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TKNOTOMIE,

m(!tIiodcs géiuW'alo» , selon qu'on la pratique en ilivisaiit largement la i)eau ou en n'opérant qu'une simple seclion soustégumenlaire.

» La pretnière méthode, dite méthode hollandaise et (\u\ n'est plus en usage , date de 1G85 , et compte trois procédés ])rincipaux: l'un consiste à porter uu bistouri au-dessous du tendon et des téguniens , et à les diviser transversalement de dedans en dehors (Isacius I\liiiius); dans l'autre, on snb^litue les causti- (pies au bistouri , et dans le troisième , exécuté par Sartorius en 1806 , une incision longitudinale de près de quatre pouces est faite au milieu du tendon d'Achille que l'on coupe d'un seul trait avec la pointed'unbistourietroilaprèsavoir écarté les lèvres de la ()laie et avoir ouvert, sur une sonde cainielée, la gaîne du tendon. Ces procédés exposent à la supjMU'ation (le la plaie , qui serait môme inévitable si l'on em[.loyait les caustiques , et sont peu favorables au rétablissement de la cotuinuité des tendons. Sous ce rapport l'incision longitudinale de Sartorius serait préférable à la plaie transversale de Minius , et elle a été un véritable perfectionnement.

» La seconde méthode appartient à Delpcch et a présenté successivement d'importantes modifications, formant autant de procédés distincts.

» j4. Douhle plaie iatcrole. Delpech plongea la lame d'un bistouri droit en avant du tendon d'Achille , et traversa la jambe d'outre en outre , à peu près comme dans l'opération du selon , de manière à inciser la peau de chaque côté du membre dans l'étendue d'ini pouce environ. Il divisa ensuite le tendon d'Achille en introduisant au-dessous de lui un bistouri convexe, dont le tranchant fut dirigé contre les tégumens, de manière cependant à les ménager. Dupuylren répéta celte opération , en 1822, sur le muscle sterno-cléido mastoïdien.

»^. Double ponction la ter aie. Une fois sur celte voie, on devait tendre à réduire de plus en plus l'étendue des j)laies tégumentaires, alin d'en obtenir ra|)idement l'adhésion et ne pas entraver les phénomènes de régénération du tendon.

t'C.Ponciion unique. Un dernier per-

fectionnement, ou plutôt la dernière limite de la sim[)licité fut oblemie en ne prati(|uant qu'une ponction unifjue par un des côtés du tendon à diviser. C'est aujourd'hui le procédé le plus généralement em[»loyé »> (Sédillot , Traité de méd. op. y 5' part., p. 436).

IS'ous empruntons à l'ouvrage de M.

Phillips la description des nombreuses modifications maïuiellesou instrumentales que ces derniers procédés ont reçues entre les mains des principaux opérateurs contemporains.

« Aujourd'hui les procédés sont nombreux et les instrumens plus nombreux encore. C'est à ne pas croire le nombre de petits couteaux imaginés pour faire cette opération : on a émoussé des couteaux pointus, on a rendu pointus des couteaux émoussés, on a courbé et recourbé des instrumens droits , on a multiplié les tranchans. Toute cette vieille ferraille est abandoiuiée, et l'on ne se sert plus aujourd'hui que du ténotome de M. Bouvier, ou du canif de DielFenbach. Quelques chirurgiens ont cependant cru devoir encore modifier ces instrumens; mais ils se trompent , ceux qui placent dans la forme de l'instrument toute l'importance d'une opération.

» Pour couper les tendons des muscles rétractés , il faut placer le malade de manière à ce que le tendon qu'il faut diviser soit le plus api)arent. Si par la position seule on n'obtient pas ce résultat, il faut produire sur le membre un mouvement exagère qui rendra le tendon plus visible en écartant les deux points d'attache du muscle; il faut autant que possible éviter la section des fibres musculaires, il est toujours plusavantageiix de couper seulement le tendon. Le point important de l'opération c'est de faire une seule ouverture à la j)eau , le plus petite possible, afin d'em- [lôcher l'air de pénétrer dans la plaie... »

<« Slronuyer opère en faisant deux piqûres à la peau ; son instrument est un bistouri pointu , convexe sur son tranchant . il coupe le tendon de la profondeur vers la peau. Dicffcnhacii se sert d'un canif dont la lamé est recourbée en forme de serpette, il ne fait qu'une seule piqûre à la peau. Bouvier se sert d'un |)etit couteau droit , très étroit , à pointe mousse ,

TÉ^•OTOMIE.

pour la seclion sus-tcndineusc, la conséquence du procédé est une très petite ouverture à la peau. On peut aus>i lui donner une dircctiiin longitudinale (jui la lait fermer par rabaissement du talon; il ne fait (]u't)ne pi(iùrcàla peau au moyen d'iu» bistouri. Viaal ne s'est [)as écarte du procédé de Slromeyer et ^^lœ.^s ; après avou- fait une ouverture à la peau avec une lancette, il se sert d'un tenolome coudé du ctMé Irancliant. (lUcrin fait d'abord un pli à la peau et en soutient une extrémité , l'autre est confiée à un aide. Il fait avec une lancette une ponction à la peau (vers la base du lambeau) et par celte ouverture il introduit un tcnotoine pour couper le tendon.

» C'est là la méthode générale ; mais tantôt on coupe des parties snperlicielles aux parties profondes , et tantôt des parties profondes aux parties superficielles. Quel(pi<>s cbirur;j:icns sont exclusifs , ils prétendent qu'il faut toujours opérer par la méthode (pTils préconisent ; c'est évidennnent une erreur : car il e>t tille réf^ion qui es! plus favorable i\ la maïucuvre de rin«-trument agissant de la peau vers les |)arties profondes, et d'autres (jui facilitent la marche de Tinstrument des parties profondes vers la peau Aussitôt

que la seclion du tendon est achevée , on entend un bruit d'échappement nettement j)rononcé , et aecomp.igne quehjuefois de résonnance ; ce dernier phénomène a lien surtout l()rs(iu'on opère près de la cavité Ihoraeitpje. Les deux bouts du tendon divisé sont écartés à une dislance plus ou moins con-^idcrable, et l'on [u-uî, en aj^'issant avec (piebjue force, i amener dans certains cas la partie déviée à sa fjosilion normale. l,or«(|ne l'on opère sur le cou , les pieds , les mains , la (pjanlite de sang est très petite ; mais elle est plus alxmdanle, et elle est (pielqnefois cou'^ideiable, lorscjuc l'on coupe les muM les de l'cpaule ou du creux pnplité : mais je ne sache j)as (pie jusquM ce jour ou ail eu à déplorer (juebpies hemorrhagies impiielantes.

I.ors(pie la seclion du tendon ou du muscle est achevée , ou api)liipie inmiedialeinent le doigt sur la plaie , après avoir relire le tenolome , et l'on presse la peau , afin de faire sortn- la petite quaniiîe de sang épanche. Si , par ha^nrd , il s'intro-

duit de l'air dans la i)laie , il faut agir de manière à l'expulser entièrement. On y parvient en laissant la i)etite plaie ouverte , et en [)ressant avec le doigt la petite tumeur qui s'est formée sous la peau; celle complication n'arrive guère (pi'après les opérations faites sur les articulations, en ( oiipani les ligamens et en faisant mouvoir les jointures arlicidaires. Aussi, après de telles opérations, il faut avoir soin de laisser le membre en repos. Le pansement de ces plaies est fort sinq)le, il faut d'abord les fermer avec un morceau d'emplàire aggliitinalif ; on place ensuite une compresse trempée dans l'eau froide , et l'on mainiient le tout avec un mouchoir médiocrement serre» (Ch. Phillips , i)6' la tétiotomie suns-cufance , etc. , p. 4).

Un le voit, le but de tous les opérateurs qui ont actuellement recours à la ténolomie est de pratiquer une ouverture cutanée au^si petite qtie possible pour éviter l'introduction de l'air et soustraire le tendon divisé aux chances d'accidens que l'on observait tant (jue l'on eut recours aux autres procèdes et surtout à l'ancieime méthode. C'est aux travaux de M. J. Guerin (jue l'on doit d'avoir propagé ce j>rincipe , d'en avoir établi les bases et démontre les applications.

Sous le nom de méthode sous-cutanée^ ce chirurgien a posé en principe et démoiUré (pie toutes les plaid pratiquèis sous la peau, quels que soient leur sic'<je cl la nature des (issus dit'isés, ?ic s'en- IJamimnt ni ne supjurcnî , et s'organisent imniidiatcmenl. Il a été conduit à la découverte de celle loi physi()logi(pie, par les résultats de la section sous cutanée des tendons. « Le point de départ de la mè'hode, dit i\l. (lUerin , c'est la seclion sous cutanée du tendon d'Achille; le fait praticpie existait , il était presque vulgaire, mais la loi (jui y est contenue el la raison de celte loi étaient restées ignorée» Ni M. Stromeyer, ni aucun de

ceux (pii ont appli(jué son procédé n'ont dit que les plaies sous-cutanees ne s'an- Jtammcnl point ; tous n'ont parlé, comme Delpech, (pje de l'absence de la suppurai ion el de Vex foliation des tendons, admeitanl rxplieileinent l'existence d'un pieujier degré dinllainmatiou. Il est donc, évident qu*", d'n^ leur opinion le carac-

TÉNOTOMIE.

tère essentiel de la ténotomie sous-cutaiice n'est pas de donner lieu à un ordre (le phénomènes distincts , l'organisation immédiate des tissus divisés, mais d'obtenir un amoindrissement des phénomènes inflammatoires des plaies ordinaires, c'està-dire une réaction faible , une suppuration légère, ordinairement imperceptible, et rarement des abcès, le tout en raison de la nature des tissus divisés et de la petitesse des plaies de la peau. On peut donc résumer la discussion en disant que le procédé de la section sous-cutanée des tendons, considérée comme fait pratique circonscrit , avait acquis à peu près tous ses développemens et perfeclionnemens empiriques; mais que, comme fait physiologique particulier servant de point de départ à la méthode sous-cutanée générale, il n'avait été ni vu, ni formulé , ni établi. » (J. Guérin, Essais sur la méthode sous-cutanée.)

Quels sont les faisceaux que Von peut diviser ? Depuis que M. J. Guérin a formulé la théorie des difformités congéniales , et mieux précisé les règles de la section sous-cutanée, il n'est presque plus de faisceau musculaire ou fibreux qui n'ait déjà été divisé. M. Guérin lui-même en a réalisé le plus grand nombre ; nous en donnons ici Ténumération , moins comme point historique que pour établir des faits pratiques qu'il est de la plus grande importance de faire connaître.

Sections du muscles, 1° yéu cou :

Le sterno-mastoïdien, Le cléido-mastoïdien , Le trapèze,

L'angulaire de l'omoplate, Le splénius , Le grand complexus, Le cervical descendant.

20 j4u tronc :

Le trapèze, dans toute l'étendue de son insertion scapulaire,

Le rhomboïde, dans toute l'étendue de son insertion scapulaire , Le grand dorsal , Le grand pectoral, Les masses communes.

Le sacro lombaire, Le long dorsal,

Les faisceaux spinaux du long doisal , Les transvcrsaires épineux, cervicaux, dorsaux et lombaires.

50 yïux membres supérieurs :

Le deltoïde , Le biceps brachial , Le long supinaleur, Le rond pronateur, Le grand palmaire, Le petit palmaire, Le grand abducteur du pouce , Le radial antérieur, Le cubital antérieur.

Le fléchisseur superficiel des doigts, L'extenseur commun des doigts , 40 ^ux membres inférieurs :

Le psoas iliaque , Le long adducteur.

Le couturier, Le droit antérieur, Le tenseur du fascia lata, Les fessiers, Le biceps, Le demi-tendineux.

Le demi-membraneux , Le droit interne.

Le tendon d'Achille , Le jambier postérieur.

Les long et court fléchisseurs communs, Les long et court fléchisseurs propres du gros orteil , Le jambier antérieur.

Le long extenseur commun, L'extenseur propre du gros orteil, Les péroniers antérieurs et latéraux, Le pédieux,

L'adducteur du gros orteil, L'adducteur du petit orteil.

Sections d'aponévroses :

Fascia lata et plantaire.

Sections des ligamens :

Sterno-claviculaire, Scapulo-huméraux, Coxo- fémoraux, Latéraux du genou , Tibio-astragaliens latéraux et postérieurs, Capsule astragalo-scaphoïdienne , Scaphoïdo-cunéenne.

Quelles sont les conséquences immè^ diates de ces divisions? L'accomplissement des nombreuses sections que nous venons d'cnumérer a fait connaître ([ue

TÉNOTOMIE.

sons le point de vue des résultats immédiats, lorsque la tenotomie était pratif|iice selon les règles de la mélliode sons-cutant'C, elle irenlraiiiait aucun accident, et que l'on pouvait faire succe!?sivenient le même jour un nombre cousidi'iaMe de ces sections sur le même individu. M. Phillips a coupe le même jour sur un enf.uit de onze ans 28 nui^cles sur tonte l'étendue du tronc et des memlu-es [Tcuoluwie, p. 19). M. Giurin [)ratiqna, dans l'espace d'une den.i heure, 11) sections sur Tavant-bras et le poignet de Al. Donbovilski. « Je ne sentis, dit ce médecin, de douleur que pendant une heure et demie après l'opération, puis la douleur ces^a (omj)letement, et ne ï-e lit sentir les jours suivans que (piand on exeirail une pression sur les endroits opères ; il n'y a pas eu la moindre lièvre, m aucun antre accident consécutif »»

( Doubovilski, J/r/?j. n7r , p. 158). Dans la plus remar(jual)le de toutes ces operalions.AI. J. (iuerin praticjua, sur un jeune homme de \ingt-(leux ans, la section sous-iulanee de 42 muscles, tendons ou ligamens, pour remédiera une série de (hlbu mites articulaires du tronc et des membres causées [)arla rétraction active de ces muscles et ligamens. « l/opere, dit- il, n'a éprouve qu'une douleur et une fatigue nie(hocres; il n'a proféré aucune j)lauite j)endanl les opérations, et cellesci ont dure une heure. Une heure après, il s'est «iidormi d'un sommeil calme. La nuit et le jour suivant ont ete très tranquilles. Aucun accident inflammatoire n'est sur\emi, et le troisième jour les 28 pi. lies que ces sections avaient n<cessilees étaient cicatrisées » {Lettres à L'Acddnnie dis .^ricucrs, 15 aoùl 1840). (À'S passages auront sulli.>auunent demoutre, nous le pensons, riiuiocuite complète des sériions sous-cntanees.

Lue autre (pie>ln)n se présente : Peuton appliquer la tcnotnmic à toutes les difformiit* ^ et à touttx les périodes de eis t7ialadies? Le prenner encore M.

(lUérin a bien précisé ce point important de pratique. Laissons p;irlrr M. Donbovit>ki, (jui a développe les opunons de ce praïuien fie la manière suivante.

" Il faut dire que !M. (inérin est bien loin de pratiquer la tenotomie dans tous

les cas de raccourcissement des membres de[)endant d'une cause musculaire. Il y a, dans ces maladies, deux périodes dans les(pielles l'opération se trouve contreinduiuée ; ce sont les périodes de la contracture aiguë et de la paralysie des muscles. Dans la [)eriode de la contracture aiguë , la tenotomie , non seulement ne sert à rien, mais elle est même nuisible ; car, la cause morbide existant et agissant encore , il est plus qu'évident que la section du muscle ou du tendon ne peut [»as remédier au mal ; la contracture doit nécessairement revenir, quelipiefois même à un degré plus considérable , après la réunion des deux bouts flivisés. Oiiehpiefois il est même à craindre (pie , dans de pareilles circonstances , l'intervalle entre les deux bouts divisés ne soit trop considérable p.our rendre leur réunion possible. Sans faire uiu» description couq)léte de cette période, il suflir de dire qu'il est très facile de la reconnaître, parce (jue les nuiscles contractures sont douloureux, et (jue le malade sonlFre beaucoup quand on veut les allonger. La maladie est bien souvent curable dans celle période ; et j'ai \u dans le service de M. (inérin de nés beaux succès de son traitement , (jui consiste dans l'emploi de frictions ^libiee9 sur la i)ean (jui recouvre les muscles malades ou celle ilii voisinage. On conliiuje CCS fiictions,en donnant quelques jours de relâche , lor.sque l'irritation révulsive est trop intense, jusqu'à ce que la douleur d.ins les muscles contractures soit dissipée. M. (inérin recommande alors d'imprimer jilusieurs fois par jour des extensions saccadées aux muscles contractures, en les engourdissant par de petits coups secs et lépelés avec un ou plusieurs doigts , ou même avec la main entière , selon le nombre et l'étendue des muscles malades. (Jii recouvre le membre avec de la llanelle , et on fait des fiiclions avec de Ihuile camphrée sur les endroits on il n'y a pas de boulons. J'ai vu guérir par ce traiieiiienl des torticolis (pii, dans la suite, auraient exige la section des muscles rétractes,^i ou lesavaitabandonnesà eux-mêmes.

» Il arrive bien souvent qu'il se forme une paralysie plus ou moins complète des antagoni-tes des mu-cles rétractes ; paralysie (pii per-iste après la {)remiere [)é-

TÉNOTOMIK.

riode, quand les muscles contractures ont passé à Tétat de rétraction pennanenle : c'est alors la seconde période de la maladie. M. (iuérin, avant d'entreprendre la section des muscles rétractés, cond)at celte paralysie par des frictions , des massages, des douches , des bains , des inoxas , etc. Il ne pratique pas l'opération, car, d'une part elle serait le plus souvent inutile , le membre ne pouvant pas agir avec des muscles paralysés, et même la contraction des muscles pouvant aisément revenir faute d'action des antagonistes ; et d'autre part il guérit quelquefois des contractures peu considérables en rétablissant Paclion des antagonistes paralysés, et évite encore , dans ces cas , la section des muscles. Mais il est nécessaire d'ajouter ici, qu'il faut bien se garder de confondre la paralysie vraie avec la paralysie apparente, c'est-à-dire l'inaction des muscles par suite de la rétraction trop considérable de leurs antagonistes. Cette paralysie ne peut être guérie que par la section des muscles rétractés, section qui rend la liberté aux muscles en apparence paralysés ; c'est ce qui s'observe journellement dans la plus grande partie des difformités congéniales. Il est des cas excepiionnels dans lesquels on fait quelquefois la section des muscles rétractés , lorsqu'il existe même une vraie paralysie; et l'on parvient quelquefois à guérir cette paralysie plus facilement après qu'avant l'opération : mais le plus!;ouventonne parvient alors, parlaténotomie suivie de moyens orthopédiques , qu'à donner au membre défiguré sa forme plus ou moins naturelle , et l'on n'est pas en état de lui rendre toutes ses fonctions. Il ne faut pas conclure que la ténotomie ne soit pas très utile dans ce cas ; on comprendra facilement qu'il est préférable d'avoir un pied de forme naturelle qu'un pied-bot, et qu'un pied dans lequel quelques muscles sont paralysés est plus ulile qu'un pied-bot : il serait superflu d'entrer dans de plus longs détails; revenons à notre sujet, c'est-à-dire aux dilTurmités accidentelles produites par l'action musculaire.

»> La troisième période de ces rlitformités est la rétraction permanente des muscles , lorsque la paralysie de leurs antagonistes est plus ou moins dissipée. Dans

plus grande simplicité : ce n'est plus la

contracture morbide des muscles , dans laquelle leur action physiologique devient p.itliologi(|ue par sa trop grande intensité ou par sa persistance ; ce n'est plus la maladie, ce sont ses suites. Les muscles affectés sont, pour ainsi dire, dans leur état normal sous le rapport de leur action physiologique ; ils sont devenus seulement trop courts. Cette période est a|)pelée, par M. Guérin , la période de rétraction permanente des muscles. Que faut il faire dans cette période? La plupart des chirurgiens, qui n'ont p.is a|q)rofondi cette partie de la science, qui croient la connaître, et n'ont pas suivi pas à pas les progrés immenses que l'orthopédie a faits dans 1rs dernières années, vous diront : « Essayez ce moyen ; s'il échoue , essayez tel autre ; puis essayez les machines, et enfin , si rien ne vous aide , ayez recours à l'opération. » Non, cette manière d'agir ne peut pas être appelée scientifique; c'e>t l'empirisme d'autant plus impardonnable, que l'orthopédie rationnelle, qui ne date guère que de quelques années, devient maintenant la branche de la chirurgie la plus positive. Pour convaincre de la vérité de ces paroles , il ne reste qu'à faire un appel aux hommes de bonne volonté , en leur disant : Venez et voyez , car cette science n'existe pas encore dans les livres. M. Guérin a démontré que , dans la simple rétraction permanente des muscles, le seul moyen qu'on {)nisse opposer efîicacement à cette rétraction est leur section ; tous les autres moyens, ou échouent, ou sont même nuisibles : telle^ sont les machines , qui accélèrent le passage de la troisième périodede la maladie à la quatrième, caractérisée parla transformation fibreuse des muscles.»' (Doubovit!^ki,i^/.c., p. 140.)

Cicatrisation des divisions sous- CUTANÉES. Cette partie de l'histoire de la ténotomie a donné lieu à une foule de théories et d'expériences que nous allons passer en revue pour mieux faire apprécier les opinions des divers observateurs.

Delpech (1825) pensait que les deux extrémités du tendon divisé se réuniss«Mit au moyen d'un tissu inodulaire. {CUniq.

de Montpellier, t. ii, p. ii'28.)

AL A cher (1834) parle d'expériences celte période, la maladie est réduite à sa qui auraient pour but de démontrer ({ue

TÉNOTOMIE.

la réunion drs tendons divisé;; s'accomplit au moyen d'un epancliement de lyuiphe l)lasli(]ue , de sucs gélatineux, ( J'hcse de Paris, n° 112.)

M. Bouvier (12 septembre 1836), qui a expérimente sur des chiens , a trouvé du deuxième au troisième jour la gaine du tendon épaissie et plus consistante qu'à Telat normal , formant une espèce de canal qui embrasse, par ses extrémités, les deux bouts du tendon ; la surface interne de ce canal est fortement ecchymosee , et est partout en contact avec elle-même.

Le neuvième jour , elle était de couleur grisàlre et dépourvue de libres. Le douzième jour, le canal tendait à s'elFacer , et les deux bouts du tendon étaient encore distincts à son intérieur. Le dixhuitième , la nouvelle substance avait la forme et le volume du tendon , le canal était ell'acé. Le vingt-qualrieme elle était pres(|ue semblable au tendon lui-même , du moins pour la consistance. Le trentecinquième jour , la cicatrice intermédiaire était [jarfaiteinent contiguë aux deux bouts du tendon. '< Ces faits > dit Tauteur, me paraissent démontrer (jue la formation du teuflon nouveau est due à ce (jue le tissu cellulaire ambiant , d'abord converti en \ni canal à |)arois conliguës , se change j)eu à |)eu en un cordon solide, de substance fibreuse qui , sans être exactement de la même nature que le tendon qu'il supplée , s'est montre , dans tous les cas , parfaitement apte à en remplir les fonctions. '> {Mém. de l\lcad. de méd., 1858, t. \ [I, p 45S.)

AL Ileld (1856). L'opinion de cet observateur offre beaiicoup d'analogie avec celle (le M. liouxier. « Le Ningl-deuxicnie jour, la substance intermédiaire , dit-il , (•tait constituée par la gaine du tendon renfermant entre ses l.unes la substance fibreuse encore imparfaite , nous ne trouvâmes aucune sul)st;uire intermédiaire servant à lier les deux bouts qui étaient beaucoup |>lus écartes. Nous en conch'imes que la substance fibreuse intermédiaire devait être comparée à celle qui lie les fiagmeus de la rotule. » {Thèse de Strasbourg, 187)6.)

.M. Duval fU ferier 1857) a expérimente sur des chiens et sur des lapins ; il resuite de ces faits qu'il faut attribuer au sang le

principal rôle dans la formation de la substance nouvelle ; c'est une véritable organisation de ce lluide épanché entre les extrémités divisées. [Bulkt. de VAcad.

de mcdec, 1. 1, p. 408, et Traite du piedbot, p. l.-ïJS.)

I\L d'Ammon (1857). La théorie de cet auteur a beaucoup de ressemblance avec la précédente. Il a opéré sur des chevaux. Au bout de vingt-quatre heures, les bouts du tendon étaient comme perdus dans un magma de sang très adhèrent. Le second jour les extrémités du tendon étaient entourées d'un caillot, dont une portion déjà paraissait organisée. Le septième, les deux bouts amincis en cône étaient considérablement rapprochés; des exsudations plasticpies niiformes allaient de l'un à l'autre. Au bout d'un mois le tendon paraissait tout d'une pièce , la substance intermédiaire était longue d'un pouce et difl'érait peu de la structure du tendon. « Après la section, dit-il, il s'écoule, dans l'espace laissé par les bouts ntractés , et dans la gadie du tendon, une assez grande quantité de sang. Au bout de deux jours il s'écoule une assez grande quantité de lymphe plastique «juipenètre ce coagulum, {|ui s'unit aux surfaces traumati<|ues des tendons en se concrétant de plus en plus, si bien qu'au bout de (piatorze jours ce tissu de nouvelle formation aurait assez de résistance pour former le retour des fonctions de l'organe. » {Ouvr. cite et £xp., t. 1, p. lo5.)

« M. Oiieriu pense que la lymphe plastique est le principal agent de celte réunion ; le sang épanché dans la plaie est divisé en deux parties, l'une rentn* dans la circulation , l'autre reste dans la plaie et se coagule. Cette seconde partie abandonne encore de sa substance à la résorption, de sorte qu'il ne reste plus (ju'un petit caillot fibrineux qui s'organise, et qui prend part à la vie générale. Le tissu cellulaire s'é- |iai.>)sit,mais il n'a aucune imj)ortance dans l'acte de la réunion des bouts separés.»)(Gh. Phillips , De la tcnotomie , p. 15.)

M. Phillips (1840-1841) partage entièrement cette manière de voir (juant à la formation de la cicatrice, mais le premier il a avanc»' une opinion (jui a éprouve une assez vive opposition.

-« L'écartcment, dit-il , quelquefois très

TÉNOTOMÎK.

grand entro les parties divisées, est considérablement dimiimé, au point de n'avoir pour moyen (raj^'<^inlinalion (ju'une sul)slancc intermédiaire de quelques lignes , rarement de la longueur d'un poure. On a pensé que ces fonctions étaient réta])lies par la formation d'une bride inodulaire de la longueur de la perte de sub-tance. Cette erreur est très grande ; (luelquefois les déviations exigent un écartement d'un pied, comme dans le pied-équin par exemple, et après la guérison on ne sent comme substance intermédiaire qu'un anneau épais. Le rapprochement des bouts divisés est un acte physiologique : la contraction spasmodique d'un muscle persiste tant que ses tendons sont fortement allongés ; aussitôt (jue le débridement leur rend leur liberté, le muscle débarrassé de sa cause d'excitation se relâche, s'allonge, et les deux bouts tendineux ne tardent pas à être mis en rapport. » (Ch. Phillips , Chirurg. deDielFenbach, 1^* p., p. 20.)

Enfin M. Hillairet (1841) a résumé ainsi son opinion. « 1° Le sang qui s'écoule en petite quantité, il est vrai , dans la plaie sous-cutanée , fait qui se montre toujours quand on opère sur l'homme, ou du moins que j'ai toujours observé , et notamment dans la section des muscles du dos ; 2° la lymphe plastique qui s'écoule soit des surfaces traumatiques , soit de la gaine des tendons, fait qui ressort évidemment de toutes les expériences précitées; 3° Tépaississement du tendon et du tissu cellulaire environnant , phénomène qui s'observe , non seulement dans les plaies sois cutanées , mais encore dans beaucoup d'autres circonstances , concourent à la formation et à l'organisation du tissu nouveau intermédiaire. » (Thèse de Paris, 1841, p. 25.)

Considérations pratiques. Nous venons de tracer les principales règles qui doivent conduire l'opérateur dans l'application de la ténotomie ; nous venons d'indiquer les phases du travail réparateur de la nature , qui réunit les extrémiiés des faisceaux divisés et rétablit ainsi leurs mouvemens et leur puissance, reste à faite connaître certaines particularités qui peuvent influer sur ces phénomènes importans.

« 1° La position superficielle des tendons, dit M. Uoubovitski, ou, ce q'à est