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bre postérieure par suite d'adhérences entre riris et la capsule. Dans quelques cas cependant elle se termine par suppuration, ou bien par une sorte d'hydropisie de la cavité de la séreuse, ainsi que Dehais-Gendron l'avait observé depuis long-temps. Il en résulte alors unecataracteli(iuide , etc.

Les causes , le pronostic et le traitement de cette ophthalmie sont les mêmes que pourTiritis. {F. ce dernier mot.)

CROCFIETS , instrumens employés dans lesaccouchcmens. Il y a deux espèces de crochets, les uns sont mousses et les autres aigus.

1° Crochets mousses. « On en possède de forme extrêmement diverse , mais les meilleurs sont de longues tiges d'acier supportées par un manche en bois , et recourbées en arc de cercle , dont le sinus est assez ouvert pour embrasser sans peine l'aine , l'aisselle ou le jarret. » (Velpeau , Tocologie, t. ir, p. 485.) Dugès les définit une longue tige de fer ou d'acier, tantôt cylindrique , tantôt aplatie , largement recourbée à son extrémité, et terminée par une olive ou par un bout arrondi. [Dict. de méd. et chir.prat.y t. v, p. 560.) L'angle que le crochet fait avec la tige doit être un peu plus petit qu'un angle droit , car, s'il a cette étendue, comme le veut madame Lachapelle , ils glissent trop facilement. Au reste, dans la plupart des cas, une des branches du forceps ordinaire en remplit très bien l'office. On a proposé pour quelques cas rares , où le siège ne peut descendre assez rapidement , et où il est cependant nécessaire de terminer l'accouchement, déformer, soit avec les deux branches du forceps , soit avec deux tiges à extrémité recourbée en dedans, des crochets doubles dont les branches se croisent et s'articulent comme celles du forceps ; ils seraient destinés à s'appliquer dans les plis des deux aines en même temps ; mais cette espèce de pince n'a point été adoptée , vu qu'un seul crochet suffit pres(|ue toujours.

Usage des crochets mousses et manière de les appliquer. Ils peuvent être placés dans le pli de l'aine lorsque les fesses se présentent , dans le creux du jarret si ce sont les genoux, et dans le creux de l'aisselle lorsque la tête est sortie et que les épaules tardent trop à descendre. « Il est

utile , dit Dngè.^ {ouv. cit., p. 561), de le placer sur l'aine ou l'aisselle qui répond à la partie antérieure du bassin. si le fœtus est peu descendu, afin de tirer plus aisément selon l'axe du détroit supérieur; il convient, au contraire , de le glisser dans le pli qui répond en arrière , si déjà la partie à saisir est descendue dans l'excavation du bassin. On agit alors plus sûrement selon l'axe du dét-roil inférieur. »

Enfin, les crochets mousses peuvent s'appli(]uer dans la bouche de l'enfant sur lamàchoireinférieure,pour faire descendre la tête et la forcer à s'incliner sur la poitrine lorsque le tronc est au dehors, mais un ou deux doigts peuvent mener au même résultat. On a également conseillé de les appliquer sur la tête à la suite de la céphalotomie ; mais , dans ce cas, il faut prendre garde qu'ils ne glissent brusquement et ne blessent la femme.

Pour les introduire , on les saisit d'une main, on les fait glisser à plat sur deux ou trois doigts de l'autre main , entre les parois du bassin de la femme et la partie contiguë du fœtus; arrivés vers le pli dans lequel on veut les placer, on leur fait subir un mouvement de rotation , et on exerce une légère traction pour s'assurer que la partie est bien saisie.

2» Crochets aigus. De même que les crochets mousses , les crochets aigus ont beaucoup varié pour la forme. « Leur pointe, dit le professeur Yelpeau {ouv.

cit.., p. 486) , est tantôt arrondie, comme dans celui que cache l'olive du forceps , tantôt aplatie et triangulaire, comme dans ceux de Mauriceau et de la plupart des anciens , de sorte que la totalité de l'instrument n'est autre chose qu'un céphalotome à lame recourbée. Simple dans quelques-uns, double dans d'autres, cette pointe peut se continuer avec une tige droite , avec une tige courbe, ou bien ne représenter que le crampon d'une chaîne plus ou moins longue. Fixe sur la tige dans presque toutes les espèees , elle peut s'en écarter ou s'en rapprocher plus ou moins dans ceux dAitken et de Saxtorph. »

Levret, Smellie {De la théorie et prat. des ace, t. iv, p. 77), Baudelocque même, ont imaginé des crochets croisés comme le forceps. Le crochet dont on fait usage présente une lame aplatie , large de 8 à d

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lignes , courbée sur son plat et munie sur sa convexité d'une arête ou d'un angle qui on augmente la force -, elle ne doit pas porter de dentelures.

Lfur usage , déjà très restreint , le <lcvicndra encore plus à mesure que le forceps ccpbalotribe de M. Baudelocque bc répandra davantage.

Quoi qu'il en soit, on les applique : 1° sur la tèle après ou avant la céplialotomie, dans trois circonstances, (a) Lorsque le vertex se présente le prcmitr , on choisit l'occiput, l'apophyse mastoïde ou la nuque pour enfoncer l'inslrumont; si c'est la face qui s'avance, on accroche le menton ; si c'est le côle de la télc . il faut saisir le pariétal le plus elevc. {b) Lorscpic le tronc €st déjà sorti et la tète seule retenue dans le bassin , il faut placer le crochet dans Torbite, sur la racine du nez ou sur le liant du front, (c) Enlin, lors(iue la tète est restée seule dans la matrice après la détroncation, comme le crochet est souvent dillicile à fixer à cause de sa mobilité , il faut la saisH' d'abord avec le forceps ou le térébellum deI)ugès,oumieux la faire refouler en bas à travers le ventre par les mains d'un aide , et enfoncer ensuite le crochet sur l'occiput on sur le front, selon <iue le vertex ou la base du crâne seraient tournés vers la vulve. On i)eut aussi l'ap- ])li(|uer à l'intérieur du crâne, en le fixant sur le rocher ou sur l'apophyse basiliiire; mais il f.iut bien faire attention <piil ne jjlisse pas , parce qu'il pourrait traverser les os de la voûte crânienne et venir déchirer les organes de la femme.

On recommande avec raison de ne jamais enfoncer le crochet aigu dans les parties du fd'tus sans le conduire avec les doigts d'une main introduits dans les parties de la femme pour les proléger. Lorsqu'il est fixé, soii a l'extérieur, soit à l'intérieur, dit M. Vel()eau {ouv. cit.^\). 488), il faut (pie le pouce soutienne la tige, et <pie les doigts restent solidement appli(pies sur les points o[)poses de la tele pendant que lautre main exerce des tractions convenables sur son manche ; de cette manière, il ne peut lâcher prise sans (piOn »'en aperçoive, et on n'a plus à redouter des ecliappees très dangereuses pour l.i femme , échappées cpii ont (piel(|uefois causé des dilaceralions elfrayanles. Les

tractions doivent toujours, autant que possible, être dirigées dans le sens des axes des détroits. Jamais on ne doit tirer par secousses, ni avec une force excessive; il ne faut pas non plus confier les tractions à un aide. , dont on ne pourrait convenablement diriger les manœuvres et arrêter les elforts à temps. Quand un des os se rompt, on reporte le crochet sur un autre plus solide. Enfin , lorsqu on veut retirer l'instrument , il faut toujours placer un doigt de la main libre sur la pointe.

« 2° On peut aussi ai)pli(iuer , quoique très rarement , les crochets aigus sur le tronc, à savoir sin' le sacrum et même le pubis lorsque les fesses se présentent dans un bassin fort étroit ; on peut encore, dans des cas très graves de dillbrmité du détroit supérieur, enfoncer cet instrument dans la colonne verlébrable ou le sternum après que la tète a été déchirée , enlevée par lambeaux ; mais il est rare que, dans ces cas, on ne puisse pas se contenter du crochet mousse dont nous avons parlé plus haut. » (Dugès, ouv. cit.., p. 5r>2.)

Quant aux crochets employés en chiruri;ie, F. AiuiGNE , Tknaculum , etc.

CROTO.NTIGLIUM. (A^. Huile.) CI>OlJl* , s. m., crowp, mot de la langue vulgaire en Kcosse , par lequel on désigne une laryngite aiguii^ plus commune chez les enfans qu'à toute autre époque de la vie, et caractérisée parla production assez rapide de faussca membranes au niveau des parties affectées ; on voit par cette définition que nous rejetons absolument de l'histoire du croup le faux croup de ÎM. CïUcrsant, ou laryngite striduleuse, laryngite spasmodi(iue de cpielpies autres auieurs; nous pensons (pie son caraeière analomitpH! est trop spécial pour qu'on puisse confondre celte maladie avec aucune autre; nous renvoyons donc l'histoire des faux croup < au mot Idryngite. Synouyiiic. Alfcclio orthopnoica (iiail- \o\i) ,avi/ina atrc/nlosa ((ihizi;, cynanche :^tridu!a , avyina traclicolis , anyiua sii/Jbcatoria , aiujina strangulatoria in^ fanfuin , aiigina jiohjjio.m , tra'I(citis ivfantum (de divers auteurs), angina laryiigva e.rsudatoria (Hnfelanilj, croup des Ecossais , larj/ngo-trachéitc (Blaurl), dij'hthcrifc tracltéulc (iJretonneau).

Jicmarqucs historiques et bibliogra-

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phigues. Nous allons seulement esffuisscr à grands traits les principales époques historiques du croup cl les principaux ouvrages auxquels il a donné lieu. On ne peut douter que le croup n'ait été connu des anciens; Hippocrate {De morhis , lib. ii, cap. IX, t. m, p. 54, et lib. iir, cap. x, p. 101, éd. de Haller) et Celse (lib. iv, cap. IV, t. 1 , p. 205 , éd. de Haller) le confondent évidemment avec plusieurs sortes d'angine sous les noms de cynanche ou synanclie. Arctée le décrit très clairement à propos de Tulcère syriaque ( De morb.

acut., lib. I, cap. ix, De lonsillarumulcerihus. p. 12, éd. de Haller). Les auteurs des siècles suivans, les Arabes, les auteurs du moyen âge , copièrent tous les uns sur les autres la description de l'angine sans en distinguer les espèces secondaires; il faut arriver à Baillou pour trouver l'indication du caractère anatomique du croup. {Epidem. et ephemer id. ,\ih. n, année 1576, t. 1, p. 148, éd. Troncliin.) Celte remarque resta enfouie dans la science jusqu'à Ghizi de Crémone , qui, dans une grave épidémie d'angine diphthérilique avec croup, qu'il observa en 1747-48, retrouva ce phénomène palhognomonique , la fausse membrane ;|enfin, en 1763, parut l'ouvrage de François Home , qui donna à la maladie et son véritable caractère et le nom vulgaire sous lequel on la désignait en Ecosse : dès lors , tous les yeux furent ouverts, et le croup prit rang dans la science comme une affection à part. Rush (1770), Crawfort (1771), Michaclis (1778), Bayley (1781), etc., publièrent sur ce sujet d'intéressantes recherches. Telle fut la seconde ère de l'histoire du croup à partir de Fr. Home. Un concours institué en 1809 par Napoléon , dont Jurine et Albers se partagèrent le prix , et dans lequel les travaux de Yieusseux, de Caillau , de M. Double furentmentionnés honorablement, commence une troisième période ; l'analyse de ces mémoires fut publiée par Royer- Collard , rapporteur de la commission , et nous aurons souvent l'occasion de citer cet important recueil. Ce même Royer- Collard rédigea l'excellent article Croup du Dict. des se. méd. Pendant la même période (1809-1826) parurent successivement les travaux de MM. Valentin (1812), Desruelles (1821) et Blaud (1823), etc.

Enfin, en 1826, M. Rretonneau , dans sou Histoire de l'angine diphthiritique,iy\s~ tingua si nettement les phlegmasies pelliculaires des autres inflammations, que nous pouvons regarder son livre comme l'origine de la quatrième époque, qui nous a donné le précis analytique de M. Bricheteau (1826), Tarticle Crioui» de M. Guersant {Dict. en 2o vol., t. ix ) , les recherches de M. Blache {ArclÙG. gèn. de méd., 1828), de M. Trousseau {Jonrn. des conn. mcd.^ chir., 1834 etsuiv.).

I. Causes. Jge. Le croup affecte spécialement les enfans de un à huit ou dix ans. La rareté de cette affection chez les nouveau-nés a été notée par tous les auteurs , par Billard entre autres (Mal. des enf., p. 484, Paris, 1828); cependant il en a rencontré des exemples, ainsi que M.

Bretonneau et quelques autres observateurs ; à quatre mois, les faits deviennent moins rares, pour devenir plus fréquens pendant la période que nous avons indiquée. Au-delà de douze ans , les cas de croup ne se rencontrent plus que de loin en loin; toutefois, il est aujourd'hui bien constaté que les adultes peuvent en être affectés. Déjà Jurine avait insisté sur ce point nié par diverses personnes {Rapport de lîoyer-Coîlard sur le concours de 1809, Bricheleau , 1826, p. 59 et 251), et qui enfin a été mis hors de doute et parfaitement élucidé par les mémoires de MM.

Louis et Caraut dont nous reparlerons.

Sur 189 enfans atteints du croup, dont Saachsec a relevé l'âge , on trouve la distributiojni suivante : pendant la première année, 16 ; de un an à deux, 43; de deux a trois , 53 ; de trois à quatre, 51 ; de quatre à cinq , 27 ; de cinq à six, 17 ; de six à sept, 18; à partir de cet âge, il devient de plus en plus rare. (Delaberge et Monneret, Corapend. de méd. prat., t. n, p. 378.) Quelques personnes ont attribué à l'étroitesse plus grande de la glotte chez les jeunes sujets la fréquence du croup pendant l'enfance ; déjà M. Blaud {Bêcher ches sur la laryngo-irachéile,]). 277) avait réfuté cette doctrine. M. Bricheleau {Précis analyt. du croup., p. 263) ajoute que ce défaut de capacité n'est pas en effet une condition qui rende le croup plus fréquent , mais bien plus grave, plus dangereux et souvent mortel. Suivant l'auteur

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que nous venons de citer, le croup est d'autant plus fréquent que raclivité vitale est plus énergique et la susceptibilité des nieiiibrancs muqueuses plus prononcée , conditions qui se rencontrent surtout dans l'enfance.

Sexe. Albers, dans son mémoire couronné {liapport, etc., p. 95), avance que la maladie est i)lus commune chez les jeunes garçons que chez les jeunes filles; M. Blaiid partaij'e cette opinion, niée par IM. Double et Royer-Collard {/{apport cité., p. 241). Jurine fit mieux que (remettre une simple assertion , il publia deux relevés statisticjues sur ce sujet. Dans le premier, tracé d'après une é()idémie qui régna en 1808, les filles atta(piées du croup sont aux garçons comme 10 : 18, ou dans le rapport de 5 à 9. Dans le second , qui embrasse un intervalle de dix-sept années (1791 à 1808), sur une population de 23,000 âmes, les filles se trouvent être aux j:arçons dans le rapport de 57 à o4. Sur 34 cas, M. Bretonneau a trouvé la proportion suivante : filles , 20 ; garçons , 5i ; I\I. 'Irousseau , sur 51 cas, a rencontré S filles et 23 garçons. Enfin, JM. Guersant , additionnant les faits rapportés par un certain nombre d'observateurs , obtient un total de 545 croups vrais ou faux, sur lesquels 295 appartiennent au sexe masculin, 218 au féminin : dans 52 cas, le sexe n'a pas été noté. [Dict. en 25 vol., art. Croup , t. ix , p. 5(U. ) La même disproportion existe encore chez l'adulte, les faits de IMM. Hretonneau , Louis et Garant réunis , donnent un total de 51 cas, dont 13 hommes et 11 fenunos. Constitution ^ tempérament , manière de vivre. Plusieurs auteurs ont inditpié le tempérament saiijjuin nerveux comme i)ré disposant au crouj) ; d'autres ont regarde les sujets lymphaiirpies comme essentiellement exposi's. Jurine a même été plus loin ; ayant renronln* le croup chez quelques individus scrofuleux, il en a déduit un rn|)[>f)rt de cause à elVet ; mais Royer- Collard, dans son analyse [rapport cilc, p. 40), rejette avec raison cette manière de voir.

Les enfans élevés dans la mollesse, ceux qui , au contraire, vivent en butte à toutes les vicissitudes atmosphériques, mal velus , mal nourris , loges dans des habita-

tions basses , humides , sombres et malsaines , sont fréquemment atteints du croup. IMais il faut dire que l'influence de ces conditions défavorables ne s'observe guère (pie lors des temps d'épidémie. Dans ce dernier cas , les différences imi)rimées parla manière de vivre semblent s'elîacer devant l'action du génie épidémique. 31. Guersant (art. Ci7., p. 502) attribue en partie à rassainissement de l'Iujpital des Enfans la diminution du nombre des croups observés dans cet établissement.

Ainsi , à ses yeux , rencombrement peut devenir une cause ediciente active.

Saisons et climats. « Bien que le croup ait été observé dans tous les temps de l'année , il règne plus conununément dans les saisons froides et humides, ou alternativement chaudes et humides ; et ce qui prouve (jue l'humidité , cet agent universel de maladies, contribue beaucoup à produire le croup, c'est que Cravvfort a vu cette affection disparaître presque entièrement d'une localité marécageuse après que celle-ci eut été desséchée. Rlichaëlis , cité par 31. Double , assure qu'on a vu le croup, après s'être déclare dans une saison humide, discontinuer avec elle et reprendre de nouveau avec cette saison. » (Bricheteau, Précis anat., etc., p. 2(U.) Ainsi, comme on l'a fait observer, le croup sévit surtout en automne , en hiver et au commencement du printemps, de même que dans les lieux bas , entourés de montagnes, ou situés dans le voisinage des grands lacs ou des grands fleuves ; la proximité de la mer ne contribue ellemême à sa production qu'à cause de l'hunudité qui s'échappe sans cesse de ce vaste réservoir : de là la fréquence de la maladie en (juestion à Genève , sur le littoral de TKrosse , dans les provinces du Nord, dans les villes situées au fond des bassins flu\iaux, dans les cités très ])opuleuses , et surtout dans les (juartiers malsains, etc. jM. Dugcs {Dict. en 15 vol., p. 569; a noté la rareté du croup dans le Midi, tandis que les nombreuses observations transmises par I\LM. Bretonneau , Gendron, etc , allcstent combien il est commun dans les contrées (ju'arrosenl l'Allier, la Loire et le Cher. Du reste , il ne faut pas croire que le croup soit inconnu dans les contrées méridionales de l'Europe i ainsi , il a été

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observé à Crémone par Ghizi en i 747, par quelques aulres à Naples , à Turin , à Sienne , à Florence ; Hillary l'a vu aux Barbades en 1758 , et Sylva à Barcelone, quoiqu'il soit vrai de dire qu'aucun médecin espagnol ne l'a décrit; au reste, Ozanam fait remarquer que, lors de l'épidémie décrite par Ghizi, Tannée avait été froide et humide. [Hist.méd. de mal. épid., 1. 1, p. 237.) Enfin , il paraît être endémique dans certains pays et dans certaines villes.

Épidémies. Quoi qu'en aient dit plusieurs auteurs, le croup peut régner épidémiquement , les descriptions de Ghizi , de Rosen , de Lepecq de la Clôture , de Gœlis , de Jurine , de MM. Bretonneau et Gendron , etc., ne laissent aucun doute à cet égard. Ces épidémies peuvent, au reste, être générales ou partielles, envahir toute une contrée ou seulement une localité circonscrite, ou même un établissement, une caserne, un pensionnat, etc.

Contagion. Le croup est-il contagieux?

Les auteurs sont partagés à cet égard ; les uns, tels que Michaëlis , Home , Jurine, Albers, Royer-Collard, Bricheteau, etc., rejettent toute idée de contagion , tandis que ce mode de transmission est admis par Rosen, Gœlis , MM. Bretonneau , Guersant ; Caillau a voulu concilier toutes les opinions en admettant que le croup était contagieux seulement lorsqu'il était épidémique {Rapport de Royer-Collard, p.

162),opinion qui nous paraît assez vraisemblable Les partisans de la contagion ont cité des cas assez concluans et bien capables d'ébranler les opinions des non contagionistes; voyez , au reste , ce qui a été dit à cet égard à propos de l'angine couenneuse (t. i de ce Dict.^ p. 579), et ce que nous en dirons au motDiPHTHÉRiTE.

Maladies antérieures. Le croup succède assez souvent à plusieurs maladies éruptives, telles que la variole, la rougeole et la scarlatine ; plus souvent encore, à la coqueluche , aux affections catarrhales, surtout lors des temps d'épidémie -. il règne alors concurremment avec elles. Jurine a beaucoup insisté sur ce point dans son mémoire couronné { Rapport .^etc, p.

-40) : nous y reviendrons à propos des comphcations.

Enfin , on a vu chez les animaux des épidémies simuler tout-à-fait le croup;

M. Aurôle Séverin , Ghîzi , Haller et M. Double en ont rapporté des exemples.

IL AnAtomie pathologique. Le caractère principal du croup est, avons-nous dit, la présence de la fausse membrane ; nous allons donc la décrire avec soin.

La fausse membrane , concrétion pclliculaire ou diphthéritique , est constituée par la coagulation d'une matière plastique exhalée par la muqueuse, et qui se concrète à la surface de celle-ci. Elle se présente sous forme de membranes d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, offrant assez souvent des taches ou stries de sang qui prennent une couleur brune ou noire au bout de quelque temps. Ces fausses membranes présentent plusieurs dilférences sous le rapport de leur siège, de leur étendue , de leur forme , de leurs adhérences, etc., etc.

Siège et étendue. Elle peut occuper tout l'espace compris entre l'arrière-gorge et l'extrémité terminale des bronches, mais cela est rare, elle occupe le plus souvent les parties supérieures seules des voies aériennes. « Dans 54 autopsies , M. Bretonneau a trouvé les fausses membranes, se terminant à différentes hauteurs dans la trachée , 51 ; pénétrant dans les grosses bronches, 16; arrivant jusqu'aux dernières bronches, 7. En réunissant les exemples recueillis dans les auteurs (M. Hussenot , Thèses., Paris, n" 65), à ceux de M. Bretonneau, on trouve pour 171 autopsies, les résultats suivans : fausses membranes, ne dépassant pas la trachée-artère, 7S; fausses-membranes envahissant les bronches, 42; fausses membranes dans le larynx ou la trachée, l'état des bronches n'étant pas mentionné, 50 ; pas de fausses membranes, 21.

w Voilà donc sur 171 autopsies de croup 150 sujets sur lesquels la présence des fausses membranes dans les voies aériennes a été constatée , et 78 cas dans lesquels ces fausses membranes ne dépassaient pas la trachée, pour 40 seulement dans lesquels elle pénétrait jusqu'aux bronches , résultat très favorable, comme on le voit, au succès de la trachéotomie. » (Guersant, art. cit., p. 543.)

Forme. Tantôt la fausse membrane forme un tout continu invaginé qui tapisse exactement l'intérieur du lube laryngien,

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l'épigloUect les parties voisines, tantôt, et le plus souvent, il e?t par plaqws disséminées, affectant (Vordinaire la forme de bandelettes longitudinales, terminées par des bords frangés et amincis. (Bretonneau, ouc. c/f.,p. 42.)

Surfaces. Des deux surfaces de la concrétion couenneuse , celle qui est libre est quelquefois lisse, ferme et polie, mais plus fréquemment inégale , molle et comme demi liquide. (Hache, Z)« croup, à Vhôp. des Enf. malad. en 1855 , Thèse, p. 2G.) La surface externe est d'autant plus adhérente à la muqueuse qu elle est de formation plus ancienne. « Klle se détache avec plus ou moins de facilite des parties qu'elle recouvre ; en la soulevant, on voit qu'elle t'<;t unie à la membrane muqueuse par des lilamens très déliés, élastiques, qui s'étendent et s'allongent avant de se rompre. » (Hretonneau, op. cit., p. 146.) Cette surface est toujours lisse et ferme, elle olîre assez souvent des stries longitudinales, et des points roiiges résistant à lamaceration; ces points correspondent exactement par leur nombre et leurs dimensions à une poncluation de la membrane mu(iueuse sousjacente, qui semble formée par de petites ecchymoses à l'orifice des follicules. (Hache, Thèse cit.) Il arrive aussi qu'on rencontre de légères excoriations là où la pellicule était le plus adhérente. En général, celleci est d'autant plus solidement fixée à la muqueuse qu'on l'examine plus haut dans le larynx. C'est là sans doute ce (\\n a fait croire à M. Guersant ( art. cit., p. 544) quo la concrétion plastique au niveau de l'orifice de la glotte et a lépiglotte se développait sous l'épilhélium : c'est une erreur ; au-dessous de la concrétion , la muqueuse ollr»! dans ces points l'aspect lisse et poli qui lui est ordinaire. Il arrive quebiuefois que l'enduit couenneux est divise en deux couches ; la superficielle , plus épaisse et plus molle, est peu adhérente ; la profoude, phn mince et plus ferme, est très difficile a dclacher avant la macération. (Hache, r/<c5c ci/., p. 26.) Vers la partie infrrieurr, la p^ondo moml)rane est onlinairement dttadice et flolle en manière de soupape dans le tube aerieu au milieu d'un mucus plus ou moins épais. (uvsistaucc et épaisseur, l'.lles varient beaucoup ; m>jlk et pulpeuse au moment de

la formation, la fausse membrane ne tarde pas à acquérir une consistance assez notable sur le cadavre; on peut ordinairement la détacher de la muqueuse sous-jacente par lambeaux de un ou même plusieurs pouces, mais il paraîtrait que pendant la vie, la ténacité est beaucoup plus considérable. « Dans un cas où la trachéotomie avait été pratiquée, dit M. Hache [iVièse cit., p. 27.), ayant saisi avec une pince à disséquer l'extrémité d'un lambeau de fausse membrane qui paraissait détaché par ses bords, nous fîmes plusieurs tractions assez fortes pour soulever la trachic., sans pouvoir rtiussir à rompre les adhérences. M Assez ferme vers sa partie supérieure, la concrétion devient de plus en plus molle à mesure qu'elle descend dans les bronches, et finit même par devenir tout-à-fait difiluente vers les extrémités terminales de l'arbre aérien.

V épaisseur est ordinairement d'un quart à une moitié de ligne; on en a vu d'une ligne, rarement au-delà. Dans d'autres cas, les pellicules sont minces comme la membrane externe de l'œuf. « Celles de seconde ou troisième formation sont , en général, plus minces que celles qui se développent au début de la maladie, cependant je les ai, dans plusieurs cas, trouvées très ténues chez des malades qui avaient succombé dans l'espace de quarante-huit heures à des croups sporadiques. » (Guersant, art. ct7.,p. 547.) On voit, G"après cela, que dans certains cas le canal aérien e^t oblitéré, et d'autres fois à peine rétréci.

Organisation. Les auteurs modernes s'accordent à regarder la fausse membrane comme complètement inorganique; mais pourrait-elle s'organiser? C'était l'opinion d'Alhers [r. plus bas Terminaisons) , de Koyer-Collard {Dict. des se. méd. , art. Croup, p. 450), et c'est celle de INDI. liricheteau [Précis anal, du croup., p. 294), Guersant (art. ci/., p. 545), etc.; ils regardent les points rouges et les stries qui existenl à la surlace adhérente comme des commencemens d'organisation. Mais tout cela n'est rien moins (juc certain, nous ne nous y arrêterons donc pas plus long-temps.

Quant à la composition chimique, les concrétions, d'afires les recherches de Schwilgue et de ."M. liretonneau ( ouv. cit., p. 293}, sont évidemment formées d'albu-

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mine ft de fibrine, et il est impossible de les différencier, sous ce rapport, des fausses membranes produites par les séreuses enflammées.

La muqueuse sous jacen(e aux plaques offre souvent les diflérens aspects de ponctuation granitique ou d'arborisation qui ont été décrits à propos de l'angine et de la bronchite, d'autres fois il n'y a pas d'altération appréciable.

Les autres muqueuses peuvent présenter aussi des exsudations coucnneuses {r. Complications) , il peut s'en former même à la surface cutanée sur les parties excoriées, les vésicatoires par exemple.

Les ganglions lymphatiques voisins sont assez souvent rouges , engorgés, ramollis. Enfin, dans les autres organes, il n'y a de dépendant nécessairement de l'affection croupale que les stases de sang veineux produites par l'asphyxie.

III. Symptômes. On partage généralement l'histoire du croup en trois périodes. Cette division , bien que n'étant pas toujours conforme à ce qui se passe en réalité^, est très commode pour l'étude , et mérite d'être conservée par ce motif.

Première période (période catarrhale).

Le malade éprouve du malaise, des frissons légers, la peau est plus chaude que de coutume, la circulation est accélérée ; il y a de la toux, survenant souvent pendant la nuit, mais légère et sans caractère particulier; la voix peut même être un peu enrouée, mais seulement comme au début d'un rhume ordinaire; la tête est pesante, douloureuse; il y a de la tendance au sommeil, l'appétit est diminué. Souvent, dès lors, l'enfant se plaint de la gorge, et si l'on examine cette partie , on trouve les amygdales rouges et tuméfiées, offrant dans certains cas des points blancs disséminés. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et sensibles à la pression ; la partie antérieure du col est le siège d'une douleur peu intense , que l'on peut constater déjà chez les très jeunes sujets par l'expression de souffrance avec laquelle ils portent la main vers cette région. L'haleine peut exhaler une odeur fade et désagréable ; dans quelques cas aussi, il y a du coryza avec suintement séreux, jaunâtre, parles narines, et même présence de fausses membranes dans ces cavités.

Cette période dure , ordinairement , quatre à cinq jours, quelquefois seulement deux ou même un seul ; d'autres fois elle se prolonge pendant toute une semaine ; elle manque quelquefois, mais, suivant plusieurs observateurs, cela est très rare, et si on ne la constate pas toujours, cela tient à ce que le médecin n'étant pas appelé dès le début , les parens n'ont pas fait attention aux phénomènes précurseurs, et n'ont été frappés que des accidens de la seconde période.

Deuxième période. Ici se présentent les phénomènes spéciaux du croup, et, comme nous venons de le dire, il est certaines circonstances où ils se présentent d'emblée. C'est ordinairement pendant la nuit que le croup se manifeste; l'enfant est réveillé par un accès de toux extrêmement violent, avec suffocation; la toux est bruyante, offrant divers caractères dont nous parlerons plus loin. L'inspiration est sonore, sibilante , anxieuse ; un bruissement trachéal masque le bruit respiratoire : ces secousses de toux ne donnent lieu qu'à l'expulsion de mucosités plus ou moins épaisses, quelquefois sanguinolentes. En même temps, la face est rouge, couverte de sueur; le pouls est fréquent, développé; les artères carotides battent avec violence, les veines jugulaires se dessinent, largement distendues par le sang. L'enfant renverse sa tête en arrière; tout, en un mot, accuse une attaque d'orihopnée portée au plus haut degré. Le premier accès n'offre pas toujours lamême intensité, mais, quoiqu'il en soit, ces quintes de toux , après s'être répétées avec plus ou moins de fréquence pendant plusieurs heures de la nuit , se calment, et l'enfant finit par se rendormir; quelquefois son sommeil est encore interrompu vers le matin de la même manière; mais d'autres fois il se réveille assez gai, et ce n'est que dans la journée ou le soir que de nouveaux et pareils accidens se déclarent , pour se répéter ensuite avec une intensité et une fréquence toujours croissantes pendant les jours suivans. Dans les intervalles , la voix est rauque , puis bientôt complètement éteinte; la respiralion est pénible, suspi rieuse; le pouls est fréquent et battant de 120 à 150 pulsations par minute ; la face présente une teinte de plus en plus livide et plombée, quelquefois

iro

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(l'un jaune de ciie;maisc*est surtout pendant les quintes qu'elle exprime ranxiélé à laquelle le malade est en proie. La douleur du cou est vive et continuelle. Après chaque quinte, l'enfant est triste, abattu, fatigué, mais au bout de quebpie temps il rejjrend un peu de gaieté ; en examinant l'arrière-gorge, on trouve , dans un bon nombre de cas, les amygdales recouvertes de fausses membranes bien caractérisées; l'expectoration peut même en faire rejeter quelques-unes mêlées à des mucosités sanglantes. Une chose assez remarquable , c'est que la déglutition est ordinairement facile : les quintes de toux i)euvent être suivies de vomisscmens qui facilitent l'expulsion des fausses membranes , et soulagent momentanément le malade. Rien du côté de l'appareil urinaire, rien du côté des centres nerveux.

Celte période dure, terme moyen, de deux à quatre jours, tantôt plus, tantôt moins ; toujours est-il que, vers la fin , la maladie présente une aggravation qui caractérise la troisième période.

Troisième période (nommée par quelques auteurs période de collapsus). Tous les symptômes ont augmenté d'intensité : quintes avec accès de sufTocation extrême; et alors, sidlement trachéal fortement prononcé, anxiété, face bouffie, violacée, lèvres bleues, tétc renversée en arrière, sueur froide, refroidissement et nuance livide des extrémités. Pendant les intervalles, la dyspnée est continue, l'aphonie complète ; la respiration est anxieuse , très fréquente; le potils est rapide, très petit, parfois intermittent ; rabattement est profond , et bientôt remplacé par un état comateux. La tuméfaction du cou est devenue très considérable, et, même dans quebjues ras, on a vu la suppuration des ganglions sous maxillaires engorges. (Bretonneau, Trailc de la diphthrrifc, p. 40.) Cette jieriode se teruiine presque nécessairement par la mort, qui survient alors par lefait d'une véritable a'^phyxie progressive, soit au milieu des angoisses d'une (juinte violente, soit dans une agonie plus ou moins prolongée. La diirée de celte période varie de queWjues heures à deux ou trois joiirs, ce qui donne à la maladie une durée totale de trois à huit, dix ou douze jours.

Nous avons passé rapidement sur certains symptômes dont l'étude approfondie eut interrompu notre description, nous allons revenir sur les principaux d'entre eux.

1» Examen de V arrière-gorge. Suivant M. Rretonneau, le croup n'est que l'extension de l'angine diphthéritiquedu pharynx aux voies aériennes; sur 55 autopsies, il n'a trouvé qu'un seid cas réfractaire à cette règle; dan-; cette observation, la fausse membrane existait dans la trachée sans qu'il s'en rencontrât au pharynx ou sur lestonsilles. Mais cette loi n'est pas aussi générale que le prétend l'illustre médecin de Tours; et s'il est vrai (pie souvent le croup s'accompagne d'angine, celle-ci n'est pas toujours diphthérili(iue; ainsi, cette circonstance paraîtrait tenir aux conditions d'épidémie au milieu desquelles M. Bretonneau a fait ses observations. Dans rexcellente thèse de M. Hache (p. 15), on voit que sur 8 cas le phaiynx fut toujours exempt d'altération, que les amygdales furent malades dans 5 cas, dont 4 seulement olîrirent la lésion spéciale du croup , la fausse membrane. (^)uanl à la descri[)tion de celle-ci et à la manière dont elle se forme sur les amygdales par points, puis par bandes, et ooiiunenl elle (inil par s'étendre, par s'écouler, suivant l'expression de M. Rretonneaujusque dans les voies aériennes, ^oy. l'art. Angi.ne, p. 380.

2« Beayiration. Sa fréquence n'est pas la même aux différentes périodes de la maladie. Pendant les premiers jours elle est à peu près normale (sauf pendant les accès), mais elle devient de plus en j)lus frciiuente vers la fin de la maladie. Cependant,chose assez remarquable, la fréquence est beaucoup moins grande que dans la pneumonie; ainsi, d'après le relevé de M. Hache {Thèse citée, p. 11), elle n'a pas été au-delà de 4S inspirations par minute. Au reste, comme nous le dirons plus loin, la frecpicnce varie suivant la hauteur à laquelle siège la fausse membrane. Tous les auteurs ont parledecebruit particulier que f.iil entendre l'air en passant à travers le larynx obstrué; c'est ce que l'on désigne sou^ le nom de sifllement laryngien; il est analogue au son (pie Ton i»roduirait en soufflant dans un tube d'airain , toutefois son acuité n'est pas toujours la même; ce n'est danscerlainscas qu'un roallement so-

îiore : on a prétendu que ce retentissement n'av.'iitlieu que dans l'inspiration, c'est une erreur, il a également lieu dans rex[)iration, mais à un [)lu« faible degré. Celte remarque avait déjà été faite par Royer- Collard [Rapport cité, p. 20), et il ajoulait même que, dans certains cas, l'inspiration est grave et profonde, tandis que l'expiration est aiguë et sifllante. Un signe assez important, qui ne se trouve pas dans les traités spéciaux et qui a été noté dans ces derniers temps par M. Gendron [Propos, sur le croup Journ. desconn. méd. chir., nov.,1835) est la prolongation du mouvement eœpiratoire , dont la durée égale presque celle de l'inspiration. Suivant l'auteur que je viens de citer, ce phénomène est un bon moyen diagnostique pour reconnaître l'envahissement du larynx par les fausses membranes. M. Hache [Thèse, p. 11) a constaté l'exactitude du signe indiqué par M. Gendron.

La dyspnée est un des caractères les plusimportans à étudier dans l'histoire du croup. Albers s'en est beaucoup occupé dans son mémoire couronné [Rapport de Royer-Collard,p. 81). « Elle arrive promptement, dit-il, quand l'invasion de la maladie est brusque; elle ne se manifeste qu'à une époque plus avancée, et souvent même plusieurs jours après l'altération de la voix et de la toux , quand le croup débute par les symptômes du catarrhe. C'est alors avec le commencement de la seconde période qu'elle se développe, et, si la marche de la maladie n'est point arrêtée par des remèdes prompts et efiicaces , elle prend

bientôt un accroissement effrayant

Celte gêne extrême de la respiration n'a cependant pas toujours un égal degré d'intensité ; c'est par accès qu'elle se montre , et ces accès sont interrompus par des rémissions tantôt longues , tantôt courtes , quelquefois régulières, le plus souvent irrégulières, mais toujours très sensibles.

Le soir, la nuit, et en général les momens de sommeil , sont les époques où ces accès éclatent le plus ordinairement et avec le plus de force. »

« Si l'on permet aux enfans qui ont le croup de se livrer au sommeil , et qu'on les observe pendant ce temps-là , dit Jurine [Rapport cilé^ p. 211), on ne les entend presque pas souffler dans le commen-

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cément; mais, à mesure que le sommeil se prolonge , la respiration devient de plus en plus gênée et bruyante; enfin, elle s'entend au point de les éveiller brusquement par un nouvel accès. Cette observation, (jue nous avons vérifiée bien des fois, continue Jurine, nous engage à faire rompre le sommeil de ces malades toutes les deux heures pour leur donner à boire ; et , moyennant cette précaution , nous sommes parvenu à diminuer l'intensité des paroxysmes, et peut-être à les rendre moins fréquens. »

Ces accès de sufi'ocation sont caractéri-

ses par

•altération des traits , la dilatation des narines , l'intensité des efforts respiratoires, et à la fin par une agitation violente , des mouvemens de projection des membres supérieurs et du tronc.

5° De la toux. Elle n'a pas la même fré(iuence chez tous les sujets , quelquesuns en sont très peu tourmentés, elle peut même manquer complètement , comme M. Hache en a observé un exemple ( Thèse , p. 12); mais c'est au bruit particuher qu'elle produit que les auteurs se sont surtout attachés , et à l'occasion duquel ils lui ont donné le nom de touoc croupale ; les uns l'ont comparé au cri d'un jeune coq , au gloussement d'une poule, aux aboiemens d'un chien, etc. D'autres ont dit seulement qu'elle était rauque , sonore et bruyante. C'est ce qui se rapproche le plus de la vérité, car, en réalité , rien n'est plus variable que le bruit présenté par la toux dans le croup. Suivant M. Guersant, ces différences tiendraient à ce qu'on aurait confondu le vrai croup avec la laryngite striduleuse ; car , dit-il , la toux croupale est caractérisée par une résonnance sourde et comme rentrante. Les faits démentent ici l'assertion émise par le médecin distingué que nous venons de nommer; et, comme ce point est de la plus haute importance pour le diagnostic, nous répéterons que la toux, dans le croup , est tantôt sourde , tantôt rauque et bruyante, tantôt aiguë, sifflante, tantôt enfin semblable à un essoufflement pénible , à une sorte de respiration haletante et précipitée ; il faut donc être bien averti de toutes ces différences et ne pas croire à l'existence d'un faux croup, parce qu'on aurait entendu une toux aiguë et stridente.

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L'expcctoraiion offre plusieurs particulcTrités qu'il est hou de faire couuaitre. « L'expcctoratiou, dit .AI. Briclieteau , est un syuiptùme d'autant plus im|)ortant dans le croup qu'il fournit souvent à lui seul le caractère le i)lu5 certain de la maladie et dissipe toute incertitude; nialhcureusenient, ce phénomène p!iysiologi(jue s'accomplit difficilement chez les enfans, et même , chez la plupart d'entre eux, n'est que le résultat accidentel de la secousse communiquée par le vomissement. Les matières expectorées sont d'ahord ecumeuses, muqueuses, filantes, puis lloconueuses, épaisses, gluantes; cnlin, memhrauiformes au i)lus fort du mal et ;uix apjjroches de sa terminaison. » [Précis anal.^

Telle est assez souvent la progression qui se rencontre dans les produits de Texpectoralion , mais il est de nombreux cas excei)tionnels : ainsi , il arrive que chez beaucoup de sujets il n'y a point de fausses membranes rejetèes; chez d'autres, leur ténuité , leur mollesse , leur mélange par petits fragmens avec des mucosités épaisses, ne permettent pas de les reconnaître; enfin , chez certains sujets , la toux est sèche et l'expectoration nulle. Quand il y a expulsion des fausses membranes, celles-ci sont en fragmens ])liis ou moins considérables, quebiuefois tubuleux, d'une densité variable, mais presque toujours striés de sang. Assez ordinairement cette expectoration apporte un soulagement momentané, mais qui ne tarde pas à disparaître sous l'influence d'une rei)roduction de la membrane.

-t» De la voix. Nous ne chercherons pas à décrire les diffi-reutes formes (pie le timbre de la voix peut revêtir dans le croup, tout cela est fort variable et resscm l)b' l)eauc()U|) à ce (jue |)résentent plusieurs autres affections des voies aériennes. Ainsi, il ne faut pas prendre à la lettre ce que les auteurs, Jurine entre autres , ont dit à cet égard. Co. (pi'il convient surtout de noter, c'est Vaphonie. Elle survient à une époque plus ou moins éloignée du début; dans un des cas observé par M. Hache, elle signala l'invasion du croup, et, dans tous, elle fnl constante à partir du ciurjuième jour. iNous ne, connaissons pas d'observation de vrai croup dau5 kupiellc ce phé-

nomène n'ait pas été observé , au moins ù la dernière période.

5° Douleur au cou. Elle ne peut guère être constatée que chez les sujets assez avancés en âge pour rendre compte de leurs sensations, maison peut, dans certains cas, reconnaître ce phénomène chez les très jeunes siijets par rexi)ression de souffrance avec laquelle ils portent à tout instant leur main au niveau du larynx , surtout pendant les accès. Cette douleur se montre ordinairement dès le début et persiste pendant toute la durée de la maladie.

0° râsuUat de VcxpJoration de la poitrine. Ou maiKjue en général de documens à cet égard. Voici ce que ]M. Hache, dont le talent observateur est connu, a pu constater. « Dans un seul cas, le bruit respiratoire était pur et bien vésiculaire dans toute l'étendue de la poitrine; deux fois il était mas(pié par un râle sonore et ronflant, analogue au bruit que produirait le passage de l'air à travers le larynx ; chez les cinq autres sujets, le bruit respiratoire pur, partout ailleius, était remplacé en partie par du râle sous-crépitant de volume et (riumiidité variables (jui caractérise chez l'enfant la bronchite {\v^ petites divisions et la pneiunonie... Quand la dyspnée était très grande, il arrivait quelquefois que l'oreille n'entendait j)as le bruit respiratoire pendant plusieurs dilatations successives de la poiiîine; il est i)robable qu'alors lorilice du tuyau bronchi(pie corres- [)ondant se trouvait momentanément obstrue, soit par du mucus, soit par des faiisses membranes. » {Tlièse cUce , p. 13 et suiv.)

(^ette dernière réflexion sur l'absence du l)ruitrespiratoire,(piandun tuyau bronchi(]ue est oblitéré, doit faire prévoir que, si l'obstacle siégeant dans le larynx est très considérable, le murmure vésiculaire cessera de se faire entendre dans toute rétendue de la poitrine; c'est ce cpie ÏM. liarlli a parfaitement démontré dans lui mémoire sur quelques cas iXahscnce du bruit respiratoire vésiculaire ( y/rrh. f/rnér. de )néd.^ 185S,t.ii). Ainsi les dilh;rentes sortes de raies (jui s'entendent dans la poitrine dépendent d'une conq»lieation du croup ; cpiant a ce dernier proi)renient dit , il ne peut guère produire (juc la diminu-

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lion ou l'absence du bruit respiratoire en empêchant l'air de pénétrer jusque dans les vésicules pulmonaires.

7° État de la circulation, a. Circulation artérielle. La fréquence du pouls , toujours assez considérable , varie de 100 à 120 ou 130 pulsations par minute. Généralement , la force et le développement du pouls sont assez notables au début; ils diminuent beaucoup quand Tasphyxie devient imminente, et les baltemens de l'artère radiale sont à peine sentis dans les accès de suffocation. Enfin, le pouls peut offrir des intermittences pendant la dernière période. « Quand la maladie est précédée des symptômes du catarrhe, dit Albers [Rapp. cité, p. 83) , la fièvre la précède également; quand elle débute d'une manière brusque et subite, la fièvre se développe en même temps qu'elle. Chez quelques malades , cette fièvre se montre évidemment avec les caractères de la synoque ; chez d'autres, ces caractères sont à peine sensibles, et le mouvement fébrile parait si doux et si léger qu'un grand nombre de médecins se refusent à le mettre au rang des fièvres inflammatoires.

Cependant , son peu d'intensité n'est pas un motif suffisant pour en méconnaître la nature ; souvent V inflammation qui l'excite est elle-même peu considérable ; et d'ailleurs , le tissu que cette inflammation attaque est rarement susceptible de cette réaction vive et forte qu'on observe dans d'autres organes. " Ces remarques, dont nous avons à dessein fait ressortir quelques expressions, sont de la plus haute importance , et nous donnent la clé des dissensions qui ont existé entre les médecins à l'occasion de la fièvie dans le croup : c'est que tantôt, dans certaines conditions, celle-ci est assez intense , et d'autres fois presque nulle. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des variétés du croup.