Présentation des côtés de la fête

Lorsque la matrice est inclinée à droite et en avant, ou lorsque le bassin est affecté d'un certain degré d'étroitesse , si la tête se présente en position occipito-cotyloïdienne gauche , par exemple , le sommet peut s'arc-bouter contre l'angle sacro-vertébral , et la tête s'incliner sur l'épaule gauche , de manière que ce soit le côté droit de la face qui plonge dans le bassin. Dans cette position, que Dugés a nommée pariétale., le menton ne se porte point sur la poitrine , parce qu'il est arrêté derrière la branche horizontale du pubis droit; le diamètre occipito-frontal répond au diamètre oblique du bassin , la suture sagittale regarde le sacrum, et la circonférence occipito-mentonnière se met en rapport avec celle du détroit abdominal. Mais ces deux lignes courbes n'ayant pas la même figure, la progression du fœtus se fait avec lenteur et difficulté. Et celle-ci augmente à mesure que la tête s'avance dans l'excavation et dans le détroit périnéal ; à ce moment, la bosse pariétale droite répond à l'ouverture de la vulve, et la gauche est inclinée sur l'épaule gauche. Le côté droit du cou et l'épaule droite portent sur la branche horizontale droite du pubis. Pour peu qu'une pareille situation dure, le cerveau se congestionne , le cuir chevelu se tuméfie, et la mort arrive promptement, car l'accouchement ne peut se terminer sans que cette position soit changée , et la vie de la femme est aussi compromise.

Pour bien reconnaître cette position déviée de la tète, il faut chercher l'oreille derrière le pubis ou le trou sous-pubien; la disposition de la face postérieure du [)avillon du lobule et surtout celle de la face font distinguer le pariétal qui se présenle : on n'y trouve point de fontanelle. Ouehjuefois il est utile d'introduire toute la main, c'est surtout lorsipie le cuir chevelu est très cndé, car alors il masrpje la forme des parties.

Les indications à remplir varient suivant l'époque du travail à la(iuelle ou eai ap-

il()

DYSTOCÎE.

pelé , et suivant qu'il y a des accidens ou qu'il n'y en a pas. Au début, il suffit quelquefois de corriger Tobliquité de la matrice , surtout si les eaux sont écoulées depuis peu ou ne le sont qu'en partie, et si, comme Ta remarqué Smellie {Théor. et prat. des accoiah.), la tête de Tenfant est petite. Lorstjue cette manœuvre réussit, la bosse pariétale droite se relève , le vertex descend au centre du bassin , et Taccoucliement marche régulièrement. Mais, si le travail est plus avancé, Tart devientnécessaire. On pourra , d'après le conseil de Baudelocque , porter la main jusqu'à la base du sacrum , pour accrocher le sommet de la tête, et l'enlrainer au centre du bassin; mais, pour réussir, il faut que la tête soit encore mobile et que les eaux ne soient pas écoulées depuis long-temps. Delamotie , qui connaissait cette manœuvre, la considère comme dangereuse, en ce que , si elle ne réussit point, elle ne sert ([u'à laisser passer le moment favorable pour la version, et expose à faire pirir Tenfaut. De nos jours cependant, bien que madame Lachapelle la rejette , parce (pfclle ne lui a jamais réussi , on remploie avec succès; mais on est souvent obligé de substiuier le levier à la main, parce (jue, pouvant être porté plus haut que la main , il a plus d'action^ et qu'en outre il provoque les contractions utérines. Le travail se complique-t-il d'accidens, hémorrbagies, convulsions, etc., qui obligent à terminer promptemont l'accouchement , on conseille d'avoir recoins au forceps ; mais , dans cette situation de la tète , l'application de cet instrument dans la flirection du diamètre occi[>ito-mentoMiiier ou du front à l'occiput ou à la nuque, n'est pas facile, on pourrait même dire^ n'est pas possible, vu (jue la branche (pion ap|)li<iuerait en arrière montant beaucou[) plus haut que Tantérieure (lui se trouverait retenue par le cou et par l'épaule droite , leur articulation serait impossible, ou, si l'on parvenait à la faire, ce ne serait (ju'eu faisant glisser la branche postérieure qui ne serait plus solidement fixée. On ne réussirait pas mieux avec le forceps coudé ; il ne reste (jue deux moyens de se tirer dalfaire, le premier consiste d'abord à redresser la tète avec le levier, puis à appliquer le forceps i)ar la méthode ordinaire; et le second, à ap-

pliquer le forceps suivant la méthode de Ueleurye, c'est-à-dire une branche sur le front et une sur l'occiput; les cuillers de rinstrumeiit trouvant ainsi deux points d'appui solides , il sera facile, en relevant le manche vers le pubis, de ramener la tète dans la direction du bassin; alors on pourrait rabandonner à la nature si rien ne pressait , mais , si la terminaison était urgente, on pourrait la reprendre avec le forceps dans le sens du diamètre occipitomentonnier.

Ce que nous venons de dire pour la position occipito-cotyloïdicnne gauche doit suflire pour savoir ce que l'on aurait à faire dans le cas où la tète serait en position occipilo-cotyloïdienne droite.

Un cas beaucoup plus rare que le précédent est celui où, le sommet arc -boutant contre le pubis, la tête se fléchit sur l'épaule droite, le pariétal gauche et le côté gauche de la face se présentent dans l'excavation, en raisonnant toujours dans l'hypothèse d'une position oci-ipito-cotyloidienne gauche.

J'ai dit que ce cas était beaucoup plus rare que le précédent, parce que l'obliquité postérieure de la matrice, qui en est pres- (jue toujours la cause, est plus rare et portée à un degré moins élevé que robli(iuité antérieure ou latérale. On pourrait reconnaître cette disposition en introduisant toute la main dans les parties, et y remédier soit avec deux ou trois doigts, soit avec le levier introduit entre la tête et la branchehorizoutaledu pubis, avec lesquels on chercherait à abaisser et à repousser le sommet vers le centre du liassin , tandis ({u'avee, l'autre main , introduite dans la matrice, on refoulerait la face ou le menton en haut.

Celle olilnpiité de la nuitrice peut être assez forte pour que la léte ne se porte plus dans le bassin, mais entre la face antérieure du pubis et les tegumens , et forme une saillie très reconnaissable au toucher, tandis que le doigt ou la main portée dans le bassin sent un grand vide dans le détroit .supérieur. M. Y el peau {ouv. cit., pag. 227; a mentionné un cas de ce genre. Pour y remédier, il sullil de renou.-ser la tôte au-dessus des pubis.

b. Présentation du front. Au lieu de l'arc-boutcr contre la marge du bassin par

sa partie latérale, la tête peut s'accrocher par Pocciput; dès lors, au lieu de se fléchir surla poitrine, ellese renverse en arrière,et, suivant que le renversement est porté plus ou moins loin, nous avons une présentation de la face en plein , au centre du bassin, ou simplement une présentation hregmatique ou frontale , suivant Texpression de Dugès (art. Dystocie, Bict.

de méd. et chir. prat. , p. 409). Cet auteur nomme ainsi « toutes les positions du vertex déviées par inclinaison vers le dos. Qu'une obliquité utérine plus ou moins considérable empêche la tête de se fléchir en pénétrant dans Texcavaiion pelvienne, le bregma , occupant le centre ou à peu près du bassin , mesurera le diamètre de ce passage osseux par Tun de ses plus grands diamètres, Toccipito -frontal; ce sera même roccipito-mentonnier si Tinclinaison est portée au point que le front se trouve au centre. Ces positions imparfaites ont été souvent confondues avec celles de la face et peuvent seules mettre à la parturition des obstacles réels. En effet, si l'inclinaison s'accroît encore, la parturition spontanée deviendra possible , parce que la face se présentera enfin pleinement. « Ainsi, ce ne sont point les positions de la face qui réclament les secours de l'art , mais bien les positions intermédiaires à elles et au verlex, quoique Désormeaux ait dit [loc. cil , p. 603) : « Si la tête du fœtus, au lieu d'être portée directement dans le vide du bassin , se trouve poussée vers un des points de la circonférence de ce cercle osseux, le synciputs'y arrête et s'y fixe , tandis que le côté de !a tête ou la face, suivant la position particulière de l'enfant, s'abaisse de plus en plus vers le centre du détroit. M. le professeur Veljjeau admet même que les positions frontales n'empêchent pas, en général , l'accouchement de se terminer sans secours. » {Ouv. cit., t. Il, p. 248). Cependant on les considère en ^'ênèial commet causes de dystocie, et, si elles n'ont pas toujours besoin de l'art, cela tient à ce que la nature rétablit les parties dans une position telle (jue l'accouchementse fait spontanément. " Suivant M. Guillemot {art. cit.), elle y [)rocède de deux manières dilffrentes ; la tête se flcchit sur la poitrine , pendant (jue le front se relève peu à peu, et que l'occiput TOME m.

DYSTOCIE. 417

vient se mettre au centre du bassin , c'est alors une position occipito-antérieure qui survient; dans d'atitres cas, le front s'abaisse pour faire place à la face, à mesure que la tête se renverse davantage en arrière, c'est alors une présentation franche de la face. Cette conversion peut se faire au détroit abdominal et dans l'excavation. »

Le diagnostic de cette posiiion se tire de la fontanelle antérieure qui est placée vers le centre du bassin, de l'élévation de la fontanelle postérieure, delà possibilité de sentir le front, le nez, les orbites. Ce diagnostic est d'une grande importance.

(' En eifet, dit Désormeaux (oc. cit., p. 604), il est souvent arrivé que faute d'avoir connu à temps l'obstacle qui em[>êchait l'accouchement, et d'avoir su mettre en usage le moyen facile de le faire cesser, on a laissé la mère et l'enfant exposés à tous les inconvcniens qui résultent du long séjour de la tête dans le bassin , et de la compression violente des parties, et qu'après de longs retards on a été obligé de lacérer l'enfant, et de l'amener par le crochet. »

Indications. Si la réduction ne s'opère pas d'elle-même , elle consiste surtout A suivre les procédés de la nature , ainsi à redresser la tête de manière à ramener l'occiput vers le centre du bassin, ou bien à favoriser la tendance naturelle qu'a la tête à se renverser en arrière , de manière à lui faire présenter la face la première, lo Pour ramener l'occiput au centre du bassin, il suffit quelquefois de corriger l'obliquité utérine; mais le plus souvent on est encore obligé de porter les d.;igts rccouibès jusque sur la nu(jue , en passant an-devant de la courbure du sacriuu , ou bien derrière le pubis , (remi)rasser l'occiput, de le forcer à quitter le poitit sur lequel il est appuyé , et à descendre dans le vide du bassin. On trouve quehpjelois I)lus d'avantages à glisser le levier sur l'occiput entrcî le pubis et la tête, et à cher* lier à la faire basculer de haut en bas, tandis qu'avec deux ou trois doigts de l'autre main, appuyés sur les bosses coronales , comme le conseille Haudeloccjue , on refoule en haut le front et la face ; 2" si l'on ne \)i'\i\ pai-veiiir à ramener l'oi^ciput au centre du bassin, si la tête est très engagée dans l'excavation et si la matrice

DYSTOCIE.

€St depuis quelque temps contractée sur le corps du fœtus, c'est la face qu'il faut lâcher d'amener dans Texcavation. Madame Lachapelle n'agissait pas autrement, elle accrochait le menton et opérait le renversement. <( C'est aussi le procédé à suivre^ dit iM. Guillemot {loc. cit. , p. 509) , lorsque la position est occipito postérieure , car il est plus facile alors d'atteindre le menton que rocci[)Ut. La promptitude de l'accouchement par la face , comparée à celle de l'accouchement par le vertex dans la position occipito-posiérieure, doit encore faire décider noire choix. » « Dugès(/oc. cit.., p. -410) veut qu'on n'attire la face que dans le cas où une position frontale paraîtrait plus disposée à se convertir en une faciale. » 'Joutes les fois qu'on se décidera à attirer la face, il faudra avoir le soin de repousser le front en haut. Le forceps ou la version ne trouveraient leur application que s'il survenait des accidens qui obligeraient à terminer promptement 'accouchement.

c. Présentation de l'occiput, c Elle est extrêmement rare , et n'a guère lieu, suivant IM.Velpeau, que dans les cas de vices du bassin, ou d'inclinaison antérieure très prononcée de la matrice.» (Z. c. , p. 2^9.) Elle peut encore tenir à l'abondance des eaux de Tamniosetà la petitesse du fœtus. (Guillemot, loc. cit., p. 510.) Alors le vertex peut être tourné en arrière ou vers l'un des points de la circonférence pelvienne, et le derrière du cou reposer sur le point opposé. Ordinairement en donnant à la femme une position convenable, opposée au sens dans lequel existe l'obliquité , celle-ci revient à sa direction normale, et la tête ne tarde pas à se réduire à sa situation naturelle; si cependant cette rédiiclion ne s'opérait pas naturellement, 1 faudrait accrocher la partie supérieure du crâne avec les doigts, le levier ou une branche du forceps, Tecarter du point de la marge du bassin contre lequel il s'appuie , l'abaisser vers le contre de l'excavation, et le maintenir pendant quelque temps dans la nouvelle position qu'on lui a donnée, et bientôt l'accouchement se tcnnin'rait.

4" Déri'itions de la face. La face, de même que le sommet, peut se dévier, et prcsenlei au ceiUr« du ba!»*iu les joues ,

le front ou le menton. Le plus souvent pendant le travail la réduction s'opère, et î'arcouchement se termine seul. Cependant, si elle continue à s'engager dans une de ses positions déviées, le travail peut devenir pénible , et l'accouchement impossible sans les secours de l'art. Les indications à remplir ne dilTèrent point de celles qu'on emploie dans les déviations du vertex ; elles consistent à ramener l'occiput ou la face en plein dans le centre du bassin , suivant que l'un ou l'autre se trouve plus rapproché de ce point.

»< Si les doigts ne suffisent pas pour redresser la face, l'application du forceps est indiquée ; la version, qu'on a proposée dans ces cas , n'a d'ap|)lication que lorsque des accidens viennent compli(|uer le travail. C'est plus en vue de ces derniers que contre 'a déviation qu'elle doit être appli(|uée. -» (Guillemot, ovv. cit. , p. 512.) On les reconnaît ainsi que les positions latérales du vertex à la présence de l'oreille, de l'angle de la mâchoire ou de la bosse pariétale. On les distingue les unes des autres en considérant le point du détroit vers lequel le bord postérieur et le lobule du pavillon auriculaire se trouvent tournés.

5° Déviations du siège. Le pelvis , de même que le vertex^peut se pencher d'un côté ou de l'autre; dans ces cas, le grand diamètre de l'ovoïde du fœtus croisant obliquement l'axe du détroit abdominal , on peut rencontrer les positions qui ont été décrites dans les ouvrages sous les noms de présentations des hanches , du sacrum . du devant des cuisses et des parties génitales.

« Ces positions, dit M. Velpeau (ouv.

cit., p. 250), sont produites tantôt par l'inclinaison de l'enfant qui n'est plus en rapport avec l'axe vertical de la matrice, tantôt, ce qui est plus ordinaire, par les obliquités utérines. Les positions déviées du siège ne sont pas toujours un obstacle insurmontable à l'accouchement spontané; souvent la nature parvient seule à les transformer en position directe, de façon que si le travail marche d'ailleurs régulièrement , les secours de l'art sont assez rarement indispensables.

J. Présentation de la hanche. Elle a lieu toulei k& fois qu'une des fesses s'ap-

puyant sur la marge du bassin , l'autre fesse , ainsi que la hanche correspondante, s'inclinent vers le centre du bassin. Cette disposition se reconnaît à la situation centrale du grand trochanter, à la facilité d'explorer la crête iliaque, le pli de l'aine, et au voisinage de la partie externe de la cuisse. Pour bien préciser le diagnostic , il ne faut pas hésiter, comme le veut Delàmotte, à introduire une main dans le vagin, parce que la tumeur formée par la fesse et la hanche ressemble beaucoup à celle que la partie latérale et supérieure de la tête présente au tact quand le cuir chevelu est un peu tuméfié . Si la nature ne suffit pas pour ramener cette position déviée en position directe,il faut l'y ramener artificiellement.Quelquefois il suffit de corriger robliquitéutérine, mais plus souvent il faut faire descendre la fesse la plus élevée avec la main ou le levier introduit dans la matrice , tandis qu'on refoule sur le côté celle qui tend à s'engager. Cette manœuvre sera moins périlleuse pour l'enfant que la version , et sera d'autant plus facile qu'il y aura moins de temps que les eaux seront écoulées. La version toutefois serait seule applicable s'il survenait quelque accident.

B. Présentation du sacrum ou des lombes. Elle a lieu toutes les fois que les fesses , s'arc-boutant sur un des points du détroit supérieur , le sacrum ou les lombes viennent occuper le centre du bassin; le diagnostic de cette présentation se tire , de la forme et de la solidité du sacrum, de la rangée des tubercules des vertèbres lombaires et du voisinage de la crête iliaque.

Indications. Que le redressement de robliquité soit suffisant ou non, comme il aide à la manœuvre subséquente nécessaire pour convertir la position viciée en directe, il ne faut jamais le négliger; alors le refoulement du sacrum en haut suffit pour amener les fesses au centre du bassin. Ici comme dans le cas précédent , ce n'est que s'il survient (juelque accident pressant qu'il faut aller chercher les pieds.

C. Présentation du devant des cuisses et des parties (jénitales. Cette présentation ne peut guère se montrer quci dans les ca» nù la matrice est fortement inclinée en avant, et lorsque les cuisses déployées l'arc-boutent contre la paroi postérieure

DYSTOCIE. M%

du bassin. Cette position se reconnaîtra facile à la forme des cuisses , à la pré-

sence des organes génitaux , des épines iliaques et de l'ombilic qu'il sera possible d'atteindre en portant la main assez haut. La réduction de l'obliquité utérine suffira le plus souvent pour forcer les genoux à s'engager, mais aussi il pourra arriver qu'elle soit insuffisante ; alors s'il survient quelque accident, comme la sortie du cordon ombilical , il faudra accrocher les genoux en même temps qu'on repousse la matrice en arrière , et les attirer au centre du bassin, puis abandonner le reste à la nature, à moins qu'il ne soit urgent de terminer promptement.

§ II. Monstruosités du fœtus. De tous les vices de conformation qui peuvent affecter le fœtus , nous ne nous occuperons ici que des jumeaux monstrueux, ou de la réunion plus ou moins étendue de deux enfans. Les jumeaux de cette nature peuvent affecter des dispositions fort différentes. 1° Quelquefois ils sont unis en avant par le milieu du tronc par une simple bride plus ou moins longue , comme les jumeaux siamois que nous avons eu occasion d'observer à Paris il y a quelques années; 2° d'autres fois la soudure s'étend dans toute la totalité du dos , et il n'y a qu'un rachis dans lequel il y a deux canaux distincts pour la moelle de chacun des enfans ; 5° on en voit avec une seule tête pour deux troncs et quatre membres, supérieurs et inférieurs, plus ou moins développés ; i° le plus souvent on observe deux tètes pour un seul tronc et deux ou quatre bras. Les journaux périodiques et les recueils scientifiques nous fournissent de nombreux exemples de ces monstruosités. Les cas de Worbe et de Lavielle sont insérés dans les Bulletins de la Faculté (4«' année, p. 52 et 210). Celui de Ratel se trouve dans le t. \i de ces mêmes bulletins, p. 52. Le plus curieux de tous , celui do Rltta-Christina , née le 12 mars , et morte le 21 novembre iS29, a été complètement décrit (A'ei'wc médicale , t. iv, p. 257, année 1829).

On comprend facilement (jue dans l'ime quelconque (le ce.sdispositionsja masse qui doit traverser la filière du bassin étant plus considérable (|ue dans l'état normal, éprouvera sinon toujours impossibilité, au moins

420 DYSTOCIE.

beaucoup de dilTicultéspour sortir lorsque raccouchement sera abandonné à la nature, et que le plus souvent rinlervention de Tari sera nécessaire ; inais,po>ir pouvoir agir convenablement, il faudrait pouvoir reconnaître d'avance les espèces de monstruosités. Or, cela est tout-à fait impossible tant qu'il n'y a pas quelque partie du fœlus au dehors.

a. Si le fœtus monstrueux ne présente qu'une seule tète et deux troncs , si le bassin est bien conformé, et surtout si le verlex se présente le premier, Texpubion pourra se faire sans secours , sans trop de difficultés. Cependant il pourrait arriver que la réunion des deux bassins qui appartiennent aux deux troncs présentât un volume trop considérable et qu'on

fût obligé d'en repousser un pendant qu'on attirerait l'autre. « Il en serait de même, ditJM. Yelpcau {ouv. cit., p. 245), de deux fœtus placés à l'extrémité l'un de l'autre , soit par le siège, soit par la tête, ainsi que le prouvent les faits mentionnés par Meckel , Palfyn, Duverney et xM. Vilneuve surtout. H y a plus, M. Dugès en a vu un complètement double , à terme , volumineux, naître sans aucun secours ; mais aussi les observations de Plenck, de Smellie démontrent que des monstres beaucoup plus petits ont plus d'une fois rendu l'accouchement très pénible , surtout quand on a voulu les avoir vivans.»

b. « C'est surtout lorsque cette masse présente deux tètes que la difliculté est très grande. (Désormeaux , ouv. cit.., p. 606.) La nature cependant, même dans ce cas, se suffit assez frèciuemment à ellemême, et disposant, par la direction oblique qu'elle imprime au corps , ces deux tètes ou les parties troi) volumineuses à se présenter successivcment,et non de front, aux détroits du bassin , elle parvient à amener à la lumière ces êtres monstrueux. » Dansle cas de l\itla-Christina l'accouchement a eu lieu par la tète , et n'a point été laborieux , et cependant elle présentait deux tètes, deux poitrines et (juatrebras, commepourdeux individus, mais il n'existait qu'mie seule région abdominale, im seul bassin , deux cuisses et deux jambes. Dans le fait du docteur VVorbe, déjà cité {Bulletins de la Faculté, 1808), les enfans

lieu par les seuls efforts de la nature , la tète droite sortit la première, et la gauche fortement renversée avait causé la luxation de son cou; le reste du corps sortit facilement. {Bévue méd. , 1829 , t. iv, p. 258) « Dugès prétend que , lorsque la nature peut se suffire à elle-même, c'est toujours par rcxtrémité pelvienne que la naissance s'opère, et que si quelcpiefois les deux têtes sont sorties avant le reste du monstre, ce n'était que quand la putréfaction avait ramolli le corps , et rendu toutes ses parliescompressibles,etsurtout mobiles les unes sur les autres. » {^ri. DYST.,p. 421.) Mais cette r.pinion est tioj) absolue; elle est démentie par les faits de Rit ta-Chrislina,qui vint par la tète et vécut huit mois et demi, et par celui de M. Worbe , dans lequel le cœur battit trente minutes après la naissance. Toutefois, si le monstre vient par la tète , il éprouve presque toujours de grandes diflicultès ; dans le cas de M. Worbe , l'une des têtes arc-bouta contre le détroit supérieur du bassin, et ne sortit qu'après la luxation de son cou. « On conçoit en effet , dit Dugès {loco cit.)., que quand une tète s'enfonce dans le bassin , l'autre doit se renverser sur le bord de cette cavité et s'opposer ensuite à la marche ultérieure du travail. » Dans un cas de ce genre, M. Ratel {HuU. de la Facult. de mcd.,i.\ i, p. 32) sépara la tête qui était au dehors pour aller chercher les pieds. Mais , lorsqu'un bicéphale vient par les pieds, c'est la tête postérieure qui descend d'abord dans l'excavation, l'autre reste audessus des pubis. Cette dernière, s'engageant à son tour, rend le reste de raccouchement assez facile. 31alhcureusement,les tètes se présentent pres(pie toujours en premier lieu , et les secours de l'art deviennent nécessaires. Dans ce cas, dit Levret , il est très difllcile d'établir des règles sûres pour se tirer facilement d'affaire , la raison en est simple : c'est que le cas est insidieux, vu qu'on ne se doute de la monstruosité que lorsque Tune des têtes est déjà trop engagée pour pouvoir être repoussée. Ce[)endant, si l'on n'agit pas ,1a femme peut s'épuiser en vains efforts.

Quelques praticiens, dans ces circonstances , règlent leur conduite d'après l'état du fœtus; s'il est mort, ils le sacrifient;

se tenaient par le dos ; l'accouchement eut | mais, s'il est vivaDt, ils pensent qu'on doit