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par l'eau du Nil , qui séjourne trois mois de l'année dans cet endroit. Le tétanos s'enq)ara de sept d'entre eux et les fit périr en très [)eu de joiu's , malgré l'usage soutenu des opiacés, des bains d'eau tiède pour les uns , et d'eau froide pour les autres. L'em[)rosthotonos était caractérisé chez (pjatre de ces blessés, deux moururent du tétanos complet, et le septième du trismus. Ce dernier n'avait qu'une simple division au pavillon de l'oreille droite, causée par lui coup de balle. Si l'on avait incisé cette partie dès l'apparition des premiers symi)lômes, on aurait probablement sauvé la vie au malade... Au combat d'El-Arieh, les blessés furent placés sous des tentes, sur un terrain humide, exposés aux pluies continuelles qu'on essuya pendant le siège de ce fort : huit furent frappés du tétanos, qui se manifesta dans tous ses genres , et se termina chez tous par la mort , du citnpiième au septième jour de son invasion , malgré les soins que les circonstances nous permirent de leur donner... A la prise de Jaffa , nous perdîmes quelques blessés du tétanos extrêmement aigu. Tous ceux qui en furent atteints moururent en deux ou troi^^ jours. Le moxa et les alcalis, qu'on employa pour quelques-uns, parurent aggraver les accidens. Il est à remar^iuer que les hôpitaux étaient situés sur le bord de la mer, et que la saison était pluvieuse » ( Larrey , loco cit.).

D'aprè.5 M. Larrey, la striction d'un cordon nerveux par une ligature d'artère peut devenir et est devenue la cause du tétanos. Chez le fils du général d'Armagnac^ qui mourut de cette maladie à la suite d'une amputation, M. Larrey trouva le nerf médius comp: is dans la m.êine ligature que Partére. Samuel Coo[)er se montre disposé à contester la réalité de cetle cause , attendu qu'en Angleterre il est fréquent que les chiruigiens comprennent un cordon nerveux dans le lien qui étreint Tartère , et que cependant le tétanos s'y voit l'arenient.

La présence d'un corps étranger dans une plaie peut devenir la cause du tétanos. " Un jeune homitie , dit iVIonteggia [Istituzioni chirurgiche], avait à la plante du pied nue plaie suppurante , produite par un petit morceau de bois qui y était resté,

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lorsqu'il fut atlciiit du tétanos. Je dilatai la blessure, et je trouvai le eori)s etrauger , que j'ai extrait , a|)rès quoi le tétanos di>parul , sans l'emploi d'autres moyens. »

Nous avons vu que les aiïections morales tristes pouvaient développer le tétanos, indep<Mi(lainment d'une blc-siire.

1-es mècnes eauses se retrouvent nécessairement dans rétioloj:ie du tétanos traiinialique. 11 en est de même de l'abus du coït et (le celui des licpieurs sj)irilueuses. Les pansemens irrilans ou prolongés , (pianrl Tair est froid et Innnide , sont autant de eauses qui peuvent concourir au develoi)pement du tétanos.

Symptômes. Suivant M. Larrey, « le tétanos se manifeste par des douleurs sourdes dans la plaie, dont la suppui'ation diminue promptement , et liiut par se supprimer. Les cliairs se boursoullent et se des>èrlicnt ; elles sont d'abord rouges , deviennent ensuite marbrées. Bientôt ces douleurs locales augmentent et paraissent s'étcïudre profondément sur le trajet des nerl (|ui sont en rapport avec la plaie : le coiiiact diui air froid et humide, celui des plus légers cor^is extérieurs sufriseut alors pour les faire nailre ou leur donner plus d'intensité ; enfin, les muscles éprouvent des contractions convulsives accompagnées ou [)recedées de crampes vives et de soubresauts dans les teiulons. » Telle n'est p,is, d'après M Béginja manière dont débute généralement le tétanos. « Les observateiu's , dit ce chirurgien, semblent n'avoir eu cpie bien rarement l'orcasion de conlirmer l'exartitmle de ce tableau. Il est plus coinnniu de voir le blessé devenir triste, morose, frappe de terreur soudaine, inexplicable , perdre l'appéiil et le .sonuneil , avou" la bmiclie amere , la langue saburrale , éprouscr de la ce[tbalalgie , puis des bàillenu'us , des mouvenicns ctinvulsifs paNsagcrs dans les mâchoires, le cou , les muscles de la dcglutiti(tn, et c«'s a( (•i> se moninr de plus en plus freipiens et durables jus(pi'à liuva.iion delinilive de la maladie. » « Le docteur Dickson, dit S. C'.oojx'r, fait observer (\\U' le. tétanos aigu est si gencraleuienl mortel qu'on ne saurait trop s'attacher a en reconnaître les premiers syinp- I spontanés, (pu n'est pa.«j entièrement élran

tomes, et à en arrréler les progrès. M. IVicherand dit , qu'à la suite d'une plaie , aux approches des convulsions et du tétanos , il se manifeste , bien avant le trisnnis , une extension constante des membres pendant le sonnncil. On doit tenir compte de ce signe précurseur dans les plaies par instrumens piquans , dans les larges plaies contuses, surtout lorsqu'elles intéressent les [)arties tendineuses et ligamenteuses, et particulièrement dans les plaies du pied , de la main , de l'articulation du genou, du dos, etc. Le danger s'annonce encore par l'augmentation de la doultiu', par l'irritation, l'agitation, par des tiraillemens ; la déglutition, les mouvemens de rotation de la tète deviennent difUciles et douloureux. Il survient des spasmes et inu^. raideur partielle des muscles volontaires , de la (louleur au creux de l'estomac. Kiifiu , la plaie se sèche, ou le |)us qu'elle fournit s'altère. M. Larrey cite plusiciu's cas dans les(|uels l'écoulement du pus avait été sup[)rimé ou réduit à une exsudation séreuse peu abondante , et dans lesquels le rél;d)lissement de la suppuration fut suivi d'un soulagement manpie; et le docteur I\ees, dans le Journal (le nii'd. cl de chir. d" lAlimbourg pour le mois de juillet I8I0 , dit (pie dans deux cas oi'i la plaie fut trouvée, à la levée de l'appareil , couverte d'un pus noirâtre de mauvaise natiu'e le tétanos ne tarda pas à survenir. La tor[)eiu' des iiueslins a genéralemeiu été observée avant et pendant la maladie...» [Diclionnaire de chi^ rurfjie )

« Chez les sujets dont le tétanos doit elle le résultat de l'action prolongée de causes piu'gatives, coujinc de travaux habituelleun'ut pénibles , de l'habitation de lieux huuiides et froids, on a constaté l'existence prt)dromati(iue d'eugourdissemens dans les membres, de rigidités nuisculaires, survenant par accès , à des epcxpies irregulières , se dissipant avec ficiliie , [)uis acquérant plus de violence, plu>^ de ténacité, et se rapprochant les uns (b's autres jus(ju'à ce (ju'un acics plus violent vieime constituer le début de la maladie. 'S\\\. Dcnaiis, Bouillaud et (luel- (pies autres ont parfaitement signalé ce mode de deluit de quelques tétanos dits

TÉTANOS

ger an tétanos trainnatiqiie lui-môme , ainsi que j'en ai vu dos exemples.

» Seize l'ois peut-être sur vingt le tétanos débute par le trismus ou la contraction spasmodique des muscles masséters et temporaux, qui se durcissent, refusent de s'allonger, et appliquent la mâchoire inférieure contre l'autre avec une force tellement croissante, que le plus léger écartement entre elles devient graduellement impossible. On a parfois été obligé d'employer des moyens mécaniques , de profiter de la brèche résultant de la perte de quelques dents , ou même d'arracher une ou deux de celles-ci, afin de faire parvenir quelque liquide dans la bouche. Chez quelques sujets, la salive, ne pouvant être avalée, s'écoule abondante et muqueuse de l'intérieur de cette cavité.

n Le tétanos peut rester borné , durant plusieurs jours, à ce degré ; mais une époque arrive enfin où la rigidité se propage aux muscles de la face , à ceux du cou , du tronc, des membres qui se raidissent , deviennent immobiles , et prennent des attitudes variées, selon celles des masses charnues dont l'action prédominante entraîne les parties dans leur sens o ( Bégin, loco cit.).

Les lignes suivantes , empruntées à M.

Larrey, retracent le tableau du tétanos quand le spasme a envahi tous les muscles du corps.

« Tandis que les membres se contractent en entrant dans une rectitude complète , que tout le corps devient tellement raide, qu'en le prenant par une de ses extrémités on peut le soulever comme une masse inflexible , les autres organes de l'économie perdent , par la même cause , l'usage de leurs fonctions. Les yeux n'ont plus leur mobilité ordinaire , ils senfoncent dans les orbites et deviennent larmoyans ; la face se colore , la boiiche se contourne, et la tête s'incline différemment selon l'espèce de tétanos. Les parois du bas ventre se rapprochent de la colonne vertébrale , et agissent sur les viscères de cette cavité , lesfjuels semblent se CHcher dans les liypochondres, le bassin et les fosses lombaires , où les contractions répétées des muscles les poursuivent et exercent sur eux un degré de compression plus ou moins fort. Les côtes où s'at-

tachent les muscles abdominaux , sont entraînées en bas; les monvemens du diaphragme sont bornés, la poitrine est rétrécie , la respiration est courte , laborieuse , le cœur se resserre , et ses contractions, qui deviennent fréquentes et imparfaites, doivent affaiblir la circulation du sang. Le nialade tombe dans un état d'insomnie ; lorsqu'il s'assoupit, il fait des rêves sinistres , il s'agite , s'inquiète , se tourmente , et cherche à sortir de l'état de gêne où le tiennent la rigidité de ses membres et le défaut de jeu de ses organes... Tous ces accidens font des progrés si rapides , que très souvent en vingtquatre heures le malade ne peut plus avaler, ou n'avale qu'avec la plus grande peine, bien qu'il é()rouve le plus vif besoin de boire et même de manger : ce dernier besoin impérieux ne contribue pas peu à aggraver le mal, et on peut dire que la plupart des tétaniques meurent de faim. Son pouls est petit et accéléré , un mouvement de fièvre, suivi de sueurs partielles et plus ou moins copieuses , se manifeste ordinairement le soir. Il maigrit à vue d'oeil et éprouve des di)uleurs atroces ; la raideur augmente , les muscles se dessinent, la peau se colle sur leur périphérie ; les glandes salivaires expriment un suc écumeux et blanchâtre qui se présente à l'ouverture de la bouche , et en découle involontairement ; la déglutition est interrompue. C'est alors que le malade connaît le danger où il est , et que , sans perdre l'usage de ses facultés morales , il finit malheureusement sa carrière le troisième , quatrième , cinquième ou septième jour : rarement arrive-t-il au dix-septième. » [Loco cit.)

Ce fait, noté en dernier lieu, de la parfaite conservation des facultés intellectuelles, est ausssi remarquable que constant. "^J'ous les auteurs en ont confirmé l'exactitude.

H peut arriver que la langue, violemment altérée par les muscles, soit horriblement déchirée par les dents rapprochées avec force. Cet accident avait été observé par Ambroise Paré, qui s'exprime ainsi à ce sujet : « Et le chirurgien doit avoir esgard lorsque le malade commence à venir en spasme , qu'il lui face tenir un baston entre ses dents, afin que les man-

TETANOS.

dibules et dents ne ?e serrent du lom : car par ce moyen qnel'iue.s-iinî; se sont coupez la laniziie , qni n'est san;* irraiid preiudice du patient : et si les dents étaient fort serrées , la bouche sera ouverte par lin instrument (pii se dilate et ouvre par le l)enefiee d'une viz » {locociL).

Un des signes indiiinés par tous les auteurs comme se produisant de bonne heure et constamment, est une douleur sternale qui s'irradie vers le dos , et dépend de la contraction spasmodique du diaphragme.

•«Souvent, dit !\1. Larrey [lococil.], les malades éprouvj'ut une très j:rande aversion pour les liquides ; et si on les force à avaler, ils enirent aussitôt dans les convulsions les plus fortes. Ce phiMiomène a été particulièrement observe chez M. >availt, oflicier de santé de deuxième classe, mort en Kgypte d'un trismus déterminé par une blessure qu'il avait reçue à la face, avec fracas du nez et d'une |)artie de l'orbite gauehe... l/iiitroduciion de la sonde de gomme elasiique dans l'œsophage, par les fosses nasales , est suivie de convulsions et de suiïocation. J'ai eu occasion d'ess.iyer ce moyen dans la personne de M. Navailt et d autres sujets. A l'ouverture que j'ai faite des cadavres de personnes mortes du tiismus, j'ai trouvé le pharynx et ru3Soi)hage con>iilérableinent resserrés , leur membrane interne rouge , enflaunnée , et enduite d'une hu mcur visijueu^e rougeàlre. »

Ouel pies auteurs avaient émis l'opinion que les tétaniques n'avaient pas de lièvre. l.e passage suivjuit, extrait de l'ariicle de l'ournier-Pescay, (pii a eu rocca>ion d'observer un grand nombre de cas de tétanos en .Vmeriipn' , son pays, et siu' les champs de balaille de reinpn-e , repond à celle jisscrlion. •• La peai; est aride et brûlante ; le pouls est .teeelere , dur , grand, <piel- (picfdis eonvubif. Aux ap|)r<>ehes de la mort, il est vacillant, Ncrmiculaire, faible, et se dérobant au tact jiernlaiit plusieurs secou'îes. C'''ux (jui (ml avance (pie le tétanos ii't'st point or.bnairement accompagne de fièvre , n'ont point ob-ervé celte maladie; et l'assertion d'iiillary , qui elablil (pn? (juand \i\ leianos est la suite d'une blessure , ou dune ojteration , il subsiste sans fièvre, csl indigne de croyance. »

31. Régin revient à l'opinion contraire, dans le passage suivant. <• ... Le pouls ne présente aucune accélération fébrile, mais oiTre seulement parfois une dureté sans dilatation de l'artère , comme si les ventricules se contractaient avec un surcroit de violence, avant que leur dilatation fût complète. Les contractions du cœur deviennent assez souvent , à la fin de la maladie, petites et irregulières : il semblerait que la rigidité s'étend jusqu'à ce viscère. Lorsqu'il existe de la clialeur à la peau et de la fieijuence dans le pouls, on reconnaît presiiue constamment <pie ces sym|)tômes dépendent d'une gastro- entérite accidentelle. » La connaissance de Tetat du pouis dans le tétanos reclame de nouvelles r( cherches.

Les auteurs ont noté le froid des extrémilés, qui se couvrent de sueur.

«< Le spasme et la rigidité des muscles , dit Fournier IVscay, est souvent peu considerahle dans les membres et même au thorax ; chez beaucoup de malades , cet état n'est fortement [)ron()ncé (pi'à la mâchoire inférieure , et toujours la déglutition n'est pas impossible. J\ii vu naguère, en consultation , un enfant à la mamelle atteint (Liin tétanos universel et d'un opisthotonos : ce dernier accident seul était constant ; les autres diminuaient , et aloi's l'enfant suçait le sein de sa nourrice. Jl a succombé après plus de vingt jours. »

INous avons dit en cpioi consistent l'emj)rosthotonos et l'opisthotonos. Dans (piel- (pies cas on a vu la partie posteritMire de la tète a|)pliquee contre les vertèhres dorsales entre les deux épaules. Dans une observation (remprosijiotonos , il est dit (pie la tète avait été portée contre les genoux. On se fiiîiire la gravité qui est attachée à de si déplorables étals.

'- Si , chez (juelques malades , l'état tétanicpie est exempt de douleurs autres que cellts resullanl dun malaise gênerai et d une rigidité insurmontable , le plus grand nondire accuse dans les muscles un sciilimeiit excessivement pénible , analogue à celui que déterminent les crami)es; tl (piehpiefois tellement atroce , (ju'il leur arrache des cris continuels et perçans. » (Hegin, luco cit.).

" La mort, a la suite du tétanos, arrive dans deux circonstances , ou se présente

TETANOS.

sous deux formes bien différentes. Tant(M durant les progrès iucessans et rapides de la maladie , les spa«inns étant perma- «ens et très intenses , la respiration s'affaiblit bientôt , le pouls devient presque insensible, la congestion cérébrale se prononce et s'accroît, les traits du visage s'altèrent, une sueur froide et visqueuse couvre le corps, et la vie s'éteint; résultat qui semble déterminé , surtout , par Taspliyxie consécutive à l'impossibilité d'exécuter les mouvemens mécaniques de la respiration. Dans d'autres cas, au contraire, le tétanos se prolonge indéfiniment à l'état cbronique , n'acquérant pas le degré d'intensité qui le rendrait directement et promptement mortel, mais assez violent cependant pour ne pas laisser au malade de repos , pour ne lui permettre Tingestion ni des alimens solides , ni des boissons, et pour épuiser l'action nerveuse ou entraîner la désorganisation complète de la moelle épinière. On a vu, dans ces circonstances, les malades mourir d'épuisement et de faim ; d'autres éprouvent des recrudescences successives, accompagnées de douleurs dans le racliis , et [)érissent durant un paroxysme plus intense et plus prolongé que les précédens» (Bégin, /. c).

Pronostic. « Parmi le grand nombre de blessés que j'ai vus succomber au tétanos universel, un seul vécut sept jours; encore ce ne fut que du troisième au (piatrièmejourquelemals'exaspera(Larrey).»

Le tétanos général est donc très grave; cela tient à ce qu'il est presque nécessairement aigu, c'est à-dire très intense. Nous avons vu, au contraire, par divers exemples, que le tétanos chronique pouvait se prolonger pendant long temps. Un cas de S. Coopernous Ta montré seterminantparlamort seulement à la fin de la cinquième semaine.

« Le docteur Parry regarde l'accéléra lion du pouls comme un des signes les plus positifs de l'imminence du danger. Si le pouls, dit-il, ne dépasse pas 100 ou 110 pulsations vers le (juatrième ou cinquième jour, la guérison a toujours lieu. Si , au contraire, il s'accélère de bonne heure, le tétanos est presfjue toujours mortel. On cite cepenfiant quelques exemples de guérison dans les juels le pouls avait donné 1 20 pulsations par minute dès le premier jour. Le baron Lurrey dit que lorsque la sueur,

qui accompagne si souvent la maladie, est symptomaliqiie, elle commence à paraître sur la tête el les extrémités; que lorsqu'elle est critique, au contraire, c'est sur la poitrine et l'abdomen qu'elle se montre (Mém. de chirur. milit., t. i, p. 2o6). Il faut avouer cependant que, dans bien des cas, une abondante sueur couvre tout le corps sans qu'il en résulte aucun soulagement. » (Uees, Cycl., art. Tétanos.)

Le tétanos traumatique est plus grave que l'idiopathique. L'intermittent est, de tous, le moins grave, d'après M. Bégin, et c'est ce qui résulte des observations de AL Denans. Ce n'est pas, toutefois, quand il se complique de l'élément pernicieux , qu'il présente cette gravité moindre. Sur quatre cas de fièvre pernicieuse tétanique^ Puccinotti n'a pu sauver qu'un malade.

L'affection tétanique est toujours extrêmement grave; c'est à bon droit qu'elle est si redoutée des chirurgiens. 3Iais il y a des degrés dans cette gravité qui se mesurent au rapprochement et à l'intensité des paroxysmes.

Caractères anatomiques. Nous les emprunterons à l'article de M. Bégin, qui les a exactement résumés. « A des faits assez concluans, rapportés par Morgagni, et qui font présumer plutôt qu'ils ne constatent l'existence de lésions profondes dans l'appareil cérébro-spinal, à la suite du tétanos, à ceux plus positifs empruntés aux ouvrages de Trakn, il faut ajouter les observations plus complètes et plus exactes de Fournier-Pescay, de M. Larrey, d'Ucelli , et de divers autres praticiens et qui ont été plus récemment publiées. 3L Larrey insiste sur l'existence de sérosité rougeâtre dans le rachis;M. Poggi d'Udine a rapporté un cas curieux de tétanos spontané, déterminé parle refroidissement du corps, à la suite duquel il trouva la piemère spinale fortement injectée , et les faisceaux antérieurs de toute la moelle épinière ramollis. Un cas semblable s'est présenté à M. Combette. Il y avait beaucoup de sérosité dans le canal rachidien, des arborisations à la surface de la moelle, dont les cordons antérieurs étaient entièrement ratnollis, et réduits en une pulpe semi-li(juide, très colorée, et offrant une teinte rose foncé. M. Bouillaud a rencontre, sur un sujet mort dans son service.