DURE-MERE

tions avec le véritable fongus. Lorsqu'une longue suppuration les a précédées, et que la surface qui les supporte s'est trouvée en contact avec l'atmosphère , il est difficile de dire en quoi de pareilles fongosités diffèrent de celles qu'on remarque si souvent au fond des solutions de continuité extérieures. Dans d'autres cas, au contraire, elles résultent probablement de quelques épanchemens de lymphe concrescible ou de fibrine; et parfois aussi de plaques sanguines dénaturées qui ont fini par s'organiser. J'ai publié ailleurs quelques faits de ce genre {Plaies de tête, 1854). Peut-être l'observation suivante que je trouve dans Abernethy appartient elle encore à la même catégorie. Un homme âgé de trente à quarante ans est affecté de violentes douleurs de tête à la suite d'une abondante salivation ; on le trépane : du pus existait sous les os, et la dure-mère, fortem.ent épaissie, était couverte d'une substance molle et

rougeàtre.

» Toutes , ou à peu près toutes les autres tumeurs de la dure-mère , sont des cancers. Presque toutes celles qu'on a décrites étaient évidemment constituées par la matière encéphaloïde. Celle que Paré avait prise pour un anévrisme était formée par le cerveau. (Liv. xiii, chap. 25.) Le malade dont parle Rey avait en même temps un cancer à la cuisse , ou le fémur carnifié. (Mém. de VAcad. de chir.) Chez celui de Philippe, les os du crâne étaient aussi carnifiés. [Ibid.) Dans un cas que cite iM. Chélius, la substance de la tumeur ressemblait à de la moelle; et comment ne pas reconnaître un fongus cérébriforme dans cetle tumeur venteuse si longuement décrite par Lecat ? La production était aussi de nature encéphaloïde chez les deux aliénés observés par M. lilandin, ainsi (juc sur le sujet qu'a mentionné M. Deneux; sur l'enfant âgé de huit ans dont [)arle M. Marjolin , et dans le cas indiqué par M. Bouvier. La tumeur enlevée par I\L A. Hcrard était également une masse encéphaloïde : (î'élait une sid)siance caverneuse chez la malade (pii mourut sous le bistouri de Siebold M. Cruveilhier, qui

décrit et a fait dessiner six cas de tumeurs fongueuses de la dure mère, ne parle non plus que du tissu encéphaloïde. Le tissu squirrheux peut cependant eu former aiugi

la base, etc. » [Méd. opér.y t. ni, p. 254, 2' édit., et Dict. de mcd.^ t. x.)

Ajoutons, pour compléter ces généralités, que, dans quelques cas, le fongus est composé d'un véritable tissu érectile formé primitivement dans le tissu diploïque des os du crâne, d'où il s'étend d'une part vers la dure-mère, avec laquelle il acquiert des adhérences , de l'autre vers 1rs tégumens. Ce ti-su essentiellement sanguin s'entrelarde quelquefois de matière encéphaloïde. C'est probablement à cette variété de fongus que les chirurgiens ont eu à faire dans les cas où leur opération a été suivie de succès.

« L'opinion, dit M. Chélius , qui a été émise par Louis , Wentzel , etc. , sur la formation et le développement du fongus de la dure-mère, bien qu'appuyée par des recherches faites sur le vivant et le cadavre , se trouve combattue par les recherches de Sandifort , Siebold et Wallher.

D'après ces derniers, cette dernière atfeclion serait le résiiltat d'un état maladif qui porterait simultanément sur la dure-mère, les os du crâne et le péricràne. Cette affection attaquerait plus particulièrement les vaisseaux sanguins, débuterait dans le périoste et envahirait successivement le diploé et la dure-mère. Selon eux , ce seraient , ù proprement parler, des végétations abondantes qui prendraient naissance dans le tissu réticulaire qui sépare les deux tables des os du crâne, ipii sont détruits par l'absorption; ce serait par conséquent une carnifieation des os. Cette manière de voir, justifiée par quelques faits rapportés par Louis, n'est admise par \N enizel qu'en ce sens , qu'il croit que le siège primitif du mal est limité aux endroits de l'os sur les(|uels l'état morbide agit de manière à troubler ou suspendre complètement ses fonctions normales, et ce siège peut être tantôt la table externe , tantôt la table interne; dans queUpies cas les deux tables à la fois, et dans d'autres le tissu spongieux qui se trouve entre elles. » ( Traite de chir., t. n , p. 2S6, édit. de Paris, 1858.)

Selon Lassus , « une tumeur fongueuse de la dure-mère , en quelque endroit qu'elle soit située, n'intéresse jamais que la lame extérieure de celte meinbr.uie sur la surface de laquelle elle se forme , l'interne restant intacte ainsi que la pie-

mère, (Ouv. citc\ t. i, p. 501.) Cette assertion est sans doute exagérée ; elle est cependant réelle dans un grand nombre de cas, et conduit à cette conséquence pratique que plus tôt on attaijue ces sortes de tumeurs , plus on a de chances de les enlever heureusement. Le plus souvent une seule tumeur se dévelopi)e ou se présente sur la dure-mère; dans «pielques cas, néanmoins , on en rencontre plusieurs , ce qui rend la maladie beaucoup plus grave encore. (Louis , Boyer.)

Symptômes. Le début de la maladie se passe ordinairement inaperçu , le malade n'accusant que quelques maux de tète ou aucun sympiôme. Ce n'est qu'à la longue , lorsque la tumeur est déjà formée , qu'elle comprime d'une part le cerveau , de l'autre les os crâniens, que Ton commence à soupçonner sa pré-ence par quelques symptômes encépliali(pies , et surtout par une sorte de bombement qui paraît dans la portion correspondante du crâne , si toutefois le mal j)roéniine du côîé de sa voûte. A cette époipie , les os crâniens sont déjà ramollis, amincis, ré^orhés, perforés sur un puint^ et la végétation se [)rolonge sous les tégumens, où elle forme une tumeur plus ou moins volumineuse analogue à une lou[)e , le plus souvent pulsatile. L'usure des os dépend ici de l'action pulsatile de la tumeur, comme celle du sternum et des côtes par la présence de certains anévrismes de l'aorte.

<' 11 se forme , dit Lassus , sur un des points de la surface du crâne , après des douleurs de tète très vives . et dans l'endroit où elles se font sentir davantage , une tumeur qui a des pulsations quelquefois sensibles à la vue et au toucher , et produites par celles des artères du cerveau; elle est circonscrite, molle, douloureuse , sans changement de couleur à la peau , compressible , (juchpiefois réductible , rentrant dans le crâne (piand on la comprime , ce (pii produit des syncopes, des convulsions , de l'assoupissement par la pression que soutire le cerveau : elle reparaît ensiute (juand on cesse de la comprnner. Enfin, on distingue à travers les tégumens (ju'une portion du crâne est détruite, et (jue la circonférence de cette perforation est inégale , dentelée, hériï-sée de poinleô osseuses qui pénètrent dans le

fongus et s'y enfoncent à mesure qu'il fait des progrès. Cette maladie n'a pas toujours la même apparence. Il est des individus chez lesquels la surface de la duremère devient un peu épaisse, ramollie et légèrement fongueuse dans une grande partie de son étendue. L'intérieur du crâne n'est ni usé ni détruit; il est hérissé d'une multitude de petites pointes osseuses très fines, semblables à des épines qui piquent la dure-mère , causent des douleurs inexprimables et la mort , sans qu'il se forme de douleur extérieure. Un fongus de la dure-mère, situé à la base du crrâne, ne forme pas nécessairement une tumeur à l'extérieur , mais il comprime le cerveau par son volume , cause des convulsions , l'assoupissement^ l'hémiplégie ou autres accidens, dont la cause véritable n'est connue qu'après la mort. » (Ouv.

cit., 1. 1, p. SOO.)

On lit dans le mémoire de Louis un fait très intéressant et propre à éclaircir l'histoire de celte maladie. Un jeune homme , âgé de vingt- un ans, avait une tumeur considérable sur le côté gauche de la tête, qui fut prise pour une hernie cérébrale. La tumeur, commençant à la région de la tempe, avait acquis graduellement la grosseur de la télé elle-même. L'oreille externe était déplacée et abaissée jusqu'à l'angle de la mâchoire inférieure. A la [)artie supérieure de la circonférence de la base de la tumeur, on sentait les inégalités des os perforés et les pulsations du cerveau; quelques endroits de la masse étaient élastiques et durs , d'autres mous et flueluans. Un vésiratoire, qui fut appliqué dessus, produisit de la suppuration sur quelques points , dont il s'écoula une matière ichoreuse; des symptômes cérébraux et fébriles survinrent , et l'homme mourut en moins de quatre mois en 1764. L'autopsie fit voir une tumeur sarcomateu.se de la dure-mère et la destruction des os de la paroi du crâne qui correspondaient a la tumeur.

" Lors(|u*une fois la tumeur est sortie de la cavité «hj crâne, elle s'étend en tojis .sens sous les féguriiens; le cuir chevelu se distend , s'amincit et devient œdèmatr'ux dans h; pourtour de la fumeur , et enfin s'ulcère. La m.Ttière qui sort par les ulcérations est fétide et ^anicuse ; la surface

extérieure de la tumeur est adhérente aux tégumens et aux os du crâne sur lesquels elle repose , ce qui pourrait la faire prendre pour une tumeur dont la base serait externe. A mesure que la tumeur s'accroît à l'extérieur, elle s'élargitaussiàl'intérieur. L'ouverture du crâne n'est plus assez large pour contenir toute la tumeur qui comprime le cerveau, et elle se forme ainsi une excavation où elle se loge , mais cette cavité diminue graduellement pour se réduire absolument à rien ; alors la tumeur se projette au dehors; les tables des os du crâne sont absorbées et laissent la tumeur paraître à l'extérieur. H est à remarquer que la table interne est toujours trouvée plus détruite que l'externe Quelquefois une nouvelle matière osseuse se dépose autour du pédicule dans le crâne. » (S. Cooper, Dict. dechir..^ t. i , p. 406.)

« Ces tumeurs , dit Boyer , ne sont pas constamment accompagnées de douleur , et lorsqu'elles sont douloureuses , il arrive quelquefois que la douleur cesse à l'épO' que où le fongus se montre au dehors , ou même un peu avant ; d'autres fois, il n'y a de douleur ni avant ni après l'apparition de la tumeur; mais, en général, ce symptôme la précède et l'accompagne. Quand le fongus est encore contenu dans le crâne, les souffrances qu'il cause semblent devoir être le résultat de la pression qu'il exerce sur le cerveau ; quand il se montre au dehors, c'est à l'impression que font sur lui les inégalités et les pointes du trou qui lui donne passage , que l'on attribue généralement la douleur; elle cesse par une compression légère qui éloigne la tumeur de cette ouverture et se lait sentir aussitôt que la tumeur, abandonnée à ellemême , vient à s'en rapprocher. La douleur est quelquefois périodique, et ses retours ont lieu sans qu'on en connaisse la cause, ou par l'effet des moindres circonstances. Dans (lueUiues cas , les fonctions du cerveau sont altérées : ainsi , la perte de la mémoire, la diminution de l'intelligence, la cécité, la surdité , la faiblesse, la paniiysie d'un ou de plusieurs membres, les convulsions générales se montrent (piehpiefois chez les individus affectés de tumr;urs fongucusfs de la diUT-mère; mais souvent la perte de la mémoire et la diminution des facultés intellectuelles dé-

pendent d'une lésion coexistante du tissu du cerveau, pendant que la cécité, la surdité, etc., sont le résultat de la compression des nerfs. On a vu des fongus produire, avant de se montrer hors du crâne, d'abord Tengourdissement de la main, puis celui de l'avant-bras et du bras; enfin la paralysie de tout le côté du corps. La saillie du globe de Tœil, le strabisme , le déplacement de l'oreille, proviennent de la pression mécanique exercée par la tumeur. » {Oui\ et vol. cités, p. 188 )

ÎNous venons d'établir que le diagnostic de la tumeur n'était possible qu'à compter de répofjue de l'irruption de cette dernière au dehors. Lorsciu'elle est assez développée et qu'on la presse légèrement , on sent une sorte de craquement pareil à celui que produit du parchemin sec. Si l'on comprime fortement, on produit de la douleur, il survient de l'alFaiblissement dans les membres, de la stupeur et autres symptômes plus ou moins fâcheux. La tumeur rentre en dedans au fur et à mesure, surtout lors(|u'elle n'est pas volumineuse; mais elle revient peu à peu à sa position première , sort enfin au dehors du crâne quand on cesse la compression. Quelquefois il y a douleur, dans d'autres cas il n'y en a pas, ce qui peut tenir au mode de rapport des os du crâne avec la tumeur , dans l'endroit où celle-ci les traverse. Souvent la pression fait disparaître la douleur, qui revient aussitôt qu'on retire la main.

Ln poussant la tumeur de côté et en plaçant le doigt sur l'os du crâne à l'endroit où elle le traverse, on sent la base de la tumeur [)his ou moins comprimée par l'os. Ces caractères, joints aux pulsations dont nous avons parlé , ne peuvent en général laisser de doute sur la nature de la ninladic. Nous disons en général^ car dans (juchpies cas, chez les enfnns, elle peut être confondue avec l'encéphalocèle; m;iis d'autres données peuvent éclairer le praticien en pareille occurrence. (A^. Encéphalociîle.) Ajoutons que les pulsations sont quelquefois obscures ou imperce[)til)les, et la tumeur peut être prise et opérée pour une loupe ainsi qu'on en a des exemples. {\.o\m,Afém.ci(c; Wnlther, Joutn. fur chir.) Le bord osseux de Touverlure n'est pas toujours perce[)tible si la portion sous-cuiané« de la masse morbide

est volumineuse et irréductible, ce qui est une nouvelle cause de difficulté du diagnostic. Heureusement cependant , il est rare que l'ensemble des autres phénomènes, et surtout du commémoratif, laissent beaucoup de doutes à ce sujet. Terminons ce tableau par les remarques pratiques suivantes de M. Chélius. « Si nous tenons un compte exact du siège primitif des tumeurs fongueuses, nous devrons, d'après les observations rapportées par les auteurs et d'après celles qui nous sont propres, distinguer cinq formes différentes : 4« la dure-mère peut être primitivement et seule affectée de fongus qui prend naissance à sa face externe , et, dans quelques cas, sur ses deux feuillets à la fois. La partie fongueuse de la lace externe de la duremère adhère fortement à la face interne du crâne , laquelle est elle-même plus ou moins affectée ; en sorte (jue les excroissances de la dure-mère, qui établissent des communications organisées avec les os du crâne, convertissent ces derniers en une masse fongueuse, stéatomateuse ou fibreuse. Lorsque cette dégénérescence des os du crâne a attaqué toute leur épaisseur, et forme au dehors une tumeur, cette dernière se confond parfaitement avec la circonférence de la solution de continuité, et par conséquent il est impossible, si ce n'est surquel(]ues points très limités, de sentir les bords de l'ouverture. Une tumeur de ce genre ne peut jamais rentrer dans le crâne; jamais aussi on ne peut y sentir de pulsations; les mouvemens que l'on y perçoit quelquefois, lorsqu elle est très étendue, lui sont comminiiipiés par les mouvemens du cerveau; mais jamais ils ne sont forts, et ils se distinguent parleur régularité des pulsations que détermineraient des vaisseaux nombreux qui pourraient être répandus dans la tumeur. Dans les fongus limités à la dure mère la dégénérescence se borne à cette membrane et se rencontre ordinairement à sa surface externe. Cette espèce de fongus de la dure-mère est caractérisée principalement parle développement qu'ils [)rennent sans agir sur les parties environnantes, autrement que par la pression qu'ils exercent; ils n'ont d'adhérences qu'avec le point sur lequel ils sont développés, et jamais avec les 08 du crâne. Si la tumeur, prenant du

développement , détruit les os du crâne, c'est toujours à son niveau ; elle les perfore de dedans en dehors, et arrive ainsi sous les tégumens.A Tautopsie, nous trouvons, suivant le développement qu'a acquis ce fongus , une excavation plus ou moins profonde creusée aux dépens de la table interne; et, si toute l'épaisseur du crâne est traversée, nous voyons que la table interne est plus largement altérée que Texterne, dont les bords sont nettement tranchés, n'ont subi aucune altération de structure. Lorsque la tumeur fait saillie au dehors , on sent très manifestement les bords de l'ouverture ; la tumeur offre des pulsations , etc. ; 2° la duremère et le péricràne peuvent être simultanément affectés, de manière à ce qu'une masse fongueuse se développe entre ces deux membranes et les os; elle adhère fortement à ces derniers. L'altération des os consiste en ce qu'ils se confondent dans les deux tumeurs , et leur altération marche de la table interne et de la table externe vers le diploé , qui ne se prend qu'en dernier lieu. Tant que la masse fongueuse n'a pas encore envahi toute l'épaisseur de Los, la tumeur forme extérieurement une sailUe plus ou moins prononcée, qui se perd insensiblement sur Tos sain ; çà et là on sent quelquefois les bords de l'ouverture faite à Tos. La résistance de cette tumeur est plus ou moins grande; le cerveau ne lui communique aucun mouvement tant que le crâne n'est pas complètement perforé Mais on les distinguera des pulsations sur letrajet des vaisseaux qui la traversent dans les cas où ils seraient volumineux. Quoi qu'il en soit, ces pulsations ont autant de force que celles qu'on remarque dans le véritable fongus de la dure-mere ; o" la masse fongueuse peut se d<'v»lopper entre le crâne et le péricràne, et alors on désigne l'affection sous le nom ci»' fofigiis du péricràne. La production morbide est toujours, du moins d'après toutes le?* observations connues jusqu'à présent, forteuK'ul ;i(ili('r<*nte aux os. l-^ile est tnème, en grande partie, formée aux dépens de ces derniers; elle peut former une HPiillie con^idérabU*, (oiiime au'^si son plus grand developpeinent peut, être en largeur. Lors^fue le fongus a détruit toute l'épaisseur du crâne, il est si intimement

uni aux bords de l'ouverture faite aux os que l'on n'y reconnaît aucun des symptômes qui caractérisent le fongus vrai de la dure-mère, et la tumeur se comporte exactement comme celles qui sont implantées sur tous les autres os ; 4° la dégénérescence peut commencer dans le tissu réticulaire qui forme le diploé, et se porter également au dehors et au dedans. Quelquefois aussi elle se dirige plutôt dans un sens que dans l'autre ; la tumeur est toujours fortement adhérente aux os ; et, lorsque l'épaisseur du crâne a été détruite, des adhérences s'établissent entre la tumeur, le péricràne et la dure-mère. Dans ces cas on ne sent aucune pulsation, et il est impossible de faire rentrer la tumeur, du moins la réduction n'est possible que sur une partie très limitée des bords de l'ouverture ; 5° enfin plusieurs des parties que nous venons de signaler, peuvent être simultanément affectées, et alors les phénomènes devront être très variables. »

{Traité de chirurgie^ t. ir, p. 287.)

Étiologie. Que savons-nous des causes de la maladie en question ? « Comme la douleur locale, qui souvent précède son apparition, a commencé quelquefois à se faire sentir après un coup sur la tête ou une chute sur une partie éloignée, on a regardé ces tumeurs, dans le premier cas, comme un effet de la contusion ou de l'ébranlement de la dure mère. D'autres fois , la tumeur s'étant développée chez des personnes qui avaient eu la maladie vénérienne ou étaient soupçonnées l'avoir, on a pensé qu'elle était produite par le virus vénérien, et l'on a prescrit le mercure qui n'a produit aucun bon effet. Les vices scrofuleux, scorbutiques et rhumatismaux ont été mis au nombre des causes des fongus de la dure-mère, mais ce n'est que quand ces vices se manifestent par des signes évidens, qu'on peut soiqjçonner l'action de ces causes. La simultanéité d'existence de ces maladies et des fongus de la dure-mère n'a pas toujours démontre (|ue ceux-ci dépendaient (h* celles-là, et le même traitement a souvent agi différemment sur les uns et sur les autres. La véritable cause des fongus de la dun;mere est donc pn'srpie toujours uiconnue, et l'on ne |)eut à cet égard se livrer qu'il des conjectures. Au reste, ces tu-

meurs se forment à tous les âges de la vie, depuis la première enfance jusqu'à la vieillesse ; mais on les a observées plus fréquemment chez les personnes de trente à cinquante ans. >» (Boyer, Malad. chir.^ t. V, p. 185.) Nous ne sommes pas aujourd'hui plus avancés sous le rapport des causes de cette maladie que du temps où Boyer traçait les lignes précédentes. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que, soit squirrheuses, soil encéphaloïdes, soit ércctiles, les tumeurs en question paraissent formées de toute pièce par une véritable sécrétion accidenlelle, comme celles de même espèce qu'on rencontre dans d'autres régions du corps.

Pronostic. Toujours très grave,leur terminaison ordinaire étant par la mort. L'époque cependant de cette terminaison est indéterminée. « La malade de Grœfe souffrait depuis trente-sept ans quand elle mourut. L'enfant dont parle Schlinder vécut ainsi plus de cinq ans. La mort n'eut lieu qu'au bout de quarante-cinq ans chez cette femme que Robin fit exhumer cinq ans après; de plus de trente ans chez un des malades de Voisin; de plus de dix ans chez un autre, et de plus de quinze ans dans un cas extrait des journaux anglais. Du reste, c'est moins par les hémorrhagies, par la destruction des tissus, par l'extension de la dégénérescence que par les accidens cérébraux qui finissent par survenir, qu'elles causent la mort. Dans 20 cas au moins, sur 50, les accidens ont été amenés par diverses tentatives d'opérations. Ces accidens sont des convulsions, du délire, des symptômes de compression enfin, ou d'intlammitiondes méninges. Quel<|iiefois aussi, comme je l'ai vu chez cette feuime, ils se réduisent à de l'affaiblissement, bientôt suivi d'he!)étude, puis de paralysie partielle ou générale, inconqilète ou comi)lete, et d'une tendance continuelle au repos ou njéme au sommeil. Cet état peut se maintenir pondant plusieurs mois, en s'aggravant par degrés. Alors les malades s'éteignent ordinairement sans secousses, et pour ainsi dire insensiblement. Dans ce dernier cas , la mort arrive prescjue toujoins par compression. A louverture des cadavres, on voit que la tumeur s'est accrue en dedans, soit eu largeur, soit en épaisseur, de manière

à réagir avec plus ou moins de force sur la masse encéphalique. Si les sujets succombent rapidement, au contraire, on trouve la dure mère, ou la surface du cerveau enflammée, couverte de pus, comme ulcérée, ramollie et réduite en putrilage. De petits épanchemens apoplectiques se remarquent aussi quelquefois dans le tissu des hémisphères eux-mêmes, et il n'est pas rare de voir l'infiltration purulente de Tarachnoïde s'étendre jusque dans le trou occipital auto\u-de la moelle. » (Velpeau.) Traitenioit. 1° Compression. On conçoit à peine comment la compression pourrait guérir un fongus de la dure-mère.

Évidemment, elle ne peut que repousser la tumeur dans le crâne si elle est réductible, ou aplatir contre les os sa portion externe. 11 est pourtant des partisans de ce moyen. « La compression, dit S. Cooper, est le plus simple moyen curatif et qui s'est naturellement présenté aux praticiens qui ont pris cette maladie pour un anévrisme ou une hernie du cerveau. L'efficacité de ce moyen n'avait pas été d'abord bien appréciée, parce que dans les cas où la tumeur est peu volumineuse, elle peut se réduire en partie ou entièrement , et cela sans aucune conséquence fâcheuse. Cette observation a beaucoup contribué à induire en erreur sur la nature de ces tumeurs. On peut croire que cette compression, n'agissant pas sur la cause de la maladie, n'a qu'un succès temporaire , que les symptômes se reproduisent , et que la tumeur reparaît lorsque la compression cesse. Il y a un fait, dans le mémoire de Louis, qui semble prouver qu'on peut retirer de bons e(ïï'ts de la compression sagement employée. Une femme qui éprouvait les plus graves symptômes, produits parunc de ces tumeurs, étant restée, pendant quelque temps, la tète appuyée sur la tumeur, la trouva disparue si soudainement sans le moindre accident, (ju'elle se crut guérie l)ar l'eliet d'iui miracle. La compression, exercée avec une pièce métallique fixée au honnet de cette dame, prévint la sortie de la tumeur. iMais la pression n'étant pas toujours exacte, les symptômes re[)arurent pendant qu'on cherchait de nouveau à comprimer la tumeur, et ils cessèrent lorsque la position de celle-ci fut convenable. Les symptômes furent sans doute occa-

sionnés par Tirritation que causaient à la tumeur les inégalités de Touverture du cràiiequi lui avait livré passage. La malade vécut ainsi neuf ans, éprouvant de temps à autre quelques symptômes par accès, lorsqu'enfîn elle en eut un avec de la toux etdesvomisîJemensqui la fit périr. » [L.e.)

2° Dénudation. Il est arrivé plusieurs fois que la tumeur a été mise à découvert à Taide d'une incision cruciale aux tégumens et de leur dissection, soit parce qu'on croyait avoir affaire à un kyste, soit dans l'intention de Texciser, ce dont on n'a pu venir à bout à cause d'une hémorrhagie abondante ou de toute autre circonstance.Constamment une réaction encéphalique mortelle (méningite) en a été la conquence. (Louis, Boyer.)

3° Ablation. La ligature jles caustiques, l'arrachement, ont aussi été mis en usage. Il en est résulté soit une guérison temporaire qui a été suivie d'un nouveau prolongement de la tumeur, soit d'une réaction funeste.

Il en est autrement de Tablation à l'aide du trépan. Ce moyen permettant de découvrir toute la tumeur, de la cerner, de l'enlever en totalité, a procuré quelques guérisons. Le plus souvent cependant, les malades sont morts soit des suites de l'opération, soit d'une reproduction de la maladie.

« Pour pratiquer cette opération , on divise, à l'aide d'une incision cruciale, les tégumens sur la tumeur; on a soin que les incisions dépassent d'un pouce les limites du mal; on dissèque la peau, et ses lambeaux sont relevés. On rencontre au-dessous la calotte aponévroticiue, puis le péricràne, qui n'a contracté aucune adhérence avec la tumeur. On les divise dans le même sens que les tégumens , afin de mettre à nu le fongus : si cela était nécessaire , on diviserait ces deux membranes par i\o\\\ incisions semi- elliptiques qui embrasseraient la base de la tumeur. Les bords de l'ouverture de l'os étant mis à nu, on applique [)lusifîurs couronnes de trépan; les intervallf's (jui les séparent sont enlevés avec la scie de Hey; on cherche par la à se procurer \m espace convenal)le pour examiner avec attention le longus à son point de départ; si on trouve (jueses adhérences avec la dure-mère ne

sont pas trop fortes , on peut les détruire avec les doigts ou le manche d'un scalpel ; dans le cas contraire on cherche à les enlever avec précaution à l'aide du bistouri, ou bien encore on peut enlever avec la tumeur toute la portion de la dure-mère qui lui sert de base. (Chélius, ouv. cit,, t. II, p. 290.)

Une condition essentielle de succès consiste à enlever toute la masse morbide. « Il faut, dit S. Cooper, enlever toute la masse de la tumeur, et, s'il est possible, sa racine, lors même qu'elle pénètre jusqu'à la face interne de la dure-mère. Cela ne doit pas être négligé, car, sans cette précaution, la maladie repullulerait, affecterait le cerveau, deviendrait incurable, et par suite mortelle. C'est à cette précaution que l'on peut attribuer le succès qu'a obtenu Marc-Aurèle-Séverin , sur l'espagnol Avalos dont il fait mention. Ce gentilhomme était affecté de maux de tête intolérables, qu'aucun remède ne pouvait calmer. On lui proposa de lui trépaner le crâne, ce à quoi il consentit. Cette opération fit découvrir une excroissance fongueuse placée sous un os du crâne, et l'ablation de ce fongus fit cesser toutes les douleurs. On ne dit pas dans ce cas quelle était celle des deux surfaces de la duremère qui était affectée , mais on peut en conclure d'ailleurs, que si l'extirpation des tumeurs fongueuses de la dure-mère , en général, était faite à temps, et qu'un traitement rationnel fût continué, comme dans le cas ci-dessus, on en guérirait souvent. Enfin la raison dit que, lorsque la maladie est peu étendue, il faut mettre à découvert le moins possible la dure-mère. Quoi qu'il en soit , je pense qu'il ne faut trépaner qu'autant que la miiladie se décèle par quelque signe extérieur. J'ai vu mon célèbre maître, M. Remsdcn, trépaner un homme pour une simple douleur fixe dans une partie de la tète; il croyait trouver un fongus sous le crâne, mais il n'en trouva pas; l'opération causa l'inllammalion de la dure-mère et devint fatale. » {L. c, pag. 407.)

Les cas connus de guérison de celte maladie ne sont (|u'en très \K'A\i nombre, ainsi (pie nous lavons dit. Ceux qui méritent le plus d'attention sont les suivans.

Le premier ai)partient à M, Orioli. Il

s'agit d'une femme de vingt-deux ans , robuste, habituellement bien portante jusqu'à l'âge de dix-sept ans. A cette époque, elle commença à accuser des maux de léte à la suite d'insolations répétées. Cet état alla en empirant jusqu'à l'âge de vingt et un ans ; alors , amaurose , baitemens dans les oreilles , petite tumeur au-dessus de l'oreille droite ; progrés , volume d'une noix ; pulsations ; réductible. On croit avoir affaire à un anévrisme de l'arlére temporale. 31. Orioli Topète dans la présomption d'un anévrisme. Incisions : on reconnaît le fongus; on dénude l'os de la base , lequel est carié dans la circonférence d'un demi-écu. La tumeur paraît avoir une très large base. L'opérateur excise autant qu'il peut de la masse morbide: syncope. Pansement. Le quatrième jour, la plaie est gangrenée : les escbares se sé~ parent peu à peu ; la dure-mére correspondante et le reste de la tumeur tombent en sphacèle et se détachent par lambeaux. Le tout se deterge successivement , le cerveau reste à nu ; guérison radicale au bout ôec\uqudin{e']ours. [Bullttino délie scienze medichede Bologna^ mars, avril et mai, 1854 , et Gaz. méd., 1834, p. 410.)

Un autre cas de guérison a été publié par j\L Pecchioli de Pise. Homme , quarante-six ans , cultivateur , bonne constitution ; vaste tumeur à la région syncipitale droite. Cette tumeur a un pouce et demi de hauteur au-dessus du niveau du crâne, et occupe presque toute la région sus-indiquée; sa surface est ulcérée, couverte de petites végétations, et fendillée sur plusieurs points; la moindre pression laisse échapper du sani? [)ar ces fissures. Forme d'iui chaFiipignon à grand chapiteau ; sa partie évasée adhère aux parties molles du crâno. Incision et dissection des tégumens de la tumeur, de manière à mettre celle-ci parfaitement à nu jusqu'à l'os. On y voit deux ouvertures irrégulières à la voûte du crâne qui donnent is>ue à la tumeur. L'opérateur fait sauter l'entre deux à l'aide de la gou'e ; puis il ;ipplicpie trois couronnes de irepan autour de la brèche, enlève les angles de ces ouvertures , et toute la base du fondus se trouve en évidence ; elle adhère à la duremère. Dissec'ion , excision exacte avec une partie delà dure mère. Guérison ra-

dicale. (// racoglitore medico dîFano^ et Gaz. méd.., 1838, p. 414.)

M Syme a suivi le même procédé, a enlevé la totalité de la tumeur et la portion correspondante de la dure-mère , et la guérison a eu lieu. ( Edimhurg Med.

and surg. /owrn., vol. 157, p. 584.)

Boyer termine ce chapitre de haute chirurgie par les remarques suivantes : » La saillie d'un œil , dit-il , ou des deux yeux, le strabisme, la perte de la vue, de l'ouïe, de l'odorat , une douleur fixe dans une partie de la tête plus ou moins éloignée de la tumeur, sont atUant de circonstances i\u\ conire-indi(iuenl l'opération, en faisant craindre la présence d'une autre tumeur fongueuse , à la base du crâne ou dans un autre endroit Le trouble de l'intelligence, la perte de la mémoire, l'hémiplégie, la faiblesse musculaire, sont communéh.ent le résultat d'une altération du cerveau , qui doit aussi faire renoncer à toute espèce d'operalion. Enfin, lorsque la tumeur elle-même od're un volume considérable , qu'elle occupe une partie du crâne où l'application du trépan ne peut se faire, ou bien lorsrpie plusieurs tumeurs se montrent à la fois; lorsqu'enfin le malade est considérablement affaibli ou entaché de quelque vice scrofuleux, rachiti(pie , scorbutique, toute idée de l'opérai ion doit encore être rejetée. Il ne sera donc permis de recourir à l'opération dont nous avons parlé que lorsque la tumeur sera unique , peu volumineuse, circons( rite, et qu'elle pourra être attaquée dans toute sa circonférence; lorsqu'il n'y aura aucun soupçon de complication , que le malade sera d'une bonne constitution et désirera vivement d'être débarrassé de son mal. Mais il arrivera souvent que «ces diverses circonstances favorables ne se trouveront pas reunies ; il faudra donc s'en tenir aux moyens palliatifs, tels que les saignées du pied, les caïmans ou les narcotiques , une compression suffisante pour empech< r la tumeur d'être picotée par les aspérités de l'os, et poiM* la garantir de l'action des corps extérieurs. {Lococit., p, 197.)

<) III. Phlogoses et abcès. {T. Mé-

NINr.lTE.)

§ IV. Ulcération. {^. Carie, Crâne,) ^ V. Os&iFiCÀTiONS. On sait qu« les

DYSENTERIE

membranes fibreuses , telles que le péricarde , la capsule de la rate, le périoste , s'ossifient presque aussi facilement que les grosses artères. La dure-mère entre aussi dans la même catégorie. Il n'est pas d'anatomisie (jui n"ait rencontré un assez grand nombre de fois des ossifications dans cette membrane. Ce sont des incrustations, soit granuleuses, soit lamellaires, qui se déposent ordinairement dans ses différens replis, surtout le long du sinus longitudinal. Elles sont frial)les le plus souvent , quelquefois crétacées. On en ignore complètement les symptômes et les causes.

On les rencontre ordinairement cbez les personnes âgées, qui ont ou non été suj<'ttes à des céphalalgies. Quelques personnes les attribuent à un travail sourd de phlogose , mais cette assertion est loin d'être prouvée. Dans l'état actuel de la science , les ossifications de la dure mère n'offrent d'autre sujet d'étude que celui de l'anatomie pathologique.

DYSECEE {F. Surdité.) I>YSEXTERIE , dysenteria ^ ôe ouc,, difficilement, et de svrsoov , intestin; colite ^ colite spécifique^ enter o- colite de quelques auteurs.

"Il serait difficile de donner une bonne définition de la dysenterie , les auteurs n'étant pas d'accord sur la paiho^énie , ni même sur les caracières analomiques de cette afTf^ction ; nous ne pensons pas qu'on puisse dire avec MM. Chomil et Blache {Dict. de méd., 2' édit., t. x), que l.i dysenterie est une des formes de l'entérite, et il nous semble [)référable, dans Tétat actuel de la science d'imiter Sauvages, qui a dit : Dysenteria est frequens torminosa et mucoso-cruenta alvi dejeclio^ et de définir la maladie par une énuméra tion concise de ses principnux symptômes. Nous dirons donc que la dysenterie est une alferuon caractérisée par un besoin plus ou moins répété, (iiieliiucfois mém»' continuel , d'aller à la selle et donnant lieu à l'excrétion laborieuse et presijiM; toujours peu abondante de matières niu queuses, vitrées, plus ou moins mélangées de san^ on d'im lupiide s in;,'U!nolrnt. '» (L. FU'uryel.Mar( lies>.;iux, JHa .di'sHutles méd prat , t. v, p. Si il , article Uysen-

TKUIK. )

Symplômen, iJillcrens aulcurs ont

XOM£ ill.

multiplié à l'infini les divisions dans le but de faciliter l'étude de cette maladie ; au lieu d'y arriver, ils n'ont fait qu'embarrasser Tétude des symptômes. Disons cependant que les modernes ont en. général évité cet abus autant qu'il leur a été possible de le faire; nous imiterons cet exemple, et nous adopterons la division proposée par les auteurs du Compendium de médecine.

A. Dysenterie aiguë. 1° Forme légère; elle est ordinairement sporadique , fréquemment son invasion est annoncée par des prodiomes qui se prolongent de un à huit jours ; ce sont : un malaise général, l'anorexie, souvent de la constip.ilion; les malades ressentent dans l'abdomen des douleurs vagues irrégulières , que la pression soulage, et qui se propagent de proche en proche pour se fixer sur TS ilia(iue et sur le rectum ; surviennent alors des évacuations alvines, solides d'abord et peu nombreuses , puis fréquentes et liquides, et contenant peu à peu une quantité plus ou moins considérable de sang, tantôt mélangé avec elles, tantôt déposé à leur surface sous forme de petites stries. Les malades éprouvent vers la partie inférieure de l'intestin des contractions spasmodiques, auxquelles on a donné le nom de ténesme et que les pathologistes anciens attribuaient à tort à l'ulcération du rectum. Ces accidens s'accompagnent de nausées, de vomituritions. La langue est large, blanchâtre et humide; le pouls est rarement fébrile, la peau est froide et pâle, la prostration souvent assez grande. On observe même (jnebiucfois le ténesme vésical. (E. Moiuieret et Fleiu-y.— Fuurnier et Yaidy, Dict. des se. méd.)

2" Forme intense. Cette forme a encojc été aiipelée dysenterie phligmoneuse.

Cette dénomination a été adoptée en parlie par M. Roche {Dict.de mél. ei de, citir. prat ,art. (>0]-iti:).Oii l'observe freciuemment sous la forme épidémicpie; dans cette circonstance elle [X'ut succcdcr à la forme dite légère, mai^ plus souvent elle débiile d'emblée; les malades sont éveillés subitement pr'ii(l;nit la unit par des doiihMns vivr's sur la j'artie inlV-rleiite de rin'e..,iiii ^ (piehjiies selles a|)paraissent ei picnnent de suite raiii)areiicedy>enl.'ri(pie;(!ii nième teuq>s horrjpilalions, culiqitc'sj, boibory^j-

sro

DYSENTERIE

mes. Cet élatpî'ocurseur se prolonge de un à deux jours.

Si l'on ne parvient pas à arrêter les premiers symptômes, tous les accidens que nous venons de signaler s'exaspèrent ; la physionomie olîre une altération profonde, l'altitude exprime un abattement considérable, la soif est intense, et, dès que le malade a priscjueUpies boissons dans Tintenlion de la calmer , il éprouve un besoin irrésistible d'aller à la selle. La peau est sèche , rugueuse , et se couvre d'une espèce de vernis que Desgeneltes a comparé à la patène qui recouvre les vases antiques.

[Hist. mèd. de Varmêe d'Orient.) Arrivée à terme, la maladie peut encore se terminer d'une manière favorable , par la diminution progressive des symptômes ou par l'elTet de quelque métastase ; mais fréquemment aussi elle se termine par la mort, au bout de quelques jours dans les cas graves, au bout de quelques semaines dans les cas plus simples. Onsignale parmi les symptômes graves, «f une altération plus grande delà face, qui devient cadavéreuse; le hoquet, le gonflement du ventre, la cessation des douleurs , le refioidisscuient des extrémités, la petitesse du pouls, qui de- \ient irrégulier, puis insensible. Si la mort tarde, les selles acquièrent une fétidité insupportable, la faiblesse et la maigreur augmentent de jour en jour, les membres s'infiltrent; la chaleur est au-dessous du degré ordinaire ; les malades se tiennent continuellement sur un des côtes, les cuissesfléchies sur le bassin, les jambes lléchies sur les cuisses, les bras rapprochés du tronc , et quelquefois la tête enfoncée sous le drap du lit. Quelques-uns désirent vivement prendre des alimens, (jui traversent, sans subir d'allération, le conduit digestif, et sont reconnaissablesdans les selles. Pres(|ue toujours le lénesme cesse un certain tenq)S avant la mort ». (Chomel et Blache, loc. cit.^ p. 539.)

I.e nombre et la nature des évacuations méritent de fixer un instant Tattcntion. i( Ouebiues malades, disent IMM. Chomel €t Blache, ont jusqu'à deux cents évacuations dans ruUervallc de vingt-cpiatrc heures; les matières excrétées sont i)lutôt séreuses que mu(;uei;ses, ordinairement roui:eatres, queUjuefois btunes, noires, piu'ifortnes, nieUn^'ées, cl souvent d'iuie

extrême fétidité ; ce dernier phénomène a été indiqué par les auteurs, comme étant commun à toutes les espèces de dysenterie, mais il n'a pas lieu dans la dysenterie légère, où les matières sont presque inodores. » {Loc. cit., p. 358.)

Les déjections peuvent encore contenir des flocons spumeux, filans, qui restent suspendus à l'anus et qu'on a compares à du frai de grenouille, des pellicules analogues à des lavurcs de chair qu'on a prises pour le détritus de la membrane villeuse de l'intestin. Il peut encore se faire, par suite de l'extrême tuméfaction des membranes intestinales ou d'une invagination , que les matières s'accumulent derrière l'obstacle , et ce n'est alors qu'après des efforts prolongés, accompagnés de violens accès de lénesme , qu'elles parviennent à franchir ce noint rétréci. Ajoutons la rougeur de la peau du voisinage de l'anus, le relâchement, la chute du rectum, etc. (J. Copland, Dict. of practical med. ^ art. Dyse.ntkria.)

« Au début, le pouls est ordinairement dur et fréciuent, comme dans toute maladie inflammatoire , il est souvent plein et dévelo[)pé, mais bientôt il devient faible et misérable, soit par les progrès de la maladie, soit par suite de la perte du sang qui s'écoule avec les selles. » (Monneret et Fleury, loc. cit., p. 83.)

5» Forme aiguë grave. Celte dernière forme répond à la dysenterie maligne, putride, asthénique des auteur.^. C'est elle qui sévit dans les camps, dans les bagnes, (lans les villes assiégées. Ordinaireinent, débutant d'une manière brus^juc, les symptômes ordinaires s'associent à des phénomènes plus ou moins graves qui viennent la compli(iuer et la rendent frecjuemment mortelle. IVLM. Fournieret Vaidy, qui l'ont observée aux armées pendant les guerres de la républi(jue et de lYMupire, disent que celle forme est plus meurtrière (pje la peste, le typhus et la fièvre jaune , ces fléaux si redoutes. C'est encore cette espèce de dysenterie qui a été observée pendant l'épidémie de iMinègue. Zimmermann, de son côte, l'a rencontrée plusieurs fois en Suisse où cette maladie était fréquente de son temps. (Zimmermann, Traita de la dysenterie.) Août» ne ferons pas l'histoire de ces

DYSENTERIE

complications , qui offrent la plus grande analogie avec les affections typhiques , il sufRt de savoir qu'elles contribuent d'ordinaire à rendre la maladie plus grave et la terminaison plus funeste. {V. Typhus.) B. Dysenterie chronique. Elle n'est pas rare dans certaines circonstances. Ainsi MM. Fournier et Vaidy signalent sa fréquence après la dysenterie épidémique chez les malades convalescens que l'on n'a pu soustraire aux influences délétères; elle paraîtrait aussi pouvoir se développer quelquefois primitivement d'emblée chez les sujets débiles , telle est au moins l'opinion de Broussais [Hist. desphleg.clir.^X.iu,\). 55) ; la nature des matières évacuées , la fréquence des selles et le ténesme ne laissent aucun doute sur la présence de la maladie; souvent les malades ont un appétit vorace , « et ceux qui n'ont pas d'alimens à leur discrétion , comme dans les hôpitaux militaires, portent la prévoyance jusqu'à faire, à l'insu du médecin, des provisions qu'ils cachent à tous les regards, et souvent, après les avoir vus expirer en mangeant , on trouve sous leur oreiller, dans leur paillasse, du pain, du fromage, du jambon, des œufs, du fruit, des pommes de terre... D'autres, accablés de la plus affreuse langueur, perdent l'appétit, les mets

les plus exquis leur inspirent du dégoût

Le pouls est faible, intermittent, la face et les membres inférieurs s'œdématient. En général, les malades conservent toute leur raison comme les phlhisiques , et comme eux ils se livrent à des projets qui les transportent dans un long avenir. Souvent ce;)endant , ils sont trisies et même nostalgiques. »> (Fournier et Yaidy, loc. cit.)

Marche, terminaisons ^ rechutes. La marche de la dysenterie est quelquefois brusque et rapide comme dans la deuxième v.iriété , elle est lente au contraire dans la dysenterie chronique ; sous l'inlluence de quel(|ues comi)li(alion8,on l'a vue devenir réinillnile, ou nièirie périorlifjue (c'est ta fièvre inlerniitte iitedyse?itcr iguc(\e(]\ni\ques auteurs). (Mac (irégor., Transact.

of med. and. surfj. soc.^ vol. vi, [). 450.)

MM. Monnerel. etFleuryontadunsdans leur desci iption les modes suivans de terminaison de la dysenterie : 1» la résolution pendant laciutlle la maladie suit, en gênerai, une marche décroissante j 2" Veœ^

tension de la maladie au-delà de son siège primitif, c'est-à-dire lorsque l'inflammation se propage aux couches sousmuqueuses de l'intestin; c'est dans ces cas qu'on voit apparaître l'oblitération , la gangrène , la perforation de l'intestin et les lésions typhoïdes: on voit souvent survenir ces accidens vers le huitième ou le dixième jour; 5° par l'invasion d'une fièvre intermittente , terminaison favorable, à moins que la fièvre ne soit grave; À"* par le développement d'une autre affection, telle que le rhumatisme, la sciatique, la pleurésie , la méningite. Desgenettes [loc. cit., p. 21), a vu la dysenterie cesser brusquement après l'apparition d'une ophthalmie purulente. Parfois, dans les pays chauds , l'anasarque et l'ascite succèdent à la dysenterie chez les individus débilités; 5» par le passage à Vétat chronique ; c'est encore une des terminaisons fréquentes sous les latitudes equatoriales, et il est d'observation que la maladie se guérit difficilement dans ces climats à moins que les malades ne se décident à émigrer.

Il est peu de malades qui soient aussi sujets aux rechutes que les dysentériques, mais il faut ajouter que celles-ci sont presque toujours dues à des écarts de régime ou à la persistance d'action des causes qui avaient déterminé la maladie ; elles sont fort rares dans la dysenterie sporadique. Van Geuns prétendit que la maladie n'attaquait jamais deux fois le même individu, mais des récidives ont été fréquemment observées par Dreysig et d'autres auteurs.

Lésions anatomiques. « Si maintenant nous passons à l'étude des altérations anatomiques que laisse après elle la dysenterie, nous trouvons d'abord une question capitale qui de tout temps a divisé les pathologistes : celle qui a trait aux ulcérations que l'on rencontre sur la muciueuse intestinale, etque les uns ont regardées comme constantes et caractérisli(iues, tandis que les autres, sans nier leur existence d'une manière absolue, lesont considérées comme fort rares et étrangères à la dysenterie. La première opinion, (jni remonte à IIij)pocratc, fut adoptée |)ar Celse, (ialicn, Cœlius Aiirelianus, (pii appela la dysenterie rhumalismus intestinorum c^^m ulcère^

DYSENTERIE

«t plus tard, par Prosper Alpin et par Bontias; en un mot, elle régna exclusivement dans la science jusqu'à Sydenliam, qui le premier déclara, contrairement aux idées généralement admises, qtie les ulcérations intestinales ne se rencontraient que fort rarement dans la dysenterie; son assertion fut défendue par Pringle, Bonet, Stoll et beaucoup d'autres auteurs. IVlorgagni, pensant que ces opinions exclusives étaient également éloignées de la vérité^ annonça queles ulcérations existaient fréquemment, mais qu'elles ne se développaient que pendant la dernière période de la maladie. > (L. Fleury et Marchessaux, /. cit., p. 249.) De nos jours, la controverse s'est continuée. MM. Fournier et Vaidy s'exprimèrent ainsi : « Quelquefois cependant, on découvre rà et et là de véritables ulcérations; mais, comme elles ne sont nullement en rapport avec l'étendue et l'intenîîité de l'inflammation, comme d'ailleurs on n'en trouve quelquefois aucune trace chez les personnes qui ont succombé à la plus violente dysenterie, et qui avaient €u des déjections sanguines fort abondantes, on est autorisé à conclure que les ulcérations ne sont point de l'essence de la maladie. » (Diction, des se. médic) Mn 4825 (l"^" édit. du Répertoire de méd), M. Chomel écrivit : « L'ulcération est si rare dans la dysenterie, qu'à peine il en existe quelques exemples, et qu'il est permis de croire que dans le très petit nombre de cas où on la rencontre, elle pouvait être accidentelle ou même to»it-à-fait étrangère à raiïeciion qui nous occupe. » Plus tard, en 1855, dans Ia2« édit. de cet ouvrage, le même auteur, associé à M.

Blache, s'exprimait ainsi : « Plus rarement dans la dysenterie sporadique, mais constamment chez les individus qui succombent à la dysenterie épidemique, il existe de nombreuses ulcérations dans les dernières poriions du colon et dans le rectum. » M. Guerélin annonça peu après <iue les ulcérations manquaient plus fréquemment qu'elles ne î^e rencontraient.

{Essai sur la dysenterie vpidémique de Maine et- Loire; Arch. gm. de mtvi., sér. II, t. VII, p. 51.) .\ la même e|)oqne, et [ires- <}ue dans les mêmes localités, M. Thomas déclarait que « l'ulcération de la inu(pieu-

dysenterie que les phlyctènes dans rérysipèle, le bourbillon dans le furoncle , et le pus dans la phlegmasie du tissu cellulaire. » {Arch. gèn. r/ew?ed.,2'sér., t. vu, p. 437.) Les travaux inédits de M. Leclerc de Tours, connus des médecins de sa contrée, contribuèrent à propager cette opinion. Enfin, en dernier lieu, M. Gely de Nantes a publié un IMémoire fort remarquable sur ce suje {Essai sur les altérations anatom. de la dysent., in-S», Nantes). Nous n'indirpierons ici que quelques-unes des conclusions de son travail. « La dysenterie reconnaît pour cause anatoinique une altération des tuniques propres de l'intestin; elle ne se borne jamais à la muqueuse, cependant cette membrane est évidemment plus affectée que les autres, et surtout à la période aiguë.

i> On est 'i:nté d'admettre quatre formes analomiques dans la dysenterie. Les caractères de chacune d'elles seraient : l» rhy[)ertrophie mamelonnée (l'auteur désigne sous ce nom le boursouflement en forme de mamelons que présente la face interne de l'intestin, par suite de l'hypertrophie inflammatoire du tissu sous-muqueux et des follicules); 2° les ulcérations folliculeuses; 5" les fausses membranes; l'amincissement et le ramollissement. Cependant , comme ces formes se combinent, il vaudrait mieux peut-être ne distinguer que deux formes spéciales, l'hyperirophie et l'amincissement, chacune d'elles pouvant être compli(piée d'ulcérations ou de fausses membranes. La dysenterie inflammatoire correspondrait à la première forme, la dysenterie adynamique à la seconde. » {Loco cit.^ p. 29 et 50.)

A l'ouverture des sujets qui ont succombé à la dys( nterie aiguë , on trouve quelquefois Tepiploon rouge, réuni par des adhérences plus ou moins nombreuses à l'inleslin grêle, au colon et aux parois du bassin ; la masse des intestins grêles est pelotoiuiée, pressée contre la colonne vertébrale; le colon est distendu par (les gaz , et en diiférens points existent des constrictions semblables à celles que produirait une ligature. (Copland , Roche, Fournier et Yaidy.) Les parois paraissent épaissies, et l'on voit au travers d'elles des phuiues noires (jui correspon-

Uent aux «ItcruUonç qui oiu leur sicgç sur

DYSENTERIE

srs

la muqueuse. (Thomas, Gely.) On a vu des abcès sous-péritonéaux se former dans la région cœcale, et perforer la paroi abdominale pour se faire jour à Textérieur.

(Copland, Roche, Thomas.) En ouvrant Vintestin, on aperçoit dans le cœcum, le colon et le rectum, beaucoup plus rarement dans le tiers inférieur de l'intestin grêle, la muqueuse altérée dans sa couleur qui peut offrir toutes les nuances intermédiaires au rose et au rouge-brun ; dans quelques points cependant entre les ulcérations, elle est au contraire très paie, elle est rugueuse , enduite de matières glaireuses, sanguinolentes, sanieuses et ])uriformes, quelquefois elle est tapissée dans une assez grande étendue par une fausse membrane pelliculaire , granulée, assez épaisse, laquelle peut former des cylin 1res complets que 1 on a pris souvent, lorsqu'ils étaient expulsés avec les selles, pour des portions d'intestin La muqueuse peut être détruite en quelques points par une gangrène qui envahit quelquefois jusqu'au tissu sous-muqueux, ou même toute l'épaisseur des parois intestinales. Les ganglions mésentériques sont souvent rouges, ramollis, hypertrophiés, suppures ; le fuie, la rate, le pancréas présentent quelquefois, surtout dans les pays chauds, des ahérations plus ou moins graves.

D.ins la dysenterie clironiijue, le colon et plus fréciuemment le rectum ont presque toujours la consistance lardacée par suite de l'engorgement et de l'hypertrophie du tissu cellulaire sous-muqueux.

L'infiltration est remplacée par un œdème squirrheux. (Fantoni.) Les luni(]ues sont racornies, enlurcies, couvertes de fausses membranes ; les ulcérations sont fongueuses, saignantes, baignées dans un liquide fétide, grisâtre , par le pus qui se concrète et recouvre quchpiefois une portion étendue de l'intestin. (Andral, ^nat. pathol.^ t. II, p. \7,M.) Des végétations nombreuses et rjuel.juefois très considérables se dévelo[)pent. Des épan(lH'm(;ns séreux se font presque toujours dans la cavité du péritoine, dans celles des plèvres, dii péricarde, (liouilhiufl »l F{»'^in, Faits inadiis rapportés par lioclie, loco cit., p. 3-4'j.) Les annexes de l'appareil digestif sont le siège de «lifférentj's lésions, (jui se rattachent à une altération chronique.

Étiologie. « La dysenterie se manifeste dans tous les climats, dans toutes les saisons, elle n'épargne ni âge, ni sexe, ni constitution, de sorte qu'il est impossible de lui assigner une cause première biea déterminée. » (Ozanam, Hist. des malad.

èpidém.^ p. 510.) Bien que la dysenterie ait été observée dans tous les climats, il faut néanmoins reconnaître qu'il est certaines contrées où elle règne presque constamment, et oii on peut la considérer comme endémique, ainsi aux Indes occidentales, au Bengale, à 3Iadère, aux Antilles, dans la basse Egypte, etc. Cette plus grande fréquence de la maladie, s' observant principalement dans les régions tropicales, la plupart des épidémies de dysenterie se manifestent dans l'automne lorsque l'été a été brûlant. Presque tous les auteurs ont attribué aux climats chauds une grande influence sur la production de la dysenterie; cependant, si l'on considère qu'elle sévit non moins fréquemment dans les glaces des contrées polaires, on, sera peut-être tenté de supposer avec Schnurrer {Geographische Nosologie^ p.

159) que l'élévation de température agit moins que les brusques alternatives de chaud et de froid qui, dans ces pays, si opposés par leur position géographique, font varier le thermomètre de 10 à 40 degrés dans les vingt-quatre heures. {HafelandCs journal^ 1850, sect. x,p.25.)Monro , Zimmermann , Moseley et surtout Sioll ont défendu cette opinion : •(■ Nunquàm accidere hune morbum vidi, dit ce dernier, nisi si corpori siidore mananti admissum frigus fuerat. » {Méd, prat., t.ui, p. 318 ) Pringle a indiqué le froid humide, Broussais la chaleur humide, quelques médecins ont signalé un état elecirniue particulier de Talmosphère comme cause de la dysenterie ; rien donc de moins constaté (pie l'action de ces modificateurs hygiéni(iues.

Sans prétendre, comme Ta dit Kreyssig, qu'il existe un miasma dgscntericum^ ou peut penser (pie l'inlluence de certaines émanations ne saurait être contestée après les nombreux exenq)les qui sont venus rétablir : à l'opinion de MM. Trousseau {/trchiv. génèr. de rncd.^ t. xin , p. 378J , aux recherches de Parent du Chàtelet et de M. Andral , qui ont démontré quo les

DYSENTERIE

équarrisseurs , les chiffonniers , les vidangeurs , etc., ne sont pas particulièrement sujets à la dysenierie, on peut opposer les faits positifs observés par Desgenetles , MM. Cliomel , Vaidy , Lemercier , Max, Boullet, qui ont vu des épidémies dysentériques manifestement produites par une influence miasmatique ; et il nous semble impossible de nier l'action que peuvent exercer les matières végétales ou animales en putréfaction , des eaux crou|)ies , des marais, des effluves, une accumulation de matières e.xcrémentitiellcs dysentéri(iues , etc. En tenant compte des agens de cette nature , on parviendrait peut-être à expliquer pourquoi la dysenterie est endémique dans des localités où le climat ne semble nullement favoriser son développement. L'habitation dans des lieux bas et humides , où Tair n'est pas suffisamment renouvelé ; l'agglomération d'un grand nombre d'hommes, et surtout de malades, dans un esp;ice trop circonscrit , favorisent les épidémies dysentériques; ainsi, les tagnes, les prisons, les camps, les hôpitaux militaires, en sont le théâtre le plus ordinaire. Quoi qu'il en soit, M. Andral pense que riiifluence des émanations ne peut agir eflicacement que lorsqu'il y a prédisposition à contracter la maladie. » (Cours de pathol. int., t. i , p. 94.)

Les auteurs ont diversement jugé l'influence de l'alimentation : les uns ont pen«é qu'elle pouvait devenir une cause efficiente de dysenterie; les autres ont déclaré que ces effets étaient , sous ce point de vue, constamment nuls; les observalions de Uesgenettes, de Hapsner {/Jaldinger's Magas. , t. vni , p. 508), paraissent établir qu'une nourriture insuflisanle , débilitante , malsaine , composée de substances avariées , putréfices , détermine fréquemment la maladie ; il en est de même pour Tabus des fruits verts ou de quelques fruits du midi , bien (ju'on puisse dire avec MM. Fournier et ^'aidy : C'est un préjugé de croire que l'excès même des fruits mûrs \)uUse donner lieu à la dysenterie , ils en seraient plutôt le remède. {Dict. des se. niéd. , loco cit.)

L'usage d'une eau bourbeuse, stagnante, putréfiée; du vin de mauvaise nature ; l'abus de bière , de cidre , de boissons fermei.t«e» [Journ, de Fanderm. , 1757 , t.

VI , p. 225.), en un mot, de toutes les boissons de mauvaise qualité , ont une action manifeste. La colère, la crainte , le découragement , la nostalgie , favorisent encore le développement de la maladie ; les affections intestinales chroniques, Thypochondrie , les maladies du foie, le scorbut , la présence des vers dans les intestins, l'abus des purgatifs drastiques , de l'aloés , sont dans le même cas. Les conditions d'âge et de sexe, de tempérament , ne fournissent aucun résultat à l'observation. « Une question importante , qui a long-temps occupé les auteurs , et qui les divise encore aujourd'hui, est celle de savoir si la dysenterie est contagieuse. Il n'est pas possible d'exposer tous les raisonnemens et tous les faits «ju'ont apportés , à l'appui de la contagion, Lind, Pringle, Zimmermann , Cullen, Régner, Lachèze, etc. INous dirons seulement (pi'on a souvent confondu dans cette discussion la contagion et l'épidémie, et que l'appréciation plus exacte à laquelle se sont livrés les pathologistes modernes doit faire admettre que la maladie ne peut être transmise de l'homme malade à l'homme sain. INI M. Fournier et Vaidy, surtout, ont longuement et solidemi nt établi les considérations qui militent eu faveur de cette opinion. La grande dilférence qui , ici également , existe entre la dysenterie s[)oradique et la dysenterie épidémique exige d'ailleurs qu'on fasse une distinction : la première n'est jamais contagieuse, la seconde le devient lorstju'elle est associée à la fièvre d'hôpital , au typhus ou à d'autres complications graves. « Si par contagion, dit M. Fallot, on ne veut indiquer (pie les seules maladies transinissibles par un attouchement direct de l'individu sain avec l'individu malade , ou avec les vêtemens (ju'il a portés, ou d'autres objets qui ont servi à son usage , il serait prématuré encore, d'après les faits coninis, de ranger la dysenierie dans leur nombre; mais que si la contagion doit s'étendre à celles qui se propagent à l'aide des évacuations morbides fournies par le corps malade, et les miasmes ou les effluves qui s'en élèvent , alors il ne peut y avoir de doutes. » {Àrchiv. géncr. de méd. , t. XXIX, p. 493.) Starck et Zimmermann ont vu , pendant de violentes épidémies , la maladie être transmise d« U mère à l'en-

fant, et être ainsi congénitale. (L. Fleury et ftlarchessaux , Dict. des étud. méd.

prat., loco cit., p 244 )

En résumé , disons avec les auteurs du Compendlum de médecine^ que la dysenterie sporaditjue aiguë, simple ou intense, se développe le plus ordinairement sous l'influence des seules causes efficientes locales , susceptibles de déterminer une inflammation de la muqueuse intestinale ; que la dysenterie sporadique aiguë grave et la dysenterie épidémique exigent presque toujours la réunion de causes efficientes et de causes prédisposantes, générales et débilitantes ; enfin , que les dysenteries endémiques forment une classe intermédiaire qui se rattache, tantôt à la première, tantôt à la seconde des deux précédentes. » (Zocod^,p. 106.)

>ATCRE , Variétés. Des théories nombreuses ont été émises sur la nature de la dysenterie. Cœlius Aurelianus la crut rhumatismale; plus tard, d'autres auteurs en firent une affection de nature catarrhale. Quelques Allemands ont voulu voir certaine analogie entre elle et le croup. Zimmermann , et depuis le docteur 5egond , ainsi que les praticiens des Indes orientales. Pont crue occasionnée par la présence dans l'intestin d'une bile ayant des propriét«^s délétères déterminées par un org.isme particulier du fuie. Linné [Amœ'iitatcs academicœ ) crut à Texistence d'un acarus intestinal; Huxam, Hœderer,Wagler, P Franck, la «upposeut de nature fébrile , et l'appelaient la fille de la fièvre intermittente. Beaucoup de médecins de nos jours lui ont assigné une nature franchement indamjnatoire. {École physiologique.) M. Rostan se rangea de cet avis , mais en admettant une nature morbide spécifique; enfin, récemment, M. Mondiere a pensé que, dans cette maladie, le gai;g se dépouillait de ses principes albumineux.

Quant aux divisions que les auteurs ont établies, quant aux vari(;tcs «ju'ils ont reconnues, elles sont pour ainsi dire innombrables et varient selon les temps, les lieux, les prinri[)es scientifiques. Qu'il nous suffise de signaler les plus célèbres. Sauvages en dcerit vingt espères tirées de la ronsidéralion de la nature de ralleetion, de ses causes, de sei symptômes dominans ou de

DYSENTERIE. 575

ses complications, de la présence de la fièvre , de la nature des digestions. ( Nasal . method., t. ii , 324.)

Stoil admet une dysenterie !« inflammatoire, 2° bilieuse putride, 5° fièvre bilieuse dysentéricjue, 4° fièvre putride dysentérique. {Ratio mcd.,X. m, p. 249.)

Zimmermann admet : 1» dysenterie inflammatoire , 2° bilieuse putride , 5° fièvre maligne dysentérique, 4° dysenterie chronique. [Loco cit.)

Fournier et Yaidy ont décrit : j4. dysenterie simple ou inflammatoire, subdivisée en 1» muqueuse , 2° bilieuse. B. Dysenterie maligne , subdivisée en l'» typhoïde , 2° adynamique , 5» ataxique , 4° compliquée. [Loco cit.)

J. Cojiland admet : A. dysenterie aiguë, qui renferme : a. dysenterie sthénique : 1° simple, 2» inflammatoire; h dysenterie asthénique : 1» simple ou adynamique , 2o nécroso-adynamique ou typhoïde. B.

Dysenterie chronique. C. Dysenterie compliquée. [Loco cit.)

M Levacher admet pour les Antilles ; la dysenterie, 1° inflammatoire , 2» muqueuse, S*^ scorbutique. [Guide médical , 2« édit., Paris, 1840.)

En un mot , toutes les divisions roulent sur de semblables différences, p!us capables d'embanasser l'observation que de l'éclairer véritablement.

Traitemp:nt. II faudrait dresser un monstrueux catalogue >'il s ;tgissait de rapporter tous les médicamens qui ont été

conseillés pour guérir la dysenterie; toutes les médications (jui ont été proposées, et le but qu'elles devaient avoir ^ons essaierons cependant d'indupier les principales et celles que des faits bien recueillis auront sanctionnées.

i'> Évacuations sanguines. Les anciens, et beaucou[» d'auteurs du seizième et du dix-ocplième siècle , ont préconisé la saignée. On y avait recours dans tous les cas, et surtout au début de la maladie; plus tard elle tomba dans Toubli et rencontia une \ive opposition. De nos jours , les avis se sont partagés , et les uns se sont prononces pour les évacuations sanguines locales au moyen des sangsues ou des ventouses , les autres pour Touverture de la veine Ainsi , Rroussais insiste pour poursuivre la phlegmasie dans le point enflamme. (./«-

srs

DYSENTERIE

nales de la médecine physiologique , t.

ix.)Pin('l i)art;iij:('ait cet avis. ^HI. Briclietcaii el Poliiiière pcii'^ciit égalcmenl qne les sii;:n('rs i^énérales ne font jamais que diminue!' la quantité du sang, et qu'il faut m leur place et dans ce cas avoir recours aux saui^sues. M. Cliomel ne voit les évacuations sanguines nécessaires que dans les cas où la suppression d'une héniorrhagie, la pléthore, Tétat du pouls Tindiquent; s'il y a prostration des forces, il les regarde comme dangereuses. {Loco cit.) Boisseau admet que , parfois , on puisse avoir besoin de mettre les sangsues à Tanus. {Xosog. organique ^ t. i, p. 607.) M. Bouillaud a quelquefois traité des colites par les sangsues. M. Segond dit que les cas où la saignée est indispensable sont très rares; s'il convient de saigner, c'est quand la fièvre est trop forte pour céder aux sangsues ; ce praticien exerçait à la Guyane française. {Journal hthdom. , 1855 , n» 6.) M Levacher ( loco cit.) se prononce également contre les émissions sanguines aux Antilles. A côté de cela, ou nous dit (|u'à Tid)ingen une saignée de 150 à 200 grammes, pratiquée au début de Tairection , sans avoir égard à l'état du pouls, soulageait immédiatement, et, pnur nous servir d'une expression moderne , jugulait la maladie. Pendant une épidémie de dysenterie qui sévissait à Gibraltar, le docteur O'Halloran ouvrait la veine aux malades couchés et laissait couler le sang jusqu'à la syncope. Il enreiiiait jus(iu'à 2,000 grammes; et si le trentième jour la guérison n'était pas assurée, il y revenait luie seconde fois. [Lond. med. repository, 1824, n°8.)

La méthode des sr.'gnées vient, dans ces derniers jours, de recevoir une nouvelle impulsion de la part du docteur Pe\ son , médecin principal de l'hôpital de Lyon {Moyev dc^ucrir la dysinlcric^ sûrement, fromptenient et ccononii'/iientent., in-8", 10 juillet 18iO); il n'hésite pas à dire (ju'il a découvert un spéeifi(|ue i)liis utile encore que la vacine elle-même ; nous laisserons parler cet auteur dont les faits méritent considéri.tion " Cesdeuxtraitemens, dit il, et celui de O'IIallor.m , employé à 'Jiibingen, durèrent de celui que je pro[)Ose. Le ])reuiier est trop étraiig'- pour et rediscuté : on n'égorge pas les malailes sous prétexte

de la guérison; le second serait insuffisant; luie seule saignée de 200 grammes ne peut faire avorter ces dysenteries : faire trop peu en médecine équivaut à faire mal... Il résuit** de mes recherches (jue si parfois nos prédécesseurs ont essayé les saignées génerales,ils ne l'ont fait qu'avec timidité... Il ne me fallait à moi-même rien moins que les revers que j'éprouvai l'année dernière, malgré le large emploi des sangsues, pour me taire sortir de l'ornière où j'étais engagé. » Le mémoire que nous citons contient vingt et une observations de dysenterie aiguë prises environ au cintjuième jour par la saignée de 400 grammes que l'on a répétée une ou deux fois; tous ces malades ont guéri du quatrième au dixième jour du traitement. En un mot, selon M. Peysson. la saignée serait un remède bér(tï(]ue contre les cu'iies et contre la dysenterie (pii, d'après ce médecin, n'est qu'un degré diirérent de la même maladie.

Fomitifs. Us ont été conseillés par un nombre considérable d'auteurs, et presque tous se sont accordes à choisir la poudre d'i[)écacuanha, seule ou associée à Témétique, au calomel, à l'opium, au quinquina.

" rVous pensons , après vingt années d'ex|)erience , disent MM. Fouruier et Yaidy, que le tartre stibié et l'ijjécacuanha, considérés comme vomitifs, sont également convenables; cependant le tartre stibié , agissant comme purgatif d'une manière plus marqiiée que l'ipécacuanha,, mérite sans doute de lui être préféré, lorsque les déjections sont nulles ou très peu abondantes; si ail contraire le flux est considérable, l'ipécacuanha semble être le médicament le mieux indiqué. » {Loc, cit., p. 574.)

Purgatifs. Us ont souvent été donnés dans les mêmes circonstances que les vomitifs; quelquefois aussi administrés em- [)iri(piement , ils [)araissent avoir réussi quand les autres moyens ont échoué. Le docteur Meyer dit n'avoir perdu que 2 malades sur lOO dans une épidémie grave, en prescrivant 10 grammes de nitrate de soude en vingt-([uatre heures. M. L>retonneau a traité avec succès [)lus des <piatre cin(iuièmes de ses malades par le sulfate de soude ou de magnésie, à la dose de 8 à IG grammes, matin et soir; Pringle et StoU avaient vante la rlndjarbe.J. Copland

DYSENTERIE

et quelques Anglais préfèrent le calomel, les uns le donnant à petites doses, les autres à doses fort élevées.

Toniques. Beaucoup de praticiens les ont vantés pour combattre les formes dites aslhéniques, putrides, adynamiques, etc.

Les uns ont choisi de préférence le quinquina. (Monro, Douglas , Dreysig), d'autres, l'angusture (Brande), la cascarille, (Hufelandj, le saule, le simarouba , le Colombo, le bois de campêche, le kino, la tormentille ; nous ne répéterons pas les doses et la préparai ion de ces substances, toutes les pharmacopées les indiquent et les multiplient. « S'il est incontes' able que l'emploi intempesiif des toniques peut avoir de fâcheux résultats, on a tort de les rejeter complètement^ Broussais lui même reconnaît qu'on peut y avoir recours avec avantage au moment où le ténesme commence à diminuer, et les selles devenir plus faciles ; dins les formes dysentériques adynamique, putride, maligne, il est formellement indiqué. Le quinquina de vra aussi être prescrit toutes les fois qu'il y a complication de fièvre rémittente ou intermittente. » {Compend. de méd.^ loc. cit.^ p 112.)

ISarcotiques. Ils ont été prescrits sous toutes les formes, et,commele disent MM. Yaidv et Fournier, ils ont donné lieu aux jugemens les plus contra lictoires. Pringle, Willis, Ettmuller, P. Frank , Osiander et mille auteurs ont préconisel'opium.Latour en fait un spécifique, Hufeland le regarde comme dangereux dans beaucoup de circonstances. Les uns le donnent par prises de laudanum, depuis 6 gouttes jusqu'à 10; les autres dans du bouillon de 4 à 6 gouttes, toutes les deux heures (Vaidy); on l'a administré sous forme de potion, eu pilules d'extrait aqueux (2 grammes pour 20 pilules; Xatour), ou l'a associé à l'éuiétique (G<'riier), à la rhubarbe, au calomel, à l'acide nilrijjue, à ripecacuaulia, au nitre, aux astringens, etc. Notons encore Tadminislration de la jusquiame, de la noix voniirpie, de la belladone sous une multitude de formes; de la morphine, par la méthode endermique. [Arch. de mêd., t. xxx, pag. 102.)

Médicamens divers^ ftpéc!fique.<f. Fautil encore indiqur-r les émollij'us de toute espèce, en boisions, en laveniena , en to-

piques; les mercurianx, en frictions, à haute dose, pour produire la salivation; comme purgatifs, le calomel; comme spécifiques, les diaphorétiques, pour exciter les fonctions perspiratoires de la peau. Les astringens, l'alun, le cachou, la salicaire, l'arnica, l'eau de chaux, tantôt seule, tantôt mélangée avec du lait, la cire fondue dans le lait,ralcool,la cire associée au verre d'antimoine, la colle forte, les acides, les alcalis, les aromatiques, les anti sep tiques de toute nature, car il est à peine un médicament, il est à peine une formule qui n'aient été essayés et même préconisés.

M. Mondière, à l'exemple de M. Bodin de la Pichonnerie, a donné l'albumine. {Eœpérie?ice, 1^59, n» 85.) Pi*. Eau simple , i kilogram. ; blancs d'œufs battus u° 6; sucre , 80 gram.; eau de fleurs d'oranger, q. s. Un adulte en boit trois ou quatre bouteilles dans les vingt quatre heures. On donne en même temps trois fois par jour un demilavement composé de 5 blancs d'œufs mélangés à de l'eau. <« Ce traitement, dit M. Mondière , a pour résultat de calmer les coliques , de diminuer les épreintes et le ténesme, et au bout de quelques heures, terme moyen , les selles commencent à changer de nature et à diminuer de nombre, et cela quelquefois d'une manière si subite, que nous avons vu tel malade qui avait eu (piinze, viiigt selles et plus dans les vingt-quatre heures , n'en avoir que (juelques-unes assez éloignées aussitôt qu'une ou deux bouteilles de saccharum et les premiers lavemens avaient été administrés. »

Parmi les remèdes externes, il faut encore noter les irrigations d'eau froide sur l'abdomen, les fomentations, cataplasmes, apj)lications chaudes ; les frictions , embrocations avec le camphre, l'huile de camomille , le laudanum, rammoniacjue , l'huile de croton tiglium, les bains chauds, d'eaii, de sable, de vapeur, etc.

Ajoutons que , pour le traitement de la convalescence, l'observation la plus sévère de-i règles de l'hygiène est indispensable.

Enfin, disons pour nous résumer : « C'est eu tenant coirq)te des causes aj)préciables ou [)rnbal)les de la maladie, de ses principaux symptômes, du caractère (pfelle revêt, de; ses complications, de la constitution et de l'état de bant« antérieur du patient

DYSTOCIE.

qu'on arrivera à une thérapeutique rationnelle et efficace , et , si l'on veut établir quelques généralités, il faut se borner à dire 1» qu'on doit soustraire le malade aux causes qui onl déterminé ou qui entretiennent la maladie; 2» que les émissions sanguines, rarement nécessaires, ne réussissent presque jamais passé les premiers jours, ô° que les préparations opiacées, utiles dans la dysenlerie apyrétique,dans toutes celles où la douleur prédomine sur les autres symptômes, produisent souvent de mauvais effets dans les dysenteries épidémiques graves; 4° que les vomitifs et les purgatifs, indiqués toutes les fois que l'on reconnaît un embarrasdes premières voies, réussissent souvent alors que tous les autres moyens ont échoué , bien qu'aucune indication ne puisse faire juger de l'opportunité de leur administration ; o° que les toniques, les^aromati(iues, les excitans, prescrits avec discernement, sont presque toujours les remèdes les plus puissans qu'on puisse opposer à la dysenterie épidémique appelée par les auteurs maligne^ putride ou asthcnique; 6° que les vésicatoires et les dérivatifs sont utiles dans la dysenterie chronique; 7» enfin, que dans des cas assez nombreux , on voit échouer les moyens les plus ratioiniels , tandis que les plus heureux résultats sont obtenus par une médication essentiellement empiricpie, à laquelle souvent le hasard peuts< ul conduire et que le succès peut seul justifier. (Monneret et Fleury, loc. cit., p. 415.)

DYSAIÉ^OHHHÉL;. (r. menstruation [troubles de la].) DYSPlîlPSIi:. {r. Estomac.) DYSPilAGIE , du grec d-jç , difficilement, et ^a'/ojjje mange, exprime une lésion plus ou moins profonde de la déglutition. Le même terme s'applique aussi à l'abolition complète de cette importante fonction. La dysphagie est moins une maladie qu'un sym|)tôme d'alTeclions diverses. On peut donc admettre dilfére[ites espèces de dysphagie, selon les causes ou plutôt les maladies aux(|uellcs elle se rattache. 11 est une dysphagie (ju'on pourrait appeler essentielle et qui se rattache à une foule d'alTections nerveuses spasmodiques. (r. Hyuroimiobie, IIystiî- RiE , etc. ) On conçoit que cette prenière espèce de dysphagie puisse être intermit-

tente comme les maladies dont elle dépend. A cette espèce se rattache aussi la dysphagie qui accompagne certains empoisonnemens et qui ne déi)end point de l'action cautérisante de la substance toxique, {f^. Poison.)

Une seconde, espèce plus fréquente, est celle qu'on observe dans la plupart des angines, {r. Angine!)

Une dernière espèce enfin est purement mécanique. Elle dépend de la présence d'un rétrécissement dans le canal pharyngo- œsophagien, d'une tumeur ou d'un corps étranger, soit dans ce même canal , soit dans celui de la respiration, soit entre les deux, soit dans un point (juelconque du cou, ou même de la partie supérieure de la poitrine. Des tumeurs cancéreuses , anévrismales, purulentes, osseuses, ganglionnaires ou d'autre nature, nous offrent tous les jours des exemples de ce genre. Certaines divisions du voile du palais, et les perforations de l'épiglotte sont aussi au nombre des affections (jui donnent lieu à la dys|)hagie mécanique.

11 résulte encore, des remarques précédentes, que l'étude de la dysphagie ne peut être séparée de celle des maladies dont elle dépend : nous y renvoyons en conséquence le lecteur. (A^. OEsophage.)

DYSTOCIE, clystocia, S^jGzoy.ioCf accouchement pénible et laborieux; de rîua- To/io), accoucher difficilement. Ce terme, employé d'abord par llippociate, puis par Sauvages, Désormeaux, Du^^ts, M. Yelpeau, iM. P. Dubois, et la phq)art des accoucheurs modernes, comprend tous les arcouchenuMis qui réclament les secours de l'art. « Désormeaux comprenait sous ce nom tous les cas dans lesquels la fonction de l'accouchemem ne peut s'exécuter par les seules forces de la nature, ou ne s'exécute qu'avec beaucoup de peine ou de dangers. » {Hépert. gén., t. x, p. 382.) Dugès range sous ce titre tous les accouchemens qui offrent (pjoi que ce soit de morbide. {Dict. de méd. et chir. prat.^ t. VI, p. 592.) Solayrès, et à son imitation, Baudeloccpie, Capuron, Maygrier et naguère encore madame Boivin {Mém. des accouch., p. 284) ont divisé les accouchemens en trois classes, dont la première conq)rend ceux (jui se terminent par les seules forces de U nature, la seconde ceux

DYSïOCIE.

qui exigent le secours de la main, et la troisième ceux qu'on termine au moyen des instrumens mou!«ses ou tranchaiis appliqués sur Tenfan t ou sur la mère .Mais une pareille division laissait trop à l'arbitraire pour pouvoir être conservée. « Il doit suffire de rappeler qu'en la suivant , dit 31. Velpeau [Acc.fi. u, p. 73), le même accident, une hémorrhagie par exemple, peut faire ranger tour à tour le même fait dans la classe des accouchemens contre nature , laborieux, mécaniques , manuels, selon l'habileté ou le bon plaisir de l'accoucheur. » En effet, Thémorrhagie exige souvent que Ton accélère la sortie du fœtus ; eh bien ! pour y parvenir, les uns pratiqueront la version là où d'autres appliqueront le forceps. « Désormeaux (TZéper^ gèn.^ t. x,p. 583} trouve cette classification vicieuse sous plusieurs rapports : l» en classant les accouchemens d'après le mode de leur terminaison, on est obligé de considérer les obstacles que l'on rencontre, les accidens qui surviennent comme causes de telle classe, de tel ordre ou de tel genre d'accouchemens, et comme la même cause peut, suivant son intensité, suivant l'état plus ou moins avancé de l'accouchement, et suivant d'autres considérations, exiger un mode de terminaison, un procédé différent, il s'ensuit qu'en traitant de chaque classe, ordre ou genre, il faut renouveler Texposilion de ces différentes causes; 2» outre l'inconvénient de ces répétitions, cette méthode en a un autre encore plus grave, c'est de présenter relativement aux indications qu'exigent ces accidens ou ces obstacles des préceptes isolés, et de ne pas permettre d'établir les considérations relatives qui doivent influer sur le choix du procédé à mettre en usage, suivant les circonstances exposées plus haut. »

I/auleur que nous venons de citer a préféré baser la division sur les causes de toute nature (jui peuvent porter obstacle à la terminaison naturelle de raccouchement. Mcrriman, Dugés et M.

"VeliJeau ont suivi la méthode de Désormeaux. ^I. Vel()eau surtout en fait \n\ grand éloge. « Elle s'a[)plique, dit il, sans efforts à tous les cas possibles, [lermct de réduire ou de multiplier les genres et les espèces, sans nuire en aucune manière à la classification générale^ et peut en outre

se combiner avec toutes les méthodes imaginées par les auteurs. » [Ouv, cité, t. ii,

Causes de dystocie^ ou qui peuvent rendre V accouchement difficile. Elles se rapportent toutes à la mère ou à l'enfant. Les unes sont accidentelles et les autres essentielles ou préexistantes : 1° on donne le nom d'accidentelles , non seulement à certaines maladies qui surviennent à l'improviste pendant le travail de l'accouchement, telles que les hémorrhagies en général et particulièrement l'hémorrhagie utérine, les convulsions, les syncopes, la rupture de la matrice, la sortie prématurée du cordon, l'encéphalite, la méningite, l'inflammation du poumon , du péritoine, de l'utérus , mais encore à d'autres maladies préexistantes qui, sans apporter d'obstacles sérieux à la parturition, peuvent en éprouver de fâcheux effets , et réclament des soins spéciaux , tels sont les hernies, l'asthme, un anévrisme, une grande faiblesse ; 2° on appelle causes essentielles certaines conditions qui tiennent à la mère ou à l'enfant. Pour la mère , on trouve les maladies, les deplacemens et surtout les vices de conformation des organes de la génération , les tumeurs qui ont leur siège dans les parois du bassin, au voisinage de la matrice, les calculs vésicaux, et enfin les vices du bassin; pour l'enfant, ce sont ses positions vicieuses, ses monstruosités, les maladies qui augmentent son volume, la densité des membranes , la brièveté du cordon ombilical, l'excès ou l'absence de l'eau de l'amnios , rim[)lanialion du placenta sur le col utérin, son décollement.

Parmi les causes de la dystocie, il en est un grand nombre dont nous renverrons la description à des articles spéciaux, parce qu'elles demanderaient de grands développemens , et que , présentant des considérations bien diflèrenles de celles qui se rapportent à l'accouchement, nous nous trouverions exposés à ré()èter ailleurs ce (jue nous dirions ici, telles seront riiémorrhagie, les convulsions, les ruptures de matrice, l'inllammation des divers organes, etc. INous ne négligerons cependant [)as de parler de tout ce (|u'elles présentent (le propre à éclairer et à compléter notre sujet, en nous bornant toutefois,

DYSTOCIE.

comme Va fait Désormeaux, à renonciation de ce qu'elles offrent de spécial pour Tobjet qui nous occupe; ce que nous forons pour les causes, nous le ferons également pour la plupart des indications à remplir. Ainsi, nous renverrons aux articles Forceps, Symphyséoïomie, Gastrotomie, etc. , la description de ces opérations , et des cas qui les reclament.

Article I". Causes accidentelles de la dyslocie. Nous avons indi(iué les accidens qu'on considère comme tels ; Dugès (art. Dystocie du Diction, en 15 vol., p. 592j a rangé parmi eux Tinerlie utérine, mais Désormeaux, M. Yelpeau, et la plupart des auteurs en ont parlé comme d'une cause d'irrégularité dans l'accoucliement. Pour nous, nous en ferons un article S[iécialsous le titre d'IxERTiE.

^/. Lliémorrhagie ^ que sa source soit dans le nez, le poumon, l'estomac, est toujours un accident grave lorsrpfelle se manifeste pendant le travail de l'arcouchement ; elle ne pourra man(|uer de recevoir une grande exaspération des elloris que la fennne sera obligée de faire, soit par la respiration, soit par les contractions musculaires, parce que ces deux fondions ont une inlluen<e très grande sur Taciivité de la circulation; elle pourrait même devenir assez abondante pour se terminer rapidement par la mort, si l'on n'y remédiait promptement; mais ici, on le sent bien, la lliérapeuti(|ue ordinaire des béniorrliagies sera tout à-fait inqiuissante , tant qu'on n'aura pas détruit les efforts cpii excitent et qui exaspèrent l'accident; la première indication qu'il importera de renq)lir sera donc de débarrasser la matrice, car , comme toutes les contractions utérines et musculaires tendent vers ce but, elles cesseront, pour ainsi dire, en totalité aussitôt (ju'il aura été atteint. Pour parvenir à ce résultat l'art em()loie deux moyens , la version et rapjjlieation du forceps; la version se fait toutes les fois que le col est assez dilaié pour permettre à l'accoucbeur d'introduire sa main dans la matrice, et à lenfanl de le traverser sans le contondie ou le déchirer, et toutes les fois que la léle n'est pas assez engagée dans l'excavation pour qu'il ne soit pas plus avantageux et plus pronqH d'appli quer le forceps ; quant à l'extraction par

le forceps, elle est indiquée si la tête,' ayant déjà francbi le col, plonge dans le petit bassin, et si avec cela la poehe est rompue, car, comme le fait remarquer Desormeaux, « la matrice est déjà resserrée sur le corps du fœtus; elle n'offre plus une capacité suffisante pour recevoir la tète et permettre le changement de position de l'enfant; ce ne serait qu'avec les plus grandes difficultés et en courant le risque de déchirer l'utérus et le vagin, qu'on pourrait vaincre la résistance qu'offre la constriclion de la matrice, dilater cet organe et refouler la tête pour aller chercher les pieds comme on était forcé de le faire avant l'invention du forceps, tandis (pie rem[)loi de cet instrument, au contraire, est alors très facile et exempt de toute espèce d'inconveniens. » [Oui). c■^^,p.617.) Quand l'héinorrhagie vient de l'utérus il est évident que ces principes sont encore souvent ap|)lical)les; mais, comme cette espèce d'Iiémorrhagie offre également dans un grand nombre de cas d'autres indications à remplir, nous renvoyons à l'article IIéimorruagie ce que nous aurions à en dire ici. [f^. Hémor-

RI1AGIE utérine OU MÉTllORUnAGlE.)

li. Convulsions. iSous traiterons à l'article général des convulsions, des moyens à o[)po8er à cet accident s'il se présentait pendant la grossesse, et pendant ou après l'accouchement, {frayez Convulsions,

ÉCLAAIPSIE.)

C. Jiuplurc de la matrice. Nous ferons pour cet accident comme pour l'hemorrhagie et les convulsions. ( f^. Utéhus. )

D. Syncope-i^ faiblesses. 1" Les synco- I)es peuvent être causées par une grande distension de la matrice. « Désormeaux [ouv. cit.., p. 618) raconte qu'il a vu chez une fennne enceinte de deux enfans ces syncopes se renouveler à chacpie douleur, et durer penrlant tout l'intervalle d'une douleur à l'autre ; de sorte que celte femme ne sortait de cet état que par l'effet et pendant le temps des contractions utérines ; cependant l'accouchement se termina par les seules forces de la nature et avantageusement pour la mère et les enfans. » On les voit (pielquefois se développer chez les femmes délicates, irritables et nerveuses; d'autres fois aussi elles tiennent à la faiblesse qui succède à une alimenta-

DYSTOCIÊ,

tîon insuffisante , à une grande perte de sang , à une maladie antérieure , ou bien enfin à répuisement qui résulte de contractions trop fortes et trop fréquentes. Si elles se montrent à des distances éloignées, et si Ton peut parvenir à reconnaître leur cause, on peut prescrire des remèdes propres à les faire cesser. Ils seront pris , tantôt parmi les anti-spasmodiques et les opiacés , qu'on donnera soit par la bouche, soit par l'anus, ou qu'on appliquera sur le col utérin, tantôt parmi les excitans , les cordiaux et les fortifians, tels que teintures, vins, bouillons , alimens , etc. ; mais si elles se succèdent avec fréquence et rapidité , et si elles compromettent la vie des malades , on ne saurait compter sur l'action des remèdes , car ils n'auraient pas le temps d'agir , il vaut mieux délivrer promptement que d'attendre que l'épui sèment et la mort arrivent sous Tinfluence des efforts du travail.

2" Les faiblesses s'opposent rarement à la terminaison naturelle de l'accouchement , si l'enfant se présente bien et si le bassin ou les organes génitaux ne présentent aucun obstacle à sa sortie. « On a vu, dit Désormeaux {ouv. cit. , p. 619)^ des femmes mourantes, des femmes dans un état complet de léthargie ou d'asphyxie, des femmes mortes même , conserver assez de coniraciilite musculaire pour donner le jour à l'enfant qu'elles portaient. On n'a guère à craindre de voir ces fem mes succomber pendant le travail , parce que 1« les douleurs qui résultent de la contraction utérine impriment à toute l'économie un haut degré d'énergie qui , souvent il est vrai , est suivi d'un coihpsus proi)ortionné, et 2" si les contractions utérines sont faibles , il est à remarquer que la résistance des parties molles du bassin et du périnée est peu considérable , et que l'accouchement exige peu d'efforts.

On a r|uel(piefois observé que des femmes excessivem^'iit faibles, telles que les [)hlhisiques , non seulement su()portent bien la fatigue de l'accouchement, mais encore senibh'iit n*[)n'iHlre ensuite des forces pour quelque leiups , mais d'autres fois aussi on en a vu tomber flans un affaissement corTq)let à la suite de ces elforts , et ne revenir a la santé «ju'ajjrès avoir <;oiJru \u plu> gruilUb (iwigcii \ ou en a vu suc-

comber peu de temps après la délivrance. « Une jeune femme enceinte de six mois , dit M. Yelpeau {oux). cit., t. n, p. 180) , au treizième jour d'une phlébite et d'un état adynami(jue très prononcé , est prise des douleurs de l'avortement à quatre heures du matin ; à dix heures le col est large et souple comme une pièce de trois livres ; à chaque contraction , les cris, les angoisses et l'agitation ramènent des forces qu'on eût été loin de soupçonner quelques heures auparavant ; on engagea cette malheureuse à redoubler de courage, à faire valoir ses efforts ; l'enfant sortit en effet vers onze heures, mais une heure plus tard elle n'existait plus. »

Si l'on prévoyait avoir à craindre une semblable terminaison, il faudrait, pour empêcher la femme de s'épuiser totalement, agir aussitôt que ses parties seraient lien disposées , et la débarrasser par le forceps ou par la version \ mais toutes les fois que la version ne sera pas absolument nécessaire, on devra lui préférer l'application du forceps , parce qu'il cause moins de fatigues et de secousses à la femme.

E. Pour l'ExcÉPHALiTE , la Méningite , la Pneumonie , la Métrite , r, ces mots.

F. Sortie prématurée du prolapsus ou chute du cordon. La sortie prématurée du cordon ombilical a de tout temps été considérée comme un cas de dystocie, et comme un accident dangereux pour l'enfant; il est en effet facile de concevoir que dans cette situation le cordon est exposé à être comprimé par la tète pendant son passage à travers la filière du bassin , et à être frappé par l'action de l'air extérieur dont la température est moins élevée que celle de l'utérus , d'où il résultera un arrêt à la circulation du sang dans les vaisseaux ombilicaux, arrêt qui sera funeste au fœtus.

Cet accident n'arrive pas très fréquemment; sur 13,652 accouchemens , il n'a été observé que 41 fois à la IMaternité de Paris; 5 fois sur 400 à l'Institut de Wellesley ( Diibllu IJospilnl reports , vol. v, p. 4y;)); 4 fois sur r)'24 par IU( hter fiSynopsis praxis rncdico oh.stvtrir , p. 4H\)-^ et '20 lois sur 450 par IMazzoni {Slatislica

(jnUirm di, 6an{(A-M(jiri(A-iSmm de llo-

DYSTOCIE-

rence, 1855). A côté de cela , Michaèlis dit avoir constaté 34 cas de procidence sur 2,400 accouchemens.

Causes. « iSi dans la pratique particulière, dit M. Yelpeau [ouv. cit. , t. ii , p. 162) , on la rencontre plus souvent , cela paraît tenir aux manœuvres empressées des gens qui assistent les femmes plus qu'à toute autre cause. >» Cependant ce praticien cite l'observation d'une femme qui fut amenée à son amphithéâtre, qui ne fût touchée par personne et chez laquelle le cordon formait hors de la vulve une anse de plusieurs pouces, bien que le col ne fût encore que très peu dilaté : ici évidemment la chute du cordon n'était pas due à des manœuvres empressées.

Elle est quelquefois due à une quantité trop considérable de liquide amniotique ou à sa sortie trop précipitée. L'insertion du placenta sur un des points voisins du col prédispose encore au prolapsus du cordon, en le maintenant près de l'orifice ; enfin on la voit encore occasionnée par une longueur trop grande du cordon, par son poids, par l'excessive am[)litude du bassin , par le petit volume de la tête qui permet à la tige de passer entre elle et les parois pelviennes, à une circulaire qui passerait sur le sommet, et «spécialement, dit madame Boivin (Mêm. des ace. , p.

29b), à la présentation d'une des épaules ou des fesses. »

On admet généralement que la mort du fœtus dans le cas de prolapsus est due à la cessation de la circulation; quoique du temps de Mauriceau , tout le monde et JMauriceau lui-même [Malad. des fcm.

grosses , t. i , p. 288) pensât que la stase du sang etair due et à la compression et au reh'oidissement (pii le coagulait dans le cordon; actuellement on n'accorde plus de confiance absolue qu'à l'action de la première sans rejeter complètement l'action du froid. « Pousse par le comu* du fa'lus au placenta, et ramené du placenta au cœur, le sang parait d'autant moins susceptible de se coaguler dans le cordon tant que l'enfant continue de vivre ipie la température n'est jamais 1res basse auprès de la femme en travail. On a vu souvent d'un autre côté les pulsations se maintenir longtemps après la naissance dans le cordon,soit que le placenta fût encore dans la matrice ,

soit que le fœtus fut complètement séparé de la mère. De la Motte {ouv. cit. , p. 401) et M. Dewes [Bull, de Fèrussac^ t. iv, p. 270) en ont cité chacun un cas. On aurait tort néanmoins denier complètement l'action du froid sur le cordon. Obligé de parcourir un au-si long trajet à travers des canaux inactifs, cylindriques, diversement contournés , ?ous une puissance d'impulsion naturellement peu énergique et que diverses causes peuvent encore affaiblir , il est sans aucun doute plus exposé que dans toute au ire région du système vasculaire à se détériorer au moindre chatigement de température. On conçoit donc qu'en passant brusquement de 28 ou 50 degrés, à 8 ou 12, il puisse déjà quand la circulation est j)lus ou moins ralentie par quelque pression , perdre de sa Iluidité et causer ainsi la mort du fœtus. » (Yelpeau, ouv. cit. , t. II, p. 164. J

Indications. Elles varient suivant que l'enfant est mort ou vivant. 1" le cordon est-il froid , sans battemens, flétri et livide ? l'enfant est mort ; s'il est bien placé on peut abandonner l'expulsion aux seules forces de la nalure , sans s'inquiéter de la tige omphalo-placentaire ; 2° les battemens persistent-ils dans le cordon ? celui-ci conserve-t-il une température moyenne ?

l'enfant est vivant ; et, pour éviter qu'il ne succombe, il faut remédier à l'accident de la procidence. C'est tantôt en repoussant le cordon au-dessus de la partie qui se présente , tanlôt par la version de l'enfant par les pieds, et tantôt enfin par l'application du forceps qu'on y parvient.

a. Jieporler le cordon au-dessus de la partie qui se présente dans la matrice. Mauriceau [ouv. cit.^ p. 288) se bornait à le refouler dans le vagin, et à l'envelopper d'un linge imbibé de vin chaud, pour qu'il ne fût pas refroidi par l'air. Osiander, cité par Hurns [J'rincipl. of nndivifery ^ p. 599), voulait (pj'après l'avoir refoulé on plaçât entre lui et la tète des éponges fines pour le préserver de la compression. D'autres ont voulu substituer aux éponges un petit rouleau de linge; mais, de nos jours, ces moyens sont abandonnés, on préfère reporter le cordon dans l'utérus , soit avec les doigts , soit avec une tige en baleine fourchue , ou j)ortant à l'une de ses extrémités une éponge ou un anneau;

DYSTOCIE.

soit avec Tinstrument de M. Dudan {Bev. méd.^ 1826, t. m, p. 502), qui se compose d une sonde en gomme élastique , n» 9 , portant son mandrin pour fixer l'extrémité d'un ruban enfoncé par l'un de ses yeux, et servant à maintenir le cordon à l'extrémité de la sonde ; avec cet instrument , lorsque l'extrémité de la sonde est arrivée dans l'utérus , il suffît de retirer le mandrin pour que le ruban abandonne l'œil de la sonde, et qu'on puisse la retirer. Michaëlis et M. Champion ont employé un moyen à peu près semblable à celui de M. Dudan. Chacun de ces moyens trouve son application suivant les circonstances. Si l'enfant se présente par l'épaule ou si sa tête est encore mobile au détroit supérieur, on saisit la tige avec la main , et il est facile de la faire rentrer ; et « pour empêcher qu'elle ne sorte de nouveau, dit Désormeaux [ouv. cit.^ p. 621) , on l'entortille autour d'un des membres de l'enfant, comme le faisait Croft. On abandonne ensuite à la nature la terminaison de l'accouchement. Cette conduite, qui est la plus simple et la plus rationnelle, est constamment suivie de succès quand tout est dailleurs disposé convenablement.»

b. rersion. Si l'enfant se présentait bien , et à plus forte raison s'il se présentait mal , et que tout fût bien préparé pour la version, il ne faudrait pas hésiter à la pratiquer , surtout si le cordon sortait au devantde la léte. Cependant tous lesauteurs ne sont pas d'accord sur ce point. Ainsi , si Baudt'Iocque , Désormeaux , madame Boivin et autres donnent ce précepte, Mazzoni {ouv. ci7. ,p. 15), M. Guillemot (Journ. t/mt\, t. l, p. 208), pensent que l'accouchement artificiel est lui-même accompagne de beaucoup de dangers , parce que , si l'on ne fait pas rentrer le cordon avant de l'opérer, il se trouve encore expose à être comprimé, soit par la main de l'accoucheur, soit par les hanches ou quelque autre i)artie solifle de Teiifant.

c. /abandonner laccoitchrmcnt à la nature ou appliquer le forceps. Si déjà la tête plongeait dans l'exiiavation, de manière (jij'il ne fut plus possible de la repousser dans l'utérus sans danger ou sans de grandes difficultés ; si en onlre les douleurs se succcdaient avec force et rapidité,

chaleur et des battemens, il faudrait le ranger le long d'un des côtés de la tête , et vers la partie postérieure du bassin, où il est moins exposé à la compression , et abandonner le travail à la nature ; mais si les pulsations de la tige vasculaire allaient en s'affaiblissant , comme cet état serait le signe d'une gêne dans la circulation et dans celle du fœtus , il serait indispensable d'appliquer promptement le forceps , afin d'éviter la mort de l'enfant. « Dans ce cas, dit Désormeaux {ouv. cit., p. 621), on a proposé de couper le cordon ombilical : je ne sais à quoi m'en tenir sur ce procédé. Quant au salut de l'enfant, il tient à la célérité avec laquelle on l'amène à la lumière, et on lui procure le bénéfice de la respiration. »

d. Ane'vrisme. Le danger qui accompagne habituellement les tumeurs anévrismales, quel que soit leur siège, mais surtout les tumeurs anévrismales internes, est considérablement augmenté par les efi'orts du travail de renfanlement. L'action du sang refoulé par les contractions musculaires contre les parois artérielles affaiblies, petit déterminer la rupture du kyste et la mort instantanée. Le meilleur moyen d'éviter cette malheureuse terminaison consiste à vider la matrice , aussitôt que le col est assez dilaté, pour qu'on puisse pratiquer la version ou l'application du forceps. On doit engager la femme à ne point faire valoir ses douleurs , ou à ne le faire que le moins possible jusqu'à ce moment, et comprimer légèrement la tumeur lorsqu'elle est externe pour résister de dehors en dedans aux efforts qu'elle supporte de dedans en dehors.

c. Asthme, hydrothorax , hydropisiCy di/formilé de la poitrine. Toutes les fois que les fondions de la respiration sont gênées par une maladie de ce genre, le travail de l'accouchement ne peut avoir lieu sans que la femme ne devienne en proie à des sym[)t6nies de suffocation et d'asphyxie inuninenle. La |)osiiion horizontale ne peut être conservée sans donner lieu a une dyspnée conlinuelle, très fatigante et insu(>porlal)le. « Désormeaux {ouv. cit.^ p. 61 S) rapportcMju'il a assisté, comme consultant,;! raccouclicmcnt d'une dame très contrefaite, chez (pii h' gonfie-

ei si le cordon conservait une certaine | ment de l'ulerus avait , par le refoulement

DYSTOCIE.

du diaphragme et la compression des pou mons, produit une dyspnée si affreuse que cette dame fut obligée de rester dans une situation verticale , debout ou à genoux pendant les deux derniers mois de sa grossesse , s'appuyant seulement les coudes sur des coussins pour trouver quelque repos et se livrer au sommeil ; ille accoucha debout par de faibles douleurs , après que la tète eut été écrasée , et s'éteignit dans une asphyxie lente trois jours après avoir été délivrée. » Cependant il n'en est pas toujours ainsi, surtout dans les cas d'hydropisie abdominale. » !\1. Velpeau dit {ouv. cit.^ t. n. p. 177) qu'il a vu, en 1824, une ascilique à rhùpital de Perfectionnement (jui était à sa trente- sixième ponction, et qui nVn accoucha pas moins très naturellement dans l'espace de quelques heures. En 1826, il vit une autre femme qui était hydropiijue de[)uis quatre ans, et dont le travail no dura que deux heures, bien que son ventre fût énorme , et que, pendant sa grossesse , on lui eût plusieurs fois tiré , par la paracentèse de l'abdomen, 10 à 15 litres de li((ui(le. » Mais pour les affections de la poitrine sus-mentionnées , il ne faudrait pas se faire d'illu>ion. la femme naccoucherait pas sans courir les plus graves dangers ; et, bien que cela put ne pas arriver, tous les praticiens donnent le conseil de se tenir prêt à tout évé nement , et de terminer l'accouchement aussitôt que les parties sont préparées à recevoir l'introdintion de la main ou du forceps, ou des instrumens piquans et trancha us , comme dans le cas de Ué.sormeaux dont nous venons de parler.

f. J/ernies. 1» '| eûtes les fois que la hernie est réductible , quels que soient son siège et son espèce , il est de précepte de la réduire des le commencement du travail, aussitôt que les douleurs commencent à se caractériser , et de la maintenir réduite , soit avec la main, soit avec une pelote ; l accoucheur ou un aide intelligent doivent se ciiargcr eux-mêmes de cette contention de la hernie. 2» 8i elle est irréductible, il faut se bornera la contenir; on évitera p;\r là son étranglement et la sortie de queljue nouvelle portion de viscères qui viendraient infailliblement grossir la première masse déplacée, et seraient

31. Velpeau (ouv. cit., p. 178), Taccouchement ne réclame aucun secours particulier, et l'on doit se borner à diminuer la tendance qu'ont les femmes à faire valoir leurs douleurs. Néanmoins , si la violence des efforts était telle que rien ne pût contenir la descente , que déjà il y eût étranglement, et que le travail fût avancé, il faudrait extraire l'enfant avec les précauiions convenables aussitôt que la dilatation du col le permettrait »

Article II. Causes essentielles de dysiode, ^ous avons déjtà dit que les unes tiennent à la mère et les autres à l'enfant. 1° Causes de dystocie qui dépendent de la mère. Elles tiennent à des affections que nous avons déjà énumérées , et qui siègent dans les j)arties molles ou dans les parties dures.

a. Maladies des organes génitaux. 1" Faille , tumeurs. Qu'elles soient squirrheuses, fibreuses, inflammatoires , sanguines, œdémateuses, variciueuses, ou formées par des viscères hernies, elles j)euvent, quoi(|ue rarement , mettre obstacle à l'accouehement ; les tumeurs .^iquirrheuses communi(|uiraient aux grandes lèvres une rigidité telle (ju'elles ne pourraient se distendre suflisamment sans être exposées à se déchirer ; si elles étaient volumineuses, et surtout ulcérées et douloureuses, elles pourraient nécessiter Textirpation, mais ce cas se présentera bien rarement. On rencontrera plus souvent des phlegmons^ des abcès et des ulcérations chancreuses profondes , (|ui pourraient devenir plus graves par le passage de la tète de l'enfant et donner lieu à de violentes douleurs chez la femme et à la rupture de ces [)arlies. Si Ton est appelé avant l'accouchement, il faut faire tous ses efforts pour i^MJérir les affections avant le terme de la grossesse, en employant avec énergie un iraiiement approprié. Les abcès, en particulier, doivent être ouverts et évacués. (( Les tumeurs sanguines des grandes lèpres appelées trombes, et (jui dépendent de la ru[)ture de quelque vai>seau à la suite d'un coup de pied ou d'une chute sur les parties, peuvt nt être abandonnées à ellesmêmes si elles sont petites, mais doivent être ouvertes si elles sont assez volumineuses pom* gêner la sortie de l'enfant ou 1res exposes ù Lelrangler. « Du reste, dit ] pour causer de trop vives douleurs « la

DYSTOCIE.

mère. » (Velpeau, Jcc.y t. ii, p. 2i4.) Si Ton n'est appelé qu'au moment de Taccouchement , c'est encore à Tincision qu'il faut avoir recours pour les abcès et les tumeurs sanguines volumineuses. L'œr/ème des grandes lèires ^ qui se trouve quelquefois porté à un très haut degré par suite de l'infiltration des membres inférieurs, peut quelquefois donner lieu à une déchirure suivie de gangrène , plutôt que de s'affaisser : l'art ne peut s'y opposer qu'en pratiquant quelques mouchetures et des lotions émollientes , calmantes ou astringentes et toniques, suivant les circonstances. « Les tumeurs variqueuses, qui siègent quelquefois aux grandes lèvre«, peuvent se rompre dans le travail de l'enfantement , et donner lieu à une perte rapidement mortelle. Les observations de Stendel, d'Elsasser, de Riecke, etc., nous montrent que la mort aurait pu être détournée par des soins promptement administrés ; dans cette espèce de complication, on donne à la malade une position horizontale , et on lui recommande de ne pas se livrer aux efforts d'expulsion ; une saignée peut être utile. Si la tumeur variqueuse se déchire , et si le sang s'échappe au dehors, il faut exercer une compression sur l'ouverture de la tumeur, et se hâter de terminer l'accouchement lorsque la tête pourra être saisie par le forceps ; des compresses froides seront appliquées sur les parties après la sortie du fœtus, et suffiront pour arrêter l'écoulement du sang.» (Désormeaux et P. Dubois, ouv. cit., p. 385.)

La rigidité des grandes lèvres, du périnée et des parties environnantes ., <|ui existe assez souvent chez les primipares bien constituées, et qui sont âgées de trente à quarante ans, est quehiuefois telle que les efforts considérables qu'elle nécessite pour être vaincue entraînent à leur suite une déchirure située quehiuefois aux grandes lèvres, mais |)lus souvent au périnée, et étendue seulement à une partie de cet organe , ou bien depuis la commissure postérieure de la vulve jusqu'à la marge de l'inus et même jusipie dans la cloison recto-vaginale; (ciic déchirure est (pielquefois dirigie siiiv.mi h» raphé, iriais d'autrt s fois e If marcluî oi>li-

ques circonstances, on a vu la commissure postérieure de la vulve résister et le périnée se rompre dans son centre sans que le rectum ait souffert de déchirure; nous en parlerons à l'article Rupture du périnée. Les moyens à employer pour vaincre cette rigidité consistent surtout dans la saignée générale faite pendant le travail, puis dans les bains de siège, les fumigations, les injections émollientes et les onctions huileuses mises en pratique dans les derniers temps de la grossesse, et aussi pendant l'accouciiement. Ou doit encore recommander à la femme de ménager se.s efforts, puis soutenir le périnée et repousser la tête afin de donner aux parties le temps de se distendre et de s'allonger. Peutêtre serait-ce le cas de donner l'émetique à dose nauséeuse dans le but d'affaiblir le système musculaire, comme le fait A.

Cooper dans le traitement préparatoire à la réduction des luxations ; dans tous les cas, si la déciiirure du périnée paraissait inévitable, il vaudrait mieux l'inciser avec le bistouri que d'abandonner la rupture au hasard.

La soudure partielle des grandes lèvres peut s'établir à la suite d'excoriation, d'inflammation suppurante, et surtout de brûlure, et mettre du retard ou même s'opposer complètement à l'expulsion du fœtus, ou bien enfin celui-ci ne sortira qu'à la condition d'une déchirure plus ou moins étendue et plus ou moins irrégulière dans les parties extérieures de la génération de la femme. « Soit que cette réunion soit congénitale ou accidentelle, soit qu'elle n'occupe qu'une partie de la vulve, ou qu'elle la comprenne tout entière, une opération est souvent nécessaire, dit Désormeaux (o/zu. c<7., p. 585). Les exemples d'accouchemens où le vice de couformation a disparu au milieu du travail ne sont pas assez nombreux pour auioii>er une expectaiion trop prolongée; après .ivoir abandonné aux ifforts naliu'els toute la pari (ju'ils [)tuvent prendre sans danger à l'expulsion du fœtus , si celle-ci n a cependant pas lieu, Tindicaiion consiste a divi-^er avec h; bistouri ou a\ec les ciseaux les productions membraneuses , ou à separrr les (arlies réunies... H ne peut dans ce cas y avoir \ice (h; conlorniaiicn

qucmentà droite ou à gauchi*. Dans quel- 1 qu'autant que rorclusiou de la vulve n'est TOME ur. 2îi

pas complète, antrompnt ta grossesse u'nurait pi! avoir lieu. i)ui«qiiele>ice deconformalion raurVit iiécossairerncnl procé'lép.

20 riujin. Renversement ou inversion du vagin. « Il peut avoir lieu peudanf la irrossesse, et même au moment du travail, dit M. Velpeau ouv. cit., p 215^ Au printemps de 1828, madame Bevalet me fit appeler près d'une femme qui souffrait depuis tren'e heures pour accoucher; la tête du fœtus était tout eniière dans Texcavation; mais le vagin, complètement renver-è, formait hors de la vulve un bourrelet fongueux et livide plus volumineux que les deux poinirs. Il fallut appli querle forceps jxtur délivrer la malade. » Cet cxemp'e, de même que beaucoup d'autres observés piU' Mauriceau [Mala / des fem. ^jTo.s-., p. 2oo) et autres accoucheurs, tels (pie Deveurer {Ohserv. d'accoifch., t. VI, p. 176), Lauverjat [Journ. vniv , t. ^xix , p. 22fi), Béclard [Bulld. de la Faculf., t. v, p. 111), démontre ipie la tête de l'enfant, arrivée à l'ouverture extérieure, ne peut franchir le rétrécisse ment (pie le vagin présente sur ce point, et donne lieu, par la compression qu elle exerce, <à raccimuilation du sang dans le tissu cellulaiie sous muqueux et dans la muqueuse du vagin elle même, puis à un étranglement de cette memhranesous l'influence duquel elle se déchirerait H donnerait lieu à une hémorrhagie abondante, ou tomberait en g.ingrène si on ne s'empressait d'y remédier. Si ce renversement survenait pendant la grossesse, on pourrait,rouimera fait 'Nbiuriceau dans sa dixième observation {Mdtad. des fem. gross), repousser la membrane dans le vagin et la maintenir réduite jusqu'à la fin de l'accouchement ; miis, pour mon couipteje ne vois pas trop comment il est pcjssihie de maintenir cette réduction. Loisrjue la tête sera dans l'excavation il sera bien dappliquer le forceps le plus lût possible, c'est le meilleur moyen dempécher l'engorgement des parties. Los mouchetures et les scarificalions ne doivent être faites que s'il y a de l'œdème; quant aux incisions, I)éM)ruH'aux [ouv. cj7 , p. 591) ne les con-eille ([u'autaut que le bourrelet formé par la mu(iui'use est dur et calleux. 7'umeurs variqueuses. Klles se monti'cnt (juebiueluis dans le vagin, peuvent

DYSTOCIE.

se déchirer sous l'influence de la distension que cet organe doit subir, et devenir l'occasion d'une perte fort grave, sinon mortelle. « Les indications qui se présentent sont de comprimer la tumeur, de s'opposer à la rupture, et de hâter l'expulsion du fœtus ; si la rupture survient, la compression doit être faite jusqu'à ce que la tète de Tenfant ait franchi l'ouverture de la tumeur. Le tamponnement a été employé avec succès après la terminaison de l'accouchement. "(Désormeaux, ouv. cit.., p. 590.)

Des cicatrices , des callosités et des brides plus ou moins dures, développées dans le vagin à la suite d'inflammations, ont quelquefois rétréci ce canal, et opposé des obstacles tels à l'accouchement, qu'on a été obligé de pratiquer l'opération césarienne, ou d*^ les inciser pour pouvoir extraire l'enfant. Yaterus(/)<^/7ar/MCrt?.Nareo) cite une opération césarienne exécutée pour un cas de ce genre. Guillemeau {De llieureux accouch.., liv. n,ch.Xy rendit très facile un accouchement qui ne pouvait se ternnner, en incisant des cica-

trices du vagin, et en les dilatant avec un spéculum. De Lamolle (//ce, obs. 559), dans un cas pareil, ne pouvant rien obtenir par l'incision et la dilatation, emporta toute la callosité, et vit l'accouchement se terminer un quart d'heure après. Barbant {Cours d'ace ., t. n, p. 76), n'ayantpu obtenir une dilatation assez considérable par deux incisions qu'il fit à une bride circulaire, fut obligé de les multiplier davantage. Lauverjat, De Lamotte (/oci5 cit.) ont aussi rencontré des brides de diverses formes. INI. Velpeau (oui?, ci/., t. ii, p. 211) parle d'un cas dans lequel il n*^ putappli- (pier le forceps, parce qu'une bride semilunaire, dure et comme fibro cartilagineuse, i\m existait à 2 pouces au-dessus de la vulve , s'y o[>posa ; il l'incisa sur trois points de son bord libre, et l'accouchement n'eut pas de suites fâcheuses. On devra du reste recourir à l'incision toutes les fois qu'on redoutera quelque accident, hémorrhagie, convulsions, rupture de matrice, etc.

L'occlusion complète du vagin arrive quelqu(fois lorsque la conception est accomplie.' Desorineaux(/ycoc., p. 587) parle d'une observation de Lombard de Genève,

OTSTOCÎÊ/

dans laquelle une femme enceinte , ayant voulu se faire avorter par des injections d'acide sulfurique dans les parties génitales, eut une oblitération complète du vagin à la suite de l'intlammation qui survint; mais Tulérus était rompu, et l'enfant passé dans le ventre , lorsque le chirurgien eut réussi à créer une route au fœtus à travers le vagin oblitéré. Valentinus, dans un cas semblable , rétablit le canal, et la femme accoucha heureusement d'un garçon. » Si l'on était appelé à pratiquer une pareille opération, il ne faudrait pas perdre de vue qu'on agit entre deux organes importans, la vessie et le rectum. Cette occlusion du vagin peut encore survenir à la suite d'ulcérations, de déchirures et de contusions produites par des accouchemens laborieux.

3° Matrice. Occlusion de V orifice utérin pendant la grossesse. « D'après M.

Guillemot [Diction, des études média. .^ art. Dystocie, p. 292) on doit reconnaître trois espèces d'occlusions de l'orifice utérin, comme autant d'obstacles à la parturition : la première, dite pseudomembraneuse, survient lorsqu'une membrane accidentelle s'étend du pourtour de cet orifice, et en ferme l'entrée. La deuxième, dénommée oblitération., est produite par la réunion entre elles des parois du col. Enfin, la troisième , appelée utérovaginale., s'établit par l'adhérence que contracte le col utérin à son orifice externe avec la paroi postérieure du vagin. Ces trois espèces d'occlusion présentent des caractères particuliers , et réclament de» moyens curatifs différens dans le travail de lenfantement. »

1^ Occlusion pseudo- membraneuse.

Elle survient à la suite d'une irritation portée sur le col utérin, développée le plus souvent sous l'influence de la grossesse; pendant cette irrilation, la surface interne du col sécrète un mucus épais, (]ui ne tarde pas à s'organiser et à se transformer en une membrane qui cKM l'orifice et s'<)[)po se au [)a«sage des parties contenues dans la matrice. (Jette membrane peut se déchirer dans les progn's de la dilatation que l'orifice utérin suhit dans les dernirTs jours de la grossesse, ou dans les [iremières heures du travail. Mais la trame qui la forme est quelquefois assez solide pour

résister aux contractions ntérînes les plus soutenues et les plus intenses. C'est sans doute le premier de ces états qui a été observé par Dugès, lorsqu'il dit {Dict. de méd. et de chir. prat.) : « J'ai observé avec madame Lachapelle et sans elle plusieurs cas dans lesquels le col utérin aminci, distendu, poussé dans le vagin par la tête de l'enfant, n'offrait aucune apparence d'ouverture. Cependant, quelque dépression semblant indiquer le lieu où siégeait l'orifice, le doigt a pu en décoller les lèvres agglutinées par ces mucosités tenaces qu'on rencontre si souvent à cet endroit, dès lors il s'est ouvert et rapidement dilaté. » Le second état, qui est celui qui mérite surtout d'être étudié, n'a été complètement décrit que par Nœgelé fils. C'est à la traduction qui a été faite de ce travail par M. GmWemoi {Jrch. g en., 1855^ t. ix), que nous empruntons ce qui suit. « On doit soupçonner l'existence de cette pseudo-membrane, lorsque dès le commencement du travail de l'enfantement le segment inférieur de la matrice descend profondément dans l'excavation pelvienne et n'offre aucune trace de l'orifice, ou lorsque celui-ci se présente sous la forme d'un pU ou d'un creux un peu déprimé à son centre , et ne correspondant pas le plus souvent à l'axe du bassin. A mesure que les contractions utérines prennent plus d'énergie, le segment inférieur de l'utérus est poussé dans l'excavation, et s'amincit à un tel degré qu'à la première exploration on croirait qu'il n'y a que les membranes de l'œuf qui séparent le doigt explorateur de la tète du fœtus. Malgré la violence des douleurs, l'utérus n'est pas seulement étroitement fermé, mais encore quelquefois , il paraît s'élever davantage, et se porter latéralement. Il arrive quelquefois qu'au milieu de l'abattement et de ré[)uisement des forces de la femme, l'orifice .s'ouvre par les efforts de la nature; mais si la nature ne peut vaincre l'obstacle, et si l'art n'intervient pas, il survient une rupture de la matrice, ou bien une paralysie de cet organe.

'< Diagnoslic di (Jéreniiel . On dislingue l'occlusion pseudo membraneuse ou aggIlUinative de l'orilire utérin, de l'occlusion de ce canal à la suite des adhérences (jue le col a contractées avec la [)aroi pos-

38S DYSTOCIE.

térieure du vagin, en se rappelant le raccourcissement que ce dernier subit, et l'absence de tout orifice sur la partie de Tutérus poussée dans Texcavalion.

» On ne peut confondre Pagglutinalion du col avec la coarctalion formée par des cicatrices, par des scjuirrhosilés; car il se rencontre alors , soit à Torifice, soit dans les parties environnantes, des traces de la maladie qui les a produites. — La réunion des parois du vagin entre elles ne peut pas être prise pour Tagglulination du col utérin. Le raccourcissement du canal vaginal, qu'on observe dans cette complication, ne permet pas la méprise. L'agglutination diffère de la coarctation spasmodique de l'orifice, par la rigidité et la douleur dont celte partie est le siège dans ce dernier état, et par la possibilité d'introduire

le doigt dans le col , à travers la dilatation plus ou moins grande (lu'il offre.

» Pronostic. Il n'est pas fàcbeux si on reconnaît la maladie, et si l'on agit convenablement; si on l'abandonne à la nature, il est possible que la pseudo-membrane se déchire, et laisse une ouverture assez grande pour que l'enfant sorte, mais aussi la déchirure du tissu utérin pourra se faire en tout autre point.

)) Traitement. Lauverjat détachait cette membrane par des bains et des injections relâchantes. Dans un cas où rorilice avait résisté douze heures aux contractions utérines, i\I. Guillemot vit la membrane se détacher à la suite d'un bain, et la dilatation du col s'opérer à dater de ce moment d'ime manière régulière. Suivant Lachapellc et Nœgelé, il siiflit de porter le bout du doigt dans la fossette, et, par les mou- \emens qu'on lui imprime en comprimant, on perfore facilement la membrane. Ilerman rompait cette membrane avec une sonde de femme ; M. Guillemot pense qu'on ne doit donner exclusivement la préférence à aucun de ces trois moyens, ujais l)ien les essayer l'un après Paulre , en commençant par les bains et les injections, et en finissant avec la sonde. »

2'' Oblitération du col. Les parois de Vorifice utérin, en devenant le siège de Viuflammation, se tuméfient, se rapprochent, et peuvent adhérer si intimement entre elles que l'orifice en est oblitéré. Les faits où cette adhésion des parois est

complète sont très rares , surtout lorsque la matrice est chargée du produit de la conception. C'est dans cette dernière circonstance que Denman avait nié l'existence de cet obstacle à la parturition, et que M. Yelpeau a dit (ouv. ct7.,p. 216) : « J'ai vu tant de fois déjà des praticiens, même assez exercés, affirmer que l'orifice vaginal de l'utérus n'existait pas, quand il était tout simplement relevé vers l'angle sacro-vertébral, qu'il me paraît facile de rapporter à cette méprise la majorité des cas de prétendue oblitération du col. » Il est certain néanmoins que l'alfeclion peut exister, bien qu'il y ait eu beaucoup de méprises à ce sujet. Flamant, Lobstein et M. Calfe en ont trouvé chacun un cas qui a nécessité l'opération césarienne vaginale. Diagnostic. Il mérite beaucoup d'attention, car divers états peuvent en imposer. Telles sont les obliquités de matrice, dans lesquelles le col relevé vers l'angle sacrovertébral est inaccessible au doigt. En rétablissant la niatrice dans sa direction normale, et en pratiquant le toucher avec deux doigts, l'index et le médius, ou bien avec toute la main, on lèvera les doutes.

Dugès {ouv. cit.^ p. 40) a rencontré une autre disposition très propre à tromper, c'est le croisement des deux lèvres de l'orifice utérin; plusieurs fois il a senti l'antérieure couverte et embrassée par la postérieure qui masquait ainsi l'orifice , de sorte que le doigt n'y pouvait entrer que dans une direction oblique.

L'oblitération peut être incomplète comme dans le cas de Lobstein et dans celui de Simson. Mais, qu'elle soit complète ou incomplète, elle n'arrive jamais sans que la surface interne du col, ou le col tout entier , ait été d'abord le siège d'une maladie grave, d'une violente infiammation, le plus souvent suivie d'avortement. Dans le cas où l'on aurait commis une méprise, on retrouverait le col à sa place naturelle (juelques jours après la sortie du fœtus. Si pareil cas se présentait, après avoir bien a|)précié l'existence de Toblitération , il faudrait procéder à l'opération césarienne vaginale, {f^. Gastrotomie.)

3° Oblitêralion utéro-vaginale. « Elle se montre, dit 3L Guillemot (//rc/at\,t.ix, 1855) , lorsjjue, dans l'état de gestation , l'orifice s'est appuyé sur la paroi posté-

DYSTOCIE.

rieure du vagin, et qu'une inflammation s'est établie et a laissé après elle des adhérences entre cette paroi et le col à son extrémité vaginale. Dans Tobservation de Gautier, on ne put jamais découvrir Forifice utérin ; on ne trouva qu'une tumeur formée par la tête du fœtus , et les parois antérieure et inférieure de la matrice très près du détroit inférieur. Le vagin , qui adhérait tout autour de cette tumeur, n'avait que 1 pouce 1/2 de profondeur en arrière et 1 pouce en avant ; la sortie du fœtus ne put avoir lieu que par l'opération césarienne vaginale. Cette adhérence paraît avoir été déterminée par un déplacement de la matrice survenu à la suite des violens efforts de vomissement dans lesquels l'odfice se sera abaissé et porté en arrière, et le fond vers le pubis, d En semblable circonstance, c'est encore à l'opération césarienne vaginale qu'il faut avoir recours.

Mtrécissement du col par des indurations calleuses et squirrheuses^ des dégénérescences fibreuses et cartilagineuses ^ des engorgemens carcinomateux et des polypes. Les difQcultés apportées à l'accouchement sont d'autant plus grandes que le rétrécissement de l'orifice utérin est plus considérable , que le col est plus dur, plus calleux et moins susceptible de se distendre sans courir le risque de subir des déchirures graves; si , dans un cas pareil , on abandonnait l'accouchement à luimême , non seulement il pourrait mettre beaucoup plus de temps à se terminer que si le col était sain, mais encore il pourrait arriver, 1"^ que la matrice fatiguée tombât dans l'inertie , devint le siège d'une hémorrhagie d'autant plus grave qu'elle ne pourrait se terminer que sous l'influence de la déplétion de l'organe gesfateur , et que la mort advint avant (juc la délivrance fût opérée ; 2° si les contractions utérines étaient énergiques, que les libres du corps cédassent [)liitot (jue les fibres du col , et qu'il se fit une rupture de la matrice , rupture à travers laquelle l'enfant passerait en partie ou en totalité dans le ventre, conune cela arriva dans le cas cité par Fabrice de Ililden [Obs. 07, cent. i). « Ap()<;lé pour voir une femme (jui était en travail depuis six jours, je la trouvai a rextrémile ; elle mourut la nuit suivante. \ l'ouverture du

corps, on vit la matrice déchirée , et la tête de l'enfant qui avait passé par l'ouverture dans la cavité de l'abdomen. La difliculté de l'accouchement venait d'un squirrhe gros comme la tête d'un enfant près de l'orifice de la matrice , à laquelle il était un peu adhérent. »

Les indications à remplir diffèrent suivant l'étendue de la maladie, Sont-ce des callosités, des dégénérescences squirrheuses,fibreuses,etc.,qui occupent toute la surface et toute l'épaisseur du col ? Comme le temps ne permet pas de chercher à les ramollir par des bains et des injections émollientes , et que , en supposant même qu'il le permît , on n'y parviendrait probablement pas, il faut avoir recours de suite au débridement, et se conduire, pour le pratiquer , d'après les règles que nous avons posées à l'article Opération césarienne VAGINALE ( causes qui peuvent la nécessiter). ( F. Gastrotomie.) « Il est indispensable, dit Désormeaux {ouv. cit., p. 592) , lorsque les altérations s'étendent sur tout le pourtour du col , car alors on ne doit rien espérer de la nature. Les indications sont moins précises lorsque la dégénérescence est limitée à quelques points du col ; néanmoins , on peut livrer le travail à lui-même lorsque les altérations n'affectent le col que dans le tiers de son étendue; mais, se propageant plus loin, on doit craindre un accouchement pénible et long. J'ai vu la lèvre antérieure de l'orifice, dure, squirrheuse, ne prêter nullement à la dilatation , qui se fit seulement aux dépens de la lèvre postérieure, ce qui rendit l'accouchement sensiblement plus diflicile. Il est à remarquer que cette parlie devint plus tard le siège d'un ulcère carcinomateux qui fit périr misérablement la malade, n

Ulcères carcinomateux des parois utérines ; abcès développés dans leur épaisseur. On en a quelquefois rencontré sur les parois de la matrice ; ils peuvent être cause de la rupture de cet organe pendant les douleurs, les mouvernens désordonnés de la femme et le travail de l'accouchement.

Tumeurs développées dans les parois utérines. Les tumeurs désignées par les auteurs sous les noms de sarcome , de squirrhe et de polypes , peuvent exister

DYSTOCIE.

dans Tépaisseur même des parois de Tutérus, ou faire une saillie plus ou moins considérable à sa surface externe ou bien à sa surface interne. Ces dernières, qui refoulent la membrane muqueuse vers le centre de sa cavité , peuvent présenter une base large, ou simplement un pédicule plus ou moins long et plus ou moins volumineux dans le point où elles sont adhérentes ; qu'elles soient externes ou internes , elles compliquent toujours raccouchement d'une manière grave, parce (ju'il est souvent impossible de reconnaître la cause de dystocie , et que d'ailleurs , quand on parviendrait à l'apprécier, on ne pourrait pas toujours y remédier. « Lorsqu'elles occupent l'épaisseur même des parois, ou qu'elles sont adhérentes par une base étendue, disent Desormeaux et RI. P. Dubois (ouv. cit., p. 493), elles empêchent le développement de cette portion de l'utérus pendant la grossesse; le reste de l'organe é|>rouve une distension excessive et un amincissement proportionné , et est par cela même très disposé à se rompre, comme on Ta souvent observé. Si la rupture n'a pas lieu à l'instant de l'accouchement , la i)oriion de l'organe qui est restée saine, allaiblie par son extension extrême , se contracte faiblement sur le fœtus , dont l'expuLsion est longue, diffîcultueiise , et s'o[)ère presque exclusivement par l'action des muscles ab<lominaux. Après raccouchement, cette portion, soutenue par celle qui est le siège de la tumeur , ne peut revenir sur elle même , et il en résulte une héuiorrhagie ordinairement mortelle. »> Chaussier a démontré l'exactitude de ce fait par des pièces pathologicpies prises sur des femmes mortes, à la 31aternite , d hémorrhagies survenues pendant des accouchemens difliciles , hémorrhagies que rien n'avait pu parvenir à arrêter. Ces pièces consistaient dans des matrices contenant dans leurs parois des tumeurs du genre de celles dont nous venons de i)arler. {Mém. de la société de méd.). Outre les ruptures et les hémorrhagies utérines, on aura à redouter les convulsions et Tepuiscment.

Pour éviter tous ces graves accidens, aussitôt que l'accouchement tardera à se faire, Tari devra intervenir pour aider la nature, et il sera convenable d'extraire lenfant aveo U muiii, oubitiu Avec le forceps.

Les polypes en particulief , ou celles de ces tumeurs qui ne tiennent à l'utérus que par un pédicule plus ou moins développé, et qui pendent dans la cavité du col , ou dans la partie supérieure du vagin , peuvent s'opposer à la sortie de la tête , des épaules ou du siège , et retarder ou même rendre impossible un accouchement qui , sans eux , aurait été très facile. Si leur pédicule était très mince néanmoins, il pourrait se rompre par suite des tractions qu'il éprouverait pendant que la tête pousserait la tumeur en bas. Et , dès ce moment, la sortie de l'enfant i l'éprouverait plus d'obstacles, pourvu toutefois que le polype ne fût pas plus volumineux que son extrémité céphalique. On trouve dans le liêpertoirc général (art. Dystocie, p 592) une observation de ce genre communiquée par M.

Évrat. « Cet accoucheur a vu un polype fibreux qui venait d'être entraîné par l'enfant dans l'accouchement , et qui devait avoir été placé assez haut dans la matrice, car il n'avait pas été reconnu par le loucher. Ce polype était du volume d'une orange, compiimé de manière qu'une portion de sa circonférence était amincie ; on y distinguait les traces d'un pédicule très grêle. j> Si le polype faisait saillie dans le vagin |)endant la grossesse, et donnait lieu à des hémorrhagies, il faudrait s'assurer de sa présence , et le lier ou le réséquer avant 1 accouchement. Voici comment s'expriment Désormeaux et 31. P. Dubois à ce sujet(oMU.6't/.,p. 594): «S'ils étaient placés dans un lieu accessible au doigt et aux instrumens, et qu'on pût les reconnaître pendant la grossesse , il serait i)réferable d'en faire la ligature ou la résection avant l'accouchement; mais, si on ne l'avait pas pu, nous croyons qu'on devrait le faire aussitôt après raccouchement; dans le cas contraire, il vaudrait mieux attendre, pour pralicjuer cette opération, que les phénomènes de la couche fussent passés. » Levret {L^ssai sur Vahiis des règles en général, p. 131) a plusieurs fois pratiqué la ligature avec succès en pareille circonstance; mais, dans la crainte que la ligature ne tombât après la section de la tumeur, il per(;ait cette dernière, le plus près possible de la racine, de part en part, la lardait en croix et nouait les huit chefs de ligature sur les quatre quartiirs iutennéUiaires au

DYSTOCIE.

point de Taiguille , avant de l'embrasser circulairement. C'est alors qu'il la réséquait en deçà des fils , en prenant bien garde de couper ceux-ci. Si la tumeur occupait le col , et qu'il ne fût pas possible d'atteindre son pédicule pendant le travail 5 on a donné le conseil de la refouler vers le fond de l'utérus , et de ne pas labandonner avant que la tète ait pris sa place. On sait que toutes ces tumeurs, lorsqu'elles préexistent à la fécondation , n'empêchent pas la grossesse d'avoir lieu et de marcher jusqu'à sa terminaison; si , après l'accouchement, on trouvait une tumeur pendante dans le vagin , il faudrait s'assurer de sa nature, et prendre garde surtout de ne pas confondre un renversement de matrice avec un polype , et réciproquem.ent, comme cela est arrivé quelquefois ; quoique cette erreur puisse être commise, surtout si le placenta était greffé sur le polype , comme Levret {Mém. sur les polypes ^ ou Traité d'accouchement) en a cite des cas , on pourra néanmoins Téviter par un examen attentif, {r. Polype UTÉRIN [diagnostic du].)

Tumeurs fongueuses du col utérin.

Denman, entre autres [Introd. à la prat. des accoiich.^ t. ii), en cite une observation : « Dans ce cas, une hémorrhagie survint au huiiième mois, puis une autre au neuvième ; elle fut si abondante et donna lieu à des sym[)tômes si inquiéians qu'on dut songera terminer l'accouchement; la céphalotomie fut pratiquée, mais la feuime mourut avant (ju'on tût pu parvenir à extraire l'enfant. A l'autopsie , on aperçut une excroissance en forme de chou-fleur fixée à la face interne de lalcvre antérieure du col. Et, comme le [)lacenta était adhérent dans toute son étendue , il est évident que le sang de l'hémorrhagie avait été fourni par la tumeur seule.

liessirremLnt de l'orifice cervico-ulérin. (( Ce n'est guère «pie dans les accouchemens prématurés, dit Dugès {Dict. de médec. et de chir. prat., t. vi, p. 400), qu'on voit cet orifice opposer long-temps une résistance notable à rdlort de la poche membraneuse et du fœtus , parce qu'alors il n'a pas encore été élargi par les |)rogrcs de la gestation; aussi, uim' fois qu'il a cédé à l'action lente et graduelle qui, dés le sixième mois, tend à forcer son

élasticité, il ne se resserre guère avec force que dans des circonstances assez rares; cela arrive parfois après la naissance de l'enfant : on a pu le soupçonner , s'en assurer même d'autres fois avec la main qui faisait effort pour pénétrer dans l'utérus, après que la tête seule l'avait franchi, {r. Lachapelle , t. i, p. D9.) Resserré sur le cou, il a apporté alors un obstacle puissant à la marche ultérieure des épaules, en les maintenant sans doute aussi dans des rapports fâcheux avec le bassin. Enfin, plus souvent encore, après la version ou la naissance presijue com[)lète d'un enfant descendu par l'extrémité pelvienne, cet orifice a arrêté la tête, a relevé désavantageusement la face, et rendu plus difficile l'extraction. »

Resserrement de Vorifice utêro-vaginal.^ ou contraction spasmodique du col. Cet état a été constaté un grand nombre de fois. Il est une cause de retard dans l'accouchement, et pourrait être plutôt rangé parmi les causes d'irrégularité dans le travail que parmi les causes de dystocie. « Dugès [ouv. cit., p. 401) soutient qu'il est toujours primitif, et que si quelquefois ses bords se resserrent sur le cou de l'enfant, ce ne peut être que lorsqu'ils ont été \iolemment ou brusquement distendus parle passage forcé de la tête ou du tronc, avant une dilatation suffisamment graduelle; encoie faut il alors qu'il ait résisté et échappé à ces ruptures ou fissures si fréquentes dans un premier accouchement. " C'est surtout chez les primipares qu'on l'observe. Riecke et d'Outrepont [Gaz. méd. de Paris., 1850) l'ont observé plusieurs fois; ils ont senti et vu le col contracté spasmodiquement pendant plusieurs heures sur la partie de l'enfant qui l'avait franchi. « Quelquefois , dit M. Yelpeau [ouv. cit., t. n, p. 52), l'orifice est en même temps très sensible , sec , chaiid, vivement irrité et douloureux, bien que régulier. » On a proposé d'y remédier par la saignée générale , les bains de siège, les injtictions emollienles dans le vagin, les narcotiipies à l'intérieur; mais de tous les moyens em[)!oyésius(pi'a ce jour, il n'en est aucun «pii ait produit d'aussi bons effets (|U(! la belladone. Chaussier proposa de l'employer «Il iiotmiiide; elle lut mise en u-age un grand n'Mnhrc de fois

DYSTOCIE.

à la M?, terni té de Paris par mesdames Lacli.'ipelle, Boivin, Lcgrand, avec les plus grands succès. Depuis, la plupart des praticiens n'ont eu qu'à s'en louer. " Au printemps de i8'2o, dit 31. Velpeau ( ouv. cit.. p. Sô), une jeune dame bien constituée est prise pour la première fois des douleurs de l'enfantement , le soir, à cinq heures. Le travail marche régulièrement toute la nuit. Le lendemain matin à six heures, le col est large comme une pièce de trois livres au moins; dès lors, la dilatation se fait avec lenteur, quoicpie la force des douleurs ne diminue pas. On ouvre la veine du hras. L'agitation ne fait qu'augmenter, et Lorifice reste à peu près dans le même état. A six heures du soir, le col était un peu moinslirgequ'une |)ièce de cinq francs, et formait un cercle mince, comme tranchant, chaud, extrêmement sensihle. Les douleurs s'étaient maintenues; on appli^jua la pommade à sept heures, et huit heures n'étaient pas encore sonnée^, que Taccouchement était déjà terminé IN'osant rapporter un résultat aussi avantageux à la pon)made , ce professeur en a fait usage depuis dans sept cas dilTcrcns, et dans six l'elfeta été sinon tout-à fait aussi [)rompt , du moins également incontestable. » Dugès {ouv. cit., p 401 " rapporte aussi tnie observation dans lacpielle le relâchement fut presque instantané. Tous ces beaux résultats n'ont cependant pas empêché M. Kilian {Die opérât. Cieburlshiilfe, p. 249) dédire -. « Oue la belladone, de même (|ue les autres extraits narcotiques, tout en favorisant la dilatation, s'oppose à ce que le col revienne sur lui-même et occasionne des pertes terribles. » Poiu* rap[)liquer, I\L Velpeau {loc.cit.) fait triturer A gros (-4 grammes) de sucre ou d'extrait de belladone avec 1 once (.'50 grammes) de ccrat ou d'axorige, et en introduit aisément avec les doigts, gros comme une aveline de celte ponunade, soit à nu , soit a l'aide d'une boulette de charpie, jusfpi'au col qui en est bientôt graissé dans toute sa circonférence. LIleagit ici comme sur l'iris. Contractions d fprilcs, douloureuses, inèfjulcs ou pdrtielles. i°Lvs C')nlrnclion^ difficiles ont été attribuées à ce (|ue les libres utérines, gorgées de sang, comme engourdies, ne peuvent plus revenir sur ellesmêmes avec toute l'énergie convenable.

Les femmes fortes , robustes, sanguines, bien musclées, dit M. Velpeau (/oc. c^^, p. 51), sont les plus .sujettes à cet état, qu'on reconnaît au malaise général , à la pesanteur, à l'embarras qui se font ressentir dans rhypogastre et le bassin, à la coloration franche de la peau , et surtout au |)ouls, qui est ou grand et large, ou serré, I)etit et diu'. Alors la saignée du bras réussit souvent à redonner aux douleurs toute Tacuité nécessaire. 2° Les contractions trop douloureuses se rencontrent seules ou en même temps que les contractions douloureuses; comme elles reconnaissent pour cause une sensibilité exaltée, soit accidentelle, soit naturelle de l'organisme en totalité, ou d( s organes génitaux en particulier , il convient, après la saignée, si on l'a jugée uiile, d'avoir recours aux bains, aux anodins les plus doux , et même , quelquefois, aux préparations thébaïcjues. 5» Contractions inégales ou partielles.

Elles ont été fréijuemment observées; Wigand est le premier qui en ait fait mention; Denman {Inir. à laprat. des accouch.^ t. H, p. 5o à 97) les a décrites sous le nom de contractions spa-^iniodiques. Elles siègent tantôt vers le fond de l'organe^ tantôt vers l'un de-^ angles, tantôt en avant , en arrière ou sur les côtés, d'autres fois enfin sur le col , comme nous venons de le dire tout à l'heure; pendant ce temps-là, le reste de l'organe se contracte à peine. On a observé (pie les douleurs étaient aussi aiguës que si la contraction était générale, mais qu'elles avaient lieu, pour ainsi dire, inutilement, et avaient fort peu d'action sur l.t marche du travail. Elles déterminent dans l'utcrus des bosselures, des inégalités qu'il est facile de sentir à travers les parois hypogastriques , lorscju'elles ne sont pas très épaisses. Lorsqu'elles sont fixes, \\'\gand les a a()pelées tétanos utérin. Le [Ana souvent, ces contractions cessent d'ellesmêmes, et d'inégales ou partielles (ju'elles étaient, elles deviennent égales et générales. Cependant connue leur durée n'a pas de limiies, (]u'elles peuvent pntlonger indéfiniment le travail, et (lu'en outre elles sont souvent douloureuses, il est bon d'y remédier. Les moyens proposés dans ce but sont : la saigtiée générale, les bains, les anti-spasiiiodi(iues , les opiacés, les anodins, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur.

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« M. Velpeau \loc. cit.,\). o2) dit qu'il se sert avec succès d'une potion ainsi composée : eau de laitue et de coquelicot, 4 onces (l^iO grammes;; eau de fleurs d'oranger ou de menîhe, 1 gros (4 grammes); sirop d'œillet ou de pavots blancs , ou de guimauve, 1 once (50 grammes); extrait d'opium , 1 grain (ocentigram.) "On a vu réussir des frictions sèches avec la main ou bien avec une flanelle imbibée d'huile de camomille, d'éther ou d'eau spiritueuse.

Bhumatisme utérin. Si les contractions difficiles, trop douloureuses, inégales ou partielles, peuvent exister séparément, elles peuvent aussi se montrer simultanément, et donner lieu au groupe de symptômes désignés par Wigand d'abord, puis par Carus, Élie. Siëbold, Joerg, Salaihié, Dezeimeris, sous le nom de rhumatisme utérin; et à supposer que le rhumatisme utérin fût une afl'ection qui se montre avec des signes difTérens de ceux déterminés par la réunion de ces diverses espèces de contractions , il n'en e-t pas moins vrai qu'on doit le ranger parmi les causes morbides des organes génitaux qui peuvent donner lieu à la dystocie, chose qui n'a pas encore clé faite en France dans les dictionnaires et les traités spéciaux d'accouchemens; la raison en est bien simple, c'est qu'on confondait cette afl'ection avec la métrite franchement inflammatoire, ou l)ien avec la péritonite ; mais depuis que M. Dezeimerisa publié une série d'articles sur ce sujet {Eapér.^ t. itr , p. 522^ 58^>, et t. IV, p. 115, etc.), l'attention des observateurs a été attirée vers lui, et le rhumatisme utérin commence à être admis comme mala^lie spéciale et distincte de la méirile. il peutalfecter l'organe, soit dans l'étal de vacuité, soit dans l'état de plénitude, à diverses époques de la gestation , el au moment de l'accouchement. Dans la plupart df's ob-ervaiions citées par MM. De/eimeris et Sala'.hié (toc. cit.)^ il est dit qu'il s'est développé le plus souvent sous linflufiice du froid humide, ou chez des personnes rpii avaient déjà été alfVctées de rhumatismes dans d'autres parties Voici les 8ym()l()mes indiqués par Wig.ind(A'j:pér.^ 20 juin lis5y : .< Sans fpi'aucunr' Niolence ait élé exf-rcée sur ruU'ru«<, il survient un endolorifscmcnt général de la matrice i\\\\ ne i<iq)portc pas d'élr^p ilpée;

cet état est suivi de contractims utérines assez régulières , si ce n'est qu'elles sont accompagnées, non pas seulement vers leur fin (comme dans l'état naturel), mais dès leur début ou à leur milieu^ d'une vive douleur qui arrête.^ enchaîne le mouvement. La contraction utérine normale ne commence à être douloureuse que quand elle a accompli la plus grande partie de son cours, et que quand elle est au moment de distendre et de dilater l'orifice de la matrice, tandis que dans le rhumatisme la contraction utérine commence à être douloureuse de prime abord, en sorte que le principe de la douleur n'est pas dans la distension violente du col , mais dans d'autres conditions morbides. Les autres signes, pendant l'accouchement , sont les suivans : les douleurs de laparturition sont comme enchaînées par la douleur du rhumatisme; elles sont paresseuses, lentes, courtes, souvent brusquement interrompues. Les malades ont beaucoup de chaleur et de soif, elles sont impatientes et ne peuvent rester dans la même position. Le pouls est fréquent, et selon que la crise, par les sueurs générales , est prochaine ou éloignée, il est gros, mou et onduleux, ou bien petit et dur. Dans les cas les plus violens , la matrice, dès le milieu du travail, est si douloureuse qu'elle ne peut supporter le moindre attouchement. Cette sensibilité peut s'étendre jusquau col; si le mal est abandonnée lui-même et continue à marcher, les douleurs de la parlurition perdent de plus en plus de leur fréquence, de leur force; elles finissent par s'arrêter durant des es[)aces de plusieurs heures. S'il survient pendant les intervalles, ou avant, soit naturellement, soit par les secours de l'art, une sueur générale, avec un sonuneil réparateur, les douleurs de parturition reparaissent bientôt avec une nouvelle foi ce, et l'accouchement se termine heureusement.

» Ces symptômes sont précédés de symptômes précurseurs ; ainsi une semaine ou plus avant l'accouchcmeut , la femme avait éprouvé une sensibilité toute particulière dans la matrice; la pression des vétcmens sur l'abdomen devenait incoininorle, pénible , elle ne pouvait trouver de [)o-ilion commode dans son lit; le iiialin de fréqucns besoins d'uriner se fai-

DYSTOCIE.

saient sentir, et l'urine présentait un sédiment bri(iuete abondant. Vers le soir elle sentait des douleurs légères, spasmodiques, erratiques , tantôt pongitives , tantôt brûlantes, soit dans lutérus même , soit dans le sacrum , soit dans les grandes lèvres , etc. , accompagnées souvent de besoin d'aller à la garde robe ou de verser de Peau; elles duraient jusqu'au milieu de la nuit , et se terminaient par une légère sueur. Si dans certains cas, poursuit Wigaiid , des feunnes qui avaient éprouvé ces symptôuies précurseurs ont pu accoucher de la manière la plus naturelle et la plus prompte, cela tient à ce que la matrice elle même n'était point le siège de l'airection , et que celle ci résidait dans les parois abdominales , la vessie et le rectum. »

Ainsi le rhumatisme utérin entrave et ralentit le travail.

Tyaitement. Wigand [l oc. cit.) a irorwé que la saignée généi aie , suivie de l'administration de boissons chaudes, et de l'o- ])ium uni à l'ipécacuanha , puis d'onctions opiacées sur l'abdomen et au col de l'uterus constituent le traitement le plus edicace.

Busch , professeur d'accoucliemens à l'Université (le Berlin {Die (jehf'frtshu//li che Klinik an der Kœnigl., etc. , Berlin, 1857, in-8°) , a eu occasion d'observer souvent le rhumatisme utérin. Dans le traite ment il débuta [)ar une saignée et adniinisfra les diaphorétiques, tels que Tipécacuaiiha uni aux sels ; ces moyens lui réussirent.

Dans l'observation du docteur Gigou {Expér.^ IV, p. 386) , les anti-phlogistiqucs,lcs narcotiques, les bains furent successivement mis en usage; les onctions avec le cérat de belladone paraissent avoir pioduit (le bons effets , puisque c'est immédiatement après son emj)loi que l'amélioration a eu lieu , pour aller en augmentant.

Quanta nous, nous cioyons avoir retire de bons ell'ets de radminixtralion intérieure de pilules composces de nitrate de potasse et camphre, 1 dccigramme de chaque, opium ti centigrammes , dans deux cas de rhumatisme utérin dans l'elat de vacuité ; peut-être pourraient-elles avoir

quelque efTicacité pendant la grossesse et au moment de l'accouchement.

li. Dé jj lacement des organes génitaux.

l'j Le vagin est peu susceptible de déplace ment; nous avons déjà parlé de la hernie qu'il est susceptible de faire à travers la vulve et qu'on a observée.

2° La matrice peut en éprouver de diverses espèces ; on peut les rapporter aux oblicpiités , ou déviations dans la direction (le l'axe de Tulerus, aux chutes ou descentes , et aux hernies de cet organe.

Obliquités de la matrice. « Toutes les fois, dit Desormeaux ( ouv. cit. , p. 595), que l'axe de la matrice ne se confond pas avec celui du détroit abdominal, il y a obliquité, et la parturition cesse d'être régulière. » Cette définition de l'obliquité utérine est très courte et pleine d'exactitude , mais l'axe utérin peut se dévier dans certaines limites sans que pour cela les diflicultes de la partiuition soient sensiblement augmentées; il faudra donc qu'elle soit portée à un certain degré pour que les secours de l'art deviennent nécessaires , encore faudra-t il bien apprécier si l'incliiiai.son de l'orifice coïncide avec celle du fond de l'organe, car,bien que cela arrive le plus souvent, on rencontre cependant encore assez fréquemment l'une sans l'autre comme Aétius l'avait déjà observé. (Smellie , Théorie et pratiq. des ace. , t. i , p. 25.)

Désormeaux (loc. cit.^ p. 396) dit à ce s\ijet : «. C'est à l'aide du toucher qu'on pourra distinguer la véritable obli(|uité de ce vice de conformation qui donne à la matrice l'aspect d'une cornue ; dans le premier cas le col utérin sera senti du côté opposé à celui du fond de l'organe, au lieu que dans le deuxième cas l'orifice corresi)ondra au centre du bassin , malgré la forte inclinaison du corps en avant. D'un autre côte , appelé au milieu du travail, il arrive (juehpiefois (pi'on découvre au toucher , dans l'excavation et à l'entrée du détroit périnéal , la tête du fœtus enveloppée dans sa moitié postérieure par la paroi antérieure du col utérin. On se trouq)erait le plus souvent si cette disposition était jugée comme le résultat de robliijiiite , car , chez quehpjcs femmes dont le bassin est large et dont la paroi antérieure du col a plus d'étendue que

DYSTOCIE.

dans l'état normal , la tête peut arriver au détroit inférieur en se présentant dans les mêmes conditions que lorsqu'elle s'engage dans la cavité pelvienne. » M. Velpeau {ouv. cit.^ t. u, p. 22o) a également remarqué cette circonstance.

Lorsque l'obliquité du col coïncide avec celle du fond de l'utérus , et est très marquée, (( la tête au lieu d'être dirigée au centre du bassin, dit Désormeaux {loc.

cit.)^ est poussée par les contractions utérines contre la paroi osseuse vers laquelle l'orifice de la matrice est tourné ; la dilatation se fait imparfaitement, et au milieu des efforts de la femme la partie de l'utérus qui répond au vide du bassin , distendue par la tête du fœtus , est entraînée jusqu'à la vulve , et menace de se rompre ; la tête acquiert par cette disposition de la matrice une disposition vicieuse. »

C'est surtout dans l'obliquité antérieure que les secours sont nécessaires. Celleci en effet peut être portée très loin, parce que les parois du ventre n'opposent l'utérus qu'une faible résistance ; on a vu le fond de la matrice descendre jusque sur les cuisses , et même jusque sur les genoux. Dans le [)remier cas, l'utérus est pour ainsi dire horizontal , sa face postérieure regarde en haut, et son orifice est tourné vers l'angle sacro-vertébral; dans le second cet orifice porte sur la symphyse des os pubis.

Pour y remédier on conseille de replacer la matrice dans sa situation ordinaire , de l'y maintenir et de combattre les accidens qui auraient pu se développer. Pour atteindre le but qu'on se propose, on fait placer la femme sur le dos , le siège plus élevé que la tête, et les cuisses écartées et à demi fléchies, {)iiis il sufTit souvent de repousser d'une main le fond de l'utérus en haut et en arrière, d'aider même à ce mouvement p.irunecompressifin méthodique exercée avec, une serviette pliée en cravate et appliquée sur le ventre, en recommandant a la femme de ne pas faire valoir ses douleurs , parce (pje Taetion des muscles abdorninanx et du dia[)hragme tend à augmenter l'obliquité , et à contrebalancer la cf)m[)ression exercée par raecoueheur. pour (|u\'iubout de (pichpies inslans on ait la sati>faction de voir Torgaii« gestatcur reprendre sa direction , et

le travail de l'accouchement marcher avec rapidité et se terminer heureusement. M. Velpeau [ouv, cit. , t. ii , p. 226) cite une observation fort remarquable dans ce sens : « Je fus appelé au printemps de 1825 par M. Majesté près d'une jeune femme dont le travail n'avançait pas depuis plusieurs heures , quoique les douleurs fussent très-vives ; la matrice courbée en forme de cornue était tellement disposée qu'à chaque contraction sa face postérieure devenait complètement horizontale. Je fis comprendre à la malade que ses efforts étaient complètement inutiles , mais encore qu'ils suffisaient pour empêcher l'accouchement de se terminer; elle cessa alors de pousser : la matrice se releva pendant la contraction, la tête s'engagea promptement , et l'expulsion du fœtus s'etfectua deux heures après. »

Plus loin (p. 250) le même auteur dit : « Si je m'en rapportais à ma propre expérience, je serais porté à dire avec Smellie qu'ici l'art est rarement nécessaire, et que plus d'une fois on s'est trop empressé d'agir au grand détriment de la mère ou de son fruit. Long-temps je me suis conformé aux préceptes exposés dans les livres, je tirais sur le col, et faisais tout pour le ramener au centre de l'excavation; je réussissais il est vrai , mais assez souvent ce n'était qu'après être resté plusieurs heures auprès de la femme. Un jour je fus obligé de me faire remplacer par un élève qui négligea les instructions que je lui avais données ; après une absence de trois heures , je revins et trouvai le col complètement dilaté , la poche rompue et la tête fortement engagée. Depuis cette époque je n'ai plus rien fait en pareil cas , et l'organisme est toujours parvenu à rétablir les choses dans l'état naturel. » Il existe cependant des cas d'obliquité c.xliême où l'orifice utérin porte sur la partie supérieure de la paroi postérieure du bassin, comme Lauverjat Ta observé plusieurs fois, et où il est indispensable d'.iccrocher le col, de l'attirer au centre du bassin, et de l'y maintenir jusfju'à ce i\uv. la tète soit engagée , si l'on veut (|ue l'acc^ouc^lKiment puisse se terminer. « Desoiineaux {loc.

Cit.., p. 5^7) recommande; iW |)oiler en avant celle extréuiiié avant cpie d'en relever le fond ; car bi ou hc bornuii à soukver

596 DYSTO£;iE.

le corps de la matrice , loin de porter l'orifice dans rouverlure pelvienne , on comprimerait le col contre le rebord osseux du bassin. >»

Cette manœuvre ne suffit même pas toujours pour arriver à un résultat satisfaisant. Lorsqu'on Ta tentée sans succès, l'opération césarienne est alors le seul moyen d'extraire Tenfant. « Cette ressource dernière est encore réclamée , dit Désormeaux (p. 597), lorsque la paroi antérieure de la matrice, poussée devant la tète du fœtus, à travers les détroits périnéal et vulvaire, est exposée à être frappée de gangrène ou à se rompre. )>

Les obliquités latérales ne réclament point les secours de l'art, parce qu'elles ne sont jamais portées bien loin. IMais l'obliquité postérieure peut présenter une disposition fort remar-iuable, signalée surtout par M. Velpeau {loco cit.^ p. 227) de la manière suivante. « Je dois mentionner ici un genre de déviation que je n'ai rencontré qu'une fois , et qui ne doit pas être confondu avec l'obliquité antérieure. Sur une femme que j'eus occasion d'observer au mois de mai 182S , le fond de l'ulerus était plutôt incliné en arrière qu'en avant. La tête du fœtus formait au-dessus du détroit une saillie considérable, qui descendait jusqu'auprès de la vulve et se trouvait au devant de la symphyse du pubis. Les parois du ventre étaient d'ailleurs si minces qu'on sentait aisément la tête , ses fontanelles et ses sutures à travers leur épaisseur. L'occiput était à droite et la face à gauche. Le pariétal droit appuyait contre la face antérieure de la symphyse pubienne, et le gauche se trouvait en avant. Le col utérin, qu'il fallait aller chercher au niveau du détroit supérieur, semblait être creusé dans l'épaisseur de la matrice, ce (jui lui donnait beaucoup plus de longueur en arrière que dans le sens contraire Pour trouver l'orifice et pénétrer vers la tête de l'enfant , je fus oblige de recourber le doigt , de manière à le faire passer horizontalement au-dess»is du i)ubis. La marche du travail en fut tellement entravée qu'après sept jours de douleurs et de contractions assez fortes; le col, quoique très mou et très dilatable, ne s'était (jue légèrement entr'ouvert. Désormeaux, qui vit la femme, pensa, comme moi , qu'il fallait

reporter la tète dans le sens du détroit supérieur , en la faisant glisser de bas en haut et d'avant en arrière par dessus les pubis. Cette manœuvre, commencée à huit heures et demie , fut continuée jusqu'à neuf heures ; alors il n'y avait plus de tumeur au devant de la symphyse, et le travail marcha si rapidement qu'en moins dune heure on vit l'enfant sortir et la délivrance se terminer.

» Un pareil état semble se rattacher : i° à l'inclinaison postérieure de la matrice; S*» à l'inclinaison outrée du détroit supérieur; 5° à quelque position déviée de la tête du fœtus , ou peut-être à l'éfiaisseur, à la densité inégale des parois de l'utérus. »

Madame La Cliapelle a décrit sous le nom de sus-pubienne des positions de la tête qu'on peut rattacher à celle observée par M. Velpeau. M. Merrimau a observé poiw cette obliquité les signes suivans : 1« élévation très considérable du col de l'utérus qui est fortement porté en haut et en avant au-dessus de la symphyse pubienne ; 2» lenteur de la dilatation du col ; 5° tumeur constituée par une partie du fœtus (probablement l'épaule), poussant devant elle la i)arlie inférieure du corps dont elle était coilîée, fortement engagée dans l'excavation et occupant toute la cavité du petit bassin ; 4* tête située audessus de la symphyse du pubis. (Cazeaux, Traité cVaccoacliemens , 1840, p. 558.)

Chute ou descente de matrice. Elle peut exister plus ou moins long-teuq)s avant l'accouchement, ou bien se déclarer seulement au moment du travail. « Dans le premier cas, dit Désormeaux (/oc. c, p. 599), la matrice se présente sous la forme d'une tumeur pendante entre les cuisses , recouverte de callosités produites par le frottement continuel de la chemise , des habits et des cuisses de la femme ; les parois du col olfrent une dureté <iui approche de celle des cartilages; Torilice utérin, placé en arrière et circonscrit par un rebord calleux , ne se dilate cpi'après des elForts considérables de la part de la femme. « Les auteurs ont rapporté un assez grand nombre d'observations de descente de matrice. Lorscpi'elle se manifeste pendant la grossesse , elle peut causer l'avorteraent : cet accident arriva à cinq mois, dans Tob-

DYSTOCIE.

servation de Pichausel {Jrch.gén.,{.x\Uy p. 81). Coulson cite un cas {Méd. gaz.^ t. VI, p. 40-4) dans lequel il arriva au même terme : il survint également chez la femme dont parle Schelhammer ( Arch. gén. t.

XVII, p. 82); mais la grossesse peut marcher et arriver à son terme , comme si la matrice était dans sa position naturelle. Alors Taccouchement réclame-t-il les secours de Tart? Voyons ce qui s'est passé dans les cas analogues. Dans quelques cas, il a suffi de dilater le col pour que Taccouchementse fit naturellement. Portai {Pratiq. des ace, p. 57) se contenta de dilater l'orifice utérin, et parvint à retirer un enfant vivant. Mauriceau [Malad. des f.

gross.) agit de même et obtint un pareil succès. Dans un cas cité par Hervey [OEiitres compL, p, 538) , Taccouchement se termina seul ; à la vérité, la femme mourut. Haller (t n, p. 102) cite une observation de Fabricius dans laquelle la dilatation du col suffit pour que Taccouchement eût lieu. Il en fut de même dans le cas de Mullner {Arch. gén., t. xvii, p. 79). D'autres fois , on a pu faire rentrer Tutérus dans le bassin , et l'accouchement s'est alors terminé seul : tel est le cas de Richter {Archives générales, tom. xxvn, pag. 80), et celui de Giraud {Ancien journal de médecine , rajiporté par Dugés). On incisa largement le col dans les cas de MM. Boistard et Py {Arch. gén., t. xxvu, p. 75) , de Jalouset {Journ. de méd., 1775), de Marrigues , Choppart et Desault , J/a/arf. des rott^s wrm., 1. 1, p. 589 j, de Chemin d'Évreux , de Lauverjat ( iS'ouv. méth. pour l'opcrat. césar. , p. 54 et 55) , etc., etc. Dans d'autres cas enfin où l'on ne fit rien , l'enfant ne put sortir qu'à la suite de déchirures irrégulières beaucoup plus graves que les incisions faites avec le bistouri.

Ainsi, on peut rpaeiqucfois abandonner raccouchement à la nature , mais le cas est rare, à moins (|ue le tcririe de la grossesse ne i?oit pas arrivé. 11 faut tenter la réduction si le prolal)^us est récent , et , si Ton ne peut y [jarvenir, dilater l'orifice utérin s'il n'est i)as trop «iur et lro[) calleux ; si cet état se [)résentait , on tenterait de le ramollir par des lotions et par des bains éinolliens, et de le dilater avec la pommade de biilladone ou avec la main , et si

l'on ne pouvait réussir, il faudrait en venir aux incisions latérales.

Hernie de la matrice. La plupart des auteurs modernes sont d'accord sur ce point, que la hernie de la matrice a souvent été confondue avec l'obliiiuité. « Tel fut, dit Dugès {art. cit., p. 598), la prétendue hernie inguinale, citée par Ruysch, et dont la facile réduction, lors du travail, permit à la parturilion de se terminer spontanément. Telle encore une éventration sur la ligne médiane, malgré laquelle l'accouchement fut naturelle sans aucun secours extérieur, au témoignage de Rousset. » C'est ordinairement à travers la ligne blanche éraillée plus ou moins complètement que se fait la hernie de la matrice, dans l'état de gestation, mais alors elle ne réclame d'autres secours que ceux indiqués dans l'obliquité antérieure. Mais, lorsque le déplacement se fait à travers le canal inguinal ou le canal crural, la matrice peut être dans l'état de vacuité et la grossesse n'arriver qu'après l'existence de la hernie comme dans l'observation de Lenuert (t. vi, p. 654), ou bien la hernie peut ne se produire qu'après l'accomplissement de la grossesse. Suivant Désormeaux {loc. cit., p. 598), « le pronostic et le traitement sont fort dilférens, dans la première espèce, la réduction sera difficile et souvent impossible^ car la cavité où la matrice est contenue conservera toujours à son entrée un collet difficile à franchir, et pourra présenter des adhérences plus ou moins anciennes avec ce même organe. Dans la deuxième espèce , on ne doit pas avoir les mêmes craintes ; l'utérus, en arrivant dans le sac herniaire , a un volume trop grand pour ne pas détruire toutes les résislances qui pourraient s'opposer à son retour. L'o[)ération césarienne a été pratiquée et conseillée dans la première espèce, la réduction a été obtenue dans la deuxième espèce à l'aide des moyens enseignés contre l'oblicpiité. )» Telle n'est point l'opinion du |)rofesseur Yelpcau {loc. cil.., p. 224). « Si la réduction est possible, dit-il, l'accoucheur la tentera; dans le cas contraire, ou doit se contenter de conseiller la position horizontale et de recommander à la femme de ne point faire d'ellorls; pendant lescon- IraclionsetméMic dans leurs intervalles, il est bon de repousser la malricc avec les

DYSTOCIE.

mains appliquées sur Thypogastre, comme pour la faire rentrer dans Tabdomen. Avec ces précautions qui ne sont pas même toujours indispensables, le col se dilate, s'ouvre, et le travail se termine sans autre secours et sans danger, même dans les cas , en apparence, les plus difficiles. Dans un cas d'hystérocèle crurale, M. Saxtorph, ayant porté le plus fâcheux pronostic , vit Taccouchement se terminer seul. » Ruysch {^dvers. anat. med. chir., déc, t. ii, p. 23) rapporte un cas semblable : « La hernie survint après une suppuration de Taine dans une grossesse ; elle pendait jusqu'aux genoux ; mais , au moment de l'accouchement, la sage-femme fit rentrer la matrice avec le fœtus, et termina Taccouchement par les voies ordinaires. » Malgré les exemples de succès, il est évident que si la hernie ne pouvait rentrer après piu-ieurs tentatives, il faudrait, comme le dit Simon {Mém. Âcad. chir., édit. in-12, t. V, p. 561), pratiquer l'opération césarienne.

C. f^ices de cov formation des organes génitaux. Sous l'influence des vices de conformation, le canal vulvo-utérin peut éprouver de simples rétrécissemens , ou une oblitération complète.

Ces vices de conformation peuvent être accidentels ou congéniaux ; comme nous avons déjà parlé des vices morbides accidentels, il nous reste à parler de quelques vices congéniaux.

1° Grandes lèvres. Les grandes lèvres peuvent être soudées dans une étendue plus ou moins considérable, et en même temps la vulve rétrécie. A quelque point que soit porté ce rétrécissement, i! suffit souvent que le sperme puisse être lancé dans le vaijin pour que la conception ait lieu. IMoinichen [Observ. méd. cliir.., p. 49 et suiv.) rapporte : i° « qu'une jeune romaine, dont la vulve fermée depuis la naissance ne pvésent.iit qu'un orifice à peine capable d'admettre un pois, pour le passage de l'urine et des menstrues, devint enceinte quoi(prelle ne se fiH livrée, qu'avec la ferme persuasion qu'elle éviterait le danger, vu (|ue les lè\res de sa vul ve étaient réiuiies et soudées de manière à ne point permettre l'introduction du pénis. Sa mèic, ju>itement eirrayéc du d.inger que courait sa fille, consulta Joli.

TruUius, qui sépara les lèvres de la vulve par une incision, et permit ainsi à cette jeune fille d'accoucher d'un garçon au terme de sa grossesse ; 2" à Venise, il exécuta la même opération sur trois filles, elles rendit aptes à la génération. "Ces observations, auxquelles il ne serait pas difficile d'en joindre un grand nombre d'autres, indiquent la conduite à tenir en pareil cas. Si la cloison était très mince, on pourrait peut-être se dispenser de Tinciser comme le fit Mauriceau dans un cas {Malad. des fem. gross.). Cependant, l'incision étant plus régulière avec l'instrument tranchant, il vaudra mieux rétablir arliûciellement la voie naturelle que d'abandonner ce travail à la nature, dans la crainte d'une rupture centrale du périnée ou de la cloison recto-vaginale. Si le chirurgien n'est iistruit de cet état qu'au moment du travail, c'est alors seulement qu'il peut opérer ; mais, si l'on est consulté dans les premiers mois de la grossesse, on a conseillé d'attendre jusqu'au cinquième mois avant d'agir, dans la crainte de l'avortement. Rien ne s'oppose à ce qu'on attende le terme de l'accouchement.

2° Hymen. Il peut être très dense et percé d'un trou beaucoup plus petit qu'à 1 état normal. Si cette membrane est très épaisse, et ne présente à son centre qu'un petit trou tel qu'on ait lieu de craindre qu'il ne puisse se dilater assez pour permettre à l'enfant de passer sans opérer des décliirures qui pourraient se faire dans une mauvaise direction, on y fera une incision cruciale.

5'' Fayin. Il peut être affecté de rétrécissement, s'ouvrir dans le rectum, audessus du pubis, être divisé en deux compartimens par une cloison dirigée longitudinalement ou transversalement. L'étroitcsse congénitale du vagin peut occuper seulement une partie de la longueur de ce conduit, ou bien toute son étendue. « On reconnaît, dit Boyer(C>£'ay. c/itr.,t. x, p. 426), que l'un ou l'autre de ces vices existant, il faut iiUroduireune sondeàla profondeur de deux pouces, et lui imprimer des mouvemens de côté et d'autre, en haut et en bas; si ces mouvemens sont faciles, on juge que les parois du vagin sont molles, flexibles, et qu'elles l.iissent entre elle» l'ecariement nécessaire derrière Tori-

DYSTOCIE.

fice. On juge que le rétrécissement occupe toute la longueur du vagin, lorsqu'une soude introduite dans ceite partie y est gênée et ne peut être mue d'aucun côté. » Cette étroitesse empêche l'introduction du pénis, mais ne s'oppose pas à la fécondation. On trouve dans les auteurs des observations de cette nature, dans lesquelles le vagin s'est dilaté suffisamment, soit avant l'accouchement, soit pendant le travail, pour permettre à l'enfant de sortir naturellement. Celui qui est relaté dans les Mémoires de l'Académie des sciences (année 17H, n° 57) est fort remarquable

3dd

( yoy. l'article Gastrotomie ), où nous l'avons rapporté. On en trouve un autre dans les mêmes Mémoires (année 1748, p. 58), qui a beaucoup de rapport avec le précédent. « Une dame de Brest avait le vagin si étroit, qu'à j)eine pouvait-il admettre un tuyau de plume; toutt^fois elle devint enceinte, et accoucha, après trois heures de douleurs, d'un enfant gros et gras. » Dans le premier cas, la dilatation se fit à dater du cinquième mois, et dans le second, elle ne se fit qu'au moment de l'accouchement. « Suivant Boyer {lococit., p. o40), il y aurait de l'imprudence, en pareil cas, à abandonner la femme aux seuls secours de la nature. Aussi, toutes les fois qu'une femme dont le vagin est rétréci au point de ne pas permettre l'introduction du pénis, devient enceinte, il faut de bonne heure chercher à dilater ce conduit par les moyens convenables.

S'ils ont été omis, et que le travail de l'enfantement soit entravé [)ar la disposition vicieuse du vagin, on devra recourir aux opérations. Pineau parle d'une femme chez larpielle on fit une incision sur le coté du vagin , i)our favoriser l'accouchement. Celte opération doit être faite avec un bistoiu i conduit sur une sonde caïuielee ou sur le doigt, si celui-ci peut pénétrer dans le canal. ». C'est bien sur les cotés que l'incision doit être faite, car il serait impossible de la faire en avant ou en arrière , sans s'exposer à blesser la vessie ou le rectum. Quoiqu'il soit probable qu'en agissant de cette manière, on réussira presijue toujours à rendre le va^^iu assez ample pour permiMlre à l'enfant de sortir, si ce|)»-iirlani il «'u l'iail aulK-mcnt, comme le du biinun Joco cit., p. 5 .Oi, il

faudrait en venir à l'opération césarienne, mais seulement après s'être bien assuré que la nature serait impuissante à surmonter l'obstacle.

Ouverture du vagin dans le rectum.

La conception peut avoir lieu dans les cas de ce genre ; Barbant [Cours d'accouch., t. 1 , p. 59 ) en cite un exemple dans lequel l'accouchement se termina par les seules forces de la nature au moyen d'une déchirure qui s'étendit jusqu'au méat urinaire. A la page 106 , le même auteur en cite un autre dans lequel on fit une incision au-devant de l'anus pour faciliter la sortie du fœtus. M. Marc ( Dict. des sciences mèd., art. Impuissance) rapporte une observation semblable.

Ouverture du vagin au-dessus des puhis. Morgagni parle d'après Gianella d'une fille chez laipielle le vagin s'ouvrait audessus des pubis , ce qui n'empêcha pas la fécondation de s'elTectuer. Gianella dilata l'ouverture extérieure , et l'accouchement se fit très bien. Dans un autre cas , où le vagin s'ouvrait au-dessous de l'ombilic, Huxham fit une incision en descendant vers les. pubis , et l'accouchement se termina heureusement. Évidemment, en pareil cas, la dilatation ou l'incision devraient être mises en usage, mais avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas intéresser la vessie ou le péritoine.

Ouverture dans la vessie. Désormeaux {loco cit., p. 590) dit « que si le vagin ouvrait dans la vessie, la conception pourrait avoir lieu , car le méat urinaire a été quelquefois dilaté au point de pouvoir admettre le pénis. Néanmoins, aucun fait ne démontre la possibilité d'une semblable fécondalion. »

f^agn double. On trouve dans Burns (Principl. of midwif..^ p. 713) un exemple de vagin double, dans leciuel la cloison se roui[tit pendant le travail et permit à l'accoucheinent de se terminer seul. Celte cloison ne se reforma pas dans la suite. Au lieu d'une cloiscui dirigée dans le sens d(! la longueur du vagin, elle peut élre dirigée transversalement et présenter un petit pertuis dans sou centre. iSi Time ou Tauire de ces dispositions formait un obstacle à l'accouchement, il faudrait, dans le pre:iiirr cas , diviser la cloisnn Inngiluduiale dans loule sa longueur avec des ci-

DYSTOCIE.

seaux . et, dans le second , inciser la cloison comme si c'était une bride valvuleiise. 40 Matrice. Elle peut être aiïectée de deux vices de conformation susceptibles de donner lieu à des obstacles dans Taccouchement. Le premier consiste dans la division de la matrice en deux loges.

« Dans l'observation publiée par i\I. Ollivier , disent Désormeaux et M. P. Dubois (/oc. c<^, p. 595), la femme avait eu cinq accouchemens ; le prcmierfuttrès laborieux, accompagné de convulsions , et terminé à Taide du forceps ; les trois autres furent seulement longs et difficiles, et, au cinquième , la femme succomba. A l'autopsie cadavérique, on découvrit une rupture partielle du lobe qui avait contenu le fœtus. Dans le fait raconté par Cassan , la cloison qui divisait la cavité utérine fut décbirée dans le travail de raccouchement. La femme succomba le cmcjuiéine jour de ses couches. » Comme il n'est pas possible de deviner l'existence de cette cloison , il s'ensuit qu'il n'y a rien à faire contre ce vice de conformation. Si Ton déeouvrait son existence par le toucher, peut-être serait-il possible de la diviser avec des ciseaux , mais alors il faudrait pratiquer la version pour forcer l'nterus à revenir promptemcnt sur lui-méuie, afin d'éviter 1 hémorrhagie qui résulterait de la division de la cloison. Le second vice de conformation tient au prolongement de la lèvre antérieure du col. « Desoimeaux et P Dubois rapportent (p. 595) (jue Duclos, professeur de Toulouse, a observé, entre autres, un cas dans lequel la lèvre antérieure, descendue en dehors de la vulve , était comprimée d'un côté par l'arcade du pubis , et de l'autre par la tète du fœlus , et s'était tuméfiée par la stase du sang : elle se présentait sous la forme d'une tumeur cylindrique pendante enire les cuisses, j)lus large à l'entrée vaginale (ju'à son extrémité inférieure, épaisse de deux jiouces vers son n^.ilicu, de couleur rouge vineuse, légèrement bosselée. L;i base de celte tumeur se perdait dans le vjigin, en arrière, et se confondait avec la lèvre postérieure. Si la tète s'engage à travers le détroit vulvaire, on pourra , à l'exemple de Duclos, exercer, au moyen des doigts introduits dans le rectum , une sorte de pression sur le front de l'enfant, afin de forcer l'occiput

à glisser au-devant du pubis. Sinon , il faut de suite terminer l'accouchement par le forceps. »

D. Tumeurs qui ont leur siège dans le voisinage de la matrice et du vagin , et dans le tissu cellulaire et les parois même du basdn. On trouve parmi elles : 1° Calculs xèsicaux. Si l'on s'apercevait de leur présence avant l'accouchement, il faudrait les retirer, soit par la taille, soit par la lithotritie. « M. Yelpeau rapporte [oux. CJ^, p. 2U9^, que M. Philippe de Reims en a retiré un qui pesait 9 onces et demie, vers le quatrième mois, chez une dame dont le travail n'olFrit ensuite aucun accident. )) Mais si on ne les découvre qu'au moment du travail, il peut se présenter plusieurs cas.

a. Le travail débute, le col est dilaté , mais la poche des eaux n'est pas rompue, et la tête est mobile ; si on permettait à l'extrémité cé[)halique de s'engager, elle pourrait pousser devant elle le calcul, et le forcer à se placer derrière ou sous la symphyse pubienne ; alors non seulement il mettrait obstacle à sa sortie , mais encore il causerait beaucoup de douleur, la contusion et la déchirure de la cloison vésicovaginale. « Guillemeau {OEuv. com,pl., in-fol., p. 515 ) raconte une observation dans latpielle le col contus fut le siège d'un abcès qui .s'ouvrit et donna lieu à une fistule par laquelle la femme rendit longtemps son urine sans la pouvoir garder. » Pour éviter un pareil accident, il faudra repousser le calcul au-dessus de la tête et le maintenir dans cette position, jusqu'à ce (jue celle-ci soit descendue dans l'excavation.

b. Le travail est commencé depuis plusieurs heures, et la tète, déjà engagée, pousse le calcul derrière le pubis. Ce cas est grave et embarrassant. Cependant, un fait cité par M. P. Dubois {Thèse de concours., p. 15, 185i), dans lequel le calcul, place entre la tête et le pubis , put être repoussé au-dessus , prouve qu'il ne faudrait pas désespérer de réduire le calcul en pareil cas; si néanmoins on ne pouvait y parvenir, et si la version avait été vainement tentée, il n'y aurait plus que deux partis à prendre, réduire le volume de la tète, ou pralirpier la taille vésicovaginale; mais je ne vois pas que la cépha-

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lotomie ou la céphalotripsie puisse conduire à un résultat bien satisfaisant, car les épaules et !e siège, '^{ui présentent encore un volume consideiable, ne pourraient sortir sans contondre et peut-être sans déchirer le col vésical ; reste donc la taille par le vagin •■ « C'est le seul moyen proposable ici, dit M. Yelpeau [ouv. cit.^ p. 209), et le forceps ou la versiin en tiendra toujours lieu avec avantage, si la présence du calcul est Tunique difficulté qu'on ait à surmonter. « Denman {Intr. à lapidât, des accouch.) a cité deux cas dans lesquels cette opération a été pratiquée par des chirurgiens de campagne, sans occasionner le mauvais effet que l'on craignait, et sans laisser d'ouverture fistuleuse. »

S'' Hernie de la vessie. Levret (Jcc.) parle des hernies de la vessie, et les distingue très bien de la bosse que produit, dans la paroi antérieure du vagin, le réservoir de Turine, lorsiju'il est plein. « Celte bosse n'est point la hernie de la vessie , dit-il; il faut, pour que cette dernière ait lieu, que la vessie soit entra-née dans le vagin à travers l'écartement des fibres musculaires qui composent le canal. Suivant M. Guillemot (art. inédit Dystocie, du Dict. des et. méd., p. 278), elle se présente le plus souvent sous la forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse, égalant quelquefois la tète d'un fœlus à terme. Elle n'occupe pas seulement le vagin ; elle envahit dans quelques cas la vulve et vient faire saillie au-dessous. On la rf'ConnalL à sa siluaiion constante dans la partie antérieure du vagin, à la iluctualion, à la rélenlion d'urine, accompai^née de fréquentes eus ies d'uriner, à l'excrétion du liquide pend.uit (ju'on repousse de bas en h.'iut la tumeur, soit rju'on sonde ou non la uialade, enlin au vide cpi'on rencontre dans la région hypogaslrique, au lieu de la tumeur saillante (ju'on a coutume d'y sentir chez la feiiime qui n'a pas uriné d*;puis long-Icmps. Lorsque la hernie a acquis un volume considérable, comme dans l'ubseiNation de J'iobcrt et de Taillt-hr, elle peut être confondue avec une poche des eaux , dont h's membranes seraient plu.s épais>es (jue de coutume. Ce[)en(lant .si Ton rcmanpje (|uc la tumeur ne [>arl pas de l'orihce de la mafi ice , et (ju'elle li<'nt sculunentà la paroi anl«rieur« du vagin,

JOyiK 114.

il sera facile de ne pas se méprendre. Au rapport de Chaussier , un chirurgien de campagne prit pour la tête d'un second fœlus la tumeur que la hernie de la vessie faisait au dehors de la vulve. » (Hoin , Ess. stir les hernies^ obs. lo.)

La réduction doit être opérée avant que la tête soit descendue dans l'excavation pelvienne, pour éviter que le réservoir de l'urine ne soit comprimé entre les os du crâne et le pubis. Pour y parvenir, il suffit le plus souvent d'exercer sur la tumeur des pressions légères; si on ne réussit pas, on évacue l'urine avec la sonde; alorg la tumeur s'affaisse et la réduction devient facile. Lorsque la réduction est faite , si on ne la maintient pas , la tumeur peut reparaître dans le cours du travail , par suite d'une nouvelle accumulation d'urine dans la vessie, et c'est alors qu'on pourrait redouter l'étranglement de la hernie, et sa com])ression entre la tête de l'enfant et le cercle pelvien ; dans ce cas, la compression pourrait amener la rupture de la tumeur, ou bien la tumeur pourrait s'opposer à la sortie du fœtus. « Quoique M. Guillemot dise {art. cit.., p. 279), qu'il n'a rencontré aucun fait où le cathétérisme ait été impossible, il conseille, si cela se rencontrait, d'avoir recours à la ponction de la vessie à la partie antérieure de la tumeur avec un troi£-quarts,et aprèsla sortie de l'urine de maintenir la sonde dans la vessie, afin de prévenir le retour de la hernie jusqu'à ce que la tête soit arrivée au détroit périnéal. » Comme le plus souvent la hernie existe avant l'accouchement , il vaut mieux réduire la tumeiir, en prévenir le déplacement en exerçant une compression sur le lieu où elle s'était formée, et en engageant la femme à ne faire aucun effort d'expulsion, puis saisir la tête avec le forceps aussitôt qu'elle sera descendue dans l'excavation pelvienne.

Après raccouchement, la hernie peut encore se montrer, causer des difficulté-s d'uriner, et des douleurs par suite de ce besoin non satisfait; enfin elle |>eut aussi s'opi)()ser àrécou'ement des lochies lors- (pi'elle est voluMiiiieus(( , comme dans l'observation de (. haussier <itée par IToiii {Kss. sur les hernies).

La hernie de la vessie peut se montrer non seuUmenl dan» la paroi antérieure

DYSTOCIE.

du vagin, mais encore dans la partie inférieure de rune des lèvres de la vulve; « chez la femme dont parle Scarpa, dit M. Guillemot [art. cit., p. 279), raccouchement lî'eutlieùqu'après un travail très laborieux, et d'autant plus pénible que la sage-femme était peu insiruite. On reconnaît cette hernie à la tumeur plus ou moins volumineuse qu'elle forme dans la moitié inférieure d'une des lèvres de la vulve, à Tindolence de la lumeur sans changement de couleur à la peau , à la fluctuation qu'on découvre en la touchant, à l'envie d'uriner que Ton provoque en pressant la tumeur, à sa disparition totale par la sortie de l'urine, si la pression est continuée. » Pour prévenir les accidens qui pourraient survenir pendant raccouchement, il faudra agir comme dans le cas précédent.

5° Hernie des intestins. Ils peuvent aussi faire hernie, soit dans le vagin, soit à la vulve; ils pénètrent, soit entre la vessie et la matrice , soit entre celle-ci et le rectum, et forment une tumeur plus ou moins volumineuse. On la rencontre plus souvent ciiez la femme qui a eu des enfans que chez celle qui n'en a pas eu, parce que, chez la première, les parties ont perdu de leur ressort. Cependant les filles n'en sont pas exemptes , car Leblanc {Précis (l'vpcr. (le chir., t. n, p. io9 et 280) en cite deux exemples. Le volume de cette tumeur est fort variable. Louis en a rencontre une de la grosseur d'une noix, et Strul4)s, cité par Sinellie, une autre grosse comme la léte d'un fœtus à terme.

Cette hernie mérite toute l'attention du chirurgien, parce que son diagnostic étant difTicile, on peut la prendre pour une tumeur d'un autre genre, et ne pas chercher à la réduire alors par le travail de l'accouchement ; l'intestin j)eut s'étrangler, et peut être contus par la tète de l'enfant. « Smellie (t. ii, p. ICO) rapporte cpi'il fut appelé au secours d'une femme cjui avait senti une lumeur se former insensiblement et augmenter i)ar degrés au cùlé gauche de lanus. Dans un aceouchenient [irécédent,la lumeur non recormue s'elant étranglée, Sinellie réduisit la hernie; la tète du fœtus en descendant dans l'excavalion s'oi)posa à la descente de l'intestin , et l'a c("ouchenienl se termina heureusement. » Dans un cas de ce naiiiHf où l'on voulait

extirper la tumeur, Levret {Ess. sur Va-^ bus des règles en général, p. 160) dit: «Je démontrai palpablement qu'il s'était glissé quelque portion d'intestin dans l'épaisseur de la cloison, par le fond du sac qui se trouve entre le col de la matrice et la partie supérieure du rectum. Jusqu'à ce moment, quoique les eaux se fussent écoulées depuis vingt-quatre heures, la tête du fœtus qui se présentait la première, n'avait pu s'engager dans le détroit supérieur du bassin, parce (ju'à chaque fois que la matrice entrait en contraction, la femme tombait en faiblesse , par la violente douleur qu'elle ressentait dans la tumeur, ce qui interrompait subitement la contraction et s'opposait au vœu de la nature. La réduction de la tumeur réussit si bien que la femme accoucha peu d'heures après , sans se ressentir le la douleur qui la fatiguait si fort dans la tumeur ; d'ailleurs cette même tumeurs'alîaissa si considérablement qu'à peine la pouvait-on retrouver. Elle reparut immédiatement après que la femme fut délivrée. » Si à chaque contraction la femme éprouvait une douleur dans la tumeur, si celle-ci était molle, élastique, réductible, et si pendant la réduction on entendait du gargouillement, il serait certain qu'on a affaire à une hernie ; il faudrait alors imiter Levret, c'est-à-dire réduire, maintenir la réduction jusqu'à ce que la tète fût descendue dans l'excavation, ou on la saisirait avec le forceps, si l'expulsion lardait trop à se faire. Que la hernie de la parlie inférieure des grandes lèvres soit formée par la vessie ou par l'intestin, elle a été nommée par A. Cooper et Scarpa, hernie viilvaire; elle est facile à distinguer de la hernie inguinale et de la vaginale.

4° Tumeurs de l'ovaire ou de la trompe. On sait que cet organe peut être le siège de tumeurs fibreuses, squirrheuses et enkystées ; elles gênent ou empêchent lexpulsion du fœtus toutes les fois qu'elles descendent dans le bassin , et qu'elles ont un certain volume. Les indications à remplir varient suivant les circonstances. .Sonfelli'S ynohiles., il faut tâcher de refouler la lumeur dans l'abdomen, de manière à rendre le bassin libre de tout obstacle; ])our y parvenir , on fait coucher la femme sur le dos ou sur le côté, de manière que

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le bassin soit plus élevé que la poitrine , et que les muscles soient dans le relâchement; alors avec quelques doigts ou la main tout entière introduite dans le vagin , on cherche à refouler la tumeur audessus du détroit supérieur , ou le plus loin possible de Texcavation, et on dispose la tète du fœtus de manière que ses plus grands diamètres correspondent à ceux du bassin. 31. Guillemot {art. cit.^ pag. 285 ) rapporte que , dans un cas de cette nature, M. Moreau parvint à refouler la tumeur , qui redescendit et empêcha la tète d'avancer. Alors ce professeur la refoula de nouveau et la maintint avec une main placée dans le vagin , jusqu'à ce que la tète eût franchi le détroit supérieur. '« Dans quelques-uns des cas de cette espèce qui sont venus à notre connaissance , disent Désormeaux et M.

P. Dubois {art. cit.., p. 600)^ il a été possible de déplacer la tumeur et de la repousser au-dessus du détroit supérieur, et l'accouchement s'est terminé par les seules forces de la nature , ou l'a été au moyen de la version du fœtus, ou par l'emploi du forceps selon les indications particulières qui se sont offertes d'ailleurs. » Sont-elles adhérentes , il faut tenter l'ouverture de la tumeur ; si c'est un kyste rempli de matières liquides , il se videra , le bassin recouvrera ses dimensions normales , et la matrice reprendra sa position ordinaire, que M. Lenoble {Jour, gén. , t. xvH, p. 571) a prouvé être changée, ce qui se comprend bien du reste parle refoulement que lui fait éprouver la tumeur; alors l'accouchement pourra se terminer seul ou nécessitera la version ou l'application du forceps suivant les circonstances. Dans le cas de Jackson, cité par liurns [l'rincipl. ofmidw..^\i. 54), on fit une ponction , on retira six pintes de liquide, et on parvint à amener l'enfant par les pieds. Denman {Introd.àlaprat., t. II, p. 110) rapporte un fait où la ponction suffit pour [HMinetlre à Penfaiit (h sortir naturellement, lilundel, dans un mémoire publié en 1828 dans 7'he Lancet., t. II, p. 316 et suiv. , dit que, dans quatre cas où l'on fit la ponction, trois enfaiis vinrent vivans, deux des femmes moururf nt, et les deux autres furent longues à t>e rétablir. Si la tumeur est de nature li-

breuse ou squirrheuse, et si son volume est assez considérable pour envahir une grande partie du bassin , comme elle n'est pas compressible, l'accouchement sera impossible par les voies naturelles. Denman ( ouv. cit. , t. II, p. 110) rapporte un fait de ce genre. Alors si l'enfant est mort, et si le basin est encore assez large pour permettre la manœuvre des instrumens , il faut avoir recours à la céphalotomie ; mais si l'enfant est vivant et si le bassin est trop rétréci pour permettre d'agir dans son excavation, c'est à l'opération césarienne qu'il faut avoir recours.

5° Tumeurs développées dans Vépiploon.Si la tumeur était mobile, ce serait le cas d'agir comme dans les tumeurs mobiles de l'ovaire , c'est-à-dire d'opérer le refoulement au-dessus du détroit supérieur.

6« Tumeurs développées dans le tissic cellulaire du bassin. Elles sont ordinairement adhérentes ; mais comme celles de l'ovaire elles peuvent être enkystées et contenir un liquide, ou squirrheuses ou fibreuses, u Les tumeurs enkystées , dit Désormeaux {ouv. cit. , p. 601) , sont le plus souvent placées dans la cloison rectovaginale : on les rencontre plus souvent que les squirrheuses. Elles sont ordinairement d'une forme arrondie et assez régulière.Elles sont susceptibles de se ramollir sous l'effort des contractions utérines, et de laisser apercevoir une fluctuation sensible , ce qui n'a pas lieu dans les autres espèces. Dans les cas de doute , je ne vois pas d'inconvénient à plonger un troisquarts qui servira à dissiper toute incertitude sur la présence d'un liquide. » Levret avait déjà donné ce conseil. « La canule de cet instrument, dit-il, nous apprendrait quelle est la matière que cette tumeur contient, soit qu'il s'en écoulât à travers, ou qu'il y en eût d'engagée dans son canal lorsqu'on la retirerait. Alors il n'y aurait qu'à pratiquer une incision suffisante, à la faveur de l'ouverture qu'aurait faite le trois-ijuarts, pour faire sortir le plus (jue l'on pourrait de la matière enkystée. J'ai été témoin deux fois d'accouchemens ainsi terininés. »

Madame Lachapelle {/'rat. d'accouch.

t. ni, p. 595) rapiK)rte un cas où liéciard rendit possible un accouchement par ce moyen, ici en un mot les indications A

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remplir seront les mêmes que dans les tumeurs adhérentes deTovaire; il est par conséquent inutile de se répéter. Toutefois il pourra se présenter des cas où il sera possible d'extirper complètement ou en grande partie la tumeur. On trouve dans les Annales de littérature médicale étrangère, t. vi, p. 545, un fait curieux où cette opération hardie fut couronnée d'un plein succès pour Tenfant et pour la mère. « La tumeur formée sur le ligament sacro-scialique droit occupait si complètement la cavité du bassiu qu'on ne pouvait introduire qu'un doigt entre elle et le pubis , et qu'on eut beaucoup de peine à atteindre la tête de l'enfant , quoique la femme eût été en travail pendant deux jours avant cette exploration : on ne pouvait que choisir entre renlèvement de la tumeur et l'opération césarienne , car on ne pouvait penser à l'embryotomie ; on se décida pour l'extirpation de la tumeur , on la découvrit par une incision faite à droite entre la tubérosité de l'iscliion d'une part, et l'anus et le périnée d'autre part, et dirigée vers le coccyx. On la disséqua avec les doigts, on parvint à l'enlever; la tète de l'enfant descendit dans l'exca- \alion, on la relira avec le forceps; l'enfant était vivant , et la mère se rétablit heureusement.» Burns [Priacipl. of midtvif., p. 54) indique un cas semblable dans lequel l'opération eut également du succès. On ne doit point s'étonner de la hardiesse de certains accoucheurs dans de semblables circonstances , c'est que là les indications sont précises , il n'y a point à hésiter; l'accouchement ne pourra jamais se terminer seul; si l'art ne vient au secours de la femme , sa mort et celle de l'enfant sont certaines. Les convulsions, Themorrhagie, la rupture de matrice sont des ac cidens sans cesse menarans.

E. Vices du bassin. Nous en avons parlé longuement à larlicle Bassin , auquel nous renvoyons. Nous avons dit que c'était surtout l etroilesse ou l'angustie pelvienne qui obligeait de recourir à diverses opérations sur l'enfant ou sur la nière lorsqu'on n'était appelé que sur les derniers temps de la grossesse ou pendant le travail, parce qu'alors la tête a acquis des dimensions telles que le plus souvent il u« lui «»t plui possibU de traverser

l'excavation pelvienne sous l'influence des seuls efforts de la nature ou des tractions exercées avec le forceps ; nous disons le plus souvent, parce qu'il est arrivé quelquefois que la tète de l'enfant à terme a franchi naturellement les détroits pelviens qu'on avait jugés trop étroits, et au moment où l'on s'apprêtait à faire l'opération césarienne comme dans le cas de M. Noury {Revue méd. , 1851 , t. ii , p. 455) , ou bien à appliquer le forceps (Faurichon , Thèse, n« 78. Paris, 1852); mais cesfails, de même que celui de Solayrcs, que ceux de Désormeaux {Hepert. gén., art. Bassin) , et que celui dont nous avons parlé à l'article Bassin de ce dictionnaire (t. i, p. 647), doivent être rangés parmi les exceptions , car si on les pienait pour règle , on verrait presque toujours la mère et l'enfant périr, parce que la délivrance n'aurait pas été opérée. Ainsi , règle générale , comme en pareil cas il ne s'agit rien moins que de sacrifier l'enfant, ou de pratiquer sur la mère une opération très grave , on s'est demandé si, ayant reconnu et apprécié l'étendue de l'étroitesse pelvienne pendant la grossesse, il ne vaudrait pas mieux forcer l'accouchement à se faire à une époque de la gestation où l'enfant est viable, et où les diamètres de son crâne sont assez petits pour pouvoir traverser les détroits sous l'influence des seules contractions utérines ou des tractions avec le forceps, d'où :

l'accouchement PRÉMATURÉPROVOQUÉ.

C'est de 1750 à 1770 qu'il fut pour la première fois sérieusement question à Londres de mettre en pratique cet accouchement dans des circonstances données. La question ainsi posée : Kst-il permis de provoquer l'accouchement chez les femmes dont le bassin est vicié , lorsque la viabilité de l'enfant est positivement reconnue? fut résolue par l'aflirmative par les plus célèbres médecins de la ca[)itale de la Crande-Bretagne. « Ce fut en 1755, dit DenuKui {Introd. à la prat. , t. ii , p. 222), que Kelly décrivit son opération (\m avait déjà été pratiquée une foia avec succès par 3Iacaulay. »>

Roussel de Vauzcsme {Thèse sur la symphyséot., 1778) en parla de nouveau, et plus tard Barlow {{Loîidon , médical and physical journ. , t. v, p. 40) publiai

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40ed

un mémoire pour démontrer la supériorité de raccouchement forcé sur l'opération césarienne et la symphyséotomie. Depuis les idées de Barlow, présentées avec lucidité, l'Angleterre et l'Allemagne Tout généralement adopté. En France la question a été résolue diversement par les auteurs : quelques-uns ont rejeté l'accouchement provoqué d'une manière absolue ; actuellement toutefois la plupart l'admettent et le recommandent dans des circonstances données. « Cela tient, suivant le professeur Yelpeau {oiiv. cit. , t. ii, p. 405) , à ce qu'en France on a considéré cette question sous un point de vue qui n'a pas permis d'en discuter la valeur. On l'a d'abord confondue , et moi tout aussi bien que les autres , avec celle de l'avortement , quoiqu'il y ait une très grande différence entre elles, puisque dans l'avortement on se propose de détruire l'œuf pour conserver la mère , tandis que dans l'accouchement prématuré on cherche à obtenir le fœtus vivant sans compromettre la vie de la femme, quand ils courent risque de périr tous les deux , si la grossesse se prolonge jusqu'à terme. » Quoi qu'il en soit de l'explication de la cause qui nous a empêchés de suivre les Anglais et les Allemands dans la voie du progrès, il n'en est pas moins vrai que M. Capuron , qui s'en est montré le plus ardent adversaire , n'a point confondu les deux choses , bien qu'il appelle avortement provoqué raccouchement qu'on oblige à se faire à sept ou huit mois de grossesse , parce qu'il n'y a plus avortement dès que l'enfant est viable et vivant. Yoici les principales objections du célèbre accoucheur français : « Il est impossible qu'un accoucheur puisse indiquer môme d'une manière approximative que les dimensions du fœtus par rapporta celles des détroits du bassin sont telles qu'il pourra naître vivant et continuer de vivre après la naissance , tandis qu'il périrait plus tard si l'on ne déterminait pas l'avortement. Il n'y a point de parité à établir entre raccouchement naturel qui a lieu d se[)t ou huit mois de grossesse, et V avortement pmcorjw'i à la même époque. Comment concevoir que l'on puisse déterminer en un ou deux jours, sans danger pour la mère et [)Our l'enfant, rassouplisseraentdu col, la dilatation de rorifice de

l'utérus , la rupture de la poche des eaux, les douleurs de l'enfantement, etc. Ne sait-on pas d'ailleurs que la plupart des femmes qui avortent à sept ou huit mois par l'effet d'une violence quelconque, mettent au monde des fœtus morts, et qu'elles périssent au bout d'un certain temps à la suite d'une hémorrhagie , de convulsions ou d'inflammation de la matrice ou du péritoine.

» Est-il permis de comparer l'avortement provoqué pour arrêter des convulsions, une perte utérine, résultat du décollement du placenta, à l'avortement tenté pour remédier à une difformité du bassin ? Dans le premier cas, s'il y a perte, le produit de la conception doit être regardé comme un corps étranger qui sollicite des contractions de la matrice, et par conséquent une sorte de travail naturel, dont l'effet est la dilatation de l'orifice de l'utérus : d'ailleurs, le sang qui coule assouplit les organes de la génération , et les dispose à s'élargir ; dans l'autre cas, il n'existe aucun de ces avantages, tous les moyens i\\ie l'on emploie sont brusques, violens et intempestifs ; l'observation démontre en outre qu'en terminant l'accouchement, lorsqu'il y a hémorrhagie ou convulsions, on sauve la mère et quelquefois Tenfant, tandis qu'il serait peut-être impossible de citer un seul fait authentique où l'avortement aurait été provoqué avec succès dans le cas de difformité du bassin.» Nous avons déjà dit, à l'article Avortement {Mécl. lèg.)^ que M. Capuron pense qu'il vaut toujours mieux avoir recours, dans les cas de difformités du bassin , à l'opération césarienne , ou à la symphyséotomie qu'à l'avortement provoqué. Ainsi, l'on voit que ses objections portent sur deux points principaux, savoir : sur les dangers qu'on fait courir à l'enfant qui ne viendrait, suivant lui, jamais vivant, et sur ceux qu'on fait courir à la mère. Haudelocque [Traité d'ciccotic.) avait soutenu à [)cu près la même doctrine, mais en termes mi peu moins sévères que M. Capuron; ainsi, disait-il , « lorsqu'un accouchement se termine spontanément à sept ou huit mois, c'est que le col de la matrice s'elface insensiblement vers celle épofiue, cl (pie les douleurs se déclarent sans qu'aucune cause y ait donné lieu ,

ios

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mais les préparations favorables ne se rencontront presque jamais chez les femmes dont la mauvaise conformation rend Taccouchement impossible à neuf mois. Cependant , dans une liémoriiiagie grave, c'est un devoir de le pratiquer, parce qu'il n'y a pas d'autres moyens de l'arrêter, tandis que c'est un crime dans le cas de rétrécissement du bassin, parce que l'opération césarienne est là pour en triompher. » Si les nombreuses observations actuellement consignées soit dans les journaux, soit dans les traités d'accouchement, ne venaient détruire complètement les objections de M. Capuron et de ceux qui ont partagé ou partagent encore les opinions de cet élégant écrivain, il nous sufiirait pour le combattre pied ci pied de citer l'argumentation contraire de M. Fodéré, qui dit [Méd. lég.^ art.AvoRTEMENT) : « On peut aisément déterminer l'époque die la grossesse où l'accroissement du fœtus est assez marqué pour continuer de vivre sans qu'il le soit assez pour faire périr inévitablement la mère , en traversant le bassin. Des femmes sont heureuseuient accouchées au septième ou au huitième mois de la grossesse d'enfans vivans sans secours extraordinaires , tandis qu'elles n'avaient pu être délivrées d'un enfant à terme que par l'opération césarienne ou la symphyséotomie ou la céphalotomie. Voici une observation de ce genre.

)> Une dame dont le bassin était très étroit ne put être accouchée, dans ses trois premières grossesses, que grâce à la perforation du crâne du lœtus. Enceinte pour la quatrième fois, et parvenue au septième mois, elle eut une violente frayeur qui fut suivie des douleurs de l'enfantement et de l'expulsion d'une petite fille qui en 1828 avait atteint sa dix-huitième année. Un cinquième, un sixième, un septième et un huitième accouchement ne purent être terminés qu'en sacrifiant le fruit de la concc[)tion ; et dans une neuvième grossesse, la mère , qui s'était obstinée à ne pas se laisser accoucher prématurément, comme on le lui avait conseillé, périt avant qu'on evitpu la délivrer. » Cette observation est à elle seule plus instructive que tous les raisonnemens du monde; ce qui arriva naturellement dans ce cas^quoique M. Capu-

ron n'admette pas qu'il y ait parité entre un accouchement spontané et un accouchement provoqué avant terme, a maintenant été assez souvent imité avec succès pour la mère et pour l'enfant.en Angleterre, en France, en Allemagne, et en Amérique, pour qu'on n'ait plus de sérieuses objections à y faire. iM. A. Stoltz,dans un excellent article du Dict. des étud. incd.^ t. ii, p. 572, nous dit : « Il n'y a pas de meilleure manière de prouver que, par la provocation de l'accouchement prématuré, on peut effectivement obtenir des enfans vivans sans nuire à la mère, et sans donner lieu à tous les accidens qu'on a redoutés à priori j que de faire connaître les résultats obtenus dans dilîérens pays et par des hommes dignes de toute croyance. Sur 211 observations d'accouchemens prématurés, provoqués dans des cas de rétrécissemens du bassin, que j'ai rassemblées dans un Mémoire sur ce sujet, 153 des enfans nés de cette manière étaient vivans, un certain nombre ont succombé à une époque plus ou moins rapprochée de la naissance, parce qu'ils étaient trop faibles pour continuer de vivre ; ce nombre peut s'élever à peu près au quart. On peut dire d'une manière certaine que la moitié environ de tous les enfans nés par Taccouchement provoqué, ont été sauvés.

•» Eu Angleterre, sur 80 opérations, on n'a obtenu que 48 enfans vivans ; en Allemagne, sur 71, 36. Cette dilférence, tient, je crois, aux nuances d'opinions des accoucheurs des deux pays. Les Anglais , voulant éviter à tout prix l'opération césarienne, provoquent l'accouchement à des degrés extrêmes d'étroitesse. Et quelques accoucheurs allemands sont tombés dans un excès contraire. On peut leur reprocher d'avoir e.xcité l'expulsion du fœtus dans des cas où l'on pouvait espérer un accouchement à terme. Pour prouver que raccouchement provoqué n'expose pas la mère à des dangers tels qu'on a voulu le faire croire, il faut encore rassembler les faits et les interpréter. Sur 160 femmes soumises à celte opération, 11 seulement sont mortes, c'est-à-dire 1 sur 13. En lisant attentivement ces observations, on voit que la mort a été la suite de maladies dangereuses, telles que la péritonite puerpérale, la phlébite utérine, la phlegmasia

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4or

blanche; affections qui se déclarent le plus souvent après les accouchemeiis les plus naturels. S'il en est mort de rupture de matrice ou du vagin , c'était par suite de manœuvres nécessitées par des positions anormales du fœtus, une étroitesse trop considérable du bassin, et autres causes étrangères à la provocation de l'accouchement.

D'ailleurs, qui ignore que la mortalité est souvent très grande dans les hôpitaux chez les accouchées ordinaires? Or, 8 de ces mal heureuses dont il est ici question , ont été observées dans les hôpitaux. Enfin, il faut remarquer que sur les 180 femmes, l'accouchement a été provoqué 211 fois; plusieurs ont été soumises à plusieurs reprises à ce genre de delivrarice , Hamilton dit lavoir employé dix fois sur la même personne, ce qui diminue singulièrement les cas malheureux, et les réduit à 1 sur 20, et prouve en même temps le peu de danger de la provocation elle-même.

i> On n'est pas plus fondé à dire que les femmes accouchées par cette méthode sont exposées à des maladies chroniques, surtout de l'utérus , car on ne peut pas citer une seule preuve à l'appui de cette assertion , etc. )>

M. Velpeau {ouv. cit-, p. 406), analysant les faits connus , nous dit « que Merriman n'a pas perdu une femme sur 45 , qu'il en a été de même des 67 de M. Salonion , des 8 de Denman ; que Reisenger n'en a perdu qu'une sur 14 ; sur 211 cas recueillis en 1858 par M. Stolz, plus de la moitié des enfants ont vécu , et une femme sur 15 à peine a succombé. D'où on peut conclure que la mère ne court pas sensiblement plus de risque par l'accouchement provoqué que par l'accouchement à terme spontané.

» Du côté de l'enfant, on compte à peu prés la moitié de perte; mais, comme il est à peu |)rés démontré qu'il n'en eût p;is survécu un dixieine à terme , et (|ue les opérations, à l'aide des(iuelles on peut délivrer hts femmes, exposent gravement la mère, au point d'en faire périr un grand nombre , cet inconvénient de l'accouchement prématuré artificiel ne rem[)éche nullement de former une ressource i)récieuse qu'il serait inhumain de repousser; les dangers du f(elus, au surplus, sont d'autant moindres, toutes choses égales

d'ailleurs , qu'il est plus avancé en âge au moment de l'opération. » En résumé, grâce aux efforts de MM. Stoltz, Dezeimeris, P. Dubois et Yelpeau, il n'est personne qui ne regarde la provocation de l'accouchement , dans certains cas de rétrécissement du bassin , comme une opération raisonnablement indiquée , et plusieurs fois elle a été mise en pratique à l'hôpital des cliniques, {f^oy. Gazette des hôpitaux, févr. et mars 1840.)

Indications. Nous avons déjà donné (t I, p 647) les limites des dimensions du bassin dans lesquelles l'accouchement provoqué est de rigueur.

Nous avons dit que c'était dans les cas où le diamètre sacro-pubien présentait une étendue de 5 pouces à 2 pouces 5{4 , ou à 2 pouces li2. Suivant M. Velpeau (o<a\c/t,p.409), « il offrirait encore quelques chances de succès, à 2 pouces i\2 et même à 2 pouces. » M. Stoltz (oitv. cit.^i). 577 ) pense que 2 pouces 8 à 9 lignes sont la limite à laquelle on doit s'arrêter. Pour apprécier cet état du bassin, nous renvoyons aux mots Bassin et Pelvimètre.

Bien que le raccourcissement du diamètre sacro-pubien soit le vice qui nécessite presque toujours l'accouchement provoqué, et que, dans la recherche des dimensions du bassin , il doive toujours attirer le premier notre attention, nous ne devrons pas néanmoins négliger d'explorer atlentivemenl les autres parties. Au dire de M. Stoltz [ioco cit.) Wenzel a pensé que c'était surtout dans les cas de bassin trop petit dans sa totalité qu'il y avait indication d'accouchement i)rovoqué. « Je ne connais, ajoute-t-il, qu'une observation d'accouchement provoqué pour cause d'étroitesse du détroit inférieur, elle a été recueillie à la clinicpie de M. d'Oulrepont. Ce sont alors et le diamètre transverse et l éva.sement de l'arcade pubienne qui doivent être nos points de mire. »

Les tumeurs anormales développées dans le bassin , produisant le raccourcissement des diamètres dans le sens desquels elles existent, ne donneront pas lieu à des indications dillV-rentes de relies fjue nécessite le raccourcissement lui-môme.

Dans des ras de celte nature, les observations directes, telles (pie celles de Fodéré, dont nou* avons parlé, auraient sans doute

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pu condiiiie à établir artificiellement ce qui est airivé spontanément, comme dans un cas cite par M Velpeau. « C'est, ditil (p. 410) , guidé par cette remarque , que je l'ai tenté le premier en France , en 1851, avec un plein succès. » 31ais, avant d'en venir à une opérai ion de ce genre, et avant d'en établir les princii)es avec autant d'approximation que possible , il fallait encore connaître d'une manière générale les dimensions de la tète du fœtus à l'âge deseptàneufmois; cette connaissance a même dû précéder celle de l'étendue du diamètre du bassin , car la fixation des limites des dimensions qu'ils doivent avoir est entièrement subordonnée à l'étendue présumée de ceux du crâne du fœtus.

« Comme la tête s'engage le plus souvent la première , dit I\l. Stoltz ( ?oco ci7., p. 574), et se place de façon que le diamètre Iransverse, qui est le plus peiit de la voûte crânienne, corresponde à l'endroit le [)lus rétréci du bassin , c'est surtout la longueur de ce diamètre (ju'il im[)orte de connaître à chacun des trois derniers mois. Ordinairement il mesure à sept mois 2 pouces 8 lignes : à huit mois , 5 pouces 5 lignes; à neuf mois, 5 pouces 6 ou 8 ligues. » Si ces dimensions étaient toujours les mêmes, ilseraittrès facile d'établirqu'à sept mois racconchement provoqué peut s'effectuer à travers un bassin qui ne |)ré sente que 2 pquces 1|2 dans son diamètre antéro-postérieur, et qu'à huit mois il n'est possible qu'à travers un bassin dont le diamètre sacro-pubien a 5 pouces ou 3 pouces moins quebpies lignes.

Mais ici se présentent plusiciu's objections importantes : 1" ces mesures , qui représentent la moyenne d'un grand nombre de mesures prises sur des têtes de fœtus examinées à ces dilfcrens âges, sont sans doute susceptibles de nombreuses variations en plus ou en moins à la même é[)oque de la gestation, variations qui sont inappréciables; sans doute (pi'une dilï'crence de 2 ou 5 lignes en plus peut se rencontrer et délenniner une influence fâcheuse sur le résjiltat de l'opération, mais une différence aussi sensible sera très rare. Toutefois, si elle existait, comme le crâne est [)lus membraneux et conq)o?ê d'os plus élastiques, et présentant des bosses moins saillantes qu'à terme , on pourra

OCIE.

espérer qu'il se moulera avec plus ou moins de facilité sur la figure des détroits, et le forceps pourra venir en aide aux efforts naturels.

Clai ke et Burns [Principl of midtcif.) avaient déjà remarqué que la tête des petites filles est, toutes choses égales d'ailleurs, plus petite que celle des garçons. M. Stolz {art. cit.^ p. 574) a constaté la même chose d'une manière frappante, entre autres chez une femme qui était accouchée treize fois , et n'avait pu conserver que trois enfans du sexe féminin; tous les autres, parmi lesquels il n'y avait que deux filles, périrent pendant le travail, ou décédèrent immédiatement après leur naissance. » Mais cette remarque ne donne qu'une bonne chance de plus , et non une certitude, parce qu'il n'est pas possible de constater le sexe de l'enfant pendant son séjour dans l'utérus.

2'^ Il est le plus souvent impossible de constater au juste l'époque à laquelle la conception a eu lieu ; les femmes ne peuvent nous donner à ce sujet qu'une approximation plus ou moins grande, mais non une certitude , car elles-mêmes se trompent fréquemment, dans leurs calculs, de plusieurs jours. Et, d'un autre côté, il ne nous est pas possible d'api)récier, à deux ou trois semaines près , l'époque de la gestation, soit par le toucher ou les signes commémoratifs. Lorsque les dimensions du bassin seront proportionnées à celles d'une tête de huit mois, il sera peu important de chercher à préciser le moment de la conception , parce qu'un bassin de 5 pouces , par exemple, permettant à la tête de passer à huit mois et même à huit mois et demi, le permettra à plus forte raison à une lêle de sept mois. Mais si nous ne trouvions (pie 2 pouces ii2 dans le bassin , et que la femme eût vu manquer sa septième époqucmenstruelle, devrions nous hésiter à pratiquer l'accouchement provoqué ? Je ne le crois pas, car, si l'enfant ne pouvait pas passer, on en serait quitte pour le sacrifier, sacrifice qu'il faudrait également faire plus tard, ou pratiipier l'opération césarienne. INIais alors serait-on sûr de sauver la mère et l'enfant?

5° On a dit qu'il était très difficile d'apprécier l'étendue des diamètres du bassin, et qu'on pouvait facilement se tromper en

DÏSTOCIE.

plus ou en moins. Si l'on se trompe en plus , on s'expose à faire sortir prématurément , et par conséquent à faire périr un enfant qui aurait pu sortir à terme et présenter plus de chances de vivre; et, si Ton se trompe en moins , on court le risque de pratiquer l'opération en pure perte , et de se voir obligé de recourir à la céplialotomie. Ces objections ont peu de valeur, parce que d'abord ces circonstances se rencontrent rarement, et qu'ensuite Topération pourrait tout au plus être préjudiciable à Tenfant, qui serait presque infailliblement assuré de périr plus tard.

« Concluons de là, avec M. Yelpeau {oiiv. cit.^ p. 409j, que, loin de le proscrire chez les primipares , comme Tout fait plusieurs auteurs , il devrait être employé toutes les fois que le bassin a de 2 pouces ii2 à 5 pouces ; au-delà et en deçà, on attendrait qu'une première couche vînt éclairer le diagnostic. » Quant aux femmes qui auront déjà eu des enfans, comme elles n'auront pu être débarrassées que par des opérations pratiquées sur Tenfant ou sur elles , nous saurons à quoi nous en tenir sur la valeur des moyens à mettre en usage , et nous emploierons l'accouchement provoqué prématuré s'il y a lieu.

On a encore présenté comme objection capitale la difTiculté de provoquer des contractions assez fortes pour que le produit de la conception soit expulsé dans un espace de temps qui ne dépasse pas celui de l'accouchement ordinaire, assez régulières pour que le col s'elFace et se dilate de manière à laisser le fœtus sain et sauf. « Mais, répond M. Stoitz ( ovv. cit.^ p. 373) , ces résultats sont obtenus aujourd'hui par des moyens dont ceux qui ont cru le succès impossible n'avaient aucune idée. La matrice se révolte bien quelquefois ; il peut s'écouler un temps assez long avant que les douleurs se sui\rnt avec régularité et deviennent énergifiucs; mais, en employant certains procédé*^ on petit attendre avec sécurité , on n'est pas forcé de brusquer les choses. »

Enfin, on a reproché à l'accouchement provoqué d'être plus souvent suivi d'hémorrhagie, d'épnisf;mr'nt, de ntontiondu plncent.i , (jue rarcourliement ordinaire. Mais il ne parait pas que ces reproches 8oi«nl bien fondée, car la lecture d«s ob-

servations publiées ne fournit pas une proportion plus marquée dans les accidens.

« M. Stoitz {loc cif.^ p. 575) fait remarquer que dans l'accouchement avantterme, en général, le fœtus occupe souvent une mauvaise position qui devient ordinairement, dans l'accouchement provoqué, une cause d'insuccès. Moins la grossesse est avancée, moins aussi le fœtus a une position fixe : tantôt il s'engage par le siège, tantôt il présente le tronc transversalement. Sur les 211 accouchemens provoqués que j'ai rassemblés, j'ai compté 57 présentations défavorables : 25 fois c'était l'extrémité inférieure du fœtus qui s'avançait, 14 fois c'était le tronc. Quelques-uns seulement de ces enfans sont nés vivans. C'est dans ces cas que la constriction que le col de la matrice , imparfaitement dilaté , exerce sur le cou du fœtus, devient dangereuse, mais non pas lorsque la tête s'engage la première. )) Tout cela prouve que, dans quelques cas , on sera obligé de ramener l'enfant par les pieds , ou , si cela est possible, de pratiquer la version céphalique ; ces opérations manuelles compromettent sans doute la vie de l'enfant , comme l'a remarqué 31. Stoitz, et peutêtre aussi celle de la mère ; mais, en définitive , il faut toujours voir le fond des choses ; à supposer qu'à terme l'enfant fût bien placé , sa mère et lui courront-ils moins de risques?

Des accoucheurs recommandables ne se sont pas bornés à prescrire et à exécuter l'accouchement provoqué dans les cas de vices du bassin, mais encore dans d'autres circonstances. May ( Burckhardt , thés. , Strasbourg , 1850) veut qu'on le mette en usage dans les cas de mort du fœtus , dans crainte de la putréfaction , mais Froriep est d'un avis contraire, et M. Stoitz pense comme Froriep {loco cit.^ p. 578). MM.

Ritgen et Carus le proposent encore dans les cas de grossesses tardives , lorsque les enfans meurent habituellement avant terme, dans les maladies entretenues i)ar la grossesse, et qui menacent la vie de la mère, comme les métrorrhagies , la rétroversion, l'ascite. M. Costa {liihliothèque méd. , 1828 , t. ir , et /icmie méd. , t. i , p. 345, :)27, ann. 1827) a posé la question de savoir s'il ne conviendrait pas d'y avoir recouri ch«z les fcmm«8 a(r«ct«6g d'ané*

DYSTOCIE.

vrisme du cœur, et M.Ingleby (On vierin. hemorrag., p. 41) croit qu'on devrait y avoir recours dans les cas de vomisseinens opiniâtres ou d'alTaiblissement extrême vers la fin de la grossesse. L'accouchement provoqué a été trop récemment étudié en France pour qu'on ait pu l'envisager profondément sous ces divers points de vue. M. Yelpeau {loco cit. , p. 412) considère la question comme délicate, et pense qu'elle ne doit pas être traitée légèrement. Voici comment il s'exprime : « Je dirai seulement qu'il devrait en être de toutes les maladies , dont les derniers temps de la gestation peuvent hâter la terminaison fatale , comme de Thémorrhagic et autres accidens qui surviennent avant ou pendant le travail. S'il est admis qu'on doit aider la femme dans le deuxième cas , je ne vois pas pourquoi on la laisserait sans secours dans le premier; avec l'accouchement prématuré, l'enfant peut vivre ; si la mère meurt avant terme , son fruit périra en même temps presque dans tous les cas. Une maladie du cœur très avancée, un hydrothorax ou une ascile avec lésion organique grave, une gangrène étendue et non Jjornée , pourraient donc justifier jusqu'à un certain point raccouchemcnt provoqué à partir de sept moisetdemiou huit mois. » Contre-indications . On a conseillé de ne pas tenter l'accouchement provoqué, 1° dans le courant d'une maladie aigué, parce qu'elle serait aggravée par le danger de l'opération; 2° lorsque la position du fœtus dans le sein de sa mère est mauvaise. Mais d'abord , suivant M. Stoltz, cela arrive fort souvent, et, d'autre part, cette mauvaise position ne peut être constatée de prime abord; or, dans l'incertitude, faut-il renoncer aux avantages de l'opération ? nous ne le croy')ns pas, car la version céphalique ou podalique suffira pour changer la mauvaise position de l'enfant en une bonne ; 5° tant que le fœtus n'est pas viable , c'est-à-dire qu'il n'a pas sept mois et quelques jours ; 4° si l'on n'a pas des données presque certaines sur le rétrécissement du bassin et sur l'époque de !a gestation ; 5° de retarder le moment de l'opération dans les grossesses gémellaires , parce qu'à terme égal , des jumeaux sont toujours moins développés qu'nn enfant qui a seul occupé fulérus. « lUen de

plus vrai, dit Stoltz (ouv. cit.^ p. 579); mais combien de fois reconnait-on Texistence de jumeaux avant que le premier soit né f » 6° lorsque les parties molles présentent quelques vices ou quelques altérations capables de mettre obstacle à la sortie du fœtus ; mais, plus tard, ce genre d'obstacle en existera-t-il moins ?

Méthodes opératoires. Les moyens employés pour parvenir au but qu'on se propose sont indirects ou directs.

Les moyens indirects consistent : a. A préparer les organes génitaux, à les assouplir et à les rendre aptes à la dilatation qu'ils vont subir ; ils sont très utiles ; tels sont r 1° la saignée répétée deux ou trois fois , suivant la force et la constitution de la femme , et à des inter\ ailes plus ou moins éloignés ; 2° les bains agiront comme relàchans et ne devront jamais être négligés , si toutefois rien ne les contrc-indique d'une manière formelle. « i\L Stoltz {ouv. cit., p. 579) conseille d'en commencer l'usage un mois avant le terme fixé pour l'opération, et de les répéter plus ou moins souvent; puis, a l'approche de l'époque décisive , de faire des injections vaginales émollientes renouvelées plusieurs fois par jour; on préparera ainsi le vagin, la vulve et même le col utérin , à la dilatation que ces parties doivent subir. » h. A administrer par la bouche ou en lavement des remèdes qui agissent sur la matrice et l'excitent à se contracter , tels que les purgatifs drastiques , le seigle ergoté , etc. Mais leur incertitude et les maladies graves qu'ils peuvent causer ont engagé les pra^ liciens à y renoncer.

Moyens directs. Ils sont au nombre de quatre, savoir : 1" les frictions ou manipulations exercées sur le fond et sur les côtés de la matrice ; 2" le décollement des membranes ; 3" la ponction de l'œuf; 4° la dilatation du col utérin.

Les frictions exercées sur le fond et sur les côtés de la matrice ont été recommandées par M. d'Outrepont [Bulletin de Férussac, t. xv , p. 84), qui pensait qu'elles pouvaient seules déterminer la matrice à entrer en contraction, mais elles sont tout-à-fait insuflisantes, et d'Outrepont ne les emploie plus lui-môme qu'à litre de préparation. Les frictions , les chatouillemeu» sur le eol utérin , préconisa par

DYSTOCIE,

Ui

Hitgen , n'agissent pas avec plus d'efficacité ; par conséquent, si Ton veut réussir, il est indispensable de recourir à une autre méthode et de les considérer tout au plus comme un moyen accessoire.

Décollement des membranes. Connu sous le nom de méthode d'Hamilton , il se pratique dans les environs du col , dans l'étendue de 2 ou 5 pouces , soit avec le doigt indicateur , soit avec une sonde mousse , avec la précaution de ne pas déchirer les membranes. « Suivant M. Stoliz, (OMU. cit., p. 280), ce moyen agit plutôt par l'excitation ou la dilatation du col de l'utérus que par le décollement des membranes ; il n est pas sûr d'ailleurs , et Hamilton lui-même dit qu'il a été quelquefois obligé de recourir à la ponction de l'œuf.

Ponction de Vœuf. Cette méthode , que l'on indi'iue sous le nom de méthode de Thompson et de Conquest, ainsi que la dilatation du col utérin , sont celles qui ont été le plus souvent employées et qui ont donné les meilleurs résultats. « Aussi, dit M. Yelpeau {ouc. cit., p. 415), ces deux derniers procédés resteront-ils seuls dans la pratique. » La ponction de l'œuf est la méthode le plus anciennement connue; pour la pratiquer, on s'est tour à tour servi dinstrumens pointus et mousses. On a reproché aux premiers d'exposer à blesser l'enfant ainsi que les parties de la femme; et aux seconds d'être quelquefois insuffisans. « On lit dans Yelpeau {oui\ cit., p. 414) que 3Iayse servait d'une canule-aiguille, d'autres d'une sonde d'homme modérément courbe; que Reisenger préfère la sonde conique, w Actuellement, on se sert assez généralement d'un troisquarls courbe armé d'une canule. May, Wenzel, Siebold, d'Outrepont, IM. Stoltz et autres , ont adopté cet instrument avec de légères modifications : il donne, comme princi[)al avantage, le pouvoir d'évacuer par la caniile une certaine (piantité d'eau de l'amnios.M Celui de M. Stoltz [ouv. cit. , p. 581) porte une canule de 7 i)ouces de longueur, et d'une ligne 1/2 de diamctre, I»igèremcnt recourbée. L'extrémité qui doit traverser le col pn-senle un bord complètement mousse et arrondi. Au-dessus de l'extrémité inférieure se trouve un anneau conire leiiufl on peut (ixer le doigt ijidicaleur. La canule, afin dOtrc intro-

duite facilement , reçoit d'abord un mandrin à extrémité conique, qui se fixe exactement dans son ouverture supérieure; la pointe du trois-quarts dépasse la canule de 2 lignes; à son extrémité inférieure , il est muni d'un bouton plat qui l'arrête au pavillon. » Kluge, pour retirer les eaux de la poche amniotique, eut l'idée d'adapter à la canule une seringue dans laquelle on fait le vide en retirant le piston.

Cette méthode présente l'avantage suivant : quand une certaine quantité de liquide est évacuée , on est sûr de voir la matrice entrer en contractions pour combler le vide qui s'est opéré ; toutefois , le travail de l'enfantement ne commence pas immédiatement après la ponction , et , à supposer qu'il commençât, on le voit souvent marcher avec une telle lenteur qu'on peut redouter pour l'enfant des accidens graves. « Ainsi, dit M. Stoltz [ouv. cit.., p. 581), l'utérus, se resserrant sur le fœtus et sur le placenta , gêne et peut même interrompre les rapports entre la mère et l'enfant ; de là , mort de ce dernier. Pour éviter un résultat aussi fâcheux, la plupart des accoucheurs conseillent de ne laisser écouler que la quantité d'eau nécessaire pour provoquer sûrement un travail définitif; d'autres, au contraire, veulent qu'on en laisse écouler de suite autant que possible, afin d'arriver plus promptement à une conclusion. » M. Yelpeau {ouv. cit., p. 414) pense comme Clarke, « qu'il vaut mieux évacuer le liquide tout-à-coup que lentement, parce que, par une simple ponction, le vide opéré dans l'utérus peut se réduire à si peu de chose qu'il n'en résulte aucune réaction ; la crainte de voir l'œuf se vider en entier n'est pas fondée. Quelque large que soit l'ouverture des membranes, les eaux ne s'écouleront qu'en partie tant que les contractions resteront faibles , et , dès que les contractions seront dans toute leur force , le fœtus n'a plus besoin d'être protégé par le liquide amniotique. » Ainsi, d'après ces o[)inions contraires , on voit (pie la ponction seule peut mener à deux écueils, savoir : dans certains cas, ne susciter que des contractions (le matrice faibles (pji s'arrêteront bient(')t et obligeront de recourir à une nouvellc ponction, (U)mme dans l'exemple de Tiiecke (iilé par M. Yelpeau (p. 415), dan»

il2 DYSTOCIE.

lequel il fallut y revenir trois fois le 3 août, le 9 et le 17 septembre 4825; et, dans d'autres cas , causer dans la matrice, par suite de Tévacuation du lifjuide , un vide si prompt que Tenfant en soit victime.

Dilatation progressive du col utérin.

Kluge est le premier qui ait proposé de dilater le col au moyen d un morceau d'éponge préparée à la cire ou à la gomme. « M. Stoltz {ouv. cif.,p.581) rapporte que l'essai fut heureux, et depuis il a été renouvelé fréquemment et avec succès; Téponge cirée ne lui présentant pas sous un petit volume une masse assez considérable, il s'est servi d'une éponge ficelée qui ne renferme ni cire ni gomme, s'imbibe plus facilement, se laisse couper et tailler comme on veut, et offre une résistance convenable lors de son introduction. »

L'introduction de l'éponge étant difficile chez les primipares, I\I. Busch de Berlin a proposé de lui substituer un instrument à trois branches articulées vers leur extrémité inférieure; M. IMende, un spéculum conique propre à faciliter l'introduction de Téponge.

« M. Yelpeau considère cette méthode comme ayant un effet beaucoup plus certain que la ponction de l'œuf. L'irritation qui en résulte est permanente, progressive, régulière et soutenue par la pression qu'exerce l'espèce de tampon qu'on maintient en même temps dans le vagin. Sous l'influence d'une pareille excitation , la matrice entre bientôt en action, et il est diflicile que le travail n'acquière pas rapidement une énergie suffisante. » {Ouv.

cit.., p. 415.) « M. Stoltz ajoute que l'œuf restant intact , le fœtus ne souffre nullement de la lenteur du travail, et on peut reconnaître sa position avant l'écoulcMnent des eaux; on a même le temps de la changer si elle est mauvaise, en faisant prendre à la femme une autre attitude , ou au moyen de manipulations extérieures. S'il devient nécessaire d'employer la main ou les instrumens pour donner une autre position au fœtus, on ne sera pas arrêté par le peu d'ouverture du passage à traverser. Ce procédé, le plus rationnel, cà mon avis, est celui qui imite le mieux la marche de la nature dans l'accouchement à terras et dan» raccouchement prématuré

spontané. Toutes les fois qu'il peut être employé je lui donne la préférence sur toute autre méthode. » {Ouv. cit. , p. 582.) Cette méthode est fréquemment mise en prati(]ue à Paris, par M. P. Dubois.

Dilatation et ponction emplotjées simultanêment. Nous avons vu que la ponction, employée seule, pouvait ne pas réussir de suite et nécessiter des répétitions. Si la dilatation employée également seule en commençant était opérée, et que le travail marchât trop lentement, de manière qu'on pût présumer que celte lenteur fût due à la densité des membranes, on pourrait les rompre, et de cette manière hâter sa marche.

Manuel opératoire. On commence par préparer un morceau d'épongé. Il doit être ciré, gommé ou ficelé, on lui donne une forme conicjue, puis une longueur de 2 ou 5 pouces, une épaisseur de 2 à 5 lignes près de sa pointe , et une surface lisse et arrondie. Il doit porter à son extrémité la plus grosse une ficelle pour le retirer lorsque cela est nécessaire, et être enduit d'un corps gras, « de pommade de belladone, de préférence à toute autre, suivant Stolz (p. 582}, dans la vue de relâcher les fibres du col, de prévenir leur contraction spasmodiijue, et de faciliter ainsi la dilatation. »> Il faut se munir d'une autre éponge, ou d'un tampon d'étoupe de filasse environné d'un linge doux du volume d'un œuf de dinde, pour placer dans le vagin, afin de maintenir l'éponge conique dans le col. Une pince, ou une espèce de porte-crayon, peut être utile pour conduire l'éponge dans le col. Il faut aussi avoir avec soi une ou deux personnes pour servir d'aides, le rectum et la vessie étant vidés.

La position de la femme doit être telle qu'on ne soit pas gêné pour la manœuvre. IM. Vel[)eau conseille de la placer comme pour le toucher, et .AL Stoltz de la mettre en travers sur le lit comme pour être accouchée par le forceps. Une position semblable à celle qu'on donne à la femme, quand on veut prati((uer le toucher debout le dos appuyé contre un mur, nous paraît préférable. Alors on cherche à atteindre le col avec l'indicateur de la main gauche, tandis qu'avec l'autre on pousse riiypogastre en arrière. « Avec un peu d«

DYSTOeiE.

patience et d'habitude, dit M. Velpeau (p. 413), on parvient toujours, ou presque toujours, à le trouver, à l'accrocher, à le distendre, et même à le traverser. Quoiqu'on éprouve plus de difficulté chez les primipares, il ne peut pas y avoir d'obstacle bien sérieux chez une femme enceinte. M. Stoltz ne veut pas qu'on introduise un doigt dans le col, mais qu'on en introduise deux dans le vagin jusqu'au col de l'utérus, derrière lequel il les place afin d'être à même de le ramener vers la ligne médiane du bassin, s'il venait à s'en dévier. )) {Ouv. c, p. 582.) Lorsque le doigt indicateur est placé dans le col, il sert de conducteur plus sûrement que lorsqu'il est derrière, mais aussi il gêne l'introduction de Téponge ; quoiqu'il en soit, lorsqu'on l'aura placé de la manière qui paraîtra la plus convenable, on fera glisser l'éponge sur la face palmaire , jusqu'au col dans lequel on l'enfoncera lentement de In moitié de sa longueur; on la maintiendra dans cette position pendant quelques minutes, puis on tamponnera le vagin avec l'éponge grosse comme un œuf, afin de maintenir celle qui est dans le col ; enfin un bandage en T, placé au dehors, soutiendra le tout.

Sous l'influence de cet appareil, le travail se déclare ordinairement en vingtquatre heures. S'il ne s'annonce par aucun signe, c'est que l'éponge n'agit plus, et il faut lui en substituer une autre plus grosse qu'on laisse jusqu'à ce que les contractions utérines soient franches et fortes. Si alors le travail s'arrêtait, on devrait replacer l'éponge, et rompre les membranes, lors(iue le travail bien déclaré obligerait à la retirer. La femme peut marcher et se promener dans l'appartement ; lorsque le travail marche, il suffit de le surveiller pour agir suivant les circonstances.

Ponction. Si on se décidait à la ponction, on mettrait la femme dans l'une ou l'autre des positions que nous avons indiquées ; on ferait glisser le trois-fiuarts sur les doigts placés dans le vagui justjue dans le col, on le pousserait jusqu'aux membranes, alors on substituerait la tige aigui'; au mandrin mousse, on perforerait \\i',n\, et on laisserait écouler une ou deux onces d'eau par la canuh;. Ai)iés, on attend que le travail se déclare ; ce n'est qu'au bout

de douze ou vingt-quatre heures qu'il commence. « Souvent les contractions ne paraissent franchement établies et non douteuses, que le troisième et le quatrième jour, quelquefois même que le sixième ouïe septième. » (Velpeau, loco cit.^ p. 413.) Si elles n'avaient pas paru au bout de vingt-quatre heures, il vaudrait mieux faire une nouvelle ponction que d'attendre.

Traitement consécutif . S'il se développait quelque accident pendant le travail, tel que hémorrhagie ou convulsions, la saignée du bras et la déplétion de la matrice ensuite seraient indiquées; pour prévenir ou calmer les spasmes de la matrice, on a conseillé de légères frictions laudanisées sur le ventre, l'opium à l'intérieur et les injections d'huile tiède dans le vagin. Dans les cas d'inertie, on administrera le seigle ergoté et les excitans diffusibles. Enfin, si la lenteur du travail tenait à la disproportion du volume de la tête et du pelvis, il faudrait employer le forceps ou la cêphalotomie.

Article III. Causes de dystocîe qui dépendent du fœtus.

§ I. Positions vicieuses du fœtus.

Nous donnerons, à l'article Division du fœtus, un tableau synoptique de ses présentations et positions naturelles et vicieuses, et nous nous contenterons de dire ici qu'on appelle situations vicieuses toutes celles dans lesquelles l'enfant ne présente pas le vertex ou le pelvis au centre du bassin ; ou bien, suivant l'expression de Désormeaux [Répert. gén. djstoc. , p. 602), lorsqu'il ne présente pas à l'orifice de la matrice une des extrémités de son grand diamètre. On pourrait croire toutefois que, d'après cette définition des positions vicieuses , nous regardons comme telles les positions de la face , et que , dans tous les cas où celle-ci se présente, nous {)ensons que les secours de l'art sont indispensables , mais telle n'est point notre pensée. Nous nous expliquerons plus tard à ce sujet. Le plus souvent, les positions vicieuses qui dépendent de la présentation du tronc, soit par sa partie postérieure, soit [ym son plan antérieur ou laléral , dans lecpjcl la hanche, le flanc ou l'épaule se présente , s'opposeraient conqdetement à la terminaison de raccouchcnient,«i l'art nu Irans-

Ma

DYSTOCÎE.

formait cette position en nne autre en ramenant la tête ou les pieds au centre du bassin par une opération manuelle qu'on appelle versioti. A l'exemple de Désormeaux et de M. Yelpeau, c'est à ce mot que nous renvoyons ; là, après avoir parlé de la version en général , nous parlerons de la version dans le cas où l'enfant présente le dos, la hanche, l'épaule, etc., tandis qu'ici nous traiterons seulement des déviations, soit de la tête , soit des épaules, soit de toute autre partie, déviations qui, loin de réclamer toujours la version, peuvent le plus souvent être redressées par une simple manœuvre manuelle, ou par l'emploi du levier ou du forceps , ou même quelquefois par les seuls etlorts de la nature. La cause de ces déviations tient manifestement aux obliquités de la matrice. Elles existent, dit M. Guillemot (oîa\ Ci7.,p. 506), toutes les fois que le grand axe du fœtus ne se confond point avec celui du détroit pelvien.

Déviations de la télc. 1° Il peut n'y avoir pas de déviation à proprement parler, mais il peut arri\ er (jue la tète engagée dans la direction d'un des diamètres obliques du détroit supérieur descende dans l'excavation pelvienne , mais ne puisse pas exécuter les mouvemens de rotation nécessaires pour que son diamètre occipito-bregmatique se place dans la direction antéro-postérieure du bassin. « Désormeaux {art. cit., p. 605) attribue cette circonstance à un certain degré d'étroitesse de l'excavation, qui gène ou empêche le mouvement de la tcie, rend l'accouchement plus long ou même impossible, à moins qu'une disposition particulière du détroit inférieur ne permette à la téta de sortir en conservant cette position oblique. Lorsqu'on a reconnu la difTlcullé, ce qui n'est pas diflicile, le même auteur conseille, pour y remédier, de choisir l'intervalle des douleurs, et, lorsque la tête n'est pas poussée dans le détroit, de ramener l'occiput dans la direction du diamètre antéro-posterieur, et de l'y maintenir pendant la contraction utérine , jusqu'à ce qu'elle se soit fixée dans cette position , et qu'elle ait commence à s'engager au détroit inférieur. Deux doigts i)ortés sur les parties latérales de la tête sérient à exécuter celte manœuvre; s'ils ne

suffisent pas , on doit les remplacer parle levier ou par une branche du forceps.

2° La tête engagée dans la direction d'un des diamètres obliques peut , lorsqu'elle est arrivée sur le détroit périnéal, au lieu de se tourner de manière que son diamètre oecipito - 1 regmatique corresponde à l'antéro - postérieur , se placer de façon qu'il se dirige dans le sens du transversal ; d ms ce cas, pour que l'accouchement soit possible, il est besoin de fortes contractions utérines et d'une heureuse conformation du détroit; si ces deux circonstances n'existent pas, l'accouchement se prolonge, et devient quelquefois impossible sans les secours de l'art. Pour y remédier, on peut, dans l'intervalle des douleurs , api)liquer deux doigts d'une main sur la tempe qui est en arrière, si la tête est en position occipito-iliaque gauche , et tirer en avant , tandis qu'on refoule le front en haut et en arrière dans la courbure du sacrum avec deux ou trois doigts de la main gauche. Si cette manœuvre ne réussit pas, on peut tenter de l'exécuter avec le levier, ou bien applitjuer le forceps une branche en arrière et une branche en avant, et faire subir un mouvement de torsion à la tête pour ramener l'occiput derrière les pubis , avant de tirer dessus.

Si le diamètre occipito-hregmatiqiie s'engageait de prime abord dans le sens diL diamètre traiisversal du bassin, il est bon d'être iirêvenu qu'on pourrait rencontrer de grands obstacles dans la terminaison de l'accouchement si l'on ne reconnaissait pas la cause des difficultés, et si l'on n'y remédiait pas. Ces difficultés sont produites par l'enclavement des épaules, dont Tune porte sur le pubis, tandis que l'autre est appuyée sur la saillie de l'os sacrum. Dans ce cas, si l'on employait le forceps et (ju'on tirât sans ménagement, on s'exposerait à tordre le cou et à arracher la tête. Delamotte nous a conservé deux observations de cette naturef^^cc, obs. 247 et 2i8), dans lesquelles l'enfant mourut, et ne put être extrait (pi'à l'aide du crochet. Levret {Suit, des ace. lahor.^ p. 9) l'a rencontré trois fois , et a pu constater sur une des fennnes dont il fit l'autopsie que l'épaule droite était aiqniyee sur la symphyse des pubis , une partie en dedans , une partie en dehors ; que la gau-

DYSTOdIE.

che reposait sur la faillie de la base du sacrum, la face regardait à droite, l'occiput à gauche, et le dos répondait au côté gauche de la matrice. Fried {Thèse de Strasbourg par Busch , 1773) cite un autre cas dans lequel la tête fut attirée au dehors par le forceps , sans que le tronc pût descendre ; pour l'extraire , il fallut déplacer les épaules en exerçant dessus des tractions avec les doigts placés sous les aisselles. Levret (loco cit.) a proposé la version pour remédier à cet accident, qui tient évidemment au rétrécissement du bassin d'avant en arrière et à la position antéropostérieure des épaules. iMais on ne pourrait y songer qu'à l'époque où la tète n'est pas encore engagée ; mais alors, si le bassin est assez spacieux , l'accouchement peut se faire seul , et, s'il est trop étroit d'avant en arrière , la tête engagée transversalement passera bien , mais ne pourra plus être refoulée. Levret [loco cit.) conseille alors de faire placer la femme sur les genoux et sur les coudes , de manière que son siège soit plus élevé que ses épaules; alors , par son propre poids , le fœtus s'éloignant du bassin, ses épaules cesseront de presser sur le bord du détroit supérieur , et l'accoucheur , introduisant sa main entre le sacrum de la femme et la tête de l'enfant , saisira l'épaule postérieure et la placera dans une position oblique : bientôt elle s'engagera , ainsi que celle du côté opposé, et l'accouchement se terminera seul. « Cette manœuvre est encore la seule possible , dit Dèsormeaux {art. cit.., p. 606), quoiqu'elle soit très difficile à exécuter s-i la tète est volumineuse et remplit exactement l'excavation ; le forceps ne pouvant servir qu'à agir sur la tête, sans avoir aucune action sur le tronc, n'est d'aucune utilité, à moins qu'on ne puisse extraire la tète, comme Fried y est parvenu ; alors seulement ou aurait de la facilité pour introduire les doigts le long du col , afin (h changer la situation des épaules et de les attirer au dehors. Mais, si le l)assin présente beaucoup de hauteur, on aura a craindre ({'(«[xinr une distension lro[) considérable du col et de produire la mort du f(i;lus. Si déjà celui-ci avait suceomb»; , ou n'aurait plus rien à ménager, et on pourrait extraire sans crainte la tête de la vulve, ou diminuer

son volume en évacuant le cerveau, et se donner par là la facilité d'introduire la main pour agir sur les épaules. »

5° Déviation du sommet. Le sommet peut olfrir au centre du bassin les côtés, le front ou l'occiput.