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riseatix conrb.'s on avor lo. m<*niP couteau qui a servi a faire la seclion de la roujonctive. » (Verhaeglic, hcocit.,]). 5S.}

B. Procédé de M. Dielfcnbcich IN'ouî; transcrivons les délails snivans (]»• la brochure (le M. le (locleur ^'eiiiaei^M'.c' , ijui a lui-même été opéré par le ciiiiurgicn de lU'rlin, et qui dit lui a\oir vu faire plus de 2UII opérations de ce preiuT.

» Voici Texposé du procédé auquel Dieirnbarli s'est arrèlé et (jui lui a procure de si brillans re>ulta(s.

« 1/appareil iustrumenlal est trè> sim- ])le 1111 eleva'eur de Peilier , un crochet double mousse supporte |)ar une li^:;e simple , pour abaisser la paupière inferieuie, drux petite crochets aigus pour a«'crocher la ( orijonctive ^ une p.ùre de ciseaux eourbes sur le plat pour faire Tincision de la conjonclive , un crochet mous-e simple ])our glisser au-dessous du muscle que l'on coupe avec les mêmes ciseaux cour- J)ps qui (tut servi à faire la section de la conjonctive. Dans la boîte à opération se trouve encore un petit crochet aigu doul)le (jue l'operateur réserve pour les cas où , comme dans l'essai de .M. Pauly, To'il se tournerait convulsivemenl en dedans, et provo(pierait,parce mouvement, la dî'chirure de la conjonclive saisie ; dans ces circonstances il implante ce crochet dans la scléiotique , et se rend ainsi maître de ro'il. Une éponge et de l'eau iroide complètent rajipar<il.

X Deux aides sulTisent à la rigueur quand on fait l'opération sur un athille; (pi.uid <;*est un enfant, ou u[i individu (le^^ mouvemcns dmpiel on n*e>t pas sûr, il en faut |ilus de deux , mais ih [leuvent étie étrangers a Part,

>» Le malade est placé , comme dans l'opération de la cataracte , siu' une chaise, vis-a \i>< dune fei:«'tre bien éclairée; I opérateur, sur une autre chaise un peu plus élevée , au-devant du malade cl un peu de côté , pour lie pas se trouver dwis >ou propre jour, l ti des aides se tient derrière le malade et fixe la tète de celui-ci contre sa poitrine, anu qu'elle y trouve un point (lappiii ; l'autre au-devant de lui , à côté et a droite de l'operateur. Je suppose <|ue ce poit IomI droit cpii lourhe , c'est .sur lui (lue l'opération est la j)lus .simple. I>e chinirgien place rdev.tti'ur de l*cih»r

ABISME

sous la paupière supérieure et le donne h tenir à l'aide situé derrière le malade; celui-là le prend de la main droite : l'abaisseur de la paupière inférieure est tenu pir l'autre aide, qui s'assure en même ten)ps des niains du malade. Ensuite l'opéiateur lui ordmuie de porter son œil en delîors ( poiu" ficiliter ce mouvement , il Irrme ou lait lermer l'œil sain), et implante un petit crochet aigu dans la conjonctive près de la caroncule lacrymale.

(^)u;ind I d'il reste convulsivement tourné dans l'angle interne , ce qui arrive assez souvent , l'operateur prend le cnchet de la main gauche , le ghsse à plat sur le globe oculaire vers l'angle interne audessous des pau[)ières ; après l'y aNoir enfonce a distance convenable , il imi)rime un léger mouvement au manche, de manière à incliccr la pointe du crochet en arrière , puis , saisissant la conjonctive , il peut alot s tirer l'œil en dehors. Ce crochet est teini par la main gauche de l'aide situe derrière le malade. Le chirurgien iiu|)Iante ensuite son second cro(-het d;uis la conjonctive plus près de la cornée , à la distance de 1 ligne et t|2 de celle-ci , et le tient lui même de la main gauche. La conjonctive étant alors soule\ee par les deux crocliels en forme de pli , l'opérateur, armé des ciseaux courbes , y lait une section , et continue à donner «le petits cou|)s de ciseaux jusipi'à ce «]ue le muscle .^oiLa nu , en méiue temps qu'avec le crochet tenu de la main gauche il porte I d'il un peu |)Ius en deliors. Il dépose alors les cis( aux, pren;! le crochet mousse, et le glisse entre la scleroliipie et le muscle ; il dégage en.^uite son crochet aigu (jui desi<'nt inutile, et prend le crochet mousse de la main gauche devenue libre. i'oiir finir l'operoliou , il ne s'.igit plus que de couj)er le muscle sur le crochet mousse, ce cpii se fait avec les mêmes ciseaux (pii ont déjà ete employés. Au même in^^tant , lœil , comme délivre du lien (|ui le tenait encliainé , se met dans sa position normale. On fait ensuite (pjel pies lotions d'eau froide [>our enlever le sang , et on fait ouvrir au malade les deux yeux pour s'assurer s'ils sont en parallélisme.

" Si l'ieil gauche est alfecté de strabisme , le procède n'est que légèrement uiodilie et l'ojjeration peut se faire éga-

STRAIiISML:.

l<'mPMl df la imiii droite. I/aidn situé derrière le iniil.'ule lictil réhnaleiir de la main gaiiehe et le crocliet de la droite , l'o|»éraleiir passe alors son bras j^aiiclie transversalement au-devant du front, prend un point (ra[)j)ui sur lui , et de la main courbée tient le crochet qui doit porter l'œil eu dehors. » (Verhaeghe , Du ttrabisme , 1841 , p. 41.)

C. Procède du M. ihUlipu. <« On fait asseoir le malade sur une ( haise ; un aide se place derrière, afin de r« lever la paupière et de maintenir contre ^a ()oiU'iiie la tèle de l'opère. Un second aide se place devant le malade a(in d'abaisser la paul)ière inférieure, et un troisième aide, placé à côté de Topéraleur, lui donne et reprend les inslrumens à mesure qu'il s'en est servi. L'operateur se p'ace debout en face du patient; il inlioduit j-ous la paupière superieuie rélevaienr, qu'il conlie a l'aide placé derrière le malade. Il pose l'abaisseur sur la paupière inférieure, et il le donne à l'aide place devant le malade. Les paupières sont ain>i largement ecnrtées. Les aides chargés de cet écartement doivent donner tou e leur aitenlion a la fonction dont ils sont charges, car, s'ils abandonnaient l'iuie eu Tijutre paiipiùie, ils peuvent compio.net re toute l'o,)eralion. Le chirurgien accroche la conjor.csive avec ses deux [nHites érignes , <ju'ii place entre la caruiicule lacrymale et le globe de Vm\ ; il en conlie une à l'aide placé derrières et il gariio Taulrcll coupe en travers le lambeau de nn-mbrane munueuse (pii a été soulevé, et, pénétrant dans l'orbite par celte ouverture, il introduit le crochet inousi^.c pour aller à la recherche du nniscle contracté. Celte manœuvre est exécutée avtc facilité; il ^ufTit de placer le crocliet sur le bord supérieur du muscle, et de tirer un peu en avant pour charger le muscle et le rendre sail lant sur le crochet. C'est alors qu'il faut acbever la dissection du muscle pour l'isoler entièrement; l'exlreMiile des ciseaux est portée entre le niuscle et le globe de l'œil afin de détruire toutes les adhérences, et ensuitelemu-cleest coupé en travers. L'œil fait un mouvement en dehors, et l'opération est achevée en resétpiant l'attache tendineuse du muscle (jui vient d'être divisé. Tels sont les temps principaux de

cette opération ; cependant il e^^t nécessaire de faire uucî exploration dans l'orbite avant d'abandonner le malade. »»

(Phillips, loc. cit., p. 24.0.)

D. Procède de M. f^elpeau. Nous décrivons ici celui que ce chirurgien a définitivement adopté. « Les deux paupières étant préalablement écartées, soit avec un dilatateur des deux patipières (blepharcirgon ) , soit avec un élévateur et un abai^seur ordinaires, le chirurgien saisit du même coup avec une pince à grilfes la conjonctive et le muscle rétracté près de l'attache de celui ci à la scléroti(pie ; une seconde pince à grilFes est ensuite appliquée sur la conjonctive, près de la cornée, et confiée à un ai le. Une traction légère et en sens o()posé de ces deux instrumens donne lieu à lui repli de la mu(pieus(« orulaire. C'est sur ce point qu'avec des ciseaux droits et mo\isses le chinu'gien divise et la conjonctive et la portion du muscle saisi par la prem ère [)in(e. Cela fait, pour bien >'assurer (jue la di\ision est conqtiefe et <iu'il ne reste aucune fibre capable de reproduire la difformité, il j>asse dans le fond de la plaie un crochet mousse semblable à celui de M. Phillips; et si cet instrument ramène une porr.on du nniscle non (bvise , il la sépare avec les ciseaux. » [Huz. deshôpit. 1841, p 52.)

E. Procédé de M. Baudens. « Le strabi(jue est assis sur un tabouret en face d'une lenèire, ses paupières tenues écartées avec l'élévateur de Pellier et avec l'abaisseur de M. Charrière; nous enfonçons, dit l'auteur, d'un cou() sec une érigne à crochet uni(pie, mais fort, dans langle de reflexion orulo- pal[îébral de la conjonctive, et un peu au-dessus dii diamètre transversal de l'œil, si, comme dans ce cas, il s'agit d'un strabisme convergent pour saisir l'attache musculaire, et, prenant sur elle un point, nous faisons effort comme pour redresser l'œil. Par cette manœuvre se dessine en relief bien senti et traduisant une véritable corde le muscle strabique; nous passons sous lui, sans toutefois chercher a reud)rasser en entier, un petit bistouri à double courburesur le plat de la lame et large à son talon : à double courbure, pour éloigner la pointe du globe de l'œil à mesure qu'il chemine \

STR.\nis\ir:.

]M''je à «on tnlon, pour fjne Vmcision dejKUlirs à diviser «^oil |^rr-(]UL' nrc'om|ili(' au iiionniit on la hiiiie de riiistriimeiU est anivte au bout de sa course. Dans ce pre nncr ttmps opératoire, la gaine est ouverte, et une pattie du muscle lui niôine a été coupée; nous enuMireons «lors sous C(3 dernier noire crochul-bi>.tonri pour le soulever et le couper d'un seul coup de ciseaux. L'afionevrose d'enveloppe oculaire est ensuiie del)! idée jilus ou moins latgemtnt, selon les indications , haut el bas ; noiLs faisons elldrt de nouveau sur rérii:ne ()our soulever la grelFe musculaire adiiercnle au i:lobe , el d'un snil coup de ciseaux nous enlevons en eniier c«'ile grcllV, ain-i (|u'un lambeau conjoni'tival, aTMi de bien netloyrr la |)!.ue el du' jie \y.\< laisser de n:ài bures. » (Baudens , /n'.ril , p. ^î.)

J'\ frocrdv de MM. Amusf^nt cl f.ucien Boyer. « L'opérai ion du strabisme ayant pour but de remédier à une d.irormile, il /;e siiflit pas, pour <pie ce bit soit atteint, <|iie l'd d soi! (boit; il faut encore que sa conlitiuralion cl celle des pai lies voisines s'e'oiirnenl le moins possible de leur dis ]iositiiui normale. Orune imperfection du résultat, à la sui:e de ro|)éralion praticjuée stiivanl le procédé ordinaire, consiste dans un enfoncement [dus ou moins proimncé de la caroncule lacrymale; n'étant plus retenue par la conjonctive veiticalein.'ut coiipre a la |)ariie interne de l'n'il, clb' fnil (laiiS la |)rofondeur de l'anj^le r>! me p.ir la convj xite de l'o*:! et la paroi interne de roibit''. Il en resuite une excavatinn di>igrnrieuse qui lait re-^sorlir en «'ore da\.int;iiie la sailli*' du globe ipii suit (juelqiM'bus l'opeia'icui. (ilicz quebpie!< .«sujets, cette di-îposilion nous a p.uii a peine ^icnsibîc ; (t, par oppo>-ition , nous lavons vu»' Ires nruiifesip cJu'Z beaucoup d'autres. Dans c»riaiirs ras d'ailleurs de .suci «'N coinplel cl faciU», je l'ai vue constituer le seid stigmate que l'opération du strabisme laissât sub>isier. Ouoiipie, dans r.Pitiines limilcj, cc'lc inq)«'rfeelion n'empi'clie f)as le r«'sidtat d être préférable à la (blTcr niié primitive, nous avons cru de- Aoir nous applupn r à la faire disparaître.

'. \ous av<iiH donc c'iercbr. M. AuiU'«al rt moi, m (pioi ( es cas dilferaiint poipp cu\ , »t (piclr pouvait cire, dari-^ la ma-

nière dont ropération avait été exécntt'e> la cau-e de ces variétés. Nous avons facilement reconnu que celte tendance de la ciuoncule à s'enfoncer dans la profondeur de Toibite et;iit généralement d'autant |)lus i)rononcée que l'incision verticale de la conjonctive avait été plus voisine d'elle, plus étendue, et surtout que la partie moyenne avait été plus exactement en rapport avec le diamètre transversal des paupières. L'incision de la conjonctive lait alors véritablement rellcl d'une boutonnière susceptible d'un bien plus grand ecarteinent à son milieu (pi'à ses extrémités, et la caroncule fixée au milieu (le sa le\re interne, n'étant plus soutenue par rien , s'appliipie contre la paroi interne de lorbiie. Il se forme bien entre ces (b'ux b'vres, ainsi écartées, un lis.su nouveau analogue à la conjonctive, mais l'angle de rellexion en esl d'autant plus [irofond que recarlemenl a été plus considérable.

»• Le moyen d'éviter ces inconvénien.s est de laisser intact le repli semi-lunaire (\q la conjonctive et la portion de cette membrane qui correspond à la caroncule, fie manière à laisser stdisisler un véritable frc in (pii la maintienne à sa place. Dans (juelques cas de strabisme médiocre , ce résultat a été atteint tout en opérant suivant le procédé ordinaire, parce que l'incision de la conjonctive a pu être verlic, dément peu étendue, cl ne pas dépasser, soit en haut, soit en bas, le niveau de la caroncule : mais nous avons drt cbercber a établir une règle fixe pour arriver à ce but , et nous avons fait , dans ctlte intenti(»n, l'essai de plusieurs directions varices à donner à l'incision de la conjoiiclive.

"D'abord nous l'avons faite transversalement de la cornée vers la caroncule parallèle aux fibres du mu^icle lui mf^me , pn'cisemenl au-de\aiit de la j>arli<' moyenne ; mais nous avons renoncé à cette manière de faire , qui n'est pas aussi sans quelques inc.onveniens D'abord l'exéculiiin en est un peu diflicile. et c>t accomj)agnée or(linairein»'nt d'une hemorrbagie L.'èiianle; en second lieu, elle n'»'St applicable (pj'aiix slrabismes simples : car si la section du rmiscle droit interne ne sidlit p.Ts, il e«*i impossible de débrider

STRAniS:VIE.

en haut et «n ba^ rapon(^vro<îft sons jacente à la coiijonctivo, et à plus forte raison de couper partiellement les muscles voisins, sans inciser en croix les deux lèvres de la plaie, et alors la caroncule se trouve tout aussi détachée que dans le procédé ordinaire, et, de plus, elle correspond à Tune des extrémités de la première incision ; d'ailleurs aussi ce procédé divise le repli semi -lunaire de la conjonctive. La cicatrisation forme (pielquefois une bride peu extensible qui gène les mouvemens d'abduction de l'œil, et qui, se trouvant juste au milieu de l'ouverture des deux paupières, est par conséquent accessible au regard.

» Nous avons essayé de faire notre incision au-dessous du niveau du muscle, mais je préfère agir au-dessus; j'en déduirai les motifs après avoir décrit le procédé avec quelques détails.

w Le malade étant assis en face du jour, la tête appuyée sur le dossier du fauteuil, les paupières modérément écartées , je fais former avec les deux pinces un pli vertical à la membrane conjonctive saisie. un peu au-dessus du niveau du muscle : avec les ciseaux mousses je divise c.^ pli horizontalement delà cornée vers la paroi interne de l'orbite, en ayant soin de tenir rextrémité de l'incision toujours écartée de la caroncule. Saisissant alors avec une pince la couche celluleuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu et l'ouvre d'un coup de ciseaux donné en emporte-pièce; la sclérotique se trouve alors à découvert, bien reconnaissable à la couleur d'un blanc mat qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L'extrémité du crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune difïicuîté entre elle et le muscle , qui est facilement ramené au niveau de la plaie , et, en ayant le soin d'abaisser un peu la lèvre infé rieure de l'incision , je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi, il se fait quelquefois aussitôt ajidessous de la conjonctive un trombus qui serait assez long à se résoudre ; à moins que Ton ne fit immédiatement une contre-ouverture à la partie inférieure : cette contre-ouverture n'olîre aucune difficulté. Le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, soulève légèrement la conjonctive

et la couche celluleuse, et il siiffit d'un seul cou[) de ciseaux donné entre l'extrémité des deux braïu'hes modérément écartées. On dispose alors de deux ouvertures situées, l'une au dessus, et l'autre audessous du muscle.

» Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l'angle de réilexion de la conjonctive sont respectés ; la caroncule reste à sa place , et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière correspondante. Au moyen des deux ouvertures, on a toute liberté d'agrandir en haut et en bas , s'il en est besoin , le débridement de l'enveloppe celluleuse de Tœil ; et , s'il le faut , on peut en venir à pratiquer la section partielle des muscles droits supérieur et inférieur sans plus de difTiculté que par le procédé ordinaire.

» Si , comme je l'ai quelquefois es'^ayé, on pratique celte opération en commençant par en bas , on éprouve beaucoup plus de difficulté , parce que l'opérateur et les aides sont mal placés pour suivre de l'œil l'action des dilFérens instrumens.

On est forcé de faire agir les ciseaux dans le talon du crochet , ce qui offre aussi quelques difficultés. La plaie se trouvant déclive et donnant au sang une issue facile , prévient , il est vrai , l'ecchymose ; mais si l'on voulait s'en tenir à elle seule, on se trouverait privé de la possibilité d'agrandir au besoin le débridement en haut : d'ailleurs , la double plaie donnant à l'operateur la facilité de choisir à volonté l'un ou l'autre passage pour aller chercher le muscle et les traclus celluleuxqui peuvent encore retenir l'œil dans la position vicieuse , il court bien moins de risque de déchirer la conjonctive qui le recouvre, et par conséquent de détacher la caroncule.

» L'opération , pratiquée ainsi que je le conseille, offre bien un peu plus de diUiculte et de lenteur que par le procédé ordinaire, mais cet inconvénient me semble amplement compensé par la différence des résultats. Ceux que nous enavonsohtenus sont infiniment plus réguliers que la plupart de ceux que nous avait fournis le procédé ordinaire. » [Gaz. des hôp. , 27 juillet 1841.)

G. Procédé de M. ScdiUot. 1° Le malade doit être assis ou couché ; mais cette dernière position est préférable en ce (pi'elle per-

sTiiAr.isMii:.

met (le maliit.'ulr la l»^l^ mieux fixée , en l'appijynm contre les matelas ou un oreiller • on e\ilc ainsi loul mouvement involontaire.

"2" Les paupières sont ecaitees, la su|)erieure par Televatenr de IVIlier, liiiferieure par Tabaissenr de M. Charrière.

5" L'opéiateur s'occupe alors de (i\er le globe de l'œil, en iiiiplanlanl dans la scleroti(iue une éri^Mie , a (leu\ ou trois branches, capable de porier Tu'il en dehors et d'en prévenir tout mouvement de rotation : ce lem[)s de Topcration est assez délicat et duit être bien exécute. Si Ton ne saisit (pie la conjonciive, l'd'il reste mobile au-dessous délie, se porte en tout sens , se dirige en dedans, «luelqne recommandation (pie Ion lasse au maladie, et le chirurgien peut tMre ol)lig(3 de suspendre l'opération. 11 faut donc porier l'ei igné dans la scleroliiiue el à (luebjue distance de la Cornée: pour cela, on engage le malade à regarder ( n (]el.or>; et (l«s(iue l'œil est sufti>ainmcnl diri^^e dans ce sens, on impbinte vivement l'erigne. Si cet instrument était à une seule branche, il e!n[)('cherait I d'il de se renverser en dedans, mais n'en previindi ,iit pas la rotation ; ca (pii est cependant nécessaire pour (jue roj'eraleur ne soit pas trompe sur la position du muscle tpiil veut diviser , et (pj'il puisse eu compléter la section Lor>que les branches de l'erigne sont irop rt courbées, «îlles n'atuignent cuf la c )njonclive ; ce qu'il laiit es Mer : et l'on doit ciaindr e également de la r.iire p( nelrer tro;» profondement iliin> le j^lobe de i'd'il. A cet ellet j'ai lait con-truire, par AI. Charriere , une petite erigne à trois braticlies di-posees de manière à s'accommofier à une surface arrondie, peu courbées sur elles im^mes , parfaitement eflilees, et rendees a deux m.lliine- Ires d(! leur [lointe , comme la |u pie de l'omart.

dette mo'hrication , dont M. Begiii m'a donne l'iilee, cmpf^che l'erigne d»; pénétrer au delàde lavclero!i<iue, et au:,'mente Ta surancc de roperateiir. Aus>it(3t (jne l'erigne est fixée, on la donne a un aide charge de porter l'œil du C(')to oppose à la section musculaire, et on procède a I incision de la conjonctive.

4" Celle membrane saisie avec la pince carrée de M. [.'pa-i, celle a laryes mor«< de

M. (iiK'rin , ou de-; pinces ordinairp«; •» est divisée [nrpiMidiculairemenl à la direction du muscle, légèrement rcnvers(!e de chaque c(')le ou diin seul ; et lorsque le sang (jui coule assez abondamment pour masjpier la plaie a eli; éponge , on s'occupe de la section musculaiie.

50 Plusieurs ins'.iumens ont été inventés pour rexeculion de ce dernier temps opératoire.

On peut seseivir de la petite ppatule de IVI. Dieirenbarh cannelée par !M. Uoux , et sur laquelle on gli>se la pointe des ciseaiix courbes , ou celle d'un bistouri , de dimensions appropriées.

^]. Dicifenbach a égahmrnt employé un bistouri boutonne, représentant un petit bisloiiti combe de Pott ; et IM. DoiibuVv.Mtki l'a modilie en faisant aplatir le boulon, qui gli-se plus facilement au-dessous du muscle et précède la lame destinée à l'iuiiser. Le n.éme op.rateur a imaginé une espèce de bistouri caclie , assez sembla!)Ie au lilholouie du frère (]()ii)c;mais cet inslrumenl a rincoménienl de mal couper les parues, sur les- (pielles il a^it p'iilô: en pressant (pi'en sciant. Aus^i , pt»ur les muscles droits , la spalule de M. Houx nous semble -l-elie encore préférable.

Pour couper les muscles obllipies , j'ai fait c()n>trnire un tenolome fortement coude tt aplati en boulon a son extremiie, piojtre à Miivre la paroi inférieure ou interne (le l'orbi:*^ et à saisir soit le corps du pt tu oblupie , soil le tendon relleclii du grand. Le premier, ipii vient s insérer près de la goutiiere l.icrymale , est irèsficile a atteindre d arrière en avant; mais la section du grand oblique est beaucoup moins ai-ee. Le. tendon s'engage très jiro- (ondemeiil dans l'orbite , et la pwuhe dans la.pielie il se reilecliil d'avant en arrière n'est pas Ires saillante. Si riii^lnimenl est |)inle trop haut, il peut léser les branclies du i.eif frontal cl même le nasal, et trop bas il mainpie le but priq»ose. Il seiail à craindre en outre de ne pouvoir couper le tend m avec un bistouri droit , lamlis ([u'axec notre tenotome recourbe on pir- Mcnt sans danger derrière lui , iinmédtali ment au niveau de sa poulie , et en faisant gli-ser rin^lmment deri iere le miH-