STRA

mont fort raro, et la suite lapins ordinaire (le la gangrène est la mort du sujet.

Traitement. Aussitôt que la formation de la gangrène est bien constatée, dit Billard, il faut touclier la surface si)hacelèe avec une eau mucilagineuse légèrement acidulée; et si ce topiijue ne modifie pas l'aspect de Tulcère, il convient d'avoir recours à une cautérisation plus énergi(iue. Quant à l'emploi de ces moyens, nous renvoyons à ce que nous en avons dit en l)arlant de la gangrène de la bouche. (T. ii, de ceDict, p. 117.)

Pour empêcher que la maladie ne s'étende aux parties voisines, il faut, selon M. Taupin , placer entre les gencives et les lèvres ou la joue un corps imperméable qui les préservera du contact du liquide septique , comme une plaque mince d'ivoire , de plomb ou de platine ; il faut recommander au malade de se laver la bouche et de cracher souvent, ou, s'il est trop jt'une pour le faire , on remplacera les gargarismes par des injections à grand courant répétées toutes les heures. On aura soin aussi, en pareil cas , de le tenir au lit , couché sur le ventre , afin que la salive tende à s'écouler par la bouche; on oindra ks lèvres et particulièrement les commissures avec un corps gras, pour paralyser l'action irritante du liquide sécrété. Si la maladie siège aux joues, à la langue, au palais, etc. , on devra appliquer phisieurs fois par jour, toutes les deux heures s'il se peut , du chlorure de chaux sec sur les parties malades. Yoici comment il faut procéder : on a soin d'avoir du chlorure bien sec réduit en poudre très fine ; on humecte légèrement son doigt , puis on le trempe dans un flacon rempli de la poudre du chlorure et on frictionne assez rudement les parties afTectées. Après des lotions répétés, le chlorure, le liqiiide putride et les concrétions membraniformes sont rejetés; on recommence alors l'opération de la même manière , et on laisse le contact durer plus long-temps : pinson recommande au nialade de se gargariser de nouveau et de rejeter le chlorure , ce qu'il fait d'autant plus volontiers que la saveur de ce sel est très désagréa- ]>le. Ces frictions amènent souvent un écoulement sanguin peu abondant qui ne

BfSMIE. 281

peut avoir aucun inconvénient et qui aide au dégorgement d(!s [)arties voisines. M. Taupin se loue beaucoup de ce moyen habituellement employé par M. liouncati et i\n\ doit en effet présenter de grands avantages.

Le traitement général est celui de la gangrène de la bouche. {F. ce mot, loco cit. , p. 118.)

STRA!ÎISME.« Lcmotslrabisme(5/mlosilas, luscitas , vue louche ; dislorsio oculorum, yeux de travers ; vinus obli- (/uus , obliqué inîuendi , ohlifjuo visu laborans ) indique une défectuosité fonctioimelle de l'œil , qui consiste dans un manque de parallélisme des actes visuels pendant le regard. » (llognetta , Cours d'ophlfi.^ p. 15.)

La question du strabisme était encore, il y a environ dix- huit mois, à peu près au même point où l'avait placée Builon. On reconnaissait pourtant qu'il y avait (pjelque chose de vague, de peu satisfaisant, d'liy[)otliéti(iue même dans les idées de ce profond naturaliste. Cependant sa théorie , corroborée par quehpies succès et par Tautorité de Boyer et de M. iloux , n'était pas moins généralement admise , et presque tous les auteurs qui s'occupaient de ce sujet ne faisaient pour ainsi dire que se copier les uns les autres sans prendre la peine de se livrer à un nouvel examen. Toutefois nous devons ajouter que dans son Cours d'ophlhaltnologie, M. llognetta s'est efforcé d'ajouter quelque chose à ce qu'avaient avancé ses devanciers.

Mais, le vrai point de départ demeurant inconnu, on comprend qu'on ne pouvait arriver qu'à des hypothèses plus ou moins plausibles , plus ou moins rationnelles ; aussi, malgré ses recherches, M. Rognetta n'avait pu faire guère mieux que ses prédécesseurs.

Notre but n'est pas de donner ici une monographie complète du strabisme.

Nous passerons plus rapidement sur les particularités qui n'ont pas directement trait à la pratique, pour pouvoir insister d'une manière toute spéciale sur les considérations dont les praticiens pourront tirer parti dans le traitement de cette difformité.

Étiologie. Considérée sous un point de vue pratique, cette partie de l'histoire du strabisme est beaucoup plus impor-

ogo

STRABISME

tante que quelques per?oniics semblent le croire. <f Lu noiion de la vraie cause du strabisme, dit M. .1. Guerin, a surtout pour objet de donner des [)rinriiics à l'art , d'établir nelteuient les rapp-orts de \i\ dilb)rniilé avec son trailcuieut , de déterminer si tous les cas de strabisme sont de la in«:'me nature , s'il en est qui ne sont pas guérissables par ro[)eratioii, et si ceux qui le sont le sont toujours au même degré et oH'rent des earactet t-s susceptililcs de les faire distinguer de ceux qui ne le sont pas. » (J. (iuériii, iVéïn. la ù i.icad. (Un sciences le ti5 janvier 1S41. Gaz. mcdic, p. 209.)

11 est généralement recoiuiu aujourd'bui (jue les laits (iiil résultent de rapplication de la myolomie oculaire ri nver>ent toutes les ihi'ories reçues sur le slrabisme, et que Telioloi^ie véritable de cette infirmité est à réédilier sur de nouvelles bases. Nous croyons cependant devoir exposer en peu de mots quel était TcLat de la science avant de faire connaître les nouvelles idées (pii ont été émises. IS'ous diviserons donc les causes du strabisme en deux groupes ; dans le i>reniier nous mentionnerons celles (jui ont ele admises ju>qira nos jours ; dans le second nous étudierons tout ce (pu a été dit sur ce sujet depuis environ dix-buit mois.

pHKMir.R Guori'f: de causes. IN'ous ne nous arrêterons jias à rébiler l'opinion de Al.iilre Jan, (|ui attribuait le strabisme à la situation vicieuse de la cornée par rapjiort a lax*' de l'iei! ; ni celle de Labiie, (jui l'altribuiiit an def.iut de coneoidanee entre les j)()inls d insertion du nerf opli- (|ue. I3ej»uis loiig-ten)ps deia justice a été faite de pareilles conjectures et de quelques autres cpie nous croyons pouvoir passer sons silence.

Incf/dUté congcnialc ou accidentelle de la farce dca dcii.r rclincs. Kn 1S51> , I\l. Jtognelta faisait les lellexions suivantes sur ce sujet. « H est de fait, dit-il, que Tceil loucbe est ordinairement plus f.iible (pje l'autre, Kn faisant regarder successi- \ement un objet avec cliarjuc (cil, on l'apercevra moins nelleuient d»; Iceil loucbe que de l'autre. Cette remanpie , (pii a e:c faite par UulVon la preunere foi<, a ete considérée par cet observateur connue la cau*e unique flu strabisme. Ce qui semble reste, que c'est ce fait qui a servi d'ori

appuyer l'opinion de lîufîon , c'est qu'en fiU'iifianl l'o'il louebe on guérit le strabisme ; c'est en outre la possibilité de faire p;isser le strabisme d'un œil à l'autre en alfaiblissant beaucoup l'œil sain , moyennant un l)andeau porté pendant long-temps. iJien (|ue ce fait soit très vrai, en gênerai, l'explication peut en être fausse ; car, d'un côté, nous voyons souvent un œil très sain se dévier par faiblesse musculaire, et ne devenir amblyo- |ii(|ue que consécutivement par le manque d'exercice: c'est ce qui a to\ijo\irs lieu dans le sliabisme (jui débute par la diplo- |)ie. Dans ce cas , Bullon prenait relfct pour la cause. D'un autre c(Mé, Pamblyopif uni -latérale n'e.^t pas toujours accompagnée de strabisme (Wardrop). 11 est vi.ii (pic, d'après HulVon , celte inégalité (le la force visuelle ne doit pas dei)asser de beaucoup les trois dixièmes pour qu'il y ait strabisme; car si la diirerence de force est considérable, dit l5ulfon , la vue s'exerce nettement avec l'œil sain , et la déviation de l'uil faible n'a point lieu (l)oyer.J Cette docliine ne me paraît pas exacte , car nous voyons souvent les yeux amauroii(pies se dévier de leur direction normale comme dans le strabisme ordinaire. Ou voit bien par les considérations cpii précèdent que je n'attaque que l'explication et l'applicafiou trop générale (jue l'on a voulu faire de cette observation iiiqiortaute sur le strabisme. » (llognetta, (j)ins d'ophth., y. dS.)

I.a mvoloinie o( ulaire vient de donner la clef de ce problème que l'observation piue et simple des faits et les raisoiuieniens les mieux foiules en apparence n'avaient pu résoudre d une manière complètement sali-faisante. 11 est bien reconnu aujiDurd'bui (pn^ , dans la très grande, majorité des cas au moins , si un ceil est alleeté de strabisme, ce n'est pas parce qu'il est plus faible (jue l'autre; celte faiblesse est |)lns ordinairement consécutive à la déviation de l'organr : nous n'en voulons ])as d'autre preuve que la cessation instantanée de cette laiblcsse lors- (pie l'opération a placé l'œil dans sa direction normale, irest la une remarque (pii a ele faite par tous ceux qui ont opéré ou vu opérer des strabiques. On sait, du

STRABISME

gino à rapplicntion de la myolomie dans l<î Irailciiicnl (le la iiiyoiti«». (A^. ce niof.)

liicguiité ou dè.skar munie de la force des muscles de lœil. « La parai y-^ie de la paupière supérieure, dit M. Hngfietta, est toujours accompagnée de strabisme divergent, parce que les muscles droits supérieur, inférieur, interne, petit oblique, qui reçoivent les nerfs du même tronc que le releveur palpebral (troisième paire ), sont constamment paralysés en même temps; le muscle droit externe, qui est animé par la sixième paire , tire alors le globe en debors : de là diplopie et strabisme divergent. Dans les convulsions , dans la colère , durant l'ivrognerie , etc., la vision devient souvent momentanément louche et diplopique par la réaction encéphalique (jui retentit sur les nerfs des muscles moteurs de l'œil. La dentition^ les vers intestinaux, l'embarras gastrique, le chagrin , les veilles trop prolongées, l'abus du plaisir vénérien et de la table , l'hydrocéphale, l'apoplexie, etc., produisent quelquefois par le même mécanisme une sorte de strabisme périodique ou permanent, ou bien augmentent l'obliquité préexistante dans le regard. Il en est à peu près de même du rhumatisme articulaire des yeux et de quelques blessures intra-orbitaires qui occasionnent la vue louche. » (Pv^ognetta, loc. cit.^ p. -19.)

Déviation mécanique de Vaxe visuel. <( Les orbitocèles, les taches centrales de la cornée, la cataracte commençante, la cataracte congéniale , la pupille artificielle produisent souvent le strabisme par les elTorts continuels que la pupille est obligée de faire pour recevoir la lumière dans telle ou telle direction vicieuse. On a vu, et j'ai observé moi-même, à la suite de taches centrales de la cornée , la pupille se déplacer par ses efforts naturels, et se rapprocher petit à petit de l'endroit diaphane de la cornée. L'iris peut donc être, sous ce rapport, comparé aux fleurs de certaines plantes tournesol qui se dirigent toujours du côté du soleil. » (Uognetta, loco cit., p. 19.)

Habitude vicieuse et imitation. « Il n'est pas douteux que le strabisme ne soit dans quelques cas le résultat d'une mauvaise habitude contractée quelquefois dès le berceau. Par inattention ou par igno-

rance, la nourrice couche l'enfant de manière qu'il ne reçoit la luujière que de côté: avide de sensations, il tourne incessamnjent les yeux vers le jour; mais, comme un seul œil peiit l'apercevoir, l'autre finit [)ar ne plus suivre le mouvement de son congénère, et celui-ci reste tourné en dehors » (Hoyer , Malad. cJùrurg., t. V, j). 483). Wartlrop cite rexem[)le d'une jeune femme qui, traitée pour une coxalgie dans une chambie éc'airée par une petite fenêtre, portait continuellement les yeux vers l'endroit de la lumière qui lui arrivait latéralement; elle finit par loucher. On changea la position du ht, on obligea la malade à diriger ses yeux dans un sens opposé, et le strabisme se dissipa. De plus, chacun sait que (juelques enfans deviennent strabiques par simple imitation. Tous les auteurs mentionnent des exemples de ce genre.

Hérédité. Il n'est pas rare de voir des parens louches donner naissance à des enfans également louches. IN'ous connaissons une famille de peintres composée de cinq membres qui ont tous un strabisme très prononcé. On trouve dans les auteurs des exemples analogues, qui permettent de conclure que l'hérédité peut être comptée pour quelque chose dans la production de cette difformité.

Second groupe de causes. Tous les auteurs qui se sont occupés récemment du strabisme, sont tombés d'accord sur ce point, savoir, que cette difformité est due à une affection des muscles de cet organe. Mais ils n'ont pas tous donné la même explication de ce fait.

La myotomie oculaire guérissant rapidement le strabisme, il était tout naturel qu'on cherchât à rapprocher cette difformité des déviations des membres, et à lui donner par conséquent une même éliologie; c'est ce qu'a fait M. J. Guérin dans un Mémoire lu à l'Académie des sciences le 25 janvier 1841.

Ce Mémoire « a pour objet d'établir la véritable étiologie expérimentale du strabisme, de démontrer qu'il y a deux sortes de strabismes , d'une nature tout-à-fait différente, dans lesquelles se résolvent toutes les variétés connues et à connaître de cette difformité : l'une que j'appelle strabisme mécanique^ ou musculaire pri-

STRABISME

^nitif; Vi\n\rc optique, on musculiirc consécutif: (jue Ui strabisine iiiccaiiiiine et le strabisme optique ont des caraclèrts parfaileiiu'iit distiiR'ls ; (jiic rnii est toujours susceptible de j;ni'ri>oii ou au inoins d'amélioration par la section des muscles de r(L'il ; (|ue Tautrc, au contraire, ne doit jamais être opère, parce (ju'il est toujours réfractaire à Topération. » (J. Guérin, loco cit.^ p. 2dU.)

Ces quelques lignes suffisent pour faire comprendre que les idées de ce cliirurgien sur ce sujet méritent d'être exposées avec (juelques dcveloppemens; car si elles sont reconmies exactes, elles auront résolu un problème cpii est de la plusbaule im[)ortance pour la pratique.

'< Tour doimer, dit M. J. (iUérin, à ce travail toute la rigueur et la clarté dont je suis capable . je l'ai réduit en propositions (jui s'enchainenl toutes vers un même but, et que j'ai soumises en particulier à une démonstration a\i';si com[)lète (pie le l)erm<'ll('nt l'état actuel et la nature propre de notre science.

« PKr.Aiii;i5E rnoposiTiox. Tous les inouve/nvns de l'ail se rapportent à deux ordres : aux mouvemens meraniqnes ou subordonnans, et aux mouvemens obliques ou subordonnés. On n'a pas lait jusiju'ici, dans l'analyse des mouvemens du corps humain, une distinction qui me parait mile, entre les mouvemens snbordonnans et les mouvemens subordonnés. Sans vouloir entrer ici dans les détails que comporterait ce point de physiologie générale , je me bornerai a en dire ce cpii est indi<j)ensable pour son application aux mouvemens de Tceil. Or, comme tous les systèmes musculaires particuliers du corp<, les muscles de l'd'il sont su-ceptibles de ces deux ordres de mouvemens : ds peuvent imprnner à cet organe des mouvemens directs-, ;;r//// 2/ //.s-, qui précèdent l'acte de vision, et sont le produit nnm('d;ai de la volonté ; et des mouvemens indirects, con.^ccutifs y (jui suivent l'acte de la vision connnencee, et dont la \olonle n'a pas con>cience. J appelle les premiers de ce> mouvemens les mouvemens mécaniques, parce qu'ils déplacent l'd'il comme les unisclesdes membres étendent ou lléchissent leurs diverses brisures sous rinlluencc de la volonté et

indépendamment du l)ut final auquel ces mouvemens peuvent être employés; j'appelle les seconds les mouvemens optiques, i)arce qu'ils sont liés et subordonnes à l'exécution d'un mode particulier de la vision, ainsi que je le montrerai tout-à l'heure, et qu'ils reçoivent de ce mode fonctionnel une impulsion toute distincte dont la volonté n'a pas conscience. Un exemple de ce double fait achèvera d'en établir la réalité et d'en faire apprécier la dillérence.

'( Api)elez le regard de (pielqu'un sur un objet de petite dimension placé à la distance de 5 à (> mètres; rapprochez graduellement l'objet en le tenant dans le nn'Mne plan horizontal. Dans le premier temps de cette opération les yeux am'ont (piitle volontairement les objets qu'ils regardaient, pour se porter sur celui quils regardent maintenanî; voilà le mouvement mécanicpie et primitif ou subordonnant : puis , pour concourir simultanennuit et s'adapter à la vision distincte de l'objet graduellement rapproché, les deux yeux convergeront d'um; manière egah- instinctivement , et sans le concours rellechi de la volonté, d'une (piimlile proporli(uinelle au degré de rapprochement de l'objet, justpi'à ce que celui-ci soit tro[) près pour reunir en un point de la surface les ihnw axes visuels ; voilà le mouvenu-nt optiipip, consécutif ou subordonné. Ainsi, les yeux se dirigent d'abord vers l'objet à regarder, mouvement mécanique; et ils convergent ou divergent pour obéir aux besoins et aux condiiions du regard distinct, mouvemens optiques ou subordonnés. (]'esl-à-(lire, d une part, déplacement volontaire des yeux, connne les muscles de l'épine peuvent faire fléchir voloiUairemenl cette tige, et convergence ou «livergence involontaire des yeux , comme les muscles de l'épine se contractent instinctivement et involontairement pour maintenir celle tige en (vjuilihre sur le ba^MU apn-s la contraction volontaire des niusclcs (\[\\ l'ont inclinée, et qui pourlairn! troubler cet ecpnlibre. Ce point de vue ac(pierra quelque importance si l'on considère ipie la divi'iion des mouvemens en subordnniians et subordonnes sert de [loinl de départ et de base à la distinction de toutes les dilformites du système osseux en

STRAIUSME.

iiiiisciihiiros primitives et musculaires secondaires; c'esl-à (lire en celles (|ui doivent être traitées par la section des muscles, et celles (jui ne retirent aucun avantage direct de cette méthode. Il en sera de même du slrabismc ainsi ciue nous allons le démontrer.

f< UeuxiL;mk pi'.oposiTiON. Il y a deux espèces de strabismes, qui correspondent aux deux espèces de mouvemens de l'œil: le strabisme mécanique ou musculaire actif, et le strabisme optique ou musculaire passif.

» On peut définir le strabisme, la déviation musculaire anormale de Tceil ou des yeux. Tout changement de direction des globes oculaires (jui ne reconnaîtrait pas pour cause prochaine Taction irrégulière des muscles , ne pourrait pas être considéré comme un strabisme , ni confondu avec celte difformité , parce que les muscles seuls ont réellement la propriété d'opérer ces changemens. C'est ainsi, par exemple , qu'on ne pourrait confondre avec le strabisme un déplacement de l'œil produit par une tumeur de l'orbite. Dans ce cas , il n'y aurait pas changement de direction seulement de l'œil ; mais projection en avant , et déformation , en même temps que déviation. Ici la déviation ne serait que l'apparence extérieure et grossière du fait , et non le fait lui-même; tandis que , dans le véritable strabisme , c'est le changement de direction qui constitue le caractère essentiel de la difformité , la difformité elle-même. C'est pour le même motif qu'on ne peut confondre et que Ton ne confond pas une luxation ou une fracture des os du pied avec le pied-bot , quoique dans l'un et l'autre cas le pied soit dévié et déformé. Cette définition du strabisme étant admise , et elle doit l'être si l'on tient à considérer le fait dans sa cause expérimentale , il sera très facile de comprendre et de vérifier la réalité de la distinction que j'ai posée entre le strabisme mécanique et le strabisme optique.

» Et d'abord , il est aisé de comprendre l'existence théorique' du strabisme mécanique ; que l'on suppose , ce que nous établirons tout-à-l'heure en fait , que l'un des muscles de l'œil soit atteint d'un raccourcissement permanent qui brise ses

rapports de ionj^ucur normale avec les aulri's muscles du mèni(î œil , et avec le muscle correspondant de l'autre œil. Dans cet état, les (\e\ix yeux ne seront [)lus placés symétri(iuement et ils ne parcourront plus, pendant leurs mouvemens simultanés, les mêmes espaces , ni n'offriront plus absolument les mêmes directions ; mais l'un [)Ourra être dirigé en dedans ou en dehors , en haut ou en bas , suivant lennjs(;le raccourci, et U/isquerœnl du côté opposé conservera sa position normale, et, ji^n'lant les mouvemens de ce dernier, l'œil retenu par le muscle plus court ne pourra plus ni suivre les mêmes directions, ni parcourir les mêmes es[>aces; en d'autres termes, il y aura strabisme mécanifjue ou primitif; car la cause du déplacement sera tout extérieure , sera mu^-culaire primitive , sera indépendante de toute influence opii([ue.

» L'existence du strabisme optique n'est pas moins aisée à concevoir théoriquement. On sait que, dans Texercice normal de la vision par les deux yeux, les axes visuels ou optiijues sont toujours confondus avec les axes oculaires .- les premiers représentés i)ar deux rayons partant de l'objet regardé et se rendant directement au centre de la rétine; lessecondspardeux lignes fictives traversant les deux yeux d'avant en arrière , et passant par le centre de la cornée , de la pupille , du cristallin et de la rétine. On sait en outre que, dans le regard distinct par les deux yeux, les deux axes visuels convergent à l'objet regardé et au point distinctement regardé decetobjet.Decedouble fait, de la confusion des axes oculaire et optique, et de leur convergence nécessaire au point distinct de l'objet regardé, résulte une harmonie, une régularité et une identité dans les mouvemens et la direction des deux yeux, qui constituent la normalité de leur position relative.

» Il est inutile de rappeler que la nécessité de ce parfait accouplement dans les mouvemens et la direction des yeux , préétablie, rendue indispensable par le but final de la vision, est instinctivement et constamment desservie par la contraction des muscles de l'œil, ce qui constitue les mouvemens passifs ou subordonnés. Or, qu'en vertu d'une disposition organique

particulière le trajet de l'axe oculaire soit fcrine dans un de ses points ,iu [)assage de l'axe optique, \\i'\\ inodilie , ne pouvant plus recevoir Pimage de l'objet dans la position où fa-il noruial la reçoit, en cherchera une (pii permettra à la lumière d'arriver dirccteuient, sans ètreiutercei)tee, du point distinclcinent re^^^arde à la rétine. Dans ce cas , l'axe oplitiue cessant de se confondre avec l'axe oculaire , et le mèuie axe devant néanmoins , comme dans l'exercice normal de la vision distincte, j^oiiUer et converger avec celui du coté saui à l'objet regarde, il en résulte une dèsharmonie dans la situation relative des deux yeux; il en résulte le strabisme opticpie ou passif , c'est-àdire deviatiitn musculaire consécutive de l'œil, subordonnée à une modihcation préalable d'une de ses conditions opti(|ues, amenant la disjonction des axes oculaire et visuel.

» Telle est Pidee «pi'on peut se faire, a»i point de vue tout-a-fait ihéoricjue, du stral)i^nle mecauiijue ou nuisculaire i)rimitif , et du strabisme opti(|ue ou musculaire eonsécutif. Or, ce (|uela théorie peut prévoir dune manière si simi)le, le fait le réalise et rexperience le démontre d'une m.anière non moins évidente pour l'un et l'autre ordre du sU'abisme, ainsi (pie l'on vale voir. >>(J. (iuérin, loco cil.,\). 210.)

L'auteur s'allac he ensuite a démontrer la justesse d'une troisième [(roposilion ainsi conçue : « Le slralisme mécanique est le produit de la rétraction mtiscalaire aciicci et les variétés de cette difformité ^ le produit des divers modes, des divers degrés de lu n traction différemment distribuée et combinée da/is les muscles de iœil >* {Loco cit., p. 211). rsous ne le suivrons pas dans les de\ eloppon»en-; ipi'il donne à cette propositidu et à cpuljues autres sur le strabisme optifjue.

Ce (pie nous avons dit precédenunent suffit pour dmuier une idée des opinions de M. J. Ouerui a cet égard.

Quoi qu'il en soit , ces idées ont troiive des contradicteurs ; entre autres M. l'hillips, qui s'explique ain>i sur ce suj«'l : « Les chirurgiens concluant des déviations des membres à eelles du globe de l'cril , ont admis «pie celle dilformiie était le résultat de la contraction museulaue d'un ou de p'.usieur."j musclea de l'orbite j c'est

STRABISME

une erreur : ou ne retrouve dans l'orbite aucun des caractères qui eonstituent la véritable contracture musculaire. Par exemple , dans le jned-bot (je prends cette difformité de i)reference , parce (pu' Ion a dit que le strabisme était le pied-bot de l'o'il), le talon e.st retenu invinciblement éloigne du sol , les nniscles du mollet ont une longueur rigoureusement limitée à la distance de leurs deux points d'insertion , et , quelques etlorls (jue Ion fasse , jamais on ne parviendra à ramener le pied dans sa position normale. Le contraire a lieu dans le strabisme : si Ton ferme l'œil sain , l'œil dévié vient aussitôt, dans la très grande majorité des cas , se placer sans elFort dans le centre de l'orbite , et il ne quitte cette position qu'au moment où l'on ouvre l'ieil sain. La transformation fibreuse des muscles est très rare dans l'orbite : je l'ai clierchée sur 422 sujets opères , et je l'ai trouvée seulement trois fois. Cependant j'ai jiarcouru réchelle de la vie depuis l'âge de trois ans et demi jusqu'à soixante-dix ans. Les trois faits que j'ai observes présentaient cette particularité de l'immobilité du globe oeulaire. Je n'admets donc pas la contracture musculaire comme cause déterminante du strabisme , mais je ne puis pas aussi en donner une explication satisfaisante. C'est le résultat d'une altération spasmodicpie , c'est-à dire dune modilicatiou dont nous ignorons entièrement la nature , el que nous ne pouvons apprécier (pie i)ar ses elfets. » (Phillips , J>g ICL tênotoiii. soas-cutan., p.21U.)

Examinant ensuite la distinction capitale, établie i)ar M. (iiieriu, d'un strabisme mécanique ci d'uu strabisme optique, M. riùllips rejette cette seconde espèce. «Lu résume, (lit il, la déviation du globe de l'u'il est toujours produite par une alieetion musculaire , et non pas par altération de l'organe visuel. Celle altération musculaire, (pie l'on a voulu généraliser et faire entrer dans le cadre des raccourcissemena, ne présente que fort rarement les caractères de CCS altérations organicpies. Sur plus de oOO personnes que j'ai opérées de strabisme, j'ai trouve seulement deux fois la transformation du nniscle en tissu grais- >(!ux. yX. Kouvier, membre de l'Académie royale de médecine, a présente à ce corps savant plusieurs pièces pathologiques ([ui

rrMyVUJSME

conlirmcnt ce que j'avance ici. (A'. liull. de l'Acad. roy. de mêdec, 1841, t. vi , p. 471 , 024.) Dans un cas de strabisme divergent chez une femme d(! quatre vingtdeux ans , qui en était alfectée depuis son enfance , il n'a pas trouvé de raccourcissement, et ce muscle n'offrait point de résistance lorsqu'on déplaçait Tœil ; sur une femme de soixante-un ans, qui avait un strabisme convergent depuis l'âge de douze ans , le droit interne ne se tendait que légèrement dans une forte rotation de l'œil en dehors : aucun de ces deux muscles n'a présenté l'atrofihie musculaire , la prédominance des tissus fibreux ou la transformation graisseuse.» (Phillips, loco cit., p. 212.)

Quant à nous, nous ne chercherons pas à résoudre d'une manière définitive le problème dont nous venons d'exposer les élémens. Cependant il eût été à désirer que M. Phillips et les chirurgiens qui partagent son avis , mettant de côté toutes questions de personnes, eussent donné un peu plus de développement à leur opinion.

Physiologie des muscles de rœil. Depuis que le traitement chirurgical du strabisme par la section des muscles de l'œil est venu fixer l'attention, on n'a pas tardé à se convaincre que le mode d'action des puissances motrices du globe oculaire , particulièrement des muscles obliques , était à étudier sur de nouvelles bases. Des recherches nombreuses intéressantes ont été faites sous ce ])oint de vue , et il s'en faut que tous les expérimentateurs soient parvenus au même résultat. Le [)lan que nous nous sommes tracé dans cet ouvrage ne nous permet pas d'examiner ici les opinions diverses qui ont été émises à cet égard. Qu'il nous suffise de dire que la science n'est pas encore définitivement fixée sur cette matière. On devine pourtant combien il serait important , pour la pratique, que ce point de pliysiologie fùl complètement éclairci.

Aponévroses oculaires. Quoique la partie anatomique ait été élaguée de cet ouvrage , nous nous sommes fait un devoir d'indiquer toutes les recherches nouvelles qui avaient été faites sous ce point de vue , et qui pouvaient exercer une influence directe sur la prali(jue. C'est dans ce but que nous croyons devoir donner

le texte d'une lettre adressée, sur ce sujet, à l'Académie des sciences (séance du 4" février i 841) par M. Honnet , chirurgien en chef de rilôlel-iJieu de Lyon.

« Anal ointe des (iponcvroses et des muscles de l'œil. J'ai l'honneur d'adresser à l'Académie l'exposé de recherches nouvelles sur l'analomie des aponévroses et des muscles de l'œil. Ces recherches conduisent à l'interprétation scientifique de la persistance d'action des muscles de l'œil , après la section de leur partie antérieure , dans l'opération du strabisme ; elles éclairent sur la méthode à suivre dans celte opération, et peuvent jeter quelques lumières sur lesmouvemensde l'a'il et des paupières étudiés dans l'état normal. L'œil n'est pas en contact , comme l'écrivent les anatomistes, avecla graisse de l'orbite : il en est séi)arépar une capsule fibreuse dans laquelle il peut se mouvoir avec facilité. Cette capsule concave , et ouverte en devant , s'insère sur l'extrémité antérieure du nerf opli<pie, entame les deux tiers postérieurs de l'œil , sans être en contact avec eux, et se termine aux paupières qui en forment le prolongement. Les muscles droits et obliques la traversent pour se rendre à l'œil , et contractent avec elle des adhérences intimes; ils ont ainsi deux insertions en avant : l'une à la sclérotique, l'autre à la capsule fibreuse ; et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celleci tous les mouvemens qu'ils exécutent.

L'existence autour de l'œil d'une aponévrose non décrite jusqu'à présent , et la double insertion en avant des muscles oculaires , sont les deux dispositions anatomiques que je propose de faire connaître dans cette lettre. En les décrivant je montrerai (juelle est leur influence sur les mouvemens de l'œil et des paupières. Les faits , ainsi rapprochés de leurs conséquences, seront plus aisément compris dans leurs détails, mieux appréciés dans leur application.

M On sait que lorsqu'un des musclés de l'œil a été coupé dans l'opération du strabisme , l'action exagérée d'où résultait la maladie cesse immédiatement ; et que les mouvemens qu'on attribue aux muscles dévies, s'exécutent comme dans l'état normal. L'explication de ces effets doit, pour être satisfaisante , s'appliquer indistincte-

STRABISME

ment à tous les muscles de ra'il , pui<(jue la persistance de leurs fondions s'observe après (ju'on a coupé l'un ou l'autre d'entre fu\ ; elle ne doit su[)poser aucun phénomène (pii exige, couiine la ciralrisaiion, lui travail de plusieurs jours , |»uis(|ue les UKUivemens (|ue déterminent les muscles divisés se manirestent iuunediaicment après que leur section a ete faite. L'explication anatomi([ue que je vais présenter, est la seule (jui remisse cette double condition. Elle est fondée sur ce fait que les muscles de l'œil s'inscrant tout à la fois à la scléroliiiue et à la capsule fibreuse , on ne coupe dans ropéralion du strabisme que la i>remière de ces insertions. La seconde persiste tout entière , le muscle continue à agir sur la capsule, et, par Tintermediaire de celle-ci , transmet à l'œil SCS contractions simplement idlaiblies. Les dissections et les expériences suivanleâ sont nécessaires pour vérifier ces assertions.

» On enlève le glohe de fœil en ayant soin de couper les muscles qui s'y altaclient, ainsi (pie le nerf opliiiue, aussi près (jue possible de la scleroli"]ne. La capsule fibreuse se voit alors distinctement avec toutes les dispositions que, j'indi(|uerai plus haut ; lesnniscles coupes peuvent cire retrouvésà la surface interne, et Ton peut s'assurer (ju'ils la traversent obliquement, et contractent avec elle les adhérences les plus intimes. Celles-ci sc^nt si fortes, qu'en découvrant les muscles à leur |iartie postérieure, et exerçant des tractions sur eux, on les déchire plutôt que de les séparer de la capsule , et que tous les mouvemens qu'on leur imprime se communi(iucnt a cette dernière.

» Lorsqu'on a bien reconnu de la sorte que les muscles de l'œil ne peuvent se contracter sans faire mouvoir la capsule , on cherche à déterminer comment celleci adhère à l'oil et [)eut lui communiquer les mouvemens (pi'elle reçoit. Sur une autre pièce anatoimque, on écarte fortement les paupières et l'on enlève la conjonctive après avoir rccoFUiu larlherence circulaire qu'elle établit entre l'œil et la capsule libreu^e. Ces deux itarlies se montrent alors écartées l'une de l'autre de 2à 4 millimètres ; l'intervalle (pii les sépare est rempli d'un tissu cellulaire très

lâche que traversent les colonnes formées l)ar les nuisclcs qui vont se rendre à la sclérotique.

)> Après ces dissections, doivent venir les expériences sur une pièce qui n'a pas encore servi; on enlève la paroi supérieure de l'orbite dans ses deux tiers postérieurs, et l'on met à découvert un muscie : le droit interne, par exemple. On s'assure qu'une traction exercée sur lui tire Vg/.\ en dedans, et on le coupe ensuite à son attache à la scléroticiue. Cette section tcrniinée, on [lent imprimera l'o'il les mêmes mouvemens (ju'avant qu'elle eût été faite ; en ayant soin toutefois d'cxeicer sur la portion orbitaire du muscle des tractions beaucoup plus étendues qu'on ne l'avait fait d'abord.

») La même expérience répétée sur les autres muscles, réussit également; mais il faut pour cela changer de pièces : car, si l'on prati(|ue plusieurs sections sur le même sujet, les adhérences de la capsule libreuse à l'œil, successivement divisées, sont impuissantes à transmettre les mouvemens de l'un à l'autre. La dissection étendue de la conjonctive siiflit même à elle seule pour détruire la possibilité de cette transmission; preuve expérimentale que si un muscle détache de la scleroti- (jue par des sections aussi ])ornées que possible peut encore agir, (juoitpie plus faiblement, sur h' globe oculaire , cette dernière action peut être détruite si l'on a dis^^equé la conjonctive dans um; trop grande étendue. Sans doute , c'est dans des cas de ce genre que l'on a produit des strabismes en sens inverse de ceux (pie l'on voulait guérir.

)) La double insertion en avant des muscles (le l'œil et les adhérences de cet organe à sa capsule fibreuse explipient, il est vrai , la per.-istance d'action des muscles après qu'on les a coupés, et indiquent les conditions de cette persistance; mais elles ne conduisent pas à connaître la méthode à suivre dans l'opération du strabisme.

» Cette connaissance ne parait pas ressortir, en partie du moins, des dispositions d'une membrane fibreuse immédiatement appli(pice sur toute la surface externe de la sclérotique , à laquelle elle adhère seulement autour de la cornée, et

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i\uc Tenon a fait connaitrft sous le nom de membrane nouvelle de l'œil. Celle membrane , bien distincte de la capsnie (jue j'ai décrite, se confond avec les gaines fibreuses des muscles, et sert à les unir les unes aux autres , formant ainsi une couche intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique.

» Il faut la traverser dans Topération du strabisme, et, lorsque , par la section, on est arrivé dans le tissu cellulaire lâche qui l'unit à Tœil, le stylet glisse sans obstacle derrière la gaine des muscles, et l'on peut couper ceux-ci avec leurs aponévroses sûrement et en totalité. Je me suis assuré sur le vivant , comme sur le cadavre, de la facilité étonnante que la connaissance de la membrane de Ténnn donne à la section des muscles de l'œil. Cette connaissance est aussi importante dans l'opération du strabisme que celle de la gaine des artères dans la ligature de ces vaisseaux.

» 11 est plusieurs particularités que présente l'action physiologique des muscles de l'œil , et dont la cause se trouve dans les dispositions analomiques que je décris dans cette lettre. Je me bornerai à indiquer celles qui sont relatives à Tinfluence des muscles droits sur le mouvement des paupières. On s'est demandé , sans en trouver la solution , quel muscle abaisse la paupière inférieure, et comment s'établit cette harmonie admirable qui met toujours en rapport les mouvemens d'élévation et d'abaissement des paupières avec ceux que le globe de l'œil exécute dans le même sens. Ces phénomènes sont faciles à comprendre, dès qu'on sait qiie les cartilages tarses sont la continuation d'une capsule fibreuse à laquelle s'insèrent et que mettent en mouvement les muscles élévateur et abaisseur de l'œil. Ces derniers ne peuvent se contracter sans agir tout à la fois sur l'œil et sur les paupières; et la cause de cette action simultanée est tellement anatomique, qua sur le cadavre on ne peut tirer ces muscles en arrière après avoir découvert leur moitié postérieure sans que les paupières ne se meuvent en même temps et dans le même sens que le globe oculaire.

M Je pourrais entrer dans des détails beaucoup plus étendus sur l'anatomie des