STRABISME

tant légèrenieiil roxtrémité de 1;\ lame vers le globe oculaire. Ce dernier in()ijvement est indi-pensable pour éviler de passer en (It'V.'.nl <1ii muscle ou d'engager rinstrunionl dans l'épaisseur de ses libres. On fait i)énétrcr la lame du myotome jusqu'au-delà du bord opposé du muscle.

Pour s'asfurer (jue celui-ci a ele enlierement soulevé et dépassé par Tinstrument, on fait exécuter à la laine de petits moumens de gli>sement sur le globe oculaire, dans le sens vertical, jusqu'à te qu'on sente le dos de la lame arrête par la résistance du muscle. La lame de rinslrument étant ainsi complelemenl abaissée et en contact inunédiat avec la sclerotiijue, on fait décrire au niancbe un mouvement fie révolution sur son axe, mouvement (pii a j)our but de présenter le tranebant de la lame perpendiculairement a la direction du muscle. Cela fait ,roperatein-, tenant toujours de la main gauche Terigne implantée dans la sclérotifpie, la tire verticalement et assez fortement [)0ur produire une tension assez considérable des parties à diviser. Cette précaution est tout-à fait indi-ipensable au succès de loperalion ; car le moindre relàclicmenl des parties paralyserait l'action trancliante de Tinstrument. Au même moment on execut»; avec ce dernier des mouvemens de scie contre le uni-de; et la section de celui-ci est instantanément opérée. Celte division s\uinonce ordinairement par un briiit de craquement et par le sentiment d'une résistance vaincue. Lorsqu'on se boriu^ a faire la division du muscle dans sa [)arlie la plus antérieure, ^ans y conquendre louie ré|)aisseur de sa gaine, il sullil d'un elfort très léger pour produire celle section ; mais lorsqu'on le divise dans un point plus profond il faut dcplovi-r d assez grands ciloits, et tendre \v muscle en raison des résistances que l'on rencontre. Toutefois, la division du muscle et de sa gaine s'annonce de même jiar un bruit de craquement moins net et le sentiment d une résistance vaincue. Pour s'as^urer dans l'un et l'autre cas «pie tout ce (pi'on veut diviser Ta été complètement, l'on fait r( passer la lame du myolome par le cbemin <pj*elle Nient de parcourir , en résumant, en (piebiue façon, tous les temps de Popcration, et , s'il reste «ptebpie^ bridcs

musculaires ou aponévroticpies non atteintes, elles se trouvent ainsi injméJiatcment divisées. L'instrument étant retiré, on s'assure que la section du muscle a été com[)lete par la déviation du globe oculaire en sens inverse, et par l'impossibilité de le ramener du côte du nuiscle divisé au delà de la ligne médiane. IMalgré les précautions que nous venons d'indiquer, il peut arriver que le globe oculaire puisse être attiré encore d une certaine quantité dans le sens de la déviation; en iiareille circonstance , il ne faudrait pas hésiter à réintroduire le. myotome et à compléter la division des fibres qui auraient pu cchai)per à la première o[)eration. Cela peut arriver suriout lors(pi il importe de diviser la gaine dans toute re[)aisseur du fascia. »

Apprèc'uilion. Elle doit porter et sur les méthodes et sur les procédés opératoires.

A. Appréciation des mctîwdcs. Deux méthodes ont été imaginées pour opérer la section des muscles rétractes. L'une consiste à ouvrir le voile (jui recouvre ces organes, à les mettr<' a découvert avant de procéder à leur déviation; l'autre conserve ce voile, et c'est à travers une petite ponction que rinstrutnent tranchant est introduit dans l'orbite. Nous allons exposer rapidement ce qui a été dit jusqu'à ce jour sur cette matière.

Les principales objections (lu'on a faites et qu'on fait encore à la méthode sousconjonctivale , sont au nombre de trois : 1« on ne voit pas ce que l'on fait; 2" on ne divise pas la totalité du muscle; 5*» on a (\i's récidives.

i» On ne voit pas ce que /'on fait. « En ap|)li(p)ant la méthode sous-c )njonctivale, dit y\. Phillips, on agit comme les aveugles, en tâtonnant , sans y voir » (/oc. cit., p. ti.Si). Cette objection a perdu une grande partie de la valeur qu'elle avait au début de la méthode sous-conjonctivale.

L'auteur decelte méthode avoue lui-même qu'à cette époque il n'avait pas encore pu ré tiiseï' d'une manière tout-à-fait satisfaisante les condition-^ matérielles de l'opération. I^Iais les recherches récentes sur les clèmens anatomicpies des enveloppes de I'omI et des pui.'isances motrices de cet organe ont éclairé cette «luestion , et ont heureusement servi à tracer des règles ca-

pablos (le diriger le praticien dans remploi de la inélliode. C'est à tel point (m'on peut presque avancer aujourd'hui qu'on voit tout aussi bien ce que l'on fait en pratiquant la inyotomie oculaire par la méthode sousconjonclivale , qu'en divisant un des muscles du tronc ou des membres par la même méthode. Mais, pour cela, il faut avoir des connaissances exactes sur l'aponévrose oculaire et sur la gaine propre des muscles de l'œil ; il faut bien savoir l'endroit où doit être faite la ponction : en un mot , il faut ici , comme toujours du reste, être bien fixé sur les divers temps de l'opération,

2<> On ne divise pas la totalité du muscle. Les faits seuls peuvent répondre à une pareille objection ; et ces faits, nous n'avons pu les chercher que dans la pratique de M. J. Guérin : car nous ne pensons pas que d'autres chirurgiens de la capitale emploient cette méthode opératoire. Eh bien ! M. Guérin affirme qu'avec une certaine dextérité, un peu d'habitude, et surtout avec dos connaissances anatomiques précises, on ne peut manquer d'atteindre le muscle. Il arrive quelquefois ici, comme du reste dans l'autre méthode, que tout n'est pas divisé du premier coup ; mais en repétant immédiatement l'opération, sans qu'il soit même nécessaire de retirer le myotome, on complète les sections qui n'étaient que partielles.

50 On a des récidives. Cette objection n'est pour ainsi dire que le corollaire de la précédente ; car il est évident que si le muscle n'est divisé qu'en partie, la difformité devra se reproduire. Mais ici encore les faits seuls peuvent fournir des renseignemens positifs. M. Guérin avoue qu'au début il a vu quelquefois la difformité se reproduire après ropération;mais il affirme que depuis que sa méthode a été régularisée sur des bases certaines , il n'a pas plus de récidives que les chirurgiens qui emploient la méthode ordinaire. Sur un relevé récent de soixante-dix opérations pratiquées à l'hôpital des Enfans, deux fois seulement la maladie s'est reproduite.

On a encore objecté à la méthode sousconjonctivale de produire assez souvent une ecchymoi^e considérable. Celte ob-

jection est réelle, et M. Guérin l'admet comme tout le monde. Mais ce qu'il n'admet point, c'est que ce soit là un inconvénient sérieux. Nous ne parlerons pas de la douleur, qu'on a dit être plus vive par cette méthode que par la méthode ordinaire. Cette douleur dépend sans contredit plutôt de la sensibilité des sujets que de la méthode opératoire (pjc l'on emploie. En résumé, c'est à l'expérience à résoudre d'une manière définitive toutes ces objections.

D'un autre côté on a fait à la méthode ordinaire quelques objections qui ont aussi perdu la majeure partie de leur valeur, et qui même actuellement ne peuvent plus guère être prises en considération ; telles sont l'inflammation, l'exophthalmie, les végétations, etc. L'expérience a démontré le peu de fondement de toutes ces objections , pourvu qu'on agisse, du reste, suivant les règles d'une sage prudence.

B. Aprèciation des procédés. Tous les procédés de la méthode ordinaire comptent des succès ; c'est au chirurgien à choisir celui qui lui paraîtra le plus simple et le plus en harmonie avec ses habitudes opératoires. Nous ne croyons pas devoir insister sur ce sujet. Quant diW procédé par dissection de M. J. Guérin , nous ne pensons pas qu'il reste dans la pratique; il paraît au surplus que l'auteur lui-même en restreint de plus en plus le cercle des applications.

Maintenant que nous sommes bien fixés sur les méthodes et les procédés opératoires employés contre le strabisme , il nous reste à examiner quelques questions qui ont une importance toute pratique.

Indications et contre4ndications de Vopération. On est loin d'être d'accord sur ce point. Chaque auteur a pour ainsi dire une opinion particulière. « Existe-il des strabismes incurables ? dit M. Baudens. Nous répondrons que nous n'en connaissons pas encore. Sur les huit cents louches que nous avons opérés, les uns avaient des taies plus ou moins étendues, d'autres des cataractes ; chez les uns, le strabisme était congénial ; chez d'.iutrc s, il reconnaissait pour cause une chute sur la tête , et probablement une paralysie . musculaire par suite d'épanchement. Eh

bien 1 (laiH toii> les ras nous avons réussi. » (nawflrns, loc. cit., p. %.)

« J'ai dfjà , dit M. riiillips , dan^^ ma prati(iue , trois catégories de stral)i>ines que l'expérience m'a appris à ne pas opérer. Ce sont : 1" les strabisnjcs fixes, c'està-dire ceux qui ne jieuvent pas ipiilter le lieu (piils occupent lorsque Pou ferme l'œil sain ;ti° les strahismes (jui sont le résultat de la paralysie d'un antagoniste ; 5" les slrabismes des eiif.uis, avant le développement de la dentition. » (Pliillips, lue. cit., p. o'-lo.)

« Le seul strabisme (|ui puisse être opéré avec succès, dit M. Florent-Cunier, est celui (pii est permanent et (jui reconnaît pour cause Texcès d'action ou le man- (jue de longueur du muscle dans la direction duquel existe la déviation. » (Florent-Cunier, Du strabisme, p. 59.)

En traitant de l'etiologie, nous avons fait connaître cpiels sont, d'après IM. J. Guérin , les slrabismes qu'il faut opérer et ceux auxquels il ne faut pas toucber. Il résulte évidemment de ces opinions diverses que la science n'e.>t pas encore définitivement fixée sur ce point. On comprend néanmoins qu'il serait de la |)lus baute iuq)ortance pour la prali(|ue (ju'on arrivât enfin, si luuiefois cela est possible, à quelque cbose de positif à cet égard.

./ queld(/c coiivientil d'opcrer. « On s'est demande , dit M. Dufresse , s'il convenait d'opérer les très jeunes enfans , ou s'il ne vaudrait pas mieux attendre qu'ils eussent atteint un âge où ils sont capables de raisonner. Les uu>; , considérant que les jeunes enfans sont très indociles , et (jue le strabisme disparait (luchpierois spontanément vers Tàge de douze à quinze ans, ne veulent pas (ju'on opère avant cit âge. Tel est lavis de M. CromiLeluick (Mèin. sur le strab. spasm. Juin 1840). i\L Taul Cuersant , ayant è[)rouvc de grande.^ difliculles sur un enfant de c\iu\ ans et demi , annonce (piil ne la [iraliquera plus avant l'àije de dix ans. M. >lojon a adresse unebltrea la Société médicale d'émulation, dans la(pielle il combat l'opération de la trnotouiie oculaire cbez les enfans affectes de strabisme : ()arce qu'il a souvent eu l'occasion de voir celte affection di>paraitre à l'âge de la puberté. M. Jlognetla partage la même opinion...

STHADIbMF

Pour m>i , ajoute M. Uufresse, comme l'opération n'est pas dangereuse , je suis d'avis d'opérer vers l'âge de trois ou quatre ans ou après la fin de la ])remière dentition, parce (pie pendant celte période de la vie les convulsions sont très fre(pienles; et comme elles causent très souvent le strabisme, si l'on opérait auparavant, la maladie pourrait reparaître sous l'influence d'une altaciue convulsive. w (Dufresse, lac. cit., p. 79. )

« M. Dieffenbacb, dit !\L Yerbaegbe , a opéré avec succès des enfans de cinq ans; à cet âge ils sont plus raisonnables , ils savent déjà qu'ils sont louches , sont sensibles au sobriquet qu'on leur donne et désirent cire guéris. D'après l'exemple du chirurgien de Berlin, j'ai aussi opéré unp petite fille de cinc] ans avec une pleine réussite. » [Loc cit., p. 57.)

Examen du malade avant V opération.

Cet examen est facile toutes les fois que le strabi-me n'aflecie qu'un seul ceil ; nous avons indiipié le procédé à suivre en pareil cas. Ce procédé sert en outre pour reconnaitre (]uel est lœil qui louche le |)lus, lors(|ue les deux organes sont déviés et qu'on ne veut opérer que d'un côté.

Souvent les deux yeux sont vicieusement dirigés; et dans ces cas il peut se faire (jue l'unie soit pathologiquement , tandis (jue l'autre ne l'est (pie par sympathie. ()u s'est occupe en conséquence à rechercher les signes à l'aide desquels on peut faire cette disliiiction. En pareil cas hî caractère le plus certain , d'après M. Haudens, pour reconnaître le C(Ue pathologi((ue, « c'est la faible>^se de la vue , plus grande dans ce dernier cas (jiie dans l'autre, l'our constater cet état, ajoute ce chirurgien, nous séparons la face en deux parues, en pla('ant sur la ligne médiane une cloison ; puis, faisant alternativement lire d'un c('ile et de l'autre , au grand clonneuient des louches , qui souvent ignorent (ju'ils ont la vue faible d un côté, on ne tarde pas à découvrir ce c(*)le faible. Tendant ces épreuves , il faut laisser les yeux ouverts sans baisser la paupière de l'un d'eux ; sans (juoi oi» amènerait le redressement de l'd'il strabi(pie , et les épreuves n'auraient plus la même portée. « (liaiidens, loc. cit.. p. 75.)

On a encore donne comme signe du

STlUlilSMI-:.

strabisme pathologique la dilatation de la pupille; mais il résulte des faits nom i)reifx que nous avons observés que ce caractère n'est pas constant.

Lorsque le strabisme est double, fautil opérer des deux côtés ; et dans le cas de VaIJirmative faut-il ou non opérer les deux yeux dans la même séance? Lorsque les deux yeux sont vicieusement dirigés, M. J. Guérin opère immédiatement des deux côtés. « La question , dit M. Verhaeghe,ne souffre pas de didicullés quand le strabisme existe sur les deux yeux, il faut les opérer tous les deux et dans la même séance; quand, au contraire, il n'y a qu'un seul œil qui est dévié, il n'y a pas à hésiter, il ne faut en opérer qu'un seul. La question en litige est celle-ci : un des yeux est fortement dévié et l'autre ne l'est que fort peu. Beaucoup de chirurgiens pensent que dans ce cas il faut seulement opérer celui où le strabisme est le plus prononcé; ils disent que l'autre œil louche légèrement par habitude, par une espèce de consensus , de synergie d'organe, et croient qu'aussitôt que l'œil dévié aura repris une direction droite la légère déviation de l'autre cessera aussi. M. Dielfenbach était de cette opinion quand il commença à opérer ; mais il vit bientôt que cela n'avait lieu que dans quelques cas rares, que chez la majorilé des opérés l'œil persistait dans sa position légèrement déviée. Il changea sa manière de faire, et opéra dès-lors ces individus sur les deux yeux. Il s'est constamment bien trouvé de cette pratique. Quelques personnes craignent les suites de l'opération pratiquée sur les deux yeux en même temps; mais l'expérience est venue démontrer qu'elle guérit aussi vite que lorsqu'elle n'est pratiquée que sur un seul. Il est même préférable d'opérer les deux yeux ensemble, on est plus assuré que le malade se tiendra tranquille, qu'il n'exécutera aucun mouvement avec les yeux.

Quand, au contraire, l'opération n'a lieu que sur un seul œil , l'autre reste libre, exécute des mouvemens qui sont nécessairement comnmniqi.és à l'œil opéré ; les chances de rmllammation hont augmentées et le succès de l'opération est compromis. » [Loco cit.j p. oô.)