TOME III

DOIGTS. ssr

La division des doigts , ou plutôt des phalanges, par un instrument tranchant se rencontre assez souvent. Elle est complète ou incomplète. « Au mois de juillet 1693, un menuisier vint chez moi, dit De la Motte, se faire panser d'une plaie, qu'il venait lui-même de se faire au pouce de la main droite, duquel il s'était coupé la seconde phalange, environ dans son milieu; de manière que l'extrémité du pouce ne tenait plus qu'au tendon et à la peau. Voyant qu'il n'y avait aucune espérance d'en pouvoir procurer la réunion, et que celte extrémité, séparée de son tout, tomberait incessamment en niorîification, si on voulait tenter de la réunir, je fis résoudre cet artisan à consent ir de retrancher cette partie de son pouce, ce que j'exécutai à l'instant, et je guéris ce qui en restait en très peu de tem[)s. » ( Traité complet de chir., t. ii, obs. 278, p. 201, édit. de Sabalier.) Telle est aussi la pratique que beaucoup de chirurgiens ont suivie dans les cas pareils ou analogues. Raison de plus pour ne pas tenter la réunion si la division était complète.

11 existe cependant aujourd'hui un certain nombre de faits en faveur du recollement, même dans les cas où la division était complète; et, comme il n'y a pas d'inconvénient à la tenter, on doit toujours le faire. C'est aussi l'opinion de plusieurs chirurgiens modernes dont le nom fait autorité. Il y a quelques années, M. Beau a publié, dans les archives générales de médecine, une observation relative à une infirmière de la Salpétrière, qui, en coupant avec un coutelas les portions de pain pour les malades, s'est emporté le pouce avec cet instrument. Ce doigt était tombé à terre, M. Beau l'a lavé , réappliqué et fixé convenablement. Le recollement s'est o[)éré. 11 raconte un fait analogue cpii s'est passé à PHôtel Dieu. M. Piedagnel en a publié un troisième dans la Revue médicale. J\egnauld raconte qu'un jeune homme de (juinze à seize ans, se trouvant pressé [)ar un chariot au coin d'une riio, appliipia son ventre contre le mur, et sa main gauche sur l'angle de ce même mur, pour se tenir [)lijs ferme; !(• bout de l'essieu rasant cet angle de Iroj) près, lui coupa le [)elit doigt à l'articnlalion de la deuxième i>lialange avec la lioisième. Ce

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doigt étant tombé, le jeune homme le ra- \ massa; je fus appelé tout de suite, et je rajustai le doigt détaché que j'eus soin de maintenir par un bandage contenlif. Je fis tenir la main pendante, et le petit doigt dans un verre d'eau-de-vie pendant deux heures; ce doigt reprit très bien, et le blessé fut guéri en peu de jours, mais si parfaitement, qu il a aujourd'hui autant de force dans cette partie, dilRegnauld, que si elle n'eùtjamais été détachée.» (Gajiî.sa/M^ 1714, no '26, cité par M.Yelpeau.)Un garçon charcutier reçoit un coup de Iranchet sur la main ; le médius et Tannulaire tombent à Tinstant sur leur face palmaire, et une hémorrhagie abondante a lieu. 31. Yelpeau est appelé une demi-heure après ; il trouve que, pour le troisième doigt, la blessure , qui a traversé Tarticulation moyenne , comprend le tendon extenseur, toute l'épaisseur de l'os, les tendons fléchisseurs, les vaisseaux, les nerfs. Il n'y avait plus de continuité que par une languette de tégumens palmaires, languette de deux à trois lignes de largeur. Au médius, Il (hvision était en avant de la jointure phalangienne, et ne comprenait pas une aussi grande largeur des tégumens antérieurs. 1/hemorrhagie qui commençait à s'amoindrir n'empêcha point de tenter la réunion immédiate de ces deux doigts. TJne petite attelle de bois blanc, des bandelettes de diachylon et un bandage roulé «•onstituèrent tout l'appareil. C'était au mois de juin 1857 ; on tint constamment la main mouillée d'eau à la température naturelle; la réunion immédiate eut lieu, et ce garçon use aujourd'hui de ses doigts comme avant la blessure. Ici, comme on le voit, le cas était moins grave que les précédent, puis(]ue la peau n'était pas com- (»l('lomenl divisée. Toujours est-U cepend.mt (pje l'os et les tendons étaient divises et que malgré ctla les fonctions se sont rétablies. PSous pourrions rapporter un assez grand nombre d'autres laits pareils ou analogues, et (jui tous conduisent à cette conclusion (ju'il y a avantage sans aucun inconvénient à essayer la réunion. Un ou deux points de suture pourraient être pour cela nécessaires (|ueltiuefois ; le reste de l'appareil est conforme à celui des fractures des phalanges.

LarracliemeiU des doiyta a aussi été ob-

servé un grand nombre de fois. « Un homme Agé d'environ soixante-douze ans eut le pouce de la main droite arraché, en voulant, avec une des guides entortillées autour de ce doigt, arrêter ses chevaux qui avaient pris le mors aux dents, et culbuté le cocher. Le pouce fut séparé dans l'articulation de la première phalange avec la seconde ; la peau coupée comme avec un bistouri, au niveau de la jointure ; il restait au bout emporté une grande portion des tendons extenseurs du pouce, déchirée en forme de h'ange, et le tendon du nmscle fléchisseur dans toute son étendue, avec beaucoup de portions charnues de ce même muscle. Le malade n'eut presque point d'hémorrhagie ; son mouchoir fut suflisant pour arrêter le sang jus(|u'à son retour dans la ville, mais il soulftit d'abord de très vives douleurs dans tout le trajet de la déchirure, qui se faisaient sentir jusqu'à l'épaule et au cou; il eut la fièvre pendant plusieurs jours, malgré son grand âge ; par ce moyen et l'usage des remèdes appropriés, les douleurs cessèrent dans peu de jours; il resta seulement, juscpie vers le quinzième jour, une sensibilité extrême à la surface de la plaie, qui ne pouvait supporter d'autre appareil (ju'un plumasseau très léger, trempé dans le baume d'œuf, et une compresse simple couverte de céral de (ialien; on n'employa que les cataplasmes de mie de pain avec l'eau sur l'avant-bras; on fit avec l'eau de Balaruc, dès que la plaie ne fut plus sensible , des douches à la main et à l'avant-bras, et dans environ six semaines le malade fut guéri. » {Mcm. de iAcad. de chir.^ t. i, p. 4Si, édit. de ÏEncyclop. des se. médic.) On trouve dans l\larchettis une observation pareille. Il s'agit d'un homme de trente ans, mordu au pouce par un cheval qui, en tournant bruscpiement la tête, lui arracha ce doigt dans le milieu de la seconde phalange avec le tendon du fléchisseur propre tout entier; le blessé fut saigné et pansé simplement; il n'eut aucun accident pendant la cure, et fut guéri dans l'espace de vingt jours. {Observ. medic. chir. rarior.^ obs. 02.)

Une femme de boucher étant tombée d'une chaise, eut le doigt annulaire pris à un croc destiné à pendre la viande. Ce doigt fut anaihé à la première phalange

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avec le tendon du muscle profond tout entier, jusqu'à sa portion charnue dont on distinguait aisément quelques filets.

Guérison prompte sans accident. {Mém.

de l'Acad. de chir., loco cit.) On trouve plusieurs autres faits pareils dans ce même recueil et ailleurs. Presque toujours un ou plusieurs tendons ont été emportés avec la partie arrachée, ainsi que cela arrive aussi dans Tarrachement des grands membres. On conçoit que dans cette espèce de lésion le recollement du doigt n'est pas possible. On panse en conséquence la plaie en la régularisant si cela est nécessaire et en rapprochant les parties molles comme après l'amputation.

4° Fractures. Les phalanges se fracturent ordinairement sous Finfluence de causes directes; aussi, ces lésions sontelles le plus souvent accompagnées de contusion des parties molles ou de plaie ; nous en avons rencontré des exemples cependant à Tétat simple. jXous conservons les détails, entre autres, du cas d'une femme âgée de cinqua.nte ans, reçue à la clinique de Boyer, et qui offrait une fracture simple à la première phalange du pouce par suite d'une chute sur le bord radial de la main, le pouce étant fléchi. Nous en avons vu d'autres exemples pour d'autres doigts

Peu d'auteurs ont parlé de ces fractures. J.-L. Petit n'en dit pas un mot. Sir Astley Cooper n'en dit pas davantage, et M. Samuel Cooper en fait à peine mention en passant. Ce silence tient peut-être au peu d'importance du sujet.

Les caractères de ces fractures sont faciles à constater. Dans les faits que nous avons observés, il n'y avait pas de déplacement, mais la brisure accidentelle et la crépitation très manifeste rendaient le diagnostic très évident. lioyer établit que dans ces sortes de fractures le déplacement se fait toujours du côté des muscles fléchisseurs; c'est-à-dire (juc le fragment unguf-al est entraîné du coté de la paume de la main, et fait saillie de ce coté. Ola se conçoit, parce que les muscles lléchisseurs sont ici les [)lus f(jrts,<*t (ju'il n'y a pas de puissance capable de déi)lacer le fragment carpicn. Monteggia ce[)erid,int nous a conser\é un fait (pii parait f.iir<! exception à cette rcgle. «J'ai eu l'occasioUpdil-il, de voir la fractu-

re de la première phalange du doigt annulaire, chez une dame qui avait éprouvé cet accident par la morsure d'un gros chien dont les dents avaient écrasé en même temps une bague qui se trouvait à ce doigt. Le fragment supérieur était manifestement abaissé et tombait vers la paume ; l'articulation phalangienne était aussi descendue au-dessous du niveau des autres articulations ; de sorte que j'ai dû placer une compresse du côté de la paume pour relever le fragment supérieur de la phalange, et la mettre au niveau du fragment inférieur et des autres doigts. J'ai placé en outre , dans la paume de la main , un carton large et plat que j'ai fait arriver jusqu'à l'extrémité du doigt où je l'ai réduit en gouttière. J'ai soutenu le tout avec deux bandes dont Tune a servi à entourer simplement le doigt , l'autre à comprendre celui-ci et deux doigts voisins qui ont fait l'office d'attelle. » {Islituzioni chirurgiclie, t. IV, p. 188.)

Dans tous les cas, la réduction se fait aisément en tirant sur le bout unguéaL Un appareil très simple suffit pour la contention ; deux petites compresses longuettes et graduées sont placées aux deux faces palmaire et dorsale, et fixées à l'aide d'une petite bande delà largeur d'un pouce, trempée dans une liqueur résolutive, et appliquée en doloire ; deux petites attelles en carton ou en bois mince placées par dessus cela, dans la direction des compresses , et une seconde bande pour les fixer, tels sont les préceptes généraux de ce pansement dans les cas simples.

Boyer a établi, comme Monteggia, pour règle, de fixer avec la seconde bande le doigt fracturé aux deux doigts latéraux voisins qui, faisant corps avec lui, lui servent d'attelles latérales , mais on conçoit ([ue cela est inapplicable aux premier et dernier doigts. L'appareil, du reste, peut être ass.ez solide et efficace sans cela.

M. Yelpeau paraît attacher beaucoup d'importance à son appareil dextriné.

« Pour les doigts, dit-il, les fragmens de la i)halange étant réduits, on entoure la partie d un linge fin, i)uis d'un plan de l)andage roulé avec la bande imbibée; uiK! com[)resse graduée, ou une plaque de carton étroite et longue, est ensuite placée sur les faces palmaire et dorsale d'une

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extrémité à l'autre du doigt blessé. On établit par-dessus un second, puis un troisième plan de bandage roulé, après quoi l'on porte la bande sur le dos de la main pour faire deux circulaires et revenir la coller autour de la racine du doigt. Abandonné à l'air libre, le bandage, ainsi posé, se dessèche et acquiert la dureté du bois dans l'espace de vingt-quatre heures. Alors il est à l'abri de tout déplacement et n'a pas besoin d'être renouvelé avant la fin de la consolidation. » (Mêd. opérât.^ t. i, p. *i25 , 2* édit.) Ce mode de pansement a sans doute ses avantages, mais il offre aussi des inconvéniens que nous ferons connaître à l'article Fracture. Dans les cas simples comme ceux dont il s'agit, nous préférons l'appareil ordinaire que nous venons de décrire. Tout ce que dit Samuel Cooper sur le traitement de ces fractures se réduit aux mots suivans : « Dans les fractures des phalanges, le traitement, dit-il, consiste dans l'application d'un emplâtre de savon; on entoure la partie avec du ruban de fil, on l'enveloppe dans du carton, quelquefois on place la main sur une attelle plate. Il faut maintenir toujours le coude, l'avant-braset la main bien soutenus dans une écharpe. » [Dict. de chir.y t. I, p. 516, édit. de Paris.)

Quant aux fractures compliquées enfin, elles rentrent dans la catégorie des écrasemens. [f^. ce mot ci-devant.)

3° Luxation des doigts. Le pouce s'offre en première ligne; les luxations de ce doigt étant plus fréquentes et plus graves que celles des autres doigts. Leur fréquence tient ici sans doute à la grande étendue des mouvemens naturels de la partie et à la position de ce doigt qui le rend plus accessible aux causes capables de produire le déplacement.

La première phalange du pouce peut se luxer dans tous lo^ sens dans son articulation mélacarpo-phalangienne. Cette articulation offre, en effet, beaucoup de ressemblance avec celle de la hanche; aussi la phalange peut-elle, comme la tôte du fémur, se luxer en arrière, en avant, en dedans et en dehors. Ou imagine aisément des directions de déplacement intermédiaires à celles-ci. Une légère réfiexion sur la disposition anatomiquc de la partie fera cependant aisément comprendre

pourquoi, de toutes ces luxations, la postérieure doit être la plus fréquente, et l'antérieure la plus rare. Cela se vérifie d'ailleurs aussi aux autres doigts.

« En avant, cette jointure est solidement protégée par le ligament antérieur, les tendons fléchisseurs et leur gaine. Les bandelettes aplaties des extenseurs se trouvent seules en arrière. Ses parties latérales , maintenues par deux forts ligamens, sont fortifiées par les tendons des interosseux et les lombricaux. D'un autre côté, la tête des métacarpiens est tellement inclinée vers la paume de la main, que la phalange peut se tourner elle-même de manière à former un angle droit, sans que pour cela les surfaces articulaires perdent leurs rapports naturels. Du côté dorsal, au contraire, point de ligamens, point de coulissais fibreuses , un seul tendon mince et résistant , des surfaces articulaires qui tendent à se déplacer dès que le mouvement dexteusion dépasse un peu ses bornes ordinaires, et rien pour s'opposer à ce mouvement ; voilà autant de circonstances favorables aux luxations en arrière. Quoique celte articulation soit une arthrodie , ses déplacemens latéraux sont cependant difficiles ; d'une part, à cause de la force des ligamens ; de l'autre, parce que les mouvemens d'abduction et d'adduction sont naturellement très bornés. Au petit doigt , la luxation doit être plus commune en avant, à cause des muscles courts adducteur et fléchisseur, qui s'insèrent sur la première phalange. Au pouce, elle devrait être plus facile encore , en raison des muscles qui y sont plus forts et plus nombreux; mais cette disposition avantageuse est contre-balancée par la présence d'os sésamoïdes qui augmentent quelquefois d'une manière considérable l'étendue de la surface articulaire du premier métacarpien. 11 faut noter en même temps que les os surnuméraires font rentrer en partie l'articula-

s'agit

dans la classe des gint. il, n.

tion dont il

glymes. » (Velpeau, y/na^c/u'r.

494, 2' édit.)

L'observation clinique confirme d'ailleurs ces prévisions anatomiques. « Dans certains sujets , dit Boyer, la première phalange du pouce a une telle disposition à se luxer en arrière, qu'ils peuvent à vo-

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Ui

lonté , par la seule contraction des muscles, produire cette luxation et la réduire ensuite. Nous avons eu occasion d'examiner le pouce de plusieurs personnes qui étaient dans ce cas, et il nous serait difficile de dire si cette disposition de la première phalange à se déplacer en arrière tenait au relâchement des ligamens, ou à une conformation particulière des surfaces articulaires. » (Mal. chir.^ t. iv, p. 272.)

Le docteur Adair Lawrie, professeur de chirurgie à Glascow, ayant eu l'occasion de disséquer un cas de luxation ancienne du pouce, et ayant fait à ce sujet des expériences sur les cadavres, est arrivé à des résultats nouveaux et importans surl'anatomie pathologique de ces luxations et sur leur réduction. Yoici la substance de ce travail.

« Le cadavre d'une femme a été porté dans l'amphithéâtre, offrant une luxation ancienne de la première phalange du pouce en arrière. Les informations qu'on a prises ont appris que le mal existait depuis trois ans, et que plusieurs tentatives de réduction avaient été inutilement faites par des chirurgiens habiles. Les mouvemens du pouce avaient été en partie rétablis et s'exécutaient sans douleur. A Texamen, sans dissection, on trouve le pouce raccourci ; la seconde phalange n'est pas fléchie sur la première, et son articulation est susceptible de mouvemens libres, de flexion et d'extension. Du reste, pas de gonflement ; la nature de la lésion est très évidente. Par la dissection , on trouve : d« l'extrémité de la phalange tirée en arrière, vers le bord interne de l'os métacarpien, correspondante un pouce environ d(3 distance de ce bord. L'extrémité de l'os métacarpien fait saillie en avant et se trouve éloi.i,'née du ])out correspond.int de la phalange pour la distance indiquée; 2" le ligament antérieur est décliin; à son attache sur l'os métacarpien, le posiérieur est poussé en arrière et paraltsain. Ln portion antérieure du ligament latéral *'xtcrne est déchirée; la postérieure est fort lendu(î et poussée en arrière sur l'os métacarpien qu'elle croise. Le ligament interne est sain. Kxislence ch', plusieurs brides ligamenteuses nouvelles (jui joignent ensemble les os déplacés ; 3" les mu.scles extenseurs sont poussés en arriè-

re ; ils sont fortement distendus sur l'extrémité de la phalange ; le muscle abducteur est poussé en arrière et dans un état de légère tension. Les opposans sont à peine dérangés. Les fléchisseurs, long et court,ofîrent unchangement remarquable.

Le docteur Hunter, présent à la dissection, a cru que le court fléchisseur n'avait pas été déchiré , et que l'extrémité de l'os métacarpien avait passé entre ces deux portions, qui paraissaient fortement accolées aux côtés de l'os ; un examen plus attentif cependant a démontré que la plus grande partie de la portion externe avait été déchirée, la tête de Tos métacarpien ayant passé à travers ses fibres ; mais que la portion interne du même muscle était saine et adaptée sur le bord interne du même os métacarpien. Le tendon du long fléchisseur est adapté sur le bord interne de l'os métacarpien, et à côté de la portion interne du court fléchisseur; il comprime l'abducteur en le poussant en arrière. Ce dernier muscle, l'abducteur, n'offre pas d'autre altération ; 4» le nerf digital externe est poussé sur le côté interne de l'os métacarpien , et gît entre cet os et la phalange, vers le point où les deux os chevauchent ; .0° aucun os sésamoïde n'a été rencontré sur l'os métacarpien; il est probable qu'on en aurait rencontré entre la phalange et l'os métacarpien, si on avait voulu pousser plus loin la dissection ; mais M. Lawrie a craint de trop maltraiter la pièce pathologique qu'il voulait conserver. »

Dans ses expériences cadavériques, l'auteur est parvenu à luxer le pouce en arrière, tantôt incomplètement, tantôt complètement.Pour cela, il suffisait de pousser fortement la première phalange en arrière.

(f Luxation incomplète. Ses caractères sont : légère tumeur en avant et en arrière, la postérieure fait saillie directement en arrière. L'articulation phalangophalangienne est pliée comme le chien d'un fusil [dog head of a gun), et ne peut être étendue. Difformité considérable.

» Dissection. Aucun déchirement musculaire. L'abducteur et les deux portions du court fléchisseur sont peu tiraillés et poussés en arrière. Le tendon du long fléchisseur est considérablcnjcnt distendu, mais non déplacé ; il conserve sa position naturelle sur la partie antérieure de l'ar-

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^iciilation, et entre les deux têtes du court fléchisseur. Le ligament antérieur est déchiré en partie ; le postérieur est entier et tiraillé. Le ligament latéral externe offre un déchirement de quelques-unes de ses fibres antérieures; les postérieures sont fort tendues. Le ligament latéral interne est entier et un peu refoulé en arrière. Les extrémités articulaires des os sont en partie déplacées; celle de la phalange est en arrière et un peu en dedans; aussitôt que le tendon du long fléchisseur a été mis en ligne directe , il a tiré les os vers leur situation naturelle.

« Je n'ai jamais, dit l'auteur, rencontré cette espèce de luxation sur le vivant , mais je présume qu'elle n'a besoin d'aucune manœuvre chirurgicale pour être réduite, car la seule action du long lléchisseur ou d'une légère pression exercée par le patient lui-même sur l'articulation doit suffire. Cela se conçoit , attendu le peu de déplacement musculaire capable d'opposer une résistance sérieuse.

i> Luxation complète simple. Caractères : tumeur antérieure et postérieure bien marquée. La tumeur postérieure est un peu en dedans. L'articulation phalangophalangienne est fléchie et peut être cependant facilement étendue. Dissection : Les miiscles adducteur et abducteur sont à peu prés comme dans le cas précédent. La portion interne de la moitié externe du coiu't fléchisseur est déchirée par rextréniite de l'os métacarpien ; la moitié interne est adaptée sur le côté interne de l'os , et un peu en arrière. Le tendon du long fléchisseur a glissé de la partie antérieure de l'articulation au côté interne de l'os métacarpien, et est poussé considérablement en arrière, pressant sur la portion interne du court fléchisseur ; la portion de la gaine qui le lie à Tarticulation et à l'extrémité de l'os métacarpien est déchirée ; celle qui l'unit à la phalange est saine. L* ligament antérieur est déchiré , à l'exception de sa portion interne, (jui est intacte. Le ligament postérieur est entier, quoique tendu; l'interne est également sain. La portion antérieure du ligament externe est légèrement déchirée, la postérieure est fort tendue, refoulée en arrière, et traverse un peu l'os métacarpien. Le déplacement de la phalange en arrière ne dépasse pas

un demi-ponce. Les os sésamoïdes restent attachés à la phalange. La réduction sur le cadavre a été facile.

» Chez le vivant les difficultés proviennent:!» de l'action musculaire. Les muscles les moins lésés et dont l'action est la plus facile à surmonter sont les extenseurs , l'adducteur et l'abducteur. Les fléchisseurs long et court sont moins aises à combattre. Nous voyons en effet que Tos métacarpien se porte toujours à travers la portion externe du court fléchisseur , et qu'il s'adapte très fortement contre les fibres restantes et la moitié interne du même muscle, et que le tendon du long fléchisseur place sur le côté interne de l'articulation tire les phalanges en dedans et les porte fortement en contact avec l'os métacarpien.Ce«i obstacles, bien que fort grands en réalité, sont néanmoins, d'après l'auteur, surmontables à l'aide de la saignée , des antirnoniaux et de la poulie ; 2° des ligamens. IMes expériences m'ont fait reconnaître , dit M. Lawrie , qu'on a trop attribué aux ligamens latéraux dans la résistance qu'on éprouve. S'ils étaient la cause de la difficulté, on aurait du l'éprouver à peu près également sur le cadavre que sur le vivant , ce qui n'est pas. C'est selon lui une erreur de croire que l'os métacarpien est reteiui par les ligamens latéraux qui l'empêchent de glisser. Le ligament interne est trop petit pour offrir de la résistance , et rexterne ne parait pas être trop opposant , car la phalange étant tirée en dedans, ce dernier ligament se trouve entraîné dans son sens, et un peu en travers sur l'os métacarpien; d'où il résulte que dans les efforts de réduction , il agit sur le côté externe de la face dorsale du même os. Si la phalange luxée était poussée en avant et fléchie vers la paume de la main , par le chirurgien , la résistance serait peut-être considérable ; mais jamais cela ne doit se faire pour la réduction. Kn conséquence, rien ne peut justifier la praticpie de Desault , qui prescrit d'inciser les ligamens. Pour surmonter les difficultés il faut , d'après l'auteur, faire usage de la poulie , presser les os en sens contraire , en poussant le métacarpien du côté de la paume, et la phalange du côté dorsal; étendre le pouce dans la direction de la pointe des autres doigts et

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non vers la paume; presser en même temps les os métacarpiens en arrière et en avant , et la phalange en avant et en dehors; enfin fléchir tout d'un coup Tarticulation, et la réduction a lieu; 5° des saillies osseuses existantes sur le dos du métacarpe et sur la face antérieure de la phalange. Les mêmes manœuvres ci-dessus suflisent pour surmonter cet obstacle.

i> Luxation complète compliquée. La variété dont l'auteur veut ici parler consiste dans un déplacement plus grand que dans le cas précédent ; les os chevauchent d'un pouce et demi au moins. Dans ce cas l'extrémité de Tos métacarpien a complètement traversé la portion interne de la moitié externe du muscle court fléchisseur ; le ligament antérieur est complètement déchiré à son attache à Tos métacarpien, et reste adhérent à la phalange et aux ossésamoïdes; il est en conséquence, avec ces mêmes os , poussé en arrière par la phalange et placé entre elle et l'os métacarpien. Cet état est rendu permanent par la contraction des muscles attachés aux os sésamoïdes et au ligament antérieur ; toutes les lésions sont ici plus exagérées que dans les deux cas prècédens. Il résulte que l'ouverture ligamenteuse par laquelle s'est échappé l'os métacarpien est poussée en arrière d'un demi -pouce environ; les restes de ce ligament , conjointement aux os sésamoïdes, forment une cloison entre les os déplacés. C'est cette cloison qui oppose quel [uefois une résistance insurmontable aux efforts de réduction. Ces observations expliquent pourquoi laréducsion a été possible dans quelques cas, impossible dans d'autres. La position du nerf digital dans le cas ci -dessus démontre qu'a l'exception des os sésamoïdes et du ligament , les autres tissus sont plus fermement applitpjés à la phalange (pii les eniraine en arrière et s'en coilfe , qu'à l'os nM't,i( arpicn. Lorsque la réduction [)arait impraticable par les moyens ci-dessus , l'auteur [)rescril le procédé suivant : i>reliez une clé de ()orte «pii st)it i)liis longue que le doigt ; adaptez le pouce luxé dans son aiuieau, fixez b; et appliquez la poulie a la de ; donne/: en al tendant du tarire éméiiqije ; saignez jusqu'à la syncope; ein|»loyez en même teirq)s les manipulalions ci-devant indiquées. M. Lawric ira[i-

prouve pas en général l'emploi du bistouri pour cette réduction; néanmoins, si l'on s'y décide, il faudrait, dit-il, n'en employer qu'un fort et étroit, et le glisser, si la chose est possible, dans l'articulation et entre les os , de manière à dégager le ligament antérieur et les os sésamoïdes de leur position contre nature. Cette opération devrait être faite au moment où la poulie continue à agir. Comme le ligament latéral externe n'est pas la cause de l'obstacle, il serait tout-à-fait inutile de le couper. L'auteur l'a coupé sur le cadavre ; la réduction n'est pas pour cela devenue plus facile. Il croit que les cas les plus difficiles à réduire sont ceux dans lesquels le ligament latéral externe est complètement déchiré, parce qu'alors le déplacement est plus considérable.

» Au moment de ces expériences , sir Astley Cooper se trouvant à Glascow , on lui a présenté la pièce pathologique cidessus et on lui a demandé d'où il croyait que provenait ladidiculté de la réduction : il a répondu , des os sésamoïdes. Cette réponse s'accorde parfaitement avec les faits qui précèdent. » ( London médical Gazelte^ décembre 1857.)

Avant M. Lawrie personne n'avait parlé des luxations incomplètes de la première phalange du pouce. Nous ne sachons pas cependant que la chose ait jamais été constatée sur le vivant ; il serait pourtant possible que des cas de cette espèce dans les(juels la réduction avait été très facile , ne fussent (\ue des luxations incomplètes. La partie la plus neuve et la plus importante du travail que nous venons de faire connaître est relative aux conditions matérielles qui mettent obstacle à la réduction. Déjà Dupuytren avait appelé l'attention sur ce i)oint.

Ces faits conduisent naturellement à cette conséquence pratique, que toutes les fois que le pouce résiste aux manœuvres ordinaires de réduction, il ne faut point en venir à renq)l()i du bisîouri |K)ur enlever Tobslacle, sous peine devoir le malade rester estropié.

Lu avril 1S27, IM. I.isfranc présenta à l'Académie de médecine un(^ pièce paihologi(jU(^ sur laquelle on voyait une luxatioi; aneieiuK; (h; la première phalange du pouce siu- la face postérieure du [)remiei'

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inélacarpioii. « Cotîc pièce prouve, dit ce cliiriiri-'icn, que les tendons extenseurs peuvent rester sur la face dorsale des os, mais que le tendon du long (lécliisseur propre du pouce est placé sur le côté interne et ensuite postérieur de rextremité inférieure du méiacaipien. Après avoir fait sentir l'importance de la position de ce tendon , sous le rapport de la réduction de la luxation, M. Lisfranc fait voir que les os déplacés se sont foruié une fausse articulation. » {Hcv. î/?6'c/. , 1827, t. n, p. r)23.)

Dans la luxation en avant, la tête du inélacarpien , passant sur la face palmaire de la plialanj,^', fend, au dire de (juehpies nuteuis, le nuiscle court fléchisseur du pouce et s'y étrangle comme dans une boutoiniière; de soite que les efforis de réduction deviennent eux méuies un obstacle à la réducticHi. Selon Dupuytren , les ligamens latéraux, s'ils ne sont pas rompus, «icviennent perpendiculaires à la phalange de parallèles qu'ils éîaient, et la fixent inéliranlabiement dans sa nouvelle position. {1er. oraV.s, t. ii, p. 29^ '2" édit.)

Un article publié dans la La?icefte française ( t. Tî, p. 7ôO), un an avant la thèse de jM. Pailloux (I^u'is, 1827), que citent tous les chirurgiens de notre époque, tels que MM l'iandiu, I\lalgaigue, Velpeau, a indiqué une autre cause de cette résistance. Depuis, i\l. Vidal a réclanié la priorité romme auteur de Tarticle cité, et a développé ainsi son idée.

l.a dilliculié signalée dépend d'une boutonnière qui étrangle la tète du métacarl)ien, car elle se ferme de ])lus en plus à mesure qu'on opère des ti-actions, elle est formée en dehors par la portion externe du petit lléchisseur du pouce et par le court al)ducleur; en dedans, au contraire , par la portion interne du petit lléchisseur et l'adducteur, (^onime les léles de ces niusrles s'insèrent à l'exlremilé supérieure de la première phalange, elles sont transportées en arrière avec cette phalange, et la tète du métacarpien se trouve prise entre ces muscles.

Cet accident donna à celte époque l'idée de réséquer la létc du mélacar[)ien ; plus tard, M Alalgaigne proposa rii.ei>ion de la p;ulie externe de la bouionnière.

De bon côté, 'M. Veli'cau explique cet

accident de la manière suivante : « Cet obstacle noté par Hey, encore plus manifeste dans la luxation antérieure , à cause des dimensions de la tète métacarpienne en avant, a porté IM. Evans à faire l'excision des extrémités osseuses, et M. Bell à diviser les ligamens latéraux de l'article, au moyen d'une aiguille à cataracte; mais des recherches de I\I. Pailloux, plus récentes, ont démontré que le ligament antérieur est ici la difficulté principale. Solidement uni à la phalange, c'est du métacarpien (ju'il se sépare. Une fois entraîné avec les fibres du court fléchisseur, (pii s'y attache sur le dos de la tête osseuse , tous les efforts pour ramener la phalange en avant tendent à le placer entre la surface articulaire , et la luxation se reproduit aussitôt. Aussi M. Pailloux trouve-t-il (ju'au lieu de tirer .iir le pouce, on doit le faire basculer en arrière, afin de forcer le bord libre rompu du ligament à se présenter le l)remier au-devant du cartilage métacar- |)ien, et de n'abaisser la phalange que plus tard. » (Yelpeau, ^7iat. chir., t. ii, pag. 406.)

On romprend,au reste, que quel que soit le sens dans lejjuel s'opère la luxation de la première phalange, la violence (jui l'accompagne peut être telle que l'extrémité de cet os perce les parties molles et se montre à l'extérieur. La lésion est alors excessivement grave. Le docteur Cramer, d'Allemagne, a publié un exemple de ce cas, qui a été reproduit dans la traduction des œuvres de sir A. Cooper, par MM.

Chassaignac et lUchelot. Il s'agit d'une femme âgée de trente et un ans, enceinte au huitième mois, qui, dans une chute sur le dos, eut la main rudement heurtée contre une pierre; la seconde phalange céda au choc, mais la première, poussée en avant, rompit le ligament capsulaire, et toutes les parties molles placées au-devant d'elle à la paume de la main; il y eut en même temps une rupture du tendon du long fléchisseur du pouce Réaction gangreneuse de la plaie. Le douzième jour, le doigt se détache dans un état de sphacèle; irismus, accouchement prématuré, délire, mort.

Le mécanisme des luxations de la première phalange du pouce est facile à concevoir, d'après les faits qui précèdent. La

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luxation en arrière s'opère lorsque ce doigt est forcé dans l'extension par une violence extérieure : alors la base de celte phalange glisse de devant en arrière sur la tête du premier os du métacarpe, et passe derrière cette éminence en déchirant le ligament capsulaire et distendant les tendons des muscles extenseurs; les ligamens latéraux éprouvent un changement de direction.

(Boyer.) Le mécanisme estTinverse de celui-ci dans la luxation antérieure, etc.

Les caractères de la maladie sont très faciles à saisir. INous venons déjà de voir quels étaient ceux de la luxation en arrière dans le fait de M. Lawrie. Dans un autre de même espèce de Dupuytren, il s'agit d'un homme robuste âgé de vingt-huit ans qui en tombant avait porté le poids du corps sur la paume de la main, surtout à la face antérieure du pouce. A Texamen , vingtquatre jours après, Dupuytren trouve les symptômes suivans :

« L'éminence thénar offre à la partie supérieure une saillie contre nature qui est évidemment formée par la tête du métacarpien , qui semble presque sous-cutanée; l'extrémité supérieure de la première phalange fait saillie en arrière et au-dessus de rextrémité métacarpienne; la phalange ne décrit pas avec le métacarpien un angle prescjue droit comme dans les cas les plus ordinaires; la direction des deux os est parallèle , ils sont appliqués l'un contre l'autre; il n'y a, pour ainsi dire , déplacement que selon la longueur. La peau qui recouvre le bord supérieur de Tadducleur du pouce , et qui se trouve entre la base de ce doigt et celle de Tindcx, au lieu de former un seul repli tranchant, que l'on voit bien dans l'abduction du pouce, celte peau forme deux replis, assez s;iillans, qui circonscrivent un espace triangulaire, dont la base correspond à la base du pouce et le sommet à la ba-e de l'index. Au lieu des rides transversales (pie Ton observe pendant ce mouvemenX à la face externe de rcminence tliéuar, on voit des rides longitudinales, c'est-a-dire suivant Taxe du premier mélacar[)ien. 11 n'est pas nécessaire de dire (jue If [)ou(;e est raccourci , que sa dcrni«.'ie phalange est un ptn Ib;chie et qu'il est impossible d'étendre ou de fléchir la première; mais ce (pi'ou ne doit pas omettre, c'est la facilite avfc la-

quelle on pouvait faire exécuter à cette première phalange des mouvemens latéraux, sans occasionner la plus légère doulem\ D'ailleurs, aucun gonflement au pouce et à la main. » [L. c.) La réduction de cette luxation a été impossible.

Dans la luxation antérieure, les caractères sont l'opposé des précédens. Une femme tombe sur les deux mains, elle se fracture le radius d'un côté et se luxe la première phalange du pouce en avant.

« Le pouce était dans la position où il se trouve chez les individus qui ont la faculté de le courber fortement en arrière. Le doigt, promené sur la face palmaire, y sentait la saillie de l'os du métacarpe , et sur la face dorsale la base de la première phalange. » (Dupuytren.)

Dans un autre cas existant depuis dix ans, la première phalange était fortement redressée vers la face dorsale de la main et ne pouvait être fléchie ; la seconde était à son tour fléchie sur la première, et ne pouvait être redressée par aucun efl'ort.

[ma.)

Quant aux caractères des luxations latérales, ils se rapportent à l'une ou à l'autre des espèces précédentes , avec quelques variantes faciles à prévoir. « Quand la première phalange du pouce est luxée , le pouce est, dit J.-L. Petit, étendu, et les tendons extenseurs font saillie en dehors. Au contraire , lorsque la luxation est du côié de l'extension, le pouce est fléchi et la tête de la phalange fait éminence en dehors. Lorsque la luxation est en dehors, l'extrémité du pouce est tournée vers le corps; elle se porte du côté des autres doigts, lorsque la luxation est en dedans, c'est-à-dire du côté du corps. » [Mal. des os, t. I, p. 277.)

Le pronostic des luxations en question doit être toujours réservé , l'expérience ayant a[)pris que souvent le mal résiste aux tenlatives ordinaires de réduction. Il est remarquable que Iîoyer,qui regarde la luxation en arrière comme très facile à réduire, ajoute immédiatement après (ju^il en a tenté inutilement la léduction au bout de dix jours sur un prrru(piicr de Saint- (^loud, et ()ue Desauli avait échoue cgalemontsiM' un épicier de la place Mauheit, douz(; ou (juinze jouis api es l'accident (.«; même échec a été éprouvé par d'autres.

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" J'ai vu deux fois, dit 31. Velpeau , la première phalange du pouce passer audevant du premier métacarpien. Dans le premier exemple, la luxation avait lieu depuis trois jours. Il n'y avait point d'inflammation. J'essayai de réduire , et tous mes efîorts furent inutiles. Le lendemain , M. Bougon fit également de vaines tentatives pour y parvenir. Knfln, M. Roux ne fut pas plus heureux quatre jours après. »

{Anat. chir., t. ir, p. 495.)

Nous venons de voir d'aillenrs que Dupuytren échoua également dans un cas datant de vingt- quatre jours, et dans un autre le pouce tomba en gangrène après la réduction , quoique la luxation fût simple. (Leçons orales , t. ii, p. 59, 2^ édit.) « La première phalange du pouce, dit judicieusement J.-L. Petit, ne se réduit pas sans quelque peine , parce que, couverte par le thénar, l'anii-thénar et l'adducteur de l'index , il est diflicile de la saisir assez fermement pour faire les extensions et vaincre la résistance de ces différens muscles. » (Loco cit., p. 279.) La réduction a été tentée de différentes manières. Hoyer recommande le procédé suivant. Un aide relient la main en agissant sur la ])artie inférieure de l'avant-bras , qu'il embrasse avec les deux mains; un autre aide vigoureux saisit le pouce et fait l'extension : lorsque le chirurgien s'aperçoit que la phalange luxée cède et obéit à la puissance extensive , il presse avec ses deux pouces sur la base de la phalange, et la pousse en devant et en bas, pendant que Taide qui fait l'extension porte cette phalange du côté de la flexion. Quand la réduction est diflicile, on place un lacs sur le pouce, afin de donner |)lus de prise à la puissance exiensive, et de pouvoir la proportionner à la résistance des muscles, en faisant agir plusieurs aides sur le lacs.

C'est de ce procédé qu'on s'est pourtant servi sans succès dans plusieurs des cas que nous venons de citer. On attribue ces insuccès au peu de prise qu'ont les lacs extenseurs sur le membre luxe.

J.-L. Petit n'a tracé aucun précepte pour cette réduction.

Dupuytren liait la main à un anneau de fer fixé au mur; il appliquait des lacs à l'extrémité du pouce, et, tandis que plusieurs aides pratiquaient l'extension , il

agissait immédiatement sur le doigt luxé en le portant fortement dans l'extension ou dans la flexion. Ce procédé, cependant, compte autant d'insuccès que le précédent.

Sir Astley Cooper s'y prend d'une autre manière pour la luxation en arrière. « Il faut , dit-il , pratiquer l'extension en fléchissant le pouce, autant que possible , vers la paume de la main , afin de mettre dans le relâchement les muscles fléchisseurs. Voici quel doit être le mode d'application de la force extensive : il peut s'appliquer également dans tous les cas de luxations des orteils , du ])uuce et des doigts. La main doit être plongée pendant long-temps dans de l'eau chaude , afin de produire le relâchement des parties. Ensuite,une lanière de cuir mince, mouillée, est appliquée aussi exactement que possible autour de la première phalange. Un ruban étroit de fil , long de deux pieds environ , est appliqué par dessus le cuir au moyen du nœud des matelots {clove hilch). Un aide place son doigt médius et son indicateur entre le pouce et l'indicateur du malade, et fait la conire-exiension, tandis que le chirurgien , avec d'autres aides, fait Textension sur la première phalange, qu'il a soin de diriger en dedans vers la paume de la main. L'extension doit être souteniie pendant très long-temps, et, si les efl'orts du chirurgien ne sont pas suivis de succès, il faut recourir au procédé suivant. Une bande de cuir et le nœud étant appliqués comme il vient d'être dit on place un fort ruban de laine entre l'os métacaipieu du pouce luxé et le doi;,'t indicateur; alors l'avant-bras est fléchi autour d'un montant de lit auquel le ruban de laine est fixe. Un mouflle est adapté au ruban qui entoure la première phalange , et l'on reprend l'extension ; ce procédé doit pres(jiie infailliblement être couronné de succès. Si cependant, malgré les efforts les plus énergiques et les mieux dirigés , la réduction ne s'opère point, il faut cesser toute tentative et se garder de diviser les parties, car, mal^M•é la non-rcduction , le pouce sera très utile au malade au bout d'ini certain temps. » [OEuvres chir., p. 124.)

En 1835, M. Pognelta a proposé de modifier de la manière suivante ce procédé.

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« Prenez un fort ruban de fil, doublezle de manière à en faire un nœud coulant dans le milieu de sa longueur, ainsi que cela avait été décrit par sir A. Cooper, mais pour une autre application ; engagez le doigt luxé dans le nœud coulant, de manière que l'anse du cordon passe audelà ou derrière la phalange luxée ; entourez ensuite autour de votre poignet droit , bien garni d'un mouchoir ou d'une compresse , les deux chefs du nœud coulant, et tirez avec force, la main étant, bien entendu , fixée par un aide. Il est clair que le nœud , placé derrière la tumeur formée par la phalange luxée , archonte fortement contre cette tumeur à mesure qu'on tire; le nœud agit ainsi d'arrière en avant contre la phalange déplacée, et tend à repousser l'os à sa place naturelle au fur et à mesure que le nœud est serré davantage par l'extension et la contre-extension. Cette espèce de nœud ne peut aucunement glisser comme dans les autres procédés , puisqu'il est retenu par l'os même déplacé contre lequel il arcboute. » {Bulletin de thérapeutique , 15 décembre 1835.)

Ce mode de réduction a été quatre fois appliqué avec succès dans des luxations de la dernière phalange par M. Peuzance.

Nous venons de voir cependant qu'il est des ras de luxations de la première phalange dans lesquels les efforts de réduction sont inutiles et même dangereux si on ne remédie pas d'abord aux dispositions organiques de la partie. Lorsque les procédés ci-dessus n'ont pu accomplir la réduction, il est prudent de ne pas trop multi[)lier les forces; ce qui reste alors de plus convenable à faire, c'est de plonger un ténolome durant les extensions , et de diviser sous la peau tous les tissus qui paraissent mettre obstacle à la réduction.

Cette idée toute rationnelle a besoin pourtant de la sanction de l'expérience.

La seconde i)halange du pouce ne se luxe ordinairement rjue dans deux sens , en arri«'re et en avant , son articulation appartenant aux ginglymoïdales. Llle ()eut cependant aussi se luxer sur les côtés , mais cfla est rare. La luxation en arrière est la plus facile et la plus coriimune. La luxation en avant est niée par quelrpies auteurs, entre autres par Boyer. IJu[)uy-

tren cependant en rapporte deux exemples : la réduction a été opérée dans un cas , mais l'articulation est restée atteinte de phlogose chronique qui s'est convertie en tumeur blanche. Dans l'autre cas , la réduction a été aussi facile , mais le malade est mort de tétanos. Les caractères en sont extrêmement évidens, le bout du doigt étant dévié dans un sens ou dans un autre , et les parties molles n'étant pas assez épaisses pour empêcher l'inspection oculaire de la déviation osseuse. La réduction s'opère à l'aide des procédés cidessus , surtout du nœud coulant placé derrière la phalange luxée , ainsi que l'a fait M. Peuzance. Souvent ces luxations sont restées non réduites faute de cette précaution de placer le lacs en arrière et en partie sur l'extrémité même delà phalange luxée. Le peu de prise qu'offraient les procédés ordinaires sur le bout unguéal de la phalange avait inspiré à un auteur l'idée de saisir la phalange avec des tenailles pour la réduire ; et J.-L. Petit dit que ce chirurgien mériteraitbien d'avoir les doigts pinces !

Les autres doigts offrent à peu de chose près les mêmes conditions que le pouce sous le point de vue des luxations, surtout le petit doigt. En conséquence, nous pouvons appliquer aux quatre derniers doigts les idées pathologiques et thérapeutiques que nous venons d'exposer pour le pouce.

Les brûlures des doigts n'offrent rien qui ne se trouve exposé dans l'article général.(^.Brûlure.) Rappelons seulement ce que nous avons déjà dit relativement aux pansemens ; savoir, qu'il faut veiller attentivement à ce que les doigts ne se réunissent vicieusement entre eux , ou avec l'une ou l'autre face de la main. La palette de bois, les bandelettes agglutinatives, le gantelet, des compresses diversement arrangées , tels sont les moyens principaux qu'on emploie pour cela. Malheureusement cependant, lorsfjue la brûlure est considérable, (|ue la peau a été détruite dans une grande étendue , il est pres(|ue impossible d'en prévenir les difformités.

§ JIL PhLOGOSES, ULCltRATION.S, NÉ-

ciiosi:, c;ANGRi;NK. Les phlogoscs des doigts sont connues sous le nom de panaris. (^. ce mot.) Les ulcérations des doigtH n'olTrent

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rien qui ne soit commun aux ulcérations des autres régions du corps; en conséquence nous renvoyons à l'article général. Disons cependant qu'il est une espèce d'ulcération particulière aux doigts qu'on appelle engelures. (/^. ce mot.)

La nécrose des phalanges ne présente d'autre particularité que Tabsence de reproduction de l'os mortifié. Aussi , son existence entraîne toujours, soit une difformité inévitable, soit la nécessité de pratiquer l'amputation du doigt. Comme nécrose, cette maladie n'offre aucune condition qui nous oblige à nous écarter des règles générales. (^. Nécrose, Panaris.)

La (jangrène n'est pas rare aux doigts. Celle que produit la congélation est la plus fréquente dans les pays septentrionaux. La gangrène plilogistique et la gangrène par combustion sont excessivement fréquentes.

Knfin, dans ces derniers temps, on a aussi observé quelques exemples de gangrène sèche ou sénile qui s'est bornée aux doigts. {The medico -chirurgical llevino, décembre 1857.) Psous avons observé nous-mèmc un exemple de ce cas à la clinique de Dupuyiren. La description de tous ces faits appartient à un autre article. (^.

GANGRicNE.)

§ 1\ . Tumeurs. Les tumeurs des doigts sont les unes inflammatoires (/^. Panaris, Tumeur blanche) , les autres épidermiques (/^.Verrues, Cornéks [productions]), d'autres sanguines ( /^.Érectiles), d'autres cancéreuses {r. Main), d'autres osseuses [r. Exostoses) , d'autres crépitantes [l^. AvANT-BRAs),d'aulres enfin synoviales (^^. Tendons).

§ V. Opérations. Amputation. Dionis avait réduit à trois les indications de l'aml)utation des doigts. «( L'extirpation d'un ddigt se fait, dit-il, en trois 0(;casions; Ici première , quand par quelque accident il est brisé et écrasé ; la seconde, quand il t'st gangrené ; la troisiènic! , quand un enfant en naissant ap[)orte un ou i)hisieurs doigts surimmeraires. » ( Huitième démonstration). Ces indications cependant ne sont j)as les seules (pii réclament lamputation en question : certains panaris ar.c()M)|)a.;nés de suppurations iirofondcs, dexfoiialion des tendons; les snppurations articulaires , les tumeurs blanches; certaines tumeurs sanguincs^encéphaloides

ou d'autre nature; la carie, la nécrose des phalanges , le spina-ventosa ; certaines brûlures , les ulcérations étendues et de mauvais caractère; l'ankylose, etc., sont aussi au nombre des circonstances qui peuvent réclamer l'amputation des doigts. <« Les anciens, dit Garengeot, croyaient que les plaies des articulations étaient absolument incurables, et, frappés de ce préjugé, ils n'osaient couper les membres dans leurs articles. Qnand les doigts étaient écrasés, gangrenés, cariés, etc., ils les coupaient cependant; mais ils se servaient de méthodes très douloureuses, fort grossières, et qui souvent n'avaient pas un bon succès. Ils ont tous ordonné de couper les doigts dans le milieu de leurs phalanges; et les uns se sont servis pour cette opération, de tenailles incisives ; les autres faisaient mettre le doigt sur un billot de bois, et, posant un ciseau sur le milieu du corps de la phalange, ils donnaient un cou[) de maillet sur la tète du ciseau , et cou[)aient ainsi le doigt. Les troisièmes enfin, ont cru mieux réussir en faisant faire de petites scies avec lesquelles ils sciaient les doigts dans le milieu de leurs phalanges. Outre la cruauté des deux premières méthodes , et la douleur qu'elles excitaient, elles étaient encore très souvent suivies d'accidens qui empêchaient le succès de l'opération; car elles éclataient quelquefois les os , et la maladie était cnsnite accompagnée de symptômes très fâcheux, et la guérison était très longue et très difficile. De plus, en coupant les phalanges dans le milieu de leur corps, le bout qui reste est très difiorme , inutile et fort incommode, particulièrement quand c'est la première phalange , je veux dire celle qui est jointe avec le métacarpe. Cet inconvénient arrive toujours quand on se sert de la troisième méthode des anciens.» { Traité des opérations ., t. m, p. 429, 5"'édit. ) Garengeot voulait, comme on le voit, qu'on anq)ulàl le doigt toujours dans les articulations et jamais dans la continuité. Dionis tient le même langage.

liertrandiproi)osait d'amputer indistinctement à toutes les phalanges, selon le siège et l'étendue de la maladie, mais toujours aussi dans les articulations, (^omme Garengeot il proscrivait l'amputation dans la continuité. ( Traité des opérations, p. 506.)

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Boyer et la plupart des modernes ont suivi les mêmes erremens ; ils ont proscrit l'amputation dans la continuité, et pour les doigts du milieu ils veulent de rigueur que Famputation ait toujours lieu dans Tarticulation métacarpo-phalangienne , quelle que soit l'étendue de la maladie qui la réclame. «C'est toujours, dit Boyer, par choix qu'on ampute dans l'articulation de la seconde phalange avec la première, et dans celle de la troisième avec la seconde. Les phalanges ont trop peu de longueur pour qu'on les ampute dans leur continuité; d'ailleurs la portion restante de la phalange étant privée de ses mouvemens ne peut être d'aucune utilité. Au doigt du milieu et à l'annulaire , lorsque la maladie exige qu'on ampute dans l'articulation de la seconde phalange avec la première, nous pensonsqu il vaut mieux emporter le doigt en entier en le coupant dans son articulation avec l'os du métacarpe. La conservation de la première phalange de ces doigts n'a pas seulement l'inconvénient d'une plus grande difformité, elle a encore celui de nuire aux fonctions de la main et de les rendre douloureuses par les chocs continuels et inévitables auxquels elle est exposée. Nous avons vu des ouvriers, particulièrement des cordonniers, qui ont pris le parti d'en faire faire lablation.'» {Malad. chir.^ t. xi, p. 490).

Guthrie cependant n'a point dédaigné l'amputation avec la scie. '« Quoiqu'il convienne généralement, dit-il, d'amputer les doigts dans l'articulation, cependant, lorsque la maladie y a son siège et qu'elle ne s'étend pas au-delà , il vaut mieux scier l'os que • d'opérer sur l'articulation voisine.» (On Gunshot IVounds , p. 584, et S. Cooper.)

M. Bégin a partagé cette manière de Yoir. '< Quelques persoiuies, dit-il, redoutant, ainsi que je l'ai dit, l'immobilité de la première phalange des doigts, sacrifient l'organe entier, lorsqu'il était nécessaire d'amputer entre Cette phalange et la seconde. Non seulement cette pratique n'est pas raisonnable, tuais, lors(pie l'on peut conserver lapins grande partie de la première phalange, il e<«t préférable d'amputer dans larontiiiuité plutôt que <le remonter à l'artieiilaliori su[)érieure. Le troneoii de la phalange restée se meul fort bien , et en

s'interposent entre les deux doigts voisins, maintient leur direction et rend la perte de la force delà main moins considérable. Plusieurs militaires opérés ainsi par moi s'applaudissent d'avoir conservé le moignon qui leur reste. » [Nouv. élém. de chir.j t. II, p. 968, 2^ édit. }

M. iMoreau , chirurgien aide-major au Val-de-Grâce, est même allé plus loin. Il voulait qu'on ne pratiquât en général que l'amputation avec la scie dans la continuité des phalanges. Il prétend que ce mode opératoire présente de grands avantages sur la simple désarticulation. {Gaz. «iéd.,l856, p. 93.) Cet auteur cependant n'appuie sa règle générale que sur un seul fait qui lui est propre.

M. Velpeau a, de son côté, repris ce sujet en sous-œuvre, et conclut également à l'amputation dans la continuité pour les cas où la maladie ne s'étend pas jusqu'à l'articulation supérieure. De sorte que , comme dans les autres membres, nous avons aux doigts deux catégories d'amputations à étudier, celles dans la continuité et celles dans la contiguïté.

Bans la continuité. On conçoit que pour être praticable (l'amputation dans la continuité), il ne faut pas que le mal dépasse le milieu de la phalange. 11 y aurait, dans le cas contraire, convenance d'opérer dans l'articulation. Une remarque importante dans cette amputation comme dans la désarticulation , c'est d'adapter dans le pansement les surfaces de la plaie, de manière que les tendons des deux faces se trouvent en contact réciprofiue. En acquérant des adhérences entre eux au-devant du tronçon osseux, ils agissent par la suite comme sur une poulie , et redonnent au moignon beaucoup de force et sa motilité presque naturelle. Ce fait, mis d'abord en évidence par ^I. Blandin pour l'amputation du demi-pied, devient aujotUMrhui d'une application générale dans les amputations de la main, des doigts et de toutes les parties dont la motilité est une des conditions essentielles de leurs fonctions. De là la nécessité de ménnger les tendons dans les incisions, et de les laisser assez longs pour remplir cette indication. On peut, pour celte ojM'ralion , suivre soit la méthode circulaire, soit la méthode à lambeaux.

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Pour amputer circulairement, on fait fixer la main dans la pronation par un aide, le doigt étendu, les autres lléchis avec ou sans le secours d'une compresse; le chirurgien incise les téginnens et les autres parties molles jusqu'à l'os, le plus près possible des tissus malades, les dissèque, les relève et retranche ensuite la phalange à Taide d'une petite scie, à quelques lignes plus haut. M. Velpeau préfère pour ce dernier temps de bonnes tenailles incisives. Cet instrument ne nous paraît pas mériter la préférence sur la scie.

La méthode à lambeaux pourrait convenir surtout dans des cas où les tégumens auraient été intéresses d'une certaine manière par une cause traumatique ou par une affection spontanée. Si l'on en a du reste le choix, on peut pratiquer un lambeau sur la face palmaire et terminer circulairement la section des parties molles. On scie l'os comme dans le cas précédent.

Aucune ligature n'est ici ordinairement nécessaire au pansement, la seule compression suffisant pour arrêter le sang. La réunion , dans le cas d'amputation circulaire , doit se faire transversalement , ou par le rapprochement des faces dorsale et palmaire qui correspondent au plus petit diamètre. Règle générale, la cicatrice ne doit correspondre ni à la face palmaire ni à la dorsale, par des raisons faciles à deviner; aussi doit-on faire en sorte de la circonscrire à la face même du petit moignon.

Bans la contiguïté. 1° La méthode circulaire pourrait être parfaitement appliquée aux doigts, soit qu'on dût am[)uter dans l'articulation métacarpo-phalangienne, ou dans les articulations inter-phalangiennes. On divise circulairement les parlies molles à 5, 4 lignes au-dessous de 1 articulation^ ou plutôt des plis cutanés palmaires; on dissrcpie et on fait relever ces parties ; on ouvre la capsule, on coupe les ligamens et Ton désarlicule en glissant la lame du bistouri entre les surfaces artirulaires. M. Velpeau veut que la première incision ne comprenne que la peau seulement, <pie la seconde divise le tendon extenseur, q\ie la troisième divise la capsule pour permettre au bistouri d'entrer dans l'articulation et de couper les ligamens latéraux, et enfin que les ten-

dons fléchisseurs ne soient attaqués qu'en dernier lieu par le passage du bistouri de l'articulation vers la face palmaire. Il est facile de prévoir cependant que de celte manière, les tendons ne seraient coupes que juste au niveau de l'articulation ; tandis qu'en les divisant du premier coup circulaire , comme nous l'avons dit, outre que l'opération va plus vite, les tendons restans sont plus longs et viennent avec le lambeau se placer au devant de la phalange et former ensuite poulie , avantage réel pour le malade dans les cas d'amputation inter-phalangienne. Le mode opératoire que nous recommandons se trouve d'ailleurs soigneusement décrit dans Bertrandi (ouu. ctf., p. 504). Cet auteur conseille en outre, pour mieux couper les fléchisseurs, de porter la phalange dans l'extension forcée au moment où le bistouri passe vers la face palmaire afin que ces tendons fassent saillie de ce côté. Il prescrit aussi pour cela l'usage d'un bistouri fort étroit.

Pour faire glisser le bistouri entre les surfaces articulaires , Garengeot fait observer, « qu'il faut avoir la précaution de le fléchir auparavant, afin de donner plus de jour à l'articulation et d'en apercevoir plus facilement les ligamens. Lorsque les ligamens de l'articulation sont à demi coupes, on étend ou on redresse le doigt sans ôter le bistouri, et on achève de couper le ligament, et si on sent de la résistance, elle n'est causée que par les os sésamoïdes ; alors il faut couper ou plus haut ou plus bas , sans abandonner la tète de l'os avec l'instrument. » {Loco cit., p. 452.)

Quelques auteurs, entre autres IM. Bégin, blâment ce mode opératoire. D'autres, tels que 31. Velpeau et plusieurs chirurgiens anglais, le recommandent. Évidemment, il peut être utilement employé, surtout i)our les seconde et troisième phalanges.

2° La méthode à lambeaux est plus généralement employée. Ici, comme dans les autres régions des membres , les idées ont singulièrement varié relativement à la construction des lambeaux. Les uns ont proposé de faire deux lambeaux, l'un en arrière, l'autre en avant; d'autres, de les praticjuer latéralement ; les autres.

de n'en faire qu'un, en avant seulement, ou Lien en arrière. D'autres, enfin, ont proposé de modifier de différentes manières ces mêmes idées fondamentales. On conçoit à peine que pour une si minime opération on ait fait tant de frais d'invention et imaginé tant de procédés, que la pratique et l'étude en soient devenues, pour ainsi dire, embarrassantes.

Procédé à double lambeau, dorso-paltnaire. Boyer appelle procédé ordinaire un mode opératoire qui consiste dans un double lambeau antéro-postérieur. 11 le décrit de la manière suivante :

« Le malade étant assis sur une cbaise , un aide tient la main en pronation et les autres doigts fléchis ou écai tés , suivant qu'ils conservent leur mobilité, ou que la maladie pour laquelle on pratique Toperalion les a rendus immobiles, comme cela a souvent lieu dans le panaris. Le chirurgien, debout ou assis vis-à-vis le malade, saisit la phalange qui doit être amputée avec le pouce et l'indicateur de la main gauche. Il tient le bistouri comme pour couper de dehors en dedans, et fait à la peau qui couvre la partie postérieure de l'articulation une incision demi -circulaire , dont la convexité est tournée vers l'extrémité du doigt , et dont la partie moyenne correspond à deux lignes environ au-dessus de l'articulation, pendant que les extrémités tombent immédiatement sur les côtés. Il fait cette incision en conduisant le bistouri du côté cubital de l'articul.ition vers le côté radial , si c'est la main droite sur laquelle on opère , et du côte radial vers le cubital , si c'est sur la main gauche. Le chirurgien détache la peau jusqu'au niveau de l'articulation, ensuite il coupe successivement les ligamens latéraux, le tendo[i du muscle extenseur et la capsule articulaire; et, à mesure qu'il divise ces parties, il abaisse la phalange pour la luxer et l'éloigner de celle avec lafjuelle elle est arliculce. Alors il donne à la lame du bistouri une direction horizontale, et la faisant glisser le long de la lace palmaire de la |»tialange, il sépare celle-ci de la [w/.m dont il (orme un lambeau (ju'il achcvc de couper lorsqu'il juge qu'il a assez d'étendue pour recouvrir entièrement la surface arliciilaire de la phalange restante. On applique ce lambeau sur cette phalange , et

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on l'y maintient avec des bandelettes agglutinatives; on couvre ensuite le moignon avec un plumasseau enduit de cérat , des compresses étroites , dirigées de la face palmaire à la face dorsale du moignon, et le tout est assujetti avec une petite bande roulée. Le procédé est le même pour l'amputation de la troisième phalange et pour celle de la seconde, parce qu'il y a identité de conformation et de structure entre les articulations de ces phalanges. » [Loc. cit.^ p. 191.)

Garengeot décrit et conseille un procédé analogue. Au lieu de faire le lambeau dorsal pour l'incision demi-circulaire, exécutée d'un seul trait, cet auteur veut qu'on pratique d'abord deux incisions latérales qui s'étendent jusqu'au tiers de la phalange, lesquelles sont réunies ensuite par une troisième incision circulaire. Le reste du procédé est le même. On ne voit pas trop les avantages des deux premières incisions, si ce n'est pour faciliter la dissection et le renversement du lambeau etladénudation de l'articulation.

M. Velpeau attribue à Richerand et à M. Gouraud le procédé à double lambeau, tel que nous venons de le représenter d'après Boyer. Il y a assurément là inadvertance, car le procédé de cet auteur nous vient très probablement de l'école de Desault, etjdans tous les cas, il est antérieur à la description de ces messieurs. M. Rust de Berlin a modifié ce mode opératoire en rendant le lambeau palmaire plus long que l'autre. M. Velpeau paraît y attacher de l'importance puisqu'il le propose comme procédé général.

Quelques auteurs, entre autres Ledran et Maingault, avaient proposé de faire deux lambeaux latéraux au lieu de deux lambeaux antéro-postéi leurs; mais on a reconnu des défauts sérieux à ce mode opératoire, et personne ne le fait dans la pratique de nos jours.

Procédé à un lambeau palmaire. On peut commencer l'opération par la face palmaire ou [)ar la face dorsale. Le premier inode a[)partient à M. Lisfranc, et il est généraleinent adopté. La main est placée dans la supination, le doigt maintenu étendu avec le pouc(! de la main gauche qui appuie sur son (!.\tremite, tandis (jue l'indicateur avance en dessous de la join-

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ture à ouvrir. Le bistouri, tenu à plat, est sonnes du monde , dit Laroche , mais, alors plongé de droite à gauche, au devant chez les sujets qui travaillent à la terre, de l'articulation, sous le pli transversal elle court risque de frotter douloureusequ'on y remarque , si Ton opère entre la ment contre les corps durs, qu'une infipremière phalange et la seconde, et à une ^ nité d'ouvriers sont obligés d'embrasser ligne plus bas, lorsqu'on retranche seule- I avec la main. En conséquence , c'est par

ment la troisième. Le chirurgien forme et détache ensuite un lambeau palmaire, que l'aide relève ; puis , ouvrant la partie antérieure de la capsule, et divisant les ligamens latéraux , il termine l'opération par la section des tissu? poslérieuremcnt situés.

Le second mode s'exécute de la manière suivante. « La main doit être placée dans la pronation , et soutenue par un aide qui, maintenant fléchis les doigts sains, tire en arrière la peau de celui sur lequel on va opérer , et le présente en quelque sorte au chirurgien. Celui-ci saisit de la main gauche l'extrémité de l'organe à retrancher, la fléchit à angle droit , et , avec un bistouri à lame longue et étroite, divise transversalement la partie postérieure de l'articulation. Cette section doit tomber en avant de la saillie formée par le sommet de la phalange restante, et ouvrir du même coup les tégumens et la capsule articulaire. Ensuite, le bistouri, étant porté à droite et à gauche, coupe les ligamens latéraux, puis, l'engageant entre les os, le chirurgien termine l'opération en taillant un lambeau palmaire assez long pour recouvrir la plaie. • M. Bégin, à qui nous avons emprunté cette description , donne ce mode opératoire sous le titre de Procédé ordinaire^ ce qui veut dire, nous présumons, que ce chirurgien le préfère aux autres.

M. Yelpeau attribue ce procédé à de Laroche ou à Loder ; il veut que la première incision porte à une ligne environ au-devant du pli transversal du dos du presque subitement le tranchant à la perdoigt , pour ei'.trer du premier coup dans pendiculaire pour tailler transversalement l'article. i l'extrémité du lambeau; et, quand l'inci-

Procédé à un lambeau dorsal. « Ouand sion est arrivée à la commissure digitale la maladie empêche de former le lambeau même, on abaisse la main en portant le en avant , on peut couper la peau à une manche de l'instrument vers le poignet du ligne au-devant de la raimue palmaire, [ malade, pour faire à la face palmaire la arriver à la coulisse fibreuse, aux tendons, ' même incision oblique qu'à la face dorà rarliculalion,aux ligamens latéraux, et sale; 2« on détache ce premier lambeau terminer en formant un lambeau aux do- delà phalange; puis, agissant en sciant sUr

nécessité et non par préférence qu'il faut opérer ainsi. » (Yelpeau, Mêd. opér. , t. 11, p. 599.)

Les procédés que nous venons de décrire sont applicables principalement aux articulations inîer-phalangiennes. Aux articulations métacarpophalangiennes d'autres préceptes sont nécessaires.

Amputation de chaque doigt en totalité. Méthode d lambeaux. Procédé de M. Lisfranc. « La main étant mise en pronntion, les doigts voisins écartés par un aide, l'opérateur saisit la première phalange par ses faces dorsale et palmaire, et lui fait exécuter les mouvemens nécessaires pour (jue l'indicateur de la main droite, suivant les données établies, puisse sentir et reconnaître l'articulation. Ces préliminaires accomplis, 1» on fléchit la phalange à angle de 45" , on tend la peau par en bas , tandis qu'elle est retirée en haut par un aide , et l'on porte le bistouri, tenu en troisième position, à trois lignes au-delà de Tarticulalion sur la tête de l'os du métacarpe. On fait aussi en plein tranchant une incision qui^ partant de l'union des deux tiers internes de l'article avec son tiers externe , si l'on opère sur la main gauche, et vice versa pour la main droite, et divisant autant que possible le tendon extenseur , descend du côté droit avec une obliquité telle , qu'elle tombe sur la face latérale du doigt au niveau de la commissure digitale. On ramène alors

pens de la face dorsale du doigt qu'on enlève. La cicatrice, moins exposée à l'action des agens extérieurs et à la vue , ofl're quelque avantage , on le sent , aux per-

l'os sans trop ai)puyer, on file vers l'articulation, jusqu'à ce qu'on rencontre un obstacle ; cet obstacle est la télé de la phalange; en continuant à scier ^ et en

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ayant soin de tenir le tranchant bien perpendiculaire , on tombe à coup sûr dans Tarliculation , et on la traverse d'un côté à l'autre; 3° enfin, luxant le doigt légè rement , et écartant devant le bistouri les tégumens encore intacts, on engage la lame entre eux et l'os, et Ton taille un second lambeau qui finit, comme le premier, à la commissure digitale.

M Quand on pratique celte opération sur Tindicafeur ou le petit doigt , i! faut avoir soin de donner plus d'étendue au lambeau externe du premier et au lambeau interne du second ; il est prudent alors de mesurer l'étendue qu'il doit avoir en le rapprochant avant sa division de la surface articulaire. » (Malgaigne , Man. de méd. opér., p. 504, 2* edit.)

Procédé de Boyer. Ce [)ro(édé que nous avons vu pratiquer si souvent à 1 hôpital de la Charité diffère peu du précédent , et il est très facile à exécuter. « Qu'on opère sur la main droite ou sur la main gauche , disait Boyer, on commence par le côté cubital de l'articulation, si c'est le doigt indicateur que l'on enlève , et par le côté radial, si c'est le petit doigt. Quand on ampute le doigt annulaire ou celui du nailieu , si c'est à la main gauclie, on commence l'opération par e côté cubital de rarliculation. et par le côté radial si c'est à la main droite. Cepend ait, si le chirurgien était ambidextre , il devrait commencer Topération par le côté de Tarticulation correspondant à la main avec laquelle il tiendrait le bistouri.

» La main mise en pronation et fixée par un aide qui écarte les doigts voisins de celui qui doit être amputé, le chirurgien saisit ce doigt avec lindicateur et le pouce de la main gauche ; il tient le bistouri de la main droite comme pour couper de dehors en dedans, et fait une incision semi elliplicpje dont la convexité c«jl tournée en bas , et qui s'étend dfqiuis le milieu de la partie postérieure de I articulation jusfju'au milieu de sa partie antirieiire; il détache le lambeau de peau qui résulte de celte incision jusfju'au niveau de l'ariirulatioii ; alors il coupe le ligament latéral , luxe le doigt en Tiricliiianl du côté opposa; ; et lorsrpje le bistouri a parcouru l'étendue transversale de rarliculation , en divisant loulet) les par-