IN

un dérangement dans la constitution. De sous-cutané, le pus peut devenir profond en passant de maille en maille juscpie derrière le sein. On doit craindre cela quand l'abcès est très rapproché du pourtour de la glande.

» L'abcès sous-cutané ordinaire ne nécessite pas Téloignement du nourrisson , car le pus est couq)lélement séparé du parenchyme de la glande et de ses canaux. L'incision est ici le meilleur, le plus court moyen pour évacuer le pus, faciliter la résolution des tissus environnans et le recollement de la peau. On incise sur le point le plus déclive, on sonde le foyer, et on ne néglige pas les contre-ouvertures, pour peu que la poche ne puisse être vidée par la première incision. » (Vidal , Traité de pathol. externe^ t. iv, p. 4'27.)

2» yihcès profonds ou sous-mammaires. Ils sont idiopalhiques ou symptonialiques; c'est-à-dire qu'ils peuvent résulter d'une inflammation développée primitivement dans le tissu cellulaire qui sépare la glande des muscles, ou bien dépendre de l'alfeclion d'un organe voisin. C'est ainsi qu'on les a vus déterminés soit par l'inflammation et la suppuration de la glande, soit par une affection des côtes , soit même par une maladie d'un des organes contenus dans la cavité thoracique. Chez une malade traitée par IM. Velpeau à l'hôpital de la Charité en 1834, un énorme abcès sous-mammaire , qui communiquait avec les bronches, s'était établi à la suite d'une pneumonie en apparence assez bénigne. Chez une autre malade observée par le même chirurgien , l'abcès avait sa racine entre le bord antérieur du poumon droit et la plèvre costale. Nous pourrions citer plusieurs autres faits analogues.

Il est à peine nécessaire de dire toute la différence qui existe, sous le point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, entre ces variétés d'abcès profonds du sein.

Quoi qu'il en soit, ces foyers sont ordinairement volumineux et marchent avec une grande rapidité. Il peut s'y accumuler une quantité considérable de pus; on en a retiré jusqu'à près de deux litres. La fluctuation est quelquefois obscure ; cependant, si le foyer est volumineux, en comprimant d'une main la mamelle sur un

SETN.

de ses côtés, il c^t ns^ez facile do s'açsurer de la présence du pus en palpant le côté opposé de l'organe. Lorsque la sensation n'est pas perçue, les symptômes de la ])hlegmasie antérieure suflisent ordinairement pour mettre sur la voie; cependant plusieurs auteurs font mention de méprises qui ne doivent point être ou- ]}liées par les jeunes praticien-.

Dès que le diagnostic est bien établi, il importe d'agir promptement. Une temporisation mal entendue potirrait avoir ici des conséquences plus ou moins fâcheuses ; ear on s'exposerait à voir le pus fuser soit du côté de l'aisselle, du cou, de l'abdomen, soit même dans la poitrine. C'est nssez dire que le pronostic de ces abcès peut être grave, et que leur mode de traitement mérite de fixer toute l'attention ûoi praticiens.

Traitement. Ce serait en vain qu'on ;itt;upierait cette classe d'abcès du sein l)ar les topiques, les pommades de toute espèce. Le remède essentiel, et même le seul remède eflicare, lorsque le foyer purulent exi.-te à l'état simple, est le bistouri. Cependant ce mode de traitement oxige certaines modifications que nous devons faire connaître.

Si l'abcès est limité derrière la glande , c'est autour de cet organe qu'il faut pratiquer l'incision. Cette incision doit être assez large, dirigée de haut en bas, et située sur le point à la fois le plu.s dcriive ci là où les tégumenssont le plus aminci^^. On comprend du reste (ju'on ne peut étal)iir de règle générale sur ce point. Dès qu'on a évacué le pus, nue comi)ression e\j)ulsive, nietliodifpu'ment applujuee sur îa mamelle , est un excellent moyen pour amener le rerollemrnt des parois du foyer. Kn >e comi'ori.uit ainsi , on a vu de ces abcès d'un volume assez considérable guérir d'une manière complète en (pielques jotirs, .Mais il n'eu est pas toujours ainsi, comme on va le voii-.

Si le pux^profnnflcinf'nt ^ituè,a traversé la glande >jur un ou plu-ieur-< points, et qu'un ou plusieurs abcès secondaires s'établissent dans la j.;lanfle et virnnent se montrer soif autour du mamelon, soit sur tout autre point de la faee antérieure du sein , rinri«;if)U dont nous venons de parlrr ne sudit pas ordinairement ; il faut eu prati-

quer d'autres. « On ouvrira d'abord chaque abcès formé dans la mamelle ; mais , même en multipliant ces ouvertures, on ne videra pas tous les foyers ; les plus profonds , surtout celui qui est derrière la glande , retiendraient toujours une certaine quantité d'humeur. D'ailleurs, la petite ouverture faite à la glande se refermerait bientôt, et par l'élasticité de l'organe, et [)ar le gonllement des bords de l'incision. Il faut alors considérer la glande comme formant la paroi antérieure du grand foyer et la fendre largement. Si on peut joindre par cette incision la première incision faite au pourtour de la glande, on aura les plus grandes chances pour que l'abcès soit bientôt complètement vidé.

C'est Hey qui le premier a bien apprécié les avantages de cette grande incision de la glande ; M. Velpeau a adopté ses principes. I\Liis il est des praticiens recommandables qui la repoussent ; A. Cooper est de ce nombre. La malade ne s'y sou met qu'avec la plus grande difficulté. Il faut alors placer des mèches et même une sonde en gomme élasiique dans la plaie pour leur faire éconduire le pus contenu dans les foyers. C'est M. J. Cloquet qui conseille ce dernier moyen. » (Vidal, loc. cit., p. 430.)

De son côté , i\L Velpeau a résumé la thérapeuti(pie des abcès profonds du sein de la manière suivante. « L'ouverture de ces abcès, dit-il, doit être faite exclusivement vers la circonférence de l'organe tant (jue la mamelle elle-même ne paraît pas altérée , et alors les incisions larges, p('r[>endic\ilaires, doivent correspondre aux i)oints dcdives du foyer; dans les cas où l'abcès proémine sous forme de bosselures en avant ces incisions devront être pratitpiécs sur les points (luctuan'^ de la peau, san< qu'il soit besoin de leur donner autant de longueur. Dans ce dernier cas, on eu tiendra les Irvres écartées à l'aide de mèches ou de canules. Si, au bout d'une semaine ou deux , le foyer n'est pas tari, on remplacera les tojtiques émolliens par la compression ; si la compression ne i^arait j)as réussir on pourra essaver des injections irritantes, telles que la décoction de quinquina, le vin rouge, la teinture d'iode affaiblie , ou bien encore le melan^'c de trois gouttes d'à-

s IN.

cide sulfurigue concentré par onze d'eau de roses vanté par sir A. Coo|)er. On peut essayer aussi les pommades , les compresses résolutives , ou remploi d'im large vésicatoire volant sur la partie. Mais après tous ces essais, on devrait en venir aux longues incisions, au dcbridement. » {Lac. cit., p. 57.)

Lorsque le foyer purulent est symptomatique de la lésion d'un organe voisin , c'est évidemment la maladie dont il est le symptôme qui doit fournir les principales indications thérapeutiques. Il en est alors comme des abcès froids des autres régions.

30 Ahcès parenchymateux ou glandulaires. (. Ce sont, dit M. Vidal, les plus fréquens chez les femmes enceintes , les nouvelles accouchées, les nourrices. C'est de la glande , de ses conduits ou du tissu cellulaire qui lie les élémens de ces organes que partent tous les abcès qui ne sont pas dus à des violences extérieures. On comprend que la rétention du lait, le poil, doit être pour beaucoup dans la production de ces abcès. Quand il y a un obstacle au cours du lait, il se fait derrière cet obstacle une accumulation de ce liquide qui dilate, amincit et perfore quelquefois les canaux galactophores. De là des extravasalions favorables à la formation du pus. Quelquefois le lait ne s'échappe que par suintement , par endosmose ; ou bien l'irritation des conduits engorgés se transmet au parenchyme ou au tissu cellulaire de la glande , etc. Tout cela peut être; mais, ce qui est plus positif, c'est que ces abcès sont ordinairement plus petits, plus nombreux, moins circonscrits que ceux du tissu cellulaire souscutané ou sous-mammaire. M. Velpeau en a vu survenir successivement jusqu'à trente-trois sur le même sein. Cette multiplication d'abcès s'explique par le nombre des canaux galactophores enflammés ou par des successions de phlegmasies attaquant les divers lobules qui composent le sein. » (Vidal, loc. cit., p. 430.)

Le diagnostic précis de ces abcès présente quelquefois des difficultés ; il n'est pas toujours facile de distinguer les signes qui les caractérisent de ceux des deux espèces précédemment étudiées. «Toutefois, dit M. Velpeau , si la mamelle a d'abord

été le feiége d'un simple engorgement , soit partiel, soit total, si, à la suite de douleurs profondes et lancinantes , comme disséminées sur plusieurs points, on voit survenir quelques bosselures au bout de six à douze jouis , si quelques-unes de ces bosselures paraissent s'amincir et devenir fluctuantes en prenant une teinte bleuâtre , on a droit de dire qu'il existe un abcès, et que cet abcès a son sji'ge dans le parenchyme de la mamelle. C'est, d'ailleurs, sous l aréole , ou autour de Taréole , que ces foyers se montrent de préférence. Si , après avoir été purement glandulaires, ils deviennent suiierliciels ou profonds , on leur reconnaît deux phases : l'une lente , l'autre brusque , dans laquelle ils ont pris subitement la marche des abcès sous cutanés, ou sous-mammaires; de sorte qu'on a dès lors les signes de l'abcès glanduleux dans les antécédens, et les signes de l'abcès superficiel ou profond dans l'état actuel ou secondaire de la maladie. )) [Loc. cit., p. 41.)

Ajoutons que lorsque l'abcès s'est ouvert au dehors , la présence d'une certame quantité de lait mêlé au pus ne permet plus de doute sur le siège précis du foyer.

Traitement. Puisque , dans les abcès glanduleux du sein , le pus se trouve mêlé au lait, comme l'a démontré M. Donné , il est évident qu'il faut empêcher l'allaitement , non point à cause de la maladie elle-même , mais bien à cause des inconveniens qui pourraient en résulter pour le nourrisson.

La base du traitement repose encore ici sur les incisions. « Malgré les efforts d'Hildenbrand pour faire rejeter l'incision dans toutes les espèces d'abcès du sein , la plupart des chirurgiens modernes s'accordent à penser que ces abcès réclament une ouverture artificielle ; mais aussi on blâme généralement cette ouverture pratiquée prématurément. L'étendue de l'incision devra en général être proportionnée à l'étendue du foyer; quelques ponctions sufiiront pour des abcès multiples et rapprochés de la superficie de la glande. Dans tous les cas il faut éviter que l'ouverture pratiquée ne se referme trop promptement, en y introduisant une bande de linge. » (Nélaton , Thèse d'agrégation , lb59 , p. 33.)

SEIN

« C'est contre ces abcès , dit M. Vidal , que la médication indirecte ou interne est réellement utile. 11 arrive en effet que les topiques et tout le traitement chirurgical n'empêchent pas la reproduction ou la persistance de la suppuration , car la sécrétion du pus et celle du lait s'influencent muiuellement , et on ne voit [)lus la fin du mal. Il faut chercher à tarir la source du lait. C'est alors qu'une diminuliiui dans la quantité des alimens , tpie les pre[)aralions d'iode , le calomel à dose fractionnée , les differens pur,i:atifs , et mèine le tartre slibie , par la meihode de Ka^ori ; c'est alors que ces dérivatifs ou dépuratifs ont ordiiiaiiement un bon effet. 3Iais, comme vii> moyens ont une action générale , ils influencent la mamelle saine coimne celle (jui e>t malade , et, dans les deu.>: , la sécrétion du lait peut être arrêtée , ce qui est un inconvénient pour les femmes (pji tiennent à nourrir leur enfant, et à con.'^erver le lait à un sein. Ces femmes , en se bornant aux agens locaux directs , devront se résigner à attendre long-temps une guérison entière el complète. » Loc. cil.^ p. 451.)

Dans ces derniers temps {\I. Trousseau a proposé la compression du sein pour toutes les espèces de |)lilegmons de et organe, « >ous nous proposons , dit il , de démonirer «pie la compression, connue meihode exclu-ive , est applic-ible à toutes les variétés d'abcès du sein admises par M.Velpeau. » ( Trousseaii et Contour, Journ. des conmtiss. incd.-chir., février 1841 , n" S , p. 40.)

;M. Trou-seau prorèie prati(|uer la compression au moyeu de bandelettes de diachylon, cl il y procède «le la manière suivante. '( Les bandelettes doivent être assez longues pour fiire plusieurs fois le toiir du corps ; leur louj:m'ur varie en dix et douze pieds , lein* largeur est d'un pouce environ. Plus larges, il est moins facile de bien les ap|ili(]upr; plus étroites, elles ne «e recouvriraient pas as«ez les unes les autres. . : el l'on comprend tous les inconvé iiieus d une comjuessiou inegaleuient faite. Les bandeleltes une fois préparées, la malade a-isi^»" sur son lit , la jioitrine enlieremenl découverte , on procédera de la manière suivante. Place toujours du C(Mé malade , et aide par une pcr>onnc intelli-

gente qui se tiendra de l'atifre côté , le médecin fixera d'abord , vers la partie médiane de la clavicule , l'une des extrémités de la bandelette, puis, ramenant celle-ci vers la partie latérale delà poitrine, il i>assera sur le sein en commençant par la partie inférieure , montera ensuite obli(piement de bas en haut pour gagner le tiers externe de la clavicule du côté non-malade , descendra ensuite obliipiement dans le dos, de manière à recouvrir rextreuiité de la bandelette , (pi'il trouvera alors biea fixée, et, suivant ainsi le même trajet ipi'il a parcouru la première fois, il aiu'a soin que la bandelette qu'il a[)plique recouvre toujours la précédente dans les deux tiers su[)erieurs.. , INous conduisons ensuite d'autres bandelettes qui, partant de la partie antérieure et supérieure de l'abdomen au-dessous du seul non-malade , montent croisées oblit^uemenl ; les premières passent sous l'aisselle , reviennent , après avoir traverse la i)artie postérieure de la poitrine , a l'endroit d'où elles étaient parties, pour reconunencer le même trajet en recouvrant les deux tiers supérieurs de la bandelette (jui est au-dessous. De celte manière le sein (pii ne s(; trouvait pas coniprime dans la partie sU[)erieure est recouvert dans sa tolaliié. Les dernières bandelettes ne doivent recouvrir (jue la moitié supcrieure du sein , au-dessous de lacpit'lle il ne faut jaujais les faire descendre. >» (Loc. a t., p. 3i).)

INOus reproduisons ici les coiwlusions du meujoire de MM. Trousseau et Contour.

« !« La compression doit être employée dans toutes bs formes du phlegmon du sein chez les nourrices.

» 2" La compression, au début du [ihlegmon, peut guérir (juehpiefois.

» 5' La compression, pendant le travail de suppuration , n'arrête pas orduiauement ce tiavail^ mais calme immédiatement la douleur.

» 4" Yingt-(piatre ou quarante -huit heures après que l'abcès a éle vidé, la coMjpression doit é!re f.iite.

» ;')" Sous son influence, la douleur cesse . les parois de l'abcès se recollent, les fisiules -V guj'iissrnf, et la gueri-on totale est obtenue en pen de joins.

» 6° S'il reblu de la tuméfaction cl du la