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septième pour Tenfant , on enlève tout le l>;insenient et la canule. Il est des malades qui ne peuvent supporter la canule aussi long-temps ; on peut l'enlever au quatrième jour sans inconvénient : à celte époque, en effet, le trajet est organisé, les infiltrations ne sont pas à craiudre ; on trouve alors une cicatrice linéaire qui comprend les trois -quarts supérieurs de la plaie. Après avoir ôté la canule en tournaut , il ne reste plus qu'un trou oblique qui est l'orifice extérieur du trajet fistuleux qui s'est établi autour de la canule. Il est utile de soutenir encore la cicatrice avec des bandelettes, quehpies compresses et un bandage de corps. On peut alors lever le malade et lui donner un peu plus de nourriture. L'urine est dirigée à droite et à gaucbe pour ne pas baigner les bourses. On ne doit point laisser de sonde dans la vessie , pour liàter la cicatrice qui a lieu ordinairement du quinzième au trentième jour.

E. Jiemarqiies pratiques. «Durant les premiers jours l'urine s'écoule en totalité à travers la plaie de l'Iiypogastre , suintant goutte à goutte , et imbibant les diverses parties de l'appareil , qu'on est obligé de renouveler fréquemment. Peu à peu cependant une certaine quantité d'urine s'engage à travers l'urètre ; d'un autre côté , le tissu cellulaire placé entre la vessie et les muscles abdominaux s'enflamme, s'épaissit, devient imperméable, et forme un canal étendu du réservoir de l'urine jusqu'à la plaie extérieure. A mesure que ce canal se rétrécit , la portion d'urine qui s'écoule par l'urètre devient plus cou'^idérable et , enfin , la solution (le continuité abdominale, convertie graduellement en fistule, s'oblitère entièrement. I/hémorrliagie n'est que rarement à craindre à la suite de la taille hypogastrique; à peine en cile-t on quelques exemples, dus sans doute aux anomalies anatomiques, impossibles à prévoir, que peuvent présenter les artères bonleuses au-devant du col de la vessie.

L'ouverture du péritoine est un accident beaucoup plus fréquent; heureusement qu'il n'est pas tout-à-fait aussi grave qu'on serait porté à le croire au premier abord. Dans des cas cités par Douglas , par frère Côme, par M. Souberbielle , des portions

d'intestins, sorties à travers la plaie , ont pu être réduites et la guérison n'en a pa> moins eu lieu. Tout porte à penser, cependant, que d'autres opérés n'ont pas été aussi heureux , et le chirurgien ne saurait prendre tro[) de [)récautions pour éviter la lésion dont il s'agit. Mais la complication la plus à redouter à la suite de la taille hypogastrique consiste dans l'extravasation de l'urine autour de la vessie , et dans la formation d'abcès urineux détruisant des portions plus ou moins considérables du tissu cellulaire pelvien. Cet accident a surtout lieu lorsque, par des manœuvres peu ménagées, le chirurgien a déchiré au loin les lames celluleuses qui enviroiment la vessie , ou même détaché cet organe de la face interne des pubis , et créé de larges excavations autour de lui. Un des meilleurs moyens de le prévenir par conséquent consiste à opérer avec ménagement, en écartant doucement les parties sans les tirailler, et de manière à ne produire que le moins de desordre possible. Si rintlammaîiou se manifeste, il faut la combattre à l'aide des émolliens , des saignées locales et autres moyens anti-phlogistiques. Si des collections piu'ulentes et urineuses peuvent être aperçues, des incisions devront éîre aussitôt pratiquées afin d'éviter les delabremens que leur accroissement ne manquerait pas de provoquer. » (Oégin , luco cit.)

Ce qui prévient fort bien les infiltralions, c'est l'usage de la canule évacnatrice que nous avons recommandée. Quel(|ues personnes avaient présumé qu'on pouvait prévenir l'infiltration urineuse en 0|)érant en deux temps à quelques jours d'intervalle ; c'est-à-dire diviser d'abord les parties molles jusqu'à la vessie, et attendre que les adhérences se soient établies, puis ouvrir la vessie et achever l'opération : mais évidemment les auteurs de ce projet n'avaient pas réfiéchi à la gravité d'une pareille conduite ; il serait efi'eciivemei.t très dangereux d'aller manœuvrer dans une plaie en suppuiation, dans une région si délicate. « M. Segalas a proposé de renfermer une mèche de coton dans une sonde de gomme élasticpie, de disposer une extrémité de ceitc mèche à l'intérieur de la vessie , et de laisser pendre l'autre en dehors pour s'en servir à la ma-

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nière d'un filtre , oubliant sans doute que, relîicncité de ce moyen étant admise , il eût dû produire exactement le même elfet en le plaçant par la plaie de l'hypogastre. M. Souberbielle a recommandé l'usage d'un siphon aspirateur , composé d'une grosse soude flexible placée dans l'urètre, et d'une longue tige en gomme élastique , (pii plonge dans un vase placé au-dessous du plan sur lequel repose le malade. C'est pour remplir la même indication que I\L Ileurteloup a imaginé son tube uretrocyslique \ tube qui reunit en quehpu' sorte le moyen de M. Souberbielle et celui de M. Amussat, puisqu'il se compo>.e dune tige creuse qui sort par la plaie, et d'une autre tige semblable qui remplit Turétre, de manière à ce ipie l'urine doive s'engager par les ouvertures latérales qu'elle rencontre près du col vésical , et s'échapper nécessairement par un bout ou par l'autre. Mais l'expérience ne s'est encore prononcée en faveur d'aucune de ces ressources : et quand on songe à la fatigue qui en résulte pour l'urètre , pour la vessie , i)our la plaie ; quand on remarijue que , dans la position horizontale où se place le sujet après roj)ération , le niveau de ruuverture artilieielle est quelquefois moins élevé que celui de l'urètre vis-à-vis du ligament suspenseur de la verge , il est bien difficile de croire aux avantages que s'en promettent les inventeurs. Une chose à la(|uelle on ne parait pas avoir fait a«;sez d'attention est la cause de cette tendance pres(jue insurmontable qu'ont les urines à se porler au-dessus du pubis. Il semble au premier coup d'œil (jne dans ce mouvement elles montent contre leur pro()re poids. Kn y regardant de |)liis près , on s'aperroit bientôt (pi'il n'en est rien. Il est rare, en elTet, que dans la taille hy|)0gaslrique riucisiou de la vessie ne descende pas jusqu'auprès de la prostate , au moins jusqu'au milieu de la hauteur de la symphyse pubienne. Cela posé , il est aisé «le se convaincre qu'en se dégageant (le dessus l'arcade l'urèlre s'eN've pour le moins à nue aussi grande hauteur, même quand l'homme se lient <lans une po'^ilion prenpie vrrlicalr , et (JUp dans la position liori/«Milale les urines ont certainement plus de rîieuiiu à faire pour arriver là, que pour g.tgiitr laiigle de la plaie. C'est donc

peine perdue que d'essayer remploi de pareils moyens. » (Yelpeau , loco cit.)

4J II. ^iKTUOnE PÉRINÉALE. y4 . ToUle

oblique ou latéralisée. « L'appareil latéralisé tire son nom de ce que l'incision pour ouvrir la vessie se fait obrupiement depuis le raphé jusqu'à la tubérosité de l'ischion du côté gauche. Cette manière de tailler n'a commencé à être connue (ju'à la fin de Tavant-dernier siècle. Au mois de septembre 1697, il vint à Paris une espèce de moine , nommé frère Jacques de Beaulieu , porteur d'un grand nombre de certificats qui attestaient les guerisons qu'il avait opérées en dilfèrens endroits, lequel disait avoir une façon particulière de tirer la pierre delà vessie, (pi'il venait enseigner aux chirurgiens. Il s'adressa à Mareschal, alors chirurgien eu chef de la Charité, pour obtenir de lui la permission d'opérer quehpies -uns des malades de cet hôpital... Il opéra un garçon cordonnier. Le succès de eetîe opération fut très heureux. » (Sabalier, loco citato.)

« La taille latéralisée , considérée comme méthode, et abstraction faite des procédés ])ar lestpiels elle peut être exécutée, est la plus généralement ado[>tée aujourd'hui ; elle a pour caractère essentiel une incision faite au périnée, du raphé vers la tul)erosite de l'ischion, et qui s'étend, en passant entre les muscles accélérateur et ereeteur, jusqu'au col de la vessie et à la glande prostate , dans une direction semblable à celle de l'incision qui est faite à l'extéripur. Tout, dans une méthode aussi généralement employée (pie l'est celle-là, est important. '» (Dupuytren, /oco cilato )

/'réparation et position du malade.

'< Rappelons ici qu'avant de pratiquer l'opération de la lithotomie , il importe de bien examiner l'èlat général du malade. On doit s'abstenir de l'opération s'il existe des signes manifesies d'entérite ou de péritonite chronique. Il faut, par des prepaiMlions convenables, amener un état gênerai de relâchement , et diminuer la dis[iosition des vi-cères à l'irritation et à la |>Iilo'()se. La veille de l'opération , un lavement sera administré ; un autre lavement sera donné deux heures avant celle lixee pour opérer. Le malade sera placé