TOME t

lation, un instant supprimés, peuvent être repris au bout d’une heure ou deux; plus tard, par des circonstances semblables, les mêmes accidens se reproduisent plus ou moins souvent. Comme ils sont en général libres et mobiles, on finit presque toujours par rencontrer le corps dans un des points de l’article, et l’on peut le faire glisser avec le doigt. On conçoit facilement que , dans certains points des articulations, ils n’occasionnent aucune douleur, tandis qu’elle devient très considérable s’ils se placent par hasard entre les surfaces articulaires. « Benjamin Bell a vu des cas dans lesquels la douleur éprouvée par les malades était si grande, lorsqu’ils mettaient leurs jambes dans certaines positions, qu’ils perdaient connaissance , et ils redoutaient tellement le retour de cette souffrance qu’ils préféraient rester dans un repos parfait que de s’exposer à la faire revenir. Il assure même avoir connu des personnes chez lesquelles le moindre mouvement du membre aurait occasionné une douleur assez forte pour les éveiller au milieu du plus profond sommeil...

« Les circonstances que nous venons d’indiquer fournissent une forte présomption de la présence des corps étrangers dans l’ar l iculat ion , mais elles n’en donnent pas la certitude ; ce n’est que par le toucher que l’on peut l’acquérir. En passant la main sur le genou malade, le chirurgien sent un corps dur, proéminent , qui glisse sous ses doigts, se cache sous la rotule ou derrière les ligamens de cet os , et se rend quelquefois sous les tendons des muscles extenseurs de la jambe, d’un côté de l'articulation à l’autre. Le corps étranger peut paraître , soit en dehors, soit en dedans de l’articulation, mais le plus souvent il se présente de ce dernier côté, qui est plus étendu et plus incliné, tandis que le ligament capsulaire y est plus lâche. Desault a vu un cas où le ligament capsulaire et les parties molles étaient si lâches que le malade pouvait faire passer le corps étranger d’un côté à l’autre. ». (Sam. Cooper, loco cit., p. 205.)

Nous ne retrouvons pas dans les auteurs l’indication d’un signe que nous avons constaté sur le ma’ade opéré à Saint-Louis, et qui portait plusieurs de ces concrétions dans l’articulation du coude ; chez lui , il

m ARTICULATIONS.

était facile de déterminer pour ainsi dire une véritable crépitation.

E. Pronostic. Ces corps ne paraissent pas pouvoir se dissiper d'eux-mëines. Quelques malades les ont gardés une partie de la vie sans beaucoup d’inconvéniens.

M. Velpeau a vu une jeune femme qui en portait un depuis dix ans et qui n’en souffrait que lorsqu’elle se heurtait contre un autre corps. ( Loco citato.) En général, cette affection n’est pas dangereuse , mais comme elle occasionne de la douleur , qu’elle incommode et que, quand elle est développée dans l’articulation 1 elle peut empêcher de marcher, on est quelquefois obligé, surtout dans ce dernier cas, d’en venir à l’opération. Enfin, à la longue , l’article peut devenir malade. M. Knox en a rapporté une observation. (Sam. Cooper, ibid. )

F. Traitement. L’extirpation se présenta la première à l'idée des praticiens, mais ce moyen ayant été souvent suivi d’accidens graves, on en a recherché d’autres. On a quelquefois réussi en maintenant le corps étranger dans une position où il ne pût occasionner aucune douleur. Goocli et Middleton ont obtenu quelques succès par ce moyen. Hey fit dans le même but usage d’une genouillère lacée. ( Tract. obs. , p. 342.) Essayée à l’hôpital Saint-Georges, cette méthode n’eut aucun succès, et même, dans ces cas, elle augmenta la douleur. » (Sam. Cooper, loco cit., p. 203.)

« M. Hey, connaissant les symptômes dangereux qui ont quelquefois suivi les plus simples plaies pénétrantes de l’articulation du genou, a été conduit à essayer l’efficacité d’un bas lacé ; et les cas qu’il a cités démontrent clairement (pie les succès que l’on a obtenus par ce moyen ne sont pas passagers, au moins pour le temps pendant lequel le malade fait usage de son bandage. Dans un cas , cette méthode fut employée pendant dix ans avec tout le>succès que le malade pouvait désirer. Boyer lit aussi porter à un malade un bandage au genou pendant une année , après quoi il le quitta, paraissant guéri. ( Malad . chir ., t. iv, p. 444.) Dans une autre circonstance, le même praticien essaya encore ce moyen : la douleur cessa et le malade put marcher à son aise -, mais il ne sait pas si l'usage en fut continué assez long-temps, car il n’a

pas revu depuis le sujet de l’observation. » (Sam. Cooper, loco cit., p. 203.)

Quand on se décide à recourir à ces bandages, il importe avant tout d'obliger le cartilage à se porter dans un cul-de-sac de la capsule, sur les côtés ou au-dessous de la rotule , par exemple, si c’est au genou, afin qu’en le fixant on puisse le maintenir sans avoir besoin d’une constriction très prononcée. Quoi qu’il en soit, il ne faut pratiquer l’opération que lorsque la constriction est insuffisante et que le retour fréquent des douleurs rend indispensable l’emploi de l’instrument tranchant.

Bien que l’extraction paraisse au premier abord simple , facile et prompte , de tous temps on l’a redoutée : en effet, elle expose aux mêmes risques que les plaies pénétrantes des articulations. Un malade opéré par Hewit mourut; Sam. Coper cite deux autres malades qui ont succombé.

Sur douze opérés de ce genre par M. Richerand , quatre moururent, et parmi ceux qui guérirent , une jeune fille ne dut sa guérison qu'à une espèce de miracle. David préfère produire l’ankylose ( Mèm . sur le mouv. et le repos , cité par M. Ledb. ; Thèse , Paris, 1817, n° 56). Bell va jusqu’à préférer l’amputation en pareil cas ( t. v , p. 180). Le malade que nous avons vu opérer par M. Ph. Boyer éprouva une gangrène partielle et perdit les mouvemens du membre. En revanche , plusieurs auteurs ont cité des cas de réussite. Nous ne nommerons que J\l. Larrey [Mèm., t. u, p. 421), M. Brodie {On the joints, p. 224), M. Ph. Boyer, M. Velpeau {Mèd. opérât.), etc., etc. Cette opération est tout- à-fait innocente si l’on parvient à obtenir la réunion immédiate : mais dès que l’inflammation s’empare de l’articulation, la gravité du mal ne peut être niée. « En résumé, tant que le cartilage ne cause qu’une gêne légère , il faut engager les personnes à la supporter ; s’il trouble les fonctions, la compression est indiquée; lorsqu’il résiste aux appareils et que ceux-ci amènent de l’embarras, on doit songer à l’extraire. On ne prendrait ce parti, quand le cartilage est caché dans l’article, ou difficile à rapprocher de l’extérieur , que s’il produisait des accidens in~ quiétans, et après avoir inutilement essayé les autres ressources. » (Velpeau, Dict . , loco cit. , p. 184.)

« Comme cette affection est souvent accompagnée de chaleur et de sensibilité dans l’articulation , que le danger de l'opération est en grande partie proportionné à l’inflammation qui doit la suivre ; et comme la plus grande partie du danger sera écartée par cela seul que la plaie sera réunie par première intention, il sera donc très prudent de tenir le malade au lit pendant quelquesjours avant l’opération, d'appliquer sur le genou des sangsues et des lotions d’eau de saturne froide pendant le même temps , et de lui faire prendre d’avance quelque sel purgatif. » (Sam. Cooper, loco cit., p. 206.)

M. Lisfranc insiste également sur cette pratique. « L’expérience démontre, dit-il, que les opérations de chirurgie réussissent d’autant mieux qu’on les pratique sur des tissus plus sains. Or, chez les malades qui sont placés dans des conditions analogues, ces corps étrangers donnent, par la marche, lieu à des douleurs articulaires, et quelquefois même à l’épanchement. C’est souvent dans cet état que les malades arrivent dans les hôpitaux, où ils trouvent des chirurgiens qui n’ont rien de plus pressé que de faire l’extraction de leur corps étranger. Et que résulte-t-il d’une telle pratique ? Il résulte que l’on trouve une hydropisie existante, et que l’on développe une inflammation aiguë sur une chronique; et de là les insuccès. » {Gaz. des hôp.,loco cit.)

Le même chirurgien, pénétré de l’importance de cette pratique , la met toujours en usage dans les cas de ce genre avant de se décider à l’opération.

G. Manuel opératoire. « La meilleure méthode consiste à conduire le corps à extraire le plus loin possible du centre de l’articulation, dans un point où il existe le moins de parties importantes a diviser. Une fois là, on le fixe solidement avec deux doigts, ou mieux avec un anneau métallique, de manière à tendre exactement la peau et à l’empêcher de rentrer dans la capsule. L’incision la plus prompte et la plus nette est la meilleure; on la proportionne au volume de la concrétion et on la fait tomber exactement sur elle ; si elle ne sort pas alors d’elle-même, on la saisit avec une pince ou une érigne , et d’un coup de ciseaux on en tranche le pédicule s’il y en a un. On réunit la plaie avec une

bandelette emplastique , et on aide le repos du membre au moyen d’une compression exacte et modérée. On peut, pendant plusieurs jours, imbiber l’appareil avec de l’eau froide. » (Velpeau, loco cit., p.188.)

» Selon M. Abernethy, la face interne du condyle interne du fémur présente une surface large et presque plane, qui se termine au devant et à la partie supérieure par un rebord qui forme une portion de cercle. Si l’on appuie fortement l’extrémité des doigts sur ce rebord, de manière à former une espèce de ligne de circonvallation autour du corps cartilagineux, ils ne peuvent plus passer dans l’articulation de ce côté, ni d’aucun autre, puisque l’état de tension du ligament latéral interne les en empêche. Ici, ces corps sont placés près de la surface , et on peut les sentir très distinctement; on peut les mettre à découvert en incisant simplement les tégumens, l’aponévrose, la capsule de l’articulation.» ( Surgical observations , 1804.)

« Quand il y a plusieurs corps cartilagineux dans l’articulation sur laquelle on pratique l’opération, le chirurgien doit les retirer tous par la même ouverture , s’il peut le faire sans causer trop d’irritation au ligament capsulaire, et s’il est possible de les y amener; mais souvent il ne s’en présente qu’un seul, ou l’on ne peut en extraire plus d’un : alors chaque petite concrétion exigera une opération particulière, ce qui vaut mieux que de tourmenter la partie par des efforts longs et répétés pour les extraire tous ensemble. » (Boyer, loc . cit., t. iv, p. 448.)

« Le chirurgien est souvent aussi forcé de pratiquer son incision sur un point particulier, parce qu’on ne peut fixer le corps étranger sur aucun autre. Le docteur Clarke a publié un cas qui confirme pleinement ces dernières observations. Dans cet exemple, l’opération fut pratiquée trois fois sur Je même genou et avec un plein succès. M. Broche a aussi retiré cinq cartilages mobiles par trois opérations, sans qu’elles aient été suivies d’aucun accident fâcheux, quoique la malade parût avoir été jusque-là très sujette à éprouver des inflammations intenses de l’articulation. » ( Sam. Cooper, loc. cit., p. 207.)

« Les cartilages étant tous extraits, les

bords de la plaie seront réunis, et on les

800 ASCITE.

maintiendra rapprochés, non seulement l’un de l’autre avec une compresse , mais aussi des parties qui se trouvent au-dessous, et on les assurera dans cette position par des bandelettes agglutinatives et le bandage unissant.

» Comme la réunion par première intention est de la plus grande importance après cette opération pour prévenir l'inflammation de l’articulation, le malade doit rester au lit avec la jambe étendue jusqu’à ce que la plaie soit entièrement réunie, ou, au moins, qu’il n’y ait plus à craindre d’inflammation. » (Sam. Cooper, loc. cit .)

Lorsque des accidens surviennent, on les combat par les moyens que nous avons indiqués en traitant des blessures et de l’inflammation des articulations. (V. Arthrite et Blessures.)

Articulation accidentelle (fausse). (V.

Pseudarthrose. )

ASCARIDES. (F. EntozOAires.)

ASCITE, s. f. (àaxop , outre). On a donné ce nom aux différentes hydropisies de l’abdomen , probablement à cause de la ressemblance de cette partie du corps distendue avec une outre remplie d’eau ; on le réserve aujourd’hui à l’hydropisie du péritoine seulement. « Cette hydropisie, plus fréquente que toutes les autres, s’observe à tous les âges , depuis l'enfant , qui l’apporte en naissant, jusqu’au vieillard. » (Dalmas, Dict. de vnèd., t. iv, p. 196.)

I. Altérations pathologiques/Nous \oulons seulement indiquer ici les modifications qui surviennent dans l’état du péritoine par la sérosité qui distend sa cavité, ainsi que les caractères du liquide qu’il renferme.

A. Viscères et cavité abdominale.

<c Lorsque l’ascite a duré long-temps , les viscères abdominaux ofl'rent à leur surface une blancheur insolite ; on dirait qu’ils ont été lavés par le liquide qui les baigne de toutes parts. Cette espèce de blanchissage des viscères contenus dans la cavité abdominale est un fait tellement commun et si facile à observer que l’on doit s’étonner qu’il n’ait pas encore été signalé par les auteurs. La blancheur dont je parle est le plus ordinairement bornée à l’enveloppe séreuse des viscères abdominaux ; néanmoins , il m’a semblé quelquefois que le tissij du foie, de la rate, des intestins,

était lui-méme sensiblement décoloré, plus pâle qu’à l’état ordinaire ; ce tissu était pour ainsi dire macéré. » (Bouillaud, Dict. de méd. et chir. prat ., t. m , p. 524.) Ce phénomène se passe-t-il pendant ou après la vie? c’est ce qu’on ne saurait dire. M. Dalmas signale des productions pédiculées membraneuses, minces et fort courtes, dont la nature ne lui a pas paru parfaitement déterminée ; enfin , des adhérences celluleuses dans divers points , quand il y a eu inflammation du péritoine pendant la vie. La séreuse est fréquemment épaissie et opaque, quelquefois ramollie, mais plus souvent indurée. (J. Copland , A. dict. of pract. med. Lond , 1835, t. n , p. 605.) M. Dalmas, de son côté , a vu cette teinte blanchâtre accompagnée de plaques irrégulières d’un blanc plus ou moins mat, et ailleurs, au contraire , de plaques comme mélaniques. (Loco cilato , 203.) « Les membranes séreuses sont plus épaisses , plus denses ; leur surface interne est inégale , quelquefois injectée , d’autres fois noirâtre , et leur aspect ne ressemble pas mal à la face interne des vessies urinaires connues sous le nom de vessies à colonnes. (Lobstein, Anat. palhol., t. i } p. 185, Paris , 1829.)

Quelquefois la tunique péritonéale est recouverte par une couche albumineuse ou mucoso-albumineuse fort mince; dans d’autres cas , elle est ramollie , épaissie , blanchie et comme macérée ; d’autres fois granuleuse , infiltrée de tubercules. (Bichat, Baron, Andral.) L’épiploon quelquefois a presque entièrement disparu (Morgagni , de Haën) , ou bien il a été fortement entraîné vers l'estomac (Osiander, Copland) , ou encore il est adhérent en partie aux intestins, en partie à la paroi abdominale. (Ribes, Andral.) Ou il olfre des traces de suppuration, de l’épaississement, de l’induration. (Stoërck, Osiander.) On l’a vu rempli de tumeurs stéatomateuses ou autres. Le mésentère prend assez communément part à ces altérations; les ganglions qu’il contient sont fréquemment engorgés; on y a rencontré des tumeurs d’espèces variées, comme le témoignent les écrits de Tulpius, de Harder, de P. Franck, d’Andral, de Copland.

Le pancréas a paru aussi hypertrophié

et squirrheux, et cependant il est assez

ascite: soi

rare qu'il subisse quelque changement d’organisation. Le foie est plus généralement affecté. On a trouvé la veine-porte obstruée par la lymphe coagulée, conséquence d’un travail inflammatoire, ou même tout-à-fait oblitérée ; ces faits ont été recueillis par M. Reynaud. Quelquefois aussi le tronc de ce vaisseau a paru comprimé par des tumeurs , la circulation interrompue à son intérieur par une atrophie , une hypertrophie ou une induration de la substance du foie , ou par une dégénérescence squirrheuse, granuleuse, ou tuberculeuse de son tissu.

Souvent , dans la vésicule ou dans les conduits hépatiques, on a trouvé des concrétions biliaires. On rencontre des faits à cet égard, entre autres dans les écrits de Morgagni , etc. Quelquefois les réservoirs étaient distendus par une bile noire et épaisse , ou contenaient une petite quantité de bile muqueuse , pâle, ce qui a été signalé par les auteurs que nous venons de citer, et par Duverney, Pezold, et les modernes. Les reins ont subi aussi des altérations dans leur substance. La rate présente très fréquemment des traces d’hyperthrophie , d'induration et d’autres lésions , durant le cours des hyclropisies qui apparaissent dans les contrées d’un sol peu élevé, humides, froides et infectées de miasmes. (Selle, Horn , Grottanelli et Copland ; J. Copland, loco cilato , t. n, p. 619; et Delaberge et Monneret, Compendium de med. , t. i , p. 345.) Dans un cas observé à la Charité , on a vu le foie , la rate , l’estomac , maintenus rapprochés en avant et au milieu de l’abdomen. (. Journal hebdomadaire , n° 35.)

Les muscles delà paroi abdominale longtemps distendus sont souvent pâles, amincis, atrophiés, le tissu cellulaire sous-séreux qui répond à cette paroi est infiltré dans le plus grand nombre des cas. Les tégumens du ventre sont pâles , tendus, comme amincis et éraillés en certains points , ce qui semble tenir à des ruptures partielles du chorion; le tissu cellulaire sous-cutané est atrophié, et parfois entièrement disparu.

B. Liquide épanché. Le fluide épanché dans la cavité abdominale présente de nombreuses variétés sous le point de vue de sa quantité et de ses propriétés physi-

ques. Cette quantité peut aller à 50 pintes. (. Mémoires de l’Acad. des sciences pour 1700.) Une femme vécut pendant six ans et sept mois affectée d’une hydropisie ascite, et pendant cet espace de temps on lui tira 1,920 livres de liquide par la paracentèse. (Mead, Monit. et prœcept. med., Paris, 1757, p. 90.) Ce fluide est tantôt incolore , comme de l’eau pure , parfois il est rougeâtre, lactescent, brunâtre, etc. Sa consistance est rarement tout-à-fait aqueuse. Il présente un faible degré de concentration, adhère légèrement au doigt, prend la consistance oléagineuse, sirupeuse, etc. Son odeur , presque toujours fade , est , dans quelques cas , infecte , etc. Les vaisseaux lymphatiques sont, dans quelques cas, notablement augmentés.

IL Marche. Quand la maladie marche avec lenteur , souvent le malade est longtemps à soupçonner les accidens qui le menacent ; les premiers indices sont un sentiment de gêne; il est trop serré dans ses vêtemens, la quantité d’urine est diminuée ; s’il existe en même temps une maladie du cœur ou une atonie générale , on observe le soir aux malléoles , aux mains , aux paupières , une bouffissure qui paraît et disparait à plusieurs reprises. Le malade devient peu à peu nonchalant, apathique. Le liquide remplit progressivement la cavité du petit bassin, il gagne l’ombilic, repousse en haut les intestins grêles; de là trouble dans les fonctions digestives, borborygmes , rapports , nausées ou vomissemens, soif et amaigrissement rapide ; plus tard , la respiration devient courte et difficile, par suite de la gêne qu’éprouve le diaphragme, repoussé qu’il est par le liquide et les viscères qu’il déplace; la peau est sèche , aride , comme terreuse, le pouls petit et précipité. A moins qu’il n’y ait en même temps anasarque , toutes les parties du corps deviennent extrêmement maigres, ce qui contraste avec le volume quelquefois extraordinaire du ventre. Souvent il se forme au niveau de la cicatrice ombilicale une tumeur qui résulte du renversement en dehors qu’éprouve la peau de cette cicatrice. A cette époque , des veines dilatées , variqueuses, rampent sur les parois abdominales, qui se couvrent de taches. Ce phénomène peut avoir lieu , comme le fait observer M. Bouillaud, même

ASCITE.

dans les cas où le système de la veine porte est parfaitement libre. A cette période avancée , il y a des syncopes , des symptômes de congestion cérébrale, etc.

] II. Terminaison- Après avoiracquis on développement plus ou moins considérable, le volume du ventre cesse de faire des progrès, le cours des urines se rétablit peu à peu , devient de jour en jour plus considérable , surpasse celui des boissons, et en peu de temps le ventre s’affaisse et revient à son état normal. (Dalmas, loc. cit .,

Des diarrhées séreuses , des vomissemens, des sueurs abondantes , etc., peuvent. encore décider la disparition du liquide abdominal. ( Journal hebdomadaire, n° 6.)

La métastase peut avoir lieu : ainsi, M. Andral a vu une fois l’ascite être remplacée par une hydropisie ventriculaire mortelle. (Andral, Clinique médicale, t.m, p. 129.)

Lorsque larésorption n’a pas lieu, le liquide peut se faire une issue par divers points de l’abdomen ; on l’a vu rompre la tumeur formée dans le point de la cicatrice ombilicale et s’échapper ainsi ; dans un cas observé par M. Dalmas sur un enfant, la guérison eut lieu de cette manière. ( Lococit ., p. 202. ) Une communication peut aussi s’établir avec un point de l’intestin grêle ou du gros intestin.

Quand on a recours à la paracentèse, la guérison peut avoir lieu , comme dans les circonstances précédentes ; mais le plus souvent le ventre se remplit de nouveau , et presque toujours avec une rapidité plus grande que la première fois. L’ascite Cnit alors par amener la mort. Cette terminaison funeste peut survenir par le fait d’une rupture , par l’inflammation d’un viscère abdominal ou thoracique , par le fait d’une péritonite aiguë, qui peut aussi amener la diminution du liquide épanché , comme Broussais l’a observé. (Broussais, Phlegmasies chroniques.)

IV. Appréciation des moyens d'exploration. La densité du ventre est toujours accrue en raison de l’accumulation du liquide qui constitue l’ascite : à un degré fort avancé , la paroi abdominale est fort dure et résistante; elle ne cède en rien à la pression du doigt , et se manifeste ayec

plus d’énergie que dans les cas 6ù des gaz des matières molles viennent à s’accumuler dans les organes intestinaux. ( Compendium , loco cit., p. 547.)

Depuis long-temps on a signalé le phénomène de la fluctuation, et l’on a ajouté une grande importance à ce signe. On la pratique de diverses manières. Le plus souvent , c’est en appuyant une des mains sur un des côtés du malade , et en percutant de l’autre main sur le côté opposé. De cette manière , le choc est transmis d’un côté à l’autre par le liquide ébranlé, et la main reçoit une sensation analogue à celle que produirait un flot de liquide.

« Mais ce signe , fait observer M. Dalmas , qui indique d’une manière si claire la présence d’un liquide quand l’épanchement est considérable , n’a aucune espèce de valeur quand la sérosité n’existe encore qu’en petite quantité , et tant qu’en vertu de son poids elle s’amasse dans les points les plus déclives, sans distendre la paroi abdominale. Alors, pour percevoir la fluctuation, ce n’est plus d’un côté à l’autre qu’il faut chercher à la produire, mais dans le petit espace seul où l’on suppose qu’est rassemblé le liquide. Pour cela, on percutera avec l’indicateur d’une main à deux ou trois pouces de celle qu’on tient appliquée ; on peut même n’employer qu’une main en percutant légèrement avec l’indicateur sur le point de la partie abdominale compris entre le médius et le pouce. Il est vrai que ces procédés exigent beaucoup d’habitude ; nous sommes parvenus , en nous en servant , à reconnaître des ascites encore peu considérables , qui auraient échappé à l’autre méthode, et nous avons vu notre ami M. Tarral, auteur de ce procédé, en reconnaître de moins considérables encore : il faut donc se garder de négliger les moyens d’exploration à l’aide de cette percussion périphérique. » (Tarral, Journal hebdomadaire , n° 82.) Car on peut reconnaître, non seulement la présence du liquide dans l’abdomen, mais aussi son niveau , et apprécier sa quantité et les progrès qu’il fait chaque jour. ( Loco cit., p. 204.)

M. Piorry en a fait voir les différentes erreurs. La fluctuation, dit-il, aidée du stéthoscope, n’a conduit jusqu’ici qu’à peu de résultats. Des boissons renfermées dans

ASCITE.

l’estomac et dans les intestins pourraient donner lien an bruit du flot communiqué à l'oreille. ( De la percussion médiate , 1S18, p. 176.) Sur dix-sept observations d'ascite, recueillies par M. Andral, six fois, fait observer M. Piorry, la fluctuation a été évidente , et alors on reconnaissait facilement le liquide parce qu’il y en avait beaucoup; six fois elle était obscure, cinq fois on ne la trouvait pas.

Le même médecin a pensé que la per cussion pouvait servir au diagnostic exact de cette maladie, en donnant lieu à des modifications du son que l’on obtient en frappant sur les différentes régions de la cavité abdominale. Selon lui, en percutant la paroi de l’abdomen en avant, on doit trouver une sonoreité plus grande vers l’ombilic que partout ailleurs, s’il y a un épanchement; on doit aussi trouver des différences notables dans l’élasticité des diverses régions de l’abdomen. M. Piorry a établi les règles de cette méthode d’exploration d'une manière très satisfaisante dans son Traité de la percussion. Nous regrettons de ne pouvoir les reproduire ici à cause de leur longueur. ( Piorry , du Procédé opérât ., etc. Paris, 1831, p. 158.)

Y. Diagnostic. En observant les malades avec une attention snffisante , dit M. Bouillaud , on parviendra seulement à distinguer l’ascite de toute autre maladie dans laquelle l’abdomen peut avoir augmenté de volume. Ces principales affections sont la tvmpanite, l'hydropisie enkystée de l’ovaire, l’hydrométrie ou hvdropisie de la matrice, les kystes de l’abdomen, la grossesse, la rétention d’urine dans la vessie, etc. ..

La tympanite donne un son clair parfaitement distinct, quelquefois prononcé dans tous les points de la paroi, d’autres fois plus intense dans un lieu que dans les autres. Elle n’atleete pas de préférence les parties supérieures, et en général souvent le bruit tympanique est plus intense là où la tumeur est plus évidente, où le ventre est plus tendu.

M. Rostan le premier ( Nouv. journ. de méd ., t. m, p. 215) a donné les moyens de diagnostiquer exactement X ascite de l'hydropisie de l’ovaire. La fluctuation est plus difficile à percevoir, elle est bornée, eirconscrite, ne s’obtient jamais que dans

les mêmes points, à moins que le kyste ne soit mobile, ce qui est fort rare'. Les intestins sont du côté opposé à la tumeur, et n’occupent pas comme dans l’ascite les points les plus élevés de l’abdomen; le son est plus mat, et la forme du ventre est ordinairement irrégulière.

L’hydromètrie est une affection très rare, ce qui, selon l’observation de madame Boivin, tend encore à la faire méconnaître, attendu qu’on n’en soupçonne pas l’existence. (Boivin et Dugès, Tr.prat .

des mal. de V utérus , t. i, p. 238, 1833.) Cependant l’obscurité de la fluctuation qui reste bornée à la région hypogastrique, la lenteur avec laquelle se développe la maladie, l’état assez satisfaisant des fonctions principales, la suspension des règles , la constipation , la rétention d’urine , l’examen des organes génitaux par Ehypogastre et par le vagin fourniront des présomptions satisfaisantes.

La grossesse ne rend diflicile le diagnostic des épanchemens de liquide dans le péritoine que quand elle complique et marque les phénomènes produits par ces épanchemens ; on doit alors faire usage de la percussion périphérique et de la percussion médiate. C’est ordinairement au sixième mois que les symptômes s’aggravent. (Ollivier d’Angers, Arch. gén. de méd. , 1824, t. vi, p. 279. )

Une Rétention d'urine a quelquefois été prise pour un épanchement ascitique et réciproquement. Cette méprise n’a pu arriver qu’à des personnes trop préoccupées de l’une de ces affections pour penser à l’autre. Quelques questions faites au malade, et l’exploration du ventre préviendront l’erreur. Un fait de ce genre est arrivé il y a deux ans à l’hôpital de l’École.

Les kystes de la cavité abdominale peuvent quelquefois simuler l’ascite. Selon M. Dalmas une maladie qu’il est encore plus facile de confondre, c’est l’hydropisie enkystée du péritoine, maladie fort rare, surtout chez l’homme. Dans cette espèce d’hydropisie le liquide s’est amassé dans un vaste kyste étendu quelquefois de l’appendice xyphoïde au pubis, et d’un hypochondre à l’autre ; tous les phénomènes de distension , de fluctuation , dus à la présence d'un liquide , ont lieu comme dans l’ascite. On a dit, il est vrai, que cette hy-

304 ASCITE.

dropisie enkystée a un développement très lent, que la tumeur se porte plus en dehors que l’ascite, qu’il y a moins de gène dans la respiration, moins d’altération dans les traits, etc. Heureusement la percussion est d’un grand secours. En effet, elle montre qu’il n’y a pas de déplacement des intestins comme dans l’ascite. Au résumé, ces moyens sont fort insufïisans ; car nous avons pu observer dans le service de M. Dalrnas lui-même, en 1857, un cas analogue dans lequel la source de l’hydropisie ne fut reconnue qu'à l’autopsie. Tous les signes observés pendant la vie étaient ceux de l’ascite. On trouva une énorme poche de l’épaisseur d’une vessie de cochon , remplissant exactement toute la cavité abdominale, elle renfermait 27 livres de liquide et prenait naissance dans la sousiliaque droite par un faible pédicule vasculaire.

Nous avons eu l'occasion d’observer un autre fait, très curieux en 1859 , dans le service de I\l. Jobert. Une femme , traitée pour une affection de l’utérus , offrit les symptômes d’une ascite; gardée en observation dans ce service pendant près de six mois, le ventre augmenta; tous les médecins qui l’avaient examinée ayant reconnu les symptômes de l'hydropisie pérétoniale, on pratiqua la paracentèse , et , au grand étonnement des assistans, on ne put obtenir une goutte de liquide. Deuxmois après, à l’autopsie, on trouva toute la cavité péritonéale remplie par de la matière encéphaloïde; elle était uniformément répandue sur la surface de tous les viscères. Quelques recherches que l’on fit après avoir enlevé cette production morbide, qui existait en quantité considérable, on ne put trouver la moindre altération à quelque organe que ce soit de cette cavité, et le point de départ de cette singulière affection resta de cette manière tout à -fait insaisissable.

VI. Variétés de l’ascite. Pour compléter l’histoire de l’ascite , il faut étudier les modifications qu’elle peut offrir dans son étiologie et dans ses élémens anatomiques ; en un mot, reconnaître ses diverses variétés. Nous emprunterons aux auteurs du Compendium [toc. cit ., 554) les divisions suivantes.

1° Ascite idiopathique. Sous ce nom

on a désigné l'ascite qui survient sans qu’il y ait eu un travail pathologique antérieur , une altération organique appréciable ; elle est très rare , et quand on peut la prendre à temps, elle est souvent facile à guérir ( V . Hydropisje); elle peut affecter la forme aiguë ou chronique.

2° Ascite ictiopatJiique passive. Elle est encore plus rare que la précédente ; elle survient après les hémorrhagies, les évacuations abondantes, chez les femmes chlorotiques, chez les sujets faibles qui vivent dans une atmosphère froide et humide , dans des lieux bas , mal aérés , mal éclairés, chez les individus qui pendant long-temps sont soustraits à la lumière du soleil, chez les hommes qui ont des professions sédentaires.

5° Ascite métastatique. Elle succède aux fièvres intermittentes, àdes affections cachectiques, comme le scorbut (Willis) , le cancer (Bayle et Cayol, Dict. des sc. méd. , t. m , p. 551) , les scrofules (Sauvages). On a pensé que l’ascite qui succède aux fièvres intermittentes dépend des changemens que la rate subit dans son tissu; d’autres n’ont voulu y voir qu’une action toute mécanique. [V. Fièvres.) Elle peut encore arriver après des affections cutanées supprimées par le refroidissement. [F. Hydropisie , Exanthèmes.)

Le diagnostic de cette espèce d'ascite se base sur la connaissance que l’on a des circonstances qui l'ont déterminée, il est fondé surtout sur l’appréciation des faits commémoratifs. Le pronostic en est presque toujours grave.

4° Ascite par inflammation du péritoine. Elle peut survenir assez fréquemment après une péritonite chronique. M.

Broussais a surtout attiré l’attention des médecins sur ce point d’étiologie. ( Hist . desphlegm. chron ., quatr. édit., t. m, p. 400.) Sa marche est fort irrégulière , sa durée ne peut être déterminée avec quelque précision , son diagnostic présente des difficultés presque insurmontables. M. Andral a réuni des faits qui prouvent que la phlegmasie du péritoine peut exister sans être dénoncée par la douleur ou la fièvre. (Ciin.mèd., t. u, p. 614.) (U’.Péritonite.)

5° Ascite symptomatique d’un obstacle à la circulation veineuse. Cette question

ASCITE. :m

a pris une grande importance depuis les travaux des modernes , nous avons déjà eu l’occasion d’expliquer ces résultats en faisant l’histoire de l’Anasarque. [F. ce mot.) Nous y reviendrons avec détails en étudiant la cause de l’hydropisie. ( F. ce mot.)

6° Ascite symptomatique d’une dégénérescence des reins. Nous renvoyons cette étude au moment où nous ferons l'histoire de la maladie de Bright. ( /^.Reins [maladies des].)

VII. Pronostic. Toutes les variétés cle l'ascite n’ont pas le même degré de gravité; on peut dire cependant en général que le pronostic de cette maladie est grave, il le devient davantage si elle s’est développée chez un sujet vieux et épuisé par les influences morbides. La connaissance exacte des causes qui ont amené l’hydropisie, leur intensité, l’état du sujet, etc. , seront autant de considérations que le praticien devra envisager avec soin avant de formuler son jugement. ( F . Hy- DROPISIE.)