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rlft on Ift (livisft en retirant le ténotome à soi.

M. Phillips a f.iit remarquer que la section du grand-oblique dimimiail la myopie et Ta proposée comme un remède à essayer dans ce cas , mais c'est évidemment là une opinion à vérifier.

6° Aussitôt (jue le muscle que l'on cherchait à couper à élé divisé , l'œil doit être immédiatement entraîné dans le sens con traire; il n'y a d'exception à celle rè;,de que pour le muscle droit interne , dont l'action adductrice est partagée par les muscles grand et petit obliques : autrement on doit craindre de n'avoir pas incisé la totalité du muscle. {Gaz. des hop., 2' série , t. iir , n" 109 , p. 434.)

fl. Ptocédé de M. Desmarres., chef de clinique de M. Sichcl. «f Cet oculiste n'a besoin que de trois instrumons : l» une petite éî igné de Richler motitée sur un manche fermant , 2° une petite paire de ciseaux très courbes sur le plit, 5° un crochet à extrémilé mousse et très aplatie, destiné à soulever le muscle et fermant comme l'érigne ; il n'emploie pas d'aides , ou n'en euqiloie cpi'un au plus.

» Premier temps. Le malade assis sur une chaise, la té!e appuyée conir*; un corps dur, tourne l'œil en haut et abaisse lui-m.éme , s'il n'est pas trop pusillanime (aui rement il faudrait le concours d'un seul aide) , sa [)aupière inférieure au moyen de son index. L'opérateu:* debout en face du malade , la jambe droite planée entre les siennes, accroche , avec Térigne tenue de la main gauche , la conjonctive oculaire un peu plus bas que linsertiou du muscle, à environ 2 millimètres en dehors de la membrane semi-lunaire ; alors la conjonctive soulevée est trouée d'un coup de ciseaux dans une trèi petite étendue : on fait glisser à plat, à travers cette petite ouverture, la branche inférieure des ciseaux jusqu'au-dessus de l'insertion présumée du muscle , et on incise la muqueuse dans ime étendue convenable. On fait laver l'œil au malade.

» Second temps. Lorïque le sang est arrêté on soulève avec le pouce de la main droite la paupière supérieure , et on recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le muscle soit dans le plus grand relâchement possible ; on fait

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glisser alors doucement et avec précaution, de haut en bas, le crochet aplati tenu entre le pouce et l'index de la main gauche; la main droite sai-it les ciseaux , dirige leur convexité du côté du nez, introduit Tune des branches sur l'extréniité du ci ochet et divise le mMsele d'un seul coup. Il ne reste (pi'à vérilicr le résultat de l'opération. »» {Gaz. des hop, ^ 2* sér., t. iir, n".^3, p. 212.)

/. Procédé de M. Ferrall. « Le patient est placé sur un sophi , l'œil tourné du côté de la lumière. Un aide relève la piupière sujiérieurc à l'ai le d'un spéculum ; un autre aide abaisse la paupière inférieure avec ses doigts, La caroncule lacrymale e>t poussée en ded ins avec une très petite érigne double. Aucun moyen n'est employé pour tirer l'œil en dehors. L'opérateur sai>it alors, avec de^ pii\(,e5, un petit point de la conjonctive , à qiitdqne^ lignes de la cornée , la relève et la divise d'un seul coup avec de petits ciseaux angulaires : c'est là le premier temps de l'opération. On ôte alors les instrumens , et on laisse l'œil se reposer. Après quelques secondes , on écarte de nouveau les paupières, on engage une petite érigne mousse entre 1rs lèvres de la petite p.laie de la conjoni',tive,eton accroche par là le tendon du muscle : c'est le second temps de l'opératioji. Alors une lame de ciseaux angulaire est glissée sous le muscle pour le couper à l'endroit de sou adhérence à la sclérotique. » (Gairal, Du strahisme ^ 1840, p. 43.)

J. Procédé de M. Lucas. » Ce chirurgien saisit la conjonciive avec une pince carrée , et l'incise de bas en haut avec un couteau à cataracte'; puis il va, à travers cette incision, accrocher la sclérotique avec une érigne double pour fixer l'œil ; ensuite il fait passer au-dessous des muscles un petit stylet qu'il rapproche le plus possible de l'insertion d;i tendon, qu'il divise avec des ciseaux courbes. » (Dufresse, loco c, p. 46.)

K. Procédé de M. Liston. « Ce chirurgien 0()ère avec un seul aide. La paupière supérieure étant relevée par un aide , l'-opérateur abaisse rinférieure , fait saillir le pli oculo palpébral, le saisit vers l'angle interne ou externe avec une pince plate , à ressort et à pression, qui, abandonnée à

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STRABISME

elle-même, maintient par son poids le renvt'tspmeiif de la paupièie. L'œil est ainsi mis à 1111 d.uis l'angle que Ton veut opérer. >. Phillips, hcocit.,p. 244.)

2" Mclhode snuscnnjnnctivale. Elle appnrtient, comme nous l'avons déjà dit , à M .1. (luérin. Elle comprend deux procédés imairinés par ce cliirurcrien ; procédé par (Jis<ectinn , procède pr/r /?o?îc/jo«.

Nous croyons devoir déclarer que nous avons pni>é les considér.itions que nous alIoii«; présenter rur cette méthode dans diverses notes préci><es que M. Ouérin a eu l'obliijpancp de nous communiquer. Le lecteur peut donc consirléi-er les détads qui vont suivre, comme étant Texpressiou exacte niai<5 abréfjée , des travaux pratiques de M. Guérin sur cette matière.

" L'application des deux proeéiés de la méthode sous conjonctivale , dit rauteiir, comprend des préfiminaire!^ qui sont communs à chacun d'eux. Ce n'est que dans rexéculiori immédiate que ces deux proci'déc! dilTérent l'un de l'autre. Os prclimivnires cim<hieul dans les circonstances relatives à la position du malade, au soulèvement et au reroulement des paupières, et à raccrochement de Tceil par les éiifrnes. » En faisant conn:u"tre préalablement les particularités qui se rapportent à chacune de ces circonstances , nows renflroiis plu':sim|)le et pins facile à saisir la descri[)tion des deux procédé'?.

a. Position (lu Diahulc. IM. Guérin préfère la po'-ilicui couchée à la position assise , parce qu'elle permet plus farilement de ninpriser les mouveniens du riialade ; qu'rllc f.iit «lispar.iilrc les inenux éiiicns (jiii résultent des disproportions de la taille, et (pi'elle rend pIiH facile la man(ru\ re par la- <|ue'|p s'opcront la teu-ion et la seclion des muscles, n.ms tous les cas , du reste , le malade doit être placé de manière (jue I'umI à ojx-rer '•oit tourne du cùlé de la lumière.

h. F.cnrtemmt des paupières. On peut relTecIuer dr* {\v\\\ manières, ou p(ir snu- Irvemrjit, oti par n fouhmmt. Dans le preinirr |)rorédé, les in-irumens dont on se sert dans ce temps de l'opération sont placés mire la nuiqueine ocnlaire pt la miupieiiso p,ilp('l)rale. Dans le second, ils sont appliipies sur la face externe des paupières à deux ou trois lignes environ «le

leur bord libre, et, en appuyant méthodiquement sur eux, le voile membraneux se trouve refoule sous l'arcade orbitaire. I\L (iuérin emploie, dans la plupart des cas, ce second procédé ; cependant, il est des circonstances dans lesquelles il préfère le premier par des motifs que nous croyons pouvoir nou^ dispenser de mentionner.

c. Accroihemcnt de Vœil parler érignes i^LGueriu se sert ordinairement de trois érignes doubles. Une de ces érignes est d'abord implantée seulement dans la conjonctive , tout près de la cornée; elle sert à attirer l'œil dans le sens opposé à la déviation, et à le maintenir fixe pour pouvoir en iini)lanter une seconde dms la sclérotique au niveau même du point d'insertion (lu fascia sous-conjonctival. C»'la fait, on retire la première érigne ; et ni\ aide appli(]ue la troisième à environ 3 millimètres de la précédente, un pi u audessus ou au-dessous, en dedans ou en dehors, suivant l'œil sur lequel on opère et le muscle à dixiser, de manière à faire correspondre le pli soulevé au niveau de la paroi latérale de la loge musculaire.

« Il est important que cette troisième érigne traverse la conjonctive et le fascia sous-conjonctival ; mus il ne faut pas qu'elle accroche la sclérotique. Si elle n'entamait que la mu(pieuse, dans le procède par ponction , le perforateur jiasserait entre cette dernière et le fascia, sans pénétrer dans la loge du muscle, et il serait impossible d'arriver sous ce dernier avec un myolome mousse. D'un autre côté, en oj>erant par le premier prnrèdi\ on ne mettrait jias le mtiscle à découvert du premier coup; il faudrait faire lUie (lissfMMiou loni:ue, pénible, et l'on s'px|)oseiait à laisser cpielque portion du muscle intacle. »

Premier procédé ou procédé pnr dissrctinn. ('e procédé consiste à détacher (le la scléroti(pie, en l'incisant, une portion fie la conjonctive et du fascia à leur insertion au globe oculaire, à mettre le muscle à découvert, à le soulever sur une branche de ciseaux courbes à pointe moussr-, à le couper en travers; enfin, à reappliquer exactement les membranes.

On l'exécute de la manière suivante.

Les précautions préliminaires étant prises comme il a été dit plu« haut, le chi-

STllAJilSiME.

lurgicii incise du premier coup avec les ciseaux , dont la concavité est tournée du côté du globe oculaire , toute retendue du pli jus(|u à sa bise, de manière à traverser Tépaisseur du lascia, et à pénétrer dans la loge musculaire. Ce temps de l'opération étant convenablement exécuté, l'aide qui tient la troisième érigne lire a lui la portion du fascia que Popérateur décolle avec soin. Le muscle à diviser est ainsi mis à découvert dans toute sa portion comprise entre son insertion oculaire et le commencement de sa gaîne proprement dite. On le reconnaît à sa tension , et à la direction parallèle de ses fibres nacrées ou charnues. L'opérateur glisse alors la branche courbe des ciseaux entre le globe oculaire et le muscle, à 3 millimètres de l'insertion de ce dernier qu'il soulevé. Il est indispensable que la pointe de la branche sur laquelle le muscle est soulevé dépasse son bord du côté opposé. Faisant alors exécuter à l'instrument quelques mouvemens de va et vient, pour décoller complètement les parties, le chirurgien divise le tout avec les ciseaux, le plus loin possible de l'insertion antérieure du muscle.

Cette incision achevée, l'on s'assure que toutes les portions du muscle et de la gaîne ont été divisées. On termine l'opération en remettant en place le feuillet détaché du fascia et de la conjonctive, de manière a faire correspondre autant que possible les deux bords de l'incision, dans le but d'obtenir la réunion immédiate.

Second procédé ou procédé par ponction. Avant de donner la description de ce procédé, il est utile , pour en faciliter l'intelligence, de faire connaître en peu de mots la forme de l'instrument qui joue le principal rôle dans cette opéralion. C'est un myotome formé d'une tige coudée terminée par une lame qui forme elle-même un angle avec la tige. Cette lame tranchante sur son bord convexe, mousse sur son bord concave, est perpendiculaire au plan de la courbure de la tige, et se termine par une extrémité arrondie et mousse.

Manuel opératoire. « Le pli du fascia étant fait, et l'œil accroché comme nous l'avons indiqué plus haut, le chirurgien

plonge, à la base de ce pli, le perforateur (instrument pointu en fer de lance , à double tranchant, légèrement courbé sur le plat), dont la convexité est tournée du côté de l'œil, et l'enfonce jusqu'à ce qu'il éprouve la sensation d'une résistance , c'est-à dire qu'il ait pénétré complètement entre les deux feuillets du fascia et dans la loge du muscle. L'instrument doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en évitant de lui donner une trop grande obli!]uité; ceci, pour éviter de pénétrer dans l'épaisseur du fascia et de laisser la loge du muscle en arrière. Quand on s'est bien assuré que celle-ci a été ouverte, on fait décrire à la pointe de l'instrument un petit mouvement de déviation latérale dans les deux sens afin de détruire le cloisonnement de la loge musculaire et d'agrandir ainsi l'espace sousconjonctival dans lequel le myotome doit être engagé. Le perforateur est alors retiré; tandis que l'aide continue à tendre le pli du fascia, de manière à laisser voir l'ouverture et le fond de la petite plaie. Alors, on introduit le myotome coudé. L'instrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale, le tranchant en dehors et le dos de la lame correspondant au bord du muscle à diviser, de telle façon que le premier coude de l'instrument (celui de la lame avec le manche) corresponde au globe oculaire et le second coude au rebord orbitaire. La lame est introduite dans cette position à travers l'ouverture du fascia. Lorsqu'elle a pénétré aux trois-quarts environ de sa longueur, on lui fait décrire un petit mouvement de déviation en dehors du muscle, de manière à être certain de porter son extrémité à quelque distance du bord de ce dernier. Alors, suivant que l'on veut diviser le corps charnu du muscle seulement , ou suivant qu'on veut comprendre dans la section la gaîne musculaire et toute l'épaisseur du fascia qui la constitue, l'instrument, dans le premier cas , est glissé sous le muscle à 3 ou 4 milUmètres de la plaie extérieure, et, dans le second cas, il est enfoncé de toute Tétendue de la lame et engagé sous le muscle dans le point le plus profond de la loge. Pour exécuter ce temps du procédé, on abaisse le manche de l'instrument en por-