DEUXIÈME CLASSE

Abcès chroniques .

Première variété. — Abcès froids idiopathiques. On appelle ainsi des abcès analogues à des tumeurs enkystées, qui se développent sourdement , lentement et presque sans douleur chez des sujets bien portans en apparence , mais dont la constitution est flasque, lymphatique, souvent scrofuleuse ou cacochyme, et qui sont exposés à des travaux rudes ou à l’influence de causes physiques peu salutaires.

Une des conditions importantes de ces abcès, c’est leur essentialité , c’est-à-dire leur naissance spontanée dans les lieux mêmes où on les rencontre , et non liée à des lésions osseuses. Cette dernière circonstance les distingue des abcès dits par congestion, dont nous devons bientôt parler.

Les abcès 'froids sont ordinairement sous-cutanés. Us se rencontrent dans toutes les régions du corps, et en particulier dans celles très pourvues de tissu cellulolamellaire , et exposées à des frottemens , à des pressions continues, à des contusions répétées. On les observe assez souvent chez les jeunes soldats, aux environs du dos, aux lombes , aux pourtours antérieur et latéral de la poitrine, au cou et même sur le moignon de l'épaule , où les tissus sont incessamment froissés par le port du fusil et des équipemens. On les rencontre également à la fesse , dans l’épaisseur des membres , indépendamment

de ces circonstances chez quelques campagnards , chez certains écoliers des deux sexes et des jeunes gens de différentes professions. Il y a une sorte d’abcès froid de la région inguinale décrit dernièrement par M. Kyll , et qui se rattache à une inflammation sourde des muscles psoas (jRusfs Magazine , t. xli). Nous en traiterons à l’article Psgïtis.

Leur volume est comme celui des abcès chauds , très variable , depuis celui d’une noix jusqu’à celui de la tête d’un homme adulte ou même davantage. Dans un cas que nous avons vu à l’hôpital dit de l’École , la tumeur occupait la presque totalité supérieure de la poitrine (Gaz* des Hôp ., 1856 , p. 582) ; dans un autre cité par M. Lisfranc , le mai s’étendait de l’épaule au coude ; dans un troisième dont parle Béclard, il envahissait une fesse entière. Toujours cependant la tumeur est circonscrite-, nous ne sachons pas que le pus de ces abcès ait jamais été rencontré à l’état de fusion.

§ I. Anatomie pathologique. 11 y a des différences assez notables entre les conditions matérielles de ces abcès et celles des abcès précédens. D’abord , pas de rougeur à la peau ni de signes de phlegmon dans les environs. La peau bombe plus ou moins sans presque aucun changement dans sa couleur. Loin d’être œdémateuse, comme dans les abcès chauds , elle est sèche et farineuse , ou bien n’offre absolument aucune altération , à moins toutefois que le mal n’ait acquis un certain degré d’acuité. Elle est généralement amincie et molle.

Le foyer purulent ressemble à un véritable kyste, rarement partagé par quelques cloisons. On ne rencontre pas ici ces filamens cellulo-vasculaires et nerveux qui existent en si grande abondance dans les [ abcès aigus. La matière qu’il renferme est liquide, jaunâtre ou blanchâtre. C’est du j pus très ténu, inodore, quelquefois floconneux, d’autres fois presque muqueux; il n’offre point ce caractère crémeux qui ïi est propre aux abcès aigus. « Chez certains I sujets , dit Dupuytren , le pus est d’une m consistance plus grande , d’une opacité li plus marquée , se rapproche du suif à demi i,ii figé, ou du miel liquide, et les tumeurs [jj qu’il remplit alors

sorte la chaîne qui unit les abcès proprement dits aux kystes mélicériques ou stéatomateux. » Le fond du foyer est légèrement rougeâtre , verdâtre sur quelques points. Une fausse membrane épaisse , véritable kyste accidentel, en redouble l’intérieur. Vous avez beau chercher aux alentours ces vascularités , ces fausses membranes, ces restes d’épiphlogose, en un mot, qu’on rencontre dans les abcès phlegmoneux , vous trouverez tout au plus quelques ganglions lymphatiques hypertrophiés ; mais , dans le reste, les parties sont plutôt flasques ou à l’état normal.

On voit cl’après ce procédé que ces sortes d’abcès ressemblent plutôt à de véritables kystes qu’à des tumeurs franchement inflammatoires; aussi Dupuytren avait-il eu raison de les considérer comme le premier degré des loupes proprement dites.

§ II. Caractères. — A. Physiques.

Ils sont les mêmes que ceux des abcès chauds, moins l’œdème qui manque généralement dans les abcès froids. La fluctuation qui est parfois obscure dans les abcès chauds est, au contraire, très manifeste dans ceux dont il s’agit , quels que soient d’ailleurs leur volume , le temps de leur existence et la région qu’ils occupent.' Dans quelques cas, cependant, des doutes peuvent exister sur la nature de la fluctuation; on peut les éclaircir à l’aide d’une ponction exploratrice avec un bistouri très étroit et cannelé sur les deux côtés du dosr ou bien avec un petit trois-quarts. On a , comme on sait , pris plusieurs fois une tumeur sanguine pour un abcès froid. Souvent un de ces abcès reste inaperçu pendant long-temps : le chirurgien est dans le doute sur la nature aiguë ou chronique de la tumeur , et il ne la reconnaît qu’à l’ouverture par la qualité particulière du pus. Un caractère propre à ces abcès est l’irréductibilité de la matière de leur foyer. Cela les distingue jusqu’à un certain point des abcès par congestion.

B. Physiologiques. Ici , pas de douleurs ni d’élancemens préalables. On peut donc dire que les caractères physiologiques des abcès froids sont tout-à-fait négatifs. Cette connaissance n’est pas sans importance , car nous verrons qu’elle conduit à l’éclaircissement du diagnostic différentiel entre

forment en quelque

ces abcès et les abcès dits par congestion.

20 ? ABCES.

C. Pathogénésie. On peut admettre une double origine dans ces abcès : par fusion tuberculeuse ; par phlogose suppurative sourde des tissus normaux. Dans l’un et l’autre cas, il faut reconnaître un travail latent d’hyperphlogose légère. Les corps étrangers enchâssés depuis long -temps dans l’économie donnent souvent lieu à une sorte d’abcès enkysté qui ressemble beaucoup à ceux dont nous parlons.

J III. Pronostic. En général, rien de grave sous le rapport de la maladie locale. Des exceptions cependant peuvent exister à cette règle. On conçoit que si l’abcès est très étendu, qu’il ait dénudé ou décollé quelques parties importantes , qu’il occupe certaines régions délicates , ou même sans cela, son ouverture peut entraîner des conséquences fâcheuses , et même la mort.

j IV. Traitement. — 1° Préparatoire .

L’ouverture de ces abcès n’est pas pressante , comme celle des abcès chauds. On attend ordinairement leur parfaite maturité avant d’agir , et la maturité n’est pas ici constituée par la seule fluctuation. Tant que la base de l’abcès froid offre de l’empâtement ou de la dureté , et que la peau n’est pas très amincie , la maturité n’est pas complète , et il y a lieu de la favoriser à l’aide de différens moyens préparatoires.

Les remèdes locaux consistent , pour quelques personnes , dans l’application en permanence d’un morceau de toile très chargée de diachylon gommé , assez large pour couvrir toute la tumeur. Pour d’autres , les moxas promenés sur les points les moins vulnérables de la tumeur ou autour de sa base méritent la préférence.

Pour d’autres , enfin-, les cautères transcurrens. On se propose par ces derniers moyens d'échauffer le foyer purulent et de le prédisposer au travail de granulation adhésive, comme les foyers des abcès phlegmoneux : l’une et l’autre pratique peuvent être bonnes selon les cas. Jamais , ou presque jamais cependant , les applications émollientes ne conviennent : elles relâchent effectivement les tissus, et rendent plus languissante encore la phlogose , si nécessaire pour l’oblitération prompte du foyer. L’indication principale étant comprise, on conçoit qu’elle peut être différemment remplie0 ; un moyen qui n’a pas été indiqué

par les auteurs et qui a admirablement servi dans un cas de ce genre , ce sont les courans galvaniques dirigés à l’aide d’une pile de trente petits disques et d’aiguilles à acupuncture implantées dans le foyer. On peut aussi les diriger à l’aide de plaques simplement posées sur la tumeur au lieu d’aiguilles. Il en résulte une rubéfaction prompte de la peau et une exaltation manifeste de la phlogose sourde de l’abcès ; la partie séreuse du pus est résorbée, et le mal rentre promptement dans les conditions des abcès phlegmoneux. Dans un autre cas ci-devant cité , on a vu disparaître en peu de temps, à l’aide du même moyen, un chapelet énorme de tumeurs scrofuleuses au cou.

Quelques remèdes généraux sont également employés avant d’en venir à l’ouverture. On règle l’état des voies digestives s’il est dérangé, à l’aicle de quelques purgatifs, d’une nourriture appropriée aux conditions de l’organisme. Quelques personnes ont pour pratique de prescrire le quinquina , la rhubarbe et d’autres moyens réputés toniques : on peut les ordonner parce que l’expérience les a démontrés utiles.

2° Évacuant. Quelques chirurgiens évacuent par degrés ces sortes cl’abcès à l’aide de ponctions successives répétées] à des distances de quelques jours , avec le bistouri ou le trois-quarts, afin de ne pas permettre à l’air d’entrer dans le foyer , et de favoriser le retrait graduel des parois sur elles-mêmes. Les autres emploient tout simplement la potasse caustique d’après le procédé que nous avons ci-devant décrit, et évacuent tout d’un coup le contenu du foyer. D’autres font usage d’un séton dans le but d’enflammer le foyer, (C. Aecès chauds.) Dans quelques cas, on emploie aussi des injections stimulantes avec du vin chaud plus ou moins affaibli, les décoctions de quinquina, d’écorce de chêne, etc., jusqu’à ce que le mal acquière les caractères des abcès phlegmoneux. « Nous avons quelquefois réussi, dit Dupuytren , après avoir ouvert ces collections , à provoquer, en y injectant du vin tiède, comme on le fait pour l’hydrocèle , une phlogose intense, et ensuite l’adhérence mutuelle des parois de leur kyste. Cette guérison , en quelque sorte immédiate , ou par première intention ; manque assez souvent , il

est vrai ; mais nous n’avons pas observé qu’aucun accident succédât ordinairement à l’emploi des moyens destinés à la procurer, parce que l’on peut toujours combattre à temps et limiter dans ses progrès l’irritation qu'ils provoquent. Dans beaucoup de cas , au contraire , la simple incision des abcès qui nous occupent, en donnant lieu à la pénétration libre de l’air dans leur cavité , est suivie d’une inflammation très vive, qui exige également l’emploi des émolliens , ou même réclame la pratique des saignées capillaires locales. »

Quel que soit le procédé qu’on choisisse, l’abcès guérit toujours plus ou moins promptement si la peau de ses parois est assez annualisée pour donner une bonne granulation ; dans le cas contraire , il y reste une fistule qui peut guérir spontanément à la longue , ou bien exiger une opération pour arriver à guérison. Nous devons dire que le moyen adopté généralement à Paris est la potasse ; on y ajoute le séton au besoin , et les injections stimulantes dans le cas où le foyer est fort étendu. Le retard de la guérison est souvent causé par l’épaississement de la membrane pyogénique qui ressemble à un véritable kyste.

M. Lisfranc établit en principe que les abcès froids diffèrent peu des abcès chauds ou phlegmoneux. En conséquence , il rejette l’usage de la potasse dans leur ouverture, et prescrit, avec l’emploi du bistouri, des applications répétées de sangsues avant et après leur ouverture. Il y ajoute souvent les frictions de pommades résolutives et la compression méthodique. (Gaz. des Hop., 1857, p. 203.) Cette méthode, qui offre de la ressemblance avec celle que ce chirurgien emploie pour le traitement des tumeurs blanches articulaires , parait fort rationnelle , et a pour elle la sanction de l’expérience. Nous pensons , au reste , comme M. Lisfranc , que la potasse n’offre pas sur le bistouri les avantages qu’on lui attribue communément; elle présente , au contraire , des inconvéniens assez sérieux qu’on ne trouve pas dans l’usage du bistouri.

Dans les cas , cependant, où le kyste est déjà ancien et son organisation analogue à celle des membranes muqueuses , l’oblitération complète de la poche réclame 1’usage des injections stimulantes. Abernethy

a été le premier de nos jours à traiter ces sortes de kystes comme l’hydrocèle testiculaire : nous avons vu souvent Dupuytren injecter du vin chaud dans la poche de ces abcès , déterminer par là une inflammation suppurative franche et une guérison prompte. Cette méthode, cependant, est ancienne ; Fabrice d’Aquapendente recommandait dans ce but « les lotions avec du vin âpre dans lequel on avait fait bouillir les fleurs et écorce de grenade avec hypocistis .» (Liv. Ier, p. 59.)

Deuxième variété. — Abcès symptomatiques ou par congestion. Lorsque la collection purulente se rattache à une lésion organique d’un point quelconque du squelette , elle prend le nom d'abcès par congestion , ou d'abcès froid sijmptomatique. Ce mot congestion exprime le mode de formation lente de la poche purulente par la réunion graduée de la matière qui vient de loin : de là l’expression abscessus per congestum. C’est déjà dire que l’abcès par congestion se déclare dans des régions plus ou moins éloignées de la source du pus, ou de la lésion osseuse qui le fournit. Cela se vérifie principalement dans ceux qui dépendent des affections érosives de la tige vertébrale ; mais il n’en est pas toujours ainsi. Dans les abcès par congestion liés à des caries ou nécroses des côtes , du bassin ou des membres , la collection se rencontre généralement au voisinage de la lésion osseuse. On voit par conséquent que la condition la plus essentielle de ces abcès n’est pas la migration du pus ou sa formation au loin , mais bien la nature osseuse de l’organe qui la fournit. Aussi Dupuytren a-t-il eu raison de changer la dénomination de congestion par celle d’aôcès symptomatique.

Quelques personnes ont , dans ces dernières années , compris dans la même catégorie les abcès dépendant de la fusion de masses tuberculeuses nichées dans les gouttières costo-vertébrales. Le pus, dans ces cas , fuse au loin comme celui des abcès précéclens, quoique le parenchyme des os ne soit point entamé. Ce sont ces sortes d’abcès qui ont été guéris par Delpech , par M. Lisfranc, par M. Rieherancl et par d’autres personnes. L’absence de lésion osseuse différencie considérablement ces abcès des précéclens ; néanmoins, la thèse

de leur ressemblance pourrait être soutenue, et on pourrait à la rigueur les regarder comme la variété la moins grave des abcès par congestion de la tige rachidienne.

§ I. Anatomie pathologique. Si vous ouvrez un abcès par congestion dépendant d’une lésion de la tige vertébrale , vous serez frappé des quatre conditions suivantes :

1° Caverne purulente énorme. Plusieurs cavernes existent quelquefois en même temps. 2° Trajet fistuleux , unique ou multiple, remontant jusqu’à la source de la matière purulente. 5° Fausse membrane de forme muqueuse dans tout ce trajet et dans le foyer. Le tissu cellulaire sous-jacent à cette membrane est ordinairement larclacé. 4° Matière purulente très liquide et très abondante, tantôt inodore , tantôt excessivement fétide. Elle est toujours d’une •fétidité insupportable si l’abcès avait été ouvert durant la vie. Cette circonstance est caractéristique des abcès par congestion , et peut servir quelquefois à aider leur diagnostic différentiel avec les abcès froids (Dupuytren).

Un très grand nombre de remarques importantes se groupent autour de ces conditions principales.

D’abord, y a-t-il un rapport constant entre le siège des abcès par congestion et la source de la matière purulente ? En d’autres termes, un abcès par congestion étant donné , peut-on préciser à priori le lieu de la lésion osseuse alors qu'on manque de toute autre donnée symptomatologique? Ce problème a été résolu affirmativement par M. Bourjot. Dans un travail très bien fait , présenté en 1855 à l’Académie de médecine, l’auteur établit qu’à la colonne vertébrale le pus suit toujours les gaines des nerfs, de sorte qu’en remontant du lieu de l’abcès à la source des nerfs spinaux correspondans , on aura le siège précis ou approximatif de la lésion osseuse. "Voici les conclusions du mémoire de M. Bourjot.

■1° Les caries des parties centrales des vertèbres crâniennes, et surtout rachidiennes, sont accompagnées ordinairement de fusées purulentes. Quelquefois ce symptôme vient à manquer. Lorsqu’il existe , le point où l’abcès se montre désigne anato-

miquement la région où existe un point carié ou dénudé.

2° Si le point carié appartient à la masse du sphénoïde postérieur, à ses ailes et à la partie écailleuse du temporal , le pus fusera avec la branche maxillaire inférieure de la cinquième paire; ce cas est encore inconnu par l’observation.

5° Si la portion pétrée du rocher et la portion celluleuse mastoïdienne sont cariées , le pus s’ouvre une voie par l’oreille moyenne et externe , ou, perforant le diploé de l’apophyse mastoïde, se fait jour en arrière de la rainure digastrique, et ne fuse pas au loin.

4° Si les vertèbres cervicales et les condyles de l’occipital sont les points cariés , le pus suivra les branches du plexus cervico-brachial , et se montrera d’abord à la région latérale du col , puis derrière la clavicule , dans la région axillaire , et enfin dans la partie interne du bras.

5° Si la dernière cervicale et les onze premières dorsales, et la tête articulaire des côtes et l’apophyse articulaire des côtes sont cariées , la collection purulente se montre' en un point quelconque de la région lombo-dorsale , sous l’aponévrose générale, et toujours en dedans de l’angle des côtes , et s’arrête à l’épine de l’os des îles. Si le corps d’une côte est carié en dehors de son angle de flexion , la carie formera un abcès local qui ne fusera qu’en avant vers le sternum , mais difficilement.

6° Si la dernière dorsale ou les quatre premières lombaires sont seules dénudées ou cariées , la fusée purulente suivra presque invariablement le tronc du nerf crural, disséquera les psoas et iliaque, et passera avec le nerf et les muscles sous l’arche externe du ligament de Fallope pour se montrer d’abord en haut et en dehors de la cuisse , puis en dedans sous les vaisseaux cruraux, mais sans connexion intime avec eux. Rarement le pus suit les branches musculo-cutanées émanées de la première paire lombaire ; alors le pus s’amasse en un foyer vers l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles et en arrière.

7° Si les vertèbres sacrées et la dernière lombaire sont dénudées et cariées , le pus suivra les branches du plexus sacré par les trous sacrés antérieurs ; le liquide accompagnera le grand nerf seiatique à sa sortie

du bassin , et formera une tumeur fluctuante dans la grande gouttière fessière postérieure. Si tout le sacrum est dénudé ou carié , la tumeur se fera voir de chaque côté en dehors de la fesse et Huera d’un côté à l’autre.

S° Si les deux dernières vertèbres du sacrum et les deux premières vertèbres seulement du coccyx sont dénudées et cariées, la collection purulente se fera au milieu des graisses qui entourent le rectum , la carie se manifestant aussi sous la peau en arrière des fistules, et d’autres signes avertiront le praticien sur l’origine du foyer purulent.

9° Lorsque les deux régions , la lombaire et la sacrée , par exemple , sont atteintes chacune dans deux ou trois vertèbres qui se suivent, les caractères de l’abcès symptomatique se combinent. Ainsi, dans ce cas , on aura abcès iliaque et fessier , qui communiqueront ensemble ; ce dont on s’assure par la fluctuation d’un foyer à l’autre. Ge cas très grave montre que non seulement les vertèbres des deux régions sont atteintes , mais encore que le pourtour de l’échancrure ischiatique de Los des îles est dénué du périoste. Le lieu primitivement affecté est désigné par le lieu où l’abcès iliaque ou fessier s’est aussi premièrement montré. L’abcès fessier peut se manifester le premier, et la dénudation aller en remontant.

10° C’est pour nous une vérité incontestable que , dans l’économie de l’homme et des animaux , le pus n’accompagne jamais les vaisseaux , artères ou veines , lorsqu’il a pour origine un point quelconque profond du système locomoteur. Le pus ne fuse le long des vaisseaux, plus ordinairement des veines , qu’en détruisant les traînées du tissu cellulaire superficiel qui se trouvent sous les aponévroses extérieures d'enveloppe; ces aponévroses n’appartiennent pas au système musculaire , mais au système tégumentaire. Cela se voit dans les phlegmons érysipélateux des membres.

Les artères et les veines , surtout les artères , quoique paraissant quelquefois dans une connexion intime avec les troncs nerveux , se trouvent très séparées d’eux par des gaines toutes particulières d’enveloppe , qui , pour les nerfs , remontent autour des ceintures, osseuses qui protègent

le svslème nerveux central cérébro-rachidien. Ces conclusions ont pour point de départ cette donnée , savoir : que la carie vertébrale se manifeste le plus ordinairement aux parties latérales de chaque vertèbre , et que le pus trouve une voie plus facile à fuser par les gaines nerveuses qui partent des trous de conjugaison que par tout autre point de l’appareil rachidien. L’application de cette remarque aux abcès par congestion a paru à M. Bourjot d’une grande vérité dans tous les cas de ce genre qu’il a disséqués , ou dont les détails se trouvent consignés dans les auteurs. De sorte que toutes les fois qu’un abcès symptomatique existe , par exemple , dans la fosse iliaque interne ou à la partie supérieure et interne de la cuisse , il croit être certain que le siège de la carie est à la région lombo-dorsale , c’est-à-dire aux dernières vertèbres dorsales ou aux premières lombaires. Si l’abcès se présente à la fesse ou à la partie externe supérieure de la cuisse , la carie se trouverait à la région lombo-sacrée , c’est-à-dire à la dernière vertèbre lombaire et aux premières sacrées. Si la tumeur occupe la région lombaire, la lésion osseuse serait dans les premières vertèbres lombaires ou dans les dernières dorsales ; le pus peut , dans ce cas , rester borné aux lombes ou bien franchir la cavité pelvienne. Dans le cas enfin où l’abcès s’offre autour de la poitrine , sa source est dans les vertèbres dorsales supérieures, etc.

Quant aux abcès des autres régions, M. Bourjot trouve aussi dans la disposition anatomique des parties la raison de l’absence de la fusion purulente. Lorsque des os longs, fémur, tibia, péroné, humérus, radius, cubitus ; des os courts, métacarpiens, métatarsiens, phalangettiens , et nous assimilons à ces os courts les apophyses épineuses des vertèbres et leurs prolongemens transverses, sont affectés de carie ou de périostite rhumatismale ou syphilitique; ces os, qui ne servent pas de ceinture osseuse aux branches du système cérébro-rachidien, conservent autour du point carié, derrière le périoste enflammé et épaissi , le produit de la sécrétion morbide qui s’amasse localement , et qui , ne trouvant pas les traînées celluleuses dont nous avons parlé , ne fuse jamais au loin ;

de sorte que la collection peut bien s’élargir, mais ne peut s’éloigner, et on trouve toujours le point carié au fond de la poche purulente. Cela est encore plus sensible pour les os plats, comme l’os des îles , et le scapulum, le sternum , les condyles des os longs , et les os très courts du carpe et clu tarse : c’est ce qu’on voit si manifestement dans la coxalgie , dans les tumeurs blanches avec carie des condyles , du genou, clu calcanéum ; l’abcès reste local, soulève le périoste, mais ne fuse jamais au loin. (Mém. cité.)

Ces dernières idées ont cours dans la science depuis longues années , et l’observation les confirme d’ailleurs tous les jours; mais est-il exact de dire avec M. Bourjot que le pus des vertèbres cariées suit constamment la marche qu’il a signalée ? Tout cela est sans doute fort ingénieux , et mérite l’attention des praticiens ; mais , avant de l’adopter, il faut attendre la confirmation de l’expérience. Disons en attendant que les choses ne se passent pas toujours ainsi : on sait, par exemple, que quelquefois les abcès de la portion supérieure de la colonne se forment derrière l’œsophage et font saillie dans le fond de la bouche; et que ceux de la portion dorsale se fraient parfois une route dans la cavité thoracique, dans l’un ou l’autre mécliastiu ou dans la substance pulmonaire , et déterminent des symptômes de compression (Dupuytren , Boyer). Des routes plus insolites encore sont quelquefois choisies par les abcès en question : « Sur un malade, dit Béclard , le pus s’était répandu dans le canal rachidien, tandis que d’une autre part l’abcès avait perforé l’œsophage : le malade avait vomi du pus, et, à l’ouverture du cadavre, on trouva autour de la moelle une partie du dernier potage que le malade avait avalé. Nous étions présent lorsque cette observation fut. communiquée au Lycée médical. Nous connaissons deux cas d’abcès par congestion ouverts dans le poumon. L’un d’eux a été observé par M. Cayol, l’autre est rapporté par Gooch ( Cases and remarks in surgcry. p. 147). Wedemeyer a vu le pus d’un abcès par congestion pénétrer dans le colon , etc. » On connaît d’ailleurs ce fait, observé par Desault , d’abcès volumineux à l’épigastre et dont la source était aux vertèbres dorsales.

Les considérations précédentes nous conduisent naturellement à l’examen des os malades qui fournissent la matière des abcès par congestion. Cet examen, cependant, pour être bien fait, nous mènerait trop loin : nous aimons mieux, par conséquent, renvoyer à l’article Carie. Disons néanmoins ici que la lésion dont il s’agit offre trois variétés très distinctes : 1° fusion tuberculeuse sans entamure de la substance osseuse; 2° phlogose suppurative des ligamens et des fibro-cartilages ; 5° ulcération du parenchyme vertébral par simple phlogose ou par suppuration de tubercules enchâssés dans la substance des vertèbres.

J IL Caractères. Les mêmes que pour les abcès froids idiopathiques. Il y a cependant cette différence importante entre les caractères de ces deux familles de tumeurs : c’est que les abcès froids sont toujours indolens dès leur origine , tandis que les abcès par congestion sont précédés de douleurs cà l’endroit de leur source. En outre , dans les abcès froids, la matière n’est pas réductible, tandis qu’elle l’est le plus souvent dans les abcès par congestion. On conçoit ce phénomène en se rappelant que, dans ce dernier cas, la matière rentre par la compression dans le trajet dont nous venons de parler. Enfin , la matière de l’abcès froid ne s’altère pas beaucoup après l’ouverture , tandis que celle de l’abcès par congestion devient fort fétide et noirâtre.

Terminaisons. Ouverture spontanée , réaction, mort.

§111. Pathogénésie. Le liquide, dit Dupuytren , est formé et versé par quantités presque insensibles dans un tissu cellulaire , lâche , aréolaire , offrant des mailles larges et facilement perméables. Il gagne les parties déclives , s’infiltre graduellement, chemine au loin, et vient former, à des distances plus ou moins considérables, des dépôts de volume progressif.

Le pus, formé par l’exhalaison anormale qui accompagne toujours l'érosion du tissu osseux, use d’abord, affaiblit, et perfore ensuite les lames fibreuses qui constituent le périoste, les capsules ou les autres enveloppes de diverses pièces du squelette.

Celle première barrière étant surmontée, le liquide purulent trouve un tissu cellulaire sain, des intervalles musculaires

ABCES.

libres, et des voies pour ainsi dire toutes tracées, pour se porter de haut en bas, en obéissant à l’action de sa pesanteur, vers les régions les plus déclives, et pour se rapprocher de la périphérie du corps. (Dupuytren.)'

L’époque de l’apparition des abcès en question présente des variétés. Nous voyons, en rapprochant un grand nombre d’observations, que la tumeur est devenue apparente le plus souvent six , huit ou dix mois après l’invasion des douleurs lombaires ou dorsales. Une fois, cependant, l'abcès se montra après six semaines , et, dans quelques cas, seulement après deux ans. (Déclare!. )

La durée totale de la maladie présente quelques différences. Nous voyons, dans une observation de Boyer, que la tumeur ne s’ouvrit que deux ans après son apparition. Lorsque le foyer est tortueux et peu large, la maladie se prolonge huit mois, dix mois , un an et plus, après l’ouverture de l’abcès ; mais si le foyer est large et direct, les accidens marchent avec une grande rapidité. (Béclard.)

§ TV. Pronostic. Toujours grave ou très grave.

§ Y. Traitement. Les abcès par congestion sont malheureusement au-dessus des ressources de l’art , les malades mourant toujours, quoi qu’on fasse; à l’exception pourtant des cas où la maladie dépend d’une fusion tuberculeuse sans lésion osseuse. On conçoit que la gravité est ici principalement constituée par le siège de la carie. A part, cependant, cette circonstance, l’abcès est lui-même une source d’accidens formidables après son ouverture. Aussi est-ce sur le mode d’ouverture que se bornent les discussions des chirurgiens dans le traitement de cette maladie. La pratique généralement reçue est de ne les ouvrir ni trop tôt, ni trop tard, et de faire usage pour cela d’un bistouri étroit , afin d’empêcher l’air de pénétrer dans le foyer et d’obtenir en même temps l’oblitération immédiate de la plaie. On répète l’opération autant de fois que la distension du foyer le réclame. Cela n’empêche pas malheureusement le malade de périr tôt ou tard des suites de la réaction que la dégénérescence du pus occasionne.

Dupuytren, qui a fait une infinité d’ex-

périences sur le traitement des abcès par congestion, n’avait pas trouvé de meilleure pratique pour prolonger la vie des malades que celle des ponctions répétées. Il l’a formulée dans le passage suivant :

« Les ponctions successives , dit- il , pratiquées avec un bistouri à lame très étroite, telles qu’elles sont mises en usage à l’Hotcl-Dieu , conviennent beaucoup mieux.

On obtient alors en effet un jet de pus assez volumineux, qu’on arrête aussitôt qu’il commence à se ralentir, en même temps que la plaie qui le fournit, étant recouverte d’un double emplâtre de diaehylon gommé , se réunit facilement par première intention. Ces ponctions doivent être renouvelées à des intervalles plus ou moins longs, suivant la promptitude avec laquelle le pus se reproduit. Il faut toujours attendre pour cela que la tumeur ait repris de la consistance, de la tension, et que ses parois réagissent en le comprimant sur le liquide qu’elles renferment. Si alors la collection est moins volumineuse qu’à l’époque de la ponction précédente, il est évident d’une part que ses enveloppes reviennent sur elles-mêmes avec énergie , de l’autre que la suppuration n’est plus exhalée avec autant d’abondance. On doit tirer de ces dispositions un augure favorable pour l’issue du traitement. Cette méthode des ponctions successives est celle qui est préférée à l’Hôtel-Dieu , dans les cas d’empyème , dans les abcès symptomatiques et dans toutes les affections analogues. Un point très important , lorsqu’on l’emploie, est l’exactitude avec laquelle on réunit les lèvres de la petite plaie faite par T introduction du bistouri. L’emplâtre agglutinatif doit être très bon; au-dessus du premier morceau qu’on a placé sur l’ouverture, il en faut mettre un second, plus grand, afin de l’affermir, et ne les lever que long-temps après leur application, ou même les laisser tomber seuls. Avant de plonger le bistouri dans le foyer, on a dû tendre la peau , en la tirant fortement de côté, afin que, revenantsur elle-même après l’évacuation de la quantité de pus qu’on veut laisser sortir, son ouverture ne corresponde plus à celle des parois de l’abcès , et qu’il soit plus facile d’en obtenir l’oblitération.Ces préceptes pourront sembler minutieux ; mais le succès dépend de leur exacte

observation , et les cas dont il s’agit sont souvent si graves que rien ne doit être négligé pour écarter les dangers dont ils menacent les malades. La première ponction faite aux grands abcès froids, et surtout aux abcès symptomatiques , est souvent suivie de l’irritation du foyer , de chaleur à la peau , de fièvre , de vomissemens , de coliques , de diarrhée. Mais ces accidens sont peu intenses, passagers, et ne tardent pas à céder aux moyens généraux et locaux employés pour les combattre. Lorsque d’autres ouvertures sont pratiquées , ils ne se renouvellent presque jamais, ou sont de plus en plus légers et fugitifs. Chez un grand nombre de sujets, après trois, quatre ou un plus grand nombre de ponctions , les parois de l’abcès symptomatique étant irritées refusent pour ainsi dire de se cicatriser, et la dernière plaie qu’on a faite reste béante ; ou quelques-unes des divisions antérieures se rouvrent , et le pus s’écoule d’une manière continue. Les accidens primitifs ne se reproduisent presque jamais alors : il semble que les parois du foyer, graduellement habituées à l’impression de l’air, y soient devenues moins sensibles. Les ponctions successives , alors même qu’elles sont suivies de l’ouverture permanente des foyers symptomatiques , présentent encore de grands avantages :

elles prolongent la vie des malades, donnent à la médecine le temps d’employer ses derniers efforts pour combattre les lésions qui les produisent, et font éviter les dangers attachés à la brusque entrée de l’air dans des parties dont l’irritatiqn déterminée par cet agent serait promptement suivie des accidens les plus graves. »

M. Lisfranc s’est écarté de cette pratique. Considérant que la source des accidens réactionnels tient à l’inflammation du foyer par l’impression de l’air, ce chirurgien a pour principe de prévenir cette inflammation à l’aide d’abondantes applications de sangsues , et il ne craint pas d’ouvrir largement ces sortes cl’abcès. 11 a guéri de la sorte quelques sujets chez lesquels le mal n’était, pas compliqué de carie.

Cette conduite est peut-être préférable à la précédente , mais malheureusement elle n’a aucune influence sur la lésion osseuse et ne peut empêcher les sujets de périr. Nous en dirons autant du procédé

conseillé par M. Alliot de Montargny , et qui consiste à faire une incision à deux pouces de la base de la tumeur, et d’y enfoncer obliquement un trois-quarts pour le faire pénétrer dans le foyer. {Gaz. méd ., 1854, p. 548.)

Nous ne reproduirons pas tous les autres moyens qu’on a proposés pour prévenir la terminaison funeste de cette redoutable maladie , aucun n’ayant atteint réellement le but jusqu’à ce jour. Nous aurons du reste l’occasion de revenir sur ce sujet en traitant des abcès en particulier sur différentes régions du corps.

ABDOMEN. Ce mot est synonyme de ventre. Il est tiré du verbe abdere , cacher, parce qu’il renferme ou cache un grand nombre clés principaux viscères de l’économie. Une légère réflexion , cependant , fera de suite comprendre qu’eu égard à son étymologie, celte dénomination estmal choisie : on ne voit pas en effet pourquoi le même nom ne serait pas appliqué au thorax , qui cache également des organes essentiels à la vie. Aussi un grand nombre d’auteurs préféraient-ils appeler l’abdomen ventre inférieur , ou bas-ventre , par rapport aux deux cavités supérieures, thoracique et crânienne.

Envisagé sous le point de vue de l’anatomie d’application , l’abdomen se prête à des considérations d’un haut intérêt. Nous ne devons pas les exposer ici , car elles perdraient de leur importance. On les trouvera aux articles Épigastre, IIypo- Gastre , Ombilic , Fosse iliaque , Ovaire, Foie, Intestins, Hernie, etc., auxquels elles se rattachent tout naturellement.

Sous le rapport pathologique , ce sujet est immense. Les maladies de l’abdomen se rapportent, les unes aux parois de cette cavité , les autres aux viscères qu’elle renferme ; d’autres enfin intéressent les parois etles viscères à la fois. Elles seront étudiées aux articles relatifs aux organes ou aux régions particulières auxquelles elles appartiennent. On conçoit, par exemple, qu’il y a avantage à renvoyer le sujet des plaies de l’abdomen à l’article Blessure, où nous donnerons une monographie complète, et où les lésions particulières de l’abdomen se trouveront immédiatement à côté des généralités. Cela nous évitera des longueurs et

des répétitions fastidieuses. Nous en dirons autant des tumeurs chroniques, des ulcères abdominaux et d’une foule d’autres maladies de la même région. Les seules affections dont nous croyons devoir traiter ici sont relatives aux abcès pariétaux et aux battements anormaux de l’abdomen.

Abcès de V abdomen. Comme ceux des autres cavités, les abcès abdominaux se partagent naturellement en deux classes : abcès viscéraux , abcès pariétaux. Les premiers seront étudiés à l’occasion des maladies des viscères (Y. Foie, Rate, Mésentère, Épiploon, Reins, etc.) ; les seconds vont nous occuper dans cet article.

Les abcès pariétaux de l’abdomen se divisent en deux catégories, ceux de la bande moyenne de la paroi antérieure , et ceux des parties latérales ou des fosses iliaques. A cette dernière catégorie appartiennent aussi les abcès dépendans du psoïtis, ou de l’inflammation suppurative des muscles psoas, ceux du cordon testiculaire, et quelques variétés rares d’abcès urineox. ( F. Fosse Iliaque, Psoïtis, Urètre, Testicule. )

Abcès delà bande moyenne de la paroi antérieure abdominale. Von d’auteurs ont parlé de ces sortes d’abcès. Leur connaissance pourtant est d’une importance majeure ainsi qu’on va le voir. Malheureusement la science ne possède pas un très grand nombre de faits de cette espèce; elle en a assez néanmoins pour nous donner une idée précise de la maladie. C’est déjà faire pressentir que l’affection dont il s’agit est rare.

§ I. Variétés. 1° Sous le rapport de leur siège, les abcès en question sont souscutanés, inter-musculaires, ou sous-péritonéaux. Ces derniers sont les moins rares , les plus graves et les plus difficiles à diagnostiquer; leur formation offre souvent les apparences de la péritonite aiguë. Leur siège le plus ordinaire est aux environs de l’ombilic , plutôt au-dessous qu’au-dessus du niveau de cette cicatrice.

2° Sous le point de vue de leur nature , ils appartiennent généralement à la famille des abcès chauds ; rarement aux abcès froids , plus rarement encore à ceux par congestion. Le seul cas de cette dernière espèce que nous connaissions est celui rapporté par Desault ; le pus s’était réuni à

l'épigastre en fusant par devant ou par derrière le sternum; il provenait d’une carie des vertèbres dorsales. On peut ajouter une quatrième variété formée par les abcès vermineux dont nous rapporterons quelques exemples remarquables. Les abcès anthraciques (furoncle, anthrax) n’offrent rien de particulier dans cette région.

3° Quant à leur volume , il n’est pas ordinairement très considérable , mais ces abcès renferment souvent une quantité prodigieuse de pus à l’état d’épanchement et étendu dans un grand espace, surtout si la matière s’est formée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. La tumeur dans ce cas proémine plutôt du côté du péritoine que de celui de la peau , à cause de la résistance des aponévroses et des muscles abdominaux.

§ IL Caractères. On comprendra aisément ce qu’il y a de particulier dans ces abcès quand on aura pris connaissance de quelques faits.

Premier fait. Une femme qui était accouchée depuis cinq jours de deux enfans eut une frayeur considérable à la suite de laquelle elle fut saisie d’un frisson qui se termina par une fièvre ardente. Les lochies se supprimèrent entièrement , et tout le ventre devint tendu et excessivement douloureux. Les fomentations émollientes, les saignées, les lavemens adoucissans , tout fut mis en usage pour parer aux accidcns , et pour calmer la fièvre et la douleur qui durèrent pendant quarante jours avec assez de force. Au bout de ce temps , le chirurgien , qui à cause de l’éloignement ne pouvait visiter la malade tous les jours , trouva qu’il s’était fait aux téguments r à quatre travers de doigt au-dessus et à côté de l’ombilic, une ouverture par laquelle il sortit un seau de pus ( ce sont ses termes ) ; elle fut pansée avec une seule tente à tète , attachée à un fil, chargée de suppuratif et retenue au dehors. Cette femme fut guérie en peu de temps. ( Lamotte , obs. 52. ) Dans ce fait l’auteur avait cru que l’abcès s’était formé dans la cavité abdominale , mais Boyer a fait voir ( t. vu , p. 510 ) que le pus provenait plutôt du tissu cellulaire extra-péritonéal.

Deuxième fait. Une femme Agée de 55 ans éprouvait depuis trois semaines une douleur fixe au milieu de l’espace qui sé-

pare l’ombilic de la crête iliaque du côté gauche ; il y avait en ce point un engorgement dur, très sensible au toucher, médiocrement saillant et comme aplati, de la largeur de la paume de la main , et sans changement de couleur à la peau. Au dixième jour, cette tumeur était devenue proéminente et fluctuante à son sommet , après avoir été le siège de douleurs tensives des plus aiguës, lesquelles avaient privé la malade de tout sommeil pendant quatre nuits de suite. Une incision est pratiquée sur le centre de cette tumeur , il s’en écoule un verre environ d’un pus verdâtre, très fétide, répandant une odeur analogue à celle de l’assa-fœtida ; dès le lendemain cette odeur avait cessé , et dans peu de jours le foyer qui présentait encore de l’engorgement à son pourtour , s’est complètement affaissé. (Dance.)

Troisième fait. Un garçon d’amphithéâtre , âgé de 29 ans , adonné aux boissons alcooliques et sujet par suite à des dérangemens dans la digestion , ayant fait usage d’une forte dose de la médecine dite de Leroy, fut pris, trois jours après, d’une douleur iixe dans la région épigastrique avec rougeur de la langue , fièvre très aiguë , et autres symptômes annonçant une irritation gastrique des plus intenses. Le cinquième jour un gonflement insolite se manifeste cà l’épigastre , qui paraît soulevé et comme plastronné par un corps volumineux et dur placé derrière la paroi abdominale. Le moindre contact exercé en ce point est douloureux ; la toux ou une inspiration forte exaspère cette douleur ; les boissons ne peuvent être prises qu’en petite quantité ; en distendant l’estomac elles semblent presser douloureusement d’arrière en avant sur la douleur ; la fièvre persiste. Les jours suivans , malgré de nombreuses émissions sanguines, cette tumeur s’accroît dans tous les sens de manière à déborder sur les hypochondres et à descendre jusqu’à l’ombilic. Le dixième jour la fluctuation se manifeste en un point de sa surface. Le douzième jour l’ouverture de l’abcès est pratiquée ; il s’en échappe un flot de pus trouble, mal lié et d’une grande fétidité , rappelant l’odeur des matières fécales. Cette odeur cesse au bout de vingtquatre heures, et un mois après le malade était complètement rétabli. Ce qui a retardé

la guérison e«t la fonte de beaucoup de duretés environnantle centre du foyer. [Idem.)

Quatrième fait. Une jeune personne âgée de 17 ans, d’une constitution lymphatique, sort de pension et est saisie tout-àcoup de symptômes de péritonite. Le ventre est ballonné et excessivement douloureux

au toucher. Vomissemens , face grippée , pouls petit et dur. Des saignées sont pratiquées, des bains prolongés mis en usage; les souffrances s’apaisent , et la malade entre en peu de jours en convalescence; mais bientôt les symptômes se reproduisent toutà-coup avec une intensité effrayante. M. Marjolin est appelé en consultation ; il diagnostique une péritonite avec épanchement ; la fluctuation, bien qu’obscure, a été constatée; il porte d’ailleurs , comme M. Bricheteau, un diagnostic fâcheux. On prescrit des frictions mercurielles sur l’abdomen et les cuisses à la close de deux gros , matin et soir. Mieux. Bientôt une tumeur se déclare vers l’ombilic, elle devient de plus en plus saillante , saris être pourtant fort volumineuse. Enfin l’ombilic se rompt et donne issue à plusieurs pintes de pus : le lit de la malade en a été inondé, et cet écoulement a continué, bien qu’en diminuant, pendant plusieurs semaines. La cicatrice ombilicale s’est refermée et rouverte plusieurs fois; enfin, elle s’est oblitérée solidement, et la malade guérit peu à peu, malgré l’état désespéré où elle se trouvait. (Bricheteau , Comptes rendus des séances de la société médicale d’ Emulation, 1859.)

Ces faits mettent déjà sur la voie des caractères des abcès en question.

A . Physiologiques. Douleur très vive , c’est le caractère le plus saillant de cette maladie; elle est telle que les malades supportent à peine le simple poids des couvertures. D’autres symptômes se groupent autour de celui-ci : ce sont ceux de la péritonite aiguë: nous n’avons pas besoin de les indiquer. Disons seulement que cette ressemblance avec la péritonite est telle que souvent on méconnaît pendant quelque temps la présence de l’abcès. Il va sans dire que ces caractères peuvent manquer s’il s’agit d’abcès froid.

B. Physiques. Ces caractères sont les mêmes que ceux des autres abcès en général. [V. Abcès.) Cependant ils manquent quelquefois complètement jusqu’à une époque

assez avancée de la maladie. D’autres fois il 11’en n’existe que quelques-uns, tels que l’empâtement ou l’œdème circonscrit et la tuméfaction, qui du reste n’est pas toujours bien prononcée , surtout si l’aïocès occupe le tissu cellulaire extra-péritonéal. Dans ce cas la tumeur , trouvant une grande résistance en avant, proémine plus facilement du côté du ventre. La fluctuation est généralement obscure , à moins que l’abcès ne soit sous-cutané. Le pus néanmoins franchit quelquefois les aponévroses et les muscles, et vient faire saillie sous la peau.

Parmi les caractères physiques de ces abcès nous ne devons pas omettre de mentionner l’odeur stercorale de la matière. Ce caractère est commun à la plupart des abcès de l’enceinte abdominale , et tient probablement aux communications vasculaires entre le gros intestin et les parois du ventre.

C. Terminaison. — 1° Par V ouverture antérieure ou cutanée. Dans ce cas la guérison radicale peut avoir lieu par les seules forces de l’organisme, ainsi qu’on vient de le voir dans les faits ci - dessus. « Si la suppuration , dit Lassus , précédée d’inflammationse fait dans le tissu cellulaire graisseux, le pus sort quelquefois en jaillissant par une crevasse de l’ombilic , après des douleurs excessives qui s’étendent sur toute la convexité du ventre. Cette crevasse donne issue pendant plusieurs jours à beaucoup de pus dont la source se tarit sans qu'il soit absolument nécessaire de faire aucune incision pour procurer la détersion de ce vaste foyer. » Ou bien le mal dégénère en une fistule plus ou moins difficile à guérir. On conçoit cependant que la tumeur peut s’ouvrir au dehors, et le malade succomber soit à la violence des symptômes consécutifs à l’ouverture, soit à la résorption purulente.

2° Par V ouverture postérieure ou du côté du ventre. Cette terminaison est rare, vu que la phlogose épaissit le péritoine sur le lieu de l’abcès et le convertit en une sorte de plastron résistant, et que le pus se trouve continuellement poussé vers la surface dermique par l’action expulsive des viscères et du diaphragme. Néanmoins il existe des exemples de cette rupture. Si le pus qui distend le péritoine est en grande quantité et qu’il finisse par érailler cette membrane, il peut prendre différentes directions; il peut

se vider dans la cavité commune du ventre ou bien dans un des organes creux voisins. On lit ce qui suit dans Y Anatomie chirurgicale de M. Velpeau .* « Dans la gaine du muscle pyramidal (de l’abdomen) , le tissu cellulaire peut devenir le siège d’inflammations, d’abcès, sans que les parties qui entourent cette espèce de sac y participent aucunement. Dans le canal du muscle droit, il forme deux couches , l’une antérieure , l’autre postérieure, quine communique avec la première que dans la moitié supérieure de la région, et qui descend ensuite dans le bassin. La continuité de ces deux couches si différentes est d’ailleurs un fait à ne pas oublier , car elle montre tout le danger des suppurations sous-aponévro tiques de l’hypogastre, en expliquant leur propagation du côté de la cavité pelvienne. Un vaste abcès de cette sorte s’est ouvert dans la vessie chez un malade de ma division à la Charité en 1856. Chez un autre malade que j ’ai vu av ec M. Roussel neveu , le foyer vint au contraire se faire jour du bassin tà travers l’hypogastre. » (Deuxième édit., t. ii.) Un fait plus intéressant encore est rapporté par Lassus. «Une femme avait dépits plusieurs années une tumeur squirrheuse, d’un volume considérable, dans le ventre ; les douleurs devinrent excessives , et au moment où on croyait que la malade allait périr , elle rendit subitement par le vagin une grande quantité de pus. Les douleurs cessèrent , le ventre diminua de volume : en le touchant, on ne sentait que des restes de duretés; la santé s’est rétablie et la femme a guéri.» ( Path . Chir., t. i, p. 158. ) Il est probable que dans ce cas il s’agissait d’un abcès froid de la paroi abdominale. Cet auteur du reste avait parfaitement signalé les fusées purulentes à l’hypogastre dont parle M. Velpeau, et il est étonnant que ce dernier ne le cite point. [Ibid., p. 141.)

5° Par infiltration de la matière. Nous ne connaissons pas d’exemple de ce cas, cependant nous en concevons la possibilité. Heurteloup s’exprime à ce sujet de la manière suivante : « La matière, dit-ii, se répand dans l’espace considérablement étendu qui se trouve entre lui et les aponévroses : aussi fait-elle de grands progrès et augmentet-elle promptement en quantité. Des abcès de cette espèce se sont propagés jusqu’aux

vertèbres lombaires, sans pourtant pénétrer au-delà du péritoine. On peut en voir un exemple dans le Traité des tumeurs de Bertrandi. » ( Dict . des sciences médicales , 1. 1, p. 25.) Lassus, qui a parlé aussi de cette forme d’abcès extra-péritonéal, en porte le plus mauvais pronostic : « Il est impossible , dit-il , de donner par une incision cutanée une issue au pus qui , au lieu d’étre rassemblé en un foyer , est disséminé dans une étendue plus ou moins grande du tissu cellulaire du péritoine , qui est comme imbibé de ce fluide. Cette maladie aiguë inflammatoire est toujours mortelle lorsqu’elle se termine par une suppuration. » (Ouv. cit., p. 141. )

§ 111. Étiologie. La même que celle des abcès en général. Les causes les plus fréquentes ici sont les lésions traumatiques , et en particulier les contusions. Le mal se déclare souvent après l’accouchement. Quelquefois, cependant, les causes sont tout-à-fait inappréciables, comme dans le fait de M. Briehcteau , par exemple.

§ IY. Prqnostic. Réservé , grave ou très grave , selon les 'conditions particulières de la maladie et sa tendance pour telle ou telle terminaison. 0

§ Y. Traitement. La partie la plus importante du traitement est ici de prévenir la formation du pus si cela se peut , ou du moins de limiter autant que possible la phlogose et d'en diminuer l’intensité. Il faut autre chose que les saignées pour atteindre ce but. Les frictions répétées et abondantes de pommade mercurielle belladonisée sur le ventre et les cuisses (parties égales , ou une partie d’extrait de belladone et deux parties d’onguent napolitain) , et les bains tiècles très prolongés, doivent être ajoutés aux saignées générales et locales. Les cataplasmes sont rarement tolérés.

Les auteurs s’accordent à prescrire de bonne heure l’ouverture de ces abcès. Une condition cependant est indispensable pour être autorisé à y enfoncer le bistouri : c’est la fluctuation. Or, malheureusement elle n’existe pas toujours, et, lorsqu’elle existe, elle est souvent trompeuse. Nous venons de voir dans le fait de M. Bricheteau que M. Marjolin a pris la fluctuation de l’abcès pour un épanchement propre à la périto-

ite. Dans le doute , il faut donc différer l’ouverture; et lorsque le doute n’existe point, il ne faut pas hésiter à en pratiquer l’ouverture. Il est important de ne faire qu’une très petite ouverture , et que la pointe de l’instrument ne soit point enfoncée au-delà de la paroi profonde du foyer. On prescrit communément une ouverture verticale ou parallèle à l’axe du corps. Cette règle n’est pas toujours applicable , par la raison que si l’abcès est profond , le bistouri couperait transversalement les fibres des muscles abdominaux , et y laisserait une prédisposition aux hernies. Il est vrai qu’attendu la direction des fibres des trois couches musculaires, il serait difficile d’aller jusqu’au péritoine sans les léser plus ou moins ; mais on conçoit que si le mal est dans le trajet des muscles obliques , il y a avantage à plonger le bistouri obliquement de dehors en dedans et de haut en bas ; et s’il occupe la face postérieure des muscles droits, il serait peutêtre plus avantageux de donner à la lame une direction à peu près transversale. Du reste , nous pensons que la condition la plus essentielle à observer est de ne faire qu’une très petite ouverture. Mieux vaut au besoin pratiquer deux ou trois petites ouvertures à une certaine distance entre elles que de n’en faire qu’une de larges dimensions. Il ne faut pas oublier, du reste, qu’il y a quelquefois avantage à abandonner à la nature ces sortes d’abcès. Il serait cependant dangereux d’établir un principe sur de pareils faits. En général, du moment que la présence de l’abcès est manifeste , il y a indication d’en pratiquer l’ouverture avec le bistouri ou une forte lancette.

Dans le cas d’abcès froid , l’expectation est cle rigueur. « Si, au lieu d’être isolés, circonscrits , phlegmoneux , dit Lassus , c’est toute la surface du ventre qui est uniformément dure ; si la maladie commence par une induration chronique du tissu cellulaire graisseux, peu à peu les tégumens deviennent rougeâtres, douloureux, s’amincissent ; il se fait de petites ouvertures partielles qui fournissent un peu de pus; les duretés se fondent lentement, et la suppuration s’établit. Ces tumeurs cutanées du v-entre se guérissent à l’aide de bains tièdes, long-temps continués, et de cata-

plasmes émolliens. » (Ouv. cité., t. i, p. 140.)

Les abcès vermineux de la paroi abdominale sont à peine mentionnés par les auteurs. Les faits suivans sont dignes de méditation :

— Angela Janelli, âgée de 5 ans, de tempérament lymphatique, habituellement bien portante , fit une chute de la hauteur de quatorze pieds , et se frappa sur le côté droit du corps. Il en est résulté une contusion de peu d’importance. Depuis cet accident, la pelite fille est devenue morose et maladive pendant deux mois. Après ce temps , elle est saisie de coliques vives, de ballonnement abdominal et de constipation . Cataplasmes de laitue. Elle rend plusieurs fois des vers vivans , semblables à ceux que la petite malade avait rendus par l’anus. L’ouverture de cet abcès est restée fistuleuse ; elle se ferme et se rouvre de temps en temps, et donne issue à de la matière sanieuse et à de nouveaux vers. Ensuite la malade est prise d’un petit dévoiement avec fièvre ; elle rend des vers continuellement en grande abondance. L’état fébrile devient habituel ; voracité ; l’enfant maigrit, et enfin elle meurt dans le marasme. L’autopsie n’a pu être faite. {Il Filiatre Sebezio , 1853.)

— Un jeune homme âgé de 1 U ans, tempérament leuco-phlegmatique, était depuis long-temps affecté de tabès mésentérique ; il était maigre , languissant et gardait le lit ; abdomen tuméfié , digestions dépravées , fièvre habituelle. Il était dans cet état depuis un an , lorsqu’il ressentit une sorte de picotement douloureux à la région gauche du colon transverse , à quatre travers de doigt de l’ombilic ; les urines sont troubles , les garderobes jaunâtres , presque liquides et mêlées à de la matière blanchâtre ; les pupilles un peu dilatées. M. Girone , médecin du malade , appelle en consultation M. Vulpès , puis MM.

Pvonchi et Lucarelli. Les douleurs préornbilicales continuent pendant quinze jours, ensuite elles deviennent vivement térébrantes : une rougeur se montre à l’ombilic, de forme circulaire, puis du gonflement douloureux ; fièvre ardente. Enfin, un abcès se dessine-, il s’ouvre spontanément: écoulement de pus de bonne nature. Cataplasme. Le cinquième jour de cette ouverture , on

voit sortir avec le pus qui coule abondamment un ver lombricoïde d’une longueur de cinq à six pouces et de la grosseur d’une plume d’oie. Après la sortie de ce ver , il s’écoule un peu de sang. Peu de jours après, issue d’un second ver pareil, puis d’un troisième, et le neuvième jour d’un quatrième. Après la sortie de ce dernier ver, il s’écoule une assez grande quantité de matière jaunâtre et fétide, analogue à celle que le malade rendait par l’anus. Peu de jours après , apparition d’un cinquième verj; celui-ci est vivant et plus gros que les précédens ; il est suivi de l’écoulement d’une matière à odeur stercorale. On continue l’usage des cataplasmes; la tumeur s’affaisse , sa base est moins dure ; l’ouverture se resserre, la matière diminue. Les fonctions digestives s’améliorent , les forces et la santé reparaissent. Enfin, tous les symptômes d’émaciation se dissipent, et le jeune homme revient à une santé parfaite. Plusieurs médecins qui avaient vu le sujet dans un état cachectique et désespéré sont étonnés de le voir aujourd’hui gras , fort et bien portant. ( Ibid, 1858.)

* — Un troisième fait analogue a été consigné dans le journal de la section de médecine delà Société académique de la Loire- Inférieure (1856) parM. Vanderbach. MM.

Ménard , Mareschal , Camin et Marchand, membres de cette société , en ont cité de pareils; on en trouve ailleurs d’autres encore.

A la suite des abcès dont nous venons de parler , il reste souvent une fistule cutanée, difficile à guérir. Boyer a vu un cas de cette espèce résister à tous les moyens ordinaires ; il a pourtant conseillé à la malade , qui était une jeune femme, d’essayer de devenir enceinte, dans l’espoir de comprimer la paroi ventrale contre l’appui qu’aurait fourni la matrice. Son conseil a été goûté et le but a été atteint, la fistule se trouvant complètement guérie vers le sixième mois de la grossesse.

ABDOMINALES (Pulsations). Il existe souvent à Pabdomen des pulsations visibles à l’œil nu qui effraient les malades et parfois aussi le médecin. Elles se présentent le plus souvent à l’épigastre; d’autres fois vers l’ombilic ou un peu plus bas, et en général plutôt dans la direction de la

bande moyenne de l’abdomen que sur les flancs ou dans les régions iliaques. Cependant on en voit aussi vers ces côtés. Dans tous les cas , elles ne sont que le symptôme d’une autre maladie et méritent une attention particulière sous le triple rapport du diagnostic, du pronostic et du traitement.

§ I. Variétés. Les seules variétés importantes à établir sont basées sur les causes qui les produisent. Or ces causes se rapportent à trois genres, savoir : à des tumeurs sanguines, à des tumeurs non anévrismales , à de simples lésions fonctionnelles des organes abdominaux. Les pulsations de cette dernière espèce pourraient être appelées conventionnellement idiopathiques , bien qu’elles dépendent en réalité d’une autre affection , pour les distinguer des pulsations symptomatiques de tumeurs. On nomme communément nerveuses les pulsations idiopathiques , elles font le sujet particulier de cet article; les autres seront étudiées à l’occasion des tumeurs dont elles dépendent.

§ II. Caractères. Le sujet en question n’étant que fort peu connu , nous croyons indispensable de rapporter quelques faits avant de fixer ses caractères les plus constants.

Premier fait. Une fille honnête et pieuse , âgée de 44 ans, éprouvait depuis deux mois une suppression totale des règles qui avaient été abondantes jusqu’alors. Elle commença à se plaindre d’un prurit des paupières et des yeux , de palpitations de cœur incommodes, et d’une douleur à l’ épigastre.

Morgagni ayant été consulté examina soigneusement cette région. « Je mets, dit-il, ma main sur cette dernière partie, et je sens un corps dur et volumineux s’agiter avec une grande force et frapper ma main. On aurait dit qu’il y avait là-dessous une grande tumeur anévrismatique , dont les pulsations redoublaient de temps en temps, et qui occupait dans le milieu une partie assez considérable des régions supérieure et moyenne du ventre. Effectivement , les autres médecins n’y virent pas autre chose. Quant à moi , je convenais bien avec eux que ces pulsations n’appartenaient point au cœur, attendu qu’il n’y avait aucune vibration dans la poitrine , et que l’exploration du pouls n’indiquait rien d’anormal,

si ce n’est qu’il était un peu trop fréquent. Mais je ne pouvais être d’accord avec eux quant à l’anévrisme, soit pour d’autres motifs , soit surtout parce que le rhythme de ces pulsations ne s’accordait point avec celui du pouls. En effet, les intervalles des pulsations étaient extrêmement inégaux , ainsi que leur force , car le plus souvent la main était frappée avec la plus grande violence et quelquefois plus faiblement , tandis qu’il ne survenait aucun changement au pouls du carpe. Cependant il était plus facile de dire ce que cela ne semblait pas être que ce que c’était. Cette tumeur, qui était volumineuse et dure, comme il a été dit auparavant, se trouvait embrassée, pour ainsi dire, dans une circonférence de cercle qui s’élevait de temps en temps des vertèbres des lombes pour frapper la main , mais qui se dérobait aussitôt, de telle sorte qu’il n’était pas facile de trouver, malgré la maigreur de la fille, à quel endroit elle s’était retirée jusqu’à ce qu’elle s’élevât de nouveau et qu’elle frappât la main. D’un autre côté , s’il était évident que l’on rencontre assez souvent dans le ventre des femmes hystériques des espèces de boules qui les gênent en montant des parties inférieures, il ne l’était pas moins que ces boules ne se joignent pas à des pulsations de cette espèce, de manière à simuler des anévrismes. Cependant , après avoir passé en revue dans mon esprit cette dernière circonstance et toutes les autres qu’on pourrait objecter, et avoir remarqué en même temps quels phénomènes rares se rencontrent souvent et contre toute attente sur ces femmes , je sentis que je penchais à conjecturer que tout ce qui existait dans cet endroit pouvait facilement être rapporté à une affection hystéricoconvulsive. Mais ayant à peine indiqué ma conjecture, et négligeant toute controverse comme j’ai coutume de le faire au lit des malades, lorsque d’ailleurs on est d’accord sur le remède, je consentis aussitôt que l’on tirât du sang, comme la cause antérieure évidente l’exigeait. Après la saignée, la malade commença à se trouver tellement mieux , que le lendemain il ne restait plus aucune palpitation. Elle ne s’en plaignit jamais plus , du moins pendant les quatre ou cinq mois que je passai ensuite dans mon pays, jusqu’à ce que je vins à Padoue

en 1711 pour enseigner la médecine. »

[Épitre xxxix, n° 17.)

Trois circonstances rendent surtout cette observation digne de remarque : la cause de la maladie, la forme des pulsations, tout-à-fait dissemblables à celles du pouls et des anévrismes , les bienfaits durables de la saignée. D’auteur explique de la manière suivante le phénomène des pulsations et de la tumeur intermittentes : « Ce fait se rattache , dit-il , à des convulsions hystériques internes , qui resserrant çà et là avec la plus grande violence certains intestins et les branches mésentériques de Eaorte , par intervalles inégaux , formaient de ces intestins une sorte de boule distendue par l’air retenu dans ces organes et raréfié , en même temps qu’elles forçaient l’aorte à battre parfois avec plus de force, parce que l’écoulement du sang de ce vaisseau dans les branches mésentériques était empêché , et à pousser la boule placée sur elle. » ( Ibid ., n° 20.)

Deuxième fait. Une fille portait à l’é- Pi gastre une tumeur du volume du poing donnant des pulsations extrêmement fortes. Laënnec et Bayle la regardèrent comme un anévrisme de l’aorte abdominale.

Six semaines après cependant , les pulsations et la tumeur avaient complètement disparu. (Laënnec, Traité de V auscultation, deuxième édit., t. ir, p. 737.)

Troisième fait. Un malade offrait, depuis long-temps, des pulsations qui s’étendaient depuis l’ombilic jusqu’à la fossette du cœur , avec une telle force qu’on les avait attribuées à la présence d’un anévrisme. Des remèdes multipliés avaient été employés inutilement; on administra enfin des purgatifs réputés capables de corriger la crudité des humeurs, et les pulsations se sont complètement dissipées. ( Act. N. C. t. 6. obs. 51. cité par Morgagni , ib. , 7i 0 20.) Dehaën rapporte un fait analogue chez un hypochondriaque qu’il guérit également à l’aide de purgatifs.

Quatrième fait. Une jeune femme, au moment de ses règles et constipée depuis plusieurs jours, fut prise de fréquentes attaques de défaillances, de symptômes fébriles, et de plusieurs évacuations de matière noire, suivies de syncope. Un matin comme on craignait de voir mourir la malade , le