PELVIENNES A LA FIN DE LA GESTATION

Le ramollissement des symphyses pelviennes vers la fin de la gestation peut amener des modifications fort avantageuses dans cet organe. « A l’inspection du bassin d’une femme morte pendant le travail , ou peu de temps après , on s’aperçoit facilement que les cartilages ont augmenté de volume à la symphyse pubienne; la sécrétion synoviale est devenue plus abondante aux symphyses ilio-sacrées, sans aucun changement sensible dans les lames cartilagineuses qui recouvrent leur surface; le tissu ligamenteux des articulations de cette cavité a perdu de sa densité , et a acquis une élasticité qui se prête au déplacement des os entre eux , et les ramène dans leur contact naturel dès que l’etfort qui les éloigne cesse d’agir. Ce tissu , auparavant d’un blanc nacré , présente à cette époque une couleur rougeâtre que ne peuvent faire disparaître le lavage et la macération; plus prononcée sur le ligament sous-pubien et pubien antérieur que partout ailleurs , on voit encore cette rougeur sur le ligament de la symphyse sacro-iliaque et sur les membranes qui tapissent cette articulation en dedans de la cavité. Ces changemens paraissent dépendre, d’après Sabatier et Mme Boivin, d’une congestion qui s’opère dans le tissu ligamenteux par le nouveau mode de circulation qui s’est établi dans le bassin durant les derniers temps de la grossesse ; les fibro-cartilages partagent cette excitation , et s’accroissent sous son influence ; le bassin reçoit du gonflement de la svmphyse pubienne une étendue qui auparavant lui était étrangère ; mais les principales modifications qu’il éprouve viennent de l’extensibilité de ses ligamens et de la mobilité de ses symphyses en permettant aux pièces osseuses de se porter en arrière et en avant. C’est ainsi que l’un des diamètres obliques peut s’agrandir d’une ou de deux lignes lorsque des efforts tendent en même temps à porter en avant l’un des corps du pubis, et en arrière la portion de

l’iliaque du côté opposé ; il en est de même des diamètres sacro-pubien et coccy-pubien ; les diamètres iliaques ne m’ont paru éprouver aucun changement. Suivant madame Boivin l’écartement de la symphyse pubienne est quelquefois de 2 , de 4 , de 8 lignes et au-delà. Celte mobilité anormale dans les articulations du bassin est une condition favorable à l’accouchement , surtout dans les cas de vices de conformation de la cavité pelvienne. » (Guillemot, Dict. des Etud. méd. prat . , t. ii, p. 239. )

VJI. Vices de conformation du bassin. « Il est reconnu qu’il n’y a pas dans tout le squelette un os qui offre des viciations plus fréquentes et plus prononcées que le sacrum. Je pourrais, en me fondant sur mes observations propres et sur celles des autres, en dire autant du bassin en général , comparé au reste du squelette.

Ainsi, sur cinquante bassins que j’ai eu occasion de faire recueillir sur le cadavre de femmes qui paraissaient bien conformées et dont aucune n’avait eu d’accouchement difficile , je n’en ai pas trouvé un qui m’eût paru propre à la description du bassin régulier. Mon ami Otto , de Breslau , m’écrivait le 10 juin 1836 que sur quarante- cinq bassins de femmes qu’il avait recueillis l’hiver précédent, il n’en avait pas trouvé un seul beau et régulièrement conformé , et il ajoutait que sur ce nombre vingt-cinq méritaient d’être conservés au Musée d’anatomie pathologique. »(Nœgelé, des Vices de cons. du bass., traduit par A. Danyau , 1840. Note à la page 77.)

M. Danyau qui, à l’exemple de Nœgelé, a répété, d’après les indications de ce médecin, huit cents mensurations sur quatrevingts femmes, est arrivé à des résultats entièrement confirmatifs de ceux que nous venons d’indiquer. Ainsi sur cinq séries de mesures prises sur ces quatre-vingts femmes , on n’a guère trouvé une ressemblance parfaite entre les deux côtés que chez le quart environ , chez les trois autres quarts les différences variaient depuis 1 ligne jusqu’à 8 ou 9 à peu près, eteependant sur ce nombre aucun n’atteignait la moyenne de différence que Nœgelé a indiquée comme devant faire soupçonner la déformation oblique-ovalaire du bassin.

(Danyau , trad cit. , p. 130-192.)

Les vices du bassin tiennent à trois

circonstances principales : 1° à l’excès de grandeur ; 2° à l’étroitesse avec ou sans altération bien manifeste de sa forme ; 5° à une altération dans la direction de ses axes , ou à une déformation générale ou partielle.

1° Vices de conformation par excès de grandeur . Loin de retarder l’accouchement, cet excès d’ampleur du bassin le rend même très prompt et très facile, mais aussi il expose la femme et l’enfant à plusieurs dangers; ainsi, dans les premiers temps de la grossesse, il peut survenir une antéversion, une rétroversion ou bien une descente de l’utérus, et après le quatrième mois , une obliquité antérieure droite ou gauche, parce que l’utérus manque de soutien. Lors de l’accouchement, l’enfant peut être expulsé brusquement, et tomber par terre, et si le cordon est court, ou bien il peut se rompre, ou bien entraîner le placenta qu’il décolle, ou bien enfin entraîner avec lui le fond de l'utérus renversé. Il peut encore arriver que l’utérus, désempli trop précipitamment, reste dans l’inertie et devienne !e siège d’une hémorrhagie.

Cet excès de grandeur du bassin peut n’étre que partiel, et porter sur l’un des détroits, Burns ( Principl . of midwi fer y) dit « qu’il possède un bassin dont le diamètre sacro - pubien a 4 pouces 3; 4 , le diamètre transverse 5 pouces 5/8 et le diamètre oblique 5 pouces 1/2. »

D’autres fois, c’est l’excavation ou l’un des diamètres seulement qui est plus grand que dans l’état normal. Dans certains cas , tels que dans les présentations occipito-postérieures ou celles de la face , cet excès de grandeur d’un diamètre ou d’un détroit peut favoriser l’accouchement : c’est là une opinion émise par M. Capuron ( Thèse d’Émery , n° 73, Paris, 1831).

2° Vices de conformation par étroitesse.

L’étroitesse peut exister sans déformation des détroits et de l’excavation du bassin, et porter sur toutes les parties en même temps. « Un bassin trop étroit, dit Désormeaux (ouv. cit., p. 55), quoique d’une figure régulière , comme on en voit quelquesuns , entraîne des inconvéniens plus immédiats en opposant à l’accouchement des obstacles proportionnés au degré de rétrécissement qu’il présente , ainsi qu’au volume et à la solidité de la tète du fœtus. »

Suivant M. Velpeau (ouv, cit ., t. i,p, 36), « ce rétrécissement général et régulier est assez rarement porté au point de nécessiter une opération grave. » D’après M. Nœgelé ( Jour 7i . compl. des sc. méd. , t. iv, p, 245), « l’étroitesse absolue, c’est-à-diré sans irrégularité, est plus commune qu’on ne pense, elle se rencontre principalement chez les femmes dont la taille est élancée.»

Étroitesse sans courbure ni déformation âfesos.M.Nœgelé a décrit sous ce nom ( pelvis simpliciter seu œqualiter mi nor), une difformité qu’il considère comme peu connue et fort intéressante, cependant. Voici comment il résume ses connaissances sur ce sujet.

« 1° Le bassin, dans l’âge adulte, peut, sans maladie antérieure , offrir, dans tous ses diamètres, un pouce et plus au-dessous de ses dimensions normales.

2° Qu'on le considère relativement au rapport de ses diamètres entre eux ou à la conformation de l’arcade pubienne , un bassin de femme trop petit n’a jamais, après la puberté, la forme du bassin de l’enfant, ni les caractères du bassin de l’homme.

5° Il y a deux espèces de bassins trop petits.

a. Dans l’une qui est plus commune, le bassin, sous le rapport de l’épaisseur, de la force, delà texture, enfin de tous les caractères physiques des os, le volume excepté, ne diffère pas du bassin normal ; on l’observe chez les personnes de petite , de moyenne et de grande taille , d’ailleurs bien conformées et grêles. L’habitude extérieure ne laisse pas même soupçonner une semblable disposition du bassin, et ce n’est que par une exploration locale que l’homme de l’art peut la reconnaître.

b. Le bassin de la seconde espèce est tout différent; sous le rapport du volume, de l’épaisseur, de la force, les os ont les caractères de l’enfance , et ces mêmes caractères se retrouvent presque aussi dans le mode d’union des différentes pièces osseuses entre elles. On n’observe cette espèce que chez des individus très petits , chez des nains. Le rapport des diamètres entre eux, la forme de l’arcade pubienne, etc., sont tels qu’on l’observe chez les femmes , quand le système sexuel a reçu tout son développement.

4° Le bassin trop petit peutayoir d’assez

petites dimensions pour apporter de grands obstacles à la terminaison de l'accouchement; que dis-je? pour le rendre tout-àfait impossible et nécessiter l’opération césarienne.

5« Si j’en juge d’après les cas qui se sont présentés à mon observation, le bassin régulièrement rétréci peut être par luimême (c’est-à-dire sans qu’il y ait coïncidence d’un volume excessif du fœtus), une cause de dystocie beaucoup plus fréquente qu’on ne le pense généralement, même parmi les hommes les plus expérimentés.

6° Ce vice du bassin mérite, autant que les autres espèces, l’attention de l’accoucheur, d’autant plus que rien ne peut le faire soupçonner d’avance, que rien 11’indique la nécessité d’une exploration particulière, que le diagnostic en est plus difficile que celui du bassin rétréci par le rachitisme, l’ostéomalaxie ou le développement d’une exostose.» (Nœgelé, loc. cit ., p. 142.)

« On a soutenu à tort, dit Velpeau, que la cavité pelvienne 11e pouvait pas se rétrécir dans un sens à moins de s’élargir d’autant dans un autre, et que, par conséquent, la circonférence de ces détroits 11e variait jamais. L’observation a surabondamment démontré que , chez un assez grand nombre de femmes, le bassin conserve après la puberté la plupart des caractères qu’il avait dans l’enfance , qu’il se rapproche plus ou moins de celui de l’homme ; partant, que sa capacité absolue reste au-dessous de ce qu’elle doit être à l’état normal. D’ailleurs, puisqu’on admet bien un excès d’amplitude , je 11e vois pas pourquoi on répugnerait à dire qu’il peut être trop petit dans toutes ses dimensions simultanément; toutefois, ce rétrécissement général et régulier est assez rare, et je n’ai point appris qu’il ait jamais été porté au point de nécessiter une opération grave. » ( Tocologie , § lxxxiu.) Ce dernier passage a disparu dans l’édition de 1855 , et à sa place on lit : « M. Nœgelé, qui conserve deux bassins dont toutes les dimensions perdent un pouce, dit, comme je l'ai observé moi-même , que l’étroitesse absolue est plus commune qu’on ne pense, etc. » On doit assurément s’étonner qu’un aussi riche champ d’observations se soit offert à M. Yelpeau dans les trois années

qui se sont écoulées depuis l’apparition du cahier du Journal complémentaire, dans lequel il a lu la traduction de mon mémoire, jusqu’à la publication de la seconde édition de sa Tocologie , et qu’il ait pu soutenir, d’après sa propre expérience, le contraire de ce qu’il avait avancé peu de temps auparavant. Dans la seconde édition, l’auteur, si merveilleusement empressé de tout recueillir, s’est vu obligé de consacrer un chapitre particulier au rétrécissement simple du bassin, sous le titre : dé Étroitesse absolue. Il 11e fait pas mention, dans cet article, d’un cas dans lequel la femme succomba avant d’être délivrée, et d’un qui réclama l’opération césarienne. » (Nœgelé, loc. cit. )

L’étroitesse relative ou partielle , et par conséquent avec déformation des parties , s’observe plus fréquemment que la précédente , soit que sa fréquence soit en réalité plus grande , soit que les dangers qu’elle entraîne à sa suite la mettent plus souvent en relief. L’étroitesse partielle se montre plus souvent au détroit abdominal qu’au périnéal , et qu’à l’excavation pelvienne. « Ces difformités offrent des variétés presque sans nombre , de sorte qu’il serait difficile d’en présenter dans des bornes rétrécies une esquisse même imparfaite. Je crois parvenir à en donner une idée plus exacte en les analysant, si je puis parler ainsi, en décrivant séparément leurs élémens , pour montrer comment chacun d’eux influe sur la grossesse et l’accouchement , et en indiquant ensuite comment ces vices partiels se combinent le plus ordinairement, car presque jamais ils ne se montrent ainsi isolés dans la nature. Toutes ces difformités se réduisent à la diminution des diamètres que nous avons considérés aux diverses parties du bassin. » (Désormeaux, ouv. cit., p. 55.) Ainsi envisagées, les difformités du bassin se trouvent réduites à une grande simplicité.

1° Détroit abdominal. « Le diamètre antéro-postérieur, dit Désormeaux (ouv.

cit., p. 55), peut n’avoir que 6 à 8 lignes d’étendue , comme on l’a vu quelquefois.

Tous les degrés intermédiaires entre cette longueur et l’étendue ordinaire de ce diamètre ont également été observés. Ce vice peut dépendre de ce que l’angle sacro-vertébral est trop saillant, de ce que le corps

des pubis est porté trop en arrière , ou de ces deux causes réunies. Dans ce cas , le diamètre transverse ou bis-iliaque gagne ordinairement quelque longueur , et réciproquement ; quand il est lui-même plus court, Tantéro-postérieur se trouve plus long. Les diamètres obliques peuvent aussi être singulièrement raccourcis. Il y a dans la collection de la Faculté de médecine de Paris des bassins sur lesquels on ne trouve pas plus d'un pouce entre la partie postérieure d’une des cavités cotyloïdes et l’angle sacro-vertébral : cette difformité dépend de la courbure en dedans de l’os à l’endroit de Punion de la région iliaque avec la région pubienne. Cette courbure peut exister des deux côtés. M. Maygrier a donné à la Faculté de médecine un modèle en plâtre configuré de telle sorte que les deux os pubis sont placés parallèlement, ne laissant entre eux que 3 à 6 lignes d’intervalle. Widmann ( Dissertation sur r usage du forceps) a donné la figure et la description de deux bassins semblables. » Il résulte de ce raccourcissement des diamètres obliques et antéro-postérieurs que le détroit abdominal peut prendre une forme très différente de celle qu’il affecte ordinairement. Ainsi, lorsque le diamètre antéro-postérieur est diminué , si c’est par suite d’une saillie trop prononcée de l’angle sacro-vertébral, il prend V aspect d’un cœur de carte à jouer ou d’un rein , si le diamètre transversal s’allonge en même temps , ou d’un huit de chiffre renversé, si le corps des pubis est en même temps porté en arrière. Si le raccourcissement porte sur les deux diamètres obliques , de manière que les deux cavités cotyloïdes se rapprochent,^ détroit abdominal peut affecter la forme d’une feuille de trèfle ou d’un triangle. Si un seul des diamètres obliques est vicié , l’autre côté pourra présenter un excès d’amplitude, comme Smellie (Acc., t. iv,planch. iv, fig. 7) et Stein (Acc., t. il, planch. x ) l’ont déjà observé et fait graver dans leurs planches, et alors il peut en résulter des conséquences importantes à connaître; ainsi, si le resserrement existe à droite et l’excès de grandeur à gauche, comme c’est le plus commun ( Smellie , Stein), et si la tête présente l’occiput à droite, il est évident qu’elle ne pourra traverser le détroit, tandis que si l’occiput

était tourné à gauche , elle passerait facilement : il faudra donc , dans ce cas , opérer la version pour obtenir la transposition de l’occiput de droite à gauche. On peut aussi comprendre de cette façon comment un accouchement a pu s’opérer naturellement une première fois, et pourquoi un second n’a pu se terminer qu’à l’aide de la version ou qu’à l’aide d’une opération grave (symphyséotomie, opération césarienne). C’est que, dans le premier cas, l’occiput correspondait à la partie la plus large du bassin, tandis que, dans le second, il correspondait à la plus étroite. M. Velpeau ( ouv . cit ., t. î, p. 59) a cité un cas de ce genre. « La tête ne s’engageant point, dit il, j’aliai chercher les pieds et terminai l’accouchement. La seconde fois, la matrice étant revenue sur elle-même, je ne pus faire la version , la céphalotripsie devint indispensable , enfin , à un troisième accouchement, prévenu avant la rupture de la poche , je pus pratiquer la version et extraire l’enfant.» Les vices peuvent porter sur le grand et sur le petit bassin.

A. « Les vices du grand bassin , dit M. Moreau (ouv. cit., p. 68), lorsqu’ils existent seuls, n’exercent qu’une influence peu marquée, soit sur la marche de la grossesse , soit sur sa terminaison. Jls peuvent consister dans une déviation, une projection en avant de la colonne lombaire , ou dans une exagération de la courbure ; si le vice est porté très loin , la direction de l’utérus se trouve changée ; déjeté à droite ou à gauche, l’organe conserve une obliquité forcée qui peut être un obstacle à l’heureuse terminaison de l’accouchement.

D’autres fois , les fosses iliaques se trouvent trop déjetées en dehors ; l’utérus n’étant pas alors suffisamment soutenu , est en quelque sorte couché sur le détroit abdominal : nous croyons que cette circonstance n’est pas sans influence sur les présentations vicieuses du fœtus. Quelquefois enfin , ces parties sont trop rapprochées , par suite du redressement des os coxaux ; il en résulte que les hanches de la femme sont étroites, et ressemblent à celles de l’homme; mais ce vice ne peut guère gêner le développement de l’utérus. »

B. Vices du petit bassin. Ils peuvent porter sur les détroits et sur l’excavation. Le raccourcissement du diamètre trans-

versai oppose rarement des difficultés à la sortie de l’enfant.

2° Détroit périnéal. Les diamètres de ce détroit peuvent aussi être plus ou moins raccourcis ; la diminution du coccyx-pubien peut tenir à une saillie extraordinaire du sommet du sacrum et du coccyx en avant , ou bien à un refoulement de la partie inférieure des pubis en arrière, ou bien à ces deux causes en même temps, et celle du bis-ischiatique au rapprochement plus ou moins prononcé des deux tubérosités de ce nom. On conçoit que le plus souvent l’une se rapproche plus de la ligne médiane que l’autre , d’où résultent le rétrécissement et l’obliquité latérale de l’arcade pubienne. L’allongement de la symphyse pubienne coïncide presque toujours avec ce dernier vice de conformation , et cet allongement donne lieu à ce qu’on appelle la barrure. « Ce vice (la barrure) est le plus commun et le plus dangereux de tous ceux du détroit périnéal. Comme c’est à travers l’arcade pubienne, bien plus qu’en arrière des ischions , où les parties molles s’arrêtent, que doit passer la tête, la barrure rend l’accouchement extrêmement difficile. La rétrocession du coccyx s’opère en pure perte, et si l’enfant parvient enfin à sortir, ce n’est pas toujours sans déchirer largement le périnée. » (Velpeau, ouv. cit ., t. 1, p. 41.)

L’étroitesse du détroit périnéal coïncide le plus souvent avec un agrandissement du détroit abdominal et vice versa ; cependant l’un des détroits étant rétréci , l’autre peut rester à son état normal.

5° Excavation. Les vices de conformation tiennent , dans certains cas , à ce que la face antérieure du sacrum n’est pas assez concave; elle est quelquefois plane.

Désormeaux possédait un bassin de ce genre. « Inférieurement, le pubis était ainsi incliné en dedans , en sorte que le sacrum et les pubis présentaient deux plans inclinés très éloignés en haut et rapprochés en bas, entre lesquels la tète, du fœtus était d’autant plus serrée qu’elle avançait davantage , et qu’on ne put l’amener au dehors qu’après l’avoir ouverte et vidée. » Non seulement la face antérieure du sacrum peut être plane, mais elle peut être convexe ; une pièce qui démontre ce vice existe dans la collection de la Faculté j

dans ce cas la cavité va en se rétrécissant depuis l’angle sacro-vertébral jusqu’au point le plus saillant de la convexité antérieure du sacrum } et en s’élargissant depuis ce point jusqu’au coccyx.

Le vice opposé peut se rencontrer, c’està-dire qu’au lieu d’étre plane ou convexe la face antérieure du sacrum peut être trop concave ; alors les diamètres antéro-postérieurs des deux détroits sont raccourcis et ceux-ci rétrécis, en sorte, dans ce cas, que si la tête , après des efforts plus ou moins prononcés , vient à franchir le détroit supérieur, elle descend avec facilité dans l’excavation, mais y reste enclavée faute de pouvoir traverser le détroit inférieur, « Ce vice rend l’accouchement tellement dangereux, dit M. Velpeau (ouv. cit. , t. i, p. 42) , que l’opération césarienne ellemême peut être insuffisante pour le terminer. » Dans ce cas en effet la tête ne pouvant être ni retirée par le forceps , ni refoulée dans la matrice de manière à la dégager du détroit abdominal , la céphalotripsie est le seul moyen qui reste à employer. Le pubis seul peut être refoulé en arrière et former dans la cavité pelvienne une crête plus ou moins saillante. M. Velpeau (ouv. cit. , p. 42 ) dit qu’il en a rencontré deux cas, et M. J. Cloquet en a trouvé un dans lequel cette saillie était de huit lignes. (Bull, de la Facult. demèd ., t. vu , p. 68.) « Elle n’empêche pas l’accouchement de se faire, dit M. Velpeau , mais, lors du passage de la tête, elle peut confondre la vessie ou l’utérus. » Les épines sciatiques peuvent être déjetées fortement en dedans ensemble ou séparément, et nuire à la progression de la tête et à sa rotation dans l’excavation. Barbant (Cours d’ accouchement , 1. 1 , p. 21) en a cité un cas.