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trajet. Au lieu de suivre un trajet régulier, la fistule est fort souvent sanieuse ; il n'est pas rai"(! de voir ujie fistule du côté gauche se ])ortei' à droite ; d'autres fois , une fistule dont lorilice est en avajit s'ouvre en arrière; (hins ([uelques circonstances, on rencontre un clapier plus ou moins étendu, auquel viennent converger plusieurs trajets externes ; enfin, dans certains cas , des collections purulentes existent vers les extrémités des trajels fistuleux. Le trajet de la fistule est prescjuc; toujours tapissé par une membrane de nouvelle formation , lisse , très mince , très unie ; les tissus environnants ne paraissent point altérés dans quelques circonstances ; dans d'autres, au contraire, ils sont accompagnés de callosités, de dénudations de la l)eau.

Symplomatolocjie , diiKjnusiic. Le diagnostic des fistules à lanus est assez sunple, mais il n'est pas aussi facile de reconnaître l'espèce de fistulc!. Les fistules complètes, lorsqu'elles sont consécutives à des abcès développés à la marge de l'anus , sont faciles à reconnaître. Les matières expulsées })endant l'acte de la défécation sont tachées de pus ; d'un autre côté , les liquides qui sortent par l'orifice du trajet fistuleux sont sanieux, purulents; ils sont souvent accompagnés de matières fécales délayées ; des gaz , quelquefois des vcm^s intestinaux, sortent par le trajet fistuleux , mais ces signes n'existent pas toujours , d'autres fois ils peuvent induire en erreur. Nous n'avons pas parlé de l'odeur du pus; en effet, nous avons déjà dit que le pus des abcès développés autour du rectum contractait l'odeur des matières slercorales; l'existence de ce signe ne serait donc pas une preuve de la perforation de l'intestin ; mais si la présence des matières fécales est un signe certain, il n'en est pas de même du passage des gaz par l'orifice fistuleux. En effet, les alternatives d'ampliation et de resserrement du rectum peuvent permettre à l'air de s'introduire dans une fistule borgne externe, et cet air peut être chassé par une pression exercée sur le trajet fistuleux. La présence seule des matières fécales mélangées au pus serait donc le seul signe d'une fistule complète , si le chirurgien n'avait pas un moyen d'exploration à l'aide duquel il peut, dans presque tous les

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cas, nrriver à un dingnofitio cerlniu. l.«vploralion se lait a l'aide d'im slylel mousse très flexible. Le malade est couché comme pour j)ren(lre un lavement ; le cliirurj^ien inlroduil dans l'anus le doi^il indicateur de la main gauche préalablement graissé avec du céral ou de l'huile ; il cherche l'orifice interne tie la fistule, facilement reconnaissable lorsqu'il est large et lorstiue les bords sont renversés en cul-de-poule: une douleur U!i peu plus vive est (jneKinefois le seul signe qui indique I existence d'un perluis inai)piéciable au toucher. De la main droite il introduit le stylet par l'orifice externe , il le conduit sans faire» aucun effort à travers la solution de continuité : l'opération est facile (piand on a reconnu l'orifice interne; mais, dans le cas contraire . elle est beaucouj) [)lus délicate : h' stylet est alors conduit très léj^èrement dans tout le trajet listuleux . dans tous les points démidés du i-ectum; le doigt indicateur gaiiclie s»iil tous les mouvements de la lèle du stylet , et l'on ne le retire (|u après avoir |)arcouru avec soin toutes les sinuosités, tous les clapiers du foyer. De celte manière, on constate la position de l'orifice interne. Dans un certain nombre de cas on n'a j)u faire pénétrer le styI(H dans lanus : il ne faudrait pas ce|)endant (Ml conclure (jue la fistule n'est j)as complète, car une bride, une valvule, pourraient empèdier le stylet de toucher le doi^^t indicateur. On est quel(|uefois plus heureux a une seconde exj)lorat ion ; mais il est un autre moyen de diagnostic, c'est d'injecter par le rectum , ou plutôt par la fistule, de beau tiède ou un licpiide coloré. Si la fistule e>t complète, le licpiide pa«.^e par l'autre orifice; niais si à l'aide de tous (»»s moyens on ne peut constatcM" la présencv d'aucun perluis, on est en droit de concliue (|ue la listule est borgne externe. Le diagnostic des (i.-^lules bor;zncs internes est (|uel«iuefois as>ez difficile : on peut toutefois les reconnaître aux signes sui\anls : les matières fécales sont couvertes d'un pus plus ou moins épais , la défécation est <piel(|uefois l^^s douloureu.vi». la comj)rcssion ««xorcéc sur le rectum et i-ur le périnée cause de la douleur et prov(H|ue l'évacuation de la podie: alors le pus s échappe par lintestin Dans l'endioil (jui corrc>pon(l au mal , la pciu

est li\i(le . dure, empâtée, .s. . on explore l'intérieur du rectum , on reconnaît lorifice de la fistule aux inégalités de la membrane muqueuse. Il est assez rare que Ion ait à constater de bonne heure l'existence de ces fistules; les malades, en effet, ne ressentent qu'une gène assez modérée , qu'ils attribuent à des tumeurs hémorrho'idales , et ce n'est que lorsqu'euxmémes ils ont constaté la i)résonce du pus dans les garde-robes cpiils se décident à consulter le chirurgien ; aussi n"est-il pas étonnant de rencontrer la nuuiueuse intestinale calleuse épaissie autour de lorifice fisluleux. '

Pronoslic. La fistule à l'anus n'est pas une affection grave, en ce sens qu'elle ne compromet jamais la vie des malades ; mais il est rare qu'on puisse en obtenir spontanément la guérison. Les fistules incomplètes sont plus susceptibles de guérir sponlaïKMnent que les fistules complètes; cependant , il a été constaté quelques cas de ces dernières guéries sans opération. Les fistules compliijuées de callosités, de clapiers étendus, sont plus graves cpie les fistules simples, cependant elles guérissent encore après l'opération. Mais s'il existe de vastes foyers de suppiuation au-delà du coccyx, du sacrum, "au-dessus du releveur de l'anus . si l'intestin a été dénudé a une grande hauteur, il est rare que l'opération réu.ssisse. Lors(|ue les fistules se sont développées sous linfluence d'un vice local ou chez des |)hthisi(|ues , il est rare qu on puisse en obtenir la guéri.son , aussi ne conseille-t-on i)as l'o|)ération de la fistide à l'anus chez les individus affectés de tubercules pulmonaires , non j)arce que la guérison de la fistule augmenterait leur affection de poitrine, mais parce qu'il est presque impossible d obtenir la cicatrisation après l'opération.

Trailemenl. Nous ne décrirons pas tous les procédés ejui ont été préconisés pour guérir la fistule à l'anus: les uns sont complètement abandonnés : ceux-ci nous ne ferons cpie les mentionner: d'autres, ne trouvant d'application que dans des cas exceptionnels, seront décrits ra|)idemenl. -Nous nous arrêterons |»rincipaleuient à la description de l'incision , méthode presque uni(|U('ment emitlovéo [\ I éjtoquo î\cliielle