TOME u

nous chargea de lui en faire une analyse.

Wardrop pose en principe et s’efforce de démontrer que tout anévrisme spontané , traité par la méthode de Brasdor , guérit exactement d’après le même mécanisme que celui qu’on traite par la méthode d’Anel ou de Hunter ; c’est-à-dire que les battemens diminuent graduellement , la poche se consolide, disparaît peu à peu par résorption , et l’artère s’oblitère spontanément jusqu’aux premières branches collatérales. II discute cependant deux circonstances possibles dans l’opération : celle dans laquelle aucune branche collatérale n’existe entre la ligature et la tumeur , et celle où une ou plusieurs branches s’y rencontrent. Dans le premier cas les chances de succès sont , d’après l’auteur , presque aussi certaines que dans la méthode de Hunter; dans le second, si les branches collatérales ne sont pas très volumineuses , elles servent d’abord de diverticulum à une portion de sang liquide de la poche , puis à mesure que celle-ci se remplit de caillots , leur circulation éprouve de la gêne, et elles se resserrent peu à peu jusqu’à s’oblitérer complètement par l’extension des caillots fibrineux delà poche, et la guérison a lieu pareillement. Les chances sont moins favorables si les branches collatérales ont un volume considérable. Des faits authentiques et concluans , dont quelques-uns accompagnés d’autopsie, sont rapportés par Wardrop à l’appui de cette doctrine.

En 1850, Dupuytren pratiqua une opération de ce genre à l’Hôtel-Dieu chez un homme atteint d’un anévrisme volumineux à la sous-clavière. Il lia en notre présence l’axillaire au-devant et au-dessous de la clavicule. Le malade fut saigné dix fois en huit jours , il était déjà faible et il mourut exsangue, ainsi que l’autopsie l’a prouvé. Les battemens de la tumeur ont persisté après l’opération , mais pas plus vivement qu’avant. On ne peut par conséquent rien conclure de cette observation contre l’efficacité de la méthode. On se rappelle que la première opération pratiquée sur la carotide par A. Cooper, d'après la méthode de Hunter , n’a pas été suivie de succès : les battemens dans la tumeur continuèrent par l’intervention des branches anastomotiques , et enfin le malade mou-

570 ANÉVRISME

rut. Cela cependant n’a pas détourné les chirurgiens de la possibilité de la réussite

ainsi que la théorie l’avait établi : l’avenir justifia cette manière de voir. Dupuytren en pensa autant de la méthode de Brasdor , et malgré l’insuccès de sa tentative , il se déclara partisan de la méthode ; il alla même jusqu’àprésumerque les cas les plus favorables étaient ceux dans lesquels il existait des branches collatérales entre la tumeur et la ligature ; il présumait en effet que ces vaisseaux étaient utiles pour détourner le courant sanguin, empêcher la poche anévrismale d’augmenterde volume etde se rompre.

Les faits publiés par Wardrop datent de 1825 , 1826, 1827; il en existe d’autres postérieurs qui confirment de plus en plus les prévisions de Brasdor, de Desault, de Bichat, de Wardrop et de Dupuytren.

Dans la première observation de Wardrop, il s’agit d’une femme âgée de soixantequinze ans , portant un anévrisme spontané au côté droit du cou , au niveau de la clavicule ; les pulsations étaient manifestes; son volume était égal à celui du poing d’un homme adulte ; la ligature entre la tumeur et le cœur était impossible. Le sac menaçait rupture, la peau qui le couvrait étant rouge , douloureuse et amincie. Wardrop a pensé que le mai appartenait à la carotide primitive. Il a appelé en consultation MM. Veitch et Glen, et a proposé de lier l’artère au-dessus de la tumeur : il a fait observer que l’opération présentait des chances favorables , car la .carotide ne donne aucune branche avant de se diviser en primitive et secondaire. 11 a donc lié l'artère immédiatement audessus de la tumeur en présence de ces chirurgiens. La plaie a été réunie par première intention et la tumeur couverte d’un emplâtre agglutinât!! pour protéger le sac. Aussitôt après l’opération le volume de la tumeur a diminué , la peau s’est ridée à la base , et a paru moins rouge. Le quatrième jour le volume de la tumeur avait diminué du tiers ; les pulsations avaient cessé dans la partie interne et diminué dans la partie externe ; mais les tégumens s’étaient enflammés. Les cinquième et sixième jours la tumeur a augmenté de volume , et ses pulsations étaient plus vives ; la malade avait de la toux.

Le huitième jour, diminution dans le

volume et les battements ; cet état est progressif. Le quatorzième, le volume est la moitié de ce qu’il était avant l’opération, les pulsations ont disparu ; on y sent seulement quelques légers mouvemens de soulèvement qui paraissent dépendre des pulsations des artères voisines. La rougeur de la peau cependant a continué a faire des progrès dans la portion scapulaire de la tumeur, puis elle s’est ulcérée sur le point le plus saillant, et le sac anévrismal s’est ouvert, il a donné issue à des caillots sanguins, mêlés de pus. La poche s’est détergée peu à peu , et le malade a fini par guérir. Il ne lui est resté sur le lieu de la tumeur qu’une sorte d’épaississement solide des tissus profonds. Cinq semaines après cependant, cette épaisseur était moins sensible , et elle a fini par disparaître complètement. La santé de la malade s’est entièrement remise , la dyspnée qu’elle éprouvait auparavant s’est dissipée. Trois ans après, cette femme continuait à jouir des bienfaits de l’opération.

La seconde observation a pour sujet une femme âgée de cinquante-deux ans , portant un anévrisme à la carotide droite, au niveau de la clavicule, offrant deux pouces et demi de diamètre et des pulsations très violentes. M. Wardrop lia l’artère au-dessus de la tumeur en présence de M. Travers. Ce fait cependant ne paraissant pas concluant, nous en omettons les détails.

La troisième observation appartient à M. Lambert , chirurgien à Walwort ; elle a pour sujet une femme âgée de quaranteneuf ans ; la tumeur existait aussi à la carotide droite , au niveau de la clavicule, ses pulsations étaient manifestes dans une grande étendue. M. A Cooper a vu la malade, M. Key l’a vue également et a pensé qu’elle appartenait au tronc innominé.

M. Callaway a partagé cet avis et repoussé l’opération. MM.Wakely et Wardrop ont conseillé la ligature au-dessus de la tumeur ; elle a été pratiquée en présence de MM. B. Cooper, Callaway et Wardrop.

Aussitôt après l’opération, la tumeur s’est affaissée, ses pulsations ont diminué, et elle s’est réduite peu à peu en un petit noyau dur : mais la malade a éprouvé différens accidens, et enfin elle est morte de gangrène de la plaie et d’hémorrhagie par la ligature. L’autopsie a montré que la tumeur

ANÉVRISME

appartenait au tronc innommé et qu’elle était en large voie de guérison. L’artère avait été perforée au-dessus de la ligature par le travail de la gangrène qui s’était déclarée dans la plaie.

La quatrième observation est de M. Bush, chirurgien à New-York. Il s’agit d’une femme de trente-six ans. L’anévrisme existait également à la carotide droite, à sa sortie de la poitrine; il s’étendait depuis la clavicule jusqu’au niveau de l’os hyoïde, et comprimait la trachée. Ses pulsations étaient effrayantes : la respiration et la déglutition étaient fort gênées. M. Bush lia l’artère au-dessus , c’est-à-dire au niveau de la. mâchoire; la malade guérit parfaitement. L’auteur décrit jour par jour la marche de la cure.

M. Wardrop a lié aussi avec succès l’artère sous-clavière pour un anévrisme du tronc innominé sur une femme âgée de quarante-cinq ans. Cette intéressante observation est rapportée avec détail et paraît confirmer la doctrine ci-devant exposée , c’est-à-dire qu’une branche intermédiaire n’empêche pas la consolidation du sac et qu’il suffit de retarder le mouvement du cours du sang dans la poche anévrismale pour en déterminer la guérison.

Dans un autre cas d’anévrisme du tronc innominé et de la carotide dont parle le même auteur, M. Évans, chirurgien à Belper (Derbyshire), lia la carotide primitive, et la malade guérit également. On s’est assuré par la suite que la sous-clavière du même côté s’est oblitérée spontanément puisque le pouls a disparu.

Ces faits et plusieurs autres publiés det puis 1828 , dans les journaux anglais, au- ; torisent à pratiquer l’opération de Brasdor î toutes les fois qu’un anévrisme de la cavité du pelvis ou du sommet de la poitrine se I présente dans de telles conditions que la méthode de Hunter ou d’Anel ne lui est q point applicable.

Le procédé opératoire est absolument a1 le même que pour la méthode de Hunter.

Parallèle et râleur relative des trois Kj méthodes. Nous empruntons àM. Velpeau 9: les considérations suivantes : «Par la méfil tliode ancienne, il faut que le siège de la u tumeur permette de placer entre elle et 9l le cœur une compression suffisante pour b suspendre momentanément la circulation

S Tl

dans le membre. L’ouverture du sac exige une plaie très étendue, entraîne une suppuration abondante, rend l’isolement et la ligature de l’artère quelquefois très difficile, force fréquemment à placer le fil sur une partie du vaisseau plus ou moins altéré , expose singulièrement aux hémorrhagies consécutives, à la gangrène par défaut de circulation, et ne se cicatrise qu’avec une extrême lenteur. Si l’anévrisme est profond, cette méthode oblige à diviser des muscles, des aponévroses, à produire un dégât considérable au milieu des tissus ; au total elle constitue une opération douloureuse, longue , laborieuse , difficile et dangereuse. Elle a pour avantage de conserver toutes les artères collatérales importantes, de ne permettre aucun reflux dans le kyste, et de moins exposer que les autres aux fusées érysipélateuses, phlegmoneuses et purulentes dans l’épaisseur des muscles. Peutêtre conviendrait-il en conséquence de la préférer encore assez souvent vers la racine de membres, et de l’adopter généralement quand il s’agit d’un anévrisme traumatique , soit primitif, soit consécutif (1). M. Guthrie , qui n’en veut pas d’autres en pareil cas, va trop loin sans doute, mais en la repoussant tout-à-fait de la pratique, les chirurgiens modernes sont tombés dans un autre extrême qui ne vaut guère mieux (2).

» Par la méthode d'Anel ou de Hunter, on agit sur des tissus à l’état normal, dont les rapports n’ont point été dérangés. 11 est facile de ne comprendre que le tronc artériel dans l’anse du fil, d’éviter les nerfs, les veines, tous les autres tissus, dont l’étranglement pourrait compromettre le succès de l’opération; la compression préalable du vaisseau n’est pas indispensable ; on peut le chercher dans le point où il est le plus facile à découvrir, le plus superficiellement placé. La plaie, nette, peu étendue, se cicatrise avec promptitude et facilité; l’opération est simple, aisée, infini-

(1) Nous laissons à M. Velpeau la responsabilité de cette opinion qui est l’opposée de celle que professent la plupart des chirurgiens modernes et qu’une foule de faits contredisent manifestement.

(2) Nous croyons avoir établi précédemment que cette méthode doit rester en chirurgie pour des cas exceptionnels que nous avons indiqués»

572 ANÉVRISME

ment moins douloureuse, moins longue que par l’autre méthode; avec une artère embrassée sur un point parfaitement sain , les hémorrhagies secondaires doivent être moins redoutables et moins fréquentes. La continuité des tissus n’étant pas autant intéressée, la circulation se rétablit plus facilement au-dessous de la ligature ; la réaction générale est naturellement moins vive', et la gangrène du membre moins à craindre.

» A ceux qui disent : Par l’ouverture du sac , 1° on peut appliquer le fil aussi bas que possible ; la tumeur est immédiatement vidée ; 2° on n’ajoute point une nouvelle lésion à la première ; 5° des tumeurs placées trop près du tronc pour qu’on puisse les traiter par la méthode d’Anel, permettent de lier les deux bouts de l’artère ; 4° quand un tronc artériel vient d’être blessé, et que l’on connaît le lieu qu’occupe son ouverture, il paraît plus rationnel au premier abord de le découvrir en cet endroit, que d’aller, à l’aide d’une plaie nouvelle, le chercher plus haut ; les partisans de la méthode d’Anel répondent : 1° après la ligature d’une artère la circulation cesse, non seulement dans le point le plus rapproché du lieu, mais encore jusqu’à la première collatérale un peu volumineuse qui se rencontre du côté du cœur ; 2° en plaçant un ruban sur l’artère poplitée, la fémorale ellemême, par exemple, s’oblitère jusqu’à l’origine de la profonde, ce qui fait que, sous ce rapport, il n’y a aucun avantage de découvrir le vaisseau vers le tiers inférieur de la cuisse ; 5° pour ce qui est des tumeurs très rapprochées de la racine des membres, il n’en est aucune qui, de nos jours, puisse rendre la méthode d’Anelinapplicable, quand elles sont susceptibles d’être opérées par l’ouverture du sac; 4° dans les anévrismes diffus , on ne peut nier que les embarras produits par le sang épanché, le déplacement, la désorganisation des tissus , la difficulté de tomber juste sur le point blessé, de trouver le vaisseau lui-même au fond d’une plaie plus ou moins irrégulière, la profondeur à laquelle il faudrait quelquefois pénétrer, ne soient des inconvéniens capables de justifier la pratique de ceux qui, même alors, opèrent sur le point le plus élevé du membre, d’autant mieux que l’hémorrhagie,

qui pourrait revenir par le bout inférieur de l’artère, est facilement arrêtée par une compression convenablement appliquée.

«Les antagonistes de la méthode d’Anel peuvent, du reste, répliquer, qu’en plaçant un fil à une certaine distance du mal, on s’expose à voir le sang et les pulsations reparaître dans le kyste, à pratiquer ainsi en pure perte une opération grave. Le sang peut revenir par les arcades anastomotiques dans la portion du tronc artériel comprise entre la tumeur et le fil, rentrer dans le sac anévrismal par son ouverture inférieure , ou bien y arriver directement par quelque branche secondaire. Si l’expérience a démontré que ces battemens ne tardent pas à cesser, qu’une compression modérée en triomphe généralement avec facilité, le contraire est également possible. Le raisonnement explique au surplus parfaitement ce résultat. Le sang qui arrive dans l’ anévrisme ne peut le faire, en pareille circonstance, qu’après avoir traversé le système capillaire, qu’après avoir passé de canaux très petits clans des branches de plus en plus larges, qu’après avoir perdu, par conséquent, une grande partie de sa vitesse habituelle ; mais il suffit , pour en déterminer la coagulation, qu’il reste en état d’oscillation ou de stagnation, qu’il cesse de circuler dans un point quelconque du système vasculaire; on conçoit aussi que, dans certains cas, il pourra rester liquide, entretenir indéfiniment la maladie , amener une inflammation du kyste, et que si l’inconvénient dont il s’agit est loin de mériter l’importance qu’on lui avait d’abord accordée, on aurait tort, d’un autre côté , de n’en tenir aucun compte.

» Quant à l’ouverture consécutive du kyste , à sa suppuration , à son inflammation , qu’on a aussi considérées , et avec raison, comme de nature à compromettre le succès de la méthode d’Anel, ce sont des inconvéniens qui rendent encore, quand ils arrivent, l’opération moins grave que celle de Keysleire. On ne les observe guère, après tout, que dans les cas où la maladie est très avancée, où l’anévrisme est entouré de parois fortement amincies, plus ou moins disposées à la mortification.

» Au fond, la méthode d’Anel a des avan-

tages nombreux et incontestables sur la

méthode ancienne. Cependant cette dernière ne doit pas être entièrement rejetée ; on doit la préférer, par exemple, dans les anévrismes diffus superficiels, dans ceux qui occupent l’artère brachiale très près de faisselle, de l’axillaire même, lorsque l’épaule est infiltrée ou tellement déformée, qu’il serait dangereux de tenter l’opération au-devant ou au-clessous de la clavicule ; dans l’anévrisme , en général, lorsqu’il est très volumineux, qu’il menace de se gangréner, ou qu’il existe près d’une collatérale importante et volumineuse (1), la méthode de Brasdor, simple modification de celle d’Anel, en a, par conséquent, comme opération , les avantages et les inconvéniens généraux. Ce n’est toutefois qu’un pis-aller, une dernière ressource applicable seulement aux cas qui ne permettent pas l’emploi des deux autres. On ne peut cependant jusqu’à ce jour rien préjuger sur l’avenir de cette méthode, les faits publiés n’étant pas assez nombreux pour l’apprécier d’une manière convenable. (Ouv. cit., t. u , p. 86.)

ANÉVRISMALE (Varice). (F. Varice.)

ANGÉITE. (F. Artères, Veimes [inflammation des].)

ANGÉLIQUE. Plante vivace de la famille des ombellifères (J.), pentandriedigynie (L.), qui croit en diverses régions de la France et de l’Europe. Elle est plus usitée par les confiseurs qu’en médecine. Ses racines sont blanches, charnues, de deux centimètres (1 pouce) de diamètre ; elle contient, selon M. Guibourt : huile volatile, 4 grammes (1 gros); extrait alcoolique, 90 à 120 grammes (5 à 4 onces) ; extrait aqueux faible, 150 à 180 grammes (5 à 6 onces). La tige est cylindrique, d’une odeur i et d’une saveur aromatiques agréables ; les i racines sont acres et amères. Si on incise la

i tige ou la racine sur la plante vivante, il en

i découle un suc laiteux qui se sèche, se concrète i et forme une gomme résine jouissant à un haut i degré des mêmes vertus que les parties dont 3 elle découle. (Richard, Dict. de méd., t. n, p.

565.) Son usage donne une odeur aromatique i au lait des bestiaux. On l’a employée dans le i scorbut, les scrofules, les catarrhes chroniques, ' l’aménorrhée, la chlorose. On fait avec la tige il une conserve que l’on a mise en usage avec ra succès dans les convalescences. « Lespropriétés

(1) Nous avons déjà fait remarquer que i cette opinion de M. Velpeau n’est pas celle t des chirurgiens les plus exercés de nos jours; é la méthode de Hunter étant généralement prét férée dans ces cas ayec raison.

de l’angélique , disent MM. Mérat et Delens, sont celles des plantes ombellifères aromatiques; elle est chaude, carminative, stomachique, etc. Les Lapons l’emploient (infusée dans du lait de renne ) contre les affections de poitrine, la raucité de la voix , la mâchent comme du tabac et la regardent comme très utile dans la colique dite idlem. Les Norvégiens la mettent dans leur pain.

L’angélique entre dans une foule de médicamens (eau thériacale, impériale, de mélisse composée, dans l’orviétan, le baume du commandeur, l’emplâtre diabotanum,etc.) (Dict, de thérap ., t. I, p. 297.)

La racine en poudre se donne à la dose de 2 à 4 grammes (un demi-gros à un gros); en infusion, 8 grammes (deux gros), dans 500 grammes ( une demi-livre) d’eaug on administre la conserve à la dose de 8 à 50 grammes (deux gros à une once.)

L’angélique sauvage est inusitée.

ANGIECTASIE , dilatation morbide des vaisseaux. (F. ce mot et les mots Artères, Veines, Lymphatiques).

ANGINE, s. f., du verbe grec, ay^to, je suffoque. Cette maladie était nommée par les Grecs, cuvay/j], et Trapaauvayyv]; par les Latins, angina (Celse, lib. iv, cap. iv); par les auteurs du moyen âge et des derniers siècles, squinantia ou esquinancie (Bernard de Gordon. Particula, iv, cap. i, p. 555, édit. 1550). Sous ces divers noms , on désignait toute maladie de l’arrière-gorge qui mettait obstacle à la respiration et à la déglutition. Plus tard, on circonscrivit la question quant à la nature, mais on l’étendit quant au siège , car on voulut comprendre, sous un même nom, l’inflammation des organes placés entre l’isthme du gosier d’une part et l’origine des bronches ou le cardia d’autre part ; ainsi l’œsophagite , la laryngite et la trachéite furent rangées parmi les angines.

Quant à nous, nous n’accorderons ce titre qu’à l’inflammation des parties situées depuis l’isthme du gosier jusqu’à l’origine du larynx et de l’œsophage ; tels sont les amygdales, les piliers et le voile du palais , la luette et le pharynx ; on peut y joindre l’épiglotte.

Nous allons d’abord présenter ce que les angines, considérées dans leur ensemble , peuvent offrir de général, puis nous prendrons à part et nous décrirons successivement les principales espèces que nous allons établir.

Les causes de l'angine sont toutes celles

374 angine;

des inflammations ordinaires. A. prédis- i d’autres fois c’est une simple induration» posantes. L’enfance et la jeunesse, la con- enfin la gangrène peut survenir, stitution sanguine ou lymphatique, les sup- Le pronostic et le traitement varient pressions de flux habituels , les saisons suivant les cas particuliers, froides et humides, telles que l’automne; I. Angines inflammatoires simples. certaines conditions particulières de l’at- Idiopathiques. Elles sont caractérisées par rnosphère que l’on désigne sous le nom de les phénomènes de rougeur, de tumeur, de constitution épidémique , etc.; quelques chaleur que présente toute phlegmasie maladies, par exemple, les exanthèmes (va- franche, et sont accompagnées d’une réacriole , rougeole , scarlatine) , s’accom- tion fébrile dont l’intensité est ordinairepagnent presque constamment d’angine, ment en rapport avec celle de la maladie Celle-ci coïncide souvent avec le coryza, locale.

quelquefois avec un embarras gastrique. Les causes sont celles que nous avons B. Efficientes. L’impression d’un li- signalées plus haut; nous dirons seulement quidc très froid ou trop chaud, de sub- que c’est surtout ici que les causes efîicienstances gazeuses ou autres, douées de pro- tes, telles que l’action directe des substanpriétés âcres et irritantes ; la présence ces froides ou irritantes, les gaz chargés de d’un corps étranger (angina ci deglutitis, certains principes âcres , l’exercice immo- Sauvages), les cris, le chant, la déclama- déré de la voix, etc., se montrent capables tion â haute voix très long-temps proion- de produire la maladie dont nous parlons, gée , la course contre le vent, etc. : quant Cependant on la voit aussi régner épidéà la contagion, nous en parlerons à propos iniquement, surtout quand l’année a été de certaines variétés. froide, humide, et que de brusques varia-

L’angine est tantôt idiopathique , tantôt tions atmosphériques se sont fait sentir. symptomatique cl’une maladie plus ou L’anatomie pathologique dans les anmoins grave. gines offre peu de chose à considérer, ou

Les symptômes sont d’abord : la dou- qui ne rentre dans l’étude des symptômes leur, la rougeur, la tuméfaction et la propres à cette maladie ; ainsi, l’injection chaleur, phénomènes communs à toute sanguine et la tuméfaction de la muqueuse inflammation; puis, quant aux désordres peuvent très bien être reconnues à l’extéfonctionnels résultant de la partie affec- rieur dans la plupart des cas : la descriptée, une gène dans la respiration, la parole tion des abcès et des ulcérations rentre et la déglutition ; enfin, suivant les cas, aussi dans la symptomatologie. Cependant l’apparition de certains produits particu- la phlogose des amygdales présente quelliers. ques particularités dans le détail des-

D’après ces différentes conditions symp- quelles nous allons entrer en parlant de tomatologiques qui révèlent une différence l’inflammation de ces masses glanduleuses, dénaturé, on peut admettre trois espèces Symptômes. La phlegmasie des difféprincipales d’angine : X angine inflam- rentes parties dont se compose la région matoire simple ,l’ angine inflammatoire où siège l’angine, offrant des différences pseudo-membraneuse , X angine gangrè- assez notables , nous allons présenter séneuse. parément l’histoire des angines : 1° tonsil-

Les phénomènes généraux consistent \ laire (ou amygdalite ),* 2° gutturale ; dans un appareil fébrile qui précède , ac- 5° pharyngée.

compagne ou suit l’apparition des phéno- l°De X angine tonsillaire, amygdalite ; mènes locaux , et présente une intensité isthmitis ; synanche ; angine avec tu variable. meur. D’après les recherches modernes, les

La marche est tantôt aiguë, tantôt chro- amygdales peuvent s’enflammer de deux nique, et dans ce dernier cas les symptô- manières différentes, tantôt ce sont les folmes sont peu prononcés , ordinairement licules muqueux, tantôt c’est le tissu celcontinus, quelquefois intermittens; quant lulaire qui sépare et cloisonne les follicules, aux terminaisons , il n’est pas rare, dans qui se trouvent phlogosés. les phlegmasies simples, intenses, de voir Dans le premier cas, les follicules sont se former des abcès dans les amygdales ; J notablement épaissis , indurés ou ra-

mollis ; la matière qu’ils sécrètent, est plus dense , plus concrète et quelquefois ramassée en assez grande quantité dans la cavité du crypte muqueux distendu, ou dans une cavité accidentelle formée par la rupture de plusieurs de ces petites poches. Cette matière , dont la densité varie suivant l’ancienneté de l’inflammation, exhale une odeur d’une fétidité repoussante quand on l’écrase entre les doigts. Lorsque l’amygdalite revêt un caractère chronique , les follicules ont quelquefois quintuplé de volume, et les malades rejettent, par expuition , ces petites masses friables dont nous venons de parler. Elles ont quelquefois assez de dureté et offrent l’aspect de concrétions calcaires (cuigine calcul eu se de Sauvages). Dans le second cas, le tissu cellulaire est épaissi, injecté, il se forme un véritable phlegmon, et c’est alors que l’on observe fréquemment la terminaison par suppuration. Quant à la gangrène, si elle survient, c’est surtout dans les temps d’épidémie, mais cet accident est ici d’une extrême rareté.

Le plus souvent, les deux amygdales sont attaquées en même temps , mais l’une est plus fortement atteinte que l’autre, et souvent la maladie a débuté de l’un des deux côtés pour gagner l’autre ; dans certains cas aussi, et comme il arrive parfois dans l’ophthalmie, la phlogose passe à plusieurs reprises de l’une à l’autre tonsille.

L’amygdalite est ordinairement précédée de malaise général, de céphalalgie, de lassitude dans les muscles du cou, ou de coryza; d’autres fois, mais plus rarement, il y a un état fébrile général avec brisement des membres, fréquence du pouls , céphalalgie intense, soif, etc. En tout cas, l’état général ne se manifeste pas plus de vingtquatre heures avant l’apparition des phénomènes locaux. Ceux-ci débutent par un sentiment de sécheresse, de tension et d’ardeur vers l’isthme du gosier : il y a en même temps un peu de gêne dans la déglutition. Bientôt, les amygdales augmentent notablement de volume et sortant d’entre les piliers du voile du palais, s’avancent à la rencontre l’une de l’autre ; la déglutition est alors notablement empêchée, et le malade ne peut satisfaire à l’incessant besoin d’avaler sa salive qu’au moyen d’efforts excessivement pénibles ; les boissons

sont avalées avec une extrême difficulté, e^ quelquefois elles sont en partie rejetées par le nez ; mais dès-lors , la sécheresse qui existait à l’arrière-bouche a été remplacée par une sécrétion de mucus épais visqueux et filant, qui s’amasse sur les amygdales et occasionne un besoin d’expuition continuel et très fatigant. La parole est difficile, embarrassée et fortement nazonnée ; dans certains cas même , les mouvemens de la gorge, nécessaires à la prononciation, sont tellement douloureux, que le malade refuse de parler. La respiration se ressent aussi de l’obstacle apporté à la libre entrée de l’air, mais le plus souvent ses narines suffisent aux besoins de l’hématose.. Si l’on examine les parties extérieures du col vers l’angle de la mâchoire , on sent une tuméfaction plus ou moins considérable suivant le degré de développement des tonsilles et selon qu’elles sont l’une et l’autre enflammées ou qu’il n’y en a qu’une seule. On comprend aussi que, dans ce dernier cas, les phénomènes doivent être moins graves. Si l’on fait largement ouvrir la bouche au malade , et que l’on abaisse la base de la langue avec une spatule, le manche d’une cuiller, etc., on aperçoit les tonsilles tuméfiées , faisant à l’arrièrebouche une saillie variable, quelquefois venant jusqu'à la luette, quelquefois même se touchant par leur face interne , mais ce cas est assez rare. Leur surface est d’un, rouge vif, recouverte de mucosités plus ou moins abondantes et offrant quelquefois çà et là dés grumeaux d’une matière sébacée jaunâtre. Quand la tuméfaction des tonsilles et des parties latérales du col est assez notable , les mâchoires ne peuvent être écartées qu’avec une extrême difficulté, et souvent même c’est tout au plus si l’on peut alors porter le doigt jusqu’à l’isthme du gosier pour apprécier l’état des parties.

La muqueuse qui revêt les piliers et le voile du palais peut participer à l’inflammation, comme nous le verrons en parlant de l’angine gutturale. Quand la phlogose se propage à la trompe d’Eustache, il survient un peu de surdité; nous avons dit qu’il pouvait y avoir complication de coryza.

Les phénomènes qui ont signalé le début peuvent, suivant le cas, disparaître, continuer tout le temps que dure l’inflamma^

lioi?, ou même dans les cas graves acquérir une nouvelle intensité. Alors, le malade éprouve une céphalalgie frontale intense, avec pesanteur de tête et quelquefois des battemens dans les tempes et les oreilles; le pouls est plein et fréquent, la peau chaude, brûlante même; la face turgide et animée ; il y a un sentiment de fatigue et de courbature générale; la langue est blanche, humide, pâteuse; le malade éprouve dans la bouche un goût désagréable. Son baleine est fétide, il y a quelquefois enfin des nausées et des efforts de vomissemens excessivement douloureux.

La maladie met ordinairement quatre , cinq ou six jours pour arriver à ce point, et alors elle persiste dans cet état pendant deux ou trois jours et même davantage , surtout si dès le début on n’a point attaqué le mal avec assez d’énergie. Enfin, vers le huitième, neuvième ou dixième jour, la maladie se termine par résolution, par suppuration ou par gangrène.

Dans le premier cas , l’appareil fébrile tombe peu à peu , les matières visqueuses qui embarrassaient la gorge , sont plus épaisses, plus jaunes et sont rendues avec plus de facilité ; la déglutition, la respiration et la parole redeviennent libres; les amygdales diminuent de volume peu à peu, mais elles restent encore engorgées quelque temps après que les autres phénomènes ont disparu ; il reste alors un peu de gêne et de tension , avec une légère difficulté dans la déglutition. Quand une seule amygdale est enflammée, que le mal est peu intense, la durée n’est guère que de cinq ou six jours , autrement elle peut aller à vingt jours.

Si la suppuration doit survenir, le malade éprouve des battemens et un sentiment de plénitude au niveau des parties affectées ; si l’on peut voir ce qui se passe, on reconnaît qu’une des amygdales offre une saillie avec coloration violacée en un point de son étendue ; le doigt , porté en cet endroit, fait reconnaître la fluctuation, et bientôt assez souvent pendant la nuit et au milieu d’un effort d’expuition, l’abcès s’ouvre et le malade rejette une quantité variable de matière purulente, épaisse, visqueuse et d’une horrible fétidité. Dans certains cas, excessivement rares,

on a vu l’abcès s’ouvrir en dehors dans la région sous-maxillaire.

Enfin , si l’inflammation est des plus violentes, qu’on n’ait rien fait pour entraver sa marche, la gangrène peut survenir : alors les accidcns locaux cessent tout-àcoup, les amygdales deviennent noirâtres, molles, exhalent une odeur fétide spéciale, [V. Gangrène.) Nous reviendrons sur ce sujet à propos de l’angine gangréneuse, notons seulement ici l’extrême rareté de cette terminaison , hors les temps d’épidémie.

A l’ouverture des abcès , ou même simplement après le départ des grumeaux sébacés qui ont distendu les cryptes muqueux , succède une ouverture plus ou moins considérable, mais promptement cicatrisée.

Au lieu de suivre ainsi une marche aiguë, l’amygdalite peut être chronique. Quelquefois l’état chronique apparaît d’une manière primitive , mais le plus souvent il succède à la forme aiguë. Dans ce cas, les amygdales restent hypertrophiées, elles sont le siège d’un sentiment de gène permanent qui entrave la déglutition, et donne à la voix un accent nazonné. Souvent alors les malades rejettent de ces concrétions fétides dont nous avons parlé. Les personnes atteintes d’amygdalites chroniques sont très sujettes aux récidives. Les individus dont les tonsilles sont ainsi hypertrophiées sont parfois pris tous les deux mois , et même plus fréquemment, de recrudescences assez violentes et qui souvent se terminent par suppuration.

Ce sont surtout les amygdalites développées sous l’influence du génie épidémique, qui s’accompagnent de phénomènes généraux, variables quant à l’intensité et à leur nature; c’est ainsi qu’on observe souvent des concrétions pseudo-membraneuses ; mais n’anticipons pas sur l’histoire des angines couenneuses.

2° Angine gutturale ( angina faucium.) C’est celle qui est décrite par beaucoup d’auteurs anciens sous le nom d’angine ou esquinancie (B. de Gordon, Lazare Rivière , etc.) Elle attaque la muqueuse qui revêt l’isthme du gosier , le voile du palais, ses piliers et les amygdales.

Les phénomènes sont à peu près ceux de l’amygdalite, qu’elle complique bien

fréquemment; alors la rougeur, au lieu d’être bornée aux amygdales , s’étend aux parties que je viens de nommer; la luette descend quelquefois entre les tonsilles , et vient pendre jusque sur la base de la langue où elle provoque un chatouillement désagréable; dans des cas graves, quand les amygdales sont très tuméfiées et que la luette se trouve comprimée entre ces deux organes, on voit son extrémité inférieure distendue par une infiltration séreuse et tout- à-fait semblable à un grain de raisin blanc. Les terminaisons de cette angine sont les mêmes que celles de l’amygdalite et sont caractérisées par les mêmes symptômes. La durée offre ici quelque chose de spécial , elle est plus courte que celle de l’amygdalite, la maladie atteint plus rapidement son apogée, et, sauf le cas de gonflement considérable des tonsilles , elle cède avec plus de promptitude.

La forme chronique est assez rare , alors il reste de la rougeur et de la difficulté au moment de la déglutition, et souvent de la douleur quand le malade veut crier , chanter , déclamer, etc. La voix est assez ordinairement enrouée. Les parties malades sont sujettes aux éruptions aphtheuses qui donnent par moment à la maladie un caractère d’acuité.

5° Angine pharyngée. Elle occupe la membrane muqueuse qui revêt le pharynx ; M. Chomel distingue avec raison celle qui occupe la partie supérieure du pharynx, i visible au fond de la bouche , de celle qui ^ se dérobe à la vue et qui est située inférieurement.

V angine pharyngée supérieure est surtout remarquable par le sentiment de cuisi son brûlante et de sécheresse qui se fait i quelquefois sentir pendant toute la durée i de la maladie. La déglutition est douloui reuse , mais non accompagnée de cette dif- I ficulté qui caractérise l’amygdalite et l’anlj gine gutturale : la voix et la respiration i sont ordinairement libres , mais, assez soui vent, l’inflammation se propage dans la t| trompe d’Eustache, et l’ouïe est plus ou i moins troublée. La muqueuse pharyn- ;; gienne s’offre à la vue d’un rouge vif et il luisant , quelquefois couverte d’un enduit il muqueux grisâtre et collant , que le malade i rejette avec des efforts de crachottement très douloureux. C’est surtout dans cette

variété de l’angine que les boissons sont rejetées par le nez.

U angine pharyngée inférieure estmoins commune quela précédente, les symptômes sont les mêmes , seulement ils ont lieu vers la partie supérieure du cou; la douleur est augmentée par une pression sur les parties latérales de cet organe , il y a souvent de la tuméfaction à l’extérieur , la déglutition cause souvent de vives souffrances au malade , mais la respiration et la voix sont très libres.

L’angine pharyngée a une durée très variable , tantôt quelques jours seulement, tantôt deux et même trois septénaires. Sa terminaison la plus commune est la résolution. On a vu cependant des abcès se former sous la muqueuse , s’ouvrir spontanément, et la matière purulente être rejetée par expuition.

Ces différentes sortes d’angines peuvent se compliquer entre elles , et alors les phénomènes généraux sont beaucoup plus graves. Parmi les complications que présentent les phlegmasies de l’arrière-gorge, il en est une , peu connue jusqu’ici, et sur laquelle M.Dezeimeris vient d’attirer l’attention dans un travail fort savant, c’est I’épiglottite. (Expérience, 28 novembre 1859.) Dans les cas où cette complication s’est montrée, les malades ont éprouvé des accidens très graves, de la suffocation , quelquefois avec respiration bruyante , impossibilité presqu’absolue d’avaler les boissons ; en abaissant fortement la base de la langue, on a pu voir l’épiglotte rouge, gonflée, semblable à une cerise ou au gland du pénis pendant l’érection , redressée de manière que le larynx n’était plus recouvert par elle. Dans certains cas la mort a permis de constater l’état de phlegmasie et de turgescence de l’épiglotte. Reprenons maintenant d’une manière générale l’histoire des phlegmasies de l’arrièregorge.

Variétés. Relativement aux phénomènes qu’elle présente , l’angine est quelquefois caractérisée par une infiltration plutôt séreuse que sanguine des parties malades ; cette particularité qui s’observe surtout chez les sujets lymphatiques est désignée sous le nom d 'angine œdémateuse , ou aqueuse. (Van Swiéten, Sauvages.) Quand il y a des accidens nerveux , des

contractions vers le pharynx ou l'isthme du gosier, c’est l’angine spasmodique ou convulsive clés auteurs. Je joindrai à ces différentes espèces les angines bilieuse et catarrhale qui expriment le caractère spécial de certaines épidémies.

L’angine aiguë inflammatoire est souvent symptomatique de plusieurs affections plus ou moins graves; aussi on la rencontre presque toujours dans les fièvres exanthémateuses et notamment dans la scarlatine , dont elle signale habituellement le début; son intensité est, dans ce cas, en rapport avec celle de la maladie qu’elle complique. Dans les cas de luxation spontanée des vertèbres on voit souvent des inflammations suivies d’abcès se former au niveau de la paroi postérieure du pharynx. Lorsque l’angine succède à des douleurs rhumatismales aiguës, les ancienslui avaient donné le nom à' angine arthritique. Dans l’hydrophobie on a trouvé la gorge fortement enflammée , quelquefois même passée à l’état de gangrène; enfin la syphilis donne souvent lieu à des phlegmasies des parties constituantes de l’isthme du gosier ou du pharynx, ordinairement suivies d’ulcérations.

Pronostic. Les angines inflammatoires idiopathiques sont en général peu graves ; cependant plus elles occupent de parties , plus l’inflammation est intense, plus aussi le pronostic est sérieux ; la co-existence d’une épiglottite ajoute beaucoup à la gravité de la maladie , à plus forte raison en est-il de même des maladies exanthémateuses et autres qui déterminent l’angine symptomatique. La formation de l’abcès mérite, d’après ce que nous avons dit, d’être surveillée avec soin; si l’on peut l’ouvrir on aura recours à ce moyen plus prompt d’assurer son évacuation. Quant à la gangrène nous avons dit qu’elle était fort rare.

Traitement. Comme il convient ici d’appliquer le traitement anti-phl ogistique pur , commun à toutes les phlegmasies , nous n’entrerons pas dans de grands détails sur les moyens à employer, nous nous attacherons surtout à poser les indications. Quand le sujet est jeune , vigoureux , sanguin , que l’inflammation est intense, il convient de débuter par une large saignée que l’on pourra renouveler le jour même ou

le lendemain selon la gravité des cas ; en même temps on appliquera des sangsues (20 ou 50) sur les parties latérales du cou, derrière l’angle de la mâchoire : des ventouses scarifiées seront aussi employées avec avantage. Quant à la répétition des émissions sanguines , on se guidera sur l’état général des forces , sur l’état du cœur et du pouls , sur l’état des parties malades. Dans les cas graves , la méthode des saignées coup sur coup, préconisée par M. Bouillaud, peut avoir de grands avantages. Si l’inflammation est moins violente on aura recours seulement aux sangsues que l’on appliquera en nombre variable , suivant l’âge et la force des sujets. Quelques personnes proposent d’appliquer immédiatement une ou deux sangsues sur les parties enflammées , les amygdales par exemple. Ce procédé est très difficile , fort incommode pour les malades, et les avantages que l’on en retire ne sont pas supérieurs à ceux que procurent les moyens ordinaires. Quant aux scarifications sur les tonsilles phlogosées, on peut parfois en user utilement à défaut de tout autre moyen d’évacuation sanguine locale. Enfin, on pourra appliquer les sangsues aux jambes et faciliter l'écoulement par un bain de pieds tiède ; en même temps on fera prendre des boissons mucilagineuses , ou même , et l’on s’en trouve bien , des boissons accidulées; ainsi la tisane de violette ou l’eau d’orge édulcorée avec le sirop de groseille , est à la fois agréable au malade et très rafraîchissante.

On a l’habitude de prescrire des gargarismes émoi liens ou acidulés; mais quand l’inflammation est très vive ce moyen est plus nuisible qu’utile par les contractions qu’il exige , et qui fatiguent douloureusement les parties enflammées. Les cataplasmes dont on entoure le cou des malades ont le grave inconvénient de déterminer d’abord une chaleur trop vive qui produit un afflux sanguin, puis en se refroidissant de mettre les parties précisément dans les conditions qui produisent les angines ; ainsi , au lieu de faire gargariser les malades , on leur fera lotionner la gorge avec de l’orge miellée, ou tout autre liquide analogue, et on leur mettra autour du cou une simple flanelle ou une légère ouate de coton , pour éviter le refroidissement. On

insistera sur les révulsifs vers les extrémités inférieures, sinapismes, ou chez les enfans et les femmes délicates et nerveuses , cataplasmes de farine de lin sinapisés ou meme seulement appliqués très chauds aux pieds ; pédiluves irritans ; lavemens émolliens ou laxatifs s’il y a constipation. Dans les cas d’embarras gastrique , on se trouve très bien d’administrer au début un vomitif ; on peut arrêter ainsi brusquement une angine; cette pratique réussit surtout très bien dans certains cas d’épidémie.

Quant aux moyens perturbateurs , nous ne pensons pas que ce soit ici leur place ; nous en parlerons d’ailleurs à propos de l’angine couenneuse et gangréneuse.

En tout état de cause , on fera garder le repos au malade, dans un appartement chaud, mais dont cependant l’air sera renouvelé fréquemment; on le mettra à la diète, il évitera de parler; si l’inflammation est forte , il se tiendra au lit, la tête un peu élevée , soutenue par des oreillers.

Lorsque l’on aura constaté la présence d’un ahcès dans l’amygdale, on devra l’ouvrir avec la pointe d’un bistouri ou d’une lancette , en ayant la précaution cl’entourer de linge la lame de l’instrument jusqu’à une petite distance de sa pointe. Le pus écoulé , on fera faire des gargarismes avec de l’eau d’orge additionnée de miel rosat, ou simplement d’un peu de vin ou d’eaude-vie.

Lorsque l’angine est chronique, on peut alors avoir recours à des gargarismes excitans, alumineux, astringens, et l’on pourra couvrir les amygdales d’une couche mince de poudre d’alun , comme l’a proposé M.

Velpeau. ( Voy . le traitement de l’angine couenneuse pour le mode d’administration de ces moyens.) Mais quand les amygdales sont hypertrophiées , le meilleur moyen est sans contredit la résection, et le malade devra s’y décider sans plus attendre.

Pour ce qui est des complications et des maladies qui produisent l’angine symptomatique, et notamment la syphilis, elles exigent un traitement tout spécial.

IL Angine couenneuse ou pseudomembraneuse. C’est V ulcère syriaque (Arétée), Y angine maligne , gangréneuse , synanche , etc., des auteurs anciens, et enfin Y angine çliphthèritique de M. Bre-

tonneau. Elle est caractérisée par la formation, sur les parties enflammées, de concrétions membraniformes blanchâtres , plus ou moins épaisses, plus ou moins consistantes. Est-ce une inflammation ordinaire avec exagération de l’un de ses caractères, l’exsuclation fibrino-albumineuse? C’est ce que nous examinerons plus loin , après avoir tracé l’histoire des causes et des phénomènes de cette maladie.

Étiologie. L’angine couenneuse attaque principalement les très jeunes enfans; cependant les adultes, et surtout les femmes, peuvent contracter cette afièction, mais généralement elle est chez eux moins grave. Les conditions du froid ou de la chaleur unie à l’humidité peuvent avoir de l’influence sur son développement , surtout lorsque ces causes agissent simultanément sur de grandes masses d’individus. L’angine dont nous parlons a souvent régné et règne encore très fréquemment sous forme épidémique. Les auteurs, depuis Baillou, en ont décrit de très graves qui ont sévi sur de grandes localités ; quelquefois , au contraire , c’est dans un seul village , dans un quartier, dans un établissement renfermant un grand nombre de personnes , tel qu’un pensionnat, une caserne, etc., que la maladie exerce ses ravages. Enfin , elle paraît exister endémiquement dans certaines contrées , en Touraine , par exemple.

On observe quelquefois cette maladie alFectant des individus isolés, mais cela ne se rencontre guère que dans les grandes villes, et chez des sujets jeunes et placés dans des conditions défavorables.

La maladie qui nous occupe, isolée de toute complication, peut être contagieuse : telle est du moins l’opinion de plusieurs auteurs recommandables , et notamment de M. Bretonneau. On cite à l’appui des faits vraiment fort remarquables et propres à confirmer cette manière de voir. Ainsi , des personnes ont été atteintes en soignant des sujets alfectés de l’angine maligne , une femme allaitant un enfant diplithérique a vu son sein se couvrir de concrétions membraniformes (Trousseau), une religieuse a été prise de ce mal en donnant des soins à une petite fille (Guersant); MM. Bourgeois et Bretonneau rapportent beaucoup d’exemples aussi concluans. D’un autre côté , il existe dans certaines familles

3m ANGINE.

une disposition bien remarquable à contracter la maladie en question ; par exemple , un frère et une sœur qui n’habitaient pas ensemble , et qui ne s’étaient pas vus depuis quinze jours, sont pris simultanément du môme mal (Guersant). M. Bretonneau rappelle que trois membres de la même famille ont présenté cette affection. Ainsi, l’impératrice Joséphine est morte d’une angine couenneuse , sa fille Hortense Beauharnais en fut long-temps attaquée ; enfin , le fils de cette dernière est mort du croup; nous croyons nous rappeler que le duc de Leuchtenberg , fils d’Eugène Beauharnais et mari de la reine de Portugal , a succombé , il y a quelques années, à une maladie semblable. Ces faits doivent être mis en regard des cas de coutagion , cités comme ayant eu lieu dans une même famille , car ils font voir qu’une disposition organique et héréditaire peut , sans communication directe, faire contracter la maladie à plusieurs personnes. Toutefois , les cas de contagion ifen sont pas moins fort remarquables , et il est à croire que , dans les épidémies , cette cause peut concourir à la propagation du mal.

Symptômes et anatomie pathologique.

Les phénomènes qui constituent l’angine couenneuse peuvent être partagés en trois périodes bien tranchées.

Première période. Invasion. Elle est souvent peu caractérisée. Le sujet ressent quelque embarras à l’arrière-gorge, les mouvemens du cou sont gênés , il y a du torticolis, la déglutition est à peine entravée. Cependant un sentiment de chaleur et de cuisson se montre vers le pharynx, les ganglions cervicaux et sous- maxillaires s’engorgent , la face est ordinairement pâle, un peu bouffie, avec injection et larmoiement des yeux. Si l’on examine l'état des parties , on voit seulement de la rougeur vers l’isthme du gosier. Rarement il y a alors de la fièvre. A peine observe-ton parfois un peu d’abattement, assez souvent il y a du coryza.

Deuxième période. Formation des fausses membranes. Après un temps variable de quelques heures à deux ou trois jours, on voit apparaître sur les amygdales et sur le voile du palais de petites plaques d’un blanc jaunâtre et d’un aspect lardacé ? qui s’agrandissent et s’étendent

irrégulièrement sur les parties précitées; la luette en est quelquefois enveloppée comme un doigt de gant (Guersant). Dès lors, la gêne dans la déglutition est plus marquée ; la voix est altérée , rauque , sourde et nasonnée, surtout si les fausses membranes descendent vers le larynx ou s’étendent dans les fosses nasales , comme il arrive assez souvent. Dans le cas où le larynx est envahi, il y a croup proprement dit [F. ce mot). Pendant cette période , la fièvre devient plus marquée , Je pouls est fréquent, souvent petit et serré, surtout dans les épidémies. Les ganglions augmentent aussi de volume , en même temps que la face exprime l’abattement.

Troisième période. Chute des fausses membranes. La durée de la seconde période ne saurait être spécifiée d’une manière certaine, parce qu’il y a souvent plusieurs éruptions successives après la chute des premières plaques couenneuses. Quoi qu’il en soit, lorsque ces plaques ont acquis un certain développement, elles se cernent d’un cercle rouge , et ne tardent pas à tomber en lambeaux , ramollies et décollées par un suintement séro-sanguinolent qui exhale d’ordinaire une extrême fétidité. Il y a aussi quelquefois un écoulement semblable par le nez, et même épistaxis. Assez communément alors, il y a de la toux, ou même des efforts de vomissemens provoqués par la présence des lambeaux couenneux , et les secousses qui en résultent favorisent et provoquent l’expulsion de ceux-ci. Tandis que les fausses membranes se détachent , il s’en forme de nouvelles , et on peut ainsi observer plusieurs éruptions semblables dans l’espace de sept à huit jours. Les nouvelles plaques sont de plus en plus minces; ce ne sont bientôt que des pellicules, et elles cessent enfin de se reproduire. Dans certains cas , M. Guersant a vu les couches membraniformes être résorbées et disparaître peu à peu. La durée de cette troisième période est de huit à dix ou douze jours. Les phénomènes généraux sont alors plus marqués, surtout si le sujet est vigoureux et doué d’un tempérament sanguin.

Revenons maintenant sur les phénomènes anatomiques qui se passent dans l’arrière-gorge : dès le début , il y a rougeur pointillée de la muqueuse due à une in-

jection vasculaire très fine, et toute parsemée de petites marques blanches qui, suivant M. Bretonneau, ne sont que les saillies plus ou moins prononcées des follicules muqueux. On voit souvent une ou plusieurs stries rouges qui se couvrent de bandelettes de matière coagulable , poreuse , à bords minces et crénelés, se confondant d’abord avec le mucus voisin , puis bientôt entre elles , de manière à former une surface plus ou moins étendue , plongeant quelquefois , en manière de tube invaginé , dans les voies aériennes ou dans l’œsophage [V. Croup). Ces plaques couenneuses sont unies à la membrane muqueuse par de petits prolongemens qui pénètrent dans les follicules mucipares. Quant à la muqueuse elle-même, elle conserve son intégrité de texture; seulement, les parties situées sous les fausses membranes sont plus ou moins rouges , plus ou moins injectées. Des ecchymoses peu étendues, une érosion des surfaces sur lesquelles l’affection s’était prolongée plus que de coutume, telles sont les altérations les plus graves qui aient été rencontrées. (Bretonneau , Traité de la dipht hérite , Paris , • 1826, premier mémoire.) Suivant M. Guersant : « On remarque souvent, dans les tissus muqueux même , des taches obîongues, grises, sèches, dans lesquelles la membrane muqueuse paraît comme cautérisée avec un acide. Ces taches tranchent très bien avec les autres parties qui sont rouges ou noirâtres ; mais, dans aucun cas, je n’ai trouvé le tissu ramolli, noir ou gris, et présentant précisément l’aspect et l’odeur de la gangrène. » {Dict. en 25 vol., deuxième édit., art. Angine couenneuse.) Un phénomène fort remarquable et sur lequel insiste beaucoup M. Guersant, c’est la rétraction des parties sur lesquelles ont siégé les fausses membranes. Ainsi , que la luette en ait été enveloppée , elle sera revenue sur elle-même , et diminuée quelquefois des trois quarts de son volume normal ; il en est de même pour les amygdales , pour le voile du palais qui se trouve échancré, là où les plaques ont été observées. On conçoit que cette circonstance en ait imposé long-temps aux pathologistes, et qu’ils aient dû nécessairement attribuer cette diminution de volume à une perte de substance causée par la chute d’eschares

auxquelles les pseudo-membranes ramollies ressemblent si fort. Mais une observation attentive ne fait pas reconnaître la moindre trace de cicatrice. Pour plus de détails sur les fausses membranes, nous renvoyons au mot. Croup.

Pvouges, tuméfiés, et visiblement enflammés pendant les deux premières périodes de l’angine couenneuse , les ganglions cervicaux et sous-maxillaires peuvent, pendant la troisième, passer à la suppuration : M. Bretonneau a observé deux fois cette complication ; M. Guersant les a vus transformés en un liquide sanieux couleur lie de vin.

Une circonstance fort remarquable dans la maladie qui nous occupe, c’est que les fausses membranes tendent à se former dans diverses parties du corps, et surtout à l’orifice des muqueuses, dans le conduit auditif externe, à l’anus, et même à la surface des plaies et des vésicatoires.

La duré $ de l’angine maligne est de quinze à vingt jours , quelquefois plus , et la marche est ordinairement continue , présentant dans son cours quelques exacerbations plus ou moins marquées suivant les sujets.

Variétés. La présence de pseudo-membranes dans l’arrière-gorge peut , dans certaines circonstances particulières , être accompagnée de symptômes différens de ceux que nous avons si longuement détaillés ; de là quelques variétés qu’il convient d’établir.

1° Angine couenneuse commune. L’angine couenneuse peut se montrer hors des temps d’épidémie ; alors ses phénomènes diffèrent un peu de ceux de l’angine diphthéritique proprement dite. La douleur est plus vive, la déglutition plus difficile , les plaques sont nettement circonscrites et ne montrent pas cette tendance à se propager qui est caractéristique dans la diphthérite. La réaction inflammatoire est plus vive , les ganglions cervicaux moins engorgés. Il y a très souvent complication d’herpès labialis : la durée de l’affection est aussi généralement beaucoup plus courte. (Guersant, Bretonneau. )

2° Angine couenneuse scarlatineuse.

Elle se montre pendant les épidémies de scarlatine. 11 y a au début tuméfaction considérable , et rougeur framVoisée de

l’arrière -gorge et de la langue ; la fièvre est d’emblée très intense, quelquefois même avec délire. Les ganglions cervicaux sont notablement engorgés, une exsudation molle et d’un blanc de lait se forme sur les amygdales qui sont ainsi envahies simultanément , et cependant la fièvre persiste toujours avec intensité , les concrétions blanches de l’arrière-gorge se détachent et disparaissent avec assez de lenteur, sans jamais se propager au larynx.

( Trousseau , Mém. sur une épidémie d'angine couenneuse scarlatineuse. Archives générales de mèd., cahier de décembre 1829 , p. 557. ) Cette angine apparaît avant ou pendant l’éruption exanthématique; quelquefois à son déclin, sa marche est très rapide et sa durée ordinaire est de huit à dix jours. (Guersant.)

5° Angine couenneuse mercurielle. En voici les caractères donnés par M. Bretonneau. Ulcération couenneuse rongeante des tonsilles et du voile du palais ; déglutition peu douloureuse , tant que la maladie n’a pas fait de grands progrès , apyrexie. ( Traité de la diphth. ) A ces caractères il faut joindre les circonstances antérieures et surtout la chronicité.

Diagnostic. Nous verrons en parlant de l’angine gangréneuse en quoi elle diffère de celle qui nous occupe ; quant aux différences qui distinguent les variétés d’angine couenneuse, nous avons eu soin de les faire ressortir en traçant leur histoire particulière , et enfin , quant au muguet occupant les amygdales et f isthme du gosier, wy. ce mot.

Pronostic. La gravité du pronostic dépend de l’espèce d’angine à laquelle on a affaire. L’angine diphthéritique est plus grave que l’angine couenneuse commune , et toutefois le danger résulte uniquement dans la première, de l’extension de la maladie aux voies aériennes , c’est donc en définitive le pronostic du croup qui s’ajoute à celui d’une angine couenneuse, mais comme cette propagation est très fréquente , il faut en être bien averti. C’est là , d’ailleurs , ce qui explique l’effrayante mortalité de certaines épidémies. Dans l’angine scarlatineuse, le péril réside dans l’intensité plus ou moins grande de la scarlatine elle-même.

Nature de V angine diphthéritique.

Nous serons bref sur ce point. Personne ne met en doute sa nature inflammatoire , seulement beaucoup de médecins, et M. Bretonneau à leur tête , affirment que c’est une inflammation spécifique, c’est-àdire, offrant des caractères particuliers qui ne sont pas ceuy de l’inflammation ordinaire. Si l’on réfléchit au peu de gravité des accidens inflammatoires locaux, au peu d’intensité de la réaction fébrile ,, au gonflement tout particulier des ganglions cervicaux, au mode régulier et serpigineux qu’affecte la marche de la phlegmasie , à son caractère contagieux , et enfin à l’existence même des fausses membranes, on sera obligé de reconnaître que l’angine diphthéritique , au moins pour les cas d’épidémie, diffère notablement d’une phlegmasie ordinaire ; qu’elle doit la présence des fausses membranes, non à l’intensité de l’inflammation , mais à son génie tout spécial ; en un mot, comme l’a dit M. Bretonneau, qu’elle diffère d’une angine commune, de la même manière qu’une inflammation dartreuse diffère de l’érysipèle.

Quant à l’opinion de M. Pvoche ( Ûict.

de mèd.y en 15 vol., t. n, art. Angine couenneuse), qui attribue la maladie dont nous parlons à une hémorrhagie dans laquelle la matière colorante reste dans les tissus, tandis que la fibrine s’échappe et se coagule à l’extérieur ; quant à cette opinion, nous ne la discuterons point, nous nous sommes interdit tout ce qui est du domaine de l’hypothèse.

Traitement . S’il faut en croire M. Bretonneau, les émissions sanguines n’ont pas eu les résultats avantageux qu’on devait en attendre; il cite plusieurs cas dans lesquels, après d’abondantes émissions sanguines locales , la maladie s’est nonobstant étendue dans le larynx et les malades ont péri ; il ajoute que même les accidens dipthéritiques paraissent marcher avec une plus grande rapidité chez les personnes affaiblies ou cachectiques. Il paraît effectivement en être ainsi dans les cas d’épidémie. Mais l’angine couenneuse commune ou sporadique , s’accompagnant de phénomènes plus franchement inflammatoires, le traitement anti-phlogistique pur lui est applicable. Nous discuterons d’ailleurs au mot Croup futilité des émissions sanguines, ainsi que des divers moyens généraux

proposés contre la diphthérite et qui sont applicables à l'inflammation pelliculaire des voies aériennes. Tels sont les frictions mercurielles, les vésicatoires, le tartre stibié à hautes doses, les vomitifs, etc. Nous nous occuperons seulement ici des moyens topiques capables d’arrêter les progrès de la phlogose.

M. Bretonneau a surtout vanté, d’après Van Swieten, l’emploi de V acide muriatique ou chlorhydrique. On fait un mélange d’une partie d’acide pur avec deux ou trois parties de miel , et on porte sur les parties malades un pinceau de charpie ou une éponge attachée à une baleine imbibée de ce mélange. Il faut faire ces applications plutôt très énergiques que trop faibles. D’abord le mal paraît aggravé, les concrétions sont plus épaisses, mais vingtquatre heures après les effets de l’acide sont bornés , et souvent aussi ceux de la maladie. On peut alors ne toucher que toutes les vingt- quatre heures jusqu’à ce que les pellicules soient tombées. Quelques personnes emploient l’acide pur ( Guersant). On peut aussi employer le chlorure de soude dissous dans un cinquième ou un sixième de son poids d’eau. On s’est très bien trouvé de cautérisations faites de la même manière, avec une solution très concentrée de nitrate d’argent { une partie de caustique pour cinq à six d'eau). On n’a pas craint de porter jusque sur l’arrière-gorge un crayon de ce même caustique ; mais cette pratique n’est pas sans danger : la pierre peut se rompre ou se' dé tacher du porte-crayon et tomber dans l’œsophage. Il faut donc , quand on use de ce mode de cautérisation, s’assurer que le nitrate est bien fixé.

Le calomel préparé à la vapeur et à l’état pulvérulent, a été insufflé dans l’arrièregorge, soit au moyen d’un tube de verre, soit à l’aide d’un instrument ad hoc. Dès les premières doses, au rapport de M. Bretonneau, on voit la langue se nettoyer et la toux s’humecter. « Ces insufflations , dit » M. Guersant, ont quelquefois l’inconvé- » nient d’exciter la toux et de déterminer » la sécheresse du gosier, on ne peutcl’ail- » leurs pas les diriger facilement vers le » lieu le plus malade. Je préfère donc, ?> surtout chez les enfans qui se prêtent » difficilement aux insufflations, employer

» les poudres ( calomel, alun,) dans une » confiture difficile à fondre, comme la ge- » lée de pommes, la marmelade d’abricots » ou le miel , en leur recommandant de » laisser fondre la confiture dans la bou- » che. » (Guersant, lococitato.) Ce contact prolongé est des plus avantageux.

Valun a été fréquemment employé dans la diphthérite, et de différentes manières. M. Bretonneau délaie avec de l’eau l’alun finement pulvérisé, de manière à lui donner la consistance d’une pâte molle, puis il le porte sur les amygdales avec le manche d’une cuiller, dont il se sert comme cl’une spatule , pour l’étendre sur les parties affectées ; il répète cette application trois ou quatre fois pendant autant de jours. ( Arch.gènèr . de mèd., t. xm, p. 1 o, année 1827.)

Dans une épidémie de diphthérite , M. Trousseau donna cette substance en gargarismes dans de l’eau vinaigrée et miellée, pourvu que l’affection fût bornée aux amygdales ; si elle s’étendait au-delà , il insufflait l’alun en poudre à la dose de 4 grammes ( 1 gros ) à la fois , et répétait cette insufflation cinq à six fois par jour ; il assure avoir arrêté ainsi en deux ou trois jours des diph thérites fort graves.

Après l’emploi de ces divers moyens irritans, il est bon d’administrer un gargarisme émollient ou même d’injecter le liquide avec une seringue si le malade n’est pas en état de se gargariser.

III Angine gangréneuse. Synanche maligna , garotillo , charbon angineux , angine pestilentielle, angine maligne, etc. Dans ces derniers temps, MM. Bretonneau, Guersant, Deslandes, Roche, etc., s’efforcèrent de démontrer que l’angine gangréneuse , décrite par tant d’auteurs , n’ était autre chose que la diphthérite ou angine couenneuse dont nous venons de tracer l’histoire ; ils avancèrent que les prétendues eschares de la gorge n’ étaient autre chose que des pseudo-membranes, ramollies, souillées d’une sanie fétide. Cette doctrine fut assez généralement admise; cependant MM. Monneret et Delaberge, dans leur Compendium de médecine pratique , revinrent sur l’examen comparatif dont nous venons de parler, et firent voir que l’on n’avait pas assez tenu compte des phénomènes bien caractéristiques que nous