DOlGTvS

bras , les fraciures des phalanges , des os infirmité métacarpiens, de Tavant-liras, du radins, surtout à sou extrémité inférieure. » {.Uèm. cité.)

On conçoit que toutes ces causes d'hypertrophie rendent les cordons de plus en plus saillans dans la paume de la main; ceux-ci , étant sans cesse irrités par la pression répétée, trouvent un élément perpétuel d'accroissement progressif dans tous les sens; les puissances extensives peuvent d'autant moins résister à la force des brides antagonistes que , durant le repos et surtout pendant le sommeil , les doif^ts restent naturellement dans la flexion et donnent aux cordons fibreux tout Tai.-^e de se rétracter, de se raccourcir. 11 en résulte précisément ce que nous voyons arriver à un homme «pii , ayant mal au talon, marche pendant quelque temps sur la pointe du pied , il finit par contracter un pied-équin par le raccourcissement de la grande corde fibreuse des gastro-cnémiens. De là rétraction permaneme. Cette doctrine palh()géni(iue est parfaitement d'accord avec les faits. Un homme , cherchant à soulever une pièce de vin volumineuse , en plaçant la main gauche au-dessous du bord saillant formé ])ar l'extrémité des douves, sentit un craquement et une légère douleur dans la partie interne de la paume de la main. Il y conserva pendant quelque temps de la sensibilité et de la raideur; n^.ais peu à peu ces symptômes se dissipèrent, et Taccidcnt était presque oublié quand il s'aperçut (jne l'annulaire tendait à se rétracter et à s'incliner vers la main. Un autre fut blessé dans la paume de la main par une pièce de bois. Quelques années après il s'aperçut que l'annulaire et le médius de la même main se rétractaient, eic. (Dupuytren.) Tout cela parait bien clair; cependant, pourquoi la même infirmité ne se rencontre-t-elle pas chez les jeunes gens exposés aux mêmes influences? On pourrait peut-être répondre : parce que les tissus sous-dermique et aponevrotiquc de la main sont plus animalisês chez eux; moins sujets, par conséquent, à se racornir, à s hypertrophier. On connaît néanmoins aujourd'hui quelques exemples de celte infirmité sur de jeunes sujets.

Le traitement prophylactique que cette

réclame est facile à prévoir.

(( Quand on aura affaire, dit M. Goyrand, à une de ces affections qui peuvent déterminer la rétraction des doigts, on devra, dès que l'état de la partie malade le permettra, imprimer souvent aux doigts des mouvemens d'extension; et si alors on a déjà de la peine à mettre ces organes dans une extension complète , on pourra faire usage d'une machine propre à les fixer dans cette position. » {Mêm. cité.) Quand cependant la rétraction est tout à- fait déclarée , les moyens mécani(iues ne sauraient Siifïlre pour redonner aux parties leur direction normale. Il faut en venir à la division des brides avec le bistouri.

Procédé de air Astley Coopcr. Dans le passage ci-dessus de l'ouvrage de ce praticien , on a pu voir qu'il conseillait la division de la bride avec un bistouri étroit. M. Goyrand a interprété ce passage de cette manière : « Sir A. Cooper conseille , dit-il, de glisser sous la peau, à côté du corps qui met obstacle à l'extension , un bistouri à lame étroite , avec lequel on va couper cette espèce de corde, sans diviser la peau (pii la recouvre. De celte manière, on ne fait à la peau qu'une petite ponction. )) [Mém.cité.) Ce serait, comme on le voit, la section sous-cutanée , analogue à la ténotomie moderne , que le célèbre chirurgien aurait conseillée, selon M. Goyrand.

Procédé de Dupuytren. Nous avons vu plusieurs fois prali(]uer celte opération à l'Hôtel-Dieu. Un aide fixait la main dans la supination sur une table; l'opérateur tirait le doigt crochu dans l'extension afin de faire saillir la bride le plus possible ; il pratiipjait alors une incision transverse de lu à 12 lignes de longueur, avec un bistoiH'i à tranchant convexe. Cette incision tombait ordinairement à la hauteur de l'articulation UK'tacarpo-phalangienne, endroit le plus saillant de la bride , et comprenait la peau et la bride elle-même qui craquait ordinairement à mesure qu'on la divisait, Le doigt était étendu à mesure que la bride était divisée. Quelquefois une seconde , une troisième incision pareille était pratiquée un peu plus bas si Textension ne s'opérait pas. On en faisait autant à l'annulaire et au médius s'ils étaient compris dans la rétraction. On

DOIGTS

pansait en fixant les doigts dans Textension contre une palette de bois appliquée sur la face dorsale de la main. Un linge fenêtre, enduit de cérat, était appliqué sur les petites plaies , un peu de charpie , etc. {Leçons orales.)

Au dire de M. Velpeau, M. Gensoul de Lyon s'est bien trouvé de ces incisions multiples dans le trajet de la bride. Nous devons cependant à la vérité de dire que, dans quelques cas , ces simples incisions ont été insuffisantes, et les malades sont sortis comme ils étaient entrés; ce qui nous fait présumer qu'il est des circonstances où la rétraction se rattache à un raccourcissement du tendon. La ténotomie devrait être tentée alors; mais rex[)érience n'a pas encore suffisamment prononcé à ce sujet.

Procédé de M. Goyrand. On conçoit que l'incision transverse de Dupuytren devient une plaie assez large après rallongement du doigt, et qu'elle donne lieu à une plaque de tissu inodulaire qui pourrait être une cause de récidive. M. Goyrand a pensé que mieux vaudrait diviser d'abord les tégumens longitudinalement, ensuite la bride transversalement. " J'ai conseillé, dit-il , d inciser la peau longitudinalement sur chaque bride préalablement tendue , d'écarter les lèvres de ces incisions , de les détacher des cordons fibreux par la dissection, et de couper en travers ces cordons ainsi isolés. Si les brides prédigitales envoient des prolongemens aux premières phalanges avant d'aller s'insérer aux secondes, on les coupera au-dessus etau-dessous de ces prolongemens. Si la section de ces cordons fibreux laisse dans la plaie des lambeaux Hottans , on les excisera.

Les doigts seront ensuite fixés dans une exteuî-ioFi com[)lète, et les incisions seront réunies par première intention. » [Mèm.

cité.)

A la suite de cet exposé, M. Goyrand fait la redexion suivante : « Le procède de sir A. Coo^er donne , dit-il , une plaie beaucoup moins étendue et moins grave que celui de Dupuytren et le mien ; mais l'opéialion ne pourra s'exécuter de cette manière que quaiifl la rétraction sera occasionnée par uiic bride simple, non aflhérente à la peau, cpii ira du jxiuit d^^rigine au point d'insertion sans cmeitre dans son

rajel aucune bride secondaire. Or ces cas

simples sont fort rares, et dans les cas plus compliqués , où le procédé de Cooiier ne suffit pas , je crois le mien préférable à celui de Dupuytren , parce que les incisions longitudinales , susceptibles de réunion immédiate, seront bien plus tôt guéries, et exposeront bien moins aux inflammations sous-aponévrotiijue^ de la main , aux exfoliations des gaines et des tendons fléchisseurs , que les incisions transversales qui devront nécessairement sup[)urer , parce quelles permettront bien plutôt d'imprimer aux doigts les mouvemens nécessaires pour conserver la mobilité et la souplesse de leurs articulations, parce que, enfin , elles ne laisseront après elles que des cicatrices linéaires , taiidis que celles qui résulteraient des incisions transverses seraient larges et adhérentes. » [Loco cit.)

On voit , d'après ce qui précède, que les trois procédés, ou du moins le premier et le dernier, peuvent trouver leur application selon les conditions de la lésion. Si la peau est glissante , nul doute que le mode opératoire de sir A. Cooper ne soit préférable aux autres. Si la bride otfre des nodosités, des plaques , il faut en venir à l'excision, et, pour cela, le procédé de M. Goyrand l'emporte. Dans les cas simples, cependant, le procédé de Dui)uylren est très expéditif et beaucoup moins douloureux que le précédent. Nous avons remarqué que cette o[)éralion était accompagnée de douleur intense ; aussi ne saurait on trop hâter l'achèvement de la division , surtout chez certains sujets très irritables. Il ne faut pas, au reste, se faire illusion après la giiérison ; le mal est sujet à reparaître si l'individu s'expose à l'influence des mêmes causes. « Des extensions complètes souvent répétées, la suppression des travaux qui avaient amené l'induration , le massage des parties , des onctioiis huileuses , des bains mucilagineux sont encore nécessaires , si l'on tient à ce que la cure soit radicale. » (Velpeau , loco cit. ^ p. 480.)

'J'el est l'étal de la science à l'égard de celte première es[)èce de rétraction des doigts. On a dû remanjucr (juc; le dernier mot n'a |)as encore été dit, plusieurs r/t\s'îdcrala irnjiortans nistanl encore sur le terrain de la discussion et de l'anatomie pathologique.

DOIGTS

La rétraction tendineuse non paralytique des doigts existe sans nul doute cliez riiomme , mais elle se rencontre plus souvent chez certains animaux, en partiiulier chez le cheval. « On voit assez souvent chez les chevaux , disait JM. Barthélémy à TAcadémie de médecine (séance du i)remier avril 1854) , une alfection analo^^ue i\m sem])le exclusivement réservée aux membres antérieurs : c'est la flexion du doigt qui est due à la rétraction du muscle fléchisseur profond ou perforant. Les vétérinaires sont dans l'usage de pratiquer la section du tendon , vis-à-vis l'os métacarpien ; le doigt se redresse aussitôt , les deux bouts du tendon se soudent à la distance convenable , et le membre reprend sa direction et toute sa solidité. On en a rapporté plusieurs exemples dans le journal de médecine vétérinaire de Tan dernier. Quelques uns des chevaux ainsi opérés travaillent dans le voisinage de l'école; il y en a même à Charenton appartenant à une administration de voitures publiques. » Dans la même séance, H. Clo(|uet cita un cas de rétraction des doigts observé par lui, et dont la cause résidait assurément dans les muscles fléchisseurs.

« Les tendons, dit-il, lorscju'on essayait de redresser les doigts , faisaient une telle saillie sous la peau qu'on aurait dit qu'ils étaient luxés de leurs gaines. 11 ne faudrait donc pas en accuser toujours l'aponévrose palmaire et ses brides. » M. Yelpeau a tenu le même langage ainsi que nous l'avons dit.

iSous venons de voir, d'ailleurs, que sir A. Coo[)er et Hoyer admettaient cette espèce de rétraction. Delpech en traita dans son grand ouvrage, et M. Goyrand luimême s'en déclare partisan. « La flexion permanente, dit-il, occasionnée par la prédominance d'action des fléchisseurs, est ordinairement la suite d'une lésion qui a tenu long-temps le membre supérieur, ou .seulement un ou i)lusieurs doigts, dans un état d'immobililc. Tant que le membre ou les doigts sont restés sans agir , ces derniers organes sont restes fléchis. Apres la guérison, les puissances exlensives ne peuvent plus vaincre la résistance des fléchisseurs. Dans ces cas là, les trois phalanges des doigts affectés sont également fléchies. On ne voit au-devant des doigts crochus

aucune saillie anormale. Cette flexion permanente attacpie indifferennnent les quatre doigts. S'ils sont tous les quatre rétractés depuis long -temps, l'avant-bras est sensiblement amaigri ; les doigts crochus se sont amincis ; la dernière phalange devient conique; les ongles sont allongés, leur face dorsale est fortement convexe. En exerçant sur ces organes des tractions un peu fortes, on parvient à les redresser. Dans ces cas là, les orthopédistes ont beau jeu; mais il y a ensuite une autre difficulté. S'ils veulent conserver le fruit de leur traitement, il faudra qu'ils rétablissent Téquilibre entre les forces d'extension et de flexion. » (Gaz. înèd., 1853, p. 484.)

lAL Chélius fixe en ces termes les caractères de la lésion des tendons fléchisseurs. « Les doigts sont, dit il , dans la même flexion que aans la maladie de l'aponévrose; lorsqu'on veut étendre les doigts affectés, on sent, dans la profondeur de la face palmaire de la main , une corde volumineuse bien au-dessous de l'aponévrose ; le palmaire grêle reste immobile; mais les fléchisseurs sont tendus à lavant-bras ; et si l'afleciion dépend d'une cicatrice adhérente à ces muscles, les mouvemens dextension y déterminent de la douleur. En fléchissant la main sur lavant-bras, le malade peut étendre les doigts à volonté. » {Traité de chir., t. n, p. 10, édit. de Paris.)

La rétraction en question s'observe souvent chez les enfans et chez les femmes. Nous avons dernièrement traite, par le galvanisme, mais sans succès, une jeune actrice (pii nous avait été adressée par .AI. IMartin Solon et qui oifraii la ré:raction des deux derniers doigis et du pouce de la main gauche. Cet état avait succédé à une alFeclion de la moelle ei)inière. (3n redres-ait bien les phalanges à l'aide d'une force médiocre, mais elles retombaient aussitôt après dans la flexion. Cette dame n'a pas voulu sesoinnettre à laténotomie. On rencontrait bien chez elle, au reste, une partie des caractères signalés par 31. Coyrand , et il était facile de reconnaître, à la flexion de toutes les phalanges et au mouvement musculaire, que la loion se rattachait à une affection s[)asmodique des tendons. INous avons en ce moment, sous les yeux , un enfant qui présente la même rétraction au

DOIGIS.

pouce. La dernière plialange peut être aisément redressée, mais elle revient immédiatement après dans Telat primitif. Il y a, dans tous ces cas, comme en le voit, des équilibres de la force musculaire, par excès morbide de la puissance contractile.

Jusqu'à ces dernières années , on ne connaissait pour combattre cette infirmité que les moyens orlhopédiques et les remèdes internes. Ces derniers ne peuvent trouver d'application que lorsque le mal est encore en action dans les centres nerveux. Malheureusement, cependant, après la disparition de celui-ci , la rétraction persiste le plus souvent ; elle persiste parce que les tendons sont raccourcis, comme dans le pied-bot. De là l'indication de leur allongement pour la guéi ison de la difformité. Les machines orthopédiques qu'on prescrivait pour cet effet ont Tinconvénient de n'agir que trop lentement, et de ne produire assez souvent que des guérisons imparfaites ou temporaires.

Aujourd'hui la ténotomie sous-cutanée est venue jeter un nouveau jour sur ce point de pratique. On avait prétendu (|u'elle était ici insuffisante , et l'on s'appuyait sur quehjues opérations de ce genre qui avaient été pratiquées sans succès (Sanson); mais il est reconnu maintenant que ces opérations avaient été exécutées dans des cas de rétraction dépendant de la présence des brides aponévrotiques et non de la rétraction tendineuse. Il y avait eu donc là erreur dans le diagnostic, et l'on devait néccssaireme/it échouer. La ténotomie bien appliquée est, on peut le dire, un remède sfir contre, l'infirmité en (picstion, ainsi qu'elle l'est contre les affections analogues du pied (pied- bot), du cou (torticolis), etc.

On coupera , en conséquence , chaque tendon rétracté dans la paume de la main, ou f)lutrtt sur la face palmaire de chaque doigt, à l'aide de l'incision sous-cutanée, et l'on pansera d'après les règles que nous exposerons ailleurs, {f^. Tknotomik. ) Celte o[)ération est si sim[)le, si facile, ses résultats si srtrs (|uc la guérison peut être assurée d'avance dans la majorité dfs cas.

II existe une autre rélraciion tendineuse, non paralyticpie, des doigts ; c'est celle; qui succèîe à certaines blessures de la face dorsale de la main ou de l'avant brn-^.

« Lorsque le tendon d^an muscle extenseur d'un doigt , dit Boyer, est coupé eu travers, si le doigt n'est pas maintenu dans l'extension par une attelle placée sur sa face palmaire, les deux bouts du tendon restent écartés l'un de l'autre ; il se forme entre eux une espèce d'intersection ligamenteuse, et le doigt, ne pouvant plus être étendu volontairement, est porté dans la flexion par son poids et par l'action des muscles fléchisseurs. La même chose a lieu lorsque le tendon du muscle extenseur est rom[)U sur la première ou sur la seconde phalange. Cette rupture que j'ai observée plusieurs fois est le résultat d'un tiraillement , d'une violente flexion , ou d'une chute dans laquelle le poids du corps porte sur la face dorsale des doigts; elle exige le même traitement que les plaies transversales des tendons; mais, comme le malade n'est occupé d'abord que de la douleur et du gonflement qui accompagnent cet accident , il leur attribue Timpossibilité de l'extension volontaire des doigts, et il arrive souvent qu'il ne réclame les secours de l'art que lorsqu'ils ne peuvent plus lui être utiles. En effet, l'incurvation du doigt par suite d'une plaie transversale , ou de la rupture du tendon de son muscle extenseur, négligée et ancienne, est sans ressource : heureusement elle est peu considérable , ne rend p^s le doigt très difforme et ne nuit presque pas à l'exercice des fonctions. » [Malad. chir.^ t. xi, p. o4.

Un graveur de la rue Castiglione reçoit un coup de pistolet à la partie interne de l'avant- bras. Le nerf cubital a été coupé. Les deux derniers doigts de la main se sont paralysés. Par la suite , ces deux doigts se sont fortement rétractés, et quand on votilait les redresser, on éprouvait beaucoup de résistance , et le malade accusait de vives douleurs et une tension considérable dans la cicatrice. C'est que ces muscles fléchisseurs s'étaient raccourcis })ar suite de la suppuration de la blessure. Un autre individu se trouvait dans le même état par suite d'une plaie sui)i)urantc (ju'il avait eue à la face antérieure de l'avant-bras par le [)assagc d'une roue de voiture.

L'idée de diviser dans ce cas le tendon du fléchisseiU' s'est présentée à (piel(|ue8 persotuics. Un homme âgé de quarante-

deux ans avait rcçi] , à l.i hauleur (lu quatricir.e métacarpien de la main droite , un coup de feu qui avait entamé snpciTiciplIrineiit le dos de la main ot divisé eomplélenicnt le tendon du fléclii?siur de Tanni:liiie. La plaie avait gtiéii , mais le doigt s'était lléchi peu à peu. Trois ans après, ce doigt, couché dans la paume de la main, était si incommode que Vindividu enîra à THôtel-Dieu pour le faire couper. La flexion avait lieu principalement dans l'articulation de la première avec la deuxième phalange , et celte articulation paraiss;iit presque coudée. La peau de la face palmaire était rétractée, et formait une luide extrêmement tendue sitôt quon cherciiait à allonger de force le doigt. Au môme instant , une douleur très vive avec sentiment de tiraillement se faisait sentir à la partie supérieure et antérieure de Pavant-hras dans le corps des muscles fléchisseurs. Dnpuytren a coupé les tendons réunis des fléchisseurs à laide d'une incision sous-cutancc. Le doigt a été allongé, soutenu d'abord avec une attelle , [)uis attaché au doigt voisin dans la rectitude. A mesure que la {>laie se cicatrisait , le doigt commençait à se fléchir de nouveau , et enfin la force de flexion est devenue telle <]u\'lle entraînait en même temps le doigt sain avec lecpiel l'opéré avait été attaché. On a été obligé de le délier, et le doigt est revenu dans une flexion plus forcée <iu'auparavant. (f^ui uytren , Leçons ora- /t'.s , t. IV, p. 4H9, 2« édit.)

Cela devait êire , |)uis(pie le muscle extenseur avait persisté dans Timpuissanee L" fléchisseur ou les fléchisseurs eou[iés ont bientôt repris leur action à la suite de la cicatrice, et , n'étant pas contrebalancé.^ pu' l'extenseur, ont dû nécessairement riii'.ener le doigt dans la flexion forcée.

L'indication curai ive est donc ici de rétablir, SI cela est possible, la fonction de 1 extenseur. M. Uoiixa proposé de détruire avec le bistouri la cicatrice, de disséquer les deux bouts du tendon, de les rarr.ucliir et de les affronter moyennant un point <le suture 11 cite une opération de ce genre prati(pice avec succès par Petit de Lyon sur l'extenseur du doigt indicateur. (A/cinms de mcdecinc opcraloire, t. i, S-- partie , p. 4iU.) La chose parait très rationnelle , et nous avons entendu .M. Houx ,

il y a quelques années, raconter à l'hôpital de fa Charité qu'il avait pratiqué une fois cette opération et avec succès chez un pianiste qui portait une blessure ancienne au dos de la main et plusieurs doigts forcément fléchis dans la paume. Cet artiste a pu reprendre l'exercice de sa profession. Boyer, cependant, à qui on faisait part de ce fait , loin d'être ébranlé dans ses principes, déclara que, selon lui , c'était là de la chirurgie barbare. Quoi (pi'il en soit de cette divergence d'opinions, la question nous parait assez importante pour mériter un nouvel examen expérimental. ?sous la soumettons de nouveau à la méditation des praticiens. Il est clair que, si la rétraction était incurable et que le doigt fléchi fût incommode, \\ ne resterait d'autre ressource que l'amputation : mais, si plusieurs doigts se trouvaient dans cet état, faudrait-il les sacrifier légèrement? c'est une nouvelle nison pour réexaminer à fond ce point de pratique.

Ici se place naturellement un fait (jui est peut-être unique dans son genre , et qui fait honneur au génie de Du[)uylren. Il s'agit d'une réiraciion des dernières phalinges de quatre doigts, dete ujinée par une ancienne cicatrice cutanée au dos de la main, et (jui a été parfaitement guérie par ce chiriugien.

Une petite fille âgée de quatre ans est affectée de rétraction permanente des quare derniers doigts de la main gauche ; elle est reçue à l'IIôtel-Dieu. Cette flexmn , qui empêche l'extension bien coioplète des doigts, à peine sensible à l'index, l'annulaire et le i)elit doigt, est siiriout remarqiiable au médius : ce dernier, fléchi [)resqu'à angle droit dans larticulaliou de la première phalange avec la seconde, a subi un mouvement en sens inverse dans l'articulation de cette même phalange avec le troisième métacarpien, de telle sorte qu'il représente d'une façon assez exacte les coui bures d'un Z, dont la portion moyenne serait figurée par la première i)halange. Ces courl)ures sont >i prononcées qu'il faut un certain elfort pour amener le doigt à reposer par tous ces i)oinis sur un plan horizontal. La main, qui semble ne participer en rien à ces inflexions vicieuses, est manifestement fléchie dans son articulation radio-carpienne, vers

DOIGTS

la face dorsale de Tavant-bras, ou plutôt le mouvement d'extension est porté à ce point , qu'elle semble fléchie seulement parce qu'elle se trouve dans une extension forcée. La cause de cette difformité n'est pas à la face palmaire; on la cherch < à la face dorsale ; là , on trouve une bride dure, raide, tendue comme la corde d'un arc, formée d'ailleurs par la peau, qui ellemême semble envelopper un corps résistant ; cette bride avait succédé à l'ouverture d'un peîit abcès ayant son siège au dos de la main. Il resie à prouver que le premier effet de cetîe bride avait été de tirer fortement , de tendre outre mesure la main sur la face dorsale de Tavant-bras. De cette extension forcée , qui avait par contre coup entraîné après elle l'extension des phalanges sur les métacarpiens , il était résulté que la main ne se trouvant plus sur un plan uniforme, mais sur un plan à convexité antérieure, les tendons fléchisseurs, forcés de passer sur cette poulie de renvoi (représentée par une saillie de la face supérieure des os du carpe), avaient été tiraillés, tendus. Le tiraillement des fléchisseurs, qui tous viennent aux dernières phalanges , avait déterminé la flexion de ces seules phalanges, parce que l'extension de la main et des premières phalanges était assujettie par une force antagoniste phjs grande , par celle de la bride accidentelle réunie à la puissance des exienseurs dont 1 habiîude avait rendu permanente la contraction vicieuse. Dupuyiien alta(jua le tissu inodulaire,le divisa, le disséqua, l'excisa, déiruisit les adhérences accidentelles des tendons coriespondans, et réunit la plaie par première intention. Il en est résulté une délpnte générale ; le poignet et les doigts ont pu être ramenés à leur reclitude normale et fixés sur une palette de bois. La [)laie s'est cicatrisée, et les doigts et la main ont repris leur forme et leur agilité naturelle. Dix-sept jours après, la malade est sortie parfaitement guérie. ( Leçons orales , lom. iv , pag. ^lîX) , 2" édit.)

J.a rétraction paralytique doi doigts se rattache, ainsi (|ue son titre l'indi(iiie, à la paralysie des extenseurs. C'est une lé- .sion fàelifiisn rjui malheurfîuscment n'est (jue tiop fréquente, et contre latpielle l'art

n'a pas une grande puissance directe. (^. Paralysie , Moelle épinière.)

Boyer conseille cependant le moyen suivant. « On peut , dit-il, suppléer à l'action des muscles paralysés par celle d'une machine qui tend sans cesse à relever les doigts à mesure que la contraction des muscles fléchisseurs cesse. M. Delacroix , habile mécanicien, a construit une machine de cette espèce pour un maître de forte-piano qu'ime paralysie des muscles extenseurs des doigts privait de son état : elle a si bien réussi que cet homme a pu reprendre sa profession , et l'exerce encore. » [Loco cit.^ p. 5o.)

La rétraction inodulaire , enfin, c'estcà-dire dépendant de la présence de cicatrices dans la paume de la main, est aussi très fréquente et malheureusement fâcheuse a^ssez souvent. iS'ous en parlerons ci-après.

2'^ adhérences vicieuses. Nous avons déjà à l'article Cicatrice posé les règles générales du traitement des adhérences vieieuses. C'est ici le lieu d'en faire l'application. Les brûlures , les ulcérations , les abcès , les plaies en sont les causes ordinaires. Il en résulte des adhérences latérales des doigts, ou bien des adhérences soit palmaires, soit dorsales, avec flexion on extension. Les adhérences dans la flexion sont les plus fréquentes et accompagnées en même temps de l'adhérence latérale. L'espèce de difformité qui en est la consé(iuence est facile à concevoir d'après ce que nous avons dit précédemment. Une première circonstance à examiner est relative à l'étendue de la cicatrice et à l'état de la peau voisine. Il est des cas où une simple incision dans le tissu inodulaire , si c'est une bride peu étendue, peut suffire pour le redressement des doigts. Il en est d'autres où l'excision de ce même tissu est inflispensable : pour cela il faut (pie la peau voisine soit saine et puisse se prêter à une réunion immédiate , à moins toutefois qu'on ne puisse combler la brèche à l'aide de l'autoplaslie. Il en est d'autres enfin , et ce sont ordinairement les doubles adhérences, dans la flexion c()llatérah% où le tissu inoduiaire est tellement étendu qu'on a beau dissécpier et étendre les doigts, aucune; forée iw. peut les l(Miir séj)ares d'une manière durable , et si Ton

DOIGTS

persiste dans la lutte ils sont frappés de gangrène, ainsi que nous en avons cité des exemples.

Une petite fille portait une bride longitudinale dans la paume de la main , la- (pielle s'étendait comme un aileron sur le doigt médius et le fléchissait à moitié. Le doigt ne pouvait nullement être étendu , mais il pouvait être fléchi entièrement. Dupuytron divise la bride transversalement en cinq endroits, et étend et fixe le doigt sur une palette appliquée à la face dorsale de Tavant-bras et de la main. Les plaies ont su[)puré et se sont cicatrisées; le doigt a repris ses fonctions. Ce cas est des plus siin[)les , et pourtant nous ne sommes pas sûr que la dilîormité ne se sera pas reproduite plus tard, car la cause de la rétraction est restée en place, et il auiait été peut être plus convenable de Texciser complètement et de réunir par première intention.

C'est aussi le conseil de Celse dans ces cas. Ecoutons Fabrice d'A(iua[)endente , au chapitre intitulé : Du doigt devenu courbe par ulcère et cicatrice : « Que si, dit-il , par un défaut de la peau (pii est dure et calleuse , le doigt est demeiné courbe , Celse est d'avis de relranchcr toute la cica/rtfc, et , ayant redres.sé le doigt, d'y faire une nouvelle cicatrice ; et moi j'ajoute ipi'il le faut toujours faire avec des remollitifs, de peur que le doigt ne redevienne encore courbe , s'y faisant tout de nouveau une cicatrice dure. (CIi.

Comme cependant l'excision n'est pas toujours praticable il ne faut pas oublier les succès olxenus par Dupuytren par les simples incisions. Le fait suivant peut être regardé comme \\\\ modèle dans son genre. Un enfant de deux ans et demi, d'une belle santé, tombe devant un foyer et porte la main sur la cendre rouge. IMalgré le prompt secours de ses parens , la bn^lure intéresse toute re[)aisseur du derme (quatrième degré.) La plaie occupait les trois quaits internes de la paume de la main; elle ne tarda pas à sn[>purer et fut pansée avec un Uniment conq)ose d huile et d'eau de cliaux seconde. D'après l'avis d'un homme de l'art, les doigts furent maintenus dans l'extension par une main de bois. Au bout de cinq semaines la plaie

était tout-à-fait cicatrisée , le petit appa reil fut enlevé , et ipiebpies jours après les parens virent avec surprise la cicatrice retrécie , le petit doigt dans une demifiexion forcée , et l'annulaire dans une flexion commençanle. Aucun moyen ne fut employé |)our prévenir la difiormité. Voici ce (|UL'lle était au bout de dix-huit mois environ, l'enfant ayant alors quatre ans : le petit doigt est fortement fléchi , mais de telle manière que sa surface dorsale est tournée en dedans, sa première phalange adhère en partie à la paume de la main. L'anmilaire est un peu moins fléchi; le médian l'est moins encore; l'indicateur est pres(iue libre. La peau de la face palmaire de la main est couverte d'une bride inextensible. Dupuytren l'opère de la manière suivante. L'avant- bras étant solidement fixe par des aides, l'opérateur avec un bistouri droit incise transversalement toute l'épaisseur de la cicatrice, puis il détruit radhérence vicieuse de la première phalange de l'auriculaire. Pour que l'extension soit plus facile et le succès mieux assuré , trois nouvelles incisions sont dirigées perpendiculairement des espaces inter-di.^itaux sur la grande incision transversale. Peu de sang s'est écoulé; une heure après ro[)èration on a procédé au pansement. Une palette de bois terminée par (piatre di\isions en forme de doigts a été fixée par des tours de bande .sur la face dorsale de l'avant-bras , du poignet et de la main ; chaque doigt a été étendu et maintenu par des rubans de fil sur l'appendice correspondant, le pouce restant libre. La plaie a été couverte de linge enduit decérat; les moyens extensifs ont été continués pendant trois mois.

Vers la fin du quatrième mois , Tenfant a été rei)résenlé à la consultation publique. Toutes les parties avaient repris leurs dispositions et leur^j mouvemens naturels (A.ccon.s- orales). Un fait analogue est cité dans la Gazette des hôpitaux , 18*40, n" 57.)

Il serait à désirer, dans l'intérêt de cette méthode, que les malades opérés ainsi fussent revus six mois , un an après (pj'ils ont (piiité l'usage de l'appareil , car il serait possible que les objections avancées par Delpech se réalisassent à la longue.

Lorsque les doigts sont complètement

DOIGTS confondus par les deux côtés et que les os

qui en composent le squelette semblent pour ainsi dire se toucher , il y a peu de chances de réussite en essayant de les isoler. Ce n'est pas qu'il soit difficile de faire passer entre eux un bistouri d'avant en arrière ou d'arrière en avant et de les séparer Tun de l'autre, mais bien parce qu'alors le petit ruban de peau qui reste à leur face palmaire et sur leur face dorsale ne suffisant pas toujours pour entretenir la circulation , tend presque toujours à se gangrener. La plaie qui occupe chaque côté du doigt végète, prend un aspect fongueux et ne se cicatrise d'ailleurs qu'avec une extrême difficulté , outre qu'une agglutination nouvelle des parties manque rarement de s'établir (Yelpeau.) Une autre difficulté insurmontable dans ces sortes de réunions résulte de la déformation des surfaces articulaires ou de leur ankylose. iVous ne croyons pas devoir nous étendre davantage sur un sujet aussi stéiile pour la thérapeutique , et nous renvoyons le lecteur aux articles Brûlure et Cicatrice.

50 Ankylose. Cette lésion est très fréquente et malheureusement grave aux doigts , car elle rend souvent la partie incommode et oblige d'en venir à l'amputation. Elle peut atteindre les diverses articulations et solfre sous forme angulaire ourectiligne j ordinairement toutes ces ankyloses sont complètes. Lorsqu'elle existe à la deuxième , à la troisième phalange , l'articulation métacarpo - phalangienne étant libre , et que le doigt est droit, il peut encore servir aux usages de la main , bien qu'imparfaitement. Si l'anUyiose est angulaire etbornée à la dernière phalange, le doigt peut aussi servir le plus souvent. >ous connaissons une personne qui se trouve dans ce cas , la dernière phalange (le Tiiidicateur du côté droit e-;t ankyiosée angulairement et elle peut très bien écrire et s'en servir pour tous les usages. Il en est de mr-me de l'aiikyloso angulaire de la dernicre phalange du pouce, ce doigt peut ulileuiont servir dans cet état Mais si celte flexion se j)résentait au petit doigt ou a l'annulaiie , elle sérail peul-èire plus incommode. On [)eiit dire d'une manière générale (|ue l'ankylose des doigts est d'autant plas grave qu'elle atteint les prc-

mières articulations; cette gravité est plus grande encore si le doigt se trouve dans la flexion.

Lorsque l'ankylose existe à la première articulation , quoiijue cetie phalange [soit droite , il arrive que les autres phalanges sont entraînées dans la flexion par l'action des muscles correspondans. Nous pourrions citer une foule d'exemples à l'appui de cette assertion.

Les causes les plus fréquentes des ankyloses des doigts sont les phlogoses (panaris , tumeurs blanches) , et les lésions traumatiques ( contusions , plaies , fractures , luxations). Nous renvoyons pour plus de détails à l'article Ankylose.

Le traitement de cette infirmité ne nous offre que des ressources extrêmement bornées ; c'est que la petitesse de l'articulation ne se prête pas à de grands expédiens une fois soudée. Fabrice d'Aquapendente qui dit avoir été le premieràappe- 1er l'attention sur l'ankylose des doigts , propose l'usage des topiques émolliens si la soudure est en droite ligne , de ceux-ci en plaques métalliques capables d'opérer le redressement, si elle est angulaire; mais il ne rapporte aucun cas de guérison (chap. 99). On conçoit même que cette guérison est impossible si l'ankylose a été la conséquence d'une suppuration de l'articulation, ainsi (jue cela a lieu le plus souvent. Dionis a recommandé les fomentations avec le bouillon de tripe et le cérat de guimauve (huitième démonstration).

Les modernes sont beaucoup moins consolans, car ils vont droit à l'amputation. « Difforme, fléchi ou étendu, droit ou dévié, un doigt ankylose n'est pas seulement, dit M. Yelpeau, un organe iiuUile, mais encore une cause perpétuelle de gêne, de douleurs, d'accidens. S'il n'y a pas d'autres remèdes, l'amputation en est permise. Je l'ai prati(iuéc dix-se()t fois et (juinze des malades sont guéris. ^ {Méd. opér. , Il , 555 , '2« édit) Nous venons cependant de faire rcmanpier ([ue dans un grand nombre de cas, un doigt ankylose servait encore si la lésion n'atKMgnait j)as la première articulation. Il ne faut en con<<'(pience en decithîr Tablai ion que dans le seul cas où le doigt ankylose est réellement incommode.

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40 Déviations latérales. « Uu doigt ou lin orteil peut être entraîné peu à peu hors (le sa position normale , dit sir A. Cooper,par la rétraction du tendon fléchisseur el de sa gaine. » {OEuires chir., p. 122, édit. de Paris.) Il n'est pas rare de voiries quatre derniers doigts dévier latéralement en dehors chez les rhumalisans , les goutteux et les rachilifiues.

Les femmes qui se livrent au travail du tricot , ohligées de tenir leur petit doigt écarté des autres et fortement recourhé pendant très longtemps pour soutenir le fil de chanvre, de lin ou de coton , ont souvent une rétraction de ce petit doigt, provenant d'une déformation de Textrémilé inférieure de la première phalange , de Textrémilé supérieure de la seconde, et des extrémités correspondantes de celle-ci et de la troisième. Celte déformation était plus comiunne autrefois que de nos jours. On dit ce[)endant qu'elle s'observe fréquemment en Allemagne , où les dames de Berlin , de Dresde , se promènent avec leur tricot à la main. (Dupuytren.)

Les taillem's qui ont Thabitude de tenir toute la journée le petit doigt écarté des autres et recourhé pour diriger le fil , offrent une déformai ion analogue à celle dont nous venons de parler. Dans quelques cas la déviai iou du doigt est causée par un petit kyste développé sur h synoviale.

» La direction des doigts, dit. Hoyer , pealétre changée accidentellement par différentes causes. Les enfans, en les tiraillant pour les faire c'aquer, les rendent quelquefois diiïormes : cet amusement , souvent répété, disloque en quelque sorte les doigts , et les fait se déjeter tantôt en dehors, tantôt en dedans. Poury remédier il faut se servir du moyen dont nous venons de parler, en ayant l'attention de faire anticiper de petites lames de fer-blanc sur le dos et la paume de la main. » [Mal. chir. , t. XI , p. o5.)

50 Jncuriation des phalangcs.W existe une dernière et légère dillormilé des doigts que nous avons souvent observée chez (piehpies femmes délicates de la haute société et qui n'a été signalée , (pje nous sachions , que par iîoyer. Elle con>i>'e dan>^ une léirère incurvation

en arrière des deux dernières phalanges. Si ce renversement était assez grand pour devenir choquant, on pourrait, dit Boyer, y remédier en plaçant deux petites lames de fer-blanc enveloppées de linge sur les faces palmaire et dorsale du doigt, et en les fixant avec une petite bande-, mais on conçiiit que pour obtenir de ce moyen l'elîet désiré il faudrait en commencer l'usage de bonne heure , et le continuer pendant fort long-temps.

§ IL Lésions traumatiques et brûlures. 1° Béplacemens , riip'urcs ^ plaies des tendons des doigts. Monleggia est le seul là notre connaissance qui ait parlé du déplacement des tendons extenseurs des doigts. Il rapporte qu'un homme, en s'amusant à chasser des mouches sur une table , par ce mouvement d'élan (hi doigt indicateur qu'on appelle chiquenaude, eut le tendon extenseur de ce doigt déplacé du côié cubital, c'est-à-dire qu'il avait quitté sa coulisse vers la partie moyenne du doigt, et s'était porté du côté cubital. Il en est résulté une douleur intense et limpui.ssance du doigt, (jui était resté dans la llexion. Monteggia a facilement remis le tendon dans sa position en étendant le doigt; il a mis la partie dans un appareil , et la guérison a eu lieu. (Uognetta , Mém. sur les lésions traumatiques des tendons , Archives génér. de méd., 1854, p. 20G.)

La rupture des tendons extenseurs des doi^'s arrive durant une (lexion forcée de ces organes. >ous avons vu, d'après hoyer, que celte rupture était fréquente et qu'il l'avait observée plusieurs fois , par suite d'un tiraillement, d'une flexion violente, ou d'une chute dans laipielle le poids du corps avait porté sur la face dorsale des doigts. Il en résulte une flexion forcée de ces parties; la lésion est très facile à reconnaître. Il fautse li.'iter de mettre le doigt dans l'extension forcée et l'y maintenir à l'aide d'une palette de bois placée sur la face palmaire de l'avant-bras et de la main, et d'une longue bandelette de toile de diachylon gommé qu'on pose conmie une bande en doloire sur tout le doigt, et qui doit embrasser à la fois le doigt et le prolong( ment digiliformede la palette sur h'HiuelIe le doigt doit être fixé. Cette bandelette sert en même temps de moy<'n coaptaieur des

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deux bouts du tendon rapproché et favorise leur réunion. L'expérience a prouvé que ce seul pansement suffît pour Tagglulination des deux bouts et le rétablissement parfait des fonctions du doigt.

La division des tei\dons extenseurs est luie lésion plus fréquente encore et se guérit de la même manière. « Dans le mois de décembre 4 855, une domestique, âgée de vingt ans , fut reçue à THôtel-Dieu , dans la division de M. Breschet, salle Saint- Côme, pour être traitée d'une plaie qu'elle s'était faite au dos de la rnain droite en tombant sur une cruche qu'elle avait cassée. Celte plaie était transversale , offrait deux pouces et demi de longueur et intéressait manifestement les tendons extenseurs. Avec un stylet boutonné, on put faire sortir de la plaie les bouts des tendons divisés. On plaça la main dans une forre extension à l'aide d'une palette de bois et de plusieurs bandes et compresses qui relevèrent fortement les doigts en arriére. Bandelettes agglutinatives sur les bords de la plaie ; compresses graduées , etc. La pliiie guérit en quinze jours , par première intention. Les doigts ont complètement recouvré leur usage. »(Rognetta, JJém. cité.) On avait prétendu que la division incomplète des tendons en question était dangereuse et qu'il fallait la compléter , ainsi que cela se pratique pour les lésions pareilles des nerfs. L'observation exacte a fait justice de cette erreur. «J'ai vu pour mon compte , dit M. Velpeau , plus de vingt fois les tendons incomplètement divisés reprendre peu à peu toutes leurs forces, f t je n'ai jamais vu d'accidens qui tinssent à la persistance de quelquesunes de leurs fibres. Pour peu qu'il en reste, on doit en conséquence le conserver religieusement; car, n'y en eût-il que (}uelques filarn<'ns, cela suffît pour tenir lieu de suture et de bandage, pour que la lymphe plastique , ou le lissu cellulaire modifié , vienne bientfH combler l'èchancrure de la division. " [Ouv. cité, t. i , p. 508.)

M. Vionx avait prétendu (\\ie la divi'^ion des tendons extJîuseurs ne pouvait pas se bien gui-rir f)ar le simple appareil (pie nous venons de décrire, et il [)rescritla suture pour leur réiuiion. " Ouelque soin (pie l'on prenne, dit-il, dans une telle; blessure , de tenir le doigt dont le tendon est

coupé dans l'extension la plus grande possible , et d'étendre la main sur l'avantbras, il est très rare qu'on parvienne à obtenir la consolidation de ce tendon. La situation est ordinairement insuffisante pour en rapprocher les deux bouts au degré nécessaire à leur réunion. Presque toujours, dès qu'on vient à cesser l'usage des moyens par lesquels on tenait dans l'extension le doigt correspondant au tendon coupé , ce doigt est entraîné dans la paume de la main et y est tenu immobile par son muscle fléchisseur , dont l'action n'est plus contrebalancée. La suture ne pourrait-elle pas être ici de quelque secours ? Il semble que le moindre avantage qu'on en retirerait serait que le tendon se réunissant et contractant avec les tégumens qui le recouvrent et avec les parties sur lesquelles il est appliqué , des adhérences telles qu'il ne pût désormais exécuter aucun mouvement, le doigt fût tenu dans une extension permanente. Mais il se pourrait que ces adhérences fussent légères et que les mouvemens du doigt se rétablissent. » {Élèmens de méd. opér., p. 415.)

Ces préceptes de M. Roux , cependant , n'ont pas été généralement adoptés. INous venons de citer un fait où la guérison avait eu lieu sans suture. M. Velpeau en a réuni plusieurs autres et soutient aussi la thèse contraire à celle de M. Ptoux. Mareschal guérit un soldat dont les tendons extenseurs des quatre doigts avaient été divisés d'un coup de faucille. C'est aussi aux doigts que Heister a vu la réunion des tendons s'opérer sans suture. On trouve dans le recueil de Mothe l'exemple d'une section des deux tendons extenseurs de l'index guérie de la même façon. Un fait pareil s'est passé à la Charité en i 838. A. Petit cite l'exemple de trois des tendons extenseurs des doigts (jui furent complètement réunis en dix jours à l'aide de simples bandages. Des faits pareils ont été consignés dans le journal de Desault. Plusieurs des observations de M. liarthélemy , de M. Acher , et les deux cas récemment publiés par 1\L Mondière, en sont des exem|)les nouveaux.

(Veljjeau, loco cit.) Il leste donc prouvé que la division récente, comme la rupture des tenflons extenseurs des doigts, peut très bien guérir sans suture et par le sim- [)le rapprochement a l'aide d'un appareil

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convenable. C'était aussi d'ailleurs Topinion de P.oycr. Nous comprenons néanmoins qu'il [lourrait se présenter des cas exceptionnels où la suture des tendons deviendrait nécessaire. Tels seraient quelques cas de plaies par armes à feu, de plaies déchirées , dont le rapprochement exact à Taide de l'appareil unissant serait diflicile ou impossible. Il y aurait alors avantage à fixer les tendons dans le rapprochement à l'aide d'un point de suture. M. Gensoul de Lyon, 31. Robert de Chaumont ont, diton , suivi celte pratique avec succès. 11 est même des circonstances où le rapprochement immédiat des deux bouts ne pouvant avoir lieu, on doit rattacher avec la suUu-e chaque bout à un tendon voisin. Dans un cas de division de l'extenseur du médius , Mi^sa a cousu le bout supérieur au tendon de l'indicateur et le bout inférieur au tendon de l'annulaire , et les mouvemens se sont rétablis. M. Champion a suivi la même pratique.

La division des tendons fléchisseurs présente d'autres conditions et exige d'autres précautions. Soit rupture, soit division i)ar un instrument vulnérant, Taccident est toujours plus ou moins complitjué de ce côté, d'autres parties que le tendon étant intéressées à la fois. Une réaction phlogistique plusou moins grave s'ensuit, laquelle altère souvent plus ou moins les coulisses tendineuses et gène ou empêche consécutivement le jeu des tendons; de là l'impuissance de ces parties. L'indication de la réunion immédiate se présente encore ici comme dans le cas précédent, et, pour l'obtenir , il sufht de mettre le i)oignet et les doigts dans la flexion à l'aide d'une gouttière courbe de carton mouillé placée sur la face dorsnle, ou mieux encore d'une attelle courbe de Dupuytren adaptée sur la face palmaire de l'avant-bras, de compresses et (le bnndcs ; mais Tessentiel est de prévenir l'inflammation, si cela se peut, soit en tenant la main continuellement plongée dans une cuvette d'eau fraîche qu'on change de temps en temps, ou mieux encore en couvrant cette partie d'une couche épaisse de pommade mercuriellc camphrée , et en affaiblissant l'économie à l'aide de remèdes appropriés, tels que saignées, calomel, eau de Sedlitz, etc. Écoutons M. Roux.

'( A l'égard des tendons des muscles fléchisseurs des doigts, il est bien certain, dit-il, que l'effet dont il s'agit (l'impuissance consécuiivc) ne dépend pas de l'impossibilité de raî'procher les deux bouts de ces tendons.- Ce qui le prouve, c'est que la partie [)rivéc (!c mouvemens à la suite des plaies dans lesquelles ils sont divisés est immuai)lement fixée dans la position que lui faisait prendre le jeu des muscles auxquels ils appartiennent. S'il n'y avait pas réunion , cette partie serait entraînée d'une manière cgalemcnt immuable dans le sens des muscles antagonistes de ceux dont les tendons ont été divisés. Voici les causes de celte impuissance des mouvemens à la suite des plaies des tendons fléchisseurs des doigts , soit au niveau des doigts, soit dans la paume de la main, soit au poignet , lors même qu'on a pris soin d'opérer la réunion. Dans les plaies de ces tendons , il y a nécessairement division des gaines synoviales qui les environnent. Ces membranes étant divisées, elles deviennent le siège d'une inflammation plus ou moins considérable, et cette inflammation fait naître, quelquefois même dans une assez grande étendue , des adhérences qui confondent les tendons avec les parties au milieu desquelles ils devraient glisser librement, et les rendent par cela même inhabiles à transmettre l'effort de contraction des muscles auxquels ils sont continus. D'ailleurs, qu'on se représente une plaie transversale au poignet^ dans laquelle plusieurs des tendons fléchisseurs des doigts sont coupés transversalement.

On peut bien, en tenant la main fléchie sur l'avant-bras , et celui-ci fléchi également sur le bras, rapprocher les bouts opposés des tendons divisés ; mais comment faire pour que ces tendons , qui sont très grêles , (ju'un tissu cellulaire très lâche unit entre eux , et qui sont très mobiles les uns sur les autres , soient réunis régulièrement, c'est-à-dire pour que les extrémités de chacun deux se correspondent parfaitement!' Cela est presque impossible. Aussi, aux adhérences que ces tendons contractent les uns avec les autres et avec les tégumens , se joint presque toujours l'irrégularité de leur réunion. On obvierait à cette seconde cause de la cessation, tantôt imparfaite, tantôt absolue, des mouve-

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mens qu'ils concourent à produire dans l'état naturel, en réunissant les deux bouts de chacun d'eux par la suture. Mais un tel moyen , supposé qu'il fût efficace sous ce rapport, n^ pourrait rien contre la formation des adhérences. Loin de là , il les favoriserait en augmentant l'irritation des parties voisines des tendons divisés, et en y faisant naître une inflammation plus considérable, » {Ouv. cilé^ p. 415.)

M. Roux ne propose aucun moyen pour prévenir ces suites fâcheuses, et il paraît tenir, comme un fait certain, que chaque division des tendons en question doit être suivie de la perte des fonctions des doigts. Cette manière de voir est évidemment trop absolue ; on pourrait citer des cas de guérison parfaite , à la suite de ces sortes de blessures, et il était facile, d'ailleurs, de prévoir qu'il devait en être ainsi. « Chez un malade de Warner, la flexion de la main et une compression établie de haut en bas, sur l'avant-bras, permit aux tendons fléchisseurs, qui avaient été coupés par un carreau de vître, de reprendre leurs fonctions. Martin rapporte qu'une femme qui eut les tendons fléchisseurs des doigts et du poignet tranchés d'un coup de sabre en guérit très bien en trois semaines par la simple position. Il y a dans le premier volume des Mélanges de Mollie une observation pareille , concernant les tendons fléchisseurs de l'annulaire et de l'auriculaire. J'ai vu plusieurs fois moi-même la section complète d'un ou de plusieurs des tendons fléchisseurs des doigts, être suivie de la réunion exacte des bouts divises, par l'effet de la seule position des parties. Eflectivement, la flexion est , en quelque sorte, la [)osition normale des doigts de la main. Il est donc tout simi)le (jue cette flexion , méthodiquement étahlie , suffise pour remettre les deiix extrémités du tendon en contact. Il y a, d'ailleurs, bi^ une disposition anafomiquc tout à l'avantage de la position et des bandage»^, je veux parler de l'espèce d étui (ibro-synovial (|ui s'oppose à foule dévialion du tendon fléchisseur, après comme avant, sa division; étui qui ne se retrouve plus d'une manière aussi complète dans la paume de la main, îl est vrai, mais qui se trouve rem[)lacé [)ar une aponévrose ou des masses musculaires, capables encore de retenir les tendons

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dans un espace fort limité. » (Velpeau.)

Les remarques précédentes font d'ailleurs comprendre, que ce qu'on craint peut très bien arriver, et que le malade peut rester estropié malgré le traitement le plus méthodique. Aussi le pronostic doit-il être toujours réservé, surtout si le tendon a été dénudé dans une grande étendue, ou si sa substance a été contusionnée comme à la suite d'un coup de feu, etc.

2° Écrasemens. Les doigts sont très exposés aux écrasemens , soit par l'action de corps lourds, soit par celle d'une mécanique ou de projectiles lancés par la poudre à canon. Les ouvriers de la monnaie étaient exposés souvent , autrefois, à l'écrasement de la dernière phalange de l'indicateur; Boyer racontait, dans ses cours , en avoir soigné un grand nombre. L'accident arrivait au moment où le coin frappait la pièce, que présentaient les doigts de l'ouvrier : aujourd'hui, le système étant changé, la chose arrive rarement dans ce local. Les maçons, les ouvriers de difi'érentes fabriques en ofl^rent à chaque instant des exemples. Un petit apprenti de Timprimerie GuiraudetelJouast a eu l'année dernière le doigt indicateur saisi et broyé dans une mécanique; la dernière phalange a été enlevée en ménageant le reste, et la guérison s'est promptement opérée. Le même accident arrive assez souvent aux chasseurs dont le fusil éclate entre leurs mains, et il n'est pas rare de le rencontrer sur le champ de bataille.

Dionis avait parfaitement compris qu'il ne fallait pas se décider légèrement pour l'amputation. « La première intention du chirurgien doit être, dit-il, de conserver et la main et les doigts, et de ne les couper que quand il n'y a aucutie espérance de pouvoir les garantir de la mortification, car s'il restait encore quelque artère pour y porter la vie, et quelque veine pour entretenir la circulation du sang , il ne faudrait point se presser; on y viendra toujours assez tôt (juand on s'aper(;evra (jue la chaleur naturelle ne se coimnunitpjera plusà la[»arli(;.» (Iluitièniedéirionstration.)

Lalaye.eominenlateurde Dionis, a ajouté le fait suivant au passage ci-dessus. <« On peut voir , dit-il , dans \v. Mercure de France^ juilb;t 1754, un(! observation sur un écrasement des doigts du milieu et

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annulaire de la main, dont les deux dernières phalanges étaient fracturées avec déplacement, les articulaiions décou\ ertes, dix lignes de tendons extenseurs déchirées et entièrement emportées, enfin la peau détruite depuis le milieu de la seconde phalange jusqu'à la racine de Tongle. Le succès avec lequel M. Caumont traita ces blessures confirme ce que Tauleur dit ici sur le même sujet. 11 pansa si artistement cette plaie, que les chairs revinrent, les os frac turés i^e consolidèrent, les articulations se raflermirent sans ankylose, la peau se cica trisa.et, ce qui est fort remarquable, Tunion de toutes ces paities entre elles fournit un point d'attache à chaque tendon, de sorte que le*; doigts recouvrèrent leur mouvement. Ainsi, M. Caumont, qui d'abord n'espérait qu'avec peine de pouvoir conserver seulement l'exlrémité des doigts, eut la satisfaction de leur rendre même leur mobilité. » (Ibid., p. 726 )

Lorsque Técrasement ne porte que sur la dernière phalange, le parti le plus simple est d'en opérer sur-le-champ l'ablation. « Si la dernière phalange était écrasée, dit lioyer, ainsi que les parties molles qui la recouvrent, il vaudrait mieux l'amputer aussitôt que de chercher à la conserver. La guérison serait longue, difficile par Texfolialion inévitable de l'os ; la partie déformée, bien loin d'être utile au malade, pourrait lui être incommode : en amputant cette dernière phalange dans son articulation avec la seconde, on substitue à une blessure inégale, mâchée, déchirée, une plaie simple, dont la guérison s'obtient en peu de temps, si l'on a soin de garder un lambeau de peau sufiisant pour recouvrir la phalange que Ton conserve. »

[Malad. cliir., t. m, p. 259.)

Si l'écrasement i^rte au contraire sur tout le doigt, il se présente naturellement la question de l'amputation. (^. ce sujet ci-après.) Dans le cas où la conservation paraît possible , on doit ici observer les mêmes règles de pansemens que pour toute autre plaie de même espèce, [f^. Plaik.) Il faut s'attendre nécessairement à une réaction indammaloire plus ou moins grave , et peut-être aussi à des nécroses, à des ankylo.ses, à des rétractions vicieuses ; aussi, est-il indispensable de veillera toutes c(s issues possibles. Les frictions de pommade

mercurielle et les irrigations d'eau froide, tels sont les moyens qu'on associe aujourd'hui aux anti-phlogistiques ordinaires pour combattre celte réaction.

5*' Piqûres , ouvertures des articulations , divisions, arrachemens. Si elles sont simples, les piqûres des doigts n'offrent rien de bien notable ; elles guérissent le i)lus souvent sans réaction grave. Dans quelques cas, cependant, elles s'enflamment, fléterminent un phlegmon et tous les symptômes du panaris. Le traitement consiste à favoriser d'abord l'écoulement du sang à l'aide d'une légère [)ression ou de la succion, et d'envelopper ensuite le doigt d'un linge trempé dans de l'eau fraîche qu'on renouvelle de temps en temps. En cas de réaction, on traite comme nous le verrons à l'article Panaris.

Si un corps étranger, tel qu'un éclat de bois, un fragment d'aiguille ou de tout autre corps solide, est resté dans la plaie, il faut, avant tout, en faire l'exlraction. Dans quelques cas, on est pour cela obligé de débrider la plaie, sous peine d'un panaris plus ou moins grave.

Lorsque la piqûre a été faite avec un instrument imprégné d'une liqueur putride, comme cela arrive souvent aux anatomistes, on a lieu de craindre que cette liqueur absorbée n'altère toute la constitution de l'individu, (|ui, quehiues jours après l'accident, est attaqué d'une fièvre a'dynamique qui le fait périr, ou chez lequel il se forme successivement plusieurs abcès qui terminent heureusement la maladie. Dans ce cas, pour prévenir l'absorption de l'humeur putride (jui a été dêi)osêe dans la plaie, on doit, dans l'instant même , laver celle-ci dans de l'eau tiède, et en exprimer le sang à plusieurs reprises, pour entiaînerle liquide malfaisant; ensuite, il faut appli(pjer sur la piqûre un grain de potasse caustique, ou y faire couler (juclques gouttes d'un liquide caustique, tel que l'acide sulfurique, l'acide nitrique ou le muriate d'antimoine liquide , afin de produire une eschare et une suppuration toujours utiles. Ce traitement , dont l'expérience a confirmé l'utilité , est d'autant plus efficace (pie l'absorption ne se fait pas instantanément, et qu'il y a un intervalle de quelques jours entre le moment de la piqûre et l'apparition des premiers acci-

dents. Cet intervalle, plus ou moins long, suffit pour rassurer contre les craintes d'une inoculation dangereuse, que Ton prévient par la cautérisation ; aussi , ne doit-on jamais négliger cette précaution. A la vérité , en cautérisant toutes les piqûres faites avec un instrument qui a servi à la dissection ou à l'ouverture d'un corps, on s'expose souvent à le faire sans utilité, puisqu'on a vu un grand nombre de personnes se blesser en disséquant, sans qu'il en soit provenu aucun accident , mais il vaut mieux prendre une précaution inutile, quoique douloureuse , que de s'exposer, en l'ometfant , à des accidens graves et peut-être mortels. (Boyer.)

On a, dans ces derniers temps , beaucoup vanté les lotions avec une solution concentrée d'alun etdes fomentations avec le même liquide, pour prévenir les effets réactionnels de la piqûre. En Angleterre, on a même adopté, dans les amphithéâtres d'anatomie, de tenir à la disposition des dissecteurs une fiole renfermant l'eau alumineuse. Bien que les faits qu'on a publiés en faveur de ce moyen prophylactique de la réaction ne soient pas tout-à-fait concluans, nous pensons avec Boyer qu'on ne saurait trop s'entourer de précautions pour prévenir les effets si fâcheux de l'absorption. Pour plus de détails à ce sujet, voyez les mots Piqûres, Panaris.

L'ouverture traumatique des articulations des phalanges n'est pas rare. Des instrumens pi(iuans, tranchans ou contondans la produisent. C'est sans contredit un accident fâcheux. Outre que la réaction phlogistifjue peut entraîner des conséquences graves , comme toutes autres Messtires des doigts, le travail le plus simple de cicatrisation peut entraîner l'ankylose. Le pansement consiste à réunir la plaie par première intention , à mettre le doigt dans l'extension, à le bander convenablement et à le soumettre à une irrigation conlimie d'eau froide pendant les premiers jours , a avoir ensuite recours aux vésieatoires volan» autour de l'arliciilation et aux frii lions abondantes de pommade mercurielle. Aussitôt (jue la plaie sera cicatrisée, et que les douleurs seront apaisées, on fera exécuter à Tarticulalion des rnouvemens passifs de flexion et d'extension. (A^. Ahticulation.)