-dessus du lien, ne permet pas aux parois de l’artère de se rapprocher , de contracter des adhérences entre elles. » (Velpeau.)
B. Manuel. Le chirurgien se place du côté de l’anévrisme. Les quatre derniers doigts de la main gauche , placés perpendiculairement sur la peau , déterminent la direction et l’étendue de l’incision qu’on pratique avec un bistouri tranchant sur sa convexité , tenu de la main droite, et promené lentement et parallèlement aux doigts placés sur les tégumens et qui les tendent. En général, l’incision ne doit pas avoir moins de 40 à 50 millimètres (2 pouces environ), ni plus de 108 millimètres (4 pouces). Il suffit le plus souvent de lui donner 80 millimètres (5 pouces). A mesure que le chirurgien donne un coup de bistouri, un aide absterge la plaie avec une éponge fine, légèrement imbibée d’eau froide. On i lie les petites artères aussitôt qu’elles sont i coupées : on tache autant que possible d’é- [ loigner les veines pour ne pas les léser ; si i on les divisait, il faudrait essayer d’arrêt ter l’écoulement du sang par la compresi sion établie quelques minutes avec les » doigts; si enfin la ligature devient indisj pensable , ordinairement celle du bout inférieur suffira. Certains cas d’anastomose , i avec ou sans dilatation morbide de la veine, i font exception à cette règle pour les veif nés des membres; pour celles du cou, le | reflux du sang , dans les mouvemens d’exq piration , oblige le plus souvent aussi de 1 lier le bout qui correspond au cœur.
Quand l’artère est profonde, il est quel- | quefois préférable que l’incision ne soit pas î faite dans sa direction ; on découvrira
mieux l’interstice musculaire, et l’on pourra mieux écarter les muscles. Ainsi , on pourra partir d’un point bien connu du membre pour arriver , avec des connaissances anatomiques, sur le point précis où existe l’artère.
L’artère est -elle immédiatement sous une aponévrose? On pratique la ponction de cette dernière à côté du vaisseau ; ainsi , on évite mieux sa lésion. Pour pénétrer profondément entre les muscles, on est quelquefois obligé de diviser l’aponévrose perpendiculairement à l’axe de la première incision.
Quand les muscles sont à découvert, on les fait contracter , si besoin est , pour mieux voir leurs interstices. On les écarte avec le doigt ou la sonde cannelée , et on les relève du côté le moins déclive de la plaie ; on ne les coupe que quand leur écartement est impossible.
Si l’incision, étant bien pratiquée, l’opérateur s’égare, il est près de l’artère et des organes qui servent de point de ralliement, et qui rendent sa position très facile à reconnaître : tels sont le bord interne du cubitus pour l’artère cubitale à la partie moyenne de l’avant-bras , la crête du tibia pour l’artère tibiale antérieure , le tubercule de la première pour l’artère axillaire, le nerf médian pour l’artère brachiale.
L’artère est reconnue par sa couleur d’un blanc mat , à sa position , à son aplatissement quand elle est vide, et à ses battemens quand elle n’est pas comprimée du côté clu cœur; les pulsations artérielles sont ordinairement moins fortes , et quelquefois inappréciables lorsque la gaine du vaisseau est divisée.
Quand on voit l’artère jaune à travers sa gaine, cet état morbide exige qu’on n’ouvre point celle-ci. Plusieurs moyens ont été conseillés pour ouvrir la gaine de l’artère. Les uns saisissent cette gaine avec une pince à disséquer , et la coupent avec un bistouri qui agit en dédolant ; les autres la divisent avec la sonde cannelée , ou mieux encore avec l’ongle. Quel que soit le moyen mis en usage, il faut bien se rappeler que l’artère s’enflamme d’autant plus facilement qu’elle est dénudée dans une plus grande étendue.
L’artère 7 une fois mise à nu , on passe
364 ANÉVRISME
sous elle une sonde cannelée, tenue comme une plume à écrire ; le doigt médius borne l’étendue de l’instrument qui glissera sous le vaisseau. L’artère est-elle un peu profonde ? on recourbe le bec cle la sonde ; l’aiguille de Deschamps est quelquefois indispensable. Il faut faire pénétrer d’abord la sonde entre la veine et l’artère : s’il y avait deux veines , et que l’une fût à côté du nerf, ce serait de ce côté que l’instrument commencerait à pénétrer. L’artère roule souvent devant lui ; on la soutient à quatre ou cinq lignes de l’instrument avec l’un des doigts pour diminuer sa mobilité, et pour éviter de la blesser quand elle est volumineuse.
Aussitôt que la sonde est sous l’artère, on la soulève légèrement pour connaître ce qu’elle a embrassé. S’il y avait d’autres parties que l’artère , on laisserait la première sonde en place , et on se servirait d’une autre sonde pour mieux dénuder le vaisseau; on retirerait ensuite la première. Si l’artère qu’on a soulevée n’est accompagnée que de petits filets nerveux ou de veinules , on ne craint pas de les lier avec le vaisseau ; car , en les isolant, on pourrait le blesser.
Avant de glisser la ligature sur la sonde cannelée , on applique le doigt indicateur sur le point de l’artère qui correspond à cette sonde, on comprime pour s’assurer des battemens du vaisseau. Nous dirons plus tard quelles sont les ligatures que l’on met en usage.
On conduit la ligature sous l’artère et sur la sonde cannelée à l’aide d’un stylet aiguillé : nous avons déjà dit qu’on se servait quelquefois de l’aiguille de Deschamps. La ligature passée, la sonde retirée, il faut encore s’assurer si l’on a bien saisi l’artère, les deux chefs des fds sont relevés perpendiculairement, rapprochés l’un de l’autre, légèrement soulevés; le chirurgien applique son doigt sur ce point du vaisseau pour y reconnaître les battemens , pour les y suspendre et les mieux sentir au-dessus. Un aide s’assure en même temps si les battemens de la tumeur anévrismale disparaissent et reparaissent alternativement , suivant la manœuvre qu’exécute le chirurgien. La ligature doit être, dans tous les points de sa circonférence , appliquée perpendiculairement sur l’artère , afin que
la colonne de sang ne puisse pas la relâcher.
Pour serrer la ligature , on fait un nœud simple , on serre jusqu’à ce que la tumeur ne batte plus. Un second nœud est ensuite pratiqué sur le premier. Us sont tous les deux serrés lentement et sans secousse.
( Mèm . cité de M. Lisfranc.)
La plaie est réunie par première intention. Le malade est placé dans son lit avec le membre dans la demi-flexion de manière à mettre dans le relâchement les muscles de la région de la plaie.
Remarques pratiques. Cette description s’applique à la méthode de Hunter telle qu’on la pratique aujourd’hui , mais son historique comprend une foule de variations , dont les unes portent sur la manière de lier l’artère , les autres sur la nature et la forme de la ligature. Ces détails appartiennent aux articles Ligature, Torsion, Hémostasie ( v. ces mots). Disons seulement ici que ces modifications sont pour la plupart abandonnées et que la meilleure ligature adoptée aujourd’hui est un simple cordonnet formé de deux ou trois brins de forts fils de Bretagne cirés et collés ensemble ; son volume est proportionné à celui de l’artère , mais l’on préfère en général des ligatures fines et fortes, même pour les grosses artères , les expériences faites en Angleterre ayant prouvé que les ligatures fines exposaient moins aux hémorrhagies secondaires que les grosses. M. Roux cependant continue à se servir de l’ancien procédé de Scarpa, c’està-dire du petit cylindre de diachylon placé entre l’artère et le fil, et il s’en trouve fort bien. Hodgson a formulé dans les quatre propositions suivantes les conditions essentielles de la ligature :
1° La ligature doit être mince et embrasser exactement le tour du vaisseau, parce qu’elle est destinée à effectuer la division la plus nette de ses membranes interne et moyenne , sans occasionner de suppuration ou d’ulcération étendue.
2° La ligature doit être très serrée pour assurer la division complète des membranes interne et moyenne , et pour prévenir sa chute ultérieure , la division complète d’une artère saine étant une chose presque impossible , même avec la ligature la plus mince.
ANÉVRISME
5° On ne doit détacher le vaisseau des parties environnantes que dans l’étendue nécessaire pour faire passer la ligature.
4° La réunion immédiate de la plaie doit être favorisée par tous les moyens que Part peutfournir.Hodgson ajoute que dans le cas où une circulation impétueuse aurait lieu aux deux extrémités du vaisseau , il serait convenable d’appliquer deux ligatures ; mais il blâme avec raison les ligatures d’attente qu’on employait autrefois pour étrangler promptement l’artère en cas d’hémorrhagie secondaire. Dupuytren , un des premiers, prouva que ces ligatures d’attente provoquaient au contraire l’hémorrhagie en enflammant l’artère ainsi que nous l’avons déjà dit.
Un point essentiel pour prévenir l'hémorrhagie qu’on redoute tant, est, selon les chirurgiens anglais, d’empêcher autant que possible la plaie de suppurer; c’est effectivement le travail de suppuration qui rend l’artère fragile et susceptible de se laisser perforer par les impulsions du courant sanguin. Ce fait paraît parfaitement constaté aujourd’hui. L’hémorrhagie est l’accident qui a le plus occupé les chirurgiens après l’opération de l’anévrisme. Elle peut avoir une double source; de la plaie, ou du sac anévrismal suppuré et ouvert spontanément. Dans le premier cas , qui est le plus fréquent , l’accident arrive par rupture de l’artère à l’endroit de la ligature et absence de caillot , ou bien au-dessus , par le travail ulcératif. Il est la conséquence d’une maladie antérieure du vaisseau ou déterminée par une mauvaise ligature, c’est-à-dire une ligature trop large et non suffisamment serrée de ‘manière à ulcérer les parois de l’artère par sa présence sans produire leur recollement réciproque, ou bien enfin par la présence d’une grosse branche artérielle placée immédiatement au-dessus de la ligature.
Cette hémorrhagie arrive ordinairement vers l’époque de la chute du fil qui, comme nous l’avons dit, doit couper le vaisseau pour l’oblitérer, savoir, du sixième au dixhuitième jour. C’est durant un pansement que l'effusion sanguine se déclare, ou bien clans l’intervalle de deux pansemens d’appareil, le lit en restent trempés à l’insu même quelquefois du malade. Le premier devoir du chirurgien dans ce cas est de placer un
tourniqu et ou le presse-artère de Dupuy tren au-dessus, si la chose est possible , ou bien de faire comprimer le tronc artériel par la main d’un aide. Si l’hémorrhagie est légère il faut se contenter de comprimer modérément la plaie à l’aide d’une pyramide de compresses et d’une bande : ce moyen peut seul suffire. Cependant il est essentiel de laisser le tourniquet ou le presseartère en place , et d’en instruire le malade pour serrer en cas de besoin. Si le sang coule au contraire en grande abondance et que la compression ait paru inefficace , il faut défaire l’appareil en attendant qu’un aide comprime le tronc audessus, et chercher dans la plaie la source de l’hémorrhagie. Quelquefois on est assez heureux pour la découvrir et la tarir à l’aide d’une seconde ligature , si le sang émane cl’une branche musculaire ouverte dans la plaie , mais le plus souvent le sang vient de l’artère même liée , et par un petit pertuis qui se fait au-dessus du fil ; malheureusement ce pertuis n’est pas toujours visible, et il n’est pas toujours unique pour pouvoir remédier par une seconde ligature en débridant la plaie.
Deux moyens se présentent : 1® faire continuer la compression du tronc de l’artère par des aides qui se relèvent jour et nuit, et avec un compresseur à manche, afin qu’on puisse changer de mains sans cesser l’action compressive, ainsi que le fit une fois J. L. Petit avec succès, et que cela se pratique dans l’hôpital des Incurables de Naples, où cet accident s’observe très fréquemment, vu l’état maladif des artères sur lesquelles on opère ; 2° pratiquer une seconde ligature sur le tronc artériel au-dessus de la plaie. La première pratique parait la plus convenable : on nettoie la plaie, on en rapproche les bords par première intention , et l’on comprime légèrement. Malheureusement, une compression exercée de cette manière pendant plusieurs jours n’a pas empêché chez plusieurs sujets l’hémorrhagie de reparaître au moment où la plaie paraissait prête à se cicatriser. La seconde ligature devient alors indispensable, mais malheureusement l’hémorrhagie peut reparaître encore par cette plaie , et nous connaissons des cas où l’on a dû enfin avoir recours à l’amputation dans l’article pour sauver la vie du ma-
ANÉVRISME
lacle. Heureux le chirurgien quand ce moyen extrême est lui-même suivi de succès. Nous devons dire néanmoins que cet accident, qui est si fréquent et si grave dans le midi de l’Italie, s’observe rarement en France.
Dans le second cas, c’est-à-dire lorsque l’hémorrhagie provient de la rupture du sac , elle se déclare plus ou moins longtemps après la ligature de l’artère et se rattache ordinairement à la suppuration du sac. Un abcès se forme et s’ouvre spontanément; il donne issue aux caillots sanguins putréfiés, puis à des hémorrhagies plus ou moins abondantes et répétées.
Nous avons trois fois observé à la clinique de Dupuytren le sac s’abcéder et s’ouvrir quelques jours après la ligature d’après le procédé d’Anel; jamais cependant cette ouverture n’a été suivie d’hémorrhagie. Le sang, dans cette circonstance, provient le plus souvent du bout inférieur de l’artère; il peut aussi émaner du bout opposé ou de quelque rameau anastomotique qui s’abouche dans le sac. La compression est ici le moyen le plus usité : on tamponne mollement le sac , on met des compresses en pyramides et une bande plus ou moins serrée. S’il s’agit cependant d’anévrisme traumatique récent, il y aurait convenance de nettoyer le sac et de lier les deux bouts de l’artère. Dans quelques cas rares, il pourrait devenir utile de lier l’artère au-dessus du sac à la manière d’Anel, Le plus souvent cependant la seule compression médiate ou immédiate suffit , et nous ne sachons pas qu’on ait jamais été obligé de nos jours d’amputer le membre pour remédier à cet accident.
Il n’est pas rare de voir le sac s’échauffer après l’opération , et suppurer ou bien se gangréner ; il s’ouvre , se déterge , et après avoir suppuré plus ou moins abondamment , il s’oblitère. Cette terminaison, cependant , n’est point désirable , parce que la suppuration est quelquefois trop abondante, épuise le malade et entraîne sa perte , ou bien elle s’accompagne d’hémorrhagies fâcheuses. C’est surtout lorsque la tumeur est très volumineuse que cet accident est redoutable. Le chirurgien doit, dans ces cas, surveiller attentivement le malade , prescrire le repos absolu , des remèdes anti-phlogistiques , des pansemens
doux , et se tenir prêt à agir en cas d’hémorrhagie. Après l’évacuation des caillots, il faut tenir rapprochés les bords du sac , et faire dans son intérieur des lotions, des fomentations, avec des liquides médicamenteux appropriés à l’état des tissus. Un bandage expulsif sur tout le membre peut devenir fort utile.
« En général , le membre se refroidit plus ou moins pendant les premières vingtquatre heures , puis il revient ensuite par degrés à sa température habituelle , mais il n’est pas rare de voir une chaleur trop grande succéder à cet état et amener dans la partie une irritation assez forte pour occasionner la gangrène. Vacca et quelques modernes ont cité des exemples de ce genre : alors le membre doit être enveloppé de flanelle imbibée de liqueurs émollientes, couvert de cataplasmes de même nature; peut-être même serait-il bon d’appliquer des sangsues sur les points les plus douloureux et qui menacent le plus de s’enflammer. Quelques raisons me portent à croire aussi qu’un bandage roulé, modérément serré , triompherait plus facilement que tout autre moyen d’un pareil trouble ; l’eau froide elle-même serait une ressource à essayer. » (Yelpeau.)
Le refroidissement du membre, qui s'observe ordinairement dans les premières vingt-quatre heures après la ligature , paraît tenir à la difficulté qu’éprouve d’abord le sang , dévié de sa route principale , à pénétrer dans les capillaires. Les Anglais prescrivent dans ce cas des frictions légères sur le membre avec des flanelles chaudes ; mais bientôt la période de chaleur succède à cet état , et le membre devient réellement fébrile, puisque le thermomètre appliqué à sa surface marque ordinairement cinq degrés de plus que sur l'autre membre. (E. Home, Scarpa.) On attribue ce phénomène à l’espèce d’afflux inusité de sang dans le système capillaire. A mesure que celui-ci se dilate et que le sang circule librement, la chaleur excessive tombe et la température du membre devient naturelle. Si cette espèce de conges! ion était excessive, on pourrait la modérer à l’aide de saignées locales et générales. Les vaisseaux collatéraux se dilatent d’abord, s’hypertrophient et deviennent tortueux en faisant des zig-zags, ce qui dépend de leur
ANÉVRISME. 567
allongement; mais après quelque temps ils reviennent peu à peu à leur état naturel, à l’exception de deux ou trois rameaux voisins de l’artère liée, lesquels se dilatent et grossissent considérablement de manière à remplacer l’artère oblitérée. Ainsi, aussitôt après la ligature , tout le système anastomotique latéral prend part au nouvel état du membre, et concourt au remplacement de l’artère oblitérée; ensuite, ce remplacement est confié à deux ou trois rameaux principaux , voisins de l’artère liée , lesquels doublent ou triplent de dimensions, les autres reprenant leur état normal Ces remarques , nous les devons aux recherches expérimen tales de plusieurs praticiens anglais , principalement aux belles observations nécropsiques de sir A. Cooper , dont nous devons parler dans l’occasion.
La gangrène , dans la partie inférieure du membre , est aussi un des accidens fréquens de la méthode en question. (U. Gangrène.)
Jusqu’à ces dernières années , on avait cru que la méthode de Hunter n’était appliquable qu’aux anévrismes spontanés; que le procédé d’Anel conviendrait aux anévrismes traumatiques anciens ou circonscrits , et que la méthode ancienne ou par l’ouverture du sac devait être réservée à l’anévrisme dit faux-primitif ou traumatique récent. L’expérience a prouvé cependant dans ces dernières années que la méthode de Hunter pouvait être appliquée i avec succès à ces trois espèces d'anévrisme indistinctement : nous aurons l’occasion ! de revenir sur ce sujet à l’occasion des blessures compliquées d’hémorrhagie. [V.
Blessures.)
Troisième méthode. Ligature entre la î tumeur et les capillaires , ou méthode de Brasdor. Dans un temps où la thérapeu- » tique chirurgicale des anévrismes n’avait pas encore atteint ce degré de perfection qu’elle offre aujourd’hui, avant même la i naissance de la méthode de Hunter , Brasdor avait visé aux moyens qu’il croyait propres à guérir les anévrismes de l’aine et de l’aisselle. Gomme ces cas étaient jugés incurables , il avait pensé et proposé dans ses cours à l’école de chirurgie que si on liait l’artère au-dessous de la tumeur on pourrait peut-être déterminer la coagu-
lation du sang dans la tumeur, et graduellement l’oblitération de l’artère jusqu’aux premières branches collatérales. Cette idée n’était basée que sur l’induction que fournissait la connaissance des cas de guérison spontanée , dans lesquels on trouvait les caillots solidifiés et l’artère oblitérée audessus et au-dessous jusqu’aux premières branches. La proposition de Brasdor fut reprise et développée par Dcsault, qui s’en déclara grand partisan, mais il n’eut point l’occasion de la soumettre à l’épreuve expérimentale. Bichat, qui nous transmit les remarques de son maître , s’exprime de la manière suivante.
<( Les anévrismes vrais, dit-il, ont toujours paru être hors des limites de l’art , lorsque leur extrémité supérieure est inaccessible à nos instrumens. De là l’usage d’abandonner à la nature ceux de l’artère axillaire, de l’iliaque externe, etc., ou du moins de ne leur opposer que des secours internes, toujours, comme on le sait , plus ou moins impuissans dans ce cas. Cette pratique, généralement suivie, est-elle irrévocable ? Un traitement plus hardi ne peut-il point être employé ? Voici celui que Desault proposait : « Incisez les tégumens suivant la direction de l’artère , et mettez celle-ci à nu; faites ensuite la ligature immédiatement au-dessous de la tumeur , que vous abandonnerez après cela à la nature. Le sang arrêté par là refluera par les collatérales ; celui amassé dans la poche se condensera en un épais caillot , qui bientôt contractera des adhérences avec ses parois resserrées sur lui ; le tube artériel s’oblitérera depuis la ligature jusqu’à la première collatérale supérieure. » (OE livre s chir. de Desault , t. u, p. 568.)
Bichat développe ces propositions, et il va jusqu’à reconnaître à cette méthode plus d’avantages qu’à celle d’Anel et de Hunter, puisque, dit-il, en liant l’artère audessous de la tumeur tous les collatéraux supérieurs restent intacts. 11 examine ensuite l’objection qu’on pourrait lui faire, c’est-à-dire la possibilité de la rupture du sac par l’effort du sang dans son intérieur lorsqu’il trouve en bas un obstacle. « Mais, dit-il, remarquons que cet effort ne peut être qu’instantané; que bientôt le sang de la tumeur, venant à se coaguler, fera corps avec elle, et résistera par conséquent; ce
ANÉVRISME
n’est donc que le premier choc à supporter : or ne peut-on pas , dans quelques cas, prévenir ce choc ? A l’aisselle , par exemple , qui empêche d’entretenir , pendant quelques heures après la ligature , une compression sur la première côte , afin de donner le temps au sang de se condenser, en empêchant la tumeur d’en recevoir de nouveau ? D’un autre côté , observons que les parois des poches anévrismales , lorsqu’elles ne sont pas à leur dernier degré, présentent toujours une épaisseur qui doit mettre à l’abri de cette crainte. Redouterait-on cette masse de sang restée en caillot dans la tumeur? Mais les suites de l’opération d’Anel et de Hanter répondent à cette objection d’une manière décisive; et, en effet,on voit peu à peu cette masse se dissiper, disparaître enfin ; ou , s’il reste un peu de dureté , le malade n’en souffre point. Concluons de ces divers rapprochemens que, dans les anévrismes vrais de l’axillaire, dé l’iliaque externe, qui ne sont point arrivés à leur dernier degré, l’homme de l’art est constamment autorisé à tenter le moyen extrême que nous proposons. »
{Ibid., p. 570.)
Nous avons reproduit en entier ce passage des OEumes de Desault, parce que, d’une part , il avait échappé à tous ceux qui s’étaient occupés de cette question; de l’autre, parce qu’il donne une connaissance précise de l’idée que ce grand chirurgien s’était faite de ce mode de traitement : il ne laisse, comme on le voit, rien à désirer, et évidemment il n’a manqué à Desault que l’occasion favorable pour le mettre en pratique, puisqu’il en avait très exactement calculé d’avance toutes les conséquences. Bichat, cependant, n’a pas dit un mot de Brasdor, et il parait en attribuer tout l’honneur de l’invention à Desault. Les choses en étaient là lorsque Deschamps, chirurgien de l’hôpital de la Charité, mit ce projet à exécution, en 1799, sous les yeux même de Brasdor et de plusieurs autres praticiens, tels qu’ Allan, Boyer, Corvisart, Cullerier, Marigues, chirurgien du malade, Pelletan, Percy et Thouret. 11 s’agissait d’un homme de soixante ans, qui portait un anévrisme énorme à l’aine; Deschamps opéra en présence de ces chirurgiens; mais, par malheur, il se fourvoya, ne trouva point l’artère qu’il croyait dé-
placée, fut obligé de couper le muscle couturier en travers, et, après une heure de recherches et de douleurs pour le malade, il ne lia l’artère qu’en masse. Le volume de ta tumeur avait considérablement augmenté depuis trois jours avant l’opération; cette augmentation continua après, et la rupture parut imminente le sixième jour. Alors Deschamps fendit le sac en présence de Marigues et de Valentin; mais la perte du sang a été énorme , et le malade était mourant après cette opération; il expira huit heures après. ( Recueil périodique de la société de médecine de Paris, t. v, n° 17.)
Bichat parut ébranlé par le résultat de cette opération ; il écrivit les lignes suivantes : « Son issue malheureuse paraît infirmer évidemment une partie des raisonnemens sur lesquels Desault fondait l’espoir de son succès. Il est vrai qu’un fait isolé ne saurait donner lieu à des conséquences générales ; mais on ne peut disconvenir qu’il ne soit ici un préjugé très fort contre ce procédé. » {Ibid., p. 572.)
Bichat n’avait pas réfléchi que ce fait n’était point du tout concluant, puisque l’opération avait été pratiquée dans de mauvaises conditions et fort mal exécutée. Il est même douteux que la première ligature eût réellement assez serré l’artère pour intercepter le passage du sang. Quelle conséquence, en effet, pouvait -on tirer d’une opération qui a. martyrisé le malade pendant une heure, et dans laquelle, en définitive, l’artère n’a été liée qu’en masse? Or, on sait que ces sortes de ligatures se relâchent promptement , et c’est ce qui est arrivé chez ce malade, ainsi que Deschamps lui-même en a fait la remarque. Notez bien d’ailleurs que, dans les détails du fait, il est dit que la tumeur a continué à battre et à augmenter de volume, comme avant l’opération , mais pas davantage. Donc l’opération n’a en réalité exercé aucune influence sur la marche de la maladie , ce qui vient à l’appui de l’idée que nous vevons d’émettre.
Boyer , qui était déjà prévenu contre cette méthode par la communication que lui avait faite Vernet d’un cas d’anévrisme de l’aine qui avait été traité par la compression exercée au-dessous de la tumeur, et qui avait continué à faire des progrès
ANÉVRISME
rapides pendant cette compression, trouva dans le fait cle Deschamps un puissant appui pour attaquer vigoureusement la méthode en question qu’il a traitée d’irrationnelle et de pernicieuse. [Mal. ch., t. n, p. 157 .).
Plus tard , sir Astley Cooper pratiqua la même ligature au-dessous de la tumeur, non pour un cas d’anévrisme de la fémorale dans la région inguinale, mais pour un anévrisme de l’iliaque externe. Il était dans ce cas impossible de lier l’artère audessus de la tumeur. L’artère fémorale fut liée immédiatement au-dessous du ligantent de Poupart, entre l’épigastrique et la profonde. Les battemens de la tumeur continuèrent; mais les progrès de la maladie furent arrêtés. Au bout de quelque temps la tuméfaction disparut d’une manière si remarquable qu’on eut dit que l’artère iliaque avait été liée au-dessus de la tumeur. Les ligatures tombèrent sans aucun accident, et lorsque la plaie fut guérie , on envoya le malade à la campagne pour le soumettre à l’influence avantageuse du changement d’air ; mais la tumeur étant venue à se rompre , causa probablement l’extravasation du sang dans l’abdomen et le tissu cellulaire sous péritonéal du bassin : le malade succomba. 11 fut impossible à Cooper d’ouvrir ni de voir le cadavre , de sorte qu’on ne put recueillir de plus amples détails à ce sujet.
Cette opération a été également pratiquée dans de mauvaises conditions, puisque la ligature n’a pu être placée qu’entre l’origine de la profonde fémorale et de l’épigastrique. Il est clair que cette dernière, restant libre entre la ligature et la tumeur, a pu suffire pour continuer la circulation dans le sac et empêcher la formation etla consolidation descaillots. Nous verrons cependant que cette circonstance n’est pas toujours un obstacle à la guérison. Ces faits n’ont pas été perdus pour la science.
En novembre 1828 , Wardrop publia son intéressant ouvrage dont l’objet était d’accréditer la méthode de Brasdor à l’aide du raisonnement et d’un certain nombre de faits concluans ; il est intitulé : de r Anévrisme et de son traitement à l'aide d’une nouvelle opération , avec planches {On anevrism and its cure by a new operation). L’auteur en envoya la même année un exemplaire à Boyer, qui
