NÉE

Le traitement de l'entropion offre des indications diverses , selon les conditions de la maladie.

1° Excision. Lorsque l'entropion appartient à l'espèce la plus fréquente, c'està-dire qu'il dépend d'un relâchement excessif -le la peau de la paupière ou du ramollissement dii tarse, c'est à l'excision d'une portion horizontale de cette peau qu'on a recours. On se propose par là de raccourcir celte partie et de rétablir l'équilibre entre la tension du tégument externe, et celle du tégument muqueux.

« La chirurgie, dit Scarpa , ne connaît pas de moyen plus eflicace pour la guérison de cette maladie, que l'opération vantée par Kokler, déjà connue du temps de Rhazès, et qui consiste à exciser, comme je l'ai dit plus haut, une portion de la peau des paupières, près de leurs bords libres, opérntion qui, réduite à sa plus grande simplicité, s'exécute fa<^ilemcnt, cause peu de douleur, et produit une guérison prompte et sûre. La suture que lui associaient les anciens, est justement abandonnée, ainsi que le vain appareil de leurs instrumens. Voici comment se pratique celte opération : on fait asseoir le malade, si c'est un aflulte ; si c'est un enfant, on le place sur une table d'une hauteur convenable. Datjs tous les cas , un aide placé derrière lui fixe sa tète. L'opérateur, avec la pointe d'une sonde, ramène au dehors les ciU qtii louchent I'omI , puis soulève avec une pince, ou bien avec le pouce et l'indiratrur, ce qui réussit également bien, et umwv. mifiix dans beaucoup de ras, une portion des tcguuiens dr; la paui)iére affectée, précisi-mcnt au milieu de l'espace correspondant au trichiasis. Il est e.'^sentiel i\vu'. la hauteur de ce pli soit pio[)ortionuée au relâchement des téguuH-ns et à l'étendue du renversement du tarse. La

TOJVIE IJI.

raison en est claire ; c'est que plus on soulève de peau , plus on en retranche. Le meilleur moyen pour se rapprocher le plus possible du tarse est de placer le pouce sur la paupière, et de replier sur sa pulpe, à l'aide du doigt indicateur, assez de peau pour ramener au dehors le tarse et les cils. Opère-t-on un adulte, on lui recommande d'ouvrir l'ceil^ dès que le pli des fégumens est formé; ce dernier aura les dimensions convenables^ si au même instaLt les paupières et les cils reprennent leur situation naturelle. Il est rare que les enfans puissent se prêter à une telle épreuve ; on est obligé , chez eux, d'agir approximativement. J'ajoute, à ce que je viens de dire relativement au siège et à \\ forme du petit lambeau des tégumens que l'opérateur excise, qu'il est très important de se rapprocher le [àus possible du ])()rd libre du tarse; autrement celui-ci pourrait conserver, même après la guérison de la piaie , son inclinaison vicieuse , ou du moins ne pas se relever assez pour que les cils s'éloignent du globe de l'œil. En effet, bien que le raccourcissement total de la peau des paupières soit proportionnel à la perte de substance qu'elles éprouvent, il peut néanmoins arriver que le resserrement partiel de la portion qui longe leur bord libre, ne suffise pas pour le ramener au dehors; il faudrait alors recommencer l'opération. Les choses étant di-^posécs comme je l'ai dit, l'opérateur soulève le lambeau des tégninens qu'il veut enlever, à l'aide d'une pince, ou, s'il aime mieux, entre l'indicateur et le pouce de la main gauche, et l'emporte d'un seul coup avoc des ciseaux à bec de grue, bien ellilés, dont il a eu soin de placer une lame tout près du bord libre de la paupière. Si la maladie existe sur les deux paupières ou dis deux cotés à la fois, il répète de suite roperatu)ii ([ue je viens de décrire, eu projioriionnant toujours l'étendue de la resci.'^iun au degré de renv(!rseuient de charpie pau^jière. 11 est inutile, pour réunir la plaie, de pratiipier la sutui-e; il siillit de tenir le sourcil abaissé si l'opération a été pr.iliquée sur la pau[)ière supériein-e, et, dans le cas conlrain', de presser dt; bas eu haut la peau (pii coM\re le bord inférieur do l'cuhiie, [)0ur(pie les lèvres de la plaie n« demeurent pas ccailées. Ou assure parfai-

bU

ENTROPION.

tement leur contact mutuel , à l'aide de quelques baudelettes fixées sur la région nialaire et le bord supérieur de l'orbite, ou mieux encore au moyen d'un bandage analogue au monoculus. » ( Loco c, p. 97.)

Scarpa pense que ce procédé suffit dans tous les cas , et il n'en conseille pas d'autre. Il rapporte six observations à l'appui de cette pratique. Boyer adopte la même manière de voir, et il ajoute que la guérison est accomplie en quatre ou cinq jours. {Loco ciï., p. 284.) Quelques cbirurgiens cependant, effrayés de retendue considérable que prend la plaie au moment de ropération, par la rétraction des bords, sont revenus à la suture , Langenbeck et Eeer sont de ce nombre. Langenbeck trouve que la suture procure une réunion plus prompte et plus exacte, surtout lorsque la partie est susceptible d'être dérangée par l'action continuelle des muscles , mais il ne laisse les fils en place que pendant douze ou vingt-quatre lieurcs. Béer avait même inventé une pince spéciale pour cette opération, mais ou comprend que tout cela est parfaitement inutile aujourd'hui. (S. Cooper, Dict. de chir., t. n, p. 527, édit. de Paris.)

Le procédé de l'excision a été modifié dans ces dernières années. Quelques personnes ont pratiqué Tincision dans le sens vertical (Gensoul); d'autres, dans le sens horizontal et vertical à la fois, de manière à former ime croix sur la paupière ( Second). M. Velpcau a adopté le pli vertical pour les cas d'entropion angulaire, c'està-dire d'introversion vers l'un ou l'autre angle palpébral, et le pli horizoutal pour les cas deutropion de la portion moyenne du tarse. TNous ne voyons aucun avantage dans ces modifications, l'indication nous paraît au contraire mieux remplie dans tous ces cas par le procédé de .^carpa. Une modification mieux conçue cpie les précédentes est celle que M. Velpeau a proposée pour la réunion de la plaie horizontale. «'Ayant s()ule^é avec les doigts ou avec de bonnes pinces, dit l'auteur, le pU à exciser, j'en traverse aussitôt la base avec une aiguille, au milieu, puis à clia- (pie extrémité, pour y lai-ser trois fiU longs de chacun un pied. J'excise alors ce pli à une ligne en avant des fils, et il ne

me reste plus qu'à les nouer pour compléter la suture, et réunir exactement la plaie. On évite ainsi tout embarras causé par le simg, outre qu'il est infiniment moins difficile à traverser les tissus, et que l'on cause moins de douleurs aux malades que s'il fallait passer successivement les fils après coup, au travers des deux lèvres de la plaie. » [Méd. opér.^ t. m, p. 560.) Il ne faut pas oublier cependant, que la suture provoque facilement l'érysipèle dans cette région, et qu'il vaudrait peut-être mieux s'en abstenir ainsi que Scarpa et Boyer le conseillent.

2" Cautérisation. La même indication peut aussi être remplie à l'aide d'un caustique. « Parnr les caustiques, l'acide sulfurique est le plus doux et le plus sûr. Je l'ai vu mettre en pratique plus de trente fois à Naples, à la clinique ophthalmologique de !M. Quadri, et dans le service de tous les chirurgiens de l'hôpital des Incurables , toujours avec succès. Le malade est assis sur une chaise, soutenu convenablement; le chirurgien déroule la paupière malade , ou la fait dérouler par un aide, essuie bien la peau, et porte au moyen d'un petit pinceau trempé dans l'acide et bien égoutté, ou d'un petit bâtonnet de bois mou, coupé en crayon, le caustique délicatement sur la peau du bord renversé ; il décrit une ligne transversale ayant l'étendue de la portion introversée, et une demi-ligne à peu près de largeur. Le pinceau est reporté plusieurs fois , plus ou moins , selon la profondeur (pfon veut donner à l'eschare. L'endroit cautérisé blanchit; on le retouchera encore si, après la chute de l'eschare, le raccourcissement n'est pas sufiisant. 11 inq)orte de ne pas laisser retomber la paupière; pour cela,

on la soutiendra à l'aide d'une large bandelette trcs collante de sparadrap qu'on fait passer du bord tarsien derrière l'oreille. Une pyramide de compresses , ou une simple boulette de charpie molle, appliquée à la base de la paupière, et une i)an(le peuvent également remplir le même but. II va sans due enfin, (jue des lotions résolutives et astringentes peuvent être utilement faites à chaque pansement (eau blanche ou vinaigrée très chargée). Du reste, l'acide nitrique, le nitrate acide de mercure, et mérae le fer rouge peu-

ENTROPION.

vent également remplir l'indication en question. Je préfère, en général, un caustique potentiel quelconque au fer rouge et au bistouri, parce qu'il n'effraie point, ne produit presque pas de douleur, et guérit très sûrement la maladie.

» Lorsque l'entropion appartient à la seconde espèce, c'est-à-dire qu'il est compliqué d'iiypertrophie musculaire, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'épaisseur apparente de la paupière, l'indication curative est la même que dans le cas précédent; seulement, le caustique sera porté sur plusieurs endroits de la paupière et à différentes reprises , afin d'agir sur une partie des fibres musculaires. On aura, de la sorte, rétréci la peau, et établi des adhérences immédiates avec le muscle, ce qui bridera convenablement son action ; l'action rétractile du tissu inodulaire suffira pour maintenir la paupière redressée. 11 faut, du reste, ne détruire de peau que juste ce qu'il faut pour remettre les choses dans leur état normal. Sous ce rapport, le caustique liquide offre des avantages incontestables sur le fer rouge et sur le bistouri ; car il permet de revenir à son application, en suivant pas à pas les progrès de la cure, et sans avoir l'air de faire de nouvelles opérations. » (Rognetta, ouv. cit.^ p. 438.)

31. Jobert a essayé , dans ces derniers temps, de remettre en pratiijue la cautérisation avec le fer incandescent pour guérir l'entropion. {/Julletin de thérapeutique^ lî> juillet 1836.) Il commence par attafiucr la méthode de Texcision, et prétend (ju'elle a été souvent suivie d'in.succès, puis il ajoute : f Dans tous les cas , lorscpie ces méthodes incertaines (l'excision) réussissent, elles laissent toujours après elles une cicatrice plus ou moins difforme, et ainsi, à une difformité en succède une auln?.

Mais, comme cela m'est arrivé, on n'a pas toujours h' bonlieur de voir la paupière complètement revenue à son état nonrial ; aussi n'est-ce (|u a|)rè8des opérations niullipliée>, douloureuses et fati^'antfîs, qu'on vient a bout de la remc-ttre dans son état à [»eu près naturel. ».Ie me sers d'un mandrin du n" 12, chaulff a blanc; c'rst l'in Btrumerit qui m'a le nù«îux njunsi, rt rjui m'a aeinblé le [)lus facile à conduire. La

me suis servi, me semble moins facile à manier, et son étendue est un inconvénient. Je mets encore en usage un cautère à manche dont se servent les dentistes pour cautériser les dents, et sur le trajet de la tige duquel se trouve une sorte de boule, qui conserve plus long-temps la chaleur. Le fer chauffé à blanc doit être promené avec vitesse à une ligne au-dessous du bord libre de la paupière, et assez rapidement pour ne frapper de mort que le mince tégument externe des paupières. Les paupières doivent être préalablement fermées pour éviter que le malade ne soit intimidé , et qu'il ne fasse des mouvemens qui seraient contraires à la sûreté de la main de l'opérateur, et qui rendraient cette petite opération plus douloureuse. La douleur est vive , rapide^ mais elle l'est moins, comme le disent les malades, qu'ils ne l'avaient cru d'abord. Du reste, on la fait cesser presque instantanément par l'application de -compresses trempées dans de l'eau froide. A l'instant même, on voit une sorte de rayonnement s'établir sur la paupière qui est brûlée, et tous ces rayons viennent se rendre vers la ligne cautérisée. C'est une sorte de froncement qui s'exerce de la circonférence vers le point central; et comme le bord libre de la paupière ne prend de point fixe que sur les parties molles, les commissures, il en résulte que le tiraillement s'opère sur lui, que la paupière se déroule et reprend sa place habituelle. C'est un phénomène remarquable et vraimontdigne d'attention, que l'effet de cette brûlure, qui consiste dans le renversement instantané de la paiq)ièrc. Cependant il n'est que de courte durée, car le faible gonflement et l'œdème des paupières qui surviennent, tendent à reproduire l'entropion qui définitivement doit céder à la suppuration et à la formation de la cicatrice. »

Quelle que soit la bonté de ce mode opératoire , nous ne le croyons pas supérieur à celui de l'ap[)lication du causli- (jue liquida fjui rst pIiK doux , plus sûr, ([u'on peut renouveler a tout instant, si besoin est , sans même en [>révrnir les malades. Nous avons à peine besoin drt mentionner un autre mode de mortification de la p(îau (pii n'est plus en usage , et (jui

spatule dont Delpech se servait, et dont je 1 consiste à étrangler avec des pinces uié-

E.MKOPION.

cani(|ues laissées en place , la portion de peau (pTon vent délruiie.

^''Division Ou tarse (procédé de Cramptoii). Lorsque rcntropion est ancien, qu'il parait dillicile à guérir par les procédés ordinaires, Crampton a pense qu'il serait utile, pour assurer Textroversion, de couper verlicalcnient le larse sur deux poinis, et de joindre ces deux incisions par une troisième horizoniaieincnt du côté de la conjonciive. On compren<lra aiséinent ce mode opératoire par le fait suivant publié dernièrement par M. Mackenzie :

<' J'ai pratiqué, dit-il , à laide de petits ciseaux à pointe mousse , deux incisions verticales à !a paupière supérieure comprenant toute rc[)aisseur de cette paupière perpendicidairement à son liord libre , et ayant \\\\ demi-'pouce de longueur. L'une de ces incisions est au côté temporal , Vautre au côté nasal , sans blesser jwurtant le point lacrymal ni le canal de ce nom. L'artère palpébrale supérieure s'est trouvée divisée et a saigné considérablement.

» 3'ai ensuite fait un pli transversal à la peau de la paupière , que j'ai tenu à l'aide de pinces à enlropion et excisé avec des ciseaux courbes. J'ai rapproché les bords de la [)laie à l'aide de deux points de suture dont les lîls que j'ai laisses longs ont été rattachés au front à l'aide d'emplâtres agglutinatifs, afin de retenir relevé le bord libre de. la \);vnpierc. Après l'opération , le malade a pu de suite ou\rir l'œil. Le pansement a consiste sinq)lement en une comiresse et une bande.

I) Le troisième jour, on change la bande; les fils sont en i)lace, la paui)ière conserve la position normale. Guerison. Il y a une grande dilference entre l'eniropion rccent et le chroniijue. Là , le doigt renverse aisément en dehors le bord libre du tarse, et l'excision d'un petit lainlieau de peau suffît pour la guerison, parce cjue le ril)rocarlilage n'est point altéré , le mal n'étant que supprliciel , eu quehjue sorte. 11 en est autrement dans l'eniropion chroni(jue. Ici tous les tissus de la paupière sont malades ;le bord pal[)ébral est épaissi, irrégulier et souvent noueux ; la paupière est rélrécie transversalement ou d'un angle à l'autre, et comprime le globe oculaire; le fibro-cartilage est induré et courbé eu

arrière ; la conjonctive qui le couvre offre souvent des cicatrices , des callosités, et est parfois sèche comme l'épiderme {xeroma).

Les tractions (ju'on exerce sur la paupière pour la ramener à son état naturel ne peuvent tout au plus ipie porter les cils en dehors , mais le bord tarsien reste toujours introverse. Dans ce cas , par consé- (juent, le raccourcissement de la peau est insullisant ; il faut fendre la paupière elli*même, élargir son bord libre en ferid.uit verticalement le fibro -cartdage, ce (|ui permet de renverser parfailemeiU au dehors le bord eiliaite , et de l'y fixer. Les deux fentes verlie;iles coinpreniieut tous les tissus de la paupière , coniine dans le coloboma ; elles se réunissent plus tard spontanéujent ; il est même utile , dit M. 3Iackenzie , d'en retarder un peu la léunion , en les touchant de temps en tem;>s avec la pierre bleue. » ( Gazette médicale^ 1858. )

Le procédé de Crampton ne diffère du procédé ordinaire que par la double division du tarse qu'il pratique ; car il excise en même temps un lambeau de peau de la paupière, ainsi qu'on vient de le voir. Les considérations précédentes font bien comprendre que ce procédé ne doit être regardé que comme exceptionnel ; car c'est dans les seuls cas où l'excision de la peau est insuffisante, qu'on doit avoir recours à cette idée ingénieuse, idée qui , d'ailleurs , pourrait être rcivendiquee en laveur des chirurgiens du dix-septième siècle.

» I\L 'J'ravers nous apprend (jue dans les cas de renversement partiel ( produit par la cicatrice d'une brûlure ou d'une plaie), il a trouvé que la méthode de Crampton convenaitparfaitement. Il ajoute (pi'il a suffi quelquefois d'opérer une division sur la conjonctive et le cartilage tarse , et de maintenir la portion renversée à l'aide d'un enq)làtre agglutinatiL » (ÎS. Cooper, loc. cit.)

rs'ous avons vu plusieurs fois M. Roux pratiquer l'extroversion palpébrale ou plutôt la maintenir après l'avoir produite avec le doigt, à l'aide d'une ou deux bandelettes de diachylou gommé. Cet appareil produisait une amélioration positive au bout de plusieurs jours.

Psous ne parlerons pas de quelques autres procédés imaginés pour guérir l'en-

ÉPAULE

tronion , et qui n'ont jamais été exécutés ; tfb sont celui de Travers, qui veut qu'on f xcise la portion introversée du bord libre de la paupière ; celui de Schreger , qui consiste à enlever la portion déplacée dans une double incision en V comme dans le procédé d'Adams pour Tectropion ; celui de Saunders, qui propose la dissection et Tablation de tout le fibrocarlilage tarse , etc. Ces procédés n'étant pas en usage , et offrant d'ailleurs beaucoup d'inconvéniens , nous croyons inutile de les décrire avec détail. jN'ous en exceptons pourtant le procédé de Schreger, qui pourrait peut-être convenir dans quelques cas exceptionels. ( V. Egtro- Mox , Trichiâsis.)

FPAULE , nom de la partie supérieure du membre ihoracique, laquelle joint celui-ci au tronc. Les alîections qui peuvent l'atteindre sont :

i. Phlegmons. La seule espèce d'inflammation qui mérite ici une attention ]);uticulière est le phlegmon , soit simple, soit compliqué de lésion osseuse. On tnjuve à peine dans les auteurs des exemples de phlegmon simple, envahissant la parlie supérieure de l'épaule. Il en est au- Ireinent de la région axillaire, où les phlogoscs sont assez fréquentes. Nous avons rfucontré une seule fois le phlegmon au moignon de l'épaule , il y a huit ans , à riiùjjital de la Charité , dans le service de ]\L iioux. C'était chez un forgeron, âgé d'une quarantaine d'années, de constitulion athlétifiue, chez le(juel le mal s'était déclaré à la suite d'un excès de fatigue : le inalarle avait passe plusieurs nuits à frapper avec un gros marteau des barres de Wx siu' un enclume. L'«'paule et la parlie supérieure du brasollraient un dévelop[)ement énorme, de la rougeur, de la durcie et une douleur intense au toucher; jmuls dtu', langue chargée : le malade se rehjsc à la saignée (ju'on lui propose; cataplasines émolliens. Le troisième jour, réaction encephalifjue alarmante, mort le cinquième jour. A l'autopsie, on Irouve un abcès phh'guiorïenx dans tous les tissus de l'épaule, en dedans et en dehors de l'articulation. L'esloujac, les inteslins et les membranes du cerveau offrent les traces d'une inflammation. Ce fait est remarquable par la cause de la maladie et [mt sa ternilnaison ; il

donne la mesure de la gravité de la maladie dont il s'agit.

On trouve dans les opuscules de Ledran [Observât, de chir.^ t. i , p. 521) deux observations, dont Tune est intitulée : Jicès ou suppuration de la capsule qui enreloppela tête de lliumérus ;VaiU{Ye : Érysipèle phlegmoneux^ dépôt symptomatique. Dans la première, il s'agit d'un ouvrier qui entra à la Charité pour être traité d'une tumeur à l'épaule , accompagnée de douleurs intenses et d'une ouverture fistuleuse dans le milieu du deltoïde. Le mal datait de quinze mois. Ledran fendit le trajet fistuleux et arriva jusque dans la capsule articulaire qui était malade : là, il trouva deux autres trajets qui allaient, l'un derrière l'épaule, l'autre du côté de l'apophyse coracoïde ; il les fendit largement, et les trois incisions formaient un T. La capsule articulaire était détachée du mus: de deltoïde qui la couvre ; elle s'est gangrenée quelques jours après, et l'on a été sur le point de pratiquer l'amputation. La plaie suppura abondamment, et le malade a fini par guérir sans ankylose au bout de deux mois de traitement. L'auteur ajoute la réflexion suivante : « 11 y a apparence, dit-il, que la maladie de la capsule avait occasionné les premières douleurs, et que, s'y étant fait une suppuration , le pus, par sa pente, avait coulé sous le muscle deltoïde etavait percé la ppau, après avoir altéré les graisses qui sont autour de son tendon. C'est pour cela (\ue je n'ai pas nommé abcès la tumeur qui s'était faite vers le tendon du deltoïde , la regardant comme une collection de [)us (pii coulait de la capsule. Si , dès le commencement, on avait suivi la route du pus, le malade aurait été bien plus tôt gutjri, et si j'eusse tardé encore quelque temps à ouvrir le sinus et à découvrir la ca[)sule , Teschare serait sans I doute devenue phis [)rofonde ; alors la I pourriture , perçant la capsule , aurait occasionné la perte entière du bras et peutêtre la ujort rlu malade. »

Dans la seconde observation, il est question d'un menuisier altrint d'crysipèlfi phlegmoneux à l'épaule et au bras. Le mal avait (Ml son point de départ dans un engorgement des gl.mdes axillaires, cpiatre ans au[)aravant. Des douleurs sourdes dans l'epaulc avaient précède rerysii»èlo

ÉPAULE

plilegmoneux. Lcdran ouvre la tumeur et met à découvert racromion, qui est carie à l'endroit où il se joint à la clavicule : cataplasmes émolliens , suppuration abondante , mieux. Deux abcès se forment à Tavant-bras. Fièvre lente , mort.

Dans la maladie en question, on ne doit pas craindre d'ouvrir largement et plusieurs fois la veine du bras; c'est la réaction sur les viscères elTeotivement qui tue, et Ton ne connaît pas de meilleur moyen pour la prévenir que les saignées répétées. Quant au traitement local, il ne diiîère ])as de celui des abcès des autres régions ; il importe seulement que Touverture soit faite de bonne heure , afin d'empêcher, si cela se peut , que le pus n'intéresse la capsule articulaire. (^. Abcès.)

La carie et la nécrose n'olh-ent rien h Tepaule qui ne soit conforme aux règles générales exposées dans les articles relatifs à ces deux alTections ; seulement , elles peuvent faire naître la question de l'amputation ou de la résection. Ce sujet sera examiné tout à l'heure.

L'anhylose s'observe rarement à l'épaule; la surface prescjue plate de la cavité articulaire, le volume considérable de la tétc de l'humérus et sa grande mobilité rendent .^uflisamment raison de ce fait. Nous avons cependant observé une fois l'ankylose de l'épaule chez un malade présenté à la consultation de l'hôpital Saint- Antoine. L'humérus était ankylosé dans une direction presque parallèle à Taxe du tronc ; le malade , cependant, qui était \\\\ jeune homme d'une trentaine d'années , paraissait peu gêné de cette infirmilu : il exécutait un grand nombre de mouvemens sur l'épaule (pii entraînaient l'omoplate en totalité. Chez cet individu , l'ankylose avait clé la conse([uence d'un rhumatisme chroniciue.

On trouve dans dilÏÏrens cabinets anatomiqucs plusieurs préparations relatives à la lésion dont il s'agit. Sous le point de \ue palhnlogi(iuc , elles n'offrent rien de spécial. (F. AmvYLOSi: .) Sous le rapport thérapeutique, une seule remarque se présente, c'est que, si l'ankylose est inevitalile , le bras doit être fixé parallèlement à l'axe du tronc.

n. Tumeurs sanguines. On a depuis longtemps observé à l'épaule des tumeurs

sanguines volumineuses. On les appelle aujourd'hui tumeurs creciiles : elles offrent cependant assez souvent le caractère toutà-fait veineux. Le plus ancien des faits de ce genre (ju'on connaisse est celui que nous a transmis Marc Aurèle Séverin. il s'agit d'un seigneur espagnol qu'il a soigné à Naples , et dont il a fait dessiner la maladie : la tinneur était tellement volumineuse qu'elle envahissait toute l'épaule et s'étendait sur le devant de la poitrine et à la partie supérieure du bras. Ayant été jugé incurable , le malade est mort sans avoir subi aucune opération.

Séverin place ce cas au nombre des tumeurs formé»^6 par du sang exlravasé, mais il n'en fait pas connaître la structure. {De ahcess. sangui finis , cap. vu.)

Lamorier de 3Iontpellier observa une tumeur pareille et la décrivit avec soin. Par une singulière coïncidence, c'est aussi sur un Espagnol que le mal a été rencontré. Il s'agit d'un homme âgé de 70 ans , pèlerin , lequel portait une tumeur sanguine, s'étendaut dejiuis l'épaule juscpi'aux doigts. Tout le membre était nv)ir, tirant en (juelques endroits sur la couleur livide; il n'avait partout guère plus de la moilié de son volume naturel; il était inégal, mais sans dureté ; ou n'y apercevait aucun battement, et, lorsqu'on le pressait avec les doigts , on sentait la même résistance que l'on éprouve lorsqu'on manie une rate de veau ou de mouton distendue par le souffle. Le membre n'avait jamais été douloureux, etses mouvemens s'étaient toujours conservés. Lorsqu'on piquait le malade avec luie épingle , en quelque endroit qiu; ce lût de i'epaule , du bras , de l'avantbras ou de la main à la ]>rofondeur d'une (ieuii-lignc , le sang dardait À la distance de deux pieds, sans le secours d'aucune ligature, et il jaillissait pendant une ou deux minutes. Lorsque le malade élevait le bras sur la tète, on voyait sur-le-champ se former une tumeur considérable sur l'omoplate et sur le grand pectoral , après y avoir vu descendre, à travers la peau, le sang depuis les doigts, la main , l'avantbras, le bras, et à mesure que ces deux tumeurs se formaient, la main, Tavantbras, le bras , perdaient environ les deux tiers de leur volume. « J'ouvris la peau, dit Tauteur , pour voir la substance des

ÉPAULE

muscles, et je ne trouvai partout que des filamens entremêlés de vésicules très dilatées , qui communiquaient les unes aux autres par des pores très sensibles. La substance de ces muscles approchait beaucoup de celle du placenta , mais beaucoup plus de celle d'une rate de veau ou de mouton bien distendue par le souffle. Les os de cette partie n'avaient guère plus de moitié de leur volume naturel; leur figure était irrégulière , leur surface inégale et leur substance spongieuse. » [Mémoire de la société de Montpellier , t. i , p. 245.) C'était bien là la structure bien connue aujourd'hui des tumeurs érectiles, et cette remarque s'accorde parfaitement avec l'origine congénitale de la maladie ; ce qu'il y a cependant de bien remarquable , ce sont ces courants de sang des doigts vers l'épaule par la seule élévation du membre.

IMonteggia dit avoir observé plusieurs fois cette maladie à l'épaule, et ajoute que, si l'on ouvre la tumeur , le malade périt promptement d'hémorrhagie ou de gangrène de l'éponge sanguine. [Istituzioni chirurgiche.)

Scarpa a décrit aussi une tumeur pareille. Elle était du volume d'une tête de veau et envahissait à la fois l'épaule, la clavicule et Taisselle; pas de pulsations artérielles; rénitente au toucher comme une tumeur blanche; douleurs intolérables jour et nuit ; fluctuation manifeste, peau livide. On prati(]ue une ponction explorative à l'aide d'un trois-quarls , qui donne issue à quelques onces de sang noirâtre et de sérosité visqueuse. Quehiues semaines après, la pcMU s'est gangrenée, la chute de l'eschare a laissé proéminer une sorte d'éponge sanguine qui a laissé écouler continuelhiinent du sang noir et vistpicux; le malade a promptement succombé. A l'autopsie, , Scarpa ;i trouvé que la masse sanguine nisultait d'un tissu alvéolaire et analogue à celui d'une véritable cponge. Jctce sur i'f.'iu , cettfî cponge surn.igo.iit comme une [mrlion do poinnon. (fiéflexions et observations anaiomico-chirur^icales sur l'anévrisme, irad. par Delpcch , p. l.">3.)

Pcllelan a disséqué à riIôtcl-Dieu une tumeur de nième espèce, mais (jui dllffriiit dcH [)réeedenfeH srjus le triph^ rapport de

Vori^ine/Jc» bymplOiucs et Uo la bliuclure,

Il s'agit d'un Jeune horloger qui , en faisant un effort très violent sur un endroit étroit où il voulait percer un trou , sentit une très vive douleur au sommet de la convexité de l'épaule , causée par la forte pression de la bretelle. Quelque temps après , une tumeur s'est déclarée sur le Heu blessé , laquelle , dans l'espace de six mois, envahit toute l'étendue du deltoïde. Elle était indolente et sans changement de couleur à la peau. Cette espèce d'épaulelte avait été prise d'abord pour une tumeur lymphatique, maisPelletan y reconnut bientôt des pulsations isochrones à celles du cœur , et la caractérisa pour un anévrisme des capillaires. Plus tard, le malade étant mort d'une fluxion de poitrine, Pelletan en fit l'autopsie avec soin. La masse était formée de sang caillé comme toutes les tumeurs anévrismales. Ce sang provenait d'un gros rameau de l'artère axillaire qui passe sur l'épaule , se divise en plusieurs branches qu'on connaît sous les noms d'acromiales, deltoidiennes supérieure et inférieure. {Clinique chirurgicale, t. n, p. 14.) Ce sont ces artères qui avaient été écrasées par l'action de la bretelle et avaient donné lieu à un véritable anévrisme par épanchement, analogue à celui qu'on observe quelquefois à la région temporale par suite d'une contusion ou de l'artériotomie. Jusqu'à présent, ce fait de Pelletan est uni(iue dans la science , que nous sachions , du moins pour la région dont il s'agit, et l'on ne saurait confondre celte tumeur avec les tumeurs véritablement érectiles.

il y a quelques années, nous avons vu à l'Acadéiiiie de médecine un jeune homme présenté par !M. i\ïon!ault ; il olfrait sur l'épaule droite une tumeur pulsatilc du volume des deux poings d'un homme adulte. Cette tumeur offrait tous les caractères des tumeurs éieclihîs artérielles.

Il résulte, des faits que nous venons d'i'Xposer, (pie , à junt les ecchymoses, trois espèces de tumeurs sanguines peuvent se former à l'épaule : 1" lumeiu-s érectiles arlérielhs. Elles sont aecomp.ignées de j)uIsations appréciables, et ne. diflèrent point des tumeurs pareilles des autres ré- ^'ion^; 1" tumeui s érei lile- \eiiieuses. Elles ollVent ceci (h- p.uticulier <|ue h; sang

je trouve rculcrmO coiume (Jaua une ves-

(jÙO

LPAULE.

sie, et on peut quel(|uefois le faire monter i de ceux qui seront exposés dans Tarticle

et descendre par la simple posilion du membre. Jamais, au reste , elles ne sont accompagnées de pulsations ; 5" tumeurs anévrismales par épanchement de sang artériel (anévrisme faux consécutif).

Le lraiten:fcnt des deux premières espèces rentre évidemment dans les règles générales que nous devons exposer au mot luMEUR ÉRECTiLE. Il cst Cependant des cas dans lesquels l'amputalion dans Tarticle peut devenir le seul moyen de salut; il en est d'autres qui sont toi it- à-fait au-dessus des ressources de Tari, par Tétendue très considérable de la masse morbide. Quant à la troisième espèce, Pellelan pense avec raison que si un cas pareil se présentait , et qu'il eût résisté aux moyens ordinaires de guérison {r. Anlviusmi::), il ne faudrait pas craindre de fendre la tumeur, de vider les caillots, de clicrclier les vaisseaux l)lessés, de les lier et d'abandonntr la podieàla suppiu'ation. Il est probable, ce[)onda!it, qii'alleiidu la position delà tumeur la seule comprc ssion pourrait suffire pour la guérison. On ne pourrait , au reste, pas espérer de traiter lieureusement cetaïu'ivrisme parles mêmes moyens ([u'on prescrit contre les tumeurs érectiles, a moins (jii'on ne put lier les artères principales de la poche sanguine sans loucher à celle-ci, ce qui ne parait guère probable.

Les tumeurs cancéreuses , les lipomes , hs hijsles divers ([ui peuvent naître à l'épaule, rentrent entièrement dans les articles généraux (pii les concernent.

Zc.s" lumeurs hlanclics do Tépaule ont élé plusieurs fois observées, mais elles .sont rares comparativement aux mêmes lumeurs desautrcsariiciil.itious. Les symp- ! unies et le traitement résolutif de celle maladie ne dilfèi eut |)as de ceux de la mèine aire( tion dans les autres régions. (/^, Tu-

:MELRSBLAXtUE.S.)

J/osU'osarcome a été quchpiffois observé à l'épaule. Nous en avons vu un c.\euq)le d'un volume énorme à la clinicpie de Diquiytrcn. La tumeur avait pour siège l'omoplate; son volume et sa forme rapjulaicnt assez exactement l'idée d'une courge placée sur les épaules. Si l'on eu excepte la (piestion de l'amputation, rien ne s'olfre ici avec des caractères différens

OsTÉosÂucoME. Nous y renvoyons par conséquent le lecteur.

Les exosloses de Tépaule ont ordinairement pour siège la partie supérieure de rhumérus; rien n empêche , cependant, qu'elles ne se forment sur l'omoplate ou même sur la clavicule. Le fait le plus remarijuable (pie nous connaissions d'exostose est le suivant :

« Un jeune homme portait depuis six ans une exoslose sphéricpie et pédiculée au dessous du muscle deltoïde , près de l'articulation huméro-scapulaire Elle avait acquis le volume d'une orange. Le malade a été reçu à la clinique de M. Houx à la Charité. Ce chirurgien , pour éviter de faire une grande plaie et mettre la tumeur à découvert, pratiqua deux incisions longitudinales, parallèles entre elles, l'une en dedans, l'autie en dehors, aux douK côtés de la tumeur, faisant une sorte de double boutonnière. Il disséqua avec un long bistouri celle espèce de [)ont charnu qui couvrait Texostose , coupa par cette même fente le périoste de la base de la tumeur, et y passa une lame de scie ordinaire, préalablement démontée d'un côté de son ai bre. On revissa alors la scie , et Ton lit agir l'instrument comme si la tumeur eût été à découvert. La tumeur fut sciée et extraite par Tune des deux boutonnières latérales , comme une orange (ju'on tire du fond d'un sac en coupant un coin de celui-ci. L'opération dura trois quarts d'heure; elle fut très douloureuse ; plusieurs vaisseaux durent être liés , ce (jui fut fait avec assez de peine; puis après, on comprima modérément toute celte région à l'aide d'iuie bande, et la guérison eut lieu, i><ir première intention , en peu de jours, .le dois diic pourtant (pi'un gonflement inllaiiimaloire de tout le membre obligea le Icudeuiain à défaire rap[)areil et à couvrir le tout d'un cataplasme émollier.t. Le calme revint bientôt , et le malade sortit de riiôi)ital en peu de jours, parfaitement guéri de son exostose , et se serv;uit très bien de son membre. » (Rognetta, Tiois'ùme mémoire sur les erostoses , Gai. mcd. , 1856 , p. 26.) Dubois avait déjà eu l'occasion d'opérer une tumeur pareille dans la même région et d'après le même procédé. Des considérations

ÉPAULE

importantes se rattachent à ces sortes de tumeurs ; nous les exposerons à l'article ExosTOSE. (/^. ce mot.)

III. Lésions traumatiques. 1*' La contusion de Tépaule offre un certain intérêt à cause de la paralysie du muscle deltoïde qui en est souvent la conséquence si elle porte sur le nerf circonflexe. On rencontre assez souvent dans les hôpitaux celte espèce d'impuissance, soit par suite d'une chute , soit par un coup reçu sur l'épaule. Il en résulte l'impossibihlé de relever le bras. Cela, cependant, finit par se dissiper à la longue ; quelquefois , la chose persiste. On prescrit ordinairement des frictions avec un Uniment de baume de Fioraventi cantharidé ; mais ce qu'il y a de mieux , ce sont des fomentations cmoUientes, car la contusion du nerf amène son inflammation, et c'est celte dernière condition qu'il faut combattre. La contusion de l'épaule accompagne les fractures et luxations de celte région , et peut servir quelquefois de signe diagnostique : nous reviendrons tout à l'heure sur ce sujet.

'■1'^ Les plaies à l'épaule sont très fré~ quentes ; elles olfrent plusieurs variétés. D'abord celles par arrachement. On connaît plusieurs exemples d'arrachement de l'épaule : le plus célèbre est celui qu'on trouve consigné dans les Transactions philosophiques. Ll s'agit d'un individu nommé Samuel Wood qui , ayant la main environnée d'une corde, accrocha cette dernière à une grande roue de moulin, et tout son cor[)s fut entrainé par elle : arrêté à mi-chemin par la présence d'une poutre , toute la violerire porta sur le bras, et ce membre fut arraclié à l'épaule avec l'omoplate et cntruiué ]}ar la roue au loin. La plaie de l'épaule n'a pas donné de sang : on pansa en rapprochant les parties sans lier aucun vaisseau : la guérison eut lieu sans nccidens, A l'examen du bras, on trouva que les muscles (jui s'insèrent à l'omoplate étaient rompus près de leur insertion , et (|ue ( eux qui parlent de l'omoplate avaient eU; emportés avec elh;. Du reste , la peau (jui recouvr»; l'omoplate était restée en place, et semblait avoir elé tournée presfpK! |iaraMèlement à l'atlaclie du niu.scle delloide. ( .Morand , A/ém. de l'/lcad. dechir.)

Lamotte a publié un fait analogue. Un petit garçon badinant près la roue d'un moulin en mouvement , fut attrapé par la manche , de façon que sa main s'embarrassa dans cette roue, et que la main, l'avant bras et le bras étant successivement attirés par la machine tournante, sans que l'enfant pût se débarrasser , le bras fut arraché et séparé dans sa jointure avec l'omoplate , à cause de la grosseur du corps qui ne pût passer où la roue l'avait porté. Il sortit si peu de sang de la plaie qu'il ne fut besoin que de cbarpie pour l'arrêter , et l'enfant fut guéri en peu de temps. (Dupuytren , Blessures par armes de guerre^ t. i, p. 244.)

Deux autres observations absolument pareilles se trouvent consignées , l'une dans les Mémoires de V Académie de chirurgie par Bénomont , l'autre dans le Journal des progrès par M. Musset. On en trouve quelques autres ailleurs.

Il résulte de ces faits (jue l'arrachement de l'épaule comprend tantôt l'humérus seulement , tantôt l'humérus et l'omoplate à la fois. Dans l'un comme dans l'autre cas, les vaisseaux ne donnent pas de sang, et un pansement simple sufllt ordinairement pour procurer la guérison. L'inspection anatomique a prouvé que , par suite de l'arrachement , les grosses artères se trouvent dans des conditions analogues à celles de la torsion, c'est-à-dire que la tunique moyeimc se déchire la première et se rétracte en haut, la tunique externe ou celluleusc résiste , s'allonge en entonnoir et finit par se rompre en laissant une sorte de queue tordue sur elle-même :

dans cette espèce de cône , la membrane moyeime rétractée lait l'ofliee de valvule; et arrête le sang d'une manière solide , le caillot se formant dans le cône; lui même.

Les plaies par arme tranchante à l'épaule ne méritent une attention parliculière (jue par riiéinorrhagie grave dont elles peuvent être acc,onq)agnees. On se conduit , au reste, dans ce cas, d'après les règles générales que nous devons exi)oser ailleurs, [f-^ Hkmoi'.i'.uacik , IIlmostasiE.) La seule lésion musculaire guérit parfaitement par le sun(»le rapprochemenl ; l'expei ience a prouvé (jue celle lésion n'est pas suivie d impuissance de l'epauhî , à moin» qu'elle n'alleigne le nerf circonflexe.

602 EPAULE

On trouve dans do Lamotte Tobservation d'une certaine gcîno dans les fondions de

répaule. I\I. Jobcrl de Lamballe cite onze observations à l'appui de cette assertion. [Plaies d'armes à feu, p. 519.)

5° Les f raclures de Têpaule embrassent celles de la tête et du col de Thumérus; celles du col de Pomoplate , de la cavité glénoïde,dcs apophyses acromion et coracoïde , et celles de la clavicule. Ces dernières ont déjà été étudiées au mot Clavicule : nous traiterons des autres aux mots Humérus et Omoplate.

4° Les luxations de l'épaule méritent une élude approfondie. Sous ce nom, on entend (Jésigner les luxations scapuloliumérales. Incontestablement, les luxations de l'épaule sont les plus fréquentes de toutes , et il serait même facile d'en trouver la raison dans la disposition anatomicpje et les fonctions de la partie.

yl. Luxations co?î^éni7fl/c5.Hippocrate a le premier appelé l'altention sur ces luxations. « Ceux (]uc Ton nomme coudes de hcleltcs ont ainsi, dit-il, dès leur nais-

suivante. " Au mois d'octobre 1C9(>^ Ton vint me prier de voir un voiturier qui venait de recevoir un coup de sabre sur l'épaule et sur la partie supérieure du bras, qui coupait eu partie les muscles sus-épineux et deltoïde, fracassait, de la longueur de trois travers de doigt, l'épine de l'omoplate, et faisait une impression dans l'os du bras, de la profondeur à y mettre le petit doigt ou à peu près. J'eus peur d'abord , en voyant ces os maltraités , et une portion cousidérable de ces muscles coupés, que ce blessé ne restât estropié ; mais l'heureux succès de cette grande plaie me tira d'inquiétude plus tôt et plus heureusement que je n'osais l'espérer.... Les osfpiilles se sé[)arèreut, et les os se recouvrirent en fort peu de temps ; les plaies s'incarnèrent et se cicatrisèrent , et furent guéries en moin-î de cinq semaines.... Pai eu grand soin de tenir le bras en repos, dans une bonne situation, afin que les lèvres de la plaie fussent rapprochées les nues des autres avec le secours du liandagc nommé spica, etc. » {Traité de chir., t. II, p. 174, obs. 206, édit. de Sabatier.)

On conçoit que si rinstrument tranchant ouvrait l'articulation, ce qui n'est pas rare, il y aurait, avec le danger des héuiorrhagies dont nous avons parlé, celui d'iuic réaction inflammatoire grave. Tout cela , au reste, ne change rien au principe de la réunion immédiate dès le moment (jue la plaie aura été dégagée de ses complications, (f^oy. Plaie articulaire.)

Les plaies par armes à feu ù l'épaule sont le plus souvent accompagnées de fracas osseux, c'est-là ce qui en constitue toute la gravité. Si elles étaient siin[)les, ces plaies ne mériteraient aucun trailenient spécial ; mais si elles pénétraient dans l'articulation, si elles étaient accompagnées de fractures de la tête de riiumerus, de la clavicule, de la cavité glenoïfle ou de tout autre point de l'omoplate, elles pourraient pré.senler des indiealions variables selon ces circonstances, même Tamiiutation ou la résection quehiuefois. Lorscpie l'amputation et la résectionne sont pas indispensables, le traitement doit être dirigé d'après les règles générales exposées ailleurs, {f^. Plaies.) Une remarque importante, c'est

sanee, un bras plus mince et plus court que l'autre. Celle infirmité peut provenir de deux causes, ou de luxation dans le sein de leur mère ou de tout autre accident dont je parlerai plus tard. Ceux qui dans leur enfance sont atteints de suppurations profondes qui baignent la tête de l'humérus deviennent tous coudes de belettes, soit qu'on les opère par incision ou la cautérisation, soit que la luxation leur survienne spontanément. On doit être certain ([ue cela leur arrivera. Ceux en qui ce vice de conformation est de naissance ont la main assez forte; toutefois, ils ne peuvent étendre le coude, ni élever le bras et porter la main jusqu'à l'oreille, ou bien moins que du côte sain. » {Des luxations, trad. de Demercy, p. 142.) On voit bien qu'Hip- I)ocrate établit ici la même distinction «pi'à la hanche; il admet une luxation congénitale sim[)le, et une luxation symptomaticpie d'une arthrite suppurante. L'une et l'autre vaiiétes existent elfectivemenl, nous en avons vu nous-mêmes des exemples , surtout de la seconde variété, mais, il faut Tavouer, une lacune complète existe sur ce point de pathologie : nous ne connaissons aucun travail basé sur des recherches anatomiques propres à éclaircir cette infirque ces plaies sont géucralcmeut suivies ] mile, l\ est piobible qu'oij armerait ici à

ÉPAULE

6ii5

des réî5ultats plus satisfaisans encore qu'à la hanche. M. Bouvier a dernièrement fait à l'Académie de médecine un rapport sur un cas de luxation congénitale de Thuniérus qu'on avait traitée avec succès à l'aide de la réduction. Ce fait cependant, qui offre sans doute un grand intérêt, n'est encore qu'un fait isolé et n'autorise aucune conclusion. Il est probable que l'éveil étant désormais donné sur cette lacune, des recherches seront dirigées dans ce sens.

Quant à la luxation consécutive que nous avons observée, elle se présente avec des apparences analogues à celle de la hanche; seulement à l'épaule, la tête humérale peut être remise à chaque instant dans sa cavité naturelle à l'aide d'un léger effort; mais elle retombe aussitôt. On conçoit qu'avec les connaissances qu'on possède aujourd'hui sur les luxations de la hanche , on puisse trouver des ressources plus faciles encore contre celles de Tépaule. Ajoutons que les difficultés de réduction qu'on rencontrait autrefois sont en partie dissipées aujourd'hui par la belle opération de MM. Liston et Dieffenbach,qui consiste à couper les tendons des environs de l'articulation qui paraîtraient mettre obstacle à la réduction.

Il est une tioisième variété de luxation spontanée du bras qui s'observe surtout chez les enfans et qui dépend de la paralysie des muscles de l'épaule. IXannoni en rapporte un exemple remarquable qu'il a observé chez un enfant de trois à quatre ans : la tête de l'os était tellement pendante, qu'on pouvait introduire quatre doigis entre elle et la cavité gléiîoïde. [Traltalo délie malaltie thirurgkhc , t. i, p. 4-2, édit. \i\-A", rise, 1705. j Nous reviendrons sur ce sujet, {y. Luxatu3NS.)

JJ. Lvxaliong propreminl dites. Les modernes sont loin de s'accorder sur le nombre des rspèc«;s de d(''[)lai'.emens dont la têle humérale serait susceptible. Les uns s'i-frorcrnl à mulliplierles variétés àriufini, tandisfiuelcsautresviseiità un but contraire; chacun a créé son plan et son langage technique. L<îs écrits, les conlrarliclioussf! Honl If lleinenl Uiultipliés dans ces derniers temps qu'il faut beaucoup de |»atience [mur compulser ce point de science.

5 I. Classification. Ilippocrate n'admctlait qu'une bcuIc espèce de luxation,

celle en bas ou dans l'aissellG, et il motive son opinion. « Je n'ai j'amais vu , dit-il, l'épaule ou le bras se luxer qu'en bas, vers l'aisselle, et jamais en haut ni en dehors. Je ne veux pas disputer si le contraire peut arriver ou non, quoique je puisse en parler; mais je n'ai^ dis-je, jamais vu l'épaule se luxer en haut, et je ne crois même pas que cela soit possible. Toutefois, l'os du bras paraît se luxer en avant aux yeux de certains médecins ; ils se trompent surtout, quand la maigreur s'est déjà emparée du bras et de l'épaule , car alors la tête 4e l'humérus proémine surtout antérieurement. Un jour, affirmant que cette luxation était impossible, je parussent ignorer ce que tout le monde savait : enfin je n'ai pu parvenir que très difficilement à convaincre ceux qui étaient présens. » [Ouv. cit.j p. 101.)

Cette opinion a ceci de remarquable , qu'elle appelle l'attention sur l'espèce la plus fréquente de luxation du bras, telles ment fréquente que les autres peuvent être regardées presque comme des exceptions. Boyer s'en est à peine écarté et a dit avec raison que : « Il n'est pas rare que , dans le cours d'une longue pratiijue , on n'ait pas occasion d'en observer d'autres. » (Malad. chir., t. iv,p.l77.) En rétablissant l'importance des idées d'Hippocrate, Boyer s'est en outre attaché à faire voir que plusieurs espèces et variétés de luxations du bras , admises par des auteurs anciens et modernes, n'avaient pas eu la nature pour modèle; cela explique l'ambiguité et l'inintelligibiiité du langage qu'on avait imaginé. Boyer, ccjiendant, ne s'est pas borné à la luxation axillaire ; il a admis aussi , mais comme fort rares, une luxation en avant et en haut, et une autre en arrière. Quebjues personnes prétendent (jue la classification de Boyer n'est pas précise, puisqu'il ne détermine pas anatomi(pien),'nt les i)oinls où la tête humérale s'arrête dans les trois luxations. Il est facile de voir cependant que le langage de cet auteur n'ollri; aucune équivoque, etrpie les espèces qu'il inditpie sont précisément celles (pie sir A. (!o(q)(!r aado[)tees, da[)res sa propre observai ion. «< Dans la luxation en bas et en dedans, ou dans l'aisselle, dit cet auteur, l'os appuie <'ontre la ))artie int(;rne du bord a.xillaire de l'onioplate. Dans la luxation

60i ÉPAULE.

en avant^ la tète est placée au-dessous de raie pouvait se luxer directemeut en liaut.

la partie moyenne de la clavicule, et sur le côté sternal de ra[)opiiyse coracoïde , derrière le muscle grand pectoral. Dans la luxation en arrière^ la tète de l'os peut être reconnue au toucher, et même à la vue, à la partie postérieure et externe du bord axiilaire de romoplate, et dans la fosse sous-épineuse où elle forme une tumeur distincte. « [OEuvres chir., trad.

par MM. Cliassaignac et Richelot, p. 79.) Sir A. Coo[)er admet en outre une luxation incomplète dont nous parlerons tout à l'heure.

M. Malgaigne a compris la première et la deuxième espèce sous le nom de luxation sous-cor aco'idienne, et la troisième sous le nom de luxation soi^5-«cro»u*^j/6'; mais, ainsi que I\I. Velpeau en a fait la remarque, la dénomination de ious-coracoïdienne ne i)eutétre appliquée à la seconde espèce, puisque la tète huniéiale se trouve à la partie interne et supérieure , à la base de l'apophyse coracoïde. Si ou voulait, par conséquent, adopter une paieille technologie, \\ faudrait, poiu" être exact, ai)peler sous-coracoïdimnc la luxation axiilaire; sous clavicul aire la liixaliou en avant, sous acromiale la luxation eu ariière.

Cette dernière a été aussi nommée rclroscapulaire^ poslcro-externc ^ sous épineuse ; les deux premières ont été égale ment nommées aniêro-interncs. ( Velpeau.)

Ou a discuté la question de savoir s'il y avait une luxation directement en bas, e'esl-à-dire sur le bord externe de la côte axiilaire de roniojjlate. l'^vidcmment, la chose est impossible, et les auteurs qui Tout admise n'ont voulu parler cpu' de la luxation axiilaire. Or, nous venons de voir que dans la luxation axiilaire la tète humérale se trouvait en bas et en dedans, et non directement en bas. La tète humcrale ce[)endant pourrait, à la rigueur, s'arrêter sur la côte même de l'omoplate, et la luxation pourrait alors recevoir le nom de sous-glcnoidae , mais ce serait toujours au fond une luxation sous-coracoïdicnne.

11 est très facile de se convaincre de l'exactitude de ces assertions, en suivant cette discussion sur une épaule de squelette pourvue des lignmens naturels. On s'est également demande si la tète de l'hume -

Anatomiquement parlant, la chose est impossible. Cependant, Desault aurait , diton , rencontré sur le cadavre une luxation dans laiiuelle la tète humérale était fixée en haut, derrière la clavicule (Monteggia, Isliliizioni chirurgiche , t. v, p. 87); mais évidimment, ce fait que personne n'a vérifie depuis ne peut autoriser à admettre une pareille variété.

Considérant les trois espèces en question dans un sens plus général, M. A elpeau a dit : « L'humérus ne peut, en définitive, se luxer que dans deux sens principaux, dans le sens anîéro interne et dans le sens podéro-eœtcrne de la cavité glenoïde, c'est-à-dire du côté de Taisselle et dans la fosse sous-épineuse.» {Leçons orales de clin, cliir., p. ^177 .)

La luxation antéro-interne offre plusieurs variétés selon M. Sédillot. M. Velpeau admet trois de ces variétés, savoir : 1» la luxation soun-pecl orale; 2° la luxation sous-scapulaire; 5" la luxation sous-claviculaire. Ces luxations ont en effet un mécanisme et un siège tout-à-f;iil dilîèrens, et exigent poiu' leur réduction des moyens qu'il ne faut pas confondre. Dans la luxation sous-pectorale, la tète de l'humérus est placée dans le creux de Taisselle, entre les muscles sous-scapulaire et i)ectoraux. C'est cette variété que les auteurs ont nommée luxation en bas et celle que INI. Sèdillot nomme luxation axiilaire. Dans la luxation sous-scapulaire, la tète de l'humérus est logée dans la fosse axiilaire du scapulum, et est sèi)arée du creux de l'aisselle par le muscle sous-scapulaire. J.-L. Petit avait déjà signalé cette variété, et Monteggia en avait parlé après lui. Dans la luxation sous-claviculaire, les rapports ont déjà été indiqués.

On voit bien «pse , dans ces variétés de luxai ions antero-interncs, les différences sont basées sur la position plus ou moins élevée, plus ou moins enfoncée de la tête de rhumérus. Ou pourrait en faire autant peut-être des luxations postero- externes, mais tout cela n'est base que sur un petit nond)re (Je faits ipi'on peut regarder comme exceptionnels. Ucsle donc toujours comme fondamentale la classification de 13oyer, si bien éclaircie par sir A. Cooper, et qu'on trouve, d'ailleurs, parfaitement exposée

ÉPAULE

aussi dans Touvrage deLéveillé ( Nouvelle doctrine chirurgicale, t. ii).

On admet aujourd'hui des luxations incomplètes à l'épaule. C'est à sir A. Cooper qu'on doit cette connaissance d'après l'inspection anatomique. « La partie antérieure du ligament capsulaire est déchirée , la tète delhumcrus repose contre l'apophyse coracoïde, à la partie externe de cette éminence. n [L. c.) C'est, comme on le voit, une luxation incomplète en haut et en dedans qu'admet sir A. Cooper. D'autres ?ont allés plus loin. « On est^ je crois, dit W. Velpeau, tombé dans la même confusion à l'occasion de ces luxations incomplètes. Si par luxation incomplète on veut entendre que la surface cartilagineuse de la tète de l'humérus ne soit échappée qu'à moitié de la cavité glénoïde, nul doute qu'on n'en doive pas admettre l'existence. 3Iais si au contraire on veut entendre par luxation incomplète un déplacement dans lequel l'humérus est arrêté par un point de sou col anatomifiue sur le bord de la cavité glénoïde, il est impossible de contester son existence. On ne peut pas dire, en effet, qu'il y ait luxation complète ; dans celle-ci, il faut qu'il y ait sortie entière de la demisphère cartilagineuse, et d'une partie du contour osseux rjui la sépare du col chirurgical, tandis que dans la luxation incomplète le l'ourrelet ostéo- fibreux reste en partie daiis la capsule. J'ai rencontré, pour ma part, trois cas de ce genre. » [Ouv. cit., p. 277.) Dans ces trois cas, la demiluxation existait en dehors (luxation sousépineuse incomplète). L'état des parties cependant n'a été constaté anatomiquement que chez un seul sujet, encore cet état n'e^t-il pas bien concluant, parce que la lésion était ancienne et que les tissus avaient subi une profonde altération. M. Laugier a admis également les luxations incomplètes ( Dict. de méd., t. x[i, p. SI , 2édit. ) ; mais tout cela est encore conteste par M. berlillot et par d';iutres. Sans vouloir rien préjuger à l'avenir de ce point de science. nous croyons fjue,dnris l'état actuel des coiinaissaiicc-, h's luxations incouq)lètes de l'épaule ne sont pas encore démontrées d'une manière in(oiite''table, les faits allégués jusriu'a nos jours étant siis(f'{)!ibles d'interpn'laiions diverses.

Disons enfin que Monleggia et M. Lar-

rey ayant fait mention d'une préparation anatomique existant dans le cabinet de Prockasta à Vienne , et dans laquelle on voyait la tête humérale passer dans la cavité thoracique à travers un espace intercostal, M. Sédillot avait cru devoir ranger ce fait au nombre des luxations , et sous le nom de luxation intercostale ;mû?> on s'accorde à ne pas attacher à cette rare lésion ridée d'une luxation.

Ajoutons enfin que toutes ces luxations peuvent être simples ou compliquées de différentes manières, comme celles des autres articulations, [r. Luxations.)

$ II. Anatomie pathologique. On avait depuis long-lemps disséqué des épaules luxées ; mais, il faut l'avouer, la science n'en avait que fort peu profité ; l'anatomie pathologique de ces luxations était encore à faire jusqu'à ces derniers temps. Les belles observations de sir A. Cooper d'une part, celles que M. Ciampton a publiées en 1S54 d'autre part , et enfin les intéressantes recherches de MM. Chassaignac et Richelot, ont rempli en grande partie cette importante lacune des luxations récentes. Voici comment ces deux auteurs ont résumé les observations nécropsiques qu'ils ont ajoutées à leur traduction des œuvres de sir A. Cooper.

« Puisque le fait capital dans les luxations est le changement de rapport des surfaces articulaires, nous étudierons d'abord l'état de ces surfaces, et nous examinerons ensuite les altérations des parties environnantes , en commençant par la capsule et en passant aux muscles , aux vaisseaux , aux nerfs, etc.

» Cavité (flènoide. Quelquefois, la violence (pii produit la luxation est telle (pie la cavité glénoïde se fracture. C'est ordinairement vers son bord interne qii'elle éclate <juand l'accident a lieu ; néanuioins, elle peut aussi se briser vers .son boid externe , ainsi (pu; Gregory Smith en rapporte uu exemple.

» Tète de l'Iiumcrus. La tète de l'humérus est le plus habituelleuHîul placée à la face antérieure du scapulinn, eu dedaus de la cavité, glénoïde, et à une dislance variable de r.q)opliyse coracoïde. Ouelqueloi^, en e(h;t, elle rcmont(î jusipTà la racine de celle apophyse, jusqu'au niveau de la pclilc échaucrure coracoïdiennc ;

ÉPAULE

d'autres fois , elle est sitnée vers la partie inférieure de la cavité glénoïde. Il arrive même , dans certains cas , qu'elle repose sur le bord axillaire de l'omoplate en dedans de rinscrtion du triceps. Ces différences , dans la liauteur de la tète de l'os, sont bien importantes à signaler, car elles donnent lieu à des différences notables dans les symptômes, puisque, dans les cas où la tète remonte vers la petite échancrure coracoïdienne , son axe central peut s'élever au-dessus de Taxe central de la cavité articulaire , seul mode de luxation en iiaut qui ait été observé sur le cadavre; tandis que dans les cas où la tête repose contre le bord axillaire de l'omoplate elle descend au-dessous de la cavité glénoïde, ainsi qu'on le voit dans une observation de sir A. Cooper, dans laquelle le centre de la tête de l'humérus était à 1 pouce et demi au-dessous du centre de la cavité. La luxation complète en avant peut donc être tour à tour une luxation en haut, une luxation en bas et une luxation directe en dedans , suivant le degré d'élévation de la tète de Tos. Nous ne parlons point ici de la position de la tète dans les luxations sous-éi)ineuses ou en arriére , attendu que celte luxation est rare , et que nous avons surtout en vue dans ces généralités les cas qui se rencontrent le plus ordinairement dans la pratique. Quelquefois, la tète de l'os repose , sans aucun intermédiaire, sur la face antérieure du scapulum; dans certains cas , elle en est séparée ])ar les libres du pré-scapulaire , sur Iccpiel elle exerce alors une pression plus ou moins foric. On conçoit bien que la tète de l'humérus ne change point ainsi de position sans affecter de nouveaux rapports avec les parties environnantes. Tantôt elle fait fausse route dans le corps du muscle pré-scapulaire , et reste comme étranglé par les fibres de ce muscle , qui forment autour du col de l'Immérus deux anses musculaires; tantôt elle se place entre le [)re-scapulaire et le grand dentelé ; quehpiefois enfin entre le plexus axillaire et le coraco-brachial. Elle peut aussi déplacer l'artère et le |)lexus , mais nous reviendrons sur ce point à l'occasion des nerfs et des vaisseaux. Dans (pielques cas où le délabrement est considérable , la tête de l'os n'est recouverte par aucun

muscle, et n'est plus enveloppée que par une (OU •! e mince de tissu cellulaire. En terininant re\[)Osé de ces rapports nouveaux de la tête te l'humérus , nous noterons une cTcorstance qui n'est pas sans intérêt sotis le lap ort pratique; c'est que, (juand 1.1 t(Me de .'os est comme étranglée à sou col entie la ongue portion du triceps et la couiie portion du biceps , cette espèce ù'enc'av. ment devient plus étroit au momint » ù l'on exerce une traction sur l'avant-bras.

» Capsule fibreuse. Il n'y a pas de luxation complète possible sans déchirure de la capsule fibreuse ; mais cette déchirure est variable dans son siège comme dans son étendu:. C'est à la partie artérieure et inférieure de la capsule qu'elle se rencontre le plus fréquemment ; tantôt elle occupe toute la hauteur du bord interne de la cavité glénoïde, tantôt la capsule reste intacte auprès du scapulum , et se sépare complètement de la partie inférieure du col de l'humérus. Quehpiefois, on la trouve totalement arrachée au niveau du col humerai , circonstance qui peut expliquer l'extrême mobilité de la tête de l'os dans certains cas rares à la vérité. Quelquefois, la capsule est déchirée près du scapulum et à la partie sui)èrieure, de telle sorte que la déchirure siège entre les tendons du pré scapulaire et celui du sus-épineux.

Dans un cas de ce genre, signalé par Philippe Crampton, l'ouverture n'avait que retendue suflisante pour le passage de la tète ; et ce cpiil y avait encore de bien remar(pjable dans ce cas, c'est que la partie de la capsule correspondante à l'aisselle était complètement intacte. Enfin , et ceci ne doit p.is être i)erdu de vue pour le traitement , (juand le tendon reste dans la coulisse , le changement de position de la tête peut lui faire décrire une courbure très prononcée , par suite de laquelle le muscle est mis dans une tension violente, et détermine une flexion de lavant-bras didicile à surmonter.

Muscle pré-scapulaire. En passant à l'examen des muscles qui entourent immédiatement la capsule et qui se confondent avec elle , nous trouvons d'abord le pré-scapulaire (pji, dans certains cas, est seulement décollé de la surface interne du scapulum et dont les fibres sont refoulées

ÉPAULE

soit en haut, quand la tête de Tos passe en bas, entre le pré-scapulaire et le tendon du triceps , soit en bas , de manière à former une anse qui embrasse le col quand ia tête de l'os s'est échappée à la partie interne et supérieure , dans rintervalle compris entre l'insertion du pré-scapulaire et celle du sus-épineux. Il est rare que le pré-scapulaire soit simplement décollé, presque toujours il y a déchirure de fibres ; tantôt cette déchirure est très bornée , tantôt le tendon du muscle est complètement déchiré à l'endroit où il se confond avec la capsule ; quelquefois enfin le corps du muscle est perforé par la tête de Thumérus.

« Muscle sus-épineux. Dans la plupart des cas , la tête de l'os se portant en dedans, c'est-à-dire du côté du pré-scapulaire , ce muscle est habituellement relâché. Il n'en est pas ainsi des muscles placés à la face postérieure du scapulum , ainsi qu'on en peut juger à la trace presque constante des violences auxquelles ils ont été soumis. S'ils ne sont pas déchirés, ils sont fortement tendus , circonstance qu'il importe de noter avant toute autre , car c'est celle qui mène à l'emploi des méthodes les plus rationnelles de réduction. Ainsi on voit le sus-épineux complètement arraché de l'humérus , et emportant quelquefois avec lui une portion osseuse de la grosse tubérosité , d'autres fois on le trouve fortement tendu sur la cavité glénoide.

» Muscle sous-épineux. Ce que nous venons de dire du sus-éi)inpux s'ap()li(iue exactement au sous-cpincux ; seulement comme l'insertion du sous-éi)ineux à l'humérus est située [)lus bas (jue celle du susépineux , le tendon du muscle, au lieu de se réfiéchir et d'être tendu sur la cavité glénoide exclusivement , vient croiser le bord axillaire de romo[)late.

» Muscle petit-rond. \\\va\ que partageant la plui)art des désordres communs aux deux muscles précédens , le petitrond est beauroup plus rarement .'irradié à son insertion liunierale. (Juelijiicrois il est comme refoulé en bas i)ar la tête de l'os; d'autres U)\< il n'éprouve que peu de changemens dans sa |)Osition.

» Muscle coraco-brachial et courte portion du biceps. IMus ou s'éloigne de

l'articulation, moins les muscles sont altérés dans leur forme , dans leurs rapports et dans leur continuité. Le coraco-brachial et la courte portion du biceps ne sont presque jamais déchirés. Quelquefois seulement ils sont légèrement tendus , et décrivent une convexité en dehors et en avant sur le col de l'humérus. Dans le cas où la tête de l'os est très rapprochée de la racine de l'apophyse coracoïde le tendon de la courte portion du biceps peut même être relâchée.

» Longue 'portion du triceps. Cette portion présente des rapports importahs à signaler ; c'est elle qui s^oppose à ce que la tête de l'humérus puisse jamais reposer sur le bord axillaire lui-même , et qui l'oblige toujours à se porter, soit en dedans vers la fosse pré-scapulaire, soit en dehors dans les cas de luxation sous-épineuse.

Quand la tête de l'os s'est engagée dans la fosse pré-scapulaire , on conçoit que la longue portion du biceps en arrière et la courte portion du biceps en avant forment comme deux cordes verticales qui croisent la direction du col chirurgical de l'humérus , et représentent en quelque sorte les deux lèvres d'une boutonnière qui embrasse plus ou moins étroitement le col de l'os , au-dessous de la tête , et il peut arriver dans certains cas que des tractions mal entendues, exercées sur l'avant-bras , fassent éprouver aux deux muscles dont nous venons de parler une tension telle qu'ils étranglent en quelque sorte le col de l'humérus.

M Muscle deltoïde. Le deltoïde se déprime avec la tête de l'os, et l'excavation (pii en résulte donne à l'é[)aule une forme (|ui est un des signes caractéristiques de la luxation de l'humérus. Dans les cas où la tête occupe une position déclive , ce n'est pas une simple dépression (pi'éprouvo le deltoïde, mais un véritable tiraillement, qui devient d'aïUant plus prononcé que le coude est j)lus rapproché du troncs 11 y a sous ce rapport une circonstance très digne de remarque : c'est (pie les muscles sus-é()ineux, sous-épineux et pelit-rond d'une part, et le deltoïde d'autre i)art, ont bien eeri de coirirniin (|ue tous sont tendus , mais avec celle, dinerenee «jue , quand on rapproche le coude du tronc, on augmente h tension du deltoïde, tandis

ÉPAULE

qu'on diminue celle tics muscles sus-épineux, sous-épineux et petit-rond.

w Muscle grand rond^ grand pectoral et grand dorsal. Ces muscles sont tellement éloignés des surfaces articulaires , que c'est seulement dans les delabremens considérables qu'ils peuvent éprouver quelque lésion. Néanmoins ils ])euvent être partiellement déchirés par rellot de violences considérables; ainsi Taulopsie a démontré que d;ins un cas où de très grands elForis de réduction avaient été tentés sans succès et à plusieurs reprises , il y avait des ruptures de fibres dans le coraco-brachial et même jusque dans le grand pectoral. Nous ne terminerons pas ces remarques sur l'état des muscles, sans faire observer (jue, dans certains cas , la luxation peut s'effectuer sans déchirure d'aucune de leurs fibres et sans l'arrachement d'aucun tendon; (jue dans les cas où ils sont arrachés, on trouve quelquefois leurs extrémités baignant dans un foyer sanguin; qu'ailleurs enJin on trouve seulement une ecchymose à leur insertion liumérale. Ayant voulu analyser pour ainsi dire un à un tous les changemensqui s'opèrent dans les divers élémens anatomiques de Tarliculation scapulo-humérale et de ses dépendances, dans la luxation, nous avons tenu à décrire isolément , et pour chaque muscle en particulier , les altérations qu'il présente; il convient ici de résumer d'une manière générale le résultat de cet examen. Nous voyons donc lo que le tendon du biceps est , ou déchiré, ou expulsé de sa coulisse, ou fortement dévié; 2° que le pre-scapulaire est plus souvent décollé de la surface osseuse (jue déchiré, quel(|iiofois perforé par la tète de Tos , refoule soit en haut , soit en bas , soit en avant; 5° que les trois muscles postérieurs de l'omoplate sont tendus et souvent déchirés; 4° (jue les m\iscles triceps, courte portion du biceps, coracobrachial , grand pectoral , grand dorsal et grand rond sont plus o\i moins déviés, mais presque jamais déchirés.

Xerfs et vaisseaux. « Nous ne connaissons aucun exemple qui prouve que les nerfs du plexus brachial, ou les vaisseaux axillaires , aient été déchirés par le seul fait de la luxation ; s'ils ont été quehpiefois déchirés à l'occasion de la luxation

scapulo-humérale, comme on n'en saurait douter, puisqu'il en existe des exemples authentiques, ce n'a point été par le fait de la luxation , mais bien celui des tractions mal entendues et même parfois barbares , qu'on a pratiquées dans le but de réduire la luxation. Puisquedans laluxation la plus habituelle, la tête de l'os se porte dans la fosse pré -scapulaire , elle passe ordinairement en arrière des nerfs et des vaisseaux qui restent à la partie interne et antérieure de l'humérus. Du reste, les rapports du plexus et de Partère avec la tète de l'os peuvent présenter des différences qui dépendent de Petendue du déplacement, de son mode et de son espèce. Ainsi, quand la tète de Pos remonte en haut R la racine de l'apophyse coracoïde, les vaisseaux et les nerfs peuvent se placer au côté interne de la tète. Dans les cas où le pré-scapulaire est déchiré , la tète peut [)asser, soit en dedans, soit en dehors des vaisseaux, suivant le lieu où se trouve la déchirure. Enfin, dans quelques cas , la tète de l'humérus , se plaçant audevant des nerfs et des vaisseaux, les repousse en arrière et les comprime plus ou moins fortement.

Tissu cellulaire. « La déchirure de la capsule, celle des insertions nnisculaires, etc., ne peuvent s'effectuer sans la rupture des vaisseaux sanguins plus ou moins considérables; aussi trouve-t-on constamment dans les luxations récentes une infiltration de sang le plus souvent bornée au tissg cellulaire qui entoure la capsule, et qui sépare les muscles, mais dans certains cas s'étendant jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané. Il est vrai que dans ce dernier cas l'épanchement sanguin |)eut bien tenir aussi à une contusion produite au moment de l'accident. Quelquefois le tissu cellulaire qui entoure le plexus a été trouvé gorgé de sang extravasé, ce qui, indépendamment de la contusion des muscles et de leurs déchirures partielles, rend parfaitement compte de ces paralysies temporaires, mais parfois si opiniâtres, qui succèdent dans certains cas aux luxations les mieux réduites. » [Ouv. cit., p. 86.)

<i III. Carvctî^rks. J. Lu.ration axillaire. 1° Avant-bras demi-llechi et dans la demi-pronation j doigts engourdis. — Ce

ÉPAULE

caractère dépenrl rie la contraction forcée et permanente des muscles biceps et coraco-brachial. « On cause de la douleur quand on plie Tavant-bras, parce qu'où augmente la tension du muscle long extenseur. Si on étend l'avant-bras, on cause aussi de la douleur, parce qu'on augmente la tension du biceps La doiileui-, quand on fléchit trop, se fait sentir depuis le coude jusqu'à la cô:e inférieure de Toinoplate, et lorsqu'on étend trop, elle se fait sentir intérieurement depuis le pli du bras jusqu'à l'angle antérieur ou externe de l'omoplate. La raison en est assez claire. » (J.-L. Petit, Malad. des os^ t. I, p. 166, 1772.)

20 Bras plus long que l'autre de 6 à 12 lignes , dirigé obliquement en dehors et dans !a rotation en dedans, de manière que le condyle externe de l'humérus est devenu antérieur; le coude est éloigné du tronc, et ne peut en être complètement rapproché.—Ce second caractère se reconnaît aisément en regardant le malade par derrière, les deux avant bras étant dans la flexion à angle droit; on voit le coude du C')\é luxé descendre plus bas que l'autre ; il est facile d'ailleurs de s'assurer de la longueur en mesurant l'espace acromio-condyloïdien de chaque côté. Il serait i)ossil)le cependant que la différence en fût légère, ou presque nulle par les raisons que nous avons ex[)osées. Eu général, néanmoins, ce caractère est patent si la luxation est récente. La rotation en dedans dépend de l'action des deux muscles sus nommés, et il est facile de la reconnaître d'après la jiosilion inflifjuée des deux condyles. L'obliquité en dehors de l'axe humerai dépend (le la position accidentelle de la tète de l'os; il est f.icile de constater cette condition en regardant le membre |>ar derrière, et en liranl ifléalemcnt lUiC li;^iu! dans la direction de Taxe de cha'pie bras, on voit que cf'lle du côté sain est presque parallèle à l'axe du fronc, taudis (ju»* la ligne du côlè luxé se termine d;ins 1 ai<>elic et .se porte obliquement en dehors, puisque le coude est écarté du Irotic. Cet éciriemeut eut tellemenl r.iiacierisiicpie, (pie Dnpuy- Iren se prononçait en faveur (W la luxalion lorsqu'il >*'. présentait; il poussait avec la main le coude contre le trône, et

la ré-isîancc que présentait l'extrémité céphalique de l'os, sous l'épaule, il y reconnaissait la luxation. Ce caractère, effectivement, ne peut exister ni dans la fracture, ni dans toute autre lésion de l'épaule. « Le malade, dit J. L. Petit, sent: de la douleur lorsque l'on approcbe le br;is du côté de la poitrine, parce <}ue l'on allonge le deltoïde et le sus ép:iieux(iui sont déjà trop tendus. Au contraire, le malade est soulagé si on lève le bras, parce que l'on diminue la tension de ces deux muscles. » {Ibld., p. 167.)

5° Affaissement du moignon de Tépanle; saillie de l'acromion; inclinaison de l'angle glénoïdien de l'omoplate en deliois et en bas ; absence de la tète humérale dans la cavité glénoïde. — On conçoit que la descente de la tète de l'os dans Paisselle , éloignant les attaches du muscle deltoïde , doit nécessairement produire l'aplatissement du moignon. A cette cause, se joint l'absence de la tête humérale dans la cavité glénoïde ; de là l'affaissement du moignon de l'épaule. Par suite de cette dernière cause, la voûte acromiocoracoïdienne restant vide, on peut enfoncer avec les doigts la peau dans cette partie et sentir la cavité glénoïde ; l'acromion luimême devient saillant par cette double cause, Pabsencc de la tête humérale et: l'aplatissement du deltoïde. L'inclinaison de l'angle du s(;apulaire se rattache naturellement à l'action du deltoïde, des coraro-brachial et biceps, et au poids du membre.

4« Ostéocèle axillairc susceptible de mouvemens artificiels. — La tête humérale forme naturellement une tumeiir dans l'aisselle; il est facile de la sentir avec loa doigts, et en exécuiant sur \'\ co/ide des mouvemens rolatoires, on ('eut faire exécuter à l'extreuiilé supérieure des roulemens sensibles au.'i doigts. O caractère est surtout manifeste chez les su]<;ls maigres.

K** Défaut d'action de tout le membre. — . Le mouvement d'élévation du bra;^ devient impossible, la têle humérale s'accrochant contre la [)oiiriiU'; si l'on engage le malade a porter la main à la tête, il la relève légèrement et incline en même temps la tête et le tron<' vers la iii;iiM. Si l'on veut faire exécutfir forcément des mouvemens

ne pouvant l'en faire rapprocher à cause de | à l'humérua , on verra de suite rpi'ils font TOviB ru. 59

ÉPAULE

douloureux et qu'ils ébranlent toute Tépaulc, qui semble comme accrochée par la tète de l'humérus. Les mouvemens latéraux, cependant, sont assez libres.

Les caractères physiologiques sont Tengourdissement de Tavant-bras et des doigts, et la douleur à Tépaule. Pour se soulager de ces deux symptômes, le malade incline toute l'épaule, le tronc et la léte vers le côte blessé , et soutient Pavant-bras avec la main du C(Mé sain.

Tels sont les caractères de cette espèce de luxation. Ils peuvent à la rigueur se réduire à trois sous le point de vue pratique : allongement du membre , alfaisseinent du moignon de Pépaule, roub'ment de la tète humérale dans Paisselle. On ne saurait cependant trop s'aider des autres symptômes pour éclaircir le diagnostic , surtout dans certains cas douteux. Les maladies avec lesquelles la luxation en queslion pourrait se confondre sont la fracture du col de Phumérus et la fracture du col de Pomoplate. Monteggia a vu aussi prendre la luxation de Pextrémité externe de la clavicule pour une luxation du bras; cela semble vraiment étrange.

IS'ous verrons cependant en temps et lieu que ces affections ont des caractères diiférens , et, bien que la crépitation , qui est le signe propre des fractures, jiccompagne (pielquefois aussi la luxation simple, elle ne saurait en imposer , car la forme en est bien difîérente. Dans la luxation, la «rei'ilalion ne se présente qu'après le <iuairiémc jour de l'accident , et dépend d'un épanchemcnt de lymphe plastique entre les mailles des tissus ; elle ollVe quchjue chose d'analogue à la crépitation qu'on rencontre à la face i)almairc de Tavant-bras et du pouce ( F. Avant-bras); il sudit d'en cire prévenu pour ne pas la confondre avec celle ijui dépend du frottement des os fracturés.

Cette circonstance, d ailleurs, qui a été signalée par sir A. Cooper, ne se rencontre que rarement dans les luxations simples, et n'o^t jamais durable.

Les caraclties cpie nous venons d'étudier un à un se trouvent ex[)osés avec une précision remanjuahle dans l'ouvrage de sir A. (Cooper. Ces détails com|)lètent notre descripiion. « Il existe au-dessous de V^cromion une excavation produite par la

sortie de la tête de l'humérus hors de la cavité glénoïde ; la rondeur de l'épaule est détruite par suite de l'aplatissement du muscle deltoïde que la tète de l'os entraîne en bas avec elle. Le bras luxe est un peu plus long que Pautre , car la tète de Phumérus , reposant sur le bord axillaire du seapuhim, est au-dessous du niveau de la cavité glénoïde. On amène difficilement le coude au contact avec le côté du thorax, à cause de la douleur que détermine la pression de la tète de Phuniérus sur les nerfs de l'aisselle ; il arrive mémo ordinairement que le malade soutient son bras luxé avec la main du côté opposé pour éviter cette pression douloureuse ; on peut sentir la tète de Phumérus dans Paisselle , mais seulement quand on écarte fortement le coude du tronc. .Vai vu des chirurgiens engageant leurs doigts dans l'aisselle quand le bras était rapproché du tronc, affirmer (ju'il n'y avait [joint de luxation; tandis qu'en élevant le coude, la luxation de Phumérus devenait facile à reconnaître. Le bras a perdu en grande partie ses mouvemens , surtout ceux en haut et en dehors; le malade ne peut plus l'élever spontanément; le chirurgien éprouve même ordinairement des difTicultés pour le faire mouvoir : aussi a-l-on assez généralement Phabitude de demander tout d'abord au malade s'il peut i)orter la main à sa tète; dans le cas de luxation, la réponse est nécessairement négative. Le mouvement de rotation du bras est également perdu, mais les mouvemens en arrière peuvent encore s'exéeuler , le membre étant pendant p^irallèlement au tronc. Toutefois, la mobilité du bras est très variable suivant Page ; chez les sujets âgés, l'état de laxité des muscles permet des mouvemens ; cette mobilité va même jus- (ju'à permettre encore au chirurgien de conduire la main jusqu'au sonfmet de la léte. Dans les mouvemens qu'on imprime au bras luxé, il arrive quelquefois qu'on perçoit une légère crepilaliou ; ce bruit est dû à la présence de la lymphe , qui s'est épanchée par suite de Pinllammalion, et de la synovie, (jui s'est écoulée hors de la caj)sule; mais il cesse bientôt par la continuation des mouvemens; et, d ailleurs, il n'est jamais aussi prononcé (]ue celui qui est produit par une fiacliu'C. L'axe du

ÉPAULE

bras, au lieu d'offrir sa direction habituelle, se prolonge obliquement dans Faisselle. Souvent, dans cette luxation , Tengourdisscment des doigts est cause par la pression de la lête de l'humérus sur un ou plusieurs nerfs du plexus brachial.

Toutes ces circonstances sont d'un grand intérêt; mais ce qui guide principalement dans le diagnostic de cette luxation, ce sont la dépression de l'épaule, la présence de la léte de l'humérus dans l'aisselle, et la perte des mouvemens de l'articulation. En quelques heures, l'extravasation sanguine et le gontîement viennent marquer plusieurs de ces symptômes , et ce n'est qu'après la cessation des phénomènes inflammatoires que le diagnostic redevient facile. » {Ouv. cit., p. 79.)

La contusion du plexus brachial peut quelquefois aller jusqu'à la paralysie , ce qui rend les signes de la luxation plus évidens encore. Léveilié rapporte un exemple de ce cas [Ouv. cit., t. n , p. 92).

B. Luxation en avant ou sous-clamculaire. Il y aune différence très marquée entre les caractères de cette luxation et ceux de la luxation précédente : 1» Avantbras dans l'état normal ou à peine fléchi : pas d'engourdissement des doigts.

On conçoit que la tête humérale, se trouvant au-dessus du niveau de la cavité glénoide, il ne peut y avoir contraction forcée du deltoïde et du coraco-bracliial, ni compression des nerfs du plexus brachial.

S-* Bras plus court ou aussi long que l'autre. Coude très éloigné du tronc et tiré obliquement en arrière. Direction très oblique de la ligne axuelle de Thumérus et croisant la clavicule.

3'^ Moignon de ré[)aule affaissé en dehors, ci moins douloureux que dans le cas précédent. Saillie très prononcée de l'acrornion.

4" Ostéocèle au-devant de la poitrine , gous le muscle grand pectoral. Roulement de la tumeur sous l'influence des mouvemens imprunés au coude. Absence de lumpur osseuse dans raisselle.

5" .Mouvemens de tout le membre excessivement gènes. « Cetie luxation, dit 8fr A. Couper , a des caractères beaucoup plus Iranclies (pje la précédente, L'acromion fait une sailli*; [jIus aigu«i; l'excavatiua qui résulte de la depicbsiuu du UuU <

toïde est beaucoup plus profonde. On peut sentir très distinctement, et même voir chez les sujets maigres, la tête de l'humérus au-dessous de la clavicule ; et lorsqu'en saisissant le coude on imprime un mouvement de rotation au bras, on voit la tumeur formée par la tète de l'humérus obéir à ce mouvement. L'apophyse coracoïde se trouve en dehors de la tête de l'humérus, qui est située entre l'omoplate et le sternum, et qui est recouverte par le grand pectoral. Le bras est un peu raccourci ; le coude est plus éloigné du tronc et porté plus en arrière que dans la luxation en bas. L'axe du membre, considérablement dévié , se dirige en dedans , de manière à croiser la clavicule. La douleur est moins vive que lorsque la tête de l'humérus est portée dans l'aisselle, parce que les nerfs du plexus brachial sont moins comprimés; mais les mouvemens sontbeaucoup plus entravés , car la tête de Tos trouve un obstacle à ses mouvemens , dans l'apophyse coracoïde et le col de l'omo» plate en dehors , et dans la clavicule en haut , tandis que les muscles de l'omoplate , tels que le sus-épineux , le sousépineux et le petit-rond, qui sont dans un état de tension, s'opposent à tout mouvement en dedans et en arrière. Ainsi donc, si l'on essaie de porter le bras en avant , la tête de l'humérus heurte contre la clavicule; en dehors , elle est arrêtée par l'apophyse coracoïde ; en arrière , la résistance ne provient point d'une substance osseuse , elle est due aux muscles. Les signes les plus caractéristiques sont ceux-ci : situation de la tête de l'humérus au-dessous de la clavicule ; coude écarré du tronc et porté en arrière; mouvemens de lotation du bras se communiquant à la tumeur formée par la tête de l'os au-dessous de la clavicule. Sm* le cadavre, on trouve la tête de l'humérus reposant sur le coté interne du col de l'omoplate, entre cette partie et la seconde et troisième côtes. ') {Loco cit.) Cette description s'accorde parfaitement avec celle de Boyer : sciilenienl, cet auteur pense (pie la luxation en (lueslioii est toujours consécutive à la luxation axillaire; mais c'est là une question qui mérite uu nouvel (î.xamen.

On lit dans Leveilh; : « Celse admet la luxation eu avaul qu'il ai)pelle in priuram

partem. (Lib. viii,

ÉPAULE

chap. 2 , sect. ii.) Cette espèce de luxation est connue depuis l'antiquité, mais personne avant IJesault n'avait prouvé qu'elle peut être primitive. Galien l'a observée cinq fois , une fois à Smyrne, quatre fois à Rome. Dans ces derniers temps seulement , les ouvertures de cadavres ont prouvé que cette espèce de luxation pouvait être primitive. On a trouvé la capsule intacte en bas et déchirée en dedans. J'en ai vu particulièrement un exemi)4e en assistant à la dissection faite par Desault du bras luxé primitivement en dedans d'un homme mort d'une chute.

Cette pièce a été modelée en cire. » {Ouv. cit., t. II , p. 100.) Il est regrettable que l'auteur ne se soit pas expliqué avec ])lus de détails sur ce fait pour se faire mieux comprendre , car il n'indique pas l'endroit précis où la tête humérale était fixée : il serait possible , à la rigueur , que la luxation en avant de Léveillé ne fût autre que la luxation sous-coracoïdienne ou axillaire. Il resterait donc toujours la question de savoir si la luxation sous-claviculaire peut se produire primitivement. Duverney a tranché cette question en disant qu'il n'y avait à l'épaule qu'une seule luxation primitive, les autres étant toujours secondaires d'après lui. {Malad. des os, t. ii, p. 159.)

Des faits récens, néanmoins, ont prouvé de la manière la plus incontestable que la luxation sous-claviculaire ou sous le muscle grand pectoral peut être primitive.

(David Hell, Gaz. Hi6'd.,4S35, p. r»oS.)

C. Luxation eti artière ou dans la fosse sous-cpitieiiae. L'étude que nous \enons de suivre dans les luxations précédentes nous permet déjà de prévoir quels doivent être les caractères de l'espèce dont il s'agit. Les faits assez nombreux (juiont été publiés dans ces derniers temps ont rendu la connaissance de cette luxation très précise. 1° Bras adapté au tronc, coude fixé en avant sur la poitrine, ligne axuelle de l'humérus dirigé au-dessous et derrière l'épaule ; 2° affaissement du moignon de Vépauli', très prononcé en avant; 3° ostéoccle sur la lace dorsale <le l'omoplate , roulement de celle tunieursousPiiiflucncc des mouvemens du coude; Â^ longueur du membre peu ou pas altérée.

Il Mt impossible de ue pas saiiir la na-

ture de la maladie à ces simples caractères. « Il existe , dit sir A. Cooper , à la face postérieure de l'omoplate une saillie très évidente et qui obéit aux mouvemens imprimés au coude. La tète de l'os déplacé peut être facilement saisie entre les doigts, et sentie manifestement au-dessous de l'omoplate. Les mouvemens du bras sont gênés , mais non au même degré que dans les luxations précédentes. » (loco cit. , p. 106.)

Ces remarques s'accordent parfaitement avec les faits observes dans ces dernières années à l'hôpital Middlesex (Gaz. nu'd., 1853, p. 800), et en France [)ar I\I. Lepelletier du Mans {Jbid.^ 1854, p. 735), et par I\I. Sédillot {Mémoire sur 2i7ie luxation de l'épaule en flmère,lu à l'Académie des sciences en 4854).

Boyer avait pensé que cette luxation ne se rencontrait que chez les sujets dont l'articulation de l'épaule offrait une certaine dilîormité dès la naissance. Il est prouvé cependant aujourd'hui par des faits nombreux que cette prédisposition n'est pas indispensable pour que la tète humérale se luxe en arrière.

Il résulte de l'exposé précédent, 1° que, dans toute luxation récente de l'épaule , il y a allaissement du moignon , saillie de l'acromion , et l'on peut sentir , en pressant avec les doigts , la cavité glénoïde abandonnée par la tète de l'humérus; 2» que cette tête se trouve placée, soit dans le creux axillaire , soit au- devant de l'épaule et sous le muscle pectoral , soit enfin en arrière. Elle y forme une tumeur qu'on peut le plus souvent palper et faire rouler sous les doigts applicjués sur la saillie qu'elle forme ; S" que la direction axuelle du bras est changée selon l'espèce d<' luxation. Toujours, cependant, le coude esl éloigné du tronc dans les deux premières espèces : il est porté en avant dans la troisième espèce ; 4» que les mouvemens d'élévation et d'adduction sont anéantis dans tous les cas, et, si l'on force l'humérus à se mouvoir dans ces sens , l'on entraine en même temps l'épaule entière; S" enfin , que le bras n'est ordinairement plus long que dans la seule luxation axillaire, encore cela est fort sujet à varier.

Les personnes qui admettent un plus gran^^ i^ombre de luxations que les m^

EPAULE

teurs que nous avons suivis trouveront sans doute étrange que nous ne donnions pas les caractères des autres espèces et variétés qu'elles ont établies. Nous croyons cependant nous être expliqués assez clairement pour faire comprendre que les espèces et variétés nouvelles que nous avons déjà indiquées ne méritent pas une description à part , attendu qu'elles ne sont au fond que des modifications des trois espèces précédentes, et que, sous le point de vue pratique , elles n'offrent pas une importance réelle.

§ IV. Étiologie. Les luxations de l'humérus sont presque toujours produites par une chute dans laquelle le coude, étant écarté du tronc, appuie sur un plan solide. Dans cette circonstance, le mouvement d'élévation du bras est porté aussi loin que la disposition des surfaces articulaires peut le permettre, et beaucoup plus que ne peut jamais le faire l'action des muscles destinés à cet usage. L'humérus s'incline fortement sur la surface articulaire de l'omoplate^ et forme avec elle un angle aigu dont le sinus est tourné en haut : la tète de l'os est poussée contre la partie infé rieure de la capsulaire, et, si l'effort est assez violent pour rompre ce ligament , le déplacement en bas arrive. Mais ce dernier effet aurait rarement lieu si les muscles qui rapprochent le bras du tronc ne joignaient leur action à celle de la violence extérieure. Or, voici de quelle manière ces organes contribuent à la luxation dont il s'agit. Lorsqu'une personne tombe sur le côté, son premier mouvement est de présenter le bras pour empêcher que sa tète ne porte sur la terre; dans cette .situation, le corps pèse sur l'articulation du bras; et comme, dans le même instant, les muscles grand pectoral, grand dor.sal et grand rond se contractent vivement pour soutenir le corps en tirant le bras vers la poitrine , ils déterminent la tète de l'humérus à sortir de sa cavité , p.irce (pie le coude qui porte à terre est appuyé sur un point fixe , tandis que la tête de l'os devient le |)oint mobile. Ln Inxaliou du bras en bas est donc le résultat d'une violence! extérieure combinée avec l'action vive et soud.iine des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond. Ces muscles agissent d'autant plus efUcacenicnt pour

produire cette luxation qu'ils s'attachent très près de la tête de l'humérus , laquelle devient alors le point mobile du levier de troisième genre que cet os représente , et dont le point d'appui est au coude.

L'action musculaire peut seule , et sans le concours d'une chute , opérer la luxation de l'humérus en bas ; on cite l'exemple d'un accident de ce genre survenu pendant l'effort nécessaire pour élever un fardeau jusqu'à une hauteur considérable, et l'on attribue à la compression exercée par le muscle deltoïde, sur la tête de l'4iumérus , le déplacement de l'os en bas.

(Boyer.)

Lorsque le bras est élevé au point de former un angle presque droit avec l'axe du corps, et qu'il est en même temps porté en arrière , une chute sur le côté peut augmenter l'inclinaison de l'humérus sur la surface articulaire de l'omoplate , pousser la tête du premier de ces deux os contre la partie interne de la capsule , rompre cette dernière et déterminer le déplacement. Dans ce cas la résistance du sol s'exerce sur le coude d'une manière très oblique ; par conséquent une grande partie de l'efîort se trouve perdue ; aussi cette luxation est-elle beaucoup plus rare que la précédente. Une seconde cause de cette différence, c'est que les muscles ne peuvent guère contribuer à cette espèce de déplacement, à cause de leur direction par rapport à celle de l'os.

Une chute sur le côté, le bras étant porté fortement en avant peut déterminer une luxation en dehors ou en arrière ; mais pour opérer cet effet il faut que l'effort que le coude supporte soit assez grand pour surmonter l'obstacle que le tronc oppose à un mouvement du bras assez étendu pour cela. Dans ce cas l'humérus ap[)uie sur le côté de la poitrine , et à la faveur de ce point d'appui (jui rend cet os un levier du premier genre , l'épaule doit être déplacée et portée eu deîiors. C'est l'opposition de ces deux mouvemens de l'humérus et de l'omoplate (jui doit violenter la partie externe de la capsule, la rouq)re et déterminer le dépincement de l'os du bras. On voit que, dans vc. cas, bîs muscles ne peuvent prendre aucune part au déplacement, «l c'est

EPAULE

pour ces deux raisons que cette espèce de luxation est si rare. (Doyer.)

Il résulte de cet exposé que deux conditions sont essentielles pour que la luxation de Pépaule s'cifectue : 1" que le bras soit écarté du tronc; 2'^ que l'aclion de la cause traumatique porte sur rextréinilé la plus éloignée du tronc. On rapporte cependant des exemples de luxations arrivées à la suite de violences portées directement sur Tépaule. Bell pense que le hras peut se luxer par reffet d'uu violent coup porté à la partie supérieure de Tarticulation. (Léveillé, ouvr. cit. , t. ii, p. 92.)

Cela cependant mérite confirmation.

« 11 faut remarquer , dit J.-L. Petit , (jue le bras ne se luxe jamais tant qu'il est appliqué au côté de la poitrine , et qu'il est nécessaire pour que la luxation se fasse qu'il eu soit écarte , comme il arrive toujours quand on fait quelque mouvement pour se retenir dans les chutes. » {Ouv. cit.^ t. I, p. 1G5.)

§ V. Pronostic. En général favoral)le si la luxation est simple et récente. Réservé ou grave si elle est compli(iuée ou ancienne. (A^. Luxations.)

$ VI. Traitement. Méthodes anciennes. A. Impulsion directe. Il existe une foule de procédés dont les anciens se servaient et dont ridée fondamentale était d'agir directement sur la tète de l'humérus ; nous les avons groupés sous le titre de méthode par impulsion directe.

1» Procédé du talon. Le plus ancien des procédés connus et mis en usage est celui du talon , renouvelé dans ces derniers temps par sir A. Cooper , qui a Leaucoup simplifié ce mode opératoire et en a fait une heureuse application dans toutes les espèces de luxation récente. Bien qu'il ne soit point ado[)lé en France, il ne mérite pas moins d'être bien connu pour les cas surtout où Ton se trouve sans aides , à la campagne , en voyage , à la guerre, etc. « Ce procédé, dit sir A. Cooper , est celui dont je me sers ordinairement dans ma jiratique privée pour tous les cas récens, La meilleure manière de l'employer consiste à faire coucher le malade dans la supination sur une table 011 sur un sofa , tout près du bord : le chirurgien placé du côté de la luxation

applique autour du bras , immédiatement au-dessus du coude, une bande mouillée, sur laqu< lie il fixe ini mouchoir ; il écarte le coude du malade, \)lacc son talon dans l'aisselle de ce dernier contre la tele de l'os luxé, et , se tenant à moitié assis à côté de lui , il exerce sur le bras , au moyen du mouchoir, une extension soutenue avec vigueur pendant trois ou quatre minutes , au bout desquelles , dans les cas ordinaires , l'os rentre sans difficulté. S'il est nécessaire d'employer une force plus considérable , on peut remplacer le mouchoir par une serviette longue, au moyen de laquelle plusieurs personnes peuvent concourir à l'extension , le talon du chirurgie?, demeurant toujours dans l'aisselle. J'ai l'habitude de fléchir l'avantbras presqu'à angle droit sur le bras pour obtenir le relâchement du biceps et diminuer la résistance musculaire. Plusieurs fois j'ai pratiqué l'extension sur le poignet en fixant le mouchoir au-dessus de la main ; mais ce procédé dans lequel le bandage est à la vérité moins sujet à glisser , exige l'emploi d'une force plus considérable. Il est rare que ce procédé échoue dans les cas récens, il est d'une a[)[)lication extrêmement facile.» {Ouv. cit., p. 92.)

Si la luxation existe en avant , le talon est placé au-devant de l'épaule , au lieu de l'être dans l'aisselle afin d'agir directement sur la tête de l'humérus. Le bras dans ce cas doit être tiré directement en bas et un peu en arrière. Le docteur Cumano d'Italie, ayant eu l'occasion de répéter un grand nombre de fois le procédé en question, en a obtenu les plus heureux résultats. {Annali unicersali di medicina,

t. LXIX.)

On comprend au reste que ce mode opératoire pourrait à la rigueur se traduire par l'extension , la contre-extension et la coaplation (|ue le chirurgien seul exerce à la fois. Cette force serait tout-à-fait insuffisante dans les luxations (jui datent de quelque temps.

2'» Procédé du fjenou. Le mécanisme de ce mode opératoire est un peu dillerent du précédent : l'extension et la contreextension sont presque nulles; tout le mouvement se réduit à une sorte de bascule qu'on fait subir ii la tête humérale,

ÉPAULE

moyonnant un lovirr du premier genre ; le genou sert de point d'appui et de force impulsive à la fois. C'est un procédé bien iiifi-rieur au précédent.

Il existe encore un grand nombre de procédés plus ou moins anciens , abandonnés pour la plupart de nos jours et décrils quelques-uns tort longuement daiîs divers auteurs. Leur description n'aurait pour ainsi dire qu'un intérêt purement historique, tels sont les procédés dits de Vépaule , des mains seules , de V échelle et de la porte, du pilon et du hdton , de la chaise thessalique , et. les innombrables imitations auxquelles ils ont donné lieu.

B. Levier mécanique. i° Hippocrate a encore décrit un procède dit du levier que Ton a modifié plus tard et qui pendant de longues années a été usité sous le nom d'ambi; il est complètement tombé dans Toubli.

2^ Machine de J.-L. Petit. Cet auteur a beaucoup modifié l'ambi , et en a fait une machine beaucoup plus compliquée; lioyer assure qu'elle n'a jamais été mise en usiige. Nous pouvons par conséquent nous abstenir de la décrire. (^. J.-L. Petit, t. 1, p. 198.)

50 Procédé du moufle. Ce moyen n'a été mis en usage pour la réduction des luxations que vers le seizième siècle. On sait que la force de celte machine vient de ce qu'elle ménage à la puissance motrice le moyen de décrire un long espace, lorsqu'au contraire la puissance (pji résiste en décrit un très petit. Le moudo équivaut donc ainsi à un levier très long ou à des leviers mullij)Ies.

Ce mode oi)èratoirc a été proscrit ]iar l'école de Ursault, En Angleterre néanmoins il a conseivé sou ancien crédit; sir A. Coo{)er en a fait voir ex[)érim<'nlalo menttous les avantages , surtout pour les luxations anciennes. [VL Sédillot, en l'raiice,a, dans ces flernirrsleuq»-, suis! i'e.xeiripie du célèbre clinicien anglais, et ses partisans existent eti assez grand nombre aujoiinlhui parmi nous. Sir A. (^oopcr formule de la manière suivante l'indication du moulin. " Lor>fpie Im m«'iril)re est déplacé de[)uis un tenqm considitrable, lors- (pTenfin les muscles sont contractés à un U*l point que les clTorts des aide» sont toul-

à-fait impuissant, il faut recourir au moufle, non pour obtenir une force plus considérable, ce qui pourrait se faire en augmentant les aides, mais pour que les elTorts soient exercés plus graduellement et plus uniformément, pour éviter les secousses et le défaut d'égalité de l'extension qui doivent résulter nécessairement des tractions exercées par les aides dans les cas très difliciles. Il serait donc absurde de tirer sur les poulies avec violence aussitôt qu'elles sont placées, et de vouloir réduire le membre tout d'un coup. » [Loc, cit. , p. 9o.) En lisant altentivement'les cas réduits par cet auteur à l'aide des poulies, on voit que l'extension a été exercée doucement et d'une manière continue pendant 13, 50, 45, 60,90 minutes, dans le seul but de fatiguer, de relâcher les puissances musculaires , et qu'au bout de ce temps la réduction s'est opérée spontanément ou sous l'influence d'une coaptation légère. C'est là un sujet essentu;! sur lequel on ne saurait assez insister, car on aurait fort mal compris le but de l'emploi du moufle si Ton se proposait autre chose que de vaincre par degrés la puissance musculaire.

Une autre circonstance importante sur laquelle nous devons appeler l'attention, c'est que la force extensive soit mobile. On conçoit que si elle était fixe et que la coaptalion fût très puissante, on s'exposerait à fracturer le membre. C'est ce qui est arrivé à un de nos jeunes confrères dans la réduction de la cuisse. Le malade doit être assis près du mur pour l'emploi du moufle. Le chirurgien lire lui seul d'abord jusqu'au moment où le malade accuse de la douleur : alors il s'y arrête en maintenant la force au même degré. Dix minutes après il tire davantage mais sans secousso jusqu'à ce rpie le malade se plaigne; il s'arrête, puis il recommence encore, toujoiu'.s crescendo. Lorsfju'il juge enfin cpie l'extension est arrivée au j)oiut conveuabb', il confie le lacs a un aide vigoureux qui doit continuer au même degré, il place son genou (luis Paissclle eu appuyant son pied sur la cliaise du malade. Alors il, élève h' genou par l'extension du pied, et, plaçant la main (boite sur l'acroinion, il h» pousse en bas et eu dedans , et la têto de l'huméruB rentre dans «a cavité. Uno

CAr>

ÉPAULE

It'^èrt rolalioU sUr lo bras est quelquefois nécessaire pour faciliter la rentrée de l'os. (A. Cooper, p. 9.î.)

Méthodes modernes. A. Extension 'par les aides. L'Académie de chirurgie, et en parlicnlier l'école de Desault, ayant proscrit l'usage de toute espèce de machine pour la réduction, les forces exten^ives et contre - extensives ont été confiées aux mains de plusieurs ailles qui doivent tirer sur des lacs artistement arrangés. Ce mode d'extension olfre deux procédés très distincts.

1° Procédé par extennon horizontaîe.

C'est le [irocédé ordinaire de l'école de Desault , géiicralement adopté en France. Laissons parler Boyer.

a. Ponlion c/î( m«/a(/c.« Le malade doit être assis sur une chaise ou sur un tabouret solide , et de hauteur ordinaire. Cette altitude est lapins favorable, parce (pie le corps et le membre se trouvent com[)létemenl isolés, ce (|ui est d'un grand avantage pour la facilité des manœuvres propres ù la réduction. A la vérité, d ms celte silualion, les pieds se posent sur le sol, et le point d'a[)i)ui qu'ils y trouvent peut devenir une source de dillicultés , en favorisant la contraction sinuiltanée des muscles, et la résistance de ceux de l'épaule, en particulier, peut s'opposer au retour de Los dans sa situation nalurelle. iMais il n'y a qu'un petit nombre de sujets ca[»ablcs(run semblable ell'ort musculaire, à moins (ju'il n'existe queb|ue complication ; on peut |irevenir la difliculté en plaçant les jambes étendues sur lui plan horizontal situé devant le malade ; enfin , si l'on s'apciçoit des inconvéniens de cette situation , on peut , après une première épreuve, placer le malade sur un plan horizonial, comme nous l'avons dit ailleurs. Dans ce dernier cas , le malade serait donc couché sur un lit ou sunnie table solide, recouverte d'iui matelas , de manière (pie le bras et r»panle se trouvassent hors du plan horizontal et i)ai faitement libres.

b. Pose des lacs. Disposition des aides. « Le nwilade étant sitju', on place autoiir du poignet un lacs forme d'une serviette roulée selon sa ligne diagonale, ou mieiix formé d'une nappe ou d'un drap de lit plir selon sa longueur, de manière à ne présenter qu8 quatre ou cinq travers

de doigt de largeur. La partie moyenne de ce lacs doit être placée au-dessus de la face dorsale du poignet, et ses chefs rassemblés et tordus vers la face palmaire. On confie cette partie du lien à un nombre d'aides proportionné aux elforts que l'on juge nécessaire d'exercer, et que l'on aura soin de distribuer de l'un et de l'autre côté du lacs, de manière qu'ils puissent agir de concert et sans se gêner les uns les autres.

» Une pelote de forme oblongue , assez épaisse pour dépasser le niveau des muscles grand jipctoral et grand dorsal, sera placée dans le creux de l'aisselle. Un drap plie comme le précédent servira de lacspour la contre extension : sa partie moyensne sera placée sur la pelotie; ses extrémités, conduites un peu obliquement l'une devant et l'autre derrière la poitrine, seront croisées et tordues sur le sommet de l'épaule du côté sain. Un égal nombre d'aides sera disposé autour des extrémités de ce lacs, de ujanière à pouvoir résister aux efforts de ceux qui sont chargés de l'extension.

») Une serviette pliée selon sa longuenr sera eiuployée à retenir la partie supérieure de l'omoplaie; et, poiu* cet effet, sa partie moyenne étant appliquée sur le bord saillant de l'apophyse acromion , ses extrémités seront ramenées obliquement l'une en devant et Tautre en arrière, vera le bas et le côté opposé du thorax. Lw deux extrémités de ce dernier lacs serwit confiées à un aide situé derrière le malxle, et qui sera chargé de tirer dans le sens de leur direction. Lnfin, un autre aide maintiendra ce lacs, et rem[)èchera de glisser en haut , en appuyant avec la paume de la main sur sa i»arlie moyenne. L'omoplate étant extrêmement mobile et , pour ainsi dire, suspendue au milieu des muscles (pji l'entourent, si l'on se contentait, pour faire la contre-extension, d'agir sur le lacs dont le milieu porte sur le creux do raisselle, comme ce lacs n'appuie que sur l'angle inférieur de l'omoplate , la puissance extensive , transmise à cet os par les muscles qui environnent l'articulation, el notamment par le deltoïde , lui ferait exécuter un mouvement de rotation , en vertu duquel sou angle antérieur serait porté en bas et en dehors , et l'inférieur en ar-

ÉI^AULE.

rière et en dedans. C'est pour obvier à oet inconvénient que Ton place un second lacs sur la saillie formée par racromion, etc.

» c. Position de l'opérateur. Manœuvre des aides. Les puissances extensives et contre-extensives étant disposées comme nous venons de le dire, Topérateur, situé au côté externe du membre , s'assurera d'abord si les aides sont placés d'une manière convenable et commode ; ensuite il leur donnera le signal d'agir ensemble et de concert. Les aides chargés des deux lacs destinés à la contre- extension doivent résister dans le sens selon lequel les lacs ont été disposés par l'opérateur lui même; mais ceux qui sont chargés de l'extension doivent agir d'abord dans un sens rapproché de l'attitude que le membre a dû prendre dans le moment où le déplacement a eu lieu ; et lorsque le chirurgien le juge convenable, c'est-à-dire quand la tète de l'humérus est suffisamment dégagée de la situation contre-nature qu'elle avait prise, et qu'elle est parvenue au niveau de la cavité glénoïJe , le membre doit être ramené peu à peu à sa situation naturelle , sans que l'extension soit discontinuée.

Pendant ce changement de direction du membre , que doivent exécuter sub les aides chargés de l'extension , et qui doit avoir lieu en divers sens , selon l'espèce de luxation, l'opérateur doit agir avec ses mains sur la partie supérieure de l'humérus, et la pousser en sens inverse du mouvement qu'il fait imprimer au membre par les aides chargés de l'extension.

» d. Coaptation réductive. Lorsque la luxation a eu lieu en bas^ l'extension doit être faite ditectemerit en dehors. On ramène ensuite le membre en bas et un peu en devant , jusqu'à ce que le bras louche la partie latérale du corps. Le chirurgien doit avoir soin de diriger le mouvement par lequel les aides changent la direction de l'extension ; et à mesure (pje le poignet est ramené en b.is , il (loitai)puyer la i)artie antérieure de son corps sur le côté e-\lerne du coude, tandis (jn'avec les deux mains f)lac<;es sur la partie interne et snpérieure de l'humérus il porte la téfc de cet os ini \)f'\\ o\\ dehors Le succès de ces manœuvres dcpfiid de rensemble et de la juste pro[)orlion des efforts d'extension et de contre-extension, d« la succeHsion bien

entendue de ces mêmes efforts, et de celui que l'opéraîeur lui-même doit exercer sur le membre.

» Quand la luxation a eu lieu en dedans, l'extension doit être faite liorizontalement en dehors et un peu en arrière : après quoi le membre doit être ramené en devant et en bas , jusqu'à ce qu'il soit appuyé obliquement sur la partie antérieure de la poitrine. Mais avant que le bras soit parvenu à ce point, le chirurgien doit agir avec une main sur la partie postérieure du coude, et, avec l'autre, sur la partie antérieure et supérieure de l'humérus , afin de porter la tête de cet os en dehors , et de la ramener ainsi dans la cavité glénoïde de l'omoplate.

» Lorsque la luxation a eu lieu en dehors , cette dernière manœuvre doit être exécutée en sens inverse , et l'extension doit être faite de manière à diriger d'abord le membre horizontalement en dehors et un peii en devant, et à le ramener ensuite en dehors , puis en bas et en arrière.

)' Si la luxation ayant eu lieu primitivement en bas ou en dedans, l'os s'est déplacé consécutivement en se portant en dedans ou en haut, les manœuvres seront dirigées de manière à ramener d'abord la tête de l'os dans le creux de l'aisselle, et à la conduire ensuite dans la cavité glénoïde par sa paitie inférieure , où le ligament capsulaire est déchiré. » {Loco cit., p. 200.)

Remarques pratiques. 1° Le deuxième lacs contre-extensif (jue Ooyer a conseillé a été abandonné par les modernes. M.

Pioux ne s'en sert pas, et Dupuylren no l'a jamais employé à l'flôtel-Dieu ; et pourtant Ton sait avec quelle facilité étonnante ce gi'and [)raticien réduisait les luxations du bras. Le seul lacs contre-extensif qne l)uj)uytren (;mi)loyail était dis[)osé connue on vient de le voir ; seulement, les c\\qU étaient passés à travers un grand aiuieau de fer scelle au mur. Cette disjjosition est généralement reconnue comme très avanlag('Ms(;, puis(|u'elle rend invariable la contre-extension. Un peut sup|il(*er au besoin à cet anneau en passant les chefs autour de; la barre d'un balcon, d'une colonne; ou d(; tout autre corps innnobilt". Sir A. Coojxr prati(pie la contre-exten- «ion au moyen d'une espèce de ceinture

EPAULE

dont les deux chpf>; sont réunis par des boucles au sommet de l'acromiou , d'où il résuite un véritable troti par où passe le bras. Cette ceinture s'élevant très haut dans Taisselle, le scapulum est parfaitement fixé, ce qui est le point principal , puisque sans celte précaution tous les efforts échoueraient : les chefs en sont confiés à des aides.

20 Comme Boyer et Desault, Dupuylrcn îïl)plifiuait la force extensive au-des«us du carpe. Il couvrait d'abord cette partie d'un linge fenêtre, enduit decérat, afin de garantir la peau, puis il fixait le lacs comme il vient d'être dit. Une longue bande était enfin employée en 8 autour du poig^iet , afin de bitn fixer le lacs et en |)révenir le glissement. Sir A. Cooper préfère a[>pliquer cette force au-dessus du coude , ce qui lui permet de fléchir l'avanl-bras et de relâcher le nniscle biceps. Il counnence par entourer d'une bande mouillée la parlie inférieure du bras, immédiatement audessus du coude, dans le double but d'empêcher le lacs de glisser et de blesser la peau. Le lacs dont il se sert est un fort ruhan de laine qu'il fixe par dessus la bande. Au dire de Alonteggia, la pratique d'ai)pli(pjer le lacs extensif au-dessus du coude est ancienne. Fabrice dellilden, qui était grand partisan du moudo , li\[)pliquait à la partie inférieiu'e du bras , maigre la défense de A. Paré.

5" Un précepte important donné par sir A. Cooper pour les cas où la luxation présentait beaucou[) de résistance , c'est de faiie élever le membre au-dessus de la ligne horizontale par les aides extenseurs , afin de mettre dans un relâchement plus comj>let les muscles deltoïde et sus-e[)ineux.

4» Un autre précepte non moins important est relatif à la cQa[)tation. JNous venons de voir comment le chirurgien devait u.->erde ses mains d'après Hoyer. Du- ]ujytren faisait mieux que cela; il passait son avant bras droit au-dessous de la parlie siq)érieure du bras, et s'en servait comme d'un levier pour faire remonter la tête de l'os, tandis (pi'avec l'autre main il abaissait l'épaule luxée. 11 déployait ainsi une force beaucoui» plus grande (pie s'il n'eût agi (pi'avec les mains sim[)lement. ^ir A. Cooper a recours à un autre expé-

dient ; il applique son gouon dans Paisselle luxoe , et il se sert en même temps de ses deux mains pour rapprocher entre elles les surfaces articulaires. Nous venons de voir conunent ou doit se servir du genou dans ce but. 11 est évident (ju'on peut employer de la sorte une très grande puissance sans aucun inconvénient.

o" M. Kirby, chirurgien de Dublin, procède d'une autie manière. Le scapulum étant fixé et le bandage extensif étant appli(iué au-dessus du coude , le malade est assis par terre sur un matelas ; les deux aides qui doivent exercer l'extension et la con're-extension sont placés de cha(|ue côté du malade et vis-à-vis l'un de Taulre. Ils sont assis parterre dans une direction transversale par rapport à celle du malade , et de manière à ce que leurs pieds passant l'un devant l'autre derrière lui, s'arc-boutent recipro(piement. Si la puissance de deux hommes était insudisante, on pourrait augmenter le nombre des aides en les disposant de cette manière : un ou plusieurs aides s'asseyent derrière chacun des deux premiers, la face tournée vers le malade , et de manière à les emboîter exactement. De cette manière, Pextension est faite sur le bras clevé presqu'à angle droit avec le tronc, et dirigée en avant ou en arrière, suivant l'exigence des cas. L'extension doit être maintenue jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que la léle de l'os, qui peut être facilement sentie , et sur laquelle on doit appuyer |>endant l'extension, a quitté sa situation anormale. Lorsijue ce ciiangeuient a eu lieu, les aides doivent dimiiuier lentement leurs elForls, tandis (]ue le chirui-gieu dirige cette tête vers la cavité glénoïde, en élevant légèrement et en portant le coude vers le ironc.

2" Procédé par extension verlicale.

Il consiste à étendre le bras directement en haut, de manière à rendre riiumérus presque parallèle à l'axe du tronc : il offre le double avanta^ze de mettre les muscles de l'épaule en relâchement et de permettre à la lêle humcrale de remonter aisément dans la cavité glcnoïde. On peut le pratiquer (le deux m inieres : 1" le malade est assis par terre; un lacs extenseur est appli<pié sur le poignet. Ce lacs est passé dans une poulie placée au plafond, perpendiculairement à l'épaule du malade, et confié à un

ÉPAULE

aide. Plusieurs aides fixent le corps et compriment Tépaule vers le sol, soit avec des mains, soit avec des serviettes. L'os se réduit de lui-mèuie. On baisse alors, avec précaution, le bras et on rapprujue contie le tronc en fléchissant l'avant-bras; 2" le malade est placé comme précédemment :

un lacs est attaché au-dessus du poignet. Le chirurgien placé derrière lui , debout, ou sur une chaise ou bien sur une table , tire fortement le bras en haut, tandis que des aides fixent Tépaule et le tronc du malade. On peut aussi exécuter Topéraiion sans lacs, en tirant le membre par le poignet. On est étonné de la facilité avec laquelle la réduction s'eiîéclue en suivant ce dernier procédé.

Dupuytren l'exécutait de la manière suivante ; « Le malade est couché ; un drap plié en cravate est appliqué sur Tépaule , les chefs venant se croiser entre les cuisses, l'un par derrière, l'autre par devant; un aide, placé derrière la télé du malade, relève le membre luxé en le saisissant par le poignet ou par le coude, si Ton veut fléchir 1 avant-bras; il tire le membre en haut parallèlement à l'axe du tronc, jusqu'à ce que le coude touche la tète : l'avant-bras doit être dans la demi pronation. En attendant que l'extension ascendante s'exécute lentement et d'une manière continue, le chirurgien, placé du côté de l'aisselle luxée, suit la marche de la tète de riiumérus ; quand il la voit près de la cavité glénoïde, il la pousse fortement eu liaut avec .ses deux pouces.» {Leçons orales, t. i, p. 60;2«édit.)

On a communément des idées assez inexactes sur l'origine de ce mofle opératoire. Le procédé de l'extension ascendante a été indicpié pour la piemière fois par Henry 7"hom[)son, dans le t. ii, p. 540, du Médical obstrrjilions inquirics ; mais la priorité appartient incontestablement à \Miitc, puisrpie ce chirurgien Tavait déjà appliqué un grand nombre de fois sur le vivant, dès l'année 1748, bien qu'il ne l'ait publié cpje quatre mois après le travail fh* 'J'horrqison. Plusieurs f.iils r<'ni.irquabl(;s sont rapportés par Whiie. Près d'un demisiècle plus tarrl, après les [)remiers essais de White, un chiriugine français, .Molhe (de Lyon") fut amené à une application bien plus complète de ce procédé, et l'on peut

dire que par la solidité de ses raisonnemens, qui ont à la fois pour base des expérimentations faites sur le cadavre, et des résultats praliqnes extrêmement remar- (juables, il est le véritable fondateur de ce procédé. (iVém. adressé à VAcad. de chir.; A/cl. de cliir. et de mcd..,\). 169, Rust Pilagaz., t. X.) En 1809, sir Charles Bell a reproduit avec détail le procédé de White dans son traité de médecine opératoire.

{Operative surgery founded on the basis ofanatom.) En 1816, Delpech en avait également parlé. En 1830, M. Malgaigne a fait un travail sur ce sujet, dans lequel il a rapporté plusieurs expériences et des faits heureux tirés de la pratique de Dupuytren. Ce travail a appelé l'attention d'une manière particulière sur le procédé de White et l'a fait déhnitivcment revivre en France. M. Malgaigne a bien mérité de la science. (Chassaignac et Richelot, Notes à la traduct. des œuvres de sir A. Cooper.) Ajoutons néanmoins que Monteggla avait longuement insisté sur les avantages de l'extension ascendante dont il fait remonter la connaissance jusqu'à A. Paré. (Liv. x\i, ch. 22.) Un double avantage, dit-il, résulte de ce mode d'extension; d'abord la tête de l'humérus se dégage aisément du bord de la cavité glénoïde ; ensuite on met par là, dans un relâchement complet, le muscle deltoïde qui offre la plus grande résistance. {L. c, p. 204.)

C. Extension par les poulies. Cette méthode est applicable surtout dans les luxations anciennes. (^. ci-devant.)

Ilemar que s pratiques. 1° Le traitement préparatoire de la luxation du bras est le môme que pour toute autre espèce de luxation. (/^. ce dernier mot.)

2'» Dans l'état actuel de la science , les procèdes de réduction qui méritent le [)lus d'attention et entre lesipiels on doit opter, sont : celui du talon , celui de l'école de F^esault, celui de White et celui du monde. C(! dernier est réservé pour les cas les plus diflieiles. M. Yelpeau a été conduit par rex[)èrience aux trois conclusions suivantes : '« L'extension v(!rti(^'il(!, le membre étant relevé du côté de la léte, est la meilleure irn'lhode pour les luxations per.lorales. Pour les luxations sous-s(;apulaires, c'est l'extension horizontale ([ui réussit lo plus promptement. Dans les luxations

EPAULE

sons-claviciilaires, l'extension oblique en bas, puis horizontalement, convient mieux que les précédentes. J'ajouterai que, dans la plupart des cas simples, chacun de ces procédés peut suffire, et que, c'est précisément ce qui les a fait adopter tous. » {Leç. orales de clinique chirurgicale, p. 509.)

5» Le pansement , après la réduction , consiste à fixer le bras au tronc à Taide d'un bandage circulaire qui comprendra ces deux parties. On conçoit Timportance de cette position du membre, en se rappelant que le bras ne peut se luxer de nouveau qu'autant que le coude s'écarterait du tronc. Sur le moignon de ré()aule, on applique des compresses trempées dans de l'eau blanche, qu'on remplace au besoin par des cataplasmes émoUiens , couverts d'une couche de pommade mercurielle, etc. Si la luxation était compliquée de fracture, de plaie, etc., on la traiterait d'après les principes qui seront exposés ailleurs. {K. Luxation.)

lAixatlons anciennes. Nous empruntons à I\LAL Chassaignac et Uicheiot une partie des détails anatomiques que nous allons ex[)oser.

Il ne faut pas croire que, parce qu'une luxation est réduite, elle ne laisse aucun désordre dans Tarticnlation, ou (pi'elle ne détcrniine que des désordres temporaires. L'observation prouve que, même dans des cas où les luxations ont été réduites , de profondes modificaiions surviennent dans l'état de l'articulatiou, etlon est quehpiefois surpris de trouver, à l'ouverture des cadavres, des altérations auxtpielles on était loin de s'attendre, et qu'on n'aurait pas cru compatibles avec un exercice aussi satisfaisant du membre. Les altérations chroniques de rarliculation peuvent donc se ranger en deux classes * celles qu'on observe à la suite des luxations non réduites, et celles qui se rencontrent à la suite des luxations réduites.

§ L Luxations non réduites. 1" Surfaces articulaires. Les altérations qui se rapportent au srapulum consistent dans l'a Itéra! ion de la forme (le la cavité glénoïde et dans la formation dune cavité nouvelle. La cavité glénoïde primitive, n'étant plus en contact avec la tête , se dépouille de son cartilage. Lllc se remj)lit de matière fibreuse qui s'y organise, et dans certains

cas, ces altérations de forme sont telles, qu'à la place de la cavité existe «ne saillie qui est reçue dans une excavation creusée sur latétedel'humérus.Lesrôles sont donc alors tout-à-fait changés: ce n'est plus une léte arrondie qui se meut sur une cavité, c'est une cavité de l'humérus qui se meut sur une tète du scapulum. Si l'on peut s'expliquer cette particularité anatomique curieuse, c'est en admettant que la tête de l'humérus, incessamment ramenée dans les mouvemens du membre sur le relief plus ou moins tranchant que forme le bord interne de la cavité glénoïde , s'est laissé couper en quelque sorte par ce bord tranchant qui y a creusé une excavation plus ou moins proionde, préparant ainsi la formation d'une cavité articulaire du côté de rhuuiérus,tandisque,paruneloi constante dans l'économie osseuse, la cavité glénoïde, privée de toute compression, s'est comblée au point de former une convexité. On voit alors se former accidentellement chez l'homme un mode d'articulation qui n'existe (jue chez les animaux, et qui consiste en ce que l'os qui se meut présente une cavité, tandis que l'os qui sert de point d'appui présente une saillie. Il ne s'agit ici, bien entendu , que des articulations nommées énarthrodiahs.

La cavité de nouvelle formation se développe dans le lieu où la tête de l'humérus déplacée exerçait une pression constante avec frottement. C'est assez dire que cette cavité siège le plus habituellement à la face pré scapulaire de l'omoplate, et qu'elle est presq\ie contiguë à la cavité primitive. Suivant sir A. Cooper, cette cavité serait constamment de forme glénoïdale comme la cavité normale. ]\Lais Henri Thompson rapporte un cas dans lequel la cavité nouvelle était circulaire. Il est vrai que , dans ce cas , il y avait eu fracture du bord interne de la cavité glénoïde, et que la cavité de nouvelle formation antici|)ait par suite de celte fracture surla cavité primitive. Cette cavité glénoïde nouvelle tient dans sa formation à deux causes bien distinctes : d'un côté, il y a évidemment déposition d'une matière osseuse nouvelle qui détermine la formation d'un bourrelet plus ou moins saillant, mais le tissu primitif de l'os est lui-même déprimé, ce dont on peut se convaincre en

ÉPAULE

faisant une coupe perpendiculaire sur la cavité de nouvelle formation. Maintenant, que cette dépression tienne au retrait purement mécanique de l'os primitif, sous Tinfluence de la compression , ou bien qu'elle soit déterminée par Tatrophie qui est le résultat d'une pression constante, ou enfin qu'elle ait succédé à la résorption interstitielle que provoque d'ordinaire une pression prolongée : ce sont-là de ces questions que nous nous garderons d'aborder, parce qu'elles sont plutôt spéculatives que véritablement pratiques. Il est assez probable qne ces trois causes combinent leur action à des degrés différens.

2° Tête de Vhumérus. La tête de l'humérus s'altère dans sa forme de même que la cavité glénoïde. Nous avons déjà indiqué plus haut une variété curieuse des altérations de forme qu'elle peut subir, mais il est rare qu'elle s'efface ainsi complètement; dans le plus grand nombre des cas elle s'aplatit. Elle se recouvre habituellement dans les points où elle frottait contre le scapulum, de cette matière éburnée, dont la dureté est telle , qu'elle ressemble plutôt encore à du marbre poli qu'à de l'ivoire.

5° Ligament capsulaîre. Si dans les luxations récentes nous avons vu déjà le tissu cellulaire disposé à former une capsule nouvelle à la têle de l'os déplacé , nous ne serons pas surpris de trouver une capsule de nouvelle formation parfaitement organisée dans les cas de luxations anciennes. A l'occasion de la capsule, nous mentionnerons une particularité anatomique assez curieuse : (juelquefois au milieu de la matière fibreuse qui s'est formée dans la capsule, on rencontre des noyaux osseux, et l'on cherche quelque solution de continuité à Ihumérus ou au scapiilum , mais on est elonne de n'en point rencontrer. 11 est donc permis de sup()0ser (pje,dans les cas de ce genre, les noyaux osseux «pi'on trouve dans la capsule sont de nouvelle formation.

4'' Musclag. Ouant aux muscb's qui entourent la tète de i'os , on trouve (jue le pré-scapulairc est tantôt décollé de sa Rurfac*; d'insj'rtion, tantôt rompu i)rès de »on iu'-erliori hurncrale. (Jn lrouv(* aussi quelquefois b-s sus-epineux, sous-épineux ou petit rond, tous Iroiii déchirés, mais

inégalement; le sus-épineux étant celui qui présente les plus graves désordres, le sous-épineux venant ensuite , et enfin le petit rond.

o° f^aisseaux. M. Gibson de Dublin a publié dernièrement deux observations de luxation humérale, datant de deux mois, dans lesquelles l'artère brachiale adhérait fortement à la tête de l'os ; des tentatives de réduction faites avec le moufle ont déterminé la rupture du vaisseau et un anévrisme énorme qui s'est terminé par la mort chez tous les deux. Cette espèce de rapport n'avait pas encore été signalée , que nous sachions, et doit rendre extrêmement circonspect le chirurgien qui veut en entreprendre la réduction. {The medico chirurgical review , janvier 1840, et Gazette des hôpitaux, 7 avril 1840, p.

On peut maintenant, d'après ce qui vient d'être dit au sujet de luxations anciennes non réduites, apprécier au juste le degré de confiance qu'on doit accorder à des tentatives de réduction très tardives. En effet, quand la tète de l'os est déformée, comme dans le cas où il s'y produit une rainure verticale plus ou moins profonde, dans les cas où les tubérosités humcrales se sont couvertes de productions nouvelles, que peut-on raisonnablement espérer des tentatives de réduction même les plus énergiques? Une précaution importante à prendre,dans les cas de luxation ancienne, serait donc, avant de commencer les mouvemens qu'on a conseillés comme moyen de dégager la tète de sa position vicieuse et de ses adliérences, d'explorer avec soin si des modifications de forme ne sont pas déjà survenues dans la cavité glénoïde, ainsi que d lus la tête de Tos et les tubérosités , auq.iel cas on devrait renoncer à des tentatives vouées d'avance à un entier insuccès.

^11. Luxations nt:i)Lrri:s, exaaiim':i:s

LOiNG-TEMI'S APHÎùS LA RÉDUCTION. l".Var-

faccs articulaires. La cavité glénoïde présente souvejit (h's altérations dans sa loruiCj et , presijue toujours dans ces cas, de la ujatière éburnée se drpose à la surface de glissement. Du reste, l'jîlat de celte cavité glénoïde et de tout ce (\m l'entoure atteste suflisamui(>ut(pic>la luxation, môme réduite, n'a pas él« seulement

ÉPAULE

une altération momentanée, mais une cause de modilioalions organiques profondes, dans toutes les parties (|ui concourent à rarticulation. Ce n'est pas, au reste, la cavité glénoïde qui présente les altérations les ])lus remarquables, c'est la tète de riiumérus. Celle-ci se couvre de même de matière éburnée dans la partie qui répond à la cavité glénoï<ie. Mais à son pourtour, elle se charge de productions osseuses nouvelles, variables dans leur aspect, étant parfois disposées en couches , parfois en stalactites iirégulières, mais (jui toujours accroissent considérablement le volume de la tète de Thun-érus, et abondent surtout au voisinage des tubérosités. Car dans ces éminences qui avoisiucnt des tètes articulaires, il y a, si Ton p ut ainsi dire, une force de production osseuse qui s'y manifeste dans les maladies des articulalions; en sorte (jue ces éminences deviennent des centres d'ossifications nouvelles.

C'est ainsi qu'au fémur, dans presque toutes les maladies articulaires, quelle que soit leur nature, fracture, luxation, tumeur blanche, on voit les trochanters devenir le point de départ de ces végétations qui pullulent autour de la tète osseuse, et qui en augmentent considérablement le volume. Nul doute que ce ne soit à la grande (|uantite de vaisseaux (jui pénétrent le tissu osseux au niveau de ces éminences et à l'active nutrition qui s'y passe, que sont dues ces productions nouvelles. Il y a plus, dans les anciennes luxations humcrales non seulement ces tubérosités se couvrent de végétations nouvelles, mais elles croissent en volume au point de se rapprocher jusqu'au contact av»'c la partie inférieure de Tacromion, et de former avec celle émiiience une fausse articulation, dont les surfaces se recouvrent de matière éburnée. C'est alors que la cavité articulaire prend des dimensions consilérables , et se trouve con<^lituée non seulement par la cavité glénoïde, mais encore par la voûte acromuj-ioracoïdiennc. Nous verrons, en étudia-nt la capsule, les changemens qui correspondent à cet agrandissement énorme de la cavité; ce! te dernière circonstance établit encore une analogie frappiinte pour la manière dont ils se couiporient entre les tubérosités de l'humé' 1 bous-delioïdieiiue , qui prcbcnlc des allé

rus et les trochanters du fémur; car, de même que dans les maladies coxo-fémolaleson voit les fausses articulations s'établir entre les trochanters et l'os coxal, de même dims la luxation de riiumérns on voit la surface inférieure de l'acromion s'articuler avec les tubérosités humérales. L'accroissement de la tête de l'humérus ne gène pas, comme on poiu*rait le penser, les mouvemens de l'os; la cavité articulaire devient en elTet si vaste dans certains cas , <pie l'humérus y jouit d'une mobilité insolite telle , qu'il peut être porté au-dessous du bord inférieur de la cavité glénoïde, et à une dist.uice considérable en avant et en arrière. Quelquefois dans l'articulalion se forment des concrétions osseuses tuut-a-fait libres, et qui semblent dans certains cas provenir de quelques-unes de ces petites végétations qui, tenant d'abord au reste de l'os par une espècrî de pédicule , en ont été détachées plus tard.

2'» Capsule. Ses parois sont généralement épaissies, et cet épaississement paraît surtout prononcé dans le lieu où s'est opérée la déchirure au moment de la luxation. C'est même cet épaississement qui indique en (juelque sorte le lieu de la déchirure, et comme c'est vers la partie inférieure ou antérieure que cette déchirure a lieu le plus communément, c'est aussi dans ces points que la capsule présente sa plus grande épaisseur. Dans <pielques cas, la capsule semble n'avoir pas été ouverte, mais elle est très vaste et parait plus épaisse qu'à l'ordinaire. Cette ampleur de la c.ipsule libreuse permet à la tête de l'os des mouvemens très étendus, en sorte ipi'on |)eut la porter alternativement sons l'apophyse coracoïde , sur le bord interne de la cavité glénoïde, .sur le bord inférieur de la même ca\ite, et sous rdpo[>hyse acromion. L'agrandissement de la cavité lient à trois causes : 1° à une dilaiaiion s;uis déchirure du ligament capsulaire; ti° à une dilatation par déchirure, dilatation telle, dans certains cas, que la capsule fibreuse renferme à la fois la tète, les deux tubérosiiés, et une portion du col de riiumérus ; 3° enfin à rétablissement d'une connnunication anormale plus ou m!)ins large avec la bourse synoviale

rations remarquables dans sa texture et dans son volume. Cette bourse synoviale, devenue beaucoup plus volumineuse qu'à l'état normal, présente un épaississement considérable de ses parois. C'est ordinairement par une ouverture large, irrégulière et à bords frangés que cette synoviale communique avec la synoviale articulaire. Quelquefois l'ouverture de communication forme un goulot plus ou moins rétréci^ à bords dentelés, et qui, dans certains cas, se trouve en partie obstrué par un coagulum blanchâtre. A la surface intérieure de la capsule fibreuse se rencontrent souvent des brides, parfois fasciculées ; d'autres fois ce sont des espèces de houppes villeuses, et, dans quelques cas, le relief que forment à sa surface interne les tendons arrachés des sus - épineux , pré-scapulaire et petit rond lui donnent un aspect inégal, d'autant plus inégal, dans certains cas, que des fragmens osseux sont restés adhérens à ces extrémités des tendons.

3° Longue portion du biceps. Le tendon de la longue portion du biceps dont nous avons déjà indiqué les altérations dans des cas de luxation récente, est tantôt rompu complètement, tantôt étalé en une bandelette plus ou moins large, d'autres fois réduit en un faisceau de filamens. Ailleurs on le trouve sorti de sa coulisse, soit qiie cette dernière ait été rompue dans sa longueur, et alors le tendon peut n'être pas déchiré , soit que le tendon, rompu à son extrémité ou dans son milieu, en ait été retiré comme d'un fourreau. Dans le cas où le tendon est rompu, le lambeau supérieur reste attaché à la cavité glénoïde, tandis que la portion inférieure, se retirant de Tarticulation , con- Iracledes adhérences solides avec les lèvres de la coulisse bicipitale ; la [)ortion du tendon (|ui reste libre dans l'articulation prend une forme arrondie. Dans d'aulres cas où le tendon est rompu, la poriion supérieure de celui-ci, ayant con- Iraclé des adhérences avec riiumérns , constitue un véritable ligament inter-aiticulaire , analogue au ligament rond du fémur. !\I. Cruveilhiera rencontré un cas «cmljlablc. QueUpiefois après sa rupiiire, le tendon di-pMr.iit complL'teiiUMit dans ioulc sa poiLion inira-arliculaire et se

ÉPAULE. 625

trouve converti en plusieurs filamens attachés à la coulisse bicipitale» Dans certains cas, le tendon est arraché à son insertion glénoïdienne. Il est complètement retiré de son fourreau membraneux et vient contracter des adhérences avec les lèvres de la couhsse bicipitale. Enfin, dans les cas où par suite de la déchirure de la coulisse le tendon n'est plus fixé dans sa position normale, il devient fiotlant dans l'articulation , vers la partie interne de laquelle il se porte dans certains cas, glissant sur la petite lubérosité, de l'humérus, et alors il présente un aplatissement en bandelette et comme une sorte d'écrasement, car, s'il offre une surface polie du côté de la tête osseuse, il présente du côté opposé comme une série de filamens. Dans les cas où le tendon du biceps a abandonné la coulisse bicipitale, celleci s'oblitère et se remplit de productions ^ osseuses.

40 Pré-scapulaire. Les altérations de ce muscle consistent dans un arrachement de son insertion humérale et dans des décollemens plus ou moins étendus à la surface interne du scapulum.

50 Muscles de la grosse tubérosité. Il en est des tendons qui s'insèrent à la grosse tubérosité , comme du pré-scapulaire ; arrachés à leur insertion humérale , ils se confondent aveb la capsule. Dans les cas où leur arrachement n'est pas complet, ils présentent, notamment les sus et sousépineux , des traces d'un tiraillement et

d'un allongement forcés. Toutes ces altérations, qui sont loin d'être constantes, existent surtout à un haut degré chez les indiviflus qui se sont livrés jusqu'au moment de la mort à de rudes travaux.

6» Jcromion. Quehiucfois l'acromion a été fracturé alors, et tantôt le fragment est consolidé dans une direction [dus ou moins anguleuse, tantôt il se forme enire lui et le reste de l'os une fausse articulation ; enfin, comme dans un cas rappoUé par Crégory Smith , on [)ent trouver la clavicule elle-même fracturée. Disons en terminant (|uc, dans les ras où uiuî luxalion ai.c/uîinie de rep.mle est dans les coadilions de réductibilitê, les règles de To- [)ération sont les mêmes (pie pour la luxation recenU;; seulement la manœuvre exige une préparation longue et des ex*

ÉPAULE

tensions très prolongées avec le moufle pour atteindre le but.

Nous renvoyons pour plus de détails sur ce sujet à Tarticle Luxation.

Opérations. Deux espèces d'opnrations sont pratiquées à Tépaule, l'amputation scapulo-humcrale et la résection. La première ayant été décrite à Tarticle Bras , nous ne devons nous occuper ici que de la seconde.

Jii'sectiuns. « Un des plus grands pas que la chirurgie moderne ait faits est d'avoir imaginé un moyen de suppléer à Tamputalion du bras dans l'articulation scapulo-humérale, même après les lésions où elle pourrait paraître indispensable , tels que les grands fracas de la tète de l'humérus , causés par des plaies d'armes à feu , et les caries profondes de cette partie. Boucher, médecin à Lille en Flandre , et Lun des associés de l'Académie de chirurgie , lui a commufiiqué une dissertation insérée dans le second volume des mémoires de cette compagnie , dans laquelle il montre que des plaies considérables , qui pénétraient jusqu'au dedans de l'articulation supérieure du bras, ont été traitées avec succès par l'extirpation des pièces osseuses que la violence du coup avait détachées. De même , on a des observations de carie qui avait totalement désuni le col et la tète de l'humérus d'avec le reste de cet os, et dont on a obtenu la guérison au moyen d'incisions qui ont permis d'extraire les portions d'os devenues corps étrangers. \\ hite a fait jtlus : il a osé pratiquer une incision profonde à la partie .supérieure du bras , désarticuler la tète de riiumerus, dont il avait reconnu la carie , la faire sortir à travers la plaie , et la rctranc her au moyen d'une scie. Le malade a guéri en quatre mois. Ce fait a été lu en 17r)9 à la société de Londres. (Sabalier, jMèd. op., t. IV, p. 443, édit. de iï>'24.)

Les exemples de resection de la tète humerale se sont tellement multiplies , surtout depuis un qjiart de siècle , qu'il serait assez fastidieux de les mentionner tous. Ce n'est pas seulement jiour des cas de carie ou de plaie par arme à feu qu'on a résèque la tète de Thumerus ; la nécrose et d'autres lésions encore ont aussi donne lieu à cette opération. Un a tantôt résèque h tète humerale en totalité , tantôt une partie seulement. AL Baudene a montré à

l'Académie de médecine une demi -tête humerale qu'il avait réséquée verticalement avec succès. Dans d'autres cas , une portion du cylindre osseux a été excisée avec rexlrémité articulaire; dans d'autres, on a enlevé en même temps avec la scie les apophyses acromion et coracoïde. La cavité glénoïde a été aussi sciée sur le col de celte éminence ; rextrémité correspondante de la clavicule , et même l'omoplate en totalité, ont été enlevées dans quelques cas, ainsi que l'a fait dernièrement Gaétany-Bey en Egypte.

Les indications particulières des résections de ré[)aule ne méritent pas ici une discussion approfondie , ce sujet se rattachant aux règles générales que nous devons exj)Oser ailleurs. {P^. Résections.) Nous avons déjà parlé des résections de la clavicule (f^. ce mot). Les procédés que nous allons décrire s'appliquent plus spécialement aux resections de la tête humerale , celles des parties adjacentes n'étant pas sujettes à des règles fixes, ou pouvant s'exécuter sans le concours d'autres données que celles que nous allons faire connaître.

Deux idées fondamentales se sont naturellement présentées pour la résection de l'épaule. Pralitpier une simple boutonnière sur le moignon et en faire sortir la tête humerale , ou bien un lambeau de telle ou telle forme comme pour la désarticulation.

Première méthode. Lambeaux par une simple boutonnière.

Premier procédé (White). » White dit n'avoir fait qu'une incision longitudinale , laquelle, commençant au voisinage de l'acromion , fut prolongée jusqu'à la partie moyiune du bras. » Sabalicr.) On conçoit que par cette incision , pratiquée sur le côte externe du moignon, on entre dans l'articulation et l'on fait ensuite sortir la tête de l'os au dehors en portant le coude du malade en dedans et en haut.

Modification de M. Larrcy. Ce célèbre chirurgien a compris que le procédé de White était iiu'onunode, la contraction violente des fibres du deltoïde opposant luie grande résistance au dèchalonnement de la tête humerale. M. Larrey fait écarter les lèvres de l'incision de White, ouvre la capsule fibreuse, et coupe ensuite, à l'aide

ÉPAULE

d'un bistouri boutonné conduit sur le doigt, les tendons des muscles sus et sousépineux , sous-scapulaire et petit rond , de manière à ne plus éprouver de difficultés pour amener la tête humérale à Textérieur. LorsqueTopérationenest àce point, on glisse une compresse épaisse ou quelque plaque protectrice entre le col de Fos et les tégumens de la partie supérieure du bras, pour scier la pariie malade et la réséquer.

Deuxième procédé (Baudens). M. Baudens a imaginé et mis en pratique un procédé des plus simples et des plus heureux que nous allons décrire en peu de mots.

Position du malade. — Assis sur une chaise ou sur le bord d'un lit, le bras étendu et porté légèrement en dehors , le coude écarlé du tronc. Le chirurgien se place en dehors s'il opère à droite ; en dedans s'il opère à gauche. Les parties molles de l'épaule sont tendues fortement par les mains d'un aide ; l'opérateur applique les doigts de sa main gauche dans le sillon qui sépare les muscles deltoïde et pectoral ; sa main droite, armée d'un petit couteau à amputation, opère de la manière suivante. Le talon du couteau est appliqué en dehors de l'apophyse coracoïde et à la hauteur de l'acromion, dans le sillon indiqué ; il est ramené avec force de haut en bas , en suivant ce sillon et coupant d'un seul trait toutes les parties molles jusqu'à l'os , dans l'étendue de cin(j pouces ou davantage , si avec la tête de l'os on voulait enlever une partie du cylindic osseux. Cette incision tombe nécessairement dans la coulisse hicipilale de l'iiuinérus. Jci de nouvelles données chirurgicales vont dirig^'r l'opérafeur. Dans celte coulisse , il rencontre i.ne pui>s;ince niu.-cuiaire , le tendon du biceps , qu'il coupe. S'il voit que les lèvres de la [)Iaie se conltaclcnt spHsmo(li(jueirient, il coupe dans Vv.Unuhw. d'un pnuce les fibres deîloïdiennes qui s'insèrent à l'acromion , '^.ins intéresser le li-isu cutané. (vUsuilCjil déinaHfjMe la grosse; tubérosiléderhufnérusen portant le (toude légèrement v\\ dehors, et coupe les trois tendons qui sMnserentau mmxuvX de celle tuhérosifé; puis après, il démasrjue la petite liil)éio>itè par une petit»; rotation du coude en dedans , et coupe le tendon qui