CUBITUS

!• Luxations du cubitus. Luxation iiolée de Vextrémité supérieure du cubitus en arrière^ ou humera- cubitale postérieure sans déplacement du radius.

On doit encore à A. Cooper la connaissance de cette espèce de luxation. Voici comment il s'exprime à ce sujet : « Quelquefois , il arrive que le cubitus seul est porté en arriére de Thumérus. Le membre présente alors une difformité considérable, suite de la torsion en dedans de Tavantbras et de la main. L'olécrâne fait saillie et peut être senti derrière Thumérus. L'extension de l'avant-bras est impossible , si ce n'est par une force suffisante pour effectuer la réduction, et la flexion ne peut pas être portée au-delà de l'angle droit. Le diagnostic de cette lésion est quelquefois obscur, ses signes caractéristiques sont la saillie du cubitus et la contorsion de l'avant-bras en dedans. Il existe , dans la collection anatomique de l'hôpital Saintïhonias, un exemple très remarquable de cette luxation. Elle était ancienne, et n'avait jamais été réduite. Sur cette pièce , l'apophyse coronoïde est placée dans la fosse olécrânienne : l'olécràne est projeté derrière l'humérus ; le radius repose sur le condyle externe de cet os, et s'est creusé une petite cavité dans laquelle il pouvait rouler ; le ligament annulaire et le ligament oblique (faisceau fibreux qui s'étend de l'apophyse coronoïde du cubitus à la partie inférieure de la tubérosité du radius, et qui limite le mouvement de rotation de ce dernier os), sont rompus entièrement; Tinter-osseux a été un peu déchiré ; l'extrémité inférieure du condyle interne de l'humérus semble avoir été le siège d'une fracture oblique ; mais je ne puis affirmer s'il y a eu fracture, ou seulement altération de forme due à la position anormale du cubitus. Le muscle triceps a été rejeté en arrière, et le brachial antérieur est fortement tendu sur l'extrémité inférieure de l'humérus. Cette luxation est produite par un coup violent sur l'extrémité inférieure du cubitus, qui est porté brusquement en haut et en arrière. Elle se réduit plus facilement que celle des deux os. Le meilleur procédé consiste à fléchir l'avant-bras sur son genou en même temps qu'on l'attire en bas. Dans ce procédé, non seulement le muscle brachial favorise les efl'orts du chi-

rurgien , mais encore le radius , appuyant contre le condyle externe, pendant le mouvement de flexion de l'avant-bras, repousse rhumérus en arrière sur le cubitus. »

[OEuv. chir.y p. dl5.)

Aucun traité de chirurgie français ne fait mention de celle luxation; un interne de rilôtel-Uieu en a recueilli un cas depuis la note d'Astley Cooi)er , et récemment M. Sédillot en a rencontré un autre qu'il a pu étudier avec soin. {Gaz. méd., 1859, n» 24.) Voici le résumé de son travail.

La luxation du cubitus en arrière peut se faire et arrive sans déplacement du radius, mais elle peut se compliquer d'un léger déplacement de ce dernier os, soit en dedans, soit en arrière, et de la fracture de Tapophyse coronoïde. Le cubitus peut, en même temps qu'il se luxe en arrière , se porter un peu en dedans, et cette légère déviation ne saurait être méconnue sans danger.

La cause la plus ordinaire de la luxation huméro- cubitale est une chute sur la paume de la main, l'effort portant principalement sur le côté interne de cette partie, soit par l'effet direct de la chute, soit par l'inégalité du sol.

Les signes principaux sont : 1» une douleur vive qui tient au froissement du nerf cubital et qui s'accompagne d'engourdissement dans les deux derniers doigts; 2<» la flexion de l'avant-bras , dont le degré varie; 5» l'impossibilité des mouvemens de flexion et d'extension de l'articulation du coude ; 40 la persistance du mouvement de pronation et de supination de l'avant-bras ; 5" rinvasion de cette partie du membre supérieur; 6° le raccourcissement du bord interne de l'avant-bras et l'adduction de la main ; 7» la déviation en dedans de la direction de l'avant-bras sur l'axe du bras, disposition inverse de celle qui existe naturellement; 8° l'agrandissement du diamètre antéro-postérieur du pli du bras et la diminution du transversal ; 9° une tumeur formée au pli du bras par le condyle interne de l'humérus; 10° la saillie de l'olécràne en arrière ; 11» l'intégrité de Tarticulation radio-humérale ; 12° l'augmentation de la circonférence du coude.

2" Luxations de l'extrémité inférieure DU CUBITUS. Ne sont autre chose que des luxations du radius. {K ce mot.)

aa eu

5» RÉSECTIONS DU CUBITUS. La résection de l'extrémité inférieure du cubitus seul a été fort rarement pratiquée. M.Velpcau cite, à la vérité, deux cas de résection de cet os, faits jtar !\I. llublicr de Provins et Clémot de Kochcfort; mais, dans ces deux cas, il y avait luxation de la main, et issue des deux os à travers les téguuiens decliirés. On pratiqua la résection de Textrémitéinférituredesdeuxos.(Velpeau,iVt'(i.

opcr. Résections. )

Selon M. IVlalgaigne, on a quel(]uefois réséqué l'extrémité inférieure du cubitus dans quel(|ues cas de fracture du radius si com[)liqués, que le cubitus était :luxé à travers les tégumens. Dans ces derniers temps, M. L. Marcbessaux a rapporté une observation d'extirpation du tiers inférieur du cubitus, pratiquée en 1859 par AI, Joher[.{Observ. pour servir à l histoire de la résection des os, arch. de méd.^ 3« série, t. V, p. 181.)

L'opération avait été faite sur un homme de vingt et un ans, qui, outre de nombreuses lésions du bras et de Tavant-bras, produites par une macbine à engrenages, présentait inie fracture du cubitus à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs,et, de plus, un arrachement de l'extrémiie inférieure du même os, le tout compliqué de |»Iaie au enté interne du membre.

La guérison fut rapide , les mouvemens de flexion et d'extension, ainsi que les mouvemens latéraux de l'artieulalion radio-carpienne, étaient rétablis presque à l'état normal (piatre mois après l'accident; la main conserva sa position normale |)ar rapport a l'axe (lu bras. M. ^Malgaigne avait paru craindre à priori que , dans les cas analogues, la main s'inclinât vers le cAté de lexlremite osseuse absente , par suite du défaut de soutien dans ce point, et, dans ce but , avait doiuié le précepte de con server, lors de la résection d'une portion de cubitus dans le cas de fracture du radius, une lonjpMiPur bien semblable aux deux pxtremilesosseuses, en ealeulanl l'étendue du raccourcissement que la fracture devait faire éprouver à l'os. (Mfin. de mcd. op., p. Si."y, 2' éd.) L'observation, dans le cas que nous citons, n'a pas confirme ses craintes.

<^1 iSMv AMPUTATIOlt DE LA CUISSE DANS I A CONTINUITÉ. A la CuissC , 011

doit amputer tuujour» le plus ba^ possible^

ISSE.

afin de retrancher le moins qu'il se peut du membre, de causer moins de douleur, et de faire une plaie qui présente moins de surface. L'expérience a déjà prouvé que cetie amputation est des plus graves; il est même remarquable que l'amputation à la partie supérieure de la jambe et celle qu'on pratique à la partie inférieure de la cuisse présentent de si grandes différences dans les résultats, quoique le lieu de la section n'offre dans les deux cas qu'une dill'erence de (pielques pouces. La secousse (pie l'organisme éprouve dans l'ablation de la cuisse est d'autant plus grande et dangereuse que l'opération est praliijiiée prés du tronc. On con(;oit même à peine comment le frêle organisme d'un enfant très jeune pourrait supporter une pareille opération. Sous ce dernier point de vue, le fait suivant, qui est peutêtre uni(iue dans la science, offre un véritable intérêt. « Un enfant du sexe masculin, né depuis sept semaines, fut apporté à M. John Paul, chirurgien à l'iK'ipital de (iray, à LIgin, pour une tumeur énorme de toute la jambe droite, qui présentait les signes caraeterisli(]ues du fongus hematode, La santé de Tenfanl était assez bonne. Lo chirurgien déclara que l'amputation était la seule ressource. Les parens refusèrent d'abord, mais, (pielques jours après, la tumeur se rompit ; une hémorrhagie effrayante fit tomber l'enfant en syncope en moins d'une minute, et pendant deux jours il resta entre la vie et la mort. On arrêta le san? par la compression, et l'opération fut aceeptée. Lllefut pratiquée le 4 octobre 1833. L'enfant avait alors neuf semaines et quatre jours. Il était pale, et avait des selles abondantes et de couleur verdàtre; on amputa au-dessus du genou par la méthode à lambeaux. II s'écoula à peine une cuillerée de sang. On lia à jieu i)rès le même nombre d'artères que chez l'adulte ; durant cette ligature , le sang répandu sur le moignon s'était promptement coagulé.

Les lambeaux furent rapproches par des points de suture. L'opération finie, on remarqua que l'alFaissement vital était beaucoup moindre (pie chez les adultes soumis à la même opération. L'enfant prit le sein presque immédiatement, et passa une nuit as«ez traïupiille. Chaque jour apporta de rainelioratiouj Us selles étaient

CUISSE

revenues à Tétat naturel ; il avait un grand appétit. Le dixième jour, toutes les ligatures tombèrent et le moignon était rruiii dans sa plus grande partie. Tout alla bien les jours suivans, et la plaie était prescjue guérie lorsijue, le quinzième jour, le moignon parut tuméfié, et Tenfaut fut très maussade. Les bourgeons charnus avaient été touchés deux fois avec le nitrate d'argent. Le gonflement s'accrut ; deux jours après, un érysipèle se déclara et Tenfant succomba le 2 novembre, vingt-neuf jours après l'opération. » ( London médical Gazette , décembre 1855.)

$ L Méthode circulaire. ^. Appareil. L'appareil nécessaire pour cette amputation consiste en un couteau droit de longueur proportionnée au volume du membre, un bistouri, une compresse fendue, une scie, une pince à dissection, une pince à torsion, des fils cirés de différentes grosseurs, des bandelettes agglutinatives, de la charpie et de la ouate, plusieurs compresses longuettes^ deux bandes roulées, quelques éponges fines, deux ou trois bassines, avec de l'eau tiède, un tourniquet,une pelote à manche,un réchaud rempli de charbons ardens , etc. Ces objets seront disposés delà manière que nous avons indiquée ailleurs, (/^.Amputation.)

B. Position du malade^ du chirurgien et des aides. Le malade est couché sur une table solide ou sur un lit dur, en travers ou en long , et de manière que son bassin soit posé sur le bord, les deux membres sortant tout-à-fait du lit. Des oreillers sont placés derrière son dos , afin de lui rendre la position le moins incommode possible. Le membre sain doit être fléchi et le pied fixé sur un tabouret ou une chaise de hauteur convenable. Le membre malade est tenu horizontalement et parallèlement à l'axe du tronc. Deux ou trois aides fixent le tronc, un autre assujettit le merai)re sain , un quatrième tient le pied du membre malade, un cinquième comprime l'artère contre la branche horizontale du pubisjsoit avec les doigts, soit avec la pelote ; un sixième enfin sert les instrumens. « Cet aide se place du côté du membre malade ; il comprime l'artère au moyen d'une pelote dure, ou, ce qui vaut mieux encore, en appliquant les doigts immédiatement sur U peau, parce que la pe-

lote, quelque dure qu'elle soit, cède toujours i)lus ou moins à la compression, et absorbe, pour ainsi dire, une partie de la force conq)rimante. D'ailleurs la pelote peut se déranger sans que l'aide s'en aperçoive, et alors l'artère n'est plus pressée de manière à ce (jue le sang y soit entièrement intercepté. Lt comme la face supérieure de la branche horizontale du pubis (|ui sert de point d'appui à l'artère est un peu inclinée en devant, on doit recommandera l'aide de diriger la compression un peu obli(juement de bas en haut. Cet avertissement me paraît d'autant plus essentiel, que j'ai remarqué que la plupart des aides ont de la tendance à diriger la compression obliquement de haut en bas , ce qui la rend presque toujours insuflisante, et expose le malade à perdre une grande quantité de sang. » (Boyer, t. xi, p. 148.) Faute d'aides exercés, on peut faire usage du tourniquet pour comprimer l'artère.

Le chirurgien se place en dehors du membre ; dans quelques cas exceptionnels cependant, il se place en dedans, {r. Amputation.)

C. Manuel. « Premier temps. Un premier coup de couteau qui comprend, autant que possible, toute l'épaisseur des tégumens, est d'abord porté au-dessus du genou, à quatre ou cinq travers de doigt du point où la section de l'os doit être faite. Qu'on atteigne ou qu'on n'atteigne pas l'aponévrose et les fibres musculaires sous-jacentes, cela ne peut être d'aucune conséquence ; l'important est que la peau soit complètement divisée. Pour en favoriser la rétraction , pendant que la main gauche de l'opérateur ou celle d'un aide la retire , il importe de se rappeler qu'audevant des bords du jarret elle adhère bien plus fortement à l'aponévrose que partout ailleurs, et que là elle est ordinairement collée au fond des rainures suscondyloïdiennes.

n Deuxième temps.Le couteau, reporté au niveau des tégumens rétractés, tranche les muscles , sinon jusqu'à Tos, du moins jusqu'au-delà de la couche superficielle. Après avoir fait retirer cette première couche, le chirurgien applique l'instrument sur la base du cône qui en résulte , divise d'un troisième coup le reste des fibres charnues, met le fémur à nU; place la

CUISS

compresse fendue, en croise les chefs en avant, coupe le peu de tissus qui peuvent être encore fixés sur la portion osseuse qu'on veut emporter, et qu'il divise incontinontavec la scie, à cinq grands travers de doigt au-dessus de la [)reinic'rc incision. M. Van Onsenoort , qui se place au côté externe du malade, divise par un seul coup la peau, et toutes les parties molles de la partie interne et postérieure de la cuisse jusqu'à l'os. En attendant que les muscles divisés se contractent , il achève la section du côté externe et antérieur, et termine l'opération en ayant soin de couper au niveau des extrémités des muscles contractés. J'ai suivi ce procédé sans avoir à m'en plaindre ni à m'en louer. Au-dessus de la partie moyeiuie de la cuisse, les muscles se retirent heaucoup moins ; mais, comme le volume du membre est plus considérable, il faut enraiement commencer à 4 pouces au-dessous du point où la scie doit être appliquée. Peut-être y aurait-il, quand on se rapproche encore plus de la hanche, quelques avantai,'es à se servir du couteau en rondache de Grœfe, afin de former un entonnoir, aux dé[)ens des parlies molles, ou bien de les diviser, comme Alaneon ou Diq)uytren , en tenant le fil de l'instrument incliné en haut. En effet leur coupe perpendiculaire a pour résultat une plaie taillée prestjue carrément et dont les bords sont parfois fort difficiles à mettre en contact. Au reste, c'est un inconvenieiil facile à maîtriser, m prenant la précaution de dissécjuer la peau dans r(;teiidne de 2 pouces, et de la renverser sur sa face externe, au lieu de se borner à couper les brides celluleuses qui l'unissent à l'aponévro^^e , comme dans le prf)cede (h; Uesaiilt. J'ai vu M. .1. (^loquet dans rim|)ossibililé de réunir immédiatement pour avoir n«'gli^'<' cette précaution, .1 riiùpital de l'erfectionnement, cliez un jeune sujet auquel il avait été forcé d'amputer la cuisse a |)eu de distance du grand trochanter, et la même chose m'est arrivée pour n'avoir pas pu la prendre dans un cas semblable.

^Troisième temps. Les artères à lier ou a tordre sont la fémorale, la grande anastomolirpic et quelques rameaux articulaires , ou de la dernière perforante en bas. Leur nombre augmente cnbuile à mesure

qu'on s'élève; de sorte qu'en haut on a de plus la fémorale profonde, les musculaires superficielles, quelques branches des circonflexes, de l'obturatrice et de rischiatiquc. Dans le but de ménager aux li(iui(les une issue facile , les chirurgiens français donnent à la plaie une direction telle, (ju'un de ses angles regarde en avant, tandis que l'autre est tourné directement en arrière. (^)uelipies praticiens de la Grande-Bretagne blâment cette conduite, parce que l'angle postérieur de la réunion porte nécessairement ainsi, disent-ils, contre les coussins ou les matelas. Hennen, entre autres, veut qu'on rapproche les tissus (ravanl en arrière, et (^fon dirige la plaie transversalement. Mais , sans être de rigueur, la méthode française est évidemment meilleure. Pour ce qui est de la position du moignon après le pansement, je ne puis que renvoyer à ce (jue j'en ai dit plus haut. J'ajouterai seulement qu'il est difficile d'en placer la plaie sur un plan déclive. Il faudrait pour cela, (piand le malade est couché , un degré d'extension qui aurait son côté nuisible, et que l'action naturelle des muscles psoaset iliaque rendr.iit très fatigant sinon inq)ossible. Au lieu d'un épais coussin, je ne place donc qu'une sinq)le alèze repliée sous le bout (lu moignon, cspéranl du reste que l'angle inférieur de la plaie tiendra lieu d'une position plus favorable. Si la torsion des artères (pie j'ai pratiquée quelquefois, si la suture que je nai tentée (pie chez un malade, procuraient une réunion sans suppuralion, on devrait y recourir; mais le fait n'a point été prouvé juscprici. Un enfant a été guéri, dit-on, en huit jours. Chez un malade delM. Serre, il ne restait plus, le dixième jour, que (jnehiues points en suppuration. Tout cela n'est guère concluant; tr;ut(* |)ar le rapprochement siml)le, un de mes malades était guéri le vingtdeuxième jour; d'autres n'avaient presque plus rien le sixième, le huitième, le dixième jour, ce (pii n'empécbe pas le plus grand nombre d'entre eux de n'être véritablement libres qu'au bout d'un mois ou deux.» (Velpeau, Mcd. opèr., t. ii,p.

532, 2« cdit )

/icmarqncs pratiques. ISom ne reproduirons pas ici la description des diflérens procèdes (jui se rallachent à la méthode

CUISSE

circulaire, et qui sont parfaitement applicables à la cuisse [r. Ampu'J'A.tion); nous nous bornerons cependant à queUpjcs remarques pratiques qui ne se trouvent point dans l'article général des amputations.

« 1" Plusieurs auteurs, dit Samuel Cooper, blâment Tamputation faite troi) près du genou (Groefe) ; et Langenbeck insiste sur un point qui n'a été signalé par aucun autre écrivain, savoir : que si l'opération est pratiquée à une distance moindre de 6 pouces au-dessus du genou, l'artère fémorale se relire dans la gaine aponévrotique que lui fournissent le vaste interne et le triceps ; ce qui empêche de la saisir avec la pince pour la lier, à moins que l'on ne fende cette aponévrose. C'est pourquoi il recommande de faire la section des muscles à la distance indiquée. [Bihl. fur die chir., b. 1, p. S71, in-12, Gott., 1806.) Mais , quand je songe quelle grande portion du membre il faudrait sacrifier dans tons les cas pour éviter un si petit inconvénient, je ne puis pas me rendre à l'avis de Langenbeck, car le remède serait pire que le mal. » {Dict. de chir. prat., t. i, p. 65, édit. de Paris.)

L'idée de Langenbeck n'a point été adoptée parce qu'elle est exagérée; il est prouvé effectivement que , quel que soit l'endroit de la section de l'artère au-dessus ou au-dessous ou dans le trajet du canal fibreux, il n'est pas bien difficile de la saisir sans débrider le canal qui lui donne passage. Au reste, lorsque l'amputation peut être pratiquée très près des condyles, nous pensons que la méthode mixte de M. Baudens est préférable à la méthode circulaire, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

2» Lorsque l'amputation est pratiquée très haut (amputation prétrochantérienne)^ le tourniquet n'est point applicable. Il est indispensable dans ce cas d'avoir un aide instruit et habile qui comprime l'artère contre le pubis.

5° « Comme il peut arriver que le malade , à cause d'une constitution affaiblie , ne puisse sans danger supporter la moindre perte de sang , et qu'il peut s'en écouler une assez grande quantité lorsqu'on comprime au pli de l'aine, à cause de nom- Jjreuses anastomoses de l'iliaque interne ,

je serais d'avis que l'on employât le tourniquet toutes les fois (pie lescir(onslanc«;s le requièrent. » (S. Cooper, loc. cit. , p. 65.) Pour remplir cette indication judicieuse , on conçoit que le tourniquet dans ce cas devrait être employé le plus bas possible. Il ne faut pas oublier cependant que si l'on ampute au-dessus du tiers inférieiu- de la cuisse le tourniquet a l'inconvénient d'empêcher la rétraction musculaire, et par conséquent d'exposer consécutivement à la saillie de l'os.

4« « J'ai dit plus haut que dans l'amputation de la cuisse il fallait rapprocher les bords de la plaie , de manière à former une ligne transversale sur la surface du moignon. Cependant il y a des cas où il est plus commode et i)lus convenable de donner à la plaie une direction perpendiculaire. M. B. Bell approuve généralement cette méthode comme étant propre à fournir un libre écoulement à la matière ; c'est aussi le sentiment de C. Bell , de Roux , du docteur Hennen. D'un autre côté 31.

Hutchinson objecte, contre cette méthode, qu'il lui semble que le moignon étant sur un coussin , la pression doit tendre à faire ouvrir les parties inférieures de la plaie lorsque les bords en sont rapprochés dans cette direction. Il est assez curieux devoir cet auteur désapprouver cette méthode pour la même raison qui l'a fait adopter par M. Roux et quelques autres chirurgiens qui ont la précaution de ne jamais rapprocher entièrement l'angle inférieur de la plaie, afin que la suppuration puisse trouver là un écoulement facile. M. Alançon objectait que la cicatrice se rencontre ensuite immédiatement au-devant de l'extrémité de l'os, dont la pression expose les parties à s'ulcérer ; cependant M. L. Harvey ayant pratiqué l'amputation de la cuisse il y a quelque temps à l'hôpital St.- Bartliélemy, les bords de la plaie furent réunis perpendiculairement , et , d'après l'aveu général, jamais on n'avait obtenu un moignon mieux conformé. Dans un cas d'amputation où j'ai servi d'aide à M.

Ramsden, à l'hôpital Christ, on réunit les hords de la plaie suivant la méthode ordinaire ; mais comme le bout de l'os semblait exercer une forte pression contre la peau, et que cela n'arrivait pas lorsqu'on donnait à la plaie une autre direction , on

CUISSE

pnnsa la plaie (Vaprès cette dernière indication. Voici comment s'exprime IM. lley à cet égard : « On peut mettre les tcgumens et les muscles en contact, soit en réunissant les faces antérieure et postérieure , soit en rapprochant Tun de l'autre les deux côtés de la plaie. Par le premier moyen , les muscles postérieurs se rétractent insensiblement , et les tégumens de la face antérieure du moignon viennent recouvrir l'extrémité de l'os ; par le second, les tégumens et les muscles se prêtent mieux à la réunion : on doit par conséquent lui donner la préférence lorsqu'on n'a pas pu ménager nne assez grande quantité de parties molles. » Il résulte des observations d'un auteur moderne , qui blâme h méthode de rapprocher les bords de la plaie longiludinalemcnt , que la difficulté de couvrir Tos dépend quelquefois de ce que les muscles de la partie postérieure de la cuisse ne sont pas assez relâchés; en conséquence il ne veut point que le moignon repose sur des coussins trop élevés. » (Hutchinsoii, Pract. ohs. , p. 41, et Sam. Cooper, l. c.)

4° •• Lorscpie l'appareil est appliqué , il faut, dit J.-L. Petit, placer le cor[)s et la tôte du malade un peu élevés lorsque c'est la cuisse ou la jambe qu'on a coupée. J'ai vu des malades, dans une situation contraire , se plaindre de douleur de léte, que j'ai soulagée en leur mettant un oreiller de plus sous les épaules. Le moignon doit être place mollement sur des oreillers de crin ou de paille d'avoine. » {OEuv. chir., 4' liv., p. sr>G, éd. de 1837). Nous avons vu 31. Baudens à rhù[)ital du Gros-Caillou se servir généralement de crin cardé qu'on place dans une aleze et avec lerpiel on lait un coussin doux (pi'on renouvelle à chaque pansement , ce qui est plus commode <pH' d'avoir des coussins préparés ad hoc.

§ 1 1 >Ii':tiiode k LAMBEAUX, l» Proccdc de l'ermale. Le malade et les aides sont placés comme dans le cas précédent; le chirurgien se place en dehors pour le membre droit, en dedans |)our le membre gauche, à moins (pi'il ne soit gaucher. On enfonce à la |iarlie antérieure de la cuisse, dans lendriiit où l'on se propose de séparer le membre , un couteau droit dont

le tranchant est tourné en bas, et on le ) préfère la méthode a lambeaux pour les

pousse jusqu'à Tos; on le fait glisser autour de la circonférence de celui-ci pour le faire sortir par la partie opposée à son entrée; on coupe ensuite de haut «n bas en portant le couteau le long du fémur jusqu'à Tendroit où l'on veut terminer le lambeau auquel on donne, en tournant le tranchant de l'instrument vers la peau , une forme conique à son extrémité. On forme ensuite un autre lambeau du côté opposé. On relève les lambeaux et on les maintient relevés à l'aide de la compresse fendue : on coupe le reste des chairs et le périoste circulairement à la base des lambeaux; on scie l'os, on fait la ligature ou la torsion des vaisseaux, on nettoie la plaie, on rapproche les lambeaux qui sont ensuite maintenus en contact avec des bandelettes agglutinatives et un appareil convenable. (K Amputation.) Une légère réflexion fera comprendre que les mêmes lambeaux peuvent être taillés l'un en dehors , l'autre en dedans ; le résultat en serait absolument le même.

S'' Procède de LatKjenbech. «Au lieu de tailler les lambeaux par ponction des parties profondes vers la peau , M. Langenbeck coupe les tissus des tégumens vers l'os. 11 se place en dedans pour le membre droit , eu dehors pour le membre gauche , à moins qu'il ne se serve de la main gauche; fait retirer la peau avec force par un aide , saisit lui-même le genou d'une main, et, avec un couteau de moyenne longueur, il coupe d'un seul trait toutes les parties molles (jui recouvrent la face interne du fémur, de bas en haut, et des parties superficielles vers les parties i)rofondes, de manière enfin à ce que son instrument n'arrive sur l'os qu'à trois [)ouces au-dessus du point où lincision des tégumens a été commencée.

Un aide relève le lambeau . L'opérateur passe Tavant-bras derrière, puis en dehors, puis en avant de la cuisse , et par un second trait il taille sur le côté externe un lambeau pareil au premier, en ayant soin (pie les extrémités de la demi-lune (ju'il représente se confondent avec les angles de la base du lambeau interne. >» (Vel|)eau, loc. cit.) Le reste de l'opération est comme dans le procédé de Vermale.

/iemarqiirs pratiques, i" M. Guthrie, qui est partisan de la méthode circulaire,

CUISSE

seuls cas où Vamputation doit Ctre pratiquée dans la partie supérieure de la cuisse ; parce que , dit-il , elle permet d'emporter même la tête du fémur s'il est nécessaire ; parce qu'on peut examiner cet os , et qu'on a la facilité de scier plus haut, et parce qu'enfin il est beaucoup mieux recouvert après l'opération. >» {On gunshot wounds^

2« Dans la pratique civile on fait rarement de nos jours l'amputation à lambeaux à la cuisse. Cette méthode cependant est souvent très avantageuse dans les armées. Il n'est pas rare en elfet de voir un des côtés du membre tellement déchiré et si horriblement mutilé que l'on ne pourrait en tirer aucun parti pour recouvrir l'os. Dans ce cas , on doit ménager une quantité suffisante de parties molles saines , en taillant le lambeau du côté qui n'a point été endommagé. Lorsqu'on se décide pour l'amputation à lambeaux sans y être forcé comme dans ces circonstances, et que les chairs sont en bon état dans tout le pourtour du membre , il est mieux de faire deux lambeaux comme on vient de le voir. H est cependant des cas où il convient de ne faire qu'un seul lambeau sur la face antérieure, ou même sur la face postérieure de la cuisse. Ce dernier mode néanmoins ne doit être suivi que quand on y est forcé parla nécessité. ( Hey , Pract. obs. , p. 531 , et S. Cooper , /. c.)

5° « Je doute , dit M. Velpeau , que la méthode circulaire bien exécutée ne soit pas encore préférable à toutes ces modifications, qui ne doivent être conservées, il me semble, qu'à titre d'exception. Si je m'en servais, je taillerais un lambeau antérieur plus large et un lambeau postérieur plus petit, au lieu de les placer de côté, et j'ôterais ainsi à l'os la possibilité de faire saillie par l'un des angles de la plaie. Si le mal obligeait à couper l'os au niveau ou très prè-» des trochanters , comme chez le malade de Knox ou celui de M. Develey, et comme je l'ai fait deux fois, la méthode à lambeaux pourrait avoir ses avantages , mais alors il importerait moins de construire les lambeaux dans un sens plutôt que dans l'autre , et c'est l'état des parties molles qui servirait de guide au chiiurgien. » [L, c. , p. 557.)

§ ni. MÉTHOnr. MIXTE. C'est ainsi que M. Baudens a nommé la combinaison deg deux méthodes précédentes, qu'il a appli(juée à l'amputation de la partie supérieure de la cuisse. Laissons parler l'auteur.

fr Nul praticien n'ignore combien il est difficile , pour ne pas dire impossible , d'amputer d'après le mode circulaire dans la moitié supérieure de la cuisse, quand surtout le membre est déjà tuméfié. L'anatomie topographique et pathologique nous en donne la cause. En effet, la cuisse représentant un cône dont la base est en haut , on conçoit que , même dans l'état normal , il serait plus facile de renverser de haut en bas (jue de bas en haut les tégumens qu'une incision circulaire aurait préalablement isolés des tissus sous-jacens. Survienne une lésion un peu grave , le tissu cutané suivra la dilatation du membre jusqu'à ce qu'il ait épuisé toute sa force élastique. L'amputation circulaire doit être ici rejetée , parce que les tégumens , ne pouvant plus être suffisamment relevés, seraient trop courts pour cacher la plaie. Nous voyons, en effet, d'une part, tissu cutané en moins , et de l'autre , surface saignante à recouvrir en plus. Dans ces circonstances, j'ai vu des chirurgiens , soit par conviction , soit par amour-propre, vouloir à tout prix affronter les lèvres de la plaie en faisant effort sur les tégumens, qu'ils ramenaient du pli de l'aine et contenaient à l'aide de nombreux tours de bande jetés avec force sur le membre ; mais de graves accidens , faciles à comprendre , sont venus condamner cette conduite : il a fallu enlever tout l'appareil et se résoudre à chercher une réunion médiate. Les imperfections de l'amputation circulaire dans le tiers supérieur du fémur n'avaient pas échappé à l'observation de MM. Larrey et Guthrie. Aussi l'ont-ils condamnée avec raison et lui ont-ils substitué le mode à lambeaux. On reproche surtout à ce dernier d'exposer à la saillie de l'os par l'angle antérieur de la plaie, et c'est pour faire tomber cette objection que j'ai imaginé le procédé (jui suit , basé sur la combinaison de l'amputation à lambeaux et circulaire. » F., soldat au 20» régiment de ligne , âgé de vingt-deux ans, de bonne constitution , reçoit , le 1" juillet 1831, une balle

CUISSE

qui lui fracture le fémur droit à la partie moyenue et avec esquilles. Les parties molles olFrent un canal dirigé transversalement, qui permet à l'index une facile exploration, cl ne laisse pas de doutes sjir la gravite de la blessure. Les tentatives multipliées et malheureuses dont j'ai été témoin pour la conservation des membres alleinls de fracture du fcmur })ar suite de coupsde feu, m'ayant engagé à toujours amputer dans ces cas, j'hésitai d'autant moins que nous étions à iMedéah , harcelés par l'ennemi, et à plus de trente lieues de nos hôpitaux. Le malade et les aides étant convenablement disposés, après m'étre assure que la compression de l'artère sur la branche horizontale du pubis est bien faite , et m'étre placé au côte externe du membre à amputer , de la main gauche je saisis les chairs pour les porter en dehors du fémur, et de la main droite je dirige mon couteau d'avant en arrière , non pas sur le fragment supérieur, comme on le fait ton jours, mais sur le fragment inférieur, à un ou deux pouces au-dessous du lieu fracturc. Légèrement inclinée d'abord en deliors, puis en dedans, la pointe de linstruinent glisse snv la face externe du fémur, le contourne de manière à sortir par le point diamétralement opposé à son entrée, et à former de dedans en dehors un lambeau externe , long de deux à trois travers de doigt, qu'un aide relève a l'instant, llepoi té dans l'angle extérieur de la i)laie, le couteau est ensuite dirigé sur la face interiu* de l'os, pour tailler un lambeau interne seuiblable au i)remier ; mais, avant que d'en terminer la section , lui aide prit .soin de h; comprendre entre le pouce et l'indicateur, afin de conq)rimer l'artère crurale d'une manière bien plus fidèle et moins duuloiu-eu'^e (jue celle qui a déjà lieu sur la branche horizontale du pubis. Dans un troisième temps , le cône musculaire résultant de la rétraction des deux lambeaux est incisé à sa base en inclinant le tranchant du couteau en dedans, de manière à creuser et à tomber inunediatcment s\ir la pointe du fragment supérieur, dont la resection termine l'opéralion. Deux ligatures furent faites, et le j);uisemeiit eut lieu comme de coutume par reiuiion immédiate. Les soins consécutifs nolfrcnl rien d'intéressant; les deux

ligatures tombèrent du quinzième au dixhuilieme jour, et dès lors la guérison, qui s'est faite par première intention, put être considérée comme tout-à-fait terminée.

Les stigmates provenant de l'entrée et de la sortie du projectile siègent sur la partie supérieure latérale des lambeaux , et fournissent seuls , pendant quelques jours encore, issue à une su()puration rare et épaisse. » {( Unique des plaies d'armes d feu, p. 523.)

Au premier abord, ce mode opératoire semble différer à peine de celui de Vermale. A le bien considérer cependant, il oiïre une dilference réelle avec ce dernier. C'est que M. Baudens fait ses lambeaux petits et plus bas que l'endroit où l'os doit être scié ; il les relève avec le reste des chairs et prali(pie ensuite l'amputation circulaire ordinaire; de sorte qu'il exécute à la fois les deux méthodes. Pour les cas auxquels l'auteur l'applicpie , la méthode mixte ollVe des avantages incontestables. On va comprendie mieux la bonté de cette méthode dans les détails du fait suivant.

« D..., soldat au OB' régiment , vingtsix ans, forte constitution , reçut le -fc décembre 18Ô5, à l'alTaire de l'IIabra (expédition de IMascara), une balle qui lui fractura avec esquilles la partie moyenne du corps du fémur droit. L'amputation nous parut indi(p]ée, et je la fis de nuit, immédiatement api es notre arrivée au bivouac. La didieulté, et je dirai presrpie l'impossibilité de relever assez haut les tégumens j)ar le mode circiilaire , (juand l'anqiutation doit avoir lieu au-dessus de la partie moyenne du fémur , m'a suggéré quelques modifications en sa faveur. Ces modifications ont pour base la combinaison des méthodes à lambeaux et circulaire. Prcinicr temps : formation de lambeaux externe et interne longs de trois pouces , ne comprenant (pie la peau et la couche musculaire supeiTicielle , commencée au-dessous et non au-dessus du passage du i)rojeclilc ; mais, avant (pie de faire la section complète de ce dernier , un aide engage entre lui et la face interne du fémur le pouce et l'index , pour comprimer l'artèro crurale avant (pie de la diviser. Deuxième temps : les lambeaux plies sur leur base sont lires vers la hanche et donnent lieu à la formation d'un cône charnu sortant, quo

CUISSE

jo divise iVaprôs le mode circidaire . ri en cmisnnL de uianière à tomber sur rextiémité du IVa^Miient supérieur du fémur.

Troisième temps -. résecliondc celle pointe osseuse, ligalure des artères, réunion des lambeaux par trois points de suture profondément engagés, pansement arrosé d'eau froide ; l'appareil est levé de cinq en einq heures; au dixième jour, je relire les lils de suture; au quinzième, une cicatrice linéaire, dirigée d'avant en arrière, est parfaite et solide ; au vingtième , les plaies d'entrée et de sortie du projectile^ qui jusqu'ici avaient donné issue à un peu de suppuration, sont presqu'entièrement fermées et laissent voir leurs stigmates sur les faces interne et externe du coussinet charnu très abondant qui domine le moignon. J'ai remarqué que les ouvertures du projectile, loin d'être nuisibles , servaient à donner issue à la suppuration. Ces vériiables exutoires m'ont paru favoriser la réunion immédiate, en empêchant l'accumulation des humeurs entre raffrontCFiient des lèvres de la plaie et la surface saignante du moignon, à tel point qu'il ne m'est pas démontré (ju'il ne serait pas avantageux d'en établir d'artificiels en pareille circonstance. » [Ibid.)

Lorsque l'amputation de la cuisse n'est pas pratiquée pour remédier à une lésion pareille aux précédentes, M. Baudens fait son premier lambeau en avant, bien grand, et termine circulairement la section du membre à la base du lambeau relevé. La seconde section cependant est dirigée obliquement en bas et en arrière, de manière à former un véritable ovale. Il en résulte un moignon à double lambeau, dont l'antérieur très grand va à la rencontre de l'autre en arrière , qui forme la gouttière de l'ovale. Leur affrontement se fait parfaitement en arrière, et l'os étant scié très haut, le moignon restant est très matelassé de chairs et très avantageux. L'auteur ayant répété en notre présence ce mode opératoire , nous avons été satisfait des résultats. Dans la partie inférieure de la cuisse , ce chirurgien applique également la méthode mixte dont il s'agit, et, s'il doit agir très près des malléoles , son lambeau antérieur empiète sur le genou et même sur la rotule. Nous verrons que c'est la même méthode que cet auteur a employée TOME ni.

avec succès pour l'ampulalion delà cuisse dans l'article, et de la jambe dans le genou.

Amputation dans l'articulation coxo-rÉMORALE. L'idéc de celte f(jrmidable oi)ération arrêta pendant long-temps la main des chirurgiens les plus hardis, et l'esprit reculait d'elhoi devant une mutilation de cette étendue. Ce[)endant on ne peut nier que la chance de conserver la vie ne dépende souvent de cette opération douloureuse, et que , sans le plus cruel des sacrifices , il est impossible de sauver le malade. Quelque terrible que parût l'amputation de la cuisse dans l'article, soit sous le rapport du volume du corps qu'il fallait retrancher, soit sous celui de l'éiendue de la plaie , l'état désespéré que présentaient certains cas détermina à la longue les chirurgiens à contempler d'un œil plus calme une opération contre laquelle l'esprit se révoltait naturellement. Morand est le premier (pii s'en soit occupé d'une manière particulière. Deux de ses élèves , VVolher et Pelhod , communi(juèrent , en 1759, à l'Académie de cliirurgie de Paris, deux essais de ce genre. En 1743, Ravaton voulut pratiquer l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale pour une fracture du trochanter et du col du fémur causée par une arme à feu , mais il en fut empêché par d'autres chirurgiens. En 17-^8, Lalouette insista sur l'avantage de cette opération. Enfin, l'Académie de chirurgie de Paris pensa que cette question méritait d'être prise en considération, et plusieurs de ses membres crurent qu'il y avait des circonstances où celte opération pouvait être utile. En 1736, on proposa en conséquence , pour le concours du grand prix , la question suivante : « Dans le cas où l'amputation dans l'articulation coxo-fémorale serait regardée comme l'unique ressource pour sauver la vie du malade , déterminer si cette opération doit être pratiquée , et quel est le meilleur moyen de la faire. » Aucun des mémoires n'ayant été jugés dignes du grand prix, on redonna le même sujet à traiter en 1759. L'Académie décerna le prix au mémoire de Barbet, qui exposait les avantages de l'opération , et qui déterminait quelques-uns des cas où elle était indiquée. Si , par exemple, la .cuis.ee a él,é emportée ou fracassée par uu

ii»-É

cuissl:.

])()ulet de canon ou par le choc de tout autre cor[)s conlondaiit , de manière qu'il ne reste (jiie quelques parties à couper pour achever la séparation du membre, il ])ense que le chirurgien ne doit pas hésiter lin instant à pratiquer ropéralion. Le même auteur la regarde encore comme nécessaire pour une gangrène qui s'étend ta la circonférence de rjuticidation , après avoir détruit une grande portion des parties molles qui renvironnent On cite aussi des cas où le chirurgiru avait achevé la séparation des chairs mortes avec le couteau ; mais ceci ne peiit pas être regardé comme luie amputation de l'article. La division de quelques fibres mortes est une chose de nulle i!n|)ortance , en comparaison des accidens formidables qui peuvent accompagner l'opération sanglante , qui consiste à extraire la tète de l'os de la cavité qui la reçoit : c'est une tout autre chose d'avoir à couper des parties cpii saignent abondamment , et qui sont pleines de vie et de sensibilité.

» Outre le mémoire de Barbet, trentetrois autres finent i)résentés à T Académie; le plus grand nombre était en faveur de Lopcraiion. Deux autres mémoires furent publies à Paris, Tun par Goursaud en 4758, contenant ini nouveau procédé opératoire , cl l'autre par Moublet. L'opération , dit le professeur Thomson , y est considérée sous tous les points de vue. Quelques chirurgiens niodernes condamjient cette opération. Voici comment Pott ««'exprime à cet égard :

<( M. Bilguer et -M. Tissot sont les seul> cjue je sache avoir parlé de. l'amputation clans l'articulation coxo-femorale , comme d'une opération utile et prelerable à l'amputai ion de la cuisse. » Après une ou deux citations, il ajoiitc • <- Je sais très bieu (pie l'ampulalion de la cuisse dans l'article iicsl pas une opération inq)ralical)le, quelque cruelle (pi'elle soit. Je ne dirai pas que je l'aie jamais praliqm-e, mais je l'ai vu prati(iuer, et cerlaiuemenl je ne la ferai jamais, si ce n'e^l sur le cadavre. Ou ne peut pas établir de conqiaraisou entre cette anq>utation et celle (laus l'articulation scapulo-hinnérale. l-.n ellet , \\ arrive quelqueluis (pic la carie se borne à l'hunuMus, et (pie lomoitlate est dans un état parfaitement sain : cela n'arrive jamai^^

dans la carie de rartîcntatîon coxo-fémorale ; la cavité cotyloïde et les parties voisines partici[)ent toujours plus ou moins à cet état, ou tout au moins elles sont malades, et plus encore les points situes en dedans du bassin , etc. » Callisen a peine à croire que Ton puisse jamais pratiquer cette opération avec quelque espérance de succès. Richerand pense que, à moins que le membre ne soit presijue détaché par la maladie ou par un accideut, un chirurgien prudent doit s'abstenir de faire celte opération.

» C'est une chose remarquable dans l'histoire de la ciiirurgie , comme le fait très bien observer le professeur Thomson, qu'une opération inventée en France, et sur laciuelle on a tant écrit dans ce pays, ait été pratiquée dernièrement en Angleterre pour la première fois. « J'ai appris, continue-t-il , que cette opération avait été tentée à Londres par feu ÎM. Thomson, chiringien de rhô[)ital de Londres, et je pen<e que c'est de ce fait que M. Pott veut parler. » Au reste, (jue ce soit ou non le cas dont on veut parler, l'exemple rapporté par ce célèbre chirurgien est le premier d'une opération de cette nature. D'ailleurs , elle avait déjà été pratiquée dans ce pays a\ant qu'elle l'ei'lt jamais été sur le continent , autant que Ton peut en juger par les annales de l'art, car elle a été exécutée, par ."M.Kerr delN'orlhampton, sur une jeune lille de l'âge de onze à douze ans , pour une affection de la hanche, cas dans lequel je suis maintenant convaincu (jue l'on ne doit jamais la tenter pour les raisons alléguées par Pott. En elFet, après l'amputation du membre , ]\1. Kerr trouva la cavité cotyloïde et toutes les parties contiguës à l'os innominé, atteintes de carie : ici , on devait d'autant moins compter sur le succès (pie la malade était dans un état de consom[)lion. C-epeiidant , malgré tous ces obstacles , la jeune fille survécut encore dix-huit jours à l'opération. A Tautopsie cadavérique , on trouva toute la masse des poumons malade, et l'un d'eux entièrement réfluit à l'état de suppuration. ■M. Larrey pratiijua deux fois cette opération en Kgypte et une fois à l'armée du Rhin. 11 fut encouragé à la faire , parce (ju'il avait déjà sauve (juelques-uns de ses malades par l'amputation , ou des deux

CUISSE

cuisses , ou des deux jambes, ou des deux bras , ou par ramputntion scapnlo-liuinéralc. M. Larrey a aussi le mérite réel d'avoir le premier tenté cette opération, dans les cas seuls où Ton doive peut-être toujours la pratiquer; savoir : les fractures de la tête, du col, de Pextrémitê supérieure du fémur par un coup d'arme à feu, avec ou sans lésion de Tartère fémorale , ou lorsque le membre a été emporté par une bombe ou par un boulet trop près du bassin , pour permettre l'amputation suivant la mélhode ordinaire. Cependant il pense que l'amputation dans l'ariicle convient aussi lorsque, par suite du choc d'un projectile, le membre est attaqué ou menacé de gangrène près de son extrémité supérieure. » (S. Cooper, loco cit., p. 84.)

Les trois malades opérés par M. Larrey sont morts peu de jours après l'opération. Après lui , cependant , l'ablation de la cuisse dans l'article a été pratiquée un grand nombre de fois, et souvent avec succès. M. Yelpeau résume de la manière suivante l'état actuel de la science à ce sujet.

« Aujourd'hui, dit-il, cette opération que M. Richerand admettait à peine comme possible , il y a moins de quinze ans, compte près de vingt succès bien authentiques. Mais que de fois aussi la mort en a été (a suite! MM. Thomson, Kerr, A. Blandin, A. Cooper, Broocke, Cole, Wallher, Larrey, Guthrie, Émery, Dupuytren, BUcke, Krimer, Brodie, Gensoul, Clôt, Roux, etc., ont eu la douleur de voir périr pour le moins chacun un des malades qu'ils y avaient soumis. Le second opéré de Delpech a succombé au bout de deux mois; celui de M. Carmichaël est mort le cinquième jour. L'un de ceux de M. Pelikan est mort le dixième jour, et l'autre le soixantième. Celui de M. Dieffenbach n'a survécu que dix heures. Je l'ai moi-même pratiquée deux fois , et les malades sont morts le troisième et le quatrième jour. M. Sédillot, M. Blandin, M. Gerdy, M.

Vidal , auquel j'ai servi d'aide , n'ont pas été plus heureux, et il ne serait que trop facile de multiplier aujourd'hui des exemples pareils. Les deux malades opérés par M. Kerr, sont également morts, et Dupuytren m'a dit avoir éprouvé trois fois le même malheur. Toutefois, M. Larrey sem-

ble la préférer dans le cas où il serait à la rigueur i)ossible de scier l'os entre l'articulation et le petit trochanter. Je suis entièrement de son avis sur ce point. Les faits qui me sont propres, et les deux amputations de ce dernier genre que j'ai été à portée de faire, m'ont prouvé qu'il a complètement raison. Mes malades étaient dans un tel état d'épuisement lorsqu'ils voulurent être opérés, les désordres étaient tellement étendus du côte du bassin, que j'ai peine à comprendre comment ils ont pu résister au-delà de quelques heures à tant de lésions. Ceux de Barbet, de Kerr, de M. BalFos, de Delpech , ont succombé aux progrès de leur affection première, et non aux suites de l'opération. Dans les autres cas, le mal était si grave de sa nature, que l'amputation pure et simple de la cuisse aurait très probablement eu le même résultat, s'il avait été permis de s'en contenter. Ainsi, une fracture comminutive, une nécrose, une carie, un ostéo-sarcome, un spina-ventosa , une altération incurabk-.

quelconque du fémur, étendue jusqu'au dessus de son corps , la gangrène , toute maladie, en un mot, qui s'élève jusque auprès de la hanche, et qui est assez grave pour exiger l'amputation, la réclament, pourvu que la cavité cotyloïde et les os du bassin ne soient pas affectés. Les blessures par armes à feu, avec lésion des os dans le tiers supérieur de la cuisse , en sont les indications les plus formelles. Comme il importe alors de porter l'instrument à une certaine distance au-dessus du mal, je ne vois pas pourquoi on hésiterait à la tenter. Le raisonnement et les faits déjà connus, portent à croire que, toutes choses égales d'ailleurs, elle n'est pas plus dangereuse que l'amputation dans le cinquième le plus élevé du fémur. Son exécution est plus facile, infiniment plus prompte. La plaie n'est pas beaucoup plus large. On divise les mêmes muscles, les mêmes vaisseaux, et il n'est pas besoin d'autant de tissus pour en obtenir lacoaptation. Qu'on la pratique dans des circonstances moins désespérées, et j'ai la conviction qu'elle procurera une assez forte proportion de succès. » {Loc^ cit., pag. 54.)

§ I. 31ÉTH0DE A LAMBEAUX. ioPrOCédé

de M. Larrey. (Double lambeau, l'un en dedans , l'autre en dehors). On commence

cuisse;

|)ar lier l'artère crurale dans le pli de Taine, le plus près possible de l'arcade crurale , de manière que la ligature, placée au-dessus de rorii:ine de l'artère circonflexe et de la profonde , empêche Telfusion du gang fjui, sans cela, pourrait avoir lieu par leurs nombreuses anastomoses. Ensuite l'opérateur plonge un couteau à lame étroite {)erpendiculairement entre les tendons des muscles qui s'attachent au petit trochanter et à la hase du col du féuiur , de manière que la pointe aille sortir sur la face postérieure du membre, à Tendroit diamétralement oi)posé à son entrée. Dirigeant alors le couteau obliquement en bas et en dedans , il taille un lambeau de moyenne dimension , formé des parties molles de la portion interne et supérieure du meuibre. Un aide relève ce lauibeau \ers le scrotum, et l'articulation est mise à découvert. On lie immédiatement Tarière obturatrice et quehpies branches de la honteuse qui se trouvent coupées en faisant le lambeau. On place la cuisse dans Tahduction : la portion interne du ligauient orhiculaire se trouvant i)ar ce moyen distendue, on la divise el l'on aperçoit la tète de l'os mise à nu. On coupe le ligament rond , et le femiu- est désarticule. ICnfin , on porte le couteau sur le côte externe du grand trochanter pom- former le lambeau externe dont les climcnsions doivent être calculées d'après celles de l'interne. Durant l'opération, M. Larrey lie l'artère obturatrice , plusieurs branches de la honteuse et les artères ischiati(iues, aïissilôt après (ju'elles ont ete coupées. Oi\ allronte les lambeaux et on les maintient dans cette position au moyen de bandelettes agglulinatives , et du bandage connu sous le nom de spica de l'aine.

Depuis l'époque de la cauipagne d'Egvpte, M. Larrey a eu plusieurs occasions d am\)Uter de nouvcaii la cuisse dans 1 articulation coxo-femorale. Aucun malade n'est mort des suites inniiediales de la di- \ision des parties. Un de ses derniers opères guérit parfaitement. ( Mcm. de clùrur. iiiilit., t. iv. j

Premih'c modification. (IJafîos.) Queljjnes années après la publication do faits iW M. Larrey, .M. Ballos a praticpu- la même opération en 1812, sur \\\\ enfant

fuleuse de la hanche, et sans lier préalablement l'artère. IM. Balîos a fait comprimer l'artère contre la branche horizontale du pubis , ainsi que cela avait été proposé par W olher et Pethod et par Abernethy. C'est là un véritable perfectionnement ad(q)té postérieurement par M. Larrey lui-même. Le malade de IM. Balfos est mort trois mois après des suites de la maladie primitive.

Deuxième modification. (Guthrie. ) Après la bataille de \\ aterloo, I\L Guthrie anq)uta la cuisse dans l'article à un militaire français (pii guérit parfaitement. 11 suivit le procédé de M. Larrey, mais en le modifiant de la manière suivante. 11 s'est contenté de faire comprimer l'artère comme I\L lialfos , et a coupé les lambeaux de dehors en dedans, c'est-à-dire de la peau vers les parties profondes, au lieu d'agir dans le sens opposé. Pour l'exécuter, le sujet doit être couché horizontalement sur le dos et l'artère fémorale comprimée audevant de la branche du pubis. Le chirurgien placé au côté interne du membre fait partir, (le (juatre pouces au-dessous de l'é- I)ine antérieure et supérieure de l'os des îles, deux incisions obli(|ues et demi circulaires i\\\\ vont , l'une en dedans et l'autre en dehors, se rejoindre au-dessous de la tubérosité ischiaiiciue. La peau et le lissu cellulaire doivent être coupés dans ce premier temps de l'opéraiion. D'un second trait le chirurgien coupe les muscles dans la même direction, à l'endroit où les ligamens ont remonté , et l'articulation étant ouverte par son côté interne, la section des parties qui l'alfermissent termine roi)eraiion. Les vaisseaux sont ensuite lies à la i)laie réunie au moyen de trois jioints de suture. {On gunshot xcounds ^ p. 178.)

Les éditeurs de Sabatier n'approuvent pas ce mode opératoire. «< Ce procédé nous semble , disent-ils , moins sur (|ue celui de ."\LLarrey,dans lecjuel on couunence par se rendre maiire du sang. D'ailleurs il y a de l'inconvénient a couper d'abord les teguu)ens el les chairs des deux cotés, a raison (lu sang (pie fournissent les deux plaies , les vaisseaux ouverts et (pii ne peuvent cire con»primes. Il vaut toujours mieux alors commencer par former entièrement

ûge de sept ans , pour une alfcctiou bcro- uu lambeau , et par arrêter les bémorrha

gies qui se manifestent , avant d'attaquer rarticnhtion et de pratiquer le laml)eau opposé. » [Méd. opér. , t. iv, p. 345.) M. Velpeau attribue à Dupuytren mode opératoire qui dillère à peine précédent. « Le chirurgien se place dedans du membre, et se sert, s'il

dmsîiE. 197

srtr que celui do M. Larrey, puisqu'on se rend de la sorte maître du sang avant la division des vaisseaux. Selon M. Velpeau, A. Biandin avait proposé eu 1793 d'opé-

e de M.

un du en est

ambidextre , de la main droite pour le membre droit, de la main gauche pour le membre gauche; fait retirer les tégumens vers le bassin, soutient lui-môme la cuisse et l'incline plus ou moins dans la ilexion, l'extention ou l'abduction ; fait en dedans une incision semi-lunaire à convexité inférieure qui commence auprès de l'épine iliaque antéro-supérieure, et finit auprès de la tubérosité de Tischion ; ne divise d'abord que la peau, qu'un aide retire aussitôt; coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens , et taille ainsi un lambeau interne long de 4 à 3 pouces , le fait relever; attaque la capsule comme M. Larrey, traverse l'articulation, et termine par le lambeau externe. » (L-c. , p. 349.) Nous ne savons à quelle source M. Velpeau a puisé cette description. Ni dans les œuvres de Dupuytren , ni dans les commentaires sur Sabatieriln'en est question. Tout nous porte à présumer que Dupuytren ne s'en faisait pas un procédé à lui , puisque ce mode opératoire ne diffère presque pas de celui de Guthrie.

Troisième modification. (Lisfranc.) M.

Lisfranc exécute cette opération de la même manière que M. Larrey ; seulement , il commence par former le lambeau externe, en plongeant le couteau d'avant en arrière, et en lui faisant contourner le col du fémur en dehors , au-dessus du grand trochanter. Les vai-sseaux ouverts dans ce premier temps doivent être liés avant d'aller plus loin. Ensuite, portant l'instrument de nouveau dans la plaie et contournant le fémur en dedans , il taille le lambeau opposé , dans l'épaisseur duquel un aide comprime Lartère fémorale , avant sa division. Ce second lambeau doit à son tour être relevé, et des ligatures .sont appliquées sur les vaisseaux ouverts à sa surface. L'opération est enfin terminée par la division des ligamens articulaires. (Bégin, Nouveaux élémens de chir., t. n, p. 1005, 2* édit, 1858.)

Ce mode opératoire est évidemment plus

rer d'une manière analogue à cel Lisfranc , c'est-à-dire de commencer par le lambeau externe.

Quatrième modification. (Bégin et Sanson.) Les éditeurs de Sabatier proposent de modifier de la manière suivante le procédé de M. Larrey : « Si d'après quehpjes essais faits sur les cadavres nous osions proposer aussi nos idées , nous dirions que le point de réunion des lambeaux nous semble devoir être placé , d'une part en haut et en dehors , à l'endroit du grand trochanter; de l'autre , en arrière et en dedans, prés de la partie postérieure du périnée et de la tubérosité ischiatique. Une ligne étendue entre ces deux points forme le diamètre le plus long de la partie supérieure de la cui.sse ; d'où il résulte que les lambeaux placés |)arallèlement à cette ligne n'auraient besoin que de peu de longueur pour recouvrir la surface de la plaie. Un des angles de celleci, placé en arrière, peut aisément servir à l'écoulement du pus, le sujet étant couché dans une situation horizontale.

»Les deux lambeaux,suivant ce procédé, sont toujours égaux en volume et en épaisseur, ce qu'il est impossible d'obtenir dans les procédés précédens, où le lambeau externe est toujours mince et cutané à l'endroit où il correspondait au grand trochanter : ces motifs ne nous semblent pas dépourvus de toute valeur. Quant à l'exécution de Topération , elle est aussi facile que de toute autre manière. On peut, ou faire comprimer les vaisseaux cruraux et tailler d'abord les deux lambeaux , soit en plongeant le couteau dans les parties, soit, ce qui est préférable, en coupant celles-ci des tégumens vers la jointure , ou faire d'abord en avant une incision demi-circulaire qui aille se rendre à la tubérosité ischiatique. La lèvre supérieure de cette plaie se rétracte , et en la détachant un peu il est facile de lier sous elle l'artère fémorale , au-dessus de la naissance de la profonde. Maître du sang , le chirurgien taille ensuite les lambeaux, arrête l'hémorrhagie après chacun d'eux, et termine en désarticulant le fémur. Il est difficile de

19S COISSE.

concevoir combien , suivant ce procédé , les lambeaux peuvent être courts , et cependant suflire \)0\\v .se réunir immédiatement. Cette considération n'est point à dédaigner dans une opération de ce genre; car l'ius les lamlicaux sont étendus , et ])lus évidemment la surface saignante qui doit s'enllammer est considéral)Ie, et détermine , par Tirritation dont elle est le siège, des accidens graves. » {Loc. cit. , p.

Jîeni arques. hï<.(]u''i{'\ il s'est agi, comme on le voit, de deux la[nbeanx latéraux, diversement exécutés. Le fond du [jrocédé reste par conséquent toujours le même ; la seule modifient ion réellement importante est celle de la ligature des vaisseaux. Aussi nous sommes-nous contentés d'indi(|uer simplement ces modilieations sans en faire des procèdes à [)art,ee (jui en aurait embarrassé singulièrement Tétude. iXous avons attaché le procédé en (piestion au nom de IM. Larrey, coumie ayant été le premier à le mettre en usage chez le vivant; Tidee cependant parait appartenir à un chirurgien du XMir sieele , Lalouette. « C'est dans une thèse sou tenue sous la présidence de Lalouette, gendre de Ledrati , (jue se trouve indicjue le meilleur des procèdes fpi'on puisse suivre. 11 s'agit, dit Louis , qui rappelle cette manoniNre opératoire ado[)tee aussi par Goursaud , Puy et Lecomte , de eommeneer [)ar une section à peu près demi-circulaire à la partie externe do la cuisse , afin de désarticuler le fémur avant toute chose , et de linir par l'incision interne , en conservant un l.unbeau de (piatre à cinq travers de doigt. \o\c\ comment Theroulde le décrit [Thi'sc ilc lialler. t. v, p. 'ir>5) : Un tourniquet compriuic rartcre; le malade est place sur le cote sain; l'operateur fait une incision demi-circulaire, ()ui commence au-dessus du grand trochnnter, finit à la tid)erosite de l'ischion et jifurtre jusqu'à rarlidc. 11 ouvre la caj^sule d'un second coup, pendant que l'aide porte le membre en dedans, luxe le fémur, tranche les restes de la capsule, rase le col de Los et termine en taillant un lambeau interne plus ou moins ron^^iderable, suivant le plus on le mouis freMd)onj)oiut du malade. AL Lenoir, qui vante ce procède, se borne à faire <:omprimcr l'arlèrc par la main d'un

aide qui l'embrasse avec le pouce dans Lépaisseur du lambeau dès que l'articulation est traversée. » (Yelpeau.) Ce mode opératoire ressemble beaucoup à celui de M. Lisfranc, et ne diffère de celui de AL Larrey (jue par l'ordre de succession dans la coupe des deux lambeaux. ?s'ous en dirons autant du procédé adopté par M. Yel[)eau, et qui diffère à peine de celui de M. Lisfranc.

Autre modification. (Héclard.) Les deux lambeaux étaient pratiqués dans le sens antéro-i)ostérienr par Béclard. Le sujet étant couche sur le dos, l'artère comprimée au-devant du pubis, le scrotum relevé, et le membre malade incliné dans une légère abduction, le chiriu'gien, place au dehors, doit plonger, à 1 pouce audessus, et un peu en avant du grand trochanter la pointe d'un couteau interosseux. Cet instrument, dirigé en dedans et en bas, doit raser le col du fémur, et venir ressortir au côte interne du membre, à 1 ou 2 pouces au-dessous de la tubérosité ischiaticpie. Le lambeau antérieur, ainsi forme d'un seul coup, était relevé; puis le chirnrgien attacjuait la capsule, ouvrait larliculation et achevait l'ablation du membre par la formation du lambeau posterienr.

ti« Procédé de Dclpech. Au lieu des deux lambeaux de Î\L Larrey, Delpech se bornait à en tailler un seul, interne, assez long pour recouvrir toute la [)laie. Après avoir lié l'artère crurale, ce chirurgien enfonçait d'avant en arrière un couteau étroit à un seul tranchant, entre le col du fémur et les parties molles de la région interne de la cuisse. Après avoir détaché ces parties plus ou moins bas, le lambeau était relevé par un aide, tandis (pie l'opérateur, altatiuanl l'articulation, divisait la capsule fibreuse, cl coupait le ligament inler-articnlaire. l-'aisant alors ramener la cuisse à sa position naturelle, Delpech pratiquait en dehors et en arrière une incision demi-circulaire , qui réunissait les deux côtes de la base du lambeau , puis achevait, par la section des muscles fessiers et celle des autres parties externes, la séparation du membre. (Bégin, o?/i;. aï., p. 40U4.)

Modifient 1071. Cci[c idée, de ne pratiquer qu'un i:«\il lambeau, avait déjà été

cuissii:.

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émise par PlaïUade, dès 1805'. Seulement cet auteur voulait que le lambeau fût taillé en avant et par trois incisions, à la maniùre du lambeau scapulo-huméral de Lafaye, et qu'on traversât l'article par sa face antéro-interne. La circonstance de la ligature préalable de l'artère complicpie déjà et allonge l'opération de Delpech. Un autre chirurgien, Kest, avait également proposé de faire un grand lambeau interne, mais il en faisait aussi un autre petit en dehors. Il enfonçait un couteau à double tranchant en avant et en dedans , le plus près possible de l'articulation. Sa pointe devait sortir en arrière. L'articulation était quelquefois ouverte du même coup. Le lambeau qu'il coupait dans ce premier temps devait être assez grand pour couvrir les trois quarts de la plaie. La cuisse était alors portée dans l'abduction, l'opérateur coupait les ligamens articulaires, luxait la tête de l'os et achevait l'opération en faisant un petit lambeau en dehors.

L'artère était comprimée contre le pubis durant la manœuvre. (Yelpeau, S. Gooper.) On conçoit à peine, en vérité, l'avantage de ces modes opératoires sur les précédens.

5° Procédé de M. Manec. « En avril 1851, M. Manec m'a fait voir sur le cadavre comment il a modifié le procédé de M. Plantade. Le couteau, porté sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque du grand trochanter, est glissé de haut en bas et de dehors en dedans, entre les chairs et la face antéro-interne du col fémoral, de manière à ressortir au-devant de l'ischion et à tailler imnédiatement un large lambeau dont le bord libre, en demilune, regarde en bas et en dehors. Un aide s'empare aussitôt de ce lambeau qu'il relève, en ayant soin de comprimer l'artère, si on n'aime mieux en faire la ligature avant de passer outre. Pour terminer, M. Manec divise les parties molles externes et postérieures, au moyen de l'incision demicirculaire de Moublet, avant de désarticuler, ou bien il traverse d'abord l'article, et ne les incise qu'en dernier lieu. Ce dernier mode, que M. Malgaigne attribue à Béclard, et que M. Robert a régularisé, est un des meilleurs. M. Lenoir, (jui adopte le premier temps de cette modification, veut, avec raison, il me semble, qu'après

/a formation du laml)eau, on termine toujours la section des parties molles comme s'il s'agissait d'une amputation circul.iire, avant de procéder à la désarticulation. » (Velpeau, loco cit., p. 546.)

§ IL Méthode orculaire. Au dire de S. Cooper, Tidée d'amputer la cuisse dans l'article à l'aide de la méthode circulaire appartient à Abernethy. Ce chirurgien faisait comprimer l'artère contre le pubis , puis il cou[)ait circulairement les parties molles à deux pouces au-dessous du grand trochanter, comme dans les amputation»

ordinaires de la continuité des membres; il arrivait ensuite juscju'à l'articulation, en coupait les ligamens et achevait l'ablation des parties. « Pendant que j'étais à l'armée de Hollande, en 1814, je servis d'aide au docteur Cole , dit S. Cooper , pour pratiquer cette opération. La méthode que l'on choisit fut celle indiquée par Abernethy dans ses leçons. On empêcha l'elfusion du sang dans l'artère fémorale, en comprimant ce vaisseau sur le pubis avec le manche d'une clé enveloppée de linge. On amputa ensuite la cuisse aussi haut que possible , immédiatement au-dessous des trochanters. On lia aussitôt l'artère fémorale, puis tous les autres vaisseaux qui avaient besoin de l'être. Une incision fut pratiquée directement sur la cavité cotyloïde , et la tète de l'os fut emportée avec la plus grande facilité. Le malade perdit même moins de sang que dans les amputations ordinaires , et l'on put réunir les bords de la plaie très exactement au moyen de bandelettes agglulinatives , de manière à obtenir une ligne transversale. Je dois avouer que le malade ne vécut que jusqu'au lendemain. Dans un cas elfroyable de fracture de l'extrémité supérieure du fémur produite par la mitraille à l'attaque de Berg-op-Zoom , l'opération avait été ditférée trop long-temps : déjà tout le membre était inondé de pus , et le bout de la portion inférieure de l'os fracturé faisait saillie en arrière. J'essayai cependant de sauver le malade, en faisant l'amputation dans l'article à Oundenbosh, en Hollande, peu de jours après. Il arriva ici ce que l'on observe assez souvent : aussitôt après la division des parties molles , le membre se sépara de lui-même, le fémur étant brisé eu un ^a-aiid nombre de fragmens j

OJÏSSE.

1.1 tète de l'os ei les Irochanlors restèrent rlnn» l;i plaie , faisant saillie au dehors. Si If malade ne m'eilt pas [laru dans un très mauvais élat , pendant que je faisais la litratuie des artères, j'allais emporter la tcte de l'os ; mais le trouble que produisit l'opération fut tel qu'il ne survécut que de quel(|ues minutes , (juoique l'hémorrhagie lût très peu abondante.

» (^rœfe préfère l'incision circulaire qu'il semble regarder comme une méthode nouvelle. Klle a été aussi pro[)Osée i)ar ^Veitch , qui juge convenable de laisser un prolongement de l'os d'un pouce ou deux, ce (pii se fait sans augmentation de douleurs, en détachant les parties molles au-dessous des premières incisions, ('e prolongement est destiné cà servir de levier pour faire sortir la téie de l'os de la cavité cotyluïde. (Édimb., Med. andsurg.

johrn.^ vol. , m , p. 129.) Quelque ingénieux que puisse être ce moyen , je ne le regarde pas comme une amélioration im- {lortanle; d'aboid, parce que , dans presque tous les cas où lOperalion devient nécessaire, l'os est tellement fracturé qu'il 9Q trouve déjà divisé ; en second lieu, j)arce qu'd est inutile, car j'ai vu le docteur Cule opérer, dans une circonstance où la téîe du fémur fut extraite de sa cavité, en faisant une simple int ision sur elle , en coupant les ligamens et en saisissant l'os par la partie (pii faisait saillie. En effet, dans toutes les plaies d'armes ci feu qui exigent cette opération, l'os se trou\e ordinairement fracturé trop haut pour qu'on puisse mettre en pr.ili'pie la mé:hode de Weitch, excepte dans un petit nombre de cas où la gangrène s'empare de la plaie et étend au loin ses ravaL'es. Dans le même but de faciliter l'extraction de la léie del'os, (iru'fe conseille de diviser le ligament transversal qui eonqilète le bord antérieur et inférieur de la cavité. Après avoir vu, dans une circonstance , un des premiers anatomistes de Londres, as-iislé jiar un aide vigoiiretix , pa><ser plus d'iuie demi heure pour désarticuler la tète de l'os, (pmirpie le fémur n'eût point été fracitiré , et «pie l'on |)ùt en conséquence le faire servir tout entier de levier, je pense que le conseil de ( jnrfe mérite d'être pris en considération. .. ( Dut. de chir., t. i , p. î^G , cdit. de Parii.)

$ 111. iMÉTHODE OVALAIRE. i^ PrOCcdc

de M. Cormiaii. Le sujet étant couché sur le côté sain, le chirurgien, placé en arrière , pratique une première incision qui, connneneee au-dessus du grand Irochanler, se prolonge en arrière et en bas jusqu'au dessous de la tuberosité ischiatiiiue. La peau et les muscles sont successivement divisés jusqu'à l'articulation. Une seconde incision symétri<iuc avec la première , et partant du même point, se dirige en bas et en avant jus(iu'au bord externe du muscle couturier. L'articulation est atlacpiee ensuite ])ar son côté externe , pendant qu'un aide retient fortement le membre dans l'adduction. A[)rès la section de la capsule , le grand trochanter étant saisi fortement , sert à retirer la tète fémorale de la cavité eotyloidc, de manière à permettre de couper le ligament rond et de porter le couteau :> la partie interne du col du lenmr. Arrivé à ce point, le chirurgien fait ramener la cuisse à sa direction naturelle |)ar l'aide chargé de la soutenir, tandis (piun autre aide com[)rime avec ses doigts l'artère fémorale, en saisissant les chairs de la partie antérieure de la cuisse. C'est après ces précautions j)rises que l'instrument porté en bas et en dedans, selon la direction des inci>ioiis premières, achève de détacher le membre , en coupant les parties qui forment son côté interne. (Bégin , ouv. cit., p. 1008.)

2" Procède de M. Scnultetcn. Placé à la partie postérieure du membre gauche, ou en avant du membre droit, le chirurgien commence l'incision vers le grand trochanter et la conduit obliqiu'inent en avant, en bas et en dedans, juscpi'au côté interne et sui»èrieur de la cuisse. Delà, il reprend par le côte oppose, et remonte en arrière et vu dehors, suivant une ligne semblable, jusfju'au [)()int de départ Les muscles sont ensuite (livises selon la même direction, et l'opération se termine par la section des liens articulaires. L'artère a dû être comprimée peuflant tout le temps de 1 opération sur la branche du pubis , ce que la situation du sujet sin* la hanche du côte sain rend assez difRciie. {Ibîd.) Le 13 juin 1S53, M. Scnutteten écrivait à l'Académie de médecine qu'il venait d'opérer, d'après ce procédé un maîarle dans l'hôpital de Mcl/., depuis huit jours, et qu'il allaitbien.

CUISSE

3« J^océdé (le M. uaudens. lin soldat âgé de vingt-quatre ans avait en le fémur fracassé par une balle dans son tiers supérieur. Quatorze jours après, le blessé élait en mauvais état ; [M. Baudens hii a extirpé le membre sans beaucoup espérer de son opération; il a été cependant assez heureux pour le sauver, et l'a présenté plus tard guéri à l'Académie de médecine. Aujourd'hui il se trouve aux Invalides. M. Baudens a opéré de la manière suivante : rr Le malade étant assis sur le bord d'une table, et Partère étant comprimée sur la branche horizontale du pubis, bien qu'on puisse s'en dispenser, comme on le verra, je me plaçai en dehors du meml)re, parce que j'avais à opérer sur le côté gauche. Un aide retira la peau de l'aine avec force en arrière, tandis que, de ma main gauche appliquée sur la racine du membre et sur sa face antérieure, je ramenai, en les fronçant vers la partie centrale , les tégumens, afin de les tendre et de pouvoir en conserver une plus grande partie. La pointe d'un long couteau fut ensuite plongée dans l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et le grand trochanter pour raser le col du fémur, ouvrir l'articulation et la faire ressortir à un demi-pouce en avant de la partie moyenne de la branche ascendante du pubis. Si on opérait sur le membre abdominal droit , l'opérateur se placerait entre les cuisses du malade ; le couteau devrait entrer en dedans et sortir en dehors, sur les limites précitées. A l'aide de ces préliminaires , il me fut aisé de former un lambeau antérieur de 7 à 8 pouces de long, de faire engager les mains d un aide à la rencontre Tune de l'autre, entre celui-ci et le fémur , pour suspendre par une forte compression le cours du sang, d'en terminer la section, de le renverser sur sa base , afin de démasquer l'articulation déjà ouverte , de désarticuler le membre en le faisant basculer en arrière , et de le séparer complètement du tronc dans le pli de la fesse. Dans ce dernier temps opératoire , j'incline un peu le couteau en haut en sciant à grands traits , et je le ramène en bas et en avant en creusant, pour emporter plus de muscles que de tégumens, et laisser un vide destiné à loger le sommet du lambeau. Cette désar

ticulation, faite en présence de cinquante [ Yelpeau. 2° JNul n'a proposé d'ouvrir Tar-

ofliciers de santé de tous grades , a duré , montre à la main , de 57 à Ai) secondes. Des aides intelligens placèrent sur lecliamp leurs doigts sur la lumière des tubes artériels divisés, de sorte (pie les douleurs fiu'ent instantanées, et que la perte du sang provenant de cette opération put être évaluée au plus de 4 à 5 onces. La séparation du membre était à peine opérée qu'une violente syncope nous fit croire que le malade allait succomber; je lui jetai au visage de l'eau froide à plein verre et avec force, je lui fis avaler une potion antispasmodique, et, au bout d'un quart d'heure , il avait repris ses sens. Pendant ce temps, après avoir lié l'artère crurale et tordu deux artérioles, j'avais laissé le lambeau se couder par son propre poids pour recouvrir toute la surface saignante du moignon, et, quand je voulus le soulever pour aller à la recherche d'autres artères, il avait déjà contracté par la coagulation du sang des adhérences que je crus devoir respecter ; de sorte que je ne fis qu'une seule ligature et la torsion de deux artérioles. Six points de suture affrontèrent les lèvres de la plaie pour les empêcher de se désunir plus tard par le développement de la tuméfaction , compagne inséparable de tout travail inflammatoire. Une toile fenétrée, d'amples gâteaux de charpie, des compresses ordinaires et une grande bande, telles sont les pièces qui complétèrent l'appareil. Après quoi ce militaire, dont le moral était resté inébranlable pendant l'opération, fut replacé dans son lit. Ce déplacement donna lieu à une nouvelle syncope qui dura cinq minutes.... Guérison en quarante jours. J'ai imaginé mon procédé opératoire il y a une dizaine d'années , et je n'ai cessé de le décrire dans mes cours de chirurgie opératoire. Je signale ce fait parce qu'il a quelques traits de ressemblance avec ceux décrits ultérieurement par M. Yelpeau sous le nom de MM. Manec et Ashmead; mais , en les comparant attentivement, on verra qu'ils dillèrent entre eux d'une manière notable. 1° Le couteau n'arrivant qu'au milieu dé la branche horizontale du pubis, au lieu de descendre juscju'à l'ischion , j'obtiens un lambeau antérieur, et non pas interne, comme par les procédés indiqués par M,

CUISSE

ticle dans le premier temps de ropération, ni d'engager les doigts d'un aide entre le lambeau pour suspendre le cours du sang avant que de le séparer en entier. ( M. Lisfranc avait déjà adopté cette dernière manœuvre , à ce que nous croyons. (>'. du réd.) 3° Les conseils que je donne pour conserver d'amples téguments et peu de parties charnues, afin de recouvrir facilement celles-ci par ceux-là, n'ont été émis nulle part. C'est à tort qu'on a prétendu (jue les muscles fuient et se retractent fortement ; il n'en est rien malheureusement, et je ne relèverais pas cette erreur , si des chirurgiens en renom n'en avaient fait une objection sérieuse à mon procédé opératoire. La peau seule, à cause de son élasticité, se porte d'un pouce en arriére des muscles (pji sont palpitans et semblent avoir acquis un surcroit de volume. » {Cli' nique des plaies u'armes à fcu^ p. 515.)

M. Haudens nous a fait voir sur le cadavre le procédé ci-dessus , et nous l'avons répété avec lui. Ce mode opératoire nous a paru extrêmement facile et dune perfection remanpiable : nous n'hésiterons pas à lui donner la préférence sur tous les autres.

jppr Cl iat ion. En examinant avec attention la di<;posiiion des parties (jui entourent l'articulation coxo-feiuorale , il devient manileste que la formation des deux lambeaux , interne et externe , est peu favorable à la guerison facile de la plaie. Indépendamment des inconvéniens (pii lui sont inherens, connue longueur exagérée ou trop peu con>idcrable, inégalité d'épaisseur, masse énorme de tissus soumis à l'inllammation , etc., cette méthode présente encore le desavantage de placer les parties a reunir aux extrémités du plus grand diamètre de la base de la cuisse. Leur mutuelle apiilieation ne peut dès lors s'opérer facilement avec exactitude, et le lambeau externe, mince et forme seulement par la peau à la région trochanterienne, n'est pas en rapport avec lepaisscur considérable de la masse qui lui est opposée. La méthode à un seul lambeau externe a réussi à Uelpech ; le succès milite donc en sa faveur. Il en est de même du procède à un seul lambeau antérieur, que M. liaudens a également itratifiue avec succès, (bcgui.)

La méthode circulaire n'a pas encore reçu la sanction d'une expérience étendue. 11 est des cas , cependant , où la méthode circulaire est seule praticable : tel est , par exem[)le, le cas d'une gangrène bornée au haut de la cuisse. Il résulte de ces remarques que toutes les méthodes doivent rester dans l'art ; c'est au chirurgien à en faire rap[)lication, selon les conditions particulières des cas qui en réclament l'usage.

Résection de la tète du fémur.

L'idée et la première exécution de cette opération appartiennent à V\ hite.ll Taprati([uée chez un enfant âgé de quatorze ans, alfecté de coxalgie : une simple incision sur le côté de la hanche lui a permis de découvrir et d'ouvrir l'articulation, de luxer l'os et d'en scier la tête avec plusieurs pouces du fémur. La même opération a été pratiquée en 1852 au siège d'Angers, par iM.Seuiin; voici le fait: « Un soldatdu 25« de ligne est blessé le 5 décembre à la ciiisse droite par un coup de fusil de rempart : entrée de la balle par la partie externe et supérieure de la cuisse, au-dessus du grand trochanter, de dehors en dedans; sortie du projectile par le périnée. LlFets primitifs de la commotion ; exploration de la plaie , débridement profond en dehors, fracture comminutive du col du fémur et du grand trochanter ; peu de désordre néanmoins dans l'épaisseur des parties molles. LIfets contiiuis de la commotion ; état de stupeur incomplète, prostration des forces, etc. Consultation chirurgicale à riiôijital d'Anvers; avis de la majorité |)our l extirpation immédiate de la cuisse; mais le chirurgien en chef belge, M. 8eulin, croyant (|ue la résection partielle est j)raticable et beaucoup moins dangereuse (jue l'ablation conqtletc du membre, s'y décide et opère le 8 décembre, en présence de notre chirurgien en chef et de plusieurs denire nous. Opcralion : incision longituduiale et profonde , étendue de la crête iliaque à 5 pouces au-dessous du grand trochanter, et pénétrant jus(iu'à l'os ; adduction du meuïbre , exploration de la plaie , autre incision cruciale ou perpendiculaire à la prenjiere , étendue de 2 pouces et demi environ, en avant et en arrière, au niveau du grand trochanter; dissection, ecarlement des lambeaux ; nou- \ellc exploration de la plaie, exlracliou

CUISSE

des esquilles mobiles (une quinzaine environ); saillie forcée du fragment inférieur du fémur à travers la plaie , résection immédiatement au-dessous du dernier éclat de Tos. Enclavement cotyloïdien de la tête du fémur , rompue précisément à son col analomique, sans saillie en dehors de la cavité cotyloïde ; extraction longue et difficile, résection totale de 6 pouces. Point d'hémorrhagie possible pendant cette opération , qui ne dure que quelques minutes seulement. Rapprochemens des lèvres de la plaie, pansement simple, appareil légèrement contentif, demi-flexion du mem^ bre sur un double plan incliné. Aucun accident primitif. Atfaiblissementle 10, fièvre , tuméfaction graduelle de la totalité du membre, devenu peu à peu froid, insensible , emphysémateux , signes évidens de gangrène; dépérissement général. Mort le 12 , quatrième jour de l'opération.

Nécropsie. Dégénérescence pultacée des chairs environnant la plaie , infiltration de matière sanieuse , intégrité des vaisseaux et des nerfs, tuméfaction du membre dans toute son étendue. Météorisme de Tabdomen, flatuosités intestinales, épanchement séreux dans le petit bassin, emphysème du bas-ventre, fusion purulente dans les veines iliaques. » (Hippolyle Larrey, Histoire chir. du aiége de la citadelle d'Anvers ^ p. 564.)

M. Velpeau résume de la manière suivante Thistorique et les temps de cette opération.

Vermandois et Petit Radel reproduisirent celte idée sans la modifier, mais Rossi s'aperçut bientôt que l'incision imaginée par VVhite est insuffisante , et qu'il convient pour arriver à l'article de tailler sur le côté externe un lambeau triangulaire. C^haussier entreprit sur ce sujet et sur les résections en général un certain nombre d'expériences il y a près de quarante ans. D'après lui, l'excision de la tête du fémur chez les chiens n'est pas beaucoup plus dangereuse que celle de l'humérus. Il se forme à la place de l'os réséqué une matière fibro-celluleuse, puis cartilagineuse, qui finit par acquérir une solidité presque égale à celle de la substance osseuse.

Wachter tient à peu prés le même langage dans sa dissertation.Yogel rapporte qu'une Jeune fille alfectée de coxalgie avait la

hanche criblée de fislules. I.a tôtc du fémur devenue mobile fut extraite , et l'enfant guérit. Chez une autre fille âgée de quatorze ans , observée par Schluhting , on agrandit l'ouverture d'un abcès préexistant , et l'on retrancha ensuite la tête du fémur avec succès. Sont-ce les mêmes ou d'autres faits de destruction de la tête du fémur que rapportent Fickcr et Albert ? Au dire de M. Léopold , cette résection aurait été pratiquée par Kôlher et M.

Heine de Wurizbourg également avec succès. M. wSchmalz de Pirna, en Saxe, enleva aussi la tête cariée du fémur , qui était déjà séparée du reste de l'os. Le garçon fut trois ans à guérir. La nouvelle articulation était formée par le grand trochanter. M. Kliige a pratiqué de son côté la résection de la léte du fémur dans le cas de carie ; mais le sujet a succombé deux jours après l'opération. Brandisch avait d'ailleurs publié le fait suivant. Coup de feu à la cuisse : exfoliations osseuses , notamment d'une portion représentant environ la moitié supérieure de la tête du fémur. Le malade guérit Le membre, à peine plus court que l'autre , peut s'étendre , et le malade s'en sert de manière à marcher aisément au moyen d'une héquille. Dans le cas de Schlielhing la guérisoneut lieu en six semaines , et le malade put marcher librement quoiqu'en boitant. M. Hewson de Dublin imita White en 1825 pour une carie , et scia la tête de l'os au-dessus du petit trochanter. Le malade a succombé trois mois après l'opération , à la suite de fusées purulentes qui s'étendirent par une ouverture de la cavité cotyloïde jusque dans le bassin. Il parait aussi que M. Oppenheim l'a pratiquée une fois à Schumla. Jœger et iM. Textor y ont également eu recours à Wurtzbourg, en 1854, chez un garçon de sept ans et demi , dans un cas de fracture du col du fémur avec abcès. Ils enlevèrent la tête et le col du fémur avec deux pouces du trochanter. L'enfant mourut au bout de vingt-trois jours. La résection du fémur serait indiquée d'après Jœger , 1° dans les cas d'éclats du col et de la tête de cet os , ou des trochanters , par suite de plaies d'armes à feu ; 2« dans le cas de fracture du col du fémur quand il survient de la suppuration et de la carie ; 3» dans les cas de luxations compli-

CUIVRE

quées de fractures, de déchirures aux parties molles ; 4« dans les cas d'ankylose de l'articulation , le membre ne pouvant pas servir ; 5»' dans la carie de la tète du fémur par suite de coxalgie, et ne serait cnntre-indiquée alors que s'il y avait en même temps carie de la cavité cotyloïde ou du bassin en général , et quand il y a de îrrandes fusées purulentes le long du fémur.

Léopold en décrit ainsi le manuel opératoire : Le malade est couché sur le côté sain , l'opérateur se j)lace en arriére.

Premier temps. On dénude l'articulalion , 1" par une simple incision longitudinale à la partie externe de la hanche, ou bien sur le trochanter même, comme While , Park , Vermandois , M^l. Iledonus , Syme et Seutin l'ont fait ; 2° ou par une incision semi-lunaire contournant le grand trochanter comme le veut Jœger, ou bien en incisant le muscle grand fessier comme llewson, qui taillait aussi un lambeau semi-lunaire autour du grand trochanter. 5" Un lambeau po-^térieur carré situé à la partie externe de larticulation serait préféré parPercy et îM.ltoux: Jœger, qui commmce par une incision longitudinale , à deux pouces ou deux pouces et demi au-de-sus du grand trochanter, pour descendre à trois pouces au-dessus, adopte un lambeau triangulaire, (jui doit avoir une longueur de cinq ou six pouces , et que com[)!ète une autre incision de (piatre pouces pincée en ariicre et en bas, de manière à diviser l'insertion des muscles sur la partie antéro-sui-erieure du trochanter, en ouvrant le ligament capsulaire.

Veu^rième temps. La séparation de la tête du frmur s'obtient à Taide de la scie ordinaire-, mais,che/. les sujets musculcux, la scie de Heine offrirait quelques avantages.

Trni.'drmc tcwps. Pansement. La ré'union de la plaie par la suture ou par des bandelettes agi.'lulinatives , et le pansement avec la charpie , des compressrs el le s[)i<'a de laine , sont niiisibles selon Jrnger. ('e chinn-gien laisse In [»laie intacte , ou bien il en réunit seulement une partie par la suture et la traite par les fomentations froides. Le malade reste courbé sur In partie saine, le fémur et la jambe un peu fléchis. ( T. n , p. 731.)

CUIVRE , cuprttm^ œs Cyprium , /j- Trpoç {remis des alchimistes), métal connu depuis la plus haute antiquité. Il se rencontre à l'état natif en Europe, au Japon, au Chili, au ^lexique, au Pérou, à l'état d'oxyde et à l'état de sidfure. C'est ordinairement du suUure , que l'on désigne sous le nom de pyrite cuivreux^ que l'on extrait ce métal.

§ I. Remaik^ues générales. Il s'exhale du cuivre, lorsqu'on le saisit avec les mains suantes, une odeur particulière, très désagréable. A l'air humide, il se couvre d'une couche verdàtre de sous-carbonate de cuivre. L'eau [lure est sans action sur lui, mais elle l'oxyde lentement des qu'elle est aérée. On a remarqué que la plus grande altération du métal a lieu au point de contact de l'air avec la surface de l'eau, ce qui fait comprendre le danger qu'il y aurait à conserver l'eau potable ou destinée aux usages domestiques dans des vases de cuivre. La plupart des acides, soit végétaux, soit minéraux, attaquent le cuivre au contact de l'air; l'acide sulfuricpie concentre agit sur lui à froid; lacide hydrochloriiiue ne l'attaque qu'à une température élevée; l'acide nitri(pie le dissout à froid comme à chaud. (Berzelius.)

c( L'air, l'eau, la chaleur, les corps gras, les acides forts, le vinaigre même (Proust), le vin (Eller), le sang des animaux (Vauquelin), l'eau salée, etc., l'attaquent avec tme telle facilité (ju'il serait sage, sinon de le proscrire des laboratoires et des cuisines même , du moins de veiller à ce que l'étamage auquel on le soumet soit bien fait et souvent renouvelé. » (Gmelin, Jpparalus merfiV. , 1, 1554.) Si les précautions que nous indiquons étaient [)rises, on verrait [)eut-élre une moins grande quantité de ces affections chroniques des voies digestives, dont la cause est souvent ignorée. Psous ajouterons que les tisanes préparées dans les vases métalliques, celles même dont l'action chimique n'est point encore démontrée, olfient presque toujours une saveur parlicidièrc et désagréable. Les vases de terre, de porcelaine ou de verre, doivent donc être généralement préférés; à plus forte raison en doit on user exclusivement, s'il s'agit de boissoFis acides, huileuses, salines, etc. , Dans tous les cas au moins, il importe de

ne pas laisser refi'oidir et séjourner ces liquidas dans les vases niétallifiiies.

Il est reconnu qu'à l'état métalli(jue nonoxydé , le cuivre ne jouit d'aucune propriété constitutionnelle , c'est (ju'il est alors insoluble dans le corps de Thomme. Des pièces de monnaie ont séjourné dans les voies digestives sans produire d'effet appréciable. Des expériences tentées cliez les animaux, avec le cuivre en limaille ou en copeaux , ont confirmé la même idée. Cependant d'autres expériences seraient nécessaires avant de se prononcer définitivement sur cette question; il est possible que, donné sous d'autres formes, et uni à certains alimens, le cuivre s'oxyde dans les voies digestives comme l'arsenic, et produise des effets dépendans de l'absorption de l'oxyde, indépendamment de ceux que produirait son action mécanique. C'est probablement à cette circonstance que sont dus les effets que quelques personnes ont observés de l'usage du cuivre métallique. « On croit communément, dit Portai , que le cuivre n'est pas malsain par lui-même, qu'il n'est dangereux que lorsqu'il est réduit à l'état de verdet, ou qu'il est décomposé et converti en rouille; mais c'est une erreur d'autant plus préjudiciable qu'elle a manqué de coûter la vie à plusieurs personnes. Des étudians en médecine s'étaient imaginé de traiter une hydropisie a?cite avec de la limaille de cuivre incorporée dans de la mie de pain; ils en firent prendre d'abord un demi-grain qui ne fit point d'effet sensible; ils augmentèrent la dose par degrés et allèrent jusqu'à 4 grains par jour. Les urines devinrent très abondantes, l'enflure était sensiblement diminuée, et tout annonçait une convalescence prochaine lorsque^ le malade se plaignit de ténesme ; des vomissemens survinrent, il éprouva des coliques atroces. Son pouls était petit, concentré, lorsque je fus appelé. Je lui fis boire beaucoup de lait, je prescrivis la saignée, et le maintins plusieurs heures dans un bain à diverses reprises ; les symptômes se calmèrent, et par le moyen du lait d'ânesse, qui fut pris pendant long-temps, le malade recouvra sa santé et son embonpoint. Boërhaave n'a pas craint de composer une teinture de cuivre avec l'alcali volatil, contre l'hydropisie ; mais ce remède ,

CUIVRE. 901

oulre qu'il n'a pas la propriété que ce célèbre méde<;in lui attribue , n'est pas toujours sans danger, et les pilules bleues d'Edimbourg, quoique administrées à très petite dose, ont donné lieu à des ténesines et à des coliques horribles. Sans doute que l'effet de ces pilules doit varier suivant la disposition du sujet, car il suffit qu'il y ait quelques acides développes dans les premières voies, pour qu'ils se mêlent avec le cuivre, et forment du vert-de-gris ; ainsi l'on doit proscrire l'usage interne du cuivre de quelque manière qu'il soit administré. D'ailleurs, tous les dissolvans agissent sur le cuivre; l'eau, les huiles, les acides, les alcalis, les résines le dissolvent, et ils lui donnent une couleur verte; la surface du cuivre tombe en efllorescence, et cette rouille est un vrai poison. Ainsi le cuivre est toujours dangereux de quelque manière qu'on le considère. Si on l'administre sous forme pulvérulente , il est bientôt attaqué par les sucs salivaires et gastriques, par la bile, par le suc pancréatique, etc. » {Observations sur les effets des vapeurs méphy tiques, etc. , p. 457, 6« édit.)

« Il résulte, dit M. Christison, des faits observés jusqu'à ce jour, qu'il y a à peine une seule substance alimentaire ou boisson qui ne soit susceptible de s'imprégner de cuivre dans les vases de ce métal, car on en compte à peine qui ne contiennent soit un acide, soit de la graisse. Il paraît cependant que l'imprégnation arrive difficilement durant l'ébulhtion des matières ; cela arrive plutôt durant leur conservation à froid. Il est bon de faire remarquer en outre, que cette imprégnation n'a pas lieu seulement d'une manière chimique , les alimens pouvant recevoir le cuivre mécaniquement, par la malpropreté des ustensiles qui se couvrent de carbonate de cuivre, lequel se communique aux ahmens durant TébuUition. » {On poisons.^ p. 425, 5« édit., 1856.)

Gmelin fut consulté par le supérieur d'un couvent, à l'occasion d'une violente maladie qui régnait sur tous les frères dont le nombre était considérable. Les symptômes étaient des coliques atroces, des vomissemens bilieux , constipation , douleurs brûlantes au creux de l'estomac, sous le sternum, aux reins et aux mem-

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bres, faiblcsço paralytique dans les bras. En recherchant la cause de ces symptômes, Gniehn trouva que tous les vases, pots et autres ustensiles de la cuisine étaient en cuivre, et que ceux surtout dans lescpiels on conservait le beurre étaient la source de l'accident. {Geschichte dcr mineralischen gifte^ p. 77.) En 1781, le couvent des Jacobins de Paris a été aussi en proie à un accident de même espèce. Un vendredi, et le jour suivant, le cuisinier avait préparé des poissons en les faisant bouillir dans une casserole en cuivre, et en les couvrant ensuite dans le même vase d'une sauce vinaigrée. Le soir du [)remier jour, plusieurs moines furent pris de céphalaljj'ie inteuFC, de douleurs algues à l'estomac et aux intestins, d'anxiété précordiale , de diarrhée , grande faiblesse et crampes aux mollets. Le lendemain , le reste des moines, au nombre de 21, ont été pris des mêmes symptômes qui se sont continués pondant cinciou six jours. (>-/ncien jouDi. de wcd.)

Ces remarques ont été parfaitement confirmées et éclairées par des expcricnces fort intéressantes (pie Planche fit en France, et (lu'il communi(iiia à rAcadémie de médecine dans un Rai)p()rt (lu'il lut en 1858. u M. Planche a retiré i grain et un tiers de cuivre métallique par livre d'une oseille cuite dans un vase en cuivre, et que l'on avait eu le soin d'enlever du vase avant le refroidissement. M. (^jirardin de Rouen a aussi constaté une quantité notable de cuivre dans l'oseille. {JouDial de pharm.^ août 1858.) Presrpie tous l(>s liquides végétaux renferment, en elfet, un acide libre dans leur comp.osition, et il est d'observation (pie la présence dun acide faible favorise singulièrement l'oxydation du cuivre par la t(<n(lance ipi'a cet acide à former une combinaison avec l'oxyde. (>et eiret est surtout marqué, (juand on laisse du vinaigre ou un aliment dans un vase de cuivre; il sufTit alors de (piehjues heures pour lui donner des propriétés vénéneuses, et, qu()i()ue l'ebullition semble diminuer la faciliti' de Idxydation , elle ne peut jamais , dans (pielques cas, rarrèler complètement. Ainsi , pour conserver et donner même aux cornichons, aux câpres, une eouleur plus verte , on fait bouillir dans un vase de cuivre le vinaigre dans

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lequel on doit les laisser en macération; si l'on emi)loie un ustensile en terre, on a, mais ta tort, Tiiabitude d'y ajouter un ou deux gros sous, afin de former un acétate (jui colore ces alimens. C'est d'après le même principe (jue Poseille, les épinards, sont très verts quand ils sont cuits dans un vase de cuivre non étamé , et jaunes s'ils ont été préparés dans un vase de terre. Kller a retiré 21 grains d'acétate de cuivre de rebullition, dans un vase de ce métal, de 5 livres de vin blanc. Le vinaigre que Ton débite dans Paris, renfermé dans de petits tonneaux munis d'un robinet en cuivre, contient, selon Dupuytren, du vertde-gris. » (Devergie, 7l/érfé?cme légale, t. m, p. 52-2, 2^ édit.)

De nos jours, l'usage du cuivre métallique est complètement abandonné en médecine, avec raison, non parce (jue ses effets pourraient être dangereux, mais bien parce que son action est nulle ou inconstante. C'est, au rcsfe, sur l'absorption de loxyde qui se formerait dans les voies digestives, qiiil faudrait compter pour son action. Chez les ouvriers qui travaillent aux mines de cuivre, on a observé dilîérens ell'ets qu'on peut rapi>orter aux idées qui précèdent. « J.-C. Collins assure (/r*- (/uiase de la lopog. mi-d. de Swensca) que ceux de Swensea, dans le j)ays de Galles, jouissent d'une bonne santé, (juoi(iu'ils aient le teint obscur et jaunâtre, et l'air malade, (ju'ils sont même robustes et très féconds; on les dit, en outre, exempts d'ophthalmies. D'un autre côté, AI. Charles, dans sa J'opofjraphie de Hcsançon, d'accord avec Hamazzini , qui accuse le cuivre de produire la phlhisie, dit ces ouvriers sujets à rhemo|»iysie; et nous avons entendu M, Fautrel adirmer, d'après son expérience, (ju'ils guérissent difTlcilement de la syphilis, sup[)()rlant mal le mercure, et en ayant plus besoin que d'autres. M. l'izeau, enfin, a décrit {/levue méd., mai 1824) une coli(|ue à laquelle les ouvriers sont sujets, et (]ni cède au traitement ordinaire de la rarliialgie, seulement elle est plus inflammatoire et exige plus de menagemens; elle i)arait due, au reste, pins au plomb ou aux acides minéraux qu'emj)loieiit plusieurs de ces ouvriers, qu'au cuivre lui-même, w (Méral et Delens, loco cit., p. 5(lL)

CUIVRE

les oxydes de cuivre sont au nombre de trois ; le protoxydc se rencontre dans la nature , ciuelquefois cristallisé en octaèdres réguliers, dont la couleur est d'un rouge brun, ou, lorsqu'ils sont transparens, d'un beau rouge de rubis. Le deutoxyde se trouve dans quelques mines de cuivre , et il s'obtient, soit en faisant brûler le cuivre à l'air libre , soit en décomposant le carbonate de cuivre par la calcination. H est d'un brun tirant sur le noir à l'état sec, et bleu à l'état d'hydrate. Le tritoxyde est d'un brun jaune foncé et insoluble dans l'eau ; les acides , la graisse , les huiles , l'eau salée, etc., le décomposent, ainsi que les deux oxydes précédens. (Berzélius.) Ils sont sans usage en médecine. Les anciens s'en servaient , au dire de Dioscoride, sous forme de pommade pour le pansement de certaines plaies. M. Drouard s'est assuré qu'ils jouissaient de la propriété émélique. [Expériences sur Vempoisonnement par l'oxyde de cuivre , Paris, 1802.) Arélée prescrivait le deutoxyde contre l'épilepsie. L'on convient au reste, qu'administrés à haute dose, ils sont vénéneux ; les faits nous manquent cependant pour apprécier directement cette assertion.

Les sels de cuivre sont très nombreux.

« Deux préparations cuivreuses ont surtout, dit M. Devergie , appelé Tatlention des médecins : ce sont l'acétate de cuivre (vert-de-gris) et le sulfate de cuivre (vitriol bleu). Le vert-de-gris a été la cause de la presque totalité des cas d'empoisonnement que l'on a observés jusqu'alors:

mais ce que l'on désigne sous ce nom n'est pas toujours une substance identique, puisque, aux yeux du monde , il y a vert-degris toutes les fois qu'il se forme un sel cuivreux bleu ou vert à la surface d'une ca.sserole ou d'un autre vase en cuivre , et que ce sel , tout en reconnaissant l'oxyde de cuivre comme base constante, peut être formé d'un second élément variable, en raison de l'acide avec lequel l'oxyde a été en contact. Les végétaux contiennent en effet des acides différens qui concourent à la formation du vert-de-gris. » {Ouv. cit. ,

Les acétates de cuivre offrent une foule de variétés sous le point de vue chimique que nous ne devons pas exposer ici. Nous

nous contenterons seulement de faire remarquer que ces sels, comme tous les autres sels de la même base, .sont indistinctement vénéneux, agissent de la même manière sur l'économie; seulement , leur degré d'intensité est variable selon leur composition particulière. La même remarque s'applique aux sulfates de cuivre, dont l'action vénéneuse paraît pourtant plus énergique que celle des acétates. « L'acétate de cuivre se présente sous deux formes dans le commerce : cristallisé et en masses brutes et amorphes. L'acétate cristallisé porte le nom de cristaux de Fénus et de verdet cristallisé. Il est en masses pyramidales tronquées , terminées à leur surface par des cristaux rhomboïdaux ; il est d'un vert très foncé , un peu efflorescent à l'air , et entièrement soluble dans l'eau , à laquelle il communique une couleur verte, une saveur fortement cuivreuse, et les propriétés communes à toutes les dissolutions de cuivre. L'acétate de cuivre brut , dit aussi verdet gris , est en masse d'un vert bleuâtre, composé de petits cristaux soyeux, de quelques parcelles de cuivre et de débris atténués de marc de raisin dans lequel on a mis à séjourner les lames de cuivre destinées à être converties superficiellement en acétate. Il a une légère odeur de vinaigre et une saveur fortement cuivreuse ; l'eau le décompose en SO et quelques parties d'acétate soluble semblable au précédent, et en 44 parties environ d'acélate insoluble qui contient 65 d'oxyde pour 100. * (Guibourt.)

Le sulfate de cuivre existe à l'état de dissolution dans les eaux de quelques sources qui traversent les mines de cuivre ; mais, en grande partie, celui du commerce est obtenu artificiellement en calcinant lentement le sulfure de cuivre et le traitant ensuite par l'eau pour dissoudre le sulfate formé. On obtient ce sel par l'évaporalion du liquide et la cristallisation. Il se présente ordinairement en prismes isolés dont la forme dérive de l'octaèdre ; il est d'un beau bleu, transparent, mais légèrement elïlorescent à l'air, d'une saveur très styptique et désagréable ; il contient 0,56 d'eau de cristallisation, se fond à une légère chaleur, se dessèche et se transforme en un sulfate blanc anhydre. Il est soluble dans 2 parties d'eau bouillante , et seule-*

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ment (latis 5 parties cVeau froide. Son soluté forme avee le nitrate de haryte un précipité l)Ianc insoluble dans l'acide nitrique, et jouit du reste des propriétés conununes aux autres sels de cuivre. {Dict. de vicd. et chir. pra/., t. V, p. 591.)

Les carbonates de cuivre, rhydro-chlorate , le nitrate , le pbospbate de cuivre , etc. , sont aussi au nombre des sels en question; ils intéressent peu sous le point de vue pliarmacologique.

Terminons ces remarques générales en faisant observer (pie , dans ces derniers temps, ÏM. Devergie a constaté la présence du cuivre dans tous nos orj^Mues, en particulier dans l'estomac et les intestins. Déjà la même observation avait été faite pour une foule de végétaux. Galier avait constaté la présence du cuivre dans le résidu de la combustion du papier (Berzélius, Trailé du clialumcau , 1821 , p. 7) ; Vauquelin , en faisant l'analyse d'une jtlante ; iMeissner, dans un grand nombre de végétaux {.-inn. de chim. et de plnjs. , t. IV, p. 1U6); Sarzeau, dans le quiinpiina, la garance , le café , le froment, la farine , le son, le sang, le tlié, le riz, le sarrasin , l'orge, le seigle, l'avoine , l'ecorce de ÎMalambo [Journ. depharm., t. xvi, p. 7); Perelté , dans les \ins (7oi/rn. de chim. wcd.^ t. vni , [). 95; ; lioutigny d'E\reux , dans les vins, le cidre, le blé {Ibid.^ t. ix, p. 147), Yoici par (|uel procédé M. Devergie est parvenu à extraire , soit le cuivre, soit le plomb, qui se trouvent naturellement dansle parencliyme de nos organes.

<r Apres avoir, dit-il, dessecbe dans une capsule de porcelaine la matière animale, on y met le feu pour la réduire; en cbarbon; on calcine celui ci dans un creuset de porcelaine à une température rouge-cerise, et on lave le cbarbon à plusieurs reprises par l'eau distillée, alin d'avoir une incinération facile et complète. On reprend les cendres par l'eau d'abord pour dissoudre les sels solubles, puis par l'acide <-blorIiydrique , on eva[)()re la majeure partie de l'acide employé, puis on traite par l'eau. Ou fait i)asser dans la solution aqueuse. tr<'s le,-'«rem<!nt acide, un ((jurant d'.K ide sulfliydri(pie ; il se forme un pri cipité cbocolat ou pres(|ue noir, <ui\ant (pie le cuivre ou le [)li.mb predonnne. On laisse déposer le précipité; on le rassemble dan>

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une petite capsule de porcelaine avec un peu d'eau ; on y ajoute (]uel(]ues gouttes d'acide clilorbydrique et une ou deux gouttes d'eau régale. Il se fait un départ de soufre ; on filtre et on [>rocède à la séparation du |)lomb d'avec le cuivre. A cet clTet, on évapore la liqueur à siccité presque complète , afin de volatiliser Texcès d'acide; on reprend par une petite quantité d'eau, et on précipite le plomb au moyen de l'acide sulfurique , et le cuivre reste dans la Tupieur. On peut réduire Tun et l'autre , le cuivre par le fer , et le plomb, soit au cbalumeau , quand il est encore à l'état de suMurc , soit au moyeu d'un courant d'iiydrogéne , comme l'a fait M. Guibourt. C'est par le cbalumeau (jue nous l'avons obtenu à l'état de globules métalliques. C'est en agissant ainsi que j'ai pu déterminer la (piantite relative de cuivre et de plomb (pie j'ai isolée des organes à divers âges de la vie, à l'état sain comme à l'état morbide. ^ {(Juv. cit. , p. 552.) L'auteur donne un tableau des dilférentes proporticjns de cuivre et de plomb qu'il a rencontrées dans les divers organes qu'il a analysés , et aux différentes é|)oques de la vie. Le travail de M. Devergie a été présenté à l'Académie de médecine ; la commission qui en a fait un rapport n'a pas adoi)té, à ce (pie nous croyons , toutes les convictions de l'auteur. D'autre part , un travail publié dernièrement sur le même sujet par M. Caltanei, professeur de cliimie médicale à Pavie, et M. Platner, professeur de médecine légale, établit, d'après (l(;s ex[)eriences propres aux auteurs, que le cuivre dont a parlé M. Devergie ne se rencontre nulleincnl cbez l'enfant nouveau ni'. D'où il faudrait conclure que , cbez l'adulte , si sou existence est confirmée j)ar d'autres exi^ricnces , le cuivre ne serait intioduit dans lOrgani-sme que par lesalimens. Tout cela mérite , comme ou le voit, confirmation. [CazetU des hop., 21 utai 1840.)

j^ IL Lffits TOXIQUES. ^. Caractèrex.

Les meilleurs auteurs de toxicologie s'accordent à dire que le mode d'action des oxydes et des sels de cuivre est le même (piant au fond, la seule différence étant dans leur degré d'énergie. Aussi réunissent-ils en un seul tableau les symi)l(imes (!«' rintoxicatidi) j>ar les j»réparations cui-

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vreuses. Laissons parler M. Christison : « Les symptômes de Pempoisonnement par le cuivre sont , les uns locaux, les autres généraux. Lorsque Drouard donnait 12 grains de vert-de gris à un fort chien , celui-ci éprouvait de Taversion pour les alimens, était pris de vomisscmens , de diarrhée, devenait indiftérent à tout et mourait dans l'espace de douze heures. A l'autopsie on trouvait Testomac à peine enflammé. Si Ton injectait 2 grains de la même substance dissoute dans la veine jugulaire d'un autre chien, l'animal éprouvait également des vomisscmens et des garde-robes sept minutes après ; ensuite du gargouillement dans la gorge , et il mourait dans l'espace d'une demi-heure.

A l'autopsie on ne trouvait aucune lésion appréciable. Un demi -grain du môme poison a tué un autre chien en quatre heures. Aux symptômes que nous venons d'indiquer nous devons ajouter la paralysie des membres postérieurs. Dans d'autres expériences, 6 grains de vert-de-gris ont tué l'animal en une heure et demie sans laisser aucune trace d'inflammation. Ces faits prouvent que ce n'est pas en causant une irritation locale que ce poison tue. M. Orfila a trouvé que 12 ou 13 grains d'acétate neutre tuaient généralement les chiens dans l'espace d'une heure , et que les animaux éprouvaient, indépendamment des symptômes ordinaires d'irritation à l'estomac, des convulsions , et immédiatement après la mort , de la rigidité , ou même des signes d'un véritable tétanos.

» Mon collègue , le docteur Duncan , a expérimenté le sulfate de cuivre , en le mettant dans une plaie faite à des animaux. La mort avait lieu dans l'espace devingtqualre heures; les cadavres n'oiit présenté aucune lésion matérielle. Il est singulier cependant que , selon Smith et M. Orfila , l'acétate de cuivre mis dans une plaie à la dose de i à 2 gros ne produise pas de symptômes constitutionnels et se borne à une simple inflammation locale. Il suit des faits que nous venons de mentionner que les sfls de cuivre agissent énergiquementsur l'économie, quelle que soit la manière de les employer , et d'autant plus qu'ils sont directement introduits dans le sang.

» Le cuivre a été cherché et retrouvé