DYS

recourir à ropéralion césarienne : Baudelocque et Plenck ont tenlé de faire adopter cette manière de voir, mais la plupart des praticiens la rejettent. « M. Capuron regarde comme une cruauté de soumettre la mère à une opération aussi douloureuse et aussi dangereuse que la section césarienne, pour n'avoir ensuite à lui offrir qu'un enfant difforme, et dont l'existence est extrêmement précaire. »

Désormeaux et M. P. Dubois {loco cit.^ p. 6(i8) n'osent pas décider la question. M. Velpeau (owr. a7., p. 244), après avoir rappelé la plupart des faits connus dans lesquels des monstres ont vécu plus ou moins de temps après la naissance , dit : « Je ne veux donc point soutenir que de semblables êtres sont de nécessité inaptes à la viabilité , mais est-il vrai qu'ils aient les mêmes droits que tout autre fœtus à nos mcnagemens, à notre sollicitude? Doiton, pour tenter de les sauver , pratiquer sur la mère une opération des plus dangereuses , etc. ? Je n'hésite pas à le dire , si j'avais à choisir entre Thystérotomie et le meurtre d'un monstre , je ne balancerais pas un instant , je sacrifierais le fœtus. » Nous nous rangeons volontiers à celte dernière opinion, d'abord par les raisons ci- dessus indiquées , et ensuite parce qu'on sera rarement obligé d'en venir à cette extrémité, parce que de simples manœuvres manuelles, le forceps, le levier ou la version, suffiront presque toujours pour délivrer la femme. « Suivant M. Velpeau (/. c), la version par les pieds, que l'enfant soit exactement double ou simplement bicéphale , vivant ou mort , n'importe à qut lie époque de son terme , suffira neuf fois sur dix, au moins, s'il n'y a pas d'autres cause.<) de dyslocie ; on doit donc la tenter dans toJis les cas. » C'est aussi l'opinion de Peu , d'Évrat et de la plupart des accoucheurs. Mais si l'une des têtes était très engaj;ée , et si l'autre , arrêtée par le détroit supérieur, s'opposait a l'expulsion de l'enfant, nous tenterions de la repousser et d'aller chercher les pieds ; si nous ne pouvions y réussir , nous tenterions l'application du forceps, et si elle était insuffisnrile |)onr que la seconde têtr; fût enlrainée i)ar les tractions exercées sur la première , noiis imiterions Katel. Telle est noire conclusion.

rociE. lit

Maladies qui augmentent le volume du fœtus. Ce sont l'hydrocéphalie , Phydrothorax, Pascite elles tumeurs qui s'élèvent de divers points de la surface de son corps.

a. Hydrocéphalie. On en a distingué deux espèces, l'une interne et l'autre externe. L'hydrocéphalie externe consiste dans Pinfiltration des tégumens de la tête. Désormeaux {loco cit., p. 609) dit qu'il ne l'a jamais vue isolée, mais toujours liée à l'infiltration du reste du corps ; dans deux cas qu'il a eu occasion d'observer , l'infillralion était portée au point que la forme des parties était presque méconnaissable, et que le cuir chevelu offrait deux travers de doigt d'épaisseur. Aussi , quoique ces fœtus n'eussent l'un que quatre mois de développement , et l'autre que six mois , leur expulsion éprouva quelque difficulté. » Ce n'est guère toutefois que l'hydrocéphale interne qui cause de véritables obstacles. Klle présente au toucher une tumeur large et tendue; les sutures sont écartées, les os mobiles, les fontanelles sont très grandes; on trouve quelquefois des pnrcelles osseuses, appelées 05 wormiens , disséminées dans les parties tout-à-fait membraneuses. Si le diagnostic présentait quelque obscurité, si l'on craignait de confondre le crâne avec la poche des eaux, il faudrait, d'après le conseil de Désormeaux, introduire la main dans la matrice , et alors ou reconnaîtrait facilement le volume du crâne. Cette affection est très rare. Madame La Chapelle ne l'a rencontrée que quinze fuis sur 43,oo5 accouchemens.

Lorsque cette maladie existe, elle peut être plus ou moins considérable. S'il y a peu d'eau dans le crâne , son volume ne sera pas beaucoup augmenté, et l'accouchement pourra se terminer seul sans trop de difiicultés , parce que ses parois étant prcs()ue entièrement membraneuses, elle prendra aisément la forme des parlie»

(|uelle doit traverser, ou bien on pourra l'amener avec le forceps. Mais si la (piantité de lifiuide est très grande (et elle peut l'être au point de donner à la tête de l'enfant un volume égal à relie d'un adulte), le crâne résistera aux ell'oris de la matrice et ne s'engagera (>as dans le bassin, parce que l'étendue de leurs diamètres n'est pas

in

dystocie;

en rapport. Dès lors, raccouchement ne se fera pas si l'art ne vient seconder la nature , et la femme pourra périr d'épuisement ou d'une rupture de matrice. Ici , il ne faut pas songer au forceps , son application serait inutile, la version ne donnerait pas un meilleur résultat, puisqu'il n'y a pas de raison pour qu'une tête qui, pour cause d'excès de volume , ne peut pas passer lorsqu'elle se présente par le vertex , puisse passer lorsqu'« lie se présente par sa base ; il n'y a que deux moyens de terminer : Tun consiste à diminuer le crâne en évacuant le liquide qu'il contient, et doit élre mis en usage toutes les fois que Tenfant est mort; l'autre, c'est l'opération césarienne, qu'on a proposée lorsque l'enfant est vivant. IMais bien que l'hydrocéphale puisse être guérie lorsqu'elle n'est pas fort considérable , comme ordinairement les individus qui en sont atteints meurent immédiatement ou peu après la naissance , on a généralement renoncé à cette opération dangereuse , parce que , dans le premier cas, l'accouchement pourra être terminé par le forceps, et que, dans le second, on exposerait la mère inutilement. On a proposé d'ouvrir le crâne avec les ciseaux de Smellie, le perce-crâne de Stein, le bistouri ordinaire ou un trois-quarts ; en général, on préfère ce dernier instrument; si cependant l'ouverture qu'il fait était trop petite pour permettre au li(juide de sortir, on pourrait l'agrandir avec le bistouri entouré de linge jusqu'à un pouce de sa pointe qu'on cacherait avec une boulette de cire, et qu'on conduirait sur le doigt. Une fois le li(iuide évacué , la tête se réduira à un petit volume, et l'accouchement se terminera sous l'inlluence des contractions utérines.

Il est une altération à peu près analogue qui peut également rendre raccouchement difficile, c'est rencéphalocèle, mais surtout rhydio - encéphalocele. (F. ces mots.) IMM. Velpeau et Paul Dubois ont signalé plusieurs faits de ce genre fort curieux. Un enfant observé en 1840 dans le service de ce dernier professeur ( r. Gazette des hôpitaux^ 9 avril 4840) présentait à la partie postérieure de l'occiput une tumeur arrondie , ayant à peu |)rès les deux tiers du volume de la tête; elle était arrondie , san» bosselures ; ell« contenait

un liquide séro-sanguinolent, le cervelet manquait. Une tumeur analogue, examinte sur un autre sujet, contenait le cervelet et les lobes postérieurs du cerveau.

b. Vhydiolhorax et l'asdte peuvent être portés au point de mettre obstacle à la terminaison de l'accouihement. « Le «développement du thorax ou de l'abdomen, la fluctuation perceptible dans les intervalles élargis des côtes , ou dans la région ombilicale, signaleraient bientôt la nature de l'obstacle que l'on a à surmonter. >» (Désormeaux, loco cit., p. 610.) L'ascite est plus commune que l'hydroihorax.

Si, dans ces cas, on a vu l'accouchement se terminer seul , c'c^t qu'il y avait peu d'eau dans les cavités séreuses. Mauriceau, Peu , Delamotte , Baudelocque, Dugès, en ont observé des cas dans lesquels il a fallu diminuer le volume de la tumeur pour pou voir extraire l'enfant. Le\rel{Art des ace. ^ p. 155), Barbant ( Cours d'ace, t. ii , p. 17), voulaient qu'on déchirât les parois abdominales avec un doigt porté sur l'ombilic. Deventer et les accoucheurs de son temps conseillaient de pratiquer l'éviscération et de retirer les morceaux de l'enfant avec les crochets : voici la marche que Désormeaux conseille de suivre [loco cit., p. 610) : « Des tractions faites au moyen du doigt indicateur, ou du crochet mousse placé sous les aisselles de l'enfant, si sa partie supérieure se présente la première, ou sur les pieds si ceuxci ont d'abord été amenés au dehors ; l'application du crochet aigu sur la colonne vertébrale , si les membres et la tête ont été arrachés, et la perforation du thorax dans les cas de mort du fœtus ou de difTicultés extrêmes , sont les moyens que l'on doit employer dans ces cas. »

Dugès, IM. Velpeau et autres rejettent les lacérations et les éviscérations, et pensent que de simples ponctions avec le troisquarts ou le bistouri suffiront toujours pour produire l'efTet qu'on veut obtenir, soit qu'elles portent directement sur le ventre , soit qu'on les dirige à travers le diaphragme. Nous pensons aussi qu'on devrait toujours commencer par une ou plusieurs ponctions , et ne procéder aux lacérations qu'autant qu'on aurait reconnu leur in»unisance.

DYSTOCIE.

c. Tumeurs qui s'élèvent de diverses parties de la surface du corps. Les recueils scientifiques contiennent des observations de tumeurs de nature diverse développées sur le corps de Tenfant pendant le cours de la grossesse , et qui ont empêche Taccouchement de se faire naturellement. Celle des Mémoires de l'Académie des sciences (année 1754, p. 97) occupait la nuque , et avait le volume de la tête de l'enfant qui la portait : on en trouve un cas semblable publié par madame Legrand dans la Bévue médicale (1828 , t. iv , p. S62), puis un autre dans The Lancet , (1828, t. n, p. 698). Dans l'exemple de M. Duparcque {Bihliolh. médic, t. lxxvh), un kyste séreux occupait toute la partie inférieure de la région dorsale. Dans celui de M. Nivert, au contraire [Arch. géii.^ t. iiii, p. 618 ) 1 la tumeur était située audessus des pubis. Elle occupait la même place dans le cas de M. Ozanam [Journ. gén. de méd, t. xl, p 565) Ces tumeurs peuvent être solides, ou contenir un liquide renfermé dans un kyste. Celle de M, Ozanam contenait 12 pintes d'eau et se rompit pendant le travail. La rupture du kyste s'etfectua également dans le cas de M. Duparc(jue , et Taccouchement se termina ; dans ces deux exemples, les enfants furent retirés vivans.

Lorsque la dyslocie est déterminée par des tinneurs anormales, la conduite à tenir est fort embarrassante, et l'embarras dans lequel on se trouve lient à l'incertiiude et aux difficultés du diai^nostic. En elfet, si la lète est engagée dans l'excavation, ou si elle est hors de la vulve, et que le travail se suspende, on pourra rap[)orter les difficultés survenues à plusieurs causes fort dilférentes, telles que la brièveté du cordon ombilical, Thydrotliorax, l'a^Mle, parce qu'on ne pourra refouler la tête et porter la main assez haut dans la matrice pour s'assurer de la nature de Tohstacle ; on en serait donc réduit aux conjechjres, et à débarrasser la femme soit par la céphalolomie, soit par le morcell(;nient de l'enfant. Si la tête netail pas encore enga gée, ou si les pieds se préseniaient, il serait plus facile de faire une exploration allenlive , et de rfroimallre l'obstacle. Alors on agirait dillcreminent suivant sa nature; %\ c'était luie lumeur lifinidc, une

ponction, comme dans î'ascite, diminuerait assez son volume pour permettre ensuite à l'accouchemenide se terminer seul. Mais si c'était une lumeur solide, faudraitil l'extirper, morceler l'enfant ou pratiquer l'opération césarienne ? Pour nous, nous commencerions par faire une ponction, et si elle ne produisait aucun résultat, nous n'hésiterions pas à sacrifier un enfant affecté d'une tumeur peut-être de mauvaise nature, qui nuirait à son existence, plutôt que d'exposer la mère aux dangers d'une grave opération. Sans vouloir imposer notre opinion , nous pensons qu'elle sera adoptée par les bons esprits. M. Velpeau se pose les questions suivantes : Faudrait-il tenter la version ? tirerait-on quel(|ue avantage d'une pression convenablement dirigée sur l'hypogastre?

C'est à l'expérience (pi'il appartient de résoudre ces questions. {Loco cit., p. 258.) d. Excès de volume de Vtnfant sans monstruosité ni tumeur anormale. On a observé des fœtus du poids de 8 à 1» livres; Baudelocque et M Capuron ont cité des cas de cette nature. On en a aussi rencontré qui avaient 20 à 24 pouces de longueur. Chez un fœtus de ce poids et de cette longueur, les dimensions de la tête sont aussi plus grandes que chez les fœtus ordinaires; mais il sera bien rare qu'elles soient trop considérables pour empêcher cette extrémité de traverser le bassin. « En effet, dit [\1. Velpeau [loco cit., p. 252), comme il est facile de s'assin-er que la tête d'un fœtus de 22 pouces n'olhira pas tout à-fait 4 pouces dans ses diamètres occipiio bregmali<|ue et bi-pariétal, on voit aussit(M (jue, mêine dans le cas de volume exirêine, l'accoucbement sponianû n'est pas impossible. Je ferai remar(]uer, toutefois, (jii'alors le moindre rétrécissement de la cavité |)elvienne, surt(»ut danv son détroit périnéal, deviendrait promptement cause de dyslocie. •> Dans ces cas, la possil) lité de raceoucliement est trèsfacile à concevoir; en ellet une tête avec excès de volume, sans ina!adi(! , est A l'égard d'un bassin ordinaire ce (ju'tui bassin rétréci dans toutes ses dimensions est à une tète fie hclus ordinaire. Or, nous savons (|u'il faut (|ue les diamètres <le 4 pouces soient rediiiis ii 5 1/4 et même à 3 (K)iireH, pour que Pacronrheineul néces-

l)YSTOCrE.

site 'fapplication du forceps. Donc, si au lieu que ce soient les diamètres du bassin qui perdent ut» demi-pouce, ce sont les diamètres de la tête qui gagnent celte longueur, tandis que le bassin conserve ses dimensions ordinaires, elle pourra sortir naturellement ou tout au plus nécessiter rii|)j)licalion du force[)s; si néanmoins celui ci était insuffisant, on aurait à choisir entre le sacrifice de renTant et la syrnphyséotomie ou l'opération césarienne.

Mort du fœtus. Un cas qui peut donner lieu à des difficultés réelles est celui où le fœîus est mort. Peu [Prat. des ace, p. 584; a dit que reuipliysèmc général pouvait être porté si loin, et donner une telle densité au lissu d'un fœlus mort pendant le travail, que le corps à extraire se trouve parfois doublé ou tri()lé de volume. On conseille néanmoins, en pareil cas, de laisser agir la nature, de préférer le forceps à la version, si Ton est forcé d'agir, et s'il ne suffit pas de perforer le crâne et d'extraire l'enfant avec les crochets. D'autres fois, sans être emphysémateux , le corps puiréfié d'un fœtus peut faire tom l)er la matrice dans l'inertie. « A cette inlluence purement dynamique, dit Dugès (loco cit., p. 42i), il faut ajouter encore lin elTet purement mécanique, celui de la flaccidité, du ramollissement que produit la mort. Cette flaccidité dispose le tronc et les membres à se ployer en sens anormal, à se mêler, pour ainsi dire, à présenter peut-être des positions défavorables ou des parties que jamais n'offrirait un enfant vivant et à terme, {f^. Dos, Ventre, etc.) En outre, le fond de la matrice lie trouve pas dans cette masse trop compressible un moyen suflis.inl de transuiission à ses efl'orts. Le corps s'affaisse , se ])l<iie au lieu de pousser la télé et de lui faire franchir les passages par le mécanisme normal. » Au.ssi, trouve-t-on dans un des tableaux annexés au premier volume de la Pratique dis accouclumens par madatiie Lachapelle, qu'une fois sur trente il a fiillu procéder à la parlurition arlilicielle i)0ur des enfans putréfies; tandis <jue ce n'est qu'une fois sur soixante qu'on y a recours pour des enfans vivans ou récemment morts. »

Conune Dugès l'avoue lui-même, ce latlcau est exaj^éré, car, lorsque le fœtus est

mort, on voit souvent se terminer seuls des accouchemens qui auraient nécessairement réclamé les secours de l'art si l'enfant eût été vivant.

Densité des membranes. La densité des membranes de l'œuf peut être trop considérable, et les empêcher de se rompre en temps convenable. Alors il peut en résulter divers accidens : 4° la tête peut les pousser jusque hors de la vulve sans qu'elles se rompent, et Tenfant naître coiffé, comme on le dit vulgairement, c'est à-dire enveloppé dans les membranes, et mourir avant qu'on ait eu le temps de les ouvrir [)our le faire respirer; 2" Penfant peut présenter une mobilité telle qu'il change de place à chaque instant, et qu'on ait à redouter une mauvaise position permanente après la rupture des membranes, mauvaise position qu'il ne serait peut-être plus possible de changer sans opérer la version, qui pourrait elle-même n'être pas facile à faire.

« On reconnaît que les membranes sont trop denses, dit Désormeaux, lors(]ue l'orifice de l'utérus est complètement dilaté, que les membranes sont poussées dans le vagin par une grande quantité de liquide, que la tête est mobile, et que les contractions énergiques ne déterminent pas la rupture de ces membranes ; alors, on doit être convaincu que ce sont elles qui, par leur résistance , retardent la terminaison de l'accouchement. » [Ouv. cit. , p. 609.) Le meilleur moyen d'éviter que l'enfant naisse coiffé, ou conserve la mobilité dont nous avons parlé, consiste à rompre les membranes, et à donner issue au litjuide qu'elles contiennent. Pour opérer cette rupture, les trois conditions suivantes doivent être réunies : 1° la dilatation du col doit être à peu près complète; 2° on doit choisir l'instant où l'enfant est dans une position favorable; 5° la femme doit être bien conformée, et ses parties ne présenter aucune maladie capable de mettre obstacle à la sortie du produit. En n'observant pas ces règles, si le col n'était pas suflisaminent dilaté, on courrait le risque de voir survenir les dangers inhérens à la ruiiture |>rématurée des membranes; si le fœtus était mal [»lacé, il serait plus difficile de changer sa position après qu'avant la rupture de? membranes. Enfin, s'il y avait