T. III

rée, d'abord à la réapparition de tous les mouvements de l'articulation ; ensuit(; au retour de la forme du coude : l'olécrâne dans la flexion se place directement audessous des tubérosités humérale.s , un pouce à peu près plus bas qu'elles. Uik; circonstance importante à remarquer après la réduction, c'est de s'assurer si la tête du radius a suivi l'olécrâne , (;t si elle n'aurait pas de la tendance à se porter de nouveau en arrière, ou à chevaucher sur le cubitus, ainsi que cela a lieu lorsque le ligament annulaire est déchiré. Faute de cette précaution, la réduction pourrait n'être qu'incomplète et le malade rester estropié. Si la tête du radius n'est pas revenue comme l'olécrâne dans sa position naturelle , il ftuit faire de nouvelles extensions, accompagnées d'une coaptation convenable pour réduire le radius , et comprimer sa tête d'avant en arrière si elle venait chevaucher sur la face antérieure du cubitus. On entoure alors l'articulation de compresses trempées dans une liqueur résolutive ; on applique un bandage en huit de chiffre , médiocrement serré, et Ton soutient dans une écharpe l'avant-bras fléchi à angle droit. Au bout de huit à dix jours, on commence à faire exécuter à l'avant-bras de légers mouvements de flexion et d'extension. Si les os avaient une tendance marquée à se déplacer de nouveau, on mettrait sur les côtés de l'articulation des attelles de bois ou de carton , et on les assujettirait avec un bandage roulé.

Dans les cas de luxation compliquée de plaies , il faut réduire comme si la lésion était simple , mettre l'avant-bras dans la flexion à angle droit , et l'y maintenir à laide d'un appareil à fracture. Cette position est importante , car si une ankylose s'ensuivait, le membre serait plus utile et moins incommode, que s'il avait été laissé dans l'extension.

La plaie doit être traitée comme si la luxation n'avait point existé. Dans un cas de cette nature , traité par le docteur Frera , la plaie a suppuré , les condyles se sont nécrosés , et il a fallu en venir à la résection le vingt et unième jour ; la guérison a eu lieu [Gaz. méd., 1834, p. 632.) Dans un autre dont parle Samuel Cooper, la réduction n'ayant pu être opérée , on a dû réséquer de suite les extrémités os-

COUDE

seusos . et l'on a obtenu é^^alomont une heureuse fruérison. On trouve cependant, dans l'ouvrage de sir A. Cooper, une observation (le Samuel Wliits, dans huiuelle la luxation était accompagnée d'une plaie énorme et d'un dégât considérable des parties molles de l'articulation. La i)laie a suppuré longtemps, mais enfin la cicatrice s'est achevée sans nécrose après deux mois de traitement, les fonctions du membre se sont parfaitement rétablies.

« Nous n'avons jamais eu , dit Boyer, occasion d'observer le cas terrible où la luxation peut se trouver complicjuée de l'issue de l'humérus , et de la rupture de l'artère brachiale. Nous pensons qu'il serait inutile alors de chercher h réduire la luxation, même de songer à conserver le membre à la faveur de la ligature de l'artère. La violence de l'ébranlement et du désordre (jue les parties ont éj)r()uvée, l'engorgement jirodigieux qui ne peut mancjuer de surv(»nir . ne laisseraient aucun es|)oir que la circulation pût se maintenir dans \o membre , et prescriraient inévitablement ram|)utalion sur-le-champ. » [Loc. cit. , p. ii2(;.)

Si enfin la luxation était compliciuée de fracture, il faudrait j»rali(iu(M' la réduction delà j)remière. d abord, puis de la seconde, et panser ensuite comme dans les cas de fracture articulaire.

Luxations en avant. La plupart des chirurgiens ont regardé comme impossible la luxation du cubitus en avant sans fracture de l'olécrûne : Boyer la rejette complètement ; J.-L. Petit la suppose très difficile; Monteggia en rapporte un cas et ne la croit possible que lorscpiil existe un grand relâchement des ligaments; M. "Vidal croit (ju'il est prudent de s'abstenir.

Deux faits bien authenticjues d(> luxation en avant sont venus justifier les pré- \isions de y\ Malgaigne, (jui , dans son Atialomie chir\tr(jic(ilc, t. Il, p. 456, dit : « Si l'on supj>ose une chute sur le coude lorsque ravant-l)ras est fortement (léclii, il est aisé de voir que les saillies osseuses ne font nul obstacle au dépliicement. ^ Ces deux faits sont dus, l'un à M. Col.^on, qui la ra|)porté dans sa Thhc innurjurnle , 183.'). n" 29; l'autre à M. Levn, qui la jmbhé dans les AnnaUs de la Société mé- 'iirnlc (te Gan't. mai 1812.

Dans son Traité des maladies réputées chirurgicales, Delpech parle bien d'un troisième cas , mais d'une manière tellement ^ ague , que son observation peut à peine être de quelque utilité ; il se borne à dire qu'on a observé une luxation en avant sans fracture de l'olécrâne, mais avec des délabrements tels, (jue ce fait servirait plutôt à infirmer la possibilité de cette lésion qu'à la confirmer.

Cette luxation se produit probablement dans une chute sur le coude, le bras étant fortement fléchi. On la reconnaît aux signes suivants: allongement du membre, en arrière du coude; (lé[)rcssion considérable dans le point occupé par l'olécrûne, en avant ; saillie formée par l'apophyse corono'ide et la petite tôte du radius , surtout lorsqu'on fléchit l'avant-bras en arrière. Sur les parties latérales, on remarque une saillie des tubérosités interne et externe de l'humérus ; au-dessous de cette saillie deux dél)ressions profondes ; l'avant-bras est légèrement lléchi , on ne peut le fléchir davantage ni môme le porter en arrière sans causer de violentes douleurs.

Voici le procédé mis en j)ratique par y\. Colson. « Je plaçai le malade sur une chaise; un aide maintenait le cori)s dans la })()siti()n verticale ; je mis l'avant-bras en demi-flexion sur le l)ras, et un aide fut chargé de soutenir le poignet pendant (juc (le la main droite je saisis l'extrémité inférieure de l'humérus , puis je portai avec ma main droite l'extrémité de l'avant-bras en arrière en bas et en dehors pendant que de ma main gauche je dirigeai l'humérus en dedans. Je parvins très facilement à faire reprendre à l'olécrAi.e sa position naturelle. »

M. Leva fit faire la contre-extension sur l'épaule, l'extension sur l'avant-bras , et lors(iue les tractions parurent suffisantes, on imprima aux os de l'axant-bras et du bras des mouvements en sens inverse, et la luxation fut réduite. « Nous ne voyons pas comment lextension a pu faciliter la réduction. Il y a tout lieu de croire que le refoulement direct de la partie supérieure de l'avant-bras en arrière aurait suffi.» (Nélaton, Pathol. chirurg., t. II, j). 387.) Mais si la luxation en avant sans fracture n était pas admise . on pensait généralement qu'elle j)ouvait avoir lieu avec frac-

COUDIi.

lure de lolécrcinc ; aussi collo idée lh('»oriqiio avait -ollo donné naissance) à une doscriplion présumée, mais jamais aucun fait n'était venu confirmerces prévisions, et dans ces derniers temps une opposition imposante se manifestait contre cette ancienne idée.

« Nous n'avons jamais vu, dit Boyer, la luxation des os de l'avant-bras sur le bras en avant accompagnée et compliquée de la fracture de lolécrâne, et nous doutons que ce cas que l'on conçoit comme possible ait jamais été observé. « (Traité des malad. chirurg., t. IV, p. 227.)

M. Sanson (article Luxations dans le Dictionnaire en 1 5 volumes dit : « La luxation des os de lavant-bras sur le bras en avant, c'est-à-dire compliquée de fracture préalable de l'olécrâne, a plutôt été admise théoriquement que d'après l'expérience ; il est donc difficile de dire à quelles causes elle doit être attribuée et quels sont ses signes. »

M. Bérard jeune s'exprime ainsi à ce sujet : « Quanta la luxation en avant compliquée de fracture de l'olécrâne , c'est , je crois, d'après la théorie seulement que les chirurgiens en ont donné la description, car je n'ai trouvé aucune observation où cet accident ait été mentionné. C'est pourquoi il me paraît plus sage de la passer sous silence puisque le fait pourrait détruire toutes les hypothèses de la description.» (Art. Coude, Dict. de méd. en 30 volumes, t. X, p. 231.)

Nulle part Ast. Cooper ne fait mention de la luxation du coude en avant.

Chéhus, qui admet la luxation de l'avantbras en avant comme possible, ne la décrit ni à l'article des luxations , ni à celui des fractures de l'olécrâne compliquées. [Traité de chirurgie, 184i, trad. par Pigné, 2 vol. in-S.)

Depuis ce temps, la science en possède un fait bien authentique recueilli en 1839 par M. Richet. Voici les points principaux de cette observation.

Dumas , âgé de dix-huit ans , maçon, tombe d'un échafaudage élevé de 45 pieds ; on constate une déformation du coude gauche qui présente un accroissement manifeste du diamètre anléro-postérieur ; le diamètre transversal paraît un peu rétréci ; l'avant-bras n'est que très peu fléchi sur le bras, il est dans la supination ; tout mou-

vement volontaire est impossible , malgré l'extrême mobilité des surfaces articulaires.

En nuisurant comparativement h; membre du côté sain et celui du côté maladie, on trouve un raccourcissement de près d'un pouce en dedans ; le raccourcissement est un peu moindre en dehors , l'olécrâne est mobiles en travers , a conservé sa position normale. On sent , à un travers de doigt plus haut que les condyles , une tumeur oblongue, arrondie, dure, résistante, qui paraît profondément placée, et qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps... On procède à la réduction en faisant fléchir brusquement l'avant-bras sur le bras, en ayant eu soin de faire en même temps l'extension et de repousser en arrière et en bas l'extrémité supérieure des os de l'avantbras. La réduction fut très facile , mais le déplacement se reproduisit plusieurs fois avec une grande facilité. Mort dans la journée par suite d'un épanchement considérable dans la cavité abdominale...

Autopsie... Le faisceau des muscles qui s'insèrent à l'épi trochlée dans sa partie profonde est entièrement déchiré; le ligament latéral est intact , et comme il se trouve entraîné par le radius en haut et en avant, il présente une direction horizontale, de verticale qu'elle devait être... Le triceps s'attache à tout le fragment postérieur du cubitus ; de plus , ce fragment , long de 2 pouces environ , a conservé ses attaches en dedans au cubital postérieur, en dehors à l'anconé, de sorte qu'il est maintenu fixe par des fibres musculaires. L'olécrâne, en effet, n'avait pas changé de position pendant la vie... Le cubitus, à sa partie postérieure, offre une fracture un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; on peut la représenter par une ligne qui diviserait la cavité sigmoïde par son milieu , passerait au côté externe du cubitus , puis en arrière , puis au côté interne , descendant ainsi à un travers de doigt au-dessous de l'olécrâne. . L'humérus est placé en arrière des os de l'avant-bras , qui sont portés en avant et se trouvent remontés à un demi-pouce au-dessus des condyles. Le radius a été entraîné avec le cubitus ; son ligament annulaire est intact ; la capsule articulaire est presque entièrement déchirée [Arch. gén. de médecine, 1839,

y série, t. VI, p. 471.)

Nous n'ajouterons aucune réflexion à ce

lio cou

l'ait uniiiuc et loil curieux , nous bornant à l'état actuel de nos acciuisitions sur ce sujet .

Luxation du cubitus en arrière et du radius en avant. Nous ne connaissons que trois observations de cette lésion : l'une est raj)i)ortée par M. Debruyn dans son Mémoire sur les luxations du coude, Aimales de la chirurgie, septenibr(; 1843. Deux autres dans la Gazette médicale de 184 1 . Aussi il n'est pas étonnant (pi'il n'en soit ii\it aucune mention dans la plui)art des ouvrages classiques. .M. Vidal, de Cassis , en dit quelques mois. M. Nélaton en a donné une bonne description dans la /'</ihohijie chirurgicale, t. Il , J). 'lOI. Une cluite sur le bras a été donnée connue cause» de cette luxation, mais M. Nélaton i)ens(' que cette lé.--ion se produirait plutôt dans une chute sur la main, ravant-l)ras étendu et porté dans la supination forcée. « Nous croyons que la cause la plus propre à produire c(» (léi)lacement est im mouvement de torsion imprimé à l'avant-bras ; cette luxation se rapi)rocherait donc beaucoup, du moins, de la luxation isolée du cubitus en arrière: mais dans celle-ci le cul)ilus seul décrit un arc de cercl(> : dans la première, au contraire, les deux os tournent en sens inverse.» (Nélaton, loc. cit.)

Dans cette luxation, le cubitus, ayant éprouvé un mouvement de rotation en dedans, vient arc-bouter par le bord externe de l'olécriine au-dessous de la surface articulaire de l'hunérus. Si , ainsi que le pense M. Vidnl, de Cassis, la luxation du cubitus se fait directenjent en arrière , rapojjliyse conoïde se lo;:^e dans la cavité olécrànienne , cette position se rencontrerait beaucouj) plus rarement (jue la première. Le radius se |)lace au-devant de l'extrémité inférieure de Ihumérus, de manière que» la rainiu-e (|ui sépare la troclilée du condyle serait reçue dans l'excaNation de la cupule radiale. M. Vidalpen.se que le radius se jilace tantôt directemetit en liant et en avant, tantôt en avant et en deliors.

I.es syn)plômes sont les mêmes (|ue ceux de la luxation du cubitus en arrière, et de la luxation du radius en avant (l'oj/. C.i nin s, HAPirs luxations] )

On peu! confon<lre cette affection av(»c 1.1 luxation du cubitus en arrière compliepiée