C. Plaies par ar:mes contondantes

« Si la plaie du cou produite par la balle est simple , sans accidens graves , et par conséquent sans lésion importante , le traitement sera simple aussi ; cependant il sera bon de surveiller de près la marche de la blessure , car le gonflement général qui survient pourrait dérober, même à des yeux exercés , des symptômes d'une haute conséquence, et particulièrement des abcès qui, dans un endroit où le tissu cellulaire est si lâche et si extensible, dans un lieu si voisin delà poitrine, pourraient facilement arriver jusqu'à elle , et on sait la gravité d'un pareil accident. Les auteurs

lis

cou.

en fournissent de nombreux exemples.

Aussi par prudence, si ce n'est par nécessité, le traitement sera énergique et on insistera i)articuiièremcut sur les évacuations sanguines générales et locales , les ai)i)lications de liquides froids et astringeus , etc. Si un écoulement de sang plus ou moins abondant survenait , il faudrait débrider, agrandir TouverUire, aller à la recherche du point d'où s'écoule le li<iuide , et y remédier par des moyens appropriés ; tout le monde lescoiuiait. Lorsque la plaie est à Kinibeaux on peut raviver les bords et les maintenir en contact au moyen de la suture. Dans quelques cas même Ki l)laie est si nette que Tavivement est inutile et que la réunion a lieu tout aussi facilement. La peau, étant très mobile sur les parties sous-jacentes, donne toute facilité pour que le rapprochement se fasse sans peine et sans liraillemens. Si cependant les parties étaient par trop contuses, on se bornerait à une simple mise en contact des lambeaux pour que les liquides puissent ultérieurement s'écouler sans difficulle.

j'Siune plaie de la trachée et du larynx donne lieu à des symptômes de sullocation, il faut agrandir la plaie et donner au blessé une position favorable pour faciliter la sorti(; des liquides épanchés dans l'intérieur des voies aériennes. 11 peut arriver des cas où ces symi)tômes de suf focation soient tels , que vous soyez dans la nécessité d'agir promptement et sans le plus petit retard : un moment d'iiesitation peut coûter la vie au malade. Profitant alors de l'exemple heureux d'un chirurgien de Paris, et ne voyant que les jours du malade, il ne vous reste que le temps d'aspirer avec la bouche le sang épaiK lie ou de vous servir dans le niéine but diuii! sonde ou d'inie bougie, si l'une ou l'autre se trouve acluelleinenl à voire disposition. Une portion soit des cartilages thyroïde et cricoïde , soit de la trachée ( lleméme, peut avoir r\r eniporlée par une balle en même temps que la peau correspondante. Il peut se faire (pie, dans ce cas, il ne s'écoule pas une goutte de sang des voies aériennes, et (pie le blesse n'en éprouve pas plus d'inconvénient que pour ime plaie, simple ordinaire , à la lésion près de la phonation. Dans ce cas, la gue-

rison a lieu ; mais la perte de substance ne peut pas être réparée par la nature seule et il reste une fistule aérienne. Si des corps étrangers compliquaient des plaies d'armes à feu du col , on irait à leur recherche et on en ferait l'extraction à l'aide du doigt? indicateur introduit par la plaie débridée. » (Jobert, Plaies d'armes à feu, p. 133.)

« iS'ous avons vu souvent, dit M. Baudens, des balles traverser les tégumens du col , sans déterminer d'accidens. Dans un cas, la balle ayant porté sur la face latérale droite du cartilage thyroïde, contourna le col et vint se placer à un pouce de distance de la i)laie d'entrée. J'en fis l'extraction par une contre-ouverture. Les topiques réfrigérans, les saignées, la diète et le repos absolu, tels sont les auxiliaires qui nous ont secouru de la manière la plus efîicace. » (Baudens , Clinique des plaies d'armes à feu, p. 193.)

Les projectiles qui atteignent soit la partie cervicale de la colonne vertébrale, soit les vaisseaux ou les nerfs placés aux parties latérales du cou entraînent d'autres conséquences que nous devons étudier ailleurs. (K. ^Ioelle, IIémorrha-

GlE, IIÉMOSTASIE.)

§11. Tumeurs. ^.Phlegmon du cou.

« Les tumeurs qui se développent en dehors de l'aponévrose cervicale se portent vers la peau, dit ^L Blandin; mais celles, au contraire, (pie cette aponévrose recouvre, s'enfoncent profondement vers les tubes aérien et digestif; celles-ci gênent la respiration ou la déglutition, et il est inii>o>sil)le,ri priori, de juger exactement leur volume. Les tumeurs qui apparaissent entre les lames de cette, aponévrose ont des caraclères mixtes. Les abcès de la partie antérieure du col se comportent généralement comme les autres tumeurs de celle grande région ; leur marche est singulièrement modifiée par leur position relative à l'aponévrose cervicale, ceux qui siègent sous la peau tendent , ici comme ailleurs, à se faire jour au-dehors en ulcérant cette membrane. Ceux qui sont j)rofondément placés au-dessous de l'aponévrose cervicale se font remanpier par une tendance iiarliculière à fuser vers la poitrine j tcniiinaibou (^ue facilite U Uxité du

cou.

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tissu cellulaire antérieur. » {Anat. chir., p. 171.)

« L'élude de l'aponévrose sus-hyoïdienne, dit M. Velpeau, est importante, surtout à cause des dillérences qu'elle entraîne dans le développement des maladies qui ont leur siège entre sa surface externe et la peau, et celles qui se forment derrière ou au-dessus. Les abcès qui se manifestent dans ce dernier sens ont, en effet, une certaine tendance à se porter vers la bouche ou le pharynx, par suite de la résistance que leur oppose l'aponévrose en avant. La fluctuation y est long-temps obscure par la même raison, quand on les examine par l'extérieur, quoique le foyer soit assez considérable. La forme lamellée de ce fascia fait qu'il se résout facilement en tissu cellulaire, et donne l'explication des variétés d'épaisseur qu'il présente, u {Jnat. chir.^ t. i, p. 420, 2« édit.)

« La région latérale du cou est quelquefois le siège d'une inflammation phlegmoneuse, profonde, qui s'étend dans l'espace d'un demi-pied carré, depuis l'oreille jusqu'à la clavicule. C'est ce que Dupuytren a appelé phlegmon large du cou. Ce mal se déclare dans des circonstances particulières, et demande beaucoup d'attention dans son traitement. Trois fois, jusqu'à ce jour, le phlegmon large du cou s'est offert à notre observation. Dans l'un de ces cas, c'était une jeune femme, marchande de vin, qui en était atteinte. Le mal existait depuis six mois, avait passé à l'état chronique ; et par l'espèce de trismus inflammatoire qu'il occasionnait, la malade , ne pouvant se nourrir que d'alimens liquides, était tombée dans une espèce de marasme. Nous avons observé les deux autres cas à la clinique de Dupuytren. De ces deux malades , l'un était une femme , âgée de quarante-deux ans, marchande de poissons à la Halle, l'autre était un jeune maçon, âgé de vingt-deux ans. Chez tous, le phlegmon s'est déclaré par un mal de gorge qui fut bientôt suivi de raideur, par des douleurs lancinantes, et un gonflement avec rougeur à l'un des côtés du cou. Le gonflement s'est étendu jusqu'à la joue correspondante. Tous les muscles, et les glandes du cou et de la mâchoire inférieure, étant compris dans ce mal , il y avait à la fois tortÏGolis et trismus plus

ou moins complels. La fiè\ri' , l'insomnie et (piehiucs symptômes cérébraux accompagnent ordinairement le j)hleginon large du cou. La tumeur est extriMnemcnt dure au toucher, surtout au-dessous de l'oreille; sa sensibilité et sa rougeur sont i)lus prononcées dans certains points (jue dans d'autres. Le mal tout entier n'a pas de limites bien circonscrites; son développement est complet dans le cours de la première quinzaine. Dans les trois cas quft nous venons de citer, les causes producti ices ont été des courans d'air, lorsque le cou était en sueur ; mais c'est surtout par l'acte de crier que le mal de gorge a fait de rapides progrès , et s'est converti en phlegmon large. Cette dernière circonstance explique pourquoi les vendeurs, les crieurs des rues, etc., y sont plus sujets. Quelquefois cette maladie s'est manifestée à l'occasion d'un coup de canne ou d'autres corps contondans, sur la région du col. Une circonstance cependant, qui nous paraît essentielle à noter ici, c'est que le phlegmon dont nous parlons n'attaque ordinairement que les femmes cacochymes et malsaines, rarement les hommes. En général, le mal semble se rallier à quelque vice humoral ou constitutionnel. Si vous observez le phlegmon large du cou, du quinzième au vingtième jour de son existence, vous y trouverez une dureté inégale, de la rougeur et de la douleur. Un certain empâtement au toucher vous fera soupçonner, il est vrai, la présence du pus dans la tumeur, mais vous ne sentirez nulle part une fluctuation bien manifeste. C'est que la matière de la suppuration , quoique formée, n'est pas ramassée dans un foyer unique et circonscrit, comme dans les autres abcès ; elle se trouve infiltrée, disséminée, en quelque sorte, dans les interstices des muscles du cou, et dans les mailles du tissu cellulaire de cette région. Vous attendrez inutilement que la fluctuation se manifeste d'elle-même plus tard. Si vous n'aidez pas la nature, il est probable que le mal passera à l'état chronique. L'expérience a montré qu'abandonné à la nature le phlegmon large du cou dure indéfiniment; six mois après l'existence du mal, la marchande de vin dontlnous avons parlé se trouvait encore dans les conditions que nous avon*

cou,

décriles. Mais si c^lte maladie est traitée à temps et convenablement, sa durée totale ne depai-se i)as le trentième jour.

>. Les indications à remplir dans le traitement du phlegmon large du cou, sont : 1" de faire avorter le mal dès le principe, si cela se peut; 2'» si la résolution était impossible, rendre circonscrite la suppuration, de diffuse qu'elle était, et donner issue à la matière à l'aide d'une ouverture. Les anti-plilogistiipies généraux et locaux orilinaircs sont les moyens cpi'on em- ])loie pour remplir la première iiidicalion. Ouant à la seconde, Dupuytren avait i)Our piati(|ue de choisir l'endroit le plus rouvre et le plus douloureux du phlegmon, et de faire sur cet endroit circonscrit, deux, trois ou quatre applications successives <le sangsues, au nombre de '20 à 50 cbaijue fois. A ous verrez immédiatement la natin'e repondre ;i cette espèce d'appel; il se forme sur l'endroit picpu; par les sangsues un abcès manifeste; en d'autres termes, le pus, de dilbis (ju'il était, devient circonscrit dans un seul f(ner (]ue les piiiùres des sangsues déterminent. C'est ainsi que le praticien peut alors ouvrir au-dehors vme roule sûre à la matière de la suppuration, à l'aide d'un coup de bistouri , et mettre la maladie en voie de guerison. Cette ouserture doit être pratifpiée avec toutes les précautions «qu'exige la disposition anatomicpie de la partie. Le mal se fond, en (pjebpie sorte, par cette seule voie. Il n'e^t pas nécessaire cpie cette ouverture soit très large , ni (ju'elle soit mainteime dilatée par la présence d'un corps cl ranger. 'J'ant «juil y a de la suppuration, elle sortira petit à ])elit par celle oiiveiluie, (pii ne se fern^e (rciUe-mèuie (piapiis que le pus a ete tari. Il est bon, ce[)en(lant, de dire (pie (piel(|uef()is, à la place dun abcès, il s'en forme i\vu\ successivement, (pi'il l'.iut DUN rir et traiter de la même manière. Vaï continuant les cata- ])laHnes emolliens |)eudaiil long-lemps, le reste des duretés finit par se resoufire. Il esta peine nécessaire d'ajouter (pi'eu choisissant une place convenable pnur appliqurr. dans le but indique, les sangsues sur le phlegmon , il faut s'éloigner autant que p )>sd)h' du trajet des vaisseaux et des nerfs principaux do la région, .le dirai enfin «|ue , lorsque le phlegmon large du cou se

trouve déjà passé à l'état chronique, le traitement local est le même (jue pour l'état aigu. » {Bulletin de thérapeutique j 15 novembre d<S55.)

« Le phlegmon du cou, dit Boyer, comme celui des autres parties, se termine presque toujours par suppuration. L'abcès qui en résulte mérite une attention particulière. Lors(]u'il est petit et superficiel, et que sa marche est rapide, il vaut mieux le laisser s'ouvrir de lui-même que d'en faire l'ouverture avec l'instrument tranchant. L'ouverture spontanée ne laisse aucune difformité, au lieu que l'incision laisse des traces de la maladie ; c'est particulièrement chez les femmes qu'il importe de prévenir la difformité. Dans le cas, au contraire, où l'abcès , quoique petit et superficiel, a une marche lente, il faut l'ouvrir de bonne heure pour prévenir le décollement, la désorganisation de la peau, dont l'excision deviendrait alors indispensable. Il est important de ne pas différer l'ouverture des grands abcès du cou , surtout lorsqu'ils sont places près de la poitrine , pour empêcher que le pus , par sa seule j)esanteui-, ne fuse dans cette cavité, à travers le tissu cellulaire qui entoure la trachée-artère, l'cesophage et les gros vaisseaux , accident (jui pourrait rendre ces abcès mortels ou amener des fistules incurables. Lorsque ces abcès sont situés profondement, pour les faire prononcer au dehors, on a recours aux cataplasmes émoiliens ou aux einplàtres maluralifs, et aus.<^it(M (pie la fluctuation est sensible, on doit en faire l'ouverture. On se servira du bistouri si les parties qui couvrent le foyer de l'abcès ont peu d'é|)aisseur; mais .si elles sont épaisses, on ne fera usage du bistouri (pj'apres avoir désorganise la peau avec la pola^sc caustiipie. Les abcès du cou , qui sont l'ellel de corps étrangers arrêtés dans \v pharynx ou fixes aux environs, doivent être ouverts par des incisions assez grandes pour rendre faciles la recherche et l'extraction du corps. » {Malad. cUir. ^

t. vu , p. 55.) (F. LiHYNX, OESOPHAGE.) /;. (il.AMir.S LY.MI'UATIQUKS DU COU

(adénite cervicale). « Les ganglions lyinphali(pies sont, dit M.Velpeau, très nombreux dans la région sus-hyoïdienne Plusieurs se rencontrent eu dehors et en avant des carotides. D'autres entourcnl la

cou.

glande sous-maxillaire. 11 y en a deux on trois au-desstis de cette glande qui sont appliqués sur les vaisseaux faciaux. On en voit enfui rpiclques-uns entre le muscle mylo-hyoïdien , la mâchoire , le digastrique et l'aponévrose . Ces divers ganglions, recevant les lymphatiques du pharynx , de tout rintérieur de la houche , ainsi que ceux de la face , se gonflent à Toccasion d'un grand nombre de maladies aiguës ou chroniques. Ils méritent par conséquent la plus grande attention. Leur développement peut faire découvrir des lésions qu'on n'eût pas soupçonnées dans les organes qui leur envoient des vaisseaux blancs.

Les plus reculés ont fait croire plus d'une fois à l'existence d'un anévrisme. On a souvent pris ceux qui avoisinent la glande maxillaire pour cette glande elle-même, lorsqu'on la croyait fortement gonflée. Les plus antérieurs , étant assez étroitement serrés contre l'os par l'aponévrose, ont été regardés comme des cancers adhérens auxquels on n'osait pas toucher. A cette occasion , je puis dire avec Colles, Burns , que la plupart des extirpations de glande sous-maxillaire , citées jusqu'ici , doivent être rapportées à des ablations de ganglions lymphatiques. Dégénérés en fongus hématodes , et se prolongeant jusqu'au pharynx,au-dessus du larynx,ils formaient, chez un homme mort en 1850 à la Pitié , une tumeur livide, douée de tels battemens, non de soulèvement simple , mais bien d'expansion , qu'il eût été difficile de ne pas la prendre pour un anévrisme. Au mois d'octobre 1823, on admit à l'hôpital de l'École de médecine une jeune personne pour y être traitée d'une tumeur grosse comme un œuf de poule, très dure, située sous l'os maxillaire, dans le lieu correspondant rà la glande de ce nom. M. Bougon en pratiqua l'extirpation, et l'on put croire que la glande salivaire avait été enlevée ; mais un examen plus attentif permit de voir qu'elle avait simplement été repoussée en dedans , et que la tumeur qu'on venait d'emporter était formée par plusieurs des ganglions désorganisés de l'espace mylo-hyoïdien. Chez un jeune homme, où ils formaient une masse du diamètre de trois pouces , leur extirpation , opérée en l'an 1852 à la Pitié, laissa une telle cdvité entre la mâchoire et le pharynx,

qu'il était facile de voir les battemens de la carotide au fond, de la faciale en dehors, et de la linguale en dedans de la plaie. Une dissection soignée n'en permet pas moins de les enlever sans de graves dangers. Dans le cas que je viens de citer , par exemple , je n'appliquai aucune ligature , et le tamponnement a sufTi pour arrêter Phémorrhagie. J'ai pratiqué la même opération dix fois depuis, et toujours avec succès. La veine jugulaire antérieure, quelques branches de l'artère faciale, sont à peu près les seuls vaisseaux qu'il soit presque impossible de ne pas blesser. » {Anat» chir., t. 1, p. 425, 2« édit.)

Les tumeurs ganglionnaires du cou ne sont bien étudiées sous le point de vue chirurgical que depuis quelques années.

Nous empruntons au travail de M. IMalIe {Mémoire sur les tumeurs ganglionnaires de la région cervicale , Strasbourg , 1856) une partie des détails que nous allons exposer.

Les ganglionnites se développent le plus souvent chez les individus à tempérament lymphatique ; ce n'est pas qu'on ne les remarque quelquefois aussi chez des malades d'un tempérament sanguin , mais ces cas sont les plus rares. Le séjour dans les lieux bas et humides y prédispose singulièrement les sujets à constitution faible et débile. Souvent c'est à la suite d'une irritation survenue dans le derme chevelu qu'elles apparaissent. Il n'est pas rare de voir les ganglions lymphatiques cervicaux se tuméfier chez les teigneux; dans d'autres circonstances , le point de départ se trouve dans la cavité buccale , ainsi qu'il est facile de s'en convaincre chez certains sujets très irritables , et chez lesquels on observe, presque toujours en même temps qu'une gengivite, une adénite sous-maxillaire sympathique; plus rarement ces affections sont symptomatiques d'un désordre grave des voies aériennes ou respiratoires. Nul doute que les éruptions cutanées, survenues dans le voisinage des lieux où on les rencontre , ne puissent parfois aussi leur donner naissance. Il en est de même des irritations par cause directe, telles que les coups , les chutes , les applications irritantes, etc. Il importe d'ailleurs de remarquer que l'existence d'un ganglion turaélié devient une cause permanente d'ir-

ritation et de gonflement pour les autres. Bien que, coniino le système vasculaire auquel ils a[)parliennent , les ganglions se reneontrent dans dilîérentes parties du corps , on sait néanmoins qu'on les observe de préférence dans le voisinage des cavités thoracique et abdominale , et notamment au cou , à Taisselle et au pli de l'aine; et i)ersonne n'ignore qu'ils occupent des sièges différens dans cbacune de ces diverses régions. Les tumeurs qu'ils forment doivent doue se présenter, au cou par exemple, ave(; des rai)porls particuliers , et dès lors varier suivant qu'elles existent aux régions parotidienne , sousmaxillaire, sous-mastoïdienne, sous-byoïdienne latérale et sus-claviculaire

par la cavité orale et en portant le doigt dans rintérieur de la boucbe.

A la région sous-parolidienne, les engorgemens des ganglions occupent quelquefois une profondeur considérable; il n'est pas rare de voir ces tumeurs, situées près de Tapophyse styloïde , jeter des racine jusque sur les vertèbres cervicales, et (juclquefois même se prolonger , en passant sous les muscles correspondans qu'elles soulèvent, jusque sur l'articulation de la colonne vertébrale.

A la région sous-mastoïdienne, comme <à celle dont nous venons de parler, ces tumeurs sont situées sous le muscle sternomastoïdieu ; il importe seulement de distinguer celles que l'on rencontre à la partie

A la région i)arotidienne , quelquefois < aniérieure de ce muscle, de celles qui se la tumeur (prils forment est considérable, ! remarquent à sa partie postérieure. Les et cela se remarque surtout lorsque le dé- I premières, en général plus fréquentes, sont veloppemcnt a lieu dans rintérieur même 1 parfois très volumineuses, à raison des prode l'organe sécréteur de la salive. Dans | longemens ([u'elles envoient soit dans la ces cas, en effet, Taccroissement successif | région sous-parolidienne , soit dans la des ganglions dilate singulièrement la pa- ; partie inférieure du cou, et quelquefois rotide, dont le tissu alors semble atrophié ! même dans toutes les deux à la fois. Les par boursouflement ou mieux encore par j secondes , le plus souvent intimement insufflation. Si le développeiiienl , au lieu : unies aux parties environnantes, se prode se faire dans rintérieur même du tissu i longent parfois jusipi'à l'apophyse masparotidien , prend naissance à la surface I loïde et sous les muscles de la région posde ce dernier, alors l'accroissement suc- lérieure du cou; parfois aussi ellessemblent cessif de la tumeur peut bien amener Ta- ■ commiuiiqueravecles premières, dontelles trophie de Torgaue. .Mais ce résultat, bien ' sont neanuioins séparées par une espèce de qu'au fond le même pour la sécrétion de ' toile cellulo-fibreuse (|ui leur sert, en quella salive , en diffère néamnoins relative- | «jue sorte, de cloison, de telle sorte (pie ,

ment à son mode de production , parce qu'ici l'atrophie a été produite par compression, au lieu de l'élre par dilatation. A la regiyn sous-maxillaire, l'engorgement est rarement très considérable, l'exteii>ibilité des parties au milieu descpielles il se trouve place étant moindre; dailleiu's, c'est ordinairement au-dessus de l'anse formée parle niu>^ele (lig;istri(iue , et en avant du mylo hyoïdien (ju^on les observe : aussi ces ganglionnites sont-elles en général apparentes et faciles à reronnaiire dès leur début, elles sont rarement 1res adhérentes, et, sous ce rapport, elles se rapprochent de celles de la région parotidienne. Leur développement a (piehpiefois lieu plus, profondement, c'est-à (hre entre le

les tumeurs étant enlevées, le doigt arrive alors sur la cloison qui les séparait.

A la région moyenne, et le long du cou, le développement des ganglions est dans la plupart des cas superficiel, et à en juger par un des malades soumis à notre observation, ils jouiraient d'une mobilité qu'on ne rencontre dans auctuie des régions dont nous nous sommes déjà occupé.

Quehpics-uns d'entre eux sont situés profondément le long de la gaine des vaisseaux carotidiens, et ce caractère, important à signaler pour le manuel opératoire, se retrouve également dans ceux qui existent dans la région sous-parolidienne.

A la région sous-clavieulaire, les ganglions sont aussi, généralement au moins,

musele mylo-hyoïdicn , l'hypoglosse et le ' siiperlieiels. (.onnne à la région précégenio-hyoïdieii, et alors on reronuait plus i dente , leur ]>rofondeur est (jneUpiefois facilement kui existence eu les examinant ; remarquable , et ou les a vu coinmu-

cou.

it5

niquer avec ceux situés supérieurement, ainsi qu'avec ceux que Ton trouve dans la poitrine de certains sujets scrofuleux, de manière à former un chapelet non interrompu, depuis l'origine des bronches jiisques et y compris la région sous-mastoïdienne. Du reste, en quelque endroit que se soit fait le développement des ganglionnitcs cervicales, il importe de dire que le volume de la tumeur qu'elles représentent doit moins être pris en considération lorsqu'il s'agit de les enlever que le degré d'altération déjà survenue dans les tissus morbides. Il faut également tenir compte de la nature plus ou moins dense, plus ou moins extensible des parties au milieu desquelles elles se sont développées. Ajoutons enfin que ces tumeurs seront plus ou moins mobiles , suivant qu'elles seront libres d'adhérences, ou selon, au contraire, qu'elles seront plus ou moins intimement unies aux parties environnantes. Elles sont d'ailleurs sans changement de couleur à la peau, à moins cependant que la suppuration ne soit déjà établie, ou qu'il y ait tendance à la dégénérescence cancéreuse.

Abandonnées à elles-mêmes , les ganglionnites cervicales disparaissent quelquefois sous l'influence d'un traitement approprié, pour se tuméfier de nouveau à la suite d'une irritation nouvelle. Le plus souvent , malgré le traitement le plus rationnel , l'engorgement persiste , et reste stationnaire pendant un temps dont la durée est indéterminée. Il n'est pas rare alors, malgré l'état d'indolence dans lequel demeurent les ganglions primitivement développés, de voir de nouveaux ganglions se tuméfier ; car , ainsi que nous l'avons déjà dit, il faut considérer comme une cause puissante de développement successif d'engorgemens ultérieurs, l'existence même de plusieurs d'entre eux : il se forme alors quelquefois une tumeur divisée en plusieurs lobes distincts , mais le plus souvent réunis entre eux par des toiles cellulo-fibreuses plus ou moins denses. Après un temps qui varie de quelques mois à plusieurs années, l'induration s'empare des ganglions tuméfiés, qui constituent tantôt des corps à texture fibreuse, tantôt de véritables squirrhes, et qui acquièrent, comme ces derniers , la funeste propriété de se ramollir et de dégénérer

en un tissu d'apparence fongueuse. Ils se fondent toutefois, dans la plupart des cas, et se convertissent en abcès ulcéreux, dont la suppuration est interminable et dont la guérison ne se fait qu'à l'aide de cicatrices indélébiles.

A l'état squirrheux, les ganglionnites acquièrent, dans certains cas, un volume et une dureté considérables, susceptibles de provoquer une gêne plus ou moins grande dans les mouvemcns des organes voisins, ainsi que cela arrive sans doute pour ceux développés dans le voisinage de la trachéeartère ou du pharynx ou ceux de l'aisselle, relativement aux nerfs qui, de cette région , se rendent au membre supérieur. On en a vu, dit-on, affecter la dégénérescence cancéreuse et suivre les différentes phases de cette cruelle affection.

Traitement. Dès le début, les ganglionnites réclament presque toujours le traitement anti-phlogistique : des sangsues, des cataplasmes émolliens, afin d'obtenir la résolution de la maladie , résolution favorisée d'ailleurs dans les derniers temps par les frictions de pommade d'hydriodate de potasse ou toute autre préparation résolutive analogue. On pourrait y joindre des purgatifs répétés , un régime doux, l'exercice corporel, l'habitation dans un lieu sain. Un des moyens qui ont donné les meilleurs résultats, c'est la compression exercée à Taide d'un appareil approprié et rendu plus efficace par l'intermédiaire d'une lame de plomb ; mais ce moyen doit être gradué avec beaucoup de prudence, et très souvent, lorsqu'il est appliqué avec trop de force , il détermine le ramollissement et la fonte de la tumeur, au lieu de provoquer son absorption. On peut tenter cependant son emploi dans tous les cas où les tumeurs sont dures et indolentes, avec l'attention de le cesser aussitôt qu'il excite de la cbaleur et de la douleur, et menace de convertir la tumeur en abcès. Mais quand la résolution ne se fait point , ou bien encore lorsque l'engorgement, au lieu de rester stationnaire, fait de nouveaux progrès et menace d'acquérir un volume considérable, le chirurgien doit recourir à l'extirpation. Qu'on se garde de croire néanmoins qu'il faille y recourir dans tous les cas. iS'est-il pas évident, en effet, qu'il y aurait plus que de rimprudence à enle-

COU

ver des ganglions qui ne seraient que l'expression locale d'une affection grave des bronches ou des poumons? L'extirpation [uiieinent palliative alors aurait encore le grave inconvénient de provoquer, au sein de l'organisme, un trouble , nue perlui balion générale, qui pourraient devenir funeste au malade. C'est ici le cas de rappeler ce que nous avons dit précédemment touchant la sitnation élevée des ganglionnites provenant d'alîections des diverses parties de la tête et qui sont presque toujours opérables; tandis que les ganglions inférieurs sus-claviculaires ne se tuméfient presfjue jainais (pfà Toecasiou des trachéites ou des bronchites et doivent être généralement respectés.

L'opération se ])rati(pie de la manière suivante. Le chirurgien, placé du cùlé de la tumeur, fait au-dessous de cette dernière une incision proportionnée à son volume, et jilus ou mouis oblique, dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, suivant son plus grand diamètre. Toutes les parlies qui la rerouvrent, et (pie nous avons euumerees plus haut, doivent être successivement divisées dans la même étendue.

Parvenu à la gaine qui enveloppe la tumeur, le chirurgien a soin d'inciser avec précaution, de manière à ne pas aller audelà; puis il glisse le doigt indicateur sous les lèvres de la |)luie, les soulève, les détache, et isole celle-ci dans la plus grande étendue |)ossible, par déchirure plus que par la dissection. S'il éprouve de la difliculté, un aide écartant les lèvres de la plaie , il imj)Ianlera une pince à érigne dans l'intérieur niéinc de la tumeur, qui, se trouvant une fois saisie, est attirée au dehors, pend.uit (\uv. Popéralcur cherche à introduire son doigt derrière elle. Aussitôt qu'il y est parvenu, il fait exécuter à cet organe des mouveniens en sens divers, afin de détacher les adhérences de la tumeur avec les parties \oisines; et si ces adhérences sont peu intimes, il achève innnediatement l'enurleation.

L'operalion c,e[)en(lant est loin d'élre toujours aussi simple. Dans la plupart des cas, les adhérences qui unissent la fumeur aux parlies voisines sont si intimes, (juil est impossible de les détruire sans recourir arinslrurncot Iranehanl. L'(q)éiateur alors, aprei avoir incise la gaine tellulcuse, et

après avoir tenté inutilement de déchirer les adhérences avec le doigt, arme sa main d'un bistouri mousse pour les inciser et isoler la tumeur. Le bistouri mousse est en ellet bien préférable au bistouri pointu ordinaire, qui, introduit dans les parlies molles et profondes, les blesserait indubitablement avec sa pointe , sans qu'il fût possible de prévoir les résultats de la pénétration de cette dernière. Le bistouri boutonné, dont (|uelques chirurgiens font usage, oITre un inconvénient d'une autre nature, celui d'être à chaque instant arrêté dans la plaie par la résistance des parlies derrière lesquelles son renflement reste engagé.

SiTengorgement a jeté des racines assez profondes pour (jue l'inslrumcnt ne puisse atteindre leur dernière limite , ainsi qu'on l'observe par exemple pour certains prolongemens situés dans la profondeur de la région sous-parotidienne , le chinirgicn , avant d'en faire la section, a soin d'y placer une ligature , afin de s'opposer a une hémorrhagie , qui pourrait provenir d'un vaisseau sanguin contenu dans le pédicule , et qui [)ourrait être divisé pendant la section. Ce précepte est des plus iml)orlans, et on ne doit jamais s'y soustraire , sous peine de compromettre la guérison et peut-être même la vie du malade. Dans un cas de ce genre, IM. Bégin a vu une hémorrhagie survenir aussitôt après la section du pédicule, et inspirer de vives craintes à l'opéraleur.

Lorsque les ganglions tuméfiés ont leur siège; sur la gaine des vaisseaux carolidiens , on conçoit de quelle importance il est de procéder avec la plus grande précaution à la dissection des adhérences <jue la tumeur a contractées avec les parties voisines. La plus légère imprudence pourrait ici devenir funeste au malade. Un autre soin non moins important quand on procède à l'isolement delà tumeur, est de faire toujours respirer largement le malade de manière à s'opposer au gonflement de la jugulaire interne; à cet égard , on ne saurait recommander au chirurgien d'apporter trop d'attention pendant l'opération.

Les ganglionniles situées dans l'espace sous-maxillaire font exception à la règle c|ue nous avoi!'^ établie de diviser ces tumeurs obliquement , de haut en bas et de

cou.

dehors en dedans ; dans ces cas , en effet , c'est presque toujours transversalement que Tincision doit être faite; le reste de l'opération ne diffère point d'ailleurs des préceptes ci-dessus. Les ganglionnites parotidicnnes réclament pour leur extirpation des précautions d'autant plus grandes que la partie est plus riche en vaisseaux sanguins.

A la région sous-mastoïdienne, il n'est pas rare d'être obligé d'avoir recours à deux incisions pour débarrasser entièrement le malade. En eiret , souvent après avoir enlevé les ganglions situés à la région antérieure du muscle sterno-mastoïdien,on reconnaît, une partie de la tumeur étant extraite , que ce qui reste de cette dernière , et que l'on croyait faire corps avec l'autre , est situé plus profondément derrière la portion postérieure du muscle, et que c'est par cet endroit qu'il faut l'attaquer. Une incision nouvelle, toujours sans inconvénient grave pratiquée à la partie postérieure de cette région et sur le point correspondant au reste de la tumeur, permet au chirurgien d'en débarrasser le malade avec la plus grande facilité ; tandis qu'en persistant, au contraire , à terminer l'opération par la partie antérieure , on éprouverait une résistance pour ainsi dire invincible, et les tiraillemens auxquels on serait obligé de recourir lui seraient des plus préjudiciables.

Il reste maintenant à se demander ce qu'il convient de faire lorsque le ganglion trop ramolli cède à la pression exercée par l'érigne et se vide en totalité ou en partie pendant l'opération. Evacuer tout le pus quiy est contenu, enlever tout ce que l'instrument peut atteindre des parties malades , et attendre que la suppuration ait fait disparaître le reste ; telles sont les indications qui se présentent dans ce cas.

Le pansement dans toutes ces opérations doit être celui des plaies simples. Ordinairement il faut s'attendre aune suppuration. On doit néanmoins , si la plaie n'est pas très profonde, essayer la réunion immédiate. M. Baudens a employé des points de suture chez plusieurs militaires que nous avons vus à l'hôpital du Gros- Caillou.

Faisons enfin remarquer que lorsque la tumeur adhérait à la glande maxillaire , et

que celle-ci avait été excisée en partie, la cicatrice olbe quehjue difficulté à s'achever. « Lorsque celle-ci est achevée , on est étonné, dit Boyer, de la quantité de liquide dont sont imbibés les linges du pansement, et l'on reconnaît à cette circonstance que la glande a été blessée. Il suffit de toucher l'endroit d'où suinte le liquide avecle nitrate d'argent, de le comprimer ensuite à un degré siiffisant, pour déterminer l'oblitération des petits conduits salivaires divisés, et pour faire cesser l'écoulement de la salive. J'ai vu (juelquefois aussi à la suite de cette opération la bouche légèrement contournée par l'inégalité d'action des muscles pcaucicrs,dont celui qui couvre la tumeur est cou[)é en travers; mais cette difformité disparaît à mesure que la plaie se cicatrise. » {Mal. chir. , t. vii, p. 42.)

Dans ces derniers temps, M. Raudens qui ne considère pas toutes les tumeurs de cette nature comme étant l'iixpression de la diathèse scrofuleuse , a proposé une méthode de traitement par laquelle il cherche toujours à obtenir soit la résolution, soit la destruction dos masses glanduleuses. Il est vrai que l'opinion et la pratique de ce chirurgien sont fondées sur des faits recueillis exclusivement chez nos jeunes soldats , et il existe sous le point de vue de la constitution une immense différence entre cette classe de malades et celle des scrofuleux reçus dans nos hôpitaux.

Lorsque le malade offre à son arrivée de la douleur et de l'inflammation des tumeurs glandulaires, M. Baudens le soumet à un traitement préparatoire qui consiste à peu près dans les moyens suivans.

Premier jour. Saignée du bras proportionnée à la force du malade , à l'intensité des phénomènes généraux, diète.

Deuxième jour. Douce révulsion sur le tube digestif à l'aide d'un minoratif. Chaque jour friction soir et matin sur les glandes engorgées avec 4 grammes d'onguent mercuriel; dans les intervalles applications de cataplasmes.

Une fois Tinflammalion éteinte , M.

Baudens a recoiu's à l'application de vésicatoires qu'il renouvelle après les avoir conservés dix ou douze jours; dans les intervalles de leur appUcation, il prescrit

COU

des frictions avec l'onguent mercuriel iochiré , les pommades de proto-iodure de plomb ou l'iodure de potassium ; parfois il aide ces moyens par la compression.

Sous rinfluence de cette médication , ou les tumeurs sont sensiblement atrophiées ou bien elles suppurent. Dans le premier cas il a souvent recours à l'extirpation du noyau glanduleux ; dans le second il procède à l'ouverture de Tabcès. Il faut pour cela que la glande soit presque complètement fondue, la base doit en être mince et ramollie. Au lieu de pratiquer la ponction avec le bistouri qui aurait, selon lui , l'iuconvénient d'entretenir un trajet fistuleux à base glandulaire, M. Baudens a recours à un trocart très efTdé dont la canule est garnie vers le milieu de sa longueur de deux yeux par lesquels le pus s'engage pour s'échapper de chaque extrémité de la canule. Le trocart est engagé obliquement dans la tumeur, de manière à ressortir sur un point déterminé, comme une aiguille à seton; on retire alors le poinçon du trocart, et l'écoulement du pus s'effectue , les yeux de la canule correspondant au centre du foyer purulent. On doit ôter assez de pus pour s'opposer aux accidens de distension qu'éprouverait la tumeur, on doit en laisser assez pour favoriser la fonte complète de la glande. Selon la nécessité on renouvelle la ponction à plusieurs jours de distance, en ayant soin d'om[)l()yer dans l'intervalle les moyens résolutifs indiqués plus haut. {Journal (les innovât, méd. chir., juillet 1840, p. U.L)

C. Tumeurs enkystées. Parmi ces tumeurs, les unes appartiennent au corps lhyr(jïde lui-même , d'autres au tissu cellulaire propre du cou. il ne sera question ici que de ces dernières, les autres devant être etudices avec les maladies du corps Ihyroïdc. (/'. ce mot.)

Les tumeurs que nous indiquons ici , connues long-temps sous le nom de hystcs lia cou , fnjgroma , hydrocilc du cou^ ont élé pour la première fois bien décrites par "Maunoir aine de ('mcve, et plus tard I)nr O'ixirne de Dublin , qui vu ht connaître une nouvelle variété. (^launoir , t. 1, p. 6, Mvm. sur les ampul,, l hydror. ducou^ etc., l<Siio; Obuirne, J)ubUn.

yoM/vm/, sept. 1854.) Plusieurs auteurs,

Lawrence en Angleterre, Gooch et Heidenreich en Allemagne, I\ni. Velpeau, Delpcch , Laugier , Pigné en France , en ont traité d'une manière spéciale ; de nouveau , leurs différentes variétés ont été étudiées et décrites par MM. L. Marchessaux et Fleury. {Arch. gèn, de wied., juillet et aont 1839.)

Jnatomie pathologique. « Les tumeurs développées dans différens points des élémens celluleux du cou sont de véritables kystes, en ce sens (lu'cUes sont formées parle développement progressif d'un tissu de nouvelle formation, qui présente la plus grande analogie avec les membranes séreuses. La peau qui les recouvre ne subit ordinairement aucune altération; quelquefois , cependant , elle est adhérente au kyste, et dépourvue de son tissu graisseux; O'beirne l'a vue tellement amincie qu'on apercevait les petits vaisseaux qui se ramifiaient au-dessous d'elle. Ce sac, quelquefois isolé des parties voisines, contracte dans d'autres circonstances des adhérences nombreuses , et ses parois subissent dilférens degrés de transformation; alors ces parois sont résistantes, peu rétractiles, épaisses ; chez un malade opéré par Leniaire , la portion antérieure du kyste offrait une épaisseur d'un pouce environ; on les a vues contenir des plaques cartilagineuses ossiformes et plus ou moins étendues. Ces caractères différens varient selon l'ancienneté de la tumeur Le liquide contenu dans le kyste présente des caractères physiipies très variables; dans un très petit nombre de cas, il a été trouve séreux et de couleur citrine ; le plus ordinairement, il est assez dense et rougebrun, safran ou bistre; plusieurs auteurs l'ont comi)are à une décoction de café plus ou moins chargée; enfin, assez frérpiemment on voit à sa siu'facc un grand nombre de [)etites paillettes micacées. La plupart des auteurs ont vérifié que ce liquide se coagulait par la chaleur et les acides ; nous avons reconn\i , avec notre ami M. Trudeau, que le liquide à paillettes micacées renfermait des proportions notables de ehololerine. » ("\Iarchessaux et Fleury, Mnn. cit., p. l-{-l8.)

Sym])tômc!< , diagnostic. Les tumeurs enkystées du cou ne paraissent pas affecter un sexe plus fréquemment <iuc Tautre,

cou.

elles «ont rpielquefois congénialos , on les a observées à tous les âges ; sur 27 cas , la tumeur était placée dix fois à droite , douze fois à gauche et cinq fois au milieu ; on l'a vue se prolonger derrière le sternum, entre la trachée et le feuillet profond de l'aponévrose cervicale, vers la colonne vertébrale, suivre les gros vaisseaux, etc. La forme de la tumeur peut élrc arrondie, fusiforme, piriforme, bilobéc. Les kystes les plus superficiels et qui peuvent s'accommoder aux espaces aponévrotiques dans lesquels ils sont placés deviennent parfois énormes : on en a vu contenir plusieurs Htres de liquide ; ceux, au contraire, qui sont placés sur la ligne médiane , dépassent rarement le volume d'un œuf ou d'une orange. La surface de la tumeur est ordinairement lisse et unie , presque toujours, surtout dans les premiers temps, on sent une fluctuation assez prononcée ; mais lorsque les parois sont devenues tendues, épaisses et résistantes , que les plaques cartilagineuses sont développées , cette sensation ne peut plus être perçue. Quant à la durée de ces tumeurs, elle est très variable ; elles peuvent, comme on Ta vu , exister vingt ans et plus sans déterminer d'accidens fâcheux ; leur développement est alors très lent , et les organes du cou, s'accommodant pour ainsi dire peu à peu à la compression qu'ils subissent, permettent au kyste d'acquérir presque impunément un volume énorme. D'autres fois , la marche en est beaucoup plus rapide, et surtout lorsque le kyste est placé sur la ligne médiane ; il en résulte des troubles graves dans les fonctions de la respiration, de la phonation, de la déglutition, et dans la circulation artérielle et veineuse.

Il n'existe pas un seul fait qui autorise à penser que le kyste puisse s'ouvrir spontanément : on l'a vu se porter vers une cavité interne. Chez un sujet opéré par Dupuytren , et dont M. Rognetta a rapporté l'histoire , la tumeur siégeait dans l'espace thyro-hyoïdien, et faisait saillie dans la cavité buccale à la base de la langue ; dans un autre cas observé par Gooch , la cavité de la tumeur communiquait avec la trachée artère.

En général, le diagnostic est facile, surtout dans les premiers temps de la maladie ; on ne peut guère alors la confondre

avec un abcès; à une époque plus avancée, et par suite de la position de la tumeur dans (iuelque.<< circonstances, on a pu la prendre pour un goitre , des hommes de I)eaucoup de mérite ont commis cette erreur. Le kyste pourrait encore présenter des battcmens qui feraient croire à un anévrisme; il faut être prévenu de cette cause d'erreur, qui a été signalée par Dupuytren.

Traitement. Les remèdes internes, les topiques anti-phlogistiques astringens, fondans , résolutifs , n'ont jamais procuré de guérisons réelles ; aussi les passeronsnous sous silence , pour ne parler que du traitement chrirurgical.

La ponction a été proposée comme moyen d'exploration , ou bien encore comme moyen palliatif destiné à procurer un soulagement immédiat , lorsque la tumeur compromettait, par son développement, les jours du malade; on y a renoncé depuis, car elle n'est pas exempte de dangers, et se trouve être tout-à-fait insufBsante. Croyant qu'il existait quelque analogie entre les tumeurs cysliques du cou et rhydrocèle de la tunique vaginale, Maunoir tenta Vinjection qui donna lieu à de graves accidens. En général, ce moyen est insuffisant, il ne peut amener l'adhésion première des surfaces malades par suite de leur structure anatomique ; il peut en revanche produire des accidens inflammatoires assez sérieux , et enfin si le pus se forme dans le sac , il ne peut dispenser de l'incision que l'on est toujours obligé de pratiquer.

Ce moyen est tombé dans l'oubli, Maunoir essaya en sa place le séton, et n'eut qu'à se louer de sa méthode ; Beck , O'beirne, Dupuytren, l'employèrent également.

MM. Laugier, Mayor, J. C loquet, Sanson ont proposé en même temps l'emploi d'une tente ou. d'une mèche à demeure; on s'est encore servi d'une canule à demeure, pour permettre de faire des injections detersives daus le sac. M. Jobert essaya ce procédé en 1859. (Marchessaux et Fleury, loco cit., obs. A% p. 2o.) L'i«c/5jo?i a élé préférée à tous ces moyens par Heister 'et par Lawrence ; Dupuytren l'a pratiquée une fois. (Rognetta, JRemiemêd., 1834, t. 1, p. 578.) Delpcch, renonçant à la poiicùon cl à rinjeclion, l'essaya deux

COU

fois avec succès. Il en fut de même entre les mains de M. Flaubert de Rouen.

{Mèm. cité. y obs. v, p. 28.) Enfin, dans quebjues circonstances, tantôt par erreur de diagnostic, d'autres fois par suite de la petitesse du kyste , on essaya Vexcision de la tumeur, son ahlatiun ou sa dissection. [Mais si ces moyens coustitucnt parfois un procède opératoire très avantageux, ils peuveut au^si avoir des consécjuonces graves. M. Gubian faillit perdre ainsi une de ses malades qui ne se rétablit qu'à grand'peine. {Arch.^ 1826, t. xii, p. 513.)

En résumé, disent iMM. Fleury et 31archessaux, parmi les différens moyens qui ont été proposés par les cbirurgiens contre ces kystes, la i>onclion et Tinjection paraissent devoir être complètement rejetées, le sétoii joint à l'incision est utile ; dans les cas où le kyste est multiloculaire, il ouvre au pus une voie facile, et enjpèche que l'un des sacs se remplisse de nouveau. L'incision, puis l'enqtloi ultérieur de moyens [)ro[»res à déterminer la suppuration du kyste, paraît être le procédé qu'on peut appliiiucr avec le plus d'avantage. L'excision pratiquée après l'évacuation du sac est utile lorsque la tumeur est ancienne et sa membrane très épaisse , parce qu'elle detcrunnc plus souvent (ju'aucun autre moyen la sup[)uration du foyer. Enfin, la dissection ne devra être tentée <pie quand la tuuieur est petite, superliciclle et isolée des organes imporlans du cou. [Mèm. cit., p. 2.^ ; [r. lîouusKS muqulusi:s, CioiTui;, Kystes, 'J'umkuus.)

Mêliccris, Afhèrôme, Stvatôinc, lipomes du cou. Ces tuiiicurs irollVcnt rien ici qui ne soit commun au\ tuuieurs de même espèce qui naissent dans d'autres régions. (/'. I.olpi:s, Kystks, I.ipùmk.)

J). TlMF.l HSSANGLINES. (/^. CAKUTIUE,

Érkctii.i:, Mi^:lanosi:.)

y^.GoiiHE. (/'. Corps TUYnoïnE [maladies du].)

«j JII. FiSTL'Li:.s DU (OU. (/'. Larynx.)

îi IV. DÉVIATin.N.S DU COU. (T. 'i'OK-

TU.OI.IS, VERTi.nni:s.)

S V. iiiuDKSDU COU. Nous cmptunions i\ M. Velpeaii les remanpies suivantes : " Lt's bnilure-; du cou déterminent tantôt un ab.iis^erncnt de la ni.n JKiiiJî inb'rienre ver> le !-l( iiiniii comme chez la malade dont p.irle Rideau [I.cçons , 7'hhc , n"

179, Paris, 1819, p. 26), tantôt une inclinaison de la tète du côté de l'une ou de l'autre épaule. Ces déviations , qui peuvent être portées très loin et dont la pratique olfre de fréquens exemples, sont généralement d'une guérison très diflicile.

Une malade dont parle Lelong (/6«(/., p. 27) était ainsi bridée, de l'extrémité temporale des paupières aux doigts de la main gauche. Quelques journaux de médecine {VAl)ciUc médicale, \. m, p. 459) ont publie, il y a une dixaine d'années, un exemple de succès d'opérations prati(|uées pour ce genre de ditrormité ; mais le malade, qui était un enfant, et qu'une infinité de personnes ont pu voir comme moi, à l'hôpital de la Pitié, n'a jamais été guéri. 11 faudrait alors diviser transversalement les brides cutanées ou sous-cutanées par des incisions multiples. Puis, pour empêcher toute rétraction nouvelle, tenir le menton relevé i)ar une sorte de courroie ou de lac solitîe fixé à un bonnet de cuir, attaché lui même supérieurement et en arrière à une tige inflexible (pii serait retenue dans la région lombaire au moyen d'une ceinture. (^lellet.

Manuel d'orthop. , p. 98.) La tige , ayant une charnière et une sorte de ressort à la partie sui)erieuie , permettrait d'ailleurs de porter et de maintenir la tête, soit en arrière, soit à droite, soit à gauche, jusqu'à ce que la cicatrisation des plaies de roi)éralion eût acquis toute sa diireté et sa consistance définitive. La dinicullé, dans ce cas , lient à la nécessité où se trouvent les malades d'abaisser fréquemment la mà(ii()ire, au défaut de puissances qui tendent à relever cet os par sa partie moyenne, au i»oids qui entraîne naturellement la tète en avant. Si donc il n'était l);is possible de ménager la peau du menton, on aurait peu de chances de réussite, à moins de combler aussitôt toutes les plaies par l'anaplaslie, avec des lambeaux de peau empruntes aux régions voisines.

Les brides, les adhérences du côté du cou sont infiniment moins rebelles à la chirurgie (\u('. celles dont il vient d'être question. Il sufilt en eiïet, après les avoir divisées sur ulusieurs points et assez profondément, de maintenir la tête relevée, puis inclinée dans le sens oppose, au moyen du bandage divi^ifdu cou pour en cmpê-

COUDE

cher le rétablissement. Ce bandage, qn'on pourrait rendre iinino])ile et très solide en le doublant de carton et en rim!)ibant de dextrine, aurait l'avantage de fatiguer infiniment moins que la machine de iM.

Mellet. .) [Mcd. opér., t. i. p. 494, 2«^ cdit.) On peut voir, au reste, ce que nous avons dit précédemment sur les brides des autres régions. (/^. Cicatrice.)

COUCHES (suites de) (F. Parturi- Tio\ [suites de la], LocniES, etc.)

COUDE. Les maladies du coude sont assez nombreuses. Le phlegmon, la tumeur blanche , Thydarthrose , les corps étrangers ariiculaires, les kystes, entrent dans cette catégorie. Leur description se rattachant aux ariicles généraux auxquels ces maladies appartiennent, nous ne devons pas nous en occuper ici. Nous en dirons autant des plaies et de la varice anévrismale. Les anévrismes du coude ont déjà été décrits, {r. Bras.) 11 ne nous reste donc à traiter, dans cet article , que des luxations et fractures , et des opérations chirurgicales.

Luxations. Par luxations du coude on entend désigner les déplacemens des os de Tavant-bras dans leur extrémité supérieure, articulée avec Thumérus. Hippocrate nous a laissé des remarques intéressantes sur les luxations du coude ; le passage de son ouvrage qui en traite nous apprend qu'il connaissait parfaitement non seulement les luxations traumatiques de Tavant-bras en totalité et de la tête du radius en particulier, mais encore les luxations congénitales de cette articulation, et que personne n'a décrites de nos jours. Il est probable cependant que, sous cette dernière dénomination, Hippocrate n'entendait parler que des luxations non réduites, anciennes ou existant depuis Tenfance.

Dans l'état actuel de la science, on admet, en général, trois espèces principales de luxations du coude : !« luxation des deux 03 de Tavant-bras à la fois ; 2° luxation de l'extrémité supérieure du radius sur le cubitus et sur l'humérus à la fois ; 50 luxation du'cubitus seul. Ces luxations peuvent élre simples ou compli'iuées.

^. Luxations des deux os de l'avANT-ERAs A LA FOIS. 1» Luxalion en arrière. Selon Desaultj le déplacement des TOME ni.

os de Tavanf-bras en arrière serait dix lois plus fiéijiient (|ue tous les atitres. (O/Juvres chiri(r(/.,\).oS2.) Dans cette variété, Texlrémité supérieure du radius et celle dii cubitus abaudoiuient leurs rapports avec la |)oulie arlie.ulaire de rhuméiiis, et se portent sur la face postérieure de cet os en remontant plus ou moins, selon la violence de la cause traumatifpjc. Longtemps on a admis la possibilité de luxa- I ions complètes ou incomplèles^ dans cette direction ; mais beaucoup de ciiirurgiens ont renoncé à cette opinion depuis Boyer, qui s'est prononcé pour la négative. « La luxation de l'avant-bras en arrière, a-t-il dit, ne peut jamais être incomplète; si le sommet de l'apophyse coronoïde du cubitus n'était pas poussé , par l'elfort qui opère le déplacement, au-delà du diamètre vertical de la poulie articulaire de l'humérus, cette dernière, à cause de l'obliquité des surfaces , retomberait dans le fond de la grande cavité sigmoïde du cubitus, quand l'effort viendrait à cesser. L'apophyse coronoïde est amenée par un mécanisme semblable dans la cavité de Thumérus, destinée à recevoir le sommet de l'olécràne , dès qu'elle a dépassé le point saillant dont nous venons de parler.» {Mal. chir.^ t. iv, p. 214.)

J.-L. Petit cependant avait été moins exclusif, il admettait la possibilité de la luxation incomplète. « Lorsque, dit-il^ la luxation en arrière est incomplète, et que Téminence antérieure du cubitus se trouve postérieurement sur la partie la plus saillante de l'espèce de poulie que fait l'os du bras, pour lors les muscles fléchisseurs sont un peu moins tendus, les extenseurs sont moins relâchés , et par conséquent l'avant-bras est un peu moins fléchi que dans la luxation complète en arrière. » {Malad. des 05, 1. 1, p. 255, 1772.)

Quelques faits, qu'on peut, à la vérité, regarder comme exceptionnels, permettent aujourd'hui de déroger à la règle posée par Boyer, et d'appuyer la manière de voir de Petit, qui est d'ailleurs conforme à celle de Monîeggia et de Lé\ eillé.

C'est au point que de nos jours M. Malgaigne a admis que la hixaiion incomplète est à beaucoup près la plus commune. Alors le bec coracoïdien, dit-il, repose sur la partie inférieure et un peu postérieure

COUDE

de la poulie hnmérale; l'avant-hras est à peine au titMs de la flexion, la saillie de îolctrane est à peu près d'un pouce et demi en arrière de rèpitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement iiiferieur,tandis que, dans la luxation complète, l'apophvse coronoïde étant logée dans la cavité olccrAnienne, Tolécràne, presque autant éloigne de rèpitrochlée en arrière, se trouve sur un plan sensiblement supérieur.

Cette distinction est très importante, selon ce chiruriiicn, car les luxations incomplètes peuvent,d'après lui, être réduites après un fort long temps, ce qui n\i pas lieu i)onr les dephieemens complets. (Malgaigne, yinat. chirurg., t. ii.)

Ét'wlogie et mcainisme. « La luxation en arrière a lieu, disent !\13I. Cloipiet et A. Bèrard, quand, dans une chute sur la main, l'avant-bras reste dans l'extension sur le bras. Le poids du corps, accru par la vitesse de la chute, est transmis par riiumérus au radius et au cubitus. Si , dans celle ciK-onstance, ces deux os j)rennent un i^oint d'appui solide sur le sol, soit directement , soit par l'intermédiaire de la main, leur extrémité supérieure, formant un plan incliné en avant et en bas, décompose l'aclion de Thumérus, et la transforme en deux puissances, dont l'une agit dans le sens de l'axe du membre, et tend à presser les os les uns contre les autres-, tandis (pie l'autre, perpendiculaire à la ]»reniière, dirige l'extrémité de riunnérus en avant; or, si celle-ci est assez forte pour surmonter la résistance qu'opposent aux surfaces articulaires de cet os : 1" le rebord de la cavité articulaire du radius; il" la saillie de la partie moyenne du bord antérieur de rapoi)ln>e coronoïde du cubitus; 5" les fibres ligamenteuses antérieures de larticulation; 4" et siulout les muscles brachial antérieur et biceps; l'huinérus glissera nécessairement d'arrière en avant sm* le plan incline dont nous avons parlé, pour descendre ensuite audevant des os de l'avant bras. « {Dict. de mnL , t. IX, p. 224, 2»édil.)

Celle doilruieest précisément celle qui a été souienue par Loyer, avec celle seiije dilTerence que ce pralii ien voulait <(ue l'av.m -'oras se trouvai dans la deMiinexion au uioiiieiii (]v 1,1 chute sur l.i p.iume de la main, tandis que les auteurs ci -dessus

placent au contraire le membre dans Tcxlension,ce qui n'est pas conforme à la manière de voir de la plupart des praticiens. Cette dernière opinion, que J.-L.

Petit avait d'ailleurs donnée comme exceptionnelle, et (|ue Bichat avait généralisée {OEuvrcs chirurgicales de Desault, t. 1, p. 584), avait été combattue par Loyer. Sir A. Cooper a adopté l'opinion de Loyer. « Cette espèce de luxation, dit-il, se produit ordinairement lorsque, dans une chute, on porte les mains en avant pour garantir le tronc. Dans cette attitude, les avant-bras n'étant pas complètement étendus, les deux os sont poussés en arrière de Taxe de l'humérus, par la pression de tout le poids du corps. » {0£uv. chirurgicales^ |). 115.)

Samuel Cooper rend cette observation plus intelligible encore. <« Si , dans une chute en avant, sur la main, l'extrémité supérieure au lieu de peser verticalement s\u' le sol, est ])lacée obli(iuement, et que la main soit presque dans la supination, le contre-coup fera remonter les deux os de l'avant-bras derrière l'humérus, en même temps que le poids du corps, qui porte sur ce dernier os obli(iuement en avant, tend à forcer son extrémité de passer audevant de l'apophyse coronoïde du cul)itus. » {Oav. cit., p. 115.)

Symptômes. « Lorsque la luxation est eu arrière, dit J.-L. Petit, l'apophyse antérieure du cid)itus est logée dans la cavité postérieure de riiumérus. L'avant-bras est alors un peu lleohi , parce que, dans celte espèce de déplacement, il ne pomrail être étendu sans que l'endroit où s'insèrent les fléchisseurs ne fut trop éloigne de celui où ils prennent \e\iv origine ; de sorte que le biceps et le brachial antérieur soulfrirai<'Ut un allongement forcé et une tension douloureuse, si par leur contraclion ils ne s'opjiosaient à rextension de l'avant-bras. Par la , on rend raison de ce ipi'on ne peut étendre le coude sans causer »me violenle douleur, et de ce (pie le malade est .soulagé (piaud on plie l'avantbras. » {Loco cif.)

Dogmatiquement parlant, ces caractères peuvent se résumer <le la manière suivante : 1" tuiJKMn- derrière le coude , formée p.ir rolecràne déplacé, et dépressions latérales de cette tumeur dépendant de i'ex-

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tension (]o. la pean sur le sommet de Tolécrane; 2» saillie horizonlale à la face antérieure de rarticnlation, derrière le tendon du biceps , formée par la présence de la poulie articulaire de l'humérus ; 5" avant-bras raccourci dans la demi-flexion et dans la supination forcée. « Je trouve cependant , dit Bichat, dans les observations de Desault , plusieurs exemples où la supination avait lieu ; disposition qu'explique le non -tiraillement des muscles pronateurs. » {OEuvres chir. de Desault, t. I, p. 588.) 4» Extension et mouvemcns rotatoires de l'avant-bras , impossibles ; la flexion ne peut s'exercer que d'une manière incomplète; S» rigidité articulaire. « Cependant, dit Boyer, l'avant-bras jouit quelquefois d'une grande mobilité, et peut obéir à la moindre impulsion , quel qu'en soit le sens; ce qui suppose un déchirement considérable des ligamens.»(L.c.,p. 218.) <- J'ai eu l'occasion, dit sir A. Gooper, de disséquer une luxation compliquée de celte articulation , dans laquelle le radius et le cubitus étaient portés en arrière ; la pièce anatomique est conservée dans la collection de l'hôpital Saint-Thomas. L'apophyse coronoïde du cubitus occupait la cavité olécrânienne , et l'olécrâne faisait saillie à la partie postérieure du coude , à mi pouce et demi au-dessus de sa position ordinaire ; le radius était placé derrière le condyle externe de l'humérus , et l'humérus était porté au-devant de l'avant-bras , à la partie antérieure duquel il formait une

saillie considérable. Le ligament capsulaire était rompu antérieurement dans une grande étendue. Le ligament annulaire était intact. Le biceps était un peu tiraillé , par suite du déplacement du radius, en arrière : quant au brachial antérieur, il était fortement tendu à raison du déplacement de l'apophyse coronoïde. »

{OEuvres chirurg.^ p. 115, trad. de MM. Chassaignac et Richelot. ) Dans un cas où le coude fut disséqué par Desault , la capsule était déchirée tant en arrière qu'en avant : dans le premier sens , par l'action de l'olécrâne ; dans le second , par celle de la poulie de l'humérus.

Dans la luxation incomplète en arrière , les caractères sont les mêmes ; seulement , ils sont moins prononcés que dans le cas précédent j nous les avons indiqués en

discutant la possibilité de cette variété des luxations. D'ailleurs de l'avis d'Astley Coo pcr , dans l'un comme dans l'autre cas, la lésion peut être méconnue pendant les premiers \ours s'il y avait un très grand gonflement autour de l'articulation ; cette circonstance n'a rien de fâcheux quant à la réduction , car, aussitôt le gonflement dissipé , les caractères de la maladie deviennent manifestes, et la réduction s'opère tout aussi heureusement que dans les premiers momens.(A. Cooper, p. 114.)

« La luxation en arrière peut , dit Samuel Cooper , être accompagnée des lésions les plus graves des parties environnantes. Les ligamens latéraux sont constamment rompus , et quelquefois même le ligament annulaire du radius. Ce ligament était resté intact sur le sujet que sir Astley Cooper a disséqué. Il est probable que la partie inférieure des muscles brachial antérieur et biceps serait fréquemment déchirée par la violence que peut exercer sur eux l'extrémité inférieure de l'humérus, si leurs points d'attache n'étaient pas situés à une certaine distance de l'articulation. Cependant cela arrive quelquefois , et alors l'avant-bras est très mobile et n'a pas de position constante, comme dans la plupart des luxations. On a même vu l'extrémité inférieure de l'humérus rompre non seulement ces muscles, mais aussi les ligamens , et se faire jour au dehors. J.-L. Petit en rapporte un exemple , et moi-même j'en ai vu deux exemples pendant que j'étais élève à l'hôpital Saint-Barthélemi. Comme Boyer le fait observer avec raison , on conçoit à peine comment l'artère brachiale et le nerf médian peuvent, dans les cas de cette nature, échapper à la rupture. En effet, la rupture de cette artère a été vue en pareille circonstance , et la gangrène du membre en a été la suite; mais cet accident, ainsi que la rupture des muscles et des tégumens , est extrêmement rare. Et encore, si l'artère était blessée, la gangrène n'en résulterait pas inévitablement ; car, autant que je puis me le rappeler, Abernethy rapportait dans ses cours l'observation d'un cas de ce genre , dans lequel on conserva le membre : cependant le danger doit alors être très grand. » {Loco cit.^ p. lis.)

« Un soldat tombe de très haut et se

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luxe ravant-bras en arrière. On pratique la réduction, mais le membre se gangrène et riiomme meurt. A Tautopsie, on a trouvé qnc Tarière brachiale avait été complètement rompue par l'action de la poulie de llunnérus. Il est regrettable que cette com[)li('ation n'ait point été reconnue à temps pour pratiquer l'amputation qui aurait pu sauver la vie au malade. » {Loco cit., p. 116.)

Une complication plus fréquente de la luxation en arrière , c'est la déchirure des tégumens. Celte complication est quehpiefois moins grave qu'on ne le croit. Une dame fort grosse, lourde et pesante, tomba dans sa chambre siu' la main droite. L'avant-bras était étendu , et le poids de son corps, plus fort que la résistance de Tavantbra«^ , le força à i)lier dans le sens de l'extension. La partie inférieure de l'humérus rompit le biceps et le brachial interne, dont les bouts sortirent à travers la peau. L'humérus sortit par la plaie et appuya sur le parquet ; l'olécràne remonta de plus de quatre travers de doigt derrière l'humérus sous la peau. On lit les extensions et la réduction avec facilité. La portion du biceps qui sortait par la plaie, de la longiu'ur d'un pouce, ne put être replacée ; il fallut la couper. On plia Vavant-bras, les lèvres de la plaie se trouvèrent dans le pli. Celle situation, (pii fut favorable à la réunion , ne le fut pas moins à la luxation ; Tune et l'autre guérirent en six semaines.» (J.-L. Petit, loco cit.^ p. 236.)

r)Oyer,de son côté, considère Tissuc de Vhumérus comme une complication des plus graves , et il n'hésite pas à proposer l'amputation.

Sur un sujet disséqué par M. A. Bérard, on a rencontré des lésions bien autrement compliquées. «< J".\i vu, dit-il, à l'hopilal Saint- Antoine, le bras d'un individu qui sN'lait tué eu se jetant d'mi 'second étage sur le pavé ; le coude gauche était le siège d'une dérormatiou en tout semblable à celle (|ue l'nn f>h-erve dans la luxation. La réduction fut tentée et oimtcc sans trop de difRcultés, quoirju'il y eût de la rigidité cadavérique ; une pression médiocre, t'xercée sur l'avant-bras et le bra'^ en sens contraire, suffit pour opérer un nouveau dé[)laccment , qui s'accompagna d'une légère crépitation. Ces inaucKUvrcs de ré-

duction et de luxation furent accomplies plusieurs fois de suite avec le même résultat. Les caractères assignés par Dupuytren à la fracture transversale de l'humérus étaient donc ici on ne peut plus évidens. Or, voici ce (|ue la dissection a montré : 1° luxation de l'avant-bras en arrière; 2° fracture d'une partie de l'apophyse coronoïde du cubitus ; 5° fracture d'une portion du radius qui divisait la cavité articulaire de cet os de dedans en dehors, et aboutissait à un demi-pouce de son extrémité supérieure sur la face antérieure, d'où résultait un fragment triangulaire qui, par son déplacement facile, enlevait à la cavité articulaire du radius un tiers à peu près de sa surface. » {Dict. de mcd., t. IX, p. 227, 2' édit.)

Diagnostic. Les caractères qui font reconnaître la luxation peuvent être alïaiblis par un embonpoint excessif , puis par le gonflement inOammatoire. C'est dans ces cas (ju'on a pu méconnaître la luxation et croire à une simple contusion , ou bien confondre la luxation avec la fracture transversale de rcxtrèmilé inférieure de l'humérus , et vice versd. Cette dernière lésion se rencontre souvent chez les enfans (jui ont fait une chute sur le coude. Dans ce cas, l'épiphyse, restant attachée aux os de l'avant-bras, est tirée en arrière par le muscle triceps, (r. IIuMiiiius et Olé- CRANE [Fractures de].)

13oyer fait une remanjue anatomique importante sous le rapport du diagnostic.

« L'olécràiu», dit-il, (lui, dans l'état naturel de l'articulation , et lorsque l'avantbras est né( hi , se trouve au niveau de la tubérosite externe de riiumérus , et audessous de linterne, quand la luxation a lieu, est situé, au contraire , au-desstis de ces tuberosités , maigre la (le.xion de l'avanl-bras. Ce changenient de rapport de l'olécràne et des lubrrosités de Thinnérus, beaucoup plus remarfpiable dans les sujets maigres que dans ceux qui ont de l'embonpoinl et les muscles très développés , sudirait seul pour faire coimailre la maladie,et mérite parconséquenlla plus grande attention. >» {Loco cit., p. 118.)

Le radius et le cubitus suivent ce mouvement ascensionnel, et le membre, ainsi que l'articulation, olfrent les aj^parences de la luxation de J'avant-bras eu arrière.

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Si l'on étend le membre, la réduction s'opère très facilement et sons rinflnence de légers elfoits; mais, anssilôt al)andonnées à elles-mêmes, les parties reprennent leur position vicieuse. Ces données mettent déjà sur la voie du diagnostic difTércntiel, et il est facile de Tèclaircir complètement en essayant de produire le bruit de crépitation aussitôt la réduction opérée. D'ailleurs , ainsi que Boyer Ta fait remarquer, le sommet de l'olécràne conserve dans ce cas ses relations normales avec les condyles. M. Astley Cooper a rencontré des faits de cette nature que des praticiens habiles avaient pris pour des luxations. [Loco cit.^ p. 178.) Il importe au reste de ne pas confondre cette crépitation, qui dépend d'u ne véritable fracture , avec celle que pourrait produire le frottement de rolécrâne et de l'apophyse coronoïde contre l'humérus, alors (ju'il y aurait une luxation véritable. (Sam. Cooper, Dict. de chir., t. ii, p. 115 , édit. de Paris.) Dans ce dernier cas, outre que le bruit crépitant n'est pas tout-à-fait pareil , la réduction ne peut s'effectuer avec la même facilité , et , une fois obtenue, elle ne se reproduit point de la même manière.

« Dans la luxation incomplète en arrière chez les enfans , dit Monteggia , le diagnostic me paraît plus difficile encore ; car l'olécràne^étant naturellement peu développé, fait très peu de saillie en arrière, et l'on manque par conséquent de l'un des caractères les plus saillans de la maladie. » {Loco cit., p. 112.)

Pronostic. A l'état simple et récent, la luxation du coude en arrière n'offre rien de grave. Il en est autrement si elle est ancienne ou compliquée. On ne s'accorde pas sur l'époque à laquelle cette luxation iion réduite doit être regardée comme incurable.

« Quand la luxation de Tavant-bras en arrière n'a pas été réduite de bonne heure, quand on a laissé le temps aux parties molles de s'enflammer , cette luxation devient promptement irréductible, dit Boyer. Il est bien rare qu'au bout d'un mois ou six semaines il soit encore temps de rétablir les os dans leur situation naturelle. Cependant, il nous est arrivé de réussir encore, au bout de ce temps-là, sur un enfant de dix ans ; mais le plus souvent nous

l'avons tentée en vain. C'est précisément l'espace de temps que l'engorgement met d'ordinaire à se dissiper en entier. On voit par là à quoi on s'expose quand , par des ménagemens mal entendus , dans une inflammation qui cesse d'être à craindre au bout des sept ou huit premiers jours, on attend que l'engorgement soit entièrement dissipé pour s'assurer de l'état des choses. 11 est fort probable que la rapidité avec laquelle la luxation cesse d'élre réductible dépend de l'état de contrainte, de tiraillement et d'irritation dans lequel les parties sont tenues autour de l'articulation. Ce que nous venons de dire suffit pour faire comi)rendre combien cette luxation est fâcheuse quand elle n'a pas été réduite; la nature ne peut presque rien pour diminuer la gêne qui en résulte pour les mou-; vemens et pour l'utilité du membre. Chez quelques sujets très jeunes , la pression que les os de l'avant-bras exercent sur la surface articulaire de l'humérus est parvenue quelquefois à changer la disposition de cette dernière , et l'art n'a pu ajouter quelque chose à l'effet de ces changemens avantageux, en alongeant les muscles tendus à force de mouvemens imprimés à l'avant-bras. Mais presque toujours l'avant-bras reste fixé dans la demi-flexion , et les mouvemens de pronation et de supination sont presque entièrement abolis. » [Loco cit., p. 219.)

Sir Astley Cooper, qui traite en passant la même question , n'est pas plus consolant. Il se contente de dire que la réduction peut s'effectuer encore plusieurs semaines après l'accident. (P. 114.) Il existe aujourd'hui des cas de réductions heureuses obtenues trois et six mois après l'accident. M. Malgaigne a réduit une luxation incomplète qui datait de plus de quatre mois.

Le pronostic doit du reste varier en raison de la nature des complications, (r.

Luxations.)

Traitement. On connaît une foule de procédés pour réduire les luxations récentes. 1° Procédé d'Hippocrate. Le plus ancien est celui décrit par Hippocrate sous le nom de procédé de la colonne. II consiste à faire asseoir le malade sur le bord d'un lit à colonnes , de manière que l'une de ces dernières réponde au membre ma-

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lade, et à lui faire appluiner le pli du coude contre une de ces coloinies sunisauiment garnie de linge. Alurs Topuraleur saisit l'épaule et le poignet du menjbre malade, et les ramène l'un vers l'autre [)ar un violent ellort de Ilexion , tandis (ju'un aide presse fortement sur le coude , a(in <iue la partie antérieure de rarticulatiou ne cesse pas de porter sur la colonne du Ut. Durant ces efforts , la réduction s'opère.

Bien compris , ce procédé se réduit à l'extension , à la contre-extension et à la coaptation. L'extension est exercée par la main qui tire l'avant-bras par le poignet. Le tampon de la colonne sur lequel a|ipuie le pli (lu coude contribue aussi à Texlension, puisque l'avant-bras y est fortement fléchi et éprouve par là, non seulement une \éritabl<! extension , mais aussi une cer- 'taine impulsion qui tend à diminuer le contact réciproque des surfaces osseuses et qui facilite leur glissement. La contre-extension résulte de la fixation de l'éiiaule parla main du chirurgien. Le tampon dont nous venons de parler contribue également à la contre-extension en agissant contre la poulie de l'humérus et sert en même temps de coaptation , ainsi que la main de l'aide qui i)ousse la saillie olécrânienne. Prcmilre nwdificalion. Le i)roce(lé de la colonne a été modifié d'une foule de manières. Ainsi, on se servait du temps d'IIippocrate du pommeau d'une chaise au lieu de la colonne, ce qui revient absolument au nicuïe. (Jn faisait asseoir le malade sur une chaise, la face tournée du côte du dossier, ou à califourchon, comme, on dit. L'mi des deux bâtons latéraux du dossier était garni de linge, et le membre appliqué dessus et opéré absolument comme dans le cas précèdent.

Dewrihnc modificdlion.M. AsUcy Cooper a modifie le procédé de la c(jlonne d'une manière plus ingénieuse encore.

« Le maliide est assis sur un fauteuil et passe le bras à travers l'ouverture pratiquée dans le dossier du fauteuil ; le corps et le membre étant ainsi solidement fixes, on fiechit l'avant-bras et la réduction s'obtient facilement. » (o/;//rrc.«fr/iir.,p. H4.) Troisième modification. Les mêmes principes ont été api)liqués d'une autre manière , en substituant à la colonne la pointe du cou(ledc l'operaleur. Le malade

est assis sur une chaise; le chirurgien saisit le poignet des deux mains et applique en même temps le sommet de son coude fléchi dans le pli du coude malade, et en même lepjps (ju'il tire l'avant-bras dans la flexion avec les mains , il repousse la poulie articulaire de Ihumérus avec la pointe de son coude. De sorte que la pointe du coude du chirurgien remplace ici tout-àfait la colonne. On conçoit cepeiulant que cette modification n'est point très heureuse, puisque l'opérateur ne peut exercer une aussi grande force qu'avec la colonne ou le fauteuil.

Quatrième modification. On a aussi substitué à la colonne le genou de roi)érateur. Ce procédé est le plus eflicace de tous au dire de sir A. Cooper. « Le malade est assis sur une chaise; le chirurgien, plaçant son genou dans le pli du coude et saisissant le poignet du malade , porte l'avant-bras dans la flexion. En même temps, il presse sur la partie antérieure du radius et du cubitus avec son genou, de manière à les écarter de l'humérus , et à faire sortir l'apophyse coronoïde de l'apophyse olécrânienne ; si , pendant que le genou appuie ainsi contre ces os, l'avant-bras est llechi avec force, mais lentement, la réduction s'opère avec facilité. » [Loco cit., p. 115.)

2» Procède de Thèden. Un aide prend avec une main l'extrémité inférieure de l'avant-bras et le carj)e du côlé luxé ; il appli(iue l'autre main sur la face antérieure de l'avant-bras, à trois travers de doigt au-dessous de l'articulalion du coude. A^ec la première main il doit élever le poignet du patient; avec la seconde , déprimer au contraire, de manière à éloigner entre elles les surfaces osseuses et diminuer l'enfoncement de l'apophyse coronoïd(^ dans la fossette inter-condyloïdienne de Thumérus. Un second aide cmpoigiu* en même temps perpendiculairement rextrémité supérieure de riiiunérus d'une main, et l'extrémité inférieure de l'autre main , de manière à pousser celle-ci directement d'avant en arrière, tandis que l'autre est poussée dans un sens opposé. Vax attendant que les aides opèrent ainsi doucement et d'une manière soutenue, le chirurgien prati(|ue la réduction eu poussanl le* o* de l'avant-bra* en