SPINA-VE^TOSA

po<t»''rienrc ; i.'îsiie d'un liquide saniciix : uiL'clie dans le foyer, injections delersives ; retrait eraduel des parois du kyste. Guérison après deux mois de traitement.

Kn méditant une vingtaine d'observalions de ce genre, que nous avons sous les veux, nous trouvons dans quelques cas un symptôme curieux qui nous parait digne dallenlion , c'est un sentiment sourd de pulsation intérieure comme dans le panaris et dans certaines tumeurs crectiles, ce qui provient piobablement de ce que le siège primitif de la maladie est dans le tissu diploïque et dans la membranule vasculaire qui double ses celhiles.

La matière qu'on trouve dans ces sortes de tumeurs olTre des variétés remanpiables. Tanlôt elle est san:euse , felide, blanchâtre ou verdàlre comme celle de certains abcès par congestion ; tantôt elle est molle, crémeuse comme du fromage mou : dans d'autres circonstances elle est j»ullacée , mollasse, Iremblolanle comme de la gelée; souvent elle est mélangée de toutes les formes : dans plusieurs occurrences,enfin, rintérieur du kyste pre.seiite des végétations sarcomateuses, des fongus entoures de matière purulente avec ou sans nécrose sur les parois.

Les rrgioji'i arliculaircfi des membres présentent le plus souvent de ces tumeurs, c'est là qu'on les a d'abord étudiées et décrites comme nous l'avons dit. Les prolongemens de la membrane médullaiie dans les cellules des extrémités articulaires s'end immeut, «-uppureut lentement et donnent lieu à la formation des kystes o-spux puruleiis dont il s'agit. iMarc-A. .*^ev( rin a cile un grand nombre d'exeml»les de ce cas ; ou en trouve consideral)lement dans les auteurs postérieurs, et il n'est pas de cabinet anatomique qui ne renferme des jurces relatives à cette maladie. On en trouve deux exemples remarquables dans les cabinets de IKcole de médecine ; il s'ai:it de deux tibias dont Texlremité supérieure est développée comme la tète d'un homme arlulte , formant une tumeur creuse à i)arois osscus»'s : ces parois ollrent une épaisseur variable depuis un demi-pouce ju^pia un pouce et demi-, elles sont criblées de trous inegiiliers et de diverses grandeurs. La substance de aile cocpie parait crétacée,

très sèche et bosselée dans tonte son étendue. Le reste du cylindre osseux au dessous de la tumeur ne présente rien d'anormal. Ce fait, qui peut être regardé assurément comme le type du spinavcniosa, n'est au fond qu'un exemple de myélite suppurante chronique , parfaitement semblable à celle que nous venons d'étudier au crâne et aux mâchoires. On trouve un cas semblable dans les planches de Cheselden, un autre dans un Mémoire de sir A. Cooper. Sandifort nous a conservé l'histoire d'un fémur dont le cal et les deux trochauters formaient une ostéocèle creuse, semblable à une bouteille, ayant cinq pouces de long et neuf pouces de circonférence, IMorgagni cite un exemple (-ù la coipie osseuse occui).iit la partie inférieure du fémur, et lUiysch en a décrit plusieurs Sdus le nom d'exostoses caverneuses. Un cas ])lus curieux encore est rapporté par Trioën : il s'agit d'un jeune orphelin dont l'extrémité inférieure du feuuir était convertie en une sorte de bulle du volume de la tète d'un honnne adulte ; cette bulle contenait du pus dont l'ouverture fut suivie d'une hemorrhagie mortelle. H existe d'autres faits pour d'autres articulations.

On [)eut admettre trois périodes dans la marche de ces tumeurs. Dans la première période (période d'épanouissement), la substance osseuse est ramollie et distendue par le liipiide sécrété. Dans la seconde, la co(pie est sursaturée de phosphate calcaire, devient fragile, très sujette a se fracturer, et est enlin perforée sur plusieurs points ; des abcès se forment alors dans les environs. L'ouverture de ces abcès donne lieu à des synq)tômes réactionnels, ce qui constitue la troisième période.

Le diagnostic de ces tumeurs peut sans doute olfrir de l'obscurité, puiscpie l'artbiocaec (tumeur blanche) et Ihyperoslose présentent souvent les mêmes ap[)arences. .Si Ton se rappelle cependant : 1» que dans le spina-ventosa la tuuieur est crépitante a la pre>sion des doigts, connue du parchemin sec; 2*» que dans l'arlhrocace et I liv[)i'ro^tose la tumeur comprend ordinau'ement toute rexiremile osseuse, tandis (pie dans le spina-ventosa l'osléocéle est souvent exceulri(iue ou latérale à l'axe

SPINA-YENIOSA.

(lu inomhrc ; 5" cnftii, qiraprcs rouvcilurr; de cetle dernière , le slylet cxi)lor;iteur tombe dans une sorle de caverne osseuse, Ton aura dans ces remaniues des données capables d'éclaircir le diagnostic dilférentiel. Marc-A. Séverin dit qu'on a confondu quelquefois le spina-ventosa avec la luxation spontanée, ce qui n'aurait certainement pas lieu de nos jours.

La diaphyse des os cylindriques est aussi le siège de spina-ventosa. Le mal est dans ce cas diffus pour ainsi dire dans le canal médullaire, et la tumeur affecte une forme cylindroïde. J^e cas le plus remarquable de spina-ventosa diaphysaire que nous ayons trouvé dans les auteurs est le suivant. Une jeune dame souffrait depuis deux ans à un doigt; ce doigt était gonflé considérablement : la première phalange était trois fois plus grosse que dans l'état naturel , elle avait acquis une figure fusiforme. La tumeur était d'un blanc luisant à la surface, légèrement élastique et sans fluctuation manifeste ; elle présentait trois petites ulcérations fongueuses et pâles , à bords épais. L'amputation de la partie malade parut le seul moyen de guérison; elle fut pratiquée avec succès. La dissection de ce doigt montra d'abord un canal cartilagineux assez épais qu'on divisa avec le bistouri. La cavité de ce canal était remplie de pus et des restes de l'ancienne phalange ; ces restes se présentaient sous forme laminaire très mince, très légers, et comme érodés d'un grand nombre de trous. Cette espèce de destruction de l'os primitif a été considérée comme le résultat du travail de l'absorption naturelle , et non de la carie ou nécrose. Du reste, les cartilages articulaires de la phalange étaient intacts. Tout démontrait, en un mot, qu'un travail chronique de suppuration dans la membrane médullaire avait détruit le parenchyme osseux de la phalange ; que la nature avait formé un second os , et que les restes du premier étaient livrés à l'action des absorbans. {Cumin, \Edimb. med. and sur g. journ. , t. XXII, p. 3.)

Dans six cas que nous avons observés de spina-ventosa aux doigts , la maladie était bornée à un seul os et datait de l'enfance. Monteggia, cependant, a vu un sujet chez lequel cinq os étaient atteints de

celle alfiction dan'; uno. mè liC miin. L,\ nialailie se déclare ordinairement pu* nu gctntlement progressif de l'ns tout-à f.iit indolore; ce gondement a lieu précisément vers le milieu : il en résulte une tumeur fusiforine , sans altéialion notable de la peau, et qui n'eini)éclie pts les fonctions de la région. Dans cette période le mal offre de la ressemblance avec le boursoufltiment des mains et des pieds atia- (jués d'engelures. Cette Ressemblance est si frappante , qu'au dire de IMonteggia quelques chirurgiens ont pris en hiver Tune de ces maladies pour l'autre. Si l'on dis-èque les parties à cette période , ou trouve la membrane médullaire fortement coisgostionnée , épaissie, inlillrée. Plus» lard cette membrane sii[)()ure, le malade éprouve de temps en temps des douleurs; l'os étant percé, une matière sanieuse s'en écoule, des fistules fongueuses s'y établissent, etils'opère alors dans la partie malade leschangemensque nous venons de signaler.La tumeur reste cependant quel'iuefois un grand nombre d'années stationnaire.

Nous avons vu à IHôtel Dieu un enfant âgé de quinze ans qui portait au doii^t médius de la main droite une tumeur fusiforme depuis l'âge de deux ans, c'est-àdire depuis treize ans. Cette tumeur, formée par le parenchyme de la première phalange , était toujours restée stationnaire , indolente et sans s'ouvrir à l'extérieur; mais, à cette époque, elle parut prendre de l'accroissement , la peau très mince qui la couvrait s'enflamma , le malade y accusait des douleurs profondes, et la tumeur menaçait de s'ouvrir: ca'aplasmes émolliens ; on proposa l'ablation du doigt, mais les parens du malade s'y refusèrent. D'autres fuis la suppuration de la moelle détruit de bonne heure le ptriosto interne , l'os se nécrose , s'abcède au dehors , et le mal se termine par l'expulsion de la partie osseuse mortifiée.

Nous croyons avoir observé que l'os affecté de spina-ventosa chronique chez les enfans croît moins que les autres os; de là résulte qu'après la guérison spontanée, qui arrive à l'époque de la puberté, Pos guéri se trouve proportionellement plus court que les autres : la cicatrice qui en résulte aux endroits listnleux est toujours enfoncée et adhérente.

SPINA-YENTOSA.

^ II. Ktiolocif,. « Il est évident que le gi)ina-ventosa qui affecte les os des j)ieds ou des mains dans les jeunes sujets, <lé|)end constaninient tlu vice scrofuleux ; il est toujours accompajj'iie des traits de la ronstilulion qui annoncent ce viee : il Test souvent d'autres symptômes familiers à ce môme vice, il suit la même marche que ces derniers , guérit s[)ontanémenl dans les mêmes circonstances , etc. Celui qui atlacjue |)rinci()alement les adultes est souvent accompagne ou précédé de symptômes de scrofules, ou decjuehpie circonstance qui annonce l'existence du vice scrofuleux. On a considère la vérole comme pouvant donner lieu au spina-ventosa , mais il ne paraît pas que le traitement anli-venerien ait jamais réussi à arrêter les progrès de la maladie ; comme on le voit pourPexostose, par exemple, quand elle dépend de cette cause, inuA <ju'il arrive le plus souvent. Ju^^qu'a quel point le viius psorique , la rcperciission des dartres , le rliumatisme , la snpj)ression des anciens nlccres, les crises des maladies internes, et surtout les violences extérieures, les coups , les chutes, etc., peuvcnl-ils être considérés comme des causes de spiiia-ventosa? L'iinpossihilité où l'on est souvent de déterminer la véritable cause de cette maladie , aura sans doute porté j)lus d'une ft)is les auteurs et même les praticiens à l'a(trihuer à des circonstances (pii lui eiaient absolument étrangères , et qui n'avaient d'autre rapport avec elle, que d'avoir précède son développement. » (lioyer, /oco cit., \). 5S.t.)

§ III. PnONOSTIC ET 'i'RAITFMENT. La

j;ra\ i'c de la maladie peut être ici mesui ce (Paprès le volume de l'os (jiii en est atteint. Dans les grands os cylindriques, surtout prés des articulations , le spinaventosa n'e-t guerisable en gênerai (pTà l'aide de l'amputation ; cependant il existe (b'S exemples de giierison obtenue, au nioyrn de l'abblion locale : on ouvre la tumf'ur , on la vide, on la nettoie , ou la cautérise , on mortifie les parois osseuses cl Ton traite les parties comme les os atteints de nécrose. Cela est surtout praticable dans le spina-ventosa diaphysaire des grands os.

Dans le spina-ventosa des os des jiiedou des mains , il ne faut pas se bàlcr d'en

venir à l'opération. Le traitement général dirigé contre la cause connue ou présumée , et une médication émolliente, anliphlogistique locale finissant à la longue par dissiper les douleurs , le mal se icrmine le plus souvent par la nécrose ; quel(]uefois il finit par résolution et le gonllement persiste ou se dissipe. Le spina-ventosa des os de la face doit être traite autrement : on ouvre la tumeur sur le point le plus déclive et le moins apparent, on l'ebrèche à l'aide (rin^trumens appropries, on donne issue à la matière, on arrache les végétations sarcomateuses, s'il y en a, et Ton fait des injections delersives jusqu'à ce que les parois osseuses subissent le mouvement de retrait dont nous avons |)arle precedement; des setons, des mèches sont quelquefois nécessaires dans le foyer o<seu\ jjour atteindre a", but salutaire , ainsi qu'on le voit dans h s belles observations de Dupuytren. [Loco cit.)

A cô!é de ces remar(jues pratiques cependant se présente une considération importante de I>oyer que l'on ne doit jamais perdre de vue. « Tant (pie la niala<lie n intéresse |)oiiit , dit-il, la constitution, et ne menace point les jours du malade , l'art est réduit à des secours palliatifs ; on doit se borner à des applications sédatives , et s'attacher ainsi à combattre seulement la vif)lence des douleurs quand elles exi^>tent. Peut-être ce procède est-il le plus raisonnable et le plus efficace juscju'ici , pour s'opposer indirectement aux progrès de la maladie. Ouoi (pi'il en soit, on remplit ctle indication évidente [)ar le moyen de fomentations avec une décoction de feuilles de morelle, de jusfpiiame, de têtes de pavots blancs, etc., à laipielle on |)eut ajouter une certaine (juantite d'opium, s'il e^t juge nécessaire , et dans Ia(|uelle on trempe des flanelles dont on enveloppe la tumeur et le membre affecté. Quebpic pr<'-<ans rpie paraissent les symptômes de l'nlceralion procliaine de la tuimMir, il n'est jimais utile d'ouvrir les points dans lesquels elle parait devoir survenir; la distension des parties mollesde[)eiid moins de raccumulation de la matière, qui, comme nous lavons dit, est toujours en (ju inliie niediotrc, que des progrès de la maladie elle même cl dcraccroissement de la tumeur,dont rairaissement ne succède jamais

STAPIIYLORAPHIE.

à l'ulcération. D'iinaulrecôlé, les accidens généraux faisant ries progrès bien [)lus graves et plus rapides après rpie rulcération est survenue , et l'art n'ayant aiicun moyen de la prévenir , les choses doivent ûlve entièrement livrées à la nature. » [Loco cit.)

SQUINE. (Smilnx cliina, L.), ilc la famille des asparaginées, dioécic hexandrie , Lin., arbuste coiifiéncre de la salsepareille. Elle croît dans l'Inde orientale, et surtout en Chine et au Japon. Elle ne fournit à la thérapeutique que SCS racines.

La racine de cette plante est en morceaux delà grosseur du poing, ligneuse, garnie de nœuds, d'une saveur à la fois visqueuse et un peu acerbe. Elle contient beaucoup de fécule, de la gomme, et un principe colorant rouge solubîe dans l'eau.

Les propriétés de la squinc sont à peu près les mêmes que celles attribuées à la salsepareille ; elle est estimée sudorifiquc , dépura live , fondante , etc., et employée comme utile dans les aiïections de la peau, le rhumatisme , la goutte, la paralysie, le tremblement, les maladies par engorgement des viscères, le squirrhe, la scrofule, les lésions des voies urinaires , les hydropisies , etc., et surtout dans la syphilis, oîi pourtant la salsepareille lui est préférée : elle fait parlie, ainsi que cette dernière, des quatre bois sicdortjiques avec le gaïac et le sassafras.

Peyrilhe lui refuse cette propriété, mais, pour être faible, l'action de la squine n'en est pas moins réelle. Sa composition chimique doit la faire placer au premier rang parmi les agens émolliens, et la proportion considérable de fécule qui s'y trouve contenue la rend alimentaire parmi les naturels des contrées où elle croît. C'est probablement aussi jiour le même motif qu'elle a été adoptée en SuèJe co-nme base du traitement usité dans ce pays contre la syphilis , et connu sous le nom de cura f ami s : elle est donnée sous la forme d'une décoction chargée, qui agit à la fois comme di.iphorétique, en raison de la icfnpérature du liquide, et comme soutenant les forces des sujets qui sont soumis à une diète des plus rigoureuses.

Pour l'usage, on emploie la squine coupée par tranches minces. La dose à laquelle on l'administre est de 8 â 50 grammes et plus , pour 1 litre d'eau, en décoction : le produit de cette décoction est rougeâtre, et, si l'ébulliiion a duré long temps, il est presque gélatineux. Par le refroidissement, cette tisane laisse déposer une poussière rouge»Mre qui n'est autre que de la fécule colorée. On fait [>rendre la décoction de squine , chaude et convenablement édulcorée avec du sucre, ou un sirop, par tasses, en ayant soin de favoriser la (Jiaphorèsc par la réunion de toutes

les circonstances extérieures qui peuvent

concourir à sa production.

SQUir.lUIE. (T. Canckr.) STAPIIYLOME. (r. CoRNÉE, Iris, Sclé-

ROTIOUn.)

STAPIÏYLORAIMIIE. Opération qui a pour but la réiniiou des solutions de continuité du voile du palais. On opère cette réunion tantôt en rapprochant les lèvres de la division préalablement avivées (staphyloraphie) , tantôt en ayant recom-s à rautoi)lastie (stapliyloplastie). ]3e plus, comme les divisions ou les pertes de substance du voile du palais coïncident quelcjuefois avec des pertes de substance de la voijte palatine, nous traiterons aussi dans cet article de la palaloplastie.

i" Staphyloraphie. On trouve dans un recueil publié en 1764 par Robert sous le titre de Traité des principaux objets de médecine., etc. : «'Un enfant avait le palais fendu depuis le voile juscju^aux dents incisives. M. Le Monnier, très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente , fit d'abord plusieiu's points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec rinstrument tranchant. Il survint une inflammation qui se termina par suppuration , et fat suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L'enfant se trouva parfaitement guéri. » Cette découverte bibliographique assure à la France l'initiative dans cette opération. Mais, hâtons-nous de le dire, la staphyloraphie n'a pris réellement rang en médecine opératoire, que depuis nne vingtaine d'années. Quoique au dire de M. Velpeau [Médec.

opérât., t. III, p. 375} M. Colombe eût essayé cette opération sur le cadavre en 18 15, et qu'il eût voulu la répéter en 181» sur un malade qui s'y refusa, il n'en est pas moins vrai que les tentatives de ce chirurgien étaient complètement ignorées, lorsque Grœfe et M. Roux firent conn.'.îlre chacun de leur côté une opération de ce genre.

La staphyloraphie est une opération délicate, longue à exécuter; elle exige de la part du chirurgien de la dextérité, et de la part du malade une ferme résolution. Cette seconde remarque indique qu'on ne peut la prati(iuer que chez des sujets qui la désirent, qui en sentent toute

STAPHYLGRAPIIIE.

rimporlance, et qui sont bien lesclii?; de s'y soumettre avec la plus grande tloeilité. C'est assez dire qu'on ne devra point la tenter cliez les enfans. On comi)rend, du reste, qu'on ne peut rien etaljlir de Jiien précis à cet égard ; car le développement intellectuel est plus ou moins [irecocc chez les divers individus.

« Outre les contre-indications communes à toutes les opérations, il en est qui sont tout-à-fait spéciales pour la stapliylorai)liie; ce sont .- 1° toutes les maladies qui provoquent la toux; 2- l'iiyperlropliifî très considérable des amygdales qui pourrait gêner la manœuvre opératoire, ou déterminer (piebjues accidens si elles venaient à s'enflammer après l'opération. ■> (Després, /oco Cf7., p. 08.)

Manuel opératoire (procédé de I\I.

Houx). « L'appareil se compose : 1" de trois ligatures un i>eu larges, aplaties, formées de trois ou quatre brins de lil un jteu fort ; 2° de six petites aiguilles courbes et plates dans toute leur longueur, enfilées à deux pour cha(jue ligature; 5" d'un porte-aiguille, 4" de pinces à pansement, o'Ml'un bistouri boulonne; (V' de ciseaux a branches très longues, et dont les lames assez courtes sont coudées en angles obtus sur Tun des cotes.

» Le sujet, assis en face du jour, la bouclic naturellement ouverte ou écartée à iaitle d'un coin de liège , selon qu'on peut ou non se fier à sa docilité , le chirurgien saisit avec les i)inces le bord droit de la division, prend les pinces de la main gauche, et de la droite conduit dans le pharynx le (torte-aiguillc armé d'une aiguille dont la pointe regarde par conséquent en avant. On ramène la pointe de cette aiguille sur la face postérieure du voile du [)alais de manière à le traverser d'arrière en avant près de son extremilé inférieure, et à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division, l'our enfoncer l'aiguille , on attend que les parties soient en repos; puis la perforation étant faite, on fait saillir le plus po.-sible la pointe de l'aiguille en avant : on la saisit la avec les pinces, et faisant lâcher prise au porie-aiguille ou ramené dans l'intérieur d«! la bouche l'aiguille cntraiiiant a\cc e le le bout de la li::alurc dont elle est cnlilee. Celle ma-

nœuvre est longue et fatigante ; et il convient de laisser a[)rès au malade (jnelques instans de relâche, durant lequel il puisse fermer la bouche , cracher et respirer à son aise. On passe ensuite de la même manière l'autre bout de la ligature à travers le côté gauche du voile du palais, et on en laisse i)endre les deux extrémités en dehors des conunissures labiales. Puis on place une seconde ligature en haut, à peu [)rès au niveau de l'angle d'union des deux moitiés du voile palatin, et une troisième i)réeisèment au milieu de l'intervalle qui se[)are les deux autres.

» Les ligatures étant placées, on en abai-se la j);u-lie moyenne vers le pharyii.x, pour ne pas être exi)osé à les cou- [)er en excisant les bords de la division , et l'on procède à ce second temps de Po- I)eralion.

» On saisit donc le bord gauche de la fenle toul-à-fait en bas avec les pinces à anneaux, et on le met dans un état de tension f.ivorahle au jeu de l'instrument. On commence l'avivemcnt de ce bord avec les ciseaux coudes; puis, avec le bistouri dioil boutonne, place en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue, et qu'on fait agir en sciant de bas en haut, ou détache un lambeau également épais d'une demi-ligne environ dans tous les points de son étendue. On a bien soin de i)rolonger ce lambeau jusfpi'un peu au-dessus de l'angle d'union de la scissure, en le tenant fixé avec les pinces jusqu'à la (in de celte division. On en fait autant du côté opposé , en joignant les deux plaies l'une à l'aulre sous un angle 1res aigu au -dessus de l'angle d'union indique.

» Il ne reste i)lus qu'à serrer les ligatures. On commence par la plus inférieure, avec laquelle on fait d'abord un premier iKCud simple; aj)rès l'avoir serré suflisammeiit, a l'aide des doigts indicateurs, on le fait saisir avec les pinces à anneaux pour ({u'il ne se relâche point , jus([irau moment où l'on aura serre l'autre. On opère de même sur les deux ligatures supérieures, en portant à dessein la conslri('tion tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Eiiliii, avec les ciseaux, on retranche

STAPHYLORAPHrE.

près du nœud les deux bouts de chaque ligature désormais inutiles.

» Il n'y a nul pansement à faire ; mais le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni alimens ni boissons; s'abstenir même, autant (jue possible, d'avaler sa salive , qu'il faut rejeter dans un vase ou sur un mouchoir à mesure (pi'elle est produite; éviter soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la toux, le rire, réternument, en un mot tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voile du palais. Du troisième au quatrième jour, on peut ôter une ou deux des ligatures supérieures ; Tinférieure doit rester en place un ou deux jours de plus. Si la réunion avait manqué par en haut , ce qui arrive fréquenmient lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait , ou bien attendre l'oblitération de l'ouverture des bienfaits du temps, ou la favoriser en touchant les bords avec la pierre infernale (Roux) ou le nitrate de mercure (J. Cloquet).

» Ce procédé offre quelques inconvéniens qu'il importe de signaler et d'éviter.

» Le premier temps exige trois conditions essentielles au succès : 1° que les points de suture soient placés à la même hauteur sur chaque côté de la division ; 2° que les intervalles qui les séparent soient à peu près égaux ; 5° qu'ils soient à une distance convenable de la fente palatine. On conçoit en elTet que si la première condition est omise, l'un des côtés de la fente sera inégal et plissé tandis que l'autre sera tendu. Si, d'autre part, on éloigne trop les points de suture , les bords de la division bâilleront dans l'intervalle, et la réunion par première intention sera compromise ; enfin, si les fils sont passés trop loin des bords de la division, on ne pourra les serrer assez pour opérer le parfait contact sans causer un tiraillement excessif du voile du palais, une douleur et une inflammation qui pourraient nuire au travail d'adhésion: trop près, au contraire , ils déchireront les parties molles enfermées dans l'anse avant que la réunion soit complète, accident grave et qui constitue l'une des causes les plus fréquentes d'insuccès de la staphyloraphie.

w On voit donc de quelle importance il est de passer les aiguilles dans un point

bien déterminé du voile du palais. Or cela est pies(i>Jc impossible i)arle procédé ordinaire, (jui , enfonçant les ai;,'Milles d'arrière en avant , en cache la pointe à l'opérateur.

» Les ligatures posées, il faut aviver les bords de la division : manœuvre fort dilïicile dans le procédé de M. Roux. En effet, quchjue soin que l'on prenne de tendre et de porter en bas et en dedans chaque moitié du voile du palais, on éprouve toujours beaucoup de peine à faire une section nette et égale, quand on commence par le bord libre du voile ; les parties molles, que rien ne retient en bas, fuient devant le tranchant. Quelquefois la partie inférieure du lambeau se déchire, ou est entièrement coupée, avant que la section ait atteint l'angle de la division. Si au lieu du bistouri on emploie les ciseaux , on est exposé à couper les fils : accident qui est arrivé aux plus habiles opérateurs. » (Malgaigne, Méd. opêr., S'édit.jp. 499.)

Le procédé que nous venons de décrire a été modifié de dilferentes manières dans tous les temps; cela devait cire d'après les détails qui précèdent. JN'ous ne mentionnerons pas toutes ces modifications ; nous nous bornerons à indiquer les principales.

Quelques chirurgiens avaient proposé de substituer la cautérisation à l'excision des bords de la solution de continuité ; mais actuellement l'avivement avec l'instrument tranchant est à peu près exclusivement employé. Pour procéder à cet avivement on s'est servi tantôt de ciseaux, tantôt de bistouris de formes diverses.

M. A. Bérard a proposé de passer les aiguilles d'avant en arrière. Cette m.odification est maintenant assez généralement adoptée. L'application des ligatures constitue le temps le plus difficile de l'opération. Ces difficultés ont été heureusement vaincues par MM. Dupierris et J. Guyot. Les instrumens que ces deux chirurgiens ont imaginés simplifient, en effet, d'une manière remarquable la staphyloraphie.

Nous ne décrirons point ces deux instrumens ; ils sont maintenant entre les mains de tous les praticiens.

2° Staphyloplastie. « Elle n'a encore été pratiquée qu'un très petit nombre de

268 STAPHYLOllAPHIE.

fois. 11 ne faut y avoir recours que dans les cas où la staphylora[)liie est inapplicable, comme, |)ar exemj)le, lorsqu'une portion considérable du voile du palais a élc détruite poit par une alfcctiou accidentelle, soit par des opérations antérieures.» (Despiés, lococit., p. 69.)

Yoici les détails [présentes par M. Velpeau sur celte opération.

« Depuis (pu» la sfapliylorapbie est connue, les cliirurgicus ont ete à même de constater que Panaplasiie du voile du palais poiirr;iit avoir aussi ses avantai:cs. IM.M. Houx et Dieireniiacli , (]ui i)nraissent avoir pratiqué le plus souvent la stapbylorapliie, ont eu recours au'^si à la slapliyl(q>lastie : l'un, en se conforniant aux règles de la metbode ana[)Iastique de Cliopart; Taulre, en suivant les principes de Celse ou de Tliéveuin. Après avoir avivé les bords de la fente primitive , et les avoir rèiuiis par la suture, I\I. Dielfen- ])acb pratique, en elFot, de cliaque côté une longue incision pour relàcber les tissus. 1\I. r\oiix, procédant d'abord de la même façon , coiqte ensuite trausversalen:ent cliaipie moitié du voile du palais près de la voiUe osseuse. Il est dès lors facile d'entrainer Pun vers l'autre, (juel (pi'en soit le degré d'ecarleuicut, les deux cùlés de ce voile.

» Les deux procédés dont il s'agit méritent d'être conserves dans l;i [)rati(pie. Celui de M. Dielfenbacli suffit quand il importe simplrmcnt de se mettre eu garde rontre les tiraillemcus de la suture. l"n jeune (lomnie (jue j'ai traite de eette manière s'en est très bien trouvé. Si l'eeartemcnt de la feule est coiisider.ible, le prorcdé de AI. ilonx doit être préfère.

n I/auaplastu' itidicnnc elle même a cti'^ pro[)osi;e p')ur reuiedier aux d'-pcrdiiious de substance du voile du j)alais. Dans un cas (]v. cp geiue un rliirurgieu de >aucy, IM. Doiilils, diss('(pi;i sur la moitié |)osterieure du plafond de la bouche un lambeau qu'il détacha d'avnut en arrière, et (ju'il alla fixer ensuite ji.ir des points de suture dans réchanerure pharyngienne.

Celte opération ne reus>ii rpie très incomplètement, et je crois (pTelle ne mérite pas rrétre répétée : non que lIiemoirliaiTie ou la nécrose sou-nt reellemeul à craindre.

traction à peu près inévitable du lambeau. » (Velpeau, Mcdcc. opérât.., t. i, p. 678.)

5° Palatoplastic. n Les ulcères , surtout les ulcères vénériens, peuvent produire des pertes de substance de la voûte palatine et du voile; les opérations nécessitées par des dégénérescences ont aussi donné lieu à des pertes de substance de cette région ; la nécrose, la carie ont produit les mêmes résultats. Des obturateurs ont de tout temps été employés pour comhler ces vides, pour boucher les |)erforations du palais; mais ce n'est (pi'à la portion dure qu'ils sont appliqués , l'autoplasiie leur sera préférable. Aussi, non seulement ou a tente de combler les pertes de substance du voile avec les tissus ambiaus ; mais on a votdu et on a ()u encore combler le vide laissé par l'ecarteinent congénial des os maxillaires ou leur perforation due à l'action d'un virus, ou à toute ajitre cause morbificiue. » (Vidal, loco cit.^ p. 257.)

Procède de M. Houx. « Les ligatures étant i)lacées comme pour la staphyloraphie ordinain», mais non encore serrées, le chirurgien détache au niveau de la bifurcation de la voûte palatine , jusques un peu en deçà de cette bil'iucatiou et de chaque côté , dans l'étendue de trois ou quatre lignes environ, la eouche des parties molles (pii revêt cette voûte palatine, de fa(;on que les os soient en quehiue sorte dénudes. !\!. Roux se sert pour cela (le petits couteaux à lame un peu longue, étroite et recourbée près de la pointe sur Tune des faces^ Iranchaiis l'un à droite et l'autre à gauche, etsersant chacun pour un seul côté de la dissection. Ou peut arriver |)lus ou moins par ce moyeu à rapprocher non seulem(!ut le voile du palais, mais les parties molles de la voûte palatine même. l'.ieu entendu qu'il faut continuer l'avivemeut des bords de la division jusfpPaiix dernières limites de celle-ci, et jtlacer uiu' (juatrième ligature au-dessus du voile du palais proprement dit, sur les parties molles détachées de la voûte palatine. )» (Alalgaigne, loco cil., )). 510.)

/'roccdcdc Krimcr. « Apres la staphyloraphie pratifpjce dins nu cas de complication d'écartemeut des os maxillaires,

mais à cause de la g uigrenc ou de la ré- j ce chirurgien fil une incision de chaque