TOME III

tics qu'il rencontre , le chirurgien tourne le tranchant de la lame en bas, et le fait descendre entre les ph ilanges et la peau avec la([uelle il forme un second lambeau semblable au prenjier. L'étendue de ces lambeaux doit être telle que, rapprochés l'un de l'autre sur l'extréinité de l'os du métacarpe , ils la couvrent exactement sans se croiser ou se recouvrir l'un l'autre. En faisant ces lambeaux, on doit conduire le bistouri le plus près possible de la phalange et de l'articulation , afin de ne diviser que les artères collatérales du doigt, et non les troncs qui les fournissent. Il faut faire en sorte aussi (|ue les deux incisions, desquelles proviennent les lambeaux , se réunissent à angle aigu devant et derrière l'extrémité de l'os du métacarpe ,afin que ces lambeaux puissent se rapprocher avec pins de précision l'un de l'autre. » [Loc. cit.) Ce mode opératoire se trouve aussi indiqué dans les œuvres de J. L Petit.

Procédé de M. Baudens. Quel que soit le doigt auquel il a alf.ire, M. Baudens l'extirpe à laide de quatre traits de bistouri dirigés , deux de chaque côté , de manière à circonscrire la base du doigt dans un espace quadrilatère. Ce quadrilaière présente un de ses angles aigus sur le point dorsal et culminant de l'articulaiion, un autre sur le point correspondant de la face dorsale ; les deux autres , un de chaque côté inler-digital. Le premier trait part du sommet dorsal de l'articulation et descend obliquement à la partie moyenne et latérale de la phalange. Le second commence de ce point , en faisant un angle obtus avec l'incision précédente, et descend vers la paume de la main pour s'arrêter à quelques lignes audelà de la partie moyenne du pli cutané de la phalange. Les deux autres incisions sont praticjuées de la même manière de l'autre côté. Le doigt tombe alors de luimême si l'opérateur a eu soin de comprendre les tendons et les ligamens dans la marche de son bistouri, il en résulte une plaie (juadrangulaire, dont les deux angles latéraux sont saillans, les deux autres rentrans. La réunion en est parfaite.

Procédé de J)iipiiylren. « Dupuytren a observé que (juand on retranche le doigt annulaire ou du milieu , en conser-

DOIGTS

vant la tête des os correspondans du métacarpe , les doigts voisins restent écartés à leur base, et que, rapprochés obliquement à leur extrémité libre, la difformité en est augmentée, tandis que les fonctions de ces doigts sont rendues plus difficiles. Afin d'éviter cet inconvénient grave, M. Dupuytren commence en arrière de la tête de Tos du métacarpe, et taille successivement, comme il vient d'être dit, deux lairibeaux étendus seulement jusqu'à la base du doigt à emporter.Une compresse fendue est alors placée, et, le périoste étant cerné, on scie obliquement la tête de Tos du métacarpe qui supporte le doigt. Alors les têtes des os voisins se rapprochent exactement, la plaie se réunit pour ainsi dire seule, et nulle difformité, nulle gêne ne succèdent à l'opération. » [Additions à Sdbalier ^ t. IV, p. 554.)

Nous avons vu plusieurs fois Dupuytren opérer de la sorte à riiôtel-Dieu. Il paraissait y attacher beaucoup d'importance. M. Bcgin dit avoir employé cette méthode une fois , et il se loue de ses suites. (iVowxeaux élèm. de chir. , t. ii , p. 969 , 2* édit.) M. Velpeau cependant fait à ce sujet une réflexion (lui nous paraît assez fondée.

u Si le malade, dit-il, ne courait pas plus de risques d'une manière que de l'autre , si la tête du métacarpien ne finissait pas par s'aplatir et permettre aux deux doigts voisins de se rapprocher, on pourrait adopter cette idée , que M. Champion et beaucoup d'autres praticiens anglais emploient , dit M. Larrey , pour empêcher rinflammation de l'appareil fibreux de la main ; mais il en est tout autrement, et le chiriH-gien ne doit point dépasser l'articulation méiacarpo-phalangiennesansy être conduit par la nécessité. » [Loc. cit. , p. 402.)

Procédé de Bertrandi. « Pour couper un doigt entier, dit cet auteur, si c'est celui du milieu ou l'annulaire il faut couper les tégumens pf^rpendiculairernent de la racine du doigt vers le métacarpe jusqu'à l'endroit de l'articulation de la phalange avec l'os du métacarpe. On cou[)era de l'un et de l'autre côté le plus près qu'on pourra du doigt (ju'on veutséj-arer, aûn (pi il reste une plus grande quantité de lé;?umen8 , p >ijr recouvri;- la léte de

l'os du métacarpe : on fait ensuite une section demi-circulaire du doigt auprès de son articulation avec l'os susdit. On laisse encore le plus qu'on peut de tégumens ; on coupe uniquement le tendon extenseur ; de là on ouvre à cet endroit , ou à un des côtés, la capsule ligamcnteu'ie , et on coupe les tendons des fléchisseurs de dedans en dclurs jusqu'aux tégumens; enfin on sépare lout-à-lait le doigt, se donnant toujours garde de u'*ser la tête de l'os du métacarpe. On voit bien que dans l'amputation du petit doigt, cette section perpendiculaire vers le métacarpe ne doit se faire que du côté interne, c'est-à-dire vers le doigt annulaire. » [Traité des opér. , p. o06.)

Ce procédé est trop inférieur aux précédens pour pouvoir être adopté de nos jours. Nous ne l'avons reproduit que parce que quelque;, auteurs modernes ont cru devoir le rappeler. Il otîre de la ressemblance avec celui de Garengeot dont nous avons parlé.

Procédé de Jiossi. Au lieu de couper les lambeaux de leur sommet vers la base , M. Hossi procédait dans le sens opposé. l.a main est en pronation , un aide tire les tégumens en arrière. Le chirurgien plonge alors la pointe du bistouri sur le milieu de la face dorsale de la jointure, et, la glissant de côté, la fait sortir au point opposé de la région palmaire. Faisant glisser ensuite l'instrument le long de la phalange , il forme un premier lambeau latéral que l'aide relève. Reporté dans l'angle supérieur de la plaie , le bistouri sert à tailler , du côté opposé , un second lambeau semblable au premier. Alors l'articulation étant découverte, il devient facile de diviser tous les liens qui l'affermissent. (Bé-

gin-)

C'est ce mode opératoire que M. "Velpeau appelle procédé par ponction , et qu'il blâme. H ajoute cependant qu'après avoir construit ainsi son premier lambeau, M. Plantade veut cpi'on traverse l'article et qu'on termine comme dans le procédé de M. Lisfranc , ce (]ui lui paraît préférable. IM. Hégin préfère lui-niême ce dernier mode opératoire à cause de la rapidité de son exécution et du peu de douleur qu'il cause. « 11 faut éviter cependant, dit-il, de rendre la plaie irrégulière, et

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de former les lambeaux trop courts ou non symétriques. Les deux lambeaux dont Texces de longueur n'est pas à craindre doivent être coupés aussi carrément et aussi peu en pointe que possible , afin que leurs bords , épais et larges , se correspondent dans une plus grande étendue, et aient moins de tendance à se reployer en dedans. » (P. 966.)

Méthode circulaire. On conçoit sans peine que cette méthode est très peu commode pour l'amputation en o,uestion , par la raison que rarticulation est trop éloignée de la commissure des doigts, endroit où Tincision pourrait porter. On comprend aisément son exécution au reste. Elle n'est presque pas suivie de nos jours.

Méthode ovalaire. Procédé de M. Scoutteten. La main du malade, les aides et l'opérateur, sont disposés comme dans la méthode à lambeaux. « Le chirurgien embrasse le doigt malade de la main gauche , le fléchit légèrement en Técartant un peu des autres , puis commence l'incision sur la face dorsale et en arriére de l'articulation , avec le talon du bistouri qu'il ramène doucement en avant jusqu'au bord de la commissure , et avec lequel il contourne la face palmaire de ce doigt, en incisant exactement sur la ligne demi-circulaire qui la sépare de la main proprement dite : arrivé au bord opposé , il reporte le bistouri à l'extrémité antérieure ou phalangienne de la plaie , et le ramène obliquement vers le métacarpe pour réunir les deux extrémités de l'incision. Sans abandonner la partie qu'il veut enlever, il fait écarter autant que possible les lèvres de la division , coupe le tendon extensen , puis !ps hgHinens iMtéraux, augmente laflf'xion du doigt en !<• \\v,m\ roirimepour le fixer , fait passer le bistouri sur sa face palniiire en tiaversanl Tariiciilation , et leruiinc en divisant les tendons (lecliisseurs , ainsi que les parties molles qui unissent la phnlani/e au coussinet celluleux de la main. " (\ elprau.)

appréciation fjénérale. Soit qu'on ait une seule phalange, ou la totalité d'un doigl à enlever, la chose est si faciif;^ quel que proci'dé qu'on suive, que de phis amples commentaires sur ce sujet deviennent en vérité inutiles. Ou'il nous sufris(î donc de dire en deux mots que , pour les pha-

langes en particulier , les procédés à double lambeau antéro-postérieur nous paraissent offrir le plus d'avantage , et que , pour le doigt en totalité , ce sont, au contraire, les procédés à double lambeau latéral , ou mieux encore la méthode ovalaire qu'on doit choisir. Cette dernière , cependant , exige plus d'habitude d'exécution que celle à lambeaux. Dans l'amputation des phalanges, la seule compression suffit pour arrêter le sang. A la base du doigt, cependant, la ligature ou la torsion de quelques artérioles est le plus souvent nécessaire.

Amputation des quatre derniers doigts ensemble. Lorsque les doigts sont tellement intéressés dans une brûlure, un écrasement , une gangrène, que leur ablation devient indispensable , il n'est pas nécessaire de faire une opération distincte pour chaque doigt. M. Lisfranc a eu l'heureuse idée d'opérer en un seul temps pour les quatre doigts , en pratiquant un lambeau commun postérieur et un autre antérieur.

Procédé de M. Lisfranc. « Ce chirurgien, pour exécuter l'ablation simultanée de tous les doigts, fait placer la main dans la pronalion , et reconnaît avec le pouce et le doigt indicateur de la main gauche les extrémités des premier et quatrième os du métacarpe. Alors , avec un couteau droit, il fait, de l'un à l'autre de ces points et sur la face dorsale de l'organe , une in- * cision demi -circulaire qui s'étend jusqu'aux replis que forme la peau pour se porter contre les doigts. Ce lambeau est relevé par l'aide chargé de porter les légumens en haut. Alors le couteau est promené sur les articulations rpj'd ouvre et t|u'd traverse avec facilité Parvenu sous foules les exircuiités su.'érieures des phalanges, le couteau , agissant de sou exlréinile libre, tandis que son lalon demeure immobile , détache successivement chacun de-; doigts , que le chinu'gien tient rassemblés dans sa main g.iuche. Cette section se fait du bord cuhital vers le bord radial , sur la m\'\n gauche, et du bord externe au bord 0{)posé , sur l'autre inaiu. Une attention fortinqxtrlanle consisleà ne cou|)er la peau que (piand l'Instrument est arrivé jusqu'au pli (jui sépare les doigts ; de telle sorte qu'il résulte de cette section

DOIGTS

un lambeau palmaire, à bord convexe et assez long pour recouvrir aisément les extrémités digitales des os du métacarpe, sur lesquelles on le maintient relevé avec un emplâtre agglutinatif , après toutefois que les vaisseaux ont été liés.

» Chez les enfans , M. Lisfranc pense que Ton pourrait opérer en divisant les cartilages qui unissent les têtes des os du métacarpe à leurs corps, de manière à rendre les lambeaux plus considérables. On peut ajouter que cette opération serait une ressource précieuse dans les cas où Técrasemenl des doigts s'étendrait jusqu'à leur articulation métacarpienne.

» Les procédés qui nous occupent seraient applicables aux circonstances où deux ou trois doigts doivent seuls être emportés. )> (Sabatier, addition , loco cit., p. 552.)

Procédé de M. Cornuau. « L'opération est divisée en trois temps : 1° la main étant placée en supination, l'opérateur saisit les quatre doigts de la main gauche, et fait sur la rainure digito palmaire une incision demi-circulaire qui intéresse successivement la peau , les vaisseaux , les nerfs et les tendons fléchisseurs jusqu'à l'articulation; 2° la main est retournée en pronation ; l'opérateur complète Tincision circulaire à la face dorsale, au niveau de la commissure des doigts, divise toutes les parties molles et pénétre dans les articulations ; 5° on luxe les tètes des phalanges, et on termine en coupant les ligamens latéraux et le ligament antérieur. Ce procédé nojis paraît plus précis et plus avantageux que le précédent; il peut servir d'ailleurs aussi bien pour l'ablation de deux ou trois doigts. » (Malgaigne , ouv. cit., [) 509.)

Remarques générales pratiques. « Au pouce pins qu'aux autres doigts, dit avec raison M. Hegin , il importe de ne pas sacrifier inutilement la base de l'organe; car roi)positioii de x's moindres portions dans la piium»* de la main contribue à augmenter la force de cette partie importante du membre. Drrniérement enroie , j'ai retranche la tète de la première phnlange , plutôt que de remonter jusqu'à l'articulation metacarpo-plialaiigienne , et le malade s'estime heureux de conserver le tronçon qui lui reste. Si le mal s'étendait

plus loin que cette articulation , je préféferais à l'amputation dans la jointure du trapèze la section du premier métacarpien dans sa continuité , pourvu toutefois que ce qui resterait de cet os put être réellement utile. Une main dépourvue de tout vestige de pouce a tant perdu que l'on ne saurait faire trop d'efforts pour la préserver de cette mutilation. » ( Loco cit., p. 969. j

Le pansement qui convient à toute amputation des doigts ou des phalanges est la réunion de la plaie par première intention. Le maintien des lambeaux rapprochés s'effectue à l'aide de longues bandelettes de diachylon gommé , qui passent de la face dorsale du poignet dans la paume de la main. Cette conduite est préférable à celle qui abandonne la plaie à la suppuration. Ce qu'il y a à craindre ici est la réaction phlegmoneuse qui s'étend le long des coulisses tendineuses , et peut produire des ravages graves. Le moyen de la prévenir , c'est de faire arroser continuellement l'appareil, et, au i)remier signal , de couvrir le poignet d'une couche épaisse de pommade mercurielle camphrée. « Ln homme et une femme , dit M. Yelpeau , en sont morts en 182o et 1826 à l'hùpitHl de Perfectionnement; un des malades auxquels je l'ai prali(|uée , en 1851, à la Pitié, a éprouvé le même sort. Parmi ceux que j'ai amputés à l'hôpital de la Charité , il en est également mort deux, et il ne me serait que trop facile de trouver ailleurs des exemples pareils. C'est assez dire qu'on ne doit s'y décider qu'avec réserve, et pour les maladies qui l'exigent absolument. Ses dangers viennent de l'inflammation qui, par Tiiitermède des coulisses tendineuses, des gaines, des toiles synoviales et du tissu lamelleux très lâche des faces dorsale et palmaire, soit des phalanges, soit de la main, se propage avec une facilite et une promptitude ellrayante du côie du poignet, en envahissant tout à ta fois les parties molles, les arliculations et la surface des os, qui deviennent bientôt ainsi le siège d'une suppuration que rien ne peut entraver. Débrider les gaines fibreuses de chaipie doigt (]u'on ampute, comme le prescrivent Garengeot, J.-L. Petit, Bertrandi , et comme Ta conseillé de nouveau M. Barthélémy, ne prévieudrait