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\" Le.-î oinjH('nly< , Jcs ponimade^ . les iiijeciions dans le trajet listuleux ; ces moyens sont dans presque tons les cas inefficaces ; cependant , nous devons dire qu'on leur a attribué quelques cas de succès ; mais, de môme que nous avons vu des fistules même comi)lètes guérir spontanément, il peut bien se faire qu'un traitement aussi peu rationnel que celui que nous venons d'indiquer ait été quelquefois suivi de la guérison de la maladie.

2° Les caustifiues, introduits soit en poudre sur des tentes , des bourdonnets , soit en dissolution et injectés dans le trajet fistuleux, ont une action plus réelle que les moyens précédents ; mais ils ont été abandonnés, et avecjuste raison : non seulement ils agissent avec lenteur et causent dans la plupart des cas une douleur très vive, mais on leur reproche surtout l'incertitude de leur action et l'inconvénient de détruire des parties saines qu'il y aurait intérêt à ménager.

3" La compression a été appliquée de dehors en dedans, c'est-à-dire des téguments vers la fistule; mais si on devait espérer un succès par cette méthode , ce serait plutôt par la compression faite de dedans en dehors. Le but de la compression est de rapprocher les parois de l'intestin des parois extérieures ; par conséquent , il y aurait quelques chances de réussite lorsque la fistule est simple, c'està-dire sans clapier, sans callosités , que le rectum n'est pas décollé dans une grande étendue , et qu'il n'y a qu'un seul trajet fistuleux. Dans ces circonstances, quoique nous donnions la préférence à l'incision, ce serait un moyen à essayer chez un malade pusillanime, et qui rejetterait toute espèce d'opération. La compression peut être pratiquée par plusieurs procédés. M. Bermond , de Bordeaux , emploie une double canule à chemise qu'il introduit vide dans l'anus ; de la charpie , de l'étoupe , du vieux hnge glissés entre le tube métallique et la compresse, servent à distendre l'intestin. Le tout est fixé à l'aide d'un bandage de corps. Lorsque le malade éprouve le besoin d'aller à la garde-robe , il suffit de retirer la canule interne terminée en cul-de-sac à sa partie supérieure; de cette manière, l'appareil peut rester constamment appliqué , et l'on n.) pn- à craindre

TL.M. i§

(|ue N' comnienciMiient do cicatrisation soit détruit par les efforts qu(^ nécessite la défécation. M. Piedagnel se contente d'introduire une chemi.se remjjlie de charpie , ainsi qu'on le praticjue pour arrêter les hémorrhagies anales.

i" La liyalure. La crainte des hémorrhagies , de la douleur qui résulte d'une opération sanglante, a donné lidée de la ligature , qui d'ailleurs a été appliquée depuis les temps les plus reculés; elle était employée simple ou combinée avec les caustiques. On se proposait de diviser le trajet de la fistule à l'aide d'un fil de chanvre ou de soie qu'on devait introduire par l'ouverture externe dans le rectum, et dont les chefs étaient noués contre un tampon de charpie appliqué à l'anus; l'anse de ce fil était resserrée tous les jours , et finissait par couper tout le trajet. A une époque rapprochée de nous , on a substitué un fil métallique au fil végétal. Foubert. qui a été grand partisan de la ligature par le fil de plomb, opérait de la manière suivante :

Le malade étant couché sur le bord d'une table, les jambes en haut et un peu écartées, un aide maintient les fesses ouvertes; le chirurgien introduit, par son extrémité la plus petite, la sonde garnie de son fil de ])lomb dans l'orifice externe de la fistule : il porte alors le doigt dans lé rectum et continue à pousser la sonde dans l'orifice fistuleux. L'extrémité de la sonde est courbée et ramenée ^ers l'anus où elle entraîne le fil de plomb. Après avoir dégagé celui-ci , on rapproche ses deux bouts, on les tord ensemble : ils produisent ainsi un certain degré de constric-tion qu'on augmente progressivement. Le fil doit être enveloppé à l'extérieur de coton cardé ou de charpie, surtout chez les personnes grasses. A mesure que l'anse se rapproche des téguments, le fond de la fistule se cicatrise, en sorte que la cure est complète lorsque le fil a achevé la section .

Desauit a été grand partisan de ce mode opératoire, et plusieurs de ses disciples n'en ont pas employé d'autre. Il lavait en quelque sorte perfectionné en le rendant plus facile et moins douloureux ; il commençait par introduire un stylet dans le

UKCTUM

triijel qu'il pou5>ait jusque <lans le rertuiii coniine FouluMt : il ;ili>sjil eusuilc une petite caïuile sur ee stylet (|ui servait de ronflucteur; le stylet était alors retiré, et Ion glissait dans la canule, qui abouchait dans le rectum, le lil de i)lomb : le doigt, placé dans le rectum, servait à entraîner le lil par r.iiuis : au besoin, ce doigt était remj)lacé par iU'> pinces; enfin, les di'ux chefs étaient (i\e^ dehors sur une petite lige mélalliciue crochue. Lorsque la fistule était borgne externe, Desaidt voulait i[u'on ptM\-àt la paroi correspondante du rectum à laide d un trois-tpiarts et (luon la rendit complète. l'Desault, OEav. dur., t. H, p. 3.si.)

Voici dans cpiels cas Desault préférait la ligature ii 1 incision : u I ' ('.liez les sujets habituellement exposés au dévoiement :

1'' chez ceux (\\\\ sont faibles, cacochymes, (pi une longue suppuration épuiseniit, suj)puialion ipiOn évite toujours ici , [>circe (pi a mesure que le plomb coupe les parties du côté de l'anus, la cicatrice se fait du c(')lé opposé, en sorte (piaprè? la chutcî de la ligature, il ne reste cpiun suintement ])eu a! tondant ; '.)" chez ceux (|ui se trouvent dans des endroits humides, malsains, où les plaies prennent souV( nt un mauvais Ci.r.ictère : tels sont , j)ar exemple, les grands hôpitaux aux époipies où la gangrène humide y exerce ses ravages. affection d'autant plus dangereuse ici, (|ue détruit par elle, le sphincter laisse une incontinence ; i" chez ceux que leurs ;dTaires emj)écheMt de disposer de leur tem|)s, (pii, ne pouvant souvent être \isités par leur chirurgien, sont obligés de se panser «Hix-mémes ; 5" seule, la ligature doit èlre employée (piand une horreur invincible éloigne de linstrumiMit tranchant. » (/6.) (( Cette niéthode , dit S.ibatier , a cela d'a\antageux . (pi'elie n'a.>.sujeltit pas à des pansements réguliers , (jue la douleur (pi'ellcî cause e>t ouvliocre, l()rr-(iu"on ne se presse pas trop et (pion y met le temp.■^ nécessaire, et surtout (jue le mahule n'est pas obligé d'obsei\er un régime bien exact, et de rester cliez lui tout le temps de la cure, pendant Iwpiel il peut vaquer à se-; affaires ordinaires ; niais elle ne convient (pie dans le cas ou la (i.-tule er>t simple et n'est pas trop éloignée du fondement, car si elle était cotnplijjuéc de

biMucoup de <inus et de callosités, et que son orilic(» externe fût à une troj) grande distance de lanus, il y aurait trop de parties à couper, et la ligature serait plus douloureuse et demanderait plus de temps. » [Mal. opér., IS2 2, t. II, p. 33'2.)

Ces raisons ont liien une certaine valeur, mais on ne saurait admettre la ligature comme méthode générale. Ce n'est ipio dans (les c.is assez rares (prdle serait d'une application heureuse. îs^ous ajouterons encore que, chez certains malades, elle détermine des douleurs telles (pu; l'on est obligé d'y renoncer. M. Velpeau rap- |)orte, (pi'en I.S2i, Bougon voulant la mettre en u.-age ii l'hôpital de j)erfectionnement sur un adulte courageux, bien constitué, le malade la garda trois semaines en se plaignant des jilus vives souffrances. A cetteépo(iue, la bride, quoique peu étendue, n'était |)as à moitié coupée , et , les douleurs allant en augmentant, on crut de- \oiren Ncnir ii lincision. (piicMil un prompt succès.

')" l.'excision de la tistule à l'anus a encore; été jiosée en piincipe comme méthode ; ainsi on soulevait avec des pinces tout le trajet listuleux. ^iais cette méthode doit èlre rejetée comme déterminant inutilement une perte de substance très èlendue, par consc'npient une douleur beaucoup plus grande, une sujipuration beaucoup plus longue, el les accidents généraux (pli a(coni[)agne:it les plaies avec perte de substance considérable.

I)" I///ic/.s/()/j e I de toutes les méthodes de traitiMuenl de l'anus celle (pie l'on doit préférer dans tous les cas. Elle a été prali(IU(''(» depuis les teinjis les i)lus anciiMis. Nous iHî rappellerons pas tous les |)rocédés, tous les instruments (jue les chirurgiens ont con.seillés La méthode la plus sinijile, celle (Uie l'on |irati(pie encore pres(pie exclusivement d(; nos jours , est celle de Bo\('r. dont nous allons rapporter la description : « Cette opération consiste à fendre toutes les parties comprises entre le trajet listuleux, l'intestin et l'anus inclusivement. On y j)répare le; malade en diminuant, jiendant les deux ou trois jours qui la pr(''ce(lent , la (pianlilé de ses aliments; en lui faisant i»r(>ndre dans la matinée quelques las.ses de bouillon de poulet et de Veau, un laxemciit la veille du jour où il

RECTUM

doit être opéré , un autre quel<iucs jours avant l'opération.

» On a inventé un grand nomhni d'instruments pour pratiquer cette opération ; ceux dont on se sert généralement aujourdhui sont : 1" Un bistouri droit, dont la pointe doit avoir de la solidité, sans quoi elle pourrait se casser dans la gouttière du gorgeret oi^i elle s'implante toujours un peu. Il est bon d'avoir des bistouris de différentes longueurs destinés à cette opération, parce qu'il est des cas où un bistouri plus long que ceux dont on 66 sert ordinairement est indispensable. 2'» Une sonde cannelée d'argent ou d'acier, sans cul-de-sac ; une autre sonde cannelée d'argent, mince et flexible. 3" Un gorgeret d'ébène ou de buis , pour ser\'ir de point d'appui au bistouri et garantir les parties voisines. Ce gorgeret, concave d'un côté, convexe de l'autre, a sept pouces de long, et sept à huit lignes de large. Sa gouttière a trois lignes de profondeur. L'une de ses extrémités est arrondie , et forme un cul-de-sac semblable à celui d'une sonde cannelée ; la gouttière ne se continue point jusqu'à l'autre extrémité qui est plane du côté de la gouttière dans l'étendue d'environ un pouce et demi, ce qui rend l'instrument plus facile à tenir. Outre ces instruments, il faut une pince à dissection, des fils cirés, un porte-mêclie, du cérat, une mèche de charpie, des bourdonnets, des plumasseaux, plusieurs compresses longues et un bandage en T double.

« Le malade doit être couché sur le bord de son lit, et maintenu par des aides, comme pour l'ouverture d'un abcès au fondement ou pour l'excision des tumeurs hémorrho'idales. Lorsque l'orifice interne de la fistule est très voisin de l'anus, on peut employer le procédé suivant : on introduit la sonde cannelée mince et flexible dans l'orifice externe de la fistule, et on porte en môme temps le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum. Lorsque le bout de la sonde est arrivé près des tuni([ues de cet intestin, on cherche l'orifice interne de la fistule, on le traverse, et on ramène la sonde par l'anus : après quoi on fait glisser la })ointc du bistouri le long de la cannelure , et on coupe toutes les parties qui bc trouvent

devant cette cannelure , c'est-à-dire la IH'au, l'intestin et l'anus. Mais lorsque l'orifice interne de la fistule est placé à une certaine hauteur, on ne pourrait ramener la sonde par l'anus sans produire des divulsions , des dihicérations plus f;u moins grandes et très douloureuses; il faut alors se servir du gorgeret. On introduit dans la fistule la sonde cannelée sans culde-sac, et on s'assure que son extrémité a friinchi l'orifice interne, avec le doigt indicateur de la main gauche porté dans l'intestin; on retire ce doigt pour mettre à sa place le gorgeret enduit de cérat sur sa convexité, la gouttière tournée du côté de la fistule. On engage l'extrémité de la sonde dans cette gouttière , et après avoir fait jouer les deux instruments l'un sur l'autre, pour bien s'assurer qu'ils se touchent immédiatement, on confie le gorgeret à un aide, qui doit le tenir solidement en l'inclinant du côté de la fesse. Alors, le chirurgien conduit, dans la cannelure de la sonde, qu'il tient lui-même, la lame du bistouri, et l'enfonce jusqu'au gorgeret. Lorsqu'elle y est parvenue, les partics qui doivent être coupées se trouvent comprises entre ces deux instruments. Pour inciser ces parties, le chirurgien incline d'abord un peu le bistouri vers le gorgeret, afin de couper autant du tranchant que de la pointe , et de faire agir l'instrument plutôt en sciant qu'en pressant. Il tire le bistouri à soi, sans abandonner le gorgeret, et il divise ainsi de la manière la plus régulière toutes les parties qui s'offrent au tranchant du bistouri. Quand ces parties sont coupées, la cavité fistuleuse et celle du rectum n'en forment plus qu'une seule. Le chirurgien s'assure que l'incision a été complète, en retirant ensemble la sonde et le gorgeret, c'est-àdire sans qu'ils cessent de se toucher. Si quelque portion n'a pas été incisée et les arrête, il porte encore le bistouri dans la cannelure de la sonde, l'enfonce jusqu'au gorgeret, et en la ramenant en dehors sans quitter cet instrument et dans la direction de la première incision, il coupe ce quia échappé dans celle-ci.

» Si la fistule est simple , il suffit de fendre le trajet fistulcux , et d'étendre un peu l'incision vers la fesse. Si la peau est décollée dans une plu;; ou moins grande

KECTL.M.

cleiidue, il faul non ^euleulent*la Tendre, mais encore Texciser . afin de rendre la plaie [tlate. La conservation de la peau décollée, lors même quelle n'est pas amincie, rendrait la ^uérison de la plaie longue, fiifficile et peut-être inipossil)le, en sorte (ju'on serait obligé de l'enlever consécutivement, ce (jui pourrait faire croire que l'opération a été manijuce. ^> fUoyer. loc. cit.)

Nous avons (léja dit. a 1 article l)iA(.N(ts- Tic, combien il était dillicile de trouNcr dans certains cas Torilice interne de la fistule : c'est en effet le temps le plus dillicile de l'opération. Mais il ne faut pas trop se préoccu[)er de trouver l'orifice de l'ulcère ; les recherches minutieuses dont l'ancienne Académie de chirurgie se préoccui)ait si vivement, sont au moins superllues, si l'on considère (juc dans la plui)ari des cas le rectum est dénudé à une très grande hauteur, bien au delà du point où l'on trouverait l'orilice inlerne du Irajet listuleux. Dans ces circotistances lincision (l(Mt [)arlir du point où l'intestin a été décollé, car l'opération ne pourrait être suivii» de sucvri!, si 1 incision était faite au-dessous delà parlie décollée cl amincie de l'intestin ; nous dirons même, a\ec M. Velpeau, ([u'il imp.orte d'inciser l'espèce de \alvult» (pii e\i>le au-dessus de 1 ulcère, lor.scpie 1 inleslin est dénudé.

(le (pie nous venons de dircr di>s fistules complètes s'applique parfaitement aux fistules borgnes externes : l'intestin doit être percé connue dans le cas où l'on iw trouve (-as l'orilice de la fistule, et roj)ération être faite connue nous venons de le dire.

Pour opérer les fistules borgnes internes , on lâche de les transformer en fistules comj)lèles, en retenant le pus à l'aide d un laiup(»n porté sur leur ouv(;rture. On a «onseillé de faire saillir les téguments i\ l'aide d'une lige niélalliiiue i)ortée par l'anus dans l'ulcère; enfin, on peut introduire par l'orilice ai»al un bistouri ayant \me l)oule de cire à sa pointe, et inci.^^er ce trajet connue uti abcè-; orditiainv mais de haut en ba^

Nous aVOUr- \n ([uc H<»\cr rojir-cillc 1 r\-

çision des bords de la li.«,lule lors(pie la peau est amincie ; cette pratique ne ^aurait ♦Hre trop re( ommundée la prudence ne

permet de s en abstenir que lorsque la fistule est tout à fait simple.

Les fistules à lanus situées à la partie antérieure du rectum ne doivent être opérées qu'avec les plus grandes précautions. L'excision ne doit pas être faite sans une nécessité absolue. Il faut avoir le plus grand soin de ne pas toucher la prostate, la vessie ou l'urètre.

Le j)ansement consiste à introduire ime mèche de chai'pie enduite de cérat, (pi'on pousse dans le rectum avec un porte-mèche: elle doit être conduite le long du doigt indicateur de la main gauche placé dans le rectum , et introduite jusqu'audessus de l'angle supérieur de la plaie, entre les lèvres de laquelle on l'engage ensuite, afin de prévenir leur agglutination, qui laisserait subsister le trajet fistuleux. Après la mèche, on applique de la charpie brute à plat , des compresses longuettes et un bandage en T double. Les pansements subsétjuents doivent être faits de la même manière.

Le pansement des fistules à l'anus njérite de nous arrêter un instant. Qu(>l(pies chirurgiens, Boyer, Sabatier pensent que Ion doit introduire dans le rectum une mèche Aolumineuse afin d'écarter largement les bords de la fistule; ils disent (pie si dans certains cas on a observé des récidives, elles tenaient à ce que les pansements avaient été mal faits. Pott, Sam.

Cooper pensent qu'il suffit de quelques brins de charpie pour emi)êcher les lèvres de la plaie de se réunir lorscpie l'incision est récente. Mais entre ces deux princi|)es il y a une moyenne qui nous semble (ie\oir être ]>référée. On introduira des mèches volumineuses au début, afin de modifier la surface de l'ulcère; on diminuera l>euà jx'u le volume des mèches, et on pau- .<era à plat lor.^tpie l'ulcère sera couvert de bourgeons charims (|ui feront pressentir ime cicatrisation prochaine.

Les aciidenls <jui peuvent survenir à la suite de l'opération de la fistule de l'amis sont : YlicmorrlKigie; si un vaisseau \\n peu volumineux avait été ouvert, ofi api>li(pi('lail une ligature; dans la plupart des cas il suffit de faire la torsion , sou\ent même Ihémorrhagie s'arrête d'elle-même, ou par la « ompression exercée sur le trajet fisluh'ux p,M' la mèchp f]r rh;>rp|p l.fnfrclioii

purulente, la phlébite s observent quelquefois après lopéralion de la fistule à l'anus ; mais ces accidents n'ont rien de particulier pour le cas qui nous occupe. La rétention d'urine s'observe, soit j)ar le fait de l'irritation causée par l'opération, nnais souvent aussi par la compression exercée par la mèche sur le col de la vessie; nous avons déjà parlé de cet accident en traitant du pansement à la suite des opérations pratiquées pour des hémorrhoïdes.

Lorsque les fistules sont très élevées, on a craint de blesser le péritoine; mais, ainsi que le fait observer M. Velpeau, l'auverture morbide porte toujours sur la membrane muqueuse , et si le péritoine était ulcéré , il y aurait un épanchement dans la cavité abdominale. Le bistouri ne devant pas quitter la cannelure de la sonde n'expose aucunement à cette lésion. Mais, ce que l'on doit craindre en pareil cas , ce sont les infiltrations purulentes au-dessus de l'aponévrose pelvienne et ensuite dans le bassin.

L'opération de la fistule à l'anus ^ chez la femme, nécessite quelques précautions ; ainsi l'orifice externe de la fistule se trouve souvent à la racine des grandes lèvres, ou bien entre la fourchette et la commissure postérieure de la vulve. Les fistules sont en général plus basses que chez l'homme, plus facilement opérables ; mais on doit craindre davantage de dépasser les aponévroses par en haut. La présence du vagin montre toute l'importance des précautions à prendre quand elles siègent de ce côté.

Fissures. On appelle ainsi une petite ulcération allongée et superficielle qui se développe entre les plis radiés de la membrane muqueuse de la marge de l'anus.

C'est à Boyer que l'on doit la connaissance exacte de cette maladie , qui avait bien été signalée avant lui, mais qui avait été toujours confondue avec les rhagades, les hémorrhoïdes ; on l'avait encore prise pour de petites fistules dont on ne pouvait trouver l'orifice.

Symptômes. La maladie commence dune manière insensible : l'excrétion de.s matières fécales est accompagnée de chaleur, de démangeaisons ; qui cessent bientôt après la défécation ; cet état peut persister pendant un temps pluo ou moins long.