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de l'aisselle ou dans la région sus-claviculaire. Ces glandes peuvent avoir i)récédé le squirrhe ou en élre l'effet , sans participer de sa nature. Harlholin, Assalini, DesauU , les ont vues dis[)araitre spontanément après l'amputation du sein cancéreux. La même rcmar(iue a été faite plusieurs fois dans ces derniers temps. C'est ainsi (jue les choses se sont passées, en 1825, chez une femme opérée par M. Roux à l'hospice de perfectioiniement , et qui

portait un chapelet de glandes endurcies étendu depuis le côté du cou jusque dans le creux de l'aisselle. Une teinte jaunâtre, un commencement de ce qu'on appelle cachexie cancéreuse , ne forme pas non plus toujours une contre-indication absolue. Ayant à traiter une malade dans cet état, Morgagiii osa l'opérer malgré l'avis Ibrmel de Valsalva. Le cancer revint au bout de cinq ans ; Morgagni opéra de nouveau , et le mal ne s'est pas reproduit. Les adhérences de la tumeur aux côtes diminuent considérablement les chances de succès, mais ne le rendent pas impossible. L'opération doit donc être pratiquée toutes les fois que les dernières racines de la maladie peuvent être extirpées sans occasionner une perte de substance trop considérable , et que rien n'en démontre l'existence dans les autres organes.» (Velpeau , Méd. opér. , 2« éd. , t. ni, p. 702.) A la suite de ces deux opinions , nous mentionnerons les trois propositions suivantes relatées dans la thèse de M. Nélaton , et qui nous paraissent devoir être prises en considération. « Voici , dit ce chirurgien , les règles qui dirigeraient notre pratique ; 1° refuser de prati(|uer l'amputation du sein aux femmes avancées en âge , chez lesquelles le mal est stationnaire et ne cause presque aucun trouble dans l'économie, s'abstenir également de cette opération chez les femmes affectées de cancer avec cachexie avancée, ou d'ua second cancer inopérable , ou d'un grand nombre de tumeurs cancéreuses ; 2° ne jamais proposer l'opération aux femmes atteintes d'un cancer largement ulcéré , d'un cancer fortement adhérent aux parties profondes, d'un cancer compliqué de l'induration des ganglions de l'aisselle et du cou , qu'il serait impossible d'extraire en entier ; et ne se cléteriniut3r à l'opti-

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ration qu'aprr^ avoir été vivement solUciié par les inalarles et avoir fait connaître à leurs |)arrns le danger iiniuinent fViiiie récidive , danger que l'on pourrait même laisser soupçonner à la malade; 5" conseiller Topcration dès que la nature du niai serait bien constatée , toutes les fois que les malades se trouvent dans de bonnes conditions. » (INelaton , îoco citato , p. 1^5.)

Manuel opératoire. Il est inutile de dire que le procédé opératoire varie siiivai\t une foule de cireonstanccs que nous ne pnuv()rs [toiut indicpier ici. C'est au lit des malades ipi'on devra ajiporlcr les modific.;tion< n. lamées pour cIkkjuc cas spécial. Nous (levons nou< borner à tracer les règles générales à suivre dans l'extirpation totale de la glande, en ayant soin de mentionner cerlaines particularités ijni se rencontrent fréquemment dans l.i pratique.

Voiei comment IM. .'\Ialgaigne décrit celte ciiéralion. « La malade i)eut être assise sur une chaise , mais il est préférable de la coucher, soit sur un lit , soit sur une table , la léle et la poitrine élevée, Us bras écartés du tronc, de manière à tendre la l'cau et le grand pectoral. Le chirurgien tient la peau de dessous la tumeur, et cominencepar ui;e incision sémi-ellipti(pje à concavile supérieure, dans la direction des fibres inférieures du muscle grand pectoral; puis il passe à l'incision supérietire , de manière à comprendre dans le lambeau elliptiiiue ainsi circonscrit, toute la portion de la peau altérée et même un peu des tegumens sains; ou si les tégumens sont sains dans une partie étendue, ou eu retranche tout ce qui serait superflu, pour recr)uvrir la plaie après l'opération. Ou s.ii>it alors la tumeur, et on la d<;ta(he d'abord de bas en haut, puis de liant en bas , en tournant le tranchant du bi>louri vers b's tissus sains , dont il faut toujours enlever une petite zone avec les tisi'US altérés. Il ne faut pas Iiésiier, au l)C?oin , ci ei lever une jortion du musc le pectoral et même des eùlc-, quand le mal va jusipie-là. La rapidité de la dissection permet de ne lier le^' artrres (pi'à la fin ; si quel pi< s- unes sont plus volumineuses que de coutmne , on fait api)li(iuer dessus le duigt d"un aide.

» La luneur enlevée , on cxa'niiic avec

l'œil et le doigt si l'on n'a pas laissé de tissus malades ou même suspects, et on le- cm[)orte avec le bistouri ou des ciseaux; s'il y a des glandes axillaires altérées , on les découvre en prolongeant jusque sur elles l'angle externe de la plaie , ou , si elles sont fort éloignées, à l'aide d'inic incision spéciale. Elles siègent presque constamment sur la face externe du grand dentelé , en sorte que pour en éloigner l'artère et les neris brachiaux, il sullit de soulever le bras et de l'écarter modérément du tronc. La dissection est alors sans danger. On peut , d'ailleurs , lorsqu'on redoute la blessure de quelques vaisseaux un peu volumineux, artériel ou veineux , les embrasser au delà des parlies malades , avec une ligature, et les diviser en dehors du fil; on procède ensuite à l.i réunion , à l'aide des l)andelettes agglutinatives, et on fait un pansement ordinaire.

») Si , par la suite , il se manifeste sur la cicatrice ou aux environs la moindre végétation suspecte , il faut en poursuivre la destruction sans délai avec le bistouri, le feu ou les causti(jues.

» Oucliiues chirurgiens veulent que l'incision ellipiicpie soit dirigée de haut en bas, d'autres en travers, d'autres préfèrent l'incision en T. Dubois avait adopté pour la dissection un couteau à pointe large et taillée carrément, etc. Ces modifications ont peu d'importance , et même offrent moins d'avantages que le procédé ordinaire; il n'en est pas ainsi des suivantes. Au lieu de commencer par dissé- (juer la tumeur de bas en haut , on commrucc et on termine la dissection de haut en bas: ropération n'en est ni plus diflicile ni [)lus longue , et on évite ainsi d'égaler le bistouri sous le bord inférieur du graml pectoral. ^1. Lisfranc a conseillé , (piand il reste assez peu de légumens pour rendre la reunion immédiate imi)0««siblc , d'isoler charpie bord de la plaie des parties sous-jacentes dans l'étendue d'un ou plusieurs pouces, afin d'en i cconvrir toute la plaie ; et 31. Martinet, de la Creuse , a recouru au i>rocedé auloplasti(pie , pour recouvrir une jilaic trop large et en obtenir la réunion par [iremièrc intention. Ijifin, au lieu d'enqilàtres aggluiinatifs, un a remis en honneur les sutures. Ces

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procédés peuvent , selon Toccasion, oiïrhdes avantages , et il ne faut pas les rejeter. M (Malgaigne, Man. de méd. opér.^ 3« édit. p. 529.)