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docteur Albers vint; il la trouva extrêmement faible , les syncopes se succédaient rapidement presque sans laisser d’intervalles entre elles. A peine cette femme avaitelle le temps de dire : «J’éprouve desbattemens dans le ventre ». Le docteur appliqua sa main sur cette partie , et reconnut des pulsations très violentes , qui s’étendaient de l’appendice xyphoïde à la bifurcation de l’aorte; les mouvemens du cœur étaient plus faibles que dans l’état ordinaire; le pouls, très petit, ne battait pas plus vite que la veille , et ses pulsations ne correspondaient point à celles de l’abdomen. Le docteur Albers confesse qu’au premier moment il crut à l’existence d’un anévrisme : le docteur Meverhoff pensait de même , mais un autre médecin ne partageait point cette opinion, et disait avoir lu dans Morgagni des faits absolument semblables à celui qu’il avait sous les yeux. On décida d’insister sur l’emploi de purgatifs opiacés et de lavemens. Ce mode de traitement fit diminuer , en peu de jours, les pulsations de l’abdomen et le sentiment de cons friction de la poitrine. Les selles furent d’abord de couleur chocolat , mais ensuite elles reprirent leur apparence ordinaire ; quoique bien moins forts , les battemens demeurèrent sensibles pendant six semaines. La santé de la malade se rétablit , et plusieurs années après elle était encore parfaite. (Albers, Uber die puisa tionen in Unterleibe. Brème, 1805; cité par S. Cooper, p. 5.)

Dans un autre cas du même auteur, chez un homme hypochondriaque , les pulsations étaient violentes le long de l’aorte et s’observaient aussi à l’œil nu jusque sur l’artère iliaque gauche ; le pouls était petit, fréquent et dur, et ne correspondait point avec les battemens de l’abdomen. Cet état s’est dissipé sous l’influence des purgatifs dans l’espace de neuf mois. Le docteur Albers a vu aussi de semblables pulsations abdominales chez une femme paralytique, et chez un fou qui fut ensuite frappé d’apoplexie. Il a eu occasion de les observer chez une autre femme, mère de plusieurs enfans, et constamment affectée de battemens dans le ventre au commencement de chaque grossesse ; ils devenaient alors un signe beaucoup plus certain que les phénomènes ordinaires, tels que La suppression des rè-

gles, etc., ils avaient coutume de cesser au troisième mois-. (Ibid.)

Nous avons observé nous-mêmeles pulsations en question chez de jeunes femmes maigres, nerveuses, sujettes à des maux d’estomac; les battemens étaient visibles à l’œil nu dans les environs de l’ombilic et à l’épigastre : au premier aspect nous avions été frappé de l’idée d’un anévrisme de l'aorte. Cependant l’absence de tumeur appréciable et la variabilité des pulsations nous ont éclairé sur le diagnostic, en nous rappelant surtout les faits dont nous venons de parler et plusieurs autres analogues. Les caractères de la maladie otfrent ceci de remarquable et d’important ; c’est que les pulsations sont tantôt isochrones, tantôt dissemblables à celles du cœur.

Dans l’un et l’autre cas elles peuvent être et sont le plus souvent visibles à l’œil nu, ou bien perçues parle malade comme une sensation intérieure, et par le médecin alors seulement qu’il applique ses mainssur l’abdomen. Leur siège est. également variable ainsi que nous l’avons dit. Toutes les fois que les battemens n’offrent pas d’isochronisme avec l’état du pouls , ou bien qu’avec cet isochronisme ils ne sont ni constans ni accompagnés de la présence d’une tumeur, on peut écarter l’idée d’une maladie organique et regarderle phénomène comme essentiellement nerveux, ou du moins comme lié à une lésion fonctionnelle dont il reste à déterminer le siège et la nature. Lorsque cependant les pulsations sont isochrones à l’état du pouls, le diagnostic offre toujours quelque ambiguité, car dans plusieurs cas on a découvert à l’autopsie des tumeurs dans le bas-ventre qui n’avaient point été soupçonnées pendant la vie.

§ III. Étiologie. Morgagni, qui a le premier approfondi ce point de pathologie , s’exprime de la manière suivante :

« Les artères, dit-il , qui, si elles étaient dilatées en forme d’anévrisme , pourraient produire des pulsations trop fortes à l’endroit du ventre qui a .été indiqué dans l’his toire ci-dessus, sont la cœliaque avec ses grosses branches , la mésentérique supérieure, l’émulgente droite et l’aorte, mais celle-ci beaucoup plus souvent que toutes, et les autres très rarement , à l’exception de la cœliaque. En effet, aux causes communes à toutes les autres artères, comme

l’érosion , la constriction et d’autres analogues, vous en ajouterez encore avec moi une, qui est particulière à la cœliaque, quand vous aurez fait attention à ces flexuosités tortueuses et fréquentes par lesquelles le cours du sang vers la rate étant retardé dans sa branche splénique , une grande partie de ce liquide et son impétuosité se réfléchissent sur les branches nées avant ces obstacles, sur l’origine même de la splénique, et sur le tronc extrêmement court de la cœliaque ; en sorte que s’il s’y joint quelque autre cause qui agisse trop fortement et trop long-temps , il se forme plus facilement un anévrisme. Mais, quoiqu’il y ait à cet endroit autant d’artères et qu’il s’y trouve plus d’une cause de dilatation des vaisseaux, il existe aussi plusieurs circonstances qui doivent nous rendre réservés et nous faire craindre de prendre mal à propos quelquefois des pulsations pour l’indice d’un anévrisme déjà formé. D’abord, parmi ces circonstances se trouve une grande maigreur , comme je le conclus aussi d’après l’avertissement donné autrefois par Bérenger pour blâmer une autre méprise commise par quelques médecins sur une femme maigre : l’aorte étant au milieu , dit-il, on sent principalement sur les corps maigres de grandes pulsations à la région de l’estomac et des intestins. Prosp. Martianus ne balança pas non plus à expliquer ainsi ces grandes pulsations qui existaient sur le fils d’Ératolaiis, absolument au même endroit que sur la fille dont j’ai rapporté l’histoire. On sentait entre l’ombilic et l’os de la poitrine, en appliquant la main aux environs de cette région, des palpitations telles qu’elles ne pourraient pas être produites par la course ni par la peur aux environs du cœur. Or, ces pulsations , d’après l’opinion de Martianus, n’étaient autre chose que les mouvemens de l’aorte , qui sont obscurcis et affaiblis sur les autres sujets par la chair

intermédiaire Il existe bien d’autres

circonstances par lesquelles les médecins pourraient être induits en erreur d’après des pulsations; Martianus les réduit à la plénitude dans les artères , dans les veines ou dans les chairs; ces dernières, étant placées à côté des artères et les comprimant, font qu’elles s’élèvent avec une grande force, phénomène dont il apporte des exein-

pies dans les grandes inflammations et dans les tumeurs qui tendent à la suppuration... Valérius avait aussi enseigné que l’on sent les pulsations des artères là où elles sont comprimées par quelque corps dur , et il explique de la sorte pourquoi l’épouse de Gorgias , dont les règles étaient supprimées depuis long-temps, sentait dans le ventre un pouls et un poids de quelque côté qu’elle se tournât. » (Épître citée, n° 19.)

On voit par ces passages et par ceux précédemment rapportés que Morgagni admet deux sortes de causes dans la production des pulsations abdominales : un état de spasme hystérique des intestins et du diaphragme, et une congestion ou stase sanguine dans les vaisseaux de l’abdomen.

Le docteur Hodgson, cependant, n’a pas adopté cette manière de voir. 11 est vrai que cet auteur n’a parlé que des seules pulsations épigastriques. Pour lui, elles dépendent d’une collection de gaz dans l’estomac , qui , étant distendu , reçoit les impulsions de l’aorte et simule une tumeur anévrismale. Il dit l’avoir souvent observé chez des sujets hypochondriaques et vu disparaître en un instant par des éructations abondantes. ( Hodgson , Malad. des artères et des veines .)

Senac a parlé de ces pulsations abdominales comme s’observant assez fréquemment chez les hypochondriaques et chez les chlorotiques ; il les a placées parmi les affections nerveuses , parce que souvent elles disparaissent sans laisser aucune trace après elles.

Le docteur Parry fait à ce sujet les remarques suivantes. En faisant , dit-il, coucher sur le dos certaines personnes maigres , et en pressant avec assez de force un peu à gauche de la ligne médiane , entre l’ombilic et le creux de l’estomac , on peut sentir les pulsations de l’aorte ; elles sont quelquefois sensibles pour le malade luimême. Dans des cas de cette nature , particulièrement chez des individus nerveux, ces battemens ne sont autre chose qu’un effet de l’action très augmentée du cœur. Chez d’autres, au contraire, ils sont dus à la compression exercée par quelque corps solide sur l’aorte descendante , et qui déi termine une congestion sanguine vers la t tête j ils offrent à la main appuyée sur l’ab-

domen , et parfois même à l’œil , la sensation d’un battement si superficiel que des médecins peu expérimentés pourraient croire que l’aorte est le siège d’une dilatation morbide. Suivant le docteur Parry, la cause la plus fréquente de ce phénomène est l’accumulation et la rétention de matières fécales dans le colon, cause qui exige l’emploi des purgatifs actifs , et ne cède qu’aux évacuations alvines abondantes. (Parry’ s, Elément s ofpath. , et S. Cooper.)

La dilatation de la veine cave ou de l’oreillette droite du cœur serait, d’après les recherches de Burns , la cause des pulsations en question, et selon Dance c’est plutôt dans les nerfs des vaisseaux abdominaux , et en particulier dans le plexus solaire, qu’il faut chercher le siège principal de la maladie. Pour lui les pulsations en question ne seraient qu’une sorte de spasme des gros vaisseaux. (Dict. de méd. ouRèper . gèn ., 2e édit. , v. i , p. 226. )

Il résulte de cette discussion et des faits précédens que les causes des pulsations idiopathiques de l’abdomen sont multiples , compliquées , souvent obscures et parfois tout-à-fait inappréciables.

§ IV. Traitement. Quelle que soit l’obscurité des causes des pulsations abdominales, les indications curatives sont à peu près invariables. Nous venons de voir par des faits que les évacuations sanguines et les purgatifs avaient été généralement employés avec avantage , même dans des cas où les praticiens étaient loin de s’accorder sur les causes et la nature de la maladie. Il y a effectivement là des signes incontestables de vitalité locale excessive , les remèdes anti-phlogistiques par conséquent se présentent en première ligne dans le traitement : les bains frais et les boissons froides peuvent être joints avec avantage à ces moyens dans certains cas.

ABEILLES. (F. Insectes [Piqûres d’].)

ABLACTATION, en latin, ablactatio , sevrage. Absence ou arrêt de l’allaitement chez la mère. (F. Allaitement.)

ABLATION. Mot générique tiré du latin ablatio, de auferre , enlever, ôter, emporter. Il s’applique à toutes les opérations chirurgicales par lesquelles on abat une partie naturelle du corps ou une production morbide. On dit dans le langage chirurgical : ablatio r\

S* - ABSINTHE

d’un membre, du sein, d’une tumeur. On comprend, par conséquent, que le mot ablation est plus générique que les mots amputation, résection, extirpation. On dit, il est vrai, extirpation d’uu membre ou d’une tumeur, comme on dit également : ablation d’un membre ou d’une tumeur ; mais une légère réflexion fera de suite comprendre que le mot extirpation a une acception moins étendue, puisqu’il ne s’applique pas aux ablations partielles. Pour les idées générales de médecine opératoire qui se rattachent au mot ablation, F. Amputation, Extirpation, Tumeur.

ABLUTION, s. f ,,ablutio, deabluere, laver, action de laver. Synonyme de lotion. (F. Lotion, Bain.)

ABORTIF (Médicament), médicament qui provoque ou tend à provoquer l’avortement. (F. Avortement.)

ABRÉVIATION, abbreviatio, de abbreviare , abréger, mot qui s’applique à une manière d’écrire soit les noms des médicamens, soit leurs doses, par des mots raccourcis, des lettres initiales ou des signes. (F. Formule, art de formuler.)

ABSINTHE. Grande absinthe (ctrtemisia absinthium , absinthium officinale).

§ I. Caractères physiques. Plante herbacée , vivace , de la famille des corymbifères de Jussieu (syngénésie polygamie superflue de Linné) , vient dans des localités montueuses et incultes de l’Europe ; se rencontre assez abondamment sur les bords des chemins, et est cultivée dans nos jardins pour les usages médicaux et la fabrication d’une liqueur de ce nom, dont on fait généralement une grande consommation. Elle fleurit dans les mois de juillet et août; on la récolte communément lorsque sa floraison commence, quelquefois avant. A l’état frais, elle a une odeur forte, pénétrante, désagréable, presque \ireuse. Cette odeur est moins forte à l’état de dessiccation. Sa saveur est tellement amère qu’elle est devenue proverbiale. De là sa dénomination allégorique : de a négatif, et -JdvGoç, doux. Elle communique son goût aux chairs et au lait des animaux qui la mangent. Cela prouve à n’en pas douter que les principes constituans de cette plante passent dans le sang comme ceux de tous les autres médicamens. On connaît en outre la petite absinthe ( ar temisia pontica) et Vartemisia maritima ; mais elles jouissent de propriétés moins énergiques.

§ II. Notions chimiques et pharmacologiques. L’analyse de cette plante a été faite par M. Braconnot en 1815; on y a découvert une foule d’élémens , entre autres,!0 une huile essentielle d’un vert foncé qui colore toutes les préparations qu’on en fait (cette huile était connue du temps de Baumé) ; 2° une matière annualisée trèsamère ; 5° une matière résiniforme trèsamère ; 4° plusieurs sels à base de potasse; 5° un acide particulier (cibsinthique) . Il existe donc trois principes amers dans cette plante , mais le principal est l’huile volatile. Cette huile s’évapore facilement dans certaines préparations , comme dans l’extrait, mais les deux autres principes subsistent et sont suflisans pour lui faire conserver l’amertume qui lui est propre.

Ces simples notions nous font déjà comprendre : 1° pourquoi la plante fraîche est plus active que la plante sèche , cette dernière ayant perdu une partie de son huile essentielle : Aétius connaissait parfaitement cette circonstance, il évalue comme 5 : 1 la différence d’énergie qui existe entre l’état frais et l’état sec de- la plante ( Tetrabibl . , i, sermo primus , p. 18 ) ; 2° pourquoi la décoction et l’extrait d’absinthe sont à circonstances égales moins actifs que la simple infusion ou la poudre; 5° pourquoi le principe actif de cette plante ne peut être isolé dans l’état actuel de nos connaissances , attendu qu’il n’est point unique. On croit communément que l’absinthe n’agit que par son amertume sur l’économie. Pour prouver cette assertion, il faudrait démontrer d’abord que l'acide particulier et les sels à base de potasse qu’elle renferme sont sans action. D’ailleurs, nous le répétons, le principe qui lui donne l’amertume n’est point unique. 11 est probable que chacun de ses élémens constituans a une action sur l’économie et que cette action est pour chacun d’eux de même natui;e , mais à des degrés divers.

Selon notre manière de voir, il y a avantage à administrer ces principes à la fois, tels qu’on les obtient par la simple infusion de la plante, car par leur ensemble ils se corrigent réciproquement, et leur absorption est beaucoup plus facile.

1 0 Poudre. Se prépare, comme toutes les autres poudres végétales ? par le desséche-

ABSINTHE

ment préalable de la plante. La dose est de un cà quatre grammes (d'un scrupule à un gros). Il ne faut pas oublier qu'avec le temps cette poudre perd de son activité par l’évaporation de l’huile volatile. On peut en faire des pilules à l’aide d'un extrait inerte , ou mieux encore de l'extrait de la même plante.

2° Suc frais. Le suc frais est beaucoup plus actif que la préparation précédente. On s'en sert dans des conserves. Sa dose est de huit cents milligrammes à un gramme (de quinze à trente grains). Un auteur ancien, Silvaticus, fait observer ( Pandectarum medicinœ , p. 2) que le suc d'absinthe étant nuisible à l’estomac par son action locale irritante , on devrait le proscrire de l’usage de la rhédecine.

3° Infusion. Le Codex prescrit sous le titre de tisane la formule suivante : « P. sommités sèches d’absinthe , quatre à seize grammes (un à quatre gros); eau bouillante , un kilogramme (deux livres) ; f. s. a. une tisane par infusion. » Dans la pratique cependant, on élève cette dose sans inconvénient; on prescrit ordinairement de seize à trente-deux grammes (d’une demi-once à une once) de sommités d'absinthe dans cinq cents ou mille grammes d’eau (d’une à deux livres).

4° Eau distillée (teinture aqueuse).

« On l’obtient en distillant de l'eau sur les sommités fraîches de la grande absinthe. Chaque livre de cette plante fournit deux livres de produit. L’eau distillée d’absinthe tient en dissolution un peu d’huile volatile cà laquelle elle doit ses propriétés. C’est un médicament peu chargé de principes actifs. On ne l’emploie jamais seule; mais on la fait servir de véhicule dans des potions. » (Soubeiran, Dict. en 23 vol.)

U y a une autre préparation de ce genre à laquelle nous donnons la préférence ; la voici : on fait distiller de l’eau de fontaine sur les feuilles; on distille encore la même eau sur d’autres feuilles de manière cà en faire une eau semi-cohobée. On ajoute dans chaque livre de cette eau douze grammes (trois gros) d’extrait d’absinthe préparé d api’ès le procédé de Hahnemann, c’esta-dire par la réduction au soleil ; plus quatre-vingt-dix grammes (trois onces) d’alcool à 56° et un gramme (vingt grains) de

cochenille. On laisse le tout digérer pendant quatre jours , on filtre sur du papier et on le conserve dans des vases bien bouchés.. (Giacomini, Matière médicale y t. iv, p. 254.) Cette préparation, bien qu’elle contienne un peu d’alcool, peut être regardée comme une véritable teinture aqueuse ; elle est beaucoup plus active que l’eau distillée du Codex. Sa dose est de soixante à quatre-vingts gouttes.

5° Extrait. On le prépare de deux manières : par la réduction de l’infusion ou par l’épaississement du suc de la plante , préalablement clarifié. On a ordinairement recours au bain-marie pour cette réduction. Quelques personnes font usage cl'un appareil à la vapeur. D’autres font tout simplement évaporer le suc à l'action des rayons solaires. Ce dernier procédé est le meilleur. Quel que soit, du reste, le procédé qu'on adopte , la presque totalité de l’huile volatile se dissipe pendant l'évaporation. « L’extrait d’absinthe, dit M. Soubeiran, est un médicament amer qui fournit un moyen assez commode d’administrer cette plante quand on ne tient pas aux elfets de l’huile volatile. On l'amène au moyen d’une poudre inerte, ou mieux encore , de poudre d'absinthe , à la consistance pilulaire. » La dose est de un à plusieurs grammes (de quelques grains à deux gros). Une partie d’extrait représente les parties solubles de cinq parties de plante sèche.

6° Huiles. On connaît deux sortes d’huile d’absinthe : l’huile essentielle ou volatile, et l’huile fixe absinthée. La première s’extrait comme toutes les autres huiles volatiles : on l’emploie extérieurement sous forme de Uniment en la mêlant à une huile fixe ; intérieurement , en pilules, ou dans une émulsion ou du sirop, La seconde ne s’emploie qu’en friction.

L’huile fixe absinthée se prépare de la manière suivante. P. sommités sèches d’absinthe, soixante grammes (deux onces); huile d’olive, demi - kilogramme (une livre); faites digérer en vases clos au bain-marie. L'huile qu'on en obtient a une belle couleur verte qu’elle doit tà la chlorophylle , substance contenue dans l’absinthe. La dose de l’huile essentielle est de quatre à cinq gouttes ; celle de l’huile fixe absinthée de trente à

ABSINTHE

soixante grammes (uno à deux onces).

7° Sirop d'absinthe. Le Codex donne la formule suivante pour le sirop d’absinthe : P. sommités sèches de grande et de petite absinthe, de chaque quatre-vingtdix grammes (trois onces); sucre, deux kilogrammes (quatre livres); f. s. a. L'absinthe est d’abord infusée, et son infusion est ensuite réduite en sirop.

8° Teintures vineuse et alcoolique .

Tout le monde connaît le vin d'absinthe et la liqueur alcoolique du meme nom; nous ne nous arrêterons pas à ces préparations par les raisons que nous allons exposer.

Quelques personnes prescrivent aussi des cataplasmes d’absinthe.

S III. Action physiologique. Les anciens regardaient l’absinthe comme un remède laxatif chaud, purificateur de la bile et de la pituite : aussi le prescrivaient-ils dans les troubles chroniques des digestions, ce qui ne veut point dire qu’ils le considéraient comme excitant. (Paul d’/Egine, lib. vii, p. 5(54. edit. Basil. ) L’idée généralement admise aujourd’hui est que l’absinthe est un tonique, un excitant. Demandez sur quoi cette idée repose, on vous répondra que c’est un amer et par conséquent un tonique. Mais d’abord est-il vrai que tous les amers soient toniques, excitans?Les amandes amères , l’acide hyclrocyanique , l’eau de laurier-cerise sont amers et pourtant leur action est loin d’être tonique ou excitante ; elle est au contraire affaiblissante, ainsi que nous le verrons en temps et lieu. 11 en est de même d’une foule d’autres substances amères qu’on croit à tort toniques ou excitantes. 11 y a sans doute des médicamens amers et qui sont réellement excitans, l’opium par exemple ; mais cette propriété n’est point due, selon nous, au principe amer.

Pour juger de la propriété excitante ou affaiblissante d’une substance, ce n’est pas à sa saveur qu’il faut s’arrêter ; c’est là une simple action locale. Il faut d’abord l’essayer chez l’homme bien portant et observer la nature des changemens qu’elle produit sur les fonctions de l’organisme. Or, les auteurs qui ont adopté sur les propriétés de l'absinthe ces idées n’ont pas expérimenté ce médicament chez l’homme sain ; ils l’ont jugé stimulant ou tonique parce

que telle était la tradition qu’ils en avaient reçue.

M. Giacomini, qui a procédé autrement, s’exprime de la manière suivante : « En état de santé parfaite j’ai , dit-il , expérimenté sur moi-même l’absinthe sous forme de teinture aqueuse. Lorsque j’en prenais à jeun, je sentais de suite un très grand besoin de prendre des alimens; mon estomac m’accusait une sorte de vide assez incommode ; puis j’éprouvais de la langueur générale, une sorte d’épuisement et même des obscurcissemens dans la vue et des vertiges. Je mangeais des alimens solides , et le tout se dissipait promptement. Si au lieu d’alimens je me contentais de boire quelque liqueur alcoolique, les symptômes disparaissaient également. Si je prenais au contraire du café à l’eau ou de la limonade le malaise augmentait. (Le café est au nombre des remèdes hyposthénisans, d’après les Italiens. ) Je n’ai pas été le seul à éprouver ces effets de l’action de l’absinthe; d’autres personnes bien portantes auxquelles j’en ai fait prendre se sont trouvées exactement dans le même cas. Que conclure ? C’est que l’absinthe agit sur l’estomac comme un véritable hyposthénisant. Les personnes qui voudraient me contester cette observation sur l’autorité des auteurs devraient d’abord commencer par expérimenter l’absinthe sur ellesmêmes; elles verraient , si leur santé est normale, que loin d’en être fortifiées elles en seraient affaiblies. Ce qui prouve également que l’absinthe jouit d’une action opposée à celle de l’alcool, c’est que la liqueur de ce nom dont on fait communément usage excite fort peu et n’enivre presque pas. Or si l’absinthe était excitante elle devrait augmenter la vertu stimulante naturelle de l’alcool. » (Ouv. cité, p. 250.)

Si ces observations sont exactes , il est évident que M. le professeur Richard ne parlait pas d’après l’expérience, en écrivant ce qui suit : « Lorsqu’on administre , dit-il , l’absinthe ou quelqu'une de ses préparations , elle détermine dans l’estomac un sentiment de chaleur; les fonctions de cet organe en éprouvent bientôt l’influence ; elles s’exécutent avec plus de force et de régularité. Mais cette action ne se borne point à ce seul point ; elle se communique bientôt à

ABSINTHE

tout l’organisme : la circulation du sang se fait avec plus de rapidité , les sécrétions deviennent plus abondantes; en un mot, il y a excitation générale de toutes les fonctions. Cette excitation générale est surtout manifeste lorsque l’on a donné une préparation qui contient encore l’huile essentielle de la plante , comme son infusion, son eau distillée, etc.; tandis que ces phénomènes se concentrent dans l’estomac lorsqu’on a mis en usage une préparation privée de ce principe excitant : tels sont par exemple la décoction de la plante et son extrait. » (Dict. en 21 vol.) C’est, comme on le voit, précisément l’opposé de ce que l’expérience a démontré au professeur de Padoue. D’aprèscesidéesles préparations vineuse et alcoolique d’absinthe seraient des contre-sens thérapeutiques. S’il est vrai effectivement que l’absinthe jouit d’une action asthénisante, en Punissant à l’alcool on neutralise complètement ses poprietés. On a par là une liqueur qui n’agit que par l’excès d’alcool qu’elle contient; elle est par conséquent faiblement excitante comme une eau*de vie très légère; mais ce n’est plus l’absinthe qui opère, c’est l’alcool. Ces remarques ne sont pas tout-à-fait nouvelles. Au dire de Paul d’Ægine, on peut parfaitement combattre l’ivresse alcoolique à l’aide d’une forte infusion aqueuse d’absinthe , ou même prévenir l’ivresse en prenant cette infusion avant le vin : Fincit autem absinthii macerati dilutum antè potatio nem bibere : omnium enim maxime hoc crapulam arcet. Quod si quos vinuni vellicet , gelidam hauriant , postera die absinthii dilutum répétant . (Lib. i, cap. 95, De Firtutibus vini.)

11 serait donc vrai de dire que l’absinthe , considérée en elle-même , donne de l’appétit et facilite les digestions alors que l’estomac est paresseux par une sorte de congestion sanguine habituelle, ou de phlogose lente (dyspepsie) ; mais ce serait alors en hyposthènisant ce viscère, en le mettant dans les mêmes conditions où il se trouve après que nous nous sommes livrés à une longue course ou à un grand travail corporel. Or, cet effet ne peut avoir lieu si l’absinthe est donnée dans de l’alcool ou sous forme d’eau-cle-vie.

« On faisait au commencement de ce

siècle, dit M. Trousseau, un usage fréquent de la teinture alcoolique d’absinthe, connue sur nos tables sous le nom d’absinthe ou d’absinthe suisse. On buvait avant le repas ou au milieu un petit verre de cette liqueur. Par là on espérait stimuler l’appétit et réveiller la paresse des organes digestifs. L’inconstance de la mode a fait justice de cette pratique au moins inutile. »

Il suivrait de ces considérations, si elles sont confirmées par d’autres expériences, que la véritable action physiologique de l’absinthe serait hyposthénisante ou antiphlogistique.

A côté de cette action toute dynamique ou vitale , l’absinthe en présente une autre locale, ou mécanique, et qui dépend principalement de son huile essentielle qui est âcre. On conçoit cependant que cette action ne se rencontre pas dans toutes les préparations de cette substance.

§ IV. Action thérapeutique. D’après ce qui précède, les véritables indications curatives de l’absinthe ne seraient donc pas celles qu’on trouve établies communément. Ün médicament qui dans l’état physiologique produit des phénomènes d’asthénie ne peut être indiqué utilement que dans les maladies de nature sthénique. Ce qu'il y a de remarquable à ce sujet , c’est que dans la plupart des ouvrages on établit en principe que l’absinthe^ étant un excitant, ne peut être utile que dans les maladies de faiblesse ; et pourtant les faits cliniques que l’on cite sont plutôt relatifs à des maladies sthéniques, ce qui paraît en contradiction flagrante avec le principe et tend à confirmer la manière de voir de M. Giacomini.

Les maladies dans lesquelles l’absinthe a été expérimentée avec avantage sont la dyspepsie, l’hypochonclrie , les obstructions du foie et de la rate , l’helminthiase , les hydropisies actives , les fièvres intermittentes, la goutte, l’aménorrhée, etc. Sans entrer ici dans la discussion de la véritable nature de ces maladies , nous pouvons dire d’une manière générale, sans même en excepter la fièvre intermittente , que leur condition essentielle est de nature sthénique, ainsi que cela résulte de l’anatomie pathologique, et de l’expérience journalière qui démontre incontestablement que le traitement anti-phlogistique leur est

applicable. Si l’absinthe est utile dans ces maladies, c’est qu’elle est elle-même antiphlogistique ; ne serait-on pas en droit, d’après cela, d’établir comme principe, pour la valeur thérapeutique de l’absinthe, que cette substance est indiquée dans toutes les affections hypersthéniques , et en particulier dans celles des organes abdominaux?

Ajoutons une dernière remarque. On prescrit assez souvent l’absinthe comme vermifuge. On se sert pour cela de l’huile essentielle, avec laquelle on frictionne le ventre, ou bien du sirop d’absinthe. Ce moyen ne réussit pas toujours; cependant, lorsque les vers se rattachent à une condition hypersthénique de l’intestin, l’absinthe peut être utile en dissipant cet état maladif; elle peut aussi agir directement sur les entozoaires en les asphyxiant ou en affaiblissant leur principe vital , et par conséquent en les rendant plus susceptibles d’être expulsés de l’organisme ; mais c’est là une simple conjecture , l’important est de s’assurer d’abord de la réalité du fait empirique. Les préparations les plus convenables de l’absinthe sont la poudre , le suc incorporé dans une conserve, le sirop, la teinture aqueuse et l’extrait. On comprend , du reste, que ces substances peuvent être aisément combinées avec des méclicamens de nature analogue.

ABSORBANS (Vaisseaux). (F. Lymphatiques, Absorption.)

ABSORBANS (Médicnmens). On employait autrefois sous ce titre certains médicamens, quelques poudres inertes ou des alkalis qui étaient réputés capables d’absorber certaines humeurs, certains principes morbides, et de les neutraliser en se combinant avec eux. De nos jours, de pareilles indications ont complètement disparu de la thérapeutique, nous ne nous y arrêterons pas davantage. (F. Abs-

TERGENS.)

ABSORPTION , sorhere ad , pomper , avaler, humer. L’absorption est une fonction trop connue , trop simple pour avoir besoin d’être définie. Dans les corps inorganiques cette fonction est la même que l’imbibition et se rattache aux lois de l’hydraulique ou de la capillarité. C’esi déjà dire qu’elle ne s’exerce que sur les corps fluides. Dans les corps organisés vivans , l’absorption offre quelque chose de plus élevé, elle s’exerce à la fois et sur les

corps fluides et sur les corps gazeux. Il y a cependant une absorption dans les corps organisés qui peut s’exercer également après la mort ; c’est bien là un phénomène de capillarité ou d’imbibition.

§ I. Conditions physiques. Une des^ conditions les plus essentielles de l’absorption, c’est la ténuité éxtréme du corps sur lequel elle s’exerce. A circonstances égales, plus ce corps est fluide, délayé, ténu, plus il est facilement absorbé. Les corps gazeux sont plus facilement absorbés que les corps liquides , et ces derniers mieux que les corps solides. Que les corps gazeux soient très facilement absorbés à travers tous les tissus de l’économie, cela est prouvé par les emphysèmes très étendus qui disparaissent en peu de temps. On n’ignore pas d’ailleurs que de petites quantités de poisons à l’état gazeux introduits dans les bronches déterminent des accidens formidables , et l’on sait que Chaussier a empoisonné des animaux en introduisant dff gaz hydrogène sulfuré dans le gros intestin. Les corps solides cependant ne peuvent l’être qu’au tant qu’ils sont liquéfiés ou dissous. De là cet axiome si vrai que les corps ne sont résorbés ou assimilés qu’autant qu’ils sont solubles, corpora non assimilant ur nui soluta.

Ces dernières phrases font suffisamment pressentir que l’absorption constitue le premier acte de l’assimilation ; elle se confond souvent en effet avec cette dernière. Le terme ou l’aboutissant de l’absorption chez l’homme vivant est le système circulatoire sanguin , ou plutôt le sang circulant. Arrivée à -ce point la matière résorbée se trouve mêlée à d’autres substances de l’économie , et tellement changée de nature qu’elle n’est presque plus reconnaissable. Aussi disons-nous que l’absorplion , dès le moment qu’ell e s’exerce, se confond avec l’assimilation. Cette remarque est importante pour la pratique, ainsi que nous le verrons plus loin. [V. Assimilation.)

Une seconde condition est l’intégrité des tissus. Les parties malades n’absorbent point ou absorbent à peine. L’observation journalière démontre que l’inflammation enraie complètement l’absorption ; de là le gonflement permanent , l’engorgement , l’œdème dans les tissus enflam-

mésjusqu’à l’époque où l’absorption recommence. De là aussi la persistance de l’hydropisie active jusqu’à l’époque où la phlogose a été enrayée. Les praticiens ont tiré parti de cette circonstance et provoquent l’inflammation lorsqu’ils veulent s’opposer à l’absorption d’une substance nuisible qui se trouve insinuée dans les tissus d’une région externe du corps. Lorsqu’on cautérise ou qu’on scarifie, par exemple, les environs d’une plaie envenimée, on ne fait autre chose qu’enflammer la partie et s’opposer par là à son absorption. Béclard n’appliquait la pâte arsénicale sur les parties atteintes de cancer qu’après le troisième ou quatrième jour de l’ablation pratiquée avec le bistouri, lorsque la plaie en un mot commençait déjà à s’enflammer ; il se mettait par là à l’abri de l’absorption du poison. On sait d’ailleurs que dans l’emploi de la méthode enclermique, lorsque l’épiderme a été enlevé, la résorption cesse du moment que la surface dénudée commence à s’enflammer. On conçoit combien cette remarque est importante pour la pratique.

Comme l’aboutissant des matières absorbées dans les corps vivans est le système circulatoire sanguin , on conçoit que moins ce système est engorgé, plus les matières absorbées y pénètrent facilement ; et réciproquement , plus ce système est congestionné , moins facilement l’absorption s’opère. C’est là un fait de la plus haute importance que M. Magendie a mis en évidence par des expériences incontestables. En mettant un poison dans uné région absorbante chez deux animaux vivans et en saignant l’un de ces animaux, l’absorption s’opère beaucoup plus promptement chez ce dernier. La saignée produit une sorte de vide dans tout le système tubulaire veineux, et favorise par conséquent le passage des matières étrangères en rapport avec ce même système. Ce qui rend cette explication incontestable, c’est que si l'on injecte dans les veines autant d’eau qu’on a tiré de sang, l’absorption ne s’opère pas plus promptement que chez l’animal non saigné ; et que si l’on injecte une certaine quantité d’eau dans le système veineux sans saigner l’animal , de manière à congestionner ce système, l’absorption se fait plus lentement que chez l’animal non

préparé. On conçoit sans peine d’après les faits précédens que plus un tissu se trouve en rapport avec le système vasculaire sanguin, plus sa faculté absorbante doit être active, puisque ce système, avons-nous dit, est l’aboutissant de la matière résorbée. L’expérience démontre , en effet, que les tissus les plus vascularisés sont les plus absorbans, et que plus une région est avoisinée de gros vaisseaux, plus les substances qu’on y dépose passent promptement dans le sang. Aussi voyons-nous à la face, par exemple , l’absorption être plus active qu’au dos, et la face interne de la cuisse et du bras absorber plus énergiquement que la face externe de ces mêmes membres. La compression facilite l’absorption , en empêchant l’abord des humeurs et en facilitant par conséquent l’état de flaccescence de la portion correspondante du système vasculaire.

Il suit de ces remarques que quand un tissu inorganique, ou peu organisé, et de structure très serrée, s’interpose entre les surfaces absorbantes et le corps à absorber, l’absorption peut manquer complètement ou être faible et lente. C’est ce qui arrive à la surface extérieure du corps qui est couverte de l’épiderme. Cette espèce d'enveloppe, que la plupart des physiologistes regardent comme inorganique, ou analogue au mucus qui couvre certaines cavités intérieures, est un obstacle à l’absorption; aussi est-on obligé de l’enlever à l’aide d’un moyen vésicant quand on veut faciliter l’absorption par cette voie. (, Voy . Endermique.) Néanmoins , d’une part, l’épiderme n’est pas impénétrable à tous les corps : on sait en effet que l’éther, l’acide hydrocyanique et une foule d’autres substances sont promptement résorbés quel que soit l’endroit du corps où on les applique; de l’autre, qu’on peut à l’aide de certaines préparations rendre l’épiderme très perméable à un grand nombre de corps qui éprouvaient naturellement beaucoup de peine à le traverser. En général, tout ce qui ramollit l’épidenne augmente sa perméabilité. La chaleur et les corps gras et humides occupent ici le premier rang. L’expérience journalière démontre : 1° que l’usage des cataplasmes émolliens favorise l’absorption. On voit sur ces endroits que

l’épiderme est ramolli , boursouflé , blanchi : preuve évidente qu’il s’est pénétré de l’humidité chaude du topique. En appliquant alors certains médicamens, comme l’extrait de belladone ou d’opium , par exemple, l’absorption se déclare avec beaucoup plus d’activité qu’auparavant. 2° Que l’usage des bains de pieds chauds produit le même effet sur ces régions. Il y a là, comme on le voit , une double action ,

. celle de l’humidité et celle de la chaleur qui concourent au même but. 5° Qu’en frictionnant l’épiderme à l’aide de substances huileuses, soit sous forme de Uniment, soit sous forme de pommade , l’absorption en est singulièrement facilitée; et cela, non seulement parce que les corps gras amollissent l’épiderme et le rendent plus perméable, mais encore parce que le frottement ajoute à cet effet par l’action de la chaleur qu’il développe. La chaleur, effectivement, ramollit les substances cornées comme l’épiderme. 4° Que l’absorption externe est, en général, d’autant plus active que l’épiderme est naturellement peu épais. Aussi choisit-on de préférence la face interne des membres pour frictionner avec certaines pommades.

M. Adelon fait jouer à l'épiderme un rôle de prédestination auquel personne n’avait encore songé. « L’épiderme est, dit-il, véritablement un obstacle que la nature s’est ménagé pour limiter l’action absorbante de la peau, et nous affranchir des dangers continuels que cette absorption, si elle eût été active et facile , nous eût fait sans cesse courir. » o° Qu’aux surfaces naturellement dépourvues d’épiderme , ou dont l’épiderme est fort mince, comme les membranes muqueuses , l’absorption est beaucoup plus active. L’expérience démontre en effet qu’à circonstances égales, l’absorption est beaucoup plus active dans la cavité buccale , dans les narines, audessous des paupières, dans l’intérieur du vagin, de l’urètre, de la vessie, de l’estomac, de l’intestin rectum, etc., que sur un point quelconque de la surface du corps non dénudé de son épiderme. On conçoit maintenant pourquoi dans les cavités séreuses l’absorption est plus active que dans les muqueuses; là, effectivement, il y a absence de la couche épidermique ; et pourquoi dans le parenchyme

des organes l’absorption est plus énergique encore que partout ailleurs.

§ II. Conditions physiologiques.

Nous avons déjà fait observer que l’état de demi-vacuité de l’appareil circulatoire était une condition favorable à l’absorption. Cette observation se vérifie également dans d’autres circonstances. Il est de fait qu’à jeun l’absorplion est beaucoup plus active qu’après le repas. Les anciens connaissaient parfaitement cette vérité , puisqu’ils avaient remarqué que les poisons agissaient avec plus de violence lorsque l’estomac était vide, et qu'ils prescrivaient de ne pas aller à jeun auprès de certains malades, surtout en temps d'épidémie. Ce qui prouve encore l’activité augmentée de l’absorption durant le temps de diète, c’est la sécheresse à la bouche et la soif vive que nous éprouvons promptement. Le mucus naturel et les autres liquides qui arrosent continucllementles membranes paraissent évidemment résorbés avec plus d’énergie. 11 est clair que la diète agit ici comme la saignée, en diminuant la masse du sang, et en facilitant par conséquent l’absorption tant externe qu’interne. Les grandes hémorrhagies produisent des effets analogues.

Au même principe se rattache pareillement l’activité excessive qu’on observe dans certaines maladies de faiblesse On voit souvent chez les phthisiques des tumeurs, des gonflemens, des leucomes , disparaître presque subitement dans les derniers temps de leur agonie.

On conçoit maintenant pourquoi le contraire doit avoir lieu dans les conditions opposées de l’organisme : pourquoi, toutes choses étant égales d’ailleurs , chez les sujets pléthoriques, l’absorption est moins active que chez ceux de condition opposée ; pourquoi, dans les régions enflammées, l’absorption est presque complètement suspendue; comment enfin certains sujets en état d’ivresse ont pu cohabiter avec une femme vérolée ou vivre au milieu d’une épidémie sans contracter la maladie , tandis que les mêmes sujets , dans d’autres momens , ont contracté avec une grande facilité la contagion ?

il est d’observation que , non seulement le degré d’absorption est variable chez un même sujet selon l’état de santé ou de ma-

ladie , de vacuité ou de plénitude de l’estomac ou de l’appareil circulatoire , mais encore selon les différentes époques de la vie , l’absorption étant en raison inverse de l’àge. Cette assertion pourrait sembler en contradiction avec ce que nous venons de dire si l’on ne réfléchissait pas que dans la vieillesse l’absorption externe est légère par suite de l’oblitération naturelle d’une grande partie du réseau capillaire périphérique. On sait effectivement qu’avec l’âge un grand nombre de vaisseaux capillaires s’oblitèrent, la circulation devient de plus en plus concentrique : aussi les vieillards supportent-ils les saignées mieux que les jeunes sujets, mais leur absorption périphérique est presque nulle.

Le contraire a lieu dans le jeune âge par des conditions organiques opposées et par la perméabilité plus grande des tissus.

S III. Doctrine et mécanisme . Les anciens savaient que les veines absorbent.

Ils disaient que les matières absorbées passaient dans les veines, et étaient transportées au cœur , au foie et au cerveau ; mais ils n’expliquaient point par quel mécanisme l’absorption elle-même s’opérait.

{Hoy. historique de l’intoxication arsénicale dans la Gaz. des Hôpitaux des 3 et 6 août 1859). Le mot veine était d’ailleurs appliqué par les anciens tant aux artères qu’aux veines. Quelle que soit du reste l’interprétation qu’on veuille donner à cette doctrine , elle exprime deux faits réels de la plus haute importance , savoir : le passage de la matière résorbée dans le sang et son transport dans les organes de l’économie. Ce transport, nous le comprenons mieux aujourd’hui par la connaissance de la circulation.

Ces deux faits capitaux sont restés dans la science, mais l’explication de leur accomplissement a singulièrement varié. On est même loin de s’accorder de nos jours. Au dix-septième siècle , les veines cessèrent d’absorber, les vaisseaux lymphatiques ayant été chargés de cette fonction. Ils devaient , au dire des auteurs, pomper, sucer les liquides par une force particulière , comme les points lacrymaux sucent les larmes , ou comme l’enfant suce le mamelon. Cette idée était basée sur l’analogie d’action de l’appareil chylifère. Plusieurs personnes peu au courant des pro-

grès de la science la partagent encore de nos jours, sans réfléchir qu’il n’y a pas à la surface du corps ni dans les cavités intérieures de bouches lymphatiques béantes , capables d’exécuter la fonction qu’on attribue exclusivement à ce système.

A une époque plus rapprochée de nous, l’absorption veineuse a été remise en vogue , et on s’est basé sur des expériences assez positives qui démontraient la présence de la matière résorbée dans les veines. Les partisans , cependant, de l’absorption lymphatique soutenaient aussi leur thèse par des expériences analogues et non moins concluantes. On ignorait alors que les veines et’ les vaisseaux lymphatiques ne forment qu’un seul et unique système , communiquant réciproquement, non seulement par le conduit thoracique , mais encore et surtout par une infinité de points dans chaque embranchement. Les injections , en effet , des lymphatiques aboutissent dans les veines , ainsi que cela a été démontré par le docteur Lippi, élève de Mascagni ; de sorte qu’il n’est plus permis aujourd’hui de regarder le système lymphatique que comme une appendice du svstème veineux.

L’existence de la matière résorbée dans les veines et dans les lymphatiques étant un fait matériel , on ne peut s’empêcher d’admettre que ces deux ordres de vaisseaux absorbent ; mais l’explication du fait est encore à donner. Comment absorbentils en effet? est- ce par succion ou autrement? C’est là la question qu’il s’agit de résoudre.

Une immensité de travaux et d’expériences ont été faits dans ce but. Trois hommes éminens figurent à la tête de ces travaux : MM. xMagendie , Dutrochet et Mascagni. Ces physiologistes s’accordent à regarder le premier acte de l’absorption comme un acte physique , un effet de capillarité analogue à l’imbibition. Le fluide passe de la sorte jusqu’aux vaisseaux voisins, dont les parois sont pénétrées d’après la même loi de porosité. Arrivée dans leur intérieur, la matière résorbée est assimilée et poussée par la circulation dans tous les tissus de l’économie. C’est ce travail que M. Dutrochet avait nommé endosmose et exosmose , que Mascagni appelait travail de porosité inorganique , et que

M. Magendie a si bien démontré par des expériences incontestables. Voulez-vous une idée grossière , mais exacte et assez probante du travail dont il s’agit? Prenez une vessie de bœuf ou de tout autre animal, mettez de l’eau dans son intérieur, suspcndez-la à un cordon et observez ce qui va arriver. Bientôt vous verrez quelques gouttes de liquide transpirer à travers ses parois ; les gouttes se multiplient au point qu’en peu de temps tout le fluide s’échappera au dehors. Les limites de cet article ne nous permettent pas de développer tous les détails qui se rattachent à cette loi de la transmissibilité des liquides à travers les pores- inorganiques et à leur perméabilité dans l’intérieur des vaisseaux. Citons cependant quelques passages de M. Magendie pour faire mieux comprendre les points principaux de cette doctrine positive.

« J’entends par phénomène local d’absorption, dit l’auteur , l’acte par lequel une substance susceptible d'être absorbée pénètre le tissu animal avec lequel elle se trouve en contact , quelle que soit d’ailleurs la profondeur à laquelle elle parvienne, etc.... J’établis donc, comme une vérité démontrée , que toutes les fois qu’un liquide est en contact avec un point quelconque d’un de nos organes, d’un de nos tissus, il s’y imbibe et s’introduit dans les porosités physiques qui s’y trouvent. Si le corps qui doit être absorbé est solide , il faut d’abord qu’il attire l’humidité de la partie liquide de nos humeurs, et, quand il est liquéfié, il offre les conditions convenables pour pénétrer dans nos tissus. Si au contraire un corps solide, non soluble , est en contact avec l’une de nos membranes , ce corps ne sera point absorbé. Le second phénomène de l’absorption est le transport de la matière imbibée dans tout le corps. Ce second phénomène est tout aussi facile à comprendre que le premier. L’expérience montre que la substance qui s’imbibe passe, par le fait même de l’imbibition , dans la cavité des vaisseaux capillaires , ou même des gros vaisseaux , si l’imbibition se prolonge le temps convenable , comme le prouve l’expérience suivante : Détachez l’artère carotide ou la veine jugulaire dans une certaine étendue ; séparez le vaisseau du reste du corps par l’interposition d’une

carte ou d’une feuille mince de métal; mouillez avec un liquide d’une action énergique et connue l’artère ou la veine : après quelques minutes vous pourrez voir que les effets généraux de la substance se manifesteront; et si vous ouvrez le vaisseau, vous pourrez vous assurer que les parois sont imprégnées du liquide qui a servi à l’expérience , et que celui-ci est parvenu jusque dans la cavilé de l’artère ou de la veine ; et ainsi il a dû être entraîné avec le sang et arriver au cœur par l’intermédiaire du système veineux. Ainsi le premier acte de l’absorption est un phénomène physique, et le second un phénomène mécanique faisant partie de la circulation du sang.

)> C’est surtout dans l’estomac que l’absorption mérite d’être examinée. Cet organe présente les conditions les plus favorables pour une absorption prompte : et en effet, cette fonction est une de celles qui lui sont propres. A la surface de l’estomac , point d’épiderme , une simple couche de mucus peu épaisse , et qui se laisse aisément traverser par les substances sur lesquelles l’absorption va s’exercer. Aussi chacun sait que les boissons les plus abondantes disparaissent avec rapidité quand elles ont été introduites dans l’estomac , et avec d’autant plus de promptitude que leur température et leurs propriétés chimiques les rendent plus propres à s’imbiber dans les vaisseaux sanguins capillaires de l’estomac. L’expérience apprend que ces boissons, par exemple , sont presque absorbées tout entières dans l’estomac avant de franchir le pylore. En effet, une ligature appliquée sur ce dernier pointue recule pas de beaucoup l’instant où tout le liquide introduit doit être absorbé. »

Ces faits si clairs , si positifs, cependant n’ont pas paru décisifs à M. Adelon. « L’action, dit ce professeur , quelle qu’elle soit à laquelle se livrent , soit les radicules des veines et des vaisseaux lymphatiques , soit tout le tissu cellulaire quelconque, pour effectuer l’absorption, est entièrement moléculaire; elle ne tombe sous aucun sens , et son résultat seul , c’est-à-dire l’absorption elle-même, annonce qu’elle a eu lieu. Conséquemment on ne peut la décrire. » Ainsi pourM. Adelon, l’absorption est une fonction indescriptible parce qu’elle ne tombe pas sous les sens. Pour M, Magendie , ce-

pendant , elle est au contraire la fonction la plus claire , la plus simple et la plus facile à saisir et à démontrer. Ce contraste est très piquant ! ! Il est évident que si le principe de M. Adelon devait être admis , il n'y aurait que très peu de fonctions susceptibles d’être décrites. Nous partageons du reste l’opinion de ce physiologiste qui admet dans l’acte de l’absorption autre chose qu’une simple imbibition physique , c’est-à-dire une action organique et vitale qui convertit de suite la matière absorbée en une substance particulière , ce qui constitue le premier temps de l’assimilation. [V. Médicament.)

ABSTINENCE. Âbstinentia , de ab stinere , s’abstenir. D’après son étymologie, ce mot devrait s’appliquer àla privation volontaire ou forcée d’un objet quelconque; mais l’usage a prévalu , et aujourd’hui il ne sert à désigner que la privation d’alimens solides ou liquides et surtout des premiers.

Les auteurs rapportent un grand nombre d’exemples d’individus qui ont vécu plus ou moins long-temps sans prendre de nourriture. Haller ( Elèmens de phys.) a cité beaucoup de faits de ce genre , mais la plupart d’entre eux ne méritent aucune croyance; comment admettre, en effet, qu’un individu puisse vivre , sans prendre de nourriture, pendant dix années ?Nous ne parlons pas ici d’une vieille femme qui vécut, dit-on, cinquante ans sans prendre d’autres aliments que du petit lait, car ce fait, quelqu’extraordinaire qu’il soit, pourrait être admis, àla rigueur, puisque cette substance contient une certaine proportion de matières nutritives. Quant aux individus qu’on a cités comme ayant vécu jusqu’à deux mois sans ingérer d’alimens, les faits de ce genre paraissent irrécusables. C’est ainsi que Labat [Voyage en Italie ) parle d’une religieuse qui jeûna pendant quarante jours. Cependant en présence des dénégations et des affirmations des auteurs sur ce sujet, il est difficile d’établir d’une manière satisfaisante quelle peut être la durée complète de l’abstinence chez l’homme. Comme les faits d’abstinence observés chez l’homme sont peu nombreux , et n’ont pas été recueillis avec tout le soin convenable, les expérimen- I tateurs ont cru pouvoir éclairer cette question à l’aide d’expériences sur les animaux. M. Magendie assure que l’abstinence ne

peut durer au-delà de quatre à cinq jours chez les animaux voisins de l’homme ; mais d’après M. Collard de Martigny [Journal de Physiologie , de M. Magendie , t. viii), des chiens de forte taille ont vécu trois , quatre , et jusqu’à cinq semaines sans prendre de nourriture solide ou liquide. Dans des questions de ce genre, l’expérimentation sur les animaux peut rendre sans doute quelques services à la science ; mais pourtant les animaux diffèrent tellement de l’homme par leur force, leur organisation, etc., qu'il serait téméraire d’y accorder trop de confiance : c’est donc uniquement aux faits d’abstinence observés sur l’espèce humaine qu’on doit s’en rapporter quand il s’agit de se former une opinion raisonnable à cet égard; et encore les conditions d’état . de santé , de maladie , d’organisation, de tempérament , de force , d’âge , de sexe , cle climat , de mœurs , etc. , compliquent le problème et mettent un obstacle à sa solution ; il faut donc attendre que des faits nombreux et soigneusement recueillis viennent jeter quelque lumière sur ces questions encore enveloppées d’obscurité. Tout ce qu’on peut dire , quant à présent , c’est que , suivant la remarque d’Hippocrate (section I, aph. 15), les vieillards supportent plus facilement l’abstinence que les adultes, et ceuxci plus aisément que lesenfans. Les femmes et les individus d’un tempérament moi et lymphatique doivent , par analogie , supporter difficilement l’abstinence.

Nous allons examiner les effets de l’abstinence lorsqu’elle a lieu chez des sujets bien portans. (Voyez, pour Y abstinence dans l’état de maladie, les mots Alimens, Convalescence, Diète , Régime.) Mais avant d’entrer en matière , examinons les faits pleins d’intérêt qui sont consignés dans le mémoire de M. Collard de Martigny (lieu cité, page 134). Cet habile expérimentateur mit un gros chien à la diète absolue d’alimens solides et liquides, le 2 juin; il vécut jusqu’au 7 juillet.

Un autre chien de moindre taille que le précédent fut soumis également à une diète complète : il mourut le 27e jour.

Un autre chien de petite taille mourut d’inanition après trois semaines d’une diète presque complète.

D’autres expériences furent faites sur des lapins, mais les bornes qui nous sont près-

crites ne nous permettent pas de les mentionner ici.

Yoici les phénomènes qui chez ces animaux précédèrent la mort :

Dans les premiers jours, l’animal éprouve de l’agitation; quand on l’approche, il exprime par ses cris le besoin de manger , il se promène dans sa cage , cherche de la nourriture et les moyens de s’échapper : après le premier septénaire , l’animal éprouve de courts instans d’une agitation plus vive, elle se manifeste par des cris aigus et réitérés , surtout à la pointe et à la chute du jour ; il mord les barreaux de sa cage ; cependant presque toujours il reste couché et semble redouter les inouvemens ; au troisième septénaire , il survient une période de véritable fureur : l’animal ronge sans cesse les barreaux de sa cage , son œil est ardent, son aspect quelquefois menaçant , sa gueule est entr’ouverte, sa langue sèche et rouge. Vers le vingtième jour, il tombe dans un accablement mêlé de courts instants d’agitation^ la maigreur devient extrême , l’œil terne , abattu et morne ; l’animal reste couché sur le flanc , lorsqu’on l’appelle il soulève sa tête , ses mouvements sont très-lents , il peut à peine se tenir debout , sa respiration est pénible ; plus tardées phénomènes augmentent, il ne peut plus se lever , et il est obligé de tendre le cou pour respirer ; la chaleur diminue , surtout aux extrémités; enfin, réduit au dernier degré de marasme , l’animal reste toujours couché et retombe si on le met sur lespattes;lecou est tendu et raide, la respiration saccadée, entrecoupée; il lave sa langue dans l’eau qu'on lui présente , mais ne ]5eut en avaler; il repousse le pain et meurt.

De toutes les expériences auxquelles il s’est livré , voici les principaux corollaires que déduit M. Collard, page 185 et suiv. :

1° Les herbivores supportent moins longtemps que les carnivores l’abstinence complète d’alimens solides et liquides ;

2° Dans une même espèce d’animaux , les plus jeunes vivent moins long-temps sans manger;

5° Toutes circonstances égales , un animal vit d'autant plus long-temps à jeun qu’il est d’une taille plus forte ;

4° Les symptômes d’une abstinence prolongée jusqu’à la mort peuvent être divisés en trois périodes :1a première caractérisée

par des alternatives d’abattement et d’agitation ; la deuxième , par une fureur ou une inquiétude continuelle ; la troisième , par une faiblesse, unestupeur et un accablement profond ;

5° Les seules altérations constantes , démontrées par l’autopsie dans les tissus et parenchymes organiques d’animaux morts de faim, sont: un amaigrissement excessif, la presqu’entière vacuité du système sanguin, la pâleur des membranes muqueuses, la blancheur générale du tissu, l’affaissement de la cornée ;

6° L’amaigrissement des muscles du thorax est plus prononcé que celui des muscles des membres et du cou : l’atrophie de la rate et du pancréas est aussi plus considérable que l’atrophie des autres viscères;

7° L’abstinence prolongée ne produit point l’ulcération de la cornée ;

8° La sécrétion de la bile ne paraît éprouver aucune diminution , tandis que la quantité de toutes les autres humeurs du corps devient moindre de jour en jour.

Après avoir signalé les principaux effets de l’abstinence chez les animaux , voyons ce qui a lieu lorsque l’homme y est soumis :

Lorsque la privation d’alimens n’existe que depuis, 8, 10, 15, ou 24 heures, l’individu éprouve une faim plus ou moins vive, accompagnée de borborygmes et de tiraillemens dans le ventre , qu’on a attribués à l’action du foie qui, n’étant plus soutenu par l’estomac dont les parois se sont rapprochées , exerce une traction sur le diaphragme ; la face pâlit et devient triste, l’individu est de mauvaise humeur , il est abattu, les mouvemens sont difficiles et répugnent; delà cet aphorisme d’Hippocrate : « Le travail et la faim ne s’accordent point ensemble » (sect. ii, aph. 16) ; il y a de la somnolence, de la faiblesse ; la respiration devient lente, le pouls petit, peu fréquent; la peau se refroidit, l’haleine prend de la fétidité, l’urine assez abondante est incolore ; à mesure que l’abstinence se prolonge, les phénomènes augmentent d’intensité, et il survient un affaiblissement des sens et une paresse de l’intelligence qui ne se livre que difficilement à ses opérations ; si dans de telles circonstances des alimens sont ingérés , tous ces phénomènes disparaissent comme par enchantement , avant même qu’aucun travail d’assimilation

ait pu s’effectuer ; mais si l’abstinence se prolonge encore, il survient une maigreur générale, que décèlent les saillies osseuses des différentes parties du corps, et surtout de la face : on peut même dire avec juste raison que c’est sur cette dernière que viennent se peindre avec le plus d’intensité les effets d’une abstinence prolongée ; les pommettes proéminent , les cavités des joues se creusent de plus en plus , les régions temporales s’enfoncent, ainsi que les yeux qui semblent se retirer au fond des orbites ; le nez semble devenir plus long et s’amincir, le menton paraît plus pointu, les lèvres s’aplatissent , le visage acquiert une teinte pâle et livide , les muscles des membres thoraciques et abdominaux s’atrophient, et comme les grandes articulations ne diminuent pas de volume , elles forment un contraste frappant avec les membres qui ont notablement perdu du leur, et paraissent ainsi plus volumineuses que de coutume; le ventre s’aplatit et est, comme on le dit vulgairement , collé au dos ; plus l’abstinence a de durée, et plus ces effets se prononcent ; les sens refusent leur service; l’intelligence semble anéantie, l’accablement du physique et du moral est extrême; bientôt la bouche devient sèche et brûlante , le peu de salive qu’elle contient est épaisse et gluante; l’estomac devient le siège de douleurs atroces; les déjections alvines se suppriment , ou bien le peu de matières qui sont rendues présentent une grande sécheresse et une couleur foncée ; l’urine se supprime tout-àfait, ou bien elle est rare, épaisse, fétide et trouble ; la respiration est lente et difficile, il y a des pandiculations et des bâille mens ; l’action du cœur est faible et lente, et la calorification diminue de plus en plus. On a prétendu que les individus soumis à une abstinence long-temps continuée se trouvaient en proie à un délire furieux; la relalion du naufrage de la Méduse a surtout donné lieu à cette opinion. M. le docteur Savigny (Observations sur les effets de la faim et de la soif éprouvées après le naufrage de la Méduse, Ihèse 1818, n° 84) , qui fut lui -même une des tristes victimes de ce malheureux événement, rapporte les scènes de désespoir et de carnage qui se montrèrent sur le radeau où il s’était réfugié avec ses malheureux compagnons

d’infortune ; rien ne manque à ce tableau, assassinats, combats, suicides, et même anthropophagie; mais il estbon de faire remarquer que les naufragés n’avaient pas eu seulement à endurer la faim; ils étaient entassés les uns contre les autres sur un radeau de peu d’étendue; ils souffraient du froid et de la soif ; ils étaient plongés dans l’eau jusqu’à la ceinture dans un océan sans limites , et les scènes de fureurs dont nous avons parlé se sont montrées à la suite d’un abus de liqueurs alcooliques dont ces malheureux avaient bu outre mesure pour tromper la faim qui les dévorait et oublier leurs misères au sein de l’ivresse. D'après ces considérations il sera permis de croire que leur délire était l’effet de l'ivresse dans laquelle ils s’étaient plongés , et non de l’abstinence qu’ils enduraient. Cependant il est bon de noter que le délire tranquille se montra chez plusieurs sujets , selon M. Savigny. Enfin , le malheureux privé d’alimens finit par succomber ; quelquefois la mort est précédée de mouvemens convulsifs , et le corps qui exhalait, avant de rendre le dernier soupir, une odeur insupportable, et dont la surface avait été envahie par des pétéchies , ne tarde pas à être livré à une prompte décomposition cadavérique. Chez le condamné Granié,qui mourut dans les prisons de Toulouse le soixante-troisième jour d’une abstinence volontaire, dans le but d’échapper au supplice, M. le docteur Desbarreaux-Bernard [F. la Gazette des Hôpitaux , n° 59, 1851) remarqua dès le huitième jour une grande fétidité de l’urine qui était tellement âcre qu’elle excitait dans le canal de l’urètre un sentiment d’ardeur toutes les fois que son émission avait lieu ; l’haleine était puante, le corps amaigri ; les matières fécales étaient comme carbonisées ; dysphagie , pouls variant de 57 à 108 pulsations par minute, ecchymoses sur différentes parties du corps; cet homme buvait tous les jours un peu d’eau, et quelquefois il en avalait une grande quantité; pour toute nourriture il prit une seule fois un peu de bouillon et du pain; à la fin le pouls devint insensible, et la mort fut précédée de quelques convulsions.

A l’occasion de ce fait , M. le docteur Serrurier communiqua à l’Académie de médecine ( séance du 50 août 1851 )

une observation analogue : « un musicien distingué, dans sa monomanie, résolut de mourir par inanition et de garder le lit jusqu’à sa mort.Pendant soixante jours il ne prit de temps à autre, par complaisance, que quelques gorgées d’eau et de sirop d’orgeat.L’amaigrissement fut peu rapide pendant quinze jours ; les intestins se vidèrent journellement, les urines devinrent rares , et le peu qu'il en rendait était chargé de flocons et déposait au fond du vase une purée d’odeur phosphorescente. Le corps répandit une odeur cadavérique ; il y eut trismus douloureux et sentiment de douleur vive à l’estomac où il plaçait la main. Les matières alvines étaient extrêmement fétides , une puanteur analogue à celle de la putréfaction s’échappait de sa bouche. Plus tard l’amaigrissement fit des progrès rapides, la poitrine pritune forme étroite et bombée, le sternum était enfoncé de telle sorte que la cavité aurait pu contenir un demi-pain à café. Les épaules rentrèrent, les vertèbres firent saillie, le ventre aplati laissait sentir la saillie des vertèbres lombaires. Le bassin formait une cavité immense paraissant recouverte seulement par la peau. Il mourut le soixantième jour dans un état de maigreur générale extrême.» (Gaz. des Hôpitaux, 1er sept. 1831.)

Lésions cadavériques. Ces lésions chez les individus morts d’inanition n’ont pas été décrites jusqu’à ce jour avec assez de soin pour qu’on puisse en donner une description générale empreinte d’un cachet de vérité irrécusable. Le seul fait où l’autopsie ait été publiée d’une manière à peu près complète , est celui relatif au condamné Granié, de Toulouse, dont nous avons déjà parlé dans cet article. Yoici en peu de mots le résumé des lésions observées par M. le docteur Desbarreaux-Bernard , et dont les détails ont été publiés dans la Gazette des Hôpitaux du 24 sept. 1851 :

« État de marasme complet; saillie considérable des pommettes , des arcades zygomatiques, des parties postérieures du crâne, des temporaux en arrière et au-dessus du conduit auditif externe; dure-mère normale ; arachnoïde cérébrale transparente, mais un peu plus résistante : le cerveau peu coloré , pas de sérosité dans les ventricules; substance corticale d’une densité ordinaire; substance blanche d’une

densité et d’une consistance très remarquables, ferme et élastique surtout vers la base; même densité du cervelet et de la moelle allongée dont les cordons se séparent avec la plus grande facilité. Cœur décoloré , de volume ordinaire, flasque, ramolli, se déchirant aisément. Un peu de rougeur dans les bronches et d’engorgement clans un poumon. OEsophage rétréci, très mince; muqueuse résistante; estomac de capacité ordinaire, contenant un verre de liquide verdâtre; muqueuse très résistante, très adhérente dans le grand cul desac; plus ramollie et plus mince vers le pylore. Intestin grêle très rétréci; parois amincies, quelques points seulement de la muqueuse rouges, injectés, ramollis. Gros intestin naturel , un peu dilaté ; matières fécales endurcies. Épiploon réduit à la séreuse, traversée par les vaisseaux sanguins. Mésentère sans tissus adipeux; foie ordinaire , très dense ; bile épaisse ; rate dense et petite ; reins peu développés denses ; vessie saine ; urine très rouge. Muscles très amincis , rouges ; moelle du fémur à l’état ordinaire. »

Granié n’était âgé que de 24 ans; le poids de son corps ne fut trouvé que de 26kilog., sa taille était de 5 pieds 1 pouce.

Nous regrettons que M. le docteur Bernard n’ait rien dit des taches de gangrène sèches qu’un autre médecin de cette ville disait avoir aperçues pendant la vie sur les jambes du malade. (V. Gazette des Hôpitaux, 23 août 1831.)

On a pu voir, dans les deux observations que nous avons rapportées plus haut, que l’abstinence n’avait pas été complète , puisque Granié et le musicien dont parle M. le docteur Serrurier avaient ingéré une quantité assez grande de liquide et même du pain et du bouillon; ce qui a pu jusqu’à un certain point prolonger leur existence, et donner moins de gravité aux symptômes et aux altérations organiques. Quant aux naufragés de la Méduse , on conçoit que, plongés dans l’eau jusqu’à la ceinture , et respirant continuellement un air chargé de vapeurs aqueuses , il a dû s’opérer, par la surface de la peau et par les poumons, une absorption de ce liquide d’autant plus énergique que ces malheureux étaient sous l’influence delà privation d’alimens solides. Les climats doivent nécessairement exer~

cer une certaine influence sur la durée de l'abstinence ; on sait que les Arabes parcourent souvent une grande étendue de sables brûlans , n’ayant pour toute nourriture qu’une petite quantité de riz, de daltes ou de gomme, et qu’ils supportent assez facilement le jeûne pendant 4 ou 5 jours dans l’état de santé. La connaissance de ces faits et d’autres semblables qui ont été rapportés par les voyageurs doivent faire présumer que , toutes choses égales d’ailleurs, on supportera le jeûne plus facilement et plus long-temps dans les contrées équatoriales que dans les climats froids ou tempérés. Dans les pays brûlés par le soleil, on éprouve davantage le besoin des aliments liquides. Le contraire a lieu dans les climats oû la température est peu élevée. Quant aux constitutions, on considère les personnes maigres et sèches et les femmes nerveuses comme exigeant plus impérieusement de la nourriture que les individus replets dont l’organisme est riche en matériaux nutritifs. Quant àl’action d'un froid violent sur l’homme et les animaux, il paraît qu’en suspendant plus ou moins complètement les phénomènes vitaux , elle les rend propres à supporter une abstinence prolongée. On connaît les faits relatifs à la marmotte qui reste engourdie pendant plusieurs mois de l’année sans prendre de nourriture, et les récits des voyageurs qui parient d’individus ensevelis sous la neige et la glace pendant un temps considérable et qui n’ont point péri, quoiqu’ils fussent soumis à la double influence du froid et de la privation d’alimens; quelques-uns de ces faits sont exagérés sans doute , mais il n’en paraît pas moins démontré que, sous l’empire d’un froid violent, l’homme et les animaux peuvent supporter impunément l’abstinence pendant un temps très long.

Traitement . Si le médecin était appelé à donner des soins à un sujet soumis depuis long-temps à la privation d’alimens, il devrait ne prescrire qu’en petite quantité à la fois, le bouillon riche en osmazôme, la chair de poulet et des jeunes animaux, les bouillies faites avec de la farine de froment, de riz, etc.; le vin de bonne qualité tel que celui de Bordeaux ou de Bourgogne donné par petites doses. Tels sont les moyens qu’on devra d’abord mettre en usage; on aura soin surtout de placer le TOME i,

malade sous la surveillance de gens attentifs qui veillent à ce qu’il ne puisse se procurer de nourriture, car les individus longtemps soumis à l’abstinence sont d’une telle voracité, que chez eux l’instinct l’emporte sur la raison, et qu’ils sont souvent victimes de leur imprudence. Plusieurs des naufragés de Va Méduse, sauvés comme par miracle, ne tardèrent pas à succomber par l’elfet d’une alimentation trop abondante. De semblables faits parlent trop éloquemment pour que l’homme de l’art n’y trouve pas un utile enseignement. Est-il besoin d’ajouter que les moyens propres à rappeler la chaleur , l’insolation , l’aération et autres moyens hygiéniques , seconderont avantageusement les moyens indiqués plus haut?

ABSUS. Petite espècede casse. (F. Casse.)

ACARE, acarus (a priy. ,xap*5, tête), genre d’insectes aptères; acarus scabiei. (V. Gale.)

ACCES. Le mot accès est inséparable de celui de périodicité et s’applique spécialement aux lievres intermittentes : il sert à désigner une série de phénomènes qui reviennent avec plus ou moins de régularité à certaines époques. C’est ainsi que le frisson, la chaleur el la sueur dans les fievres intermittentes, prennent le nom d’occè-s; mais il n’est pas nécessaire, pour qu’il y ait accès, que ces trois phénomènes se manifestent successivement, car un et même deux d’entre eux peuvent manquer. B ne faut pas confondre ce mot avec ceux d’attaque et de paroxysme. Le mot attaque, en effet, désigne une invasion soudaine de symptômes graves : ainsi, on dit une attaque d’apoplexie. Le mot paroxysme, au contraire, indique l’augmentation, l’exacerbation de symptômes déjà existans. (F. Intermittentes [tievres intermittentes] ).

ACCLIMATEMENT. Modification apportée dans la constitution par un climat plus ou moins différent de celui auquel on est accoutumé et qui rend le sujet semblable aux naturels du pays qu il vient habiter. (F. Climat, Fièvre typhoïde, Fièvre jaune.)

ACCOUCHEMENT, par tus , partioy olstetricatio. Le mot accouchement est synonyme de parturition ; il exprime les diflerens actes par lesquels l’enfant et ses dépendances sont expulsés de la matrice. L’ensemble de ces actes est appelé travail de l’accouchement , et constitue une des plus importantes fonctions de l’organisme. A cette fonction se rattachent d’une part l’étude de la conception et de la gestation, de l’autre celle de l’état puerpéral et de

la lactation. Cet énoncé fait déjà pressentir la complexité du sujet et sa susceptibilité à prendre une grande extension. Pour procéder avec ordre, nous nous bornerons dans cet article à l'accouchement normal considéré comme fonction naturelle, nous réservant de traiter ailleurs tout ce qui se rallie à celte matière. ( Voy . Dystocie, Allaitement, Avortement, Bassin, Délivrance, Forceps, Fœtus, Grossesse , Lochies , Matrice , Toucher , Version, etc. )

Considéré comme fonction normale , l’accouchement s’accomplit généralement vers la fin du neuvième mois de la grossesse, plutôt avant qu’après. Si l’anticipation ne dépasse point le terme de six à huit semaines, c’est-à-dire si la parturit ion s’effectue entre sept et neuf mois , elle prend le nom d 'accouchement précoce ou prématuré , l’enfant est à cette époque régardé comme viable. Au-dessous de ce terme, c’est-à-dire avant la fin du sixième ou le commencement du septième mois , l’accouchement prend le nom d'acorte ment, l’enfant n’étant pas regardé comme viable. L’accouchement est nommé tardif s’il a lieu quelques jours ou quelques semaines après le neuvième mois de la grossesse. L’accouchement tardif e st très rare, et n’est pas facile à constater, attendu que la science manque de données certaines pour reconnaître directement le moment de la conception. La loi , cependant , admet la possibilité de cette espèce d’accouchement, qui d’ailleurs s’observe également chez les animaux. L’accouchement réputé prématuré n’est pas tel quelquefois; <• cela tient à ce qu’un assez grand nombre de femmes présentent encore une fois au moins, après l’imprégnation, tous les phénomènes de la menstruation, y compris l’écoulement de sang. » (Dugès.)

Accouchement normal. Il est prouvé par des relevés incontestables faits à la Maternité de Paris et ailleurs, qu’il y a à peine un accouchement artificiel sur quatre-vingts. D’autres relevés non moins authentiques élèvent encore le chiffre proportionnel des accouchemens normaux ; de sorte qu’on peut admettre, comme un fait démontré , que l’accouchement est une fonction naturelle qui s’accomplit spontanément dans le plus grand nombre des cas,

et que l’intervention de Part est à peine nécessaire une fois sur cent. Étudions donc d'abord l’accouchement comme fonction normale , s’accomplissant par les seules forces de l’organisme.

§1. Caractères généraux. A. Physiologiques. 1° Douleur s. Sans contredit, le phénomène physiologique le plusremarquable de l’accouchement est la douleur. C’est par la douleur effectivement que la fonction se déclare; c’est par la douleur qu’elle se termine, et l’expression de ce sentiment est tellement significative qu’elle suffit à elle seule le plus souvent pour préciser la période de la parturition.

Préparantes. Ce caractère offre trois variétés très distinctes qui se rattachent aux différentes périodes de la fonction. Au début, les douleurs sont très légères, parcellaires, peu durables et rares; on les appelle mouches , parce qu’elles imitent les piqûres incommodes que ces insectes produisent; d’autres les nomment coliques utérines préparantes. C’est par elles que l’accouchement se déclare. Les mouches sont ressenties aux reins , sur les flancs , mais plus particulièrement en avant , vers le sommet de la matrice ou l’ombilic ; elles s’irradient plus ou moins vers le bassin , et les femmes savent bien les distinguer des coliques intestinales. Leur siège est dans l’organe gestateur lui-même , et il paraîtrait qu’elles coïncident avec des resserremens légers de la matrice. Ce qui prouve cette dernière assertion, c'est qu’à chaque douleur l’utérus paraît plus globuleux et plus dur au toucher. Dans le langage reçu, cette coarctation globulaire ne serait que l’effet d’une contraction active ; de sorte que la douleur et la contraction se confondent ou ne forment qu’un même phénomène dans la pratique. Nous notons simplement ce fait sans entrer ici dans la discussion de savoir si ce mouvement douloureux de retrait de l’utérus est une véritable contraction musculaire analogue à celle des organes creux comme l’estomac ou le cœur.

On distingue les véritables douleurs préparantes des fausses douleurs proprement dites. Ces dernières ont ordinairement leur siège aux reins, et se perdent autour de la ceinture ; elles ne s’irradient point vers le fond du pelvis, et n’ont pas ce caractère intermittent qui est propre aux vraies dou-

leurs. D’ailleurs , pas de coarctation globulaire ni de changement dans le col sous leur influence ; elles ont quelque chose d’analogue au lumbago , et se dissipent ordinairement par le repos , bien que souvent elles précèdent et coexistent avec les véritables mouches. On les distingue également des coliques intestinales par une foule d’autres caractères exclusifs qu’il est inutile de reproduire. Néanmoins, nous devons faire remarquer que souvent les femmes primipares se méprennent sur la valeur des douleurs préparantes , les prenant aisément pour clés malaises indépendans de la grande fonction; mais l’homme de l’art ne s’en laisse pas imposer , et les femmes qui ont déjà accouché savent parfaitement distinguer les douleurs propres à l’utérus de celles qui lui sont étrangères.

La durée des douleurs préparantes est fort variable. D’un accès à un autre, on compte une demi-heure, une heure , deux, trois heures , plus ou moins. Du commencement à la fin de chaque accès, on n’a d’abord que des douleurs de courte durée; ce sont des pincées, des chiquenaudes, de petits coups de baguette ou des serpentaux qui courent et se dissipent comme une fusée. L’ensemble de cet état dure de quelques heures à quelques jours avant qu’un changement ne s’opère. Ce changement consiste dans l’intensité , la durée plus grande et le rapprochement des mouchetures douloureuses.

Dilatantes . Le premier changement des douleurs préparantes consiste donc dans l’élévation de leur intensité, de leur nombre et de leur durée. Elles deviennent plus prononcées en un mot, et les mouches se convertissent en véritables coliques utérines qui partent de la ceinture ombilicale et se dirigent vers le périnée ou le fondement. Ici le phénomène est perçu matériellement; à chaque accès, la coarctation globulaire de l’utérus est appréciable à l’œil et à la main du chirurgien , la femme l’exprime par des plaintes involontaires, des contorsions, des flexions du tronc et des cuisses, et par des changemens appréciables dans les traits et la coloration de la face. Les mouches se passaient sans trop occuper la femme, les douleurs actuelles la travaillent réellement et concentrent sur elles son attention. C’est par leur influence

que le col utérin sé dilate manifestement ; aussi ont-elles reçu le nom de douleurs dilatantes . Une circonstance remarquable, c’est que ces douleurs, bien qu’intermittentes, comme les mouches, ne laissent pas entièrement libre la femme dans leurs intervalles; elles laissent une certaine liaison peu prononcée , il est vrai , mais réelle entre un accès et le suivant , de sorte qu’elles semblent plutôt rémittentes qu’intermittentes. Le retour prononcé de ces accès est variable de quelques minutes à une demi-heure, une heure, plus ou moins. La durée de chaque accès n’est ordinairement que de quelques minutes ; en général , elle est en raison de l’intensité de la coarctation utérine , mais la sensibilité naturelle et le caractère de tolérance de la femme influent beaucoup sur l’expression plaintive de la douleur. On peut donc distinguer aisément les douleurs préparantes des douleurs dilatantes à la simple observation du rhythme de la souffrance et de la coarctation appréciable du globe utérin, sans parler d’ailleurs du toucher et des autres caractères physiques dont nous devons bientôt nous occuper.

Expulsives . La troisième phase des douleurs est celle où l’organisme entier concentre toutes ses puissances dans l’accomplissement de la grande fonction , l’expulsion de l’enfant. Les douleurs ont alors quelque chose de particulier qui les distingue de celles de l’état précédent. Non seulement elles sont plus aiguës , plus fortes, plus durables, plus rapprochées, mais elles s’accompagnent d’une sorte de cris de détresse tellement caractéristiques que les accoucheurs exercés ne se préparent à recevoir l’enfant qu’à compter de cette époque, et ils ont raison. Deux autres circonstances caractéristiques de cette période de la douleur sont le ténesme anal ou les fausses envies d’aller à la selle, déterminées sans doute par la compression mécanique exercée sur le rectum par la descente du fœtus, et une sorte de spasme furieux universel du système musculaire qui provoque des vomissemens , met la femme presque hors de raison, et l’oblige à se débattre par des efforts incessans et des cris perçans, comme si des matières dures dans le rectum devaient être expulsées avec de grandes difficultés, Une dernière remarque

enfin , c’est que ces douleurs sont parfaitement intermittentes , tandis que les précédentes ne le sont point, ainsi. que nous ■venons de le dire. Cette condition de l’intermittence complète fait que la femme, déjà fatiguée par les efforts , a de la tendance au sommeil , et s’endort quelquefois en effet pour se réveiller à chaque nouveau retour des douleurs.

Une foule de considérations plus ou moins théoriques se rattachent à ce phénomène ; nous ne croyons pas devoir nous y arrêter , ne voulant pas nous livrer à des conjectures. Cependant il est un point sur lequel nous ne pouvons nous empêcher d’appeler l’attention. Quelle est la source de ces douleurs ? « Elles consistent , dit Dugès , clans un sentiment de crampe dû à la violence des contractions du tissu musculaire de la matrice. » Il est de fait qu’elles coïncident avec les coarctations expulsées de l’utérus , et que leur intensité est proportionnée à l’énergie de ces dernières. Aussi l’opinion générale est qu’ elles en dépendent immédiatement. Cependant tous les accoucheurs modernes ne partagent point cette manière de voir; il y en a qui les font dépendre en partie des contractions musculaires de l’abdomen et du diaphragme , contractions convulsives et qui seraient douloureuses comme celles des crampes. Malgré l’excentricité apparente de cette opinion, nous pensons qu’il y a dans l’explication du phénomène quelque chose d’obscur , d’incompréhensible. On ne conçoit pas trop cette contraction musculaire" active qu’on attribue à la matrice en travail alors que l’anatomie ne démontre dans cet organe qu’un tissu éminemment vasculaire et spongieux ; alors que nous savons d’autre part que les organes creux, comme l’estomac, les intestins, la ■vessie , le cœur , se contractent sans douleurs et expulsent leur contenu sans souffrance, à moins qu’ils ne soient malades; alors enfin que nous voyons les muscles de toute espèce se contracter également sans douleur dans l’état physiologique. Nous ne nions pas le mouvement de retrait , la coarctation des parois de la matrice clans la fonction dont il s’agit; nous ne nions pas le serrement qu’éprouve la main de l’accoucheur introduite dans la cavité viscérale ; mais la question est de savoir si

cette coarctation est une véritable contraction musculaire , et si les douleurs en dépendent immédiatement dans le sens généralement reçu. Il est possible que ce fait se rattache à d’autres circonstances, et que la véritable explication du phénomène conduise à des conséquences pratiques de quelque importance. Nous nous proposons de discuter ailleurs cette question. ( Voy . Seigle ergoté, Avortement.) Disons seulement pour le moment qu’on a trop attribué à l’acte même de la coarctation des parois utérines, et qu’on n’a pas suffisamment tenu compte de la réaction mécanique et compressive que ces parois éprouvent de la part de l’enfant et de ses membranes. On n’a pas réfléchi qu’au moment de l’accouchement il y a une exaltation remarquable de la sensibilité des parties , exaltation physiologique que le moindre attouchement convertit en douleur vive, et que le plus petit excès fait passer à l’état pathologique ou inflammatoire. La congestion sanguine abondante en est une preuve , et l’on sait que dans cet état un faible mouvement , une légère coarctation suffit pour faire jeter les hauts cris, ainsi que cela s’observe, dans les muscles phlogosés et dans presque tous les autres tissus de l’économie.

2° Contractions. Nous entendons parce mot indiquer les efforts expulsifs de l’utérus et ceux des puissances concomitantes, telles que les muscles abdominaux, le diaphragme et tout le système locomoteur. Les efforts commencent par la matrice, ils vont en augmentant d’après les trois périodes ci-devant décrites. Les contractions, d’abord partielles , deviennent ensuite générales; tout le globe utérin revient sur lui-même et les parois de son col s'élèvent de bas en haut en même temps que le fond de l’organe et ses côtés tendent à se rapprocher réciproquement. A mesure que les choses avancent, les muscles abdominaux et périnéaux et le diaphragme agissent dans le sens de la coarctation globulaire de l’utérus. Enfin tout l’appareil musculaire est mis en action , en ébranlement synergique, et l’on peut dire que ces puissances accessoires ont autant ou plus de part à l’expulsion de l’enfant que l’utérus lui-même. On attribue à ces forces réunies la sortie du fœtus ; il est cependant plus

exact de dire que l’enfant sort parce que c'est là le but de la fonction dont la cause immédiate nous échappe. Nous ne nous étendrons pas davantage sur le caractère en question auquel on peut complètement appliquer ce que nous venons de dire de la douleur. Nous devons cependant ajouter que nous n’adoptons pas l’explication suivante de Dugès sur le phénomène dont nous venons de parler : « C’est surtout, dit cet auteur , à l’action de la matrice et fort peu à celle des muscles abdominaux qu’est due l’expulsion de l’enfant. Aussi ne peuton, relativement à la facilité et à la promptitude de la parturition , tirer aucune induction de la taille, de l’embonpoint, de la constitution du sujet. Il est même de remarque que les femmes grandes et fortes accouchent moins aisément que celles de petite taille , pourvu que cellesci soient bien conformées. Les femmes lymphatiques, mais non surchargées d’embonpoint , ne sont pas toujours les plus mal partagées sous ce rapport, et la pléthore des sujets sanguins leur est souvent au contraire défavorable. » ( Dict. deMéd. et de Chir.prat., 1. 1, p. 12S.) Selon nous, chez les femmes lymphatiques l’accouchement s’accomplit plus aisément que chez les femmes sanguines , uniquement parce que chez les premières l’organe est moins surchargé de sang plastique et moins disposé à la phlogose. Nous verrons que ce qu'on appelle communément inertie utérine n’est le plus souvent que l’effet d’un excès de stimulus , d’ivresse sanguine de l’organe gestateur. L’opinion de Dugès d’ailleurs avait été déjà émise par Antoine Petit. ( Ouv. cité, t. i , p. 276.)

3° Réaction cardiaque. Durant toute la grossesse et principalement à l’approche de la parturition, l’action du cœur est exaltée. Cette exaltation est surtout très manifeste durant le travail ; aussi est-on souvent obligé de la réprimer à l’aide d’évacuations sanguines. Elle se traduit par l'injection du visage, la plénitude et la dureté du pouls, l’élévation de la calorification cutanée, surtout au visage, et la sueur abondante qui ruisselle des régions supérieures. C’est principalement durant les grands efforts du système musculaire que l’espèce de fièvre physiologique dont il s’agit estau maximum. Cet état est parfois mêlé

de frisson, et accompagné de froid aux extrémités ainsi que cela s’observe dans certaines fièvres. Il mérite la plus grande attention sous le rapport clinique. C’est effectivement à l’exaltation de l’action du cœur que sont dus tant d’accidens graves qui s’observent souvent chez la femme en travail , tels que l’apoplexie, des convulsions, des ruptures vasculaires dans les grandes cavités , des phlogoses viscérales, etc. On avait prétendu que le sang était couenneux chez la femme enceinte ; il est prouvé aujourd’hui que cela n’a réellement lieu que chez celles qui sont atteintes de phlogoses sourdes ou apparentes.

B. Physiqties. 1° Écoulement vaginal .

« Une femme grosse, qui était, dit Ant. Petit, lourde , pesante, indolente , paresseuse, se sent tout-à-coup, vers la fin du neuvième mois , légère , alerte et gaie ; c’est que la matrice , qui pesait alors sur les ligamens qu’elle tiraillait, commence à revenir sur elle-même et à se soutenir mieux qu’elle ne faisait; le ventre, par la même raison, s'aplatit et disparaît; puis la femme se sent les parties génitales humectées, lubrifiées, parce que la matrice, se resserrant , exprime légèrement , à travers les membranes, un peu de sérosité.

Cet état continuant , les douleurs commencent à se faire sentir : elles sont alors légères, petites, et suivies de l’évacuation d’une humidité glaireuse et sanguinolente. Les femmes disent alors qu’elles marquent. » (Ouv. cité, 1. 1, p. 282.)

Il suffit d’avoir assisté à un seul accouchement pour être frappé du caractère dont il s’agit. Dès le début effectivement de la fonction un écoulement muco-séreux inodore, analogue à du blanc d’œuf, s’établit par le vagin ; il est assez abondant pour mouiller la vulve et ramollir toutes les parties externes de la génération qui se boursouflent. Ce liquide parait être sécrété principalement par le col utérin et le vagin; il devient de plus en plus abondant à mesure que le travail avance, et prend bientôt le caractère sanguinolent. Cette dernière circonstance est importante , car elle indique que l’état des choses est avancé, et que la fonction ne tardera pas à s’accomplir si les parties sont d’ailleurs bien disposées. Les glaires sanguinolentes ne manquent que dans des

cas morbides, dus à la fièvre, ou à une irritation inflammatoire locale; alors l'accouchement se fait à sec , comme on dit.

On avait prétendu que l’écoulement vaginal résultait en partie de la transpiration des eaux de l’amnios à travers les membranes de l’œuf. Cette opinion n’est plus admise aujourd’hui. Le toucher prouve, disent Désormeaux et M. Dubois, que ces glaires viennent non du vagin, mais de l’intérieur de l’utérus. Antoine Petit les regardait comme produites par les lacunes muqueuses du col de l'utérus, et de plus par la transsudation de l’eau de l’amnios à travers les membranes. Quant à cette seconde source, on ne peut guère l’admettre, car toutes les expériences que l’on peut faire sur les membranes prouvent qu’elles n’ont point la porosité physique qui serait nécessaire pour permettre cette transsudation : d’ailleurs l’eau de l’amnios n’a pas la viscosité de ces glaires ; et encore ne serait-ce que sa portion la plus ténue qui pourrait ainsi se faire jour à travers des pores si étroits. Cette transsudation devrait avoir lieu pendant la contraction utérine , et alors la surface des membranes, au lieu d’être humectée, semble au contraire sèche lorsqu’on la palpe dans le toucher. D’autres personnes pensent que ces glaires sont la partie la plus épaisse des liquides destinés à former l’eau de l’amnios, et qui, n’ayant pas pu pénétrer jusque dans l’intérieur des membranes à cause de la ténuité des vaisseaux, se serait accumulée dans les vaisseaux d’un plus grand calibre, qui charrient ces liquides, jusqu’à ce que les contractions utérines exprimassent enfin cet amas de viscosités. Une telle accumulation de liquides inertes est loin d’être démontrée par les recherches anatomiques, et elle répugne tellement aux idées les plus saines de la physiologie, qu’il est inutile de la combattre. 11 est bien plus naturel de regarder ces glaires commele produit de la sécrétion des cryptes muqueux du col delà matrice développés pendantla grossesse, sécrétion qui est augmentée et modifiée par l’état d’in itation que le travail cause nécessairement dans toutes ces parties. Cette sécrétion, comme toutes les sécrétions analogues, devient plus abondante à mesure que l’irritation augmente, tant que celle-ci ne dépasse pas de certain

nés limites ; car alors elle est supprimée ; c’est ce qui a lieu dans les cas d’accouchemens secs. Dans certains états pathologiques, la surface interne de l’utérus devient le siège d’une sécrétion semblable, et les femmes laissent échapper du vagin des paquets assez volumineux de glaires absolument de même apparence que ceux qui sortent pendant l’accouchement. Ces glaires servent à humecter, ramollir et lubrifier les parois du vagin, et à faciliter d’une part la dilatation de cette partie, et cl autre part le glissement de la surface du fœtus sur celle des parties de la mère. Le sang qui se mêle aux glaires vient, suivant quelques physiologistes , des vaisseaux utérins dont les orifices sont découverts par suite du décollement d’une partie du placenta. Suivant d’autres, il s’écoule des petites déchirures qui se font aux bords de l’orifice de l’utérus. Probablement aussi il se passe ici la même chose que sur les autres surfaces muqueuses : le sang, sous l’influence d’un certain degré d’irritation, est versé par les bouches exhalantes des capillaires sans qu’il y ait de rupture. » (Dict. méd. ou liépert. gèn. des sc. mèd., 2me édit., t. i, p. 544.)

2° Dilatation du col. On attache avec raison une grande importance aux différentes phases de la dilatation du col de l’utérus. Elle fournit en effet un des indices les plus certains du commencement, de la marche et de la période de l’accouchement. Durant la grossesse l’orifice du col utérin est fermé : « Quœcumque sunt gravidœ , a dit Hippocrate , il lis os uteri connivet. » Vers les derniers temps cependant il commence à se ramollir et à s’entr’ouvrir un peu chez quelques femmes, de manière à permettre d’introduire le doigt et de sentir les enveloppes ovariques. Mais généralement la dilatation ne commence en réalité qu’à l’époque du

travail : elle se rallie tout-à-fait au retour « '

des douleurs et suit leur marche. Aussitôt que les douleurs se manifestent, l’orifice semble se rétrécir un instant comme spasmodiquement, et ses bords s’amincir; bientôt une forte douleur détermine une rétraction ascendante de ces bords , et l’orifice reste béant; une seconde douleur augmente cette rétraction, et par conséquent la dilatation. Si l’on touche durant

la douleur, on sent la dilatation s’opérer et l’orifice acquérir le diamètre d’un pouce, d’un pouce et demi, ou davantage. Mais après l’accès les bords reviennent sur eux-mêmes, et la dilatation est moins prononcée. A mesure que les douleurs deviennent intenses et durables, l’orifice se dilate de plus en plus, et il finit par s’effacer complètement par l’ascension et l’éloignement réciproque de ses bords. Ces derniers s’amincissent et se ramollissent de plus en plus à mesure que la dilatation s opère. Lorsqu’elle est complète, cette dilatation offre un diamètre de trois pouces environ, sa cavité se confond d’une part avec celle de l’utérus, de l’autre avec celle du vagin, et elle ne devient telle qu’au moment où l’accouchement va s’accomplir. On cherche en vain le col utérin dans ce moment, il est complètement effacé; sa forme est généralement ronde, et son centre répond au centre du détroit inférieur. Dans quelques cas cependant cette forme peut varier , être oblongue transversalement ou incomplète d’un coté : cela peut dépendre d’une position \ieieuse, soit du fœtus, soit de la matrice ; nous en parlerons ailleurs.

Nous venons de faire remarquer que la marche de la dilatation du col se ralliait à cehe des douleurs ou à des coarctations utérines. C’est en effet à cette dernière cause qu on 1 attribue. On conçoit qu’à chaque coarctation de l’organe le parenchyme du fond et ses côtés se rapprochent léciproquement comme pour oblitérer la cavité utérine. Celle-ci cependant n’étant pas susceptible d’oblitération à cause du corps qu’elle renferme, il s’ensuit une réaction sur les parois du col qui se rétractent de bas en haut. Or, de cette rétraction s’ensuit nécessairement leur écartement réciproque , et par conséquent la dilatation de l’orifice accompagnée d’amincissement de ses bords. Ce dernier effet est aidé par la poche amniotique. On conçoit, d’après ce qui précède, pourquoi les douleurs et la dilatation du col marchent de concert avec les contractions.

5° Poche amniotique. Lorsque le col utérin est arrivé à une période assez avancée de sa dilatation , la poche amniotique vient faire saillie à travers sa cavité , elle s y engage comme un coin , s’avance et

proémine dans la partie supérieure du vagin sous forme d’un segment de sphère de volume variable depuis un œuf de poule jusqu’au poing d’un homme adulte. L’époque de son apparition n’est pas constante ; ordinairement , c’est lorsque le diamètre du col a acquis de deux à trois pouces. D’abord peu prononcée, cette poche se distend de plus en plus par les progrès de la dilatation ; à chaque douleur elle se tend et proémine davantage, pour s’affaisser légèrement aussitôt après. Elle fait l’office d’un coin dilatant , et lorsqu’elle est bien formée , on juge que le travail n’est pas très éloigné de son terme. La formation de la poche amniotique n’est pas difficile à comprendre, elle tient à une double cause , à l’ascension dilatante du col et à faction expulsive de la matrice sur l’œuf. La première laisse nécessairement dans l’isolement un segment correspondant de l’œuf; la seconde pousse de haut en bas le liquide amniotique et lui fait distendre la portion isolée du sac. De là résulte à chaque douleur une saillie qui devient d’autant plus prononcée que l’action expulsive est intense et que le col est dilaté. Il y a là comme on le voit un enchaînement inséparable de causes à effet. O11 peut même dire que les contractions utérines, les douleurs, la dilatation du col , et la formation progressive de la poche amniotique ne forment qu’un seul et même acte continu de la fonction.

La distension de la poche étant progressive sous l’influence des douleurs, elle doit nécessairement se terminer par sa rupture et l’écoulement des eaux. Cette rupture a lieu en effet pendant une vive douleur , elle s’opère par une sorte de craquement qui effraie la femme si elle est primipare et non prévenue du phénomène.

Une effusion aqueuse s’ensuit sur - lechamp , effusion qui mouille les vêtemens de la femme et qui s’arrête aussitôt pour recommencer à chaque douleur, mais moins abondamment. La rupture a lieu ordinairement vers la partie inférieure de la poche par l’effet naturel de sa distension excessive : le liquide qui s’écoule comprend seulement la portion inférieure de l’eau amniolique limitée entre la poche et l’enfant; mais on comprend qu’à chaque douleur subséquente , une portion du liquide

supérieur est chassée inférieurement par le fond de l’utérus , glisse sur les côtés de l’enfant et s’échappe au dehors par la même ouverture , et cela au commencement et à la fin de chaque accès.

La formation et la rupture de la poche offrent quelques variétés exceptionnelles importantes à connaître. Quelquefois elles se déclarent dès le début du travail , ou même avant ; alors l’accouchement se fait à sec . C’est un accident fâcheux. ( Voy. Avortement.) D’autres fois, bien que la poche se soit fermée d’après la règle , sa rupture a lieu trop tardivement; de sorte que si l’accoucheur n’en opère pas la déchirure , l’enfant sort en la poussant audevant de lui , ce qui pourrait occasionner un décollement prématuré du placenta et par conséquent une hémorrhagie plus ou moins fâcheuse. Si l’enfant présente la tête, on dit alors qu’il est sorti coiffé. Dans d’autres circonstances , la rupture , au lieu de s’accomplir inférieurement, se déclare en haut, au-dessus du col, ou pour mieux dire dans la cavité même de l’utérus. Alors le phénomène de l’effusion instantanée n’a point lieu , le liquide sort par petites gorgées pour ainsi dire; et la poche inférieure, bien que moins distendue, persiste et pourrait tromper si l’accoucheur , qui verrait d’ailleurs l’enfant s’avancer, n’avait pas la précaution de la déchirer. Sans cètte précaution, l’enfant viendrait coiffé comme dans le cas précédent. Disons enfin que, dans certains cas, la poche amniotique offre des formes irrégulières, ce qui peut dépendre de la partie que le fœtus présente dans le col ou de quelque autre circonstance que nous étudierons ailleurs.

4° Terminaison. « Le segment inférieur des membranes, privé de l’appui que lui prêtaient les parois du col de l’utérus, ne peut plus résister à l’effort de l’eau de l’amnios poussée par une conlraction utérine violente : il se rompt; le liquide qu’il contenait s’échappe au dehors avec impétuosité, souvent même avec une sorte debruissetnent, et la femme manifeste par un cri de surprise et de crainte la perception qu’elle éprouve de cette rupture. Le corps du fœtus suit l’impulsion communiquée au liquide; la tcte (car nous supposons que c’est elle qui se présente à l’orifice de la matrice, comme cela a lieu le plus ordi-

nairement) vient s’appliquer sur le limbe étroit qui reste encore de cet orifice, et, comme une sorte de tampon , s’oppose à l’issue ultériefire de l’eau : on dit alors que la tête est au couronnement . Bientôt la douleur cesse; la tête pressant moins sur le cercle de l’orifice, une petite quantité de liquide s’écoule encore. Chaque nouvelle douleur ramène par le même mécanisme un nouvel écoulement de liquide lorsqu’elle commence et lorsqu’elle finit. La tête du fœtus avance à chaque douleur, franchit le cercle de l’orifice de l’utérus et le détroit supérieur du bassin, et descend dans le vagin. Quelquefois la rupture des membranes et la descente de la tête succède immédiatement pendant une seule douleur, par l’effet de la même contraction utérine. Le vagin, pour recevoir la tête, se dilate et s’allonge en même temps ; ses rides transversales s’effacent. Cet allongement nécessaire du vagin nous explique l’utilité de ces rides transversales dont la plupart des accoucheurs n’avaient pu concevoir l’usage , parce qu’ils ne faisaient attention qu’à l’ampliation en largeur de ce conduit. La tête vient à chaque douleur presser contre le plancher inférieur du bassin, le pousse de plus en plus devant elle ; la vulve s’ouvre peu à peu ; les grandes et petites lèvres s’effacent; le mont de Vénus s’affaisse; la peau des environs est tiraillée pour concourir à l’agrandissement de la vulve ; le périnée se distend et s’amincit; l’anus devient saillant, puis il se dilate d’avant en arrière ; les matières fécales , si le rectum en contenait, sont chassées au dehors; les urines sont aussi expulsées involontairement.. Les efforts sont extrêmes et accompagnés d'un tremblement convulsif; les douleurs arrachent à la femme des cris perçans. Enfin , une douleur plus vive , plus longue , et comme composée de deux douleurs successives , expulse la tête en dehors des parties de la génération. Après* un calme plus ou moins long, une nouvelle douleur, mais moins forte , survient : le corps de l’enfant est poussé au dehors, et avec lui le reste de l'eau de l’amnios. L’accouchement est terminé. A cette agitation excessive , à ces efforts immodérés, à ces douleurs intolérables, succède instantanément un calme délicieux , plein de charme, qui n’est interrompu que

ACCOUCHEMENT. o 1

par le bonheur de se savoir mère. Après que cet état a duré quelque temps > on voit se développer une autre série de phénomènes qui accompagnent Tex pulsion du délivre ou la délivrance. » (Désormeaux et Dubois.)

Ajoutons à cette description si vraie qu’à mesure que les parties présentées par le fœtus descendent, elles changent de direction : d’abord poussées en bas et en arrière , selon l’axe du détroit supérieur , elles prennent dans l’excavation une marche parallèle à l’axe du détroit inférieur et descendent en avant. Ce changement ne peut s’opérer sans que le fœtus se courbe dans un sens parallèle à la courbure de l’excavation pelvienne, c’est-à-dire à concavité antérieure. C’est en suivant le dernier des axes susdits que les parties qui s’avancent les premières parcourent le vagin en poussant les replis de l’orifice inférieur au-devant d’elles , en effacent les rides et en expriment les mucosités et le sang même. Bientôt les parties voisines du dehors sont distendues à leur tour, la vulve est portée en avant et son axe dirigé bien plus obliquement encore dans ce sens que dans le sens du détroit inférieur. Lorsque la première portion du fœtus est sortie cle la vulve , un moment de repos succède ordinairement à cette crise pénible; la femme, quoique soulagée , reste dans une anxiété de courte durée, car la totalité de l’enfant ne tarde pas à suivre sans difficulté et à sortir selon l’axe de la vulve , c’est-à-dire en se dirigeant presque tout-à-fait d’arrière en avant , la femme étant ici , comme dans toutes les circonstances précédentes, supposée debout. Pendant cette expulsion , la membrane muqueuse de la vulve forme souvent des bourrelets autour du fœtus ; leur distension donne lieu à une exhalation sanguine , et même à des déchirures qui ne sont nulle part plus communes qu’à la fourchette. Cette partie cède presque constamment à une première parturition, et laisse ainsi des dimensions plus considérables à la vulve, moindres au périnée. (Dugès.)

5° Délivrance. Après l’issue de l’enfant, la femme reste dans une sorte de clemisommeil, d’abattement et de calme restaurateur. Des frissons, des mouvemens spasmodiques et même des lipothymies peu graves troublent momentanément ce repos ,

dont la durée n'est pas bien longue. Du sang s’écoule par la vulve en même temps que le reste des eaux de l’amnios. La matrice revient sur elle-même , et bientôt des coliques utérines annoncent l’expulsion du placenta. Cette expulsion a lieu généralement dans le délai d’un quart d’heure à une heure après l’issue de l’enfant; la matrice l’expulse dans le vagin, et l’accoucheur doit aider ces efforts ainsi que nous le dirons plus loin. Le placenta suit dans cette marche la direction de l’axe courbe de l’excavation pelvienne. Quelques autres coliques sont accusées par la femme, elles tiennent à la coarctation de la matrice sur elle-même et à l’expulsion des caillots de sang; on les appelle tranchées utérines.

( Voy . Placenta , Lochies.)

C. Résumé. Nous avons étudié les phénomènes de l’accouchement en isolant idéalement les différons actes de cette grande fonction. Cela était nécessaire pour rendre méthodique et facile l’étude des détails. Nous nous sommes cependant rapproché autant que possible de la succession naturelle des phénomènes, bien qu’à dire vrai plusieurs de ces phénomènes se déclarent, marchent et coexistent en même temps, puisqu’ils dépendent d’une seule et même cause. Résumons maintenant en quelques phrases les différens temps de la parturition. On peut diviser tout le travail en quatre périodes très distinctes :

1° Période de préparation. Elle se rapporte aux douleurs préparantes, aux mouches , et comprend d’une part l’abaissement préalable du globe utérin, de l’autre le boursouflement de la vulve et l’écoulement albumineux du vagin. Le toucher n’apprend presque rien à cette époque, ou plutôt il apprend que le col n’offre encore aucun changement notable.

2° Période de dilatation. Ici se rattachent les douleurs dilatantes , la raideur globulaire du ventre à chaque accès, l’écoulement sanguinolent par la vulve, la formation de la poche amniotique et l’effacement du col. Cette période commence donc avec la dilatation du col , et se termine avec la rupture de la poche.

5° Période de l’expulsion fœtale. Elle est caractérisée par les douleurs et par l’avancement de l’enfant.

4° Période de la délivrance. Celle-ci n'a pas besoin d’autres détails pour être bien comprise.

Ces périodes sont presque constantes dans l’accouchement naturel, c’est-à-dire, qui s’accomplit par les seules forces de la nature. Elles offrent cependant une foule de variations dans les accouchemens contre nature , que nous devons étudier plus loin.

§ II. Caractères spéciaux. Présentations normales de V enfant et mécanisme de l’accouchement. Depuis la plus haute antiquité on a comparé l’enfant dans l’utérus à un corps ovoïde ne pouvant sortir naturellement qu’en se présentant par l’un des deux bouts, tête ou pelvis. Hippocrate avait exprimé cette observation en

assimilant l’enfant à une olive dansunebou-

teille. II estévident que sa sortie spontanée serait impossible s’il se présentait en travers. De là, deux présentations normales, par la tête ( présentation céphalique ) , par le siège ( présentation pelvienne ). On décrivait autrefois des présentations par les pieds*et les genoux; mais il est évident qu’elles doivent se rapporter à celles du pelvis, dont ces parties ne sont que les appendices.

I. Présentations céphaliques Elles se divisent naturellement en celles du sommet et celles de la face.

J. Présentations crâniennes . Elles sont incontestablement les plus fréquentes et les plus heureuses. On en admet aujourd’hui deux espèces distinctes : dans Tune, l’occiput de l'enfant est tourné dans le demi-cercle antérieur du bassin ( présentation occipito -antérieure); dans l’autre, c’est l’opposé (occipito postérieure). Chacune de ces deux espèces offre deux variétés. Pour la première, l’occiput peut se trouver contre la face postérieure de la cavité cotyloïde gauche ou droite. Pour la seconde, contre la symphyse sacro-iliaque droite ou gauche. De la résulte le petit tableau suivant :

t 1. Occipito - cotyloïdienne

Occipito- J gauche.

antérieures J 2. Occipito - cotyloïdienne \ droite,

r 1. Occipito- sacr o -iliaque

Occipito- \ droite.

postérieures] 2. Occipito-sacro - iliaque ! gauche.

L’ordre de ces variétés a été établi d’après leur fréquence reconnue expérimentalement par des relevés statistiques. Quelques personnes multiplient ces variétés et ajoutent quelques positions intermédiaires. On peut les omettre sans inconvénient.

1° Présentations occipito-antèrieures.

L’enfant se trouve naturellement placé avec la tête inclinée en avant. Lorsque les contractions utérines commencent, cette inclinaison augmente et la tête s’engage la première dans le détroit abdominal. Aussi n’est-il pas étonnant que les présentations céphaliques soient les plus fréquentes. Le toucher en fait reconnaître la position dès le commencement même du travail.

En promenant le doigt sur la partie engagée, on sent l’occiput en avant et le Iront en arrière dans les deux positions antérieures. Ces parties sont reconnaissables surtout à la fontanelle antérieure qui s’offre comme un losange situé vers la symphyse sacro-iliaque droite pour la première position, sacro-iliaque gauche pour la seconde. La fontanelle postérieure, ou mieux l’angle rentrant de la suture lambdoïde , occupe un point diamétralement opposé. Entre ces deux sutures le doigt reconnaît la suture sagittale dirigée parallèlement à l’un des diamètres obliques du détroit supérieur.

Dans le commencement elles sont très reconnaissables sous forme de pressions linéaires ; plus tard , lorsque la tête est déjà engagée dans l’excavation, les os chevauchent par l’effet de la pression, et l’on sent la saillie faite par l’un d’eux ou bien le pli de la peau qui en résulte dans la même direction. Dans cette position le dos de l’enfant se trouve contre la paroi abdominale de la mère.

La première action du travail est d’engager davantage la tête et de la faire descendre dans l’excavation. Cette descente constitue le premier temps du mécanisme, elle s’opère principalement par l’enfoncement de l’occiput. Or, l’on conçoit que ce mouvement ne peut avoir lieu sans que le front se relève d’autant, et que le menton s’approche de la poitrine. Le front devient par là moins accessible au doigt de l’accoucheur, de même que la fontanelle correspondante ; tandis que la fontanelle postérieure est plus manifeste et plus près du centre de l’excavation.

En continuant à s’enfoncer, la tête subit alors un mouvement remarquable de rotation en dedans ; l’occiput glisse sur la face postérieure de la branche du pubis et vient se placer derrière la symphyse ou dans l'arcade pubienne ; tandis que le front exécute un mouvement en sens opposé et va se placer dans l’excavation du sacrum. Le diamètre fronto-occipital se trouve alors parallèle au diamètre sacro-pubien. En d’autres termes, la position occipito-cotyloïdienne s’est convertie en occipito-pubienne. C’est là ce qui constitue le second temps du mécanisme. Le doigt reconnaît aisément cet état à la direction de la suture sagittale qui est antéro-postérieure.

L’occiput continue à être enfoncé sous l’arcade pubienne, jusqu’à ce que la nuque vienne se placer sous le bord de cette arcade; il franchit la vulve et se relève instantanément après au-devant de la symphyse. Ce mouvement de flexion postérieure de l’occiput est suivi immédiatement du dégagement du front et de la face qui glissent au-devant de la fourchette et achèvent l’issue de toute la tête. La tète reprend alors hors delà vulve la position diagonale qu’elle avait au commencement du travail ; c’est-à-dire, la face se tourne vers la fesse droite ou vers la fesse gauche de la mère, selon qu’il s’agit de la première ou de la seconde position. Ce mouvement de restitution de la tête constitue le troisième temps , il est la conséquence forcée de la position première du tronc, position qui était restée la même, bien que la tête eût subi dans l’excavation le mouvement de rotation dont nous venons de parler. En conséquence, à mesure que la tête s’avance vers la vulve, les deux épaules s’engagent diagonalement au détroit supérieur, le diamètre bi - scapulaire de l’enfant étant parallèle au diamètre oblique du bassin ; puis elles descendent en suivant absolument le même mécanisme que la tête. Lorsque la tête est déjà sortie, les épaules se trouvent en direction antéropostérieure dans le détroit inférieur, c’està-dire , le diamètre bi- scapulaire étant parallèle au diamètre pubi-coccygien , et c’est dans cette direction qu’elles franchissent la vulve. L’épaule supérieure s’engage sous l’arcade pubienne, l’inférieure glisse du côté de la fourchette et se dégage ordinairement la première. Quelquefois le

contraire a lieu. Le reste du tronc n’offre plus alors aucune difficulté, et tout le corps se trouve dehors en un instant.

Ainsi, tout le mécanisme dans les deux positions occipito-antérieures se réduit à quatre mouvements faciles à retenir et à reconnaître. Dans le premier , la tête est engagée diagonalement dans le détroit supérieur , et de manière que son diamètre ( occipito-bregmatique) soit parallèle au diamètre oblique du bassin. L’occiput s’engage le premier dans l’excavation, la tête exécute un mouvement de flexion en avant , et le menton s’applique sur le sternum. Dans le second , la tête subit un mouvement de glissement descendant en dedans , et change par là la direction de ses diamètres; la position diagonale devient directe.

Dans le troisième, elle exécute un mouvement complexe , franchit la vulve et reprend sa position première.

Dans le quatrième, enfin, les épaules se dégagent à leur tour , et par suite le reste du corps de l’enfant.

o° Présentations occipito-postérieures.

Dans la première de ces positions, l’occiput se trouve en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite; dans la seconde, dans la symphyse sacro-iliaque gauche, le front sur le point opposé. Le dos de l’enfant répond au dos de la mère. L’occiput s’engage le premier dans le détroit supérieur, la tête est fléchie, et le menton s’applique sur le sternum. La tête descend ainsi dans l’excavation et arrive jusqu’au plancher périnéal; là, elle subit le mouvement de rotation en dedans, et l’occiput se place dans l'excavation du sacrum, le front contre l’arcade pubienne. Ainsi, comme dans les positions précédentes , ici la tête s’engage diagonalement , puis elle devient directe au détroit inférieur (position occipito-sacrée). Alors les puissances expulsives fléchissent très fortement la tête sur la poitrine, et l’occiput parcourt ainsi toute la longueur sacro-coccygienne, pour venir se présenter à la commissure postérieure de la vulve ; là , la lutte est très grande entre la force expulsive et la résistance; dans ces entrefaites , le front qui est sous l’arcade pubienne remonte légèrement , puis il se dégage tout d’un coup, et la face glisse promptement sous la

symphyse. La tète est alors hors de la vulve, elle exécute son mouvement de restitution pour reprendre ses rapports primitifs avec le tronc du fœtus ; puis les épaules sortent à leur tour, et l’issue complète de l’enfant s’accomplit comme dans les cas précédents. En sortant l’enfant reste avec l’occiput vers la partie postérieure de la cuisse droite, et la face vers la fesse gauche dans la position occipito-postérieure droite : la face est tournée au contraire dans le sens opposé dans la position occipito-postéricure gauche.

On voit, d’après cette courte description, que le mécanisme des deux positions occipito-postérieures est absolument le même que celui des deux positions occipito-antérieures. C’est toujours l’occiput qui s’engage et sort le premier, et dans les quatre cas la tête et le tronc exécutent absolument les mêmes mouvemens. La seule différence consiste dans la plus grande difficulté qu'éprouve la tête à franchir la vulve dans les deux positions postérieures. Ainsi donc, bien que les quatre positions soient naturelles, les deux antérieures sont en général préférables , et cela parce que la paroi du cercle antérieur du bassin est moins haute que la postérieure. Ajoutons que le plan postérieur est plus concave, plus enfoncé : aussi la tête se dégage-t-elle avec plus de peine que du côté antérieur.

Les quatre positions que nous venons de décrire sont généralement admises chez nous. Quelques praticiens en admettent six. D’autres cependant , comme M. le professeur Nœgelé , n’en reconnaissent que deux , savoir, l’occipito -antérieure gauche et l’occipito-postérieure droite. ( Die Lehre vonmechanismus der geburt nebst beitrcie* gen zur Gechichte delzelben. Mayence, 1858.) M. Stolz reconnaît bien les quatre positions crâniennes, mais il admet avec M. Nœgelé des substitutions, c’est-à-dire qu’il pense que les deux présentations postérieures peuvent se convertir en antérieures, chacune du côté correspondant.

Un point plus important sur lequel nous devons appeler l’attention est relatif à l’inclinaison du plan du sommet céphalique par rapport au plan du détroit supérieur du bassin. Les idées reçues à ce sujet sont en opposition avec celles de Baudelocque, elles appartiennent à M. Nœgelé père, et ont été

vérifiées et admises par plusieurs praticiens, entre autres par M. P. Dubois. Voici comment ce dernier s’explique à ce sujet :

« Lorsque, dit-il, l’extrémité céphalique se présente au détroit abdominal dans la position qui estactuellementl’objet de notre étude , il est important de se représenter que , même au commencement du travail , et avant la rupture des membranes , elleest en partie fléchie sur le tronc , ainsi qu’elle l’est naturellement d’ailleurs pendant tout le cours de la grossesse; que la région sincipitale ou le sommet n’est pas par conséquent tout-à-fait parallèle au plan du détroit supérieur , comme l’admettait Baudelocque, et comme l’admettent encore beaucoup d’accoucheurs ; que sa direction est au contraire celle d’une ligne qui tomberait très obliquement sur le plan de ce détroit; que ce n’est pas la grande circonférence de la tête , mais une circonférence intermédiaire entre cette dernière et la plus petite , et par conséquent les diamètres moyens qui sont en rapport avec ceux de l’entrée du petit bassin; qu’enfin, à cette époque du travail, et même avant, la tète n’est pas au niveau du détroit supérieur , ainsi qu’on le dit ordinairement , et ainsi que ce devrait être souvent si elle n’était pas fléchie ; mais quelle est déjà engagée dans le détroit , et fait une certaine saillie dans l’excavation... La situation de la tète dans la présentation du sommet est ordinairement telle que nous venons de l’indiquer , et c’est en réalité la région occipito-pariétale qui se présente et qui descend la première. »

5° Présentations faciales. Pour que l’enfant présente la face au détroit supérieur il faut une condition qui ne se rencontre que très-rarement : c’est que l’occiput soit très-fléchi en arrière au lieu de l’être en avant. La position en effet que l’enfant affecte généralement dans la matrice est telle que sa tète penche en avant; et lorsque le travail commence , les puissances expulsives ne font que l’incliner de plus en plus dans ce sens : aussi est- ce par le sommet qu’elle se présente le plus souvent, et l’on s’accorde à regarder la présentation faciale comme une sorte d’anomalie ou d’aberration de la présentation crânienne. On présume communément que l’état d’inclinaison de l'utérus pourrait fa-

voriser la condition du mouvement d’incli- . liaison forcée de la tête en arrière , au commencement du travail , et rendre par là possible la présentation de la face ; mais ceci est loin d’être constant.

La face ne peut se présenter au détroit supérieur que de deux manières : avec le menton à droite et le front à gauche , ou dans le sens contraire. Cette manière de voir qui exclut la présentation antéro-postérieure , regarde le cercle du détroit supérieur comme divisé en deux moitiés , l’une à droite, l’autre à gauche, et l’on conçoit que le menton peut occuper tel ou tel point de chaque demi-cercle; de sorte que la face peut se présenter, soit transversalement, soit diagonalement à ce détroit. Ainsi , encore ici , deux présentations principales , mento-iliaque droite , mento-iliaque gauche /mais dans chacune d’elles le menton peut être dirigé vers la symphyse sacroiliaque, vers la convexité cotyloïde, ou enfin entre ces deux points , le front se trouvant toujours dans le sens opposé. Selon M. Nœgelé, la face affecte une position inclinée , ou plutôt une flexion latérale; de manière que l’une des joues se trouve plus bas que l’autre.

Dans tous ces cas, le mécanisme est toujours le même , la nature suffit à elle-même et s’en acquitte avec autant d’habileté que dans la présentation sincipitale. Le menton doit être ici considéré comme l’analogue de l’occiput. Voici ce qui se passe.

Les puissances expulsives poussent directement la face dans l'excavation , en augmentant en même temps la flexion postérieure de l’occiput. Là , la face subit un mouvement de rotation , de manière que le menton vient se placer sous l’arcade pubienne, le front dans l’excavation du sacrum. Il est remarquable que dans ce mouvement de rotation le front va toujours en arrière, le menton en avant, quelle que fût d’ailleurs leur position antérieure. En attendant , la flexion de l’occiput vers le dos augmente et le menton se dégage en glissant sous l’arcade pubienne et en gagnant le devant de la symphyse. Alors le front parcourt la paroi sacro- coccygienne , franchit la commissure postérieure de la vulve, et la totalité de la tête se trouve délivrée. La tête subit le mouvement de restitution comme dans la présentation sincipitale , et

les épaules se dégagent à leur tour, absolument d’après le mécanisme expliqué dans l’accouchement par le vertex.

Le point le plus important à établir dans les présentations de la face, c’est que la nature se suffit à elle-même comme dans les présentations crâniennes, bien que le travail soit à la vérité plus difficile. Le diagnostic des présentations faciales est basé sur la connaissance des saillies et des dépressions naturelles de la face que l’accoucheur reconnaît à l’aide du toucher.

II. Présentations pelviennes. L’extrémité pelvienne peut offrir absolument les mêmes présentations que l’extrémité céphalique et sortir du canal génital en suivant un mécanisme analogue à celui de la tête. Le pelvis de l’enfant peut affecter deux positions en se présentant au détroit supérieur : sacro-antérieure , sacro-postérieure, c’est-à-dire que le sacrum remplace ici le sinciput; il peut répondre au cercle antérieur du bassin ou au cercle postérieur, et se présenter précisément sur un des quatre points que nous avons désignés dans les positions céphaliques.

De là résultent deux positions sacro-antérieures, et deux positions sacro-postérieures. Une remarque importante à ce sujet, c’est que, quelle que soit la position que le sacrum aura occupée des quatre points en question, convexités cotyloïdes ou symphyses sacro-iliaques , les hanches se trouvent toujours placées obliquement dans le bassin de la mère, c’est-à-dire que le plus grand diamètre du pelvis de l’enfant (diamètre bis-iliaque), se trouve placé parallèlement au diamètre oblique du bassin de la mère. Une autre remarque plus importante encore, c’est qu’en se présentant le pelvis de l’enfant peut affecter des rapports différens avec les membres pelviens. Tantôt les membres sont entièrement couchés sur la face antérieure du tronc de l’enfant, les jambes étant étendues sur les cuisses : dans ce cas les fesses se présentent seules au détroit, c’est ce qui a lieu le plus souvent. Tantôt les cuisses seules sont adaptées contre la face ventrale antérieure de l’enfant, les jambes sont fléchies sur les cuisses, et les pieds se présentent en même temps que les fesses : dans ce cas le volume des fesses est augmenté de celui des pieds. Tantôt les

membres sont étendus et allongés , et les pieds se présentent avant les fesses. Tantôt enfin les cuisses sont allongées et les jambes fléchies , de manière que les genoux se présentent les premiers, les fesses ensuite. Ajoutons que, dans quelques circonstances , l’un des membres seulement est étendu et se présente , l’autre étant resté fléchi en totalité ou en partie. Ces variétés de la position des membres abdominaux ne changent absolument rien au mécanisme de la descente du pelvis : c’est donc sur cette dernière partie que doit porter principalement l’attention de l’accoucheur, et l’on comprend qu’il n’y a aucun avantage à étudier à part les présentations des pieds et des genoux ainsi qu’on le faisait autrefois.

On reconnaît la présence des fesses au détroit supérieur à l’aide du toucher. Elles s’offrent sous la forme d’une tumeur volumineuse, molle, séparée en deux parties par un sillon profond, dont le milieu présente une ouverture à bords mous, mais un peu serrés, et susceptible cependant de recevoir le bout du doigt ; c’est l’anus, d’où s’écoule parfois une quantité assez considérable de méconium. A l’une des extrémités de ce sillon, on sent, sous la peau , un tubercule dur , surmonté d’une surface osseuse inégale : c’est le coccyx et le sacrum. Enfin, en avant , on trouve quelques saillies mollasses, souvent déformées par la tuméfaction, et sur les côtés desquelles on peut ordinairement sentir les deux cuisses ; ce sont les organes génitaux. Le sillon périnéal est transversalement dirigé dans les deux premières positions, à part les légères variations en diagonale dont nous avons parlé; le coccyx est à gauche dans la première , à droite dans la deuxième. Le coccyx est en avant dans les deux premières, en arrière dans les deux autres.

A. Position sacro-antérieure , les fesses s’engageant les premières. Les puissances expulsives engagent les fesses diagonalement; le sacrum de l’enfant correspond à gauche , ses membres inférieurs sont de plus en plus adaptés contre la face antérieure du tronc. Les fesses descendent ainsi diagonalement dans l’excavation. Arrivées au plancher périnéal, elles subissent assez souvent un léger

mouvement de rotation qui place une hanche dans l’excavation du sacrum , l’autre vers la symphyse pubienne ; alors le diamètre bis-iliaque est devenu antéro-postérieur. Les puissances expulsives portent principalement alors sur la hanche postérieure qui est la plus mobile ; elle parcourt la paroi sacrée du bassin et le périnée, et se présente à la vulve; l’autre fesse la suit : le tronc subit sur l’un de ses côtés une inflexion par laquelle il se prête à la forme du canal qu’il parcourt, et les deux fesses franchissent ainsi la fourchette dans le sens vertical, après plus ou moins de résistance.

Après la sortie des fesses, vient celle du tronc et des membres. Le tronc est poussé au dehors avec assez de facilité, les bras sortent appliqués sur les côtés du thorax , et les épaules suivent absolument la même marche que nous venons de décrire pour les hanches; les coudes se présentent les premiers à la vulve. Lorsque les trois quarts du tronc sont déjà sortis , les pieds qui y étaient appliqués deviennent libres, les membres inférieurs se déploient et s’allongent brusquement.

Quelquefois les bras, au lieu de rester appliqués sur les côtés du tronc , se déploient et se relèvent sur les côtés de la tête; alors les aisselles se présentent avant les coudes à la vulve. Cela ne change rien, du reste , au mécanisme ; car les bras se fléchissent par l’action des puissances et sortent toujours avant la tête, de sorte qu’ils n’augmentent nullement le volume de cette dernière.

La tète arrivée au détroit supérieur sc fléchit en avant et s’engage obliquement, le front en arrière , vers l’une des symphyses sacro-iliaques; l’occiput en avant vers l’une des cavités cotyloïdes. Elle descend ainsi dans l’excavation et jusqu’au plancher; là, elle exécute un mouvement de rotation, et se place dans le sens antéro-postérieur, c’est-à-dire le front dans l’excavation rectale , l’occiput derrière la symphyse du pubis. Le front parcourt alors la cavité périnéale , et se présente le premier à la vulve ; le reste sort absolument comme dans le mécanisme de la présentation de la face. Ainsi donc la tête, qui suit le tronc pour s’engager dans le détroit supérieur, se fléchit sur la

poitrine, et la face s’engage la première dans ce détroit dans une direction oblique et parcourt ainsi l’excavation ; là elle subit une rotation , et la partie antérieure de la tète parcourt le sacrum et le périnée; le menton, la face, le front, le vertex glissent successivement au-devant de la fourchette.

B. Position sacro-postérieure, les fesses s’engageant les premières . Le mécanisme de cette expulsion est absolument le même que. le précédent ; seulement les rapports des parties de l'enfant avec celles de la mère sont inverses , savoir :

sa région sacrée se trouve en arrière vers l’une des symphyses sacro-iliaques. L’engagement de la tête s’opère aussi de la même manière, seulement le front est en avant et répond à l’une ou l’autre des convexités cotyloïdes; et lorsqu’elle subit la rotation, le front se trouve derrière la symphyse, l’occiput dans l’excavation du sacrum ; le front se dégage aussi le premier dans ce cas , d’après le mécanisme de la position de la face précédemment décrit.

C. Remarques sur les présentations des membres pelviens. Si les pieds s’engagent avant le pelvis , il est clair que la présence de ces membres ne change absolument rien au mécanisme de la descente des fesses que nous venons de décrire , seulement le mouvement de rotation de ces dernières au détroit inférieur est dans ce cas moins prononcé ; les hanches sortent presque obliquement par la vulve comme elles étaient au détroit supérieur. Si ce sont les genoux qui se présentent les premiers, les choses se passent exactement comme dans le cas précédent. Il ne faut pas croire cependant que toutes les fois que les pieds s’avancent les premiers dans le détroit abdominal ils annoncent la présentation du pelvis de l’enfant. Il n’est pas fort rare, disent Désormeaux et M. P. Dubois , que dans une présentation imparfaite du sommet céphalique les extrémités inférieures étant déplacées et étendues sur la région antérieure de l’enfant, l’un des pieds ou tous les deux se présentent avec la tête à l’entrée du bassin. Il n’est pas très rare non plus qu’alors les contractions utérines, agissant sur ces parties plus efficacement que sur la tète elle- même , les engagent avant elle dans l’excavation, et

qu’elles convertissent ainsi une présentation imparfaite de l’extrémité céphalique en un accouchement par les pieds.

Les pieds sont faciles à diagnostiquer au toucher; c’est surtout à la forme arrondie du talon, à la surface plate de la plante, à la brièveté des orteils qu’on peut les reconnaître. Le plus souvent les deux pieds sont parallèles et dirigés comme le pelvis; les talons sont à gauche et en avant dans la première position, à droite et en avant dans la deuxième, en arrière dans les troisième et quatrième. Quelquefois cependant les pieds se dévient, ils se croisent même en sens inverse l’un de l’autre. Le toucher attentif pourra aisément éclaircir ces circonstances; il est bon de se rappeler d’ailleurs que les pieds ne peuvent se croiser que par une forte adduction et que la partie postérieure du fœtus répond alors au bord interne des deux pieds croisés en travers.

Terminons ces considérations par une remarque générale importante. Des causes particulières , telles que l’obliquité considérable de l’utérus, une quantité excessive de liqueur amniotique, etc., rendent vicieuse la présentation de l’une ou l’autre extrémité de l’ovale du corps du fœtus, c’est-à-dire que l’extrémité céphalique ou pelvienne ne se présente pas en plein et régulièrement au détroit supérieur, mais plus ou moins de côté. La tète par exemple, au lieu d’offrir le sommet ou la face, présente une joue ou un des côtés du cou, etc.; le pelvis, une fesse ou une hanche , etc. Ces positions irrégulières ou exceptionnelles peuvent embarrasser l’accoucheur dans la première période du travail, mais elles ne tardent pas à se régulariser par les progrès du travail et sous l’influence des seules forces de la nature.

§ III. Traitement. — A. Soins à donner à la mère pendant l’accouchement.

Le premier devoir de l’accoucheur en arrivant auprès de la femme est de s’assurer par l’appréciation des phénomènes qu’elle présente, et surtout par le toucher, s’il s’agit d’un véritable travail. Si les douleurs n’offrent pas les conditions que nous avons exposées précédemment, si elles ne se terminent pas en bas et ne sont pas accompagnées d’écoulement vaginal, il s’agit d’un faux travail qu’il faut apaiser par le repos au lit, quelques lavemens émolliens, une

diète modérée et des boissons adoucissantes. Les fausses douleurs tiennent ordinairement aux intestins et sont très faciles à caractériser. Le col ne subit aucun changement sous leur influence. Il ne faut pas oublier néanmoins qu’aux fausses douleurs succèdent souvent les vraies douleurs de l’enfantement.

Le travail ne commence réellement que lorsque le col se dilate sous l’influence des douleurs.

1° Préparatifs. La réalité du travail étant assurée, l’accoucheur se mettra à l’œuvre pour préparer le lit sur lequel la femme doit accoucher. On a pour cela un lit différent cle celui dans lequel elle doit rester après les couches. C’est un lit de sangle un peu étroit dont on fait usage communément en France pour cet objet; mais on conçoit que tout autre moyen peutau besoin remplir le même but, selon les lieux où on se trouve et la condition sociale de la femme. Un canapé, une paillasse, un fauteuil, un banc et deux chaises peuvent au besoin remplir le même objet. Il y a quelques années, nous n’avons trouvé d’autre moyen pour accoucher une pauvre portière de la rue Saint-Louis au Marais, qu’un vieux petit fauteuil, son lit étant placé par terre sous une soupente obscure où on ne pouvait se tenir qu’à quatre pieds. Les choses n’en ont pas pour cela moins bien été chez cette femme que chez d’autres. En Allemagne on se sert de chaises mécaniques , d’espèces de fauteuils échancrés en avant. En Angleterre et ailleurs on emploie d’autres mécanismes.

Tout cela est peu important; mais l’accouchement s’accomplit toujours mieux , c’est-à-dire plus commodément pour la mère et pour l’accoucheur, sur un petit lit étroit de hauteur ordinaire.

Le lit de sangle est appliqué par la tête contre un mur, les trois autres côtés restant libres afin de pouvoir circuler commodément autour. On y met deux matelas, l’un en long, l'autre plié en double du côté de la tète , et de manière que la femme puisse appuyer le siège sur son rebord inférieur. Si ce rebord n’est pas assez haut, on y place un coussin dur ou un traversin afin que le périnée reste élevé et au-dessus du plan du premier matelas ; cela est im portant, car, si le siège était enfoncé, l’ac-

coucheur ne pourrait pas aider la femme convenablement et la rétropulsion du coccyx ne s’opérerait pas facilement. On place quelquefois une barre en travers vers le milieu du lit qu’on fixe convenablement afin que la femme puisse y appliquer les pieds, s’arebouter et faire valoir ses efforts; mais cela n’est pas toujours nécessaire. Les matelas disposés de la sorte sont couverts d’un drap plié en alèze ou de deux draps en plusieurs doubles pour recevoir les liquides qui doivent sortir de la matrice. On peut ajouter d’autres linges si l’on tient à garantir les matelas.

Souvent on ne trouve qu’un seul matelas à disposer sur le lit de sangle ; on peut le mettre en long et placer des oreillers ou des coussins derrière si l’on en a , sinon on le plie en deux ou on le roule, et l’on prolonge l’un de ses bords de manière à pouvoir y placer le siège de la femme, les jambes ou les pieds restant appuyés sur la sangle.

Dans certains pays on a pour usage de mettre, au lieu de matelas horizontal , un sac plein de son qui absorbe aisément les liquides et qu’on jette ensuite. Ce moyen est assez commode, économique et propre.

Dans tous les cas le lit sera fourni de couvertures selon la saison. Ces couvertures ne doivent pas être bordées.

La chambre dans laquelle le lit est préparé est ordinairement la même que eelle dans laquelle se trouve le grand lit poulies suites de couches; s’il n’y a pas de place cependant, on le prépare dans une chambre voisine.

Il va sans dire au reste que la température de ces pièces doit être réglée convenablement d’avance selon la saison. L’accoucheur placera une chaise au côté gauche du lit ou au coté droit selonses habitudes, pour rester assis à côté de la femme et l’aider selon les besoins; il éloignera de la chambre la plupart des personnes qui pourraient s’y trouver, n’y laissant que la garde et la personne qui doit recevoir l’enfant.

A part le lit, il préparera un coussin couvert d’une serviette pour y poser l’enfant , ou bien une alèze en plusieurs doubles qui doit être placée sur les genoux de la femme chargée de recevoir et de nettoyer le nouveau-né.

Un préparatif plus important encore est

saiera encore la marche si la femme peut

l’appareil nécessaire pour couper le cordon et panser le nombril de l'enfant. Il se compose de quelques brins de fil de lin blanc , fort et ciré; d’une paire de forts ciseaux bien tranchans , d’une compresse en croix de Malte, trouée dans son milieu, de quelques autres petites compresses fines et d’une petite bande.

2° Position de la femme. Il ne faut faire coucher la femme sur ce lit que lorsque le travail est bien avancé, lorsqu’il faut qu’elle fasse des efforts actifs. C’est ordinairement lorsque la poche des eaux est bien formée , qu’elle est sur le point de se rompre ou qu’elle vient de se rompre. Jusque là , il faut laisser la femme à son aise se promener, rester assise, se coucher, comme elle voudra. Ce qui importe cependant , c’est que tous les vètemens qui la couvrent soient flasques , que rien ne la serre. L’accoucheur doit explorer l’état du pouls et pratiquer une saignée du bras si l’état est pléthorique, s’il y a céphalalgie intense ou s’il craint des convulsions : un bain tiède peut être également nécessaire ; il doit s’informer de l’état du rectum et de la vessie, et les vider au besoin à l’aide de lavemens et de l’algalie. Il accordera quelque boisson aqueuse simple , un bouillon s’il est nécessaire , mais évitera avec soin ces potions stimulantes que les commères ont coutume de proposer. Pour n’avoir plus à tourmenter la femme, lorsque les douleurs auront acquis une certaine force, il sera bon de lui donner, dès les premiers momens , les vètemens qui lui conviendront à la fin, savoir : une demi-chemise, une camisole et une alèze ployée en plusieurs doubles , environnant les hanches , et ouverte du côté droit.

Il est inutile et même dangereux d'engager la femme à faire des efforts avant la rupture de la poche amniotique. « Si la tête de l’enfant, dit Dugès, est très-élevée dans le bassin et placée au-dessus du pubis , si le ventre de la femme est aplati, on la fera rester debout et marcher autant que possible. S’il y a obliquité latérale de la matrice , on la couchera du côté opposé; enfin , si les douleurs sont faibles et rares, on frictionnera l’abdomen au commencement de chaque contraction , et l’on es-