TOME IM

phragme, les viscères abdominaux occupent la poitrine, les poumons et le cœur en sont comprimés , l'enfant meurt ordinairement en naissant, la respiration ne pouvant pas s'établir, ni la circulation. A l'autopsie, on trouve ordinairement quelques lambeaux du muscle vers la colonne vertébrale, les deux cavités splanchniques n'en forment qu'une comme chez les oiseaux, les plèvres et le péritoine se continuent et ne forment qu'un seul sac.

Le plus souvent cependant, l'absence de la substance du diaphragme n'est que partielle; il en résulte constamment une hernie, par le passage d'une partie dos viscères abdominaux dans le thorax, hernie qui gène les fonctions du cœur, des poumons et des organes digestifs, et qui permet rarement à la vie de se prolonger audelà de la première enfance. Les faits suivans vont nous donner une idée précise de cette espèce de lésion, qui est d'ailleurs généralement méconnaissable durant la vie.

Un enfant meurt de convulsions quelque temps après la naissance. A l'autopsie, on trouve une tumeur considérable dans la poitrine. Cette tumeur est formée par le foie qui s'y était engagé à travers les fibres droites du diaphragme; le poumon était refoulé à gauche. Le péritoine s'était prolongé avec la tumeur elle-même et lui servait de sac herniaire. Ce sac offrait un col assez étroit à l'endroit de la brèche diaphragmalique, et le foie y était comme étranglé ; aussi les conduits biliaires étaient-ils fort gonflés. {Mém. de l'Acad. roy. des se, p. 1772.)

Un autre enfant mourut dix mois après la naissance; il avait toujours eu de la dilliculté à respirer, des voinissemens et de la toux. A l'ouverture du cadavre, Fo-

thergil

trouva, dans la cavité gauche de

la poitrine, l'estomac, l'iléon, le cœcum et son ap[)endice vermiforme, et une parlie du colon. [Ibid.)

L'observaùon suivante est bien autremeni remarquable. « Lue jeune personne, àgee de dix-neuf ans, avait eu une enfonce délicate. A Tàge de trois mois, elh^ éprouva des symplômes dysf)noïqii('s (pii tin'ent attribues a une inll tnimaiion de la piiilrine. A neuf mois, elle «miI des vomisseniens ylarmans. A (piaf c ans, l-s voinisiJe-

DIAPHRAGME

mens repaiiircnt, et ils s'accompagnèrent de dt'voicment. Le médecin traitant fit alors remarquer que Tenfant avait une poitrine vicieusement conformée, et fjne cet état se corrigerait peut-être par les progrès du développement de l'organisation. Vers l'âge de cinq ans, elle eut la miliaire et le croup ; et à l'époque de huit ans, elle eut une attaque violente de fièvre. Durant son enfance, elle ne pouvait pas se livrer aux jeux de son Age , ni supporter d'être maltraitée. Plusieurs fois elle avait été sur le point d'expirer dans une attaque de dyspnée. Son estomac se dérangeait aisément à la moindre occasion; son dé- Tcloppcment n'était pas très marqué jusqu'à Tàge de quatorze ans. A compter de cette dernière époque, elle devint habituellement constipée pour le reste de sa vie. Elle prit de l'embonpoint, et ses joues se colorèrent; sa santé générale pourtant n'était pas très bonne. Son appétit était capricieux ; elle ne pouvait pas se tenir droite en marchant. Si elle se couchait sur le côté gauche, elle éloufTait et elle était saisie de vomissemens. La position sur le dos, avec les épaules élevées et les genoux llécliis vers le tronc, ou bien de rester assise sur une chaise lui convenait davantage; elle sou lirait souvent de palpitations de cœur, qu'elle comparait au vol d'un oiseau dans la poitrine. A l'âge de dix-sept ans, les règles parurent pour la première fois. Plus tard, elles se montrèrent deux autres fois à de très longs intervalles ; une légère leucorrhée les remplaçait dans les autres époques. Les nausées qu'elle éprouvait lui semblaient partir du côté gauche de la poitrine derrière le sternum. Sur ce point, elle accusait une sorte de gargouillement habituel ; elle se trouvait bien de rester à genoux, mais toute espèce d'exercice lui était impossible. Du Teste, son état offrait des variations. Vers la fin d'avril 1835, elle est saisie, dans la rue, de toux violente et d'un vomissement abondant de matière noirfilre ; les vomissemens deviennent plus fréquens depuis ce moment ; elle maigrit et sa santé décline (le plus en plus. l'u juillet, elle va à Ipswich consulter le docteur Sampson, et rlle se trouve mieux de son traitement; elle revient à Londres dans un état réellejnent satisfaisant. Bientôt après, cepen-

dant, elle est obligée d'entrer à Phôpltal Guy, et se confie aux soins de M. Bright, le 14 octobre 1855. Son émaciation fait des progrès ; elle vomit constamment tout ce qu'elle prend; les pulsations du cœur sont manifestement à droite; elles sont à peine sensibles à gauche. La malade fait remarquer que son cœur a toujours été senti à droite. Le 7 novembre , elle est un peu mieux ; elle sort et fait une longue promenade, puis elle retombe sous la violence des vomissemens : elle^est morte le 15 février 1856. — A l'autopsie on trouve : émaciation extrême ; affaissement du côté gauche du thorax; la poitrine est remarquable par sa longueur excessive , les côtes arrivant presque jusqu'à la crête iliaque ; on ôte le sternum ; le cœur, renfermé dans son sac ordinaire, est placé presqu'à droite, étant beaucoup plus au-delà de la ligne médiane vers ce côté; sur le côté gauche de la poitrine, on observe une tumeur de couleur rouge ou charnue, un peu vasculaire, légèrement lobulée et élastique au toucher : cette tumeur s'élève jusqu'à la quatrième côte, un petit lambeau du poumon la couvre supérieurement ; sur le côté droit, une mince nappe pulmonaire descend vers la septième côte pour couvrir une seconde tumeur analogue à la précédente. Dans Pabdomen, le foie occupe un très grand espace, s'étcndant jusqu'au côté gauche. L'estomac n'a pu êlre retrouvé; l'arc du colon traverse l'abdomen immédiatement au-dessous du foie ; une tumeur élastique est observée sous le bord mince du lobe droit de ce dernier organe. Un examen plus approfondi a démontré que les deux corps qui s'entrecroisaient dans deux cavités thoraciques étaient formés par l'estomac, qui se continuait comme une sorte de sac membraneux; qiiehpies fibres musculaires minces peuvent être distinguées sur quelques points de ce sac. Le kyste qui enveloppait l'estomac était de nature musculaire , mais non adhérent à ce viscère ; il nous a paru formé d'un allongement congénial du diaphragme. On a pu suivre les fibres diaphragmatiques allongées et converties en une sorte de kyste ou de sac herniaire ; elles passaient des endroits ordinaires de leur naissance et s'étendaient par dessus l'istomac vers le médiastin;

Sûr ce point dles devenaient si minces qu'elles disparaissaient et étaient remplacées par du tissu cellulaire membraneux presque diaphane. Sur le côté gauche on observait une troisième division du diaphragme remplie également de tissu cellulaire membraneux; ce tissu enveloppait en même temps la rate aussi distinctement que le péricarde par rapport au cœur.

( The medico-chirurgical revieio , déc.

1856,etGa2. méd., 1837, p. 122.)

Écoutons J.-L. Petit. « Des deux hernies thoraciques que j'ai vues, Tune était fort ancienne , du moins selon le rapport du malade qui nous dit quelque temps avant sa mort , que , depuis quarante ans qu'il était au monde, il était attaqué de temps en temps d'une colique qu il appelait colique d'estomac ; que lorsqu'il était dans Taccès, il avait une grande difficulté de respirer avec un étouffement si considérable qu'il a cru plusieurs fois en mourir; et que cet élouffement n'avait pas plutôt cessé qu'il avait des nausées , où il rendait peu de chose à la vérité, mais avec de très vives douleurs ; enfin, que cette prétendue colique ne le prenait jamais tant qu'il avait l'estomac rempli d'alimens , et qu'il la faisait cesser en mangeant. Cet homme étant mort, j'en fis l'ouverture, et je trouvai, du côté gauche, une grande portion du colon, de l'cpiploon et du fond de l'estomac engagée dans le diaphragme, et passée dans la poitrine. Pour mieux examiner le fait, sans déplacer ces parties, j'ouvris la poitrine, où je les ai trouvées à nu et sans enveloppe; elles étaient passées par un écartement des fibres charnues et tendineuses , de ce qu'on appelle le centre nerveux du diaphragme. Quoique la hernie fût fort ancienne, ces parties n'avaient contracté aucune adhérence, ni entre elles ni avec les bords de l'ouverture du diaphragme, ce qui leur permettait de sortir et de rentrer avec facilité.

« Ce fait me paraît si singijlier que je ne puis me résoudre à le passer sous silence. On s'étoimera en elfet qu'une hernie de quarante armées se soit trouvée sans adhérence ; ce[)endant si Ton fait réflexion i\\ïP. les parties qui la formaient sont <h'. toutes celles que nailVrine le ventre , les plus mobiles et les moins disposées à gar-

mAPHËA.&ME/ 204

der leur place naturelle , et si roTl considère que leurs fonctions mêmes exigent qu'elles aient en certains temps une étendue considérable , et qu'ensuite elles se réduisent peu à peu à un moindre volume, on ne sera plus surpris. Quand l'estomac était vide , il passait facilement par la dilatation aussi bien que l'arc du colon , et le malade n'avait pas de moyen plus prompt pour faire cesser sa colique , fùtelle dans sa plus grande violence , que de bien manger. Sans doute que le poids des alimens qu'il avalait poussant en bas , faisait sortir du trou du diaphragme les portions de l'estomac et du colon qui s'y étaient engagées, et réduisaient, si j'ose le dire , la hernie. On conçoit donc maintenant que ces parties , ne faisant pas un long séjour dans ladilatation,n'y pouvaient contracter d'adhérence; mais une chose encore plus particulière , c'est que non seulement l'estomac plein ne pouvait pas , comme nous l'avons dit, entrer dans le trou du diaphragme, mais qu'il le bouchait si exactement qu'il servait comme d'un brayer , et s'opposait au passage des parties flottantes. C'est ce que je vis clairement lorsque , après l'examen , j'eus rempli l'estomac d'eau , et ensuite d'air , de même que la portion du colon qui l'accompagnait pour les sécher et les conserver ; de plus on voyait distinctement , à l'estomac et au colon , une marque à l'endroit où se bornait leur introduction dans la poitrine , c'est-à-dire le lieu où les bords du trou du diaphragme avaient fait impression , et la portion , tant de l'estomac que du colon , comprise dans cette marque , était plus dilatée que le reste, quoique les membranes ne fussent pas moins épaisses en cet endroit qu'ailleurs. Quant à ce qui regarde l'ouverture du diaphragme , elle était oblongue , large d'un pouce dans son petit diamètre, et de deux dans son grand. Enfin , comme je l'ai dit plus haut, il n'y avait point de sac herniaire , ce qm étonnera sans doute, car l'on pouvait s'attendre à trouver le péritoine prolongé comme lorsqu'il provient du sac h(Tniaire du bubonocéle , ou que , à son défaut, la plèvre qui couvre la surface du diaphragme (jui regarde la poitrine, aurait pu faire, la même ehosr ; mais ces deux membranes étaient rompues, et si bien réunies au bord

DIAPHRAGME

du trou que cette ouverture paraissait naturelle.

))La seconde hernie du diaphrngmeque j'ai vue,ne me paraît guère pouvoirélre attribuée qu'au vice de la première conformation. Cette hernie était au côté gauche , aussi bien que la première , et mes confrères m'ont assure que toutes celles qu'ils avaient vues étaient du même côté ; ce qui me portait à croire que la partie convexe du foie défend mieux le côté droit du diaphragme que le gauche ne l'est par les viscères (ju'il contient : peut-être aussi que les parties renfermées dans l'hypochondre gauche sont plus capables de faire effort contre ce côté du diaphragme. Quoi qu il en soit , cette seconde hernie était plus considérable que la première : l'estomac s'y engageait bien plus avant, et entraînait par conséquent avec lui une plus grande partie du colon , avec l'épiploon presque tout entier. Le malade qui fait le sujet de cette observation, a été pendant long-temps attaqué d'un prétendu asthme , qui vraisemblablement n'avait d'autre cause que cette hernie, puisqu'il se sentait soulagé de ce prétendu asthme dès qu'il avait mangé. Sans doute que la raison de ce fait est la même (jue celle quenous avons rapportée du soulagement du malade qui adonné matière à l'observation précédente. Enfin celui dont nous parlons ici étant mort d'une inflammation du ventre, je l'ouvris, et comme ceux qui le croyaient asthmatique avaient pris cette intlammation de ventre pour une hydropisie thoracique , je commençai l'ouverture par la poitrine , où je ne trouvai que très peu deau avec une tumeur de la grosseur d'une petite courge. Celte tumeur, située, comme je l'ai dit, au cùlé gauche, était presqu'aussi large par sa base que par son milieu , et se terminait en cône mousse de la hauteur de 5 a 4 pouces. En la pressant je sentais quelque résistance, ce qui venait sans doiite de ce que tout le bas- ventre, tendu par l'inflammation , s'opposait à ce que je \idasse la tumeur, qui s'elîaçait cependant ini peu à mesure que je comprimais , mais qui se remplissait aussitôt fjue je cessais de comprimer. Pour la toucher dans toute son étendue, j'avais été obligé d'en séparer le poumon, auquel elle était collée par

le bas-ventre, je trouvai l'estomac, le colon et l'épiploon dans l'état que j'ai dit. Tout le bas-ventre était enflammé; les parties renfermées dans la hernie se trouvèrent collées les unes aux autres , et toutes ensemble avec la surface interne du sac qui les contenait; je dis collées, car ce n'était pas une adhérence solide telle que celle dont il est fait mention dans quelques espèces de hernies, mais une adhérence semblable à celle qu'avait la tumeur avec le lobe gauche du poumon , et qui venait de cette lymphe épaissie que l'on trouve ordinairement dans tous les ventres quand il y a eu inllammation. Les parties tirées hors du sac se tenaient encore par cette lymphe , de manière qu'elles conservaient la forme de tonte la tumeur. Quant au sac, ayant porté ma main dedans , et l'ayant même renversé , je reconnus qu'il n'était autre chose que la prolongation du péritoine , du diaphragme et de la plèvre ensemble , sans aucune rupture dans les membranes , ni aucun écartement dans les fibres musculeuses et tendineuses du diaphragme. » [OEtivres chirttrg. , p. G17 , édit. de d857.)

MM. Cloquet et Bérard ont signalé une autre espèce de lacune de la substance du diaphragme. « Un autre vice de conformation que l'un de nous a rencontré , disent-ils , trois ou quatre fois sur des cadavres d'adultes , consiste dans un défaut des fibres charnues du diaphragme dans une certaine étendue de sa surface , de sorte qu'on trouve un espace ordinairement arrondi , dans lequel le péritoine et la plèvre sont immédiatement adossés. Dans cet endroit, la transparence de la cloison permet de voir au travers les organes sous jacens. Cette absence d'une portion des fibres charnues du diaphragme est une cause prédisposante aux hernies diaphragmatiqucs. Il isl possible qu'elle dépende d'une rupture ancienne des fibres charnues du muscle, le péritoine et la plèvre étant demeurés intacts au niveau de la solution de continuité ; et alors on pourrait la rapporter au vice de conformation. » {Dict. deméd.^ t. x, p. 259, 2» éd.)

Que la brèche diaphragmatique soit congénitale ou qu'elle soit accidentelle , on

une lymphe épaissie. Ayant ensuite ouvert j conçoit que si elle n'est pas immédiate-

DIAPHRAGME

ment mortelle , les conséquences en sont toujours les mêmes. On s'était forme des idées exagérées sur les effets des blessures diaphragraatiques. J"\Iorgagni cependant avait éclairci ce sujet d'une manière remar({uable et rapporté des faits dignes d'être rappelés aujourd'hui. Nous nous arrêterons aux suivans.

« Un vieillard de soixante et dix ans , aveugle depuis environ vingt ans, se frappe si violemment la partie gauche de la poitrine contre un caillou en tombant qu'il se casse les côtes. Il est reçu au même hôpital; le pouls était dur; il existait une douleur gravalive et pongitive à la partie blessée ; la respiration était très difficile. Quoiqrie cette difficulté de respirer eut paru diminuer un peu vers le quatrième jour, cependant elle devint de nouveau plus grave au commencement du dixième , et il s'y joignit en même temps du délire. Tous ces symptômes persistant, le malade mourut vers le neuvième jour. A Fautopsie , la cavité gauche de la poitrine était remplie de sang épanché. D'ailleurs toutes les vraies côtes du même côté, la supérieure exceptée , étaient fracturées , de manière qne la septième avait blessé le diaphragme par les aspérités et les inégalités de sa fracture ; et cette cloison était enflammée de toute part autour de cette blessure.

>' Un jeune homme de vingt ans reçut deux coups d'épée, l'un à quatre travers de doigt environ au-dessous du cartilage xiphoïde , mais à gauche, c'est-à-dire aux environs des quatrième et cinquième côtes en comptant de bas en haut, et l'autre également à gauche , un peu au-dessous de Thypochondre ; l'épiploon sortit par les deux blessures. Le blessé gagne d'abord sa maison où il peut à peine se tenir debout à cause de sa faiblesse ; ensuite on le porte à l'hôpital de Sainte-Marie de-la- IMort. Là, s'il veut se coucher , il sent (pj'il est menacé de suffocation; c'est poijrquoi il est forcé de respirer la lête haute. Cependant il vomit; il ne prend rifn ; il meurt treize heures après avoir re«;u les blessures. A l'autopsie on trouve; du gan^ épanché dans les cavités du ventre et de la [)oilrine, mais non en grande quanlilé. La blessure infi-rieure avait h'ic.ii pénétré, mais elle n'aNait atteint aucun

viscère. Au contraire , la blessure supérieure avait intéressé les viscères de la poitrine et du ventre , car l'extrémité inférieure du poumon gauche avait été légèrement incisée, et auparavant le diaphragme avait été largement perforé , la partie supérieure de l'estomac avait été blessée de deux côtés , et non seulement la cavité de celui-ci était remplie de sang épanché , mais encore il y avait une issue ouverte à travers le diaphragme par laquelle l'estomac lui-même s'était jeté dans la poitrine avec une portion de l'épiploon.» {Épître LUI , n»* 5 , 6 ; Liv , no" 10 , 11 ; édit. de V Encyclopédie des sciences médicales, 1858.)

M. Cloquet a observé deux fois à l'hôpital Saint-Louis la déchirure du diaphragme à la suite d'écrasement de la poitrine , occasionné chez l'un par un éboulement de terre, et chez l'autre par la roue d'une voiture pesamment chargée. {Dict. de mèd.j t. X, p. 260.)

Un chien dont parle Littre présentait la respiration difficile et des efforts fréquens pour vomir , mais inutiles, A l'autopsie , on trouva que l'estomac était entré dans la poitrine à travers une ouverture du diaphragme ; c'était par le même trou qui donne passage à l'œsophage. « Deux circonstances, dit l'auteur , apprenaient que ce n'était pas là une disposition congénitale : l'une , c'était la longueur de l'œsophage lui-même (elle n'a point été notée par les auteurs) , qui était telle qu'elle ne s'opposa pas à ce (pi'on remit bientôt après l'estomac à sa place naturelle; l'autre, c'était une grande fissure, qui était le résultat de l'agrandissement de ce trou du diaphragme , à travers lequel le même œsophage a coutume de passer, mais à travers lequel passait alors l'intestin duodénum; fissure qui paraissait s'être cicatrisée déjà depuis long-temps. » Au reste, Littre pensait que le diaphragme avait été fendu , soit par quelques convulsions très violentes de l'œsophage , qui avaient entraîné l'estomac en haut; soit par «lurhiues contractions très énergiques du diaphragme et des muscles de l'abdomen, qui avaient été favorisées par r(!stotriac,,le(iucl,ai)[)arlenant à un chicMi , se; trouvait peut-être alors rempli (ralimcns très solides. [Itist, du l'/îcad. dç8 «c, en 17oG, obs.anat.Hi )

DIAPHRi^GME.

La circonstance qui frappe le plus dans les faits precédens , c'est robscurité du diagnostic durant la vie; c'est en outre la dyspnée (jui accompagne constamment la lésion. Yoici un autre fait non moins digne d'attention.

« W. R. , âgé de quarante-cinq ans , cordonnier , a été reçu à Tinfirmerie de Dublin le 15 septembre 1858 pour être traité d un vomissement existant dès la veille , et d'une dyspnée progressive. Depuis un an il se plaignait de douleurs intenses dans rhypochondre gauche et de toux sans expectoration. A son entrée , il accuse la même douleur et une grande difficulté de respirer; sa physionomie exprime la souffrance profonde , le pouls est intermittent et filiforme. Extrémités froides, lèvres livides, percussion mate sur le côté gauche de la poitrine , murmure respiratoire du même côté, respiration puérile à droite ; cœur déplacé à droite , ses battemens s'entendent sous les cartilages des quatrième , cinquième et sixième côtes du côté droit. On prescrit des sinapismes à la poitrine et aux pieds. Mort quatre jours après. A l'autopsie, on trouve le cœur sain et déplacé à droite. Poumon droit sain. Le thorax gauche contient plus de 5 kilogrammes (6 livres) de liquide roussàtre , mais pas de lymphe plastique. Le poumon gauche est comprimé et affaissé sur la colonne vertébrale et sur le tendon cordiforme du diaphragme où il adhère. Le côté gauche du diaphragme est poussé en bas dans l'abdomen. Le poumon est vide d'air. Une masse noire et molle se voit à la pallie inférieure gauche de la poitrine, liée avec la face supérieure du diaphragme. Kn examinant la partie supérieure de l'abdomen et la face inférieure du diaphragme, on voit (jue la masse noire existant dans la poitrine est composée d'une partie de Tare transverse du colon et d'une quantité considérable d'épiploon, passant à travers une ouverture calleuse du diaphragme qui l'étrangle très fortement. L'exauicn attentif du cadasre fait découvrir une cicatrice d un demi-pouce à la peau de la partie inférieure de la poitrine gauche dans lui es- ])ace intercostal (entre la huitième et la neuvième côte); cette cicatrice se continue dans les tissus profonds , et l'on arrive ainsi jusqu'il l'ouverlure diaphragmatique

et l'arc hernie du colon qui adhère avec l'espace intercostal indiqué. L'ouverture du diaphragme peut admettre le passage de trois doigts; elle est placée à deux ou trois pouces de l'origine des fibres du diaphragme gauche. En poussant le diaphragme en bas comme dans l'expiration , l'ouverture du diaphragme se trouve parfaitement au niveau de la cicatrice et s'en approche. La portion du colon qui est dans la poitrine offre un pied de long; elle est très dilatée, épaissie; ses parois sont noires par l'effet de l'étranglement, molles dans quelques endroits , rompues sur un point. Le cœcum se trouve dans l'abdomen très près de l'étranglement. Le colon adhère d'ailleurs dans l'ouverture calleuse du diaphragme , ce qui fait présumer que la herme est ancienne. Les renseignemens reçus sur C2t homme ont appris qu'il avait reçu à la poitrine , quinze mois auparavant, un coup de tranchet de sa maîtresse, laquelle avait été jugée et acquittée aussitôt après qu'il avait été congédié de riiù[)ilal en apparence guéri. 11 s'était cependant toujours plaint de dyspnée depuis , et il avait été plusieurs fois ensuite traité et guéri d'étranglement intestinal interne (iléus). Sans nul doute, dit l'auteur, cette hernie avait été la conséquence de la blessure première et la mort de l'individu la suite de l'étranglement de cette hernie. L'espèce de blessure mentionnée dans celte observation est digne de remarque. On voit que l'instrument était entré dans la poitrine et avait blessé le diaphragme de haut en bas. Cette espèce de lésion n'avait pas eu de suites graves primitivement, et sa nature n'avait probablement pas été reconnue dès l'abord. On poiUTait se demander si la science possède des données certaines pour la diagnostiquer , alors que les choses se présentent dans l'état ci dessus; elle n'offre à la vérité que des conjectures plus ou moins probables à ce que nous croyons. Un fait important à noter , c'est que la perforation du diaphragme n'a point donné lieu aux accidens formidables immédiats dont parlent plusieurs auteurs; (ju'elle a permis la formation d'une hernie ascendante qui a bouché l'ouverture , et que le malade aurait pu vivre beaucoup plus long-temps encore sans Taccident de l'elrauglement. Cet

(DIAPHRAGME

2iJd

étranglement est lui-même remarquable ; il s'est préparé de longue main par Tépaississement successif de Touverture herniaire et l'engouement habituel du colon déplace qui était lui-même dans un état morbide , ainsi qu'on vient de le voir. Cette hernie était sans sac et en même temps irréductible à cause de ses adhérences. Elle constitue donc une sorte d'éventration intra-thoracique ; elle est au nombre des cas rares comme hernie accidentelle étranglée ; elle cesse de Têtre cependant si Ton veut la rapprocher des hernies de même espèce non étranglées. » {Gazette des hôpitaux^ 1840, p. 98.)

« Les blessures du diaphragme, ditDupuy tren, peuvent consister en plaies, déchirures , ruptures, etc. Ces plaies , comme celles de toutes les autres parties du corps, peuvent être produites par des instrumens piquans, tranchans, tels que couteau, épée, baïonnette, etc., ou par des coups de feu. Les fragmens aigus des côtes ont pu quelquefois blesser le diaphragme et le percer même de part en part, ainsi que cela s'est vu. En vertu de ses rapports avec les organes thoraciques et abdominaux, les plaies du diaphragme sont rarement simples. Ces plaies doivent toujours entraîner les conséquences les plus graves, par la raison qu'elles ne sauraient avoir lieu sans que le thorax et Tabdomen soient intéressés en même temps, et que des lésions simultanées de Testomac, des poumons, du péricarde et du cœur, exposent à des inflammations souvent mortelles. Les signes de la lésion du diaphragme sont souvent fort obscurs. Ordinairement pourtant, celte complication se décelé par la difficulté de la respiration, qui est en même temps entrecoupée et convulsive, par une toux fréquente etseche, par le hocjnet, les vomiluritions et surtout, suivant la plupart des auteurs, par le rire sardonicjue, signe qui a été indiqué gcucralernent comme caractérislique de la lésion Iraumalique du diaphragme.

Ces .symptômes sont, en génrral , assez promptemeiit suivi.s de la mort. » [TraUè des blessures par armes de guerre , t. ii, p. 390. j

« Le diagnostic des plaies du diaphragme est assez obscur, disent MM. Cloquet et liérard, la siuialion, la direction, la profondeur de la [>laie, la nature de Tinslru-

ment qui l'a produite, peuvent faire présumer que ce muscle a été endommagé.

Le malade éprouve beaucoup de difficulté à respirer , et les douleurs qu'il ressent dans la région diaphragmatique augmentent à chaque mouvement d'inspiration.

Aussi le malade respire t-il, autant qu'il le peut, par l'élévation des côtes. Parfois , les douleurs se propagent le long du nerf phrénique jusqu'à l'épaule du côté blessé. La pression, exercée sur la région épigastrique, en refoulant les viscères abdominaux vers la plaie, augmente ces douleurs. >> {Dict. de Méd.^ t. x, p. 261.)

Le langage de Boyer est à peu près semblable sur ce sujet. Ce praticien ajoute, relativement aux hernies qui en résultent, que leur diagnostic est entouré de la plus grande obscurité. « Cette maladie , dit-il , produit ordinairement, il est vrai, des indigestions, des nausées, desvomissemens, des coliques, de l'anxiété , de la difiiculté de respirer , des étouffemens , etc.; mais comme ces symptômes peuvent dépendre d'un grand nombre d'autres causes, il est presque impossible de déterminer s'ils appartiennent à quelqu'une de ces causes ou à la hernie diaphragmatique. Aussi cette hernie n'a-telle jamais été reconnue qu'après la mort et par l'ouverture du corps. Des vomissemens violens, la toux et les autres efforts de la respiration, peuvent ici, comme dans les autres hernies, engager les parties avec force dans l'ouverture du diaphragme, et donner lieu à un étranglement qui fait toujours périr le malade. La hernie diaphragmati(iue ne pouvant être reconnue pendant la vie do celui qui en est affecté , il n'y a presque rien à dire sur son traitement. Si les sym[)tômes (jui l'accompagnent ordinairement et les circonstances commémoratives faisaient soupçonner son existence, on recommanderait au malade de s'abstenir soigneusen»cnt de Tusage des vomitifs, d'éviter tous les elforts de la respiration, et de prendre peu d'alimens à la fois; mais s'il survenait un élranglenient, Part ne pourrait ni soulager le malade ni l'empêcher de périr. » [Mal. cldr.^ t. viii, p. 599.)

Terminons ces détails sur les hernies diaphragmati(|ues, par l'observation suivante , (pie nous riMprnnldUs a IMM. (llo- ([uel et licrard. « La .science ne i»osbedc

DIAPHRAGME

encore que deux observations de hernie diaplu'îiirniatifjne avec un sac périlonéal. On ne pt'ut en effet comparer à ce genre de hernie le fait rapporté par 3. -L. Petit, dans le(juel l'estomac, le colon et Tépiploon étaient contenus dans un sac formé par un prolongement du péritoine, du diaphragme et de la[)lèvre, sans aucune rupture de ces deux membranes séreuses, et sans aucun écartement des fibres du diaphragme. Dans ce cas et dans les autres analogues, la tolalilé de la cloison tlioraco- abdominale, est refoulée de bas en haut par les organes digestifs, mais il n'y a pas vérilablemcnt hernie à travers cette cloison. La première observation bien détaillée de hernie diaphragmati<iue dans laquelle le péritoine se soit prolongé à travers l'ouverture herniaire, a été recueillie par ^I. Bérard aine. Ce professeur, alors interne à la Pitié, en fit le sujet d'un mémoire qui hit communi(]ué parHéclard à M. Ollivier d'Angers, et inséré par <'elni-ei dans le Supplément au traité deti hernies de Scarpa. Les principaux [ihénomènes de ce fait sont : d° la présence de i\o\\\ sacs herni.ûres très distincts , à travers les libres cîiarnwes du diaphragme ; 2» le passage d'iuj de ces sacs d'al'ord dans le médiasiin, puis dans la cavité (le la poitrine; 5" la circonstance d'une hernie diaphragmati(jue à droite , malgré l'obstacle (jue le foie apporte de ce côlé au passage dfs viscères dans la poitrine; 4» la présence de la partie gauche inférieure du grand épiploon dans une hernie ihoracicpie droite.

Un fait analogue a été observé par M.

Bérard jeune [Divt. de mcd. , t. ^, p. 1G7.)

Ia's ruplures dn diaphragme sont plus graves encore. Elles s'observent assez souvent à la suite de chutes d'endroits élevés, de coups \iolens ai)[t!i(iués sur le ventre, du passage d'une roue de voiture sur cette partie, des ellbrts très violens pour soulever des fardeaux très pesans Le passage (les viscères abdominaux dans la caviié pectorale est la suite ordinaire des ruptures un peu étendties du diaphragme, (les ruptures sont immédiatement suivies des symptômes les plus graves , tels (pi'une douleur déchirante dan>^la région dn dia- ])liraguie, une grande suîroeaiioji, la décoloration, le refroidissement de la peau , la petitesse du pouls^ les lipothymies et une

mort plus ou moins prompte. (Dupuytren, loc. ci'.)

M. Davat a publié , dans les Archives générales de médecine (1854, t. vi. p. 16), un cas de ce genre, observé chez un homme robuste, âgé de trente-six ans, qui, dans un état d'ivresse, avait été battu par un autre individu également ivre; mais aucun renseignement précis n'a pu être recueilli sur ce sujet. Il est mort le lendemain avec des symptômes d'hémorrhagie cérébrale.

A Pautopsie, on a trouvé le crâne fracturé et le diaphragme déchiré dans l'étendue de deux pouces, et l'estomac engagé dans la déchinu'e.

<f Les parois abdominales, examinées à leurs surfaces et dans l'épaisseur des muscles qui les constituent, n'ont présenté ni ecchymoses, ni contusions, rien en un mot. Le foie, les reins, la rate, toute la masse des intestins, sont dans l'état physiologique. Mais en regardant l'estomac, nous remarquâmes (jue son grand cul-desac avait disparu. Une déchirure longitudinale lît en lambeau pratiquée à travers le diaphragme et surtout dans sou centre [)luenique lui avait donné passage, en sorte que ce grand cul-de-sac était logé dans la cavité thoraeiciue gauche. Cette (lechinue du diai)hragme était récente ; elle avait deux pouces et demi d'étendue ; elle présentait quelcpies lambeaux flottans, encore sanguinolens, mais ces gouttelettes sanguines étaient tellement peu caractérisées, (pi'ilserait inq)rudent, je crois, d'en tirer une conclusion. Le pourtour de cette déchirure n'avait aucune adhérence avec restomac hernie; ce dernier comprimait assez, celte ouverture, pour que ses bords fussent très peu rouges, ou plutôt blafards; en sorte que le sang (|ui eu avait coule était [)eu de ciiose. Ce sang s'était, du reste, UJélé avec les matières é[)an('hées dans la plèvre; de manière <|u'il était dillicile de le reconnaître.

» L'abdomen ne contenait aucune matière étrangère; rien ne s'était épanché dans sa cavité. F,n [)ortion de l'estomac hernie dans la jilèvre gauche , à travers l'ouverture accidentelle du diaphragme , s'était elle-même déchirée dans cette cavité, en sorte (jue tout ce qui était renfeiiné dans l'estomac s'en était épanché. Les matières contenues étaient des alimens solides et

DIAPHRAGME

liquides, n'étant point encore à demi-digérés ; ces alimens consistaient en légumes secs , viande, pain , vin , etc. Ils ont rempli deux assiettes à soupe. La déchirure du grand cul-de-sac de l'estomac existait à la face supérieure ; elle avait un pouce et demi d'ouverture ; son contour était inégal et comme frangé ; il était rouge , et le sang n'était point coagulé à l'extrémité de ses vaisseaux bcans; il suffisait de comprimer à Tentour pour voir suinter le sang, mais en très petite quantité. Hormis cette ouverture , qui ne présentait rien de plus sur ses bords , Testomac était à l'état physiologique. Le sang épanché par cette plaie s'était, comme le sang épanché par la plaie du diaphragme, mélangé avec les matières contenues dansla plèvre ; on avait assez de peine pour distinguer les caillots sanguins parmi les alimens qui avaient été noircis par un vin riche en couleur; du reste, peu de sang s'était répandu , car ces caillots étaient petits et assez rares. Tout le lobe inférieur du poumon gauche avait été refoulé en haut et en arrière , tandis que la surface de la plèvre en contact avec l'épanchement était rouge , vivement infiltrée dans ses vaisseaux capillaires. Cette infiltration était un vrai pointillé sanguin inllammafoire , à la surface duquel s'étaient développées rà et là de petites plaques pseudo-membraneuses, blanchâtres, mais assez rares. • 31. Davat pense que la rupture du diaphragme a dû être produite chez cet homme par un cou[), plutôt que par la chute qu'il avait éprouvée après la lutte. Ce coup aurait été produit par le genou , d'apr's les rnujeclnres do M. Davat, et il rn serait résulté un refoulement ascendant de«i viscères abdominaux qui aurait déchiré h diaphragme et l'estomac à la fois, et cela d'autant plus facilement que l'estomac était plein au moment fie l'accident. !/auleiir a basé son opinion sur des expériences qu'il a faites sur les cadavres et sur des animaux vivatis.

Un homme tomba à la renverse en cherrhant à monter sur le devant d'un cal)rioIer; il eut la euisse fraenirée, et fut confluit k riJôtel-Dieu trois joins après l'arcident. II n'éprouvait aucini syniptùirie alarmant; il olfrair seiib-inent nn pr-u de tMijx et une expectoration abondante de matières muqueuses. Le sixième jour, cet

état empira : il survint un affaiblissement graduel , et le malade mourut sans avoir présenté de symptômes graves, après une agonie courte et peu douloureuse. A l'autopsie , on trouva une grande partie du canal intestinal qui avait passé dans la poitrine. Le diaphragme avait été séparé du côté de la poitrine depuis le milieu du sternum et dans toute l'étendue des côtes, d'où résultait un grand intervalle entre les bords de la division de ce muscle et les côtes elles-mêmes. La rupture avait eu lieu au travers des fibres charnues , à un pouce environ de chaque languette. De plus, il existait une fente de deux pouces de long , selon la direction des fibres charnues, au niveau de la dernière vraie côte, et se dirigeant vers le pilier correspondant du diaphragme , il existait en outre une fracture d'une côte. [Journ. gén. de méd.^ 1819, t. Lxvi, p. 505.)

M. Cavalier a recueilli et publié dans sa thèse des faits curieux de rupture du diaphragme que nous allons reproduire.

(( Un charpentier tombe du dôme des Invalides sur des échafaudages; il reprend ses travaux au bout de six mois , quoiqu'il conservât encore une toux fréquente, une respiration difficile et une douleur croissante au côté gauche du thorax. Quinze jours après , il fait une nouvelle chute de vingt pieds de haut et se fracture sept côtes; il est porté à THôtel-Dieu : il est inquiet, agité , a les yeux hagards, crache le sang, sa respiration est laborieuse et courte ; il vomit les boissons qu'il est forcé de prendre à cause de la soif qui le dévore. Trois jours révolus , le malade est mieux. Bientôt il fait une nouvelle chute de son lit et meurt en peu d'heures.

» On trouve au centre aponévrotique du diaphragme une oiiverture dont les bords sont cicatrisés, ayant deux pouces et demi d'étendue dans son grand diamètre; l'estomac et l'arc du colon passés dans la poitrine , le cœur dévié à droite , le poiunon ^'auelie réduit à un très i)etit volume et refoulé vers le sommet (]v. la poitrine.

» Dans celte observation même où la vie du malade a été conservée fiendant un laps de tem[)s assez long, et où l'autopsie vient éclairer sur Texistenee (Tune rupture du diaphragme, et non pas sur la (juanliié et le voliunc des organes conte-

sâ8 diaphragme:

nus dans la poitrine à telle ou telle époque de la vie du blessé, il existait des signes d'une affection grave.

«Une jeune femme est tout -à-coup saisie de frayeur pendant les douleurs d'un accouchement laborieux; elle jette un cri plaintif , articule quelques mots d'une voix éteinte, et expire aussitôt en donnant le jour à son enfant. Le diaphragme est rompu à gauche; l'estomac, Tépiploon et le colon sains ont passé en grande partie dans la poitrine.

» Un homme meurt subitement en vomissant avec la plus grande difficulté les alimens grossiers dont il s'était ingurgité. Budaeus trouve la partie aponévrotique du diaphragme déchirée en forme d'étoile, l'estomac et Tépiploon remplissant cette solution de continuité.

» Un homme prend un violent émétique, il a des convulsions et périt en peu dinstans. Le diaphragme est déchiré, une portion de l'epiploon, duculon et du pancréas a passé dans la cavité gauche de la poitrine.

» Un quinquagénaire , adonné au vin , est pris lout-à-coup d'un énorme vomissement et succombe en quelques minutes.

Le diapliragme est déchire , une portion de restomac fait hernie à travers son ouverture.

» Ln 1788 , le conducteur de la diligence de Paris à Calais tombe de l'impériale en travers sur la roue de devant , et de là sur le pavé. Il périt presque aussitôt. On trouva une crevasse du diaphragme (jui s'étendait du sternum au centre tendineux de ce muscle. Les viscères flottans du bas-ventre étaient prescpic tous dans la poitrine.

» Abraham W ater parle d'un homme mort subitement sous ses yeux , et chez lequel le ventre était fort ai)lati par suite d'une rupture analogue du diaphragme.

» Un Allemand, d'une force alhieti(|ue, aidait à descendre dans une cave profonde une très forte pièce de bière ; il se tenait en dessous d'elle. Deux hommes lâchent troj) rapidement la corde (|ui la retenait; cet homme croyant (|u'il allait avoir à en soutenir tout le poids, fait un elfort considérable pour la retenir. Au même instant , il tombe sans connaissance , roule au fond de la cave, et meurt en jetant deux ou trois soupirs bruyans.

» Ainsi nous possédons un grand nombre d'exemples de mort subite sous l'influence de la rupture du diaphragme sans rupture de l'estomac , et nous ne pouvons rapporter que des cas très rares où la mort n'ait pas suivi immédiatement cette lésion.

» xMais , dans tous les cas de déchirure du diaphragme, non seulement cette lésion s'est dessinée par des signes apparens pendant la vie , mais encore ces signes ont souvent persisté après la mort et à un point tel que , dans plusieurs circonstances , Cavalier et Percy ont reconnu ces lésions à l'expression de la physionomie des cadavres des individus qui en avaient été alFecîés pendant la vie. Ainsi^ on a prcscjue toujours remarqué des nausées , des vomissemens, une gène plus ou moins grande de la respiration , un aplatissement d" ventre , une dilatation anormale de la poitrine contrastant avec le signe précédent , et un rire sardonique des plus marqués, et, dans tous les cas , une impossibilité absolue d'exécuter des mouvemens. Voilà donc une lésion ([ui, si elle n'est pas de nécessité mortelle instantanément , a toujours présenté des caractères assez tranchés pour dessiner une atteinte l)rofi)nde à la vie. n (Devergie, archives (jcn. de mèd.^ 1854, t. vi, p. 50.)

Chez les animaux domestiques , cet accident est extrêmement fréiiuent. En 1854, .^1. Bouley jeune en a rapporté un exemple à l'Académie de médecine, relatif à un cheval qui avait été empoisonné par de Taiséniatc de potasse , et (lui était tombé de sa hauteur. {Jiecue méd.y 1854, t. iv, p. 285.)

On voit par ce qui précède que les ruptures du diaphragme sont beaucoup plus graves que les blessures de cet organe. Dans tous les cas , au reste , les ressources de l'art sont tout-à-fait nulles , en supposant (ju'on puisse diagnostiquer la nature de l'accident sur le vivant.

Quant aux perforations ulcératives du diaphragme, elles n'ont lieu qu'à la suite d'aH'cctions suppurantes des organes abdominaux, en particulier les abcès du foie. (/^. ce dernier mot.)

(> H. PnLO(;osES et névroses (douleurs, contractions spasmodicpies, paralysie). L'inllammation du diaphragme a été à peine eludicc comme maladie isolée.

DIAPHRAGME

Elle n'existe effectivement le plus souvent que conjointement à d'autres phlogoses, soit de la poitrine , soit de l'abdomen. En 1856 , M. Fauverge a présenté l'observation suivante à la société de médecine pratique de Paris , qui en a décidé l'impression.

« Le o janvier , je fus appelé en toute hâte auprès de madame Pierre , rue Gaillon, 21, malade depuis quelques jours et enceinte de six mois et demi de son troisième enfant. Je la trouvai dans un état convulsif général, la mâchoire fortement contractée , la langue embarrassée , pouvant à peine articuler quelques mots intelligibles (les muscles de la face en mouvement lui imprimaient un rire sardonique) , la respiration haletante, les pieds et les avant-bras dans une rétraction violente et très douloureuse ; la fréquence du pouls était telle qu'il me fut impossible d'en compter les pulsations. J'ouvris sur-lechamp la veine du bras , et ce ne fut pas sans peine qu'aidé du mari de la malade, je parvins à l'étendre pour y placer la ligature. Le jet en fut si rapide qu'en un instant j'obtins une saignée copieuse. Le sang se caillota de suite , et se couvrit d'une couenne épaisse, blanchâtre , d'une grande densité. Le calme suivit de près la saignée; néanmoins, la veine fut rouverte au bout de quel(|ues heures , et le sang présenta de nouveau les mêmes phénomènes. La langue était dans l'état normal , quoique la soif fût intense. Une tisane de chiendent légèrement nitrée, avec le sirop de gonrime , des lavemens et une diète absolue furent prescrits. Le lendemain, la malade était dans un état plus rassurant; cependant le pouls battait encore quatre-vingtdix pulsations [)ar minute, une oppression a.ssez vive sélendait en irradiant de Tèpigaslre au dos en suivant le bord des côtes; les pieds et les poignets étaient dans un état de crampe presque continuelle. Dix sangsues furent appliquées le long du bord des cotes de cha(|ue coté, ainsi <pi'un sinapisme sur le sternum i un large cataplasme devait couvrir le devant de la poitrine et de restomac. Leii fcv. suivant , à l'exception du spasme qui se f.iisait |)arfois sentir aux pieds et aux mains , d Un p«'n dr frecjuence dans le pouls el de gène dans la resi»iralion , la maladie paraissait

toucher à son terme ; la malade se trouvait si bien qu'elle parlait de se lever bientôt et de prendre quelque aliment. Mais alors, malgré ma défense expresse , s'étant permis de manger une soupe et de boire un peu de vin sucré par dessus, toute la série des symptômes décrits plus haut ayant reparu avec la même violence , il fallut avoir recours aux mêmes moyens, c'est-àdire aux émissions sanguines que je localisai avec prudence, autant que possible, par les sangsues et les ventouses , vu la faiblesse et l'état de grossesse. Je dois faire remarquer ici qu'une fois les accidens calmés, ce qui eut lieu après quelques visites , je ne voyais la malade que lorsqu'on me faisait appeler. Les attaques devinrent plus fréquentes et d'une violence telle que cette malheureuse demandait la mort comme la fin de ses douleurs. Les opiacés provoquaient toujours une sur-excitation fâcheuse. Une attaque des plus horribles que j'aie vue dans ma longue pratique eut lieu le lendemain, 18 , onzième jour de la maladie. Les extrémités fortement contournées en supination, la respiration râleuse, suffocante, un mouvement ondulatoire accéléré de la région épigastrique à Thypogastre, les jugulaires saillantes, l'œil fixe , la face violacée, grimaçant, le pouls battant avec force et sans mesure, une soif des plus vives, en formaient le tableau. Pendant que j'ouvrais la veine du bras, des aspersions d'eau froide étaient faites sans relâche sur la figure et la poitrine, des morceaux de glace, que la malade suçait avec avidilé, lui étaient mis dans la bouche. Nouvelles saignées, caillot volumineux. Le dix-septième jour de la maladie , accouchement d'un enfant mort; amélioration progressive. Guèrison.» {/ietuemêd., 1856, t. xxr, p. 217.) Tel est le fait qui a été présenté par l'au*eiH' comme un exemple de diaphragmitie. Il a donné lieu à une vive diseussion que nous allons reproduire comme un résumé de l'état actuel de la science sur cette ujaladie.

» M. Forget dit que , dans l'état actuel de la science, il n'y a pas de signes j)()sitil's (|ui indi(iuent linilammatiou du dia- [)liragme,el propose de formuler le litre en termes dubitatifs. I\L iSabati(!r i)ense (|u'il y aurait plus de [>robabililc [tour la dia-