TOM£ MI

Un sentiment vague de gène et d'embarras dans l'épaisseur du bord alvéolaire, puis une douleur sourde, fixe et profonde; l'inflammation de la gencive , la mobilité de la dent, la suppuration de la membrane alvéolo-dentaire , des amas purulens et des ouvertures fistuleuses caractérisent successivement cette maladie. Tant qu'il n'existe que de l'irritation sans lésion appréciable de l'appareil dentaire, on se borne aux saignées locales, aux émolliens, aux anodins et aux révulsifs ; mais quand la dent se soulève et vacille , que du pus sort de l'alvéole ou des parties voisines , l'extraction de l'organe malade est impérieusement indiquée.

Eœostose des dents. Toujours très difficile à reconnaître avant l'extraction des dents , cette malaiiie n'alfecte presque jamais que la racine , consiste dans une augmentation de vobime par l'engorgement et l'ossification de la membrane alvéolo-dentaire, et se manifeste très souvent chez les sujets dont les dents sont devenues douloureuses à la suite de diathèse goutteuse ou rhumatismale. La racine acquiert quebpiefois un volume considérable , devient creuse, à parois minces et à ti.ssu soufllé; ce qui constitue le splna ventosa dont M. Oudet a présenté un exemple à l'Académie royale de médecine, et dont M. le docteur Edouard Désirabode nous a montré un très beau cas appartenant à la collection de son père.

L'exostose affecte une marche semblable à celle de la précédente maladie , donne lieu aux mêmes accidens, se complique d altérations analogues, doit se combattre parles mêmes moyens, et nécessite, comme elle, l'extraction aussitôt que la dent vacille et que la tuméfaction du rebord alvéolaire annonce un désordre profond dans les parties qu'il protège.

Inflammallon de la pulpe { odontite). La pulpe dentaire est douée d'une sensibilité si excpiise , qu'aussitôt (ju'ellc est mise à lui, ou seulement (le[)ouillée eu grande j)artie de la couche ehurnee <pn la recouvre , elle est le siège des i)lus vives douleurs; et, comme sa substance est contenue dans une sorte de gaine inextensible, son inllammalion s'accompagne d'une es|iè(e (VétiangleuK lit (|ui accroît encore, la violence der^ syin[»tOme:^. Celte phlogose

DENT

a pour résultat la tlésorganisalion du bul])e, et sa trausformaliou eu uue matière molle, fongueuse, comme pultacee et insensible.

IMais, avant que cet elîet soit produit, l'irritation et les vives douleurs qui raccompagnent se renouvellent si souvent que , tien des fois , on aime mieux sacrifier la dent malade que de souffrir plus longtemps.

Quelque vive que soit la douleur provenant de Todonlite, elle est ordinairement assez fugace ; mais quand elle persiste au-delà de douze, vingt-quatre ou trente-six heures, on voit le sang allluer autour de la dent, la chaleur s'y développe, une grande salivation survient , la fièvre s'allume et la joue correspondante se tuméfie. Ces sortes de tuméfactions , qu'on nomme vulgairement fluxions, se développent d'autant plus vile que les sujets sont plus irritables et plus sanguins ; elles se terminent quelquefois parabccssion.

Il n'est pas de maladies contre laquelle on ait proposé plus de remèdes que Todontite ^ mais, réduits à leur juste valeur, ils agissent, ou en combattant Tinflannuation, comme les sangsues, les gargarismes et les cataplasmes émolliens, ou en modérant la sensibilité de la dent mal.ide, comme les préparations opiacées introduites dans la cavité d'une carie , ou en détruisant la ])ulpe, comme sa cautérisation opérée, soit avec un stylet presque rougi au feu , soit avec les acides concentrés, soit enlin avec les élhers ou les huiles essentielles. On \oit très souvent aussi des douleurs odonlalgiques cesser sous Tinfluence d'une affeiiiou morale vive ou de tout autre moyen révulsif. L';q)i)lication dune peiile ventouse simple sur la partie de la joiie corres[)ondanl à la dent douloureuse, a très souvent réussi à M. Lachaise ainsi qu'à plusieurs praticiens auxquels il en a rcconunande l'usage.

foxgosilc ci ossification de la pulpe.

La i)remière de c(S deux alfections ne peut survenir (jue (juand lorifice du canal denlau-e est dilate par une maladie , ou accidentellement ouvert. « Dans le premier cas , la pulpe tuméfiée devient i)lus consistante, |)lus rouge et |)!us volumineusi; (j'.ie dans letat naturel ; dans le second , la pulpe tumeliee parait extérieurement sous la forme d'une petite tumeur

rouge, circonscrite par les bords de l'ouverture de la dent .- cette tumeur est ordinairement très sensible. » (IMaury , ouv. cité.) On l'excise, on la cautérise , ou en dernier lieu on fait l'extraction de la dent. Quant à l'ossification , elle est bien plus souvent TelTet d'un travail conservateur qu'une maladie. Dans une dent usée, la pulpe s'ossifie dans le voisinage de la table qui ferme encore le canal de la dent, et dont l'épaisseur se trouve alors augmentée ; mais , dans les dents cariées , il se forme assez souvent , vis-à-vis l'ouverture anormale , une concrétion osseuse saillante et suspendue qui peut comprimer le bulbe et l'irriter. Cette complication de la carie n'est reconnue que quand la dent est exiraile , et ne saurait par conséquent être soumise à un traitement.

Ébranlement des dents. Deux genres de causes peuvent ébranler les dents : les unes sont extérieures , comme les coups, les chutes, des pièces artificielles mal fi.xées, l'accumulation du tartre; les autres sont internes, comme les diverses altérations qu'éprouvent les gencives, l'usage du mercure , une affection rhumatismale ou goutteuse ; enfin , les progrès mêmes de l'âge.

Ou conçoit que cette différence de caiises, ici comme ailleurs, en entraine une dans le traitement. Dans le premier cas , tout doit être disposé pour laisser eu repos la dent ébranlée; dans le second, la maladie ne réclame d'autres soins que ceux qui sont appropriés à la cause éloignée dont rébranlement est le résultat.

Luxation et arrachewent. Lorsque, par suite de quelques violences dirigées contre la bouche, une ou plusieurs dents sont renversées , sans avoir cependant complélement abandonné leurs alvéoles, ce qui arrive le plus souvent aux incisives ou aux canines, il faut les replacer dans leur position primitive avec les doigts , une pince ou la clef, les y maintenir par des ligatures, et les préserver pendant cjuelques jours de tout contact. îSi leur pédicule vasculaire et nerveux n'a pas été déchiré, elles continueront à vivre et à servir comme auparavant.

Dans les cas d'entière expulsion des dents hors de leurs alvéoles , on doit le plus ordinairement les replacer et les li.xer.

DENT

Quelques auteurs ont cru pouvoir soutenir qu'elles reprenaient vie , et en ont donné pour preuve la solidité que quelques-unes acquièrent ; mais il est évident , et peu de dentistes -médecins soutiennent aujourd'hui le contraire , que les dents ainsi replacées ne sont retenues que par la coaptation ou le resserrement de Talvéole, à la manière de corps étrangers et inertes.

Leur durée est toujours moins longue qu'on ne le fait espérer aux malades.

Médecine opératoire. Les diverses opérations qui se pratiquent sur les dents, sans être d une exécution très difficile , exigent cependant un coup d'œil exercé et une adresse que Thabitude peut seule donner. Aussi la plupart des chirurgiens s'abstiennent de les pratiquer, et les abandonnent à des personnes qui en font l'objet d'une spécialité assez généralement cultivée avec succès dans les grandes villes. 11 suffit donc ici de tracer les règles principales relatives à la pratique des plus importantes et des plus usuelles de ces opérations; les détails ne sauraient être décrits que dans les traités spéciaux , et saisis par l'habitude et l'expérience.

La première précaution à prendre pour praticjuer convenablement les opérations relatives à l'art du dentiste , c'est de faire asseoir le malade sur un siège solide , devant une fenêtre bien éclairée, la partie supérieure du corps garnie de serviettes, la tète soutenue contre la poitrine d'un aide ou appuyée sur le dossier d'un fauteuil disposé en conséquence. Indépendamment des instrumens nécessaires , l'opérateur doit avoir à sa disposition de l'eau tiède , de Teau froide aiguisée de vinaigre ou de quelque teinture aromatique. Limrifje des dents. On est aujourd'hui com[)letemerit revenu de la crainte qu'on a long -temps eue, et que conserve encore le vulgaire, de nuire aux dents en les limant. On le fait tantôt pour enlever des portions cariées , tantôt pour égaliser, séparer une dent qui , trop longue ou trop rapproch<;e des autres , nuit à Pexact emboilemcnt des màr.hoires ; tantôt enfin pour détruire des aspérités qui , par leur y>résrii(:c , incornmofh'rit ou bless^-nt I<'s parties voisinas. On hiru; fMicore Ifs dents pour les disposer a recevoir des pièces artificielles.

Les limes dont se servent les dentistes sont extrêmement variables de forme :

amincies ou carrées sur leurs bords , convexes ou planes à l'une ou l'autre de leurs faces , et quelquefois sur toutes les deux , taillées des deux côtés ou d'un seul, droites ou cintrées, pointues ou carrées à leur extrémité, elles doivent toujours être douces et fines. Dans leur emploi , le frottement doit être lent, léger, exempt de saccades; le point essentiel est d'agir avec sûreté en évitant l'ébranlement et la douleur ; aussi Topérateur doit-il affermir la dent sur laquelle il agit en appuyant sur elle l'indicateur de la main qui n'est pas chargée de la lime. De temps a autre , l'instrument sera plongé dans l'eau froide pour prévenir son échauffement et nettoyer sa surface. Si on agit sur les dents antérieures, dans les cas de carie, on doit, autant que possible , diriger la lime de manière à ménager leur face antérieure , et à faire porter la perte sur la postérieure qui est cachée à la vue.

Cautérisation. On cautérise les dents, soit pour désorganiser la pulpe vasculonerveuse irritée qu'elles renferment , soit pour borner les progrès d'une carie qui semble marcher rapidement à leur destruction. On se sert à cet effet du feu et des caustiques : le premier est plus fréquemment employé ; on l'applique aujourd'hui au moyen d'un stylet en platine ou en or, portant, à quelques lignes de distance de son extrémité , un petit globe qui sert de réservoir au calorique , et en fournit à la tige assez long-temps pour qu'elle agisse efficacement sur les parties avec lesquelles on la met en contact. On chauffe ordinairement ce stylet à la flamme d'une lampe à l'esprit-de-vin, et on ne l'applique qu'après avoir desséché avec du coton le fond de la cavité dentaire.

Les caustiques sont surtout employés pour les personnes qui redoutent l'action du feu ; l'ammoniarjue li(piide , les acides sulfurique et nitrique , sont ceux auxquels on donne généralenient la préférence. On en imbibe un morceau de coton (pi'on introduit dans la carie, et on le recouvre d'un autre morceau de coton sec. On ne saurait être trop circonspect dans l'emploi de ces moyens : affaiblis ou purs, les acides ont d'abord le grave inconvénient de

DENT

ramollir la substance dentaire , ensuite ils peuvent se répandre sur les parties voisines et les endommager. Les inconvéniens inliérens à la cautérisation ont engagé quelques praticiens à se borner à l'emploi d'agens moins violens, comme la myrrhe, l'encens, Téther, les huiles essentielles de cannelle, de girofle, de menthe, ou à chercher à détruire mécaniquement le nerf dentaire à Taide d'une aiguille plus ou moins acérée , montée sur un manche et recourbée à son extrémité.

Plombage des dents. On nomme ainsi l'opération par laquelle les dentistes ol)litèrent les cavités anormales des dents, parce qu'autrefois le plomb était seul employé à cet elfet. Elle exige, pour être suivie de succès , ces trois conditions : qu'il n'existe pas de suintement par le canal dentaire , que la dent n'éprouve aucune sensation douloureuse de la part du froid ou du chaud et du séjour des substances alimentaires; enfin, que les rapports du fond de la cavité avec son entrée soient tels que le métal puisse être facilement maintenu. Les dents inférieures , à raison de leur situation, se prêtent plus commodément que les supérieures au plombage, et cette opération réussit mieux sur les molaires cjuc sur les dents antérieures.

Le plomb est aujourd'hui rarement employé, parce qu'il s'oxyde et noircit presqu'au moment de son application [f^. le mémoire de M. Duval , intitulé : Expériences sur les dents plojnhées qui sont susceptibles de l'influence galvanique ., Paris , 1807). On se sert de préférence de feuilles d'étain , telles que les emploient les batteurs d'or, ou mieux encore de feuilles d'or ou de platine rendues malléables. Après avoir nettoyé , desséché et quelquefois ruginé le fond de la carie, on la remplit d'une quantité suffisante de métal , mais successivement pour que les feuilles s'appliquent régulièrement, puis, au moyen d'un fouloir, on les presse contre les parois de la cavité , de manière à empêcher tout accès à l'air et à la salive, et on en polit la surface au niveau de la couronne.

On se sert aussi très fréquemment, pour boucher les cavités dentaires, d'une substance connue sous le nom de nu-tal fusible de Darcet : c'est un composé de 8 par-

ties de bismuth , 5 de plomb et 5 d'étain, qui est fusible à la température de Teau bouillante; 3L Regnard (et non pas I\L Kiquart, comme on Ta mal à propos imprimé dans le Dicliomi. de méd. et chir. prat., t. VI, p. 200) en a encore augmenté la fusibilité par l'addition d'un dixième de mercure. Pour lenjployer, on en met un fragment dans la cavité qu'on veut oblitérer , puis on chauffe un fouloir qu'on applique sur le métal qui se fond ; on l'étend ainsi en tout sens jusqu'à ce qu'il soit durci , et on termine en le polissant. Ce métal a l avantage de la promptitude, et s'accommode parfaitement aux cavités dentaires; aussi beaucoup de dentistes s'en servent-ils presque exclusivement.

Luxation et dècouronnement. Lorsqu'on veut conserver une dent dont la couronne est seule malade, et qui offre une grande solidité , on peut se borner à la luxer, afin de rompre son pédicule nerveux et d'éteindre ainsi sa sensibilité. Cette opération , qui a l'avantage de ne pas dégurnir la bouche, n'est praticable (|ue quand l'alvéole et les gencives sont saines, et ne diffère de l'extraction qu'en ce que la dent saisie , au lieu d'être entièrement retirée de l'aiveole , n'est que renversée sur le côté , et ensuite remise en place comme si elle avait été luxée par accident. Le succès n'est pas toujours assuré. Lorsqu'au contraire on veut sacrifier la couronne et conserver la racine , on enlève la première avec des pinces très fortes , droites ou courbes et à mors tranchnns. Cette opération, f|ue Paré avait déjà indiquée sous le nom de dévhapellC' ment, est rarement pratiquée en France, mais les dentistes anglais , particulièrement M. Fay, dentiste américain établi à Londres, en ont érigé la nécessité en principe toutes les fois que les racines sont intactes, il serait a désirer que les praticiens français se pénétrassent mieux de cette nécessité , car nous partageons cette opinion de Maury {okv. cit., p. 285) : « Sur viugt cas qui exigeraient l'extraction, il y en aurait plus de la moitié dans lesquels on poiu'rait tenter l'excision des dents à leur couronne , sans aucune espèce de danger. »> extraction des dents. Quand il est

DENT

bien démontré qu'une dent malade ne peut être conservée par aucun des moyens que nous venons d'indiquer, il faut nécessairement l'extraire; mais on ne doit se décider à pratiquer cette opération qu'avec une grande réserve , et ne pas prendre la douleur, même intense, pour une raison suffisante , parce que non seulement cette douleur peut cesser tout-à-coup, mais elle peut quelquefois avoir son siège ailleurs que dans le lieu où le malade croit la ressentir. Aussi l'envahissement continuellement douloureux de la cavité dentaire par la carie, l'inflammation chronique de la membrane alvéolo- dentaire , la consomption ou l'exostose des racines , rétablissement de fistules dentaires , sont les principales circonstances où l'extraction est rigoureusement indiquée.

Il est peu d'opérations pour lesquelles on ail imaginé plus d'instrumens que pour l'extraction des dents. En les réduisant à leur véritable mode d'action, on voit qu'ils agissent, les uns directement sur la dent à extraire, comme la pince et le davier, les autres en s'appuyant sur l'intérieur et le rebord de l'alvéole , comme la langue de carpe, le pied de biche , d'autres enfin en prenant leur point d'appui , ou sur l'os maxillaire, ou sur les dents voisines de celle qu'il s'agit d'extraire , comme la clef de Garengeot , le pélican.

De tous ces instrumens, le plus usité est sans contredit la clef de Garengeot, aussi nommée clef anglaise. Elle se compose d'une tige d'acier^ longue de 4 à o pouces, solidement montée à l'une de ses extrémités sur un manclie transversal , et portant à l'autre un renflement aplati , creusé d'une mortaise destinée à recevoir un crochet courbe , demi-circulaire, et maintenu par une vis placée dans le sens de l'axe de l'instrument et qui permet de changer le crochet de direction. Pour rendre son acti(m a[>plicablc à la pluralité des cas et i)lns prompte , on lui a fait subir deux modifiralions assez importantes : l'mie en courbant sa tige en deliois près rlu [)anneton, l'autre en iinpljuit.uit le crochet au centre d'une noix susceplible d(! tourner «m- son axe, et de [)cririettre au crochet d'.igir des d«*ux côtés sîuis être démonté.

l'our extraire une dent avec la clef de Garengeot, on place le crochet au-dessous

du collet de la dent^ et aussi en avant de l'alvéole qu'il est possible , puis on saisit la dent de telle sorte que toute sa couronne se trouve logée dans la courbure du crochet, et que le panneton réponde au côté opposé, toujours plus bas que le crochet. Quand ces précautions sont prises , on fait exécuter un mouvement de rotation à la clef, et on opère l'extraction le plus ordinairement de dedans en dehors. L'instrument agit alors comme un levier du premier genre : la résistance a lieu sur la couronne de la dent , le point d'appui sur le côté opposé de l'alvéole, et la puissance vers le manche de l'instrument. Le plus souvent , on extrait la dent avec la clef seule, mais quelquefois il est prudent, après l'avoir luxée , de l'enlever avec une pince en lui imprimant un mouvement de rotation pour ne pas entraîner quelque portion d'alvéole fracturée.

En se rendant compte de la manière d'agir de la clef , on ne tarde pas à reconnaître qu'elle peut avoir , dans plusieurs circonstances^ d'assez graves inconvéniens, par le fait même de la bascule qu'elle fait exécuter à la dent ; aussi plusieurs dentistes en bornent-ils l'emploi aux molaires, tandis même que quelques-uns ne s'en servent presque jamais. Pour eux , après les pinces et les daviers qui se ressemblent assez , les instrumens les plus usités sont la langue de carpe et le pied de biche, espèces de leviers qu'on porte au-dessous du bord libre de la gencive, entre la racine de la dent à extraire et la dent voisine, et avec lesquels on soulève la racine en leur imprimant des mouvemens de demi-rotation à mesure qu'on les enfonce davantage. Le pélican est aujourd'hui en France généralement abandonné.

Quelque bien exécutée que soit l'extraction d'une dent, et quoique, dans bien des cas . cette opération ne soit qu'une manœuvre routinière , elle peut cependant être suivie d'accidcns assez graves , s.ms compter la douleur qui est toujours inévitable, et la contusion des gencives, dont on [)eut garantir en dégageant convenablement Ir; collet des dents , et en garniss.'int d'iui corps doux la p.irtie sur Iaf|ueIlo est piis le i)oint d'appui. De tous ces accidens, un des plus communs, et quelquefois des plus graves, est l'hémorrhagie.

278 DENT

Dépend-elle d'une simple déchirure des gencives , des lotions astringentes , ou même les gargarismes d'eau aiguisée de quelques gouttes de vinaigre ou d'essence spiritueuse, dont on fait toujours usage après l'extraction , suffisent ordinairement pour l'arrêter. I\lais si le sang s'échappe du fond de l'alvéole , provenant du rameau artériel du pédicule de la dent, il faut ohlitérer solidement la cavité alvéolaire au moyen d'une petite boule de cire ou de charpie, sur laquelle on exerce une forte compression. La cautérisation a très souvent été nécessaire.

Quant à la fracture de la dent qu'on se propose d'extraire , c'est un accident plus désagréable pour l'opérateur que grave pour le malade ; mais il n'en est pas de même de la fracture d'une partie du rebord maxillaire, que la disposition de certaines racines rend quelquefois inévitable, et à plus forte raison du corps même de la mâchoire , ainsi que Fox en rapporte un cas fort remarquable (Histoire naturelle et malad. des dents, traduct. de Lemaire, in-40, p. 235). Elle exige que l'on relire les fragmens détachés qui pourraient piquer et irriter les parties molles , et qu'on maintienne les autres en rapport par le repos. Si la gencive était détachée dans une grande étendue, il faudrait également la réappliquer et laisser à la nature le soin d'en opérer la cicatrisation. La luxation d'une ou de plusieurs dents ne réclame d'autre traitement (jue celui qu'il faudrait employer si elle était le résultat de tout autre accident ; on les replace en ligne dans leurs alvéoles , et on les maintient jusqu'à ce que le resserrement des os et des gencives les ait allermies.

L'extraction d'une dent peut encore être suivie de la luxation de la mâchoire inférieure, et même de la rupture du sinus maxillaire, comme M. Dnval en cite plusieurs exemples [Des accidens de l'extraction des dents^ broch. in-8°, 1802); ensuite de la syncope , de niouvemens convulsifs , de lièvre et de (juclqucs autres accidens généraux, (jui ne réclament dans cette circonstance particulière d'autres traitemeus que ceux (jui leur sont appropries dans tous les autres cas; aussi n'avons-nous pas à nous en occuper.

4" rrolhèse dentaire. On donne le nom

de prothèse dentaire à cette partie de l'art du dentiste qui a pour objet de substituer des pièces artificielles aux dents qui manquent. Elle était sans doute connue des peuples anciens; mais ce fut Fauchard qui donna le premier, en 1728 , un traité un peu étendu sur les moyens de remplacer les dents, etc.; et il est certain que jamais cette branche importante ne fut portée au degré de perfection où elle est parvenue denosjours, et particulièrementen France, où elle forme un art dont toutes les classes sont appelées à ressentir les avantages.

Les substances qui ont été employées à la confection des dents artificielles sont : les os et les dents du bœuf, du cheval, du cerf, du mouton et de plusieurs autres animaux; l'ivoire, la nacre de perle, les dents d'hippopotame ou cheval marin , les dents humaines et les dents de pâte minérale , dites incorruptibles. Mais les dents d'hippopotame, les dents humaines et les dents minérales sont celles qu'on emploie presque exclusivement aujourd'hui. La plupart des dentisles confient la confection de ces pièces à des ouvriers bijoutiers, et s'en réservent seulement l'ajustement.

La première cliose à faire pour remplacer convenablement une portion quelconque de l'arcade dentaire, c'est de prendre la forme exacte de la brèche qu'on veut remplir. Pour cela , on se sert de cire qu'on applique sur la partie , et dont on fait ainsi un moule dans lequel on coule du plâtre. C'est sur ce second moule qu'on ajuste la pièce , puisqu'il est la représentation fidèle de l'édenture; on peut encore le faire en soufre , en plomb et même en cuivre, afin que sa dureté lui permette de servir de moyen d'estampage aux pla(iues ou cuvettes métalli(iues qui servent de monture à un grand nombre de pièces, particulièrement à celles (pii sont complexes.

Quelle que soit la composition des dents artificielles, elles se placent de trois manières : à pivots , à crochets ou avec des ligatures.

Les dents à pivot ne conviennent que pour les dents à une seule racine , telles que les incisives , les canines et quelquefois les petites molaires. Assorties aux dents à côté desquelles on doit les j)lacer , elles sont réduites à la couronne et mon-

DIABETE.

tées sur une tige d'or ou de platine proportionnée en longueur et en volume aux dimensions du canal creusé dans la racine de la dent. On les choisit le plus souvent parmi les dents humaines, quelquefois on les fait en pâte minérale , mais rarement en cheval marin , qui passe trop promptement du blanc au jaune. Pour les fixer, on lime la racine au niveau de la gencive , on taraude son conduit central pour l'agrandir suffisamment et détruire la pulpe qu'il contient , puis on enfonce avec une certaine force , mais avec précaution, le pivot dans le canal destiné à le recevoir , jusqu'à ce que la nouvelle dent soit exactement au niveau des autres.

Si les dents à pivot ont l'avantage d'une grande solidité, il ne faut cependant pas se dissimuler qu'avec le temps , par les secousses continuelles et l'infiltralion des liquides salivaires , elles usent les racines , en agrandissent le canal , s'ébranlent et finissent par tomber. Pour retarder ce résultat, on a conseillé d'entourer le pivot avec un peu de coton, de fil , de cordonnet de soie, « ou, ce qui vaut mieux encore, avec un des épidermes blanchâtres qui recouvrent l'écorce extérieure du bouleau, qui , composés presque entièrement de résine , résistent à la plus longue macération. » (Mauiy, ouv. cit., p. 543.)

Après les pivots , les crochets sont les moyens le plus souvent employés pour fixer les dents artificielles. Ces crochets sont de petites branches d'or ou de platine , rondes ou plates, soudées ou rivées à des pièces artificielles, et qui, assez récrouies pour avoir plus de consistance , ont leurs extrémités ordinairement semicirculaires pour embrasser les dents voisines. Ils j)artent le plus souvent d'une pl.iqiie sur laquelle est montée la pièce, (jui consiste ordinairement en une ou plusieurs couronufis de dents humaines ou minérales. Les crochets doivent a|)puyer sur plusieurs dents, afin que leur ellbi t soit largement disséminé; ce qui n'ernpèclie pas f|uelles n'usent ces dents, et ne préparent leur chute.

Les ligatures sont les moyens les plus anciennement usités pour maintenir les dénis. Ce sont, ou des cordonnets de soie, ou des fils de phitine ou fl'or pur ; ils sont presque abandonnes aujourd'hui , parce

que si les premiers , bien qu'enduits de résine copal , sont d'une faible durée et se relâchent facilement, les autres se dissimulent mal, n'ont aucune élasticité et sillonnent promptcment les dents.

Ce que nous venons de dire touchant la manière de fixer les dents artificielles s'applique particulièrement aux dents simples; cependant , les pièces composées ne réclament pas des moyens essentiellement dilférens. Quand l'arcade dentaire est entièrement dégarnie , on la reproduit en quelque sorte à l'aide de pièces étendues moulées sur les gencives , articulées en arrière au moyen de ressorts qui leur permettent de suivre tous les mouvemens des mâchoires pendant la mastication ou la parole. Les dents, dans ce^ pièces, sont souvent montées sur des bases de cheval marin , qu'on festonne et qu'on colore pour imiter les gencives; mais la pesanteur de ces bases force très souvent à leur substituer des plaques métalliques.

Les pièces de prothèse dentaire ne réussissent bien qu'autant qu'elles réunissent la légèreté à la solidité , qu'elles s'appliquent avec précision aux parties qui doivent les supporter ; qu'elles n'éprouvent , par le rapprochement des mâchoires, aucune pression latérale susceptible de les faire glisser. Les personnes qui les portent ne sauraient en prendre trop de soin pour les maintenir dans un état de propreté parfaite. Si elles peuvent aisément être détachées, comme celles à crochets ou à ligatures , on les nettoie avec une brosse imbibée d'eau de savon, ou d'une solution de bi-chlorure de chaux étendue d'eau. Il est même prudent d'en avoir constamment une de rechange, afin de I)ouvoir la substituer à la première dans le cas d'accident; en attendant, on la conserve dans un lieu sec, à l'abri d'un air trop vif ou d'une trop forte chaleur.

DiAHÎni: ou l)lAlîli:rÈS, s. m., de otaCatveiv , passer à travers. Beaucoup d'auteurs ont api)elé ainsi toute excrétion abondante d'urine sans faire attention à l'état cliimi(pie des li(|uides rendus , et au cortège s[)écial des symptônuis (pji l'accompagnaient; i)uis on a voulu «eulement reconnaître , connue cas de diabète, ceux dajislesfjuels ruiin(! rendu*; en très grande (pianlitc était sucrée ; uujourd'hu on doit

DIABÈTE

appeler ainsi « une maladie caractérisée par rexcrétion,en général excessive, d'une urine diversement modifiée dans sa composition, avec soif extrême, faim dL'voranle, sécheresse à la peau et émaciation progressive. » (Bell,Z>/cf. des études méd.^ art. Diabète ) Cette définition, basée sur un ensemble de phénomènes, est bien préférable à celb^ de la plupart des auteiu's modernes cpii donnent le nom de diabite à toutes les maladies dans lesquelles Vurine , quels que soient sa qualité et sa quantité^ et les sijmptômcs qui accompagnent son évacuation^ renferme une matière sucrée analogue au sucre de raisin. Une semblable manière de voir rejette tout dans le chaos, puisque 1" on peut rencontrer la matière sucrée dans Turine rendue par des sujets affectés de maladies dill'érentes; S*» que de l'urine étant avec excès d'urée ou avec certaines matières grasses, on peut observer les accidens de soif, (le faim et d'émacialion , dont Tensemble fonde une maladie spéciale ; 5° enfin que le produit de la sécrélion rénale peut, chez un même sujet et dans une même journée, être alternativement sucré et dé[)ourvu de ce principe prétendu pathognomoni(pje. Cette discussion était indispensable pour établir nettement la (luesîion si longtemps embrouillée de savoir ce qu'il faut entendre par le mot diabèle.

Historique et synonymie. Celse (lib.

IV, cap. XX, n» 2, t. i, pag. 243, édit. de Haller) est le premier auteur qui parle de cette maladie en la désignant par son principal caractère, nimia urinœ profu- 510, et notant que cette urine est rendue sans douleur en plus grande (piantiie (pie les boi^sons et s'accompagne d'amaigiissement et de danger ,il distingue deux variétés , suivant (pie Turine est ténue ou épaisse. Arelée {J)iut.^ lib. n, cap. ii, p. 1^9, éd. de Ualler ) décrit la maladie qui nous occupe, sous le nom de diabète (juc lui conservent désormais lous les auteurs; et le tableau (ju il en (race n'a élé comjjlélé que dans ces derniers temps par les recherches chimiques aux^welles ou s'est livre. Galien {De lacis affcciis^ lib. vi, cap. in, ()" (las.iis, p. 7G et 77; liàle, i^-'A), dans son chapitre consacré aux ylffertions du rei/?, s'occupe avec détails du diabète, mais seulement sous le rapport

théorique , et l'attribue à une faiblesse (imbecillitas) du rein avec lésion de la force attractive. Il le désigne sous les différens noms i]e diabètes , dipsacon , hydrops ad matulam (Ciîpwi etç a!Xfîia),etc. Depuis lors, tous les autetu's copièrent la description dArétée, la théorie de Galien, et lui conservèrent les différens noms que nous venons de citer. Les Arabes l'appelaient «/ dM/a/>, mot qui signifie roue de r?<0J///n, à cause de la promptitude avec laquelle la boisson passe en urine. (Avicenne, lib. m, 19, tract. 2, cap. xvu, 1. 1, p. 8S5,Yeni&e, 1608.)Willis [Pharm. rat. , sect. IV, cap. m, p. 207; Oxford, 1674) reconnut le premier que les urines diabétifjues pouvaient contenir un principe sucré; d'où une nouvelle espèce, diabètes anylicus ou nuUitu^ -. on s'était contenté de celte vague observation, lorsque Cawley, en 1778, analysa rigoureusement les urines de sujets atteints de la maladie en question et découvrit le principe sucré. La voie une fois ouverte, les observateurs s'y précipitèrent, et la science se trouva dotée des travaux de RoUo (1797) , de ^icolas et Gueudeville ( 1805 ) , de M. ïhénard et Dupuytren (iSOtî), de Wollaston, de Mac- Gregor, de Prout, etc., etc., travaux que nous aurons souvent occasion de citer dans cet article. Pour compléter la synonymie, nous ajouterons aux expressions déjà indiijuees celles de phthisurie. plithisurie sucrée , de polyurie , de urorrhèe , etc.; mais luie seule a prévalu, et le mot diabète est lesté dans la science.

Étiologie. Causes prédisposantes.

Àye. Le diabète s'observe surtout de vingtcinq à trente-ciiK] et quarante ans; ee n'est pas que les autres âges en soient exempts, mais la fréquence est beaucoup moins grande dans la vieillesse et surtout dans les vingt premières aimées de h vie.

— Se.re. Tout le inonde s'accorde à reconnaître que les fenunes en sont bien moins souvent alteinles (pie les hommes, mais ou n'est pas d'accord quand il s'agit d'évaluer malhémaiiquemenl la i)roportion. Ce point de la science attend encore un relevé statisliijuebien fait, nous signalons cette lacune. Un a (lu reste rcmanpie que les femmes «pii en étaient affectées étaient en même temp-5 stériles. Lediahete peut-il et i-e/arcditaire? On a cite plusieurs cas dans les-

DIABETE.

quels des enfansde diabétiques avaient été atteints delà même maladie, mais y avait-il là autre chose qu'une simple coïncidencePLe fait pouvait-il s'expliquer par une identité dans la manière de vivre, et dès lors par l'influence directe de causes semblables? C'est ce que l'état actuel de la science ne nous permet pas non plus de décider : ici encore il faut des chiffres pour résoudre cette importante question. — Constitution et manière de vitre. On a fait jouer un grand rôle au tempérament lymphatique ou lymphatico-sanguin, ces observations ne sont pas toujours conformes à l'expérience. Quant à Talimentation , les uns accusent une nourriture trop succulente, tandis que les autres, et en plus grand nombre, constatent l'influence fâcheuse d'une alimen tation trop exclusivement végétale ; et que tous reconnaissant le danger de certaines boissons chaudes, telles (jue le thé, prises en trop grande abondance , ou enfin de quelques liqueurs fcrmentées, la bière, le cidre, etc. L'habitation dans des lieux bas, humides, malsains, parait encore agir comme cause prédisposante. Enfin onremartjue que la maladie se développe de préférence chez des individus affaiblis par de longues maladies , des hémorrhagies ou des llux abondans, épuisés par des travaux intellectuels ou pbysiques excessifs, des veilles prolongées, des excès vénériens, etc. — Climats. D'après ce que nous venons de dire des habitations, on doit comprendre que le diabète doit s'observer plutôt dans les contrées froides et brumeuses que dans les pays chauds et tempérés.

C'estaussice (jui a lieu, et il sudit, pour s'en convaincre, de jeter les yeux sur la longue liste des auteurs qui ont traité de la maladie qui nous occupe; les Anglais y sont en grande miijoiilé. Elle se rencontre toutefois assez lixMiueuunentdansles zones méridionales, et c'est là une question qui ii'e!st [);is élucidée, il faudrait savoir comment vivaient les hai)itans d<'s payscbaufis sur Ie8(piels on Ta rencontrée, dan^ (pielles localités étaient situées b-urs demeures, à fjuelles vicissitudes almospbériques ils étaient soumis, etc.; et toute» ces recherches n'ont pas été faites, (>oiiime (tu le voit, riiisloire des causes est cncoïc pb)ngée dans une grande obscurité. Aussi , av'Hi ii'nis iiisisiô Hiu' tous les dcsiUerala

de la science à cet égard plutôt que d'embarrasser cette étude d'une foule de citations émanées d'auteurs également recommandables, et tous en contradiction les uns avec les autres. Nous allons voir que les causes regardées comme déterminantes ne sont pas mieux connues pour la plupart. « Des malades auraient été affectés de diabète imméclialementaprès avoir mangé une grande quantité d'ognons (Sylvius, Mort), int. curât., p. 219), d'asperges, de radis (Paullini), d'épices (Amatus, cwraf. méd., cent. Il, cur. xciv), de balsamiques; après avoir bu immodérément du vin du Rhin (Willis), de Canarie (Lister), des liquides contenant de l'acide carbonique (Lister, Exercit. med., p. 75), des diurétiques (Vulpius , Ohs. med., lib. xi, cap. xlvi), des emménagogues (Riedlin, Lin. med., ann. iv, nov., p. 948). Les cantharides , les préparations d'antimoine (Lister), les purgatifs (Sandras, Bull, de thèrap.,t.

vu, p. 129), auraient eu le même effet.... L'impression du froid, le corps étant en sueur, peut, au rapport de plusieurs auteurs, déterminer le diabète; ainsi Wolff l'a vu survenir de cette manière chez des chasseurs (Horn's Jrch. 1818, hist. xn, p. 194); riaase, chez une sentinelle oubliée pendant toute une nuit; Sandelin, chez un homme qui était tombé dans l'eau (Horn's Arch. 1850; hist. y, p. 15),etc.» (Monneret et Fleury, Comp. de mèd. prat., t. ni, p. 57.) Cette dernière catégorie de causes nous paraît agir d'une manière plus réelle que la plupart des causes prédisposantes. Nous y ajouterons le fait très intéressant, rap[)orté par M. Mondières {Mêm. sur la sueur habituelle des pieds et les dangers (le sa suppression .,Expérience.,t.\,\). 4^7)., d'un cas de diabète survenu chez un homme dont une sueiu' habituelle des pieds avait été brusquement supprimée par l'immersion de ces parties dans l'eau froide; le malade finit par succomber. Nous ne i)arlerons pas de quehiues autres circonstances signalées comme causes, et dans l'observation desquelles on a abusé du post hoc, enfo pr opter hoc, non plus i\\\v. de la contagion admise par I\eil,'J homann, etc. /fnatomie pafliofofjif/ut'. IMénw confusion, ménie ine(Mtitud(M|ue pour les causes. Étal (lu rein. Dans plusieurs cas il a été trouvé parfaitement intact, dans d'au-

282 DIABÈTE

très on a noté les altérations suivantes : le plus souvent les reins sont augmentés de volume, liyperémiés à différens degrés, tantôt conservant leur consistance, tantôt devenus plus friables, tantôt enfin indurés en totalité ou en partie ; ailleurs, on les a vus atrophiés, pâles, flasques, etc. , ces lésions pouvant porter sur un seul organe ou sur les deux à la fois. Quant à Texistencede calculs, de foyers purulens, à Taugmentalion de volume des nerfs, à l'ossification des artères, il n'y a là que de simples complications.

État des organes voisins. Les mêmes remarques sont ici applicables, (juelle est l'action des tubercules mésentériques, des adhérences pleurales, des engorgemens et des diverses dégénérescences du foie , de la rate, signalés par plusieurs auteurs , du ramollissement des os , etc.?

État des urines. C'est là le point réellement important de la question. L'analyse chimique démontre dans les urines trois sortes d'altérations qui servent de point de départ à la division admise par M. Bell dans son excellent article Ui.\bè:te {Dict. des 7. t. méd.) : 1° diabète sucré; 2° dial'ete avec excès d'urée; 5° diabète avec matières grasses. Nous les examinerons ainsi que le sang et la salive à l'occasion des symptômes, puisque leur étude sur le vivant sert au diagnostic de la maladie.

Symptômes. Le malade éprouve d'abord des rapports nidoreux désagréables; la bouche est sèche, la salive épaisse, spumeuse; lepigastre est le siège d'une sensation de pesanteur, des alternatives de chaleur et de froid se font sentir dans l'abdomen vers les lombes et vers la vessie , une petite toux sèche fatigue le malade. Dès cette épofine, la soif est déjà assez vive et l'appétit est 1res développé; en même temps les urines sont rendues en quantité plus considérables que de coutume, elles sont pales , limpides, inodores, sans dépôt ; et les selles sont plus sèches et moins abondantes; la transpiration cutanée est au contraire notablement diminuée , surtout à la paume des mains et à la plante des pieds qui sont sèches et brûlantes. Latham a cru observer que les sujets exhalaient une odeur de foin : cette remarque n'a pas été confirmée. Le pouls est lent et faible ; ces accidens augmentent graduellement d'intensité, ou bien ils sont

tout-à-coup portés au plus haut degré que nous allons actuellement décrire. La soif est devenue inextinguible , un appétit dévorant tourmente le malade, mais la digestion de la masse énorme d'alimens dont il s'est chargé l'estomac se fait laborieusement, s'accompagne de pesanteur avec tension et chaleur à la région épigastrique; la peau estsèche, rugueuse, comme terreuse, brûlante; les tégumens de l'abdomen sont parcourus de grosses veines bleues et tortueuses; il y a de la céphalalgie, de l'obtusion du côté de l'ouïe, des tintemens d'oreilles, affaiblissement de la vue et quelquefois des éblouissemens , des vertiges; les cheveux, les poils se dessèchent, s'atrophient en quelque sorte et ne tardent pas à se détacher. La bouche estsèche, ardente; la langue brune, lisse, quelquefois noire, à peine humectée d'une salive visqueuse et gluante ; la chaleur s'étend jusqu'à l'arrière-gorge et y cause cette soif (jue rien ne peut éteindre ; les gencives sont molles, saignantes ; les dents, déchaussées juscju'à leur racine , s'ébranlent et finissent par tomber. Toute la cavité biiccale exhale une fétidité repoussante. Le pouls est en même temps dur et d'une fréquence qui atteste un mouvement fébrile, surtout pendant les digestions. Les désirs vénériens s'affaiblissent tandis que s'éteint la faculté de les satisfaire. Les urines sont rendues en quantité vraiment énorme , la région des reins est le siège d'une sensation de douleur et de faiblesse, ou quehpiefois de chaleur. L'émission des urines a lieu avec douleur et vers la fin involontairement, le sommeil déjà iiKpûet et agite est interrompu à chaque instant par l'émission de ce liquide, dont la quantité finit j)ar surpasser la somme des alimens et des boissons réunie. L'amaigrissement fait dès lors de ra- [)i(les progrès et ne tarde pas à être porté jusqu'au marasme ; il y a, suivant Ténergi- (jue expression d'Arétée , une véritable fonte urineuse de tout le corps {carnium et membrorum in urinam colliquatio).

La faiblesse et la langueur sont extrêmes, prescpie tous les sens, et même la vue, sont abolis; le malade est plongé dans un abattement (pii dégénère (jnelquefois en un véritable desespoir ; souvent les membres s'd'demacient, et enfin des accidens cérébraux , le coma ou le délire , quelquefois

DIABÈTE

âS5

tous les deux alternativement, s'emparent du malade ; des convulsions surviennent, et une mort ardemment désirée vient mettre un terme à tant de souffrances.

Revenons sur l'examen des principaux phénomènes.

1° Soif. Elle est , avons-nous dit, inextinguible ; elle se montre surtout pendant la nuit. « La soif des diabétiques, dit M. Bouchardat (/oî^rw. desconn. méd. prat., t. VI , p. 554) , est en raison directe des alimens sucrés ou féculens qu'ils prennent. J'ai observé que, pour une quantité d'alimens représentant une livre de fécule, ils boivent ordinairement 7 livres d'eau environ , et rendent à peu près 8 livres d'urine. » Fabrice de Hilden a vu des malades boire jusqu'à 10 livres de liquides dans une nuit {Ois. , cent, v., obs. o5) ; Haase, 50 à 40 livres, etc.; tandis que Rubeus et Silvalicus ont observé des cas dans lesquels Tappétence pour les boissons n'était pas augmentée , et que Ernka a rencontré chez un diabétique une véritable horreur des boissons. [Dediah. comment., p. 24.) En général, la soif est proportionnée à la quantité d'urine excrétée.

2° Digestion. Les malades prennent souvent des quantités énormes d'alimens; on en a vu qui engloutissaient jusqu'à 20 ou 23 livres de substances solides. Le malade observé par Dupuylren et M. Thénard dévorait en vingt-quatre heures une niasse de substance égale au tiers du poids de son corps. Les digestions, assez faciles et rapides dans les premiers temps , ne tardent pas à devenir laborieuses, comme nous l'avons fait remarquer. 11 y a des rapports acides très désagréables, quel([uefois même des vomissemens, des alternatives de constipation et de diarrhée. Quant à l'amai^'rissement , il se montre d'emblée.

3" De la sécrétion urinaire. Quantilé.

Les auteurs ont cité des laits vraiment extraordinaires relativement à la quantité d'urine rendue parcertains malades. Ainsi, Dodonoîus la vue s'élever a 40 livres; Savonarola à 48 [Pracl. , tract, vi , cap. 19 ; ; Jarrold à 30 et 70 livres ; lîaniru.'s à 1.^6 [Journ. de méd. , t. lvi ) ; et, enlin , Fonscca , cité par tous les auteurs, porte la ma.sse d'urine rfjetée en vingt-(]u.itre licures ju.s(|i]'a 200 livr<'s. Les observations réceules démentent la plupart de ces éva-

luations, et surtout celles qui consistent à regarder la quantité des urines comme plus considérable que la somme des alimens et des boissons ; généralement , on ne peut dire toujours, une proportion naturelle existe entre les uns et les autres. Nous dirons en terminant que les diabétiques rendent comm."nément de 10 à 15 litres d'urine par jour.

Propriétés physiques et chimiques.

Rappelons ici la distinction établie plus haut. Nous suivrons l'article déjà cité de M. Bell.

1° Dialcte sucré. C'est de beaucoup le plus commun. Propriétés physiques. Les urines sont d'une couleur jaune paille très' peu marquée, d'une odeur analogue à celle du miel suivant les uns, du petit-lait suivant d'autres; quelques-uns enfin y ont trouvé une odeur aromatique ou de violette; Nicolas etGueudeville les disent inodores; en général, cette odeur est très légèrement acide. Leur saveur est douce et sucrée,et il s'y joint quelquefois un goût de sel (Dupuytren et Thénard) , d'autres fois elles sont insipides : de là la distinction en diabète sucré et insipide. La température est celle de l'urine normale. Mais c'est surtout la pesanteur spécifique qui offre des caractères imporlans à noter; elle est constamment augmentée, et varie entre 1,023 et 1,060. Au reste , cette pesanteur est en rapport avec la quantité de sucre contenue. D'après les recherches de M. Henry de Manchester, une livre d'urine à 1,020 donne pour résidu sec 582,4 grains , et cette proportion augmente de 19,2 grains pour chaque unité de l'aréomètre. Ainsi , 19,2 est la raison d'une progression par différence (jui mesure sur l'aréomètre la quantité de sucre contenue dans l'urine. M. Bouchardat {Mém. cit. , p. 526) a trouvé la densité variant entre 1,050 et 1,074 à la température de 12° cent.

Caractères chimiques. Cette urine est acide et rougit le papier de tournesol; son caractère principal est de renfermer du sucre y dont les chimistes , depuis M. Chevrcul {/i)m. dechim., t. xcv), ont constaté ridenlité avec le sucre de raisin. L'analyse postérieure de Prout, dit M. Bouchardat [loc. cit., p. 535) , a i)lcinenient confirmé ce résultat. Mais la naturrî du sucre insipide découvert par RI. Thénard et Du-

DIABETE.

puytren n'est pas aussi bien connue. Nous renvoyons aux traites de cliimie et surtout au mémoire de I\I. Bouchardat (p. 555) pour l'étude des propriétés du sucre de diabète sapide ou insiiiide; nous donnerons seulement un procédé pratique assez simple pour l'extraire des urines. C'est là un moyen de diagnostic que le médecin ne doit pas négliger. On fera évaporer le liquide jusqu'à siccité, le résidu sera traité par Talcool, qui dissout le sucre et les matières extr.ictiformes. Faisant évaporer doucement cette dissolution , le sucre se dépose en petits cristaux grenus comme le sucre de raisin ; quelquefois il reste un sirop incristallisable, ce qui tient à ce que Ton a maintenu une température trop élevée pendant l'opération.

Urée. Quelques auteurs avaient avancé que l'urine diabétique ne contenait point d'urée. Prout , le docteur Henry et 3ïac- Grégor soutinrent l'opinion contraire , et enfin M. Boucbardat, dans ses intéressantes recberclics , a confirmé ropinion des médecins anglais à l'aide d'iui procédé qui lui est propre.

« Je prends, dit-il, le résidu de l'évaporation et de la cristallisation des urines diabétiques, je le divise et je le traite à dilférenles reprises par de Vétlier sulfuriquc alcoolisé. Je réunis les liqueurs, j'évapore à une douce chaleur, je reprends le résidu par une sufTisante ((uantité d'eau. Je filtre , en y ajoutant quchpics gouttes d'acide azotique étendu, j'obtiens des cristaux de nitrate (Vurèe.

') La proportion d'urée dans les urines diabétiques ne peut être indiquée d'une manière générale, mémo appro\imativcmenf; car elle varie , non seulement pour des malades diiïérens, mais encore pour le même malade ; pour la même quantité d'urine donnée , je l'ai vue s'élever dun jour à l'autre à une quantité dix fois plus élevée. Cela tirnt uni(|uemrnt à la ualure du régime , et les proportions réciproques d'urée et de sucre peuvent varier au gré de l'observateur. De très nombreuses analyses m'autorisent à rei:arder la proposition suivante comme coinplèlenient démontrée. Chez les diabétiques comme chez les personnes en santé, la proportion d'urée contenue dans l'urine e.si pro[)ortionnelIe à la ([uanlitc d'alimcns azotés qu'ils pren-

nent. Si , chez les diabétiques , la proportion relative d'urée est ordinairement très faible , cela provient uniquemennt de ce que la proportion d'alimens azotés est très faible, comparativemeut à la quantité d'urine rendue. » {Mêm. cit., p. 526.)

yJcide urique. Nicolas et Gueudeville {/iecher. et exp. sur le d iab., eic. , [i. yr, Paris, 1805), Prout et Barruel ont dit que l'urine des diabétiques ne contenait pas d'acide urique. « Des faits récemment observés autorisent cependant à penser que l'acide urique existe moins rarement: dans l'urine des individus atteints de diabète sucré qu'on ne serait porté à le croire d'après les recherches des savans observateurs que nous venons de citer.

Depuis le mois de janvier dernier (ceci était écrit en mai 1858), quatre diabètes ont été ob^jcrvés par M. Rayer, et dans l'urine de tous il a constaté , par l'inspection microscopi(iue et les réactifs , la présence de l'acide urique en beaiix cristaux jannâircs, prismatiques et rhomboïdaux, dont plusieurs réunis en grains étaient visibles à l'œil nu. L'année dernière (1857), M. Rayer a donné des soins à un diabéti- (pic qui, de temps en temps, avait des coliques néphréli(]ues, à la suite desquelles il rendait des graviers d'acide urique. » (Note insérée ùi\nsV Expérience, t. i, p. 640.)

Ferment. Abandonnée à elle même, l'urine diabéli(]ue sucrée subit la fermentation alcoolique. « J'ai trouvé, dit Prout {Ing. on the nat. and treat., etc., p. 61), dans l'urine des diabétiques un liquide blanc comme du lait exactement semblable au chyle, (pii déposait lentement nu fond (lu vase. Dans ce cas, la fermentation vincjise marchait rapidement , la matière chyleuse agi.ssant apparemment à la manière d'un ferment. »

I\I. Yigla, dans ses recherches sur les urines {E.rpcr.^ t. i, p. 187), a eu occasion de faire la même remarque. Il a vu cette matière, dont parle Proiit, sur les parois du vase destiné à recevoir les urines d'un jeune diabétique en traitement dans le service de M. Rayer. « Le sédiment formait une couche mince (i'une couleur blanche; il était onctueux au toucher; traité par l'éther, il ne donnait que peu de maiièrc grasse. Examiné au micros-

DIABETE.

cop6 , il paraissait formé de myriades de globules parfaitement réguliers , transparents, plus petits que ceux du lait, offrant tous à peu près la même grandeur, du diamètre de un quart à trois quarts de centième de millimètre. » M. Querenus a constaté la nature fermentescible de ce dépôt et le croit identique au ferment de la bière. (Vigla, Mém, cit.^ p. 187.) Il se produit en très peu de temps.

L'urine diabétique renferme encore quelquefois de l'albumine, du sang, du pus, du mucus, de la gravelle, etc. , suivant les diverses lésions dont le rein peut être affecté.

2<^ Diabète avec excès d'urée. Cette variété a déjà été signalée par Prout et par Bostosck; les observateurs français l'avaient négligée, mais, dans son article déjà cité, M. Bell rappela sur ce sujet l'attention des médecins. Il fit voir d'abord que les syuipt ornes offraient ici quelques différences; ici, en effet, la quantité d'urine rejetée est moindre que dans le diabète sucré, mais plus abondante que dans l'état normal. Les accidens généraux sont aussi moins graves. L'irritation des voies urinaires est ordinairement très apparente, il y a des douleurs lombaires assez vives, des envies d'uriner presque continuelles, avec sentiment dardeur et de cuisson le long du canal de l'urètre. Cette forme de la raala^îie peut précéder le diabète sucré ou alterner avec lui. Quant aux caractères chimiques de l'urine^ Bostock a vu un individu qui rendait dans les vingt quatre heures jusqu'à 7 onces 1/2 d'urée. La pesarjteur spécifique s'élève au-de.^sus de 1,020, mais dépasse rarement 1,050. Cette urine e.st le plus souvent très pfile, quelquefois très colorée et semblable a de la Jjière brune; enfin elle peut présenter des alternatives dans sa couleiu" ; elle est très acide et ne dépose (juun peu de mucus. L'acide nitrique y fait naître des cristaux aboiidans de niirale «l'urée. Une addition de ferment ne détermine pas la fermeula- (ion alcoolique ; enfin elle passe très rapideuH-nt a la décomposition putriflr;.

On avait voulu établir (pje le diabète iii8ipide était avec diminution dans la guantitc de l'urce, mais il y a là uuc erleur, comme on l'a vu ()iiis haut, l'uree exiile toujuurii, et les cai» dont on a i>arlc

étaient des cas de polydepsie ou d'affections nerveuses avec émission abondante d'urines aqueuses. (Bell, art. cit.) Cette variété ne saurait donc être admise.

50 Diabète avec matières grasses (diabète laiteux ou chyleux des auteurs). M. Rayer en a cité une belle observation empruntée à Yogel {Mém. sur les urines laiteuses et Eœpér..,i. i, p. 664) et une autre à P. Franck [Id., p. 601), tout en regrettant que l'on n'ait pas constaté en même temps la composition chimique des urines. Quoi qu'il en soit, cette variété paraît très rare en France, car M. Rayer ne l'a jamais rencontrée. Dans les cas de Franck et de Vogel, l'urine était mêlée d'une matière laiteuse, que le second a cru de nature chyleuse sur la foi du docteur Jach.

État du sang. On a cherché le sucre dans le sang des diabétiques. Wollaston, iNicolas et Gueudeville, Vauquelin, etc., déclarèrent qu'il n'y en avait pas. D'un autre côté, Rollo, Ambrosiani, Maitland, Mac-Grégor , etc. , affirmèrent en avoir rencontré. M. Bouchardat s'explique ces divergences en disant que les urines ne contiennent jamais plus de sucre qu'après le repas; or, la composition du sang varie dans ce cas avec celle de l'urine, et comme on saigne habituellement le malade à jeun, il se peut que le sang ne renferme pas de sucre alors, bien que dans un autre moment il puisse en contenir. C'est ce qui est arrivé à M. Bouchardat : un malade saigne le malin n'a pas présenté de sucre, on en a trouvé chez un autre qui avait été phlébotomisé dans le courant de la journée. (Bouchardat, J\Jém. cit., p. 527.) Du reste, le sang des diabéti()ues fournit plus de sérum, et moins de caillot et de fibrine qu'à l'élat normal ; c'est là un fait bien constaté.

l'état de la salive. l\îac-Grégor y a reconnu du sucre. M. Bouchardat, se fondant sur les remarques de M. Dumas, relatives à la sui)pressiou de la transpiration acide habituelle, a pensé (jue la salive devait èlre acide, et l'expérience a justifié cette prévision de la théorie.

AJarclie., durée., terminaison. <« Eu général, les accidens produits par le diabète se développent av<'C lenteur; et, bien que que|(|uerois ils parvi«!iMient à leiu' i)lus liuut degré d'intensité en quelques mois,

DIABETE.

même en six semaines, comme Ta observé d'Obson, ils mettent souvent plusieurs années avant de l'atteindre. Bien plus, on a rencontré des cas dans lesquels , restant en quelque sorte stationnaires, ils ont persisté pendant toute la vie du malade sans paraître en avoir abrégé le terme. De pareils faits, il est vrai, sont extrêmement rares. Le plus ordinairement, au contraire, le diabète, après être parvenu avec plus ou moins de lenteur à sa dernière période, se termine, commeon l'a observé depuis Arétée jusqu'à CuUen, par une mort prompte, occasionnée tantôt par des accidcns comateux , tantôt par cette espèce d'indigestion dont Prout a très judicieusement signalé les dangers, à moins que les efforts salutaires de la nature, ou mieux encore les secours de Tart, ne parviennent à arrêter sa marche funeste. Quand on est assez heureux pour y réussir, voici de quelle manière s'effectue le retour à la santé dans une maladie que peut-être nulle autre n'égale sous le rapport de la fréquence des rechutes. Le [)rcinier indice du mieux est fourni par la diminution dans la quantité de Tuiine qui , en même temps, perd de sa saveur sucrée (quand elle la présentait). Peu après la soif diminue, l'appétit cesse d'être excessif, la peau recouvre sa perspirabilité; souvent même il s'établit des sueurs assez copieuses. Dès cet instant, l'urine se rapproche de plus en plus de Tétat qui lui est jnopre eu santé, et, une fois qu'elle l'a atteint, Pharmonie se rétablit dans toutes les autres fonctions , et la guérison est coinplcte. » (Rochoux, I)ict. en 25 vol., t. x, p. 228.) Ainsi la marche de celle maladie est essentiellement contitiue et chronique ; cependant Casimir ÎMedicus a réuni dans son intéressant ouvrage sur les affections périodiques un certain nombre de faits empruntés à divers auteurs, et qui porteraient à faire admettre un diabète intermittent, mais, en y léfléchissant, on voit que ces faits se rapportent à d'autres affections, et qu'ils ne présentent de commun avec le diabète que l'existence d'un flux copieux d'urine. [TruUé des malad.

pcriod.^ § Lï, P- 168 et suiv. , trad. fr., Pari'^, 1790.) Enfin . on a vu le diabète alterner avec une hydropisie.

Complications, La plus fréquente est,

sans contredit, la phthme. Quelques auteurs, et à leur tête Bardsley et Copland, ont été tellement frappés de cette coïncidence, qu'ils ont voulu faire du diabète un symptôme de la phlhisie pulmonaire. On a vu, dans certains cas, la marche des tubercules être, en quelque sorte, enrayée parle dévehippement d'un diabète, puis faire de rapides et funestes progrès aussitôt que cette dernière affection s'améliorait. Un symptôme qui se montre fréquemment vers la dernière période du diabète, c'est Phydropisie , et après s'être formée et avoir disparu à plusieurs reprises, elle finit par devenir permanente ; comme nous l'avons dit en terminant le dernier paragraphe, elle alterne quelquefois avec le diabète. Quelques auteurs ont attaché une grande importance aux phénomènes gastro-intestinaux, qui se déclarent surtout à une époque avancée de la maladie, mais qui n'en sont pas le i)hênomène principal. Quant aux autres complications , néphrite purulente ou calculeuse, affections du foie, e'c, ce sont là des coïncidences (pii réagissent d'une manière fâcheuse sur la maladie primitive, et hâtent la fin du malade.

Diagnostic. Il est en général très facile; la polydepsic dans laciuelle des boissons plus abondantes étant ingérées, il y a nécessairement des urines plus abondantes aussi , pourrait simuler le diabète, mais il n'y a point ici l'ensemble des phénomènes que nous avons signalés. II en est de même de la poly(U'ie qui accompagne certaines affections nerveuses spasmodiques.

C'est d'ailleurs, dans ces cas, pour la plupart du temps , un phénomène passager qui n'a rien de la chronicité du diabète. Il faut toujours avoir en vue, dans le diagnostic, la sécheresse de la peau, la faim, la soif, rémaciation et la densité des urines. Pronostic. A-t-on réellement guéri des diabètes sucres ? C'est là une question controversée par les auteurs. Si Dupuytren est allé beaucoup trop loin en déclarant le diabète curable à toutes ses périodes, même la i)lus avancée, il n'en est pas moins vrai de dire que dans (juelques cas rares la guérison paraît avoir été obtenue. Seulement il est fâcheux (jue les observations de succès transmises par les auteurs ne soient pas plus détaillées. Copland aftlrme que les

DIABETE.

chances de giiérison sont à celles de mort dans les rapports de 1 à 7 ou 8 = c'est peutêtre beaucoup ; nous ne croyons pas en France, du moins, les cas de réussite en aussi forte proportion. Le diabète chyleux ou laiteux Q:?,\. infiniment moins grave et peut plus facilement être conduit à une terminaison favorable. Dans le pronostic il faut avoiren vue l'âge du sujet, les conditions au milieu desquelles il a vécu , la nature chimique de Turine, et surtout les complications capables, comme laphthisie, de faire périr par elles-mêmes le malade. On a vu la mort survenir brusquement sans que les lésions trouvées à Tautopsie pussent justifier une pareille terminaison.

Nature. La diversité des traitemens proposés par les auteurs reposant entièrement sur la diversité des théories admises au sujet du diabète , nous sommes forcé d'entrer ici dans quelques détails. INous ne parlerons pas des opinions de Galien sur une lésion de la force attractive, et des auteurs subséquens quiattribuèrentla maladie en question à une exaltation ou à une simple excitation de l'appareil rénal, à une paralysie des nerfs de cet organe, à une modification de leur électricité, à une phlegmasie des voies digestives, à une altération du sang, etc. Nous arrivons de suite aux théories chimiques qui seules ont eu une importance pratique. Rollo {on diab. mellit., Londres, 1797, trad. par Alyen , Paris, an vi) regarde le diabète comme une maladie de Pestomac dans laquelle le suc gastrique est vicié et devient capable de saccharifier les substances végétales , qui ainsi transformées en sucre passent dans les urines. Suivant M. Bouchardat [Mém.cité, p. 554), «' l'existence du sucre de raisin dans les urines diabétiques provient de la transformation de la fécule en sucre de raisin , telle <\ue nous pouvons relTectuer dans nos laboratoires. H existe dans l'économie des diabétiques un principe qui a Bur Tamidoii une action toute semblable à celle d(; la fliastase. Des expériences m'ont démontré que le ferment, le gluten , l'albumine , la fibrine dans de certaines conditions d'alleralion , |)ouvaient exerc(;r sur l'amidon une action tout-à-fait comparal)le à cellr- de la diastase , et ees [)rinri pes se rencontrent avec l'amidon dans Veslomac des diabétiques. J'ai constam-

ment observé chez tous les diabétiques que j'ai vus , que la quantité de sucre contenue dans les urines était toujours en raison directe de la quantité de pain ou d'aUmens féculens et sucrés qu'ils avaient pris dans les vingt-quatre heures. Si on diminue la quantité de ces alimens sucrés ou féculens,la proportion de l'urine rendue et de sucre contenu diminuent immédiatement en proportion concordante. En supprimant presque complètement l'usage de ces alimens, les urines reviennent peu à peu à leur quantité et à leur composition normales. Enfin, ajoute- t-il, la soif du diabétique est en raison directe des alimens sucrés ou féculens qu'ils prennent... Si on diminue ou qu'on supprime ces alimens, la soif suit immédiatement une marche rétrograde parfaitement comparable. i> Mais, peut-on répondre à M. Bouchardat, quel est ce principe saccharifiant , d'où vient-il.^ si tout consiste dans une réaction chimique , pourquoi cela n'a-t-il pas lieu chez tout le monde ? Enfin, est-il constant que le régime animal exclusif fasse disparaître les phénomènes des diabètes ? Suivant M. Pront les urines , malgré ce régime , conservent une densité plus grande qu'à l'état normal. Nous n'insisterons pas plus long temps sur ce point.

Traitement. On ne sera pas étonné de la brièveté de notre article sur le traitement , quand on réfléchira que la plupart des médications proposées contre le diabète , et elles sont nombreuses , reposent sur l'empirisme le plus aveugle ou les théories les plus ridicules : dans un ouvrage essentiellement pratique, il faut s'en tenir aux données de rexi)erience , et ne mentionner que les moyens réellement utiles.

1° Ànti-phlogistiques. Ils ont été surtout vantés par les auteurs anglais Bedingfield et A\'att. Ce dernier les employait alors même que les malades étaient très faibles; il rap[)orle avoir guéri un malade eu (juatorze jours , en lui tirant , dans cet espace de lem[)s , 108 onces de sang, fiardsley [)lus raisonnable ne les enqjloyait ((ue dans la période aiguë. En résume, les émissions sanguines ont ici le grave inconvénient (l'iilfaiblir be;iurou|) les malades et de hâter les piogiés du marasme. Les évacuations sanguines locales pourront

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DIABETE.

cependant être avantageuses quand il y a des douleurs lombaires ou dans la région de Testoniac. On diminue souvent ainsi racuité desaccidens; mais , nous le répétons, il faut les ménager avec prudence.

2° Ai<tringcns. Admettant Tidée d'un relâchement des reius, beaucoup d'auteurs furent conduits à employer les astringens. Ainsi, on prescrivit Talun, la noix de galle, l'acétate de plomb, Veau de chaux, lekino, le cachou, le ratanhia, etc. Mais aujourd'lmi on compte fort peu sur leur acliou, du moins isolée de tout autre moyen. 5° Tonique.^. Les tonicjues, mais surtout les toniques amers, tels (|ue le quinquina , le simarouba , l'écorce de chêne et les ferrugineux, peuvent être utiles, en ce sens qu'ils relèvent un peu les forces abattues du malade. On peut les associer aux astringens.

4*^ Narcotiques. Ils ont été conseillés dés la plus haute antiquité. Mais c'est surtout Topium qui a fourni de bons résultats. " Un grand nombre d'auteurs modernes ont expérimenté ce médicament , et ne lui ont reconnu d'efficacilé que lorsqu'il était doiuié «i hautes doses : Dzondi veut qu'on aille jusqu'à produire Tivressc et même Tintoxicatiou. Schoulein est arrivé ius(iu'à faire prendre 2 drachmes de teinture thébaïque dans les vingt-(juatre heures ;Ware, 20 et 40 grains d'opium; Thomma-ini^ jusqu'à ()0. liaillie a vu , dans le service de ce dernier, un diabétique guérir en trente- six jours après avoir pris 793 grains d'opium. » (Monneret et Fleury, Comp. de mvd. prat., t. iir , p. 40.)

L'opium a, du reste, été utilement associé aux asti ingens et aux tonicpies, surtout le (luinijuina. « L'o[)ium à doses successivement croissantes, dit ]\L Bouchardat [Mém. cit.., p. 556), réussit assez bien à modérer les accidens du diabetisme, couunc jai pu eu observer un très bel exem[)le dans le service de M. I\oux : mais il agit evidennnent en diminuant l'appétit. » Ajoutons (ju'il modère aussi la soif, rétablit la transpir.ition et diminue notablement la quantité de Turine. Ce (p»il faut remanjucr ici , c'est la facilité avec laquelle l'estomac des dial)éti(jues tolère des doses enoi mes d'opium. (^)u<'l(iues personnes préfèrent les sels de morphine, qui

causent moins de céphalalgie et de constipation. On conseille de continuer les opiacés long-temps encore après la guérison , avec la procaution de maintenir le ventre libre.

o"" ^l^omitifs et purgatifs. Les émétiques ou les purgatifs à doses fractionnées et répétés souvent ont eu d'incontestables avantages, mais il ne conviendrait pas d'y avoir recours, surtout aux vomitifs, quand le malade est tiès allaihli. L'ipécacuanha devrait, au reste, être préféré au tarlre slibié, et les laxatifs aux purgatifs énergiques.

6'^ Diaphorctiques. Ils ont paru utiles à quelques persoinies pour rétablir les fonctions supprimées de la peau, mais leur efficacité réelle ne nous paraît pas bien constatée.

7° Jicglme et soins hygiéniques. Le régime animal a été préconisé depuis longtemps, et princi[)alement par les Anglais ; Prout en a étudié avec soin les elfels et a reconnu que, sous souinduence, les urines étaient notablement diminuées dans leur quantité. M. Bouchardat le recommande en proscrivant les substances féculentes. « Il n'est pas nécessaire, dit-il, de conseiller aux malades une nourriture exclusivement aiîiniale, on \)eut leur prescrire i)lusieurs légumes, tels que l'oseille, la chicorée, le cresson, lesé[)inards, etc. Ils i)cuv('nt encore prendre sans inconvénient des œufs, du poisson , des viandes de toute nature. Ce régime le.s fatigue beaucoup moins que l'usage exclusif des viau<les ncjircs, et réu>sit beaucoup mieux. On doit observer encore que les diabétiques ont souvent été victimes d'indigestions, et il sera bon de restreindre autant qu'on le pourra la (juantité des alimens. Il est difficile à quelques personnes de faire un repas sans pain; nu pourra leur permettre une tlùle de 2 ou 5 onces, et cette faible quantité n'aiu*a aucune influence fâcheuse ; mais il faudra surveiller avec soin la nature de tous les autres alimens , proscrire les pommes de terre , le riz, les haricots, pois ou lentilles, les cou- (itiues, et, en un mot, toutes les substances qui contiennent en grande proportion du sucre et de la fécule. En suivant ce régime, les malades éprouvent un soulagement innnédiat, et leur état devient

DIAPHRAGME

très tolérable. [Mém. cit. , p. 555.) Sans adopter les idées théoriques de M. Bouchardat , nous conseillons très volontiers son traitement , qui a pour lui la sanction des faits.

Voici comment M. Rochoux a résumé les opinions diverses des auteurs sur le régime et l'hygiène convenahle dans le diabète. « Avant tout, il faut ménager et utiliser les forces de l'estomac, et ne lui donner à digérer que les alimens qu'il peut aisément supporter. La quantité en sera convenablement réglée nonobstant l'appétit ordinairement très prononcé des diabétiques, afin d'éviter les indigestions qui, suivant Prout, leur sont si souvent funestes... L'usage de bons vins, celui d'eaux minérales stomachiques, l'exercice, la respiration d'un air salubre , le séjour à la campagne agiront efficacement pour procurer ces bonnes digestions sans lesquelles le malade est privé du premier des médicamens , un chyle réparateur. Viennent ensuite comme moyens secondaires, susceptibles pourtant de produire de bons résuHats, si l'on sait en user à propos, un vêtement chaud, les frictions, les bains de vapeurs et les bains sulfureux, peut-être même les vésicatoires employés moins comme exutoires que comme rubéfians , dans l'intention de raviver les fonctions de la peau, et de détourner ainsi respèce de fluxion fixée sur les reins, » {article cité, p. 259.)

DIAPIIRAG^IE, muscle membraneux placé transversalement entre l'abdomen et le thorax, et servant de cloison à ces deux cavités. Ses lésions coninies sont : i^ les vices de conrormalion, les [ilaies, les ruj)tures, les [)erf()rations et les hernies ; 2'^ les phlogoses, les névroses (douleurs, contractions spasmodiques, i)aralysie;.

5 L Vices ue conj'ohmatio.v, Plaies, Ruptures, Perforations et Hernies.

Nou^ réunissons en un seul paragraphe ces diirerens sujets, vu leur ressemblance «ous le double point de vue i)aihoIoL;ique et Ihéraiwulique.

Le seul vice congénital qu'on coiuiaisse au diaphragme , c'est l'absence totale ou j)artic!le de '^a suh-^taiice. La preniirre variété est incompatible avec la vie, la selonde ne lest (|ue jusqu'à un certain point. DauH l'abscncc comphle «lu dia-