Circvlation veineuse et capillaire

Nous avons vu que , pendant les accès de suffocation , les veines de la tête et du col étaient le siège d'une turgescence et d'un eni^'orgement notables ; la circulation capillaire est aussi très gênée, et, dans le moment des attaques, la face, les extrémités premient une teinte bleuâtre ; mais, lors des intervalles , il arrive souvent que Jl'enfant reprend une couleur robée comme

dans l'état de santé. Toutefois , pendant la dernière période , le visage présente les caractères que nous avons précédemment décrits.

Quant à la calorlfication, assez prononcée dans les premiers temps, on remarque vers la fjii une grande tendance des extrémités à se refroidir, et souvent, pendant les accès , tout le corps est couvert d'une sueur froide.

8" État des organes digestifs. La langue est généralement grisâtre et humide ; l'appétit, conservé pendant les prodromes, ne larde pas à disparaître. Les vomisse^ mens, dont })lusieurs auteurs ont parlé, sont le résultat des (juintes de toux et ne produisent que des matières muqueuses à peu près comme dans la coqueluche. Ce phénomène n'a donc pas l'importance qu'on avait voulu lui accorder.

9^ État du système nerveux. « M. Caillau s'est particulièrement attaché à examiner l'influence du croup sur les organes des sens et sur les fonctions intellectuelles, et il a fait à cet égard des observations qui méritent d'être citées. Le goût et l'odorat lui ont paru prendre dans cette maladie une plus grande susceptibilité , la vue et l'ouïe une plus grande finesse. Les facultés intellectuelles et morales ont aussi participé à cette sorte d'exaltation; il a vu la perception devenir plus prompte , l'attention plus forte, le jugement plus sûr, la volonté plus ferme et plus décidée. » (Royer-Collard, Bapp. cit., p. 159.) Sans admettre entièrement ces observations de Caillau , nous pouvons affirmer que , chez les enfans atteints de croup, l'intelUgence est conservée avec une incroyable netteté au milieu des plus graves accidens, et que, comme le dit cet auteur^ elle semble par instans avoir acquis des qualités qu'elle ne possédait pas à l'état ordinaire.

IV. Marche et durée. La marche du croup a été partagée en trois périodes pour faciliter l'intelligence des symptômes, mais dans la réalité cette division est tout-à-fait arbitraire, et les divers phénomènes assignés aux différens stades peuvent se présenter dans un ordre un peu différent ; toutefois l'ensemble du tableau que nous avons présenté est l'expression des faits, les i)lus généraux et les plus communs. La marche du croup est continue,

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mais elle offre quelquefois des intermittences ou plutôt des rémissions (jui ont fait admettre l'existence de croups intermittens. (A^. lei^ variétés du Crolv.)

<( 11 en est de la durée du mal comme des périodes qu'on lui a assignées; on ne peut la déterminer d'une manière rigoureuse. S'il est vrai, en effet, que la majorité des croups se termine du troisième au cinquième, septième, huitième, neuvième jour, on l'a vu, d'un autre côté, assez souvent enlever bruscjuement les enfaus, le premier, le deuxième ou le troisième jour de son cours, ou bien, par une marche contraire, se prulouger jusqu'au (juinzième, dix-huitième et vingtième, et même au-delà sans cesser d'être une maladie aiguë.» (Bricheteau, Précis anal.^ p. 285.)

V. Terminaisons. Le croup peut se terminer de plusieurs manières différentes :

1» Par la santé. Très rare vers la fin de la seconde période , la guérison ne peut prescpic jamais être obtenue dans le courant de la troisième; toutefois, lorsqu'une heureuse terminaison doit survenir, la toux s'humecte, le sifllement laryngien diminue, les accès de sullocation s'éloignent et deviennent moins intenses, des lambeaux de pseudo-membranes de moins en moins épaisses et consistantes sont rejetés, et vers la fin il n'y a i)lus que des crachats muqueux d'un aspect variable; cependant l'aphonie persiste souvent pendant quehpie temps encore. Lorscpie les fausses membranes n'ont pas été expulsées i)ar les (juintes de toux, M. Oucrkant pense qu'elles peuvent être résorbées. [Dict. en *25 vol., art. c<(., p. 545.) Ali)ers avait prétendu au contraire (|ue l'adliéience dttfinitive de la concrétion croupale à la membram^ muqueuse était un mode de guérison frécpient, et il revendiijue iiu^me la gloire de l'avoir signalé le premier. (î'esl aussi, suivant lui, roi»inion du célèbre ^(emmering^et il existe, à ce qu'il a<;sure, dans le cabinet anatomique d<' <e dernier, des j)ièces qui constatent la réalité de cette adhérence. (Koyer- Collard, Hap. cit.^ p. S7.) (^)Jiclques auteurs ont rapporté des exemple^ de croups qui s'étaient terminés brus(iuement après quolipics accès dans les intervalles desquels la saule s'était maintenue très bon-

ne i il y a eu là erreur de diagnostic ; il J p. 23.) Dans ce dernier cas, la tenninaisoa

s'agissait des pseudo-croups ou laryngites striduleuses. Quant aux crises, aux métastases^ dont plusieurs médecins ont fait mention, ce sont là des assertions toutes gratuites à l'appui desquelles on n'a pas fourni de preuves convaincantes; le praticien ne doit donc pas y compter, et surtout s'endormir dans une pareille attente.

2*^ État chronique. Le croup peut-il passer à l'état chronique? Les auteurs qui ont le ini(Mix étudié cette maladie, Royer- Collard, iMM. Guersant , Blaud, Bricheteau s'accordent à nier ce mode de terminaison , et les faits cités par Dugès et Yalentin se rapportent probablement à quelque affection chroni(iue du larynx donnant lieu à des exacerbations qui simulaient le croup. (Mojnieret et Delaberge, Comp., t. II, p. 570.)

5» Par une autre maladie. On voit souvent une bronchite ou une pneumonie succéder au croup ; d'autres affections de la poitrine et même de quelques organes plus éloignés du siège primitif du mal, peuvent encore en être la conséquence; mais tout cela regarde le chapitre des complications.

4' Par la mort. Tantôt elle survient brusquement plus tôt ou plus tard pendant un accès de dyspnée, d'autres fois c'est par une gène croissante de la respiration qui aboutit à une orlhopnée mortelle, d'autres fois l'enfant s'éteint ati milieu d'un calme apparentqui donnait d'abord les plus riantes espérances. Suivant Jurine, la présence de la concrétion membraneuse entraîne la mort, des trois manières différentes que nous venons de décrire; tantôt la concrétion détachée ne peut trouver d'issue par la glot* te, elle se fixe à celte ouverture, la ferme complètement, cl le malade périt brusque^ ment suffoque ; tantôt, détachée en partie, et flottant, pour ainsi dire, dans l'intérieur de la Irachée, elle y fait en (pn'l(|ue sorte l'ofTice de soupape , et apporte au libre exercice de la respiration des obstacles sans cesse renai-^saiis. d'où l'asphyxie progressive. Lulin la mort arrive doucement cl sans orages, cpiand l'irritation et l'engorgement propagés aux extrémités des bronches et au poumon déterminent un embarras dans la res[)iration et la circulation pulmonaire. (Uoyer-Coll ard, //<//?/?. c,

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est celle des pneumonies. {Mors peripneumonicorum.)

VI. Variétés du croup. Plusieurs auteurs rejettent comme futiles les distinctions que l'on peut établir entre les diffcrentes formes du croup; nous accordons au contraire une importance réelle à ces variétés à cause des conséquences pratiques qui en découlent.

±0 Variétés suivant le siège. C'est Jurine qui, le premier,, proposa de distinguer le croup du larynx de celui de la trachée, et rapportant six observations de l'un et sept de l'autre , il put donner les caractères respectifs de ces deux formes. {Rapport cité, p. 19 et 201 et suiv.)

Voici ces caractères :

A. Croup du larynx. 1° Invasion presque subite et souvent imprévue ; 2° marche des symptômes rapide et intense; 5»

prompt développement des accidens spasmodiques ; 4» rémittences de courte durée; 5° sensation douloureuse du larynx que la pression augmente d'ordinaire ; 6» enfin^ une mort prompte si les remèdes ne parviennent pas à calmer les symptômes et à arrêter la marche rapide de la maladie.

B. Croup de la trachée-artère, i» Invasion annoncée par des symptômes équivoques qu'on pourrait rapporter à d'autres maladies, surtout aux affections catarrhales ; 2» les symptômes ont une marche moins rapide que dans le croup du larynx; 5' les accidens spasmodiques sont prononcés dans le début de la maladie ; 4» les rémittences sont plus longues, et quelquefois se changent en intermittences ; 5° la sensation douloureuse de la trachée et du larynx se fait rarement apercevoir par la pression ; 6° si la terminaison est fatale, la mort arrive moins promptement. Ajoutons que le croup du larynx peut débuter tantôt d'emblée par cet organe , tantôt, comme le veut M. Bretonneau, descendre des amygdales ; que le croup de la trachée peut venir de plus bas, des premières divisions bronchiques, et même se compliquer de l'état pseudo-membraneux des dernières divisions. [V. Complications.} Assez souvent enfin, les fausses membranes occupent à la fois le larynx et la trachée, et les caractères de ces deux variétés sont fondus ensemble. Quant aux phéno-

mènes différentiels de ces deux formes, ajoutons avec M. lilaud aux caractères fournis par Jurine,que la toux est plus sourde, plus grave, la voix plus promptement éteinte dans le croup laryngien ; tandis que la première est plus sifllante et la voix mieux conservée dans le croup trachéal. (Recherches sur le croup ^ p. 344.) 2° Variétés suivant la cause.

A. Croup des enfans. C'est celui que nous avons décrit dans l'histoire générale de la maladie.

B. Croup des adultes. Déjà plusieurs auteurs (Schwilgué, Portai, Michaëlis, Vieusseux, etc.) avaient rapporté des observations de croup observés chez des adultes, mais sans indiquer les dilferences qui pouvaient exister entre ces croups et ceux des enfans, lorsque M. Louis publia, en 1824, dans les Archiv. génèr. de méd, (janvier, 1824), un remarquable Mémoire qui est encore aujourd'hui le meilleur sur cette question. Voici les caractères différentiels qu'il assigne au croup des adultes : l" au début, mal de gorge, chaleur, gêne de la déglutition, fausses membranes dans le nez , l'arrière-gorge , sur les amygdales, puis extension au larynx, peu de toux, très rarement des accès de suffocation; 2° la voix peu altérée, pas de sifflement laryngien , accès rares et peu intenses, symptômes généraux peu graves, mort au bout de six à huit jours ; 3° fausse membrane très mince. Comme on le voit, les différences portent : 1^ sur le mode d'invasion, qui ne présente pas la période catarrhale; 2° sur la marche, qui n'offre pas la même intensité de dyspnée, les mêmes accidens spasmodiques, le sifflement laryngien, etc. Et enfin sur la disposition anatomique des concrétions diphthéri tiques qui n'oblitéraient pas les voies aériennes.

C. Croup épidémique. Le croup épidémique présente en général quelques particularités qui donnent à la maladie une physionomie générale commune. C'est à cette circonstance qu'il faut rapporter ce que les auteurs ont dit des croups sthéniques., asthèniques ou typhodes, suivant la prédominance des phénomènes de réaction, ou au contraire de débilité et de stupeur i de là encore ces formes catarrha*

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les ou ncrvcu.^es signalées par plusieurs médecins et niées à tort par d'autres. Ces distinctions sont utiles à connaître à cause des diflerenccs de traitement qu'elles réclament. Toutefois, nous n'avons pas besoin de les décrire, leurs qualifications sullisent pour faire comprendre en quoi ces variétés se distinguent les unes des autres.

50 f^ariétcs siiirajif la marche.

1" Croups intcrmilUns. Jurine, dans son Mémoire tant de fois cité, appela Tatlention d'une manière plus particulière qu'on ne l'avait fait, sur la forme intermittente du croup ; il en rapporta trois observations, dont deux terminées par la mort, et dans le seul cas où l'autopsie put être faite, on ne trouva pas de fausse membrane , mais un pus très épais. Déjà à cette occasion, Royer-CoUard {Ilapp, cit., p.

22) avait observé (jue les cas rencontrés par Jurine semblaient tenir le milieu entre le croup ordinaire et l'astlune aigu de I\Iillar ; et ]\1. Guersant démontra qu'il s'agissait de catarrhes avec rémiltences dans les accès, {^irt. cite., p. 548.)

Toutefois, en excluant les faits de Jurine, d'après celui de \ieusseux , celui qui a été publié par M. Ilastron dans sa thèse (Paris, 1828, n» 189, p. 10), on i)eut dire que dans c<'rlains cas il existe entre les accès de suffocation des intermissions, ou si Ton veut des remissions tellement marquées, (juc Teufant parait jouir par intervalles de la meilleure santé. H faut que le praticien ait ces faits présens à l'esprit afin qu'il ne tombe pas dans une trompeuse sécurité, et ne croie pas à une guérison alors qu'une nouvelle attacpie peut venir décevoir ses es[)erances , et enlever le malade.

2» (l'oiip latent . Chez des cnfans affaiblis par une maladie antérieure grave le croup peut se développer d'une manière insidieuse et occasionner la mort par asphyxie sans élre accompagne du cortège d'accidens spasmodiques de sulfocation qui le caractérisent. ISous n'iusi^-terons pas sur ce point, car ici la maladie est presque toujours au-dessus des ressources de l'art.

N IL Complications. Kllcs sont assez nombreuses. iN'ous nous arrcleroiii seulement aux i)rinci[)ak'tf.

1° Angine coucfineuse. C'est M. lîretonneau qui, dans son remarquable Traité de la diphthérite, fit ressortir l'intimité des rapports qui unissent le croup à l'angine couenneuse, dont il n'est, suivant lui, que la conséquence et comme la dernière expression ; nous avons vu, en parlant de l'état de l'arrière-gorge, que cette règle n'était point aussi générale que M. Bretonneau l'avait prétendu, et, à propos du croup des adultes, que, dans cette variété, l'angine couenneuse s'était présentée à M. Louis dans presque tous les cas. 11 faut donc eu tenir compte dans le diagnostic.

2° Coryza couenneux. Il se rencontre aussi coïncidant avec l'angine diphthéritique, surtout dans certaines épidémies.

5'> OEsophayitc et gastrite diphthèritique. Les fausses membranes ont dans certains cas assez rares été rencontrées dans les premières parties des voies digestives. Cette com[)lication ajoute à la gravite du pronostic en révélant une sorte de diallièse pseudo- membrauetise dont l'extinction est très dilTicile. (A^. Diphthé- RiTi:.)

4" Urovchite. Tantôt la bronchite est siuii)le, tantôt accompagnée de la formation de fausses membranes, soit que celles-ci se soient formées d'emblée dans les ramifications de l'arbre res()iratoire et n'aient envahi le larynx que consécutivement el par une marche ascendante, soit au contraire qii'elles soient descendues du iarynx vers les ramusculcs. (Juand la bronchite est simple elle peut , suivant I\L Guersant , exercer une inlluence avantageuse sur le croup en favorisant le décollement et la dissolution des concrétions laryngiennes (a/7. cit. , p. 551); mais cette action n'a pas toujours lieu et la bronchite n't^st ipTune maladie de plus dont il faut combattre les phénomènes. La bronchite couenneuse se reconnaît aux caractères suivans: dyspnée très intense avec oppression très considérable, sentiment d'un poidsenorme sur la poitrine , toux pénible et .souvent expiilsion de fan-ses mc^iibranes rubanees, ou présentant cpielques divisions : à l'auscultation on entend soit une absence pres(]uecom[)lelc du murnnuevcsiculaire, et mémo de toute espèce de râle, soit au ( ontraire un bruissement très notable , une sorte de cliquetis , de bruit de sou-

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pape, une sorte de treniLloUement produit par ragitalion de fausses ineiubranes à demi détacliées au moment du passage de l'air. {K sur cette question le mémoire de M. Cazeaux , IJull. de la Soc. anat. , an. 1836, p. 344. Barth. , Mêm. cite plus haut, et une excellente dissertation du doct. Fauvel sur la bronchite couenneuse, p. 34 et suiv. Paris, 1840.)

3° Coqueluche. Dans une observation publiée par M. Finaz dans la Reçue médicale (an. 1828, t. ii, p. ô5) , et reproduite par tous les médecins qui ont écrit sur le croup, on voit que dans un cas de croup, une coqueluche étant survenue, les secousses déterminées par celle-ci ont amené l'expulsion des fausses membranes et fa vorisé la guérison ; telle est du moins l'interprétation donnée par M. Finaz ; mais dans combien de cas des fausses membranes n'ont-elles pas été rejetées à plusieurs reprises par les seuls effets de la toux ordinaire au croup , sans que pour cela la guérison ait été obtenue? Il y eut donc seulement coïncidence.

6° Pneumonie. Chez les jeunes sujets il n'est pas rare de voir la pneumonie compliquer le croup ou lui succéder ; cette affection ne diffère du reste en rien de celle qui est particulière aux enfans , et dont il sera question au mot Pneumonie. Cette complication ajoute beaucoup à la gravité du pronostic, car il est bien rare que l'enfant puisse survivre à de si rudes atteintes. Quant à la phiMsie, c'est là une complication tout-à-fait accidentelle dont on ne parlerait pas sans les exemples rapportés par M. Guersant (ar^ cit. , p. 350), et dans lesquels le croup survenant à une période avancée de la phthisie a constamment été mortel.

7» Fièvres éruptives. On doit à Albers de Bremcn d'avoir le premier longuement insisté sur la fréquente coïncidence du croup avec les fièvres éruptives. On voit cependant , d'après la description qu'il donne du croup variolique {lîap. cit. , p. 98), qu'il a pris pour la maladie en question unelaryngo-trachéite qui, suivant les remarques de M. Guersant , n'est pas rare k dans le cours de la variole. « Dans celte espèce de laryngite la toux est sèche , aiguë, déchirante , mais elle n'est point accompagnée de ce sililcment pirliculier