CORPS

loule.-i les tumeurs du corps thyroïde. L corps thyroïde est cependant le siège do tumeurs très dillércnles dans leur cause , leur marche et surtout leur traitement , nous croyons donc qu'il est fort important détablir ici des distinctions, afin d'éviter cette confusion , qui ne laisse pas que d'être un obstacle aux progrès de la thérapeutique des aiïeclions du corps thyroïde.

Nous étudierons dans cet article les tumeurs du corps thyroïde confondues sous le nom de (joitrc. Lo goitre proprement dit ayant déjà été le sujet d'un article spécial, il n'en sera pas question ici ; nous décrirons :

1" Les tuiiteurs emphysêmaleuses. Heidenrich en admet quatre variétés : 1* par hernie de la muipieuse trachéale : '2" par dilatation des anneaux de la trachée:

3" par déchirure de la mu(|ueu.se trachéale, et donnant passage à l'air dans le tissu cellulaire environnant ; i" par une semblable déchirure, donnant passage à l'air dans les cellules du corps thyroïde luimême.

L'etnphysème appartenant à la première et à la seconde espèce doit être excessivement rare, il a cependant été observé; la troisième n'appartient pas à une tumeur du corps thyroïde , puisque l'infiltration d'air se fait dans le tissu cellulaire ambiant ; c'est donc principalement do la quatrième espèce (juc nous de\ons nous occuper.

Cette affection est rare. On lui a assigné j)Our cause la déchirure de la trachée dans un accès violent de toux : elle jieut encore se rencontrer à la suite» d'une ulcération de la trachée ou d'une plaie produite par un corps étranger inlruduil dans ce canal. Dans ces circonstances, lair retenu dans la trachée-artère, lor.sfjue la glotte se huine dans un ell'ort, i)asse par la petite ouverture de la trachée dans le corps thyroïde.

Cette affection peut être facilement reconnu aux signes suivants : Il .^e montre plus ou moins bru.squemeni ii la région thvro'idienne une liuneur(iui a |)our siège le corps Ihyrowhv (!et organe e?t mou , elasli(jue ; la tumeur est indolente, sans cliangement de couleur ii la |)eau: elle diminue de voimne lor.-;(|u on la compririK' ; elle devient ]>lus volumineuse , au conlinire . lorsque l'air e<t retenu d;ms les

TIIVHOIDI-; roKi>s

voie:^ respiratoires. Celte; luuieiir reste (ruii volumo médiocre, elle peut donc ôtre facilement distinguée de l'emphysème qui se manifesterait sur la région antérieure du cou , car dans ce cas la tumeur prend des dimensions considérables et s'étend rapidement loin du siège primitif du mal.

Larrey conseille de comprimer la tumeur afin de chasser l'air par l'ouverture d'entrée ; il recommande un collier comprossif. On a encore conseillé l'incision du cor[)s thyroïde : cette opération a été j)ratiquée par Heidenreich ; il n'a pu cependant , [kw ce moyen , rendre au corps thyroïde son volume primitif. Beck a réussi dans un cas de cette nature, il avait après l'incision enlevé une des parois du foyer que l'air s'était creusé dans le corps thyroïde. 2° Inflammation. Deux états voisins l'un de l'autre s'observent parmi les affections du corps thyroïde, l'un est la congestion , l'autre l'inflammation aiguë. On conçoit, dans certaines circonstances , qu'à la suite de contusions , par suite de l'impression du froid ou sous l'influence d'émotions morales vives qui auraient précipité les battements du cœur , le corps thyroïde puisse être le siège dune congestion sanguine qui peut disparaître sans laisser de traces; dans d'autres circonstances , la congestion n'est que la première période de l'inflammation. a. Congestion. Cette affection se manifeste par un état de tension, de chaleur, de gêne dans la région du corps thyroïde ; il n'y a qu'une faible augmentation de volume, les malades éprouvent un sentiment de pesanteur à laquelle ils ne tardent pas à s'accoutumer ; dans beaucoup de cas, la tumeur diminue peu à peu de volume. Mais sous l'influence des causes qui lavaient déjà produite une première fois, on voit la gêne augmenter, la tension devenir plus forte ; les malades , qui n'avaient pas fait attention à leur état ou plutôt qui n'y pensaient plus, s'inquiètent, mais quelques émollients , le repos , suffisent pour faire disparaître en trois ou quatre jours toute espèce de malaise.

La terminaison de la congestion n'est pas toujours aussi heureuse, l'inflammation en est quelfiucfois la suite.

h. Inflammalion. Les causes que nous avons indiquées comme pouvant déterminer la congestion du corps thyroïde

peuvent déteiiiiiiiei 1 inllainiiiation do cet organe. L'inflammation s'annonce par une tuméfaction très rajjide du corps thyroïde autour diKjuel les malades sentent uns battements très forts ({ue le médecin jjeut facilement apprécier ; la région antérieure du cou est douloureuse , tendue ; on observe encore de la gène dans la déglutition et la respiration ; la gorge est sèche , l'expectoration très pénible; la face est congestionnée, il y a de la céphalalgie. Le pouls est dur, plein , fréquent : les malades ne peuvent que très difficilement tourner la tête ; ils la liennent droite ou légèrement renversée en arrière.

Dans certains cas , l'inflammation est tellement intense que les malades peuvent succomber suffoqués par le développement rapide de la tumeur. M. Requem a observé un cas de ce genre; dans d'autres cas , on observe des symptômes graves du côté du cerveau ou du poumon.

L'inflammation du corps thyroïde peut se terminer par résolution , et cette terminaison est même assez fréquente ; car ainsi que le fait remarquer Sacchi , la structure éminemment vasculaire de cet organe est une condition qui en favorise la résolution. Il se passe, ajoute cet auteur, dans la thyroïde , ce qu'on observe dans la rate ; comme cette dernière , elle est exposée à des congestions et à l'inflammation , mais il est rare qu'elle devienne le siège d'altérations profondes.

L'induration et la suppuration terminent ainsi l'inflammation du corps thyroïde.

Lorsque la tumeur doit suppurer, la douleur devient pulsative ; les parties situées en avant du corps thyroïde cèdent à l'action inflammatoire ; l'abcès s'ouvre au dehors ; d'autres fois , il rompt la muqueuse laryngée , trachéale ou œsophagienne ; le pus est rejeté au dehors dans un effort de toux ou de vomissement. Enfin , dans quelques cas plus rares, le pus reste en foyer dans l'épaisseur du corps thyroïde augmenté de volume.

L'induration se remarque aussi à la suite de l'inflammation aiguë du corps thyroïde. Quand celte terminaison survient, la douleur cesse, la fièvre tombe , la suffocation diminue , mais la tumeur ne change pas do volume. Si ce n'était la difformité, les ma lades s'apercevraient à peine de leur mal;

TIIVKolDi: LUliVS

cet élal peul lo-loi >lalionnnaiic pendant croyons ne pas pou\oii' déciiler actuelle-

longtemps ; mais souvent aussi la suppuration envahit la tumeur ; celle-ci se ramollit dans un point . le ramollissement va en augmentant et l'on sent une fluctuation profonde. Le })us occupe quelquefois une vaste étendue et s'étend constanmiont à la manière des abcès froids , sans faire éprouver de douleur au malade. Dans les cas les plus heureux, la paroi antérieure du foyer se perfore , et le pus coule au dehors ; mais d'autres fois l'abcès s'ouvre dans la trachée , d'autres fois il se fraie un passage à travers l'œsophage.

Le traitement de l'inflammation du corps thyroïde ne présente rien de particulier pour cette région : au début on cherchera, j)ar des émi^^sions san;:uin(^s locales ou générales, des frictions d'onguent mercuriel, il obtenir la résolution de la tumeur; si la suppuration survenait malgré ce traitement, il faudrait se hiiter d'ouvrir l'abcès aussitôt que le pus serait réuni en foyer, 4'<'\r il faut éviter la perforation de la trachée, celle de l'œsophage; on doit encore redouter les fusées purulentes qui peuvent

ment cette question. C'est en effet la seule observation de gangrène que nous possédions , et dans le cas qui s'y trouve rapporté la gangrène s'est développée avec lenteur : ce n'est qu'un mois après l'invasion de la maladie, qui s'est annoncée par une tumeur dure , indolente , à la région thyro'idienne. C'était là , dit M. Kerm , une sorte de gangrène qui ne ressemble guère à celle qu'on observe spontanément aux membres , et qui paraît plutôt offrir de l'analogie avec la gangrène provot]uée par des piqûres envenimées, dont le siège ordinaire n'est pas au devant du cou.

3° Dégénérescences du corps Ihijroide hypertrophié. « Il est rare que la Ihyro'ide simplement hypertrophiée reste longtemps dans cet état sans éprouver de changements dans son organisation. Pour peu que cette première modification persiste , 1(^ tissu de cet organe présente bientôt diverses altérations qui peuvent toutes se rapporter à deux principales , suivant M. Sacchi : et encore, (pioique toujours I différentes l'une de l'autre, peut-être ne

se former entre les muscles et les vais- ! sont-elles que deux degrés de la même al-

seaux des régions latérales du cou. ]

Aussitôt que le pus est évacué, le chirurgien , à laide d'une compression modérée, rapprochera les parois du corps thyroïde : c'est le meilleur moyen dont on puisse f.iire usa^re pour tarir des fistules (pii persisteraient pendant longtemps; c'est égal(Muent sur la compression que l'on doit le j)lus compter poiu* rendre la difTormité n»oins considérable.

On a vu des goitres volumineux s'enflammer, suppurer, et cet accident amener la g\iérison de l'hypertrophie. Nous devons ajouter cpie 1 on ne doit pas considérer cette terminaison comme favorable ; car si nous avons vu l'inflanunation du corps thyroïde causer des accidents fort graves, l'inflammation d un corps thyroïde hyi>ertrophié, plus volumineux qu'à l'étal normal, devra à plus forte raison inspirer des craintes sérieuses.

On trouve , dans la Gazetlr médicale (1839, p. 430), une observation de M Thomas Kerm dans laquelle il rapporte un exeniplede gangrène du corps thyroïde. Doit-on considérer la gangrène connue une dej terminaisons do l'inflammation? Nous

tération , car il est certain que lune succède toujours à l'autre. La première constitue le goitre scrofideux (.sfrumo,<î(/s);dans la seconde , qu'on nomme goitre lymphatique, la tumeur est molle, et présente une a])|)arence de fluctuation. >■> [Archives générales de. médecine, 4 833, t. H, p. "2 i 8.)

a. Goitre scrofideux. La tumeur, le plus souvent d'un volume très considérable, est irrégulière, divisée en lobes plus ou moins distincts , quehpiefois accompagnée de lobules tout a fait i.solés de la masse principale. Sa consistance varie dans les divers lobes qui la composent ; le tissu cellulaire (jui enveloppe le corjis thyroïde hypertrophié change d'aspect dans le goitre scrofuleux : il devient plus épais, compîicte, résistant. Il envoie souvent des prolongements entre cluujue lobe et chaque lobule de la tumeur, et forme autant de kystes. Les granulations du corps thyroïde sont plus volumineu.^^es ; le liquide qu'il renferme est plus abondant: il res.semble tantôt à une huile épaissse , tantôt à un mucus filant , d'autres fois il est comme albumineux. Il suffit parfois de pratiquer quelques incisions pour que le II-

ÏHYUOIDli:

(juide s'écoulo; d'autres fois il faut comprimer la j^lando pour le faire sortir. La dureté de chatiue lobe résulte de la quantité et de la consistance de l'humeur qui y est accumulée. L'épaisseur do l'enveloppe celluleuse augmente aussi la résistance des lobes au toucher. Aussi M. Sacchi penset-il que quand quelques uns des lobes d'un goitre donnent une sensation particulière, on peut être certain que le tissu conmience à éprouver la transforn)ation qui vient d'être décrite.

b. Goitre lymphalique. D'autres fois on remarque dans le goitre une mollesse ex trême, une vraie fluctuation avec élasticité dans toute la tumeur ; c'est à cette espèce que M. Sacchi adonné le nom de goitre lymphatique. Ces tumeurs, désignées encore sous le nom dliydrocèle du cou, sontelles toujours une dégénérescence du goitre proprement dit. de l'hypertrophie du corps thyroïde? Sacchi paraît professer cette opinion ; c'est aussi l'opinion de M. A. Sanson [Des tumeurs du corps thyroïde, thèse de concours, Strasbourg, 1842, p. 98) , car il dit : « Ces tumeurs sont, à proprement dire , le goitre. » Maunoir , de Genève, regarde 1 hydrocèle du cou comme une affection sui generis assez fréquente, et non, comme on l'avait pensé, comme une variété rare et insohte du goitre (A/emo/re sur les amputations, lliydrocèle du cou, etc., Genève, 1825, p. 354). Nous ne saurions partager entièrement l'opinion de ces praticiens ; nous pensons que dans beaucoup de cas le goitre peut dégénérer au point de former une tumeur remplie de liquide; d'un autre côté, des kystes analogues à ceux qu'on observe dans les autres organes se rencontrent dans le corps thyroïde. D'ailleurs, et ce fait viendrait appuyer l'opinion de Maunoir, nous verrons que de ces kystes on a vu sortir des cadavres d'hydatides. Nous admettons donc deux espèces d'hydropisie du corps thyroïde, l'une qui serait une dégénérescence du goitre, l'autre un kyste; nous ne voulons pas dire par là que des kystes ne puissent se manifester dans un corps thyroïde déjà malade ; loin de là : on peut les rencontrer aussi bien dans un corps thyroïde sain que dans un corps thyroïde déjà hypertrophié.

Des observai ions anatomiques assez nom-

(<^OUl>S). (cj o26

breuses ont pu éclairer sur la marche de cette affection. Au début, le corps thyroïde, plus gros et plus dur (ju'à l'état normal , paraît composé de vésicules rondes, remplies d'un liquide analogue à du mucus ; cette disposition se rencontre dans certaines portions , et c'est surtout dans celles qui présentent une dureté plus considérable. Plus tard ces vésicules augmentent de volume ; elles contiennent une plus grande quantité de liquide qui s'échappe quand on vient à les piquer. Bientôt ces kystes deviennent plus considérables encore; leurs parois deviennent plus dures, plus résistantes. Le liquide contenu dans ces cavités varie beaucoup : tantôt c'est une matière muqueuse albumineuse toute semblable à l'albumine de lœuf, ou bien c'est un liquide lactescent, puriforme, ou bien un liquide séreux transparent, filant, analogue à la lymphe. Dans d'autres cas il renferme une humeur jaunâtre tendant à l'épaississement , quelquefois visqueuse , ressemblant à de la bile. D'autres fois ellea la couleur du marc de café. Enfin, M. Rullier raconte qu'après qu'il se fut manifesté de la chaleur et de l'inflammation dans un kyste, il fut fort étonné de voir sortir des cadavres de ïhydatis ampullaria.

D'après MM.Beck et Andral, la formation de ces cavités serait due à l'oblitération des canaux par lesquels ces vésicules communiquent entre elles; le produit de sécrétion s'accumule dans un plus ou moins grand nombre de ces vésicules, élargit leur cavité , distend leurs parois , brise celles-ci de manière que plusieurs n'en fassent plus qu'une.

Le kyste est intimement uni à la sub stance thyroïdienne dont il fait partie. Autour du kyste les cellules sont comprimées, les tissus refoulés , de manière à donner à ses parois une épaisseur considérable. La membrane interne est , suivant le liquide qu'elle contient, plus ou moins analogue aux membranes séreuses; elle est tomenteuse, ramollie quand le kyste contient des matières sanieuses, purulentes. On observe quelquefois dans ces kystes de véritables cloisons ; ils semblent alorsformés par la dilatation de plusieurs vésicules. Les kystes multiloculaires se comportent, à l'égard du tissu ambiant, de la mémo manière que ceux qui n'ont (ju'une

.iib ,w riiiKuiiJt

seule loLie. Us loriiiciil ciuckiiiolois des arrière-cavités qui se prulmigent au delii des muscles et derapouÔMose qui entoure le corps thyroïde. Les liquides contenus dans chacune des vésicules dilatées ne sonl pas toujours identiques : dans une des poches on rencontre un li(iuide séreu\, dans une autre du san*:, etc. : on a vu des veines dun calibre considérable s"ou\rir dans de grandes cavités.

Les j)ar()is du k\ste prennent (pichpiefois \nie consistance très considérable : ils deviennent cartilairineux et nièni(* osseux. On ne saurait Uûvo une espèce ii p;irt di» cette variété, qui n'est réelicMiienl ([u une suite, assTZ ran^ tout<>f()is , ilc:^ kystes du corps thyroïde.

Les kystes du corps thyroïde peuvent acquérir des diniensiolis très considérables. Leur consistance est variable. Si la cavité contient peu de liquides et est médiocrement tendue, on peut y sentir la iluctuation: l()r.st[u'au contraire la distension est considérable, la tumeur est dure, élasticpie : lorsque le kyste n'occuj)e ({u'une certain(»

étendue du corps thyroïde hypertroi)hié, la tumeur offre une consistance variable dans ses divers points; diin^ élasti(pie au niveau du kyste distendu , partout ailleurs elle est plus molle , sans toutefois doimer la sensation de la fluctuation. On conçoit que la ])résence de j)Ia(piesosléo-carlila^Mneuses doi\e faiie vai ier la consistancede la tumeur.

Dans (juclciui^s circonstances, lorsque le bijuide e.-l tiansparent et (jue les parois du foyer n'ont pas u?ie troj) jj;rande épaissiMir, on])cut. iiiiisi (piOn le ])rali(pi(î |)our l'hydroccle, conslat(>r la tran.-|»ar(uice de la tumeur : c"esl un evcelleiit moyen de dia- L'nostic. uwiis(iui, malheureusement, man- ((ue dans biNuicoiip (\v cas. L"exi)loration de la tunicui- |.ar ce i»rocédé est encore \in excellent uiomm» de reconnaître la posit! m des vaisseaux dilatés; ils se présentent vu eiïet sous la forme de li^Mi(>s brunes. On peut é\iler ainsi de les bl(>sser lors(|u on veut faire la ponction du kyste, ou (juinid on veut le traverser |)ar un selon.

Les moyens conseillés pour combattre le goitre ne sont plus ap[)licables dans le cas qui nous occupe : ce serait en vain (jue l'on donnerait T iode à lintérieur, que Ton

CSSaicr:»'! d'^- lopiqnr- iv'-'tlnhf- -MI" l;i lii-

(COIU'S).

meur. La ponction, linjection, le selon, lincision avec ou sans résection des parois du kyste, lextirpation , sont les seuls moyens dont on puisse espérer le succès. Nous ferons remarciuer, toutefois, (jue ce n'est qu'avec une certaine réserve, alors ([ue laxiedu malade se trouve compro:iiise, ipie le chirurgien conseillera une opération (lont les suites peuvent être des plus graves

I" La ponction sera pratiquée de la manière suivante. Vers le point le plus déclive do la tumeur, à l'aide d'un trocart de petit(» dimension, on percera la tumeur de môme qu'on le fait pour l'opération de Ihydrocèle ; le liijuide s'écoulera par la canule. Cette opération n'est pas sans danger. Dans un cas que nous avons observé dans le service de M. Chassaignac, à l'hôpital de la Charité, ce chirurgien lit la ponction d'une énorme hydrocèle du cou avec un trocart exj)l(.rateur. 11 sortit une très grande quantité de liquide séreux, le kyste fut complètement vidé: quelques jours après la malade succomba àî'inllammalion des parois du kyste. Nous croyons devoir attribuer ce résultat à la comi)ression violente que l'on avait exercée sur les j»arois du foyer, et au séjour de lair dans la cavité du kyste. Nous pensons (pie dans le cas où l'on voudrait faire la i)onction, il vaudrait mieux prendre un instrument assez volumineux pour que le licpiide j)ût sortir facilement; qu'il ne faudrait évacuer l(^ liipiide (pien partie, afin de laisser à la I Mineur le temj)s de diminuer de volume par la rétraction des tissus, sauf à revenir de tem|)s e!i temps à une nouvelle ponction: enliii, (pi'il serait [)référable do la praticjuer par la méthode sous-cutanéo, afin d'enipécher l'entrée de l'air. Si la l)onction p(Mit, dans beaucoup de cas, diniiimer le volume de la tumeur, ce moyen nous semble devoir en amener rarement la cure radicale , car les parois du foyer sécrètent toujours une nouvelle quantité de li(|uide; ce ne serait donc qu'un moyen palliatif Ce procédé a cependant réussi à i'ercy. Dans un cas de tumeur très vohunineuse, il fit à la partie la plus déclive de la tumeur une pi(p"u'e par laquelle il fit sortir tous les deux jours quel- (pHs onces de li([uide; il croit ce procédé préférable au séton. '< .loi. ajou(e-t-il ii

J II V KOI DE

liippui de son opinion, séjourné dans les Vosges et dans quelques vallées de la Suisse, où l(î goitre est endénii(}ue, et parvient fréquemnicnl, cliez les femmes surtout, au volume le i)lus effrayant. On le voit quelquefois s'amollir , se elianger comme une vessie pleine d'eau , s'ouvrir par l'usure de quelques points de la peau, ou ))ar un léger furonele qui s'y est formé, se vider go\itte à goutte et par intervalles, et guérir s})ontanément et sans retour. y> [Académie des scie^ices, procès-verbal du M avril 1817.)

2" Injection. Guidé par l'analogie qui existe entre Ihydrocèle du cou et celle de la tunique vaginale, Maunoir, de Genève, a essayé les injections, mais il a été obligé d'y renoncer. En effet, une injection qui ne sera pas stimulante n'opérera rien ou presque rien sur un kyste fort épais, et ordinairement très ancien. Une injection trop active, au contraire, causera beaucoup de douleur et provoquera des accidents fort alarmants. « Je ferai observer , de plus , que quelquefois l'engorgement de la glande thyroïde complique le traitement. Alors jl ne s'agit pas seulement de produire l'adhérence des parois du sac, il faut un mode de guérison avec lequel on parvienne en môme temps à fondre cette glande lorsqu'elle fait saillie dans la tumeur , comme je l'ai vu chez deux malades. )> (Maunoir, loc. cit., p. 96.)

3" Selon. Maunoir pense qu'il est beaucoup plus convenable de ponctionner la tumeur et de la traverser de haut en bas avec une mèche qu'on laisse à demeure.

Ce dernier moyen empêche une nouvelle accumulation de liquide, assure le recollement des parois du kyste , et assure la fonte des glandes lorsqu'elles sont engorgées.

Dans un cas de Dupuytren, et dans un autre que nous avons observé à la clinique de Sanson , au bout de quelques jours le liquide cessa de s'écouler par les ouvertures de la mèche, la tumeur recommençait à reprendre du volume. Sanson attribue ce phénomène à ce que la mèche s'étant enveloppée d'une fausse membrane , glissait dans un canal qui traversait le kyste et avait cessé d'être en contact avec le liquide. (( Dans ces deux cas , les mèches furent retirées , et dans l'ouverture infc-

vCOllKS). . (.) ;3iG

ri(Hire on introduisit une sonde de gomme élastique que l'on hxa à demeure. Cette sonde servit ;i fournir une issue au li- (juide et à faii'e des injections émoUientcs détersives. A la suite de cette opération , la suppuration , d'abord très abondante, diminue graduellement; la poche revient in.sensiblement sur elle-même et est bientôt réduite à un simple canal, w (Chélius, Tr ailé de chirurgie, 1814, t. II, p. 265.) Le procédé de Maunoir pour passer le selon est le suivant. Il pratique d'abord la ponction afin de délivrer le malade de la quantité de liquide qui menace de le suffoquer. Puis il traverse la tumeur avec une sonde mousse; cet instrument est poussé au bas de la tumeur de manière à faire saillie sous la peau , et sert de guide pour faire, dans la partie inférieure et externe du kyste, une incision par laquelle on retire la sonde qui entraîne avec elle un fil qu'on laisse dans le trajet. Au bout de quelques jours, on substitue au fil une bandelette effilée enduite de cérat, ou de digestif simple lorsque la suppuration se fait attendre. Lorsque la tumeur est presque entièrement disparue, on diminue le volume de la bandelette, que bientôt l'on remplace par un fil, puis on ne laisse plus rien dans le trajet, qui ne tarde pas à s'oblitérer. Lorsque la matière contenue dans le foyer est fétide, on peut faire des injections avec la décoction de quinquina, etc.

Il ne faut pas croire que ce mode de traitement soit à l'abri de toute espèce d'accident ; il compromet ," au contraire , souvent la vie des malades par les accidents qu'il peut entraîner. Si une inflammation trop intense est venue entraver la marche de la maladie , on peut la combattre à l'aide d'un traitement énergique : émission sanguine, locale ou générale, régime sévère, etc. ; quelquefois on doit redouter l'infection purulente.

La guérison se fait souvent longtemps attendre. Dans le plus grand nombre des cas la guérison du trajet fistuleux n'est complète qu'au bout de cinq à six mois.

4° Incision. Les incisions par la méthode sous-cutanée ne sont autre chose que les ponctions; nous avons vu plus haut quelle chance de succès elleS' présenlaieut. Lv<

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larges incisions ne pourraient élre faites que sur une tumeur d un i)olit volume , mais linjeitiun et le séton nous semblent avoir moins do danger; aussi repousserions-nous co mode de traitement s il n'était des cas où le séton, les injections, ne sont pas applicables : c'est lorsque les parois du foyer sont altérées, épaissies, tomenteuses, (ibreuses, osseuses .dans ces cas ilestnéccssairede faire la résection des parties altérées. Lorsque le kyste renferme des hydatides, il est également nécessaire de faire une incision assez large pour en permettre la sortie.

Connne l'intlammation est un des accidents que Ion doit le plus redouter , on évitera de la rendre trop intense en introduisant des tampons de charpie dans la plaie.

5" Extirpation. L'extirpation a été pratiquée pour toutes les tumeurs du thyro'ide : le peu de succès qui en était corps résulté l'avait fait rejeter. Nous no serions pas entré dans de grands détails sur ce mode opératoire, si dans les séances du 10 et du 27 septembre 1850 , il n'avait été conmiuniqué à l'Académie de médecine deux ob.servations de goitre o|)éré avec succès. Nous allons raj)porter brièvement ces deux faits d une grande importance.

Dans la première observation il s'agit d'un malade opéré par M. Roux. La tumeur, située au niveau du corps thyroïde , avait acquis le vtjlume dun très gros poing; elle s'étendait plus à gauche qu'a droite : à droite elle débordait la ligne médianes de (juelques centimètres .'feulement ; à gauche elle se prolongeait jusqu'au lx)rd antérieur du imisclo sterno-cléido-mastoïdien : en haut elle remontait au-dessus du niveau de I Os hyoïde; en bas non seulement elle descendait jns(|u*à la cla\icule mais encore elle paraissait se prolonger en arrière de cet os. Cette tumeur indolente . non adhérente à la peau, était peu mobile, paraissait adhérer inlimemenl au hirynx ; les vaisseaux thyroïdiens n'avaient pas sensiblement augmenté de volimie; I artère carolule, re|)oussée en dehors, n'avait aucune «onnexion avec la tumeur Malgré ces conditions favorables. M. Roux r.e voulait point enlever cette tumeur et n'a cédé f|u aux instances du malade L'opération fut pra-

tiquée de la manière suivante. Une longue incision de l'os hyoïde au sternum, des dissections latérales mirent à découvert la partie antérieure de la tumeur ; elle fut ensuite facilement énucléée. On avait soin de lier les vaisseaux au fur et à mesure qu'ils étaient divisés : on comprenait môme dans une ligature tous ceux qui couraient le ris- (jue d'être lésés. Pendant l'opération , le malade eut une grande dyspnée et de l'aphonie que M. Roux attribua à la section du nerf récurrent. La tumeur enlevée pesait 3io grammes; elle avait dans le sens vertical i7 ou 28 centimètres environ, et 22 dans le sens transversal: elle était d'un rouge foncé, envelojijjée dune membrane cellulo-libreuse. résistante, qui envoyait de nombnnix prolongements dans son intérieur, de manière à la diviser en espèces de lobes. A lintérieur, son i)arenchymc avait l'aspect charnu ; on y rencontrait un très grand nombre de kystes de grandeurs très diverses ; ils renfermaient de la sérosité transparente et citrine, (juelques uns de la matière crétacée et poisseuse ; on y trouvait de petits points blanchâtres arrondis, assez résistants, a.yant l'aspect des tubercules; au bout d'un mois la cicatrisation était complète. La voix est restée faible et enrouée.

L'autre malade a été opéré par M. Cabaret (de Saint-Malo). C'était im honunede 67 an?, qui, au mois de septembre 1819, vit se dévelopj)er en avant du larynx une tumeur j)eu apparente d'abord, (pii peu à peu augmenta de volume, ne céda à aucun (\c^ moyens j)réconisés contre le goître, et (|ui |)ar son accroissement ne larda pas i\ lui faire éprouver de la gène dans la respiration.

L(î 2:\ a\ril I.S.'iO, la tumeur, située sur la ligne médiane, s'étendait du milieu du cartilage thyroïde jusqu'à la |)arlie supérieure du siermun, sur hupielle elle reposait par son propre poids; elle n'était nullc»ment adhérente» aux téguments; mobile en bas et en avant, elle était en arrière dure et (riine immobilité complète : elle était indolente : mais (juand on la comprimait, même légerem ent,on déterminait d«'s accès de suffocation; la déglutition, la parole étaient gênées, le malade était ossoufTlé au moindre eiïort. Après avoir essayé inutilement les préparations iodées vaincu par les

thyroïde

pressantes sollicitations du malade, M. Ca- ! baret, malgré sa répugnance pour une opération de ce genre , se décida à l'enlever. { Il fit une incision cruciale et fit lénucléution de la tumeur avec la spatule , le manche du scalpel ; rarement on fut obligé de faire usage,de l'instrument tranchant, malgré l'extrême adhérence de la tumeur à la ligne médiane. Comme dans le cas précédent, les vaisseaux furent liés avant leur section ou aussitôt après qu'ils avaient été divisés. La tumeur pesait 250 grammes après son extraction ( voy. Gazelle méd., 1850, p. 710). Trente-huit jours après, la cicatrisation était complète.

Les deux succès que nous venons de rapporter ne justifieraient pas une opération d'extirpation d'un corps thyroïde hypertrophié, alors que cette affection n'est encore qu'une infirmité et ne compromet pas la vie du malade : l'opération serait formellement interdite dans ces conditions. Ce ne serait, comme le fait remarquer M. Yelpeau, que dans des goitres isolés, mobiles, à base étroite et pédicules, que l'on serait tout au plus autorisé à pratiquer l'extirpation. M. Bégin dit que dans les cas même où les tumeurs du corps thyroïde sont le mieux isolées , dans les cas oi^i elles ne s'y rattachent que par des pédicules étroits, il faut encore ne les attaquer qu'avec hésitation et redouter le développement d'accidents graves. M. Sédillot , qui a opéré plusieurs tumeurs du corps thyroïde par l'excision, repousse formellement cette opération dirigée contre le vrai goitre, mais il la croit beaucoup moins dangereuse dans le faux goitre, c'est-à-dire dans les diverses tumeurs du corps thyroïde. Il ajoute que les difficultés de ces opérations sont assez grandes en raison du nombre et du volume des veines qui se gonflent sous la main de l'opérateur. Le i)rocédé qu'il a suivi dans ces cas consiste à placer successivement sur ces plexus veineux deux ligatures : l'une du côté de la tumeur ; l'autre du côté opposé, afin de pouvoir diviser ces vaisseaux sans hémorrhagie.

4° Tumeurs fibreuses. Le corps thyroïde est quelquefois le siège de tumeurs dures plus ou moins lisses qui, quand on les coupe, crient sous le scalpel. Elles sont formées de couches concentriques d'un blanc plus ou moins jaunâtre. M. Lugol compare

(COUPS). {g) :m

l'aspect présenté par la coupe d'une de ces productions à celui que pré-ente la coupe d'un radis noir. Ces tumeurs sont tantôt adhérentes au tissu du corps thyroïde , d'autres fois elles sont enveloppées dans un kyste plus ou moins résistant. Tantôt elles sont uniques ; tantôt il existe un plus ou moins grand nombre de ces tumeurs, qui sont alors d'un petit volume. Nous ne reviendrons pas sur les altérations que j)résente autour de ces tumeurs le tissu thyroïdien comprimé : elles sont tout à fait semblables à celles dont nous avons parlé en décrivant les kystes séreux.

Cette tumeur est susceptible de se modifier avec le temps ; une des transformations qui a été le mieux observée est celle qui consiste dans le développement de noyaux osseux disséminés dans la tumeur ; dans quelques cas ces ossifications se sont développées d'une manière plus régulière. Dans un cas observé par M. Lugol, au centre de la tumeur, était un cylindre osseux, creux à son centre, recourbé en fer à cheval, et qui présentait la forme d'un étui à aiguille que l'on aurait infléchi. Sur une pièce disséquée par M. Payen, l'ossification formait des alvéoles régulières extrêmement minces. Comme toutes les tumeurs fibreuses, elles sont susceptibles de se ramollir : ce ramollissement ne présente rien de particulier.

Ces tumeurs acquièrent quelquefois un assez grand développement ; mais en général elles ne présentent pas un volume très considérable ; elles sont peu douloureuses, la compression qu'elles exercent sur la trachée est presque le seul accident qu'elles déterminent ; cependant elles gênent par leur poids, qui est quelquefois très considérable.

Il est assez facile de les reconnaître au toucher : elles sont dures , quelquefois bosselées ; lorsqu'elles contiennent quelques lamelles osseuses , elles font entendre une légère crépitation due à la fracture de ces lamelles.

L'extirpation est le seul moyen de faire disparaître ces tumeurs. On a essayé d'en arrêter le développement par la ligature

Ides artères ; mais ce moyen palliatif ne peut agir que momentanément, car la tumeur continue à se développer dès que la I circulation est rétablie.

JUVKUIlJh »U)IU'S

5" Tumeurs cancéreuses. Le corps th}roïde peut -il devenir primitivement le sié^ie d'un cancer? Olle ({uestion est encore controversée par j)lusieurs auteurs. Scarpa pense (pie ce corps n'en est affecté (pie consécutivement au cancer de la lan^^ue , de lœsophage, des glandes parotides, etc. Cependant des observations d'Aliherl, de Wallher, de M. Sacclii, ont démontic (jue le corps thyroïde jwuvait ôtre primitivenien affecté de cancer.

On a observé dans le corps tluroïde toutes les formes de cancer ; cette dégénérescence a été trouvée à tous les étals , à l'état de crudité, de ramollissement. Burns décrit pour le corps thyroïde trois espèces de cancers : le ciircinome, le fongus hématode, le sarcome médullaire. Boyer parle dune dégénérescence fongueuse sur lacpielle nous reviendrons. Nous nous occul»erons principalement du squirrhe et de l'encéphaloïde.

o. Squirrhe. Les tumeurs squirrheuses du corps thyroïde sont remarquables par la lenteur avec laipielle elles se développent : elles sont ordinairement dures, inég.des, bosselées, causent des douleurs lancinantes môme au début La respiration et la déglutit ion sont gônées même par une tumeur l>cu volumineuse , sans doute à cause dos a(lhérenc(;s ipi'elle contracte de très bonne heure avec le tissu cellulaire environnant, avec les muscles (pii (hîvionnent rigides. Les téguments sont froncés, plissés. « Un liquide sanieux s'amasse dans des kystes l)rès de sa surface. Ils augmentent et repoussent en arrière la masse de la tumeur contre la partie i)Oslérieure. Le malade tombe dans un étal déplorable : il a de la ])cine à respirei-. il ne peut a\aler autre cliose qu(^ des li<piides. Quand la mort paraît imminente, il ai rive (jue les plus saillantes de ces poche.> .-ouvrent et (piun j)elit écoulement de matières sanguinolentes et ichoreuses soulage pour un |)eu de temps ; mais les symptômes ne tardent pas il reparaître et ils sont apaisés par l'ouverture .^jtontance des ky.--les ju>(|u'à ce (piil n'en résulte plus de souIageiiH-nl .. '\l|»li San son, loc. cit.)

h. Enripluiloide. La (légénére^( en( e encephaloïde du corps thyroïde est aussi assez rare; cependant on en jws.sèdc quehjues • xcmples r.el le affection présente tous le-

caractères propies au tissu encephaloïde : développement plus rapide de la tumeur que pour le squirrhe ; tumeur inégale, bosselée, lancinante, élastique au toucher, principalement dans les parties saillantes ; elle contracte rapidement des adhérences avec les parties voisines qui ne tardent pas ellesmêmes à devenir cancéreuses; la tumeur est couverte de veines variijueuses. Si les téguments viennent à s'ulcérer, il sort une petite (piantilé de sanie fétide, sanguinolente ; un fongus bourgeonne rapidement à travers l'orifice de la solution de continuité sur les bords de laciuelle il ne tarde pas à s'épanouir. Ces fongosilés sont la source d'hémorragies très considérables.

« Cette dégénération est constamment suivie de la mort des malades, (jui périssent plutôt par la compression (jue la tumeur exerce sur le larynx, la trachée-artère, l'œsophage et les gros vaisseaux, que par son influence générale sur l'économie animale. )) (Bover, Traité des malad. chirur., t. VII, p. 58.)

(' Une terminaison du goitre, plus rare encore que la dégénération cancéreuse ordinaire, est la transformation de la thyroïde en une substance fongueuse : dans ce cas la tumeur se ramollit à mesure (pi'ello augmente de volume et donne aux doigts (pii la touchent une sensation illusoire de fluctuât jon. Si, faute d'attention, et la prenant pour un abcès, on l'ouvre, il survient une''émorrhagie difficile à arrêter, qui se renouvelle de temps en temps et peut être mortelle. II sort par l'ouverture un fongus rougeàtre, mollasse, (pii s'écrase sous les doigts , verse du sang pour peu (ju'on le touche, el (pi'on ne parviendra jamais a détruire complètement, soit qu'on le brûle, soil cpion U'. coupe, d (Boyer, Icr. cit., p. .")«.)

L'extirjKition est le seul rcMuèdeà oj)poser aux cancers du corps thyroïde. Cette opération est rarement |)raticable, en raison de l'allératicin ties tissus environnants: car. pour peu <pi'il reste quehpies portions malades, le cancer s(î repnuliiil : doit-on ris(pier une ojtéralion dont les résultats sont douteux le plus souvent, et qui toujours fait courir à l'opéré les plus grands dangers ?

G" Tumeurs tuberculeuses. Quelquefois le ( orjis thyroïde est envahi i)ar des lu-

TIlVHUlDIî

hercules; ly tiiineur dure, résistante, ne cause aucune douleur, et n'amène de la ^'ùne que quand elle est volumineuse. Quand la tumeur se ramollit, il se forme un abcès qui se comporte comme les abcès froidsj: quelquefois le pus fuse au loin : il se forme des abcès j)ar congestion. Enfin, ces abcès peuvent s'ouvrir dans l'cpsophage ou dans la trachée. L'ouverture des abcès tuberculeux du corps thyroïde reste longtemps fistuleuse.

7" Tumeurs vasculaircfi. Une des altérations les plus singulières du corps thyroïde est celle qu'on désigne sous le nom de goitre anêvrismalique : beaucoup de chirurgiens en ont rapporté des exemples. M. Sacchi [Archives générales de médecine, \ 833, t. II) en rapporte deux observations. Chélius [loc. cit., p. 256) y consacre un paragraphe. Cette affection est caractérisée par le développement considérable de tous les vaisseaux qui vont se rendre au corps thyroïde: il est à remarquer que ce développement des vaisseaux se fait surtout remarquer à la périphérie de l'organe, et qu'il envahit, non seulement les vaisseaux propres de l'organe, mais ceux qui rampent dans le tissu cellulaire ambiant. Ces tumeurs s'accroissent très rapidement et acquièrent un volume énorme ; elles sont chaudes , dures , tendues ; les malades y éprouvent des battements violents. Si l'on applique la main sur la tumeur, on sent très nettement le choc des artères, mais les battements sont surtout très violents sur le trajet des gros vaisseaux. « Les ramifications et les plexus vasculaires qui rampent à la surface sont tellement dilatés, qu'on les voit à travers la peau, et qu'il est extrêmement facile d'en apercevoir les battements. On sent battre avec violence l'artère thyroïdienne supérieure au-dessus du point où elle pénètre dans la glande , dans le cas où la tumeur n'est pas assez considérable pour recouvrir son trajet.

» Le goitre vasculaire détermine plus rapidement que tout autre de la gène dans la respiration et dans la déglutition ; plus souvent aussi il donne lieu à des épistaxis, à des étourdissements, à des battements de tête. (Chélius, loc. cil.)

L'ulcération de cette espèce de tumeur est la source d'accident? fort graves en raison

(COUKS (j) 520

de Ihémorrhagie qui souvent l'accompagne.

La ligature des artères thyroïdiennes est le mode de traitement sur lequel on doit le plus compter pour faire disparaître le goitre vasculaire. Toutefois on pourrait, avant d'en arriver à cette opération, essayer, à l'aide du rejjos, des émissions sanguines, des réfrigérants, d'arrêter le développement de la tumeur.

Après avoir pratiqué cette opération , il est souvent utile de f.iireune large saignée pour prévenir un aftUix trop considérable de sang au cerveau. Les antiphlogistiques locaux et généraux combattraient les accidents inflammatoires , la gêne de la déglutition et de la respiration. Après la ligature, la tumeur perd de sa tension, les pulsations se font moins sentir, la chaleur diminue; enfin, la tumeur devient de jour en jour plus petite et finit par s'effacer.

Ligature des artères thyroïdiennes. Ces artères ont été liées quelquefois , soit pour prévenir Ihémorrhagie dans les cas où l'on voulait extirper le corps thyroïde, soit pour déterminer l'atrophie du goitre ou faire disparaître la tumeur vasculaire de cet organe. La ligature de ces vaisseaux serait encore indiquée dans le cas où ils auraient été atteints dans une plaie du cou.

On pratique la ligature de la thyroïdienne supérieure de la manière suivante : On fait une incision qui commence un peu au-dessous du menton et s'étend en bas jusqu'au bord interne du muscle sterno-mastoïdien ; une seconde incision divise le peaucier dans la même direction ; le sterno-mastoïdien est écarté du larynx, et l'on voit dans l'espace omo-hyoïdien la veine jugulaire interne et la carotide primitive ; on déchire les lames celluleuses qui unissent ces vaisseaux, et l'on aperçoit entre eux, au niveau du lobe correspondant du corps thyroïde, l'artère thyroïdienne supérieure : on isole cette dernière des veinesqui l'entourent, on la saisit avec l'aiguille de Deschamps, qui conduit autour d'elle une ligature simple.

Cette ligature est facile dans le cas de tumeur du corps thyroïde , parce qu'elle est soulevée par le bord de la tumeur. Si le muscle scapulo-hyoïdien, qui croise la direction de l'artère, s'oppose à son isolemont, on peut le couper en travers. Il faut éviter un des filets du glosso-pharyngicn

oi6 (;) IHVROiDK

qui côtoie l'inlère Ihyioidienne : ce nerf (Joil ôire rejeté en dehors, ainsi que la veine tliyroïdienne. Chélius conseille , dans les cas ou l'on doit praticjuer la ligature des deux côtés, de ne les faire ([ue lune ajirès l'autre. La seconde opération ne doit être enlre[)rise (jue lorsque la plaie résultant de la première est cicatrisée.

La ligature de la thyroïdienne inférieure peut être aussi pratiquée. On fait une incision comme pour la ligature de la carotide priniitive à sa partie inférieure : (tn coupe ou l'on déprime le nmsclo scapulohyoïdien, et l'on va derrière lui chercher l'artère entre la trachée ou l'œsophage et le tronc de la carotide, en ayant soin d éviter le nerf récurrent et la branche descendante de l'hypoglosse. On la trouve entre le muscle long du cou el le scalène antérieur , au dehors de la jugulaire et côtoyée par le nerf phrénique.

Crktimsme. Bi(Mi ([ue le crétinisme ait été longuement décrit dans le tome 111, page I 08 , nous croyons devoir, dans cet article supplémentaire , compléter ce (pie nous avons dit par des documents puisés dans le magnilicjue liappurl de la commission instituée par le roi de Sardaigne Charles- Mbcrt pour étudier te crétinisme dans ses États de terre ferme (Turin, 1 8iH, 1 vol. in-t").

Nous n'avons pas traité comi)lrtem(Mit du crétinisme ; nous nous sommes contenté de combler les lacunes qui nous paraissaient exister dans le prcMuier article.

Nous avons, nous le répétons, puise largement dans le rapport de la commission, dont nous avons j)ris le te\t(^ méuie dans des passages ([ui nous ont seml)lé les plus importants; nous avons également puisé dans le liappnrt adresse, en octobre I (S.'JO, à M. le ministre de i agriculture cl du commerce par M. le docteur Grange, chargé d'étudier les causes (pii déterminent l'apparition du goitre , et dans le mémoire lu par M. Ferrus ii l'Académie de médecine, novembre 1850.

Le crétinisme ne parait pas avoir toujours existé d.uis les contrées où on l'observe aujourd'hui. 11 .'semble s'être montré vers la fin de la domination lombarde. La première trace (pic l'on en trouve c.-t dans nn testament du xv -icclc (»ù les crétins

(cours j.

sont mentionnés sous le nom û' innocents ou de béats.

Le crétin ne naît pas crétin ; cette disposition apparaît peu après la naissance, quelquefois un peu |)!us tard. Il est rare que le crétinisme se développe après la septième année. Nous allons étudier les signes du crétinisme dans l'enfance, dans l'adolescence, dans l'Age adulte.

Les signes à l'aide desquels on reconnaît (pi'un enfant doit devenir crétin ont fixé l'attention de tous les praticiens. Le docteur Guggenbulh dit que les enfants entachés de crétinisme présentent les caractères suivants : tète très volumineuse, physionomie stupide , nez épaté , langue grosse et épaisse, voix aiguë, tremblotante, mains grosses , indifférence à la lumière el aux sons , iidiabileté à prendre le sein , convulsions fréciuentes. Ferrari et Fodérc ont observé que le i)oids du corps , bien que plus volumineux cpie celui d'un nouveau-né paifaitement sain, est moins considérable.

D'après les informations recueillies par la conunission , il a été constaté en outre que ces enfants ont beaucoup de peine à tenir la tète droite avant leur deuxième ou troisième année; que les fontanelles sont IxMucoup j)lus larges qu'à l'ordinaire; les cheveux , di'jà très épais , se rapprochent tellement des sourcils que le front est presque nul ; les yeux sont sans expression et presque toujours demi-fermés ; les j)aupières, j)esantes et gonflées, présentent l)eaucoup de cils. Le teint do la peau est souvent livide dans les |)remiers mois, puis de\ient jauniitre. Quelques ims naissent avec un goitre apparent, d'autres sans goitre ; le cou est gros , plus court en arrière qu'en avant ; le tronc et les extrémités sont généralement mal conformés; les fonctions digestives se remplissent difficilement.

Il est rare que tous ces signes se trou- N eut réunis sur le môme individu ; il arrive même souvent (ju'ils sont en petit nombre, j»ar consécjuent assez incertains pour que i on ne puisse ])ronostiquer le crétinisme. Des signes plus certains commencent à se manifester vers le cinquième ou le sixième mois : le développement du corps fait peu d(; progrès ; les enfants sont faibles , quoifjue extrêmement gras ; la peau

riivuoiDi': : COUPS .

est brune ou d'un jauiuî cencJré ; la lèlo est volumineuse, le rej^ard est languissant et stupide , la physionomie est constamment la môme; ils se tiennent volontiers immobiles ; ils mangent beaucoup , avec avidité , .et passent le reste du temps à dormir; ils s'éveillent difficilement; le cou est large et gros, sans cependant ôlre ioujours accompagné de goitre. Ces enfants montrent une grande faiblesse dans toutes les parties de leur corps ; leur tête tombe toujours en avant , en arrière ou sur les côtés ; quelque léger que soit l'objet qu'on leur donne à tenir à la main, ils le laissent aussitôt tomber à terre. La dentition s'opère avec lenteur: elle commence plus tard, ne se termine qu'à la longue et en plusieurs années ; elle est accompagnée dune salivation dégoûtante jointe à des convulsions inquiétantes. Les dents noircissent avec la plus grande facilité et tombent pour ne plus revenir.

Ce n'est que vers l'âge de six ou sept ans que ces enfants commencent à se tenir sur leurs jambes, à articuler quelques sons, lorsqu'ils ne sont pas sourds-muets de nai.ssance ; leur apathie est extrême , leur voix rauque et perçante ne paraît être émise qu'avec effort ; ils n'en font usage que pour indiquer une sensation douloureuse ou exprimer un besoin urgent.

Depuis l'époque du développement parfait du crétinisme, lenfant marche vers la puberté sans éprouver de changements notables ; sa physionomie porte l'empreinte d'un Age plus avancé ; la peau devient rude et grossière. On peut dire en général que pour les crétins il n'y a pas d'âge moyen entre l'enfance et la puberté, ni entre la puberté et la vieillesse. L'enfance se prolonge pour eux jusqu'à la puberté, et à .cette dernière succède immédiatement la vieillesse. A l'époque de la puberté, l'état des crétins peut s'améliorer ou se détériorer, ou même rester stationnaire, suivant le degré de crétinisme. On peut admettre en principe que les vrais crétins dégénèrent en général ; au contraire , les demi-crétins et les crétineux acquièrent en se développant quelques notions , et deviennent moins inintelligents en proportion des soins dont on les entoure.

Ces trois espèces de crétins ont été admises par la commission. M, Ferrus , tout

en admettant celte da.ssrlîcation, pense qu'une exacte classification des crétins entraînerait des difficultés insurmontables , cette aiïection se rattachant à de nombreuses variétés qui commencent i)resquo à l'état normal, pour se terminer à l'existence purement végétative. Le crétinisme, en effet, ne constitue pas un fait pathologique ^simple affectant un seul appareil , mais offre au contraire des groupes de symptômes qu'on ne rencontre jamais parfaitement isolés sur le même individu ; il fait remarquer encore que tel crétin, physiquement affreux, n'est pas toujours parvenu à un état aussi avancé de dégradation morale.

Les signes du crétinisme confirmé dans les adultes ont été décrits dans le 3" volume, nous n'y reviendrons pas.

Cependant, nous indiquerons quelques particularités incomplètement décrites.

La configuration du crâne est défectueuse chez presque tous les crétins : généralement déprimé dans la partie supérieure , sur la suture sagittale , il est au contraire gros , exubérant sur les côtés , et presque toujours disproportionné avec la face. D'après le docteur Trombotto, la tête du crétin pubère de la vallée d'Aoste et de la Maurienne est constamment écrasée d'avant en arrière , large sur les côtés ; le front, très bas et presque nul chez quelques uns, fuit d'avant en arrière en s'élevant insensiblement jusqu'au sommet, où la suture sagittale s'unit à la suture lambdoïde , puis le crâne tombe verticalement, formant une ligne droite avec la nuque, et laissant toutefois 23 à 25 centimètres de distance entre les deux oreilles. Le diamètre antéro-postérieur, depuis la racine du nez jusqu'à la protubérance occipitale, est constamment plus court que le diamètre latéral pris d'un trou auditif à l'autre, en passant par le sommet de la tête : ainsi! la tête présenterait une forme de cône dont la pointe se trouverait en haut , vers l'union des deux sutures sagittale et lambdoide.

Les os du crâne sont généralement durs et épais ; ils manquent souvent de symétrie : ainsi , si le pariétal gauche présente une bosse , le pariétal droit offre au contraire une dépression. M. Ferrus signale une dépression sus-orbitaire, déjà observée

l'IlViinii)!: M.olU'S

par M. Cori>L' , ci tnu knir e.>t coininunc avec les idiots.

On peut inférer de ce que nous tenons de M. Fenus lui-mènio, que les principaux phénomènes du crétinisme se rattaclient à l'hydrocéphalie ou à l'oMlème cérébral.

Le thorax, est presque toujours défectueux , tantôt rentrant dun côté et [nolulxMant (le l'autre ; les cotes sont minces et fragiles ; la colonne vertébrale présente quelquefois une gibbosité; d'autres fois les vertèbres i)araissent connue désarlicuii'es , ce qui donne à ré{)ine dorsale une disposition tortueuse et de travers.

L'abdomen est plus ou nioiii.> éie\é et gontlé ; il est quelcpiefois d'une grosseur démesurée et pendant : le bassin est plus ou moins irréguiier chez les \ rais crétins : il est presque toujours i)lus étroit (juà l'ordinaire.

Les membres sont au.ssi irréguliers cpie les autres parties du corps : ils sont llasqnes , maigres ; les mains sont courtes et grosses , garnies de doigts raccourcis, épais et terminés par des ongles monstrueusement durs et larges. Les pieds sont ordinairement tournés en dehors , et souvent les malléoles internes touchent le sol ; aussi affeclenl-ils la forme large et plate des crapauds.

Signes physiologiques. Les facultés intellectuelles manipient tout à fait chez le crétin ; elles sont plus ou moins développées chez le semi-crétin. Les affections sont presipio nulles : l'alimentation, les cadeaux , les soins peuvent les attacher, mais d'une manière peu sensible. Ils ont une aversion prononcée les uns pour les autres; les sensations nouvelles, imj)révues, les effraient fortement; la douleur se manifester plus i»ar la colère (pie par des plaintes, la joie par des grimaces ou un rire stu|)ide (pii .>e inanife-te à prop(»s des moindres sujets.

Le sens de la vue est celui (jui est le plus d('«veloppé ; l'ouie est frécpiemment altérée : à peine un tiers des crétins jouit d'une audition parfaite : ils soni peu impressionnables aux odeurs; leurs mains rngiieu.ses sont peu exercées ii percevoir les nuanc(\s du tact. Le langage est nul ou Irè-; incouiplel ; (pichjues uns sont soiuds et muets.

La fonction de n»producfion e-t milif

dans les deux sexes chez les crétins complets ; la menstruation est tardive, difficile et très irrégulière. Ce n'est que chez les demi- crétins que l'on trouve l'instinct du rapprochement des sexes ; ceux-ci sont seuls pro[)res à concourir à la reproduction, (lest à tort qu'on a insisté sur les tendances lascives des crétins, et si l'on a rencontré des exemples , c'est seulement chez des demi-crétins ({u'on les a observés, encore cela est-il peu conuium ; les habitudes impures sont aussi beaucoup plus rares qu'on ne l'a prétendu.

Les crétins jouissent en général dune assez bonne santé ; ils surmontent avec la plus grande facilité les maladies de l'enfance, et ils sont rarement sujets aux influences éiiidémHiues. Qiiaïul le crétin est réelleuKMU malade , il fuit la société , reciierche son lit , et refuse constanunent la nourriture. Aux maladies ordinaires se joignent souvent des maladi(\s spéciales, que leur fré(iuence fait regarder par quelques auteurs comme partie essentielle de la symptomatohjgie du crétinisme. En |)remière ligne se trouve le goitre : d'après les tables dressées j)ar la commis^ion , un bon tiers des ciétins porte un goitre très volumineux. Toutefois on trouve [\{i<> crétins complets enti(Vemenl privés de goitres ; le d(^gré du crétinisme n'est pas toujours proj)orti(»nné au volume du goitre ; enfin, on rencontre dénormes goitres chez des individus (jui n'offrent aucune trace de crétinisme.

Les crétins sont aussi sujets à l'éclampsie et il l'épilepsie. Os deux affections .se remanpient .•surtout chez les crétins hydrocéphales.

Nous avons vu (pu' liinbécillité et l'idiotisme étaient un car.ictere du crétinisme; ce|ien(lanl des idiots peinent n'étn» pas crétins. Les crétins sont souNcnt affectés de hernies ; la |>ellagre se rencontre aussi (pK'lquefois chez eux.

Leur \ie est en giMiéial assez courte.

Dans 1 enfance , ils meurent sou\ent après le sevrage , ou i>ar convulsions . ou par diarrhi'es. ou par hydrocéphale Les crétins (pii ne succoiubent pas dans renfance d(»passenl rarement (juarante ans: le très petit nombre des cas de l(Migé\i!é n'ariive jamais ,i s(jixante-dix ans , encore cela n"a Ii(>ii que dan< les payft où le rréfinisme est

TIIVHOIDI

fail)!o, cl chez des sujets isolés appartenant à (les familles saines el aisées.

D'api'ès lo travail de la commission , on peut déduire sur les conditions topograpliiques les conclusions suivantes :

1" Le crélinismc endémique est limité aux vallées et aux plaines qui appartiennent aux grands soulèvements alpins , lesquels ont pour centre les trois cimes du INIont- Blanc, du mont Viso, du Mont-Uosç ; l'infection commence dans les premières ramilications des Alj)es maritimes , augmente dans les Alpes colticnnes , et atteint son plus haut degré dans les Alpes grecques et pennines.

2° Les conditions des différentes vallées infectées, quelle que soit la direction, se ressemblent entre elles, au point que celui qui les parcourt peut croire n'être jamais sorti de la même vallée.

3° Les vallées les plus infectées sont les plus profondes, les plus resserrées, les plus humides, et celles qui sont le plus privées d'air et de lumière.

4° Les crétins se rencontrent de préférence dans les habitations écartées du chef-lieu, dans les lieux les plus mal exposés et les i)lus mal bâtis , dans ceux qui sont éloignés des voies que suit le commerce, encombrés d'arbres, ou voisins de quelques marais.

3° Dans les villes et dans les bourgs les plus considérables , où passent fréquemment des étrangers , ce n'est ni toute la ville ni tout le bourg qui contiennent des crétins, mais seulement la partie la plus reculée du centre : ce sont les rues et les maisons dans lequelles l'extension du commerce et les progrès de la civilisation n'ont pas encore fait sentir leur heureuse influence.

6° Ces conditions présentent néanmoins de si nombreuses exce})tions, qu'il est impossible de déterminer rien d'absolu sur les relations qui peuvent exister entre les circonstances locales et le goitre et le crétinisme.

La nature des eaux a été regardée par tous les auteurs comme étant une des causes de crétinisme. Laissant d'abord de côté leur composition chimique que noiis étudierons un peu plus loin, nous voyons que le débordement des rivières transforme les vallées en d'immenses marais . d'où

iCOIli'S). (m) :i>G

s'exhalent des vapeurs chargées de miasmes (pii ne laissent pas que d'avoir une iiilluence fâcheuse sur l'état hygiénique des habitants de ces vallées. Et s'il existe déjii (l(îs prédispositions au crétinisme, on conçoit (jue cette affection se développe avec plus d'intensité.

Dans un rapport récent, adressé i)ar M. le docteur Grange au ministre de l'agriculture et du commerce , la présence de la magnésie dans les aliments et dans les boissons paraît prédisposer au goître. Nul doute que l'existence de ce sel n'ait une certaine influence sur le développement du crétinisme, puisque cette affection se rencontre le plus souvent dans les pays où le goître existe d'une manière endémique. M. Grange a constaté la présence de ce sel, non seulement dans les eaux potables, mais dans les cendres des graines de ces pays : l'influence des boissons est telle que quelques jeunes gens, pour échapper à la loi du recrutenient , se donnent des goitres en buvant tous les jours quelques litres d'eaux bien connues pour développer cette affection. Dans les pays frappés de ces maladies, quelques familles riches recueillent les eaux pluviales dans des citernes et sont parfaitement préservées. Les eaux de neige, celles qui proviennent directement des glaciers, et auxquelles on a attribué la propriété de développer le goître, ne le donnent jamais lorsqu'elles ne reçoivent pas d'eaux étrangères. M. Ferrus a remarqué que les eaux qui parcourent des terrains cultivés dont le cours est très lent ont une influence fâcheuse sur les populations. Ainsi , si un des côtés d'une vallée est arrosé par des eaux presque dormantes et reposant sur un lit de vase, on rencontrera des crétins ; tandis qu'une autre partie de la vallée sera préservée si les eaux sont limpides et courantes. L'absence de brome et d'iode a été signalée dans les eaux des pays affectés de crétinisme.

Les habitations sont petites, malsaines, composées de deux chambres au rez-dechaussée non pavées, l'une pour le bétail, i l'autre où est entassée la famille: les fe- I nôtres y sont de simples trous qu'on bou- ! che avec soin l'hiver; tout y est horribîe- ' ment sale, le dehors de ces réduits est ordinairement garni de fumier. L'alimen- ■ lation est insuffisante et peu variée: la

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\iandeyesl en (lUfKiue sorte inconnue.

Les vêlements sont sales et se portent jour et. nuit jusqu'à ce qu ils tombent en lambeaux. Aussi ne doit-on pas ùtre étonné qu'une détérioration sensible de la race humaine se fasse remanjuer dans d aussi mauvaises conditions.

M. Ferrus considère rinlluencede l'alimentation comme très secondaire . en ce qui se rapporte au crétinisme; la majeure partie, dit-il, de nos paysans les plus sains et les mieux constitués ne sont guère mieux nourris que ceux du Valais. Les vices d'alimentation sont d'ailleurs de toutes les causes celles dont l'habitude [)eut le plus sûrement atténuer l'efl'et. Il est infiniment j)lus difficile de vivre dans un air vicié, même avec de bons aliments, ([ue dans une atmosphère pure avec les plus grossiers légumes.

Les deux sexes sont à peu près également sujets au crétinisme, quoique le goitre soit \)\u> frécpient chez les femmes cpie chez l(»s hommes.

L'iniluence des mariages. enlr(^ habitants du même village, dans les pay.«; infectés de crétinisme , a été considérée comme cause prédisposante à cette infirmité. Cependant les crétins complets sont mis en dehors du mariage par les institutions elles-mêmes, les prêtres refusant de les marier; et les crétins moins avancés, lorsqu'ils se marient, ne procréent (juelquefitis des enfants que lorsqu'un des deux conjoints n'est j>as crétin ; lor.-;(jue la fiMnme est crétine, 1 inihience sur la progéniture est |)lus fàcheu.se: sur 4,000 pères et autant (le mères de crétins. 110 mères et \ iiO pères étaient affectés de crétini.^me Le goitre, lorsqu'il est très développé chez les i)ères et les mères, est considéré, avec juste raison, comme étant une prédisposition à l'infirmité qui nous occupe. Si 1 action des influences extérieures prédispose les enfants à devenir crétins , l'hérédité doit aussi entrer en ligne de compte. L(»s obstacles apportés maintenant aux rapports sexuels, soit entre crétins, soit entre la population valide et ces malheureux, ne péril.etlent pas d'apprécier d'une manière aussi exacte qu'on aurait pu le faire autrefois l'influence de Ihérédité. Il reste démontré pourtant que des parents crétins n'ont jamais que par exception dos enfants