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pince , et permet ainsi de tendre plus ou moins les parois de l'organe » (Velpeau , Mcdec. opérât ., t. iv, p. 576 , 2« édit). Nous devons dire , cependant , contrairement à lopinion de IM. Velpeau , (pic la sonde à dard de M. Beimas est, d'après l'avis général , ce qu'il y a de plus commode et de plus sûr, si toutefois une sonde à dard est jugée nécessaire pour Topéraiion dont il s'agit.

En 1832, M. Amussata proscrit formellement l'usage de la sonde à dard comme inutile et dangereux : inutile , car en injectant la vessie on peut, après avoir coupe les parties molles qui la couvrent derrière le pubis , la sentir à la fluctuation provoquée avec le doigt dans la plaie, et la [)ercer comme \\i\ kyste aqueux ou comme un abcès , sans courir le moindre risque de blesser le péritoine et sans compliquer l'opération par l'emploi d'un instrument dont on peut se passer et qui prolonge nécessairement les manœuvres ; dangereux, car, en perçant la vessie vide par un instrument aveugle , le dard peut entraîner la paroi postérieure au loin et entrer dans la cavité péritonéale avant de sortir par la plaie , ainsi que cela est arrivé plusieurs fois et que nous l'avons vu sur le cadavre , et une fois même sur le vivant, entre les mains d'un opérateur exerce.

M. Baudens a de son côie aussi proscrit l'usage delà sonde à (\diYà[Plaks d'armes de guerre , p. 569 ). Cependant M. Bégin croit cet instrument nécessaire. « Si l'injection doit êlre , avec raison , dit-il , rejelée de la prati(p;e , si le calcul n'est pas ordinairement assez volumineux pour servir de guide au chinugien , la sonde à dard , surtout celle de M. Belmas , peut être constamment employée ; elle n'ajoute aucun embarras , aucune complication à l'opération. Elle rend celle-ci plus sure, plus facile , et par conséquent doit être mise en usage loutes les fois que la cliose est possible » ( loro cit., p. 6-^9). On compi end , d'a|)rès ce qui précède , que l'opérateur peut ou non se servir de cet instrument selon son goût sans (juc pour cela les clioses aillent moins bien. IM. Leroy d'Éliolles et d'aiitres cliirurgiens ont de leur côte inventé pour cette opération , une loule d'irïslnunens divers qu'il serait trop long de décrire, et dont

on peut se dispenser sans inconvénient.

Manufj. oiÉiWTOiRF.. Le manuel opératoire de la taille bypogastrique est si différemment décrit par les auteurs, qu'on est dans un véritable embarras pour savoir quel est le meilleur. Nous em| mutons à M. Amiissat une partie des détails suivans qui nous ont parus clairs et précis.

A. yîpparciL On cboisit une chambre assez grande , un lit commode et placé de manière qu'on puisse facilement tourner autour. On fera aussi cboix d'une table forte , longue , peu large et pas trop élevée. On doit donner un laxatif la veille de l'opération, et soutenir le malade jusqu'à l'instant de l'opération avec du bouillon ou des alimcns très légers.

Les objets nécessaires à l'opération sont : i" une sonde à robinet ; 2" une seringue en bon état et bien ajustée sur la sonde pour injecter la vessie , à moins qu'on ne veuille se servir de la sonde à dard. ftl. Baudens se sert pour injecter la vessie d'air atmosphérique au lieu d'eau ; en ce cas une vessie de bœuf garnie d'un bec à robinet remplace la seringue. On peut aussi , d'après ce chirurgien , distendre la vessie avec l'air des poumons d'un aide qui doit souffler dans la sonde avec sa bouche ; 5° deux bistouris dont un à lame large et à tranchant convexe , l'autre boutonné ; 4° des éponges ; 5° des pinces à torsion ; 6° des tenettes ; 7° des instrumens de réserve , comme sonde à dard , crochet suspenseur, tenettes courbes et à forceps, curettes à cul-de-sac, etc. Pour le pansement on doit avoir : 1" la canule de M. Amussat avec ses fils. Cette canule n'est autre qu'une demisonde à gomme élastique , très courbe et très grosse , qu'on doit introduire dans la vessie à travers la plaie , et qu'on fixe avec un ruban au bandage de corps , ou mieux au scrotum ou autour du tronc. Cet instrument est très utile, bien qu'à la rigueur il puisse être remplaié par une bandelette de linge qui , introduite dans la vessie , sert également à filtrer l'urine au dehors ; 2° des bandelettes de sparadrap aggliitinalif , très collant, fait exprès pour réunir solidement la plaie ; 5« de petits coussinets couverts de talFctas cire pour être placés au deux cotes de la plaie et servir à en maintenir les bords rapprochés par

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leur compression ; 4» de la cliarpie et du ccrat ; 5» des com[)resses longuettes et des coin[)resses |)lus grandes ; 6" un bandage de corps et des épingles; 7" un eerceau. Tous ces objets doivent être vérifiés par l'operateur lui-même, (pii doit, autant (jue ^)os^il)le , essayer l'opération sur un cadavre ou sur un animal vivant avec les aides qui devront l'assister ; par ce moyen , il acquiert le courage et le sang-froid dont il a besoin pour la praticpjcr convenablement sur l'Iioiiime. Le jour de Topération le malade doit prendre un bain. Deux aides sont cbargés de préparer soigneusement , dans une chambre voisina de celle du malaile , tous les objfts nécessaires à l'opération , d'après une instruction écrite par l'opérateur lui-même.

H. Position du malade. Le sujet doit être placé sur une table , médiocrement élevée , garnie d'un matelas et de draps d'alézes. L'n coussin sera glissé sous les fesses , les jambes et les cuisses seront à demi fléchies , et la tète médiocrement soulevée, afin que les mui^des abdominaux soient dans le \)\v\s grand reiàclu!inent possible. Autrefois on lui attachait les pierls et les mains avec des liens très forts, afin de le fixer dans celle position ; aujourd'hui on y a renoncé , des aides instruits étant toujours suflisans pour Tassujetlir. En d'autres teruies , le malade est place comme pour l'opération de la hernie étranglée.

Premier temps [ incisions jusqu'à la vessie). L'opérateur se place d'abord à gauche et introduit la sonde à robinet ; d constate de nouveau la itresence de la pierre et la fait reconnaître encore par le plus expérimenté des assislans. Il fait injecter un verre ou deux verras d'eau ticd»;; la sonde est retirée : un aide intelligent place un floigt sur le méat , |)our s'opposer au retour de l'injeclion , en ayant soin de ne presser (pn3 légèrement la verge. L'op»'rat<Mir se place alors a droUe ; eelte position est préférable a ceUe (jui consiste à se placer entre les jand)ps du patient, comme le veut M. Helma^. S'il veut se servir de la sondi' a dard , il commence par introduire cet inslrument d uis la vessie et s'asMire par ce moyen de la présence du calcul ; un aifle tient ainsi la soude ititro duite. Kous avons vu cependant (pjc l'on

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ne devait se servir de cet instrument que dans quelques cas exceptionnels.

L'opérateur tend la peau de Ihypogastre avec !a main gauche , il cherche à reconnaître le haut de la symphyse , et , les yeux fixes sur le point que doit diviser le bistouri , il avertit le tnalade qu'il va agir, et il l'exhorte. A l'instant même , d'une main assurée, et tout entier à son opéralion , il divise de haut en bas la peau et la graisse jusqu'à la ligne blanche , dans l'étendue de trois travers de doigt au-dessus, ei un peu en avant de la symphyse. Quelquefois les artères sous-legumenteuses donnent beaucoup de sang ; dans ce cas , il faut procéder a leur torsion. On complète cette première incision par quelques coups secondaires de bistouri et l'on divise le fascia superficialis pour découvrir la ligne blanche , qu'il faut chercher par le toucher plutôt que par la vue. Dès qu'on la reconnue d'un côté ou de l'autre on incise en bas , dans l'étendue d'un pouce au plus; on tombe alors sur le fascia profond. Pour otivrir celte aponévrose sans risquer d'intéresser le péritoine , il convient de tourner en haut le tranchant du bistouri, et de faire pénétrer doucement sa pointe d'avant en arrière , immédiatement audessus du pubis. <' Arrive à celte aponévrose, dit ÎM. Velpeau , le chirurgien doit agir avec lenteur , et la diviser couche par couche , en ayant soin d'appuyer beaucoup plus en .ipprochant des pid)is (pie dans la moitié sujx'rieure de la plaie, (loinme on tombe inévitablement dans le triangle piibio-ve-ical , sur la ligne médiane , et (piavec un peu d'altention il est toujours possible de reconnaître qu'on y est parvenu , le j.éritoine ne court réellement aucun risque pendant cette partie de l'o- |)eration »{Mèdec. opérât., t. iv, p. 582). Des (ju'on a vaincu la résistance on prolonge riiici>ion en haut, puis on essaie d'y introduire le doigt; et s'il y est serré comme diuis une bo\itounière , on débride légèrement , à droite et à gauche , en bas, et de niJiniere à ne pas intéresser les os pubis. Lorsque l'index i)enètre aisément , il rencontre bieulôt le sommet de la vessie ; il f.iul alors diriger le doigt directement en bas , entre la symphyse et la vessie , sans dévier, et , sans pénétrer trop prulondcmenl , l'ongle tourné vers Tos

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pubis , et la pulpe vers la vessie , on cherche à reconnaître le glohe vésical. Ici l'opérateur introduit Tindicateur de la main droite dans le rectum, et, en élevant le bas-fond de la vessie , il acquiert promptement la certitude que c'est bien la vessie qui est entre ses doigts ; la (luctuation ne permet pas de se tromper.

M. Baudens préfère inciser à côté de la ligne blanche pour arriver à la vessie. « Reconnaître, avec la pulpe du doigt porté dans le fond de la plaie , la présence du raphé aponévrotique ou ligne blanche; porter le tranchant du scalpel , non sur celui-ci, mais immédiatement en dehors, sur l'un de ses côtés , de manière à inciser l'aponévrose des muscles abdominaux dans toute l'étendue de la section tégumentaire, afin de se faire jour , et parce que ce tissu fibreux , privé d'élasticité , oppose presque toujours seul un obstacle à l'issue des calculs ; porter l'extrémité du manche du scalpel entre la ligne blanche et le bord interne du muscle sterno-pubien qui vient d'être mis à découvert; les écarter l'un de l'autre par la destruction du tissu cellulaire, en agissant comme pour ouvrir un espace intermédiaire ; pénétrer ainsi dans le bassin , sans le secours d'instrumens tranchans et sans avoir pu blesser le péritoine. » Tel est le manuel recommandé par M. Baudens dans ce temps important de l'opération. {Loco cit.^ p. 570.) Deuxième temps (ouverture de la vessie). Le doigt étant dans le fond de la plaie , le chirurgien insinue à plat la lame du bistouri entre son doigt et les os ; dès qu'il est arrivé au point où il veut plonger il recourbe légèrement le doigt en arrière et en haut, puis il fait pénétrer hardiment le bistouri de haut en bas et d'avant en arrière , sans chercher à étendre l'incision ; mais il faut , pour cet effet , que la lame du bistouri soit assez large. L'index gauche a dû conserver sa position. Il faut plonger le doigt directement en bas , et en vrillant, pour forcer l'ouverture qu'il ne faut pas chercher en tâtonnant ; car on échoue , si Ton hésite , parce qu'on décolle le tissu cellulaire dans un espace plus grand et que , pendant ce temps , la vessie se vide et se ramollit. Le décollement étant très grand, il devient de plus en plus difficile de pénétrer dans le ré-

servoir de l'urine; c'est pourquoi il est très important d'y arriver vite et sans chercher. Aussitôt que le doigt est dans la vessie , l'eau ne sort plus ; et l'on peut parcourir toute l'étendue du viscère , si le sujet n'a pas le ventre très gros et si la vessie n'est pas trop distendue. Il est bon d'explorer la vessie et le calcul , la forme de ce dernier et sa position. Si l'on prolonge ce temps de l'opération , on en retirera de grands avantages pour l'extraction de la pierre. On recourbe ensuite le doigt en lui faisant former le crochet , puis, en tirant la vessie en haut , on agrandit l'ouverture par traction seulement , et Peau jaillit aussitôt en abondance ; c'est alors qu'on doit se hâter d'introduire les tenettes. S'il se sert de la sonde à dard , « le chirurgien l'introduit comme une sonde ordinaire , en fait glisser la concavité derrière la symphyse, et en conduit ainsi l'extrémité jusqu'au - dessus du détroit supérieur , vis-à-vis de la ligne blanche. Un aide est chargé de la maintenir dans cette position pendant que l'opérateur procède à la division des légumens et de l'aponévrose. Une fois la vessie mise à découvert , celui-ci reprend la sonde à dard, la retire un peu pour en ramener le bec de bas en haut, en frottant doucement contre le pubis et de manière que le péritoine ne puisse pas venir former un pli au-devant du point de la paroi vésicale que ce bec va faire proéminer à travers la plaie. L'indicateur gauche , porté au fond de la division apprécie ces mouvemens et indique à quel degré d'élévation, de proéminence , l'instrument est arrivé. Après l'avoir convenablement placé , on l'abandonne de nouveau à l'aide. Le chirurgien, qui en pince aussitôt l'extrémité saillante par les côtés , recommande ensuite à l'aide de pousser le dard , qu'il fait sortir de la longueur d'un ou plusieurs pouces et dont il divise alors la pointe s'il craint d'être embarrassé par elle. Sans déplacer sa main gauche , il prend de la droite un bistouri qui doit être convexe selon Scarpa , concave au contraire d'après M. Belmas , mais qui peut être droit ou ordinaire et offrir les mêmes avantages ; eu porte la pointe , en le tenant comme une plume, sur la cannelure du dard; pénétré dans la vessie , la divise sur la ligne mé-

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diano de haut en bas et d'avant en arrière jusqu'auprès de son col ou de la prostate , fait retirer le dard dans sa gaine, et introduit sur le-rhanip l'indicateur gauche dans la poche urinaire. L'aide enlevé la sonde. » (Velpeau, loto cit.. p. 585.)

M. IJaudens veut j)en(laiit ce temps délicat de l'ouverture de la vessie que l'operateur accroche avec son indicat» ur gauche d;uis la plaie tous les tis-us rdro-pubiens et les attire doucement vers l'omhilic; il fait de la sorte remonter le péritoine et la vessie j)eut être atlatiuec, quoi(iue vide, sans la moindre crainte. (Loco cit.)

lyoisicinc temps ( introduction des t-c>nettes , extraction de la pierre). Pour charger la pierre on touche avec le bout des teiiettes , que l'on ouvre sur elle ; autrement la pierre étant fixée par le doigt, on ouvre les tencttes , que l'on glisse since dernier juscpi'à la pierre , et l'on arrive ainsi sûrement à la saisir. On s'assure encore par le toucher si elle est bien pri^e , et l'on en fait l'extraction après avoir retire le doigt et en toiunant graduellement les teneltes dont on presse doucement les anneaux pour ne pas briser le calcul. Loisque le corps étranger est extrait, on se b.ite d'intioduire de nouveau le doigt dans la vessie , toujours sans chercher l'ouverture , et l'on place avec soin la canule en longeant le doigt connue on Ta fait pour les tencttes.

C. Panscmeîit. La canule évacuatrice étant glissée dans la plaie, on s'assure qu'elle a pénétré dans la vessie à la facilite avec larpielle elle s'est enfoncée , et avec hupielle ou peut lui faire exécuter de grands mouvemeus , si le sujet n'a pas trop d'eml)orq)()iut on parvient même à la toucher [lar le rectum. On nettoie , on sèche alors hs parties voisines , on procède à la reunion immédiate de I,i plaie au-dessus de la c.inide , et l'ou li\<î .ses (ils au moyen (hî bauflelettes agi^hilinativj's. On place alors les deux petites rom[)resses de taffetas de chacpie cote de la plaie, et on app!i(|Me rpiehpies bandelettes par-flessus; on |)lace sur le milieu des pluma'-seaux enduits de rerat , et <le cha'pie côte des com[)resses graduées et elagees , recouvertes par une compresse longiie et large: le tout est maintenu avec un bandage de cori)s. iji du .^ang était

tombé dans la vessie , on peut le faire sortir aisément par la plaie à l'aide d'une injection d'eau qu'on fait par l'urètre. Cette injection est toujours utile avant de placer la canule, ou même après; M.

Souberbielle la pratique constaumiCnt et s'en trouve bien. Le malade est ensuite placé avec précaution dans son lit , où il doit être [)res(]u'assis; on relève les bourses avec une compresse épaisse ; un sac de taffetas ciré garni d'une éponge est aussitôt placé entre les cuisses ; les extrémités inférieures doivent être toutes recouvertes de flanelle; enfin, un cerceau (jui s'appuie de chaque côté du bassin protège tout l'appareil. Il faut changer souvent l'éponge et la poche destinée à recevoir l'urine, pour duninuer l'o leur forte qu'exhale ce litjuide. Pour recueillir l'urine (jui sort goutte à goutte par la canule on peut attacher une vessie à l'extrémité de celle-ci, comme le conseille M.

L.audens ; ce qui est préférable à l'éponge, <pji exhale une odeur infecte. Ou mainliendia la chand)re dans une température égale de 12 à i-i degrés Heaumiu".

I). SoiiLs conscculifs. Le malade doit è're exclusivement confie à un élève et à une garde inlelligens. Une tisane de chiendent et de graine de lin est la seule boisson (juc l'on prescrit dans les premiers jours. La cainiie doit être désobstruée si elle se remplit de .sang ou de mucosités; l'écoulement sanguin s'arrête toujours de lui-même. Jl ne faut pas trop se hâter de faire une saignée, lors même (pie la réaction serait un |)eu forte. Une gr(jsse canule placée dans le rectum facilite la sortie des gaz au besoin. Le troisième jour on peut donner de l'eau de poulet, et ou augmente insensiblement l'alimentation. La levée de l'appareil extérieur bandag(î de cor|)s, compresses et charpie ne se fait rpie le deuxième ou le troisième jour, s'il est mouillé. La constipation n'est j)as contraire à la cicatrice. Il faut bien se garder des purgatifs , quand même le malade resterait huit ou dix jours sans aller à la gardiî-robe , le re|)os de la région étant indispensable pour la cicatris;ili()n. Du (pialriciiie au sixième jour , on renouvelle plusieurs fois l'appareil extérieur s'il est n»'ces^aire; du septième au huiticine pour l'adulte, et du sixième au