BRAS

Résections. L'idée de cette opération ne remonte qu'au xviu« siècle. Park de Liverpool paraît avoir été le premier à proposer en 1783 d'ouvrir la jointure du genou et celle du coude , de les luxer et de retrancher avec la scie les extrémités des os correspondans attaqués de carie. Cette idée fut mise à exécution sur le vivant par JMoreau père. Dans sa thèse. M. Moreau fils rapporte cinq cas de succès de cette opération pratiquée par son père ou par lui. Au dire de M. Yelpeau , Wainman l'aurait cependant exécutée le premier , mais c'est pour un cas de luxation du coude dont il aurait enlevé la pouhe humérale. Percy a été après Moreau celui qui a le plus accrédité la résection du coude.

« L'un de nous, dit-il , n'a eu qu'à se louer de l'avoir préférée à l'amputation , dans un cas de fracture comminutive de la partie inférieure 'de l'humérus , avec lésion de l'articulation. Les armées ont été témoin d'une multitude d'opérations semblables ou analogues , qui ont été pratiquées avec lui succès presque constant sur des militaires qui avaient eu l'articulation huméro -cubitale désorganisée par un projectile. » {Dîct. des se. méd.y art. Résection.) Nous avons vu M. Roux exécuter sur trois malades cette opération ; d'autres l'ont pratiquée ailleurs avec plus ou moins de succès ; de sorte qu'elle est aujourd'hui une opération régulière, généralement reçue.

10 Procédé de Park. « Park veut que

Ton divise d'abord crucialement les tégumens de la partie postérieure du membre , et qu'ensuite on emporte l'olécrAne. Les os du bras et de l'avant-bras étant séparés et sciés, on remplira la plaie de charpie, on réappliquera les lambeaux, Textrémité sera pliée à angle droit, etc. » (Sabatier.)

Une légère réflexion fera comprendre que ce mode opératoire est long, douloureux , incommode , et laisse une plaie peu apte à une réunion convenable. Aussi n'est-il presque pas suivi de nos jours.

2'> Procédé de Moreau. Le malade est couché sur le ventre : le chirurgien pratique une incision de 54 millimètres de long dans la direction de la crête qui répond au condyle interne de l'humérus; une seconde, de même étendue , le long de la crête du condyle externe , et elle est réunie à la première par une troisième dont la direction est transversale et répond à la partie la plus élevée de l'olécràne. Il en résulte un lambeau quadrangulaire dont la base tient aux chairs de la partie postérieure et supérieure du bras. Le chirurgien dissèque ce lambeau , le relève et met à nu la partie postérieure et inférieure de l'humérus ; il retranche alors les os à l'aide de la petite scie à chaînon , et achève l'opération. La scie à chaînon qui remplace de nos jours la scie ordinaire ne change rien au fond du procédé de Moreau ; elle simplifie et abrège l'opération, {r. Résection.)

C'est ce procédé que nous avons vu mettre en pratique à M. Roux. On conçoit sans peine que , si la résection devait à la fois comprendre l'humérus et les os de l'avant-bras , il serait facile de prolonger les incisions en bas et de dénuder les parties dans l'étendue convenable. La plaie est réunie par des points de suture , le membre placé dans une goutière légèrement fléchie en dedans et dans un bandage de Scultet.

5« Procédé de Dupuytren. C'est une modification du procédé précédent, «c L'opérateur fait à la partie postérieure de l'articulation deux lambeaux, l'un supérieur et l'autre inférieur, que sépare une incision transversale. Il commence par emporter l'olécràne, qui dans tous les cas doit être enlevé , pour que l'on puisse faire

COUDE

saillir en arrière les os qui forment Tiirticulatioii. Mais, dans le proccde (le Moreaii, le nerf cubital, placé au côté externe et postérieur de la jointure, se trouvait sacrifie , ce qui culrainaii la perle du mouvement et de la sensibilité dans une partie de la main. Dupuytren , au contraire , ménage et conserve ce cordon nerveux. Avant d'attaquer les os , il incise la gaîne fibreuse qui le renferme , et le porte eu avant du condyle interne de riiumérus, où un aide le contient avec une spatule, et le préserve de toute atteinte. Celte modification, fortsimi)le au premier abord, est cependant dune grande im[)ortance relativement aux suites de l\)[)craiion. » {Leçons orales, t. ii, p. ^30, 2« édit.)

A° Procède de Jclfvay. Il consiste à faire deux incisions latérales , comme dans le premier temps du procédé de Moreau , à introduire par Tune de ces fentes la scie à chaînon, et à trancher les os sans détacher le lambeau de sa continuité en haut et en bas. Les fragmens sciés sont extraits a travers les mêmes boutonnières , et le nerf cubital également ménai:é. Celte manière d'opérer, nous l'avons vue mettre en pratique par M. Roux, non pour la résection articulaire , mais pour l'excision d'une cxostosu du volume d'une orange placée à la partie supérieure de l'humérus.

5" Procédé de Manne. On fait une incision demi-circulaire à la partie p.)steroinferieure du bras; on en fait une pareille à la partie posléro-supéiiem-e de l'avantbras; on en fait deux longitudinales qui , des extrémités de l'incision demi-circulaire supérieiirc, vont aboutir aux extrémités de riiiferieure ; on enlevé le lambeau compris entre ces incisions ; on sépare avec adresse les chairs de la partie antérieure et interne de l'articulation; on incise le piirioste circulairenK'ut autour des 09 ; on écarte les chairs avec une bande, et on scie les os au dessus et au-dessous de raiticulation ; on les rapprorlie, on couvre la plaie de charpie et on place le bras dans une gouttière ou dans des fanons sur un oreiller. (Velpeau.)

6" Procède de M. fclpcau. « Premier temps. Le malade est cou( hé sur le ventre ou sur le côté sain. Un aide compiime l'artère huinérale cl soutient les parties molles du bras. Une autre personne main-

tient Tavant-bras. Le chirurgien, armé d'un bistouri droit et placé en dehors, fait une première incision, longue de deux pouces, sur le bord externe de rimmérus, commençant ou finissant sur l'épicoudyle, et se ]n'olongeant en haut de manière à séparer le muscle brachial antérieur de la portion externe du triceps. Une seconde division est ensuite prati<iuée sur le bord interne du bras, de telle sorte que son extremiie inférieure tombe plutôt sur le côté de l'olécràneque sur Tépitrochlée, afin de ne pas toucher au nerf cubital. Après avoir réuni ces deux premières j)laies au moyen d'une incision transversale qui tranche en même temps le tendon du triceps, le lambeau est facile à disséquer cl à relever. Un aide s'en empare , et si rexlrémité des os de l'avant-bras parait saine, on s'occupe aussitôt de la résection de l'humérus. Dans le cas contraire , il faut prolonger par en bas les incisions latérales, et former un lambeati inférieur semblable au premier.

* Deuxième temps. Aussitôt (pie le nerf cubital est découvert, on l'isole des brides qui le fixent entre répitrochléc et l'olécràne , puis , pendant que l'avant-bras est étendu autant que possible , on le porte au devant de la tubérosité interne de l'humérus, comme il a ete dit tout à Theure. Dès lors , l'opérateur relire en avant les chairs non divisées, et fléchit un peu le membre, sépare la face antérieure de l'os, avec la pointe du bistouri, des fibres charnues, passe au devant de l'humérus la pla- (pie de bois, fait agir la scie, embrasse l'extrémité supérieure ùw fragment osseux qu'il veut enlever, en sépare tous les lissus à mesure qu'il les reuvcrse d'avant en arrière et de haut en bas, coupe les ligamens antérieur , latéral externe , latéral interne et postérieur.

). Trai^ième temps. Si la résection du cubitus et du radius doit être elTecluéc, il détache jusfpi'au dessons du mal la fin du mu.scle braehial antérieur, ainsi (jue du biceps, et termine en divisant les os d'un trait de scie d'avant eu arrier*', ou d'arrière eu avant, selon (jue parait l'esiger ou le rendre plus ccmimode l'état des parties. Dans ce cas aussi. il vaudrait niioiix ne point fh'sarliculer riiuiiîérus,el an ivcrdesuiteà la section du radius et du cubitus. Si les os de l'avantbras sont parfaitement sains , on a peine

à comprendre que rexcis'Kiii de rolirràne puisse être ulile. Lorsiju'ils sont ma'ades , l'opcraiion est neeessaireiiient [)lus longue et plus grave, et semble même n'orfrir (jue très pt'U de chance de succès s'il faut les réséiiuer au-dessous de la tuberosilé bici|»itale du radius, puisqn'alors on détruit rattache des deux princij)aux muscles fléchisseurs du membre. L'artère brachiale , séparée de Thumérus par un muscle épais, n'est jamais difficile à éviter. Elle courrait bien plus de risques s'il fallait descendre sur Tavant-bras jusipi'au niveau de sa bifurcation. II est d'inie grande importance de scier le cubitus et le radius au-dessus de l'insertion du bracliial antérieur, du biceps surtout. Cependant M. Syme semble avoir porté la résection au-delà du tendon de ces muscles chez quelques malades qui n'en ont pas moins conservé les usages de la main.

i> Quatrième temps. Après avoir enlevé les os , lié les vaisseaux , nettoyé, régularisé la plaie , constaté qu'il ne reste rien d'altéré, l'avant-bras est ramené dans l'extension; les deux lambeaux sont rapprochés l'un de l'autre , puis réunis par deux ou trois points de suture, et fixés de la même manière par leurs bords aux parties molles antérieures. Des gâteaux de charpie , quelques compresses graduées , un bandage de Scultet, des coussins et des attelles minces ou un appareil inamovible, maintiennent les surfaces en contcTct et la totalité du membre dans l'immobilité la plus complète. » [Mèd. opérât. .^ t. ii, p. 69o, 2' édit.)

Ce procédé diffère à peine , comme on le voit, de celui de Dupuytren; il oIFre l'avantage de permettre de dénuder largement les parties malades, de les enlever commodément et de ménager le nerf eu • bilal. Il mérite par conséquent la préférence sur les autres. Que ce soit, au reste, sur un seul condyle, sur le cubitus, sur le radius ou sur toutes les parties de l'articulation à la fois que l'opération doive porter, le même procédé pourra servir, en le modifiant toutefois selon les circonstances de la maladie.

COUPI-UOSE. {V. Acné)

CllAXE, boite osseuse placée au sommet du s([uelette , et destinée à renfermer «t protéger la masse de rencéphale. Ses