ZA

mène le plus incommode pour le patient. » (Chomel et lUache, art. cit., p. 157.) Lors, au contraire, que l'écoulement est très abondant et acrimonieux , qu'il irrite les tégumens de la lèvre supérieure , on fera respirer au malade de la poudre très fine de gomme arabique ou de racine de guimauve , de manière à donner plus de consistance au mucus aqueux et à le rendre moins irritant ; ces poudres se prennent comme du tabac à priser. 11 est d'usage dans le vulgaire de faire enduire le nez , surtout à la racine et au niveau des sinus, avec un corps gras , tel que le suif : « Ces onctions sont plus utiles à l'orifice des fosses nasales pour empêcher l'action du mucus dont nous parlions tout à Pheure; il sera très bon de les faire avec du cérat opiacé, ou mieux encore avec un mélange de pommade de concombres et de beurre de cacao. Quand la maladie est plus intense, elle exige des moyens plus actifs : le malade se tiendra au lit, la tête élevée sur des oreillers ; il sera soumis à une diète [)lus ou moins sévère, suivant l'intensité de la fièvre ; on lui fera prendre mie décoction légère de mauve , de violette, d(î bourrache, etc. Il est bien rare que l'intensité des accidens exige une saignée. Tout au plus serait-il nécessaire de dégorger la mu([ueuse en appliquant une sangsue dans chaque narine , opération d'ailleurs très douloureuse et très incommode , à laquelle on doit préférer les scarifications.

Les variétés du coryza exigent quelques différences dans le traitement.

!'> Coryza des en fans. « Chez les enfans fort jeunes et qui tètent encore , il faut suspendre Tallaitement maternel, parce (pie l'action de téter est pour eux très pénible , qu'elle augmente la difliculté de la respiration, et peut accroître l'intensité des acci(h'ns généraux (jui acconq)agnent l'inllammation des fosses nasales... On tâchera donc de les faire boire avec précaution en leur versant dans la bouche (pielques cuillerées de lait de vache ou de chèvre coupé avec de l'eau de gruau. Si la dcglutilion devenait trop difîicile, il faudrait avoir recours aux lavemens nutritifs. Il n'est pas avantageux do. diriger vers les fosses nasales des jeunes enfans la vapeur de quelque dccoclion émollientC; car les voies aérien-

CORYZA

loi

lies sont si étroites qno le gonflement momentané que cause rimpression de la vapeur humide ne fait (lu'aceroitre la didîculté de la respiralion. L'éloignemcnt des causes qui ont pu déterminer le coryza, des boissons légèrement laxatives , telles que le jus de pruneaux sucré , ou môme l'administration d'un sel purgalif, et notamment du calomel , à la dose de 2 à 4 grains (1 à 2 décigrammes) , pour établir un point de dérivation sur le canal intestinal; enfin, l'application d'un vésicatoire, soit à la nuque, soit sur l'un des bras, tels seront les principaux moyens à employer dans le coryza des jeunes enfans. » ( Billard, ouv. cit., p. 472.) Les complications du côté du cerveau seront combattues par quelqiies émissions sanguines , des révulsifs énergiques, etc. (F. Méningite.)

2° Flux nasal. Quand la phlegmasie est très marquée , on a recours aux poudres dont nous avons parlé. Si , au contraire , elle est peu intense , des fumigations aromatiques pourront être utiles.

5» Coryza couenneux. Dès que l'on a reconnu la présence des fausses membranes^ on met en usage les insufflations dans les narines d'une poudre de calomel ou d'alun mêlée avec du sucre candi finement pulvérisé; on pourra aussi toucher ces parties avec un pinceau imbibé d'une solution de nitrate d'argent ou d'un mélange de miel rosat et d'acide hydrochlorique. [F. Croup.)

4° Coryza gangreneux. A part le traitement général , on diminuera la fétidité de l'écoulement au moyen de lotions de quinquina ou d'injections chlorurées , en ayant soin de faire pencher la tête du ma lade en avant, afin que le fluide ne retombe pas dans l'arrière-gorge.

5» Coryza intermittent. Ici, l'usage du quinquina à l'intérieur est parfaitement indiqué , et nous avons vu qu'il avait déjà réussi dans un cas de ce genre.

Lorsque le coryza est dû à la suppression de la sueur des pieds , il faut rappeler celle-ci. Les meilleurs moyens que l'on peut employer dans ce but « consistent dans les pédiluves simples , aromatiques ou sinapisés; dans les bains de pieds de vapeur et mieux de sable chaud, et surtout dans les chaussons de laine recouverts

de chaussons do taffetas gommé. » (Mondière, Expér., 1. 1 , p. 490.)

Les complications exigent le traitement adapté à leur nature, et qui ne contrarie en rien celui du coryza.

2" Traitement du coryza chronique.

« Voici , dit M. Cazenave [ouv. cit.^ p. 22 et suiv.) , le traitement indique par tous les auteurs que j'ai consultés... Ils ont couseillé les bains de vapeur généraux , l'exercice violent pour provoquer la sueur, lesbains de pieds sinapisés et très chauds, les frictions sèches , l'usage des vêtemens chauds et de la flanelle sur la peau , tout en recommandant aux malades d'éviter le froid , et surtout le froid humide. On a aussi conseillé dans le même but l'usage continué des boissons sudorifiques , et spécialement celui de l'infusion et du sirop de salsepareille , les fumigations aromatiques résineuses , des injections résolutives et légèrement astringentes, l'eau chlorurée et l'occlusion de l'ouverture antérieure des narines avec du coton pour s'opposer au passage de l'air, qui ajoute à l'infection du mucus. Les purgatifs drastiques répétés avec précaution, les lavemens purgatifs, les masticatoires irritans, les vésicatoires à la nuque ou derrière les oreilles, les cautères, plusieurs autres révulsifs cutanés, etc., terminent la série des moyens employés jusqu'ici, si l'on en excepte toutefois l'usage local du chlorure de chaux, qu'on a beaucoup vanté dans ces derniers temps. » A ces moyens, M. Cazenave en ajoute un autre beaucoup plus actif, qui lui est propre et qui lui a fourni les plus heureux résultats , c^est la cautérisation des fosses nasales avec le nitrate d'argent. Le caustique est porté sur les points où la muqueuse est épaissie , et nous avons dit que c'était la partie la plus élevée des cavités nasales, au moyen de tiges en ébène terminées par une cuvette en platine remplie de nitrate d'argent , et assez semblables aux instrumens dont on se sert pour cautériser les rétrécissemens du canal de l'urètre. (Ouv. cit.., p. 52 et suiv.) Quand le procédé ne peut pas être convenablement appliqué à cause de l'épaississement trop considérable de la muqueuse , on a recours à une solution plus ou moins concentrée de nitrate d'argent, soit en la portant sur les parties avec un pinceau de

102 COTES

charpie, foit en linjectant avec une seringue dont le long sy[)hon recourbé sera perce en arrosoir. Celte solution est plus ou moins concentrée (de 2 grains ou un 4/2 fzros par once d'eau distillée) suivant les indic;itions. Ces cautérisations ont besoin d'être plusieurs fois répétées , et en même ternp-; on lavera soigneusement les fosses nasales. Le calomel et le sucre candi pulvéïisé , administrés comme le tabac à l)riser, ont paru 1res miles à quelques personnes; M. 'Jrousseau y ajoute de l'oxyde rouge de mercure, dont l'emploi n'e>t pas sans danger.

Les i>()Iypes ou corps étrangers seront extraits avec soin. Ouant au coryza scrofuleux, il exige l'emploi des solutions iodées et même ra{)plicalion de l'iode caustique, connne nous le verrons au motScuoFULE.

COS.MÉTIQUKS. On a désigné sous ce nom (les pro[)aralions dcslinces à entretenir la soMfjle-^sc de la peau cl à conserver la beauté; mais la plupart de ces composés, dans lesquels ou lait entrer des njalièrcs tanuanles, des oxy(Jes mcialliqurs, des substances vénéneuses , jouissent de propriétés tout-à-fait opposées à celles qu'on leur suppose ; ils déterminent souvent l'altération de la riietnbrane, et ils donnent lieu à des accidens plus ou moins graves. (A. Chevalier, Dict. des drogues, l, II, p. !20(j.)

« Comme rien ne flatte plus la vanité, dit Cadet de Cassicourl {D'ut. îles se. ynoL, t. vn, p. 1'2S), que l'art de conserver ou d'augmenter les agrérnens extérieurs, les charlatans se sont surtout applifjués à multiplier les ro<:méliques. On ferait un voliune ronsidérable, si on voulait n'unir toutes les recettes de fard, d'eaux conq)osées, de pommades pour le teint , |)our les cheveux , jiour les lèvres, de pâtes et d'émulsioiis, de baumes, de poudres, d'o[)iats, d'elixirs, (|ue l'on a pid)li('s. La jilupart sont sans cfTcis ; (piehjues-uncs de ces pré|)aralions sont dangereuses. »

l^l (pie l'on ne rrnie pas que ce sont seulemenl les rosrnéii(|U('s dans la composition destpjcls on fait entrer des sub-tances minérales (jiii exposent ceux (pii s'en servent à rorTq)roniettre plus ou momsvite et plus ou moins firaveinent leur santé ; plusieurs d(

vnéd.yX. viii, p. 5o.S), à l'Académie royale de médecine, que deux jeunes personnes qui avaient mis dans leurs cheveux, le soir, en se couchant, beaucoup d'une poudre où l'iris entrait i)Our une grande proportion, curent toute la nuit un sonuneil très agité ; au réveil, elles étaient en proie à une forte céphalalgie, à un serrement extrême de la gorge, à des envies de vomir, à des diflicultés d'uriner, semblables à celles qui suivent l'administration des caniharides, à une sorte d'impossibilité de parler et à une hêmi|)lt''gie incomplele. Tous ces accidens se dissi[)érenl peu à peu ; cependant rhéniiplégie persista pendant deux jours.

Il résulte, de tout ce qui précède, que c'est avec raison que M. M. !\léral et Delens s'ex- [triment comme il suit, sur les préparations dont nous i)arlon> : « Nous devons donc nous élever de toute notre autorité contre l'emploi de ces prétendus mcdicamens, qui même ne peuvent pas former une classe, tant ils sont disparates, indignes de li;:urer dans nos pharmacopées, et (jui doivent être al)andonn('s au charlatanisme, s'ils ne peuvent être empê< héset réprimés par la police. Les vrais, les seuls cosmé(i(|ues, sont l'extrême propreté, l'application l)ieu entendue des soins hygiéni(pies et la tempérance. Ces soins doixent redoubler avec l'Age, et (pioique la jeunesse, le premier de tous les cosmétiques , en ait moins besoin, elle ne doit pas non plus les nê::liger, ne lUt-ce que pour y être tout accoutumée lorscpie la vieillesse et ses inconvéniens viendront nous assiéger. » {Dicl. nniv. de mot. méd.^ t. ii, p. -iiG.)

COTES (pathologie). Les ciMes sont exposées à la plupart des maladies qui atta(pient le système osseux.

1. Fracti-rks, Yauiétés. 1\L IMalgaigne, aïKpiel on doit un travail remanpiable sur les fractures des eûtes {Arch. yen. de ini'd., o' s., t. ii, p. 257), admet les varietes suivantes :

1" Fractures incomplètes. Elles affectent tanlêit la moitié inférieure ou supérieure de l'os, l'aulre moitié demeurant intacte, ou bien une des tables seule est fracturée, Cheselden en a observé deux cas sur le cadavre, Michault et Cbaussier en ont rapporté des observations bien au-

jMOMis f:ravcrneni irur sanie ; plusieurs de , . .. •" ,,,. .,.,,• i. , /

ces préparations. Ires simples, entièrement 1 "'«'"tKlucs. (Michault, Jlcsultats sur les vé-eiales, et dont l'emploi peut sembler i» /rac/., 17S'2. — (-haussier, Med. légale^

l'abri de tout reproche niêine d ms l'esprit du plus grand nondire ih's praticiens , n Cn font jia*; moins courir des riscpies aux impriidens (pii se soumettent a leur action, ('n exemple, entre mille et plus , suflira pour démontrer jusqu'à l'évidence la jusies'JC de cette opinion. \]n tS;2",, le H juin, INI. le docteur Aumonl a rapporté (Aomi-. biblwt.

p. 451.) Chez une malade observée dans le service de y[. Lisfranc, on trouva tout à la fois fissure d'une cc'itc , fracture du bord inférieur de la seconde, fracture de la table interne d'une troisième, et enfin fracture de la table externe de la quatrième.

COTES

lo:

2» I^Yaclures complètes simples. Colles-ci sont généralement, admises , elles sont lantôt transversales, tunUH obliques. M. Mal^'aigiie a indiqué un mode de fracture simple, que Ton observe encore sur d'autres os, et qu'il appelle fracture dentelée ; dans ce cas chacun des fragmens présente une quantité de saillies aiguës et d'angles renlrans qui s'engrènent réciproquement.

30 Fractures multiples. Selon le même chirurgien, ce genre de Iraclures esl aussi commun que les fractures simples. « Sur onze pièces anatomi(jues du même genre, deux ne sont que des fragmens, et l'on ne saurait rien alléguer de la portion qui manque; cinq montrent des côtes entières ou presque entières alt'eclées d'une fracture unique consolidée; deux présentent des fractures doubles, complètes sur la même côte , le fragment moyen ayant de 5 à 4 pouces de longueur; une offre des traces de trois fractures, dont la plus postérieure, voisine de l'angle de la côte , paraîi avoir été complète, et les deux autres, à 4|2 pouce et à 4 pouces en avant, sont incomplètes. Sur la dernière pièce , je trouve les traces de quatre fractures, l'une vers l'angle de la côte, complète; une seconde, incomplète, à un 1|2 pouce en avant; et d'autres plus antérieures qui paraissent avoir été complètes. Le cal des fractures complètes est facile à distinguer pour peu qu'il y ait eu du déplacement ; il entoure la côté comme un anneau saillant et rugueux; tandis que pour les fractures incomplètes, la face externe, qui était in tacte dans toutes ses pièces , n'offre aucun vestige de dépôt osseux, et l'anneau du cal, incomplet, ne se montre que sur la face interne ou tout au plus sur les bords de la côte. » {Ouv. cit., p. 422.)

Les fractures des côtes sont très fréquentes, surtout chez les vieillards, et le plus souvent elles ont lieu sur plusieurs de ces os à la fois. Les côtes moyennes sont plus souvent fracturées que les supérieures, qui sont protégées par la clavicule et le reste de l'épaule. Les deux côtes inférieures, à cause de leur mobilité, de leur peu d'étendue et de l'épaisseur des parties molles qui les entourent, ne se brisent que rarement.

J. Déplacement. Hippocrate paraît ad-

mettre, dans certains cas, une inclinaison d(îs fragmens en dedans. Les chirurgiens du moyen-âge ont tous prescrit diverses prati(p!es qui avaient pour but de remédier à l'enfoncemeift des deux, ou de l'un des fragmens en dedans. Quel(|ues-uns d'entre eux admettent en outre des fractures avec saillie des fragmens en dehors. J.-L. Petit émit une théorie qui a encore cours dans les écoles. « Les côtes, dit-il, souffrent des fractures simples en dednm et en dehors. Celle qui se fait en dedaiiii arrive lorscpie, par un coup violent sur la partie moyenne de cet arc, les bouts brisés sont enfoncés en dedans. Celle qui se fait en dehors arrive tout au contraire lors(|ue les bouts de la côle sont comprimés l'un contre l'aulrc par des coups diamétralement opposés l'un à l'autre, de manière que les bouts cassés se tournent en dehors. » (J.-L. Veut ., Maladies des 05, i70.>, p. 180.)

Quelques chirurgiens, Duverney entre autres, admirent que les pièces peuvent être tellement jetées en dedans qu on no peut les repousser en dehors. D'un autre côté , plusieurs chirurgiens reconnaissaient les fractures sans déplacement. Ce fut dans cet état de chose, dit M. Malgaigne , que Vacca-Beilinghieri nia la doctrine de J.-L. Petit, et ramena l'attention sur ce sujet. <- Je crois, dit il, qu'il n'a jamais existé de fractures avec déplacement, et qu'un déplacement est impossible , à moins que la fracture ne soit composée et compliquée de déchirement des muscles intercostaux. Il paraît cependant possible qu'un coup violent fracture la côte en deux endroits, et enfonce le fragment dans le poumon, mais nous n'en connaissons aucun exemple. Boyer adopta cette théorie, il ne peut y avoir, dit-il, de déplacement ptrmanoil entre les fragmens de la fracture. C'est là à peu près la doctrine de Richerand, de Léveillé, de Delpech, de Dupuytren. S. Cooper en Angleterre, Chélius en Allemagne, ont à peu près copié Boyer Selon M Sanson, « il n'y a pas de déi>lacement possible, au moins en général.dans le sens de la longueur de l'os.» [Dict. de méd. et chir. prat.) MM. J. Cloquet et Bérard regardent les déplacemens suivant la longueur et ceux qui se feraient dans le sens vertical comme impos-

il) 4 cm

sibles; la frr.pmcîJ? v.c pciivoiil doiiC (\\u} se porler en dcilans et vn (k'l;o:s. ol encore te (It'piacement esl-il peucoiisiiiétable. {JJiclion. de ivtd., '■y etlit., t. ix, p. i-ili.) M. -AIalgaij:iie a recoinmencé toutes les expériences , vérifié tous les résultats et est arrivé aux conclusions suivantes : Dans \c» fractures incomplètes, lorsqu'il n'existe à la côte qu'une simple fissure, soit en lonj,', soit en travers, les rapports de position ne sont nullement changés. ]\Iais, dans les autres condiiions de la fracture que nous avons indiquées plus haut , il ])(.'ut se faire fju'il y ait un déplacement v.n dedans (juehpiefois foi t considérable, c'est ce que les anciens chirurgiens appelaient enfoncement des côtes. On a vu cet enfoncement, produit par la roue d'une voiture, alTecter plusieurs côtes, et on ne trouva, à rexamen du cadavre, (ju'une fr.icture simple ou niultii)!e alleclant la table interne de l'os. Quant aux fractures complèles simples, l)e;uicoup existent sans dcplacemenl; ce sont celles où la force extérieure , épuisée par la fracture même , a laissé le périoste à peu près intact , et surtout celles qui alfcclenl la forme dentelée; on rencontre assi z fréquemment ces fjacturessur le vivant. « 31ais si j'en crois mes expériences, dit M. Malgaigne, les fractures avec dei)laceinent sont au moins aussi communes (jue les autres^, seulement, dans beaucoup de cas, le déplacement est trop peu considérable jxjur être aperçu à travers les ])arlies molles. « (Loco cit., p./é2S.) Dans les /"/Y/c/wrcs îri/z/Z/p/c?, tantôt le déplacement na p;is lieu, connue dans les fractures simples, plus souvent il y a d('i>lacemeul dans riine des fractures, l'autre demeurant a |)eu près en place; enfin quebpiefois le déplacement a lieu pour toutes les fractures à la fuis.

La cause du déplacement, selon M.

Malgaigne, est toujours dans la violence extérieure et d.'Uis la couiip'uration de la fraciiue. cl non pas d.uis raclion nnisculaire qui ne peut avoir prise ici.

i?. Causes de la fracture. 1" Externes. Depuis J.-L. Petit on a admis deux ordres 'le causes extérieures, les luies agissant uirectement et produisant la fracture en dedans, les autres indirectes et déterminant la fracture en dehors; et on écrivit 4iuc ces dcnnércssiéseaieul ordinairement

à la jinrtie moyenne de la côte , ce que rexpirier.ee a démontre depuis être absolument faux, car elles se produisent le ])lus souvent vers la moitié antérieure des cotes. Quant aux fractures par cause directe . il est facile de comprendre qu'elles ont lieu là où agit la cause vuluérante , et que les points les [)lus accessibles sont nécessairement ceux qui répondent aux parties latérales et antérieur!\s de la poitrine. Pour les fractures doubles elles peuvent avoir lieu soit par pression, soit j)ar un choc violent , ou dans tous les points de la côte; alors , prescpie toujours il y en a une directe, et une indirecte.

2° Catises externes. Jusqu'alors on avait pour ainsi dire passé sous silence ce genre de causes. M. "Malgaigne en a réuni plusieiu-s observations fort curieuses, et dans ces dilférens cas, la fracture paraissait être arrivée dans un \iolent elVorl de toux. Quel est le mécanisme de ces fractures? se dit-il : notons (pie , dans aucun des cas conruis, le système osseux ne paraissait avoir subi d'altération morbide ; mais il n'est pas moins essentiel de remar- (|uer (pie presipie tous les sujets étaient dans un âge un peu avancé; et Ton connaît l'inllueiice de Tàge sur la solidité des os, et surtout de ceux (pii sont conqiosés de tis5u spongieux. Quant à la cause occasioiuK'lle, dans deux cas observés par M. Nankivell , il y avait une maigreur générale jointe à la gracilité des formes, la loge osseuse du thorax était dans un état de rigidité remanjuable , les mouvcmens étaient très limités, peut-être par une ossification prématurée des cartilages costaux; enfin ni l'une ni l'autre malade n'avait jamais ele exposée à la toux , de sorte que ce thorax immobile, ayant à subir des inouveinfiis brus(pu's et inaccoutumes à riiisiant où les muscles inspirateurs le dilataient outre mesiu'e, les muscles droit et obli(|ue externe, dans le j)remier cas, les deux oi)li(jues, dans le second, réagissant en sens contraire, les côtes prises entre ces deux puissances n'auront pu que se fracturer.

Cette tliéorie , assez spécieuse, ne saurait s'appli(pier à la fracture de la quatrième côte observée par M. C. IJroussais. Pensera-ton (pie se soit le choc du cœur hy[»erlroi»hic (jui ait causé la fracture, plu-

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tôt que l'effort imisculaire dans un accès (le foux? Cela n'est imlleiiicnt vraisein- Llable, siu'tout si Ton considère la liauleur de la fracture et son rapprochement du sternum {Loc. cit.,\i. 276.)

C. Diagnostic. « L'étude des diiïèrens déplacemens a suffisamment indicjué à quel signe on pourrait recoiuiailre les Iractures de cùies; dans beaucoup de cas leur peu d'étendue les rendra impossibles à reconnaître sur le vivant, et d'autant plus qu'il y aura plus d'embonpoint; mais ces diflicultés même feront comprendre l'importance d'un examen pins attentif que celui auquel Ton se borne généralement. Il est bon toutefois de rappeler quelques causes d'erreur spéciales. Les insertions du grand oblique et du grand dentelé pourraient faire croire à un déplacement , à cause de la saillie brusque qu'elles olfrent sous les doigts , smtout quand la douleur excite dans ces muscles des contractions spasmodiques. Plusieurs sujets présentent aussi des saillies remarquables à l'union des cartilages et des côtes, saillies continuées par un renflement subit de l'extrémité des os. Enfin, si l'on avait à constater une ancienne fracture des côtes sur le cadavre, il faut être averti que la deuxième côte offre dans son tiers moyen , chez presque tous les sujets adultes , un renflement irrégulier qui en imposerait très bien pour un cal formé autour d'une fracture, si l'on n'était prévenu. » (Malgaigne, loc. cit. , p. 436.)

Les signes les plus constans sont une douleur vive et fixe au côté , elle devient insupportable si le malade respire fortement ou lorsqu'il tousse ; il sent alors une espèce de craquement dans le lieu de la fracture, quelquefois il y a de la crépitation.

D. Complications , pronostic. « La fracture des côtes est souvent compliquée d'une contusion du poumon , d'un emphysème plus ou moins étendu , plus rarement qu'on ne pense d'une lésion de l'artère inter-costale. Des esquilles peuvent être enfoncées dans le poumon , dans le diaphragme, dans le foie. On observe surtout cettecomplication à la suite des coups de feu. Une fracture de côte exempte de toute complication est une maladie sans gravité, surtout quand elle est incomplète.

Cependant, jusque vers la (in du quin-t

zieme jour, il existe une douleur assez vive qui augmente pendant leis mouvemens de la respiration. Que la maladie soit traitée ou non, la gnérison a lieu, le cal est solide au vingt-cinquième ou trentième jour. )> (Vidal de Cassis , Traité de chir.^ 1. 1 , p. 86.)

E. Traitement. Pour les fractures sans déplacement il suflit de maintenir les fragmens en repos pour obtenir la consolidation , il en est d'autres qui demandent une indication de plus, la réduction ; enfin il en est qui demandent des précautions pour empêcher le déplacement de se reproduire.

Pour maintenir les côtes immobiles , M. IMalgaigne conseille , au lieu du bandage de corps facile à se relâcher, d'entourer la poitrine d'une simple bande, et sur cette bande d'appliquer un ruban de sparadrap , large de trois doigts , et assez long pour faire deux fois le tour du corps. Chez les individus à peau rude et peu irritable , on pourrait même se passer de la bande.

Mais, lorsqu'on a affaire à des poitrines étroites, débiles, ébranlées par des accès d'asthme ou de toux chronique , l'indication est de limiter la striction au côté malade ; le décubitus sur le côté malade serait fort utile, s'il pouvait être supporté , sinon peut-être une demi-cuirasse, avec des bandes imbibées d'une décoction amylacée, remplirait ce but. On pourrait encore avoir recours à un bandage herniaire à ressort anglais, appuyant en arrière sur le rachis, en avant sur le sternum. Quant à réduire le déplacement des fragmens dans les fractures simples ou doubles avec enfoncement d'un fragment , Soranus conseillait l'incision d'un espace intercostal et le levier, Duverney l'introduction du doigt, Goulard un double crochet, Boeticher un tirefond. Dans les cas difficiles, M. Malgaigne pense que l'on pourrait avoir recours au moyen suivant : plonger une aiguille forte et courbe sans ouverture jusqu'au bord supérieur du fragment enfoncé , la glisser sous la face interne pour aller jusqu'à la gouttière de l'artère , et relever ainsi la côte. Il conseille encore d'enfoncer le fragment demeuré en place jusqu'à la rencontre du fragment enfoncé;

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les dentelures des deux extrémités osseuses peuvent alors s'engager , et, en abandonnant le premier fragment à son élasticité , il peut quelquefois relever avec lui le second Tels sont les moyens à employer, car il faudrait [teu compter sur les bandages, les emplâtres, les efforts d'inspiration, les corn presses de J.-L.Peti t. etr.I'^nnn pour empêcher les récidives du déplacement ^ on réussira en portant en avant le côté sain de la poitrine, ce qui s'obtiendra par le decubilus sur le côté sain, puis en maintenant une compression sur le fragment saillant ; dans ce cas un bandage bien combiné , ou plutôt le bandage a ressort anglais dcmt nous avons déjà parlé remplirait parfaitement cette indication.

« Lorsqu'il y a des symptômes de blessure du poumon, ou d'inllammation de cet organe , il faut avoir recours aux saignées générales et locales les plus abondantes. On ne doit pas attendre le develo[)pement de la prripneumonie , mais employer ces moyens immédiatement apns l'accident, afin de la prévenir. On administre à l'intérieur des boissons délayantes et laxatives, et des loocbs gommeux , légèrement opiacés , lorsque le^ malades sont incommodés d'une toux opiniâtre qui les fatigue beaucoup en augmentant l'intensité des douleurs. Dans ces cas, on a retiré de bons elFets de Tapplicatiou sur l'endroit douloureux, des sangsues et des ventouses scarifiées, puis, immédiatement après, d'un cataplasme emollient et narcotique. •) (.1. Cloquet et IJerard aîné, luco cit., p. 448.)

II. Luxations. « Il n'existe aucun fait autlientique de luxation des côtes. L'observation présentée par Huttet a TAcadé mie de chirurgie est commentée par Hoyer de manière à ce qu'il reste établi qu'il s'agissait plutôt dune fracture. On ne jioiwra conserver le moindre doute à cet égard , ajoute TUiyer, si l'on écarte l'ambiiTuifé de certaines expn'<<ion«i (b* la narration de ce fait; qu'est-ce qnnn bruit rpii <e manifo<;te par une espnc (b' sauhn tant et ipii nest point la crépitation , (/Hoi(jHe beaucoup plus distinct qu'elle ? C'est pourtant sur cette di-tinclion '<»d)iile que rejmsrrait , d'ajjres liultet , toute la dificrence propre à faire distinguer les luxa-

tions des côtes d'avec les fractures. >» (Boyer, t. iv, p. 124.)

La structure , la soui)lesse des côtes, la flexibilité des cartilages, la solidité des articulations sternales et vertébrales, le nombre et l'épaisseur des musrles qui enveloppent cette dernière articulation, la facilite avec laquelle ces os se rompent , lorsque, dans les dissections anatomiques, on s'efforce de les désarticuler^ sans avoir eu soin de coup r les ligamens; toutes ces circonstances explii]uent l'absence des faits de luxation des côtes. (Yidal , luco cit. , p. 502.)

III. Carie. « La carie des côtes est une affection grave et qui peut devenir mortelle. Cette terminaison inalheiu'euse est le résultat de l'étendue du mal et des complications qui l'accompagnent, ou de quel- (pie opération chirurgicale tentée pour la guérir.

» Semblables aux autres os plats, les côtes sont composées dans leur intérieur d'une substance très spongieuse et légère, (pu peut être assimilée à du tissu cellulaire à mailles très bu hes. Aussi les côtes sontelles au nombre des os que la carie alta- (pie assez fre(piemment ; mais, in(léi)eudamment de leur structure alvéolaire , «pii favorise singulièrement les dépôts morbiliques capables de [)rovo(juer la carie , les côtes formant la partie principale de la charpente ou de la cage osseuse de la poitrine, et étant en outre en rapport immédiat avec les plèvres et les poumons , doivent lu'cessairement participer souvent aux maladies de ces derniers organes ; aussi a-t-on plusieurs fois rcn)arqué qu'une inllammation suppurante de la plèvre costale , une vomi(pie superficielle du poumon , ont suffi pour produire la carie d'une ou plusieurs côtes qui se trouvaient en contact immédiat avec ces sortes de lésions. Peut-être serait-il |)lus exact de dire ipie, dans ces circonstances, le principe pathogeni(|ue de la carie a primitivement agi à la fois , et sur les parties molles, et sur les parties dures de telle ou telle région de la poitrine; car, ainsi (ju'on en convient aujourdliui, le pus n'a pas a lui seul de faculté corrosive pour produire la carie.

)) 'Joules les côtes, les vertèbres sternales comme les asternales , sont sujettes à la carie. Les deux extrémités peuvent ,

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ninsi que la partie moyenne , être atteintes de cette maladie. Une remarque cependant importante à faire, c'est qne Tcxtrémité verlébrale et l'extrémité siernale ne sont presque jamais attaquées de carie sans que les os avec lesquels elles s'articulent ne le soient en même temps. Ainsi , dans le premier cas, la carie costale est accompagnée de carie superficielle des vertèbres et d'abcès par congestion ; dans le second, elle est jointe à la carie du sternum. L'on prévoit déjà que chacune de ces complications doit rendre la carie des côtes beaucoup plus grave qu'elle ne le serait par elle-même, et ([ue l'examen de l'affection des vertèbres et du sternum ne doit point entrer dans le cadre de cet article.

» La carie des côtes débute tantôt par la table externe de ces os, tantôt par leur face interne ou plévrale, et d'autres fois elle se déclare par l'érosion de la partie centrale de la substance de la côte ; cette dernière espèce de carie costale est des plus fâcheuses, car elle suppose ordinairement la fonte d'un tubercule dans le même os. La carie qui débute dans une côte peut , avec le temps, se propager aux autres os avec lesquels la côte s'articule, savoir aux vertèbres, et quelquefois au sternum ; elle peut également se propager d'une côte à une autre. Cette maladie peut être simple ou bien compliquée d'une affection tuberculeuse du poumon. Dans ce dernier cas , la carie des côtes doit être considérée comme la fistule à l'anus chez les phthisiques, c'est-à-dire comme un symptôme probable de la maladie pulmonaire.

» Si vous examinez attentivement une côte cariée , vous verrez qu'elle est érodée dans difîérens endroits et comme ulcérée , avec perte de substance par-ci par-là ; la partie diploïque de l'os est devenue très légère , très friable et comme poreuse.

D'autres fois , sans présenter d'ulcération caverneuse , la surface cariée est boursouflée et comme vermoulue ou criblée d'un nombre infini de petits trous ; cette altération pénètre plus ou moins [)rofondément dans la substance diploïque de la côte. Dans d'autres circonstances, ces deux formes de lésions se présentent à la fois sur une même côte. Si la carie reconnaît pour origine la fonte d'un ou de plusieurs

tubercules , toute la substance de la côte est intéressée dans une étendue plus ou moins grande.

» Comme îotite autre espèce de carie , celle des côtes se déclare ordinairement par une douleur pinson moins vive à l'endroit du mal, laquelle est suivie d'un abcès par congestion sur le même lieu. L'ouverture ou les ouvertures restent fistuleuses; elles donnent issue à une matière ichoreuse fétide ; la peau des ouvertures devient éry>ipelateuse, rouge et empâtée ; elle est décollée dans une étendue plus ou moins grande. Le malade ne soulfre pas beaucoup s'il n'a d'autre maladie que la carie; mais assez souvent cette affection est accompagnée d'une maladie tuberculeuse ou de quelque autre vice constitutionnel : dans ce cas, le malade est pâle, a de la toux, crache beaucoup, et sa respiration est plus ou moins difficile. La carie des côtes peut cependant exister sans aucune complication , et , dans ce cas , le sujet est bien portant, à sa fistule près. Si la carie a atteint la face interne des côtes, la plèvre s'en sépare, s'en éloigne, s'épaissit, s'endurcit, et forme une espèce de plastron defensif pour le poumon. Si cette plèvre était ulcérée , ce qui ne peut être connu à priori, le casserait extrêmement grave.

L'usage de la sonde exploratrice éclaire de suite le diagnostic de la maladie. Le diagnostic est d'autant plus facile dans la carie des côtes que ces os sont superficiellement placés. Dans un seul cas cependant, la nature du mal pourrait être douteuse, c'est lorsque la carie est bornée sur la face interne de la côte , et que la face externe est tout-à-fait saine , ainsi qu'on l'a rencontré plusieurs fois ; d'ailleurs, les autres signes connus de la carie, en général, sont communs aux os dont nous parlons.

» Les causes de la carie costale sont inconnues. Tout ce que nous savons à ce sujet, c'est que l'affection se rencontre ordinairement sur des constitutions entachées d'un vice diathésique, le plus souvent scroluleux. En conséquence, les causes locales de la carie costale ne doivent être considérées que comme simplement occasionnelles. L'abcès au fond duquel on découvre une ou plusieurs côtes cariées est un effet et non une cause de l'érosion

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osseuse ; il en e^t de mùme lorsqu'il existe une vomique adlit rente aux côtes ; (ju'on ne la croie pas la cause de la carie, car ces deux affections ne reconnaissent pour principe (jue l'action d'une même lésion constilnlionnelle qui agit sur les deux parties à la fois. Je dois dire cependant avoir vu des individus attaciués de carie des côtes , et (pii étaient tout-à-fait bien portans d'ailleurs. Le cancer de la mamelle enfin qui, en s'étendant , ronge et carie une ou plusieurs côtes, forme un cas exce[)tionnel qui doit à peine être mentionné.

)> Abandonnée à elle-même, la carie des côtes se termine dideremment suivant son étendue et ses complications. Si elle est superficielle et simple , si elle n'intéresse qu'une surface costale de peu d'ctendue , on a tout lieu d'espérer que la maladie guérira spontanément avec le temps ou à l'aide de queWiues secours , ainsi (pi'on en a des exenq)les ; mais si l'érosion était très étendue , surtout en profondeur , si le sujet était scrofuleux, tuberculeux, la carie durerait indefininient , et se terminerait tôt ou tard par la mort. Si l'on pratique dans ce cas la résection ou l'ablation de la partie cariée, on ne fait que bâter la perle du malade, tandis qu'en l'abandonnant à elle-même la carie peut cpielquefois rester slationnaire, et laisser vivre long-temps le sujet, ou bien parvenir quelquefois;! la ^uérison,si le malade est jeune, par (piehpie révolution bcuieuse dans l'ensemble de l'organisme. Il ne faut cependant pas trop compter sur ce rare boiilieur. Quoi qu'il en soit , lorsque la guerison spontanée ou presque spontanée de la carie des côtes a lieu, elle peut s'elfecluer de deux manières dillerenles : 1" par exfoliation [lanellaire ou pulvérulente de la surface carire ; dans ce cas , il n'y a pas de perte apparente de substance , ]o< piopriétés vitales dépravées reviennent à leur type normal , et los acquiert toutes ses attributions naturelles ; 2'^ jiar conversion de la carie en nécrose; dans ce cas, la guerison est assurée du moment que l'exfoliai ion a lieu.

» Parmi les maladies dont le traitement local doit être précédé d'iui traitement préparatoire gmeral , la carie des côtes ocrupe b' |irf'inier rang. Lu traitement gênerai approprie a la nature de la cauac pre»

sumée est d'autant plus important qu'à lui seul il suffît quelcjucfois pour guérir la carie costale , et que le traitement local est souvent insuflisant sans celui-là. Dans ditférens cas de carie costale , Monteggia s'est bien trouvé de l'usage intérieur de l'assafœtida , à la dose de 8 à 12 grammes par jour (2 à 5 gros), conjoinlement à des boissons d'eau de cbaux (1 demi-kilogramme à 1 kilogranune par jour).

» Les auteurs les plus modernes qui ont parlé de la carie costale s'accordent presque tous à prescrire la résection de la partie malade comme moyen curatif. Ce préce[)te nous parait plutôt basé sur l'analogie de la carie des autres os que sur des faits bien observés. On n'a pas reflécbi qu'ici la resection pouvait devenir funeste parla propagation de l'indammation aux organes contenus dans la poitrine. Pour moi , je crois ce précepte très dangereux dans le plus grand nombre des cas.

» Dans le courant du mois d'avril 1850, un bonune âgé de cinquante ans , de mauvaise constitution, entia à Ibôpital de la Cliarité pour être traité d'une carie des cinquième et seizième côtes sternales droites. Le mal existait depuis dix-buit mois, et se présentait sous la forme de plusieurs fistules , situées un peu plus en debors do la mamelle du même côte. Le malade ne souffrait nullement de sa carie, et sans l'inconnnodité ou l'ennui que lui causait l'écoulement icboreux des lislules , il n'aurait certainement pas réclamé les secours de la cliirurgie. ^L Roux crut devoir tenter la guerison de ce malade par l'ablation des portions osseuses cariées. Voici comment ce cbiiurgien s'y est pris pour pratiquer cette opération.

» Le malade fut coucbé comme pour rexiirpalion de la mamelle; une sonde cannelée fut introduite dans le trajet fistuleux condui.-ant a l'os carie ; on incisa avec le bistouri tout le trajet des parties molles ; une seconde incision demi-ovale fut pratiquée à côte de la [)récédenle ; puis on excisa ce lambeau de peau malade , conjointement à la couche sous-jacenle du muselé grand dentelé. Les deux côtes cariées furent ainsi mises à découvert dans l'étendue de «piatre ponces environ. On incisa les muscles intercostaux correspondaus aux deux côtés j on poussa par des-

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sons les cMos une lonpjne aiguille courbe de Doscliamps , qui entraîna avec ell'; une scie à chaînon , et par laquelle on scia en un instant les deux côtes, dans un endroit sain , du côté sternal. Les côtes sciées furent soulevées par cette extrémité , et se détachèrent facilement sans autre opération sur le côté carié ; puis , à Taide de tenailles incisives , de petites scies à crête de coq et du bistouri , on enleva le reste des fragmens et l'on régularisa la plaie. Une quantité considérable de pus , qui croupissait entre la plèvre et les côtes , s'écoula sur-le-champ. La plèvre, qui était à découvert dans une très grande étendue, et à laquelle on voyait suivre les mouvemens des poumons à chaque acte respiratoire , fut trouvée très épaissie et dure au toucher. Le malade perdit beaucoup de sang pendant Topération, qui fut très longue et très douloureuse. On pansa à sec, comme après l'opération de la hernie étranglée, c'est-à-dire on mit un linge fin dans le fond de la plaie , et des bandelettes de charpie par dessus. Le dixième jour de l'opération, le malade a succombé. A l'autopsie , on trouva une pleuro-pneumoïiie avec suppuration et tuberculisation pulmonaire.

» Le 27 janvier 1854, le même praticien a opéré la résection de deux portions de côtes cariées (les neuvième et dixième), dans la longueur de deux pouces. Cette opération a été faite sur un jeune homme de vingt-cinq ans , de bonne constitution et habituellement bien portant. Le mal existait depuis un an , et le malade n'en souffrait nullement , si bien que c'est avec une grande répugnance qu'il s'est soumis à l'opération. Il est mort le vingt-neuvième jour de l'opération. L'autopsie a montre les restes d'une pleuro-pneumonie avec suppuration.

M Wannoni , de Milan , a traité sans résection quatre malades atteints de carie costale ; trois sont guéris, un seul est mort. Yoici la méthode qu'il a suivie : il a incisé tous les trajets fistuleux qui aboutissaient à la côte cariée , a mis l'os malade à découvert, et a facilité l'écoulement du pus à l'aide d'autres incisions convenables.

Ces incisions ont été faites en différentes fois, afin de prévenir une trop grande inftammation. Le chirurgien s'est ensuite

contenté de faire des injections détersives dans le foyer et de pansera sec. Il a agi en même temps sur la constitution à l'aide de médicamens apju'opriés, et il a attendu les ressources que fournissent le temps et la nature. Dans un seul cas, IVannoni a saupoudré la côte cariée d'alun brûlé porphyrisé. La guérison s'est ainsi effectuée par les seuls efforts de l'organisme. Quant au quatrième malade de Nannoni, qui est mort des suites de la carie, malgré le traitement très prudent que nous venons d'indiquer, il est à remarquer que le mal sur ce sujet était très étendu et sa constitution très délabrée. A l'autopsie , on a trouvé que la carie aflectait non seulement les quatre dernières côtes, mais aussi qu'elle s'était propagée sur toute la surface postérieure du sternum . Ce malade était, en outre, affecté d'hydrothorax du côté de la carie. « Ainsi donc, sans compter le dernier fait qui est presque exceptionnel , voilà cinq observations de carie costale , dont deux ont été traitées parla résection, et qui se sont terminées par ia mort , et trois par la méthode de la dénudation artificielle et par l'expectation, et qui se sont terminées par la guérison.

» Si vous vous donnez la peine de chercher dans les ouvrages les observations publiées de carie costale, vous trouverez un assez grand nombre de cas de guérison par les efforts de la nature , secondés par l'art ; vous trouverez même des cas dans lesquels la guérison paraissait désespérée et où cependant elle s'est effectuée avec le temps [Ess. et ohs. d'Éd.^ t. y, p. 540), et vous verrez à peine quelques cas bien authentiques de carie isolée des côtes, guérie par la simple résection. Je sais bien que des portions de côtes ont été enlevées avec succès à la suite de blessures de la poitrine avec fracture de ces os, et que, dans d'autres circonstances, des portions de cartilages costaux ont été heureusement excisées avec une partie du sternum . (La Martinière, Sur la trépanation du sternum.) Je sais bien aussi que Richerand a enlevé plusieurs portions de côtes cariées et cimentées dans un cancer de la mamelle , mais ces cas n'entrent pas dans la catégorie de ceux dont il est ici question. L'expérience n'a donc pas encore suffisamment prononcé sur la bonté de la résection dans

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le cas de cario des côtes. On peut, cependant, dans l'état actuel de la science , se promettre |)lusde succès par Texpectation.

M Un moyen qui a été mis en usage avec succès contre la carie des côtes, est la rugiiiation. On incise le trajet fistuleux , on met l'os malade a découvert et on le rugine avec un instrument approprié. Le cautère actuel, qui est employé avec tant de succès dans la carie des os des membres, n'est guère applicable dans celle des ccMes; car ici, comme aux os du crâne , le calori(jue se communique avec une facilité étonnante dans les organes intérieurs , à cause de la texture diploùjue de cet os. Cittadini en a, dit-on , fait la triste expérience pour les côtes, comme Deliaën l'avait déjà faite pour le crâne. Jl n'en est \yds de même des légers escharotiques , tels (pie l'alun brûlé, etc., qui ont été employés avec av.uitage dans la carie costale, ainsi que nous Pavons vu dans le cas de >annoni. » (Rognetta, Mcm. sur la carie des côles; bullet, de thérap., 50 avril 1S34.)

IMM. Clocjnet et A. liérard s'expriment de la manière suivante au sujet du traitement de la carie des côtes : <• On voit assez souvent, disent-ils, les seules forces de la nature opérer la guérison, surtout cbez les enfaus scrofuleux ; mais, si de^ foyers purulens étendus se sont formes dans les j)arois de la poitrine, si les ouvertures fistuleuses en oc'cupent la i)aitie la plus élevée, de sorte que Tecoulement du pus ne s'effectue (jue difllcilement, on doit, dans ce cas, prévenir le developj)einent des symptômes de la fièvre de résorption , ou y remédier quand ils se sont déjà manifestés, en uieisanl les foyers [nuulens dans leur région la plus (Icclive, en niettaul à nu les côtes malades, aiin de les ruginer o>i de Us enlever en grande partie, lorscjue l'alfeclion en occupe toute rc[)ai>seur. Après l'opération, on pause le malades simplement avec de la ciiarpie \ la suppuration cpii s'établit est de bonne nature, et la cicatrice s<' forme au moyen de bourgeons cbarmi^ qui s'elevent de la plaie, des côles coupées et des parties environnantes. Avec le teiiq)s , la cicatrice ac<|uiert beaucoui) de soliuite ; elle devient earlilagineuse et nuMiie o«s<'use, el reuiplace la poilion de côle (piOn a enlcNCe. Si d.ui> ('«lie opéra lion on n a pu retrancher touic la puilioa

malade do Vos, il faut attendre que la nature en opère l'exfoliât iiîn , ou ne fair« dessus que des applications de topiques irritans dont on puisse limiter les effets. On doit s'abstenir ici d'appliquer le fer incandescent ; il y aurait du danger que les organes pectoraux ne fussent trop endommagés par le calorique abondant qui s'en dégage. ('.e|)e;i(]ant , on trouve dans le Journal de chirurgie de Desault (t. u, p. 64 ) une obsersation diuis laciuelle le cautère a ete employé avec succès pour une carie des côtes. Cinq applications de feu ont été faites en huit jours, et nul accident n'a suivi l'emploi de ce moyen. » [Dict. de mcd.^ t. IX, p. 146, S*' cdit.)

IV. RÉSECTION. Nous empruntons à M. Yelpeau les détails suivans:

«Parmi les résections des os du tronc,il en est une quia plus spécialement fixé Pattention des observateurs modernes; je veux parler de la résection des côtes, pratiquée autrefois parGalien, Levacber, Goocb , Sediller, Lccat, Ferrand, Larrey, Reullac, etc., que les Indiens mettent, (lit-on, souvent en usage et qu'ils désignent par un nom pariiculier en traitant du cau'so. L'ancien Journal encyclopédique en renferme un exemple singulier. Suif excisa deux côles au nommé Botaque, de manière à porter le poing dans la poitrine. INéanmoins, on s'en était à peine occupé, lorstpi'en lbl8, lUcherand la pratiqua sur un oflicier de santé , affecté de cancer au tliorax. Depuis lors, on a su que Cittadini l'aNail mise en usage deux fois en Italie. Percy dit l'avoir aussi tentée avec le même avantage sur roflicier IMuller, qui avait deux côtes cariées par suite d'un coup de feu. Les journaux nous onta|)pris (ju'elle avait été essayée aussi à l'hôpital Reaiijon par M. Hl.uidiu, à la Charité par INI Roux , et en Ameri(jue par J\L Mott. L'observation de Rielierand est, sans aucun doute, la plus remarcjuable de toutes. U fallut enlever bipartie m()yennede(piatre côtes dans l étendue de plu>ieurs pouces. La plèvre, fortement épaissie, dut être aussi deiruile, en sorte rpi'on put Noir a nu les batieuH'us du cœur dans le péricarde. Le résultat de cette op( ration fut d abord des plus salisl.ii.sans; mais, au bout de (piel- (jue:» mQii>, aNuni la cicaU'iculiuii complète

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de la plaie, le cancer repullula et finit par anicuier la mort.

Manuel opératoire. Le malade, couche sur le dos si le mal est en avant , sur le ventre si c'est en arrière, sur le ccMé dans tous les autres cas, doit être exactement maintenu par des aides. On lui place un oreiller ou un coussin sous le flanc opposé, afin de relever ou de tendre le côté afl"ecté. Après avoir mis à découvert la côte ou les côtes qu'on veut réséquer, après avoir prolongé en avant et en arrière les incisions au-delà du point altéré , on se sert, ou d'une scie en crête de coq , ou de la scie en chaîne, ou de la scie à molette, soit plane , soit en forme de champignon , ou tout simplement de cette espèce de force qu'on emploie dans les ami>hilhéalres et qui est connu sous le nom de sécateur. Ce dernier instrument, toutefois, aurait besoin d'être modifié si on voulait s'en servir sur l'homme vivant. Ses lames devraient être moins larges et moins émoussées , afin d'exiger moins d'espaces et de contondre moins les parties molles. Il faudrait en même temps que ses branches fussent allongées d'un tiers, pour donner plus de force à l'opérateur. Ainsi construit, il peut rendre l'opération très simple On commence par Tune ou par l'autre extrémité, pour finir parle point opposé. Il est cependant mieux de trancher d'abord la côte en arriére. Autant que possible, il faut ménager la plèvre qui, comme tous les observateurs l'ont remarqué , est ordinairement alors sensiblement épaissie. Si pourtant elle était trop profondément altérée, si surtout elle était le siège d'une dégénérescence, on devrait la détruire sans balancer. Hérissant, qui l'ouvrit sans le vouloir, n'eut pointa s'en repentir.

Pour éviter cette membrane, qu'au dire de Botal Galien savait ménager en enlevant une côte entière, il importe de raser soigneusement chaque bord de l'os, et de ne point incliner la pointe du bistouri du côté de res[»ace intercostal. Avant d'aller plus loin , on en décolle la face interne avec le bec mousse d'une sonde i ecourbée, ou bien on l'attire en dehors avec un crochet mousse. De cette façon , on ne blesse que l'artère inférieure à cha(iue côie qu'on enlève. Du reste, le sang coule abouUainmeiit pendant l'opération cliez

certains sujets, et cVst à tort que les auteurs n'ont rien dit de cette hémorrhagie. Heureusement (ju'un tamponnement bien fait suffit à peu près toujours pour l'arrêter, etc. {Médec. opér.^ t. ii, pag. 637, 2' édit.) COTES (maladies des fibro-carti-

LAGES DES.)

A. Plaies^ Carie, etc. Les cartilages des côtes sont sujets à plusieurs des maladies qui affectent les côtes ; ainsi la carie peut s'en emparer quand ils ont été envahis par l'ossification ; ils peuvent être dénudés et entretenir des suppurations intarissables ; ils sont divisés par des instrumens piquans, tranchans et contondans; des tumeurs de nature diverse se développent parfois dans leur épaisseur. {f^oy. Cauie, Côtes, Plaies.)

B. Fractures , Disjonction. Pendant long-temps on a révoqué en doute la possibilité de ces fractures, parce qu'on pensait que les cartilages des côtes étaient trop élastifiues pour se rompre , à moins qu'ils ne fussent ossifiés, et qu'ils ployaient seulement quand un corps extérieur venait frapper la poitrine. Un assez grand nombre d'observations est venue en attester l'existence. A l'Hôtel-Dieu de Rouen, un marin hollandais a présenté une fracture de cinq de ces cartilages , il était tombé d'une assez grande hauteur. [M. Leudetj. En octobre 1857,M.Yidalvit à l'hôpital Necker un homme qui avait eu le cartilage de la cinquième côte gauche fracturé par un coup de pied de cheval. Diverses expériences faites par MM. Cloquet et A. Bérard ont prouvé que, dans certains cas, la rupture se faisait entre la côte et son cartilage de prolongement, par un véritable décollement, analogue à celui qui arrive aux épiphyses des jeunes sujets. Ce sont surtout les cartilages des côtes moyennes sur lesquels on a observé les fractures. Les fragmens conservent leurs rapports après l'accident, ou bien ils cessent d'être en contact, et alors pres(iue toujours le fragment interne vient faire saillie au-delà de Texterne. Quelques auteurs ont pensé (jue ce mode de déplacement dépendait de l'action du muscle triangulaire du sternum qui tirerait en dedans le Iragnicnt qui ti( nt à la côte. Ces fractures seraient faciles a recomiaître quand le malade est raaigre et que les frag-

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mens ne gardent pas le môme niveau; elles ne présentent pas de erépilation , parce que les surfaces du cartilav^e fracturé sont toujours lisses et glissent facilement l'une stM' l'autre. La réduction s'opère en poussant en arrière le fragment interne, mais, dès que cesse la pression , le déplacement se reproduit, de sorte qu'il est très dillicile de maintenir la réduction. Au reste, comme ces fractures n'odrent aucun inconvénient, quand leur consoliflation est vicieuse , il faut se contenter de les traiter comme celles qui intéressent la portion osseuse des cotes. [Loc. cit., p. 149 )

M. Magendie, Bcclard, etc., ont vérifie que la reunion des cartilages n'a pas lieu comme celle des os. Le périchondre se poulie autour des artères, devient fibro- cartilagineux, et forme parla suite une véritable virole qui emboîte les extrémités de chaque fragment, lesquels restent cartilagineux et isolés. Plus tard, quand i)ar les progrès de l'âge, les cartilages s'ossilient, ils peuvent se souder, à la manière des os, par un cal osseux. (^)uan(l la fracture arrive sur des cartilages déjà ossifiés, la réunion se fait comme dans les os.

i.OV (patliologie).

§ l Lésions traumatiquks. Deux cirronsiances doivent surtout frapper dans Lelude des lésions traumatiques du cou , , la tendance extrême qu'elles ont à supi)urer et la terminaison fatale (jui s'ensuit assez souvent , malgré la légèreté apparente de la blessure. Cela se vérifie surtout chez les sujets dont la blessure est volontaire et le moral j)lus oti moins dérange. Les connaissances anatoniiijues que nous ])Ossédons aujourd'hui nous permettent d'expli(|uer comment la suj>puration des tissus cervicaux se termine si souvent par la mort. M. Uielfenbach, (]ui a fait un excellent mémoire sur les lésions traumatiques du cou , a rapporte plusieurs cas de blessures très superficielles et très légères en apparence , f|ui se sont terminées fata lemenl par suite de linfiliralion de la matière purulente entre les lames de l'aponévrose crr\i<'ale et le pas<»nge d<' la même inalieic dans la cavile ihoracifpie.

« .lai NU |)lusieurs fois, dit cet auteur, de simples plaies du cuu i\\n iiinl<'ressnient que la peau, ainsi (jue desimpies abcès de la même région , causer la inurt,

soit par suite de Tinflammation et de la gangrène du tissu cellulaire lâche souscutané, soit parce que le pus s'infiltrait dans diverses directions, et, se dirigeant le long du muscle sterno-mastoïdien, parvenait jusque dans le médiastin antérieur. Cet accident est arrivé sous mes yeux, lors même que j'avais de bonne heure suflisamment dilate la plaie pour le prévenir. Je ne me rappelle pas un seul cas où une plaie superficielle du cou , produite par une main étrangère , par exemple eu duel, ait mis la vie en danger, et ait eu pour suite la suppiiration du ti.ssu cellulaire du cou. Il faut noter que ces plaies existaient chez des hommes jeunes et bien jiortans. J'en ai vu un nombre assez considérable; elles étaient presque toutes situées dans les parties latérales et su[ierieures du cou, parce que l'épée avait eflleuré cette région au-dessus du bord supérieur de la cravate». Une seule fois, la pointe de l'épée avait pénétré sous la cravate, dans Li fosse qui est située au-dessous du bord supérieur du slernum, et, sans léser les attaches du muscle sterno-mastoïdien, avait divisé transversalement la peau et le tissu cellulaire , et avait mis à nu la trachée artère. Ici , la plaie guérit par seconde intention , mais le pus ne fusa point dans le médiastin. » {/iN,st's Magazin^ t. xli, part. 5, p. 595, et Jrcliivcs gcn. de mcd.^ 1834, t. VI, ]). *23o.)

y-J. Pi(^>Li\ES. A l'état simple, les ï)iqi'ire9 du cou n'oIlVent rien de particulier, leur traitement étant le même que celui des [)!aies pareilles des autres régions. (F. i^l,An^s.) Lorsjprelles sont complicpiées, leur traitement est subordonné au genre de conq)lication (pii les suit.

Corps ('trait (jers. ISi l'on en excepte les projectiles lances par la poudre à canon, d est rare que les inslruuiens (jui frappent la région cervicale laissent une partie de leur std)slance dans le fond de la plaie. Cependant, lorscpie rinstrumenl est pointu , et (pj'il s'engage dans le parenchyme des vertèbres, sa ruj)turc peut avoir lieu, et la lésion se trouver coinpli(piéc de la présence diin corps étranger. Dans (juel- ({ues circonstances rares néamnoins , une pareille comj)liealion pejil exister sans que rmsirunK'iit iienetre jusjpi'a la tige osseuse, lia enfant voulant faire claquer son

cou.

fouet, attache une (épingle au bout de la ficelle de cet instrument; en le secouant avec force , il se frappe et se sent picpjé à la région antérieure du cou. L'épingle s'était engagée profondément dans la trachée artère et y était restée fichée. Sans comprendre la cause ni la (^-ravité de sa piqûre, VenfanI continue à jouer avec ses camarades. Bientôt, cependant, une gène dans la respiration et un certain gonflement crépitant se déclarent. Les symplômes vont en augmentant, et le malade présente enfin tous les caractères de la sulFocaiion , comme si un corps étranger existait dans les voies aériennes. On le traite comme atteint de phlogose à la gorge ou d'angine laryngée. Il était néanmoins sur le point de succomber, lorsque Lapeyronie a été appelé. Ce célèbre praticien^ ne pouvant pas, d'après le diagnostic précédent, se rendre compte du début instantané ni des symptômes de la maladie , ni enOn d'un petit emphysème que Tenfant présentait au devant du cou , examine très attentivement cette partie, sent une sorte de durillon profond sur un point de la peau, pratique une légère incision, et, à Taide de pinces, il saisit cette espèce de petit nœud : c'était l'épingle qui traversait la trachée, et dont la tète avait été masquée en avant par le gonflement. L'enfant guérit. {Mém. de l'Jcad. de chir.)

Un instrument pointu peut d'autant plus facilement pénétrer dans le canal rachidien que les lames vertébrales sont ici plus écartées entre elles que dans le reste de la colonne. Les espaces inlerlamellaires osseux sont, il est vrai, garantis parles ligamens jaunes , mais cela n'empêche pas toujours la pénétration d'avoir lieu. Lorsqu'un corps étranger se trouve engagé de la sorte dans le fond d'une pareille plaie , il est de précepte de ne pas en faire immédiatement l'extraction. Au dire des auteurs, la mort pourrait s'ensuivre immédiatement si on se hâtait trop d'enlever l'instrument vulnérant de l'intérieur de la moelle : il faut attendre, dit-on, que la suppuration soit établie , et que le corps étranger soit presque chassé spontanément pour l'enlever. Mais n'a-t-on pas, de la sorte , posé un précepte dangereux en exagérant le précepte qui l'a dicté? Nous (ionvenonscju'en enlevant de suite le coipi