PREMIÈRE CLASSE
Abcès aigus , chauds ou phlegmoneux.
C’est ainsi qu’on appelle tous les abcès dont la formation a lieu promptement sous l’influence d’une phlogose intense et dans le lieu même de la phlogose. On veut par ces dernières phrases distinguer ces abcès de ceux de la seconde classe , où la phlogose est toujours lente, souvent cachée, ou bien inhérente à la substance du squelette. En général , les abcès chauds sont précédés et accompagnés du cortège symptomatologique de l’inflammation intense dont ils sont une terminaison ; il n’est pas toujours facile de décider si un abcès est
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phlegmoneux ou froid ; mais cela importe peu sous le point de vue thérapeutique s’il s’agit d’une affection idiopathique.
§ I. Anatomie pathologique. Un premier fait important à noter à propos des lésions matérielles des abcès phlegmoneux , c’est qu’il existe dans leurs parois et à leurs alentours une phlogose à des degrés divers. De là des variétés dans la qualité de la matière qu’on rencontre entre leurs mailles et dans l’intérieur même de leurs foyers. En allant de la peau aux parties profondes , on trouve généralement :
1° yltmosphère séreuse. Une sorte d’empâtement, d’œdème circonscrit autour du foyer purulent. « Lorsque le pus se réunit en foyer , dit M. Gendrin , ce qui est le plus ordinaire , le tissu cellulaire environnant l’apostème n’est point infiltré de pus, mais d’une sérosité qui diminue de quantité à mesure que le tissu cellulaire se rapproche de l’état physiologique. « (Hist. anat. des inflam t. i , p. 21.) Ce fait est important pour le diagnostic des abcès profonds , ainsi que nous le verrons ; il a été signalé par J.-L. Petit dans son beau travail sur les suppurations du foie inséré parmi les Mémoires de l’Académie de chirurgie. Cet épanchement de sérosité autour du foyer purulent représente, comme on le voit, une sorte d’atmosphère morbide , provoquée par un travail phlogistique au premier degré , et peut-être aussi par la transpiration de la partie séreuse du pus contenu dans le foyer. On comprend cependant que cet œdème lui-même peut dépendre à la fois de la présence de plusieurs autres liquides sécrétés sous l'influence de la phlogose environnante de l’abcès. Il n’y a pas de phlogose sans sécrétion accidentelle , et l’on peut juger de l’intensité de la mal adie d’après la nature de la matière sécrétée. {Lobstcin , Anat. path. , 1. 1, p. 257; t. ii, p. 16 et s.) Nous verrons à l’art. Inflammation que, dans toute phlogose au premier degré, la matière sécrétée n’est que de la sérosité; de la lymphe plastique ou des fausses membranes à un état plus avancé dans le second degré (épiphlogose); du sang comme dans le chémosis , au troisième degré (métaphîogose) ; de la matière purulente enfin, ou de la gangrène , au degré le plus élevé (hyperphlogose). C’est déjà faire pressentir les varié-
tés que peut offrir la matière infiltrée autour des foyers purulens , et qui constitue l’atmosphère œdémateuse. Disséquez , en effet, certains membres atteints d’érysipèle phlegmoneux ou de tumeur blanche , vous trouverez, ici de la sérosité ; là , de la lymphe plastique , des épaississemens , des brides et des fausses membranes; plus loin , de la matière sanguinolente , ou meme des foyers de sang ; à côté , du liquide purulent ou du pus , plus ou moins élaboré, etc.
2° Membrane pyogènique. Nous venons de dire qu’il n’y avait presque pas d’abcès qui n’offrît à la dissection quelque quantité cle lymphe plastique dans les tissus enflammés. Cela se conçoit quand on réfléchit qu’avant d’arriver au degré d’hyperphlogose l’inflammation a dû passer par le second degré (épiphlogose) : en conséquence , des fausses membranes ont dû se former avant la naissance du pus, ou en même temps que ce dernier. Rarement cette condition a pu manquer. Aussi trouvons-nous le plus souvent le foyer tapissé d’une fausse membrane plus ou moins parfaite. C’est là ce qu’on a appelé membrane pyogènique ou génératrice du pus. La présence d’une membrane accidentelle dans la plupart des foyers purulens est incontestable ; mais faut-il réellement lui accorder la faculté qu’on lui attribue communément de sécréter le pus quand on voit le pus se sécréter sans elle , et qu’elle manque complètement dans un assez grand nombre d’abcès? Béclard , Dict. de méd.
ou Jièpert. gèn ., art. Abcès. — Sestié , pièce présentée à la soc. anat., Rev. méd., 1835, vol. iv, p. 559.) Elle manque également dans l’urétrite aiguë , dans l’ophthalmie purulente , dans l’hypopion , etc. Son existence d’ailleurs n’entraîne pas nécessairement la sécrétion purulente, ainsique cela s’observe dans certaines péritonites, dans quelques pleurites, etc. Ces observations tendraient à faire adopter l’opinion de Rasori sur la formation du pus. Pour cet auteur, le pus n’est pas une sécrétion; i3 pense que ce liquide se forme en dehors des vaisseaux par une sorte d’amalgame de la fibrine du sang avec le sérum, sous l’influence de la chaleur inflammatoire. Les différentes qualités du pus ne dépendent, selon lui, que des proportions diverses
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des deux élémens qui le constituent. (P^asori , Théorie de laphlogose , traduit par M. Pirondi , tom. n , p. 145. )
5° Foyer. Le foyer purulent est consti- . tué par la poche même dans laquelle le pus est contenu. Ses conditions varient selon l’époque à laquelle on le dissèque.
Dans le commencement de la formation du pus, le foyer n’est pas encore nettement dessiné ; le pus est infiltré entre les mailles des tissus ; celles-ci sont de plus en plus écartées, amincies, et forment des vacuoles. « Dans le commencement de la suppuration, dit Boyer, le pus est disséminé dans les cellules du tissu cellulaire de la partie enflammée. Il a beaucoup de consistance , et il est tellement attaché aux lames de ce tissu qu’il faut le ratisser avec un scalpel pour l’enlever. On voit cette disposition clans les cadavres des personnes qui meurent avec des abcès avant que la nature ait rassemblé en foyer la matière purulente. » ( Malad . chir. , t. i, p. 55.) Les vacuoles s’agrandissent sous l’action extensive de la collection progressive du pus. Plusieurs de ces mailles se rompent, et le foyer se constitue. Jusque là, le foyer n’est point une poche complètement libre ; des cloisons plus ou moins incomplètes la r partagent , de sorte qu’en ouvrant une des vacuoles le liquide des vacuoles précédentes ne s’écoule pas toujours complètement.
Examiné à une période plus avancée, le foyer ressemble à une véritable poche. Sa forme est sphérique , elliptique ou pyramidale. Le nombre des cloisons a diminué; leur épaisseur et leur résistance sont moindres ; quelquefois elles manquent complètement si l’abcès est volumineux et qu’il existe depuis quelque temps. « Les vaisseaux artériels et veineux les plus considérables , les filets ou les troncs nerveux, les linéamens celluleux les plus solides, sont, dit Dupuytren , seuls épargnés ( dans le foyer) ; et ces élémens organiques forment, au milieu des abcès, des brides isolées, plus ou moins épaissies , dirigées en sens divers, qui établissent encore des coramu- 1 nications entre les parties que le pus a séparées. L’intérieur des foyers purulens offre une surface rougeâtre , tomcnteuse , d’une texture assez serrée , par laquelle le liquide est isolé des tissus voisins. » (Arti-
cle cité.) Ces remarques rie sont pas sans importance pour la pratique, vu que la formation des cloisons conduit à la prompte guérison de l’abcès; et elle est d’autant plus prompte qu’elles sont abondantes , épaisses et vascularisées.
Si vous examinez enfin la poche purulente à une époque voisine de la guérison, vous voyez son fond et ses parois se couvrir de bourgeons charnus et abondans , formés aux dépens de la membrane pyogénique qui se convertit peu à peu en tissu cellulaire , et finit par disparaître complètement avec l’oblitération du foyer.
Des considérations assez importantes se rattachent à la nature de la matière des abcès, sous le point de vue anatomique. Laissons parler Dupuytren : « Ce liquide , dit ce grand observateur, est primitivement formé et par les débris solides des organes enflammés, et par les élémens du sang qui sont entrés dans des combinaisons anormales. Ces deux ordres de matériaux sont faciles à distinguer au début de la suppuration , qui est d’abord sanguinolente, et qui, dans certains organes dont le tissu présente des qualités très tranchées et difficiles à détruire, entraîne avec elle des débris très reconnaissables de leur parenchyme. On sait que la suppuration du foie, par exemple, est presque toujours colorée en rouge brunâtre , et retient des portions de substance hépatique qui lui donnent une consistance et un aspect analogues à la lie de vin. Après quelque séjour dans le foyer , le pus est élaboré , privé du sang et des débris organiques qu’il contient, et s’offre sous la forme crémeuse qu’onlui connaît. Au début, effectivement, le pus est sanguinolent. » (Ouv. cité.)
Dans certains abcès auxquels on a donné le nom de furoncles , on rencontre, au milieu du siège purulent, des concrétions particulières , floconneuses , blanchâtres , filantes, quelquefois tenaces, n’ayant aucune trace d’organisation , et qu’on a désignées sous le nom de hourh liions. On regarde communément cette matière comme du tissu cellulaire mortifié. M. Genclrin , cependant, conteste une pareille manière de voir. Pour lui le bourbillon n’est que le résultat d’une agglomération de la lymphe plastique , qui adhère d’abord au tissu cellulaire. (Ouv.
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cité, p. 18 et suiv.) Nous discuterons ailleurs cette opinion. Dans les abcès gangréneux d’autres conditions se présentent. Il y a là aussi une fausse membrane le plus souvent; mais la matière offre une foule de variétés selon la nature de l’agent provocateur de la maladie et de l’organe où elle se forme. Dans un cas de ce genre, que nous avons vu chez une jeune malade traitée par M. Roux à la Charité, l’abcès gangréneux existait dans l’épaisseur dé la fesse ; il était gros comme la tête d’un enfant à terme, et reconnaissait pour cause la rupture de l’intestin rectum déterminée par la canule d’une seringue au moment où on força brusquement un rétrécissement pour y faire passer un lavement. L’ouverture de l’abcès donna issue à une énorme quantité de matière fécale putréfiée et mélangée avec le pus. A l’autopsie , on trouva une sorte de caverne noire très fétide revêtue d’une fausse membrane, etc. Les cas de cette espèce 11e sont pas rares à la suite d’étranglemens herniaires terminés par gangrène. On voit plus fréquemment encore les abcès gangréneux occasionnés par des épanchemens urinaires : le pus est, dans ce cas, très liquide, et sent fortement l’ammoniaque. Dans les abcès gangréneux du foie, la matière offre des conditions de putrescence plus prononcées encore. Deux exemples remarquables de ce cas ont été dans ces derniers temps publiés, l’un par M. Hawkins (Gaz* mêd., 1854, p. 45), l’autre par M.Malvani (ibid., 1858, p. 412); nous les reproduirons en temps et lieu. Indépendamment de la matière purulente, le foyer de certains abcès contient aussi des corps étrangers. Contentons-nous de mentionner pour le moment les corps étrangers animés, tels que les lombrics, dont on a publié dans ces derniers temps des exemples remarquables (Gaz. mêd 1856-57-58).
Au reste , il n’est pas nécessaire que le pus d’un abcès communique directement avec un foyer stercoral pour présenter l’odeur stercorale. Nous verrons que certains abcès des parois abdominales et du périnée offrent une pareille condition.
Ici , comme dans les cas précédons, la fétidité de la matière s’explique par la sécrétion des liquides connus, qui se mêlent
avec elle. On la conçoit également alors que l’air a pu agir dans le foyer; mais comment s’en rendre raison quand le pus est renfermé, par exemple, dans un foyer du parenchyme du cerveau? « Tous les abcès non ouverts, dit Béclard , ne sont pas à l’abri de l’altération du pus. Morgagni, M. Lallemand, ont noté la fétidité de certains abcès du cerveau, et nous avons eu l’occasion de vérifier la justesse de cette remarque, etc. » (Ouv. cité.). Une dernière remarque enfin est relative à la matière des abcès sanguins. Ici, le pus offre un aspect tout particulier dépendant de sa combinaison avec le sang extravasé. Une fois que l’air a frappé dans ces sortes de foyers, la putréfaction s’en empare très promptement. Aussi certaines précautions sont-elles nécessaires dans l’ouverture de ces abcès. (Pelletan, Clinique chir.)
4° Tissus environnons . Le derme superposé aux foyers purulens est tantôt à l’état normal, tantôt distendu, aminci, suppuré , ulcéré , gangréné , décollé plus ou moins. La même remarque s’applique aux tissus sous-dermiques. Une condition cependant à peu près invariable, c’est l’état d’inflammation des parties environnantes de la poche purulente. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point.
§ IL Caractères. A. Physiques. Sous le point de vue chirurgical , les caractères physiques des abcès se réduisent à trois.
1° Tuméfaction. Il est rare qu’un abcès existe sans une certaine tuméfaction plus ou moins appréciable à la vue , à moins toutefois qu’il ne soit situé très profondément sous des aponévroses , sous des plans osseux , ou que la matière soit peu abondante ou disséminée dans un foyer très large. Quelquefois cette tuméfaction, au lieu d’exister du côté du derme, se manifeste du côté des cavités. C’est ce qu’on observe assez souvent dans les abcès de la bouche , du fond de la gorge , des environs du rectum , du vagin , etc. Dans ces cas cependant, le caractère en question 11’existe pas moins , seulement il n’est pas aussi facilement reconnaissable. O11 conçoit que l’abcès peut alors donner lieu à des phénomènes de compression plus ou moins graves, faciles à prévoir. Lorsque la saillie de l’abcès se déclare vers la surface du corps, elle est plus ou moins prononcée et
circonscrite. Souvent l’abcès constitue une véritable tumeur très limitée, de sorte qu’elle peut être diagnostiquée facilement. D’autres fois il n’existe qu’à peine et d’une manière illimitée ; le diagnostic peut alors offrir de l’obscurité. En somme , ce premier caractère , bien qu’il existe le plus souvent, peut cependant manquer complètement quelquefois. Je ne citerai que deux seuls exemples. Un homme entre à la Charité pour être traité d’une rétention d’urine : on le sonde; l’extrémité de l’instrument a paru arrêtée par une substance molle ; il meurt. A l’autopsie , on trouve la prostate convertie en un abcès gangréneux. ( Communiqué par M. Baillarget à la Société anatomique : Rev. méd ., I83o, p. 296.) Un autre offrait depuis plusieurs mois un ulcère à la face externe de la cuisse et des symptômes anomaux dans tout le membre. Des traite mens divers avaient été employés inutilement; enfin on a trépané le fémur , et l’on a trouvé un abcès dans la cavité médullaire de cet os. {Gaz. méd., 1858, p. 778.) Nous reviendrons silice fait à l’occasion des maladies de la membrane médullaire des os.
2 ° OEdème circonscrit. Nous avons déjà appelé l’attention sur ce caractère important. Il est d’autant plus important qu’il est quelquefois le seul capable défaire diagnostiquer la présence de l'abcès et prévenir des erreurs funestes. Nous avons vu des praticiens expérimentés se laisser guider par ce seul signe et enfoncer le bistouri à de grandes profondeurs , dans la certitude d’y trouver une collection purulente , et ils ne se sont point trompés. D’après ces principes, M. Rognetta a deviné en quelque sorte et ouvert heureusement un foyer purulent dans le fond de la fesse, chez un vieux militaire très corpulent : il existait une sorte d’œdème ou d’ empâtement local , qui conservait l’empreinte du doigt comme les œdèmes ordinaires : le pus avait fusé jusqu’au jarret au-dessous du f ascia lata ; il n’y avait de fluctuation nulle part ni de changement de couleur à la peau ; l’atfection avait offert les apparences d’un rhumatisme. Ce caractère est quelquefois si prononcé que la peau correspondante au sommet de la tumeur en est blanchâtre; il diminue à mesure qu’on s’éloigne du point central du foyer purulent. J.-L. Pe-
tit établit principalement sur ce symptômes le diagnostic différentiel des abcès du foie et des collections biliaires dans la vésicule de ce nom. On peut étendre ce jugement aux abcès de la région hypogastrique comparés aux rétentions urinaires, et à ceux de toutes les autres régions du corps comparés aux kystes fluctuans , aux tumeurs érectiles , aux anévrismes , etc. Il est bien rare effectivement que ces tumeurs soient accompagnées d’œdème circonscrit comme les abcès , à moins d’être compliquées de la présence d’une collection purulente.
5° Fluctuation. On attache avec raison une grande importance à ce caractère ; mais existe-t-il toujours dans les foyers purulens, et lorsqu’il existe peut-on être certain qu’on a affaire à un abcès? Non assurément. Un assez grand nombre de circonstances empêchent de constater quelquefois la fluctuation ; c’est ce qui a lieu lorsque l’abcès est profond , que les tissus superposés ne sont pas encore suffisamment ramollis, relâchés, détendus; qu’il est couvert de parois osseuses, d’aponévroses épaisses, d’un ganglion lymphatique hypertrophié ou de quelque autre produit analogue. On conçoit cependant qu’une suppuration dont la fluctuation n’est pas manifeste dans un moment peut le devenir dans un autre. On dit souvent que la fluctuation est obscure; cela peut tenir aux circonstances ci-dessus, on bien à la quantité trop faible du liquide pour onduler d’une manière très sensible. D’autre part, la fluctuation peut être bien apparente et conduire pourtant à un faux diagnostic , à un diagnostic malheureux. Combien de fois n’a-t-on pas pris la fluctuation dépendante d’une rétention biliaire dans la vésicule de ce nom pour un abcès du foie ; une eystocèle inguinale , une hernie de la même région , une hydrocèle testiculaire aiguë, un anévrisme, pour une collection purulente? Nous rapporterons en temps et lieu des exemples remarquables.de ces cas. On voit, en attendant, combien il importe de ne pas s’en tenir toujours à ce seul caractère pour bien diagnostiquer la présence d'un abcès.
Tout le monde sait comment on peut constater la fluctuation d’un abcès. En général , on applique les doigts index et médius de chaque main sur la partie culminante de la tumeur, ou sur le point le plus
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rouge ou le plus oedémateux de la région que l’on présume répondre à l’abcès , et en mettant une certaine distance entre une main et l’autre. Les deux doigts d’une main restent fixes, ceux de l’autre main pressent légèrement contre la tumeur comme pourchasser le liquide contre les doigts immobiles qui doivent en ressentir l’ondulation répétée. Il va sans dire que l'attention du chirurgien doit être entièrement concentrée sur cette impression, pour la bien percevoir et acquérir la conviction de la présence d’un liquide sous-jacent. On comprend que l’idée de la fluctuation purulente résultant d’une impression simple ne peut s’acquérir que par l’exemple matériel. Disons seulement que l’habitude est ici comme ailleurs d’une telle importance , qu’une fois contractée , la règle cidessus devient inutile : un simple attouchement avec un ou deux doigts , ou même la seule inspection oculaire suffît quelquefois pour donner la conviction morale de la présence de l’abcès.
Tout cela est applicable à la généralité des cas : aux abcès, en un mot, qui proéminent à la surface du corps ; mais des exceptions nombreuses se présentent. Quand un abcès proémine dans une cavité accessible au doigt (vagin, rectum , etc.), la fluctuation ne peut être sentie ordinairement qu’avec un seul doigt, ce qui rend le diagnostic un peu plus difficile. Quelquefois on n’a d’autre moyen investigateur que les yeux, comme dans les abcès rétro-pharyngiens , des amygdales , etc. Dans d'autres occasions , les signes physiques manquent complètement, et nous sommes privés du secours des sens externes ; alors nous sommes obligés de nous en rapporter aux seuls caractères physiologiques , ce qui n’est pas aussi certain : aussi, souvent arrive-t-il que le diagnostic est douteux ou erroné. C’est ce qui a lieu dans les abcès du parenchyme d u cerveau , par exem • pic , et de quelques autres viscères profonds.
Les auteurs parlent de la fausse fluctuation fournie par les chairs mollasses de certaines régions, comme à la fesse, au mollet , à la base du pouce , etc. , et qui a fait quelquefois croire à l’existence d’un abcès. Le même phénomène est souvent produit par les tissus érectiles.
Ce sujet de la fluctuation des abcès étant très important , nous tenons à l’entourer de toutes les lumières possibles.
Écoutons d’abord le grand chirurgien de riIôtel-Dieu :
«On applique, dit Dupuytren, à plat sur les côtés de la tumeur, soit la totalité d’une des mains, soit les extrémités palmaires de ses doigts réunis ; et imprimant avec les doigts de l’autre main de légères secousses au côté opposé de l’engorgement , on y détermine des ondulations qui vont frapper et soulever la main restée immobile. A chaque secousse imprimée cà la tumeur, le liquide déplacé fait effort pour distendre les autres points cle la circonférence du foyer, et c’est ce mouvement d’ondulation et de tension que le chirurgien doit apprécier avec le plus de soin. Il importe d’éviter alors une manœuvre trop souvent mise en usage , et qui consiste à placer un ou plusieurs doigts de chaque main sur des endroits opposés des parties, puis à les soulever et à les enfoncer alternativement. De cette manière , on ne fait qu’imprimer aux tissus un mouvement de balancement auquel ils répondent avec une facilité presque égale, soit qu’ils contiennent du liquide, soit qu’un simple engorgement les occupe. Il faut au contraire qu’une des deux mains soit constamment immobile, etc. » (Ouv. cité, p. 23.)
Le procédé prescrit par M. Lisfranc pour constater la fluctuation offre quelque chose de plus délicat encore : « Les trois doigts du milieu de chaque main sont, dit-il, étendus et juxta -posés; ils sont placés sur la tumeur de manière à ne la toucher que par la pulpe des dernières phalanges et par celle de l’extrémité inférieure des secondes ; les doigts d’une main sont h un demi pouce environ des doigts de l’autre. Ensuite, on presse alternativement avec les doigts de chaque main , de telle sorte que , pendant que l’une comprime , les doigts de l’autre restent immobiles. Pour que celte sensation se produise bien nettement, il est bon cle soulever un peu les doigts de la main actuellement immobile, sans toutefois abandonner la peau, pendant que l’autre comprime.
« Dans le cas où un foyer n’est pas complètement rempli , on peut toucher avec les trois doigts du milieu d’une main seu-
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lement. En pressant un peu fort au centre, on sent fuir le liquide à la circonférence , et on peut appliquer la paroi antérieure du foyer contre la paroi postérieure, ce qui fournit à l’instant même au toucher une sensation essentiellement différente de celle qu’on vient d’éprouver en déplaçant la matière purulente. Si on cesse brusquement la pression , sans que toutefois les doigts abandonnent les téguments , aussitôt le liquide, revenant avçc force de la circonférence au centre, heurte et soulève la paroi antérieure , contre laquelle les doigts appliqués éprouvent la sensation d’un choc bien facile à percevoir. » [Gaz. des hôpitaux, 1857, p. 50.)
Si les chairs du sujet sont molles et que, le palper puisse induire en erreur en produisant une sorte de fausse fluctuation, M. Lisfranc conseille de les faire tirer et tenir fermes par les mains d’un aide pendant que le chirurgien s’assure de la présence de la fluctuation véritable. (Ibid.)
Il y a des abcès dans certaines régions qui sont accompagnés de caractères physiques particuliers, savoir : l’écoulement répété de quelque portion du pus par des ouvertures naturelles ou accidentelles ; des pulsations particulières déterminées •par la présence de grosses artères ou de tumeurs sanguines ; des changcmens instantanés dans le volume par la réduction d’une hernie qui était jointe à la tumeur, etc. Nous en parlerons ailleurs.
B. Physiologiques. Ces caractères sont les mêmes que ceux de l’inflammation au quatrième degré. Les auteurs attachent de l'importance à une certaine forme de la douleur qui accompagne cette maladie; nous voulons parler de la douleur pulsatile suivie de frisson général, laquelle devient ensuite purement gravative. La première indiquerait l’époque de la formation du pus; la seconde, l’accomplissement de l’abcès. « Si la douleur , dit Boyer , continue d’être pulsatile , que la violence de l’inflammation diminue un peu , que le malade éprouve des frissons, que la tumeur soit moins rénitcnte , on jugé que la nature travaille à la formation du pus.
Enfin , il est certain que le pus est formé lorsque , la chaleur et la rougeur étant beaucoup diminuées , la douleur est con-
vertie en une sensation gravative. » (Ouv. cité , t. i, p. 54.)
« On connaît, disait Fabrice d’Aquapenclente, que la suppuration se forme, si l’inflammation est grande, les douleurs s’augmentent tous les jours , la pulsation manifeste et la tension extraordinaire (liv. 7, chap. yi, p. 52, édit, de Lyon , 1674). Et l’on connaît qu’elle est formée, ajoutaitil : 1° par la diminution des signes qui accompagnent le pus, tels que chaleur, douleur, tension et pulsation ; 2° par la mollesse de la partie lorsqu’elle est pressée avec les doigts; 3° par l’inondation de la matière qu’on sent avec les doigts, lorsqu’on comprime ladite partie avec deux d’iceux alternativement, qui doivent être médiocrement distans l’un de l’autre , à mode d’ondes flottantes ; 4° enfin, s’il parait en la partie quelque endroit plus élevé, avec blancheur à la peau. » [Ibid., p. 54.)
Ce double caractère existe réellement clans un grand nombre de cas , et il importe d’en tenir compte , surtout quand il s’agit de régions où il y a urgence à évacuer le pus aussitôt formé : mais il ne faut pas en général trop compter sur ce caractère, vu qu’il peut manquer complètement ou passer inaperçu dans une foule de circonstances.
Lassus à ce sujet fait une remarque générale qui n’est pas sans importance. « Plus le sujet est jeune, dit-il, l’inflammation grande , plus la suppuration se fait promptement. » (. Path . chir ., 1. 1, p. 19.) M. Lisfranc ajoute aux symptômes précédons, comme présomptifs de la formation du pus, «la chaleur avec sécheresse à la paume des mains et à la plante des pieds. » (Gaz. des hôpitaux, 1857, p. 70.) J. Hunier reconnaît l’exactitude des observations pratiques qui précèdent, et explique la forme lancinante des douleurs en question par la dilatation du réseau artériel enflammé, dont les battemens deviennent plus prononcés au moment où elles laissent échapper une plus grande partie de leur contenu pour la formation de la matière purulente. (OEuvrcs de Hunter, trad. par M. Richelot, p. 465.)
Tels sont les caractères généraux des abcès chauds ou phlegmoncux. Viennent à présent les caractères particuliers, dépendant de la région qu’ils occupent ; nous en parlerons en temps et lieu.
C. Terminaisons. — 1° Guérison spontanée. Elle peut s’opérer de deux manières, savoir : par résolution ou résorption de la matière purulente; par ouverture de la tumeur et oblitération consécutive du foyer. La terminaison par résolution n’est pas très commune ; on en cite cependant des exemples assez nombreux, surtout aux paupières, à la cornée, aux grandes lèvres ( Hoche et Sanson). Dupuytren admet ce fait comme une chose démontrée : « On possède , dit-il , un assez grand nombre d'exemples de résorptions rapidement opérées dans les abcès à la suite de diarrhées abondantes survenues tout-à-coup , de sécrétions urinaires subitement augmentées, de sueurs copieuses, épaisses, plus ou moins odorantes, ou de quelques autres évacuations analogues. Ce mode de guérison des collections purulentes est incontestablement le plus avantageux, etc. » On en trouvera un exemple remarquable dans la Gaz . des Hôp., en avril 1856 , et un autre dernièrement emprunté à un journal anglais ( the Dublin médical Press ).
Un énorme chapelet de ganglions lymphatiques, engorgés et en partie suppurés au cou , chez une jeune personne , a été complètement dissipé par Fabré-Palaprat à l'aide de courans galvaniques dirigés en dilférens sens dans la masse morbide. Cette jeune personne continue à se bien porter sans offrir la moindre trace de l’ancienne maladie. On a aussi dissipé à l’aide du même moyen une tumeur lymphatique du volume d’un gros œuf, dans l'aisselle, chez un jeune imprimeur, et, d’après ces exemples , on conçoit la possibilité d'agir avec avantage sur des masses plus considérables et de natures diverses, etc. ( Gazette des Plôpitaux , 1859, 425.)
L’ouverture spontanée peut se faire au dehors. C’est la terminaison la plus ordinaire et la plus heureuse des abcès. En général le pus se fraie un chemin du côté où il trouve le moins de résistance, il est expulsé par la force organique comme tout autre corps étranger. Aussi vient-il plutôt du côté de la peau que de celui des parties profondes où la résistance est ordinairement plus grande. C’est là la loi générale. Cette loi cependant offre des exceptions pour les cas où la résistance du
côté des parties profondes est n*)indre que du côté de la peau.
L’ouverture spontanée qui se fait du côté des cavités peut aussi être suivie de guérison ; c’est lorsque la cavité présente à la matière une issue libre au dehors. Quelques abcès du foie qui s’ouvrent dans le colon, ceux des reins qui s’abouchent dans le même intestin , ceux de la fosse iliaque interne qui pénètrent soit dans le rectum soit dans le vagin , quelques abcès du poumon qui se vident dans les bronches, etc., entrent dans cette catégorie.
2° Ruptures malheureuses . En dehors de ces conditions, l’ouverture spontanée des abcès du côté des cavités viscérales est généralement malheureuse. Combien d’exemples ne connaît-on pas d’abcès du foie qui se sont rompus dans le poumon , en perforant le diaphragme, ou bien dans la cavité péritonéale, et qui se sont terminés par la mort? ( Archives gén. de méd.y 1854, t. vr, p. lit.)
Combien d’abcès des parois abdominales ou thoraciques , de la région réttolaryngienne, etc. , qui se sont vidés dans les cavités correspondantes, au grand préjudice de la vie des malades !
L’ouverture spontanée des abcès a lieu de différentes manières. Le plus souvent c’est par un travail de résorption destructive provoqué par l’action distensive de la matière. Quelquefois une ulcération perforante s’établit au sommet de l’abcès. Dans d’autres cas c’est une inflammation suppurative* de la peau, ou bien une petite eschare dont la suppuration périphérique et la chute donnent issue à la matière de l’abcès.
Nous avons à peine besoin d’ajouter qu’en s’ouvrant spontanément, soit au dehors soit au dedans, mais d’une manière heureuse, l’abcès n’est pas toujours suivi de guérison radicale. Des affections secondaires peuvent effectivement s’ensuivre ; de ce nombre sont les fistules.
5° Fusions. Il arrive quelquefois que, n’ayant pas été évacué à temps, le pus émigre , il fuse dans les tissus, et l'abcès disparaît. Il s’établit alors ailleurs des foyers qu’on appelle abcès par croupissement ou clapiers. Des accidens graves peuvent survenir par la résorption ou par la réaction que cet état du pus occasionne.
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Le malade peut succomber sans qu’un pareil état de choses ait été découvert durant la vie; ou bien s’il a été reconnu, il peut réclamer des opérations plus ou moins dangereuses. On conçoit à peine comment le pus des abcès chauds peut fuser alors qu’il est renfermé dans une poche accidentelle, redoublée par la membrane pyogénique. Cela a lieu cependant, surtout lorsque le mal n’est pas bien circonscrit et qu’il se trouve en rapport avec des aponévroses et des muscles qui fouettent en quelque sorte le liquide ; ils le font échapper, soit en rompant la capsule, soit en lui présentant des éraillures particulières.
C’est ainsi que nous voyons, par exemple, des fusées purulentes énormes s’établir de la fesse au genou, de l’aisselle aucoucle^ etc. Elles sont surtout fréquentes et excessivement graves au scrotum, dans le bassin et à la région cervicale. Cette terminaison de l’abcès est donc fâcheuse, et elle doit être par conséquent soigneusement prévenue.
4° État stationnaire. Dans quelques cas rares les abcès en question se terminent par une sorte d’état stationnaire: ils s'entourent d’un kyste et s’isolent en quelque sorte du reste de l’organisme. Ils peuvent rester ainsi un grand nombre d’années et prendre la forme des loupes ordinaires. (Dupuytren.)
$ III. Etiologie. Les causes des abcès se rattachant complètement à celles de l’inflammation, c’est à l’article Inflammation qu’il faut les étudier. Leur connaissance d’ailleurs importe peu dans cet article,puisque nous n’avons considéré l’abcès que sous le point de vue purement pratique et comme une maladie déjà formée à la suite d’une autre maladie.
$ IV. Patiiogénésie. Les auteurs ne s’accordent point sur le mode de formation des abcès. Sans anticiper cependant sur ce que nous aurons à dire sur le travail générateur du pus art. Pus), nous pouvons établir ici les propositions suivantes :
1° Le pus peut être considéré comme une sécrétion immédiate du sang, mais qui ne se trouve pas toute formée dans ce liquide. Sa formation a lieu en dehors des vaisseaux et exige certaines conditions morbides des vaisseaux capillaires et du sang que nous signalerons ailleurs,
2° A mesure que le pus se forme il se dépose clans les mailles clés tissus, y adhère assez fortement d’abord, comme la lymphe plastique, dont il n’est qu’une modification ; ensuite il s’épanche et s’infiltre à mesure que sa quantité augmente et qu’il est délayé par le sérum sanguinolent.
5° Le foyer purulent ne se dessine que par degrés. Une ou plusieurs cellules sont d’abord distendues mécaniquement par la quantité toujours croissante du liquide ; elles s’unissent graduellement par la communication naturelle ou par la rupture des cloisons ; enfin , une poche commune s’établit et se comporte comme nous l’avons dit dans le premier paragraphe.
§ Y. Pronostic. Très variable selon le siège, l’étendue et les tendances de la maladie pour telle ou telle terminaison.
1° Favorable. Très souvent le mal n’offre rien de grave et se termine heureusement par les seules forces de l’organisme, ou bien par les secours ordinaires de la chirurgie. C’est ce qui a lieu dans la plupart des abcès cutanés et dans un assez grand nombre d'abcès profonds cle différentes régions. On n’a tout au plus à regretter quelquefois qu’une légère difformité due à la présence cle la cicatrice, s’il s’agit cle certaines régions chez le beau sexe. « La profondeur d’une cicatrice est en raison cle l’abondance de la suppuration et cle la destruction du tissu cellulaire dans lequel le pus s’est formé. » (Lassus , ouv. cité, p. 21.)
2° Douteux. Dans certains abcès profonds très étendus, dans quelques panaris, clans les abcès sous-hyoïdiens ( Gaz. clés hôpit ., 1855, p. 151), dans ceux placés à côté du larynx ( ibid ., 1857, p. 565), dans ceux formés derrière le pharynx {Gaz.
mèd.y 1858, p. 684), dans ceux du rectum avec grand décollement (. Journ . de méd. prat. de la soc. méd. de Bordeaux , décembre 1855) , et dans une foule d’autres cas analogues le pronostic ne peut être que douteux, on comprend pourquoi.
5° Fâcheux. Si l’abcès a dénudé ou mortifié des tendons importans ou des os, comme aux doigts ou ailleurs, des organes plus ou moins essentiels comme le rectum ; s’il a laissé des fistules , des décollemens cutanés , etc. , on conçoit que le pronostic doit être plus ou moins fa-
cheux , et que l’infirmité ou la maladie laissée par l’abcès n’est pas toujours guérissable.
4° Grave ou très grave. Dans une foule de circonstances un ahçès peut réclamer des opérations graves, des amputations; déterminer des fusées purulentes mortelles, des décollemens inguérissables, se rompre du côté des grandes cavités, et occasionner la mort dans un temps plus ou moins court , ou bien enfin agir immédiatement sur le principe de la vie comme certains abcès de l’encéphale, et déterminer la mort avant de se rompre. Dans tous ces cas, tout le monde comprend que le pronostic doit être réservé, grave ou très grave, selon les circonstances particulières de la maladie.
§ VI. Traitement. 1° Préventif. En général on peut prévoir la terminaison par suppuration de certaines phlogoses, et l’on est heureux de pouvoir conjurer une pareille fin. L’art ne possède d’autres moyens préventifs des abcès que les remèdes anti-phlogistiques énergiques, les mêmes qu’on emploie pour la maladie dont l’abcès n’est qu’un produit immédiat. Depuis qu’on a mieux étudié les inflammations et l’action des médicamens, on réussit parfois à prévenir leur terminaison par suppuration; mais malheureusement les abcès peuvent se former sourdement et à l’insu du chirurgien, parfois aussi malgré le traitement.
Parmi les remèdes préventifs des abcès, nous devons ici mentionner les saignées générales coup sur coup, d’après la formule de M. Bpuillaud , ou à distance ; les saignées locales répétées ; les topiques émoiliens, résolutifs et répercussifs, et entre autres les applications abondantes de pommade mercurielle double, mêlée ou non à un sixième ou un quart d’extrait de belladone préparé à la vapeur. Ce topique, appliqué seul ou sur eles cataplasmes émoiliens, à la dose d’un demi-gros (2grammes), toutes les quatre ou six heures, combiné ou non avec les fomentations d’eau froide , est un fort bon moyen après les saignées générales et locales. Il ne faut pas oublier cependant que les évacuation^ locales de sang à l’aide des sangsues augmentent quelquefois la congestion par l'irritation de leurs piqûres, et favorisent la suppura-
tion au lieu de la prévenir : aussi quelques praticiens proposent-ils de ne les poser qu’aux alentours des tissus phlogosés si la chose est possible. Cette remarque du reste n’est applicable, comme on le conçoit, qu’aux inflammations superficielles.
Quelquefois le traitement préventif est tellement important qu’on ne saurait trop se hâter de le mettre en usage ; il en est ainsi dans certains panaris et quelques autres phlegmons qui peuvent donner lieu à des accidens d’étranglement et de gangrène.
2° lièsolulif. Les remèdes résolutifs des abcès déjà formés sont les mêmes que ceux dont nous venons de parler. Il est rare que ce but puisse être atteint si la tumeur offre un certain volume. On a observé néanmoins quelques exemples de succès de ce genre, sousl’infiuence du galvanisme; mais ces abcès étaient plutôt froids que chauds. M. Foley de Dublin a obtenu le même effet par les frictions de pommade camphrée. (Gaz. des Hop., 1859, p. 425.)
Dupuytren a longuement discuté ce sujet de la résolution des abcès. Après avoir dit que l'on possède un assez grand nombre d’exemples de résorptions rapidement opérées, à la suite de diarrhées abondantes survenues tout-à-coup, de sécrétions urinaires subitement augmentées, de sueurs copieuses, épaisses, plus ou moins odorantes ou de quelques autres évacuations analogues , il ajoutent Ce mode de guérison des collections purulentes est, incontestablement, ainsi que nous l’avons déjà fait observer , le plus avantageux. Les malades sont alors soustraits aux douleurs souvent considérables et quelquefois prolongées qu’entraîne l’ouverture artificielle ou spontanée de la tumeur : ils évitent les chances défavorables qui résultent constamment d’une suppuration presque toujours considérable , et dont le terme ne saurait, en beaucoup de cas, être déterminé d’avance. Enfin, les parties ne conservent, après ces résorptions, aucunes cicatrices susceptibles d’entraîner de la difformité, ou dont la présence dans certaines régions, telles que les aines, le col ou les aisselles, pourrait donner lieu à des conséquences plus fâcheuses encore.
Ce que l’organisation a quelquefois spontanément opéré, l’arts’est à son tour efforcé de le provoquer. C’est ainsi que des purgatifs drastiques , des diurétiques plus ou
moins actifs, des sudorifiques doués d’une puissante énergie, ont été administrés afin de déterminer l’absorption du pus des abcès. Des applications locales résolutives et styptiques , des frictions avec certaines substances stimulantes, comme l’ammoniaque et l’iode, des douches froides ou chaudes, avec l’eau simple ou avec des eaux minérales, salines ou sulfureuses , ont été employées dans les mêmes vues, seules ou conjointement avec des dérivatifs intérieurs. Mais cette méthode perturbatrice de traitement, et spécialement celle qui consiste dans l’emploi des stimulans viscéraux, ne saurait être mise en usage dans tous les cas avec une confiance égale; et alors qu’elle semble le mieux convenir , il est encore une foule de circonstances qui doivent engager à y renoncer ou qui la
rendraient dangereuse Dans tous les
abcès, le liquide rassemblé en foyer étant soumis, comme nous l’avons déjà dit, à un double mouvement d’exhalation et de résorption qui entretient sa masse et la renouvelle graduellement, l’action exhalante est subordonnée à la vivacité de l’irritation locale, et la résorption, au contraire, à la diminution de ce mouvement organique morbide. Excitez une membrane séreuse, et aussitôt un liquide jaunâtre, limpide et transparent, s’échappera de tous les points de sa surface; stimulez les parois d’un abcès, et bientôt vous les verrez s’étendre, augmenter de volume, et devenir le siège de douleurs aiguës, produites par l’engorgement et la distension des parties environnantes. Calmez au contraire- l’inflammation qui lui imprime ces caractères, et sa surface perdra de sa chaleur, de sa dureté; son volume diminuera manifestement par l’absorption d’une partie du liquide qui le remplit. Si cette action anti-phlogistique est continuée pendant quelque temps, si elle apaise la stimulation locale au point de rendre l’exhalation inférieure à l’absorption, la tumeur diminuera graduellement, le pus sera résorbé en un temps plus ou moins long, et la guérison spontanée pourra s’opérer. Nous avons observé un assez grand nombre d’exemples de ce genre, surtout à la suite des inflammations articulaires, et dans les cas où un succès complet n’a pas eu lieu, les abcès se sont presque toujours montrés ensuite plus simples, circonscrits
par des tissus mieux dégorgés , et dès-lors aussi plus faciles à cicatriser et à guérir. »
Des exceptions existent à la règle ci-dessus. Il y a des cas effectivement où au lieu de prévenir il faut au contraire provoquer, favoriser la suppuration dans le but de déterminer la fonte de certaines duretés ou de prévenir l’induration de certains tissus.
5° Maturatif. Lorsque la suppuration n’a pu être prévenue , que l'abcès est par conséquent inévitable, il ne reste qu’à hâter la formation de la poche purulente. Le traitement qu’on emploie clans ce but est appelé malurcitif. Eu général, ce sont des topiques émolliens qui remplissent cette indication, en relâchant les tissus et en modérant la phlogose qui entretient leur raideur. Les parois du foyer s’amincissent de la sorte; le pusse rapproche de la surface du corps, etla fluctuation devient manifeste.
A cette époque on dit communément que l’abcès est mûr. Cliniquement parlant , la maturité d’un xibcès est clone constituée par la manifestation de la suppuration. Dans le sens pathologique cependant la maturité existe du moment que le pus est amassé dans un ou plusieurs foyers. En conséquence tout ce qui facilite cette double condition, la collection en un ou plusieurs foyers et la manifestation de la fluctuation, peut être regardé comme remède maturatif. Aussi avons-nous placé dans cette catégorie les antiphlogistiques et les émolliens (cataplasmes et pommade mercurielle belladonisée). Cette manière de voir est parfaitement conforme à celle de Dupuy tren . « Lorsque la tendance des inflammations aiguës vers la suppuration n’est plus douteuse, et que tout espoir d’obtenir la résolution de la tumeur est évanoui, il convient fréquemment, dit-il, de hâter l’élaboration du pus et la formation de l’abcès. Des gargarismes émolliens et mucilagineux, des boissons et des lavemens de même nature suffisent pour remplir cette indication lorsque les tumeurs font saillie dans les cavités de la bouche , du pharynx ou du rectum. Dans les abcès sous-cutanés, les cataplasmes émolliens, recouverts de quelques corps gras ou de substances plus irritantes, comme le styrax, l’onguent basilicum , sont quelquefois employés avec avantage. Ces topiques favorisent le ramollissement de la peau, stimu-
lent les parois du foyer et accélèrent le travail à l’aide duquel il se rapproche de la surface externe du corps. Très souvent mis en usage par nos prédécesseurs , ils sont peut-être aujourd’hui trop négligés. »
Communément on appelle maturatifs quelques topiques irritans. Dans certains cas il y a assurément avantage à exalter l’inflammation par des moyens semblables; mais ce sont là des cas exceptionnels qui sortent presque du cadre de cet article : nous en parlerons en traitant des inflammations et de leurs terminaisons. Disons néanmoins pour le moment que certains topiques qu’on regarde généralement comme maturatifs ou excitans sont loin de mériter un pareil titre. ( V . Maturatifs.)
à0 Évacuant. Une fois déclaré, il est fort rare que l’abcès puisse guérir autrement que par l’ouverture et l’évacuation de son contenu. C’est à ce but qu’il faut viser, à moins toutefois que des circonstances particulières ne le contre-indiquent. Dans l’ouverture de l’abcès on se propose non seulement d’en vider le contenu, mais encore d’en épuiser la source par l’oblitération de la poche accidentelle. Il est facile de comprendre cependant que cette dernière indication ne peut être remplie qu’autant que l’on combat en même temps la cause de la suppuration , si elle existe encore , savoir : l’hyperphlogose , les corps étrangers, etc. Aussi est-il urgent de s’enquérir de cette cause si l’on veut atteindre le double but qu’on se propose dans l’ouverture de l’abcès.
A. Ouverture spontanée. Il y a des cas où l’on peut attendre sans inconvénient l’ouverture spontanée de l’abcès. De ce nombre sont les petits abcès cutanés , les abcès de la face et du cou , certains abcès de la mamelle , des grandes lèvres, etc., surtout si le sujet offre de l’aversion pour les instrumens chirurgicaux. Il est d’ailleurs d’observation que la cicatrice qui succède à l’ouverture spontanée est moins prononcée, moins difforme que celle que procurent les moyens de l’art. Ajoutons que dans certaines conditions l’expectation est de rigueur : tels sont les cas des abcès de la cornée , de la chambre antérieure de l’œil, etc. (F. Cornée, Hypopion.) « Tous les abcès, ditLassus, ne doivent point être ouverts: les uns, parce qu’ils sont
trop petits, cutanés, superficiels, et qu’il est préférable de les laisser ouvrir d’euxmêmes; les autres, parce qu’en les ouvrant on ne les guérirait point. » (Path. chir ., t. I, p. 25.)
Ces circonstances et quelques autres analogues exceptées, le chirurgien manquerait à son devoir s’il livrait l’abcès à l’ouverture spontanée, le mal offrant d’ailleurs une certaine étendue. Nous venons de voir quelles peuvent être les conséquences fâcheuses d’une pareille conduite , et ce ne sont pas quelques exemples exceptionnels de cette pratique qu’on pourrait invoquer pour recommander l’ouverture spontanée ou tardive des abcès. Du moment qu’un abcès est mûr , il faut l’ouvrir sans retard ; il y aurait une foule d’inconvéniens à attendre. U y a même des cas où l’ouverture doit précéder l’époque de la maturité, c’est lorsqu’on craint la dénudation ou la mortification de quelques parties importantes , ou que le mal se rattache à une affection générale , comme certaines fièvres malignes, etc. On ouvre aussi prématurément les abcès qui dépendent de la présence de certains corps étrangers, tels que les abcès urinaires, stercoraux, biliaires, vineux ( épanchement de vin dans le scrotum durant l’opération de l’hydrocèle), etc.
B. Ouverture artificielle. — a. Par les caustiques . Les anciens employaient le fer rouge pour ouvrir les abcès ; ils se servaient plus spécialement de couteaux incandescens et y attachaient une grande importance. Leurs idées d’humorisme les y avaient conduits. On y a renoncé avec raison comme à un moyen barbare et d’ailleurs inutile. On a pourtant conservé la potasse caustique pour ouvrir les abcès. « Ce premier moyen , dit M. Roux , n’est indiqué positivement que dans les abcès froids autres que ceux par congestion , et seulement encore dans les cas où le foyer n’a pas une étendue trop considérable. » ( Dict ., en 21 vol., art. Abcès. ) Pour les abcès aigus ou phlegmoneux il est inutile en général. Néanmoins quand on a affaire à des malades pusillanimes, qui redoutent beaucoup le bistouri, on est forcé d’y avoir recours. On peut s’en servir également pour l’ouverture de certains abcès viscéraux, comme ceux du foie, par exemple, alors qu’on peut craindre une absence
d’adhérence entre la poche purulente et la paroi de la cavité contre laquelle l’ouverture doit être faite. La potasse procure peut-être dans ce cas les adhérences salutaires dont il s’agit.
On applique la potasse caustique de la manière suivante. On pose sur le sommet de l’ahcès, ou sur le lieu le plus déclive et le plus fluctuant, un petit rond de toile de diachylon , de la largeur d’une pièce de cinq francs environ, percé dans le milieu d’une ouverture de deux à quatre lignes de diamètre. Pour faire bien coller cette pièce, il faut entailler légèrement sa circonférence sur quelques points. On adapte dans le trou du milieu un morceau de potasse caustique solide, ayant à peu près les dimensions et la forme d’une lentille. O11 la soutient avec une pince sur la peau de l’abcès, et on la couvre en attendant avec un autre morceau rond et non troué de la toile indiquée. On peut en mettre un troisième un peu plus grand pour couvrir et maintenir le tout. Quelques personnes prescrivent l’application d’un peu de coton cardé autour de la potasse, afin d’empêcher qu’en se fondant le caustique ne se répande au loin; mais cette précaution est inutile et elle n’atteint nullement le but.
On laisse cet appareil pendant vingtquatre heures; alors on l’ôte et l’on trouve une eschare de la largeur d’une pièce de deux francs ou un peu plus. Il importe, comme on le voit, de ne pas dépasser le volume ci-devant indiqué de la potasse, sans quoi on aurait une eschare beaucoup trop large. A cette époque on n’a qu’à fendre l’eschare avec la pointe d’un bistouri qu’on fait pénétrer jusque dans le foyer ; ou bien si les tissus interposés entre l’épiderme et l’abcès ne sont pas très épais, le pus franchit spontanément l’eschare par sa circonférence, soit de suite, soit quelques jours plus tard. Dans le cas contraire, et si le malade s’oppose à l’usage du bistouri pour fendre l’eschare , il faut attendre que celle-ci tombe pour en appliquer un second morceau comme précédemment; mais cette application n’a point lieu sans i douleur. On peut hâter le moment de cette seconde application en pinçant le milieu de la première eschare avec des ciseaux et en y formant un petit trou pour y placer 1 Un second morceau de potasse. Cette ap-
plication répétée de caustique est surtout nécessaire alors qu’on veut remplir l’indication de faire naître des adhérences profondes.
Dupuytren s’exprime de la manière suivante au sujet de cette médication : « Il convient, dit-il, de proportionner la quantité de la potasse employée à l’épaisseur des tissus qui séparent la peau du foyer purulent. On doit s’efforcer de pénétrer en une seule application jusqu’à celui-ci, afin de diminuer la douleur du malade et d’abréger le traitement ; mais si la potasse était en excès, elle occasionnerait des destructions trop étendues , que l’on doit éviter. Nous nous sommes bien trouvé, toutes les fois que des circonstances impérieuses ne réclamaient pas une très prompte évacuation du pus, de laisser agir l’organisme , et d’attendre que l’eschare, en se décollant sur un point de sa circonférence, permit au foyer de se vider par gradation. La guérison est ordinairement abrégée par cette conduite. Le pus qui s’écoule alors a subi , sous l’influence de l’irritation déterminée par la potasse , une élaboration manifeste , à peu près comme le liquide des hydrocèles de la tunique vaginale, lorsqu’on se sert du même moyen pour lui donner issue, et pour déterminer la guérison radicale de la maladie. Il est plus jaune, plus visqueux, plus transparant que la suppuration ordinaire ; et lorsque l’eschare achève de se détacher, on trouve déjà la cavité du foyer presque entièrement oblitérée , des bourgeons celluleux et vasculaires se sont développés au fond de la plaie , et tout est déjà préparé pour le recollement de ses bords et la formation d’une cicatrice qui ne se fait pas long-temps attendre. »
b. Par le bistouri. On doit généralement préférer le bistouri à tout autre moyen pour ouvrir les abcès phlegmoneux. On est de la sorte plus sûr de ce qu’on veut obtenir, et le résultat en est plus prompt et plus simple. La lancette à abcès, dont on se servait autrefois , devient tout-à-fait inutile ; on peut néanmoins 1’employer encore, ou bien à sa place une bonne lancette ordinaire, pour les malades timides, si toutefois l’abcès n’est que superficiel et petit. Le bistouri dont on se sert communément n’est pas uniquement
ABCES.
destiné à cet objet, il sert aussi à une foule d’autres opérations ; on l'appelle cependant bistouri à abcès ordinaire; sa forme est à peu près celle d’un triangle isocèle; sa pointe est effilée , à peu près comme celle d’une lancette. Son manche est articulé sur la lame ; cependant on peut, si on veut, le rendre fixe à l’aide d’un ressort. Tout autre bistouri, du reste, peut servir, et même un canif bien effilé au besoin. On se sert d’un bistouri à tranchant convexe lorsqu’il faut couper couche par couche pour arriver au foyer. [y. Incision.)
On opère de la manière suivante. Le bistouri est pris de la main droite , dans la première position ; c’est-à-dire comme une plume à écrire ; le tranchant tourné vers le sol ou contre soi , ou autrement, car cela n’est pas de. rigueur. « Toutes les sortes d’incisions droites , dit avec raison M. Velpeau, sont applicables aux abcès. » (Méd. opér. t. I, p. 419, 2mo édit.) On s’assure de nouveau de la fluctuation , et l’on marque de l’œil l’endroit le plus déclive et le plus fluctuant. Le malade est placé convenablement et maintenu par des aides. On met une alèze sous lui ou autour de la région malade. Le chirurgien pousse de la main gauche le pus vers le point qu’il veut ouvrir; ou bien il fait remplir cet office par les mains d’un aide intelligent. Il importe cependant de ne pas trop tirailler la peau, dans la crainte de faire une ouverture cutanée , qui ne serait pas parallèle avec celle du foyer aussitôt la compression enlevée. L’instrument est plongé perpendiculairement, ou un peu obliquement dans le foyer. Aussitôt que la pointe a pénétré dans une sorte de vide , on voit des gouttelettes de pus glisser sur les deux bords de la lame. On relève la main comme pour mettre la lame parallèlement à l’axe du foyer ou du plan sur lequel on a opéré; ou bien on l’abaisse, et l’on élargit ainsi l’ouverture. Cette ouverture doit avoir , en général , d’un à deux pouces de longeur, rarement un peu plus. Celse avait senti la nécessité d’une petite incision dans l’ouverture du foyer. « Toutes les fois, dit-il, qu'on se sert du bistouri , il faut faire en sorte que les incisions soient aussi petites et en aussi petit nombre qu’il est possible, ayant néan-
moins égard, tant pour leur étendue que pour le nombre , à la nature de l’abcès ; car il est nécessaire de faire de plus grandes incisions, et d’en faire même deux ou trois si les abcès sont considérables. L’ouverture doit se faire à la partie la plus déclive, afin qu’il ne reste pas de pus en dedans qui puisse ronger les parties saines et donner iieu à des sinus. » (Liv. vu, ch. 2, trad. deNinnin.)
Fabrice cl’ Aquapendente donne le même précepte : « Si l’on ouvre avec le fer, il faut, dit- il, choisir l'endroit où la tumeur est fort éminente, signe assuré de la délicatesse et subtilité de la peau en cette partie; mais il ne faut pas faire l’incision trop grande , tant afin que la cicatrice qui restera après la guérison ne défigure guère la partie , qu’aussi afin que la partie ne devienne pas dure et calleuse, et que d’ailleurs la peau ne vienne s’agglutiner aux muscles qui sont au-dessous d’elle, etc. » (Liv. Ier, p. 3S; édit, citée.)
La direction doit varier selon la région où on opère. Dans certains endroits, elle sera parallèle aux plis naturels de la peau, comme aux paupières. Dans d’autres, elle doit suivre parallèlement la direction des vaisseaux et nerfs voisins. Dans d’autres , elle sera parallèle à l’axe du corps ; dans d’autres enfin, elle tombera à angle droit sur cet axe , comme dans l’opération de l’empyème oculaire.
Si l’abcès est profond, sous-musculaire, le bistouri doit être dirigé tantôt parallèlement aux fibres du muscle qu’on est obligé de traverser, de manière à ne pas les diviser; tantôt perpendiculairement à ces mêmes fibres, afin de le couper à dessein. Le premier de ces procédés est préférable toutes les fois que le muscle à traverser est petit et l'abcès peu volumineux ; dans le cas contraire, comme il importe que l’ouverture du foyer reste béante, il ne faut pas craindre de diviser les fibres transversalement. M. Lisfranc fait observer que la contraction instantanée du muscle s’oppose souvent à l’issue de la matière si le bistouri est enfoncé parallèlement.
Complétons les détails précédens par les préceptes posés par M. Lisfranc sur ce point de pratique : « Le bistouri , dit ce chirurgien, sera tenu en première position; les deux derniers doigts écartés l'un de
l’autre et étendus , prendront un point d’appui autant que possible hors de la sphère de la tumeur; il faut pénétrer perpendiculairement dans les tissus qu’on divise ; le doigt médius, placé sur la lame du bistouri, sert à régler la profondeur de l’incision. Ceci est très important ; car si l’instrument coupe mal, si les tissus offrent de la dureté , on se trouve dans la nécessité de presser plus fortement les parties qu’on veut diviser; et sans la précaution de placer le doigt médius , comme je l’ai dit, on s’exposerait à plonger le bistouri trop profondément. Il est facile d’ailleurs d’entrer plus avant , en faisant remonter le doigt sur le plat de la lame de l’instrument. Il faut opérer avec lenteur; ainsi quand le bistouri arrivera dans la collection purulente, par cela même qu’il aura passé d’un milieu plus dense dans un milieu moins dense, la main sentira mieux un défaut de résistance , et l’on aura la certitude qu’on sera arrivé dans le kyste purulent. » {Gaz. des Hop. 1857, p. 158. )
IVl. "Velpeau veut comme M. Roux qu’on prenne le bistouri en seconde ou en quatrième position pour ouvrir les abcès ; nous sommes de son avis: « En le tenant ainsi (en deuxième), dit-il, on a toute la force, toute l’aisance nécessaires; il pénètre facilement devant soi , aussi obliquement qu’on le désire , et rien n’est simple comme de le transformer en levier du deuxième genre , en élevant la pointe , lorsque le moment est venu de terminer l’incision. La quatrième position est encore plus commode : le point d’appui qu’elle permet de prendre avec les derniers doigts est un avantage que le deuxième ne présente pas au même degré. La ponction se fait contre soi, la main et les doigts étant fléchis, etc. (Ouv. cité, p. 420. )
Souvent toute l’opération ne consiste qu’en cela; elle est, comme on le voit, plus facile à exécuter qu’à décrire. Dans quelques circonstances cependant une ou plusieurs contre-ouvertures sont nécessaires; elles se pratiquent de la meme manière ; il faut avoir soin de ne pas laisser échapper tout le pus par la première ouverture afln de pouvoir enfoncer commodément le bistouri dans les autres endroits.
La conlre-ouverture peut aussi se pratiquer d'une autre manière. On introduit J
