TUM

On a vu des fissures rester ainsi pendant plusieurs mois, plusieurs années, môme plus longtemps; mais peu à peu l'excrétion des matières devient plus pénible, le malaise dure plus longtemps, bientôt les symptômes s'aggravent, les malades ne peuvent plus aller à la garderobe sans ressentir d(îs douleurs horribles qu'ils comparent pour la plupart à la sensation que leur ferait éprouver un fer rouge qu'on leur appliquerait à l'anus, d'autres à une sensation de déchirure du rectum. Les douleurs diminuent pour reparaître environ une heure après la défécation; elles disparaissent enfin; la même série d'accidents recommence à chaque déjection alvine. Aussi les malades redoutentils les garde-robes, et on observe une constipation fort opiniâtre qui appartient moins à la maladie elle-même quà la crainte de la défécation. La constipation devient si opiniâtre, que les évacuations ne se font que tous les huit, dix et douze jours ; encore est-il nécessaire de les provoquer à l'aide de lavements ou de légers purgatifs sahns. Le passage des matières liquides ne se fait pas non plus sans douleur. Boyer rapporte l'observation d'un malade qui souffrait beaucoup , quoiqu'il eût la diarrhée. La sortie des vents ne se fait même pas sans causer une douleur assez vive. Si quelques malades sentent assez de calme dans l'intervalle des garde-robes, il en est d'autres que la douleur contraint de garder le lit. Bientôt les digestions s'altèrent; les malades mangent peu, dans la crainte des garderobes ; ils maigrissent , leur teint change de couleur, leurs traits s'altèrent, l'action de tousser, de cracher, de chanter même augmente leur souffrance. Les douleurs sont généralement exaspérées par des écarts de régime, par l'usage du café, des liqueurs alcooliques , des mets de haut goût ; il n'est pas rare de voir le même phénomène se manifester chez les femmes à l'époque de leurs règles.

Si l'on examine l'anus chez les personnes ainsi affectées, on rencontre une ou plusieurs petites ulcérations larges de 5 à 6 millimètres, longues de \ à 2 centimètres, cachées dans les phs radiés de la marge de l'anus; leur bord n'est ordinairement ni calleux ni renflé ; elles forment un relief à peine ;:cn^i|)!e au toucher. Contrai-

lŒCTUM

im\ ihagade^ cl au\ aiiln'> iilcé- | partie des symptômes. Resle nu Je l'anus, elles fournissent à peine ù savoir si la petite ulcération pei

remenl

râlions de lanus, elles lournissent a pein un léger suintement ; très rarement les fèces sont tachées de sang. Le doigi ne pénètre qu'avec beaucoup de difiiculté dans le rei'tum: son introduction est toujours très douloureuse; la douleur devient intolérable , si l'on appuie fortement sur la gercura ; le doigt éprouve une conslriclion remanjuable : celle constriclion, très forte et constante , est un des signes caractérisli(jues de la maladie: elle est due à la contraction spasmodi(|ue ilu sphincter.

Blandin attribue au sit%e de la lissure une grande importance. Il dit que les unes siègent au-di'ssus du sphincter, d'autres au-^dessous; et qu'enfin il en est d'autres qui siègent au niveau du sjihiiicler, et que ce sont ces dernières qui déterminent les accidents que nous venons de passer en revue.

lintenant petite ulcération peut déterminer la contraction spasmodicpiedu sphincter ; M. Auclère (TltèSi' , Paris, 18 4G) considère l'ulcération conmie le point de départ des accidents.

Causes. On ne sait trop (piclle cause assigner aux fissures à lanus : aucune profession n'en est e\emi)te ; ct^pendant riïabitude de la constipation, les licmorrhoïdes paraissent y prédisjioser; on les observe |)rinci|)al(Mncnt chez les adultes de l'âge de vingl-cinq a quarante ans; cependant on trouve quelques cas chez des personnes i\gv(}> de moins de vingt ans.

Le pronostic n'offre rien de fâcheux par lui -même; cependant les longues sMulfrances qu'endurent les malades peuvenl à la longue altérer leur santé et môme compromettre leurs jours. Enfin, l'état d'irritation de l'anus peut être le point de

siège des fistules

La remarque de Blandin est exacte en | déj)art d'allérations organi(iues graves de

la fin de l'intestin.

Traitement. On ne connaît pas de guérisons bien authenticpies de fi.ssures à l'anus sans le secours de l'art ; un grand nombre de moyens ont été conseillés : mais celui qui compte le j)lus de succès est sans contredit l'incision du sphincter. Rien ne réussit (|ue cette méthode, dit Boyer; cej)endant on a obtemi quelques guérisons à l'aide d'autres moyens. Les j)onuiiades, les onguents, la monœsia , ont été eniplovés, mais presque toujours sans succès : nous ne nous y arrêterons jKis. Les t rois méthodes sur lesquelles on aie plus insisté, et avec raison, sont :1a cautérisation, la dilatation et V incision. .\u|taravant nous dirons (pielques mots du traitement de MM Brclonneau et Trousseau j)ar l'extrait de ratanhia.

.M. Brclonneau se fondait sur les considérations suivantes : « (jue la constipalion et l'effort que fait \v bol cxcrémentitiel contre le spJiincler qu'il déchirait souvent, était dans un grand nombre do cas la cause de la fissure. La constipation est le j)lus grand obst;ule à la ;:uéiison Or, la constipation s'accom|»agne souvent d'un cliang(Mncnt fort remarquable dans la dernière j)orlion du rectum , inuuédialc-

ce qui concerne^ le

mais nous ne saurions admettre (pi a\ec } une certaine réser\e que c est la présence des petites ulcérations au niveau du sphincter anal qui détermine la contraction violente^ de ce nuiscle et les douleurs violentes qui accompagnent cette affection.

Les tissures peuvent siéger sur tous les points de la circonférence de l'anus , à gauche, a droite, en avant, vw arrière; il n'est pas rare de voir une tumeur hémorrhoïdale en former comme la racine.

En résumé, les lignes caractéristi(piesde la fissure à l'anus, sont : I" la douleur violente (pie les mal îdes ressentent au moment de la défi'Halion ; 2' l'existeiue d'un petit ulcère allongé à 1 orificx^ de l'anus: ."]'' la contraction \iolenle et douloureuse dus{)hincler.

Tons les chirurgiens se sont efforces d'cxpli(pier celte douleur excessi\e. alors que les caractères de lulccration ne pouvaient en rendre comiite. La consfriction du sjtlHn( ter |»araît jouer le plus grand r<'»le dans la marche de la maladie; en effet , les rhagades , les ulcérations syphilititpies n(Mlclerininent point la con- Iraclion d(« co miis( !c, et ne can>ent j)as, à l)enucoup près, autant de douleur: aussi ' ment au-dessus du sphincter: le rectum se la roiKlriclion du rjiliimier a-t -ell(» clé dilale en \aM» d'amjiliore, j»uis se réln'cit considérée . sinon lonnue cause de la fis- | au niveau de l'angle .■-acro-verlébral. Dans .urc, du moins conimc déterminant une «(^ventre d'ain|)hore les matières s accu-

HKCTUM.

nmlent ot forment un bol ci uiu; grosseur énorme, de telle sorte ({ue chaque fois que

le malade va à la f^arde-robe, l'excrétion est vraiment assimilable à une sorte d'(Mifantement. » (Trousseau et Pidoux, Truilc de Ihérapeutique , t. I, p. 116). Guidé par cette idée, M. Bretonneau, à reffet de rendre à l'extrémité du rectum le ressort qui lui man(|uait, administra la ratanhia en lavement à plusieurs malades consti[)és et affectés de fissures à l'anus ; il l'administra ensuite à d'autres malades non constipés, et les tentatives furent couronnées de succès. Voici la manière d'administrer le ratanhia d'après M. Trousseau : « Nous faisons prendre chaque matin au malade un lavement à l'eau de son ou de guimauve, ou bien à l'huile d'olive ou d'amandes douces, afin de vider l'intestin; une

un véritable succès. Les mèches peuvent èln\ couvertes de cérat ou de substances médicamenteuses; la dilatation peut être combinée avec la cautérisation sans qu'il y ait aucun inconvénient. Mais nous devons dire ([ue c'est surtout la dilatation qui agit dans cette circonstance.

Il est un autre mode de dilatation sur lequel nous désirons (ixer vivement l'attention (\e<, i)raticiens, car nous n'Iiésitons pas à dire que c'est certainement la meillein-e méthodes de traitement des fissures à l'anus. Nous voulons parler de la clilalulioa forcée du sphincter à l'aide des doigts introduits dans le rectum. Nous allons rapporter un extrait d'une observation qui nous a été communi(iuée par M. Jamain :

« Mademoiselle A... était depuis trois ans en proie aux douleurs excessives qui carac-

demi-heure après que le lavement a été • térisent la lissure à l'anus; elle avait con-

rendu nous administrons un quart de lavement composé de 1 50 grammes d'eau ; extrait de ratanhia, de 4 à 10 grammes; alcool, 2 grammes; le malade s'efforce de garder son lavement et en prend un autre le soir; quand les douleurs sont calmées, il ne prend plus qu'un lavement par jour, et lorsque nous avons lieu de supposer que la guérison est complète, nous en faisons prendre un tous les deux jours pendant une quinzaine. » (Trousseau , loc. cit., p. M 9).

1 ° La caulérisation de toute l'étendue de la fissure avec le nitrate d'argent a été suivie de quelques cas de guérison : Béclard dit l'avoir essayée à la Pitié avec un succès presque constant. La cautérisation avec le fer rouge peut également réussir ; cette méthode a quelque analogie aveu le procédé d'Albucasis , qui raclait les fissures , soit avec l'ongle, soit avec un instrument.

2° Dilatation. L'emploi des mèches de charpie, graduellement augmentée de volume au point de vaincre la résistance du sphincter, semble avoir plus d'efficacité ; en effet, Marjolin, M. Velpeau, M. Gendrin, en ontretiréd'excellentseffets. Les chirurgiens et les malades pourraient être arrêtés par l'excessive douleur que cause l'introduction des premières mèches; mais, si les malades peu\ (3nt avoir assez de réseliition pour supporter les premières douleurs, nCrt doute que l'on obtiendra, par ce moyen,

fié le soin de sa guérison à un médecin fort instruit, son parent, qui, pendant tout cet espace de temps, essaya tous les moyens imaginables pour la guérir; topiques émollients, narcoli([ues, excitants, ratanhia, cautérisation, tout fut mis en usage sans aucun succès; l'excessive douleur que ressentait la malade lorsque Ion voulait introduire le doigt dans l'anus, n'avait pas permis de faire usage de la dilatation. Je trouvai la malade dans l'état suivant. Le sphincter était très fortement contracté ; à la marge de l'anus, je vis trois ulcérations peu profondes à fond grisâtre sans callosité sur les bords. Je fus obligé de me contenter d'un examen très rapide, à cause des souffrances que déterminait cette exploration. L'opération de la fissure à l'anus par l'incision du sphincter me fut demandée, non seulement par mon confrère , mais par la malade elle-même qui voulait à tout prix être débarrassée de son mal. L'opération fut fixée au lendemain matin. Ayant eu occasion de voir dans la journée M. Nélaton, il me conseilla de faire la dilatation forcée du sphincter. Je lui fis part de la difficulté que j'avais éprouvée dans l'examen des parties malades et des douleurs excessives qui étaient ressenties , lorsqu'on cherchait k introduire le doigt dans l'anus. Il me dit que cette difficulté, insurmontable dans toute autre circonstance, disparaîtrait dès que la malade aurait été rendue insensible par l'action du chloroforme. Ce mode

RECTl'M

opéraluire fut accepté Je procédai a l'opération de la manière suivante. Je lis coucher la malade sur le côté droit, le membre du même côté étendu, la cuisse du côté gauche fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse... Lors(pie liiisensibililé me parut suflisante , j introduisis f;icilemtMil (hms lanus le doigt indicateur de la m;iin droite, puis celui de la muin gauche , le doigt médius droit , puis le doigt médius gauche; tout ce temj)S de ropt>ralion se fit a\ec la plus gninde facilité, je tournai mes doigts de manière à les opposer par leur f;ue dorsale, et à toucher par leur face j)almaire la mu(iueuse du rectum et je les éloignai fortement en sens opposé jus(ju'à ce (juc je fusse arrêté par les tubérosités de l'ischion; je lis la même opération d'avant vu arrière , et jitbtins \\\\ écartenient considérable de r> a H centimètres de diamètre. On apcrce- \ait très nettement au-dcla di» la dilatation les valvules de la nuuiueuse rectale. Ce second temps se fit aussi avec la plus grande facilité et sans causer la moindre douleur a la malade. Lors(jU(^ l'action anestli^siijue du chloroforme eut disparu, la malade me dit n'avoir ])as souffert pendant l'opération: elle se plaignait d'une sensati(»n de pesanteur au périnée: celte do.uleur était moins violente que celle «pi'elle éprouvait, même dans l'intervalh» des garde-robes. Je ne fis aucun |)anseinent, je prescrivis deux bouillons dans la journée, et pour le soir une potion calmante. \/d journée se passa sans aucun accident; le lendemain, la malade s'est levée, elle est allée à la garde-robe et a fort peu souff(;rl; l'anus avait repris sa forme normale. On remanpiait une très large ecchymose s étendant tout autour de l'amis, d'une tubérosilfi ischiali(|ue a l'autre, de la foin'chelle à la région cocryLiienne L'ecchymose disparut peu a peu, et huit jours après il ne restait plus d«' traces de la maladie ni do l'opération; la constipation avait disiparu, la rlouleur était nulle; en un mot, la malade était coni|)létemenl guérie. » Il y a six mois (|ue celt<î o|>«'Malinn a été |)raliquée, et la malade est resiée dans l'état le j)ius sati^fai^anl. Si (•♦»tte nK'Mhode n'avdil été appliquée qu'une >etde iol^, on pourrai! peut-èlre héxiler à la mettre en }>r(itique; uini.- «e mo\rn avai» déjà otr

employé, il l'a été depuis et toujours avec un succès constant ; et nous espérons que c'est surtout à lui que les chirurgiens auront recours pour guérir la fissure à l'anus ; il n'est point douloureux, il n'exige pas de pansements; les malades guérissent bien plus rapidement qu'après une opération sanglante ; il est d'ailleurs très rationnel : la dilatation déchire un certain nombres de fibres du sphincter et produit le même résultat que la section de ce muscle; la (1('^chirure sous-cutanée des fibres explique la rapidité de la guérison et l'innocuité de ces déchirures.

ii" L'incision proposée par Boyer a été adoptée ])ar tous les chirurgiens. C'est à cette opération qu'il faut recourir si les autres remèdes ont été employés sans succès.

« Voici de (]uelle manière je prali(iue cett(Mij)ération : le malade a pris, trois jours avant, vm purgatif doux , et le jour même un lavement laxatif, afin de débarrasser le conduit intestinal, et j)our (jue le besoin d'aller à la selle ne se fasse pa.s sentir jiendaiii jtlusieurs jours. Je le fais coucher sur le côté comme pour l'opération (le la fistule à l'amis ; je porte le doigt indicateur de la main gauche , enduit de céral. dans le rectum , et sur ce doigt je fais glisser à plat un bistouri dont la lame très étroite est coupée carrément et arrondie il son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors ilirigé vers le côté droit ou gauche , selon le lieu qu'occupe la ger- (;ure, et je divise d'un seul coup les membranes intestinales, les sphincters, le tissu cellulaire et les téguments. Je forme ainsi une ]»laie ti'iangulaire dont le sommet répond il l'intestin et la base à la peau. Il est (juehpiefois nécessaire d'allonger celle-ci : j(* le fais d'un second coup de bistouri. D.ins (piel(]ues cas, l'intestin fuit devant rinstrumenl tranchant, et la j>laic du tissu cellulaire s'étend plus haut (jiie celle fie l'intestin ; il faut alors introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger l'incision de l'intestin. Lors(pie la constriclion est extrême, je fais deux incisions .semblables , l'une ii droite , l'autre ii gauche, et lorscpie la gerçure est située en avant et en arrière, je ne la comprends pas dans l'incision. On introduit ensuite dans la plaie ou dans les plaies une grosse mèche rpii «'mpêcheque les bords de la à\-

KKr/ruM

\ isiuii no :->c réunissent d'une manière irrégulière ; on tamponne légèrement avec de la charpie , on applique plusieurs compresses longuettes , et le tout est maintenu par un bandage semblable à celui dont on fait usage dans l'opération de la fistule à l'anus. » (Boyer, loc. cil.)

Dans ces derniers temps , on a pratiqué l incision sous-cutanée du sphincter. Cette opération offre sans doute des avantages sur lincision ordinaire , mais elle ne met pas toujours à l'abri de l'hémorrhagie. Dans un cas Blandin fut obligé d'ouvrir le foyer pour faire la ligature du vaisseau divisé. M. Velpeau a réussi dans quelques cas par lexcision de toute la partie ulcérée.

Rétrécissements. Nous avons à étudier dans cet article les rétrécissements de lanus et du rectum, les premiers, souvent congénitaux et toujours accessibles aux moyens chirurgicaux, peuvent presque toujours être guéris ; il n'en est pas de même des seconds, qui, par leur hauteur, échappent aux agents thérapeutiques et ne peuvent être que difficilement reconnus. L'anus et le rectum peuvent se rétrécir en même temps, mais le plus souvent un rétrécissement de l'anus amène une dilatation du rectum. Les matières s'accumulent au-dessus de l'obstacle, l'intestin se dilate, perd sa forme normale , et ne se contracte plus avec assez de force sur les matières qu'il contient. Les phénomènes que nous faisons remarquer pour les rétrécissements de l'anus existent au même degré pour les rétrécissements siégeant plus haut dans l'intestin ; de là une grande différence entre les rétrécissements du rectum et ceux de l'urètre. L'urètre , en effet , est un canal destiné uniquement à laisser passer l'urine : le rectum, au contraire, a la triple fonction de recevoir les matières fécales, d'aider à leur expulsion par la contraction de ses tuniques, enfin de leur donner passage. Si donc il existe un rétrécissement de ce canal, les matières, au lieu de s'y accumuler, restent au-dessus de l'obstacle , et dilatent d'une manière fâcheuse la ()ortion d'intestin située au-dessus du rétrécissement ; la tumeur qui résulte de cette accumulation exerce sur la partie supérieure du rectum une compression qui rend l'évacuation encore })lus difficile ; d'un autre côté , [)riv('es par leur état morbide de leur.^ faculié.-

contractiles, les parois rectales ne peuvent réagir sur les fèces qui ne sont rejetées que parce qu'elles sont repoussées par les matières accumulées plus haut. Il est facile de prévoir, dapiès cet exposé , combien sont graves les rétrécissements du rectum, qui , bien qu'incomplets , déterminent la rétention des matières stercorales; on comprendra aussi facilement lincontinence des matières fécales coïncidant avec un rétrécissement du riîctum , et on se rendra compte de la difficulté d'obtenir la guérison , puisque , lorsque le rétrécissement sera vaincu à l'aide des moyens appropriés, on ne pourra que très rarement rendre à linlestin ses propriétés contractiles. Nous de\ons ajouter cependant que les accidents sont d'autant plus graves que l'obstacle est plus considérable.

« On reconnaît cette maladie à la diminution progressive du calibre des matières fécales ; elle est précédée de constipation habituelle, ordinairement interrompue par des coliques passagères et des dérangements de corps momentanés ; elle s'annonce par des garde-robes irrégulières, des borborygmes fréquents et une tension inaccoutumée dans le ventre. Cette tension varie beaucoup : tantôt , dans la même journée, le ventre est plat, tantôt il est dur, gonflé , sensible au toucher et même douloureux ; les matières fécales sortent avec effort et beaucoup de difficulté ; elles sont filées et aplaties comme des sangsues si elles sont un peu molles, rondes et comme passées à la filière si elles sont dures. Cependant , si le rétrécissement a son siège un peu haut dans le rectum , les matières fécales peuvent encore se mouler et avoir la forme et le volume ordinaires ; alors elles sortent en boulettes ovoïdes plus ou moins allongées. Dans ce dernier cas , on introduit le doigt dans le rectum ; on ne trouve rien , si ce n'est quelquefois une poche formée par l'intestin replié sur luimême et distendu par des matières fécales accumulées; cette poche peut quelquefois gêner la défécation dune autre manière.

Si , au contraire , l'obstacle est à la portée du doigt, il se présente sous la forme d'une cloison plus ou moins élevée au-dessus du sphincter ; il est quelquefois valvulaire ou bien infundibuliforme, et se termine par un anneau qiù ne permet pas au chirurgien

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û'allor plus loin ; Uinlol ciilin , le dujgl est arrêté par un cercle dur qui précède un conduit sinueux , leipiel est souvent jissez étroit pour qu'on ne puisse pas le traverser. Dans tous les cas. la maladie s'accompairne des s\ niplônies ;j:énérau\ (jue je vais énuniérer. Les malades sont ordinairement pâles; ils ont perdu leur embonpoint: la l;in,Lr«ie, cliez eu\ . est ordinairement sale, blanche, saburrale ; ils n'ont point dappétit ; ils n'ont pas encore cette teinte jnunepiiille du visa;;e (jui annonce une maladie incurable, mais ils ont déjà les veux bouffis et cet air de souH'rancc sur lecjuel un chirurgien un peu exercé ne se méprend j)as. Les lavements, dont les malades sont toujours désireux jiour se souhi'ier, i)énètrent bi(Mi , mais ordinairement ils sortent aNec difliculté , par |>ortion, quchpiefois dans la journée, et j)res(|ue constanuncMil .<ans résultat. Les efforts que les malades sont toujours disposés à faire sur le vase de nuit n'aboutis.-ent à rien ; au contraire, les besoins devieiment d'autant |)lus impérieux que le malade se présente plus souvent pour les satisfaire; alors ils dégénèrent l>res(|ue toujours ené|)r(Mntes qui fati:iU(Mil I)eaurouj) et n'aii;ènent (pie (!(>> matières /-daireu.-^es . j)arl"ois sanguinolentes, l-nlin , on recormait les rétrécissements à laide de la .sonde ii em|>reintes anahvue à celle fpie j'ai recotumaiidée |)Our l'urètre : on l'introduit a traviM's im >péculum. » (Tanchou, TritUc (les rrlrccissanwnls ilc iuri'trc cl (ht ;vr/j/nj, p. j 7 t.)

M. I.au::ier a |»n)j»i»>e, pour reconnaître la hauteur et l'étendue du rétrécissement, le moyen sui\aiit : <( Il introduit une sonde d un ni'i\en calibri» , munie ii ^ou e\trémil('' d Un |iclit sac en peau d(> baudi'uche, |M)u\anl af<pierir par linsulllalion

1 •"» a I S lipnes de diamètre, celte extrc mile et le petit sac traversent facilement le rétrécissement a cause de la ilexibilité de l,i sonde. Lorsqu'il est dépassé d environ

2 pouces, on insufll»» |>ar rexlrémité libre de la sonde le sac de Itaudruciie, et en y retenant l'air on exerce sur fa sonde une traction lé}:;ère pour la retirer. l'^lle est arrêtée dans ce mouvement par le sac de bandriicJH» distendu. On (onçoil alors que la dislance de l'orifice inférieur du rélrérissementa l anu^élanl connueet nu\*<ureea l'aide d'une ^onde pareillement (graduée

la différence de ion^^ueur, à partir de lanus, entre celui-ci et le rétrécissement d'une part , et de l'autre le même orifice et le point d'attache du sac de baudruche sera la longueur du rétrécissement. {Diclionnairc (Ic mi'ilccinc en 30 vol., t. XXVII, p. 299.) « Un fait important à constater, c'est que souvent il existe plusieurs rétrécissements à des hauteurs dilïérentes , ce qui |)eut rendre la diagnostic fort obscur. Une dame entra à I hôpital de la Charité pour être traitée d'un rétrécissement du rectum ; des mèches lui furent introduites tous les jours ; une affection étrangère à son rétrécissement enleva en peu de jours cette malade. L'autopsie montra l'existence d'un double rétrécissement dans le rectum, dont

I un à un pouce et demi de l'anus, l'autre à un pied et quehpies pouces de hauteur. Sur ces endroits rétrécis, la muqueuse était évidemment détruite ; on y voyait un épaississement très considérable, circon.'^crit, lardacé. gri.^fttre ; le rétrécissement supérieur j)ermettait à peine le passage d'une |)lume à écrire. Ce fait démontre : 1" (pi il y a des rétrécissements tellement haut placés dans le rectum qu'il est impossible de les atteindre par les moyens ordinaires ; 2" (pie l'existence d'un rétrécissement , mémo médiocre et facile à vaincre. (pi'on sent à la |)ortée du doigt dans cet intestin , n'assure i)as toujours le chirurgien (1 une guérison. Cette femme, en effet, (pii .semblait avoir une maladie légère d'après le toucher, serait iné\ itablement morte plus lard des j)rogrès de .son rélrécis.<ement supérieur qui était ina|ierçu pendant la \'\v. Un I.S.l.'l , il existait à la clinique de DupuN li(Mi(juatre femmes atteintes de coarctalion rectale; deux .<ont mortes (U'> progrès de leur mal ou des com|)licatioiis (|ui se sont jointes avec lui. Toutes pré.-icntaient à un degré i)lus ou moins avancé le ballonnement de ventre , des coliques, de la difficulté d'aller à la selle, des envies de vomir ou des vomissements , et avec cela VinconUucnce ou la sortie involoulnire d'une partie des matières fécales.

II paraîtra peut-être étrange (pi'iin rétréeissemcnt du rectum produise une incontinence plutôt qu'une rétention des matières fiVales. Cela se com|»rend eeiwiidant , si l'on rénéchit (|ue lincuntinence est ici une (•on»é4]uencedeia rétention outrée des nia-

tières. La portion tlo matière stercoiiilH la j)Ius li(iuide , nitenuo derrière lehslacle , s'écoule de temps en lemps par l'ouverture béante et non contractile du rétrécissement, sans que la volonté de lindividu puisse s'y opposer. Aussi ces malades sont-ils, quoi quon fasse, prescpie toujours sales.

» L'autopsie des deux femmes dont nous \ enons de parler a ])résenté un rétrécissement fort considérable du rectum , à la liauteur de trois à quatre pouces de l'anus. Dans tout le contour de ce rétrécissement, l'intestin , son tissu cellulaire inter-membraneux. étaient fortement infiltrés , boursoufllés , épaissis , endurcis ; la muqueuse rectale était grisâtre et presque cartilagineuse , ulcérée dans quelques points et couverte par ci par là de petites végétations polypiformes. Des fistules existaient aussi dans cette partie : les unes allaient du rétrécissement aux grandes lèvres , les autres étaient borgnes internes. Rien n'est plus commun que les fistules stercorales par suite de rétrécissement du rectum ; la matière retenue, en effet, finit par ulcérer l'intestin , le percer et frayer des routes extraordinaires. ^) (Rognetta , Bulletin de lliérapeutique, 15 mai 1834.)

Les altérations du rectum qui amènent le rétrécissement sont assez variées ; nous ne nous arrêterons pas sur les dégénérescences cancéreuses, les polypes qui oblitèrent le rectum : il en sera question un peu plus loin. Nous voulons parler de l'épaississement de la membrane du rectum , épaississement qui devient dur, fibreux. Il est un autre ordre d'altération qu'on rencontre plus fréquemment : c'est une espèce de disposition valvulaire très remarquable. Tantôt ce sont de véritables cloisons placées transversalement , et dont la partie centrale présente quelquefois une ouverture trop étroite pour permettre l'introduction du doigt indicateur ; d'autres fois, c'est une demi -cloison de véritables croissants, dont le bord libre, plus ou moins membraneux, plus ou moins épais, paraît intéresser plusieurs couches des parois de l'intestin.

Les rétrécissements peuvent siéger à des hauteurs différentes ; tantôt on les trouve près du sphincter ; d'autres fois ils sont tellement élevés que le doigt peut à peine les attein^Jre. D'après M. Vidal , les

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plus fié(jn(Mils '^ont ceux qu'on i-encontre au niveau des rétrécissements naturels du rectum; ainsi , on les trouve à l'anus , un peu au-dessus (h c(î |)oint , puis au niveau du point f(ui établit la limite du rectum et (le l'S iliaciue du rectum. C'est là qu'existait le rétrécissement cpii a fait périr Talma.

11 est rare que l'on ait à constater un rétrécissement comj)let du rectum. Talma avait l'intestin complètement oblitéré.

Les rétrécissements du rectum sont souvent accompagnés d'ulcération du gros intestin , du rectum lui-même ; quelquefois on trouve des adhérences entre les feuillets du péritoine.

Les causes du rétrécissement sont très diverses : souvent on doit les attribuer à une inflammation chroni(}ue qui épaissit le tissu cellulaire sous muqueux , d'autres fois ils tiennent à un cancer de cet intestin, à des polypes , à des végétations de diverse nature ; mais cette espèce de rétrécissement tient à des causes que nous examinerons plus tard. Enfin, des tumeurs développées dans l'abdomen, peuvent, en aplatissant le rectum , diminuer son calibre , mais ce ne sont pas , à proprement parler, des rétrécissements.

Trnilement. Les évacuations sanguines, les purgatifs, les bains, les lavements émollients et purgatifs , les douches ascendantes, ont été conseillés et sont utiles, sinon pour guérir les rétrécissements , du moins pour soulager les malades. Le galvanisme et la belladone pourraient être employés. Mais la dilatation, l'incision, la cautérisation , sont les moyens dont on devra attendre le plus de succès. Quanta l'extirpation, elle ne sera pratiquée que pour des cancers du rectum. Enfin, si le rétrécissement était complet et inaccessible aux instruments , si la vie du malade était en grand danger, on pratiquerait un anus artificiel , ainsi que nous l'avons exposé plus haut, p. 8.

Dilalalion. Lorsciue le rétrécissement est simple , qu'il est accessible au doigt , l'usage d'une mèche de charpie en permanence ou conservée la nuit seulement , et dont on augmente graduellement le volume, soulage promptement et guérit même en peu de temps le rétrécissement ; seulement , on est obligé d'y revenir de temps en j temps , vu la tendance du mal à se re-

HECTl'M

proiluire. On rond lu^agc de.-^ moclif^ très efficace, en les enduisant d'un mélancre de cinq parties de lérat et dune partie d'extrait de l)eilad()ne. Il va sans dire (pi'on doit joindre à ce moyen les remèdes généraux (jue nous venons dindicpu-r.

L usa^e de la n»èche exitre cpiehiues précautions: ainsi , il ne faut j)as s'en ser\ir tant (juc les |)arties sont enllammées, douloureuses ; son volume doit être plutôt petit que jrros d abord ; on doit en suspendre l'usage ou ne s'en servir que momentanément, si sa présence détermine des irritations trop vives. Lors([ue cependant la mèche est hii'u tolérée, on peut en augmenter ])romptement le volume ; il est môme; lU^a cas dans lesquels il est permis de faire une dilatation forcée. Sir A. Cooper a , dans plusieurs cas fort graves , dilaté instanlanéiiicnt linleslin à l'aide d'une tenette à cystotomie. et guéri en jxmi de tem})S la maladie. (Tancliou, ouv. cit., j). 202. j Cette pratiepie n'a pas été suivie par d autres, à notre connaissance.

On a aussi proj)Osé, à la |)lace de la mèche dilatante, ^\^'> Itougies, des son.ies, des dilatateurs métalliques ou faits en toile. en baudruche, etc.; mais ces mo\ens ont rarement été j)rétérés à la mèche ordinaire, «pion modifie à volonté selon les exigences de la maladie.

.M. t'.ostallal a imaginé un instrunieiit dilatant fort ingénieux, que le défaut d'espact; ne nous permet |)as de re|)roduire ici; nous p-nvoyons les lecteurs à son mémoire [Hissai sur un nouveau mode de dihttaliou jirincipalnnrnt applicdble aux rcirccinsem en l s d u rcc lum. Paris, 1 <S .U ) .

« On introduit les mèches à l'aide d'un porle-mcche imaginé par Desault. Trop souvent on tiUonne avant denliler le rétrécissement, à moins (ju'il ne soit très bas; cet inconvénient ma fait imaginer de faire passer par la canule dont je viens de parler (petite canule (pii sort de porte-meche, d qu'on laisse en |)erman('nce pour 1 échappen.ent des gaz) un lil d argent muni d'une petite boule à son extrémité. (|ui ma servi connue d un stylet pour franchir lobstacle avant de chercher à y faire pénétrer la mè<he Ce moyen , q<ii m a constamment réussi, est d un effet sûr. » (Tanchou.)

Si le rétréA:issement était tellement considérable, (pie 1h nieche. même tre-; petite, ne

put le Iramiur, il ne laudrail pas sobstiner a le faire, car toute violence , petite en apparence . pourrait dans ce cas exposer le malad(> à des accidents fiîcheux. Dupuytren a\ait pour praticpie , dans ces circonstances, de porter la mèche jusqu'au rétrécissement et de l'y arrêter, sans chercher à le franchir de force. Il se fait un dégorgement des parties par l'écoulement (jue la i)résenco de la mèche excite, et le lendemain ou les jours suivants la voie se trouve assez large pour donner libre passage à la mèche. Dupuytren suivait ici la même praticjue que pour les coarctalions insurmontables de l'urètre. 11 va sans dire (]ue si le rétrécissement paraissait être déterminé par un i)rincipe syphiliticpie il faudrait joindre à l'usage de la mèche une médication générale appropriée à cette circonstance.

Cautérisation. On a aussi proposé (h' cauléri.ser le rétrécissement à l'aide du nitrate d'argent porté avec des instiuments a|)propriés, comme on le fait pour les rétrécissi^nents de lurètre. Ce mo\en. a|)plitjue avec intelligence, pourrait mo(li(i(>r heureusement la maladie et rendie phi> elïicace la dilatation. Jusqu'ici ce|)endanl . on n a pas fait assez de tentatives j)oiir apprécier convenablement une pareille ressoiu'ce.

Incision. On a allacpie enlin le rélréci>sement par l'incision , surtout en Angleterre, et l'on a à s'en ap}>laudir. M. Stall'ord . de Londres, entre autres, a |)ul)lié en 1(S38 deux cas remarquables de celle ojx'ialion. Dans le premier cas, h» rétrécissement existait à 2 |)ouces et demi de I anus depuis neuf ans; la coarctation était indurée et admettait a jieine le |)assag(» dune bougie n" li. M. Stall'ord l'.i incisé davani en arrière vers le sacrmn, a 1 aide d un bistomi j)articulier ; ajtres lincision , le doigi médius a pu pas.s(»r : à peine (pielque.. gouttes de sang se sont écoulées, et le malade a été fort soulagé. Les cho.ses sont bien allées pendant troiî? semaines, lorsque le malade a été saisi d'érysipèle à la face, dont il est mort. A l'aulojjsie , on a trouvé <pie tout le tube intestinal était malade par suite du rétrécissement, mais il a été évident (pie 1 incision avait produit une grande amélioration, et que le malade aurait guéri complètement sans l'alfection étrangère

qui l'a enlové. Diinf^ liiulro cas, le cltii'urgien a divisé de la iiiôine manière deux rétréciR.-omonts , donl l'un admollait à peine une i)ougie n° 10. Une légère hémorrhagic a eu lieu ; deux heures après , le malade a rendu une garde-robe copieuse et très (èlide ; pendant trois jours , il a eu une diarrhée abondante qui l'a grandement soulagé ; il a fini par guérir complètement.

Os deux faits ayant été présentés à la Société médico-chirurgicale de Londres , M. Hawkins a déclaré que ce mode de traitement est en usage depuis vingt ans à l'hôpital Saint-George : « Nous nous en servons, dit-il, dans les cas exceptionnels qui résistent aux médicaments ordinaires, et surtout lorsque la coarctation présente un bourrelet étroit. Je l'ai moi-même employé deux fois. Nous nous servons pour cette opération du ]:)istouri herniaire de sir A. Cooper, que r.ous employons comme dans le débridement des hernies. Après l'incision, nous avons recours à l'usage des sondes dilatantes, et la guérison a presque toujours lieu. » [The Lancct, 1838.)

Canckr. Le cancer peut attaquer isolément tous les points du rectum ; il semble cependant affecter une préférence pour les extrémités de cet intestin : les uns pensent que l'extrémité supérieure est plus souvent atteinte; d'autres croient que c'est l'extrémité anale. Il nous semble difficile de trancher cette question. En effet, les cancers de rexlrémité supérieure échappent le plus souvent à nos moyens d'exploration, les cancers de l'extrémité inférieure sont souvent confondus avec des ulcérations, des hémorrho'ides dégénérées. Nous ne pourrions non plus dire si le cancer existe plutôt à la face antérieure qu'à la postérieure et sur les parties latérales. Toutefois , nous ferons observer qu'une fois développé, le cancer marche dans tous les sens, et qu'au bout d'un temps quelquefois très court, il est impossible de reconnaître le point qui a été primitivement affecté. Tantôt le cancer est très étendu en surface, la matière cancéreuse paraît comme infiltrée entre les diverses tuniques de l'intestin. D'autres fois ce sont des plaques diversement configurées qui se développent sur divers points du rectum : ces plaques sont quelquefois très dures, comme cartilagineuses. Dans d'aulres cas, la ma-

:tum 31

liei'c cancéreuse se présente sous la loi me

' de tumeurs de volume variable ; ce sont

I tantôt de petits tubercules durs, superficiels,

plus ou moins pédicellés , [)olypiformes:

j elles sont molles, rougeûtres, et parcourues

par un infinité de vaisseaux ; tantôt ces

tumeurs sont beaucoup plus volumineuses :

elles sont généralement composées de tissu

encéphalo'ide.

L'action principale du cancer est de rétrécir le rectum. On conçoit que plus le cancer sera étendu, y)lus le rétrécissement sera considérable. Le calibre de l'intestin sera bien plus profondément modifié si le cancer occupe toute la circonférence du rectum. Cependant il est quelques cancers qui, quoique très épais, et occupant une grande partie du rectum , n'en diminuent pas le calibre d'une manière sensible. Une autre remarque importante est le changement de direction de l'intestin ; ce que l'on explique facilement par l'inégalité dans la contractilité des diverses membranes qui entrent dans la structure du rectum. Ces changements de direction sont un nouvel obstacle à la marche des matières stercorales et à l'exploration de la maladie; aussi n'est-il pas rare de rencontrer des cas dans lesquels le chirurgien, croyant entrer dans le canal intestinal rétréci , pénètre dans une ulcération creusée au milieu de la masse cancéreuse.

Lorsque Ton examine à l'autopsie des cancers du rectum, il est fort difficile de recon naître quel est le tissu primitivement affecté. Le tiësu cellulaire sous-muqueux paraît être envahi le premier ; le plus souvent les autres tuniques du rectum ne participent que consécutivement à la maladie. Les tumeurs encéphalo'ides du rectum existent souvent avec d'autres tumeurs de même nature développées dans les organes circon voisins. Toutes les formes de cancer ont été observées au rectum : le squirrhe, l'encéphaloïde, le colloïde, le gélatiniforme. On rencontre même souvent une forme de cancer tout à fait semblable au cancer cutané des lèvres, de la face , celui-ci débute par des ulcérations plus ou moins profondes ; cette forme, en apparence moins grave que les autres, ne tarde pas à suivre l'évolution des autres cancers et à amener le même désordre.

Sijmplômes. Lorsque nous avons décrit

lpfi>ymptômeî' des retivii^^ement- du vcctuni, nous avons parlé des douleurs cl des difficullés que les uKdades éprouvaient pour aller à la ^ardiMobo , les rétréiissenients cancéreux offrant (pielques i>articularités fort remar(]ual)ies : tantôt labsence des garde-robes n'incommode ijue très peu les malades ; dautres fois la delécation est 1res difticile malgré labsencedu rétrécissement : dans d autres circonstances , après une constipation très opiniâtre survient une diarrhée très abondante, les matières SDUt teintes de sang : il survient (iuel(|uefoi> des écoulements de sang, de sanie, dans l'intervalle des garde-rolK'S ; plus tard les matières stercorales , les débris île la matière cancéreuse ne sont plus soumis à l'action de la volonté: il y a incontiniMice : c'est la période d'ulcération. On a vu môme dans certaines circonstances la matière cancéreuse rejetée jiar les seuls efforts de l'organisme ; mais il est à craindie que dans ces circonstances, la cicatrisation de la vaste perte de substance ([ui cmi résulte , ne détermine un rétrécissement produit par le tissu inodukiire, le, {ue! causera une nouvelle rétention de matière fécale (jui ne (li->p;ii aitra ([ue lorsque le cancer sera une seconde fois ramolli.

Les malades éprouvent pour la plupart une douleur très \i\e , lancinante dans la région occui)ée|)ar le cancer: au début, de la pi'sanli'ur, de la gène au fondement : plus lard ces (louleur> dexienneul plus vives: cependant ces douleurs man(iuent (juehiuefois, et s il n'est jias survenu de gèiredans la défécation, les malade.» ne demandent les secours de lart que lorspie la maladie est déjà dans une période tre> a\ancée.

Si on ex|)lore, a 1 aide du loucher, les jiartie< malades . on sent dans l'intérieur du rectum (k'^ tumeurs de con>istance variable, tantôt très dures, dautres foisi)lus molles , et se laissant déchirer sous le doigt. Le doigt seul peut , dans beaucoup de cas, doimer \ine idée exacte de la maladie : il fera rec(MH)ailie (picls sont l(>s pointsaffectes,ju.«iiprà(juelle hauteur s étend il' cancer; mais, dans beaucoup de cas, il est impossible d'attein'lre les limites du mal : il faut placer le malade dans la po.-ilion qu on jugera le plus favorable, varier même ces positions afin d'atteindre pins haut M \nui«.«i;)i ((in^e.Ilf ;i l'opérateur

RKCTC-M.

de pousser en haut le coude qui corresjjond à la main exploratrice avec la main libre, et même de le faire pousser par un aide; il lui est arrivé par ce moyen d'atteindre les limites d'une tumeur située à une très grande hauteur.

Causes. Rien n est moins certain que toutes les causes (pii ont été assignées au cancer du rectum : hérédité , constipation habituelle, station assise, inllammalion chroniipie de l'intestin, etc. : souvent le cancer du reitum est consécutif à des tumeurs de même nature dévelopj)ées (Kms les organes voisins : il succède fréi}uenHnent au cancer de l'utérus et du vagin : lui-même, d'ailleurs, peut s'étendre à ces organes. Le cancer du rectum |iaraît être aussi fréipient chez Ihomme

(pie chez la femme : c'est vers l'âge de (juaranteans qu'on l'observe le i^lus souvent. Diiujiioslic. H est souvent ilifliciU; de reconnaître le cancer du rectum à son début, ainsi les rétrécissements fibreux peuvent être pris \h)Uv des cancers et récipro- ([iiemenl : il en est de même des inflammations chronicpies de l'intestin. On pinil encore le confontire avec des tumeurs hemorrho'idales . avec des polypes ; mais les douleurs lancinantes s'observent surtout dans celte al'feclion.

Truilcmcnl. Plusieurs moyens ont été emplo^■és pour l'omballre le cancer du rectum ; ce sont : la dilalalion , la cautérisation , l'airachenienl . la ligalure, l'excision, lextiipalion.

La (liUildlion, la cdiUn'isdlion ont déjà été décrites en traitant des rétrécissements du rectuni : C(>lle (pie l'on doit pratiquer jiour lescancers n en diffère en rien. Nous reiiN oyons donc au |)aragraphe UKrnKcissr,- MKM' Dr uKc.TCM. l.'i^cmsrmciU a élé api)li(iué une fois .-^ans succès sur un malade, au(piel M. Ainussat pratiqua un anus artificiel. \.'<trr(iclu'mcnl pouri;iit être in(li(jué dans le cas où la tumeur cancéreuse serait peu volumineuse, pédiculée. La Ugdlurc jxirtictle pourrait aussi être a|)i>li(pi(''e dans !(? inêinc cas. La lUnilure en masse a été conseillée dans les cas de cancers i)eu volumineux et peu profonds. Si la tumeur fait entièrement saillie a l'extérieur , on l'entoure d un fil: si elle sort incomplètement, on peut l'attirer avec des i)inces de Mu- .seux ; M Hécamier laurait pratiquée,

HKC

d'après M. Vidnl , a Taule d'un ijroc«''dé puiticnlior iU) ligature, dont il donne la description dans son Traité de palholofjù; externe, t. IV, p. 704. L'excision serait pratiquée quand le cancer est peu étendu. Nous «ivons passé trè? rapidement sur ces méthodes do traitement, car le seul moyen de jîuérir la maladie est de la faire disparaître complètement, et ce moyen est lextirpation de l'extrémité inférieure du rectum; malheureusement cette opération est bien rarement po.ssible. Aussi la dilatation, dans les cas où l'extirpation est impraticable, doit-elle être employée comme moyen palliatif. Si, enfin, la dilatation était impossible elle-même, il faudrait, s'appuyant sur les motifs que nous avons développés à l'anus artificiel , recourir à cette opération.

Extirpation. « L'extirpation est un dernier refuge vers lequel se reporte naturellement l'esprit. L'idée en est venue à plusieurs personnes qui n'ont pas tardé à reculer devant elle, qui ont été effrayées des difficultés de son application. Desault ne croit l'extirpation proposable que pour les tumeurs de mauvaise nature, bien circonscrites, mobiles, dont il est facile d'atteindre les divers prolongements ; Boyer est du même avis. Toute l'école de l'ancienne Académie de chirurgie avait adopté ce sentiment qui appartient à Morgagni.

Le chirurgien qui osa la tenter du temps de Morgagni ne put la terminer ; et Béclard qui , au dire de Paris , soutenait , dans ses cours de médecine opératoire à la Pitié, en 1822 et 1823, qu'au point où est arrivée la chirurgie , les indurations squirrheuses du rectum ne devraient plus être essentiellement mortelles , qu'il fallait enlever les parties altérées en prenant toutes les précautions que doivent exiger le voisinage de la vessie et les nombreux vaisseaux qui eotourent l'extrémité inférieure de l'intestin, n'eut point occasion de la pratiquer. C'est Faget qui semble l'avoir exécutée le premier avec succès le 9 juin 1739, en présence de Boudou et de son frère. Il excisa un pouce et demi environ de toute la circonférence du rectum. Ce qui le frappa principalement , fut de voir que la défécation pût se faire avec le nouvel anus , comme elle se faisait avant l'opération , quoique presque tout le T. vih

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sphincter ou le pliin de hbres circulaire» (jui (entourent l'ouvertme anale eût été amputé. Après s'ôlre ellbrcé d'expliquer la formation d'un nouveau muscle constricteur, et le mécanisuie par lecpjel M. Gelé, son malade , parvc^nait a retenir ses matières solides et liquides, et même les vents, Faget conclut (jue l'extirpation de l'anus, jusqu'à une as.sez grande hauteur, est exécutable. M. Lisfranc en a donné la |)reuve. Son premier malade, opéré le 13 février I82G, se trouva, dit-on, complètement rétabli le 13 avril suivant. Il obtint un succès pareil, au mois de janvier 1828, chez une ferimie, puis un troisième sur une autre femme opérée le I '5 juillet et guérie le 28 octobre de la môme année. Chez un quatrième malade la cure est re.«^lée douteuse ; un cinquième mourut le 10 mars 1829, quatre jours après l'opération, d'une suppuration |)elvieime, et probablement d'une phlébite; un sixième, homme âgé de soi.xanle-douze ans, succomba le lendemain, et l'ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut au bout de vingt -cinq jours : on trouva également du pus dans le bassin et les veines. La thèse de M. Pinault, qui contient tous ces faits , renferme encore deux exemples de guérison : d'où il suit qu'au mois d'août 1829, sur neuf opérations de ce genre, M. Lisfranc aurait compté cinq réussites, un demi-succès et trois morts.

)•> Le malade est préparé , situé , contenu comme pour la fistule ; ses deux cuisses soni séparées par un oreiller , et fléchies à angle droit sur le tronc. Pendant qu'un aide écarte les fesses et tend la peau, le chirurgien cerne le mal par en bas, au moyen de deux incisions en demilune qui se réunissent du côté du coccyx et du périnée pour former une ellipse , dissèque cette ellipse par sa face externe, de bas en haut, à droite, puis à gauche; la détache peu à peu des tissus environnants, en ayant soin de ne rien laisser d'altéré en dehors, s'arrête lorsqu'il arrive au sphincter, porte l'indicateur gauche dans l'anus, s'en sert comme d'un crochet pour abaisser l'anneau squirrheux qu'il tâche d'amener au dehors, en même temps qu'un aide tire sur l'ellipse disséquée; reprend le bistouri de la main droite, continue de

eoupei' circulairomenl les adhérences de cette portion avec les couches circonvoisincs, et leiinine en détachant le tout à gi\inds coups de ciseaux couiIk's sur le plat, ou niènie avec le bistouri dont on s'est servi jusiiue-là. » (Velpeau , Mcdec. opi'r., t. IV, p. .S 09.)

Ce modo opératoire appailient à M. Lisfranc; il lui lait nalurellenienl suliir quelques UKuliliciilions ^e!oll la hauteur . la profondeur . le de^ré d adhérence de la maladie; il n met une lenteur étudiée, circonstance de la plus haute importance dans lexécution du procédé pour la sûreté de l'opération ; les ciseauv courbes sont souvent emjjloyés pour atteindre le mal dans ses plus i)rofondes racines. Chez la l'cnune des précautions sont nécessaires pour prévenir la perforation du va^àn ; pour cela, un aide doit porter le doigt dans le vagin ; une sonde doit être aussi maintenue dans la vessie pour |j;aranlir cet organe et l'urètre. Après l'ablation de la tumeur, l'opérateur ddit promener doucement le doi^t dans le fond de la plaie, et s'assurer qu'aucune portion malade n'a été oubliée. S'il y axait hemorrhagie , il faudrait 1 arrêter pai- des moyens doux , tels que la position élevée du bassin , de petites saignées du bras , des fomentations froides, un très léger tamponnement; le malade sera surveillé avec soin, et ce n'est que dans les cas où ces moyens seriiient insuflisants qu'on aura recours au cautère actuel. Les pansements doivent être très sim|)les et très doux; une seule mèche , enduite de cérat , suffit pour tout appareil. M. Lisfranc se contente quelqu(îfois d un seul tampon de charpie, il explore; la plaie tous les jours en y passant doucement le doigt indicateur. Vers la (in de la cure, cependant, il est nécessaire de s'opposer à la co.irctation a I aide de grosses mèches.

PoLVPRs. Les polypes du rectum ne sont pas très fréquents, cependant on les ob-

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confondus avec des hémorrhoïdes internes, dont ils ont en effet la couleur. Ils ont (lueliiuefois plusieurs lobes. Boycr en a enlevé un qui ressemblait à une fraise de veau; Ladran, un autre qui ressemblait à une grappe de raisin suspendue par sa (pieue. M. Gerdy eyi signale un dont la cavité contenait des matières fécales desséchées et de petits calculs semblables à des grains de froment. Il sont en général mous, (fuelquefois charnus, M. Laugier [Diclionuaiir, en 30 vol.) ne connaît pas d'exem[)le de polypes libreux. Leur volume est très variable: on en trouve depuis la grosseur dune noisette jusqu'à celle d'un œuf de poule; on les trouve souvent à la marge de l'anus, d'autres fois beaucoup |)lus haut, à tel point (jue le doigt peut à j)eine les atteindre.

Les symptômes ne présentent rien de j>arliculier qui puisse les faire reconnaître immédiatement ; ils gênent l'excrétion do^' matières fécales , causent des douleurs (juelquefois très vives au moment de la défécation et déterminent un sentiment de pesanteur au périnée : ils donnent souvent lieu à (les suintements sanguinolents.

Le (liiujnostic en est facile lorsqu'ils siègent à la partie inférieure du rectum, surtout s'ils sortent à chaque effort cpie Ion fait pour aller à la garde-robe. Ils sont .souvent confondus avec une chute du rectum dont on peut facilement les distinguer à leur forme, à leur couleur; on les a également confondus avec les hémorrhoïdes ; mais ici la méprise est beaucouj) plus facile. Enfin, lorsqu ils sont très haut, on ne peut les reconnaître que par le toucher rectal.

TraUemcnt . Quelquefois ces tumeurs tombent d'elles-mêmes, mais cette» heu reuse terminaison est assez, rare: prescjuc toujours une opération chirurgicale devient nécessaire pour en débarrasser les malades. On a emplové les caustiques: mais la serve plus sou\ent dans cette région (jue I ligature et Texcision doivent être; préférées

dans tout autre |)oinl du canal intestinal; suivant Sloltz. ils seraient plus fréepients cJie/ les enfants . ou on les confond avec une chute du rectum. Ils sont t^intot simples, tantôt mullijiles; ils sont ordinairement h<ses, réguliers , tantôt pedu ulés, d autres fois à base large; ils peuvent être

Quand lepoly|)e est situé près de la marge de l anus, il (»st facile dapplifiuer une ligature sm le |)edicule de la tumeur: mais les (hflicultés deviennent plus grandes si le pn|\ pf est imi)Ianle plus haut Desault put |)rati<iuer la ligature sur un polype implanté très haut dans le rectum; mais ce

no fut qu'après des dit'ticultés très jurandes qu'il put y parvenir.

L'excision serait done le moyen auquel on donnerait la préférence; mais on doit surtout redouter les hémorrhn^nes, (jui sont dans ces cas souvent très considéi'ables et exigent le tamponnement du rectum. Dans les cas où une hémorrhagie serait à craindre, il vaudrait mieux appliciuer une ligature d'abord , puis faire l'excision. Four faire l'excision des polypes du rectum, on fera sortir le polype, soit par des efforts que l'on conseillera au malade, soit à l'aide d'une érigne ou d'une pince , et l'on fera la section du polype. Si ce corps était situé trop haut, on couperait le pédicule avec de longs ciseaux courbes ou un long bistouri boutonné. S'il survenait une hémorrhagie , on ferait le tamponnement du rectum, et l'on cautériserait avec un fer rouge le point d'insertion du polype.

On a décrit , dans ces derniers temps, de petites végétations sèches de la muqueuse rectale, offrant toutes les apparences des ^ errues ; on les guérit en les ébarbant avec des ciseaux courbes et en cautérisant la base avec du nitrate d'argent. Ces végétations se reproduisent très facilement, ce qui oblige de revenir à l'opération. Il va sans dire que si elles paraissaient se rattacher à un principe syphilitique , ii faudrait en même temps faire usage dun traitement général et local approprié.

Chute du rectum. On désigne sous le nom de chute du rectum une affection caractérisée par la sortie de la muqueuse du rectum à travers l'orifice anal , affection bien différente de l'invagination du rectum, puisque, dans cette dernière affection , la partie sortie par l'anus est formée de toutes les membranes du rectum. Le prolapsus consiste donc en un simple déplacement de la muqueuse abandonnant la membrane musculeuse, en raison de la manière lâche dont elles sont naturellement unies, faisant une saillie de forme et de volume variable au delà de l'ouverture anale.

Cette maladie est fréquente chez les enfants, à cause, peut-être , de la faiblesse du sphincter, du releveur de l'anus , de la sensibilité du rectum et des efforts très fréquents de la défécation. Chez les vieillards elle est attribuée à la constipation habituelle, à la dureté des matières sterco-

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raies et aux efforts (|ue nécessitent hiur expuhion. Considérées d'unes manière générale, les causes de cette affection peuvent être rangées sous trois chefs : 1" celles (jui déterminent le relâchement, le gonflement de la nuu|ueuse du rectum, l'afTaiblissement , la paralysie du releveur de l'anus, du sphincter, telles que le scorbut, la diarrliée , la dyssenterie chronique , ou la consli[)ation habituelle , etc. : 2° celles (jui i)rovoquent de grands efforts de défécation ou des impulsions vers l'anus , telles que la i)icrre. surtout chez les enfants, les affections vermineuses, l'accouchement, les chutes sur le siège, la toux, les cris prolongés, etc. ; 3" enfin, celles qui produisent l'entraînement mécanique de la muqueuse du rectum , telles que les tumeurs de cet intestin , savoir : les indurations , les excroissances, les polypes , etc., surtout les bourrelets hémorrho'idaux internes. Ajoutons que les lavements, les bains de siège, les fumigations émollientes dont les hémorrhoïdaires font souvent usage, favorisent encore ce relâchement et ce prolapsus.

(Lepelletier, Des hémorrhoïdes et de la chute du rectum , 1 8 3 i , p . 1 i 4 . )

« La tumeur qui résulte de la sortie de la membrane muqueuse du rectum pat l'anus se développe lentement, ne se montre d'abord que lorsque le malade va à la selle, et s'étend rarement à plus de deux pouces au delà de l'anus. Cette tumeur , dont l'apparition n'est point précédée de douleurs locales dans le ventre, se présente sous forme d'un bourrelet plus ou moins épais autour du fondement, large et arrondi en bas , borné en haut par le cercle de l'anus, auquel il est continu, et dont l'extrémité libre a, dans le milieu, une ouverture froncée d'où sortent les excréments. Ce bourrelet est tuberculeux et environné de plis : il est rougeâtre, mollasse ou tendu, gluant , sanguinolent et peu douloureux.

Lorsqu'une hémorrhoïde interne poussée au dehors entraîne la membrane muqueuse du rectum, ou que cette membrane , relâcliée et allongée dans un point delà circonférence de l'intestin, sort de l'anus, la tumeur est piriforme, unie , dure , soutenue par un pédicule plus ou moins large, adhérent à cet intestin , souvent à peu de distance de l'anus, et libre du côté opposé... Lorsque le renversement de la membrane

ii ^d) HLtTLM

interne du rectum eï«t lécenl el peu consi- (léruble, c'est une simple iiuomiiuuUté (|ui ne cause pres(jue point do douleur et qui n'a aucune inllueiice sur la santé. Dans ce degré de la maladie, la membrane sort par l'anus lorsque le malade va à la selle ; mais aussitôt que les elîorts nécessaires pour re\|)ulsion des excréments cessent , elle rentre sj>()ntanément . ou , si elle reste au deiiors. la moindre pression avec les doigts suffit pour la faire rentrer , et la plupart de> malad s sont habitués à faire euxmêmes cette réduction. Mais si la maladie est abandonnée à elle-même, elleaugnu;ntc par degrés, la tumeur devient plus grosse, l)lus difficile à réduire , et lors([u'on la fait rentrer, si elle n'est |)as contenue par un moyen convenable, elle ressort au jiKis léger elïort. Dans cet état la maladie est plus incommode: elle rend l'excrétion des matières stercorales douloureuse , la position assise assez pénible , la démarche embarrassée, dépendant on j)eut vivre longtem|)s avec cette maladie tant iju'il est possible de repousser la tumeur el de la aMilenir après (ju On a été a la .-^elle. Mais lors((ue la tumeur iv.-le constaiimient au dehors , la iiteml'rane mu(pieuse , exposée sans ces."^»' il I iiction de lair, aux frottements, augmente (Je volume, devient fongueuse, .«-ulcère, ver.<e du sang et du pus, et devient irréductible. Peu à peu la santé s'altère, 1 s di|:estions se font mal, le malade toml)e dans li langueur, la perte du sang lépui-e el le fait périr. » (Boyer.) La tumeur |mmiI aussi s'étrangler (piehjuefois, se g.ingretier el entraîner des accidents graves. Les données (|iii |>récèdent font déjii |>re»>entir que h» prono.-tic peut être fâcheux , .-i le mal a été abandonné a luimême pendant longlem|)s et (|u'il se soit roiiipli(|ué : en g«'!néral , cependant, le prono-tie n'a rien de grave aujourd'hui, lorsr|ue laffection est à l'état simple;, ])uis(iue I art po>.<ede le> moyens de la guérir.

I.e traitement couiprend deux ordres de modificateurs, les uns palliatifs, les autres cinalifs : on commence toujours jiar réduire la tunuMir « On y remédie assez aisément . on faisant coucher la personne iiu'onunodée ii la renver.-ie , les j.imlx^s et les cui.sses fléchies et le bassin élevé, et en |»oussan( avec les doigts la portion d uites- •in fie l»a^ en liant et d avant en arrière. Il

e^t jilus difficile de pié\emr le retour du mal. On emploie dans celte vue des lotions d'eau froide . ou des lotions astringentes , dont on proportionne l'activité au besoin : une comi)ression soutenue sur le fondement avec une éponge trempée dans une de ces lotions, couverte d'un linge lin pour qu'elle ne blesse pas, et soutenue par un bandage en ï, ou par un bandage mécanique dont la pelote soit soutenue par des courroies (jui puissent s'allonger ou se raccourcir, pour s'accommoder aux mouvements de la personne incommodée ; ou i)ar des suppositoires préparés avec le savon, auquel on ajoute quelque substance astringente, telle (pie lécorce de chêne , la noix de galle, le sulfate d'alumine et autres. 11 est rare (jii'on soit obligé d'employer ces moyens ou d'insister sur leur effet sur des enfants encore jeunes. 11 suffit de leur recommander de ne pas faire d'efforts quand ils vont à la garde-robe, de leur tenir le ventre libre avec des lavements, de ne pas permettre à l'intestin déplacé de r(\ster trop longtemps dehors, et d'user de lotions froides. » (Sabatier, Méd.opêr., t. III. p. 681 , 1824.)

Si la réduction était absolument impossible; l)ar les voies ordinaires, et (juil y eût du danger, on ne devrait point hésiter à débrider le s{)hincter de l'un ou des deux C(')tés de l'origine du prolapsus. De la main gauche, on écarterait latéralement la tumeur, pendant (|ue de la main droite , armée d'un bistouri droit, on inciserait les téguments, puis l'anneau charnu, on comm(Mi(;ant par le voisinage de l'intestin, c'està-dire de dedans en dehors. Une opération de ce genre, pratiquée par Delpech sur un jeune sujet, a été suivie d'un succès complet. (Velpeau.)

Ces moyens ne sont i\ la rigueur que palliatifs; ils peuvent cependant devenir curatifs chez les enfants. On joint dans le même but des remèdes généraux appropriés à l'état do la constitution : le régime , l(;s au.ers, les ferrugineux; les lotions astringentes avec l'eau de chaux; la décoction de (luinquina, d'écorce de chêne ; la solution d'alun, de sulfate de fer ; les bains froids de rivière ou de mer produisent d'excellents effets Quelques personnes ont guéri 1 infirmité par le seul u.-^age intérieur de la noix vomi(pie.

\xs movens chirurgicaux sont les seuls

sur iellicacilé desciucls on peut sùieinont compter.

4" Cautérisa lion. Cette méthode, employée par les anciens, vantée surtout par Marc-Aurèle Sévcrin, indiquée par Sabatier, consiste à promener un fer rou^e sur divers points du bourrelet actuellement sorti. Le meilleur moyen nous paraît être celui dans lequel, au moyen du cautère cutellaire, on tracerait plusieurs raies de feu dans la direction de l'intestin. Toutefois ce procédé , en raison des douleurs qu'il occasionne, de la violente inflammation, de la suppuration prolongée dont son cm[)loi se trouve ordinairement suivi, des dé^iénérescences ultérieures auxquelles il pourrait exposer , surtout chez un sujet vicieusement constitué, nous paraît mériter l'abandon auquel tous les praticiens l'ont condamné dans le traitement curatif de celte maladie , comme dans celui des hémorrhoïdes. Nous pensons qu'il faudrait le réserver pour les accidents hémorrhagiques, lors des indications positives que nous avons déjà précisées. (Lepelletier.)

Un chirurgien belge, M. Kluyskens, a, dans ces derniers temps , appliqué cette méthode avec succès sur une femme âgée de cinquante ans. « La malade placée à deux genoux sur une table, la tète abaissée et appuyée sur un coussin, les fesses écartées par deux aides, trois cautères de forme olivaire, rougis à blanc, furent portés tour à tour sur la tumeur , et le professeur eut soin d'engager leur pointe dans l'ouverture ovale , afin d'atteindre toutes les parties procidentes et de les réduire en escarres. Il est à noter que la malade, à qui les préparatifs de l'opération avaient fait jeter les hauts cris, n'en laissa point échapper durant l'opération même. Le pansement fut simple ; un gâteau de charpie enduit de cérat, quelques compresses et un bandage en complétèrent l'appareil... Les jours suivants l'escarre continua à présenter un aspect favorable ; on eut soin de tenir les selles faciles ; l'intestin ne montra plus la moindre tendance à se relâcher.» [L'Observateur médical belge, i83i.)

2'' Ligature. La crainte des hémorrhagies qui pourraient survenir après l'excision de la membrane a fait e.'ipérer à (piclques praticiens qu'au moyen de la ligature on pourrait faire disparaître le bourrelet

iUM. ic)-6i

foiiné par la nuKiueuse anale. Copcland l)ass(! un stylet aigu à travers une porlion (ici la tumeur, et jetant une forte ligature derrière lui , il serre la portion de tumeur comprise dans l'atise de fil et retire le stylet. Liston passe une aiguille garnie d'un fil double à travers la tumeur, et lie chacune de ses moitiés isolément. Blandin divise la tumeur en (|uatre portions, et lie chacune d'elles isolément. Malgré tous ces perfectionnements, la ligature est fort peu emi)loyée; elle ne serait tout au plus indiquée que lorsque la tumeur est dure, volumineuse , dégénérée. En effet , ce procédé est très douloureux, et s'il met à l'abri de l'hémorrhagie , il prédispose à d'autres accidents plus graves encore : tels qu'une violente inflammation , et même la gangrène dans le voisinage des parties étranglées.

3'> Incision. Afin de faire adhérer la muqueuse de l'intestin à la tunique musculeuse sous-jacente, on a proposé de pratiquer des incisions longitudinales et profondes selon la longueur de la tumeur ; ce moyen, qui compte des succès, a été abandonné , sans doute par la crainte des hémorrhagies.

4** Excision partielle. Elle consiste à pratiquer, au moyen de ciseaux ou d'un bistouri , l'ablation d'une grande partie de la muqueuse déplacée , en fixant le bourrelet qu'elle forme , soit avec une pince, une érigne double , ou des anses de fil passées dans chacun de ses côtés que l'on enlève successivement. Cette excision est surtout indiquée dans les prolapsus volumineux, difficiles à contenir , et surtout dans ceux qui se trouvent compliqués , soit d'altérations organiques de la muqueuse relâchée, soit de bourrelets hémorrhoïdaux. Souvent , dans ce dernier cas, l'excision des hémorrhoïdes suffit à la guérison des deux maladies. Dans cette opération, lors même qu'il n'existe qu'un prolapsus de la muqueuse, indépendamment des complications dont nous venons de parler, le malade se trouve encore soumis aux chances d'une hémorrhagie plus ou moins grave, et contre laquelle il faudrait prendre des précautions , employer les moyens que nous avons indiqués en traitant des bourrelets liémorrho'idaux. Si l'on est obligé d'en venir au tamponnement, il est presque toujours très utile de

placer iiu lonlre de I appareil de compression, pour tous les cas de ce genre , une canule, soit eu niél;d. soil en connue élastique, par laquelle s'édiappent facilement les humidités et les gaz intestinaux. (Lepellotier.)

o" Excision nujoiinrc de la peau. Dupuytren , qui a eu occasion d'obsen'er très souvent la chute du rectum, soit sur des enfants, soit sur des vieillards, et à tous ses degrés de développement, s'est occupé des moyens d'en procurer la cure radicale. et il y est parvenu. Convaincu par l'expérience que l'excision de lambeaux i)lus ou moins considéraltles de la membrane interne du rectum, et 1 ablation des tumeurs hémorrhoïdalrs, bien que procurant une guérison certaine, pouvaient donner lieu h une héniorrhagie grave , ou être suivies d'une suppuration u]>iniiUre , il imagina un procédé (pii a beaticoup moins d'inconvénients, et qui consiste à soulever avec des pinces à disséquer, à mors un peu aplatis, et à exciser à l'aide de ciseaux courbés sur leur plat quelques uns des plis (pie forme la peau autour de l'orifRe inférieur du rectum, et qui se portent en convergeant de la circonférence \ers le centre de la marge de l'anus. Pour cela on saisit ces plis à un pouce et demi de cette ouverture, et on les excise en remontant le plus haut possibh^ du côté du rectum. On en enlève un nombre proportionné à la longueur de la portion d'intestin renver-^cr et au reli^chement (U\ 1 orilice de lanu-i. 'Clinique chirur(jirale , 183Î), t IV. p. lo2.)

fi» Proo'dr (le M Bohcrl. « Si ces diverses méthodes offrent des différences entre elles , elles ont toutes un résultat comunui : c<'hii déformer, soit au-dessus, soit au-dessous du sphincter anal , une plaie a\ec ou sans perle de substance, qui, en suppiMMiil et en se cicatrisant . rétrécit ranii> el détermine une adhérence i)lus intime de l'intestin ou de la peau aux parties, sou.— jaceiites Dans les cas ordinaires, cette cicatrice ré^i^le aux efforl> qui luttent contre elle, parce (pi'elle trouve un apj)ui .-«olide flans le ^Jthincle^ de Tamis, (pii n'a que jteu perdu de .-on énergie eontrailile: niaui si ce muà«'le cbt affecté d'un relàchenienl exin^mo, soil primitivenient, H)i! par suite de la distension îcun"- el forte qu il a subie de la part de ir il e^l Ta

RECTUM

cile de prévoir que la cicatrice, n'étant pas soutenue, se laissera distendre, et que le prolapsus se produira. » [Mémoires de l'Académie de médecine, 1843, t. X, p. 93.)

Pour obvier à cet inconvénient , M. Robert conseille et a exécuté le procédé suivant : Après avoir préparé son malade à supporter une longue constipation, afin que les matières stercorales ne vinssent point irriter les lèvres de la plaie , il fit deux incisions qui , partant de la demi-circonférence de l'anus, venaient se réunir en forme de V en avant du coccyx; il divisa successivement la peau , le tissu cellulograisseux sous-cutané et le sphincter ; il enleva avec des ciseaux courbes les parties molles comprises entre ces deux incisions; il fit la réunion à l'aide de trois points de suture enchevilléc , en ayant soin d'embrasser avec des aiguilles courbes toute la profondeur des tissus divisés. Pendant quinze jours, la malade n'alla pas à la garde-robe ; dans la crainte que les matières dures ne vinssent à déchirer la cicatrice, il en fit l'extraction avec une curette; trois jours après , il y eut une garde-robe sans aucun accident.

Invagin.^tign. Un second mode de dél)lacement du rectum , plus grave (pie le précédent , consiste dans le renversement et l'introduction de toute une partie du cylindre intestinal dans la partie qui lui fait suite. Cette invagination peut s'effectuer sur toute la longueur des intestins proprem(>nt (lits (roi/. Intkstin, Hernie).

Saviard , l'un des premiers , soupçonna la véritable nature de cette maladie, d'après la longueur considérable des parties déplacées, condition qu'il ne pouvait faire coïncider avec l'existence (i'un simple prolapsus. L'observation ne tarda pas à confirmer la justesse et I;i \aleur de cette j)révision ; jilusieurs patholo^Mstes, el not.immeiit Chnussier, fixèrent ratlenlion des |>raticiens sur la nécessité de ne i>as confondre deux maladies aussi dilTérentes.

(I.epellelicT.)

Le rectum, étant fixe et au-dessous des .iiilre> intestins, repn'^senle une e.<pèced'infimdibuliMu dans hvpiel peuvent élre re(;ues toutes les autres parties de l'intestin (jui >omI mobiles et (pii eniraîneni (juel(]uefois dans leur chute le rectum lui-niême.

f Ml a ,issi;2né comme cause à cette ma-

ladie les nHrédssenienls de rinUslin. Lu point rétréci se trouve insonsibleincnt poussé par la portion d'intestin qm lui fait suite et qui se dilate par degrés pour favoriser son admission. Les grands efforts de la défécation, (h* rémission des uiines, l'accouchement , paraissent avoir queliiuo influence sur cette maladie.

Symptômes. On observe à l'ouverture anale une tumeur molle, cylindrique, rouge, ayant l'aspect d'une membrane muqueuse.

Cette tumeur peut acquérir de 35 à 43 centimètres de longueur. Son extrémité inférieure présente une ouverture froncée; son extrémité supérieure est plus ou moins resserrée par l'anus avec lequel elle ne présente aucune espèce d'adhérence , de telle sorte que l'on peut porter facilement le doigt indicateur entre la tumeur et la muqueuse du rectum. Chez l'homme cette tumeur est rectiligne; chez la femme, en raison de la plus grande adhérence du rectum avec le vagin, elle est légèrement recourbée en avant. Les s} mptômes éprouvés par le malade sont tous ceux de l'étranglement ; nous n'y reviendrons pas {voij. Hernie intestinale).

Cette maladie est excessivement grave si l'on n'y porte pas un prompt remède; malheureusement il n'est pas toujours possible de réduire la tumeur , et les malades succombent , soit à tous les accidents d'un étranglement interne , soit à un épanchechement stercoral résultant de la gangrène de l'intestin invaginé. Cependant la gangrène de la portion déplacée est la seule ressource que puisse fournir la nature pour guérir les malades ; il existe des observations dans lesquelles il est rapporté que des malades ont guéri après avoir rendu par les garde-robes une portion d'intestin longue quelquefois de 22 , 28 , 42 et même 5o centimètres.

Traitement. Le seul moyen de guérison que possède le chirurgien est la réduction, encore ce moyen n'est pas toujours suffisant; car bien que l'on ait réduit toute la partie de la tumeur saillante à l'extérieur et accessible au doigt introduit dans le rectum, on n'est pas toujours certain d'ôtre arrivé jusqu'à la partie supérieure de l'invagination.

La réduction doit être faite de la manière suivante. Il faut agir avec les doigts sur la partie inférieure de la tumeur, de

ru M. (î/)32

j manière a faire rentrer l'inleslin dans .sa propre ca\ité pour le repousser toujours de la même manièie au-dessus de l'anneau formé par l'anus. Lorsque la tumeur n'est l)lus accessible au doigt , on conseille les lavements, les douches ascendantes. M. Lepelielier a conseillé d'introduire par loriiice intestinal une longue canule en gomme élasli([ue, portant à son extrémité un renllement bulbeux assez considérable pour chasser au-devant d'elle la portion d'intestin invaginée.

Bien (pie l'on ait observé des cas de guérison pai' rélimination, on ne comprendrait pasqu'uu chirurgien pût tenter de faire l'extirpation de la tumeur ; car la nature, avant d opérer la division des parties qu'elle veut éliminer, a jjrocédé à une réunion : elle a produit des adhérences qui préviendront l'épanchement des matières stercorales, et dans aucun cas on ne pourra produire artificiellement ces adhérences.

Rectoci'le vaginale. M. Malgaigne a décrit sous ce nom un déplacement particulier du rectum, fort incomplètement décrit avant lui, et qui se présente assez souvent pour que nous croyions devoir le signaler. Nous voulons parler du déplacement du rectum parla paroi postérieure du vagin.

La saillie du rectum dans le vagin ne saur.'.it avoir lieu par le simple relâchement de ce dernier canal ; en effet, le rectum est maintenu en place par ses adhérences avec l'aponévrose pelvienne et le sacrum. Si tout le rectum cédait, tout l'intestin viendrait faire saillie par la vulve, la tumeur serait fermée par une anse complète d'intestin. Les choses ne se passent pas ainsi : la paroi postérieure du rectum ne change pas déplace, la paroi antérieure seule déplace le vagin en avant ; il y a là non pas une saiUie du rectum manquant de point d'appui , mais une dilatation de l'intestin. Ce déplacement ne se fait point brusquement ; il arrive au contraire presque toujours lentement, et.se manifeste pendant le cours d'une grossesse, pendant l'accouchement ou à la suite des couches. Les efforts violents peuvent encore en être cause.

La tumeur formée par le rectum déplacé varie depuis un simple pli qui dépasse à peine l'orifice du vagin jusqu'au volume

(l'un œuT cl ini^niedu poinid. I.e dia^înostic tMi ost fai'ilo. Si la foniiiK» fait un elVort on voit une tumeur distondre la paroi [)Ostorieuro du va;:in : celle tumeur augmente avec la violence des efforts. Il est rare que cette tumeur contienne des matières fécales. Si l'on iiilrociuit le doigl da:is le reclum, on sent que la saillie v.iginale répond à une poche de linleslin ; le doiiit recourbé arrive jusqu'au sonnnet de la tumeur sortie par la vulve. Ce signe suflit pour distinguer cette affection du |)rolapsusdu vagin, (\ un al)cès ou d une h rnie v.iginale.

Lt'S malades éprouveiil uni' i-onslipalion opiniàli-e : l.i tumeur augmente dans les efforts (juc ceux-ci font j)our e\i)ulser les inalières. Les garde-rohes sont à peine possibles safis l.'ivenuMits: clii'/. presqui- toutes, Jos excréments ont une dureté telle (]u"i!s écorchent lamis au j)assage et augmentent ainsi la constriclion du sphincter. Plus lard on remarijue des coliques , de mauvi:is(\s digestions, la perle de l'appétit.

M. Malgaigne est parveiui a mainlenir réduil(U'elte espèce de déplacement à 1 aide d"un pessaire en caoutchouc de la forme d'un sablier irrégulicr ( Malgaigne, Mnn. (le l'Acddcm df mi'dcclnc . l. Vil, IS.'iS.

l^^r.Al.^.•;^; nr ukctim, l.a j)aiMl\ ^il' du rectum peut tenir soit à une altération du système nerveux, soit à un défaut de coutraction (\v^ libres musculaires, i-a première espèce peut se rencoidrer ii toutes les é|)f)ques de la vie, à la suite de lésions de la moelle épinièro ou de ses enveloppes ; elle peut ètn? déterminée par le dévelopj>ement di» tumeurs dans le c.mal rachidien ou sur le trajet des nerfs qui vont se rendre à la partie; inférieure de linte-tin. La >econde espèce se rencontre chez li»s vieillards, où les libres nmsculaircs ne j:ossèdcnl plus une contraclililé suflisaiit(> pour » hiisser les matières fécales (pii ont distendu outre mesure cette j^rtion de rinte>tin

Lorsque lesnialières sont endurcies elles séjournent dans le reclum . le distenflenl, le col de la vessie est comprimé et les urines ne peuvent plus être évacuées ; si au contraire les fèces sont liquides. ««Iles sortent involontairement a la moindre contraclion du diaphragme cl des muscles aMomin.iON Si Ion inlrodtiit le (\(*vj\ d;uw le