AYANT

honneur. Ce qui en avait détourné les chirurgiens, c’est la forme anfractueuse de l’articulation. Brasdor lui-mème y avait trouvé tant de difficultés pour l’exécuter qu’il avait été sur le point d’y renoncer.

« De toutes les articulations des extrémités , dit Brasdor , celle de l'avant-bras avec le bras paraît la plus difficile à détruire , ce qui vient de la multiplicité des éminences qui se reçoivent mutuellement, de leur agencement serré, de la longueur excédante de l’olécrane, et surtout de ce que cette apophyse étant dans la continuité du cubitus, on ne peut la soulever à mesure que l’on coupe ses attaches pour parvenir dans l’article , ainsi que cela est praticable à celui du genou , à raison de ce que la rotule , qui représente l’olécrane à l’extrémité inférieure , est séparée du tibia, auquel elle tient par un ligament flexible. Les premières expériences m’avaient presque fait renoncer au projet d’établir un procédé pour faire l’amputation dans cet article. » ( Mèm . de V Acad, de chir.^ il, 47 3, édit, c.)

Malgré les avantages que cet auteur attribue à cette amputation sur celle de la partie inférieure du bras , surtout sous le rapport de la gravité, les chirurgiens ne l’avaient point adoptée jusqu’à Dupuytren, qui l’a remise en honneur et la pratiqua un grand nombre de fois à l’Hôtel-Dieu.

Sabatier appuya et accrédita davantage cette manière de voir. Boyer la rejetait complètement sans en donner la raison.

« L’amputation de l’avant-bras dans la jointure du coude ne devant jamais, ditil, être préférée à celle du bras, lorsque les parties molles qui recouvrent cette articulation sont saines , nous croyons pouvoir nous dispenser de rapporter ici les différens procédés imaginés pour cette opération, d’après la structure des parties et d’après les expériences faites sur les cadavres. » (' Ouv . c.,xi, 2.03.) Cependant, lorsque Boyer écrivait ces lignes, Dupuytren avait déjà pratiqué plusieurs fois avec succès l’amputation dans l’articulation du coude : ces faits n’étaient vraisemblablement pas arrivés à sa connaissance. Aujourd’hui les chirurgiens s’accordent à reconnaître l’utilité de cette opération, et elle a été pratiquée un grand nombre de fois avec succès.

Méthode a lambeau. Premier procède (Brasdor). Le procédé proposé par Brasdor consiste à couper circulairement les tégumens en arrière, à faire un lambeau en avant de la longueur de deux travers de doigt , à entrer de ce côté dans l’articulation , et à couper successivement tous les ligamens. Le membre est ainsi enlevé sans l’emploi de la scie. Laissons parler l’auteur. « On étendra l’avant-bras. Un aide empoignera le bras au-dessus de l’article , et retirera les tégumens vers l’épaule. L’opérateur, placé au côté extérieur du membre, prendra le couteau droit à deux tranchans, il en appliquera le tranchant principal sur l’olécrane , un peu moins d’un travers de doigt au-dessous de l’extrémité de cette apophyse; il le détournera en dessous pour venir gagner, en coupant la peau, le condyle interne de l’humérus. Après cette première section , il en fera une seconde en menant le tranchant du couteau , de l’endroit de l’olécrane où il a commencé , au condyle externe, de manière que l’incision de la peau vienne finir sur le long supinateur , un peu moins de deux travers de doigt audessous d’une ligne , qui , en parcourant transversalement la circonférence du membre , passerait par l’extrémité de l’olécrane ; l’instrument se trouvera vis-à-vis la jonction du radius avec le condyle externe. On l’enfoncera jusque dans cette articulation , en en abaissant le manche pour épargner, dans cette coupe transversale , les chairs du pli du bras. Cela fait , l’opérateur plongera la pointe du couteau entre ces chairs et le radius, lui fera continuer sa route par devant et le plus près qu'il sera possible de cet os et du cubitus ; la pointe en étant sortie , il en inclinera le tranchant pour finir obliquement la coupe, et former un lambeau d’environ deux travers de doigt. L’articulation paraît alors à découvert. On sépare facilement le cubitus d’avec l’humérus , et l’on finit par la section de l’attache de l’olécrane ou du tendon des muscles extenseurs de l’avantbras. » {Mèm. de VAcad. de chir. , n, 474.) Ce procédé avait été mal apprécié , et reproduit d’une manière si obscure dans plusieurs ouvrages qu’il était inintelligible. Il pourrait cependant être adopté sans trop de désavantage.

Deuxième procédé (Vacquier et Dupuytren). Vacquier a décrit dans sa thèse doctorale pour l’extirpation de l’avantbras un procédé qui est l’inverse du précédent ; il commence par faire un lambeau en avant , en le coupant de bas en haut, le fait relever , coupe circulairement le reste des tégumens, entre dans l’articulation d’avant en arrière et achève la séparation du membre. Sabatier dit que ce procédé appartient à Dupuytren, il ajoute que Vacquier discute la question de savoir s’il y aurait convenance de scier l’olécrane et de le laisser en place, mais qu'il ne la résout pas bien. Sabatier pense qu’il y aurait avantage à le scier. ( Ouv . c., îv, 525.) Chélius attribue ce procédé à Textor, dont il cite l’ouvrage ( Nouer Cheiron , t. iv , p. 516). Il dit que ce chirurgien étendait l’avant-bras sur le bras pour faire le lambeau , et qu’il ne sciait point l’olécrane.

( Traité de chir., trad. de l’allemand par Pigné , 7e liv., p. 506.)

Troisième procédé ( Sabatier, Dupuytren). En décrivant le procédé ci-dessus , Sabatier ajoute : « Je conçois probablement mal cette partie de l’opération. Il me semblerait plus facile de former le lambeau en enfonçant le couteau au devant de l’articulation de l’un des condyles à l’autre, comme dans l’amputation de la jambe à la méthode de Verduin ou de Sabourin, ou en pratiquant une incision transversale à l’endroit où on veut que ce lambeau finisse, et deux autres incisions à l’extrémité de celle-ci, comme dans l’amputation du bras dans l’article à la manière de Lafaye. » L’auteur ajoute qu’il faut scier et laisser en place l’olécrane. Ce procédé diffère du précédent , comme on le voit, d’abord par la manière plus méthodique de tailler le lambeau, ensuite parla section de l’olécrane. On voit cependant que Sabatier ne l’avait jamais exécuté sur le vivant ni sur le cadavre, et que c’était par analogie qu’il en parlait ; il ignorait vraisemblablement que ce même procédé avait été aussi imaginé et exécuté par le jeune Dupuytren. Les éditeurs de Sabatier décrivent de la manière suivante le procédé en question qu’ils attribuent à Dupuytren :

« L’avant-bras étant au tiers fléchi, un couteau droit à double tranchant est enfoncé transversalement au devant de l’av-

ticulation, de l’une à l’autre des tubérosités de l’humérus , et sert à tailler un lambeau avec les chairs de la partie supérieure de l’avant-bras. Ce lambeau étant relevé, la capsule articulaire , ainsi que les ligainens latéraux , sont coupés d’un second coup , et l’on termine l’opération soit en sciant l’olécrane, soit en coupant le tendon qui s’y attache. Les vaisseaux ouverts étant liés, le lambeau doit être replié d’avant en arrière sur l’extrémité inférieure de l’humérus, et maintenu dans cette position par de longs emplâtres agglutinatifs. Pratiquée sept à huit fois par M. Dupuytren , cette opération a été suivie de succès. Elle présente l’avantage toujours très grand de permettre de conserver une plus grande longueur du bras, et alors on gagne beaucoup à couper l’olécrane avec la scie, parce que, fixée à la cicatrice, cette apophyse continue de fournir une attache solide au muscle triceps brachial. » (Ibid.)

Ce procédé a été mis à exécution un grand nombre de fois depuis , tant en France qu’à l’étranger, et avec succès. A l’époque de la rédaction de ses leçons orales, Dupuytren l’avait déjà pratiquée douze fois. ( T. n, p. 245, 2e édit.)

On peut voir les détails d’un nouveau fait de ce genre appartenant au docteur Rizzoli de Bologne. (Gaz. des Hop., 1840, p. 26.)

Remarques. Nul doute que le procédé de Dupuytren ne soit, préférable aux deux autres ; il est en effet plus simple, plus précis, plus facile. On pourrait cependant se demander si la section de l’olécrane, qui complique et allonge l’opération, est réellement aussi utile qu’on a voulu le supposer. Est-il exact de dire que l’absence de cette apophyse rend la cicatrice moins solide et permet au muscle triceps brachial de se rétracter? Cette question ne pouvait être décidée à priori. Or l’expérience a prouvé qu’il n’en était rien et que la cicatrice n’était pas moins solide. Dans le fait de M. Rizzoli, l’olécrane n’a point été enlevée et les choses ne sont pas allées moins bien; il en est de même d’un autre cas pu-* blié par M. Baudens. En conséquence il n’est pas nécessaire de scier l’olécrane et l’opération n’en est que plus simple et plus heureuse. C est aussi l’opinion de M. Velpeau.

Méthode circulaire ( Dupuytren ).

Dans les leçons orales de Dupuytren, il est dit que , toutes les fois que l’état des parties ne lui permettait pas d’employer la méthode à lambeau , ce chirurgien pratiquait l’opération d’après la méthode circu laire avec tout autant de facilité; il l’exécutait de la manière suivante : « L’avantbras doit être à demi fléchi, et le chirurgien placé au côte externe du membre.

Une première incision est faite à trois travers de doigt au-dessous des condyles de l’humérus , et comprend les tégumens ainsi que l’aponévrose. Ces parties sont aussitôt relevées par un aide , et d'un second coup le chirurgien divise, au niveau de leur bord, les fibres musculaires jusqu’aux os. En remontant un peu le long de ceux-ci, et en détachant les parties molles de leur surface, on arrive à la jointure qui doit être ouverte par la section des ligamens latéraux et de la partie antérieure de la capsule. Le couteau pénètre alors sans difficulté entre les os , et l’opération est achevée comme dans le cas précédent, par la section de l’olécrane que la scie divise aisément. » (T. 11, 244, 2e édit.) C’est probablement par inadvertance que M. Velpeau a décrit cette méthode comme sienne. Elle se trouve d’ailleurs rapportée aussi dans l’ouvrage cité de M. Bégin ( 11, 979). On comprendra d’ailleurs que ce mode opératoire est beaucoup plus simple et plus facile que les précédens. M. Velpeau fait observer en outre avec raison, que la plaie est moins grave que par la méthode à lambeau, et qu’on devrait l’adopter de préférence à toute autre.

Méthode mixte (Baudens). La méthode circulaire et la méthode ovalaire ont été combinées et appliquées au coude par M. Baudens.

«l°Le malade est assis sur une chaise un peu élevée ; l’avant-bras est placé dans la supination, l’artère humérale est comprimée sur la partie moyenne de la face interne de l’humérus.

» 2° Tracer avec une plume et sur la peau un ovale commencé sur le bord antérieur du radius à cinq travers de doigt audessous du pli du bras , afin d’avoir ici moins de peau et un hiatus plus ouvert pour l’écoulement des humidités de la plaie.