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ment , et l’on recommande de ne pas exposer la bouteille qui contient le soluté à l’action du soleil , parce que, sous cette influence , il se forme un précipité qui rend les dernières cuillerées beaucoup plus concentrées que les premières ; il est même préférable encore , pour éviter plus sûrement cet inconvénient, d’agiter la bouteille avant de prendre chaque cuillerée du médicament.

Dans quelques cas , on emploie ce sel à l’extérieur : ainsi , on s’en sert pour saupoudrer certains ulcères strumeux et hâter leur cicalrisation. Pour cela, on l'emploie étendu d’une proportion plus ou moins forte d’une poudre inerte , comme celles de guimauve, de lycopode, d’amidon, etc., suivant qu’on veut stimuler légèrement ou fortement la surface ulcérée.

Le chlorure de barium n’est pas toujours toléré. « Les douleurs de ventre , la diarrhée , les nausées et le vomissement , dit M. Pirondi, sont les signes d’intolérance. Lorsqu’un ou plusieurs de ces signes se présentent, il faut diminuer la dose de ce sel ou le suspendre entièrement. Il n’est pas besoin de visiter plusieurs fois par jour les malades pour voir s’il y a tolérance ou intolérance , car les malades eux-mêmes , avertis d’avance, cessent de prendre le remède ou le prennent plus rarement, s’ils éprouvent quelques-unes des incommodités dont nous venons de parler. Au reste , lors même que , par inadvertance , un malade prendrait à la fois plus de muriate de baryte que ne peut en supporter le degré de la maladie, le vomissement, qui en est la suite immédiate, chasse tout ce qu’il y a dans l’estomac , et on n’a plus rien à craindre. Mais si les nausées et le vomissement se prolongent, on n’a qu’à faire avaler au malade un peu de vin , d’opium ou toute autre substance stimulante, et ces accidens cesseront aussitôt. « Hàtons-nous d’ajouter que M. Lisfranc a vu dans son service à la Pitié , des accidens de ce genre se manifester, et que le vin sucré ne les ayant qu’imparfaitement combattus , il a eu recours au blanc d’œuf par l’emploi duquel ils n’ont pas tardé à être dissipés. M. Lisfranc a observé en outre que les sujets présentent une tolérance d’autant plus grande qu’ils s’abstiennent plus sévèrement de boire du vin et de

BARIUM.

manger de la viande; en un mot, qu’ils sont soumis à l’eau pure ot à une alimentation purement végétale.

11 ne sera pas inutile de faire connaître ici, à titre d’exemples, quelques-unes des principales formules barytiques déjà consacrées par l’usage.

1° Bols sédatifs. ( Brera .) Pr. résine de quinquina, 2,60 grammes (48 grains); chlorure de barium, 0,10 gram. (2 grains); extrait d’opium, 0,15 gram. (5 grains); mieldespumé, q. s. : f. s. a. 8 bols. On en donne un , toutes les trois heures , dans les scrofules douloureuses.

2° Gouttes résolutives. ( Pharma cop. de Hambourg.) Pr. chlorure de barium, 4 gram. (1 gros) ; hydrolat de laurier-cerise , 50 gram. (1 once) ; eau distillée, q. s. pour obtenir une solution complète du sel. On en instille quelques gouttes dans l’œil pour détruire les taches de la cornée.

5° Liniment barytique. ( Van Mous.) Pr. eau de baryte saturée , 1 partie; huile d’olives, 6 parties; mêlez ensemble à l’aide d’un mortier, et en garantissant autant que possible du contact de l’air. On conseille ce Uniment contre les dartres , la teigne.

4° Mixture fondante. [Brera.) Pr.

chlorure de barium, 0,20 gram. (4 grains); eau distillée , 60 gram. (2 onces) ; extrait de ciguë , 0,20 gram. (4 grains); émulsion commune, 500 gram. (1 livre); sirop de sucre , 50 gram. (1 once) : f. s. a. ; à prendre peu à peu , dans les scrofules et la phthisie scrofuleuse.

5° Pilules anti-herpétiques. [Van Mons.) Pr. chlorure de barium, 2 gram.

(56 grains); extrait de douce-amère, 4 gr.

( 1 gros ) ; extrait de rhus toxicodendron, 8 gram. (1 gros); poudre de rhus toxicodendron, q. s. ; f. s. a. de petites pilules de 25 centigrammes (5 grains). On en donne deux, trois ou quatre par jour.

6° Pilules anti-scrofuleuses. [Brera.) Pr. chlorure de barium, 0,05 gram.

(1 grain); extrait de ciguë, 0,10 gram. (2 grains) ; rob de sureau, q. s.: f. s. a. 4 pilules. On en donne une toutes les sixheures.

7° Pilules ténifuges. [Elz. Boux.) Pr. chlorure de barium , 4 gram. (t gros); résine de gayac , 15 gram (4 gros) ; conserve de fumeterre , q, s. : f. s. a. des pi-

lules de 20 centigrammes (4 grains); on en prend , matin et soir , une d’abord , puis deux.

8° Solution fondante. [Lisfranc.) Pr. chlorure de barium , 0,50 gram. ( 6 grains); eau distillée, 125 gram. (4 onces). Faites dissoudre. Toutes les heures , on donne une cuillerée à bouche de cette solution , excepté une heure avant et deux heures après le repas.

9° Solution anti - scrofuleuse.

[Craie fort. ) Pr. chlorure de barium et chlorure de fer, de chaque 2 gram. (56 grains) ; eau distillée , 50 gram. (1 once). Faites dissoudre. On en donne, chaque jour, de 20 à 60 gouttes et plus.

Dans un cas d’empoisonnement par les composés de baryte, quels sont les secours que réclame l’état du malade ? Nous emprunterons à M. Christison la réponse à cette question. « Le traitement de cette variété d’empoisonnement consiste surtout dans l’administration rapide d’un sulfate alcalin ou terreux , tel que le sulfate de soude ou celui de magnésie. » On pourrait même au besoin recourir à l’eau de puits , qui se trouve souvent contenir une assez grande quantité de sulfate de chaux. « Par là, le poison est immédiatement transformé en sulfate de baryte insoluble, composé , qui est tout-à-fait inerte. M. Orfila a rapporté un fait qui , s’il était confirmé par d’autres expériences , tendrait à faire reconnaître la propriété antidotique des sulfates. Deux gros de muriate de baryte furent introduits dans l’estomac d’un chien, et , huit minutes après , on y fit arriver deux gros de sulfate de soude ; après quoi la ligature de Vœsophage fut pratiquée. Des efforts de vomissemens eurent d’abord heu , puis , au bout d’une heure , il y eut des évacuations alvines au milieu desquelles le sulfate de baryte fut entraîné. 11 ne survint ni paralysie ni convulsions , et , le lendemain matin , il était évident que l’animal n’éprouvait d’autres souffrances que celles résultant de la ligature œsophagienne. 3>

Recherches médico-légales. « Lorsqu’il s’agit, dit 31. Devergie [Médecine légale , il , 661 ) , de constater la présence de la baryte ou de l’hydrochlorate de baryte contenu dans l’estomac, on recueille les liquides que ce viscère contient, on les met

clans un vase transparent ; on examine s’il se forme un dépôt; si la liqueur verdit le sirop de violettes ou rougit la teinture de tournesol ; on lave les parois de l’estomac avec de l’eau distillée , et on peut sans inconvénient réunir l’eau de lavage à la liqueur première. On filtre le tout, on traite la liqueur filtrée par les réactifs, si elle est limpide ; on y fait passer un courant de chlore dans le cas contraire, et on fait agir sur elle les réactifs , ou de la baryte ou de l’hydrochîorate de baryte. Que s’il s’était formé un dépôt, on devrait le calciner isolément avec du charbon , et alors on obtiendrait , soit de la baryte , si le dépôt était un carbonate , circonstance qui se rencontrera rarement , soit du sulfure de barium que l’on traitera par l’eau, puis par l’acide nitrique , afin d’obtenir un nitrate de baryte dont on constaterait les caractères. Si ces recherches avaient été infructueuses , on pourrait calciner les parois de l’estomac, comme l'a conseillé M. Orfila, et agir sur le résidu de la calcination , comme ci-dessus , ou bien dissoudre les parois de cet organe dans une capsule de porcelaine , en ajoutant sur elles, et portion par portion, de l’acide hydrochlorique. Lorsque la dissolution serait complète, on concentrerait la liqueur jusqu’à consistance sirupeuse, et on l’étendrait d'eau. On y ferait passer un courant de chlore pour enlever la matière animale, et on agirait ensuite sur le liquide filtré à l’aide des réactifs de la baryte et de l’hydrochlorate de baryte. »

BASSIN. 1° Anatomie. ( V. Bassin considéré dans ses rapports avec V accouchement.)

2° Abcès. ( F . Abcès, Fosse iliaque, Ligamens larges, Ovaires, Péritoine, Rectum, etc.)

5° Tumeurs. Pour les tumeurs prenant naissance sur le bassin lui-mème, telles que exostoses, etc., V . Bassin considéré dans l’accouchement; quant aux autres tumeurs, V. les divers organes contenus dans cette cavité, les mots déjà cités n° 2, Kystes et Tumeurs blanches.

4° Plaies. ( V . Blessures , Plaies , et les divers organes contenus dans cette cavité.)

5° Fractures. ( V . ce mot.)

6° Luxations. ( V , ce mot.)

7° Carie. ( V . ce mot.)

8° Diastasis. (r. Bassin dans l’accouchement.)

9° Difformités. [V. Orthopédie.)

Bassin considéré dans ses rapports avec V accouchement.

L’accoucheur ne saurait trop bien connaître cette partie du squelette qu’on nomme bassin, car c’est dans son excavation que se passent les principaux phénomènes de l’accouchement, et le but essentiel qu’on se propose en obstétrique, c’est que l’enfant puisse en traverser la filière sans accidens. Aussi , à quelque époque de la grossesse que ce soit , le médecin doit-il apprécier spécialement l'état du bassin , en comparant toujours ce qu’il rencontre avec l’état normal de cet organe, et avec le volume ordinaire de la tête de l’enfant, afin de déduire avec la plus grande approximation possible :

1° que celle-ci passera facilement; 2° qu’elle passera , mais difficilement; 5° qu’elle ne pourra sortir qu’à l’aide des instrumens mousses ; 4° qu’elle ne pourra pas franchir les détroits.

1° Bassin à l’état sec et à l’état frais.

I. Situation du bassin. Le bassin occupe l’extrémité inférieure du tronc ; on peut dire qu’en général sa partie antérieure, ou la symphyse pubienne, répond au milieu de la hauteur totale de l’individu ; à l’état sec il n’a de rapports avec le tronc que par la base du sacrum qui s'articule avec la dernière vertèbre lombaire, en formant un angle saillant en avant, auquel on a donné le nom d’angle sacro-vertébral ou de promontoire ; cette saillie est tellement liée à la forme du bassin, qu’on considère en obstétrique la dernière lombaire comme faisant pour ainsi dire partie de cet organe, et leur union est si intime que le tronc ne peut faire un mouvement un peu étendu , soit en avant, soit en arrière, sans que le bassin n’y prenne part.

IL Forme du bassin vu extérieurement. Le bassin présente la forme d’un cône tronqué et renversé dont la base regarde en haut et en avant , et le somme en arrière et en bas. Cette forme résulte de l’assemblage du sacrum et du coccyx placé en arrière l’un au-dessous de l’au-

tre,et des ds coxaux situés sur les côtés et en avant. Le sacrum est uni aux os coxaux, et ceux-ci sont unis entre eux, par une substance ligamenteuse très serrée.

III. Division du bassin. Considéré anatomiquement , le bassin présente une face externe, une face interne , une base et un sommet. La surface extérieure n’a aucune importance pour l'accouchement ; l’intérieure , l’excavation pelvienne et ses détroits présentent seules un intérêt direct.

Cette surface interne du bassin se compose de deux parties distinctes, appelées grand et petit bassin. 1° Le grand bassin est situé au-dessus du petit, et en est séparé par un rebord saillant appelé marge du bassin, qui part de la symphyse du pubis, contourne leur corps, s’étend sur les os coxaux, sur le sacrum, et va se terminer à l’angle sacro-vertébral. En haut, il est limité par les crêtes iliaques; ses parois latérales sont constituées par les fosses iliaques internes, la postérieure par l’articulation de la dernière lombaire avec le sacrum. L’antérieure manque à l’état sec; mais dans l’état frais, elle est formée par le ligament de Fallope, les muscles psoas et iliaque et iléo-pectiné qui passent dessous, et par les muscles de la paroi abdominale antérieure qui s’insèrent dessus. Quoique la forme du grand bassin soit irrégulière, c’est spécialement à lui qu’on peut attribuer celle d’un cône tronqué.

2° Le petit bassin , appelé aussi excavation pelvienne , est considéré par Dugôs comme ayant une forme cylindrique.

{Dict. demèd. et chir. prat ., art. Bassin, p. 25.) Tout en convenant qu’il représente un canal courbe de haut en bas et d’arrière en avant, sans régularité, nous aimons mieux lui assigner la forme d’un cône tronqué (M. Moreau, Traité prat. des acc., t. i, p. 24) , parce que l’étendue des diamètres du détroit supérieur est plus grande que celle du détroit inférieur. Le petit bassin offre à considérer ses détroits et son excavation.

Excavation. On peut y distinguer quatre parois :

1° La paroi postérieure , surface concave de haut en bas, formée par les faces antérieures du sacrum , du coccyx , les symphyses sacro-iliaques , et une portion

des ligamens sacro-sciatiques. 2° La paroi antérieure un peu convexe présente sur la ligne médiane la partie postérieure de la symphyse pubienne, saillante, allongée dans le sens vertical ; sur les côtés , la face postérieure des corps des pubis légèrement convexes, puis l’orifice interne de la fosse obturatrice , présentant supérieurement et en dehors la gouttière dans laquelle glissent les vaisseaux et le nerf obturateur. 5° « Les parois latérales , dit Désormeaux [Répert. génér. des sc.mèdic ., art. Bassin , p. 41), présentent deux portions très distinctes : une antérieure toute osseuse qui répond à la partie postérieure de la cavité cotyloïde, du corps et de la tubérosité de l’ischion , et offre une obliquité telle qu’en avant et en bas elle se rapproche du côté opposé, tandis qu’elle en est plus éloignée en arrière et en haut ; une postérieure , formée par le bord supérieur du grand trou sacrosciatique, les ligamens du même nom, et le muscle pyramidal dans l’état frais : celleci offre une obliquité en sens inverse de la précédente : elle est plus rapprochée de celle du côté opposé, en arrière et en bas; plus éloignée en devant et en haut. Ces deux portions de la région latérale forment ce qu’on appelle les plans inclinés antérieur et postérieur de l’excavation , qui se répondent comme les côtés d’un losange.

L’épine de l’ischion se trouve sur la ligne de rencontre de ces plans. Les antérieures se continuent avec la région antérieure , et les postérieures avec la face antérieure du sacrum. » Baudelocque et la plupart des accoucheurs qui lui ont succédé ont accordé beaucoup d’imporlance à ces plans ; c’est sur eux que l’occiput roule dans l’accouchement pour aller se porter , soit sous la symphyse pubienne , soit dans l’excavation du sacrum.

Détroit supérieur. C’est le rebord saillant qui sépare le petit et le grand bassin : on l’appelle encore ligne innommée périphérique , marge du bassin ; mais il vaut mieux lui donner le nom de détroit abdominal , car il n’est pas supérieur dans l'homme et encore moins dans les animaux, mais dans toutes les espèces il correspond à l’abdomen. Ce détroit, beaucoup plus saillant en arrière , sur les côtés du sacrum et sur les côtés de l’os iliaque, qu’en avant, s’étend 3 comme nous l’avons dit , de la

symphyse pubienne au sacrum , en longeant le corps du pubis , la partie inférieure de la fosse iliaque interne et le bord latéral de la base du sacrum. Il présente d'une manière assez régulière la forme d’un cœur de carte à jouer ; d’autres ( Désormeaux, Guillemot) l’ont comparé à une ellipse, ou bien à un ovale rendu irrégulier en arrière par la présence de l’angle sacro-vertébral; Chaussier, à un triangle curviligne à base dirigée vers le sacrum.

Détroit périnéal. Ce nom est préférable à celui de détroit inférieur qu’on lui donne souvent. On rencontre sur ce détroit trois tubérosités, les deux iscliialiques sur les côtés, et la coccygienne en arrière, séparées par trois vastes échancrures, savoir : l’arcade pubienne en avant , qui sépare les deux ischions , arcade dont les côtés sont déjetés en dehors comme si, les os étant mous , un corps orbiculaire et volumineux était sorti du bassin avec force en les poussant au devant de lui et les écartant. Cette disposition favorise notablement la sortie de la lête du fœlus. (Désormeaux, art. cité , p. 45.) Puis les deux grandes échancrures sciatiques en arrière et en dehors. Sa forme est très irrégulière. Chaussier démontrait qu’elle était celle d’un ovale dont la grosse extrémité était en avant, en appliquant sur ce détroit une feuille de carton flexible sur laquelle il en traçait le contour avec un crayon.

IV. Dimensions du bassin. Quoiqu’il nous importe seulement deconnaître d’une manière précise les dimensions des détroits et de l’excavation pelvienne, nous ne laisserons pas que de donner brièvement celles des autres parties.

A. Détroit abdominal Les accoucheurs assignent au détroit supérieur quatre chaîné 1res : 1 °Un diamètre antéro-postérieur , appelé aussi sacro-pubien, parce qu’il s’étend de la partie supérieure de la symphyse pubienne à l’angle sacro-vertébral.

2° Un diamètre transversal ou bis-iliague , parce qu’il se porte du bord inférieur d’une fosse iliaque au point diamétralement opposé. (Yelpeau, Accouch. , t. i, p. 16.) 11 se mesure par une ligne que l’on suppose partir du point supérieur le plus concave d’une paroi cotyloïdienne, et qui va au point correspondant de la paroi opposée. (Moreau, Accouchât, i, p. 24.)

5° Deux diamètres obliques ou moyens y représentés par une ligne étendue de la partie postérieure de l’éminence iléo-pectinée d’un côté à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé. Ould et Levret furent les premiers qui cherchèrent à mesurer les détroits par leurs diamètres. Smellie {Accouch., 1. 1 , p. 74) n’admet que deux diamètres : le sacro-pubien et le bis-iliaque. Mais Levret et les accoucheurs de son temps ne tardèrent pas à reconnaître l'importance du troisième ou des obliques. Le professeur. Yelpeau en admet un autre [Accouch., t. i, p. 16); il s’exprime ainsi à ce sujet : « La ligne qui se porte d’une cavité cotyloïde au promontoire a des rapports encore plus importans peut-être que le diamètre oblique proprement dit avec la tète du fœtus pendant le travail; il convient donc d’ajouter un quatrième diamètre aux trois qui sont déjà connus. Je suis même étonné que personne n’en ait eu la pensée; je le nommerai sacro-colyloïdicn. Il y en a un de chaque côté. »

J. Burns, déjà avant M. Yelpeau, avait indiqué cette distance. M. Nœgelé s’exprime de la manière suivante à ce sujet t « Je m’étonne d’autant plus que cet auteur s’attribue la première indication de cette distance, et exprime sa surprise qu’elle ait été passée sous silence par les auteurs , que personne n’en ait eu la pensée , j’en suis, dis je, d’autant plus étonné, qu’au même endroit il cite Burns, à propos d’un autre sujet, il est vrai, et pour le blâmer. Si la prétention de Y elpeau n’est pas juste, le nom de diamètre qu’il donne à cette distance n’est pas non plus exact. Ce n’est point un diamètre, et le respectable Burns ne l’a pas donné comme tel. Non seulement Burns a connu et indiqué le premier l’importance de cette distance , mais encore il est allé sur ce point plus loin que Yelpeau , en signalant, comme la corde de la moitié antérieure du détroit supérieur, une ligne qui joint l’extrémité antérieure de ces deux distances. Ce que je viens de dire me fait soupçonner que l’auteur si justement estimé de la Tocologie a fait recueillir par d’autres ses citations , ou qu’il n’a pas lu avec attention les livres qu’il cite. » ( Loco cit., note de la page H .)

La moyenne de cette distance , prise sur quarante bassins par M. Stoltz, et par

e>52 BASSIN.

iVl. NmgehLsur cinquante-quai re , est. de 5 pouces 5 à A lignes (pied de Paris) ( Loco cil.) Il y aurait donc en tout six diamètres, en comptant double ceux qui sont pareils, mais qui vont en sens opposé; et quatre seulement si l’on ne compte que l’un d’entre eux. On assigne à ces diamètres les longueurs suivantes :

Diamètre antéro-postérieur : A pouces (Chaussier) , A pouces A lignes (Meckel).

Diamètre bis-iliaque : 3 pouces (14 centimètres).

Diamètres obliques : 4 pouces 1/2 ( 12 centimètres 1/2 ).

Diamètre sacro-cotyloïdien : 5 pouces 8 à 10 lignes (Velpeau, p. 17).

Circonférence du détroit abdominal :

15 à 14 pouces (55 à 57 centimètres).

B. Détroit 'périnéal. On lui reconnaît quatre diamètres : deux directs et deux obliques. 1° L’antéro-postérieur ou coccypubien se mesure du sommet de l’arcade pubienne à la pointe du coccyx. 2° Le diamètre transversal ou bis-ischiatique s’étend de la face interne et postérieure d’une tubérosité sciatique à celle du côté opposé. 5° Les diamètres obliques vont de la partie moyenne du grand ligament sacro- sciatique d’un côté au point ou la branche ascendante de l’ischion s’unit avec la branche descendante du pubis du côté opposé.

Chacun de ces diamètres a 4 pouces (11 centimètres) d’étendue. Mais comme d’une part le coccyx est susceptible d’une certaine mobilité , celle du diamètre coccypubien peut être portée à 4 pouces 1/2 et quelquefois à 5 pouces. Et comme d’autre part le grand ligament sacro-sciatique est doué d’une certaine élasticité , on pense que son étendue peut gagner quelques lignes pendant l'accouchement.

C. Excavation. La paroi postérieure a de o pouces à 5 pouces 1/2 de hauteur sur la ligne médiane en suivant la courbure du sacrum , mais on ne trouve que 4 pouces en allant en ligne droite du promontoire à la pointe du coccyx.

La paroi antérieure se mesure sur la ligne médiane par la hauteur de la symphyse pubienne, et donne 18 lignes. Mais sur les côtés, elle a près de 5 pouces.

Les parois latérales ont 5 ponces 1/2 dans leur partie moyenne.

La partie moyenne de l'excavation est

plus étendue d’avant en arrière que ses détroits, ce qui tient à la concavité du sacrum ; si bien que le diamètre sacro-pubien gagnerait 8 à 10 lignes si son extrémité postérieure allait se rendre à la partie moyenne du sacrum au lieu d’aller à l’angle sacro-vertébral ; c’est le contraire pour les diamètres obliques et surtout pour le transversal , qui vont en diminuant à mesure qu’on descend dans l’excavation, en sorte qu’ils finissent par n’avoir pas plus d’étendue que ceux du détroit inférieur. « Au centre de la cavité pelvienne, dit M. Velpeau, tous les diamètres sont à peu près égaux et otfrent de 4 pouces 1/4 à 5 pouces moins 1/4 chacune.»» ( Ouv.cité , t. \, p. 21.)

D. Dimensions des parties qui surmontent le petit bassin. On trouve :

Entre les épines iliaques antérieures et inférieures : 8 à 9 pouces;

Entre les épines iliaques antérieures et supérieures : 9 à 10 pouces;

Entre le milieu des crêtes iliaques :

10 pouces ;

De l’épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure, en longeant la crête : 8 pouces; et directement, sans longer la crête : 6 pouces seulement.

Du milieu d’une crête iliaque à la marge : 5 pouces 1/2;

Que la base du sacrum a , dans le sens transversal , 4 pouces, et dans le sens antéro-postérieur, 2 pouces 1/2 d’épaisseur.

Que la symphyse pubienne a 1/2 pouce d’épaisseur.

Que l’arcade du pubis n’a que 12 à 15 lignes à son sommet et 5 pouces 1/2 à 4 pouces à sa base , près du lieu où l’on mesure le diamètre bis-ischiatique ; et 2 pouces 1/2 de hauteur.

V. Direction et axes du bassin. Tous les bassins qu’on observe sur le squelette, ou sur la femme debout , présentent une direction qui n’est ni horizontale, ni verticale, mais plus ou moins inclinée de haut en bas, et d’arrière en avant. Cette inclinaison n'est pas la même chez toutes les femmes, elle varie en raison de la saillie plus ou moins prononcée du sacrum en arrière et de la profondeur de l’endroit qu’on appelle la chute des reins; elle augmente, pendant la grossesse, chez les femmes qui supportent des fardeaux avec le

ventre et sous l’influence de tontes les causes qui tendent à faire porter le haut du corps en arrière, et diminue pendant la flexion en avant , la station horizontale ou assise. La direction des deux détroits n’est pas non plus la même. 11 y a environ un siècle qu’on s’est occupé à rechercher approximativement le degré d’inclinaison de ces détroits, par rapport à l’horizon, et la direction de leurs axes, c’est-à-dire des lignes qui, passant par leur centre respectif , sont en même temps perpendiculaires à leur plan. Levret ( Accouch., p. 7) pense que le plan du détroit supérieur fait, avec une ligne horizontale menée du bord supérieur du pubis vers le sacrum, un angle de 55°. Smellie lui en accordait 45°. Muller (Arch. gén ., t. xiv, p. 260), M. Moreau (Accouchât, i, p. 27), Dugès [Dict.

de méd. et chir. prat., t. îv, p. 26), et la plupart des accoucheurs français adoptent ce terme chez la femme debout et bien conformée. « Mais chez la femme arrivée au dernier terme de la grossesse , on peut le porter de 48 à 50°, dit M. Moreau. {Art. cité. » On lit dans l’ouvrage de M. Velpeau ( t. i, p. 15 ) que Osiander n’en admet que 50, et que M. Nœgelé , qui a fait des recherches sur plus de 800 femmes, le porte, terme moyen, de 59 à 60°. Malgré les nombreuses expériences de ce praticien, ce terme paraît exagéré ; peut-être cela tient-il à ce que les uns divisent le cercle en 560 parties , comme on le faisait au temps de Levret, et à ce que M. Nœgelé le partage en 400 parties comme on fait maintenant, ce qui réduirait son estimation à 55°. Ces différences dans l’appréciation de l’inclinaison du détroit supérieur sur l’horizon ne sont pas aussi considérables, comme on le voit, qu’on pourrait se l’imaginer au premier abord , et tiennent au plus ou moins de saillie de la croupe en arrière, ou bien à quelques vices de conformation. Le plan du détroit supérieur faisant avec l’horizontale un angle égal à celui que son axe fait avec la verticale, puisqu’ils valent chacun un angle droit moins une partie commune, il s’en suit que ce que nous avons dit de l’inclinaison du détroit sur l’horizon peut s’entendre de l’inclinaison de l’axe sur la verticale. Au reste, comme la connaissance de cette inclinaisonen degrés n’est pas d’une grande

importance, on s’est contenté de l’appréciation de la direction de l’axe, et on a dit que cette ligne fictive qu’on appelait axe du détroit supérieur, pouvait être représentée par une ligne perpendiculaire à son plan, passant par son centre, répondant par son extrémité inférieure à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur du sacrum, et par la supérieure à l’ombilic.

La direction réelle de l’axe du détroit inférieur est différente, suivantqu’on cherche à l’apprécier sur un bassin sec ou sur un bassin revêtu de ses parties molles, hors le temps de l’accouchement ou pendant l’accouchement. 1° Sur un bassin sec cet axe est représenté par une ligne perpendiculaire à la partie moyenne du diamètre coccy-pubien ; or, cette ligne va toucher l’angle sacro-vertébral, passe quelquefois au devant de lui, et peut se rapprocher beaucoup plus encore de la direction de l’axe du détroit supérieur, comme le prouvent les recherches de M. Nœgelé. ( Arch. gén ., t. xiv. ) Sur 500 femmes, en effet, le professeur d’Heidelberg a trouvé 45 4 fois la pointe du coccyx plus élevée que le sommet de l’arcade pubienne, 26 fois moins élevée, et 20 fois à égale hauteur; d’où il résulterait que, dans la grande majorité des cas, l’extrémité inférieure de cet axe regarderait en arrière, et que la tète , en suivant cette direction , devrait non passe porter vers le périnée et la vulve, mais vers le coccyx. 2° Sur un bassin revêtu de ses parties molles, et pendant l’accouchement il n’en est point ainsi; or, c’est surtout dans ces deux circonstances qu’il nous importe de connaître la direction de l’axe du détroit inférieur, parce que c’est cette direction que suit la tête de l’enfant. Dugès ( Dict. de méd. et chir. prat., t. iv, p. 27 ) nous dit : « Le coccyx et le sommet de l’arcade pubienne sont plus élevés que les tubérosités sciatiques; de là les incertitudes, les variations des anatomistes. Pour sortir de ce vague, il faut reconnaître au détroit périnéal deux parties à peu près égales, l’une antérieure, l’autre postérieure, réunies sur les tubérosités sciatiques et offrant chacune un plan et un axe distincts.

» La moitié postérieure ou sacro-sciatique, en grande partie circonscrite par les ligamens de ce nom, aurait son plan à peu

de chose près parallèle à celui du détroit supérieur; mais pendant la vie elle est fermée par les parties molles de l’espace coccygio-anal et du périnée : elle 11e sert donc qu’à prolonger la partie postérieure de l’excavation pelvienne en faisant suite à la concavité sacro-coecygienne.

» La moitié antérieure , au contraire, en grande partie formée par l’arcade pubienne, fait avec la première un angle presque droit, ou qu’on peut sans inconvénient supposer tel; son plan et son axe sont donc aussi perpendiculairement opposés à ceux du détroit abdominal : c’est là le véritable détroit inférieur, celui dont il importe surtout de bien retenir la direction. Son ouverture n’est complétée en arrière que par des parties molles, le périnée; elle est donc susceptible de varier dans son inclinaison et son ampleur. O11 peut la représenter par celle de la vulve dans un état modéré de dilatai ion, c’est-à-dire qu’elle regarde à peu près autant en bas qu’en avant, la femme supposée debout. » Ainsi considérée , la direction de l’axe est changée et cependant l’acte de l’accouchement lui imprime encore d’autres changemens : le coccyx très mobile est refoulé en arrière par la tête de l'enfant, son sommet s’abaisse , et l’extrémité inférieure du diamètre coccy pubien se trouve de cette façon plus bas que son extrémité antérieure. En sorte que, tout compensé, 011 est généralement d’accord sur ce point, qu’on doit considérer comme axe du détroit inférieur une ligne qui , partant du milieu de la troisième pièce du sacrum , viendrait passer entre les tubérosités de l’ischion vers leur partie antérieure. « C’est en effet, dit Désormeaux {art. cité , p. 48 ) la direction que suit le centre de la tète du fœtus en franchissant le détroit inférieur. Cette ligne croise dans l’excavation l’axe du détroit supérieur, et forme avec lui un angle obtus dont le sinus est en devant. »

Axe de l'excavation. O11 a aussi voulu accorder un axe à l’excavation; or, d’après ce que nous avons dit , l’excavation étant courbée sur elle-même de manière à présenter sa concavité en avant, cet axe 11e saurait affecter une direction rectiligne , mais une ligne courbe dont tous les points seraient également distans des parois de l'excavation, et dont les extrémités passe-

raient par le centre des plans des détroits pour se confondre avec leurs axes.

M. Guillemot ( Dict. des ètud. méd ., 1. 11, p. 555 et 006) n’admet pas ce troisième axe. Ainsi il dit : « Indépendans de tous les mouvemens imprimés à la colonne rachidienne et aux membres, les axes des détroits présentent tou joursleur point d'intersection au centre de l’excavation sans jamais se confondre entre eux ; c’est d’après la direction connue de ces axes qu’on peut énoncer celle des détroits et de l’excavation au point de leur réunion. En effet, obliquement situé d’avant en arrière, l’axe supérieur nous donne la direction de ce détroit en ce sens, tandis que l’axe inférieur oblique de derrière en devant nous présente celle du détroit périnéal ; d’où il résulte que, par leur intersection au centre de l’excavation , nous avons ta direction de celte cavité sans avoir recours à un troisième axe que nous représenterait une ligne brisée ou légèrement courbe , en se confondant avec les deux axes des détroits. »

Nous allons successivement examiner le grand bassin , les détroits et l’excavation à l’état frais.

a. Grand bassin. Par sa base il donne insertion aux muscles larges del’abdomen, qui comblent en avant la grande échancrure qui règne à l’état sec entre les épines iliaques antéro-supérieures et l’os pubis ; en arrière les crêtes illiaques donnent insertion dans une petite étendue au muscle carré des lombes. Cette ceinture musculaire, qui soutient l’utérus pendant la grossesse , sert aussi beaucoup à l’expulsion du fœtus. Les fosses iliaques sont tapissées par les muscles iliaques et les muscles psoas, qui naissent sur les côtés de la région lombaire de la colonne vertébrale , et, arrivés vers les bords du détroit supérieur, qu’ils côtoyent en s’écartant l’un de l’autre, vont sortir du bassin en dehors de l’éminence iléo-pectinée. Ces deux muscles, en rapport en dedans avec les vaisseaux cruraux , changent la forme du détroit supérieur, qui prend celle d’un triangle dont le sommet est tronqué au niveau de l’angle sacro-vertébral et dont la base est mesurée par la distance qui sépare les éminences iléo-pectinées. Mais ce changement de forme , eu égard à l’accouche-

ment, est plus apparent que réel ; car la tète ou le siège de l’enfant, en s’engageant, refoule facilement ces muscles qui sont dépressibles. Si d’ailleurs ils opposaient une résistance trop forte, il serait facile de la vaincre en les mettant dans le relâchement par la flexion des cuisses. Ils donnent plus de hauteur à l’excavation pelvienne , et « surtout , dit M. Velpeau ( ou v. cité, t. 1 , p 29 ) , ils forment avec les iliaques une sorte de coussinet très propre à modérer les secousses, les contusions que la matrice , chargée du produit de la conception, pourrait éprouver pendant la station, les efforts et la progression; ils protègent aussi les nerfs cruraux et en rendent la compression difficile même au moment du travail. » Le grand bassin contient encore une partie des petits intestins, le cæcum à droite, l’S illiaque à gauche.

b. Détroit abdominal. Il est rétréci transversalement d'un demi-pouce par la présence des muscles psoas , dans un bassin bien conformé ; mais lorsque ce détroit vicié prend l’aspect réniforme , et gagne en étendue transversale ce qu’il perd en étendue antéro-postérieure, le rétrécissement produit parles psoas peut être porté à un pouce , il est presque nul au contraire lorsque l’augmentation porte sur le diamètre sacro-pubien. Ce diamètre est diminué de quelques lignes par l’épaisseur de la vessie et de la matrice en avant, et par les tissus cellulo- fibreux qui tapissent la face postérieure du pubis et l’angle sacrovertébral. Il est bon de savoir que les nerfs cruraux qui vont se distribuer dans ia partie antérieure des cuisses sont situés dans l’épaisseur des psoas , et que les obturateurs,qui vont se distribuer en grande partie aux muscles adducteurs de la cuisse, occupent leur partie interne, parce que c’est à la compression de ces nerfs qu’on attribue certaines douleurs vagues que la femme éprouve dans les aines, à la partie antérieure des cuisses, vers le pubis et vers les lombes pendant la gestation, et celles plus fortes qu’elle ressent dans ces mêmes parties dans les commencemens de la parturition. Enfin les vaisseaux iliaques qui côtoyent la partie interne des psoas peuvent être un obstacle à l’accouchement , dans le cas où l’artère serait anévrisinatique.

c. Détroit 'périnéal Toute la partie postérieure de ce détroit qui présente deux vastes échancrures à l’état sec est comblée par les grands ligamens sacro-sciatiques , parle muscle releveur de l’anus ,1’ischio-coccygien,lesphyncter de l’anus, le transverse du périnée et les toiles aponévrotiques qui régnent dans l’épaisseur de ces parties , et son échancrure antérieure ou l’arcade pubienne est remplie par la vulve et ses dépendances. Au milieu de ces parties on trouve beaucoup de vaisseaux , les nerfs honteux et beaucoup de tissu cellulaire. « Elles forment, dit M. Guillemot [ouv.

cit., p. 538) , une cloison concave en dedans , convexe en dehors , capable de surmonter les efforts du diaphragme et des muscles abdominaux ; elle est percée sur sa ligne médiane de trois ouvertures pour le passage de l’urètre, du vagin et de la fin du rectum. » C’est à la réaction de ces plans fibro-museuleux qu’on doit attribuer la rentrée de la tète, après chaque douleur, lorsqu’elle tend à s’engager dans la vulve et sous l’arcade pubienne; ils finissent néanmoins par se laisser déprimer en s’amincissant en tout sens , et par permettre au vagin de se dilater. Quant à ses diamètres,^ coccy -pubien perd ce que lui enlèvent l’épaisseur du vagin et celle du rectum, et le bis-ischiatique l’épaisseur des parties molles qui tapissent la surface interne de ces tubérosités.

d. Excavation pelvienne. Elle est tapissée en arrière et latéralement par les muscles pyramidaux, par les plexus sacrés, formés par les branches antérieures des nerfs sacrés qui sortent par les trous antérieurs du sacrum , dont la concavité est en partie couverte par le rectum ; c’est à la compression de ces nerfs que sont dues les crampes et les douleurs que les femmes éprouvent dans les fesses et à la partie postérieure des cuisses vers la fin du travail. On y voit encore les artères hypogastriques qui fournissent des branches à tous les organes contenus dans l’excavation ; en avant et sur les côtés on rencontre les muscles obturateurs internes qui bouchent les fosses de ce nom ; enfin au centre on trouve la vessie , le vagin surmonté de la matrice et le rectum. L’aponévrose supérieure du périnée percée au niveau de la vessie , du vagin , du rectum et des vais-

seaux et nerfs qui pénètrent dans le bassin , tapisse exactement les parois de l’excavation , et sert à maintenir en place toutes les parties qui sont déjà unies par du tissu cellulaire et adipeux.

YI. Ramollissement des symphyses