SAGOU. ( V. FÉCULE

SAIGNÉE. Vopération de la saignée remonte aux temps les plus reculés. On l'appelle phlébotomie quand c'est une veine qui est ouverte , artériotomie si c'est une artère, saignée capillaire si ce sont des piqûres ou scarifications qui divisent les dernières ramifications des artères ou des veines. Cette dernière saignée est encore appelée locale par opposition aux deux précédentes, qui ont reçu le nom de générales.

§ I. Phlébotomie. « On peut la pratiquer partout où les veines sont d'un volume moyen, placées immédiatement sous la peau ou une membrane muqueuse, pouvant être comprimées suffisamment pour retenir le sang dans leur calibre avant l'opération, et pour arrêter le sang quand la quantité émise est suffisante. » (Vidal , Pathol. externe^ t. i, p. 85.) Les anciens pratiquaient la saignée sur la plupart des veines superficielles du corps. Celles que l'on peut ouvrir avec le plus d'avantage sont celles du pli du bras, de Pavantbras^ du dos de la main, de la jambe, du dos du pied, du front, du grand angle de Fceil, de la face inférieure de la langue.

SAIGNÉE. 115

de la face dorsale du pénis. T)e nos jours» ce sont les veines du pli du bras, du pied et du cou que l'on ouvre le plus communément. Peut-être , disent (jueliiuf s chirurgiens modernes , néglige-t-on trop les autres.

«I Quel que soit l'endroit du corps où l'on pratique la saignée, les objets nécessaires pour ropéraiion et le pansement sont à peu près les mêmes. Ces objets sont une ligature, une lancette, un vase pour recevoir le sang, une compresse et une bande. La ligature est une bande de drap rouge (une bande de linge ordinaire suffit), longue d'une aune environ , large d'un pouce pour les adultes, et de six lignes pour les enfans. Placée autour du membre , entre le cœur et l'endroit où l'ouverture doit être faite , celte ligature fait gonfler la veine en y retenant le sang, et lorsque ce vaisseau est ouvert, elle rend l'écoulement de ce liquide plus rapide et plus abondant. La lancette est un petit instrument composé de deux parties, la lame et la chasse.... On distingue trois espèces de lancettes relativement à la forme de la lame , savoir : les lancettes à grain d'orge , les lancettes à grain d'avoine et les lancettes à pyramide ou à langue de serpent. Les lancettes à grain d'orge sont larges, et leur largeur ne diminue que vers la pointe ; elles conviennent principalement pour les vaisseaux gros et superficiels ; les commençans doivent s'en servir préférablement aux autres lancettes, parce qu'en la plongeant on fait une ouverture suffisante. Les lancettes à grain d'avoine ont une pointe plus allongée. La pointe des lancettes à pyramide ou à langue de serpent est longue, très fine, très aiguë. Le vase destiné à recevoir le sang est une espèce de petite écuelle d'étain ou d'argent , à une oreille, à laquelle on a donné le nom de palette... Ce vase est divisé dans son intérieur par des lignes circulaires qui indiquent la quantité de sang qui s'est écoulée. Chacune de ces lignes correspond à une palette ; chaque palette doit tenir quatre onces. Les praticiens accoutumés à faire des saignées ])euvent se passer de ce vase spécial ; ils savent apprécier avec assez d'exactitude la quantité qu'en contiendra tout autre vase. La compresse destinée à être placée sur

SAIGNÉE

la plaie doit rtrc d'un linge fin , j^lie en carré et en ])lncieiirs doubles. La bnnde qui sert à maintenir la compresse , large d'environ un pouce , doit être plus ou moins longue. » (Boyer, Maladies c/u'r., t. Il, p. '208.)

Tous ces objets étant disposés , voici quelques préceptes généraux auxquels on doit se conformer, sauf certaines modifications que nous indi(]uerons plus loin.

On place le malade dans une position convenable ; il est mieux <■ de le laisser couclié , que de le tenir assis , et surtout debout, dans la crainte qu'il n'ait trop promplemeiit une lipotliymie. On choisit la veine que Ton doit ouvrir, (in place la ligature, puis on ouvre la lancette de manière que la cbas«e forme avec la lame un angle un peu obtus ; on la tient par le talon , entre le pouce et le doigt indicateur ; on fléchit ces doux doigts, et Ton pose les autres sur la partie pour donner de la fixité à la niain ; on enfonce la Iniicelte dans le vaisseau , puis nu agrandit l'ouverture en retirant Pinstrumcnt, et en relevant son tranchant par un léger mouvement de bascule , dont la poiFite de la lancette est le centre I.e premier temps (le l'opération s'appelle ^îo/îc- /îo/j, et le second clèvalivri.

* Tl faut éviter, avant de pratiquer l'incision, (le tendre irrégulièrement la peau sur le vaisseau , de peur que, l'incision faite, il n'existe plus de paralléli'jme entre l'ouverture dti vaisseau et celle i\v-> tégumens ; il faut avoir soin (pie la pointe de la lancette atta(pie directement le vaisseau et ne passe pas au-dessus ou a\i-de'^sous de lui. C'est surtout (juand il est proftnid (pTil faut faire attention à ce précepte , afin de ne pas marupier de l'ouvrir. On peut ouvrir les vaisseaux en long, en travers, ou obliquement. Ou doinie ce dernier sens à l'uicision des vaisseaux moyens; on ouvre en travers les petits vaisseaux ; l'inci'-ion longitudinale n'e-t point usitée. On doit, en général, préférer les incisioim grandes aux petites. L'inci-^ion f.aite , le sang s'échappe; on en tecueille la (juantite convenable, p«u«< on (*)te la ligature; on nettoie les |tarlie< que le sang a tachées, on applifjue la compresse et la bande, puis on replace le malade dane une position convenable. » ( Martin 5olon ,

Diction, de mêd. el dêchir.prat.yt xrv, p. -iio.)

On ne doit jamais saigner une personne qui vient de i)rendre ([uehpies alimens ; il faut attendre que la digestion soit faite, excepte dans le cas d'apoplexie ou dans (piclques autres circonstances urgentes.

./. Saignée du bras. « La saignée du bras est celle (ju'on jiraiique le plus frécpiemment, sans doute [)arce que les veines sous-cutanées qui se trouvent au pli du bras sont en général |)lus grosses, plus superficielles et [)lus faciles à ouvrir que celles des autres parties. » (lîoyer, lue. cit. y p. 212.) C'est à l'occasion de cette espèce de saignée que nous ferons connaître les difficultés et les accidens de la phlébotomic.

Les principales veines que l'on peut ouvrir au pli du bras sont ordinairement au nombre de cinq ■ 1° la radiale ,''2" \n médiane ciphalique ; 5° la mcdiane basilique \ 4° la médiane connnune^ résultant de la jonction en bas des deux précédentes ; 5» \3l cubitale. JMais ces veines présentent une foule de variétés sous le rappoit (le leur nombre, de leur volume et de leur profondeur apparente. Il importe donc de bien connaître ces espèces d'anomalies. Quelle est celle de ces veines (pi'il convient d'ouvrir de préférence? Le voisinage de l'artère brai hiale rend la saignée de la veine médiane basilique très périlleuse ; c'est cependant celle (pie l'on ouvre le plus communément, sans doute parce qu'elle est très ap[)arente et qu'elle donne beaucoup de sang.

« Les autres veines n'olTrent point ( e (langer; mais elles sont plus on moins cntoniees de filets nerveux , et d'autant plus qu'elles sont plus rapprochées du c(')té interne. Aussi les points les plu.s avantageux pour saigner sont : 1" la médiane cvphalique à sa partie supérieure, où y\. LisIVanc n'a jamais trouvé de filets nerveux, et même a sa partie inférieure, en mettant l'avant-bras en prônai ion. Alors, en effet, si les muscles sont bien développés , le long su[)inat(ur recouvre à la loi< le tendon du biceps et le nerfmusculo-cutané; si les muscles sont minces, on arrive au même but en ajoutant à la j»ronation un léger mouvement de flexion (Lisfranc) ; ti ' la radiale ,• 3'^ la ma'-

SAlGNEli.

(liane commune ; toutefois notez bien que quand elle se trouve sur rinlerslice (jui séj)are le long supinaleiir du rond [)ronateur, d'une part, elle cstavoisinéc par des filets nerveux dont la lésion est incvilahle; de l'autre, chez les sujets maigres, l'artère radiale située immédiatement sous l'aponévrose risque d'être blessée. Il ne faut donc ouvrir cette veine que (juand elle est en dedans ou en dehors de cet interstice ; 4° enfin , la ciibita/e et la médiane basilique , encore la cubitale est tellement entourée de nerfs, que M. Lis' franc préfère tenter la saignée de l'autre. Celle-ci doit toujours, quand on le peut, être piquée eu dedans ou en dehors de l'ai tère, et plutôt en bas qu'en haut, l'arlère étant plus profonde à mesure qu'elle descend. On peut d'ailleurs la faire enfoncer davantage, et changer quel(]uefois les plus dangereux rapports en mettant Tavant-bras dans une pronation forcée. » (Malgaigne , Manuel de médecine opérât.^ 5' édit., p. 75.)

Procédé opératoire. Tous les objets nécessaires pour Topéraiion étant préparés , on commence par découvrir le bras jusqu'à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du coude. Si les vêtemens ainsi retroussés exerçaient une trop forte constriction sur le membre, il faudrait les faite ôter. Cela fait, on s'assure de la position du vaisseau que l'on se propose d'ouvrir et du lieu où Ton fera la piqûre avant d'appliquer la ligature. Celle ligature est placée à un ou deux pouces environ au-dessus du pli du bras. Cependant, si la veine q-ue l'on doit ouvrir est très roulante , on se trouvera bien de rapprocher le lien le plus possible du point où l'on veut piquer. La ligature doit être placée de la manière suivante : « On applique le centre de la bande sur le bras ; on fait croiser les deux chefs derrière, ayant l'attention de ne pas pincer la peau, et,, dans un second tour de circulaire, on vient faire à la partie externe du bras une boucle, dont l'anse doit être relevée, les bouts pendans et disposés de manière que l'on puisse resserrer ou relâcher aisément la ligature. Cette ligature doit être suffisamment serrée pour arrêter le sang dans les veines placées au-dessous d'elle ; mais la constriction doit être assez faible pour permettre au sang artériel de passer et d'arriver aisément dans les vei-

nes. La ligature est bien posée lorsque l'on voit les veines se gonller, et que l'on sent en même temj)s les batlemens de l'artère radiale. » (Marlin-Solon, loc. cit., \). 412.)

On opère sur le bras droit avec la main droite et sur le gauche avec la main gauche ; cependant il est prudent, quand on n'est pas ambidextre, de ne saigner jamais qu'au bras droit, ou bien , s'il existe quehjue contre-indication , de saigner le bras gauche avec la main droite.

Toutes ces précautions étant bien prises, le chirurgien saisit le bras du malade dont il ap|)li(iue la main sous son aisselle, reconnaît de nouveau la veine qu'il va ouvrir, fait, si cela est nécessaire, quebiues légères frictions de bas en haut sur ce vaisseau pour faire remonter le sang près la ligature. «Il s'empare alors, en l'embrassant par son talon entre le pouce et les deux premiers doigts demi-fléchis, de la lancette (ju'il tenait à la bouche et qu'il a dû préalablement disposer de manière que la lame lasse un angle droit ou un peu obtus avec la chasse. Prenant ensuite , à l'aide des deux derniers doigts, un point d'appui en dedans du coude, il retire, par un excès de flexion des doigts, le talon de la lancette vers la paume de la main; puis, par un mouvement d'extension^ il en conduit rapidement la pointe dans le vaisseau sous un angle plus ou moins aigu et par un mouvement de ponction. Le défaut de résistance, l'apparition d'une gouttelette de sang et une sensation impossible à décrire, lui prouvent bientôt que la paroi antérieure de la veine est franchie. Élevant alors le poignet , il pousse le bord antérieur de la lancette du côté opposé en la retirant par un mouvement d'élévation et de bascule.

Ces deux mouvemens sont d'ailleurs tellement rapides et se confondent si complètement, lorsque la saignée est bien faite , qu'il est difficile à l'œil de les distinguer. Peut-être serait-il plus commode néanmoins de saisir la lancette comme une plume, et de l'enfoncer perpendiculairement.

Le mouvement de ponction que certaines personnes ont conseillé de faire horizontalement dans le but d'éviter plus sûrement l'artère, que d'autres dirigent presque perpendiculairement, rend en (fuelque sorte inutile le mouvement d'élévation.

Quand on emploie la lancette à grain

118 SAIGÎNÉE

d'orge, l'ouverture de la veine correspond à peu près inévilal)lcment alors au milieu de riiiri-ijon des teguuiens. Avec la lancette a grain d'avoine ou à langue de serpent, on aurait au contraire une plaie trop obli(nie si Pelcvation n'était pas jointe à la ponction.

» I.a lancette étant retirée, le sang jaillit au<5sitôt; mais, pour que ro[)eration soit f.iile avec toute la propreté possible , on a|»plique iouncdiatcment le pouce sur la veine au-dessous de la pi(|nre, pendant que de l'autre main on fait glisser la lame de riiistrument siu' l'une des plaques de sa chasse, et fju'on le dépose dans le vase plein d'eau froide. L'aide approche alors le vase destine à recevoir le sang et le présente au devant de la piti^re. Cessant de corupiimer la veine, aj)rès avoir ramené l'avaut-hras eu avant, le chirurgien lâche en (piehpje sorte le sang qui coule dès lors en arcade a une certaine distance. Si tout va bien , il tient l'avant-bras de la main droite et la partie inférieure du bras de la main gauche, [x'udant (jue le malade tient, sei're, ou tourne dans sa main, soil

un rouleau de linge , soit un étui, soit le laucettier. D.ms c«'lle position, le chirurgien est à même de maintenir le parallélisme entre la plaie de la veine et la pl.iic des tégumens, en augmentant ou en diminuant la pronalion de la main du malade, en tirant la peau du cote radial ou du cote cid)ital, sclou l'in(Jication. Il peut aus.si, «•u def.ii>^ant la rosi-ltc de la bande au moyen de la main gauche, augmenter la compression si la cirrulaiion veineuse ne parafl pas .issrz génee . ou la diminuer si le sang éprouve trop de peine à traverser rarlcrc. » (Velpcau, Mèdec. opér.^ 2' édit., t. r, p. ti07.j

I.()rs(|u'on a obtenu lajpiantiie de sang désirée, l'opérateur apjtlique immédiatement le pr)uce sur la plaie, ou un peu audessous, enlève la ligature, fait llechir le l)ras, et avec un linge mouillé essuie les parties souillées de s;uig. La petite compresse est «iisuite ajjpliquee et assujettie aver la bande disposée en 8 de clnlfre. Pendant environ vin::t-qualre heures, le bras doit élre main'eim deuii-flechi et dans le repo*^. S'il y a imlicalion de pratiquer nue uouvelle saignée le même jour, on ^"oitpM-c à la léuniun de la plaie, en la

couvrant d'un peu de cérat. « Pour faire la seconde saignée, on applique la ligature, et (]uand les veines paraissent gonilees, on donne un petit coup sec sur lu veine piquée, au voisinage de l'ouverture; ou bien encore , plaçant le pouce sur la plaie, on y fait remonter le sang par des hictions rei)etées, et quand la veine est gonllée et tendue on ôte subitement le pouce. Quelques-uns veulent qu'on détruire les adhérences commencées de la plaie avec un stylet boutonné ; cette mana-uvre pourrait amener l'inflammaiiou de la veine. -(.Malgaigne, loco cit., p. 7G.) Si le sang avait de la peine à sortir, il vaudrait mieux praticpier une autre ouverture, (pie de recourir a ce dernier moyen. (Hoyer.)

« On a avancé , dit M. Lisfranc, que quand une \ eine avait été souvent ouverte, et qu'elle était le siège d'un grand nombre de cicatrices, il ne fallait pas l'ouvrir de nouveau, parce (ju'on la trouvait entièrement oblitérée, ou trop rétrécie [)()ur donner la quantité de sang qu'on voulait extraire. Or, c'est là un précepte «pie dément l'anatomie pathologique. Pendant les dix-huit années (jue j'ai fait manœuvrer la mèdecitie opératoire sur le cadavre, j'ai disse(pié et fait dissè(pier ces veines dans un nombre infini de cas, je n'ai pas trouvé d'oblitération complète ; le vaisseau avait pres(pie toujours conserve sa capac'ité ordinaire; rarement il était un peu ictrèci. Je pense que l'erreur dans hupielle oïl est , et cpie je viens de combattre, tient à la dilliculie (pj'on éprouve souvent a scniir la lluetuatiou fournie par le v.iisscau, didieulle due à la dureté et à l'cpaississement «pie les cicatrices ont donnes aux tissus. » ( Gaz. des hôpit. , 1«5(>. p. À'uy.)

DijJicuiU's de la aaigni'c. « La première de ces (liniculles, c'est l'absence de toute ligne bleuaire, de toute saillie h)rmee par les veines. C'est ce qui arrive surtout chez les femmes (pii ont beaucoup d'embonpniut, et qui ne se sont pas livrées a des travaux manuels, à celles qui, comme ou le dit, ont le bras rond. QueUpu fois c'est létroitesse du «-alibre des veines (|ui cause à elle seule la dilTicuIle. On conseille alors rimmer.-ion du bras dans l'eau chaude.

Mais la peau rougit, le tissu cellulaire se

SAIO

gonfle, et les rechorclics deviennent plus difficiles. Il vaut mieux serrer davanf.ige la ligature et la laisser une demi-lieure ou pjiis. Après, on explore le [)li du bras avec l'index. Il est rare qu'à la suite de pressions un peu fortes, ce doigt ne sente l)as au milieu des graisses un cordon i)lus ou moins épais. Mais est-ce bien là une veine ? Pour s'en assurer, on commande à un aide de desserrer peu à peu la ligature; si l'opérateur, dont l'index n'a pas quitté le pli du bras, sent qu'à mesure qu'on diminue la compression, le cordon cède et disparait; si, pendant qu'on resserre la ligature, il constate que ce cordon se reproduit , plus de doute, c'est une veine. Alors avec l'ongle de l'index explorateur, on fait une mar(|ue à la peau, et c'est là qu'on pique. Quand, après une compression long-temps continuée du bras, il ne paraît aucune veine, il est rare qu'on n'en aperçoive pas à Tavant-bras et sur la main, où on pourrait faire la saignée. Si déjà la personne a été saignée , les cicatrices peuvent servir de guide ; mais comme déjà aussi des saignées blanches ont pu être faites , on peut être trompé. Quelquefois le malade vous éclairera sur ce point , et vous indiquera les cicatrices appartenant à la saignée qui a réussi.

« La mobilité des veines chez certains sujets maigres peut rendre difficile leur ouverture,, elles semblent glisser sous la lancette. 11 est des praticiens qui conseillent alors de les ouvrir en long. Il vaut mieux piquer le vaisseau très près du pouce de l'opérateur qui le fixe solidement. » (Yidal, loco cit.^ p. 88.)

<« D'autres difficultés de la saignée , dit 31. Yeipeau, tiennent à ce que, la veine étant ouverte, la sortie du sang éprouve qtielqiie obstacle. Ces obstacles dé|)endent quelpiefois de ce que la ligature est trop serrée ou trop lâchement appliquée. La cause de la difficulté, en pareil cas , en indique suffisamment le remède. Quelijuefois aussi ce sont les vêtemens qui étranglent le membre à la manière d'une seconde ligature au-des:<us de la première. Il suffît de les relâcher ou de les débrider pour remettre les choses en ordre. Un flocon graisseux vient parfois obstruer l'incision des lé^-umens; on le repousse

avec la tête d'un stylet, ou bien orl l^xcise (Vun coup de ciseaux. Oinhiuefois aussi, Vincision tA trop petite d'une manière absolue ; le chirurgien doit l'agrandir sur-le champ, et sans hésiter. Avec la lancette à giain d'avoine, ou fait quehpiefois à la veine une ouverture plus grande qu'à la peau ; dans ce cas, il faut reporter sur-le-c!ian)p la pointe de l'instrumeitt dans la piqûre, et débrider les tegumens en complétant le mouvement d'élévation de la saignée. Eu supposant que la veine ouverte soit trop [)eiile , il faut aus-ilôl: procéder à une nouvelle saignée. 11 et»fc possible encore c\u'\\ n'y ait point de /;a^ ralUiisme entre rouverlurc de la {:eai^ et celle de la veine; dès lors on entraîne successivement l'ouverture des tégumens dans toutes sortes de directions, jusqu'à ce qu'elle rencontre celle du vaisseau. Si cette rencontre ne paraissait pas possible, on piquerait la veine ailleurs. Si Va faiblesse de l'individu empêchait la sortie du sang, on aurait recours aux frictions sur le trajet des veines, a de petites secousses ou de petits chocs sur le devant de l'avant bras, ou bien à la contraction des doigts du malade. Dans certains cas, le sang ne coule point parce qu'd y a menace de syncope .^ une alfeclion cérébrale ou quelque autre état, qui empêchent ou ralentissent considérablement la circulation veineuse. Ici, on na d'autres ressources (jue d'attendre le rétablissement des fonctions du cœur.

« D'autres fois la saignée offre des difficultés parce que la seule vemc qui soit évidente est celle qui corres[)ond a l'artère. Il suffit quelquefois ici de tourner la main du malade en pronation pour enfoncer un peu l'artère en dedans du tendon du biceps, et pour en écarter la veine que soulève aus&itôt l'aponévrose. Si ce mouvement ne pro Juisait pas un ecartcment capable de rassurer, il faudrait, en cas que la veine fût volumineuse et superficielle, la piquer en lui préîentant la lancette à plat et horizontalement. Quel- (]ues personnes ont imaginé pour ce cas particulier, une lancette très aiguë qui n'offre qu'un tranchant à la manière d'iui bistouri, et ({u'on enfoncerait très obliquement en ayant soin d'en tenir le dos du côté de l'artère. Mais outre que ce serait

SAIGNÉE

1111 in^truniciil [inrticulier, il siiflU (le la plus siiiiplc rL'fli'xkiii pour se coiivaiiicre (lu'il ne melirait puiiil à l'abri du (i.iii^cr. Le seul moyen, en pareil cas, esl donc de ciierchor une autre veine ou de s'en raj)portcr à sa p:-oi)re adresse. » (Yelpeau, loco cit.^ \) 501.)

Accidcnsdela saignée. 10vVaf</n('ci/anf//c.Celtecirc()n-lan('e,<pji(loità peine être reu'ardce comme un accident, dépend (|uelcjuefois de la maladresse ou du défaut d'attention de l'opera'.eur. (Boyer.) Si elle tient à te cpie la veine est restée inlacle, il faut, si on a|)er(;()it le vaisseau au fond de la petite plaie, y reporter aussitôt la lancette et l'ouvrir; dans le cas contraire, et pour peu que cela présente (rend)arr.»s, il vaut mieux pupier la même veine ou une autre veine, sur un point dillerent. (\'elpeau.) 11 ne faut pas oublier toutefois, connne nous l'avons dit plus haut, que le sang i)eut ne |)oint couler (]noif]ue le vaisseau ait été réellement ouvert; il y a alors syncope.

Sl'^ Poulcvr. VMe est onlinairenif nt produite par la blessure de (pielques filets nerveux, accident qui peut être tout-à-fait indcpendant de Topéraleur. M elle est Iciière, le repos et quebpies emolliens siiflisent pour la faire disparaître. Oppiidant si elle était très vive, accompagnée craccidens sfiil convulsifs, soit félaniipirs, comme on en a v'\U' des exemples , sans qu'il U)[ possible de les rapporter à (piel- (|iic inllammalion , il faurlrait couvrir le membre (b; compresses imbibei s d'eau de jîuimnuve, de cataplasmes cnidHiciis ai roses de Irjiiture (rojiium, ou rcndiiiic deux à trois rdi»; le jour flcquclipif liniincnt narroliqiir, («Il nii'iii'' temps (pj'cn donnerait il ruHerienr (bs boissons ealman(e«i ou anti «-pasmodifiues ; la sectioti complète du nei f ne serait ju rmi^e (pi'après fessai de ces premiers moyens. (Yelpeau )

30 Persistance de rcconicmvnt du ictng aj/ris l Opiralion. «< Si une veine volumineu'^e , voi^Jine de la peau , a été largement oiiv» rie, ipiebpiefois le sang ne cesse de couler, maigre la -uppie-^sion de la Ig'iture. (l'est que les bords de l'oiiverlnre restent ecaite-. On an été le sang en (lei bis^-ant l'avanl bra> ou en tirant la peau d'un cOtu, eu dedans ou tu debors;

mais le plus souvent cette légère hémorrbagie est due à une constriclion occasionnée par les vétemens. (Quelquefois elle est due au moyen même <iui est employé [>our arrêter le sang. Ainsi, quand ou serre trop l'anneau supérieur du 8 de cbiiïre formé par la bande du pansement, on semble continuer la ligature. Quand il y a quelques diflicultés à arrêter le sang, on doit a[)p!iquer sur la piqûre une compresse graduée, pour que ce point soit j>lus comprimé (jue les autres endroits où la bande doit passer. » (Vidal, loco cit. y p. M).)

40 Syncope, c La syncope peut arriver à la vue de la lancette, ou par la suite de la piijùre, ou pendant l'écoulement du snng, ou |)ar suite d'une saignée trop co- I)ieuse. CJn fait revenir le m;.lade en le couchant sur le dos, en lui jetant des éclats d'eau fraîche au visage , en lui faisant res[)irer des sels, du vinaigre, elc ; durant ce temps, on tient le doigt appliqué sur la plaie. (^)uan(l on a lieu de la craindre, il faut saigner le malade couché, et lui faire tourner la tête du côté opl)osé à la saignée. » (Malgaigne, loco cit., p. 7S.)

5" Tromhus. C'est une infiltration de sang <lans le tissu cellulaire sous-cutané , aux environs de rouverlnre de la veine. '< Cet accident dépend tantôt de ce que l'ouverture de la peau n'est pas assez grande ou n'est pas parallèle à celle de la veine, tantôt de ce (pTun flocon de tis<îu cellulaire graisseux se place entre les lèvres de l'incision de la peau. On l'attribue au^si a la i»i(|ùre de part en part de la veine. On remédie au trombus ou en agrandissant l'ouverture de la peau , ou , lors- (pie l'incision est assez grande , en ap[tli- (juani le pouce sur la petite tumeur, et enexeiçant sur elle une (louée pression avec le doigt , que l'on agite d'un léger mouvement circulaire , de manière à disséminer le sang épanché et A en deierminer la re-orpiion. ijifin , on facilite celleci par lapplication de compresses imbibées d'eau salée. On fourrait couper avec des ciseaux le petit flocon (b; tissu cellulaire (pii serait la cause du Irombns. •• (Martin .'-^oloii , /"co rii , p. 414.) Si <'es moyens étaient insiiMisans, et (juc l'ouverture de lu veine ne i)ùt pas fournir la

SAlGlNÉli.

qiianlité de sang dcsirOe , il l'audrait faire une nouvelle piiji'^i'c.

6" ecchymose. « î/ecehyniose (jui survient quelquelois apros la saignée n'est jamais considérable. Formée par nii peu de sang infiltré dans le lisisu cellulaire sous-cutané , elle change la couleur de la peau , qui devient noirâtre ou jaiuiàtre. Les frictions fortes et réitérées sur le bras des persoimes grasses et qui ont la peau fme et délicate , la ligature qu'on laisse trop long-temps serrée, un pli fait [)ar la compresse ou la bande , l'extension de l'avant-bras avant la léunion de la plaie, la piqûre du vaisseau de part en part , enfin le trombus sont les causes ordinaires de l'ecchymose qui survïpnt à la suite de la saignée. Cette ecchymose se dissipe d'elle-même en peu de temps. On favorise la disparition en fomentant la partie avec quelque liqueur alcoolique , ou en appliquant dessus une compresse trempée dans cette même liqueur.» (Boyer, loco cit. , p. 222.)

7° Inflammation de la plaie. Tant que les bords de la piqûre sont seuls rouges , gonflés , douloureux , il n'y a aucun danger; un pansement simple ou bien quelques cataplasmes émolliens suflisent pour en triompher; mais si cet état s'accompagne du gonflement des tissus sous-jacens , d'un certain degré de tuméfaction, il peut être le point de départ d'un érysipèle, ou même d'une phlébite , dont on connaît toute la gravité. (^. Érysipèle , Phlébite.)

8j Blessure de Vartère brachiale. C'est là un accident redoutable que l'on ne doit point perdre de vue lorscju'on est appelé à pratiquer une saignée. <« On reconnaît que l'on a ouvert rarlère brachiale aux signes suivans : le sang , au lieu de former un jet uniforme et continu, sort comme par bonds ou par sauts; il est lancé avec force ; sa couleur est plus rouge , plus vive que celle du sang veineux ; il se caille plus promptement. Mais les signes les plus positifs les voici : si l'on comprime avec le bout du doigt au dessous de la plaie , lorsque la veine seule est blessée , le sang s'arrête. Mais, si l'artère est ouverte , il sortira avec plus d'impétuosité qu'auparavant , à cause de la compression qui s'oppose à son passage dans la veine

au-dessous de l'ouverture ; al , au contraire , on comprime sur le trajet de l'artère au (kssiis (\(\ la plaie, le sang jaillit avec moins de force , il cesse même de couler si la com[»ression est assez forte pour aplatir l'artère, et mettre les parois en contact. » (Boyer, loco cit. , p. 225.)

Lorscpi'il est convaincu de la réalité de l'accident, l'opérateur doit , s'il le peut, conserver sa présence d'esprit, et surtout se posséd(T assez pour ne point laisser voir ses craintes au malade. Il faut immédiatement s'occuper de mettre fin à l'hcmorrhagie. « Pour arrêter le sang en pareil cas, dit M. Velpeau, il faut établir sur la piqûre une compression circonscrilc beaucoup plus forte que pour la saignée ordinaire ; on forme alors, à l'aide de petites compres.ses graduées , une sorte de pyramide dont le sommet doit porter sur la région blessée , et que Ton fixe à l'aide du 8 de chiflVe , puis d'un bandage roulé , étendu du poignet à l'aisselle. On justifie ces précautions aux yeux du malade en lui disant que la chaleur et Vactivitc de son sang, que la vivacité de sa constitution l'exposeraient au danger de voir la saignée se rouvrir, si son bras était moins solidementserré. On cherche ensuite quelques raisons pour l'obligera conserver ce bandage pendant huit à quinze jours, et même pour le réappliquer, s'il menaçait de se déranger.

» En supposant que l'hémorrhagie ne reparaisse pas , il est possible qu'on obtienne ainsi la guérison de la plaie du vaisseau. Personne aujourd'hui n'admet que cette plaie puisse se cicatriser sans oblitération du calibre de l'artère. Il est cependant vrai que chez deux malades qui se sont présentés, en 1836 , à l'hôpital de la Charité, par suite de piqûre de l'artère humérale au pli du bras , la guérison a été obtenue sans que le pouls ait jamais cessé de battre dans aucun point de la longueur de l'avant-bras. J'ajouterai que des faits semblables ont été recueillis par un chirurgien de Londres , qui , dans un cas , a même eu l'occasion de constater par la dissection sur le cadavre, et la guérison réelle de l'ancienne blessure , et la conservation du calibre du vaisseau. Il n'en est pas moins vrai que, après la levée du bandage , malgré le bandage même et dès les

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premiers jours , il s'établit soit iiii anévrisme faux, pridiitif ou par infiltration, soit un anévrisine faux circonscrit, soit un anévrisme vari(jneux (/^^ Anévrisme), et que (lès- lors il n'y a plus de ressource que dans la ligature de Tartère. Seulement, il faudrait |)rondre garde de se laisser effrayer j)ar de fausses apparences. J'ai vu , à la suite d'une saignée , une infiltration de sang si considérable iiu'elle comprenait toute l'épaisseur du pli du bras, guérir sans accidens par l'emploi de la compression et des résolulifs, (juoi(pie tout le monde crût à un anevrisme faux [)rimitif. •l'ai vu d'un autre C(Me un troml)us assez régulier , assez mou et assez exactement soulevé par les hattemens de l'artère pour faire croire à un anevrisme circonscrit. Je pense donc (pie, dans fous les cas, il convient de traiter Taccident par les résolutifs et une com|)ression métliodiipie , connue s'il était réellement possible d'obtenir ainsi une guérison radicale, et (ju'il ne faut en venir à la ligature (ju'aprés avoir essayé pendant huit ou quinze jours les autres moyens , à moins , toutefois , qu'il ne survint (piel(jue comjilieation grave. » ( Velpeau, /oro ciL , p 511.)

n. Saigné c du / ied. On la praïupie sur les veines saplienes externe ou interne à la liautenrdes malléoles ou au-dessus. Ou ouvre le plus souvent la sapliène interne, (pii est plus gro-se que l'externe, et (pic l'on tiouve au-devant de la malléole interne ; lorsque le tronc est trop profond , ou incise celui de ses rameaux (jui est le plus apparent sur le |)ied.

Procède opératoire. L'appareil nécessaire consiste en un seau ou tout autre grand vase rempli d'eau chaude, plusieurs serviettes, une bande large de deux travers de doigt et longn»' d'environ une aune pour servir de ligaïuie, une compresse carrée , large de deux pouces environ, pliée en fjuaire, et une liande roulée longue de deux a (rois aunes, r Le ma-

lade, assis sur une ( hiii<e et ^\\v le bord de son lit , |»longe d'aboi d les pied-, dans un seau rempli (Te. 111 chaude , où il resti' jusqu'à ce qut; les veines soient bien apparentes. Alors, le chirurgitn fiit elioix du pied, l'essuie, le porte sur son genou garni d'une serviette, po>e la ligature à deu.x travers de doigt au-dcbsus des mal-

léoles , en la serrant médiocrement , et fait la rosette au C(')té opposé à la veine qu'il veut piquer. Il explore la veine , remet le pied dans l'eau chaude, prépare sa lancette , re[)rend le pied et piipie le vaisseau. Il faut prendre garde de piquer l'os ; on [)ourrail briser et laisser dans la plaie la [)ointe la lancette. Si le sang c »ule par jet , on le reçoit dans un vase; s'il sort eu bavant , on re|ilonge le pied daris l'eau. Ou ne ï)cut alors estimer la (juantite sortie que par la durée de l'écoulement, ou par la teinte plus ou moins rouge de l'eau.

j' Ouand on juge la saignée assez forte , on Ole la ligature , on retire le pied , on l'essuie , et on a[)[)lique une compresse et un bandage en ï> de chilîre. Il faut prendre garde (jue l'eau soit trop chaude ou le |)ied enfoncé trop profondement; le poids de la colonne d'eau contribue , diton, à coaguler le sang (pii bouche dès lors la saignée. On lient donc le pied à (leur d'eau , on essuie de temps en temi)s la plaie , et on recommande de remuer les orteils. » (Malgaigne , loco cit. , p. 79.)

Les accidens (pii peuvent suivre la saignée du piedsontmoins nombreux et beaucoup moins graves que pour la saignée du bras.

C. Saignée du cou. Elle se pratique sur la veine jugulaire externe. Pour celte oj)ération , il faut un mouchoir ou nue, cravate étroite , une ou deux petites bandes, une compresse carrée , (|ue!(|ues cartes ou une gouttière de métal. Le malade est place sur une chaise ou dans son lit. La majorité des praliciens préfèrent celle dernière position.

Munutl opératoire. « Pour faire gonfler U veine , on place au-dessus de la clavicuUî une compres-c bien épaisse ^ur la- (pielle on fait i»asserle plein d'une bande , (l'un ruban, ou d'une cravate roulée dont les extrémités sont conduites sous l'aisselle du ci'ilé 0|»posé, et confiées à un aide, (jui tire sur elles pour comprimer sur le point où se trouve la compresse. Une fois il veine apparente , l'opérateur a[)pli(pie h' pouce (l(î la main gauche sur la compresse , et avec l'index (h; la même main il fixe la veine, ipi'il ouvre comme nous lavons dit en paiiant de la saignée du bras ; seulement ici on enfoncera davanta;,'c la lancelle , et on féru une ouverlure

SAIGNEK.

plus large. Oiiaïul la veine est très profonde , ou quand on craint de la percer de part en part, , M. Magislel {loco cit. , p. 110 et suiv.) propose de se servir du bistouri , avec lequel on fait une incision de six lignes environ. Si du premier coup la veine n'a pas élé ouverte , on la saisira avec des pinces à disséquer , et on lui fera une petile incision longitudinale. Souvent le sang ne sort (ju'en nappe ; on le reçoit alors avec la gouttière de métal , ou avec une carte. On ordonne au malade de mouvoir la mâchoire , on lui introduit des linges dans la boviclie , il les mâche pour favoriser l'écoulement du sang. Une mouche de talfetas d'Angleterre suflit pour fermer la [)laie ; la compression, levée , le sang ne coule i>lus ; mais quelquefois , et même assez souvent , on éprouve des difficultés à arrêter la saignée. On doit alors faire largement respirer le malade , enlever tout ce (|ui peut comprimer la poitrine. M. Magistel conseille un point de suture à la peau ; ce qui lui aurait toujours réussi. » (Vidal , loco cit. , p. 90.)

« Les accidens auxquels on s'expose , dit M. Velpeau , en piijuant la veine jugulaire externe sont , comme pour celle du bras , la saignée blanche , le trombus , la piqûre des nerfs , les différentes sortes d'inflammation. Cependant , il n'y a point là de tendon ni de grosse artère qui puisse inquiéter ; mais c'est une des veines par l'ouverture desquelles plusieurs personnes pensent que l'air atmosphérique peut se précipiter dans le cœur et tuer les individus. Aussi , est-ce à cause de cela qu'on a recommandé de n'en cesser la compression qu'à l'instant même où l'on applique la compresse graduée sur la piqûre , encore faudrait-il appliquer cette compresse de bas en haut avant d'enlever le pouce. La phlébite et l'érysipèle phlegmoiicux aurait ici plus de danger encore qii'au bras, à cause du voisinage de la poitrine et du cœur.» (Velpeau, loco cit..,

§ II. Artériotomie. Les anciens la pratiquaient assez fréquemment. De nos jours elle est presque complètement abandonnée malgré les raisons invoquées en sa faveur par ^1. Larrey, M. Magislel (7Vai/e des émiisions sanguines, 1838, p. 44 et suivant.) et quelques autres chirurgiens.

Lorsqu'on a encore recours à ce genre d'émission sanguine , c'est toujours à la région Icnjporale. On pourrait ouvrir l'artère temporale elle-même , à 15 lignes environ du trou auricuhiire , et à 8 de l'arcade zygomati(pie , ou bien une de ses branches ; mais c'est la branche antérieure qu'on divise le plus souvent.

Manuel opératoire. « Le malade étant assis sur une diaise , la tête appuyée contre la poitrine d'un aide , ou couché sur le côté opposé à celui où l'on prati(pie l'opération , on tâte avec le doigt indicateur l'artère qu'on se [)ro[)0?e d'ouvrir. Cette artère est la branche antérieure de la temporale. Chez quelipies sujets elle est saillante sous la peau , et on la distingue à la vue ; chez d'antres elle ne forme aucune saillie, et, on ne juge de sa position que par ses pulsations. On fait avec l'ongle une marque transversale à la direction de l'artère dans l'endroit où on veut l'ouvrir. On tend la peau avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche , tandis qu'avec \\n bistouri tenu de la main droite , comme pour couper de dehors en dedans , on divise la peau et l'artère en travers. Aussitôt que cette incision est faite , un sang rouge et vermeil s'échappe ; s'il sort par jet , on le reçoit dans une pa'ette ; s'il coule en bavant , on l'y conduit au moyen d'une carte pliée en deux , suivant sa longueur, en forme de gouttière. Lorsqu'on a tiré la quantité de sang suffisante on rapproche les bords de la plaie , et on la couvre de trois ou quatre compresses , dont la preinière aura un pouce carré , et les autres seront graduellement plus larges. On contiendra ces compresses avec le bandage appelé solaire, étoile ou nœud d'emballeur... On doit continuer la compression jusqu'à ce que l'artère soit oblitérée , ce qui n'a guère lieu qu'au bout de huit ou dix joiu's. » (Boyer, loco cit., p. 206.)

^ III. Saignée capillaire. On pratique celle saignée à l'aide des sangsues y des mouche lures , ou des scarifications , auxtpielles on joint l'usage des ventouses.

A. Sangsues- On trouvera à l'article Sangsues quelques détails sur ces annélides. Nous n'avons à nous occuper ici que de leur usage à titre d'émission sanguine.

A l'exception de la paume des mains ,

SAIGNÉE

de la plante des pieds, et du trajet des artères ou des grosses veines sous-cutanées, les sangsues peuvejit être api)li(iu('es sur tuutes les p.iriies du cor[>s ; mais il n'est pas indiiïerent de faire cette a()()licalion sur tclh' ou telle partie. A moins d'indications locales [)articuli('res, on tlioisit les régions de la peau (jui i)rL'sentent le moins d'épaisseur et un système capillaire bien développé : les tempes, le cou, leitigastre, la face interne et supérieure des cuisses, etc.

Mode d'/tppliralion. « 11 y a un assez grand nombre de procédés pourap[)liipier les sangsues ; le mei'lcur est celui ijui con-iste à les placer dans une com[)resse di>^posée en creux dans la paume de la main , (jue l'on renverse sur la partie. La main du malaib? ouverte peut remplacer celle du chiruigien. Le malade indiipie ordinairement assez bien le nombre des picplres qu'il éprouve ; on sait alors la quantité (les sangsues <pii ont [)ris. On se hâte ordinaireuïent trop de soulever la compiesse. On met quelquefois les sangsucs dans un verre cpiOn renverse ^«ur les tcgumens (pji doivent être piqués. Dans ces deux cas ^ il faut (jue la suiTacede la partie soit a^s^z large ; si elle est étroite, on saisit les .'<angsues nne à une , et on présente aux leguineiis leur extrémité buccale. On agit auisi [)our dégoiger les gencives, les paupières. Il faut de la patience pour réussir, ou des sangsues très avides. Quand c'est à une certaine [)rofoniIeur que les sang-ues doivent être ap[)li<piées, on se sert d'un conducteur , (Vim lube de verre, de carte, etc. Au col de la matrice, dans le rectum , dans la gorge , on se sert de ces conducteurs diversement modifies.

La sangsue, introduite dans le conducteur, est [)oussée avec un pinceau jusipj'au fond. •' '\ idal, locn cit., p. 92.)

Pour faire mordre Ii*s sangsues, il suflil ordinairement de laver la partie, de la raser s'il y a des poils, et de faire en sorle que sa température ne soit pas trop basse. M cela ne ^udiNail pas, ce (jui e^t rare lorsque la sang-ue est bonne , on pourrait humeeier la peau avec un peu de lait ou (le sang. [l\ îSangsuks.)

Le sang (|ue tire cliaipie sangsue varie d'un à (jui'I(|ues gros : la (pianlite de liquide qui n'ccoule des piqi'ircs est très va-

riable. On favorise cet écoulement en exposant la partie à la vapeur de Teau chaude, en faisant dessus des lotions avec ce même liquide , en la plongeant dans un bain tiède, ou en la couvrant de cataplasmes chauds et bien humides, de ventouses, etc. On obtient quehiuefois , à l'aide de ces moyens, une évacuation sanguine aussi abondante (jue celle qui résulte d'une saignée geiu'rale copieuse.

Il ne faut pas détacher violemment les sangsues ; pour les faire tomber , il suffit ordinairement de i)lacer sur leur corps un peu de sel de cuisine , de tabac ; ou bien on les picpie ou on les comprime fortement.

<' S'il arrivait, comme on cite des exemples, que des sangsues se fussent échappées dans le rectinn , on les y ferait mourir en donnant deslavemens d'eau salée ou d'infusion de tabac. Si elles étaient engagées dans rœsoi)hage , ou même dans l'estomac , c'est encore à l'eau salée (pi'il faudrait avoir recours. La fumée de tabac, le vinaigre auraient moins d'efficacité. Dans le larynx ou la iracliee , l'accident serait [)lus redoutable , et il faudrait en venir à la hroncliolomie.» Vel[)eau, /. c, [). 351.)

Ordinaiiemriit il est facile d'arrêter l'ecoideuient de sang ; souvent même il s'arrête de lui-même ; maisciuehiucfois on éprouve une dilliculté exirémc. On a même vu des cnfans périr d'une hémorrlia;.;ie causée |tar la pi(pire des sang>ues. '( 11 existe un grand nombre de moyens pour prévenir de pareils accidens \ voici les j)rincipaux : les plus simples consistent à ab.-.orber le sérum du sang pour favoriser la coagulation de la fibrine, le plus souvent ou se sert de petits morceaux d'agaric bien mou (pje Ton dispose en petits cônes sur les pinùres qui donnent le plus de sang. On sauj)Oudre (pieltpiefois ces morceaijx d'agaru^ aNCC de la colophane, lepan-ement n'en est (pie plus hém()stati(|ue. Quand on n'a pas d'agaric, on le renq)lace par de la charpie ; souvent enfin on aiq»li(pie sur les pitpnes du linge ou du papier brûlés, ou des poudres faites avec du sang-dragon, de la fibrine ou du tabac. On a conseille , dans les cas i)ius diflliiles , de toucher la plaie avec des siyp:i<|iies tels que l'alun ou le batimc du commandeur j nous avons plus d'une fois

SALIVATUES.

employé avec snerès In créosote. M. Ré^'in recominando rapplication d'une compresse l)riilaiile , (ranlres la caulérisation avec le nitrale d'argent on nn gros stylet de fer rougi an feu. Lovvenald fait usage , dans les cas les plus rebelles, d'un fil avec lequel il traverse les lèvres de la plaie , et qu'il noue ensuite pour les rapprocher , comme dans la suture à points séparés.

Si Phémorrhagie avait lieu à l'intérieur du rectum, du vagin ou du col de l'utérus, des injections d'eau très salée suffiraient pour l'arrêter. »> (Martin -Solon, l. c, p. 508.)

B. Mouchetures. Ce sont de petites plaies pratiquées avec une aiguille droite en fer de lance, ou une lancette ordinaire portée perpendiculairement sur la peau sans la dépasser et retirée de même. Ces piqûres doivent être nombreuses et rapidement faites ; pour donner issue à une plus grande quantité de sang , on peut les recouvrir d'une ventouse. (F. ce mot.)

C. Scarificalions. Ce sont de véritables incisions et non i)lus de simples piqûres ; elles constituent une des manières les plus anciennes de pratiquer la saignée. Elles ont pour but tantôt d'éteindre certaines inflammations , il en a été parlé ailleurs , tantôt de remplacer la saignée ou les sangsues. Ici on se sert ou d'une lancette ou d'un bistouri convexe, ou d'un rasoir, ou d'un instrument approprié appelé scarificateur. {F. Ventouse.) Quelque soit d'ailleurs l'instrument qu'on emploie, les plaies ne doivent pas pénétrer au delà d'une demi-ligne environ. Ces plaies ne réclament du reste aucun traitement parliculier ; le plus ordinairement elles se cicatrisent immédiatement; elles ne pourraient d'ailleurs exiger d'autres soins que ceux qu'on prodigue aux plaies en général. Pour que les incisions fournissent une plus grande quantité de sang , on les recouvre d'une ventouse. {F. ce mot.)