TOME VII

nnu'^xes do r<nil, et sur les conséquences que l'on en peut déduire ; inais je dois me borner, dans une lettre , à esquisser le travail (jue je me propose de faire sur ce sujet. Il me suffit dans ce moment, où rim()ortance physiologique des muscles de Ta'il sur les phénomènes de la vision ressort si évidemment des suites de l'opération du strabisme, d'avoir ouvert une voie nouvelle , [)ar une anatomie plus exacte, à l'éturle de ces muscles dans l'état de santé, et d'avoir donné une raison incontestable de la persistance d'action des mu^c!es de Toîil a[)rés la section de leurs adhérences à In sclérotique. Sous'<i rapport de cette per;istance des fonctions, l'expérience avait démontré des faits que les connaissances acquises ne permettaient pas de prévoir, (prelles ne pouvaient même pas explicpier; la science s'était laissé dépasser par la pratique; je crois l'avoir, par mes rechercnes, conduite au point où la pratique elle-même était arrivée. » (Bonnet, Gazette des hôpit., 1841, p. 108.)

Fariélés du strahisme. 1° Considéré sous le point de vue de la direction axuelle^ le strabisme présente quatre espèces principales :

Dans la première , le globe oculaire est totîrné en dedans ou vers le nez , c'est le strabisme conve> gent ou interne [strabismus cnnvergensj^dims la deuxième, il est tourné en dehors^ c'est le strabisme dhergent ou evtenie 'strabismu>i dlvergens); dans la troisième, il est tourné en haut , c'est le strabisme ascendant ou supérieur [stràbismits suryùm vergens)dans la quatrième . il est tourné en bas , c'est le sUabism!' dcscendni' ou inférieur strabismus de rsum vtrgens).

Autour de cps quatre grands types de lowherie , viennent se ranger une foule de variétés secondaires qui trouvent l'explication de leur existence dans l'action plus ou moins combinée des puissances motrices de l'œil. C'est ce qu'on appelle des strabismes mixtes. Ce sont ceux dans lesquels l'œil affecté est porté en dedans et en haut , en dedans et en bas , en dehors et en haut., en dehors et en bas. On aura du reste une idée de toutes ces variétés, si l'on réfléchit que l'œil peut être porté vers rextrémité de totis les rayons

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2iJ0

du cercle dans Icijuel il se ment.

Des quatre espèces principales que nous venons fie mentionner, le strabisme contergentcslde l)eaucoupleplusfre(iuenl de tous. On a donné ditlerentes explications de ce fait. D'après Buffon, celte diiïerence serait due : 1" à la disposition anatoniique de la pupille qui n'est pas exactement au centre de Tiris, mais un peu plus en dedans (ju^cn dehors ; 2° à Tavantaire que trouvent les personnes louches à diii<j:er vers le nez , c'est à-dire vers un objet trop voisin pour fournir une sensation distincte , un organe que sa faiblesse rend nuisible à la vision (Boyer).

A ces causes , Boyer en ajoute deux autres qui ne lui semblent j) :»s moins réelles, .( c'e^l que, dit-il, naturellement les yeux sont deji convergens, et (lu'il est bien plus facile d'exagerei- une di-iposition naturelle que d'eu prendre une contraire; ensuite , c'est qu'on peut , par l'effet de la volou'é , rapprocher simultanèuieut les dtux pupilles lune de l'autre, ou loucher eu dedans, tandis qu'on ne peut point, qiirliue dîort (pi'on fasse, les écarter, ou loucher en dehors. » {Malad. c/tir., t. v ,

IM. riiillips a donné une autre explication prise dans la distribution des nerfs (pji meUent les muscles de l'œil en mouvement. Ouoi qu'il en soit de ces explications et de quelques autres, le fait est généralement admis.

Après le strabisme convergent vient , î;ous le rapport de la fré(pience , le strabisuie divergent ; puis le strabisme en haut. Le strabisme descendant est le plus rare de tous.

2' Le strabisme est simple ou douhle , c est-à-dire que la diffonnite occupe tantôt un seul u'il , tantôt les deux yeux. Dans ce dernier cas, l'observation a démontré qu'il y a presjjue toujours un œil qui e>.t plus de\i«' que l'autre. « L'u'il le plus dévie , dit M. l)iilres>e , attire tellein»'nl l'attention , que les parcns et le public croient que la personne aiïccU-e ne louche que d'uLi >eui u-il ; mais aussitôt qu'on a redressé l'œil le plus tourne, la dcviation de Tautre devient \vv^ apparente pour tout le monde. >• ( 'J'raiir du slra bismc, p. 3.) On a dresse quehpies statis-

STKABLSME.

celui qui est le plus souvent dévié. Dos recherches de ce genre, n'ayant aucune importance pour la praliciue, ne doivent point trouver place dans ce livre.

Lorsque la difformité existe des deux côtés , on a observé (luelquefois que l'un des yeux est porté en haut, tandis que l'autre est dirige en bas, c'est le strabisme horrible des auteurs {slrabismvs horrendus ). Ces cas sont excessivement rares.

M. Baudens en a signalé une autre espèce. «< Il existe encore, dit ce chirurgien, une espèce de loncherie, non décrite jus- ([u'à ce jour, à cause de son excessive rareté , et (pje nous n'avons rencontrée (|u'une seule fois sur un chillVe de plus de 8()U0[ieres de déviation oculaire : nous l'appelons slrabi^'nie fixe double et divergent. On le reconnaît aux signes suivans : les deux globes oculaires sont portes si fortement en dehors , (jue les deux tieis de la pu[)ille se cachent sous l'angle orbil;iire externe des paupières, sans (|u'il soit possible de les ramener d'une seule ligne vers le centre de l'orbite, si ce n'est par des efforts |)hysi(pies; les yeux fixes , immobiles, connue vitres, donnent à la physionomie un aspect (]ui saisit d'effroi." [Urons sur le iitrabis7ne et le bégaiement, Gazelle des Hôpitaux ; mars 1841.)

50 Sous le rapport de l'iiitensitc , le strabisme présente des variétés infinies depuis le degré le plus prononcé qui est caractérise par la dis[)aritiou de la cornée Iran-parente au - dessous des paupières (quelques auteurs ont appelé ce degré lu.raHon de iœil) , jusqu'à celui qui a pour expression une incertitude , m\ va- I gue dans le regard , que Buffon nomme I un fau.r trail dans la vue et qu'on pourrait appeler, suivant M. Bognelta, trait oblique de la vue.

4" Le strabisme peut élrc con génial ou accidailel. Les opinions sont encore partagées sur !a fréquence de ces deux espèces. M. Phillips pense (jue la première est rare; c'est à peine, dit- il, si l'on en rencontre quatre sur cent.

:)" Le strabisme est en outre conHnu ou interniitlent. ()uou\\ie. cette seconde espèce soit assez rare , on en trouve un

tiques pour savoir cpiel est des deux yeu.x 1 certain nombre d'exemples dans les au-

S'IKAbJSAII

leurs. JNous en avons nous-mêmes observe plusieurs cas reinanjuables.

Quant aux espècu-sde strabismes considérées sous le point de vue de leur nature, nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit en traitant de Téliologie de la difformité.

Tremblement convulsif. C'est là une infirmité qui accompagne souvent le strabisme et qui constitue même une de ses variétés que les praticiens doivent bien connaître. M. Phillips en a donné une description exacte. « Les yeux louches ou non , dit -il , sont quelquefois balancés par un mouvement d'oscillation qui trouble la vue, et qui empêche de voir même les objets nettement dessinés , tels que des caractères imprimés , des chiffres , etc.... Ces oscillations plus ou moins lapides se font dans des directions di(]éreates. Dans certaines circonstances , Tœil est balancé de gauche à droite par des mouvemens saccadés , très brusques, et plus ou moins rapprochés les uns des autres ; Toscillalion est aussi forte en dedans qu'en dehors : dans ces cas , la vue est rarement affaiblie , et Ton en acquiert la preuve en faisant regarder le malade à travers des verres de formes variées; l'usage des verres de lunettes n'améliore pas cet état. Cette vue est troublée par le mouvement brusque , qui met obstacle à ce que l'œil saisisse et isole bien l'objet qu'il veut voir. D'autres fois l'oscillation n'est réellement une incommodité que lorsque le sujet regarde en dedans ou en dehors ; alors , dans une de ces deux positions , le muscle contracté agit par secousses , et imprime à l'œil des mouvemens saccadés. Ainsi dans cette variété , l'œil est balancé en dedans, soit en dehors, selon que le sujet regarde de l'un ou de l'autre côté, mais jamais l'oscillation ne dépasse la ligne centrale de Toibite. Dans ces cas , de même que dans les précédens , la vue n'est modifiée que par le mouvement du globe de l'œil.

)) Il exisîe encore une troisième variété de mouvemens oscillatoires sans complication de strabisme. Le globe de l'œil reste fixé dans le centre de l'ouverture des paupières et il tourne sur son axe avec une très grande rapidité. Ce mouvement ressemble beaucoup à celui qui est déterminé

soit

par l'élasticité du ressort à spirale des petites montres. Ces mouvemens de (pjart de rotation sont |)roduits le plus ordiuairf^ment par l'un des deux muscles obliques et rarement par ces deux muscles réunis.

» Enfin ces diverses variétés de mouvemens oscillatoires accompagnent la dévialion oculaire , et juscju'à ce moment je ne l'ai pas encore vue dominer un œil seulement. Dans tous les cas les deux yeux étaient également balancés. Ce qu'il y a de bien remarquable, c'est que l'oscillation augmente lorsque l'on ferme l'un des deux yeux.

» Généralement on améliore cet état ou l'on guérit entièrement celte difformité par la section des muscles. Aussitôt que les muscles sont coupés, le tremblement oscillatoire cesse entièrement , et il renaît deux ou trois jours après l'opération ; il est alors beaucoup moins fort , et insensiblement il diminue pour disparaître sans retour. Lorsque le mouvement spasmodique se fait latéralement, il faut couper les muscles droit interne et droit externe ; et lorsque l'oscillation a lieu autour de l'axe, en rotation, il faut alors couper le tendon du grand oblique. » (Phillips, loco cit. , p. 51o.)

Diagnostic. Il en est général facile de reconnaître l'existence du strabisme , mais il ne l'est pas toujours d'acquérir la certitude de la cause qui produit la difformité. On comprend cependant toute rinthience que la connaissance précise de cette cause peut exercer sur la pratique. Il importe donc de s'enquérir de tous les antécédens de la maladie et d'en examiner la valeur sous ce point de vue. Nous ne pouvons point entrer ici dans ces détails^ qui nous entraîneraient au delà des limites que nous avons du nous imposer.

Nous diviserons le traitement du strabisme en deux périodes : dans la première , nous meniionnerons les principaux moyens qui étaient généralement employés avant que cette difformité fût acquise au domaine de la chirurgie proprement dite ; dans la seconde, nous étudierons l'opération qui lui a été appliquée.

Première période. Nous la trouvons exposée avec détails dans le livre de M. Rognetta. « Dans l'état actuel de nos connaisbances (IbSii) , dit ce chirurgien, on

STRABISME

peut admettre trois ordres de moyens orlliopediiiiies, qu'on combine dilléremnient suivant Texigence des cas. Les uns sont dirigés siu* les muscles moteurs de Tu'il , ou plutôt sur les nerfs qui les animent; les autres contre quelques causes éloignées, les autres enfin sur la rétine.

») 1" Sur les muscles. I/electricité ou la galvano-|)uncture appli(piei' sur le uniscle ou sur les muscles allaiMis, ou bien au sourcil, sur le tronc du nerf frontal , a été depuis long temps vantée contre le stribi^me (Hoyer). M. l'^abré Palaprat en a obtenu des succès incontestables. Ce moyen a ete au>-si re[)rodiiit dernièrement par un jeune medeciri sicilien. Je pense (pi'il peut ('ire fort utile si on l'applique a pro[)os. Lors(jue le strabisme lient a une paralysie musculaire , qu'il a par consé- (pient succède, à la di[)lo()ie , la galvanopuncture employée dans la période asiliénique et après les anti-pbloi;isti(]ues peut rendre de iriands services. Le strabisme dépendant de la faiblesse de la rétine peut aussi être beureusement inlluencé par les comans galvani(jues. On peut aussi dans le même but faire usage des remèdes anti paralyti^pies , indi(piés à roccasi(m de la paraplégie palpebralc. Le masque, les bemisplieres concaves, les tubes noirs, l'entonnoir de W'elier, les besiclesmiroirs de Verdac, les moucbes de talleta^ sur le nez, Texercice ortbopblbabnique devant une glace, etc. , ont été employés contre le strabisme; ces moyens ne paraissent agir que sur les muscles moteurs de ro'il.... Tour être réellement utile , la plaque trouée ne devrait être appli'piée «jne sur l'ccil dévié, et on devrait couvrir I autre d'un bandeau; alors le sujet, pour voir, serait oblige de se servir de Id'il défectueux et de le porter forcément (lan^ la direction normale indiiiuee par le trou, (.e procédé rentre, comnu» ou le voit , dans le-< |»rincipe«< (\\i traitement de liiillou , que uou^ exposerons tout à l'beure. Les bésicles-réllecteurs de Verduc n'étant pas en u^a^'e, je m'abstiens de les décrire. La mouclie de talleias sur le nez pourrait être utile dans le strabisme divergent cliez les enfans. L'exercice à la glace consiste à regarder |)endant un certain temps, plusieurs fois par jour, la pupille dans l'image , ce qui ne peut avoir

lieu sans diriger l'reil dans une rectitude normale. Outre que toutes les personnes loucbes ne sont pas en état de se soumettre à ce procédé, son usage me parait trop fatigant.

»> 2" Contre les causes éloignées. Le strabisme symptomaticiue de congestions saburrales ou encepbaliciues, reclame Tusage des remèdes évacuatifs (purgatifs, saignées, delayans,etc.). Dans quebjues circonstances,les toni(pies et les auti spasmodiques pourraient aussi être indicpics par les con(litions particulières du strabisme ; conune dans certauis strabismes i)ériodi- (pjes, par exemple.

» 3» Sur la iétine. Partant de l'observation que dans toute espèce de strabisme il y avait inégalité dans la force visuelle des deux rétines, et que celte inégalité était souvent la cause uni(|iie de l'iiifirmite, liiillon lit de celte idée la plus beureuse apj)licaiion à la tliérapeutique. Il conq)rit qu'eu nivelant la force rétinienne le strabisme cesserait d'exister ; c'est ce que l'expérience a déjà coniirmé un très grand nombre de fois. On peut remplir celte indication fondamentale en renforçant l'œil faible, en affaiblissant l'œil fort, ou bien enfin en combinant ces deux moyens à la fois. Ou fortifie l'œil faible en coiivrant avec un bandeau l'œil fort, et obligeant par conscipient le sujet à ne se servir pendant (luebpies semaines que de Td'il défectueux Cette esjjèce d'exercice gymnasti(pie devientortlioi)litlialmi(jue; il suflit pour fortifier l'organe débile , rendre ses images pins nettes , et dissiper en conséfpu'uce le strabisme. Un grand noird)re d'individus traites de la sorte par lliifrou ont été parfaitement guéris; une fotile d'autres praticiens ont aussi obtemi un résultat pareil , même chez des sujets âges de plus d(! trente ans qui louchaient dès l'enfance.... J'ai cru, et l'expérience est venue confirmer mou idée, que le procède de liullon pouvait être rendu plus eflicace en y ajoutant la lecttire latérale... On a enfin ajouté aussi l'action du galvanisme à celle du bandeau en permanence dans le but de tonifier la rétine du côté faible. Je crois q?ie ce moyen p(;ut être un excellent auxiliaire pour bâter la guerison du strabisme. » (Uognetta, loc, cit.^ p. 21 à25 )

STRABISME

Seconde période. IHalorique de Vopêration. INoiis ne dirons rien ici du point de départ de Toperai ion, des idées premières qui ont comluit à la prafi<iuer ; nous ne nous occuperons que des laits publiés.

1" En 1838, M. Stromeyer décrit le premier, d'après des expériences sur le cadavre, un procédé opératoire pour couper les muscles rétractés de Pœil dans les cas de strabisme. « La descri[)tion de ce procédé, dit M. Pillips, ne fit aucune sensation dans le nvonde médical ; quelques journaux le reproduisirent sans aucune réflexion ni criti pie, et on ne lui accorda aucune importance , parce qu'en effet elle était insuflisante. » [Loco cit., p. 227.)

2o En 1859, avant la [première opération de Dieffenbach , !M. Pauly , chirurgien de Landau, essaya d'appliquer sur une jeune fille de quatoi ze ans , qui louchait des deux yeux depuis son enfance, le procédé de M. Stromeyer, mais il ne put y parvenir. M. Fiorent-Cuuier dit (De la inyot. appliquée au trait, du strabisme , p. 4} qu'il a pratiqué cette opération en octobre 1859. Mais « il est de lait , dit M. Yerhaeghe , que M. Cunier a inséré dans ses Annales d'oculistiiiue (t. n, 2^ année , p. 54 ) une note, qui correspond au 29 octobre, où il donne purement la traduction du procédé de M. Stromeyer, qui avait été inséré dans le Sach's central zeitung. M. Cunier ne parle nulle part d'une opération qu'il aurait faite sur le vivant. »

Arrivons à Dieffenbach. D'après M. Phillips [loco cit. , p. 225-227) , la première opération pratiquée par ce chirurgien l'aurait été le 26 octobre 1859; tandis que M. Verhaeghe iloco cit., p. 41) dit qu'elle a été faite en décembre de la même année. Quoi qu'il en soit de la différence de ces dates , il n'en e^t pas moins vrai que c'est de Berlin qu'est partie la première opération qui a réellement eu du retentissement dans le monde chirurgical ; à Dieffenbach donc la gloire de la première application heureuse de la myotomie oculaire dans le traitement du strabisme. Les chirurgiens anglais noiis devancèrent dans la pratique de cette opération. A Paris , MM. J. Guérin, Velpeau. Roux, Baudens, Amussal firent les premières tentatives ; mais elles ne furent pas généralement heureuses. Il faut même dire qu'une réaction

commençait déjà à s'opérer parmi plusieurs des chirurgiens que nous venons de citer, lorsque M. Phillips vint démontrer que, si on ne réussissait pas, c'était (pj'on n'opérait pas bien. Dès cette époque, l'opération reprit faveur , et il n'est pas peut-être aujourd'hui un seul praticien français qui ne l'ait exécutée plusieurs l'ois.

Méthodes opératoires. Il y a plusieurs procédés pour diviser les muscles de l'œil ; mais il n'y a que deux m'-thodes opératoii es. Dans l'une on coupe le muscle aj)rcs avoir divisé plus ou moins largement la portion de la conjonctive (lui recouvre cet org.me : c'est la méthode dite ordinaire , dont M. Stromeyer a décrit un procédé en 1858, et qui a été adoptée par M. Dieffenbach et par la pres(|ue totalité des praticiens. Dans l'autre le muscle est divisé au-dessous de la conjonctive à travers une petite pi(|ùre de cette membrane , c'est la méthode dite sous-conjoncticale, imaginée et mise en pratique par M. J. Guérin. Nous examinerons plus tard la valeur relative de ces deux méthodes; faisons les d'abord connaîire dans leur application.

Méthode ordinaire. A. Procédé de M.

Stromeyer. Ce procédé se trouve décrit par l'auteur dans la préface de son ouvrage. (D. Louis Stromeyer, Beitrage zur opérât Ive chirurgie , Hannover , 1858.) Yoici la traduction qu'en donne ÎM. Yerhaeghe dans une note de sa brochure.

« D'après des expériences faites sur le cadavre, dit Stromeyer, je puis recommander le procédé suivant dans le cas de strabisme convergent de nature spasmodi pie. On couvre l'œil sain , et on recommande au malade de porter son œil louche aussi loin que possible en dehors; alors l'opérateur implante dans la conjonctive, vers la limite interne du bulbe , un petit crochet double qu'il remet aussitôt à un aide intelligent , qui , au moyen de ce crochet , lire 1 œil en dehors. Ensuite le chirurgien, armé d'une pince , soulève la conjonctive et fait une section verticale avec la pointe d'un couteau à cataracte , de manière à ouvrir l'orbite au côté interne du bulbe ; dans ce moment l'aide lire le globe oculaire encore plus en dehors , ce qui fait paraître aiissilôt le muscle droit interne. On glisse ensuite une petite sonde au-dessous du muscle , et on le coupe avec des